Kronen en bruggen in relatie tot het occlusiesysteem

D.J. Witter, A.E. Gerritsen, A. van ’t Spijker, N.H.J. Creugers

Thema: Kronen en bruggen 2

Kronen en bruggen in relatie tot het occlusiesysteem Occlusieconcepten gebaseerd op functionele aspecten bieden meer houvast bij het beoordelen en behandelen van (gereduceerde) dentities dan morfologisch en mechanisch georiënteerde concepten. Toch zijn bij herstel van occlusie (morfologische) richtlijnen nodig. Deze zijn gebaseerd op de grensposities en -bewegingen van de mandibula binnen het orofaciale systeem en op de locatie en de vormgeving van de occlusale contacten van de gebitselementen binnen het occlusiesysteem. De vormgeving van kronen en bruggen moet harmoniëren met het occlusiesysteem. Van belang hierbij is de frontrelatie die een wederzijds beschermende occlusie mogelijk maakt. Kenmerken van een gezond orofaciaal systeem en occlusiesysteem zijn: afwezigheid van pathologie, subjectief toereikende orale functies, variabiliteit in vorm en functie, en adaptatiemechanismen. Bij kronen en bruggen is het pragmatisch de bestaande occlusie en het bestaande articulatiepatroon te handhaven, tenzij er argumenten zijn deze te wijzigen. De occlusale vormgeving is erop gericht de orale functies, waaronder mandibulaire en occlusale stabiliteit, te bevorderen. Witter DJ, Gerritsen AE, Spijker A van ‘t, Creugers NHJ. Kronen en bruggen in relatie tot het occlusiesysteem Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 68-80 doi: 10.5177/ntvt.2013.02.12269

Inleiding De dentitie met de processus alveolares kan als anatomische en functionele eenheid worden opgevat als een biologisch systeem, namelijk als het occlusiesysteem, een onderdeel van het orofaciale systeem (Sessle, 2005). Het indiceren, het ontwerpen en het vervaardigen van kronen en bruggen is erop gericht de gezondheid van het orofaciale systeem en van het occlusiesysteem te handhaven of te bevorderen. Dat betekent dat tijdens de vervaardiging en na het plaatsen van deze prothetische constructies een zo gering mogelijk beroep wordt gedaan op de adaptatiemechanismen van deze systemen. In het verleden zijn verschillende occlusieconcepten geformuleerd waarvan werd gedacht dat uitvoering geven aan deze concepten bijdraagt aan een gezond occlusiesysteem (Mohl et al, 1988). Deze concepten bleken in de praktijk slecht uitvoerbaar omdat zij geen recht deden aan de variabiliteit in vorm en functie van het occlusiesysteem tussen en binnen individuen. In de huidige opvatting over occlusie is de fysiologie van het gezonde orofaciale systeem en het gezonde occlusiesysteem het uitgangspunt (afb. 1). Daarbij staat centraal dat zich binnen deze systemen variatie voordoet tussen individuen (Forssell en Kalso, 2004; Klineberg en Stohler, 2005; Türp et al, 2008). Binnen het (gezonde) orofaciale systeem, ook wel tandkaakstelsel genoemd, betreft de variatie onder meer de ver-

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

Afb. 1. De Angelsaksische term ‘occlusion’ omvat meer dan de Nederlandse term ‘occlusie’ en er zijn veel boeken over geschreven.

schillende bewegings- of articulatiepatronen van de mandibula. Binnen het (gezonde) occlusiesysteem betreft de variatie onder meer de verschijningsvorm, waaronder het aantal gebitselementen en de occlusale vormgeving van de gebitselementen. Ook binnen individuen voltrekken zich veranderingen, vooral in relatie tot veroudering: “nothing in nature is as constant as change” (Alt en Rossbach, 2009). Maar dergelijke variaties nemen niet weg dat een zorgverlener behoefte heeft aan richtlijnen om een gereduceerd occlusiesysteem te herstellen. Prothetische constructies moeten zodanig worden ontworpen en vormgegeven dat ze harmoniëren met het orofaciale systeem en het occlusiesysteem of daaraan een positieve bijdrage leveren. In de praktijk spitst dit zich vooral toe op een prothetische constructie die past binnen de bestaande occlusie en articulatie. In dit artikel wordt ingegaan op relevante functionele aspecten van het gezonde orofaciale systeem door de bewegingen en de (grens) posities van de mandibula te beschrijven. Vervolgens wordt ingegaan op een aantal functionele aspecten van het occlusiesysteem, specifiek in relatie tot de occlusale vormgeving van de gebitselementen.

Het orofaciale systeem In een gezond orofaciaal systeem zijn de componenten het occlusiesysteem, de temporomandibulaire gewrichten, de spieren en het centraal zenuwstelsel - en hun onderlinge functionele relaties op elkaar afgestemd en met elkaar in harmonie (afb. 2). Het occlusiesysteem bestaat uit de processus alveolares maxillae en mandibulae met de al dan niet occluderende en al dan niet gerestaureerde gebitselementen, waarbij ook of uitsluitend prothese-elementen

68

120 | februari 2013

Witter e.a.: Kronen, bruggen en het occlusiesysteem

occlusiesysteem

CZS MAP

MO R

spieren

CO

T

kaakgewricht

Afb. 2. De functionele relaties binnen het orofaciale systeem: het occlusiesysteem, de spieren, de temporomandibulaire gewrichten (kaakgewricht) en het centrale zenuwstelsel (CZS).

aanwezig kunnen zijn (De Baat et al, 2013). In de Angelsaksische literatuur wordt overigens aan het begrip occlusie een veel bredere betekenis gegeven, zoals in Nederland wel aangeduid met de term gnathologie (intermezzo 1). De samenhang tussen de spieren, de temporomandibulaire gewrichten en het occlusiesysteem laat zich onder meer beschrijven in termen van grensbewegingen en (grens)posities die de mandibula kan maken en innemen, zoals weergegeven in de naar Posselt genoemde figuur (afb. 3-5) (Posselt, 1958). Belangrijke grensposities zijn de contactposities van de gebitselementen in de mandibula met die in de maxilla. Deze contactposities komen tot stand door de occlusie en de articulatie. Van de vele mogelijke contactposities is een aantal van primair belang voor het functioneren van het orofaciale systeem en relevant voor de occlusale vormgeving van prothetische constructies. In relatie tot de occlusale vormgeving wordt hier vooral ingegaan op de bovenste begrenzing van de figuur van Posselt in het midsagittale vlak (afb. 3) (Posselt, 1958; Mohl et al, 1988; Ash en Ramfjord, 1995). In deze bovenste begrenzing ontstaan de occlusale contacten. Bij statisch occlusaal contact wordt gesproken van occlusie, bij dynamisch of glijdend occlusaal contact van articulatie. (Grens)posities van de mandibula

Intermezzo 1 Occlusie omvat de relaties tussen alle componenten van het orofaciale systeem in zijn normale functies, disfuncties en parafuncties, inclusief de morfologische en de functionele karakteristieken van de occlusale vlakken van de antagonistische gebitselementen en eventuele restauraties. Occlusie omvat ook de neuromusculaire fysiologie, de fysiologie van de temporomandibulaire gewrichten en van de spieren, van het kauwen en het slikken en omvat ook de psychofysiologische status, alsmede de diagnose, de preventie en de behandeling van functionele stoornissen in het orofaciale systeem (afb. 1) (Mohl et al, 1988; Ash en Ramfjord, 1995).


MMO

Afb. 3. De figuur van Posselt in het midsagittale vlak. R = rustpositie; MO = maximale occlusie; CO = centrale occlusie; MMO = maximale mondopening; MMO-R-MO = habituele sluitbeweging; R-MO = interocclusale ruimte in rust; MAP = maximaal anterieure positie; MMO-T-CO = dorsale sluitbeweging; T-CO = centrale relatie; CO ĺ MO = afglijden van centrale occlusie naar maximale occlusie ; MO ĺ CO = retrusieve traject.

De mandibula kan ten opzichte van de maxilla vele posities innemen. De begrenzingen hiervan worden door de gebitselementen, de ligamenten en de spieren bepaald. In de figuur van Posselt zijn de ruimtelijke begrenzingen en de bijzondere posities weergegeven (afb. 3-5). De openings-, sluiten laterale bewegingen van de mandibula worden in de figuur ruimtelijk beschreven door het incisiefpunt. Het incisiefpunt is het snijpunt van de mediaanlijn en de raaklijn aan de incisale randen van de centrale onderincisieven, bij openings- en sluitbewegingen en laterale bewegingen van de mandibula. Afbeeldingen 3 en 4 geven de (grens) bewegingen, de posities en de trajecten weer van een gemiddeld volwassen individu. De fysiologische rustpositie van de mandibula is geen grenspositie (afb. 3). Onder de fysiologische rustpositie wordt verstaan de relatie van de mandibula ten opzichte van de schedel waarbij de tot het orofaciale systeem behorende spieren ontspannen zijn. Omdat deze positie afhankelijk is van de houding van het hoofd wordt daaraan meestal toegevoegd: wanneer het hoofd rechtop wordt gehouden (The glossary of prosthodontic terms, 2005). Wanneer het ontspannen zijn van de musculatuur elektromyografisch wordt gemeten, blijkt dat in de fysiologische rustpositie de mond meestal verder is geopend dan in de klinische rustpositie. De klinische rustpositie wordt bepaald met empirische methoden gebaseerd op onder meer de onderlinge positie van de lippen, de fonetiek of het slikken. Zowel bij de fysiologische als de klinische rustpositie is het eigenlijk beter van een rusttraject dan van een rustpositie te spreken omdat het niet een scherp begrensde positie betreft. De rustpositie is een evenwichtstoestand van onder andere zwaartekracht en spiertonus, maar ook

69

120 | februari 2013

T h e m a : K r o n e n e n b r u gge n 2


MAP

MO

MRP

CO

MO

Contactpositie

MLP

R

R

Determinant

Synoniem

Maximale occlusie (MO) Gebitselementen

Habituele occlusie ‘Intercuspal position’(IP)

CR

‘Centric occlusion’ (CO) Centrale occlusie (CO) T H

Spierpositie

MAP MLP

MO

a

position’ (RCP)

Musculatuur

‘Muscular (contact) position’ (MP)

MMO b

gewrichten

MRP

CO

MMO

Temporomandibulaire ‘Retruded contact

c

Afb. 4. De figuur van Posselt in het midsagittale vlak (a), het frontale vlak (b), en in het horizontale vlak (c). R = rustpositie; MO = maximale occlusie; CR = centrale relatie; CO = centrale occlusie; MAP = maximaal anterieure positie; MMO-R-MO = habituele sluitbeweging; MMO = maximale mondopening; MLP = maximaal linkse positie; MRP = maximaal rechtse positie.

de lichaamshouding, de leeftijd en andere factoren hebben hier invloed op (Ormianer en Gross, 1998; Suvinen en Kemppainen, 2007). In de rustpositie bestaat enige ruimte tussen de gebitselementen van de mandibula en de maxilla, de interocclusale ruimte in rust (‘freeway space’; ‘interocclusal rest space’) die in het front bij de meeste individuen 1-3 mm bedraagt. De interocclusale ruimte in rust kan echter fors groter zijn, tot ongeveer 10 mm, zonder dat dit de functie verstoort (Ash en Ramfjord, 1995). De rustpositie kan klinisch worden gemeten als de afstand tussen willekeurige markeringspunten op het aangezicht, meestal op het filtrum en op de kin. Deze afstand wordt de verticale dimensie in rust, ook wel rusthoogte of rustafstand genoemd. De occlusale verticale dimensie, ook wel beethoogte genoemd, is de afstand tussen deze markeringspunten met de mandibula in maximale occlusie. In de praktijk wordt gebruikgemaakt van de vuistregel dat het verschil tussen de verticale dimensie in rust en de interocclusale ruimte gelijk is aan de occlusale verticale dimensie. De klinische rustpositie, hoewel niet scherp gedefinieerd, wordt voldoende reproduceerbaar geacht om de verticale dimensie in rust en vervolgens de optimale occlusale verticale dimensie te bepalen (Den Haan en Witter, 2011).

Tabel 1. De belangrijkste occlusale contactposities van de mandibula en de determinanten ervan.

de maximale occlusie plaats in de meest sluitende interdigitatie. Daarom wordt de maximale occlusie in de Angelsaksische literatuur meestal ‘(maximal) intercuspal position’ genoemd (tab. 1). Zonder occlusiestoornissen (premature contacten) en bij ongestoorde spiercontracties valt de maximale occlusie samen met de spierpositie. De spierpositie is de occlusie die ontstaat als de mond vanuit de rustpositie van de mandibula wordt gesloten via de habituele sluitbeweging. Deze occlusie is reproduceerbaar in een rechtopzittende of staande positie. Daarom wordt de maximale occlusie ook wel de habituele occlusie genoemd (tab.1). De maximale occlusie wordt bereikt na de habituele sluitbeweging vanuit de rustpositie van de mandibula. De centrale occlusie daarentegen wordt bereikt door de dorsale sluitbeweging met de mandibula in de centrale relatie en is het occlusale contact dat ontstaat in de centrale relatie, ‘(initial) contact in centric relation’ (afb. 3). De centrale relatie is de relatie van de mandibula ten opzichte van de schedel waarvan het Frankforter vlak horizontaal verloopt, waarbij beiderzijds het caput mandibulae zich in de ongedwongen, meest dorsale stand in de fossa articularis bevindt. Het Frankforter vlak wordt bepaald door het centrale deel van beiderzijds de meatus acusticus externus (uitwen-

MO/CO

MO/CO

R

a

Occlusie en occlusale contactposities

Onder occlusie wordt verstaan elk statisch contact tussen 1 of meer gebitselementen van de mandibula met 1 of meer gebitselementen van de maxilla. De gebitselementen in de mandibula kunnen een onbepaald aantal occlusale contactposities innemen met hun antagonisten in de maxilla. Een belangrijke contactpositie is de maximale occlusie en dat is de occlusie waarbij tussen de gebitselementen in de mandibula en de maxilla het maximale aantal occlusale contacten aanwezig is. Over het algemeen vindt

centrale occlusie (CO).


70

MO

MO

CO

R CO

b Afb. 5. Het wel (a) of niet (b) samenvallen van de maximale occlusie (MO) en de

120 | februari 2013



a

R

L

b Afb. 6. De frontrelatie weergegeven in het mediane vlak: verticale overbeet (a); horizontale overbeet (b).

dige gehoorgang) en het laagste punt van de linker orbita (The glossary of prosthodontic terms, 2005). In de praktijk betekent een horizontaal Frankforter vlak dat het hoofd rechtop wordt gehouden. Het traject van de centrale relatie komt overeen met de dorsale scharnierbeweging van de mandibula, bepaald door de temporomandibulaire gewrichten. Het belang van de centrale relatie is dat het een min of meer stabiele en reproduceerbare maxillomandibulaire relatie is. De toevoeging ‘ongedwongen’ in de definitie van centrale relatie suggereert dat het niet om een grenstraject gaat. Maar door de geleiding van de mandibula bij het sluiten van de mond (‘guided closure’) wordt de mandibula wel degelijk in een dorsale grenspositie gemanipuleerd. De Angelsaksische benaming ‘retruded contact position’ geeft dit goed weer. In dit verband wordt ook wel gesproken van de ‘rearmost-upmost-midmost’ positie van de capita mandibulae in de fossae articulares. De figuur van Posselt is driedimensionaal; de grensposities en -bewegingen zijn niet alleen in het midsagittale, maar ook in het frontale en het horizontale vlak beschreven (afb. 4). De maximale en de centrale occlusie vallen bij ongeveer 10% van de volwassenen samen. Dus bij de meeste mensen glijdt de mandibula in occlusaal contact vanuit de centrale occlusie naar de maximale occlusie, ook wel de ‘slide in centric’ genoemd. De term ‘centric’ is verwarrend omdat in de Angelsaksische literatuur de term ‘centric occlusion’ ook wordt gebruikt voor de maximale occlusie (tab. 1). De mandibula glijdt over het algemeen af in anterieure en craniale richting, bij ongeveer 80% van de mensen over een afstand van ongeveer 1 mm (afb. 5). Met het retrusieve traject wordt bedoeld het traject in omgekeerde richting vanuit de maximale occlusie naar posterieur, dus in de


Afb. 7. Rechterzijde: occlusale contacten van de dragende knobbels van de gebitselementen in de mandibula (zwart) en hun contactgebieden in de gebitselementen van de maxilla (wit). Linkerzijde: occlusale contacten van de dragende knobbels van de gebitselementen in de maxilla (zwart) en hun contactgebieden in de gebitselementen van de mandibula (wit).

figuur van Posselt in posterieure en caudale richting vanuit de maximale occlusie naar de centrale occlusie (afb. 2). Lokale occlusiestoornissen worden als premature contacten of occlusale interferenties aangeduid. Ze kunnen een zogenoemde dwangbeet veroorzaken door het afglijden van de mandibula vanuit een prematuur contact naar de maximale occlusie. Het is onduidelijk of occlusale interferenties een causale rol spelen in relatie tot temporomandibulaire disfunctie, zoals vaak werd gedacht (Clark et al, 1999; Alanen, 2002; Klineberg en Stohler, 2005; Niemi et al, 2006; Creugers en Witter, 2012). Ook mensen zonder occlusale interferenties kunnen worden geplaagd door klachten van temporomandibulaire disfunctie. Front

In het algemeen geleiden de frontelementen de laterale en de anterieure bewegingen van de mandibula. De trajecten worden dus gedicteerd door de maxillomandibulaire relatie in het front. In sagittale zin wordt deze relatie gekenmerkt door de verticale en de horizontale overbeet (’overbite’, respectievelijk ‘overjet’) (afb. 6). Als norm is wel gesteld dat de frontelementen elkaar idealiter overlappen voor circa eenderde deel van de klinische kroonhoogte, maar door functionele incisale slijtage neemt bij het ouder

71

120 | februari 2013



Bb Bh

a

b

Afb. 8. Dwarsdoorsnede ter plaatse van molaren: knobbel-fossacontact (tripodisme) (a); knobbeltop-fossacontact (b).

worden de verticale overbeet af. Bij een diepe beet is de verticale overbeet groter en bij een open beet negatief. Bij een kopbeet (‘end-to-end relation’) zijn de horizontale en verticale overbeet 0 mm. De combinatie van verticale en horizontale overbeet resulteert in een zogenoemde incisiefbaan bij een anterieure beweging. Ook (pre)molaren hebben een verticale en horizontale overbeet die tot uitdrukking komt in het frontale vlak. De grotere dragende knobbels liggen tegenover de centrale fissuur van de antagonisten (afb. 7). Zij maken hiermee contact op knobbelhellingen of op (de bodem van) fossae (afb. 8). Door de horizontale overbeet houden niet-dragende knobbels bij het sluiten van de mond de wangen en de tong op afstand om te voorkomen dat daarop wordt gebeten.

CO MRP

MLP

MAP

Afb. 9. Grensposities en -bewegingen van de mandibula in het horizontale vlak. Bb = beweging van Bennett aan de werkende zijde; Bh = hoek van Bennett aan de nietwerkende zijde; CO = centrale occlusie; MAP = maximale anterieure positie; MLP = maximaal linkse positie; MRP = maximaal rechtse positie.

Onder articulatie wordt verstaan elk dynamisch contact tussen 1 of meer gebitselementen in de mandibula met een of meer gebitselementen in de maxilla. De dynamische contacten komen tot stand tijdens 2 soorten bewegingen van de mandibula: anterieure en laterale. Bij laterale bewegingen wordt de zijde waarheen de mandibula beweegt de werkende, ook wel actieve zijde genoemd. De andere zijde wordt de niet-werkende, ook wel inactieve zijde of balanszijde genoemd. Dynamische occlusale contacten komen uiteraard niet alleen voor tijdens de zuiver laterale en zuiver anterieure bewegingen, maar ook in combinaties daarvan. Aan de werkende zijde kunnen als regel 3 articulatiepatronen worden aangetroffen: cuspidaatgeleiding (‘canine guidance’; ‘cuspid protected occlusion’), frontgeleiding (‘anterior guidance’; ‘incisal guidance’) en groepsgeleiding. Onder cuspidaatgeleiding wordt verstaan een articulatie naar lateraal, waarbij aan de werkende zijde uitsluitend tussen de antagonistische cuspidaten een geleidend contact aanwezig is. Cuspidaatgeleiding komt vrijwel uitsluitend voor bij jongeren (Ogawa et al, 1998). Cuspidaten zouden voor de geleiding bijzonder geschikt zijn omdat ze een gunstige lengteverhouding tussen de kroon en de wortel hebben, gemiddeld het langst aanwezig blijven, veel

proprioreceptoren in het parodontale ligament hebben en een gunstige vorm voor geleiding van de articulatie hebben. Frontgeleiding ontstaat doordat na normale incisale slijtage van de cuspidaten als regel ook de laterale incisief en vervolgens ook de centrale incisief de articulatie gaan geleiden. Bij zowel cuspidaatgeleiding als frontgeleiding zijn bij articulatie de antagonistische (pre)molaren uit contact. Dit laatste wordt disclusie of ook wel disarticulatie genoemd. Met groepsgeleiding, ook wel groepsfunctie genoemd, wordt bedoeld dat meerdere gebitselementen in de zijdelingse delen van de mandibula en de maxilla aan de werkende zijde als groep de laterale bewegingen geleiden. Bij groepsgeleiding geleiden naast de cuspidaten, en meestal ook de incisieven, de premolaren en molaren de articulatie (Thornton, 1990). Bij partiële groepsgeleiding begint de geleiding bijvoorbeeld door de cuspidaat en de premolaren en distaal daarvan is er disclusie. De mate van disclusie neemt over het algemeen naar distaal geleidelijk toe. Bij volledige groepsgeleiding geleiden de cuspidaat en alle antagonistische paren in de zijdelingse delen de articulatie. Dit type articulatie wordt vaak aangetroffen bij ouderen. In de regel is in het occlusiesysteem bij laterale bewegingen een unilaterale geleiding, namelijk aan de werkende zijde. Dat betekent dat aan de niet-werkende zijde als regel disclusie is. Toch komen ook aan de niet-werkende zijde geleidende contacten voor, meestal op de molaren. Deze contacten worden balanscontacten genoemd. Lange tijd is gedacht dat deze schadelijk zijn en een verhoogd risico geven voor temporomandibulaire disfunctie, maar ze


72

Articulatie

120 | februari 2013



Regio

Aanduiding

Aantal

Front

Frontale eenheden

6

Premolaarstreek

Occlusale eenheden

4

Molaarstreek

Occlusale eenheden

4-6*; (8-12)*

Totaal

Functionele eenheden

14–16

* = aantal afhankelijk van aanwezigheid van derde molaren

ject dat de hoek van Bennett bepaalt, is zelden een recht traject, zoals getekend in afbeelding 9. In een mechanische benadering worden de grootte en de richting van de beweging van Bennett geassocieerd met de occlusale morfologie. Een grote beweging van Bennett wordt wel geassocieerd met minder steile knobbelhellingen (afb. 10). Als dit bij het vervaardigen van restauraties over het hoofd wordt gezien, kunnen articulatiestoornissen worden ingebouwd (Ash en Ramfjord, 1995).

Tabel 2. Indeling van de antagonistische paren gebitselementen naar regio in de dentitie.

Het occlusiesysteem

blijken vaak voor te komen en uitkomsten van onderzoek hiernaar zijn controversieel (Marklund en Wänman, 2000; Ogawa et al, 2001; Koyano et al, 2005). Van geleiding aan de niet-werkende zijde zou zelfs een stabiliserende invloed kunnen uitgaan op de positie van het caput mandibulae in de fossa articularis aan de niet-werkende zijde (Seedorf et al, 2009). Geleidende contacten aan de niet-werkende zijde die dermate dominant zijn dat ze geleidend contact aan de werkende zijde verhinderen, worden suprabalanscontacten genoemd. Deze zijn ongewenst omdat er dan disclusie aan de werkende zijde is. De beweging naar anterieur wordt vrijwel altijd geleid door de frontelementen, bij voorkeur gelijkmatig door minimaal 2 paren antagonistische incisieven, waarbij disclusie in de zijdelingse delen optreedt. Bij jonge individuen geleiden de incisieven over het algemeen de articulatie, maar na toenemende incisale slijtage kunnen de cuspidaten en de (eerste) premolaren gaan participeren in de geleiding.

Met de term occlusiesysteem wordt tot uitdrukking gebracht dat de gebitselementen in de mandibula en de maxilla met hun processus alveolares een geordend biologisch systeem vormen waarin de gebitselementen als antagonisten samenwerken en als functionele eenheden functioneren. In het front treedt naast de functie klankvorming de esthetische functie op de voorgrond: de functionele eenheden worden hier als frontale of als esthetische eenheden aangeduid (tab. 2). In de (pre)molaarstreek is de kauwen steunfunctie primair. Met steunfunctie (‘posterior support’) wordt bedoeld de steun aan de overige gebitselementen en aan de temporomandibulaire gewrichten. In de (pre)molaar streek wordt een functionele eenheid ook wel als occlusale eenheid (‘occlusal unit’) aangeduid of als posterieur occlusaal paar (‘posterior occluding pair’). Als dat van belang is in een bepaalde context, bijvoorbeeld om het kauwoppervlak of de lengte van tandbogen nauwkeuriger aan te geven dan in aantallen occlusale eenheden, worden occlusale eenheden aangeduid in premolaarequivalenten: een antagonistisch paar molaren telt in dat geval als 2 occlusale eenheden (tab. 2).

Beweging en hoek van Bennett

Door de interdigitatie en door de transversale ontsnappingsgroeven in molaren verplaatsen knobbels van gebitselementen in de zijdelingse delen zich bij een beweging van de mandibula naar lateraal tussen de knobbels van de antagonisten. Bij veel individuen treedt bij laterale bewegingen een geringe verplaatsing van de mandibula op in de richting van de werkende zijde, de zogeheten beweging van Bennett (‘Bennett shift’; ‘side shift’) (afb. 9). Horizontaal bedraagt deze verplaatsing gemiddeld ongeveer 0,75 mm, waarbij 80% van de mensen een verplaatsing heeft van maximaal 1,5 mm (Mohl et al, 1988). Dit wordt mede veroorzaakt doordat aan de niet-werkende zijde bij een laterale beweging het caput mandibulae niet alleen naar anterieur en naar caudaal beweegt, maar ook naar mediaal. De horizontaal geprojecteerde hoek tussen het traject dat het caput mandibulae beschrijft aan de niet-werkende zijde en een sagittaal vlak wordt de hoek van Bennett genoemd (afb. 9). Niet alleen de grootte van de beweging van Bennett varieert per individu, ook het moment van optreden varieert van vrijwel direct aan het begin tot vrijwel aan het einde van de laterale beweging van de mandibula. De richting van de beweging van Bennett hangt af van de structuren in het temporomandibulaire gewricht en de contractie van de musculus pterygoideus lateralis. Het tra-


Occlusievlak Een belangrijk kenmerk van occlusie is de interdigitatie. Bij een Angle Klasse I-relatie maken alle gebitselementen in de mandibula - met uitzondering van de centrale incisieven - contact met 2 gebitselementen in de maxilla. De locaties waar de occlusie plaatsvindt bepalen het occlusie-

a

b

c

a a

b

b

c

c

NW

W

Afb. 10. Schematische weergave van de mogelijke invloed van de grootte van de beweging van Bennett (a, b, en c) op de steilheid van knobbelhellingen (a, b, en c) aan de werkende (W) en de niet-werkende zijde (NW).

73

120 | februari 2013


Afb. 11. Occlusale contacten in de (pre)molaarstreek in de mandibula: knobbel-fossacontacten (wit); potentiële andere locaties voor knobbel-fossacontacten (rood omcirkeld); knobbel-cristacontacten (zwart).

vlak. Dit vlak was oorspronkelijk gedefinieerd als het vlak door de distobuccale knobbels van de eerste molaar, en bij afwezigheid daarvan de tweede molaar, en het snijpunt van de mediaanlijn en de raaklijn aan de incisale randen van de centrale incisieven in de mandibula. Door de curven in de tandbogen raken echter de meeste gebitselementen niet aan dit vlak. Vervolgens is het gedefinieerd als een gebogen vlak door de buccale toppen van de molaren, de premolaren en de incisale randen in de mandibula, vervolgens als curven in het sagittale en het frontale vlak over knobbeltoppen en incisale randen van de gebitselementen. Dit laatste kan zowel de mandibula als de maxilla betreffen (The glossary of prosthodontic terms, 2005). Het belang van het occlusievlak is dus gelegen in de sagittale en frontale curven die uiteraard per individu verschillen en binnen individuen in de loop der jaren veranderen. Deze curven geven veel informatie voor de occlusale vormgeving bij het vervaardigen van kronen en bruggen.


Omdat bij een overgrote meerderheid van de mensen de mandibula afglijdt van de centrale occlusie naar de maximale occlusie, wordt bij de occlusale vormgeving van kronen en bruggen veelal een zekere vrijheid van occlusie in sagittale zin geboden (‘long centric’). Er is dan vrijheid van occlusie in anteroposterieure zin in een occlusiegebied zonder hoogteverschil, min of meer evenwijdig aan het occlusievlak in het occlusale traject tussen de centrale occlusie en anterieur daarvan naar de maximale occlusie (Naeije en Van Loon, 1998). Bij een vrijheid van occlusie in sagittale en transversale zin (‘free centric’) wordt vrijheid van occlusie in zowel anteroposterieure als transversale richting in de occlusale vormgeving geboden (afb. 8b). De occlusale vormgeving van kronen en bruggen moet door middel van stabiele occlusale contacten bijdragen aan een goede steunfunctie en daardoor aan de occlusale en de mandibulaire stabiliteit. Occlusale stabiliteit (‘occlusal stability’) is de afwezigheid van de neiging van gebitselementen om te migreren, anders dan langzame en compensatoire verplaatsingen ten gevolge van normale veroudering (Mohl et al, 1988). Een goede interdigitatie en een goede locatie van de occlusale contacten dragen bij aan de occlusale stabititeit, maar ook aan de mandibulaire stabiliteit (‘mandibular stability’). Mandibulaire stabiliteit is de stabiliteit van de mandibula ten opzichte van de schedel als de gebitselementen van de mandibula en de maxilla in occlusie staan. Dit kan betrekking hebben op zowel de maximale als de centrale occlusie en het occlusietraject tussen deze contactposities. Als een kroon of brug unilateraal te hoog wordt gemaakt, draagt deze niet bij aan de mandibulaire stabiliteit want met de gebitselementen uitsluitend unilateraal in occlusie kantelt de mandibula bij doorbijten.

Occlusale contacten in (pre)molaarstreek

Bij het vormgeven van het occlusale deel van kronen en bruggen moeten keuzen worden gemaakt voor de vormgeving van de occlusale vlakken en de occlusale contactgebieden. Occlusale contactgebieden kunnen worden vormgegeven als een driepuntscontact (tripodisme) tussen dragende knobbels en de antagonistische knobbelhellingen rondom een fossa. Dit worden knobbel-fossacontacten genoemd. Hiermee wordt de occlusie als het ware op slot gezet (gefixeerd in 1 positie) en kan worden gesproken van een puntocclusie (‘point centric’) (afb. 8a en 11). Om in kronen en bruggen toch een zekere vrijheid van occlusie aan te bieden, heeft een contact tussen de top van de dragende knobbel met (de bodem van) een antagonistische fossa de voorkeur (afb. 8b). Driepuntscontacten in fossae bieden in het algemeen geen voordelen ten opzichte van contacten tussen een knobbeltop en een antagonistische fossa. Ze zijn moeilijk te realiseren en moeilijk aan te passen, terwijl contacten tussen een knobbeltop en een fossa eveneens stabiliteit geven naast een zekere vrijheid van occlusie (Dawson, 2007; Karlsson et al, 2007; Becker, 2011; Wang en Mehta, 2013). Daarnaast komen veelvuldig tweepuntscontacten tussen een knobbeltop en 2 antagonistische randlijsten voor. Dit worden knobbel-cristacontacten genoemd (afb. 11).

Wederzijds beschermende occlusie


74

In de vorige eeuw zijn diverse occlusieconcepten ontwikkeld waarvan werd gedacht dat ze bijdragen aan de gezondheid van occlusiesystemen (intermezzo 2). Deze concepten formuleerden ideale occlusies als doel voor reconstructieve behandelingen en gingen in hun benadering uit van (herstel van) volledige occlusiesystemen. Uit klinische waarnemingen en onderzoek bleek echter een grote verscheidenheid in de morfologie van de occlusie en van de articulatiepatronen. In de dentitie wordt een wederzijds beschermende occlusie (‘mutually protected occlusion’) het meest aangetroffen (Mohl et al, 1988). Hiermee wordt bedoeld dat de gebitselementen in de zijdelingse delen de occlusie dragen (steunfunctie) en daarbij de frontelementen ontlasten (beschermen). In maximale occlusie treedt in bijna 100% van de gevallen gelijktijdig contact op tussen de antagonistische (pre)molaren en slechts in ongeveer 50% tussen cuspidaten en incisieven (Korioth, 1990; Reiber en Müller, 1994). Frontelementen hebben in occlusie geen of slechts licht occlusaal contact, maar ze geleiden de bewegingen van de mandibula door cuspidaat- of frontgeleiding. De frontelementen beschermen daarbij de gebitselementen in de zijdelingse delen door de aldaar optredende disclusie bij articuleren. Deze bescherming kan

120 | februari 2013



Intermezzo 2. Ontwikkeling van occlusieconcepten Rond 1900 gaf vooral de vervaardiging van volledige gebitsprothesen aanleiding tot de ontwikkeling van occlusieconcepten. Hoofdproblemen waren de stabiliteit van de gebitsprothesen en de ontwikkeling van betrouwbare articulatoren. Daartoe werd het concept van de volledig gebalanceerde articulatie geïntroduceerd, waarbij op basis van waarnemingen en veronderstellingen geometrisch georiënteerde concepten werden geïntroduceerd. De driehoek van Bonwill (1885) en de bol van Monson zijn hiervan klassieke voorbeelden. De bol van Monson, mede gebaseerd op de curve van Von Spee, heeft een straal van 10 cm en loopt door de hoekpunten van de driehoek van Bonwill. Aan deze bol zouden de toppen van de knobbels van de gebitselementen moeten raken (‘spherical principle’) (Mohl et al, 1988). Gysi (1910) bepaalde de locatie van de rotatie-as van de mandibula, die echter met de beweging van locatie verandert. In verband daarmee ontwikkelde hij articulatoren met het doel volledig gebalanceerde articulatie voor volledige gebitsprothesen te kunnen realiseren. Dergelijke geometrische concepten werden aanvankelijk ook in de dentitie toegepast met als gevolg dat gebitselementen vaak drastisch moesten worden ingeslepen dan wel opgebouwd om aan het ideaal van het volledig gebalanceerde concept te voldoen. Ook vanuit de orthodontie werden richtlijnen voor een esthetisch ideaal opgesteld. Hier vormden morfologische criteria de grondslag en de classificatie van Angle deed zijn intrede (1900). Wat afwijkt van het ideaal werd aangemerkt als een malocclusie. Vanaf de jaren ’20 van de vorige eeuw stelde de zogenoemde gnathologische school (Gnathologic Society of California) zich ten doel de mandibulabewegingen te bestuderen en deze nauwkeurig te registreren om als uitgangspunt te gebruiken bij occlusietherapie. Ze ontwikkelden ingewikkelde apparatuur om de scharnier-as van de mandibula exact te registreren. Voor de occlusie ging men uit van de centrale occlusie en men legde deze zonder enige vrijheid vast in de interdigitatie. Aanvankelijk baseerde de gnathologische school zich op het concept van volledig gebalanceerde articulatie vanuit de problematiek van volledige gebitsprothesen, maar later (vanaf de jaren ’60) op het concept van cuspidaatgeleiding. Sinds de jaren ’50 werd ook een meer pragmatische benadering gehanteerd om de occlusie op te bouwen die bekend is als ‘functionally generated path technique’. In dit ‘functionalisme’ werd een concept ontwikkeld waarin het belang van frontgeleiding en van vrijheid van occlusie in sagittale en transversale zin wordt benadrukt. Pogingen om stereotypen van occlusie en articulatie te formuleren die geen variaties toelaten, bleken onmogelijk en uiteindelijk evolueerden de geometrisch en mechanisch georiënteerde concepten van zowel de gnathologische school als van de ‘functionalisten’ tot het concept van de wederzijds beschermende occlusie (Mohl et al, 1988; Bryant, 2005).

ook optreden doordat de gebitselementen in de zijdelingse delen de articulatie slechts mede, dus gezamenlijk met de cuspidaat of de frontelementen, geleiden door een partiële of volledige groepsgeleiding aan de werkende zijde. De beschreven frontrelatie, de vormgeving van het craniale deel van de figuur van Posselt en de wederzijds beschermende occlusie zijn vooral gebaseerd op waarnemingen bij Caucasische mensen. Het is de vraag in hoeverre deze waarnemingen algemeen geldend zijn (Owens et al, 2002a; Owens et al, 2002b; Gu et al, 2011).

Variabiliteit in het occlusiesysteem is er niet alleen tussen individuen, maar ook binnen een individu bij het ouder worden, terwijl zich als regel eveneens verschillen tussen de linker- en rechterzijde voordoen. Pogingen om stereotypen van (ideale) occlusie en articulatie te formuleren die geen variaties toelaten, bleken onmogelijk (intermezzo 2). Daarom werd de aandacht verlegd van de kenmerken waaraan een ideale occlusie zou moeten voldoen naar de kenmerken waaraan een gezond occlusiesysteem zou moeten voldoen. Een gezond occlusiesysteem als onderdeel van een gezond orofaciaal systeem wordt gekenmerkt door afwezigheid van pathologie, subjectief toereikende orale functies, variabiliteit in vorm en functie, en adaptatiemechanismen. Of de functies van een occlusiesysteem als toereikend worden ervaren, wordt individueel mede bepaald door ver-

schillen in waarden en normen en deze beïnvloeden de (mondgezondheidgerelateerde) levenskwaliteit. Variabiliteit in vorm en functie betekent dat ook een gereduceerde dentitie een gezond occlusiesysteem kan zijn en voldoende mandibulaire en occlusale stabiliteit kan hebben, mede door adaptatie, reservefunctie en compensatie binnen het occlusiesysteem (Gotfredsen en Walls, 2007; De Baat et al, 2013). Op volwassen leeftijd zijn de adaptatiemogelijkheden in hoofdzaak beperkt tot migratie, attritie en veranderingen in spiercontractiepatronen (tab. 3). Zo kan de kauwfunctie zonder problemen unilateraal worden uitgeoefend als dit door extracties van gebitselementen aan de andere zijde niet goed mogelijk is. Als onder bepaalde omstandigheden klachten ontstaan en het adaptatievermogen is overschreden, bestaat behoefte aan verdere richtlijnen voor de occlusie. Naast de eerder genoemde kenmerken van een gezonde occlusie wordt een goede occlusie ook gekenmerkt door: - mandibulaire stabiliteit in maximale occlusie, eventueel ook in centrale occlusie en in het ertussen gelegen retrusieve traject; - locatie van de maximale occlusie tot 1 mm anterieur van de centrale occlusie; - geleiding van de articulatie aan de werkende zijde in de vorm van cuspidaatgeleiding, frontgeleiding, partiële groepsgeleiding of volledige groepsgeleiding. Het accent ligt op de mandibulaire stabiliteit en deze wordt bevorderd door in de premolaarstreek aan de linker- en de


75

Variabiliteit in vorm en functie

120 | februari 2013


Component

Adaptatiemechanisme

Gebitselementen

Occlusale slijtage (attritie)


Migratie Verhoogde mobiliteit Appositie van dentine in pulpakamer en pulpakanalen Tong

Interpositie in edentate gebieden

Temporomandibulaire gewrichten Ombouw (‘remodeling’) Spieren en centraal zenuwstelsel

Wijziging contractiepatroon Afnemende totale maximale belasting na verlies van gebitselementen

Tabel 3. Potentiële adaptatiemechanismen in componenten van het orofaciale systeem.

rechterzijde gelijktijdige en gelijkmatig verdeelde occlusale contacten. Ook een ongehinderde bewegingsmogelijkheid van de mandibula zonder occlusale interferenties wordt benadrukt. De genoemde richtlijnen impliceren niet dat voor een goede occlusie een volledige dentitie voorwaarde is.

Veranderingen bij veroudering Een functionerend orgaansysteem is aan slijtage onderhevig. Dat geldt ook voor het orofaciale systeem en het occlusiesysteem. De diverse componenten kunnen gelijktijdig of afzonderlijk slijtage vertonen. Dit is afhankelijk van de specifiek functionele belasting en de weerstand van de betrokken weefsels. De traditionele occlusieconcepten gingen voorbij aan de attritie, terwijl dit een belangrijk adaptatiemechanisme van het occlusiesysteem is (tab. 3). Slijtage door normaal functioneren is een fysiologisch proces, in tegenstelling tot slijtage door abnormaal functioneren zoals bij excessief tandenknarsen. Dat is een pathologisch proces dat in betrekkelijk korte tijd tot merkbare schadelijke effecten kan leiden (Bartlett, 2005a). Lokale attritie wordt gecompenseerd door antagonistische dentoalveolaire eruptie en gegeneraliseerde attritie door gegeneraliseerde dentoalveolaire eruptie (Dahl et al,1993; De Baat et al, 2013). Kaifu et al (2003) beschreven hun concept van slijtende gebitselementen (‘attritional occlusion concept’) als volgt: de menselijke dentitie is geëvolueerd vanuit het gegeven dat uitgebreide slijtage optreedt, mede gezien de aanwezigheid van compensatiemechanismen als de continue eruptie en de mesiaalwaartse krachtencomponent (‘mesial component of force’) die inwerkt op de gebitselementen (tab. 3). Het ouder wordende occlusiesysteem draagt sporen van processen die langzaam plaatsvinden. Niet alleen sporen van slijtage en desintegratie, maar ook van adaptatie. Door een cumulatie van (schadelijke) inwerkingen is het soms moeilijk aan te geven of het gaat om pathologie of om een fysiologisch verouderingsproces. Met het ouder worden neemt als regel het aantal gebitselementen af en attritie en andere vormen van gebitsslijtage kunnen ernstige


Afb. 12. Het vastleggen van een articulatiepatroon in een individueel incisaal plateau in een articulator gebeurt door het articuleren met de gebitsmodellen van de uitgangssituatie met behulp van zelf-polymeriserende kunsthars.

vormen aannemen (De Baat et al, 2009). Uiteindelijk kan de occlusale verticale dimensie afnemen en mede daardoor in het front de neiging tot een kopbeet ontstaan als gevolg van een afname van de verticale en de horizontale overbeet (Silness et al, 1993). De zichtbaarheid van de gebitselementen neemt af in de maxilla en neemt toe in de mandibula (Kapagiannidis et al, 2005). Bij ouderen is het adaptatievermogen verminderd. Deze algemene uitspraak neemt niet weg dat juist bij ouderen rekening moet worden gehouden met een toenemende variabiliteit in fysieke en psychische functies. Bij ouderen doet zich een paradox, maar ook een uitdaging voor dat complexe mondsituaties kunnen worden aangetroffen, terwijl door verminderde fysieke en psychische functies en verminderd aanpassingsvermogen terughoudendheid met uitgebreide behandelingen, zoals met kronen en bruggen, is geboden (De Baat, 2011; Duyck, 2012).

Herstel van occlusie Wanneer de adaptatiemechanismen tekortschieten of er schade is ontstaan of dreigt te ontstaan, kan restauratieve interventie noodzakelijk zijn om het tekort te compenseren of om (verdere) schade te voorkomen. Het is helaas ook mogelijk dat een (uitgebreide) restauratieve behandeling zoals de vervaardiging van kronen of bruggen of een veranderende occlusie ten gevolge van restauratieve behandelingen het adaptatievermogen te boven gaat en juist schade aanricht (Manfredi et al, 2011). Bij volwassenen moet er rekening mee worden gehouden dat het adaptatievermogen van de temporomandibulaire gewrichten beperkt is. In de praktijk houdt dit in dat bij occlusieherstel de occlusie wordt aangepast aan de temporomandibulaire gewrichten door de bestaande occlusie en articulatie over te nemen. Soms kunnen er argumenten zijn om de bestaande occlusie en articu-

76

120 | februari 2013



Stadium 1. Anamnese

- Nagaan of occlusie en articulatie comfortabel worden ervaren - Nagaan of occlusale interferenties kunnen worden benoemd en aangewezen

2. Klinische analyse

- Maximale occlusie en articulatie(patoon); patiënt zittend en liggend - Tandboogonderbrekingen en -verkortingen: - migraties van gebitselementen; sagittale/transversale curven - interocclusale ruimte(n) - centrale occlusie - occlusale stabiliteit - mandibulaire stabiliteit

3. Analyse gebitsmodellen

- Vergelijken van occlusie en articulatie van de gebitsmodellen in de articulator met de klinische analyse; bij discrepanties relatie opnieuw vastleggen en gebitsmodellen monteren - Beoordelen of aanvullende maatregelen nodig zijn, zoals: - vervaardiging individueel incisaal plateau - modificeren behandelplan - aanpassingen ontwerp en preparaties - correctief beslijpen van de dentitie (curveherstel) - proefopstellingen: diagnostische preparaties en diagnostische proefopstellingen

4. Aanwijzingen/

- Materiaalkeuze

overleg tandtechnicus

- Ontwerp: - sagittale en transversale curven - occlusie: tripodisme of vrijheid in sagittale/transversale zin - hoogte knobbels/steilheid knobbelhellingen

5. Passen/plaatsen

- Zie stadium 1 en 2: - bij occlusale interferenties: correctief occlusaal (laten) inslijpen - bij twijfel: indien mogelijk tijdelijk cementeren en afwachten

6. Nazorg

- Zie stadium 5

Tabel 4. Actiestadia voor occlusie en articulatie bij het vervaardigen van kronen en bruggen.

latie te wijzigen, bijvoorbeeld het vergroten ven de verticale occlusale dimensie. Om een bestaand articulatiepatroon over te nemen in gebitsmodellen waarop prothetische constructies worden vervaardigd, worden deze in een articulator gemonteerd. Als men het bestaande articulatiepatroon in de prothetische constructies wil kopiëren, kan een individueel incisaal plateau zinvol zijn. Dit wordt vervaardigd van zelf-polymeriserende kunststof met behulp van gebitsmodellen van de uitgangssituatie die zijn gemonteerd in een articulator (afb. 12). Het toepassen van deze methode is alleen zinvol als het bestaande articulatiepatroon verloren gaat door extracties of door preparaties van gebitselementen. Door de tekortkomingen van een articulator is een individueel incisaal plateau niet volledig betrouwbaar en kan de articulatie afwijken van die in de mond. Bewegende capita mandibulae beschrijven geen rechte trajecten zoals in een articulator en het optreden van de beweging van Bennett wordt in een articulator gebrekkig weergegeven. Dus is de occlusale geleiding bij articuleren van gebitsmodellen in een articulator een versimpeling van de werkelijkheid. Ook kunnen bij het registreren van de maxillomandibulaire relatie fouten worden gemaakt. Zelfs als de meest geavanceerde methoden worden gebruikt, zoals het monteren van het gebitsmodel van de maxilla door

middel van een gezichtsboog in een instelbare articulator, kunnen de occlusie en de articulatie in de mond afwijken van die in de articulator. Dus occlusie en articulatie die in een articulator als goed worden beoordeeld, kunnen in de mond afwijken en moeten worden gecontroleerd en eventueel gecorrigeerd met de patiënt niet alleen in een liggende, maar ook in een zittende positie omdat de occlusie en articulatie afhankelijk zijn van de positie van het hoofd (Van ’t Spijker et al, 2011). De vervaardiging van kronen of bruggen kent enkele actiestadia met betrekking tot de occlusie en de articulatie (tab. 4). In een aantal stadia is overleg met de patiënt noodzakelijk (tab. 4; stadia 1, 5 en 6). Als er doelgericht naar wordt gevraagd, zijn patiënten over het algemeen in staat aan te geven of de occlusie comfortabel aanvoelt of dat er hinderlijke occlusale interferenties zijn. Deze informatie is richtinggevend voor het al dan niet handhaven van de bestaande occlusie en articulatie. Analyse van de occlusie en de articulatie door klinisch onderzoek (stadium 2) geeft een indruk of correctie moet plaatsvinden van de bestaande sagittale en transversale curven door selectief beslijpen. Een degelijk onderzoek moet ook worden gedaan met de patiënt in een liggende en in een zittende positie. In een articulator gemonteerde gebitsmodellen maken een nadere analyse


77

120 | februari 2013



van relevante gegevens mogelijk, maar een nadere analyse is nog geen betere analyse (stadium 3). Afgezien van afwijkingen ten gevolge van tekortkomingen in het registratiemedium van de occlusie (‘occlusiebeten’) moet men bedacht zijn op de tekortkomingen van de mechanische nabootsing van de occlusie en de articulatie van gebitsmodellen in een articulator. Daarom begint een analyse van de occlusie van gebitsmodellen in een articulator met het vergelijken van de occlusie en de articulatie in de mond op basis van (aantekeningen over) bijzonderheden. Soms is het beter de patiënt nog een keer te zien om een en ander te vergelijken. Bij afwijkingen van de articulatie van de gebitsmodellen in de articulator kan deze worden aangepast door de instellingen van de articulator te veranderen. Dit gebeurt vooral door de helling van de condylusbanen te variëren op basis van visuele waarneming. Het kan ook worden gedaan met behulp van registratie van de occlusie met de mandibula in een anterieure positie. Het gebruik van een volledig instelbare articulator en van een middelwaarde gezichtsboog (‘face bow’) lost onnauwkeurigheden niet (geheel) op. Daarom wordt in de regel volstaan met een analyse van de gebitsmodellen in een middelwaarde-articulator waarbij het model van de maxilla is gemonteerd met behulp van een middelwaarde-oriëntatietafel (Carlsson, 2010). Communicatie met de verantwoordelijke tandtechnicus (stadium 4) over de occlusale vormgeving, curven, steilheid van knobbelhellingen en dergelijke is vooral zinvol als de keuzen niet standaard of vanzelfsprekend zijn. Zo kan de vraag rijzen of men sagittale of sagittale en transversale vrijheid van occlusie wil of dat attritie geheel of gedeeltelijk moet worden opgenomen in de occlusale vormgeving. Bij het passen of plaatsen van kronen en bruggen wordt opnieuw rekening gehouden met het feit dat er discrepanties kunnen zijn tussen de occlusie en de articulatie in de articulator en in de mond.

deringen voltrekken zich langzaam. Met keramiekkronen kan bijvoorbeeld een potentieel probleem optreden omdat keramiek minder (vrijwel geen) occlusale slijtage vertoont dan glazuur, maar juist meer slijtage van antagonisten veroorzaakt als de keramiek niet glad afgewerkt of goed gepolijst is (Yip et al, 2004). Ook zijn theorieën ontwikkeld over mogelijke relaties tussen occlusie, waaronder occlusale interferenties, en fenomenen als bruxisme, occlusale slijtage en temporomandibulaire disfunctie. Onder andere door systematische literatuuronderzoeken is duidelijk geworden dat doorslaggevende feiten om deze theorieën te onderbouwen geheel of gedeeltelijk ontbreken, meestal omdat geen duidelijke oorzaak-gevolgrelaties kunnen worden aangegeven en een duidelijke dosis-responsrelatie ontbreekt (Pergamalian et al, 2003; Lerman, 2004; Racich, 2005; Niemi et al, 2006; Van ‘t Spijker et al, 2007; Lavigne et al, 2008; de Grandmont, 2012; Türp en Schindler, 2012; Creugers en Witter, 2012). De consequentie van dit alles is dat bij het vervaardigen van kronen en bruggen terughoudendheid is geboden om wijzigingen in een occlusiesysteem aan te brengen, zoals het vergroten van de occlusale verticale dimensie. Een goede stelregel is dat alleen te doen als deze aanwijsbaar is afgenomen, zoals na verlies van steun in de zijdelingse delen of wanneer zonder deze vergroting onvoldoende interocclusale ruimte beschikbaar is voor een beoogde prothetische constructie (Abduo en Lyons, 2012). Wederzijds beschermende occlusie wordt door sommigen een concept genoemd, maar is dat niet. Het is slechts het type occlusie dat bij de meeste mensen voorkomt, waarbij zich veel variatie voordoet (Mohl et al, 1988; Bryant, 2005). Een pragmatische benadering bij het vervaardigen van kronen en bruggen is om bij volwassenen in beginsel het type occlusie dat aanwezig is als uitgangspunt te nemen als dit naar de mening van de patiënt voldoende functioneert en als geen toekomstige schade te verwachten is.

Slotbeschouwing In de loop der tijd is een aantal occlusieconcepten ontwikkeld. Bewijs dat enig concept beter is dan een ander ontbreekt echter (Thornton, 1990; Ash, 2001; Alanen, 2002; Forssell en Kalso, 2005; Bartlett, 2005b; Carlsson, 2010). Bovendien ontbreekt onderzoek naar kronen en bruggen op basis waarvan kan worden geconcludeerd dat het verstandig is een bepaald occlusieconcept na te streven. Vermoedelijk speelt daarbij een rol dat onderzoek naar de relatie tussen behandelresulaten en occlusale vormgeving van kronen en bruggen problematisch is door het grote aantal variabelen. Zo is er variatie in patiënten van ‘occlusie-vriendelijke’ tot ‘bruxeerders’. Er is een groot aantal variabelen in de behandeling, zoals het aantal gebitselementen, het al dan niet vervangen van alle afwezige gebitselementen, de locatie van de kronen of bruggen in de tandboog en het restauratiemateriaal. Ook is er variatie in de occlusale vormgeving van de kronen en bruggen, zoals puntocclusie (tripodisme), bepaalde vrijheid van occlusie en verschillende articulatiepatronen. En er zijn vragen over hoe lang de observatieperiode moet zijn. Occlusale veran-

Literatuur


78

* Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review. Austr Dent J 2012; 57: 2-10. * Alanen P. Occlusion and temporomandibular disorders (TMD): still unsolved question? J Dent Res 2002; 81: 518-519. * Alt KW, Rossbach A. Nothing in nature is as constant as change. Front Oral Biol 2009; 13: 190-196. * Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth and fractures of the maxillae: Angle’s system. Philadelphia: S.S. White Dental Manufactoring Co, 1900. * Ash MM, Ramfjord S. Occlusion. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995. * Ash MM. Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2001; 28: 1-13. * Baat C de, Nieuw Amerongen A van, Lobbezoo F. Gebitsslijtage. Een praktische handreiking voor preventie, diagnostiek en behandeling. Houten: Prelum Uitgevers, 2009. * Baat C de. Levenskwaliteit in de gerodontologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 215-217. * Baat C de, Witter DJ, Maarel -Wierink CD van der, Creugers NHJ. Het

120 | februari 2013


krachtenspel van kronen en bruggen in het occlusiesysteem, mede in relatie tot het orofaciale systeem. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 94-101. * Bartlett DW. Erosion and tooth surface loss. Int J Prosthodont 2005a; 18: 300-301. * Bartlett D. Occlusion - time to reflect? A personal view. J Oral Rehabil 2005b; 32: 464-466. * Becker IM. Comprehensive occlusal concepts in clinical practice. Chichester: Blackwell Publishing, 2011. * Bryant SR. The rationale for management of morphologic variations and nonphysiologic occlusion in the young dentition. Int J Prosthodont 2005; 18: 284-287. * Carlsson GE. Some dogmas related to prosthodontics, temporomandibular disorders and occlusion. Acta Odontol Scand 2010; 68: 313322. * Clark GT, Tsukiyama Y, Baba K, Watanabe T. Sixty-eight years of experimental occlusaal interference studies: what have we learned? J Prosthet Dent 1999; 82: 704-713. * Creugers NHJ, Witter DJ. Reduced dentitions and temporomandibnular disorders (TMDs). Int J Prosthodont 2012; 25: 641-642. * Dahl BL, Carlsson GE, Ekfeldt A. Occlusal wear of teeth restorative materials. A review of classification, etiology, mechanisms of wear, and some aspects of restorative procedures. Acta Odontol Scand 1993; 51: 299-311. * Dawson PE. Fuctional occlusion. From TMJ to smile design. St Louis: Mosby Elsevier, 2007. * de Grandmont P. Does severe wear of the dentition predispose a patient to TMD? Int J Prosthodont 2012; 25: 640-642. * Duyck J. Age-related dental challenges. Int J Prosthodont 2012; 25: 638. * Forssell H, Kalso E. Application of principles of evidence-based medicine to occlusal treatment for mandibular disorders: are there lessons to be learned? J Orofac Pain 2004; 18: 9-22. * Gotfredsen K, Walls AWG. What dentition assures oral function? Clin Oral Implants Res 2007; 18 (Suppl. 3): 34-45. * Gu Y, McNamara JA, Sigler LM, Baccetti T. Comparison of craniofacial characteristics of typical Chinese and Caucasian young adults. Eur J Orthod 2011; 33: 205-211. * Gysi A. The problem of articulation. Dent Cosmos 1910; 52: 403-418. * Haan, R den, Witter DJ. Occlusale verticale dimensie bij volledige gebitsprothesen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 640-645. * Kaifu Y, Kasai K, Townsend GC, Richards LC. Tooth wear and the “design” of the human dentition: a perspective from evolutionary medicine. Am J Phys Anthropol 2003; 37 (Suppl.): 47-61. * Kapagiannidis D, Kontonasaki E, Bikos P, Koidis P. Teeth and gingival display in the premolar area during smiling in relation to gender and age. J Oral Rehabil 2005; 32: 830-837. * Karlsson S, Nilner K, Dahl BL. Een moderne kijk op kroon- en brugwerk. Nederlandse redactie: Waas MAJ van. Houten: Prelum Uitgevers, 2007. * Klineberg I, Stohler CS. Introduction to study group reports. Int J Prosthodont 2005; 18: 277-279. * Korioth TWP. Number and location of occlusal contacts in intercuspal position. J Prosthet Dent 1990; 64: 206-210. * Koyano K, Tsukiyama Y, Ichiki R. Local factors associated with parafunction and prosthodontics. Int J Prosthodont 2005; 18: 293-294. * Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. Bruxism physi-



ology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rehabil 2008; 35: 476-494. * Lerman MD. A revised view of the dynamics, physiology, and treatment of occlusion: a new paradigm. Cranio 2004; 22: 50-63. * Manfredini D, Bucci MB, Montagna F, Guarda-Nardini L. Temporomandibular disorders assessment: medicolegal considerations in the evidence-based era. J Oral Rehabil 2011; 38: 101-119. * Marklund S, Wänman A. A century of controversy regarding the benefit or detriment of occlusal contacts on the mediotrusive side. J Oral Rehabil 2000; 27: 553-562. * Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD. A textbook of occlusion. Chicago: Quintessence Publishing Co, 1988. * Naeije M, Loon LAJ van. Craniomandibulaire functie en dysfunctie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. * Niemi PM, Le Bell Y, Kylmälä M, Jämsä T, Alanen P. Psychological factors and responses to artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2006; 64: 300-305. * Ogawa T, Ogimoto T, Koyano K. Pattern of occlusal contacts in lateral positions: canine protection and group function validity in classifying guidance patterns. J Prosthet Dent 1998; 80: 67-74. * Ogawa T, Ogimoto T, Koyano K. The relationship between non-working-side occlusal contacts and mandibular position. J Oral Rehabil 2001; 28: 976-981. * Ormianer Z, Gross M. A 2-year follow-up of mandibular posture following an increase in occlusal vertical dimension beyond the clinical rest position with fixed restorations. J Oral Rehabil 1998; 25: 877883. * Owens EG, Goodacre CJ, Loh PL, et al. A multicenter interracial study of facial appearance. Part 1: A comparison of extraoral parameters. Int J Prosthodont 2002a; 15: 273-282. * Owens EG, Goodacre CJ, Loh PL, et al. A multicenter interracial study of facial appearance. Part 2: A comparison of intraoral parameters. Int J Prosthodont 2002b; 15: 283-288. * Pergamalian A, Rudy TE, Zaki HS,Greco CM. The association between wear facets, bruxism, and severity of facial pain in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2003; 90: 194-200. * Posselt U. Range of movement of the mandible. J Am Dent Assoc 1958; 56: 10-13. * Presswood RG, Toy A. Is there such a thing as a ‘healthy occlusion’?: lessons from history. Prim Dent Care 2008; 15: 65-69. * Racich MJ. Orofacial pain and occlusion: is there a link? An overview of current concepts and the clinical implications. J Prosthet Dent 2005; 93: 189-196. * Reiber T, Müller F. Klinische Untersuchungen zur Statischen Okklusion. Dtsch Zahnärztl Z 1994; 49: 363-366. * Seedorf H, Weitendorf H, Scholz A, Kirsch I, Heydecke G. Effect of nonworking occlusal contacts on vertical condyle position. J Oral Rehabil 2009; 36: 435-441. * Sessle BJ. The interface of occlusion. Biological adaptation and normative values. Int J Prosthodont 2005; 18: 280-282. * Silness J, Johannessen G, Røynstrand T. Longitudinal relationship between incisal occlusion and incisal tooth wear. Acta Odontol Scand 1993; 51: 15-21. * Spijker A van ‘t, Kreulen CM, Creugers NHJ. Attrition, occlusion, (dys) function, and intervention: a systematic review. Clin Oral Impl Res 2007; 18: 117-126.

79

120 | februari 2013



* Spijker A van ‘t, Creugers NHJ, Bronkhorst EM, Kreulen CM. Body position and occlusal contacts in lateral excursions: a pilot study. Int J Prosthodont 2011; 24: 133-136. * Suvinen TI, Kemppainen P. Review of clinical EMG studies related to muscle and occlusal factors in healthy and TMD subjects. J Oral Rehabil 2007; 34: 631-644. * The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent 2005; 94: 10-92. * Thornton LJ. Anterior guidance: group function/canine guidance. A literature review. J Prosthet Dent 1990; 64: 479-482. * Türp JC, Greene CS, Strub JR. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. J Oral Rehabil 2008: 35: 168-188. * Türp JC, Schindler H. The dental occlusion as a suspected cause for TMDs: epidemiological and etiological considerations. J Oral Rehabil 2012: 39: 502-512. * Wang M, Mehta N. A possible biomechanical role of occlusal cuspfossa contact relationship. J Oral Rehabil 2013; 40: 69-79. * Yip KH-K, Smales RJ, Kaidonis JA. Differential wear of teeth and restorative materials: clinical implications. Int J Prosthodont 2004; 17: 350-356.

Summary

Single- and multi-unit fixed dental prostheses in relation to the occlusal system Occlusion concepts based on functional aspects offer more solid ground in the diagnostic process and in the treatment of (reduced) dentitions than morphologically and mechanically oriented occlusion concepts. Nevertheless, for occlusal reconstruction morphologically oriented guidelines are necessary. These guidelines are based on the border movements and positions of the mandible in the orofacial system, and on the location and modelling of the occlusal contacts in the occlusal system. The modelling of single- and multi-unit fixed dental prostheses must harmonize with the occlusal system. Moreover, an important feature is the relation of the anterior teeth which enables mutually protected occlusion. Characteristics of a healthy orofacial and occlusal system are: absence of pathology, perceived sufficient oral functions, variability in form and function, and adaptive capacity. When designing single- or multiunit fixed dental prostheses, a pragmatic starting point is to maintain the existing occlusion and the existing speech pattern unless arguments can be provided for alterations. The occlusal design should aim at optimizing oral functions, such as mandibular and occlusal stability.

Bron D.J. Witter, A.E. Gerritsen, A. van ’t Spijker, N.H.J. Creugers Uit de vakgroep Orale Functieleer van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen Datum van acceptatie: 20 december 2012 Adres: dr. D.J. Witter, UMC St Radboud, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen [email protected]


80

120 | februari 2013

Kronen en bruggen in relatie tot het occlusiesysteem

Recommend Documents