Krónikus vesebetegek életminőségének vizsgálata

Krónikus vesebetegek életminőségének vizsgálata (Doktori értekezés)

Barótfi Szabolcs (2006)

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Mentális Egészségtudományok: Magatartástudomány program (2003-ig Klinikai orvostudomány és pszichológia interdiszciplináris tudományterületen program)

Krónikus vesebetegek életminőségének vizsgálata A Kidney Disease Quality of Life kérdőív magyar változatának pszichometriai validálása

Barótfi Szabolcs Doktori értekezés Budapest, 2006

Témavezető: Dr. Mucsi István Bíráló bizottság elnöke: Dr. Járay Jenő Hivatalos bírálók: Dr. Szádóczky Erika, Dr. Ertsey Csaba Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Rajna Péter Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Molnár Péter, Dr. Kovács József Programvezető: Dr. Kopp Mária; 2003-ig: Dr. Tringer László Doktori Iskola vezetője: Dr. Bitter István; 2005-ig: Dr. Rajna Péter Kutatóhely: Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet

1



Tartalomjegyzék A DOLGOZATBAN HASZNÁLT RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE.................................. 4 TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE ............................................................................................. 6 ÁBRÁK JEGYZÉKE ........................................................................................................... 8 1. BEVEZETÉS .................................................................................................................. 10 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS ............................................................................... 13 2.1 Életminőség és egészséggel kapcsolatos életminőség ..................................... 13 2.2 Vesebetegek életminősége ................................................................................ 14 2.2.1 Demográfiai és szociális tényezők............................................................................... 15 2.2.2 Depresszió és alvászavarok......................................................................................... 17 2.2.3 A tápláltsági állapot .................................................................................................... 18 2.2.4 Dialízis módja és hatékonysága .................................................................................. 19 2.2.5 Az életminőség mint a morbiditás és mortalitás prediktora ........................................ 21

2.3 Az életminőség mérése...................................................................................... 21 2.4 Betegségteher..................................................................................................... 23 2.5 Vesebetegek körében gyakrabban használt életminőség kérdőívek ............ 24 2.5.1 Általános kérdőívek ..................................................................................................... 24 2.5.2 Betegségspecifikus kérdőívek ...................................................................................... 26 2.5.3 Moduláris ( specifikus és általános elemeket is tartalmazó ) kérdőívek...................... 26

2.6 Magyarországon elérhető kérdőívek............................................................... 27 2.7 Életminőség kérdőívek validálása ................................................................... 29 2.8 A KDQOL kérdőív ........................................................................................... 32 2.8.1 A KDQOL kérdőív leírása........................................................................................... 32 2.8.2 A KDQOL kérdőív validált fordításai ......................................................................... 33

3. HIPOTÉZISEK CÉLKITŰZÉSEK.............................................................................. 35 4. MÓDSZEREK ................................................................................................................ 37 4.1 A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása........................................ 37 4.1.1 A KDQOL SFTM kérdőív fordítása............................................................................... 37 4.1.2 Betegpopuláció............................................................................................................ 37 4.1.3 A vizsgálat leírása ....................................................................................................... 37

2



4.1.4 Az adatok statisztikai feldolgozása.............................................................................. 39

4.2 Krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők vizsgálata ................................................................................................................. 40 5. EREDMÉNYEK ............................................................................................................. 43 5.1 A KDQOL-HU pszichometriai validálásának eredményei........................... 43 5.1.1 A magyar KDQOL-SFTM kérdőív leíró statisztikai jellemzése..................................... 43 5.1.2 Teszt-reteszt és belső megbízhatóság ......................................................................... 45 5.1.3 Konkurrens validitás ................................................................................................... 47 5.1.4 Konstrukt validitás ...................................................................................................... 50

5.2 A krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők dializált betegek körében ....................................................................................... 61 5.2.1 Az életminőség és egyes szociodemográfiai és klinikai paraméterek kapcsolata........ 61 5.2.2 Az egészségi állapot önbecslése és a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter összefüggései dializált betegek körében ............................................ 70

6. MEGBESZÉLÉS ............................................................................................................ 73 6.1 A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása........................................ 73 6.2 A vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők....................... 77 6.2.1 Dializált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének és egyes szociodemográfiai valamint klinikai paraméterek kapcsolata a KDQOL kérdőív felhasználásával.................. 77 6.2.2 Az egészségi állapot önbecslése és a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter kapcsolata.......................................................................................... 82

7. A KUTATÁSOKBÓL LEVONT KÖVETKEZTETÉSEK, ÚJ EREDMÉNYEK ÖSSZEGZÉSE .................................................................................................................... 84 8. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS........................................................................................ 87 9. IRODALOMJEGYZÉK ................................................................................................ 88 10. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE ................................................................... 96 11. ÖSSZEFOGLALÓ ....................................................................................................... 96 12. SUMMARY................................................................................................................... 99 MELLÉKLET................................................................................................................... 100

3



A dolgozatban használt rövidítések jegyzéke AIS

Athens Insomnia Scale, Inszomnia tüneteit mérő skála

ANOVA

Analyisis of Variance, Variancianalízis

BDI

Beck Depression Inventory, Beck Depresszió Kérdőív

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, Folyamatos ambuláns peritonális dialízis

CES-D

Center for Epideiologic Studies – Depression, depressziót mérő skála

Dial

Dializált betegcsoport

DIA–QOL

Dialysis Quality of Life Questionnaire

DOPPS-Study

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

eGFR

Estimated Glomerule Filtration Rate, Becsült glomeruláris filtrációs ráta

EPO

Eritropoetin

ESRD

End stage renal disease, Végállapotú vesebetegség

ESRD-SI

End stage renal disease – Severity Index, komorbiditást mérő skála

FACIT

Functional Assessment of Chronic Illness Therapy

GFR

Glomeruláris filtrációs ráta

HRQOL

Health Realted Quality of Life, Egészséggel kapcsolatos életminőség

IIRS

Illness Intrusiveness Rating Scale, Betegségteher Index

K/DOQI

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KDQOL

Kidney Disease Quality of Life

KDQOL–SF

Kidney Disease Quality of Life – Short Form

KI

Karnofsky Index,

Kt/V, sp Kt/V

Dialízis dózisát mérő dimenzió nélküli szám

MOS

Medical Outcomes Study

NS

Nem szignifikáns

4



PCR

Protein Catabolic Rate

RLS

Restless Leg Syndrome, Nyugtalan láb szindróma

RLSQ

RLS-Diagnostic Questionnaire, RLS-t szűrő kérdőív

SAlb

Szérum albumin szint

SCr

Szérum kreatinin szint

SD

Standard deviáció

SEM

Standard error of mean, az átlag hibája

SF-36

(MOS) Short Form 36, általános életminőség skála

SIP

Sickness Impact Profile, életminőség skála

SLE

Szisztémás Lupus Erythematosus

TRANSQoL-HU

Vesetranszplantált betegek életminőségét vizsgáló tanulmány

Tx

Vesetranszplantált betegcsoport

5



Táblázatok jegyzéke (oldalszám) 1. táblázat: Az egészséggel kapcsolatos életminőség doménjei

(14)

2. táblázat: A MOS-SF-36 általános életminőség kérdőív dimenziói

(25)

3. táblázat: Magyarországon elérhető, a vesebetegek körében használható általános és vesebetegség specifikus életminőség kérdőívek

(27)

4. táblázat: A válaszadók demográfiai jellemzői

(41)

5. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial) és az amerikai minta leíró statisztika jellemzői – általános (SF-36) dimenziók

(42)

6. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial), az amerikai és a holland minta leíró statisztika jellemzői – vesebetegség specifikus domenziók

(42)

7. táblázat: A KDQOL-SFTM magyar változatának belső konzisztencia és teszt-reteszt korrelációs értékei

(44)

8. táblázat: A KDQOL egyes alskálái és az egészségi állapot önbecslése közötti korés nem szerint illesztett korrelációs együtthatók

(47)

9. táblázat: A KDQOL egyes alskálái és a CES-D összpontszámok közötti kor- és nem szerint illesztett korrelációs együtthatók

(48)

10. táblázat: A vizsgált 333 beteg alapvető demográfiai- és laborparaméterei

(60)

11. táblázat: A betegek neme és egyes életkor dimenziók összefüggése

(62)

12. táblázat Az életkor és egyes életminőség dimenziók összefüggése

(63)

13/a táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat – általános dimenziók

(64)

6



13/b táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat – vesebetegség specifikus dimenziók

(65)

14. táblázat: Az „erőnlét” általános alskálán elért pontszám és egyes szociodemográfiai lletve klinikai paraméterek közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével

(67)

15. táblázat: A „vesebetegség okozta teher” specifikus alskálán elért pontszám és egyes szociodemográfiai (életkor, nem, iskolai végzettség) illetve klinikai paraméterek (kísérőbetegségek száma, szérum albumin és hemoglobin szint) közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével. 16. táblázat: A vizsgált 78 beteg jellemző demográfiai és klinikai paraméterei

(68) (69)

17. táblázat: A betegségteher és egyes szociodemográfiai (életkor, nem) illetve klinikai paraméterek (komorbiditás, szérum albumin és hemoglobin szint) közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével.

7

(71)



Ábrák jegyzéke (oldalszám) 1. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai – általános dimenziók

(50)

2. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai – betegségspecifikus dimenziók

(50)

3. ábra: A vesetranszplantált betegcsoport életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok – általános dimenziók

(52)

4. ábra: Vesetranszplantált betegcsoport életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok – betegségspecifikus dimenziók

(53)

5. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok – általános dimenziók

(54)

6. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok – vesebetegség specifikus dimenziók

(55)

7. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok – általános dimenzi

(56)

8. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok – betegségspecifikus dimenziók 9. ábra:

A

vesefunkció

alapján

kialakított

átlagpontszámai – általános dimenziók

8

betegcsoportok

(57) KDQOL-SFTM (58)


10. ábra:

A

vesefunkció

alapján

kialakított


betegcsoportok

KDQOL-SFTM

átlagpontszámai – betegségspecifikus dimenziók

(58)

11. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált generikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés

(66)

12. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált vesebetegség specifikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés

9

(66)



1. Bevezetés Az orvostudomány fejlődésével a fejlett országokban a fertőző betegségeket háttérbe szorítva a krónikus betegségek egyre inkább előtérbe kerülnek. Míg az 1900-as években a vezető halálokok a fertőző betegségek közül kerültek ki (tüdőgyulladás, influenza, tuberkulózis, gyomor-bélfertőzések) addíg napjainkra az életmód-betegségek, (Magyarországon elsősorban a szív- és érrendszeri megbetegedések, a daganatos megbetegedések) a vezető halálokok, s az átlagéletkor növekedésével a krónikus betegségek fokozatos térhódítása figyelhető meg. A mai technikai feltételek lehetővé teszik a - korábban az élettel összeegyeztethetetlen állapotú - krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek hosszú távú kezelését. Felmerül a kérdés, hogy bár a modern technika lehetővé teszi e betegek életben tartását, biztosítjuk-e az adott körülmények között elérhető legjobb

életminőséget?

Az

orvosok

a

betegek

állapotát

elsősorban

klinikai

laborparamétereik felől közelítik meg, a betegek számára a gyógyulást panaszaik enyhülése, fizikai állapotuk, munkaképességük, közérzetük javulása jelentik. A klinikai paraméterek és a beteg közérzetének javulása nem mindig esnek egybe. Ezért indokolt az olyan paraméterek keresése, melyekből a betegek életminőségére következtethetünk, illetve ezen tényezők befolyásolásával javíthatunk a beteg állapotán, elősegítve a betegség terheinek csökkentését. A szakirodalomban megjelenő publikációk alapján úgy tűnik, hogy napjainkban a krónikus vesebetegek kezelése terén leginkább a technikai paraméterek javítására illetve a gyógyszeres terápia tökéletesítésére helyeződik a hangsúly. Ugyanakkor az életminőség vizsgálatok egyik legfontosabb tanulsága - a gyakorló nefrológusok tapasztalatával egybehangzóan - hogy a betegek állapotának meghatározásában a dialízis kezelés technikai paraméterei mellett az ellátás egyéb tényezői, a beteg pszicho-szociális jellemzői, a komplex rehabilitációs folyamat sokrétűsége döntő jelentőségű. Mégis, e szempontokra a mindennapi ellátás során igen kevés idő, energia jut. A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek számának emelkedése, a magas mortalitás, az életfogytig tartó ellátás költségei miatt fontos volna, hogy egyre több

10



vizsgálat fókuszában azon pszicho-szociális szempontok álljanak, amelyekről feltételezhetjük, hogy befolyásolásukkal a krónikus betegek állapota és életminősége javítható. Ezen tényezők vizsgálatára számos kérdőívet fejlesztettek ki és validáltak, köztük általános és betegségspecifikus kérdőíveket is. Az életminőségvizsgálatok kezdeti időszakában elsősorban a módszertani kérdések álltak előtérben - a téma fontosságának felismerése után azonban számos kutató és munkacsoport

próbálkozott

az

életminőség

mérésére

alkalmas

mérőeszközök

kifejlesztésével. Ezek a kezdeti eszközök sok esetben kellő elméleti megalapozottság és pszichometriai ellenőrzés nélkül kerültek alkalmazásra, s ez nagymértékben csökkenti a kezdeti időszak eredményeinek használhatóságát, interpretálhatóságát. Ugyanakkor az évek során fokozatosan kialakult az eszközöknek az a csoportja, amelyeket megfelelő pszichometriai ellenőrzés után is megbízhatónak találtak (SF-36, KDQoL, DialQol, IIRS), s e mérőeszközökkel mára igen nagyszámú betegre vonatkozóan gyűltek össze adatok. Az utóbbi időszak nagyobb vizsgálataiban (HEMO Study, DOPPS, stb) kivétel nélkül szerepeltek életminőség skálák, s e vizsgálatok eredményei számos új információval is szolgáltak. Több országban (így Magyarországon is) a kutatóknak külön nehézséget okoz, hogy a megfelelően kifejlesztett, pszichometriailag validált és nagy betegszámon tesztelt kérdőíveket többnyire eredetileg angol nyelven fejlesztik ki, így ezekben az országokban a kérdőív használata előtt további munkára, adaptálásra és validálásra van szükség. A fordításnak és adaptálásnak széles körben elfogadott, publikált módszertani ajánlásoknak megfelelően kell történnie. Jónéhány Magyarországon végzett vizsgálatban használtak olyan életminőség kérdőívet, amelynek nem létezik szabályszerűen fordított, elfogadott magyar nyelvű változata. Ennél is kevesebb olyan magyar vizsgálattal találkozhatunk, melyben az alkalmazott életminőség mérőeszköz pszichometriai validálását is elvégezték volna, pedig az akkor is szükséges egy frissen lefordított kérdőív esetében, ha az eredeti nyelven a kérdőívet szabályszerűen validálták. A megfelelően validált mérőeszköz használata szükséges egyrészt ahhoz, hogy megbízható és használható eredményeket kapjunk, másrészt pedig az adatok publikálásához is elengedhetetlen.

11



Míg a krónikus veseelégtelen betegek életminőségének vizsgálata az utóbbi évtizedekben nemzetközi szinten egyre nagyobb hangsúlyt kap, hazánkban e témakörben kevés adat áll rendelkezésre. Ennek részben az az oka, hogy ezidáig nem ált a kutatók rendelkezésére olyan validált magyar nyelvű életminőség kérdőív, amely az életminőség általános és vesebetegség specifikus dimenzióinak mérésére egyaránt alkalmas és mindezek mellett nemzetközileg széles körben használt, ami az adatok összehasonlításához elengedhetetlenül fontos. A Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SFTM) kérdőív a nefrológiában széles körben alkalmazott mérőeszköz, több nagy betegszámú nemzetközi vizsgálatban alkalmazzák vesebetegek életminőségének felmérésére. Bár számos nyelvre lefordították, a helyi verziók teljes pszichometriai validálását csak kevés fordítás esetében publikálták. Dolgozatom első részében az életminőség, illetve az egészséggel kapcsolatos életminőség

fogalmi

meghatározása

után

összegzem

a

krónikus

vesebetegek

életminőségéről a szakirodalomban található eredményeket. Ezt követően áttekintem az életminőség mérésének, illetve a mérőeszközök pszichometriai validálásának módszertani sajátosságait. Végül röviden bemutatok néhány nefrológiában használatos életminőség kérdőívet, különös tekintettel a Magyarországon elérhető mérőeszközökre. A dolgozat második részében saját vizsgálataimat, azok eredményét ismertetem. Először a KDQOL-SFTM kérdőív magyar nyelvű változatának validálása során kapott eredményeinket mutatom be, majd a részben e kérdőív alkalmazásával, dializált betegek körében nyert adatokat elemzem.

12



2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 Életminőség és egészséggel kapcsolatos életminőség Bár az életminőség az egyik leggyakrabban használt fogalom az orvosi, egészségpolitikai, egészséggazdaságtani irodalomban, sem elméleti, sem gyakorlati meghatározása nem tisztázott kellőképpen. Lényegét tekintve az életminőség igen komplex, alapvetően

szociológiai

fogalom,

amely

„vonatkozik

az

anyagi

körülmények

megfelelőségére és az emberek e körülményekkel kapcsolatos érzéseire”1. Látható, hogy az életminőség meglehetősen szubjektív fogalom és nyilvánvalóan egyes politikai és szocioökonómiai irányzatok igen különbözőképpen értelmezik; más szempontok érvényesülnek, ha az egyén vagy éppen a társadalom szintjén kívánjuk meghatározni az életminőséget. Az egészségügyi kutatások során az életminőség egy szűkebb szeletével, az egészséggel kapcsolatos életminőséggel (Health Related Quality of Life - HRQOL) foglalkozunk. Az egészséggel kapcsolatos életminőség vizsgálatánál az élet számos olyan tényezőjét (pl. társadalmi tőke, jövedelem, szabadság, lakókörnyezet, stb), mely globálisan az életminőség fontos meghatározója, figyelmen kívül hagyunk, hogy a hangsúly az egészséggel szorosabban összefüggő tényezőkre kerüljön. A dolgozatban a továbbiakban HRQoL-ról lesz szó, az "életminőség" kifejezést az egészséggel kapcsolatos életminőség szinonimájaként használjuk. Nincsen olyan egységesen, mindenki által elfogadott definíció, amely teljes egészében leírná a HRQoL fogalmát. Az egészséggel kapcsolatos életminőség fogalma az egészség testi, pszichológiai és szociális dimenzióit, valamint a betegséggel kapcsolatos területeket foglalja magába (1. táblázat) annak figyelembe vételével, hogy ezek elkülönülő, a páciens tapasztalatai, hiedelmei, értékei, elvárásai és percepciója által alapvetően befolyásolt területek. Fontos tehát hangsúlyozni, hogy az életminőség az egyénnek saját egészségi állapotáról alkotott szubjektív véleménye, és többnyire a betegség megélésén, a betegséghez

való

alkalmazkodáson

alapul2.

13

Ennek

értelmében

még

a

fizikai



teljesítőképességet, funkcionalitást leíró értékek sem azt jelentik, hogy a páciens milyen fizikai állapotban van, hanem azt, hogy milyen állapotúnak érzi magát3.

1. táblázat: Az egészséggel kapcsolatos életminőség doménjei Az egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL) főbb doménjei Fizikai (testi) Funkcionális

Pszichológiai (mentális) Szociális (társas)

Betegséggel kapcsolatos

Elégedettség

Foglalkoztatottság

Tünetek, fájdalom

Önellátás

Jól-lét (well being)

Pihenés, szórakozás

Betegség-teher

Munkaképesség

Önértékelés

kapacitás, erőnlét

Családi és társas kapcsolatok

Beteg-elégedettség

Szorongás Depresszió

A fentiek értelmében az is nyilvánvaló, hogy két, azonos klinikai állapotú, azonos terápiában részesülő beteg életminősége lényegesen eltérő lehet. Több tanulmány igazolta, hogy az egészséggel összefüggő életminőség három tényezője, a szociális támogatottság, a depresszió, és a betegség percepciója végstádiumú vesebetegek körében is a mortalitás független prediktora4-7.

2.2 Vesebetegek életminősége A krónikus veseelégtelenség progressziója során a betegségnek számos tünete, szövődménye alakul ki. A szövődmények egy része tünetszegény, de a beteg életkilátásait jelentős mértékben meghatározza (pl. magas vérnyomás). Más részük (pl. anaemia, csontbetegség) a mindennapi életvezetést is döntően befolyásolja, s az életkilátásokra, morbiditásra is dokumentált hatással rendelkezik. Végül vannak olyanok is (pl. viszketés),

14



amelyeknek az életkilátásra gyakorolt hatása talán elhanyagolható, de a betegek életét igencsak megkeseríthetik. Nem lényegtelen továbbá az sem, hogy a betegség kezelése különösen a végstádiumú veseelégtelenségé - igencsak invazív módszerekkel történik, s sok esetben a dialízis kezelésnek az életminőségre kifejtett hatása hasonló mértékű lehet, mint a betegség tüneteinek a hatása. Mindezek alapján talán érthető, hogy a szokásos klinikai, laboratóriumi markerekkel a betegek állapota csak részlegesen írható le, s a különböző kezelési modalitások összehasonlítása során igencsak nagy szerep jut a betegek szubjektív állapot-percepcióját is megjelenítő egészséggel kapcsolatos életminőségnek. További szempont, hogy a dialízis kezelés, s a veseelégtelen betegek gyógyszeres kezelése (pl. erythropoietin) igen drága, s ezért az újabb terápiás lehetőségek jogosultságát a hatékonyság minden aspektusa felől alá kell támasztani. Jó példa erre az erythropoietin (EPO) kezelés, amikor is az életminőségre kifejtett előnyös hatás igazolása lényegében megelőzte a kardiovaszuláris hatások jó részének dokumentációját. Sőt, az EPO kezelés hatékonyság-vizsgálata

során

felmerült

kérdések

nagymértékben

elősegítették az

életminőség vizsgálatok fejlődését e területen. Az e kérdéssel foglalkozó tanulmányokban számos tényező hatását vizsgálták a betegek életminőségének alakulására, emelett igen nagy vizsgálatokban elemezték az életminőség és a hagyományos "kemény" klinikai végpontok (mortalitás, morbiditás, hospitalizáció) közötti kapcsolatot. Ezekben a vizsgálatokban az életminőséget befolyásoló tényezők közül a következők bizonyultak lényegesnek: a beteg kora, neme, kísérőbetegségek, GFR, anémia, szociális tényezők, az alkalmazott kezelés módszere és hatékonysága, depresszió és a tápláltság. Amint már korábban említettem, e területen hazai adatok lényegében alig állnak rendelkezésre. 2.2.1 Demográfiai és szociális tényezők Több vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy a nők rosszabb életminőségről számoltak be, mint a férfiak. Az olasz DIA-QOL csoport tanulmányában a férfiak átlagosan 12-20 ponttal többet értek el az SF-36 skála fizikai állapottal kapcsolatos alskáláin (erőnlét, fájdalom), mint a nők. Jellegében hasonló, bár abszolút értékben kisebb különbséget

15



(átlagosan 6 pont) tapasztaltak a mentális egészségre fókuszáló alskáláknál a férfiak és a nők között. Hasonló megfigyelésre jutottak dialízis előtt álló8, 9, dializált10, 11, és sikeres veseátültetetésen átesett betegek12,

13

esetében is. A jelenség hátterében valószínüleg

részben az a megfigyelés áll, hogy a nők általában negatívabb betegségpercepcióval rendelkeznek, mint a férfiak, és szociális szerepük ellátása is jobban sérül betegségük miatt, mint a férfiaké. Az USA-ban végzett vizsgálatok szerint az afro-amerikai betegek túlélése jobb, mint a fehéreké14. Európában és hazánkban is hasonló jellegű kérdések merülnek fel a cigány

lakosság

egészségi

állapotával,

egészséggel

kapcsolatos

életminőségével

kapcsolatban. Sajnos e tekintetben (is) gyakorlatilag az adatok és vizsgálatok szinte teljes hiányát tapasztaljuk, holott nyilvánvalóan fontos népegészségügyi kérdések merülnek fel e vonatkozásban. Több vizsgálat eredménye bizonyította, hogy az életminőség az életkor előrehaladtával romlik12, 15-17, ugyanakkor más vizsgálatok ezt a megfigyelést cáfolták18, 19. A DIA-QOL csoport adatai azt mutatták, hogy a 70 év alatti betegek a fizikai állapotot jellemző SF-36 skálák mentén jelentősen jobb életminőségről (18-26 pontnyi különbség) számolnak be, mint a 70 év feletti betegtársaik. Welch és Austin 79 fekete dializált betegen végzett vizsgálata ezzel szemben azt mutatta, hogy a fiatalabb életkor és a magasabb iskolázottság alacsonyabb életminőséggel párosult. Meg kell jegyezni, hogy a gyakrabban használt kérdőívek nem veszik figyelembe a különböző korcsoportokra jellemző eltérő fizikai aktivitást. Elképzelhető, hogy a végstádiumú veseelégtelenség életminőségre gyakorolt hatása kisebb idősebb betegek körében, ez az idős betegek csökkent elvárásaival lehet kapcsolatos, azaz az idős betegek feltehetően könnyebben veszik tudomásul a betegség és a kezelés által jelentett terheket és korlátokat, mint a fiatalok20. A

vizsgálatok

eredményei

azt

mutatták,

hogy

munkaképes

korban

a

foglalkoztatottság az életminőséget jelentősen befolyásoló tényező. A munkanélküliség, az alacsony iskolai végzettség és alacsony jövedelem alacsony életminőséggel párosul mind dialízis előtt álló veseelégtelen betegek, mind dializáltak körében. Általában a betegek csak kis százaléka tudja folytatni munkáját a dialízis kezelés megkezdése után, és bár az

16



egészségi állapot javul transzplantáció után, a betegek foglalkoztatottsága többnyire nem változik számottevően13. 2.2.2 Depresszió és alvászavarok Végállapotú vesebetegek körében a leggyakoribb pszichés probléma a depresszió. A művesekezelésben részesülő betegek körében a depresszió előfordulásáról eltérő adatok állnak rendelkezésre21-26. Ennek egyik magyarázata lehet a különböző diagnosztikus kritériumok és mérőeszközök használata: például Beck Depresszió Kérdőívvel (BDI) a dializált betegpopuláció több, mint 70 %-ának volt valamilyen mértékű depressziója, míg az Amerikai Pszichiátriai Társaság kritériumai szerint ugyanez 6-18 % 22, 23. A depresszió jelentős hatással van az életminőségre, már predialízis stádiumban és dializáltak esetében is. Az átlagpopulációban nők között gyakrabban fordul elő hangulatzavar, ez is egy oka lehet a több vizsgálatban kimutatott jelenségnek, miszerint a nők mért életminősége rosszabb, mint a férfiaké. Steele és munkatársai eredményei szerint a BDI-vel mért depressziós tünetek a dialízis kezelés klinikai paramétereinél szorosabban korreláltak az életminőséggel27. Kimmel és munkatársai kimutatták, hogy a depresszió krónikus hemodializált vesebetegek körében a mortalitás független prediktora22. A vesebetegek alvászavarai és szomatikus állapotuk közötti kapcsolatot több nemzetközi vizsgálatban elemezték28,

29

. A nappali közérzetre, teljesítőképességre, testi-

lelki jólétre kiható alvászavar és a depresszió befolyásolhatja a betegek krónikus betegséggel való megküzdési stratégiáját (coping), és mindez a terápiás együttműködésére is hatással lehet. Ennek kiemelt fontossága van, mivel a vesepótló kezeléssel kapcsolatos non-compliance súlyos állapotromláshoz vezet. Az alvászavarok leggyakoribb formájához, az inszomniás panaszokhoz gyakran pszichés komorbiditás, depresszió is társul30. A mortalitás és társas támogatottság kapcsolatát számos krónikus betegcsoportnál leírták, és ezt az összefüggést végstádiumú veseelégtelen betegek körében is demonstrálták31-35. A társas támogatottság hiánya a különböző krónikus betegségben szenvedő, eltérő etnikumú és szocio-ökonómiai helyzetű populációkban is emelkedett morbiditással és mortalitással jár. Mindennek hátterében feltehetően részben az alacsony

17



szociális támogatottságú betegek rosszabb együttműködési készsége (compliance-e) lehet36. Az is ismert, hogy a magasabb szociális támogatottságú betegek korábban fordulnak nephrológushoz, hangulatuk és életminőségük is jobb31. A betegségpercepció a krónikus betegséggel való coping szempontjából ugyanolyan fontos, vagy még fontosabb, mint a betegség súlyossága25, 37. A betegség hatásainak érzékelése nem csak a kimenetel egy fontos prediktora lehet, hanem coping mechanizmusként meg is változhat és megfelelő beavatkozással módosítható. A közérzet az életminőség fontos eleme, könnyen mérhető19, 38, az orvosi értékelés fontos része lehet. A szubjektív tényezők szerepének fontosságára hívja fel a figyelmet Kimmel és munkatársai tanulmánya, melyben a betegség hatásainak percepciója és a betegség súlyossága között nem találtak szignifikáns összefüggést39. A perceptuális változók és a szociális támogatottság feltételezhetően részben a jobb táplálkozás, a jobb compliance vagy pszichoneuroimmunológiai mechanizmusokon keresztül, talán a stresszhatás csökkentésén keresztül közvetve és közvetlenül is befolyásolják a krónikus betegek szomatikus állapotát. 2.2.3 A tápláltsági állapot Az olasz DIA-QOL csoport 300 dializált beteg életminőségét vizsgálta az SF-36 skála segítségével. Eredményeik alapján a legfontosabb tápláltságot jellemző tényezőnek az albuminszint bizonyult, melynek alacsony értékeihez a skála fizikai doménjén elért alacsonyabb pontszámok párosultak10. Dwyer és munkatársai által, 1387 dializált betegnél felvett kérdőív (SF-36) elemzése azt mutatta, hogy a tápláltsági állapot néhány egyszerű paramétere (pl. étvágy, energiabevitel, szérum albumin (Salb), szérum kreatinin (SCr) ) szoros összefüggésben van a betegek életminőségével még a komorbiditás, illetve a dialízis dózis eltéréseinek figyelembe vétele után is40. Ohri-Vachaspati P és Sehgal AR 289 véletlenszerűen kiválasztott, dializált betegen végzett keresztmetszeti vizsgálata szerint az alacsony albuminszint függetlenül a beteg életkorától, nemétől, egészségbiztosításának típusától, a vesebetegség kiváltó okától, a dialízis kezelés időtartamától és az egyéb

18



kísérőbetegségektől összefüggésben volt a csökkent fizikai és szociális funkciókkal, valamint a vesebetegség okozta teher mértékét jellemző pontszámokkal41. 2.2.4 Dialízis módja és hatékonysága Az elmúlt években számos központban próbálkoztak a hemodializis kezelés hatékonyságának növelésével a szokásos heti 3x4 órás kezelési terv megváltoztatása révén. Egyes helyeken a heti 6 alkalommal végzett rövid, 2-3 órás, másutt a szintén gyakrabban (heti 5-7 alkalommal) végzett, de hosszabb kezelési idejű (6-8 órás) dialízissel próbálkoznak. Eddig csupán néhány tanulmány vizsgálta e módszerek hatását a betegek életminőségére. E dialízis típusok kedvező hatással vannak a metabolikus kontrollra, a kardiovaszkuláris morbiditásra, a dialízissel összefüggésben jelentkező panaszokra, illetve a fizikai és szociális tényezőkre42,

43

. Kooistra és munkatársai ezzel kapcsolatban

megnövekedett energiáról, fizikai képességről és mentális egészségről, valamint fáradtságról és szomjúságról számoltak be43. Buoncristiani vizsgálataiban javuló általános jólétet, rehabilitációs fokot, valamint a családi és társas kapcsolatok terén jelentkező pozitív hatást talált42. Eddig nem találtak összefügést a hemodialízis során alkalmazott membrán típusa (cellulóz, vagy szintetikus), a dializátumban használt puffer (bikarbonát vagy acetát), a Kt/V érték, vagy a protein katabolikus ráta (Protein Catabolic Rate - PCR) és az életminőség között7, bár ezt részben az alkalmazott eszközök és vizsgálati elrendezés problémái is magyarázhatják. Ezeket a paramétereket prospektív, kontrollált elrendezésben eddig csak a HEMO vizsgálatban tanulmányozták. E vizsgálat eredményei alapján úgy tűnik, hogy a szintetikus membránnal történő dialízis kezelés nem társult jobb életminőséggel. Néhány vizsgálatban a folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel kezelt betegek jobb életminőségről számoltak be, mint a hemodializált társaik6. Simmons és munkatársai 150 folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel (CAPD) kezelt beteget hasonlítottak össze kórházi körülmények között hemodialízált betegekkel. A CAPD csoport szignifikánsan jobb pontszámokat ért el a fizikai, emocionális és szocális területeken egyaránt12. Egy multicentrikus olasz tanulmányban is a folyamatos, illetve automatikus peritoneális

19



dialízissel kezelt betegek nagyobb függetlenségről és pozitívabb életszemléletről számoltak be, mint a kórházban hemodialízissel kezelt betegek44. Diaz-Buxo és munkacsoportja egy keresztmetszeti életminőség vizsgálatban 16755 hemodializált és 1260 peritonális dialízissel kezelt betegnél vette fel az SF-36 kérdőívet. A fizikai állapotot tükröző alskáláknál mindkét csoport hasonló pontszámokat ért el. A peritoneális dialízissel kezelt csoport mentális alskálákon elért korrigált pontszámai ugyanakkor szignifkánsan jobbak voltak, mint a hemodializáltakéi45. Cameron és munkatársai által elvégzett metaanalízis eredménye - melyben 49 publikált, komparatív vizsgálatot elemeztek - azt mutatta, hogy a kórházi hemodializált betegek nagyobb pszichés distresszről számolnak be, mint az otthoni hemodializáltak, illetve a folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel kezelt betegek pszichoszociális jólét terén nagyobb pontszámokat érnek el, mint a kórházi hemodializáltak. A munkacsoport szerint a meta-analízis következtetéseit az esetleges nem publikált, nem szignifikáns eredményeket mutató vizsgálatok megkérdőjelezhetik.. Jónéhány vizsgálat esetében továbbá az összehasonlított csoportok számos tényező (kor, nem, iskolázottság, foglalkoztatottság) tekintetében különböztek és ez alapján nem zárható ki hogy a különböző vesepótló kezelésben részesülő betegek életminősége között észlelt különbség a kezelések előtt már fennálló, a vesebetegségtől, illetve a kezeléstől független tényezőknek tudható be46. Több vesetranszplantációval foglalkozó vizsgálat eredménye azt igazolja, hogy a sikeres transzplantáció után a betegek életminősége lényegesen jobb, mint a dializált betegeké, és néhány területen az életminőség értékek elérik az átlagpopuláció átlagpontszámait.

Jelenleg

is

folyó

vizsgálatunkban

a

Semmelweis

Egyetem

Transzplantációs Sebészeti Klinikán gondozott közel 1000 transzplantált beteg alvás- és hangulatzavarait és életminőségét vizsgáljuk. Adataink előzetes elemzése alapján a fentiekkel lényegében megegyező eredményeket kaptunk. A transzplantált betegek a KDQOL skála összes alskálája mentén szignifikánsan jobb pontszámot értek el, mint a dializált betegek, illetve mint a transzplantációs várólistán lévő, alapvető demográfiai paramétereikben a transzplantáltakhoz hasonló betegcsoport. A transzplantáltak mentális domének mentén elért pontszámai elérték a hazai átlagpopulációs értékeket46.

20



2.2.5 Az életminőség mint a morbiditás és mortalitás prediktora Az alacsonyabb szociális támogatás, a rosszabb compliance és a betegség hatásainak negatív percepciója számos vizsgálatban a mortalitás független prediktorának bizonyult5, 47. DeOreo 1000 dializált beteget vizsgáló tanulmányában a betegek SF-36-tal mért funkcionális állapota a mortalitás és a hospitalizáció ugyanolyan fontos prediktora volt, mint a dialízis minőségét és mennyiségét jellemző biokémiai paraméterek. Az életminőség skála minden 5 pontnyi emelkedésével a 2 éves túlélés 10%-kal nőtt47. Mapes és munkatársai a multikontinentális, több, mint 7000 beteg adatait elemző Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS) előzetes eredményei alapján megerősítették, hogy a KDQOL skálával mért életminőség a morbiditás és a mortalitás jó prognosztizáló tényezője48. A tanulmány szerint a KDQOL kérdőívben elért magasabb fizikális, mentális komponens és vesebetegség-teherbírás pontszám 5-8 % rizikócsökkenést jelent a hospitalizációban, és 9-23 % csökkenést a mortalitásban.

2.3 Az életminőség mérése Az életminőség minden vonatkozásáról pontos információt csak részletes interjú során lehet kapni, erre azonban csak ritkán, például új kérdőívek kidolgozása során szokott sor kerülni. Különösen nehéz és problematikus a feladat akkor, ha az életminőséget, vagy annak egyes területeit kvantitatíve akarjuk meghatározni. E célra a gyakorlatban leggyakrabban egy komplex elméleti koncepció alapján49,

50

interjúk, ismételt

pszichometriai analízis és értékelés alapján kifejlesztett kérdőíveket használunk. Ezekben számos kérdés található, és a kérdésekre adott válaszokra előre meghatározott pontszámot adunk. E pontszámokat meghatározott módon összegezve és átalakítva kapjuk meg az adott életminőség domén vagy skála összpontszámát. Mielőtt egy mérőeszköz széleskörű alkalmazásra kerül, lényeges a kérdőív megbízhatóságának, pszichometriai tulajdonságainak (reliabilitás, validitás, szenzitivitás) vizsgálata. A megbízhatóság/reprodukálhatóság ("reliability") értékelése során tisztázni

21



kell, hogy megismételt mérés ugyanazon személyben, azonos körülmények között hasonló eredményt hoz-e? Ide tartozik a kérdőív belső konzisztenciájának elemzése, azaz annak ellenőrzése, hogy jogosult-e a skála kérdéseit egy értékben összegezni. E célra is több módszer használható, leggyakrabban a Cronbach-alfa kiszámítását alkalmazzák. A validitás vizsgálata során azt kell tisztázni, hogy azt méri-e a kérdőív, amit mérni szándékozunk? Ennek felmérése nem annyira egyértelmű, mint a reliabilitás vizsgálata. Többek között a következő kérdésekre kell választ kapnunk: megértik-e a betegek, életük azon aspektusait vizsgálja-e, melyet a betegek fontosnak gondolnak? Vannak-e olyan fontos aspektusok, melyek kimaradtak? Ha más, orvosi értékelés szerint változik a beteg állapota, akkor ezt az életminőség-mérce is tükrözi-e? A megfelelő mutatókat alkalmazza-e a kérdőív? Mindehhez szükség lehet olyan, megbízhatónak ítélt kérdőívre vagy mérőeszközre, amelyhez az adott skálával kapott eredményeket viszonyítani tudjuk. Az interpretálhatóság alatt azt értjük, hogy a mérés eredménye arányosan tükrözi-e a kis, közepes, súlyos csökkenést az egészséggel összefüggő életminőségben?

A klinikai

vizsgálatokban szükség van arra, hogy a kérdőív érzékeny/reszponzív legyen. Ez azt jelenti, hogy érdemi, klinikailag jelentős különbséget, vagy a terápia hatására fellépő változást mennyiségileg

is képes legyen kimutatni. Jó mérőeszközzel a klinikailag is jelentős

változást az életminőség paraméterek statisztikailag szignifikáns változása jelzi. Életminőség mérőeszközök esetében a szenzitivitás definíciója az irodalomban nem egységes. Többek között DONOVAN és mtsai egy 1989-es közleményében található meg az életminőség kérdőívek szenzitivitásával kapcsolatos meghatározás51. E szerint egy életminőség mérő eszköznek alkalmasnak kell lennie különböző betegcsoportok közötti és/vagy egy adott betegségen belül különböző stádiumú, súlyosságú csoportok közötti különbségek kimutatására. Deyo és Patrick (1989) a szenzitivitást inkább mint az időben történő változások kimutatásának alkalmasságát értelmezi, azaz a „responsiveness” kifejezés szinonimájaként használják52. Egy másik megközelítés szerint a kérdőívek szenzitivitásának vizsgálata a validitás vizsgálatának egy külön aspektusa. További problémát okoz, hogy a "jó minőségű", gondosan kifejlesztett, pszichometriai módszerekkel "bemért", és széles körben tesztelt kérdőívek eredeti nyelve a legtöbb esetben angol, így további munkára, adaptálásra, validálásra van szükség, mielőtt

22



egy másik nyelvterületen alkalmazhatnánk. A fordításnak és adaptálásnak széles körben elfogadott, publikált módszertani ajánlásoknak megfelelően kell történnie53-55. A fordítás első lépésében az eredeti kérdőívet két független – a kérdőív eredeti nyelvén és a célnyelven is magas szinten tudó - ún. „kétnyelvű” fordító lefordítja. Ezek után a két változatot összevetik és létrehoznak egy harmadik verziót. Ezt az ún. „egyeztetett” változatot a fordítók, illetve a fordításban részt nem vevő, de a kérdőívet ismerő, a szakmai vagy nyelvészeti kérdésekben tájékozott szakemberek (bizonyos esetben laikusok bevonásával) véleményezik, és amennyiben szükséges, módosításokat eszközölnek. Az így kialakított magyar kérdőívet két „független”, inkább a kérdőív eredeti nyelvét anyanyelvi szinten ismerő fordító visszafordítja és a visszafordított változatot az eredeti kérdőívvel egyeztetik. A végső változat kialakítása a fordítási folyamatban eddig résztvevő összes személy részvételével történik. A fordítást a betegek viszonylag kisszámú csoportján felvett kérdőívek értékelése követi, melynek célja a kérdések érthetőségének, elfogadhatóságának vizsgálata, ellenőrzése (ez a folyamat az ún. cognitive debriefing). A kérdővet kitöltő betegek kérdőívvel kapcsolatos visszajelzései, észrevételei alapján és az adatok elemzése után a kérdések megszövegezése módosulhat. A kérdőívek fordítása és adaptálása igen nagy problémát jelent hazánkban is. Ismereteink szerint számos vizsgálatban alkalmaznak életminőség kérdőíveket, ugyanakkor e vizsgálatok jelentős részével igen sok módszertani probléma merül fel. Sajnos igen kevés kérdőívnek létezik megfelelő módszerrel lefordított, "hiteles" magyar nyelvű változata, és még kevesebb azon kérdőívek száma, amelyek esetében az adaptálás során is szükséges részletes pszichometriai elemzést is elvégezték volna. E feltételek teljesülése ugyanakkor elengedhetetlen ahhoz, hogy megbízható, értelmes és használható eredményeket kapjunk, és ugyancsak szükségek az adatok publikálásához is3.

2.4 Betegségteher A krónikus betegségek döntő többsége, illetve a betegségek kezelésére alkalmazott terápiák jelentős változásokat okozhatnak a betegek mindennapi életében. A betegségteher (Illness Intrusiveness) az adott betegség, illetve a terápia hatására a beteg mindennapi életében

23



fellépő negatív változásokat jellemzi. A betegségteher hipotézis szerint a betegség (fájdalom, fáradtság vagy korlátozottság) illetve a kezeléssel kapcsolatos egyes tényezők (a kezeléshez szükséges idő, a kezelés egyes nemkívánatos hatásai) az egyén jóllétét és egészséggel kapcsolatos életminőségét közvetlenül a betegségteher, mint közvetítő változón keresztül befolyásolják a pszichológiai értelemben kielégítő mindennapi tevékenységek megvonásával. A különböző pszichológiai és szociológiai változók, mint módosító változók, a betegség, illetve az alkalmazott kezelés által okozott betegségteher mértékét befolyásolják, illetve meghatározzák, hogy a betegségteher milyen mértékben rontja a betegek életminőségét19,

56-59

. A betegségteher mérésére szolgáló különböző

eszközöket több, eltérő betegpopuláción kipróbálták25, 60, 61. Az Illness Intrusiveness Rating Scale (IIRS62, 63) egy generikus eszköz, mely 13 életminőség dimenzió mentén méri annak mértékét, hogy a betegség, illetve a kezelés milyen mértékben interferál a beteg életminőségével64.

A

kérdőív

eredeti

angol

változata

igen

jó

pszichometriai

63

tulajdonságokkal rendelkezik . A kérdőív megbízhatóságát jellemző Cronbach alfa 0,80 és 0,95 közötti

63

, a teszt-reteszt megbízhatóságot jellemező koefficiens pedig 0,79 feletti

volt65, 66. A mérőeszközt több nyelvre lefordították és validálták; munkacsoportunk végezte el a magyar változat pszichometriai tulajdonságainak meghatározását, illetve a kérdőív faktorstruktúrájának az eredeti amerikai változattal való összehasonlítását67. A magyar változat pszichometriai mutatói nagyon jónak bizonyultak, és a részletes elemzés szerint a magyar kérdőív az eredetivel ekvivalensnek tekinthető.

2.5 Vesebetegek körében gyakrabban használt életminőség kérdőívek 2.5.1 Általános kérdőívek Ezzel a kérdőív típussal mérhető általánosságban az egészséggel összefüggő életminőség. Olyan kérdéseket tartalmaz, melyeket az emberek jelentős része fontosnak gondol az életminőség szempontjából. Így ez a kérdőív bárkivel – „egészségesekkel” is felvehető, különböző betegségben szenvedő betegcsoportok is összehasonlíthatóak.

24



Ugyanakkor egy ilyen kérdőív kisebb, adott betegcsoportra jellemző változások kimutatására nem alkalmas. A Karnofsky Index (KI), a Sickness Impact Profile (SIP), és a Medical Outcome Study (MOS) Short Form 36-Item Health Survey (SF-36) a krónikus veseelégtelen betegek körében gyakran használt, validált kérdőívek. A Karnofsky Index volt az első olyan kérdőív, melyet veseelégtelen betegek funkcionális állapotának felmérésére széleskörben alkalmaztak68,

69

. A KI ugyanakkor a

funkcionális teljesítőképesség általános indikátora, és nem életminőséget mér. A Sickness Impact Profile (SIP) a betegséggel kapcsolatos diszfunkcionális magatartást értékelő általános kérdőív70,

71

. Dializált és transzplantált betegek körében gyakran alkalmazott

validált, reliábilis és reszponzív mérőeszköz. Az SF-36 eredetileg negyven, az egészséggel kapcsolatos kérdést tartalmazott, ezt a validitás javítása céljából később harminchatra csökkentették63, 71. Általános kérdőív, gyakran moduláris kérdőívek általános része, mely a normális funkciók és a közérzet 2. táblázatban feltüntetett nyolc dimenzióját vizsgálja. 2. táblázat: A MOS-SF-36 általános életminőség kérdőív dimenziói Témakör

Kérdések száma

Testi/fizikai teljesítőképesség

10

Csökkent fizikai teljesítőképesség által okozott

4

szerepcsökkenés Fájdalom

2

Általános egészségpercepció

6

Energia / fáradtság / vitalitás

4

Társadalmi szerep

2

Érzelmi problémák által okozott szerepcsökkenés

3

Érzelmi állapot/mentális egészség

5

25



Az Illness Intrusiveness Ratings Scale–t (IIRS) a Torontoi Egyetemen Devins és munkatársai fejlesztették ki 1983–ban63. Több krónikus betegcsoport (rheumatoid arthritis, sclerosis multiplex, SLE, szív– máj– tüdő- és vesetranszplantáltak) mellett dializált betegek körében is használták, validálták. Tizenhárom, az élet különböző területeire vonatkozó kérdést tartalmaz, amelyek arra irányulnak, hogy mennyire befolyásolja a betegség vagy annak kezelése az egyes életterületeket. Egy tanulmányban összehasonlították több krónikus betegség zavaró hatását; az eredmények alapján az ESRD a sclerosis multiplex után a második helyen szerepelt72. 2.5.2 Betegségspecifikus kérdőívek Ezen kérdőívek egy konkrét betegségben szenvedő betegcsoport (asthma bronchiale, szívelégtelenség, veseelégtelenség, stb.) vizsgálatánál használatosak. A mérőeszköz az adott betegpopulációra jellemző tulajdonságokat, az adott kórkép jellemzőit is figyelembe veszi, a betegcsoportra jellemző probléma területek külön hangsúlyt kapnak. E kérdőívek igen érzékenyen jelzik a betegek állapotában bekövetkező változásokat, és így segítségükkel jól mérhető, összehasonlítható a különböző beavatkozások, terápiák hatásossága. Hátrányuk, hogy különböző betegcsoportok összehasonlítására nem alkalmasak. Hátrányuk lehet még a túlzott érzékenység, ugyanis sok esetben a statisztikai szignifikancia nem feltétlenül jelez klinikailag jelentős különbséget3. 2.5.3 Moduláris ( specifikus és általános elemeket is tartalmazó ) kérdőívek Az életminőségvizsgálatok számára általánosan elfogadott alapelv, hogy egy tanulmányban többféle, mind általános, mind betegségspecifikus kérdőívet alkalmaznak egyidejűleg. A moduláris kérdőíveket e szempont figyelembevételével alakítják ki. E mérőeszközök a fenti két kérdőív típus előnyeit próbálják egyesíteni, illetve hátrányait kiküszöbölni. Ennek megfelelően egy általános életminőség kérdőívhez csatlakozik egy betegségspecifikus rész („modul”) mely a vizsgált betegségre jellemző specifikus

26



kérdéseket tartalmaz. Az általános modul ugyanakkor lehetővé teszi a különböző betegcsoportok összehasonlítását is. A Kidney Disease Questionnaire egyike az első vesebetegség–specifikus kérdőíveknek. Lapaucis és munkatársai54 fejlesztették ki, 26 kérdést tartalmaz az alábbi témakörökben: fáradtság, szomatikus tünetek, depresszió, emberi kapcsolatok, frusztráció. A hemodializált betegpopulációra specifikus, a peritoneális dializáltakra nem. A Dialysis Quality of Life (DIA–QOL) kérdőívet az Italian Collaborative Dialysis Quality of Life Group fejlesztette ki. Általános része az SF–36 kérdőív, melyet további betegségspecifikus szempontok alapján egészítettek ki, végeredményben egy jó pszichometriai eredményekkel bíró 95 tételből álló kérdőívvé10. A Kidney Disease Quality of Life–SF (KDQOL–SF) az általános SF-36-ból és egy 43 kérdést tartalmazó betegségspecifikus részből áll15, részletes ismertetése egy későbbi fejezetben található.

2.6 Magyarországon elérhető kérdőívek Magyarországon is komoly gondot jelent az a tény, hogy a leggyakrabban alkalmazott kérdőívek validálása, pszichometriai értékelése csak a mérőeszköz eredeti, angol verziója esetében történt meg. Az utóbbi években több hazai vizsgáló próbálkozott életminőség vizsgálatok kivitelezésével. Sok esetben az eredeti kérdőívet egyszerűen lefordították, és az így kapott változatot használták. Ez az eljárás nem megfelelő, hiszen jogi és kutatásetikai problémák merülhetnek fel a kérdőív fejlesztőjével, a jogdíj tulajdonosával szemben; az is előfordulhat, hogy egy kérdőívből több magyar változat is készült, melyek azonosak. A fenti módon lefordított és nem validált kérdőívekkel kapott eredmények

nemzetközi

összehasonlíthatósága

nem

megalapozott,

validitása

3

megkérdőjelezhető . Az életminőség kérdőívek fordítása többféle módon is történhet. Egyik – leggyakrabban alkalmazott – módszer a kérdőív két párhuzamos fordító által végzett „oda majd vissza” fordításából áll. Ezt követően történik a visszafordított változat egyeztetése az eredeti verzióval. Ha a „visszafordított” változat jól egyezik az eredeti kérdőívvel, következik a magyar változat kis betegszámú csoporton való felvétele. Ennek a

27



fázisnak (ún. „cognitive debreifing”) a célja, a kérdőív érthetőségének illetve a kérdések elfogadhatóságának vizsgálata majd a megkérdezettek visszajelzéseinek figyelembe vételével a kérdőív végső verzójának kialakítása. Egy másik – ritkábban alkalmazott – fordítási módszer az ún. kétnyelvű panel – laikus panel módszer. E módszer alkalmazásakor a lefordított, a fordítók által véglegesnek ítélt kérdőív változatot a szakterület specifikus kérdéseiben nem járatos „laikus panel” is véleményezi. Ez a lépés lényegében és céljait tekintve igen hasonló az általunk is alkalmazott „cognitive debriefing”-hez. Jelenlegi ismereteink szerint csak néhány általános kérdőívnek létezik megfelelő módszertannal lefordított, dokumentáltan "hiteles" magyar változata (3. táblázat). Ugyanakkor a legtöbb esetben még e kérdőívekre is igaz, hogy nem, vagy csak részlegesen történt meg a magyar változat részletes pszichometriai validálása. 1999-ben Czimbalmos és munkatársai meghatározták az SF-36 kérdőív magyar változatának egyes alapvető pszichometriai jellemzőit háziorvosi rendelőkben vizsgált betegeken73. 3. táblázat: Magyarországon elérhető, a vesebetegek körében használható általános és vesebetegség specifikus életminőség kérdőívek Kérdőiv

Pszichometriai validitás

EuroQol 5 D

nem ismert

SF-36

megtörtént (jelen munka)

Nottingham Health Profile74

megtörtént75

WHO-QoL

folyamatban

Illness Intrusiveness Ratings Scale62

megtörtént67

Kidney Disease Quality of Life

megtörtént (jelen munka)

28



2.7 Életminőség kérdőívek validálása Bármely életminőség kérdőív vagy mérőeszköz alkalmazásánál alapvető, hogy megbízható legyen, vagyis változatlan körülmények között történő ismételt mérések eredménye ne különbözzön. A megbízhatóság vizsgálatok során a mérőeszköz variabilitásának hibából eredő részét határozzák meg76. A mérőeszközök esetében a hiba minimalizálása alapvető cél, ezért egy pszichológiai teszt esetében a kitöltéssel kapcsolatos körülmények lehető legtöbb részletét meghatározzák (kitöltés módja, idő limitek, a válaszadó és a kérdező kapcsolatát, stb), ezzel csökkentve minimálisra az olyan külső tényezők variabilitását, amelyek hatással lehetnek a teszt eredményére. Az ún. teszt-reteszt megbízhatóság értékelésénél ugyanazt a kérdőívet tölti egy betegpopuláció minden tagja két egymás utáni alkalommal. Az ennek során kapott korrelációs koefficienst stabilitási koefficiensnek hívjuk. Nagyon kevés publikáció jelöl meg stabilitási koefficiens esetében egy minimálisan elvárt értéket. Crocker és Algina (1988) javaslata szerint minimum 0,8-as érték lenne az ideálisan elvárható77. Bár látszólag egyszerű és könnyen kivitelezhető az ismételt felvétellel történő teszt-reteszt korreláció meghatározása, mégis számos probléma vetődik fel a módszerrel kapcsolatban. Alapjában véve a két kérdőívfelvétel nem tekinthető teljesen függetlennek, ugyanis a beteg a második alkalommal valamilyen mértékben emlékezhet az első alkalommal adott válaszaira. Ha azonban a két teszt közötti időintervallum túl hosszú, a mérni kívánt paraméter már nem tekinthető változatlannak (akár a kezelés, akár egyéb körülmény hatására)78. Nincsen szigorúan meghatározott érték a két kérdőívfelvétel közötti idő hosszára, de a javasolt időtartam kb. 2-4 hét. A fenti nehézségek elkerülésére alkalmazható az adott kérdőív két alternatív változatának felvétele. Alapvetően fontos hogy a két eszköz kifejlesztése valóban párhuzamosan és egymástól függetlenül történjen79. A kérdőívek ekvivalenciájának

29


értékeléséhez

további

megbízhatósági

vizsgálatok


szükségesek,

ami

a

módszer

használatának egyik korlátja lehet. A kérdőívek belső konzisztenciájának meghatározása számos módon történhet. Az ún. „split-half” módszernél a skála kérdéseinek véletlenszerű kettéosztása után a kérdőívfelek pontszámai közötti korrelációt számolják. A módszer egyik korlátja, hogy egy kérdőívet többféleképpen ketté lehet osztani, ezáltal különböző megbízhatóság értékek születhetnek ugyanarra a mérőeszközre. Az ilyen esetekben a kérdések kovarianciáját értékelő módszerek alkalmazása javasolt. Az ún. „inter-item” korreláció meghatározásának egyik leggyakrabban almazott módszere (Kuder-Richardson korrelációs koefficiens) tulajdonképpen a “split-half” módszer egy speciális változata78. A módszer lényege, hogy a kérdőív kettéosztása minden lehetséges módon megtörténik és a végső korreláció értéket a az egyes kettéosztott skálák korrelációinak átlaga adja. Az „inter-item” korreláció számításának talán leggyakrabban alkalmazott módszere az ún. Cronbach alfa koefficiens meghatározása. Ennél a módszernél az egyes kérdések korrelációját számolják az adott kérdést tartalmazó alskála összpontszámával. Az így kapott részkorrelációk átlaga adja az adott dimenzióra jellemző Cronbach alfa értéket. Bármely előzőekben említett módszert is alkalmazzuk, az eredmények értékelésénél óvatosan kell eljárnunk. A megbízhatóság nem annyira egy kérdőívre, mint mérőeszközre jellemző, hanem sokkal inkább egy mérőeszközzel egy adott populáción felvett adatsorra. Fontos továbbá figyelembe venni, hogy egy mérőeszköz megbízhatósága közvetlen kapcsolatban van a kérdések homogenitásával80. Minél homogénebbek a kérdések, annál kevesebb kérdés szükséges egy magas megbízhatósági szint eléréséhez. Ugyanakkor a kérdések homogenizálása csak a mérőeszköz fókuszának szűkítésével érhető el és ennek közvetlen hatása lehet az eszköz validitására. Ennélfogva amikor egy kérdőívet olyan heterogén konstrukton vizsgálunk, mint pl. az életminőség, nagy valószínűséggel kompromisszumot kell kötnünk a kérdőív validitása és megbízhatósága között81. Végül fontos kiemelni, hogy egy magas megbízhatósági koefficiens az egyes kérdésekre adott pontszámok közötti szoros összefüggést jelzi, de önmagában ez nem jelenti a kérdőív validitását. A validitás azt mutatja meg, hogy az eszköz valóban azt méri-e, amit mérni hivatott, vagyis az egyének között észlelt különbség valóban vizsgálni kívánt paraméter

30



különbözőségéből ered és nem másból. A megbízhatóság meghatározása a kérdőív validálás egyik fontos, de önmagában nem elégséges eleme. A kérdőív-validitás meghatározásának gyakorlatilag minden módszere a kérdőívvel mért értékek és a vizsgált változóra jellemző, a kérdőívtől függetlenül mért valamilyen tényadat összehasonlításán alapul81. A validitás vizsgálat egyik összetevője annak elemzése, hogy az adott skála kérdései milyen mértékben fedik le a vizsgálni kívánt konstrukt különböző aspektusait, vagyis azt méri-e az eszköz, amit mérni kívánunk. A validitás vizsgálat másik összetevője az ún. kritérium validitás vagy külső validitás meghatározása. Ennek során az értékelendő kérdőívvel kapott pontszámok és egy másik, a vizsgálni kívánt konstrukttal kapcsolatos kritérium közötti korrelációs koefficiens adja meg a validitás mértékét. A validitás meghatározásának egy további eleme a konstrukt validitás, amely azt mutatja meg, hogy a mérőeszköz milyen mértékben méri azt az elméleti konstruktot vagy jellemvonást, amelyet az eszköz kifejlesztésénél célul tűztünk ki80. Általában jellemző, hogy egy konstrukt többféle magatartásformában nyilvánul meg és nincsen egyetlen olyan forma, amely kizárólag jellemezné a mérni kívánt pszichológiai jellemzőt. A konstrukt validitás meghatározása többféle módon történhet. Egyik módszer egy már meglévő, ugyanazt a konstruktot mérő eszközzel (pl. Gold standard) való korreláció meghatározása. Ilyen esetben az új kérdőív fejlesztésének szükségességét a régi eszközhöz képest valamilyen kedvező tulajdonsága (pl. rövidebb, elfogadhatóbb a betegek számára, stb) indokolhatja. Egy másik módszer az ún. ismert csoportok közötti validitás meghatározása, melynek során a cél annak kimutatása, hogy a mérőeszköz különbséget tud tenni a vizsgált konstrukt mentén ismerten különböző csoportok között. Egy mérőeszköz validitásának további jellemzője, hogy amellett hogy a konstrukt validitása megfelelő, olyan konstrukt változóival nem mutat korrelációt, amelyet nem szándékozunk mérni a kérdőívvel. Ennek vizsgálatára alkalmas az ún. megkülönböztető validitás meghatározása. Donovan és mtsai (1989) megállapítása szerint egy életminőség mérésére használt eszköznek alkalmasnak kell lennie egy betegség különböző fázisai közötti különbségek kimutatására51. Deyo és Patrick (1989) javasolták a kérdőívek megbízhatóságának és

31



validitásának értékelése mellet az érzékenység (t.i. a változásokkal kapcsolatos érzékenység) vizsgálatát is52.

2.8 A KDQOL kérdőív A Kidney Disease Quality of Life kérdőív vesebetegek körében az egyik leggyakrabban használt életminőség mérő eszköz. Több, nagy nemzetközi klinikai vizsgálatban a KDQOL önálló végpontként szerepel82. Számos nyelvre lefordították (spanyol, olasz, német, japán, francia, kínai és holland), de pszichometriai validálása az eredeti angol verzión kívül csak a japán83 és holland84 változatnak került publikálásra. 2.8.1 A KDQOL kérdőív leírása A KDQOL kérdőív első, hosszú változatát (134 kérdés) 1994-ben fejlesztette ki a KDQOL munkacsoport, Hays és mtsai15. Eredetileg dialíziskezelésben részesülő vesebetegek életminőségének önbecslésére fejlesztették ki.

Bár a KDQOL kérdőív jó

pszichometriai tulajdonságokkal (megbízhatóság, validitás) rendelkezik, számos kutató nem szívesen használta a hoszzúsága miatt (134 kérdés). Ezért később az Egyesült Államokban létrehozták a 80 kérdésből álló, rövidített változatát, a KDQOL-SFTM kérdőívet85. Hamarosan megszületett a spanyol, olasz, német, japán, francia, kínai és holland változata is. A kérdőívet több országban, nyelvterületen validálták, és a kiterjedt tapasztalatok szerint igen jó a belső konzisztenciája, több vizsgálatban a betegek morbiditásának, mortalitásának független prediktora volt48, 86, 87. A KDQOL-SFTM kérdőív két fő részből áll. Az első – generikus- része (SF-36 kérdőív) nyolc, az általános egészségi állapottal összefüggő dimenziót tartalmaz: erőnlét, szomatikus állapot okozta szerepcsökkenés (a továbbiakban fizikai szerep), fájdalom, általános egészségi állapot, vitalitás, társas kapcsolatokban való részvétel, érzelmi problémák okozta szerepcsökkenés (a következőkben érzelmi szerep), érzelmi jólét.

32



A második – vesebetegség specifikus - rész 43 további, vesebetegséggel kapcsolatos, illetve 1 általános egészségi állapotot értékelő kérdést tartalmaz. A 43 vesebetegséggel kapcsolatos kérdés a krónikus vesebetegek sajátos egészségügyi problémáira fókuszál 8 vesebetegséget és 4 egyéb, főleg az ellátással, illetve betegelégedettséggel kapcsolatos, az életminőséget célzó területekre osztva szerkezetileg a kérdőívet. A vesebetegség-specifikus rész dimenziói az alábbiak: vesebetegséggel kapcsolatos tünetek és problémák (a továbbiakban tünetek), a vesebetegség okozta teher, hatása a mindennapi életre, a kognitív funkciókra, foglalkoztatottság, szexuális működés zavara, társas kapcsolatok, alvászavarok, szociális támogatottság, a dializáló személyzettel, a gondozással való elégedettség85. A kérdésekre adott válaszok pontértékei minden kérdés esetében egy 0-100–ig terjedő skálává alakíthatók, majd az egyes kérdések a megfelelő algoritmus segítségével átlagolva adják az adott alskála (dimenzió, domén) pontértékét. A magasabb érték jobb életminőséget jelez, és a korábbi vizsgálatok eredményei alapján 5 pont különbség már klinikailag jelentősnek mutatkozott. 2.8.2 A KDQOL kérdőív validált fordításai A holland verzió esetében kettő kivételével („foglalkoztatottság” és „társas kapcsolatok”) mindegyik alskálának megfelelő volt a megbízhatósága és validitása. A munkaképességet mérő dimenzió esetében magas volt a lehetséges legalacsonyabb pontszámot válaszolók aránya (magas „padló effektus”) és alacsonynak bizonyult az alskála megbízhatósága84. A holland változat másik problémás alskálája a társas kapcsolatokat minőségét mérő, hat elemből álló kérdéscsoport volt. Meg kell jegyezni, hogy a „társas kapcsolatok” alskála megbízhatósági koefficiense az eredeti amerikai verzióban is alatta volt az irodalomban javasolt értéknek. Az előbbiekben említett két alskálán kívül figyelemre méltó a szexualitásra irányuló dimenzió esetében a hiányzó válaszok viszonylagosan magas aránya. A szerzők szerint ennek az oka kettős: egyrészt a kérdések igen erősen személyes jellege, másrészt a vizsgált betegcsoport magas átlagéletkora84. A japán változat validálásánál a kutatók hasonló jellegű problémákat találtak. Általánosságban a japán verzió pszichometriai tulajdonságai jók voltak mind a generikus

33



(SF-36), mind a vesebetegség specifikus alskálák esetében88, néhány dimenziónál azonban – a holland változathoz hasonlóan – előfordultak az irodalomban általánosan elfogadottnál alacsonyabb pszichometriai értékek. Egyik hasonlóság a szexuális funkciót vizsgáló alskála esetében a hiányzó adatok magas aránya volt. A „társas kapcsolatok” alskála Cronbach alfa értéke a japán változat esetében is jelentősen az irodalomban ajánlott érték alatt volt88. A japán munkacsoport is felhívta a figyelmet arra, hogy az ezen skálán mért pontszámok értelmezésénél körültekintően kell eljárni.

34



3. Hipotézisek célkitűzések Jelen dolgozat a dialízis kezelésben részesülő, krónikus veseelégtelen betegek életminőségével kapcsolatos tényezőkkel foglalkozik. A munka első lépéseként a vesebetegek körében széles körben alkalmazott moduláris életminőség mérőeszköz magyar változatának kialakítását, illetve pszichometriai tesztelését végeztük el. Továbbiakban, nagy részben a kialakított magyar mérőeszköz segítségével megvizsgáltuk hogy a betegek egyes szocio-demográfiai és klinikai paraméterei, kísérőbetegségei illetve egyéb, a kezeléssel kapcsolatos tényezők milyen kapcsolatot mutatnak a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségével, illetve az életminőség egyes összetevőivel. A vizsgálatokban a következő hipotéziseket kívántam ellenőrizni: 1/ A Kidney Disease Quality of Life moduláris életminőség kérdőív (KDQOL-SFTM) magyar változata megbízható és valid eszköz művesekezelésben részesülő krónikus vesebetegek életminőségének mérésére. 2/ A Kidney Disease Quality of Life moduláris életminőség kérdőív (KDQOL-SFTM) magyar változata megbízható és valid eszköz

vesetranszplantáción átesett betegek

életminőségének mérésére. 3/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az idősebb betegek életminősége - elsősorban a fizikai dimenziók mentén- rosszabb a fiatalabb betegek életminőségénél. 4/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az általános klinikai állapotot jellemző szérum albumin szint és komorbiditásuk mértéke korrelál az életminőség fizikai dimenzióival. 5/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az anemia mértéke szignifikáns prediktora a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének.

35



6/ A dializált vesebetegeknél saját egészségi állapotuk szubjektív megítélése és a betegségteher mértéke összefüggésben van a betegek komorbiditásával. 7/ A betegségteher mértéke a nők körében kifejezettebb.

36



4. Módszerek 4.1 A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása 4.1.1 A KDQOL-SFTM kérdőív fordítása Az eredeti amerikai kérdőívet a Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) csoport fordította le egy nemzetközileg elfogadott módszer szerint89. A korai pilot vizsgálatok során nyert tapasztalatok felhasználásával, két módosítást követően alakult ki a KDQOL- SFTM végső magyar változata. 4.1.2 Betegpopuláció A

nyelvi

validáláshoz

szükséges

pilot

vizsgálatban

egyetlen

budapesti

műveseállomásról 15 beteg vett részt. Ezt követően a teszt-reteszt megbízhatóság megállapításához szükséges vizsgálat keretében egy másik budapesti műveseállomás 63 betege töltötte ki két egymást követő alkalommal a kérdőívet. A kérőív magyar változatának fenti, korai tesztelését követően került sor a mérőeszköz alapvető pszichometriai tulajdonságainak és validitásának meghatározására, melynek keretében a magyar KDQOL kérdőívet vettük fel különböző vesebeteg populációk körében. Az egyik vizsgálati csoportot Budapest kilenc különböző dialízis állomásán több, mint 3 hónapja kezelt beteg bevonásával alakítottuk ki (Dial csoport; n=418). A másik csoportot (Tx; n=418) a Semmelweis Egyetem Transzplantácós és Sebészeti Klinikáján gondozott 942 betegből véletlenszerűen kiválasztott 418 beteg alkotta. 4.1.3 A vizsgálat leírása Az eredeti amerikai KDQOL-SFTM kérdőív magyar nyelvre fordított változatának érthetőségét és betek számára való elfogadhatóságát pilot vizsgálat keretében vizsgáltuk 15 hemodializált beteg bevonásával. A pilot vizsgálat keretében összegyűjtött információk

37



alapján két kérdés átfogalmazása után alakult ki a KDQOL kérdőív végleges magyar változata. Ezt követően a magyar kérdőív végső változatának teszt-reteszt megbízhatóságának vizsgálata során egy budapesti műveseállomás 63 betegét kértük meg a kérdőív kétszer egymás utáni kitöltésére. A két kérdőívfelvétel között két-három hét telt el. Ezek után került sor a kérdőív megbízhatóságának és validitásának vizsgálatára dializált betegek körében. Kilenc budapesti művese-állomáson 418, már legalább 3 hónapja hemodializált beteget kértünk meg egy, a KDQOL magyar változatát is tartalmazó kérdőívcsomag kitöltésére. Végül, a mérőeszköz megbízhatóságának és validitásának vesetranszplantált betegeken történő meghatározásánál az életminőséget, alvászavarokat és hangulatzavarokat felmérő TRANSQoL-HU vizsgálat90 942 betege közül véletlenszerűen kiválasztott 418 beteg adatait használtuk fel a pszichometriai elemzésekhez. A betegeknek átadott kérdőívcsomag a KDQOL skálán kívül a szintén validált, depressziós tünetek felmérése alkalmas Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D) kérdőívet is91 tartalmazta. A teljes vizsgálat 2001-es év elejétől 2002 végéig tartott. A vizsgálatokat az adott vizsgálóhelyeket felügyelő Etikai Bizottságok jóváhagyták. A kérdőívek kitöltése előtt minden beteg részletes írott és szóbeli tájékozatást kapott a vizsgálat célkitűzésiről és a menetéről, és aláírta a beleegyező nyilatkozatot. A betegek a kérdőíveket a dialízis kezelés alatt, illetve transzplantált betegek esetében a rendszeres orvosi vizsgálatra várva töltötték ki. A kérdőíveken kívül, alapvető demográfiai és laboratóriumi adatokat (serum albumin – alb, hemoglobin – Hb, single pool Kt/V-spKt/V) gyűjtöttünk a betegekről. Vesetranszplantált betegeknél a glomerulus filtrációs ráta közelítő értékének meghatározása (eGFR) a Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) vizsgálatban használt rövidített képlet segítségével történt. A becsült GFR alapján a betegeket a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) által javasolt vesebetegség stádiumokba soroltuk (1. csoport: eGFR>60 ml/min; 2. csoport: eGFR=30-60 ml/min; 3 .csoport: eGFR<30 ml/min)92.

38



4.1.4 Az adatok statisztikai feldolgozása Az adatok statisztikai feldolgozása az SPSS v.12.1 szoftver segítségével történt. A teszt-reteszt megbízhatóság meghatározásához a teszt pontszámok és reteszt pontszámok között Pearson korrelációs koefficienst számoltunk. Az alskálák jellemzését a leíró statisztikai paraméterek kiszámításával kezdtük. Minden egyes dimenzió esetében összehasonlítottuk a Dial és Tx csoport átlagpontszámait és standard hibáját. A dializált betegcsoport által elért átlagpontszámokat ezen kívül összevetettük az eredeti amerikai verzió alapvető pszichometriai tulajdonságainak meghatározásakor kapott átlagokkal és szórásokkal. A kérdőív belső konzisztenciájának meghatározásához minden egyes dimenzióra kiszámoltuk a belső konzisztenciát jellemző Cronbach alfa értékeket92,85. A külső validitás meghatározásához az egyes domének és az egészségi állapot szubjektív megélését mutató pontszám, illetve az egyes domének és a CES-D összpontszám közötti életkor és nem szerint korrigált korrelációs koefficienseket számoltuk ki. Számos elemzést végeztünk annak érdekében, hogy megvizsgáljuk, hogy a KDQOL-SFTM magyar változata alkalmas-e különböző klinikai állapotú (és várhatóan különböző életminőségű) betegcsoportok közötti különbségek kimutatására. A Dial és a Tx csoportok, illetve a legalacsonyabb és a legmagasabb életkor-, és serum albumin- tercilisekbe sorolt betegek életminőségpontszámainak összehasonlítása kétmintás t próbával történt. A különböző vesebetegség stádiumok szerint csoportosított betegek átlagpontszámai közötti különbséget varianciaanalízis alkalmazásával elemeztük.

39



4.2 Krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők vizsgálata Az első, krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők feltárását célzó, vizsgálatunk keretében négy budapesti Fresenius Medical Care műveseállomás minden, várólistán nem szereplő dializált betege (n=257) töltött ki egy, a kutatócsoportunk által összeállított kérdővícsomagot, amelynek egyik eleme, a Kidney Disease Quality of Life Questionnaire magyar változata volt. Ezen kívül a TransQol-HU keresztmetszeti életminőség vizsgálat keretében 9 műveseállomás vesetranszplantációs várólistán szereplő 214 betege töltött ki hasonló kérdőívcsomagot 2002 augusztusa és 2003 februárja között. A betegek vizsgálatba való bevonásakor történt meg a demográfiai adatok (életkor, nem) illetve kórtörténet (vesebetegség oka, cukorbetegség, illetve egyéb kísérő betegségek) rögzítése. A vesebetegség okaként az alábbi kategriák szerepeltek: diabéteszes nephropathia, krónikus pyelonephritis, tubuláris interstíciális betegség, autoszomális domináns policisztás vesebetegség, hipertenzív nephropathia illetve egyéb vesebetegség. A betegek a kérdőíveket a dialízis kezelés alatt, vagy a kezelésre várva töltötték ki. A művese kezeléssel kapcsolatos adatok (single pool Kt/V) és dialízis kezelés kezdete óta eltelt idő forrása az orvosi dokumentáció volt. Megkértük a betegeket, hogy számoljanak be az alábbi betegségeik esetleges meglétéről: szív- és érrendszeri megbetegedések, csontrendszeri-, tüdő-, szembetegségek, paraesthesiák, cukorbetegség, illetve egyéb betegségek. A kísérőbetegségek számát a betegek által közölt adatok alapján határoztuk meg. A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Tudományos Kutatásetikai Bizottsága jóváhagyta. A betegek vizsgálatba történő bevonása előtt írásos és szóbeli tájékoztatást kaptak a vizsgálat céljairól, valamint menetéről és aláírták a beleegyező nyilatkozatot. Az adatok statisztikai feldolgozása az SPSS 12.1 program segítségével történt. A folyamatos változók összehasonlítása Student féle t-teszttel vagy Mann-Whitney féle U teszttel történt, a kategorikus változók összehasonlítását pedig khi-négyzet próbával, illetve Fisher teszttel végeztük. Folyamatos és kategórikus változók kapcsolatának vizsgálatánál varianciaanalízist végeztünk Bonferroni korrrekcióval. Kétváltozós analízisek esetén

40



Pearson korrelációs vizsgálatot, többváltozós analízis esetén pedig lineáris regressziót alkalmaztunk. Az életminőséggel kapcsolatos tényezőkre irányuló, második vizsgálatunkban 78 krónikus dialízis kezelésben részesülő beteg töltötte ki az alvászavarok meglétét, az egészségi

állapot

kérdőívcsomagot

szubjektív 2002

megítélését

januárja

és

és a

2002

betegségteher

májusa

között.

A

mértékét

vizsgáló

betegek

alapvető

szociodemográfiai és legfontosabb laborparaméterei is rögzítésre kerültek. A betegek vizsgálatba történő beválasztása előtt részletes írásos és szóbeli tájékoztatást kaptak a vizsgálat célkitűzéseiről, menetéről. Minden résztvevő beleegyező nyilatkozatot írt alá. A betegek a kérdőíveket vagy a dialízis kezelés alatt, vagy a kezelésre várva töltötték ki. Amennyiben szükséges volt, a kérdőív kitöltésében a betegeknek egy szakképzett kérdezőbiztos segített. A vizsgálat protokollját a Semmelweis Egyetem Tudományos Kutatásetikai Bizottsága jóváhagyta. A betegek szubjektív egészségérzetét, amely az egészséggel kapcsolatos életminőség egyik fontos összetevőjének bizonyult, az EuroQol vizuális analog skála segítségével mértük. A betegnek egy 0-100-ig terjedő skálán kellet értékelnie egészségi állapotát úgy, ahogy azt a kérdőívfelvétel pillanatában saját maga érezte (100 a legjobb, 0 a lehető legrosszab állapotnak felel meg). A betegségteher mértékét a Betegségteher Index kérdőív (Illness Intrusiveness Ratings Scale magyar változata) segítségével határoztuk meg. A kérdőív azt méri, hogy a kitöltő betegsége, az alkalmazott kezelés milyen mértékben befolyásolja a beteg életének 13 kiválasztott területét. A skálát számos különböző betegpopuláción (köztük krónikus vesebetegeken is) alkalmazták és kiváló pszichometriai tulajdonságokkal rendelkezik. A magyar változat validálását szintén munkacsoporunk végezte el.67. Az alapvető demográfiai paramétereket a betegektől kérdeztük meg, a serum albumin és serum hemoglobin szint, a vesebetegség típusával illetve a dialízis dózisával kapcsolatos adatok forrása az orvosi dokumentáció volt. A vesebetegség okaként az alábbi kategóriák

szerepeltek:

glomerulonephritis,

krónikus

pyelonephritis,

policisztás

vesebetegség, diabéteszes nephropathia, ischaemiás nephropathia illetve egyéb betegség. A

41



kísérőbetegségek súlyosságát az End-Stage Renal Disease Severity Index (ESRD-SI) kérdőív segítségével határoztuk meg. A kérdőívet a beteg nefrológus kezelőorvosa töltötte ki. A kezelőorvosnak a skálán 12 gyakori kísérőbetegség meglétét, illetve súlyosságát kellett értékelnie egy 0-tól 10-ig terjedő skálán. A 12 értékelt kísérőbetegség az alábbi volt: szív- és érrendszeri betegség, cerebrovaszkuláris betegség, perifériás érbetegség, perifériás neuropathia, csontrendszer betegségei, légszőszervi betegség, látászavar, atonóm neuropathia, gyomor- és bélrendszer betegségei, a művesekezeléssel kapcsolatos valamilyen zavar, cukorbetegség, illetve egyéb, pontosabban nem meghatározott betegségek. Az ESRD-SI a kísérőbetegségek számát tekintve megbízható indikátornak bizonyult93, 94. Az adatok statisztikai feldolgozását az SPSS 12.1 program segítségével végeztük. Khi-négyzet próbát alkalmaztunk a kategórikus változók összehasonlítására. Többváltozós elemzéshez lineáris regressziót használtunk.

42



5. Eredmények 5.1 A KDQOL-HU pszichometriai validálásának eredményei A vizsgálat Dial csoportjában 93%, míg a Tx csoportban 89% volt a kérdőívet kitöltők aránya. Egyik csoportban sem találtunk nem vagy kor szerinti különbséget a válaszadók és nem válaszolók között. A válaszadók demográfiai jellemzőit a 4. táblázat mutatja. A vizsgált transzplantált betegek valamivel fiatalabbak voltak, kevesebb volt közöttük a cukorbeteg és mind a hemoglobin mind az albuminszint átlagosan magasabb volt ebben a csoportban, mint a vizsgált dializált populációban. 4. táblázat A válaszadók demográfiai jellemzői Változó

Tx (n=418)

Dial (n=418)

p

49 ± 12

53 ± 14

<0.01

Nők aránya (%)

41

44

NS

Diabétesz (%)

17

28

<0.01

Se Alb (g/L) átlag ± SD

41 ± 3.5

40 ± 4

<0.01

Se Hb (g/L) átlag ± SD

133 ± 19

112 ± 14

<0.01

eGFR (ml/min) átlag ± SD

50 ± 24

-

-

-

1.29 ± 0.3

-

Életkor (év) átlag ± SD

Kt/V átlag ± SD

5.1.1 A magyar KDQOL-SFTM kérdőív leíró statisztikai jellemzése A vizsgálatunkban kapott pontszámokat az eredeti amerikai kérdőívvel, illetve az észak-amerikai illetve holland dializált betegek körében kapott értékekkel összehasonlítva megállapíthatjuk, hogy a vizsgált magyar dializált betegpopuláció átlagpontszámai hasonlóak a kérdőív fenti két változatával közölt értékekhez. Néhány generikus alskála („társas kapcsolatokban való részvétel”) illetve néhány vesebetegség-specifikus alskála („vesebetegség hatása”, „nemi élet”, „kezelőszemélyzettől kapott bátorítás”) esetében

43



azonban azt tapasztaltuk, hogy a magyar pontszámok magasabbak voltak mindkét említett populáció körében kapott pontszámoknál (5. és 6. táblázat). 5. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial) és az amerikai minta leíró statisztikai jellemzői – általános (SF-36) dimenziók

Általános (SF-36) dimenziók Fizikai működés Fizikai szerep Testi fájdalom Általános egészségi állapot Vitalitás Társas kapcsolatokban való részvétel Érzelmi szerep Hangulat

Kérdések száma

Átlag (SD) magyar Tx

Átlag (SD) magyar Dial

Átlag (SD) eredeti amerikai15

10 4 2 5 4 2

70 (26) 57 (43) 74 (29) 48 (23) 65 (25) 78 (26)

58 (29) 47 (43) 67 (32) 34 (21) 53 (25) 72 (29)

52 (30) 33 (40) 60 (30) 43 (24) 46 (24) 64 (30)

3 5

65 (41) 72 (24)

59 (43) 65 (25)

58 (44) 70 (20)

6. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial), az amerikai és a holland minta leíró statisztika jellemzői – vesebetegség specifikus dimenziók

Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista Vesebetegség hatása Vesebetegség okozta teher Foglalkoztatottság Kognitív funkció Társas kapcsolatok Nemi élet Alvás Társas támogatottság Kezelőszemélyzettől kapott bátorítás Beteg elégedettség

Kérdések száma

Átlag (SD) magyar Tx

Átlag (SD) magyar Dial

Átlag (SD) eredeti amerikai15

Átlag (SD) NECOSAD (Holland)84o ooo

12 8 4

83 (17) 80 (19) 70 (26)

75 (19) 68 (21) 49 (26)

71 (17) 57 (25) 50 (30)

76 (16) 75 (19) 47 (26)

2 3 3 2 4 2 2

37 (40) 79(19) 77 (18) 87 (14) 73 (19) 70 (35) 82 (21)

29 (39) 78 (20) 76 (18) 85 (21) 63 (21) 70 (31) 77 (25)

25 (38) 79 (20) 77 (19) 69 (36) 61 (29) 65 (28) 70 (23)

22 (32) 77 (20) 81 (16) 61 (35) 61 (20) 82 (22) 83 (21)

1

70 (23)

70 (22)

71 (22)

73 (24)

44



5.1.2 Teszt-reteszt és belső megbízhatóság A kérdőív magyar változatának teszt-reteszt korrelációja a 8 általános alskála közül 7 esetében, a 11 vesebetegség-specifikus általános alskálából pedig szintén 7 esetében volt 0,60 felett. A legalacsonyabb értékeket „a társas kapcsolatok” (0,40) és a „kognitív funkció” (0,48)

skáláknál tapasztaltunk. Viszonylag alacsony korrelációs értékeket

kaptunk a „kezelőszemélyzettől kapott bátorítás” (0,54), az „egészségi állapot általános értékelése” (0,56) és a „betegelégedettség” (0,58) alskálák esetében. A kérdőív által lefedett egyes életminőség-területek belső konzisztencia értékeit az adott skálákra kiszámolt Cronbach alfa értékekkel határoztuk meg. Először a dializált populációra végeztük el a számításokat annak érdekében, hogy a mérőeszköz megbízhatóságát igazoljuk. A kapott értékek nagymértékben hasonlítottak az eredeti amerikai változatnál közölt értékekhez. A kérdőív egyes skáláinak belső megbízhatóságát jellemző Cronbach alfa értékek az általános skálák mindegyikénél, a vesebetegségspecifikus skálák esetében pedig 4 kivételével („társas kapcsolatok” (0,54), „kognitív funkció” (0,62), „társas támogatottság” (0,64), „foglalkoztatottság” (0,64)) mindegyik alskálánál az irodalomban ajánlott 0,70-es éték felett volt a vizsgált dializált betegcsoportban. Hasonló eredményt kaptunk a vesetranszplantált populáció vizsgálatánál is. A generikus skálákra kiszámolt Cronbach alfa értékek igen jónak bizonyultak, mindegyik skála esetében az érték 0,71 („társas kapcsolatok”) és 0,92 („fájdalom”) közé esett. A betegség-specifikus skálák esetében pedig 3 kivételével mindegyik érték 0,70 felett (0,70 („alvás”) és 0,95 („nemi élet”) között) volt. A vesetranszplantált populációt vizsgálva ugyanannál a 3 alskálánál kaptunk az irodalomban javasolt 0,70-es értéknél kisebb értéket („a társas kapcsolatok” 0,59; „foglalkoztatottság” 0,62; „kognitív funkció” 0,62), amely a dializált betegcsoportban, és az eredeti amerikai kérdőív illetve a holland változat validálásánál is rosszabb megbízhatósági értéket mutatott (7. táblázat).

45



7. táblázat: A KDQOL-SFTM magyar változatának belső konzisztencia és teszt-reteszt korrelációs értékei Kérdések száma Általános (SF-36) dimenziók

Teszt-reteszt

Cronbach alfa

korreláció

Dial

Tx

Eredeti

Necosad

HU

HU

amerikai

(holland)

Fizikai működés

10

0.92

0.91

0.92

0.81

Fizikai szerep

4

0.88

0.90

0.87

0.69

Testi fájdalom

2

0.88

0.92

0.90

0.63

5

0.78

0.77

0.78

0.56

4

0.83

0.85

0.80

0.68

0.77

0.71

0.86

0.62

3

0.87

0.86

0.87

0.65

5

0.89

0.86

0.90

0.61

12

0.83

0.88

0.84

0.80

0.73

8

0.80

0.82

0.82

0.76

0.60

4

0.73

0.81

0.83

0.80

0.73

Foglalkoztatottság

2

0.64

0.62

0.83

0.39

0.68

Kognitív funkció

3

0.62

0.62

0.68

0.83

0.48

3

0.54

0.59

0.61

0.39

0.40

Nemi élet

2

0.70

0.95

0.89

0.95

0.88

Alvás

4

0.71

0.70

0.9

0.72

0.74

Társas támogatottság

2

0.64

0.76

0.89

0.67

0.63

Kezelőszemélyzettől kapott bátorítás Beteg elégedettség

2

0.74

0.85

0.9

0.78

0.54

Általános egészségi állapot Vitalitás Társas kapcsolatokban való részvétel Érzelmi szerep Hangulat Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista

2

Vesebetegség hatása Vesebetegség okozta teher

Társas kapcsolatok

1

0.58

46



5.1.3 Külső validitás A kérdőív külső validitásának meghatározásához a KDQOL kérdőív egyes alskáláival kapott pontszámokat két, az életminőséggel kapcsolatos konstruktot mérő eszközzel kapott értékekkel vetettük össze. Ennek érdekében kor- és nem szerint illesztett korrelációt számoltunk az egyes generikus és betegségspecifikus alskálák, valamint az egészségi állapot önbecslését mérő pontszám között. A vesetranszplantált betegcsoportnál feltételezésünket alátámasztva azt tapasztaltuk, hogy az egészségi állapot szubjektív megélését jellemző pontszám pozitívan korrelált a kérdőív betegségspecifikus részének szinte összes és a generikus részének összes alskáláján kapott összpontszámokkal. A generikus domének közül a legerősebb korrelációt az „általános egészségi állapot” alskála (r=0.57, p<0.001) esetében találtunk, míg az összefüggés az „érzelmi szerep” alskála (r=0.36, p<0.01) esetében bizonyult a leggyengébbnek. A vesebetegség specifikus területeknél a legerősebb korrelációt a „vesebetegség okozta teher” alskála (r=0.49, p<0.001) illetve a „tünetlista” alskála (r=0.48, p<0.001) mutatta. Nem találtunk korrelációt, vagy elhanyagolható mértékű volt az összefüggés a „társas támogatottság” (r=0.15, p<0.05), a „nemi élet” (r=0.14, p<0.05) és a „kezelőszemélyzettől kapott bátorítás” (r=0.07, p=NS) alskálák esetében (8. táblázat). A dializált betegcsoporton kapott adatokat elemezve az általános alskálák és az egészségi állapot szubjektív megélését jellemző pontszámmal való korreláció tekintetében a vesetranszplantált betegeknél látottakhoz minőségileg hasonló eredményt kaptunk (8. táblázat). A dializált és vesetranszplantált betegcsoport adatait összehasonlítva látható, hogy a a dializált betegeknél a korrelációs koefficiens minden alskála esetében alacsonyabb volt, mint a vesetranszplantált populációnál. Ez részben magyarázható azzal is, hogy a dializált betegcsoportban összevontuk a várólistán lévő és nem lévő betegeket, és így egy heterogénebb betegcsoportot hoztunk létre.

47



Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a legtöbb krónikus betegség esetében a depresszió, illetve annak tünetei meghatározó szerepet játszanak a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének alakulásában95. Ennek megfelelően a KDQOL-SFTM kérdőív magyar változatának külső validitás vizsgálatánál meghatároztuk a kor- és nem szerint illesztett korrelációt a kérdőív egyes alskálái és a depresszív tüneteket, illetve a pszichológiai distresszt mérő CES-D összpontszámok között (A CES-D skálán elért magasabb összpontszám fokozottabb pszichológiai distresszt jelent). Egyértelmű, mérsékelten szoros - szoros kapcsolatot találtunk az egyes alskálák és a CES-D összpontszámok között. A vesetranszplantált betegek adatait vizsgálva, amint azt vártuk, a KDQOL kérdőív mentális egészségi állapotot mérő, illetve a betegség szubjektív megélését tükröző alskálái mutattak szorosabb kapcsolatot a CES-D összpontszámokkal: „hangulat” (r=-0.74, p<0.001), „érzelmi szerep” (r=-0.53, p<0.001), „vitalitás” (r=-0.70, p<0.001, és „vesebetegség okozta teher” (r=-0.57, p<0.001). A CES-D pontszámokkal való korreláció a „nemi élet”, a „kezelőszemélyzettől kapott bátorítás”, a „foglalkoztatottság”, a „társas támogatottság” és a „betegelégedettség” alskálák esetében volt a leggyengébb (9. táblázat). A dializáltaknál kapott kép a vesetranszplantáltaknál tapasztaltakhoz hasonló volt. Az „hangulat”, „érzelmi szerep” és „vitalitás” alskálák szoros korrelációt mutattak a CES-D pontszámokkal („hangulat”- r=-0.634, „érzelmi szerep”-r=-0.527 és „vitalitás”-r=-0.517; p<0.001), míg a vesetranszplantáltaknál is említett 5 alskála („nemi élet”, a „kezelőszemélyzettől kapott bátorítás”, a „foglalkoztatottság”, a „társas támogatottság” és a „betegelégedettség”) esetében a korreláció gyengének bizonyult. Néhány betegségspecifikus alskála („nemi élet”, „kezelőszemélyzettől kapott bátorítás”, „társas támogatottság” és a „betegelégedettség”) egyetlen, külső validitás meghatározására általunk alkalmazott skálával sem mutatott szorosabb korrelációt.

48



8. táblázat: A KDQOL-SFTM magyar változatának külső validitását jellemző értékek a DIAL és TX populációkban. A KDQOL egyes alskálái és az egészségi állapot önbecslése közötti kor- és nem szerint illesztett korrelációs együtthatók

DIAL Általános (SF-36) dimenziók Fizikai működés Fizikai szerep Testi fájdalom Általános egészségi állapot Vitalitás Társas kapcsolatokban való részvétel Érzelmi szerep Hangulat Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista Vesebetegség hatása Vesebetegség okozta teher Foglalkoztatottság Kognitív funkció Társas kapcsolatok Nemi élet Alvás Társas támogatottság Kezelőszemélyzettől kapott bátorítás Betegelégedettség

Egészségi állapot önbecslése P TX

p

0.416 0.401 0.354 0.534 0.484 0.272

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

0.501 0.449 0.411 0.572 0.554 0.450

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

0.312 0.376

<0.001 <0.001

0.358 0.464

<0.01 <0.001

0.301 0.344 0.360 0.222 0.196 0.279 0.111 0.402 0.034 0.085

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.05 <0.001 NS NS

0.481 0.420 0.494 0.376 0.346 0.358 0.139 0.409 0.146 0.067

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.01 <0.01 <0.05 <0.001 <0.05 NS

0.109

<0.05

0.208

<0.05

49



9. táblázat: A KDQOL-SFTM magyar változatának külső validitását jellemző értékek a DIAL és TX populációkban. A KDQOL egyes alskálái és a CES-D összpontszámok közötti kor- és nem szerint illesztett korrelációs együtthatók

Általános (SF-36) dimenziók Fizikai működés Fizikai szerep Testi fájdalom Általános egészségi állapot Vitalitás Társas kapcsolatokban való részvétel Érzelmi szerep Hangulat Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista Vesebetegség hatása Vesebetegség okozta teher Foglalkoztatottság Kognitív funkció Társas kapcsolatok Nemi élet Alvás Társas támogatottság Kezelőszemélyzettől kapott bátorítás Betegelégedettség

CES-D TX

DIAL

p

P

-0.318 -0.335 -0.382 -0.421 -0.517 -0.488

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

-0.476 -0.446 -0.473 -0.475 -0.697 -0.629

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

-0.527 -0.634

<0.001 <0.001

-0.534 -0.736

<0.001 <0.001

-0.486 -0.464 -0.497 -0.190 -0.472 -0.508 -0.128 -0.426 -0.218 -0.119

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.05 <0.001 <0.001 <0.05

-0.571 -0.547 -0.574 -0.210 -0.553 -0.648 -0.225 -0.562 -0.249 -0.194

<0.001 <0.001 <0.001 <0.05 <0.001 <0.001 <0.05 <0.001 <0.01 <0.05

-0.195

<0.001

-0.266

<0.01

5.1.4 Konstrukt validitás Számos elemzést végeztünk annak érdekében, hogy megvizsgáljuk, hogy a KDQOL-SFTM magyar változata alkalmas-e különböző klinikai állapotú (és várhatóan különböző életminőségű) betegcsoportok életminősége közötti különbségek kimutatására. Első lépésben dializált (Dial) és vesetranszplantált (Tx) betegcsoportok kérdőív pontszámainak átlagait hasonlítottuk össze (1, 2. ábra).

50



1. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai – általános dimenziók

2. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai – betegségspecifikus dimenziók

51



Feltételeztük, hogy a vesetranszplantált betegek életminősége a mért dimenziók többsége mentén jobb a dializáltakénál. Az összevetésből megállapítható, hogy a vizsgált vesetranszplantált betegcsoport életminősége a dializált csoporténál lényegesen jobb volt, illetve hogy az alskálák legnagyobb részénél a két betegpopuláció között különbség mutatható ki az egészséggel kapcsolatos életminőség terén. A két betegcsoportnál mért átlagpontszámok a generikus alskálák mindegyikénél és a 11 betegségspecifikus alskála közül 7 esetében nagymértékben különbözőek voltak. A különbségek a minta életkor és nem szerinti korrekciója után is szignifikánsak maradtak és a legtöbb alskála esetében meghaladták a 10 pontot. Ezt követően összehasonlítottuk a legmagasabb és a legalacsonyabb életkortercilisekbe tartozó betegek életminőség pontszámait. Mindkét betegcsoport esetében azt feltételeztük, hogy az idősebb betegek a fizikai egészség, illetve fizikai funkciót mérő alskálák mentén alacsonyabb pontszámot érnek el (vagyis rosszabb életminőségről számolnak be), mint fiatalabb betegtársaik, míg a mentális egészséget felmérő illetve a betegségspecifikus alskáláknál ez az összefüggés kevésbé szoros vagy inkább fordított, azaz a fiatalabb betegek életminősége ezen domének mentén rosszabb az idősebbekénél. A dializált betegpopuláció esetében az általános skálák közül háromnál („erőnlét”: 47 (30) vs 79 (21); „fizikai szerep”: 43 (43) vs 66 (38); „fájdalom”: 61 (34) vs 78 (27); [átlag (SD)], a legidősebb és a legfiatalabb tercilist illetően; p<0.001), a vesebetegség specifikus doméneknél négy alskála esetében („foglalkoztatottság” 47 (44) vs 27 (36), „alvás” 70 (18) vs 59 (23), „társas támogatottság” 65 (32) vs 77 (29) és „kezelőszemélyzettől kapott bátorítás” 70 (25) vs 80 (23); [átlag (SD)], a legidősebb és a legfiatalabb tercilist illetően; p<0.001) szignifikáns külsönbséget tapasztaltunk. A vesebetegségre specifikus alskálák többsége

mentén azonban nem tapasztaltunk a

statisztikai szignifikancia szintjét elérő különbséget.

52



A transzplantált csoportnál hasonló tendenciát láttunk. A KDQOL kérdőív fizikai állapotot mérő skáláin az idősebb betegek jelentősen alacsonyabb átlagpontszámot értek el, mint a legfiatalabb tercilisbe tartozó betegek („erőnlét”: 59 (30) vs 83 (19); „fizikai szerep”: 49 (42) vs 77 (37); „fájdalom”: 66 (33) vs 84 (21); [átlag (SD)], a legidősebb és a legfiatalabb tercilist illetően; p<0.001). Ilyen mértékű különbség a mentális egészséget célzó alskálák esetében („hangulat”, „érzelmi szerep”, „vitalitás”) nem volt kimutatható, vagy a különbség nem érte el a statisztikai szignifikancia szintjét. 3. ábra: A vesetranszplantált betegcsoport életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok – általános dimenziók

A betegségspecifikus alskálák esetében kapott kép a fentiektől egy kicsit különböző. Általánosságban elmondható, hogy az ezen dimenziók esetében tapasztalt különbségek kisebbek voltak (4. ábra).

53



4. ábra: A vesetranszplantált betegcsoport egyes életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok – betegségspecifikus dimenziók

A leginkább kiugró különbséget a „foglalkoztatottság” alskála esetében kaptunk, amelynél a várakozásnak megfelelően a fiatalabb csoport magasabb átlagpontszámot ért el, mint az idősebb (53 (40) vs 31 (36) [átlag (SD)], a legfiatalabb és a legidősebb tercilist illetően; p<0.001). Nem találtunk szignifikáns különbséget a kor szerint kialakított két csoport között a vesebetegségre leginkább specifikus alskálák közül kettő („tünetlista”, „vesebetegség hatása”) tekintetében. Ugyanakkor szignifikánsnak bizonyult a különbség a „vesebetegség okozta teher” alskálánál (76 (24) vs 65 (27) [átlag (SD)], a legfiatalabb és a legidősebb tercilist illetően; p<0.001). Érdekes megjegyezni, hogy a „nemi élet” alskálán a két csoport hasonló átlagpontszámot ért el.

54



Több korábbi tanulmány kimutatta, hogy a tápláltsági állapotot, a betegek általános klinikai állapotát tükröző szérum albuminszint korrelál a betegek életminőségével. Mindkét betegpopuláción megvizsgáltuk a szérum albumin szint és az egyes életminőség domének közötti kapcsolatot az albuminszint szerint tercilisekbe osztott betegek közül a legfelső (Tx: Alb>42 g/L; Dial: Alb>41.1 g/L) és legalsó (Tx: Alb<41 g/L; Dial: Alb<38.4 g/L) csoport életminőségének összehasonlításával. Ahogy vártuk, dializált betegeknél a kapott különbségek a fizikai állapotot tükröző dimenziók esetében voltak igen kifejezettek („erőnlét” 49 (30) vs 69 (24), „testi fájdalom” 59 (35) vs 76 (28); [átlag (SD)], a legalacsonyabb és a legmagasabb tercilist illetően; p<0.001, 5. ábra). 5. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok – általános dimenziók

A vesebetegség specifikus dimenziókat tekintve a különbségek a vizsgált dializált populációban általában kissebbek voltak, szignifikáns különbséget négy dimenzió ( „tünetlista” 71 (22) vs 79 (17), „vesebetegség okozta teher” 44 (26) vs 53 (24),

55



„foglalkoztatottság” 26 (36) vs 36 (42) és az „alvás” 60 (23) vs 68 (19); [átlag (SD)], a legalacsonyabb és a legmagasabb tercilist illetően; p<0.001, 6. ábra) esetében tapasztaltunk. 6. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok –vesebetegség specifikus dimenziók

Hasonlóan a dializált betegcsoportnál tapasztaltakhoz, a vesetranszplantált populációnál is a várakozásunknak megfelelő eredményt kaptuk a fizikai állapotot leginkább tükröző négy általános dimenzió mentén a legalacsonyabb és legmagasabb albumin tercilisbe sorolt betegcsoport átlagpontszámai tekintetében. Az „erőnlét”, „fizikai szerep”, „fájdalom” és „vitalitás” dimenziók mentén a legmagasabb tercilisbe tartozó betegek szignifikánsan jobb életminőségről számoltak be, mint a legalacsonyabb albumin szintű betegek ( „erőnlét” 65 (27) vs 76 (24); „fizikai szerep” 51 (44) vs 66 (42); „fájdalom” 68 (32) vs 78 (26);

56



„vitalitás” 62 (25) vs 70 (23); [átlag (SD)], a legalacsonyabb és a legmagasabb tercilist illetően; p<0.05, 7. ábra). 7. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok – általános dimenziók

A vesebetegség specifikus dimenzióknál tapasztaltak hasonlóak a dializált betegcsoportnál látottakhoz. A két tercilis közötti különbségek kisebbek voltak, mint az általános alskálák esetében; statisztikailag szignifikáns különbséget három alskálánál („ tünetlista” 81 (18) vs 86 (15), „vesebetegség okozta teher” 67 (28) vs 74 (23) és „kognitív funkció” 77 (20) vs 82 (17); [átlag (SD)], a legalacsonyabb és a legmagasabb tercilist illetően; p<0.05, 8. ábra) találtunk.

57



8. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok – betegségspecifikus dimenziók

A konstrukt validitás elemzésének utolsó lépéseként a vesetranszplantált betegek becsült

vesefunkció

alapján

képzett

csoportjanak

életminőség

átlagpontszámait

hasonlítottuk össze. A betegeket az eGFR-jüknek megfelelően a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DQOI) útmutatásai szerint a vesebetegség súlyosságát mutató stádiumokba osztottuk92.

Az egyes csoportokban kapott életminőség átlagpontszámok az általános- és a vesebetegség specifikus alskálák többsége („erőnlét”, „fizikai szerep”, „általános egészségi állapot”, „vitalitás”, „hangulat”, „érzelmi szerep”, „tünetlista”, „vesebetegség hatása”, vesebetegség okozta teher”, „kognitív funkció”, „alvás”, „betegelégedettség”) esetében szignifikánsan különböztek (9, 10. ábra).

58



9. ábra: A vesefunkció alapján kialakított betegcsoportok KDQOL-SFTM átlagpontszámai – általános dimenziók

10.

ábra:

A

vesefunkció

alapján

kialakított

átlagpontszámai – betegségspecifikus dimenziók

59

betegcsoportok

KDQOL-SFTM



A legmagasabb életminőség átlagpontszámot a legjobb vesefunkciójú betegcsoport érte el, míg a legkisebb eGFR-rel rendelkező betegcsoport a legrosszabb életminőségről számolt be a csoportok közül. Néhány dimenzió esetében („érzelmi szerep”, „foglalkoztatottság”,

„társas

kapcsolatok

minősége”,

„kezelőszemélyzettől

kapott

bátorítás”) a különbség ugyan nem érte el a statisztikai szignifikancia szintjét, de a pontszámok alakulása a többi alskálánál tapasztalthoz hasonló trendet mutatott. Két domén esetében („nemi élet” és „társas támogatottság”) az eredmények majdnem teljesen megegyeztek. A legjobb és a legrosszabb vesefunkciójú csoportok között a különböző alskáláknál tapasztalt különbségek 10 körüli értéket értek el.

60



5.2 A krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők dializált betegek körében 5.2.1 Az életminőség és egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter kapcsolata A krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezőkre irányuló első vizsgálatunkba bevont összesen 333 hemodializált beteg alapvető demográfiai és laborparamétereit a 10. táblázat mutatja. 10. táblázat: A vizsgált 333 beteg alapvető demográfiai- és laborparaméterei Teljes minta

Változó

(n=333)

Férfi (%)

58

Életkor

54 ± 15

(év ± SD) Cukorbetegség (%)

22

Hemoglobin

112 ± 15

(g/l ± SD) Szérum albumin

40 ± 3,6

Kísérőbetegségek száma

2 (0-7)

[medián (min-max)] Vashiány

1,3 ± 0,24

(ferritin<100 µg/l; %) ESRD időtartam

34

[hónap; medián

(3-239)

(min-max)]

61



5.2.1.1 Szociodemográfiai paraméterek Összesen 469 hemodializált beteget kértünk meg a vizsgálatban való részvételre. A megkérdezettek 29%-a visszautasította

a válaszadást, vagy hiányosan töltötte ki a

kérdőívet így az analízisekbe bevont végső betegszám 333 volt. A vizsgálatból ily módon kizárt betegek a válaszadóknál szignifikánsan idősebbek voltak (64±14 vs 54±15 év; p<0.001), több volt közöttük a nő (54% vs 42%; p<0.05) és kevesebb a transzplantációs várólistás. A többi szociodemográfiai és laboratóriumi paraméter (iskolázottság, albumin, hemoglobin, ferritin, spKt/V) tekintetében a két csoport nem mutatott különbséget. A vizsgált betegcsoportban 54 ± 15 év volt az átlagéletkor, a betegek 58% volt férfi és 22%-uk volt cukorbeteg. Átlagosan 34 (3-239 hónap) hónapja (medián) kezdték a betegeknél a művese kezelést. A vesebetegség leggyakoribb oka (a betegek 30%-nál) glomerulonephritis volt. Az egyéb vesebetegségek előfordulása a mintában az alábbiak szerint alakult: diabéteszes nephropathia 22%, krónikus pyelonephritis és tubuláris interstíciális betegség 18%, autoszomális domináns policisztás vesebetegség 8%, hipertenzív nephropathia 6%, illetve egyéb vesebetegség 16%. 5.2.1.2 Az életminőséggel kapcsolatot mutató tényezők Az életminőséggel kapcsolatot mutató tényezők vizsgálatánál az általános életminőség dimenziók közül az életminőség két jól elkülönülő összetevőjére, a fizikai és érzelmi doménekre leginkább jellemző alskálákat („erőnlét”, „hangulat”), illetve a betegek fáradtságát, vitalitását tükröző „vitalitás” alskálákat vizsgáltuk. A vesebetegséggel kapcsolatos kérdésekre, problémákra összpontosító kérdéseket tartalmazó vesebetegség specifikus alskálák közül a pszichometriai validálás során megbízhatónak és validnak talált alskálák közül négyet („vesebetegség tünetei”, „vesebetegség hatása”, „vesebetegség okozta teher” és „alvás”) vontunk be az elemzésbe.

62



Szociodemográfiai paraméterek (nem, életkor) A különböző szociodemográfiai paraméterek (nem, kor) és az életminőség egyes doménjei (erőnlét, hangulat, vitalitás, tünetlista, vesebetegség hatása, vesebetegség okozta teher és alvás) közötti összefüggést vizsgálva a következő eredményre jutottunk: A vizsgált általános dimenziók mindegyike mentén a férfiak jobb életminőségről számoltak be, mint a nők. Ez a különbség a vizsgált négy alskála közül három esetében („erőnlét” 64 (26) vs 50 (27), „hangulat” 68 (22) vs 62 (25) és „vitalitás” 56 (24) vs 50 (25); [átlag (SD)] a férfi és nők átlagpontszámait illletően) statisztikailag szignifikánsnak bizonyult (11. táblázat). A vesebetegség specifikus dimenziók esetében a vizsgált négy alskála közül háromnál („tünetlista”, „vesebetegség hatása” és „alvás”) a férfiaknál jobb életminőséget jelző átlagpontszámokat kaptunk. A „tünetlista” és az „alvás” alskálák esetében a különbség („tünetlista” 78 (17) vs 68 (21), p<0.001; „alvás” 67 (20) vs 62 (19), p<0.05; [átlag (SD)] a férfi és nők átlagpontszámait illletően) statisztikailag szignifikáns volt. 11. táblázat: A betegek neme és egyes életminőség dimenziók összefüggése Férfi

Nő

p

Erőnlét

64 (26)

50 (27)

<0.001

Hangulat

68 (22)

62 (25)

<0.05

Vitalitás

56 (24)

50 (25)

<0.05

Tünetlista

78 (17)

68 (21)

<0.001

Vesebetegség hatása

68 (21)

64 (22)

NS

Vesebetegség okozta teher

47 (23)

49 (25)

NS

Alvás

67 (20)

62 (19)

<0.05

Általános (SF-36) dimenziók

Vesebetegség specifikus dimenziók

63



A betegek életkora és az életminőség kapcsolatát vizsgálva azt találtuk, hogy a betegek kora a vizsgált általános életminőség skálák mindegyikével korrelációt mutatott. Mind a négy vizsgált általános dimenzió esetében a korrelációs koefficiens negatív volt, vagyis – várakozásainknak megfelelően - az idősebb betegek rosszabb életminőségről számoltak be, mint fiatalabb betegtársaik. A korreláció az „erőnlét” (r=-0.443, p<0.001) és a „vitalitás” (r=-0.253, p<0.001) alskálák esetében volt a legszorosabb, az „hangulat” (r=0.145) és „egészégi állapot” (r= -0.161, p<0.05) esetében a kapcsolat gyengébbnek bizonyult (12. táblázat). A betegségspecifikus dimenziók esetében a „vesebetegség okozta teher” (r=-0.210, p<0.001) és az „alvás” (r=-0.203, p<0.001) domének mutattak jelentősebb, negatív korrelációt az életkorral, vagyis e dimenziók mentén az időseb betegek szintén rosszabb életminőségről számoltak be, mint a fiatalabbak. Az életkor „vesebetegség okozta teher” alskálával való összefüggése gyengébbnek bizonyult és a korreláció iránya a két előző vesebetegség specifikus alskálához hasonlóan itt is negatív volt (r=-0.141, p<0.05). A vizsgált mintában a „vesebetegség okozta teher” alskála nem mutatott az életkorral szignifikáns korrelációt (12. táblázat). 12. táblázat: Az életkor és egyes életminőség dimenziók összefüggése Korrelációs koefficiens

p

Általános (SF-36) dimenziók Erőnlét

-0.443

<0.001

Hangulat

-0.145

<0.05

Vitalitás

-0.253

<0.001

Tünetlista

-0.141

<0.05


0.036

NS


-0.210

<0.001

Alvás

-0.203

<0.001

Vesebetegség specifikus dimenziók

64



Klinikai paraméterek (albumin, társbetegségek, hemoglobin, kt/v) A betegek tápláltsági állapotával és általános klinikai állapotával szoros kapcsolatot mutató szérum albumin szint több korábbi vizsgálat szerint a betegek mortalitásának és morbiditásának prediktora10, 40, 41. Az albumin szint és az életminőség kapcsolatát vizsgálva azt találtuk, hogy a vizsgált általános skálák közül három esetében („erőnlét”, „hangulat” és „vitalitás”) a betegek szérum albumin szintje és az életminőség pontszám között gyenge, de szignifikáns pozitív korreláció volt kimutatható („erőnlét” r=0.203, p<0.001, „hangulat” r=0.122, p<0.05, „vitalitás” r=0.137, p<0.05). Ezek szerint– várakozásainknak megfelelően - a magasabb albumin szintű betegek életminősége jobb volt e három dimenzió mentén. (13/a táblázat). 13/a táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat Korrelációs koefficiens

p

Általános (SF-36) dimenziók Erőnlét

0.203

<0.001

Hangulat

0.122

<0.05

Vitalitás

0.137

<0.05

Ált. egészség

0.009

NS

A betegségspecifikus alskálák esetében két alskála („tünetlista” és „alvás”) mutatott az albumin szinttel szignifikáns korrelációt („tünetlista” r=0.130, p<0.05; „alvás” r=0.134, p<0.05), vagyis e dimenziók mentén szintén jobb életminőségről számoltak be a magasabb albumin szintű betegek, mint a kevésbé jól táplált, rosszabb erőnlétű, fizikai állapotú betegtársaik (13/b táblázat). Mintánkban a „vesebetegség hatása” és a „vesebetegség okozta teher” skálák ersetében nem találtunk az albumin szinttel jelentős korrelációt.

65



13/b táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat Korrelációs koefficiens

p

Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista

0.130

<0.05


0.057

NS


0.089

NS

Alvás

0.134

<0.05

A társbetegségek száma és az életminőség kapcsolatát varianciaanalízissel (ANOVA) vizsgálva (társbetegség kategóriák: 0-1, 2-3 , 4 vagy annál több társbetegség) arra az eredményre jutottunk, hogy a vizsgált általános és vesebetegség specifikus életminőség dimenziók mindegyike erős, statisztikailag szignifikáns összefüggést

mutatott a

társbetegségek számával. A 13. és 14. ábrán látható, hogy a több társbetegségben szenvedő betegek minden vizsgált életminőség domén esetében rosszabb életminőségről számolnak be, mint a kísérőbetegség nélküli, vagy kevesebb kísérőbetegségről beszámoló betegtársaik (13, 14. ábra). Ez alátámasztotta várakozásainkat, mely szerint a kísérőbetegségek fontos meghatározói a dializált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének. Várakozásainktól eltérően mintánkban a dialízis dózist mérő kt/v a vizsgált életminőség domének egyikével sem mutatott korrelációt. Ugyancsak a várakozásainat némiképp megcáfolva a betegek szérum hemoglobin szintje csak az erőnléttel mutatott szignifikáns korrelációt.

66



11. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált generikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés

12. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált vesebetegség specifikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés

67



Többváltozós elemzés Az életminőség egyes területeivel kapcsolatot mutató tényezők együttes vizsgálatához többváltozós, lineáris regressziós analízist végeztünk. A regressziós modellbe a következő független változókat vontuk be: nem, életkor, szérum albumin, társbetegségek száma. Függő változóként az„erőnlét”, „hangulat” általános-, illetve a „tünetlista”, „vesebetegség okozta teher” és a „vesebetegség hatása” vesebetegség specifikus életminőség doméneket vizsgáltuk. E modellekben az „erőnlét” alskálán elért pontszámmal a beteg életkora, neme illetve kísérőbetegségeinek száma független, szignifikáns kapcsolatot mutatott (14. táblázat). A „vesebetegség okozta teher” alskála esetében az életminőség pontszám szignifikáns, független prediktora a beteg életkora (beta=-0.160, p<0.05, 15. táblázat) és a kísérőbetegségek száma (beta=-0.186, p p<0.05, 15. táblázat) volt. A „vesebetegség hatása” alskála esetében csak a kísérőbetegségek száma (beta=2.749, p=0.006) bizonyult szignifikáns független prediktornak. Az „hangulat” domén esetében a mintánkon elvégzett elemzés szerint egyik vizsgált változó sem volt szignifikáns kapcsolatban az életminőség pontszámmal. Kiemelendő, hogy a társbetegségek száma minden vizsgált életminőség dimenzióval kapcsolatot mutatott a többi változóra való korrekció után is. 14. táblázat: Az „erőnlét”általános alskálán elért pontszám és egyes szociodemográfiai illetve klinikai paraméterek közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével. Változó Beta t p Életkor

-0.366

-5.268

<0.001

Nem

-0.264

-3.952

<0.001


-0.261

-3.935

<0.001

Albumin

0.046

0.063

NS

Hemoglobin

0.014

0.205

NS

Függő változó: „erőnlét” alskála pontszámok

68



15. táblázat: A „vesebetegség okozta teher” specifikus alskálán elért pontszám és egyes szociodemográfiai illetve klinikai paraméterek közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével. Változó

Beta

t

p

Nem

0.071

1.192

NS

Életkor

-0.160

-2.578

<0.05


-0.186

-3.085

<0.05

Albumin

0.020

0.323

NS

Függő változó: „tünetlista” alskála pontszámok

69



5.2.2 Az egészségi állapot önbecslése és a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter összefüggései dializált betegek körében A második, egészségi állapot önbecslése illetve a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter összefüggéseit vizsgáló tanulmányunkba bevont 78 beteg jellemző demográfiai és klinikai adatait az alábbi táblázat mutatja. 16. táblázat: A vizsgált 78 beteg jellemző demográfiai és klinikai paraméterei Paraméter (min-max) Életkor (év; átlag ± SD) 59 ± 14 24-84 Nem: nő/férfi (%) 37/41 (47/53) Cukorbeteg: igen/nem (%) 21/57 (27/73) Dialízisen eltöltött idő (hónap; medián) 30 3-213 ESRD-SI (komorbiditás; átlag ± SD) 16,3 ± 11,5 0-48 Szérum hemoglobin (g/l; átlag ± SD) 107 ± 13 73-151 Szérum albumin (átlag ± SD) 38,1 ± 0,29 17-49 Kt/V (átlag ± SD) 1,24 ± 0,29 0,48-1,92 Korábbi vesetranszplantáció: igen/nem (%) 5/72 (7/93) Egészségi állapot szubjektív megítélése (átlag ± 61 ± 22 3-100 SD) Betegségteher Index (átlag ± SD) 40 ± 16 13-85

Bár a minta elemszáma viszonylag alacsony, a betegek alapvető szocio-demográfiai paraméterei hasonlóak a magyarországi átlag dializált populációéhoz. Jelen tanulmányba bevont betegcsoport karakterisztikája nagyon hasonló a munkacsoportunk által felmért 10 magyarországi művese állomás 630 betegének alapvető jellemzőihez. A megkérdezett 80 beteg közül 78 (97,5%) vállalta a vizsgálatban való részvételt. A vesebetegség kialakulásának oka a betegek orvosi dokumentációja szerint az alábbiak szerint alakult: glomerulonephritis 6%, krónikus pyelonephritis 15%, policisztás vesebetegség 12%, diabéteszes nephropathia 27%, ischaemiás nephropathia 13%, illetve egyéb betegség 11%. A betegek 10%-nál nem volt fellelhető a betegség kialakulásának oka. Az egészségi állapot szubjektív megítélése az egészséggel kapcsolatos életminőség egyik fontos összetevője96. Vizsgálatunkban a betegek egészségi állapotukról alkotott képét

70



az EuroQoL kérdőív vizuális analóg skálájával mértük fel. Az egészségi állapot önbecslése pozitív korrelációt mutatott a szérum albumin szinttel (r=0.340), míg fordított irányú volt az összefüggés a komorbiditással (r=-0.474) és a nappali aluszékonysággal (r=-0.295, p<0,01 mindhárom korreláció esetében). Alvászavarokról beszámoló betegek jelentősen rosszabban értékelték saját egészségi állapotukat, mint az alvászavarban nem szenvedők. A vizsgált paramétereket többváltozós lineáris regressziós analízissel vizsgálva (a modellbe bevont független változók: ESRD-SI, életkor, nem, cukorbetegség, a dialízis kezelés kezdete óta eltelt idő, szérum albumin, Kt/V, szérum hemoglobin és alvászavarok megléte), a betegek saját egészségi állapotuk értékelése statisztikailag szignifikánsan korrelált a komorbiditással (β=-0.461, p<0.001), és tendenciaszerű (a statisztikai szignifikancia szintjét el nem érő, de megközelítő) összefüggést mutatott a szérum albumin szinttel (β=0.220, p=0.072) a többi, analízisbe bevont változóra való korrekció után is. A betegség, illetve annak kezelése és az egészséggel kapcsolatos életminőség közötti kapcsolat fontos eleme a betegségteher (illness intrusiveness). Elemzésünk során megvizsgáltuk a betegségteher és a betegek egyes szociodemográfiai (nem, életkor) és klinikai (szérum albumin, szérum hemoglobin szint és komorbiditás) paraméterei közötti kapcsolatot. Eredményeink azt mutatják, hogy a betegségteher szignifikáns pozitív korrelációt mutatott a komorbiditással (r=0.398, p<0.001), illetve szignifikáns negatív korrelációt találtunk a betegek életkora (r=-0.233, p<0.05) esetében. Meglepő, hogy a vizsgált mintában a nők betegségteher indexe szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a férfiaké. A vizsgált többi változó esetében (albumin, hemoglobin) nem találtunk a betegségteherrel szignifikáns korrelációt. Az előbbi paraméterek és a betegségteher kapcsolatát többváltozós lineáris regressziós elemzésben vizsgálva (a modellbe bevont független változók: nem, életkor, albumin, hemoglobin, komorbiditás; függő változó: Betegségteher Index összpontszám) az életkor és a komorbiditás bizonyult a betegségteher szignifikáns, független prediktorának (17. táblázat).

71



17. táblázat: A betegségteher és egyes szociodemográfiai (életkor, nem) illetve klinikai paraméterek (komorbiditás, szérum albumin és hemoglobin szint) közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével. Változó Beta t p Életkor

-0.311

-2.527

<0.05

Nem

-0.223

-1.849

NS

Albumin

0.040

0.309

NS

Hemoglobin

0.073

0.575

NS

Komorbiditás

0.256

2.085

<0.05

72



6. Megbeszélés 6.1 A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása Nagy

elemszámú

dializált

és

vesetranszplantált

betegmintán

végzett

vizsgálatainkból nyert adatok elemzése során kimutattuk, hogy a KDQOL-SFTM kérdőív magyar változatának pszichometriai tulajdonságai megfelelőek és alkalmas végállapotú vesebetegek egészséggel kapcsolatos életminőségének felmérésére. A kérdőív eredeti változatát az Egyesült Államokban dializált betegeken validálták. Az eredeti angol nyelvű kérdőívet, illetve az SF-36 skálát (amely a KDQOL-SFTM részét képezi) használták vesetranszplantált betegpopuláció életminőségének vizsgálatára, de egyik mérőeszközt sem validálták még ezen a betegcsoporton. A kérdőív megbízhatóságának meghatározásához először dializált betegpopuláción határoztuk meg a mérőeszköz alapvető pszichometriai tulajdonságait. Az eredmények nagyon hasonlóak voltak az eredeti amerikai, illetve a holland verzió validálása során kapott eredményekhez, és ez alátámasztja a magyar változat megfelelő megbízhatóságát. A generikus alskálák belső konzisztenciája igen jónak bizonyult és az ezt jellemző Cronbach alfa értékek a két vizsgálat betegcsoportnál nagyon hasonlóak voltak. Továbbá a vesebetegség-specifikus alskálák („tünetlista”, „vesebetegség hatása” és „vesebetegség okozta teher”), illetve az alvás minőségét jellemző alskála esetében mind a dializált mind a vesetranszplantált betegcsoporton jó pszichometriai értékeket kaptunk. Négy alskála („foglalkoztatottság”, „kognitív funkció”, „társas kapcsolatok” és „társas támogatottság”) esetében a belső konzisztenciát jellemző Cronbach alfa érték az irodalomban ajánlott 0.7nél kisebbnek bizonyult. Az említett négy alskála közül kettő („kognitív funkció”, „társas kapcsolatok”) esetében az eredeti amerikai verzió megfelelő alfa értékei sem érték el az elfogadható határértéket. Érdemes megjegyezni, hogy a „társas kapcsolatok” alskála a holland verzió validálásákor is problémásnak bizonyult. A holland verzió validálásánál a fenti két alskála egyes kérdései más dimenziókkal erősebb korrelációt mutattak, mint a sajátjukkal. Ezt a problémát a magyar változat

73



esetében nem tapasztaltuk. Ezen felül a holland kutatók azt találták, hogy a „társas kapcsolatok” alskála egyik kérdésének (13e kérdés) kihagyásával a skála belső konzisztenciája növekszik. Ilyen jellegű összefüggést sem találtunk a magyar változat validálása során. A magyar skála esetében mind a kérdések közötti („inter-item”) mind az egyes kérdések és az egész skála közötti („item-internal”) megbízhatóság megfelelő volt. A magyar kérdőív fejlesztésének korai szakaszában elvégzett nyelvi értékelés során sem találkoztunk a fenti kérdések érthetőségével vagy elfogadhatóságával kapcsolatos nehézséggel. A fenti alskálák interpretálása mindenképpen elővigyázatosságot igényel és további vizsgálatok és elemzések szükségesek az érintett doménekkel kapcsolatban felmerült megbízhatósági problémák tisztázásához. A munkaképességet mérő alskála Cronbach alfa értéke is az ajánlott érték alatti volt, mind a dializált mind a vesetranszplantált betegeknél. Ezen túlmenően a betegek igen nagy része válaszolt az alskála kérdéseire a lehető legalacsonyabb pontszámmal (ún. „padló effektus”). Ugyanezt tapasztalták a kutatók a holland változatnál, de az amerikai változat esetében ilyen jellegű tendencia nem mutatkozott. A jelenség magyarázata részben lehet az, hogy az alskála kérdései nyugdíjas korban vagy a nyugdíj kor közelében nem relevánsak. Ezt bizonyítja, hogy amennyiben a nyugdíjas korú betegeket az elemzésből kihagytuk, az alskála belső konzisztenciája 0.7-nél magasabb lett (0.75 a Dial csoportra és 0.78 a Tx csoportra). Ennek megfelelően az a javaslatunk, hogy a kérdőív használatakor, illetve a kapott adatok elemzésekor a „foglalkoztatottság” dimenzió értelmezésénél a vizsgált betegpopuláció életkor eloszlását, illetve annak esetleges módosító hatásait figyelembe kell venni. A „nemi élet” dimenzió megbízhatósága szintén kérdésesnek bizonyult. Ugyan a Cronbach alfa érték mindkét vizsgált populáció esetén megfelelő volt, az alskála ún. „plafon” szintje magas volt, vagyis a betegek egy igen jelentős része a kérdésekre a lehetséges legmagasabb pontszámmal válaszolt. A magyar változat validálásánál az erre az alskálára adott válaszok átlagpontszáma mind az eredeti amerikai, mind a holland változat megfelelő átlagpontszámainál jelentősen magasabb volt. Ezen kívül ennek az alskálának más életminőség skálákkal való korrelációja nagyon gyengének bizonyult. Végül, a „nemi élet” dimenzió pontszámai nem mutattak különösebb eltérést klinikailag eltérő (kezelés

74



modalitás, életkor, albumin, vesefunkció) jellemzőjű csoportok között, ami szintén felveti az alskála megfelelő megbízhatóságának problémáját. A jelenség egyik magyarázata lehet, hogy a szexualitás még mindig tabutéma Magyarországon. Ezt a feltevést alátámasztják a munkacsoportunk által elvégzett másik kérdőív (Illness Intrusiveness Rating Scale) validálása során szerzett hasonló tapasztalatok. Az egyes vesebetegség-specifikus alskálákkal kapcsolatos nehézségek ellenére eredményeink azt mutatják, hogy a KDQOL-SFTM magyar változatának minden generikus alskálája (vagyis az SF-36 skála) és a vesebetegség-specifikus alskálák többsége alkalmazható mind dializált mind vesetranszplantált betegek életminőség-vizsgálatára. Számos elemzést végeztünk a kérdőív validitásának meghatározására a két vizsgált betegcsoportban. Az SF-36 alskálák pontszámai és a vesebetegség-specifikus alskálák többsége közepesen erős, pozitív korrelációt mutatott az egészségi állapot szubjektív megítélését jellemző pontszámokkal, illetve közepes vagy erős negatív korrelációt a pszichikai distresszt mérő CES-D skála összpontszámaival. Azok a dimenziók, amelyek az egészséggel kapcsolatos életminőségnek inkább a mentális/érzelmi összetevőire irányulnak, szorosabb kapcsolatot mutattak a CES-D pontszámokkal, mint a fizikai állapotot jellemző dimenziók. Ezek az adatok a kérdőív magyar változatának dializált és vesetranszplantált beteg körében való alkalmazhatóságát támasztják alá. A kérdőív generikus részének (SF-36) és a betegségspecifikus részét alkotó alskálák többségének diszkriminatív validitását számos elemzés során támasztottuk alá.

Ezen

elemzések során azt feltételeztük, hogy klinikai jellemzőikben eltérő és várhatóan életminőségükben különbőző betegcsoportok között a mérőeszköz képes különbséget tenni. Ennek érdekében a vizsgált transzplantált és dializált mintán belül olyan csoportokat különítettünk el, amelyek valamely fontos szociodemográfiai vagy klinikai paraméter mentén számottevően különböztek. Igen nagynak és statisztikailag szignifikánsnak bizonyult az élteminőség dimenziók különbsége a dializált és a transzplantált populáció között. Ezen túlmenően az idősebb betegek alacsonyabb pontszámot értek el a

75



fiatalabbaknál a fizikai állapotot célzó dimenziók mentén, míg a különbség kevésbé volt észlelhető az egészséggel kapcsolatos életminőség mentális/érzelmi aspektusait célzó területek esetében. Hasonló eredményre jutottunk a szérum albumin szint tercilisek alapján képzett csoportok vizsgálatánál. Ez a paraméter az általános klinikai állapot egyik érzékeny markere. Várakozásunknak megfelelően hasonló, a várt irányú különbséget találtunk a transzplantált csoportban a vesefunkció alapján képzett csoportok adatainak elemzése során is. Ezek az adatok is azt támasztják alá, hogy a KDQOL alskáláinak többsége képes különbséget kimutatni olyan betegcsoportok között, amelyeknek az eltérő klinikai jellemzőkből kifolyólag életminőségük is várhatóan különbözik. Az elemzések összegzéseképpen azt mondhatjuk, hogy a KDQOL kérdőív általános alskálái megbízhatóak és validak dializált és transzplantált vesebetegek életminőségének mérésére. Hasonlóképpen a vesebetegség-specifikus dimenziók nagyobb része is megfelelő pszichometriai tulajdonságokkal rendelkezik. Ugyanakkor a kérdőív egyes alskáláinak („nemi élet”, „kognitiv funkció”, „társas kapcsolatok”) pszichometriai paraméterei nem kielégítőek, ezért ezen skálák alkalmazását jelen formájukban nem javasoljuk. A „foglalkoztatottság” alskála pedig csak a munkaképes korú betegek körében ad értelmezhető adatokat. A KDQOL kérdőív tudományos vizsgálatokban és a mindennapi gyakorlatban való alkalmazását igen fontosnak tartjuk, és munkacsoportunk folytatja a kérdőív nem megbízhtó alskáláival kapcsolatos problémák tisztázását.

76



6.2 A vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők A vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezőket két további vizsgálat keretében elemeztük. 6.2.1 Dializált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének és egyes szociodemográfiai valamint klinikai paraméter kapcsolata a KDQOL kérdőív felhasználásával Első vizsgálatunk célja az volt, hogy a KDQOL kérdőív alkalmazásával viszonylag nagy

betegmintán

megvizsgáljuk

az

életminőség

egyes

dimenziói

és

néhány

szociodemográfiai illetve klinikai paraméter kapcsolatát. Az analízisbe három általános és négy vesebetegség-specifikus életminőség domént vontunk be. A vizsgált generikus dimenziók lefedik az életminőség két jól elkülöníthető területét, a fizikai és érzelmi összetevőket („erőnlét” és „hangulat”), ezen kívül a betegek fáradtságát jellemző „vitalitás” alskála került be a vizsgálatokba. A vesebetegség tüneteire, problémáira fókuszáló betegségspecifikus alskálák közül a pszichometriai validálás során megbízhatónak és validnak bizonyult négy alskála („tünetlista”, „vesebetegség hatása”, „vesebetegség okozta teher” és „alvás”) szociodemográfiai és klinikai paraméterekkel való kapcsolatát vizsgáltuk. A szociodemográfiai paraméterek között megvizsgáltuk a nem és az életkor, a klinikai paraméterek között pedig a szérum albumin szint, a társbetegségek, a szérum hemoglobin szint és a dialízis dózisát mérő kt/v szerepét. A nemzetközi szakirodalomban több olyan vizsgálat ismert, amely ezzel a problémakörrel foglalkozik, azonban többségükben általános életminőség skálákat alkalmaztak, illetve gyakran nem validált eszközökkel nyert eredményekből vontak le következtetéseket. Hazai adatok a KDQOL skálával nem ismertek. Vizsgálatunk egyik erőssége, hogy egy nemzetközileg is széles körben alkalmazott moduláris életminőség kérdőív validált változatát használtuk az életminőség mérésére egy nagy elemszámú mintán. A kérdőív kiválasztása megkönnyíti a vizsgálatunkban kapott

77



eredmények nemzetközi összehasonlítását is, mivel az általunk alkalmazott KDQOL-SFTM kérdőívet több, igen nagy elemszámú, egyes esetekben több kontinenst átölelő vizsgálatban is alkalmazták. Magyarországon ilyen jellegű vizsgálat ilyen nagy beteganyagon ezidáig még nem történt. További erőssége vizsgálatunknak, hogy az életminőség és az egyes tényezők kapcsolatát az egyes életminőség dimenziók viszonylatában is vizsgáltuk. A vizsgálat korlátja a keresztmetszeti felépítésből ered, ezért az adatok nem alkalmasak okokozati összefüggések kimutatására Szociodemográfiai paraméterek A

korábbi

vizsgálatok

eredményeivel

egybehangzóan,

várakozásainknak

megfelelően eredményeink azt mutatták, hogy a nők általában rosszabb életminőségről számolnak be, mint férfi betegtársaik. Az összefüggés szignifikánsnak bizonyult az életminőség fizikai és érzelmi összetevőjére vonatkozóan, ezen kívül a férfiak vitalitása is nagyobbnak bizonyult, mint nő betegtársaiké. A nők a férfiakénál rosszabb életminőségről számoltak be a vesebetegség tüneteit illetően, illetve a betegségből fakadó problémákat jellemző életminőség területek mentén is . A férfiak és a nők által megélt életminőség között tapasztalt különbség magyarázatául részben szolgálhat az a megfigyelés, hogy a nők általában negatívabb betegségpercepcióval rendelkeznek, mint a férfiak, és szociális szerepük ellátása is jobban sérül betegségük miatt, mint a férfiaké. Az életkor és az életminőség kapcsolatát illetően a korábbi vizsgálatok eredménye nem volt egybehangzó. Vizsgálatunk eredményeiből arra a következtetésre jutottunk, hogy az életminőség több dimenziója a kor előrehaladtával romlik, vagyis az idősebb betegek általában rosszabb életminőségről számoltak be, mint a fiatalabbak. Az összefüggés szorosabbnak bizonyult az életminőség fizikai dimenziója mentén, és kevésbé volt szoros az életminőség és az életkor kapcsolata az érzelmi/mentális dimenziókat érintően . A betegség tüneteire jobban fókuszáló vesebetegség specifikus dimenziók mentén vizsgálva az életkor szerepét arra a következtetésre jutottunk, hogy bár az idősebb betegek

78



rosszabbnak ítélik meg életminőségük e dimenzióit, a kapcsolat erőssége ezen alskálák esetében gyengébbnek bizonyult, mint a fizikai működést mérő általános alskálák esetében. Ez arra utal, hogy az életminőség vesebetegséggel kapcsolatos tüneteivel kapcsolatos területeit az életkorral kapcsolatos változások kevésbé befolyásolják. Vizsgálatunkból tehát arra a következtetésre jutottunk, hogy a vesebetegek életminősége kapcsolatban van az életkorral, méghozzá oly módon, hogy az idősebb betegek életminősége a fiatalabb betegekénél általában rosszabb. Ez az összefüggés elsősorban a fizikai dimenziók mentén szoros, míg az érzelmi/mentális és a vesebetegségspecifikus domének mentén gyengébbnek bizonyult. Klinikai paraméterek A szérum albumin szint a legtöbb krónikus betegségben jól korrelál a betegek tápláltságával, de ugyanakkor az általános klinikai állapotnak is érzékeny markere. Több korábbi tanulmányban a szérum albumin szint krónikus vesebetegekben is a mortalitás és a morbiditás prediktora volt. Egyes vizsgálatok kapcsolatot találtak az életminőség és a tápláltsági állapot egyes paraméterei között. A vizsgálatok túlnyomó többsége azt mutatta, hogy ezek a markerek korrelálnak a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségével. Vizsgálatunkban a korábbi tanulmányok megállapításaival összhangban kimutattuk, hogy dializált betegekben a szérum albumin szint szignifikáns korrelációt mutatott a betegek életminőségével. A várakozásnak megfelelően, a magasabb szérum albuminszintű betegek életminősége általában jobbnak bizonyult az alacsonyabb albuminszintű betegekénél. Várakozásainknak megfelelően ez az összefüggés elsősorban az életminőség fizikai összetevőjét mérő alskálák esetében bizonyult számottevőnek. A fizikai dimenziók mellett az „hangulat’ és „vitalitás” generikus alskálák is hasonló kapcsolatot mutattak az albumin szinttel, ami azt mutatja, hogy a betegek tápláltsága, általános fizikai állapota az életminőségnek nem csak a fizikai, testi összetevőjével, hanem a betegek lelki egészségével is kapcsolatban van. A vesebetegség tüneteire fókuszáló vesebetegség-specifikus domének esetében nem találtunk szoros korrelációt a betegek albumin szintjével. Két terület („tünetlista” és

79



„alvás”) esetében gyenge kapcsolatot tapasztaltunk az albumin szinttel; ez az életminőség e doménjeinek multifaktoriális jellegére utal. A társbetegségek szerepét az életminőség alakulásában kevés eddigi publikációban vizsgálták. Az ismert adatok arra utalnak, hogy a komorbiditás a krónikus vesebetegek klinikai állapotának, mortalitásának fontos meghatározója. Ennek alapján feltételezhető, hogy a társbetegeségek jelenléte az életminőséget is hátrányosan befolyásolja. Eredményeink ennek megfelelően azt mutatták, hogy a több kísérőbetegségről beszámoló betegek életminősége rosszabb volt. Kiemelendő, hogy ez a kapcsolat a vizsgált összes életminőség dimenzió esetében fennállt, vagyis nem csak a generikus alskálák esetében, hanem a vesebetegség specifikus domének mentén is. Ez arra utal, hogy a kísérőbetegségek jelenléte a vesebetegség, illetve a kezelés által az életminőségre kifejtett negatív hatást is tovább módosíthatja. A szérum hemoglobin (Hb) szint és az életminőség összefüggésével kapcsolatos hipotézisünk alapján azt vártuk, hogy a szérum hemoglobin pozitív kapcsolatot mutat egyrészt az életminőség fizikai összetevőjével („erőnlét” alskála) és a fáradtságot mérő „vitalitás” alskálával, másrészt több vesebetegség specifikus alskálával is. Feltételezésünket arra alapoztuk, hogy a korai életminőség vizsgálatokban a szérum hemoglobin szint az életminőség fontos meghatározójának mutatkozott, és az anémia kezelése eritropoetinnel jelentős mértékű életminőség javulással járt. Várakozásainkat némiképp megcáfolva a betegek szérum hemoglobin szintje csak az erőnlétval mutatott szignifikáns korrelációt. Ezt a némiképp meglepő eredményt több tényező magyarázhatja. A korai, elsősorban az eritropoetin kezelés hatását elemző vizsgálatokban a betegek Hb szintje jórészt 100 g/l alatt volt, és a kezelés hatására lényeges Hb szint emelkedés következett be. Az általunk vizsgált populációban a betegek kb. 70%ának szérum Hb szintje 100 g/l felett volt, és elképzelhető, hogy ebben a tartományban a Hb szint különbsége az életminőséget kevésbé látványosan befolyásolja. Másfelől a korai vizsgálatokban alkalmazott életminőség kérdőívek elsősorban az erőnléttel kapcsolatos életminőség változásokra koncentrálnak. Ez a különbség is rámutat arra, hogy az

80



életminőség vizsgálata során fontos, hogy az elemezni kívánt kérdéseket pontosan fogalmazzuk meg, és a kérdésnek megfelelő eszközöket alkalmazzuk. Ezzel kapcsolatosan a KDQOL kérdőív előnyei között említhetjük, hogy az életminőség számos aspektusát igyekszik felmérni. Kezdeti hipotézisünk szerint a dialízis dózist mérő kt/v a vizsgált életminőség domének közül több vesebetegség specifikus alskálával korrelál. Várakozásainkkal ellentétben a dialízis dózis a vizsgált életminőség domének egyikével sem mutatott korrelációt. Véleményünk szerint ez az eredmény is a fentiekkel hasonló tényezőkel magyarázható. A kt/v vizsgált mintán belüli megoszlása azt mutatta, hogy a betegek több mint 80%-ának 1 felett volt a kt/v értéke. A szérum Hb szinthez hasonlóan elképzelhető, hogy ebben a kt/v tartományban a dialízis dózis különbsége csak igen kis klinikai vagy életminőségbeli különbséggel jár, és ennek kimutatására a vizsgált minta elemszáma nem elegendő. Hasonló eredményekkel szolgált a közelmúltban lezárult HEMO vizsgálat, melyben többek között a dialízis dózis hatását vizsgálták. A vizsgálatban (ezernél több beteg vizsgálata alapján) sem találtak klinikailag jelentős különbséget az eltérő dialízis dózissal kezelt betegcsoportok között97 A fent részletezett tényezők és az életminőség komplex kapcsolatát lineáris regressziós modellben is vizsgáltuk. A regressziós modellbe független változóként a betegek nemét, korát, szérum albumin szintjét, szérum hemoglobin szintjét, a kísérőbetegségek számát és a dialízis hatékonyságát jellemző kt/v értéket vontuk be. Függő változóként vizsgáltuk három kiválasztott generikus alskálán („erőnlét”, „hangulat”, „vitalitás”) és négy vesebetegség specifikus alskálán („tünetlista”, „vesebetegség hatása”, „vesebetegség okozta teher”, „alvás”) elért átlagpontszámokat. Eredményeink azt mutatták, hogy a vizsgált paraméterek közül a kísérőbetegségek száma a vesebetegek életminőségének minden vizsgált dimenzója esetében - a többi változóra való korrekció után is - szignifikáns prediktora volt.

81



6.2.2 Az egészségi állapot önbecslése és a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter kapcsolata A második, egészségi állapot önbecslése és életminőség összefüggéseit vizsgáló tanulmányunk célja az volt, hogy az életminőség két másik fontos összetevője, az egészségi állapot szubjektív megítélése illetve a betegségteher szempontjából megvizsgáljuk a HRQOL és néhány kiválasztott tényező kapcsolatát. Bár a minta elemszáma az előző vizsgálatához képest viszonylag alacsony, a betegek alapvető szocio-demográfiai paraméterei nem különböztek jelentősen a magyarországi átlag dializált populációétól. A kis minta elemszámból eredően a negatív eredmények értékelhetősége bizonytalan, azaz, amennyiben nem találtunk összefüggést, ahol azt feltételeztük volna, akkor ez a negatív eredmény származhatott a statisztikai erő elégtelenségéből is. Az előzőekben tárgyalt saját, illetve korábbi nemzetközi szakirodalomban is publikált vizsgálatokkal összhangban e tanulmány eredménye is azt

mutatta, hogy a

szérum albumin szint, mint a tápláltsági állapot és az általános klinikai állapot egyik fontos markere pozitívan korrelál a betegek saját egészségi állapotukról alkotott szubjektív képével, vagyis a jobban táplált, jobb kondíciójú betegek egészségesebbnek érzik magukat, ami a relatíve jobb életminőségüknek egyik összetevője. Szintén a korábbi, nagy elemszámú vizsgálatunk eredményét támasztja alá jelen tanulmányunk azon megfigyelése, miszerint a komorbiditás negatív korrelációt mutatott az egészségi állapot szubjektív megítélésével, vagyis a több, súlyosabb kísérőbetegségről beszámoló betegek általános egészségi állapotukat is rosszabbnak ítélik meg. A betegségteher vonatkozásában az egészségi állapot önbecslésénél találtakhoz képest eltérő eredményre jutottunk. Várakozásainknak megfelelően azt találtuk, hogy a komorbiditás pozitívan korrelált a betegek által megélt betegségteherrel, azonban az életkor és nem esetében az életminőség eddig vizsgált indikátorainál kapott eredményekhez képest ellenkező eredményre jutottunk. A vizsgált mintában a nők alacsonyabb betegségteherről számoltak be, mint férfi betegtársaik és az idősebb betegek betegségteher indexe

82



alacsonyabbnak bizonyult, mint a fiatalabb betegtársaiké. Ezen eredmények pontosabb értékelését a vizsgálat nagyobb elemszámú mintán való megismétlése után tervezzük. Összefoglalva elmondható, hogy az elsőként részletezett tanulmány az első, magyarországi, nagy beteganyagon végzett vizsgálat, amely a vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezőket hivatott elemezni. A második vizsgálatunk egy kisebb elemszámú mintán elvégzett, az életminőség két fontos összetevőjének, a betegek szubjektív egészségérzetének illetve a betegségtehernek és néhány kiválasztott tényezőnek a kapcsolatát vizsgálta. A két vizsgálat eredményei részben alátámasztották korábbi, kisebb elemszámú és általános életminőség skálával végzett nemzetközi vizsgálat eredményeit, részben pedig új megállapításokat tettünk a vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató fontosabb paraméterekkel kapcsolatban. Vizsgálataink alapján elmondhatjuk, hogy az idősebb betegek, valamint a nők rosszabb életminőségről számoltak be, mint a fiatalabb, illetve férfi betegtársaik, valamint a több társbetegségről beszámoló betegek életminősége minden vizsgált dimenzió mentén rosszabb volt, mint a társbetegséggel nem rendelkező, vagy kevés társbetegségről beszámoló betegeké. Többváltozós lineáris regressziós modellben kimutattuk, hogy a társbetegségek száma a többi vizsgált paraméterre való korrekció után is minden vizsgált dimenzió mentén az életminőség szignifikáns prediktorának bizonyult.

83



7. A kutatásokból levont következtetések, új eredmények összegzése Jelen dolgozatban bemutatott vizsgálatokban egy, a nephrológiában széles körben alkalmazott életminőség skála, a Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SFTM) magyar változatának pszichometriai validálását végeztük el, valamint tanulmányoztuk a krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató legfontosabb tényezőket. Hipotézisünknek megfelelően azt találtuk, hogy a Kidney Disease Quality of Life moduláris

életminőség

kérdőív

(KDQOL-SFTM)

magyar

változata

megbízhatóan

használható művese kezelésben részesülő krónikus vesebetegek életminőségének mérésére. A magyar változat alskáláinak megbízhatósági értékei hasonlóak voltak az eredeti kérdőív megfelelő értékeihez, illetve az eddig publikálásra került holland és japán verziók megbízhatóságához. A dializált betegcsoporthoz hasonlóan a KDQOL magyar változata megbízhatónak bizonyult vesetranszplantáción átesett betegek életminőségének mérésére is. Fontos kiemelni, hogy bár az eredeti angol nyelvű kérdőívet, illetve az SF-36 skálát (amely a KDQOL-SFTM részét képezi) használták vesetranszplantált betegpopuláció életminőségének vizsgálatára, de egyik mérőeszközt sem validálták még ezen a betegcsoporton. Eredményeink igazolták továbbá azt a feltételezésünket, hogy a KDQOL alskáláinak többsége képes különbséget kimutatni olyan különböző klinikai állapotú betegcsoportok

között,

amelyeknek

az

eltérő

klinikai

jellemzőikből

kifolyólag

életminőségük is várhatóan különbözik, vagyis a mérőeszköz validitása megfelelő. A vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezőket két különálló vizsgálatban tanulmányoztuk.

Az elsőként részletezett tanulmány az első, Magyarországon, nagy

beteganyagon elvégzett életminőség vizsgálat krónikus vesebetegek körében. A másodikként tárgyalt tanulmány egy kisebb beteganyagon elvégzett vizsgálat, amely az egészséggel kapcsolatos életminőség egyik fontos összetevőjével, a betegek szubjektív

84



egészségérzetével kapcsolatos tényezőket volt hivatott elemezni. Vizsgálatainkból kapott eredmények megerősítették kezdeti hipotézisünket, mely szerint a dialízis kezelésben részesülő betegek esetében a kísérőbetegségek, az alvászavarok jelenléte, illetve a vesebetegség kialakulása óta eltelt idő szignifikáns prediktorai a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének. Megerősítést nyert továbbá az feltételezésünk, miszerint a dializált vesebetegek saját egészségi állapotukról alkotott képe összefüggésben van a betegek komorbiditásával illetve az alvászavarok jelenlétével. Vizsgálataink alapján megerősítettük azt a nemzetközi irodalomban leírt megfigyelést, mely szerint az idősebb betegek, valamint a nők rosszabb életminőségről számoltak be, mint fiatalabb, illetve férfi betegtársaik, valamint az alacsonyabb iskolai végzettségű, illetve a dializált betegek életminősége rosszabb, mint az iskolázottabb, illetve a várólistás betegtársaiké. Több korábbi tanulmányban megvizsgálták a tápláltsági állapot egyes paraméterei és az életminőség kapcsolatát. A vizsgálatok túlnyomó többsége azt mutatta, hogy ezek a markerek szorosan korrelálnak a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségével. Vizsgálatunkban, a korábbi tanulmányok megállapításaival összhangban kimutattuk, hogy az albumin szint, illetve a kreatinin szint szoros korrelációt mutatott a betegek életminőségével, ami azt támasztja alá, hogy a jobban táplált, jobb erőnlétű, fizikai állapotú betegek életminőségüket is jobbnak értékelik. Vizsgálatunk továbbá megmutatta, hogy a betegek által megélt betegségteher mértéke szoros kapcsolatban van kísérőbetegségeik számával és súlyosságával. A dolgozatban leírt eredmények támpontként szolgálhatnak a dializált betegek kezelésében, gondozásában résztvevő egészségügyi személyzetnek, illetve egészségügyi döntéshozóknak. Fontos, hogy a dializált betegek –és már a predialízis szakban lévő krónikus vesebetegek- ellátásában is kellő hangsúlyt kapjon a pszichoszociális problémák felmérése, és ehhez kiváló eszközt kínálnak az életminőségmérő skálák. Azért is igen fontos e kérdések vizsgálata, mert a dialízis kezelés technológiájában a következő 5-10 éven belül átütő, a betegek állapotát lényegesen javító, költséghatékonynak bizonyuló változás nagy valószínűséggel nem várható, ugyanakkor az életminőség igen fontos

85



meghatározójának bizonyult hangulatzavarok, társas kapcsolatok, foglalkozási rehabilitáció terén viszonylag kis befektetéssel látványos javulást lehetne elérni a betegek állapotában. A vizsgálat keresztmetszeti felépítésénél fogva nem alkalmas ok-okozati összefüggések megállapítására, ezért fontos, hogy itt közölt eredményeink a jövőben longitudinális

vizsgálatokban

kapott

86

eredményekkel

is

kiegészüljenek.



8. Köszönetnyilvánítás

Köszönöm témavezetőmnek, Dr Mucsi Istvánnak, hogy a kezdetektől fogva támogatta munkámat és nélkülözhetetlen segítséget nyújtott a kutatás minden fázisához, a publikációk elkészítéséhez és a dolgozat megírásához. Köszönöm továbbá Dr Novák Mártának, hogy István tanácsait kiegészítve mindvégig segítségemre volt az elmúlt évek során. Köszönettel tartozom a Pszichonefrológia Munkacsoport minden tagjának, különösen Dr Molnár Miklósnak és Dr Ambrus Csabának. Köszönetemet szeretném kifejezni Kopp Mária Professzor Asszonynak, hogy lehetővé tette vizsgálatainknak az Intézet keretei között történő elvégzését. Köszönet illeti továbbá munkahelyi vezetőmet, Dr Filakovszky Jánost, aki sosem hagyta, hogy lelkesedésem akár rövid időre is csillapodjon és minden támogatást megadott, amire csak szükségem volt. Hálás köszönettel tartozom szüleimnek testvéremnek és feleségemnek, akik szeretetükkel és támogatásukkal mindig biztos hátteret nyújtottak számomra. Ezúton szeretném köszönetemet kifejezni a vizsgálatokban résztevő betegeknek és egészségügyi dolgozóknak.

87

9. Irodalomjegyzék 1. McDowell, Newell C. Measuring Health. New York: Oxford University Press; 1987. 2. Apolone G, Mosconi P. Review of the concept of quality of life assessment and discussion of the present trend in clinical research. Nephrol Dial Transplant. 1998; 3:65-9. 3.

Dr Novák Márta: Alvászavarok Magatartástudományi Intézet

és

életminőség.

Semmelweis

Egyetem,

4. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav 1997; 38:21-37. 5. Mapes DL, McCullough KP, Meredith D. Quality of life predicts mortality and hospitalization for hemodialysis patients in the US and Europe. J Am Soc Nephro 1999;10:249 A (abstr.). 6. Evans RW, Manninen DL, Garrison LP Jr. The quality of life of patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 1985 Feb;28 312:553-559. 7. Moreno F, Sanz-Guajardo D, Lopez-Gomez JM, Jofre R, Valderrabano F. Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is safe in selected hemodialysis patients. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group of the Spanish Society of Nephrology. Journal of the American Society of Nephrology 2000 Feb;11:335-342. 8. Harris LE, Luft FC, Rudy DW, Tierney WM. Clinical correlates of functional status in patients with chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 1993;21:161-6. 9. Rocco MV, Gassman JJ, Wang SR, Kaplan RM. Cross-sectional study of quality of life and symptoms in chronic renal disease patients: the Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1997;29:888-96. 10. Mingardi G CL, Cortinovis E, Ruggiata R, Appolone G for the DIA-QOL Group. Health related quality of life in dialysis patients. A report from an Italian study using the SF-36 Health Survey. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1503-10. 11. Moreno F, Lopez Gomez JM, Sanz-Guajardo D, Jofre R, Valderrabano F. Quality of life in dialysis patients. A spanish multicentre study. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group. Nephrol Dial Transplant 1996;11:125-9.

88

12. Simmons RG, Abress L. Quality-of-life issues for end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 1990;15:201-8. 13. Jofre R L-GJ, Moreno F, Sanz-Guajardo D, Valderrabano F. Changes in quality of life after renal transplantation. Am J Kidney Dis 1998 Jul;32:93-100. 14. Kutner NG, McClellan WM. Patient-reported quality of life early in dialysis treatment: effects associated with usual exercise activity. Nephrol Nurs J 2000;27:357-67. 15. Hays RD, Mapes DL, Coons SJ, Carter WB. Development of the kidney disease quality of life (KDQOL) instrument. Qual Life Res 1994;3:329-38. 16. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL. Aspects of quality of life in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1995;6:1418-26. 17. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL. Behavioral compliance with dialysis prescription in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1995;5:1826-34. 18. Welch JL, Austin JK. Quality of life in black hemodialysis patients. Adv Ren Replace Ther 1999;6:351-7. 19. Devins GM, Beanlands H, Mandin H, Paul LC. Psychosocial impact of illness intrusiveness moderated by self-concept and age in end-stage renal disease. Health Psychol 1997;16:529-38. 20. McClellan WM, Anson C, Birkeli K, Tuttle E. Functional status and quality of life: predictors of early mortality among patients entering treatment for end stage renal disease. J Clin Epidemiol 1991;44:83-9. 21. Sklar AH, Riesenberg LA, Silber AK, Ahmed W, Ali A. Postdialysis fatigue. Am J Kidney Dis 1996;28:732-6. 22. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL. Multiple measurements of depression predict mortality in a longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients. Kidney Int 2000;57:2093-8. 23. Daneker B, Kimmel PL, Ranich T, Peterson RA. Depression and marital dissatisfaction in patients with end-stage renal disease and in their spouses. Am J Kidney Dis 2001;38:839-46. 24. Kimmel PL. Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: correlates and outcomes. Am J Kidney Dis 2000;35:S132-40. 25. Sacks CR, Peterson RA, Kimmel PL. Perception of illness and depression in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1990;15:31-9.

89

26. Fishbein LJ. Depression in end-stage renal disease patients. Semin Dial 1994;7:181185. 27. Steele TE, Wuerth D, Finkelstein S. Quality of life in peritoneal dialysis patients. J Nerv Ment Dis 1996 Jun;184:368-374. 28. Sanner BM, Tepel M, Esser M. Sleep-related breathing disorders impair quality of life in haemodialysis recipients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1260-65. 29. De-Nour AK, Brickman AL. Determining quality of life in the renal replacement therapies. In: (eds.). Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. Vol. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996. p. 953-960. 30. Lopes AA, Bragg J, Young E. Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe. Kidney Int 2002;62:199207. 31. Christensen AJ, Smith TW, Turner CW, Holman JM Jr, Gregory MC, Rich MA. Family support, physical impairment and adherence in hemodialysis: An investigation of main and buffering effects. Journal of Behavioral Medicine. 1992;15:313-325. 32. Christensen AJ, Wiebe JS, Smith TW, Turner CW. Predictors of survival among hemodialysis patients: Effect of perceived family support. Health Psychol 1994;13:521525. 33. House JS, Landis KR, Umberson D. Social relationships and health. Science 1988;241:540-545. 34. McClellan WM, Anson C, Birkeli K, Tuttle E. Functional status and quality of life: Predictors of early mortality among patients entering treatment for end stage renal disease. J Clin Epidemiol 1991;44:83-89. 35. McClellan WM, Stanwyck DJ, Anson CA. Social support and subsequent mortality among patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1993;4:1028-1034. 36. Bleyern AJ, Hylander B, Sudo H. An international study of patient compliance with hemodialysis. JAMA 1999;281:1211-1213. 37. Kimmel PL. Just whose quality of life is it anyway? Controversies and consistencies in measurement of quality of life. Kidney Int 2000;57:113-120. 38. Peterson RA, Greenberg GD. The role of perception of illness. Health Psychol 1989;11:2-3.

90

39. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL. Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients. Kidney Int 1998;54:254-54. 40. Dwyer JT, Larive B, Leung J. Nutritional status affects quality of life in Hemodialysis (HEMO) Study patients at baseline. J Ren Nutr 2002 Oct;12:213-223. 41. Ohri-Vachaspati P, Sehgal AR. Quality of life implications of inadequate protein nutrition among hemodialysis patients. J Ren Nutr 1999 Jan;9:9-13. 42. Buoncristiani U. Fifteen years of clinical experience with daily hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1998;13 (Suppl 6.):S148-S151. 43. Kooistra MP, Vos J, Koomans HA, Vos PF. Daily home hemodialysis in the Netherlands: Effects on metabolic control, hemodynamics and quality of life. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2853-2860. 44. Maiorca R, Ruggieri G, Vaccaro CM, Pellini F. Psychological and social problems of dialysis. Nephrol Dial Transplant 1997;13 (Suppl. 7.): 45. Diaz-Buxo JA, Lowrie EG, Lew NL, Zhang H, Lazarus JM. Quality-of-life evaluation using Short Form 36: comparison in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2000 Feb;35:293-300. 46. Dr Molnár Miklós Zsolt: Krónikus veseelégtelen betegek életminőségét meghatározó tényezők: alvászavarok és vérszegénység. Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet 47. Manu MA, Radulescu S, Harza M, Manu R, Capsa D, Sinescu I. Quality of life assessed by SF-36 health survey in renal transplant patients. Transplant Proc 2001;33:1927-8. 48. Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2003 Jul;64:339-49. 49. Lord FM. Hillsdale. Application of Item Response Theory to Practical Testing Problems. NJ:Lawrence Erbaulm Associates,; 1980. 50. Gill M, Feinstein A. A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. JAMA 1994;272:619-626. 51. Donovan K. Measuring quality of life in cancer patients. J Clin Oncology 1989;7:959968. 52. Deyo RA, Patrick LP. Barriers to the use of health status measures in clinical investigation, patient care, and policy research. Medical Care 1989;27:

91

53. Novák M, Stauder A, Mucsi I. Az életminőség vizsgálatok jelentősége és gyakorlati szempontja. Orvosi Hetilap 2003;144:21-28. 54. Laupacis A, Muirhead H, Keown P, Wong C. A disease-specific questionnaire assessing quality of life in patients on hemodialysis. Nephron 1992;60:302-306. 55. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993;46:1417-32. 56. Devins GM, Styra R, O’Connor P. Psychosocial impact of illness intrusiveness moderated by age in multiple sclerosis. Psychol Health Med . 1996;1:179-91. 57. Dancey CP, Hutton-Young SA, Moye S, Devins GM. The relationship among perceived stigma, illness intrusiveness and quality of life in men and women with irritable bowel syndrome (IBS). Psychol Health Med 2002;7:381-95. 58. Devins GM, Edworthy SM, Guthrie NG, Martin L. Illness intrusiveness in rheumatoid arthritis: differential impact on depressive symptoms over the adult lifespan. J Rheumatol 1992;19:709-15. 59. Devins GM, Stam HJ, Koopmans JP. Psychosocial impact of laryngectomy mediated by perceived stigma and illness intrusiveness. Can J Psychiat 1994;39:608-16. 60. Wagner JL, Chaney JM, Hommel KA. The influence of parental distress on child depressive symptoms in juvenile rheumatic diseases: the moderating effect of illness intrusiveness. J Pediatr Psychol 2003;28:453-62. 61. Talbot F, Nouwen A, Gingras J, Belanger A, Audet J. Relations of diabetes intrusiveness and personal control to symptoms of depression among adults with diabetes. Health Psychol 1999;18:537-42. 62. Devins GM. Illness intrusiveness and the psychosocial impact of lifestyle disruptions in chronic life-threatening disease. Adv Renal Replace Ther 1994;1:251-63. 63. Devins GM, Dion R, Pelletier LG. Structure of disruptions in chronic disease: a confirmatory factor analysis of the Illness Intrusiveness Ratings Scale. Med Care 2001 Oct;39:1097-104. 64. Flanagan JC. A research approach to improving our quality of life.\. Am Psychol 1978;33:138-47.

92

65. Devins GM, Mandin H, Hons RB, Burgess ED, Klassen J, Taub K. Illness intrusiveness and quality of life in end-stage renal disease: comparison and stability across treatment modalities. Health Psychol 1990;9:117-42. 66. Devins GM, Seland TP, Klein GM, Edworthy SM, Saary MJ. Stability and determinants of psychosocial well-being in multiple sclerosis. Rehabil Psychol 1993;38:11-26. 67. Novak M, Mah K, Molnar M.Zs. Factor structure and reliability of the Hungarian version of the Illness Intrusiveness Ratings Scale Invariance across North American and Hungarian dialysis patients. J Psychosom Research 2005;58:103-110. 68. Gutman RA, Stead WW, Robinson RR. Physical activity and employment status of patients on maintenance dialysis. N Engl J Med 1981;304:309-313. 69. Evans RW, Rader B, Manninen DL. The quality of life of hemodialysis recipients treated with recombinant human erythropoietin. The Cooperative Multicenter EPO Clinical Trial Group. JAMA 1990;263:825-830. 70. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: Development and final revision of a health status measure. Medical Care 1981;19:787805. 71. Waren JE, Sherbourne CD. The MOS-36 Item Short Form Health Survey (SF-36). I. conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-483. 72. Devins GM, Dion R, Pelletier LG. Structure of disruptions in chronic disease: a confirmatory factor analysis of the Illness Intrusiveness Ratings Scale. Med Care 2001 Oct;39:1097-1104. 73. Czimbalmos A, Nagy Z, Varga Z, Husztik P. Páciens megelégedettségi vizsgálat SF-36 kérdívvel, a magyarországi normál értékek meghatározása. Népegészségügy 1999;1:419. 74. Hunt SM, McKenna SP, McEwen J. The Nottingham Health Profile: Subjective health status and medical consultations. Social Science and Medicine 1981;15A:221-229. 75. Lovas K, Geher P, Whalley D, McKenna S, Meads D, Kalo Z. Hungarian adaptation of a disease-specific quality-of-life questionnaire in patients with ankylosing spondylitis. Orv Hetil 2002 Aug;11:32. 76. Shavelson RJ. Statistical Reasoning for the Behavioural Sciences, Second Edition. . Allyn and Bacon, Inc; 1988. 77. Crocker LM, Algina J. Introduction to Classical and Modern Test Theory. Holt:Rinehart and Winston; 1986.

93

78. McCauley, Bremer BA. Subjective quality of life measures for evaluating medical intervention. Evaluation and The Health Professions 1991;14:371-387. 79. Anastasi A. Psychological Testing. New York:MacMillan Publishing Company; 1990. 80. Goodinson SM, Singleton J. Quality of life: a critical review of current concepts, measures, and their clinical implications. Int. J. Nurs. Stud 1989;6:327-341. 81. Heady B, Veenhoven R, Wearing A. Top-Down Versus Bottom-Up Theories of Subjective Well-being. Social Indicators Research 1991;24:81-100. 82. Mapes Donna L DNSc, Jennifer L. Bragg-Gresham MS, Jürgen Bommer MD Shunicki Fukuhara MD MSc, Patricia McKevitt MSW, Björn Wikström MD, Antonio Alberto Lopes MD PhD. Health-related quality of life in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). American Journal of Kidney Diseases 2004;44:S54-S60. 83. Kimmel P. Depression in patients with chronic renal disease. What we know and what we need to know. J of Psychosomatic Research 2002;53:951-956. 84. J.C. Korevaar MPM, MAM Jansen, FW, Dekker, EW Boeschoten, RT Krediet. Validation of the KDQOL-SF: A dialysis targeted health measure. Qual Life Res 2002;11:437-447. 85. Hays RD, Kallich JD, Mapes DL, Coons SJ, Carter WB. Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SFTM), Version 1.3: A Manual for Use and Scoring. Santa Monica, CA: RAND P-7994. 1997; 86. DeOreo PB. Hemodyalisis patients assessed functional health status predicts continued survival, hospitalization and dialysis-attendance compliance.\. American Journal of Kidney Diseases 1997;30:204-212. 87. Knight EL ON, Teng M, Lazarus JM, Curhan GC. The association between mental health, physical function, and hemodialysis mortality. Kidney Int 2003;63:1843-51. 88. Green J FS, Shinzato T, Miura Y, Wada S, Hays RD, Tabata R, OtsukaH TI, Maeda K, Kurokawa K. Translation, cultural adaptation, and initial reliability and multitrait testing of the Kidney Disease Quality of Life instrument for use in Japan. Qual Life Res 2001;10:93-100. 89. Bonomi AE, Cella DF, Hahn EA. Multilingual translation of the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) quality of life measurement system. Qual Life Res 1996;5:309-20.

94

90. Molnar MZ, Novak M, Ambrus C. Restless Legs Syndrome in Patients after Renal Transplantation. Am J Kidney Dis 2005;45:388-96. 91. Radloff L. S. The CES-D scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement 1977;1:385-401. 92. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. American Journal of Kidney Diseases 2002;39:S161-S169. 93. Griffin KW, Friend R, Wadhwa NK. Measuring disease severity in patients with endstage renal disease: validity of the Craven et al. ESRD Severity Index. Psychol Med 1995;25:189-93. 94. Cagney KA, Wu AW, Fink NE. Formal literature review of quality-of-life instruments used in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2000;36:327-336. 95. Vazquez I VF, Jofre R, Fort J, Lopez-Gomez JM, Moreno F, Sanz-Guajardo D; Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group. Psychosocial factors and quality of life in young hemodialysis patients with low comorbidity. J Nephrol 2003 Nov-Dec;16:886-94. 96. Devins GM, Paul LC, Barré PE. Convergence of health ratings across nephrologists, nurses and patients with end-stage renal disease. J Clin Epidemiol 2003;56:326-331. 97. Unruh M, Benz R, Greene T. Effects of hemodialysis dose and membrane flux on health-related quality of life in the HEMO Study. Kidney Int 2004 Jul;66:355-66.

95

10. Saját közlemények jegyzéke Témával kapcsolatos eredeti közlemények: Barótfi Sz, Novák M, Mucsi I: Egészséggel kapcsolatos életminőség és krónikus veseelégtelenség Hypertonia és Nephrologia, 2004; 8(1): 20-29 Sz Barótfi, M Zs Molnar, Cs. Almási, A Kovacs, A Remport, L Szeifert, A Szentkiralyi, E Vamos, R Zoller, S Eremenco, M Novak and I Mucsi:Validation of the Kidney Disease Quality of Life-SF questionnaire in kidney transplant patients. Elfogadva. Journal of Psychosomatic Research I Mucsi, M Zs Molnar, J Rethelyi, E Vamos, G Csepanyi, Gy Tompa, Sz Barotfi, A Marton and M Novak: Sleep disorders and illness intrusiveness in patients on chronic dialysis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(7): 1815-1822 I Mucsi, M Zs Molnar, Cs Ambrus, L Szeifert, A. Zs Kovacs, R Zoller, Sz Barotfi, A Remport, M Novak: Restless legs syndrome, insomnia and quality of life in patients on maintenance dialysis. Elfogadva . Nephrol Dial Transplant Absztraktok: Sz Barotfi, M Novak, M Zs Molnar, AZs. Kovacs, EP. Vamos, R Zoller, A Remport, A Marton, I Mucsi: Sleep disorders and quality of life after kidney transplantation. Quality of Life Research 2003; 12(7): 831 Sz. Barotfi, I. Mucsi, J Rethelyi, CM Shapiro, M Novak, MS Kopp: Increased health care utilization amongst insomniacs. 17th Congress of the European Sleep Research Society, 2004 Oct 5-9, Prague Barótfi Szabolcs: Életminőség és tápláltsági vizsgálatok dializált betegek körében. Semmelweis Egyetem 4. Számú Interdiszciplináris Doktori Iskolájának hatodik önálló tudományos ülése. 2002. november 28, Budapest Barótfi Sz, Bana Á, Novák M, Ambrus Cs, Mucsi I: A FMC magyarországi hálózatában dializált életminősége– a DIALQOL vizsgálat adatai. Hypertonia és Nephrologia, 2003 (in press) Barótfi Szabolcs, Bana Ágnes, Novák Márta, Ambrus Csaba, Mucsi István: Az FMC magyarországi hálózatában dializált betegek életminősége – A DIALQOL vizsgálat adatai Semmelweis Egyetem 4. Számú Interdiszciplináris Doktori Iskolájának hetedik önálló tudományos ülése. 2003. november 29, Budapest

96

Barótfi Szabolcs, Dr. Filakovszky János: Betegek bevonásának és megtartásának egyes kérdései klinikai vizsgálatokban Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság Farmakokinetika és Gyógyszermetabolizmus Továbbképző Szimpóziuma, 2004. április 1517, Mátraháza Barótfi Sz, Bana Á, Novák M, Ambrus Cs, Mucsi I: A FMC magyarországi hálózatában dializált betegek életminősége– a DIALQOL vizsgálat adatai. PhD Tudományos Napok 2004 Semmelweis Egyetem 2004. április 8-9, Budapest AZ. Kovacs, Sz Barotfi, MZ. Molnar, L Szeifert, A Szentkiralyi, E Vamos, R Zoller, M Novak, S Eremenco, A Remport, I Mucsi: Kidney disease quality of life-short form (KDQOL-SF) questionnaire: validation in kidney transplant patients. Congress of International Society for Quality of Life Research. 2005. október 19-22., San Francisco, USA. Vámos EP., Barótfi Sz., Kovács Á., Szeifert L., Szentkirályi A., Zoller R., Mucsi I., Novák M., Molnár MZs.: A KDQOL-SF™ kérdoív validálása vesetranszplantált betegek körében. Hypertonia és Nephrologia 2005; (9) S4: 95 (absztrakt). Absztraktként nem idézett további konferencia előadások: Barótfi Szabolcs, Dr. Filakovszky János: Betegbevonás a klinikai gyógyszervizsgálatokban. Magyar Klinikofarmakológiai Társaság Kongresszusa, 2001. november 29, Debrecen Barótfi Szabolcs, Dr. Filakovszky János: Életminőség vizsgálatok jelentősége és módszertana klinikai vizsgálatokban. Magyar Klinikofarmakológiai Társaság Kongresszusa, 2002. november 14, Debrecen Barótfi Sz, Bana Á, Novák M, Ambrus Cs, Mucsi I, Filakovszky J: Életminőségvizsgálatok gyakorlati alkalmazása klinikai vizsgálatokban. Magyar Klinikofarmakológiai Társaság Kongresszusa, 2003. december 12, Debrecen

97

11. Összefoglaló A krónikus betegségek terápiás eredményességének értékelésében és a beteggondozásban a hagyományosnak tekinthető klinikai, laboratóriumi végpontok mellett az utóbbi időben egyre nagyom figyelem jut a pszicho-szociális tényezők és az életminőség vizsgálatára. Krónikus veseelégtelen betegeknél maga a betegség, illetve a vesepótló kezelés jelentősen befolyásolja a betegek mindennapi tevékenységeit és ezáltal az életminőségüket. Számos nagy betegszámú, nemzetközi tanulmány keretében vizsgálták ennek a betegcsoportnak az életminőségét, illetve az életminőséggel kapcsolatos tényezőket, Magyarországon azonban ilyen irányú vizsgálat kevés történt. Ennek egyik oka, hogy nem állt a kutatók rendelkezésére megfelelő módszerrel lefordított és pszichometriailag validált mérőeszköz. A nefrológiában széles körben használt mérőeszköz az amerikában kifejlesztett Kidney Disease Quality of Life (KDQOL SFTM) kérdőív, amelyet több nyelvre is lefordítottak és validáltak már. Első vizsgálatunkban került sor a KDQOL magyar változatának pszichometriai

validálására.

Nagyszámú

dializált

és

vesetranszplantált

betegen

meghatároztuk a magyar kérdőív alapvető pszichometriai tulajdonságait, amely alapján megállapíthatjuk, hogy a KDQOL magyar változata megbízható, valid mérőeszköz és alkalmas

krónikus

veseelégtelen

betegek

életminőségének

felmérésére.

További

tanulmányainkban megvizsgáltuk az életminőség egyes összetevőjének és néhány szociodemográfiai, illetve klinikai paraméter összefüggését dializált betegek körében. Eredményeink megmutatták hogy dialízis kezelésben részesülő betegek esetében a kísérőbetegségek, az alvászavarok jelenléte, illetve a vesebetegség kialakulása óta eltelt idő szignifikáns prediktorai a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének. Vizsgálataink alapján megerősítettük azt a megfigyelést, mely szerint az idősebb betegek, valamint a nők rosszabb életminőségről számolnak be, mint fiatalabb, illetve férfi betegtársaik, valamint az alacsonyabb iskolai végzettségű, illetve várólistán nem szereplő betegek életminősége rosszabb, mint az iskolázottabb, illetve a várólistás betegtársaiké. Vizsgálatunkban, a korábbi tanulmányok megállapításaival összhangban kimutattuk, hogy az albumin szint, illetve a kreatinin szint szoros korrelációt mutat a betegek életminőségével. Vizsgálatunk továbbá megmutatta, hogy a betegek által megélt betegségteher mértéke szoros kapcsolatban van társbetegségeik számával és súlyosságával.

98

12. Summary In the evaluation of patient care and therapies in chronic conditions, the assessment of psycho-social parameters and quality of life have become increasingly important recently in addition to classical clinical and laboratory outcome parameters. In end stage renal disease, the disease itself and the applied renal replacement therapy has significant effect on the patients’ every day life, hence on their quality of life as well. Numerous large, multinational studies have been performed to assess quality of life (QoL) of patients with renal disease and factors associated with QoL, however there is little data available in Hungary with regard to this matter. One of the reasons behind this is the lack of appropriately translated and validated QoL instruments in Hungarian language. Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SFTM ) questionnaire is a widely used QoL tool in nephrology, which has been translated and validated in several languages. In our first study we performed the complete validation process of the Hungarian version of the KDQOL questionnaire. Basic psychometric properties were determined of the Hungarian version on large group of dialysis and kidney transplantation patients. Our results confirmed that the Hungarian KDQOL questionnaire is reliable and valid tool and appropriate to assess QoL of renal patients in Hungary. In further studies we examined the association between certain components of QoL and some selected sociodemographic and clinical parameters in dialysis patients. Our studies showed that comorbid conditions, the presence of sleep disorders and time from renal disease diagnosis are significant predictors of QoL in dialysis patients. We also confirmed the previous findings that older and female patients are reporting worse QoL than younger and male patients, and higher education and being on a transplantation waiting list is associated with better QoL. Our results confirmed those previous findings, that serum albumin and creatinine levels correlates strongly with patients’ QoL. In addition we found that illness intrusiveness experienced by patients on dialysis is significantly correlated with their comorbid conditions.

99

MELLÉKLET: A kutatás során felhasznált kérdőívek 1. Kidney Disease Quality of Life kérdőív magyar változata 2. Betegségteher Index 3. Center for Epidemiological Studies – Depression 4. EUROQOL vizuális analóg skála

100

KIDNEY DISEASE QUALITY OF LIFE – MAGYAR

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

BETEGSÉGTEHER-INDEX

113

114

CENTER FOR EPIDEMIOLOGICAL STUDIES - DEPRESSION

115

116

117

EUROQOL VIZUÁLIS ANALÓG SKÁLA

118

Krónikus vesebetegek életminőségének vizsgálata

Recommend Documents