Formulir 1 FORMAT KETERSEDIAAN OBAT DAN RENCANA KEBUTUHAN OBAT 2017 KABUPATEN/KOTA……
NO
NAMA OBAT
SATUAN
a
b
c
PEMAKAIAN PREDIKSI SISA SISA STOK PER RATA-RATA PER STOK 31 DES 30 SEPT 2016 BULAN SELAMA 2016 2016 d
e
f=d-(3*e)
RENCANA PENGADAAN 2017
JUMLAH OBAT
g
h=f+g
KETERSEDIAAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA (Rp) (BULAN) (Rp)
i=h/e
j
k=g*j
TOTAL HARGA
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Tempat/Tanggal Kepala Instalasi Farmasi Kab/Kota,
Nama NIP
Nama NIP
Keterangan :
a. Nomor urut b. Nama obat
adalah seluruh item obat yang ada di Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota. c. Satuan adalah satuan terkecil dari masing-masing item obat. d. Sisa stok 30 Sept 2016 adalah sisa stok obat pada 30 Sept 2016, sisa stok yang dihitung adalah sisa stok efek. e. Pemakaian rata-rata per bulan adalah pemakaian rata-rata obat di IF selama tahun 2016 (periode Januari-September). f. Prediksi sisa stok 31 Des 2016 adalah perkiraan sisa stok efektif pada 31 Des 2016 yaitu sisa stok 30 Sept 2016 dikurangi 3 bulan pemakaian. g. Rencana pengadaan 2017 adalah jumlah obat yang akan diadakan pada tahun 2017 (E-Monev). h. Jumlah obat adalah prediksi sisa stok per 31 Des 2016 ditambah dengan Rencana Pengadaan 2017. i. Ketersediaan adalah jumlah obat dibagi dengan pemakaian rata-rata perbulan. j. Harga satuan adalah harga satuan terkecil. k. Jumlah harga adalah jumlah obat dikali dengan harga satuan.
Formulir 2
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT DAN BMHP DI KAB/KOTA
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan SatuanKerja
: : : Kepala Dinas Kesehatan………. :
Menyatakan bahwa penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Subbidang Pelayanan Kefarmasian TA 2017, Kabupaten/Kota…..sebesar Rp. ………………dengan rincian sebagai berikut: No Uraian DAK Fisik Reguler 1 Pemenuhan obat dan BMHP 2 Pembangunan Baru/Rehabilitasi IFK Pengadaan sarana pendukung IFK 3 DAK Non Fisik Biaya Distribusi Obat dan BMHP dari IFK ke 1 Puskesmas Biaya operasional dukungan manajeman E 2 Logistik
Alokasi (Rp)
Dengan pemanfaatan ini, kami menyatakan bertanggung jawab untuk menjamin ketersediaan obat dan BMHP di pelayanan kesehatan dasar kab/kota............., untuk kebutuhan minimal selama 18 bulan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………..,, Mengetahui, Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan,
Nama.
Nama NIP.
Formulir 3
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Kadinkes Provinsi/Kab/Kota
........................
Dengan ini menyatakan
:
Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Petunjuk Teknis DAK TA 2017 yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017.
…………………………,………. Mengetahui, Bupati/Walikota,
Kepala Dinas Kesehatan,
TTD dan Stempel Instansi Nama
TTD dan Stempel Instansi Nama/NIP
Formulir 4
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Kadinkes Provinsi/Kab/Kota
........................
menyatakan bahwa : Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2017 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan digunakan untuk : 1.
Penyediaan Obat dan BMHP sebesar Rp. …………………….
2.
Analisa Kebutuhan biaya Penyediaan Obat dan BMHP : Kebutuhan Obat dan
Pemenuhan Obat dan
Pemenuhan Obat dan
BMHP TA 2017
BMHP dari DAK TA 2017
BMHP dari APBD TA 2017
(1 = 2+3) Rp. ………………..
(2)
(3)
Rp. ………………………….
Rp. ……………………..
3. Pemda Kab/Kota menjamin alokasi anggaran biaya operasional, biaya distribusi obat dan BMHP serta biaya lain terkait proses pengadaan obat dan BMHP di Kabupaten/Kota. 4. Penggunaan DAK dilaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis DAK yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017. ......., ……………………….. TTD dan Stempel Instansi Nama/NIP Catatan: Jumlah Kebutuhan Obat dan BMHP TA 2017 (1) harus sama dengan Jumlah dari Kolom Pemenuhan Obat dan BMHP dari DAK TA 2017 (2) ditambah Kolom Pemenuhan Obat dan BMHP dari APBD TA 2017 (3)
Formulir 5 KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Kadinkes Kab/Kota/Provinsi........................ menyatakan bahwa : Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2017 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan digunakan untuk : 1. SaranaPenyimpanan/SaranaDistribusi/Sarana Telekomunikasi/SaranaPengamanan/SaranaPengolah Data/SaranaPenunjang di Instalasi FarmasiProvinsi/Kab/Kota*) 2. Lokasi : ................................................... 3. Kriteria DTPK : Ya/ Tidak**) Pemekaran : Ya/Tidak **) 4. Ketersediaan sumber daya manusia untuk operasional alat: Ada/tidak**) Terdiri dari:....................................................................................................... 5. Penyediaan terdiri dari Jenis Sarana
Jenis
Volume
Unit Cost
Total (Vol X Unit Cost)
Sarana Penyimpanan a........ b.....dst SaranaDistribusi a........ b.....dst Sarana dst Total
6. 7. 8.
Total penyediaan pada poin 5 adalah = Rp............................................ yang akan dibiayai dari DAK Kesehatan 2017 dan pendampingnya. Pemda Kab/Kota/Provinsi akan menjamin biaya operasional sarana dan prasarana yang disediakan dari DAK Kesehatan. Tidak mengalihfungsikan Sarana Pendukung IFK/IFP
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017. .......,November 2016 TTD dan Stempel Instansi
Nama/NIP *) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2016 **) pilih salah satu
Formulir 6 KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Kadinkes Provinsi/Kab/Kota........................ menyatakan bahwa : Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2017 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan digunakan untuk : 1. Pembangunan Baru/Rehabilitasi/Perluasan Instalasi Farmasi Provinsi/Kab/Kota (IFP/IFK) *) 2. Lokasi : ................................................... 3. Kriteria DTPK : Ya/ Tidak Pemekaran : Ya/Tidak **) 4. Surat keterangan dari Dinas PU untuk rusak berat/total. Ada/Tidak ada**) 5. Ketersediaan sumber daya manusia yang akan ditempatkan pada IFP/IFK yang dibangun/direhabilitasi yaitu : Jumlah Apoteker : ………… orang Jumlah Asisten Apoteker : ………… orang Tenaga Kesehatan Lainnya : ………….orang Tenaga Administrasi : ………… orang 2 6. Luas tanah : .................. m Rencana luas bangunan : ..... m2 7. Kebutuhan biaya : Luas bangunan x unit cost per m2 (standar Pemda setempat) jadi : ....................x .................................= Rp. ................................,8. Total bangunan (poin 7) = Rp............................................ yang akan dibiayai dari DAK Kesehatan 2017 dan pendampingnya. 9. Lahan/Bangunan IFK/IFP merupakan aset milik Pemerintah Provinsi/Kab/Kota. 10. Pemda Provinsi/Kab/Kota akan menjamin biaya operasional Instalasi Farmasi Provinsi/Kab/Kota yang akan dibangun/direhabilitasi tersebut diluar DAK. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017.
.......,November 2016 TTD dan Stempel Instansi
Nama/NIP *) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2016 **) pilih salah satu
Formulir 7
CONTOH SPESIFIKASI KENDARAAN DISTRIBUSI OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI RODA DUA
Spesifikasi : 1. Kapasitas mesin motor 110 – 150 cc 2. Memiliki box untuk penyimpanan distribusi obat yang terpasang secara permanen
Formulir 8
CONTOH SPESIFIKASI KENDARAAN DISTRIBUSI OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI RODA EMPAT
Spesifikasi : 1. Kapasitas mesin 1500 – 3000 cc 2. Memiliki box untuk penyimpanan distribusi obat yang terpasang secara permanen 3. Box mempunyai pendingin udara
Formulir 9 KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Kadinkes Provinsi/Kab/Kota........................ menyatakan bahwa : Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2017 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan digunakan untuk : Penyediaan Kendaraan Distribusi Roda 2/Roda 4 Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ... berkomitmen untuk: 1) 2) 3) 4)
Menyediakan biaya operasional sarana distribusi obat (biaya bahan bakar, biaya pemeliharaan) dan lain-lain. Tidak mengalihfungsikan sarana distribusi obat menjadi kendaraan penumpang/pribadi. Spesifikasi memperhatikan kebutuhan distribusi dan kesesuaian geografis wilayah. Menyediakan tenaga yang mampu mengoperasionalkan.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017.
.......,November 2016 TTD dan Stempel Instansi
Nama/NIP
