Kotak Pos 575 Jakarta Kotak Pos 575 Jakarta Tata Usaha... Tata Usaha

A

A

Lembar untuk KPK

Lembar untuk Penyelenggara Negara

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA


Kotak Pos 575 Jakarta 10900

Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)

Atas Nama

:

M. Ilyas B, SE

Atas Nama

:

M. Ilyas B, SE

Jabatan

:

Kepala Urusan Tata Usaha

Jabatan

:


Bidang

:

Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

Bidang

:

Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

Lembaga

:

Kementerian Pertanian, Badan Litbang Pertanian

Lembaga

:

Kementerian Pertanian, Badan Litbang Pertanian

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

:

Unit Kerja

:

X

Pusat

Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat

...................,........................

...................,........................

Yang menerima

Yang menyerahkan

( Jabatan

Daerah

) :

........................

( Jabatan

:

........................

M. Ilyas B, SE

No. Telepon :

Pusat

Daerah


Yang menerima

)


Alamat Kantor :

X

Jln. H. Abdul

( Jabatan

Yang menyerahkan

) :

........................

( Jabatan

:

........................

M. Ilyas B, SE Kepala Urusan Tata Usaha

Alamat Kantor :

Jln. H. Abdul

Malik Pattana

Malik Pattana

Endeng

Endeng

(0426)2325340 *) Coret yang tidak perlu

)

No. Telepon :

(0426)2325340 *) Coret yang tidak perlu

TIDAK DIPERJUALBELIKAN

LHKPN MODEL KPK-A


FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

I

Halaman i

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. 2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

Page 1

Halaman

DAFTAR ISI DAFTAR ISI I.

II.

III.

Halaman ii Jumlah

i ii

DATA PRIBADI

1

1

I.1.

DATA PRIBADI

1

1

i.2.

RIWAYAT JABATAN

2

1

DATA KELUARGA

3

1

II.1.

DATA ISTRI/SUAMI

3

1

II.2.

DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

4

1

II.3.

DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN

5

1

HARTA KEKAYAAN

6

1

III.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

6

1

III.2.

HARTA BERGERAK

7

1

III.2.1.

ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

7

1

III.2.2

PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA

8

III.2.3

HARTA BERGERAK LAINNYA

9

1 1

x

III.3.

SURAT BERHARGA

10

III.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

11

III.5.

PIUTANG

12

x

III.6.

HUTANG

13

x

1

IV

RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

14

1

V

PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA

15

1

V.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

15

1

V.2.

PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

15

1

V.3.

PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)

15

VI.

x

PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA

16

1

VI.1.

PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN)

16

1

VI.2.

PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)

16

x

VII. PENGELUARAN

17

VIII. SURAT PERNYATAAN

18

1

IX.

SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN

19

x

X.

SURAT KUASA

20

x

XI.

LAMPIRAN SURAT KUASA

21

x

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT)

22

x

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH

23

x

1

LHKPN MODEL KPK-A

NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA

Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER :

0

1

Tgl.

0

4

2

0

Bln.

Nama

:

M. Ilyas B, SE

Nopeg/NIP/NRP/NRK *)

:

19590119 198903 1 001

Jabatan

:


Unit Kerja

:


Lembaga

:

Badan Litbang Pertanian, Kementerian Pertanian

*) Coret yang tidak perlu

1

Thn.

NIP

6

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23

I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI M. Ilyas Bauzad, SE

1

Nama Lengkap

:

2

Nomor KTP

:

3

Jenis Kelamin

:

4

Tempat/Tgl. Lahir

:

5

Pendidikan Tertinggi

:

5

1. SD

2. SLTP

6

Agama

:

1

1. Islam

2. Kristen Protestan

7

Status Perkawinan

:

1

1. Kawin

2. Tidak Kawin

8

NPWP

:

9

Alamat Pekerjaan

:

10

Jalan

:

Kabupaten/Kota *)

:

No. Telepon

:

No. Fax

:

Alamat Rumah

:

Jalan

:

Desa/Kelurahan *)

:

Kabupaten/Kota *)

:

No. Telepon

:

No. HP

:

7371621901590001

1

1. Laki-laki

2. Perempuan

Mataere

/ 3. SLTA

19

4. SM/D3 3. Katolik

5. S1/D4 4. Hindu

-

-

1

1959

6. S2/SP1 5. Budha

7 S3/SP2 6. Lainnya

3. Janda/Duda

14.915.2860-804-000

Jl. H. Abdul Malik Pattana Endeng Mamuju (0426)232 1830 (0426)232 1830

Nomor

:

Provinsi

:

Negara

:

Email

:

Jln. A. Makkasau Perum Mandala Graha Blok C 12 Karema Mamuju

081355172164

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP.

*)

Coret yang tidak perlu

Sulawesi Barat Indonesia [email protected]

RT/RW

Kecamatan

:

Provinsi

:

Negara

:

No. Fax

:

91512

Kode Pos

/

Mamuju Sulawesi Barat Indonesia

Kode Pos

91511


I.2. RIWAYAT JABATAN

*)

No.

Jabatan

Nama Instansi

Nomor Surat Keputusan

1

2

3

4

1.


LPTP Sulawesi Barat

5398/Kpts/KP.330/12/2011

Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) 5 6

3

1

2011

12

5

2015

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir


II. DATA KELUARGA *) II.1. DATA ISTRI/SUAMI **) 1

Jumlah Isteri / Suami :

orang ***)

No.

Nama Istri/Suami dan Foto

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn)

Pekerjaan

Alamat Rumah

1

2

3

4

5

6 Jl.

Komp. Kumala Permai

No.

Blok C12 Mardhiana, SE

Makassar

RT.

Makassar

004

RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Jongaya

Tamalate

PNS

Foto 2x3

Kab./Kota **) 3

4

Tgl

Bln

1963 Thn

15 Tgl

9 Bln

1989 Thn

Makassar

Provinsi

Sulawesi Selatan

Negara

Indonesia

Kode Pos 90223 No. Telepon Jl.

RT. Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Foto 2x3

Kab./Kota **)

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon

Keterangan :

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan

RW.

013


II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah :

2

orang **)

No.

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status


Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi

Alamat Rumah

1

2

3

4

5

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

1

Moh. Ainun Fitrah Ilyas

Jeneponto

Universitas Komputer

Jl

Gelatik Dalam No. 420

RT.

RW.

Kelurahan/Desa

Alamat :

Pria Wanita

Foto

Kandung

2x3

Tiri Angkat

7

4

Tgl

Bln

Kecamatan

Kab./Kota ***)

1992 Thn Jln. Depati Ukur, Bandung

Pria

***)

Bandung

Provinsi

Jawa Barat

Negara

Indonesia

Kode Pos Kandung No. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

2

Moh. Auzan Zakiry Ilyas

Universitas Telekomunikasi

Jl

Sukabirus No. 111

RT.

005

Kelurahan/Desa

Makassar

Alamat :

Kecamatan

Foto 2x3

20 Tgl

3 Bln

Kab./Kota ***)

1995 Thn

Dayeuhkolot

Bandung

Jawa Barat

Pria

Negara

Indonesia

Kandung

Kode Pos No. Telepon

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu

**) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

013

Citeureup

Provinsi

Bandung

Keterangan :

RW. ***)

40257


II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah :

orang **)

2

No.

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status


Nama & Alamat Kantor

Alamat Rumah

1

2

3

4

5

Nama Kantor:

1

Aghfirna Wardani Ilyas

Makassar

Pelajar SLTA Makassar

Jl

Komplek Kumala Permai Blok C. 12 004

RT.

Kelurahan/Desa

Alamat :

Pria Wanita

Foto

Kandung

2x3

Tiri Angkat

3

12

Tgl

Bln

Kecamatan

Kab./Kota ***)

1996 Thn Jl. Andi Mangerangi, Makassar

Wanita

RW.

013

***)

Jongaya

Tamalate

Makassar

Provinsi

Sulawesi Selatan

Negara

Indonesia 90223

Kode Pos Kandung No. Telepon Nama Kantor:

2

Amru Muqsit Ilyas

Pelajar SLTA Makassar

Jl

Komplek Kumala Permai Blok C. 12

RT.

004

Kelurahan/Desa

Makassar

Alamat :

Kecamatan

Foto 2x3

24 Tgl

3 Bln

Kab./Kota ***)

1998 Thn

Tamalate

Makassar

Sulawesi Selatan

Pria

Negara

Indonesia

Kandung

Kode Pos No. Telepon

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu

**) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

013

Jongaya

Provinsi

Jl. Andi Mangerangi, Makassar

Keterangan :

RW. ***)

90223


III. HARTA KEKAYAAN III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No.

Lokasi / Alamat

1

2

Luas Tanah /

Atas Nama/

Asal Usul

Tahun

Nilai

NJOP Saat Pelaporan

Luas Bangunan

Hub. Keluarga1)

Kekayaan2)

Perolehan

Perolehan

NJOPxLuas Tanah/Bangunan

4

5

6

7

8

No. Surat Tanah 3

Jalan Komp. Kumala Permai Blok C12 RT/RW Kel./Desa

004

/

Tanah

Dari

013

1995 Mardhiana/ Istri

Jongaya

400

4 s.d

(M2)

Rp.

5,000,000.00

Rp.

100,000,000.00

Rp.

125,000,000.00

Rp.

150,000,000.00

Rp.

0.00

Rp.

0.00

Rp.

0.00

Rp.

0.00

Rp.

250,000,000.00

2. Isteri/Suami 1. Yg Bersangkutan

Kec.

Tamalate

Bangunan

2. Isteri/Suami 3. Anak

4. Lainnya

Kab./Kota

…………………………………

Provinsi Negara

Dari Makassar

170

Sulawesi Selatan

Indonesia

(M2)

No. Surat Tanah

Mardhiana/ Istri 2. Isteri/Suami

2004

4

s.d

2024

Kode Pos Jalan RT/RW

Tanah

Dari

/

Kel./Desa

Kec.

Kab./Kota

Provinsi

(M2)

1. Yg Bersangkutan

s.d

Bangunan

Dari

(M2)

No. Surat Tanah

1. Yg Bersangkutan s.d

Negara Kode Pos Sub Total / Total Keterangan :

1)

Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara

2)

Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.

1. Yang bersangkutan

3. Anak

1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah)

2. Isteri/Suami

4. Lainnya

2. Warisan

5. Hasil Sendiri dan Hibah

3. Hibah

6. Warisan dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


III.2. HARTA BERGERAK *) III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) :

1. Kapal Laut

2. Pesawat Udara

3. Mobil

5. Alat Transport Lainnya

6. Mesin Lainnya

No.

Kode Jenis1)

Atas Nama / Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3)

No. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan

Tahun Perolehan

Nilai Perolehan

Nilai Jual Saat Pelaporan

1

2

3

4

5

6

7

8

1

DD 1315 OO 3

1

Mardhiana, SE

Avanza

2. Isteri/Suami

Thn

2

1. Yg Bersangkutan

4. Sepeda Motor

2009

Rp.

165,000,000.00

Rp.

100,000,000.00

Rp.

20,000,000.00

Rp.

8,000,000.00

Rp.

21,000,000.00

Rp.

9,000,000.00

Rp.

0.00

Rp.

0.00

Rp.

0.00

Rp.

0.00

Rp.

117,000,000.00

Thn

2009 DD 6458 UQ

2. Isteri/Suami

4

3. Anak 4. Lainnya

1

Mardhiana, SE

Honda Scoopy

2. Isteri/Suami

…………………………………

Thn

3

2012 Thn

2012 DD 4248 VI

4

1

M. Ilyas B, SE

Honda Scoopy Thn

2. Isteri/Suami

2014 Thn

2014

/DWT Thn

Thn

1. Yg Bersangkutan

/DWT Thn

1. Yg Bersangkutan

Thn

Sub Total / Total

Keterangan :

1)

Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara

2)

Asal Usul kekayaan

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan.


1. Hasil Sendiri


( BPKB dan STNK )

2. Isteri/Suami

2. Warisan


2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

3. Anak

3. Hibah


4. Lainnya

4. Hasil Sendiri dan Warisan


III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) :

2.Isteri/Suami

1. Perternakan (ekor)

2. Perikanan (ton/kg)

3. Perkebunan (ton/m3)

No.

Kode Jenis1)

Nama Jenis

Status Lahan / Tempat usaha

Lokasi/Negara

1

2

3

4

5

6

3.Anak 4.Lainnya

4. Pertanian (ton/m3)


1.Yg Bersangkutan

5. Kehutanan (ton/m3)

6. Pertambangan (ton)

7. Usaha Lainnya


Jumlah / Satuan

Tahun Perolehan

Nilai Barang Modal Saat Pelaporan

7

8

9

10

Dari

/

Rp. s.d.

1. Milik 1.Yg Bersangkutan

Dari

/

Rp.

1. Milik

s.d. 1.Yg Bersangkutan

Dari

/

Rp.

1. Milik


Dari /

Rp.

1. Milik

s.d. 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total

Keterangan :

2)

Status Lahan

3)


Rp. 4)

Asal Usul kekayaan


1. Milik


1. Hasil Sendiri



2. Sewa

2. Isteri/Suami

2. Warisan


3. Garapan

3. Anak

3. Hibah


4. Lainnya


0.00


III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP 2. Batu Mulia

3. Barang-barang Seni dan Antik

4. Logam Mulia

1.Yg Bersangkutan

Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 1.1.

Emas Batangan

2.1.

Intan

3.1.

Barang-barang seni

4.1.

Perabotan Rumah Tangga

2.Isteri/Suami

1.2.

Emas Perhiasan

2.2.

Berlian

3.2.

Barang-barang antik

4.2.

Barang Elektronik

3.Anak

1.3.

Platina Batangan

2.3.

Batu Mulia Lainnya

4.3.

Alat mMusik / Olah Raga

4.Lainnya

1.4.

Platina Perhiasan

4.4.

Benda Bergerak lainnya

1.5.

Logam Mulia Lainnya

No. Kode Jenis1) 1

2

Nama Harta Kekayaan



Jumlah / Satuan

Tahun Perolehan

Nilai Perolehan

Nilai Jual Saat Pelaporan

3

4

5

6

7

8

9

Dari

/

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

s.d.

1.Yg Bersangkutan Dari

/

s.d.

1.Yg Bersangkutan Dari

/

s.d.

1.Yg Bersangkutan

Sub Total / Total Keterangan :

1)


2)

Rp.

Asal Usul kekayaan



1. Hasil Sendiri



2. Isteri/Suami

2. Warisan


3. Anak

3. Hibah


4. Lainnya


0.00


III.3. SURAT BERHARGA Kode Jenis1) : 1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

No.

Kode Jenis1)

Lokasi Penyimpanan Negara

2)

Tempat

1. Obligasi

2. Saham

3. Surat berharga lainnya



Tahun Investasi

Jumlah Lembar / % kepemilikan

Nama Perusahaan / Custodian

No. Kode Penempatan

Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)

5

6

7

8

9

10

11

3.Anak 4.Lainnya

1

2

3

4

Dari Rp.

1. Rumah s.d. 1.Yg Bersangkutan

US$

Dari

1. Rumah

Rp.

2. Bank/Deposit Box

1. Rumah

3. Lainnya


US$

Dari Rp.


US$

Dari Rp.


US$ Rp.

0.00

US$

0.00

Sub Total / Total Keterangan : 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

4)

5)

Asal Usul kekayaan

1. Hasil Sendiri

3. Hibah


2. Warisan


6. Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

Isilah salah satu (Rp / US$)


III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

No.

Kode Jenis1)

1

2

Lokasi Penyimpanan

1. Uang Tunai

2. Deposito

3. Giro

4. Tabungan

5. Setara Kas Lainnya

Negara - Tempat 2)



Nama Bank / Lembaga penyimpanan

Tahun Buka Rekening

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan 5)

3-4

5

6

7

8

9

10

3.Anak 4.Lainnya

Indonesia

Rp.

M. Ilyas B, SE

4

1 2. Bank/Deposit Box

BNI

665,203.00

0127214103

2001

1.Yg Bersangkutan

US$ Rp.

1. Rumah

1. Rumah

1.Yg Bersangkutan

US$

2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya

Rp. 1. Rumah

1.Yg Bersangkutan

US$ Rp.

1. Rumah

1.Yg Bersangkutan

US$ Rp.

1. Rumah

1.Yg Bersangkutan

US$ Rp.

1. Rumah

US$

1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total

Rp.

665,203.00

US$ Keterangan :

2)

Tempat Penyimpanan

3)

Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara

4)

Asal Usul kekayaan


1. Rumah

1.Yang bersangkutan

1. Hasil Sendiri


(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan)

2. Bank/Deposit Box

2. Isteri/Suami

2. Warisan


Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan

3. Lainnya

3. Anak

3. Hibah


4. Lainnya

4. Hasil Sendiri dan Warisan 5)


0.00


III.5. PIUTANG No.

Nama Debitur

Bentuk Piutang 1)

1

2

3

Tanggal Transaksi (Tgl- Tanggal Jatuh Tempo Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn) 4

Bentuk Agunan yang Diterima

Nilai Piutang Saat Pelaporan 5)

6

7

5

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Sub Total / Total

Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2)

Bentuk Piutang

1. Uang 2. Barang

3)


Rp.

0.00

US$

0.00


III.6. HUTANG No.

Nama Kreditur

Bentuk Hutang1)

Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. Kartu Kredit

Nilai Hutang Saat Pelaporan 5)

1

2

3

4

5

6

7 Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Rp. US$

Sub Total / Total

Keterangan :

2)

Bentuk Hutang

1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang.

1. Uang


2. Kartu Kredit 3. Barang

3)


Rp.

0.00

US$

0.00


IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 1

Posisi Per Tanggal :

-

Tgl

4 Bln

-

2016 Thn

TOTAL HARTA NOMOR

NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp./US$)

1

2

3

III.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Rp.

III.2.

HARTA BERGERAK

Rp.

Rp.

III.3.

250,000,000.00

117,000,000.00 0.00

SURAT BERHARGA US$

Rp.

III.4.

665,203.00

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$

Rp.

III.5.

0.00

PIUTANG US$

Rp.

SUB TOTAL HARTA US$

Rp.

III.6

HUTANG

367,665,203.00 0.00 0.00

(-) US$

Rp.

TOTAL HARTA KEKAYAAN US$

367,665,203.00 0.00


V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No.

Nama Lembaga / Perusahaan

Gaji

Tunjangan Jabatan

Honorarium / Tunjangan Lain

Potongan-potongan

Penghasilan Bersih

1

2

3

4

5

6

7=(3+4+5)-(6)

LPTP Sulawesi Barat

3,927,200.00

Rp.

360,000.00

Rp.

4,184,371.00

Rp.

552,583.00

Rp.

Rp.

7,918,988.00

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0.00

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0.00

TOTAL

7,918,988.00

Rp.

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Jenis No. Penghasilan1) (III.1 s/d III.5) 1

2

5. Jasa Giro

6. Surat Berharga Lainnya

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan

Total Penghasilan Bersih

4

5

3 1

1

2

2

1

1

2

2

1

1

2

2

7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

Rp.

Rp.

Rp.

TOTAL

0.00

Rp.

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : No.

Jenis Penghasilan1)

1.Jasa Profesi

2. Keahlian Lainnya

3. Pensiunan dan Jabatan Lain

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan


1

Rp.

2

Rp.

3

Rp. TOTAL

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

Rp.

0.00


VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No.

Nama Lembaga / Perusahaan

Gaji

Tunjangan Jabatan

Honorarium / Tunjangan Lain

Potongan-potongan

Penghasilan Bersih

1

2

3

4

5

6

7=(3+4+5)-(6)

Dinas Pendidikan

Rp.

3,269,000.0000 Rp.

Rp.

3,269,000.0000 Rp.

475,000.0000 Rp.

6,063,000.00

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0.00

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0.00

TOTAL

6,063,000.00

Rp.

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Penghasilan1) 1

1.Jasa Profesi

2. Keahlian Lainnya

3. Pensiunan Dari Jabatan Lain

Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan


3

4

2 1

Rp.

2

Rp.

3

Rp. TOTAL

Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

Rp.

0.00


VII. PENGELUARAN *) No.

Nama Pengeluaran

Jenis Pengeluaran

Pengeluaran Per Tahun

1

2

3

4

1.

2.

3.

Konsumsi Rumah Tangga

Transportasi

Pendidikan

1.

Beras

4.

2.

Lauk Pauk

5.

Rp.

3.

Makanan Ringan

6.

US $

1.

Angkutan Anak Sekolah

4.

2.

5.

Rp.

3.

6.

US $

1.

SPP

4.

2.

Sewa Kamar Anak Sekolah

5.

Rp.

6.

US $

3. 4.

5.

6.

7.

8.

Kesehatan

Rekreasi

PPh Pribadi

Pajak lainnya

Pengeluaran Lainnya

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

1.

Biaya Pengobatan

5.

Rp.

3.

6.

US $

1.

Tiket

4.

2.

Tempat

5.

Rp.

3.

Konsumsi

6.

US $

1.

4.

2.

5.

Rp.

3.

6.

US $

1.

4.

2.

5.

Rp.

3.

6.

US $

Acara Keluarga

2,000,000.00

40,500,000.00

4.

2.

1.

48,600,000.00

1,500,000.00

600,000.00

4.

2.

5.

Rp.

3.

6.

US $

1,200,000.00


VIII. SURAT PERNYATAAN *)

Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: M. Ilyas B, SE

Tempat/tgl lahir

: Mataere, 19 Januari 1959

Pekerjaan

: Kepala Urusan Tata Usaha

Nomor KTP/Passport

: 7371621901590001

NPWP

: 14.915.2860-804-000

Alamat

: Jln. A Makkasau Mamuju

Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------

2.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).--------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3.

Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.-------------------------------Mamuju,01 April 2016 Yang Menyatakan,

*)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu

Materai Secukupnya M. Ilyas B, SE

Materai Secukupnya


IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: M. Ilyas B, SE

Tempat/tgl lahir


Jabatan


Nomor KTP/Passport

: 7371621901590001

NPWP

: 14.915.2860-804-000

Alamat


(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mamuju, 01 April 2016 Pemberi Kuasa,

*)


Materai Secukupnya

....................M.Ilyas. B, SE.......................


X. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: M. Ilyas B, SE

Tempat/tgl lahir


Pekerjaan


Nomor KTP/Passport

: 7371621901590001

NPWP

: 14.915.2860-804-000

Alamat


(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...............................,................................200.... Mamuju, 01 April 2016 Pemberi Kuasa, *)


Materai Secukupnya M. Ilyas. B, SE...........................................


XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No.

NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN

NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN

KETERANGAN

1

2

3

4

1

Bank BNI

127214103

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................ Mamuju, 01 April 2016 Pemberi Kuasa, Materai Secukupnya

M.Ilyas B, SE *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan


XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

**)

: M. Ilyas B, SE

Tempat/tgl lahir


Pekerjaan


Nomor KTP/Passport

: 7371621901590001

NPWP

: 14.915.2860-804-000

Alamat


Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara .....................................................................................................................................................................................

***)

yang bernama : ----------------------------------------

****)

----------------------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.-----------------------------------------------------------------------------------------------------...............................,................................200.... Mamuju, 01 April 2016 Yang memberikan persetujuan, *)

Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara

Materai Secukupnya ........................................... M. Ilyas. B, SE


XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No.

Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan

Nilai Perolehan (Rp.)

2

3

1

Nama

Alamat Pada Waktu itu

Hubungan Dg Penyelenggara Negara

Tgl – Bln – Thn

Keterangan / Penjelasan

4

5

6

7

8

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Mamuju, 01 April 2016 1)

Yang menyatakan

Hubungan dengan Penyelenggara Negara

1. Orang Tua / Mertua 2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Anak kandung

Meterai

4. Orang Lain

Keterangan

Nama Jelas

:

M. Ilyas B, SE

Nopeg/NIP/NRP/NRK *)

:

19590119 198903 1 001

Kotak Pos 575 Jakarta Kotak Pos 575 Jakarta Tata Usaha... Tata Usaha

Recommend Documents