Příloha č. 1
Krycí list nabídky na akci:
„Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Údaje o uchazeči Obchodní firma nebo název (jedná-li se o právnickou osobu) Obchodní firma nebo jméno a příjmení (jedná-li se o fyzickou osobu) Sídlo (jedná-li se o právnickou osobu) Místo podnikání popř. místo trvalého pobytu (jedná-li se o fyzickou osobu) Právní forma IČ Telefon Fax E-mail Kontaktní osoba pro jednání ve věci nabídky Cenová nabídka Nabídková cena díla bez DPH a bez Rozpočtové Rezervy Rezerva 5%
Kč
Cena celkem bez DPH
Kč
DPH 21 %
Kč
Celková cena včetně DPH
Kč
Kč
V ………………….. dne …………… ………………………………. jméno a podpis oprávněného zástupce uchazeče
Název projektu: „Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Projekt bude spolufinancován Evropskou unií – Fondem soudržnosti a Státním fondem životního prostředí ČR v rámci Operačního programu Životní prostředí
Příloha č. 2
Prohlášení k prokázání kvalifikačních předpokladů Čestně prohlašuji, že jako uchazeč o veřejnou zakázku splňujeme základní kvalifikační předpoklady a jsme bezvýhradně dodavatelem: 1) Základní kvalifikační předpoklady dle §53, odst. 1, písm. a) až k) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (dále jen zákona). Jsme dodavatelem: a) který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště, b) který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání dodavatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště, c) který nenaplnil v posledních třech letech skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu, d) který vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních třech letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů, e) který není v likvidaci, f) který nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, g) který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, h) který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, i) který nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán či mi nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle § 54 písm. d) požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby, j) který není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, k) kterému nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu. Zároveň prohlašujeme, že v případě vyzvání zadavatele předložíme před podpisem smlouvy originály nebo úředně ověřené kopie těchto dokumentů: a) a b) - výpisy z evidence Rejstříků trestů právnické osoby a statutárních orgánů,
Název projektu: „Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Projekt bude spolufinancován Evropskou unií – Fondem soudržnosti a Státním fondem životního prostředí ČR v rámci Operačního programu Životní prostředí
b) c)
- potvrzení příslušného Finančního úřadu, že nemáme v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, - potvrzení příslušného orgánu či instituce, že nemáme nedoplatek na pojistném a na penále na sociálním zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.
2) Profesní kvalifikační předpoklady (originály nebo ověřené kopie): a) Výpis z VR (OR) b) Doklady o oprávnění k podnikání – Živnostenský list c) Autorizace oprávněné osoby - stavbyvedoucího 3) Ekonomické a finanční kvalifikační předpoklady (originály nebo ověřené kopie): - Čestné prohlášení 4) Technické kvalifikační předpoklady (originály nebo ověřené kopie): Prohlašujeme, že v případě vyzvání zadavatele předložíme před podpisem smlouvy originály nebo úředně ověřené kopie těchto dokladů: - dle § 56 odst. 3 písm. a): - Seznam stavebních prací obdobného charakteru provedených dodavatelem za posledních 5 let, a to nejméně 3 zakázky o jednotlivém finančním objemu zakázek min. 3,5 mil. Kč bez DPH. Obdobným charakterem se rozumí stavební práce představující snížení energetické náročnosti objektů (zejména zateplení obvodových plášťů včetně povrchové úpravy fasády, výměna otvorových výplní, zateplení střechy nebo stropu). - Osvědčení objednatelů o řádném plnění 3 nejvýznamnějších z těchto stavebních prací. Tato osvědčení musí být vystaveno objednatelem a musí zahrnovat cenu, dobu a místo provádění stavebních prací a musí obsahovat údaj o tom, zda byly tyto stavební práce provedeny řádně a odborně. - dle § 56 odst. 1 písm. a): - Seznam dodávek: 2 dodávek včetně instalace, provedených dodavatelem za poslední 3 roky, spočívající v dodávce a montáži tepelného čerpadla. Lze splnit prostřednictvím subdodavatele. - Přílohou tohoto seznamu musí být: 1. Osvědčení: osvědčení vydané či podepsané veřejným zadavatelem, pokud bylo zboží dodáno veřejnému zadavateli, 2. osvědčení vydané jinou osobou, pokud bylo zboží dodáno jiné osobě než veřejnému zadavateli, nebo 3. smlouva s jinou osobou a doklad o uskutečnění plnění dodavatele, není-li současně možné osvědčení podle bodu 2 od této osoby získat z důvodů spočívajících na její straně. V případě prokazování určité části kvalifikace prostřednictvím subdodavatele čestně prohlašujeme, že dle § 51 odst. 4 předložíme: a) doklady prokazující splnění základního kvalifikačního předpokladu podle § 53 odst. 1 písm. j), tzn. že subdodavatel není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, a splnění kvalifikačního předpokladu podle § 54 písm. a) subdodavatelem, tzn. výpis z veřejného (dříve obchodního) rejstříku, pokud je v něm zapsán či jiné evidence, pokud je v n zapsán, b) smlouvu uzavřenou se subdodavatelem, z níž vyplývá závazek subdodavatele k poskytnutí plnění určeného k plnění veřejné zakázky dodavatelem či k poskytnutí věcí či práv, s nimiž bude dodavatel oprávněn disponovat v rámci plnění veřejné zakázky, a to alespoň v rozsahu, v jakém subdodavatel prokázal splnění kvalifikace podle § 50 odst. 1 písm. b) a d). c) kopií smlouvy uchazeče uzavřenou se subdodavatelem
V ………………….. dne …………… ……………………. jméno a podpis oprávněného zástupce Název projektu: „Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Projekt bude spolufinancován Evropskou unií – Fondem soudržnosti a Státním fondem životního prostředí ČR v rámci Operačního programu Životní prostředí
Příloha č. 3
Povinné součásti nabídky dle § 68 odst. 3 zákona Jako uchazeč o veřejnou zakázku: a) předkládám seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele, b) (má-li dodavatel formu akciové společnosti) předkládám seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídek, Jako uchazeč o veřejnou zakázku čestně prohlašuji, že c) jsem neuzavřel a neuzavřu zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (Zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže, ve znění pozdějších předpisů) v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou.
V ………………….. dne ……………
………………………………. jméno a podpis oprávněného zástupce
Pozn.: Uchazeč výše uvedené údaje upraví dle skutečnosti.
Název projektu: „Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Projekt bude spolufinancován Evropskou unií – Fondem soudržnosti a Státním fondem životního prostředí ČR v rámci Operačního programu Životní prostředí
Příloha č. 4
Čestné prohlášení k bankovní záruce a pojistné smlouvě V případě vítězství v zadávacím řízení „Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Předám nejpozději při podpisu smlouvy o dílo: a) poskytnu bankovní garanci ve výši 5 % celkové ceny díla vč. DPH a rozpočtové rezervy - záruční listinu za řádné provedení díla vystavenou bankou nebo pobočkou zahraniční banky v ČR. Záruční listina bude účinná po celou dobu realizace díla. Bankovní záruka bude krýt nároky zadavatele za vybraným uchazečem, které vzniknou z důvodu porušení jeho povinností týkajících se řádného provedení díla v předepsané kvalitě a smluvené lhůtě, které uchazeč nesplnil ani po předchozí výzvě zadavatele. Bankovní záruka bude neodvolatelná, bezpodmínečná, vyplatitelná na první požadavek zadavatele a bez toho, aby banka zkoumala důvody požadovaného čerpání. nebo výše uvedenou bankovní záruku nahradím složením hotovosti (jistiny) ve výši 5 % celkové ceny díla vč. DPH na určený účet objednatele.
b) předložím Pojistnou smlouvu, ze které bude vyplývat jednoznačně pojištění, jejímž předmětem je pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou dodavatelem třetí osobě, a to ve výši min. ve výši 20 mil. Kč, nebo jiný doklad, ze kterého budou uvedené skutečnosti patrné.
V ………………….. dne ……………
………………………………. jméno a podpis oprávněného zástupce
Název projektu: „Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Projekt bude spolufinancován Evropskou unií – Fondem soudržnosti a Státním fondem životního prostředí ČR v rámci Operačního programu Životní prostředí
Příloha č. 5
Čestné prohlášení prokazující vlastnosti použitých materiálů a instalovaného zdroje Čestně prohlašuji, že jako uchazeč o veřejnou zakázku splňujeme požadavky uvedené zadavatelem a že v případě vítězství v zadávacím řízení předložíme doklady, k prokázání požadovaných vlastností stavebních materiálů a osvědčení opravňujících k jejich provedení.
Konkrétně před podpisem smlouvy doložíme: a) Osvědčení dodavatele pro provádění vnějšího kontaktního zateplovacího systému (ETICS), které použije pro plnění této veřejné zakázky. b) Technický list zateplovacího systému ETICS EPS splňující max. λ = 0,032 W/m²K. c) Technický list zateplovacího systému ETICS XPS na zateplení soklu splňující max. λ = 0,035 W/m²K. d) Technický list EPS na zateplení ploché střechy splňující max. λ = 0,035 W/m²K e) Osvědčení dodavatele k montáži stavebních otvorových výplní, které použije pro plnění této veřejné zakázky. Osvědčení musí být vystaveno přímým výrobcem nebo dovozcem. f) Certifikát k výplním splňující maximální součinitel prostupu tepla celého okna UW = 1,2 W/(m2.K), celých dveří UD = 1,2 W/(m2.K). g) Technický list nebo Osvědčení k instalovanému tepelnému čerpadlu prokazující požadavky dle PD. h) Osvědčení dodavatele (certifikát montážní firmy) k instalaci tepelného čerpadla, které použije pro plnění této veřejné zakázky. Osvědčení musí být vystaveno přímým výrobcem nebo dovozcem
V ………………….. dne ……………
………………………………. jméno a podpis oprávněného zástupce
Název projektu: „Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Projekt bude spolufinancován Evropskou unií – Fondem soudržnosti a Státním fondem životního prostředí ČR v rámci Operačního programu Životní prostředí
Příloha č. 6
Podíl subdodavatelů
Název
1.
2.
Část plnění VZ, kterou hodlá uchazeč zadat subdodavateli
Název subdodavatele: Sídlo/místo podnikání: Tel.: E-mail: IČ: DIČ: Osoba oprávněná jednat za subdodavatele.: Název subdodavatele: Sídlo/místo podnikání: Tel.: E-mail: IČ: DIČ: Osoba oprávněná jednat za subdodavatele.:
V ………………….. dne ……………
………………………………. jméno a podpis oprávněného zástupce
Poznámka: V případě více subdodavatelů lze použít tento formulář opakovaně.
Název projektu: „Zateplení a výměna zdroje tepla MŠ Manětín“ Projekt bude spolufinancován Evropskou unií – Fondem soudržnosti a Státním fondem životního prostředí ČR v rámci Operačního programu Životní prostředí
% podíl
