Kórházi nosocomialis fertőzések és lókórházakban alkalmazott izolációs protokollok napjainkban Bakos Zoltán – Béni Dániel – Német Zoltán Velence, 2015. november 28.
A nosocomialis fertőzések jelentősége • Megnyúlt kezelési idő • Emelkedő mortalitás • Emelkedő kezelési költségek • Zoonotikus kórokozók • Romló megítélés • Jogi felelősség
Nosocomialis fertőzések lovakban Clostridium perfringens és difficile Rhodococcus equi Dermatophytosis
Rotavirus
EHV-1 és -4
Salmonella enterica
EIAV (fertőző kevésvérűség)
Streptococcus equi
EIV (lóinfluenza)
Vesicularis stomatitis
EVA (vírusarteritis) Meticillin-rezisztens Staph. aureus
Multirezisztens baktériumok (Salmonella, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter)
Nosocomialis fertőzések - előfordulás Fertőzési formák 14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
Ruple-Czerniak 2014 nyomán
Izolációs protokollok • Biológiai biztonság (biobiztonság, biosecurity) • „Azon intézkedések együttese, amelyek az ember és a mezőgazdasági állat- és növényállományok életét vagy egészségét fenyegető biológiai veszélyek megelőzését vagy elhárítását szolgálják.” (Wikipédia)
• A biobiztonság később került előtérbe a lópraxisban, mint máshol • Mi vagyunk a felelősek mindenki egészségéért • • • •
Páciens és tulajdonosa Kezelőszemélyzet Praxis/állatkórház Antibiotikum terhelés csökkentése
• A lovas világ speciális tulajdonságai • Euthanasia, nemzetközi transzport
Izolációs protokollok • A betegségek osztályozása fertőzésveszély szempontjából Betegség típusa
Példák
Elkülönítés
Nem fertőző
RAO, tágremese-obstipáció
Nincs
Fertőző, de nem vagy alig ragályos Fertőző, közepes fokban ragályos / rezisztens baktériumok
Sinusitis, szeptikus ízületgyulladás, tetanus Vírusos légúti fertőzések, MRSA, Rhodococcus equi, dermatophytosis
Nincs
Fertőző, kifejezetten ragályos / egyéb szempontból fontos
Mirigykór, salmonellák/clostridiumok okozta hasmenés, EHV-1, veszettség, lépfene
Szigorú izoláció
Izoláció / “barrier nursing”
Izolációs protokollok • Biobiztonsági/járványvédelmi terv alapfeltételei • • • • • • • •
Izolálási terv Közlekedési rend (lovak és személyek) A betegek eltérő kockázati szintje A legfontosabb fertőző betegségek A betegségek terjedésének indirekt módjai Eszközök, műszerek fertőtlenítési rendje Személyi higiénia Átfogó, rutin fertőtlenítési program, bakteriológiai vizsgálattal • Rutin monitorizálási rendszer, célzott szűrés • Bejelentési kötelezettség alá tartozó / egzotikus betegségek Dwyer 2009 nyomán
Izolációs protokollok • Biobiztonsági terv elemei kis- és közepes méretű klinikákon • Járványvédelmi felelős kijelölése • Előfordulási gyakoriságok felmérése • Ragályos betegségek (Salmonella, Str. equi equi, EHV1, EIAV, stb.) • Sebfertőzések • Multirezisztens baktériumok
• Döntés ragályos betegségek kezeléséről (infrastruktúra, személyzet) • Izolációs terület kijelölése, az elkülönítés szabályai • A beteganyag kockázati csoportokba sorolása, elhelyezési lehetőségek Aceto és Schaer 2008 nyomán
Izolációs protokollok • Biobiztonsági terv kis- és közepes méretű klinikákon • Az infrastruktúra és a közlekedési rend optimalizálása járványvédelmi szempontból • Prospektív szűrési rendszer kialakítása / ennek híján akcióterv készítése • Az antibiotikum-használat felmérése, átgondolt szabályok kidolgozása • Takarítási, fertőtlenítési, hulladék- és trágyakezelési, rovar- és rágcsálóirtási rend készítése • Járványvédelmi képzés tartása • A járványvédelmi terv rendszeres felülvizsgálata az összegyűlt adatok alapján Aceto és Schaer 2008 nyomán
Salmonellosis gyanújának menedzselési algoritmusa
Kommunikáció • Nosocomialis fertőzések kockázatának ismertetése felvételkor • Járványvédelmi szabályok ismertetése • Otthoni karantén felállítása hazaszállításkor • Írásos utókezelési javaslat
Lovak Staphylococcus sp. és Salmonella sp. fertőzéseinek laboratóriumi diagnosztikája Német Zoltán SZIE-ÁOTK Haszonállat-gyógyászati Tanszék és Klinika Diagnosztikai Laboratórium 2225 Üllő Dóra major
Staphylococcus • Gram-pozitív • 1 µm átmérőjű coccus • Aerob, fakultatív anaerob • Állatok bőrén, nyálkahártyáin, környezetében • Gennyes-elhalásos gyulladások • Ételmérgezés
1—3 mm átmérőjű, kerek, fénylő, domború, általában sárgás karotinoid pigmentet termelő telepeket képez, amelyek körül jellegzetes kettős haemolyticus zóna látható
A telepből készített kenetben Grampozitív, szőlőfürtszerűen rendeződő coccusok láthatók
Szelektív tenyésztésre (pl. szűrővizsgálat) Baird-Parker agar használható
Járványtani jelentőségű fajok • Staphylococcus aureus • Staphylococcus hyicus • Staphylococcus epidermidis • Staphylococcus intermedius, pseudointermedius
Rezisztencia • Penicillin • Alexander Fleming, 1928 • 1942: 10 páciens • Tömegtermelés: 1945
• Penicillin-rezisztens (PRSA) 1947 • 1959-től methicillin bevezetése
• Methicillin-rezisztens (MRSA) 1961 • Vancomycin-intermediate (VISA) 1997 • Vancomycin-rezisztens (VRSA) 2002 • „Super Bug”
MRSA típusai • Hospital Acquired (HA) • Community Acquired (CA) • Livestock-associated (LA)
• Egyéb methicillin-rezisztens fajok (MRSS)
Minta • Tampon (lehetőleg transzport táptalaj) • Orrváladék, gyulladásos izzadmány sebből
• Biopszia, szervminta
• AZONOSÍTÁS! • Hűtve tárolni és szállítani
• Azonnal beszállítani
Diagnózis • Baktériumtenyésztés, azonosítás • 24-48 h
• Antibiogram (korongdiffúzió) • • • •
24 h Methicillin régóta nem megbízható Oxacillin nem olyan régóta nem megbízható Jelenleg: cefoxitin
• PCR • mecA gén > PBP2a fehérje (SCCmec : staphylococcal chromosome casette mec) • mecC , atipikus mecA változatok
Mibe kerül mindez? • Aerob baktériumtenyésztés: 3000 Ft + ÁFA • Antibiogram:
500 Ft + ÁFA
• mecA PCR:
5000 Ft + ÁFA
Salmonella sp. • Enterobacteriaceae család • Gram-negatív • 3-4 µm hosszú csillós pálca • Salmonella enterica subsp. enterica serovar typhimurium • Hideg és melegvérű állatok és környezetük • Főleg szisztémás és emésztőszervi megbetegedések • ételmérgezések
Tenyésztés • Nem igényesek • Jellemzően kevert és dús Enterobacterium flóra mellett kell
kimutatni • Ürítése szakaszos, intracellularis túlélés > Sorozatos (3x24h) mintavétel, több lépcsős tenyésztés
Minta • Tampon vagy béltartalom (friss) • Jól záró edény, lekötött kesztyű • 10-100 g (max 1 marék)
• Földről szedett trágya nem szerencsés • AZONOSÍTÁS
• 3 egymást követő nap (~90%) • Hűtve tárolás és szállítás
Standard módszer • 1. dúsítás: peptonvíz (24 h) • 2. szelektív tenyésztés: MSRV (24 h) (félfolyékony Rappaport-Vassiliadis)
• 3. azonosítás differenciáló táptalajokon (24 h) • 4. rezisztencia (24 h)
☞ gyanús/negatív legkorábban 48 h ☞ diagnózis 72-96 h
Alternatív módszerek • Szelektív dúsítás, tenyésztés chromogén táptalajokon • PCR (12-24 h) • Real-time PCR (5-10h)
Mibe kerül mindez? • Salmonella dúsításos tenyésztés:
6000 Ft + ÁFA
• Antibiogram:
500 Ft + ÁFA
• invA+invE PCR:
5000 Ft + ÁFA
Köszönöm a figyelmet!
