KORÁNYI. 1. szám. Bevezetés Kovács Gábor

KORÁNYI B

U

2 0 1 3 1. szám

L

L

E

T

I

Bevezetés Kovács Gábor A pulmonológiai hálózat 2012. évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István Mellkassebészet Vadász Pál TBC Szakpolitikai Program (munkaanyag) Horváth Ildikó, Kovács Gábor, Szigeti Szabolcs, Csehi Gábor

N

Korányi Bulletin • 2013. 1. szám

3.

Bevezetés Minden esztendőben hagyományosan májusban készül el a tüdőgyógyászati hálózat működési és epidemiológiai adatait bemutató kiadványunk. Néhány éve a „Korányi Bulletin” tartalmazza a legfontosabb táblázatokat, grafikonokat és térképeket. A bulletin és a részletesebb adatok hozzáférhetők elektronikus formában is az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet honlapján (www.koranyi.hu). Arra törekszünk, hogy a korábbiaknál is teljesebb és pontosabb adatokkal szolgálhassunk az érdeklődő szakembereknek, a hatóságoknak és a szakmapolitika képviselőinek. Táblázataink tükröt tartva mutatják meg eredményeinket, de gyengeségeinket is. A megelőző évre vonatkozó adatainkat tradicionálisan a pulmonológia legfontosabb betegségeinek megfelelő csoportosításban tárgyaljuk. A tbc ezúttal a szokásosnál is nagyobb teret kapott, s beillesztettünk néhány új ábrát és térképet is a fejezet lapjaira. 2012ben tbc ellátásunk szervezetét és minőségét részletesen áttekintette a hazánkban járt WHO/EU munkacsoport. Jelentésükben megelégedéssel állapították meg, hogy Magyarországon megfelel az ellátás színvonala a nemzetközi elvárásoknak és minőségi követelményeknek. Csekély számú kritikai észrevételeiket értékeltük, s ezeket is figyelembe véve állítottuk össze a tbc ellátását illető rövidtávú, 2015-ig terjedő hároméves feladatainkat részletező szakpolitikai program tervezetének munkaanyagát. Ezt a bulletin második részében közreadjuk annak érdekében, hogy a kollegák megismerjék, s megtehessék észrevételeiket és javaslataikat a szakma vezetése felé az [email protected] címre. Természetesen ezúttal is bemutatjuk az asztma, a rinitisz, a COPD és a tüdőrák ellátására vonatkozó adatainkat. Az fejezetekhez a területet legjobban ismerő szakemberek fűztek szakmai kommentárt. A tüdőrák adatainak elemzésekor elfogadjuk, hogy a tényleges számszerű megbetegedési adatokat a Nemzeti Rákregiszter tartalmazza. Kiadványunkban a tüdőgondozók által jelentett betegek adatait dolgozhattuk fel. Ugyanakkor a rákregiszter statikus adataival szemben a tüdőgondozói adatok dinamikusak, részletesebb képet adnak a betegség típusairól, stádiumairól, a terápiás modalitásokról és a betegek túléléséről is. Mivel így a tüdőrákos betegek mintegy kétharmadáról van részletes képünk, következtetéseinket kiterjeszthetjük a teljes magyar tüdőrákos populációra. Részletesebben foglalkozunk a tüdőszűréssel. A vonatkozó jogszabály módosítását követően mélyreható változások várhatóak. A hazai szakmai értékelés és a nemzetközi ajánlás alapján megszűnik a kötelező lakossági tüdőszűrés rendszere. Ez érthető ha figyelembe vesszük azt, hogy a hatvanas években szerveztük meg a mellkasröntgen alapú szűrést. Azóta 50-60 év telt el, s a lakosságszűrés megszervezését akkor indokoló tbc is jelentős mértékben visszaszorult. A lakosságszűrés helyét át kell vennie a jól meghatározott rizikócsoportok következetesebb célzott szűrővizsgálatainak. A magyar medicinának, benne a tüdőgyógyászattal újszerű kihívásokkal kell szembenéznie. Nekünk úgy kell megőriznünk az értékeinket, a hálózatunkat, a prevenciós és gondozási szemléletünket, hogy eközben mind nagyobb teret adjunk a korszerű szakmai feladatoknak. Az egyik oldalon a korszerű ellátási formák iránti jogos igények és a nehezen teljesíthető minimum követelmények, a másik oldalon viszont csökkenő források és a szakember utánpótlás hiánya. Alig feloldható feszültség. A megoldás egyik lehetséges útja az, ha erőteljesebben nyitunk és működünk együtt a társszakmákkal. Ezt már megtettük korábban az onko-pulmonológia terén, de kezdeményeznünk kell a kardio-pulmonológia, a rehabilitáció területén is. A háziorvosi szakma felé is szorgalmaznunk kell a szorosabb szakmai kapcsolatok megteremtését. Egymásra vagyunk utalva, hiszen hasonló gondokkal szembesülünk és közösek a céljaink. Legyen a tüdőgyógyászaté a kezdeményezők lendülete és eredményessége! 2013 május Kovács Gábor

Korányi Bulletin • 2012. 2013. 1. szám

4. 1.

A pulmonológiai hálózat 2012. évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István

TBC Kovács Gábor 2012-ben országlátogatást tett Magyarországon a WHO és az Európai Fertőző Betegségek Központjának (ECDC) a küldöttsége. A központ szokásos feladatai közé tartozik az, hogy időről időre meglátogassa a régió egyes országait és felmérje az adott ország felkészültségét az egyes fertőző betegségek ellátását illetően. Ha valamilyen hiányosságot tapasztalnak, arról igyekeznek konzultálni a szakmai és kormányzati szervekkel, segítenek azok felszámolásában. Évente három-négy ország meglátogatására jut ideje és energiája a központnak. A látogatásra megfelelő előkészítést követően 2012 júniusában került sor. Ennek során több szakértő érkezett hozzánk, akik egyhetes látogatásuk során találkoztak az egészségügyi államtitkárság tisztségviselőivel, eljutottak az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetbe, megtekintették a tbc surveillance központot, a nemzeti mikobakterológiai referencia laboratóriumot. Látogatást tettek az Országos Epidemiológiai Központban és a Magyar Máltai Szeretetszolgálat budapesti hajléktalanok szűrését végző központjában is. Vidéki útjuk során Nyíregyházán a tüdőgondozót és tüdőszűrő állomást, Miskolcon az ÁNTSZ laboratóriumot látogatták meg. A tartalmas egyhetes látogatást követően átfogó értékelés készült, amelyben megnyugtatónak és korszerűnek értékelték a hazai tbc ellátás szervezetét és szakmai minőségét. Néhány kritikai észrevételük arra vonatkozott, hogy az epidemiológiai mutatók terén jobban fel kellene zárkóznunk a nemzetközi elvárásokhoz, utalva ezzel a bakteriológiailag igazolt esetek és a 12 hónapon belül gyógyultként kijelentett betegek alacsony arányára. Javasolták a hagyományos lakosságszűrés átalakítását célzott rizikószűrésre a tuberkulózis terén is. Szorgalmazták a DOT kezelések szélesebb körű elterjesztését. Látogatásuk is felgyorsította a tuberkulózis szakmai irányelvének a megújítását és kibővítését a látens, a gyermekkori és az extrapulmonális tuberkulózis ellátására vonatkozó részletesebb fejezetekkel. Javasolták a mikobakterológiai laboratóriumok hatékonyabb szervezését is. Erről itthon évek óta polémia zajlik a tüdőgyógyászati és a mikrobiológiai szakma között. A két szakma képviselői számára is elfogadható az, hogy a jelenleginél kevesebb, de korszerűbb laboratóriumra lenne szükség. A látogatást követően elkészült jelentést figyelembe véve elkészítettük a tuberkulózis ellátásának középtávú, 2015-ig ható szakpolitikai programjának a munkaanyagát. Ez alapja lehet egy hosszú távú Nemzeti Tuberkulózis Programnak, ami 2020-ig meghatározza a különböző szereplők feladatait ezen a területen. A programot is közreadjuk a statisztikai adatokat követően, remélve azt, hogy a tüdőgyógyászok, más szakmák képviselői széles körben megismerhetik és kifejtik ezzel kapcsolatos véleményüket elősegítve ezzel a nemzeti program megszerkesztését. A 2012 évi tuberkulózis epidemiológiai adatok elkészítésekor szembesültünk azzal, hogy a korábbi években alkalmazott módszerek ma már bizonyos pontatlanságokat eredményeznek. Korábban kritika

nélkül elfogadtuk a tüdőgondozók jelentését a surveillance központ felé és csak olyan esetekben reklamáltunk, ha egymásnak ellentmondó adatokkal találkoztunk. Az adatok kritikai epidemiológiai elemzésekor azonban észleltük, hogy ha egy beteget elköltözés miatt jelent ki egy gondozó, aki egy másik gondozóban odaköltözés miatt bejelentkezik, a rendszer két bejelentett esetnek tekinti, ami torzítja az incidencia adatot. Hasonló a helyzet, ha az eltűntként kijelentett beteget fellelését követően egy, a fellelés szerinti másik gondozó jelenti be. Ugyanakkor azt is el kell fogadni, hogy ezek a betegek mindkét gondozó számára 1. táblázat. Tbc-morbiditás idôsora Magyarországon Év

Új bejelentett esetek esetszám

%ooo

Prevalencia esetszám

%ooo

1950

45 757

490

77 151

820

1955

30 200

310

116 699

1 180

1960

28 092

280

137 043

1 370

1965

15 794

156

111 629

1 098

1970

9 914

96

82 457

797

1975

6 333

60

53 412

505

1980

5 412

51

15 548

145

1985

4 582

43

14 167

133

1990

3 588

34

11 176

106

1991

3 658

35

10 766

104

1992

3 960

38

10 882

105

1993

4 209

41

11 404

111

1994

4 163

41

11 895

116

1995

4 339

42

12 190

119

1996

4 278

42

4 581

45

1997

4 148

41

4 315

42

1998

3 999

39

4 411

44

1999

3 912

39

3 915

39

2000

3 598

36

3 314

33

2001

3 320

33

2 868

28,6

2002

3 007

29,5

2 812

27,7

2003

2 745

27,1

2 474

24,4

2004

2 476

24,5

2 194

21,3

2005

2 024

20,0

1 857

18,4

2006

1 894

18,8

1 676

16,6

2007

1 752

17,4

1 634

16,2

2008

1 606

16,0

1 513

15,0

2009

1 448

14,4

1 120

11,1

2010

1 811

18,0

1 256

12,5

2011

1 515

15,2

1 050

10,5

2012

1 279

12,8

901

9,0

2012*

1 169

11,7

* tisztított, valós incidencia érték

Korányi Bulletin • 2013. 1. szám 2. táblázat. TBC incidencia nemek és korcsoportok szerint éves

Férfiak szám

Nõk

%ooo

szám

1. ábra Új bejelentett tbc-s esetek száma Magyarországon

Együtt %ooo

szám

%ooo

0-14

5

0,7

1

0,1

6

0,4

15-19

10

3,4

6

2,2

16

2,8

20-29

42

6,3

33

5,1

75

5,7

30-39

74

9,0

54

6,8

128

7,9

40-49

153

23,4

46

7,0

199

15,2

50-59

226

34,6

94

12,7

320

23,0

60-69

128

25,7

94

14,4

222

19,3

88

21,9

115

15,0

203

17,4

726

15,3

443

8,5

1169

11,7

70Összesen

feladatokat jelentenek, tehát mindkét helyen meg kell jeleníteni őket. A megyei adatok között tehát meghagytuk két, vagy több esetnek őket, de az országos adatok vonatkozásában már egy esetnek tekintve egy adott beteget, jelentsék akárhány helyen és akárhányszor őket, csak egy esetként szerepelnek. Emiatt a megyei incidencia adatok összege nem egyezik az országos incidencia értékkel, annál valamivel több. Ezt a vonatkozó táblákon külön is jelezzük. A gondozók által bejelentett – tehát a valós incidencia értéknél kissé nagyobb – betegszámot „bejelentett új eseteknek” jelöljük meg a táblázatokban, míg „incidencia” alatt a tisztított számot, a tényleges esetszámot értjük. Igyekeztünk mindenhol megadni a tényleges incidencia értéket is, de vannak táblázatok, ahol csak a gondozók által megadott esetszámot közöljük, hiszen ezekből számoltak (pl. kockázati tényezők, felfedezés módja, stb…). A táblázatokat igyekeztünk egyszerűsíteni, vagyis a hosszú és kevésbé informatív évenkénti idősorok helyett a korábbi évtizedek vonatkozásában az ötévenkénti adatokat ábrázoljuk. Magyarországon az újonnan bejelentett esetek, illetve az incidencia érték alapján tovább csökkent a megbetegedések száma. Ahogy koráb-

50000 40000 30000 20000 10000 0 1950

1960

1970

1980

1990

2000

60 50 40 30 20 10 0 1982

1987

1992

1997

2002

2007

Új bejelentett esetek esetszám

Bakteriológiailag igazolt

%ooo

esetszám

%

1970

9 914

96,0

3 508

35

34.0

1980

5 412

51,0

2 459

45

23,0

%ooo

1985

4 852

43.0

2 090

43

20,0

1990

3 588

34,0

1 741

49

15,9

1995

4 339

42,4

1 908

44

18,6

1996

4 278

41,9

1 830

43

17,9

1997

4 148

40,8

1 736

42

17,6

1998

3 999

39,5

1 482

37

14,5

1999

3 912

38,8

1 562

40

15,4

2000

3 598

35,8

1 429

40

14,2

2001

3 320

32,6

1 361

41

13,4

2002

3 007

29,5

1 245

41

12,2

2003

2 745

27,1

1 173

43

11,6

2004

2 476

24,4

1 204

48

11,9

2005

2 024

20,0

947

47

9,4

2006

1 894

18,8

898

47

8,9

2007

1 752

17,4

805

50

8,1

2008

1 606

16,0

825

51

8,2

2009

1 448

14,4

763

53

7,6

2010

1 811

18,0

921

51

9,1

2011

1 515

15,2

763

51

7,6

2012

1 279

12,8

649

51

6,5

2012*

1 169

11,7

588

51

5,9

* tisztított, valós incidencia érték

2012

ban írtuk, a gondozók által jelentett 1279 eset alapján 12,8 / 100 000 lenne az újonnan bejelentett esetek aránya. A kettős bejelentések ellenőrzését és tisztítását követően valójában csak 1169 új beteget diagnosztizáltak 2012-ben. Az ennek alapján számított 11,7 / 100 000-es incidencia értékkel stabilan az alacsonyan átfertőzött országok közé tartozunk. A prevalencia érték megfelel a bejelentett esetek alapján elvárhatónak (1.táblázat). Az 1.ábrán az újonnan bejelentett esetek több év-

3. táblázat. Új bejelentett tbc-s esetek (BNO A15-A19) Év

2010

2. ábra Új bejelentett tbc-s esetek 30 éves trendje

%ooo

Korcsoport

5.


tizedes csökkenését, a 2. ábrán pedig az utóbbi harminc év kifejezetten kedvező trendjét láthatjuk. Az incidencia korcsoportos bontása alapján megnyugtató, hogy továbbra is rendkívül alacsony a gyermekkori esetek száma. 2012-ben 14 éves kor alatt összesen hat esetet jelentettek, s 19 éves kor alatt is csupán 16-ot (2.táblázat). A prevalencia megyei megoszlását mutatja a 8. ábra. A bakterológiailag igazolt esetek arányát illetően sajnos 2012-ben sem javult a helyzet. A bejelentett betegeknek csupán az 51%-ban van pozitív bakterológiai lelet (3. táblázat). A többi esetben vagy ne-

gatív a bakterológiai vizsgálat eredménye, vagy nem is történt ilyen vizsgálat. A WHO ajánlása legalább 75% bakterológiailag igazolt arány lenne. Ezt el kell fogadnunk, hiszen ezzel a nemzetközi ajánlás is megengedi azt, hogy legyenek esetek, ahol tipikus radiológiai kép ellenére az ajánlott non-invaziv, vagy invaziv módszerekkel sem sikerül a verifikáció. Ilyenkor elfogadható az, hogy két hónapos antituberkulotikus gyógyszeres kezelést követően a radiológiai dinamika alapján erősítsék meg, vagy vessék el a tuberkulózis kórismét. A magasabb arányú igazolatlan eset azonban óhatatlanul felveti an-

4. táblázat. Új bejelentett tbc-s esetek és a tényleges incidencia területi eloszlása Új bejelentett esetek esetszám %ooo 338 19,4 141 11,3 479 16,0 30 7,0 23 7,4 18 5,1 71 6,5 26 5,8 19 7,4 18 6,3 63 6,3 25 6,4 21 6,6 40 17,5 86 9,2 123 18,1 23 7,5 33 16,6 179 15,1 129 24,0 34 8,9 150 27,2 313 21,2 28 5,4 28 7,8 32 7,6 88 6,8 1279 12,8

Megye/régió Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen

Incidencia esetszám 285 143 428 27 21 17 65 24 13 17 54 24 20 35 79 111 22 33 166 125 31 139 295 25 26 31 82 1169

%ooo 16,4 11,5 14,3 6,3 6,8 4,8 6,0 5,3 5,1 6,0 5,4 6,2 6,3 15,3 8,5 16,4 7,2 16,6 14,0 23,2 8,1 25,2 20,0 4,8 7,3 7,4 6,3 11,7

3. ábra. Új bejelentett tbc-s esetek megyei eloszlása

Salgótarján

Miskolc

Nyíre gyház a

Ege r Sopron

Vác

Győr Tatabánya

De bre ce n Budape st

Sz ombathe ly Ve sz pré m

Sz é ke sfe hé rvár

Sz olnok

Ke cske mé t

Zalae ge rsz e g

Bé ké scsaba Nagykaniz sa

Kaposvár

Sz e ksz árd

Pé cs

Baja

6.

Sz e ge d

( 0/0000) - 9,9 10.0 - 14,9 15,0 - 19,9 20,0 - 24,9 25,0 - 29,9

4. ábra. TBC incidencia járási bontásban


7.


nak a lehetőségét, hogy sok beteg vagy feleslegesen részesül kezelésben, vagy ami rosszabb, más, esetleg malignus betegségük nem kerül időben felismerésre. Az alacsony arány okai között szerepelhetnek anyagvételi hiányosságok, kevés számú minta, nem megfelelő minőségű minta, rosszul kezelt minta, illetve logisztikai nehézségek a minták szállítását illetően. Egyes esetekben pedig nem kellene tartózkodni az invaziv vizsgálatoktól a megfelelő minta érdekében. A jelenség ismételten felveti annak az igényét, hogy kevesebb, de jól felszerelt mikobakterológiai laboratórium területi elv alapján végezze a vizsgálatokat. A mintákat a legközelebbi laboratóriumba küldjék a gondozók, amely semmilyen okból ne utasíthassa el a vizsgálatot. Az is fontos persze, hogy ezeket a fertőző betegségek felismerése szempontjából elengedhetetlen vizsgálatokat ne korlátozza TVK. Az is elgondolkodtató, hogy éppen azokban a megyékben a legmagasabb az újonnan bejelentett betegek aránya, ahol a legalacsonyabb az igazolt esetek aránya (Szabolcs, Nógrád, Hajdú, Tolna – 6.táblázat, 6.ábra). Ráadásul ezeken a területeken ez a tendencia évek óta megfigyelhető.

Az esetek területi megoszlását a 4.táblázat, valamint a 3. és 4. ábrák térképei mutatják be. A táblázatban feltüntettük az egyes megyék szerint a gondozók által jelentett eseteket, s mellettük a tisztított incidenciának megfelelő esetszámokat és értékeket. Mindezek alapján megállapítható, hogy már csupán Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében haladta meg a 2012. évi bejelentett betegek aránya, e az incidencia a 25/ 100 000-es értéket, a többi megyében alatta marad. Ha a bejelentett esetek számát nézzük, akkor Szabolcs megyében 13, 5. ábra. A tbc incidenciája Budapesten

5. táblázat. A legnagyobb tbc incidencia értékéket jelentô járások Járás (megye)

esetszám

VIII. Kerület (Budapest)

%ooo

41

48,1

Záhony (Szabolcs-Szatmár-Bereg)

9

48,0

Bélapátfalva (Heves)

4

45,9

15

39,1

Mezôcsát (Borsod-Abaúj-Zemplén)

5

35,4

Tiszavasvári (Szabolcs-Szatmár-Bereg)

9

33,4

13

30,1

Tamási (Tolna)

Hajdúszoboszló (Hajdú-Bihar)

6. táblázat. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt új bejelentett tbc-s esetek megyénként Megye/régió Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen

Esetszám 2011 243 62 305 17 23 15 55 22 6 16 44 12 22 16 50 76 26 20 122 52 22 45 119 19 21 28 68 763

2012 191 67 258 23 14 10 47 17 12 8 37 16 12 13 41 71 14 12 97 42 16 51 109 17 18 25 60 649

8.

100 új betegbôl % 2011 2012 59 57 39 48 54 54 55 77 52 61 65 56 56 66 59 65 27 63 55 44 50 59 86 64 56 57 33 33 50 48 50 58 63 61 61 36 54 54 42 33 42 47 33 34 38 35 40 61 68 64 65 78 56 68 51 51

100 000 lakosból %ooo 2011 2012 14,4 11,0 5,3 5,4 10,7 8,6 4,0 5,4 7,4 4,5 4,2 2,8 5,0 4,3 5,0 3,8 2,3 4,7 5,5 2,8 4,4 3,7 3,0 4,1 6,8 3,8 6,7 5,7 5,2 4,4 10,7 10,5 8,2 4,6 9,5 6,0 9,8 8,2 9,6 7,8 5,5 4,2 7,9 9,2 7,9 7,4 3,6 3,3 5,5 5,0 6,7 6,0 5,1 4,6 7,6 6,5

Kenet pozitív esetszám %ooo 2012 102 5,9 32 2,6 134 4,5 15 3,5 11 3,5 2 0,6 28 2,6 6 1,3 5 1,9 3 1,1 14 1,4 11 2,8 6 1,9 9 3,9 26 2,8 24 3,5 11 3,6 7 3,5 42 3,6 5 0,9 5 1,3 24 4,3 34 2,3 10 1,9 7 2,0 11 2,6 28 2,2 306 3,1


9.

6. ábra. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc aránya az új tbc-s esetekhez viszonyítva

Salgótarján

Miskolc

Nyíre gyház a

Ege r Sopron

Vác

Győr Tatabánya


Sz ombathe ly


Ve sz pré m

Sz olnok

Ke cske mé t

Zalae ge rsz e g

( 0/0)


Kaposvár

Sz e ksz árd

- 39 40 - 49 50 - 59 60 -69 70 -

Sz e ge d

Baja

Pé cs

7. táblázat. Extrapulmonális új bejelentett tbc-s esetek nemek, korcsoportok és lokalizáció szerint Esetszám Kórformák

Férfiak

Nôk

Együtt

2011

2012

2011

2012

2011

2012

Csont-izületi

9

4

4

3

13

7

Nyirokcsomó

3

1

3

7

6

8

Meningitis

2

1

0

0

2

1

Hugy-ivarszervi

2

5

11

2

13

7

Pleuritis

6

1

4

0

10

1

Egyéb

9

5

7

8

16

13

31

17

29

20

60

37

Összesen

7. ábra Extrapulmonális tbc lokalizáció szerint Egyéb 35% Pleuritis 3%

Hugy-ivarszervi 19%

Meningitis 3%

Csont-izületi 19% Nyirokcsomó 21%

Hajdú megyében 6 beteggel többet jelentettek a megelőző évinél. Ugyanakkor a tisztított esetszám alapján csak 2-2 esettel észleltek több beteget. Az mindenképpen megállapítható, hogy ebben a két észak-keleti megyében továbbra is a legnehezebb a tbc epidemiológiai helyzet, az utóbbi évek viszonylatában stagnál a helyzet. Addig, amíg az ország többi területén folyamatosan javul a helyzet, itt nem változik. Jól mutatja ezt az térkép is. Ezekben a megyékben az epidemiológiai helyzet alakulásában szerepet játszhat az, hogy Ukrajnával és Romániával határosak. Feltehető, hogy a magas incidenciájú országokból alkalmi munkások járnak át ellenőrizetlenül, s fertőzik meg a magyar lakosságot. Ezekben a megyékben meg


10.

8. táblázat. Ismételten nyilvántartásba vett betegek idôsora Év

Esetszám Pulmonalis

100 új betegbôl

Extrapulm.

Együtt

Pulmonalis

Extrapulm.

Együtt

1970

1002

177

1179

12,1

10,9

11,9

1980

671

106

777

14,8

12,2

14,4

1985

597

66

663

14,6

13,1

14,5

1990

417

26

443

12,5

10,1

12,3

1995

475

19

494

11,6

7,6

11,4

1996

542

14

556

13,5

5,1

13,0

1997

591

19

610

15,5

5,8

14,7

1998

603

21

624

16,1

8,1

15,6

1999

671

25

696

18,2

11,4

17,8

2000

553

24

577

16,5

9,6

16,0

2001

576

30

606

18,6

13,1

18,3

2002

496

18

514

17,6

8,6

17,1

2003

460

18

478

18,0

9,5

17,4

2004

396

15

411

17,0

10,1

16,6

2005

357

12

369

18,8

9,4

18,2

2006

327

11

338

18,2

11,3

17,8

2007

325

12

337

19,6

12,4

19,2

2008

285

8

293

18,8

9,2

18,2

2009

217

6

223

15,8

8,2

15,4

2010

160

2

162

9,2

2,7

8,9

2011

188

0

188

12,4

0,0

11,8

2012

168

0

168

13,1

0,0

12,9

9. táblázat Ismételten nyilvántartásba vett betegek területi bontásban Megye/régió

Összesen

2 éven belül

Budapest

54

24

Pest

19

8

Közép-Magyarország

73

32

Fejér

5

1

Komárom-Esztergom

1

1

Veszprém

1

0

Közép-Dunántúl

7

2

Gyôr-Moson-Sopron

3

2

Vas

7

5

Zala

4

0

Nyugat-Dunántúl

14

7

Baranya

3

1

Somogy

1

0

Tolna

1

1

Dél-Dunántúl

5

2

17

8

1

0

Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád

2

1

Észak-Magyarország

20

9

Hajdú-Bihar

19

4

3

2

Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg

18

6

Észak-Alföld

40

12

Bács-Kiskun

6

2

Békés

2

1

Csongrád

1

0

Dél-Alföld Összesen

9

3

168

67

kell szervezni a hatóságokat, önkormányzatokat, a szakma képviselőit, a civilszervezeteket tömörítő operatív testületet, amely képes arra, hogy rendszeresen értékelje a kialakult helyzetet, meghatározza a szükséges teendőket és ellenőrizze is a feladatok végrehajtását. Szerkesztettünk egy új térképet is. 2013 óta változott az ország közigazgatási beosztása és visszaállították a járási rendszert. Ezért, tekintettel arra, hogy járási szinten is megszervezték a kormányhivatalokat és ezen belül a tisztiorvosi szolgálatot, szükség lehet a járási epidemiológiai helyzet bemutatására, elemzésére is. Az 5. táblázat azokat a járásokat emeli ki, ahol a legmagasabb volt 2012-ben az incidencia. Az 5. ábrán a budapesti kerületek átfertőzöttsége látható az incidencia értékek alapján. Az extrapulmonális tbc esetek száma a bejelentések alapján tovább csökkent (7.táblázat, 7.ábra), de itt meg kell jegyezni azt az aggályunkat, hogy a valós számnál jóval alacsonyabb lehet a felismert esetek száma. Az európai adatok ugyanis azt jelzik, hogy az EU országaiban a pulmonális esetek 12-22%-át teszik ki az extrapulmonális esetek. Nálunk ez az arány alig éri el a 3%-ot. Elképzelhető, hogy a társszakmák képviselői már nem gondolnak tbc-re, de az is lehet, hogy a tbc-s betegek esetében a tüdőgyógyászok nem gondolnak arra, hogy egy aktív pulmonális folyamatot kísérhet extrapulmonális kórforma is. Érdemes lenne az aktív eseteknél kiegészítő vizsgálatokat kérni esetleges extrapulmonális manifesztációk irányában. Az viszont biztonsággal megállapítható, hogy a legsúlyosabb kórformát jelentő meningitisz nagyon ritka a két bejelentett esettel. A 8. és 9. táblázat az ismételten nyilvántartásba vett eseteket mutatja idősorban és az egyes megyék szerint. Az elmúlt évek tendenciájához illeszkedve ezek a számok is tovább csökkennek, ha az összes esethez viszonyított arányokat nézzük, akkor szerény emelkedést tapasztalhatunk az elmúlt két évben.


11.

10. táblázat Tbc-s betegeinknél talált rizikótényezôk Rizikótényezô

2011 Betegek száma

2012

Betegek %-a

Betegek száma

Betegek %-a

Alkoholfüggõ

214

14,1

155

12,1 10,6

Hajléktalan

177

11,7

135

Diabeteszes

62

4,1

45

3,5

Immunszuppresszióval járó állapot

50

3,3

39

3,0

TBC kontakt

48

3,2

38

3,0

Korábban látens TBC miatt kezelt

39

2,6

34

2,7

Szociális otthon

32

2,1

26

2,0

Immigráns

31

2,0

22

1,7

Egészségügyi dolgozó

26

1,7

21

1,6

Börtönlakó

17

1,1

15

1,2

Drogfüggõ

2

0,1

2

0,2

HIV pozitív Rizikócsoportba tartozik összesen Nincs rizikó Új bejelentett esetek

1

0,1

0

0,0

543

35,8

426

33,3

972

64,2

853

66,7

1 515

1 279

A 10.táblázat jelzi a tbc-s betegeinknél talált rizikótényezőket. Számbeli csökkenése ellenére továbbra is a hajléktalanok jelentik a legfontosabb kockázati csoportot. A fővárosban az esetek közel harmada kerül ki ebből a csoportból. Az alkoholfüggőség megjelölése is fokozatosan csökken. Felmerül azonban itt annak a kérdése, hogy milyen objektív ismérvek alapján állapítják meg a betegek bejelentésekor ennek a szenvedélynek a meglétét. A jelentett immigránsok száma nem emelkedett, s nem emelkedett az egészségügyi dolgozók között megjelenő tbc sem. Általánosságban csökkent a valamilyen rizikótényezővel rendelkező betegek aránya (35,8% - 33,3%), ami felveti ennek az adatsornak a kritikáját, hiszen azt várnánk, hogy a csökkenő esetszám mellett emelkedik azoknak az aránya, akik valamilyen kockázattal rendelkeznek, ezzel fogékonyabbakká válva a betegségre. Az új betegeket kisebb arányban fedezték fel lakosság szűrés során (25,3 – 25,1% 11.táblázat). A betegeket többnyire valamilyen panasz miatt küldik el a tüdőgyógyászhoz, vagy más okból készült mellkas röntgen felvétel veti fel a tbc gyanúját. A 12. táblázat mutatja a kezdeti gyógyszer rezisztenciát. A multidrog rezisztencia (MDR) szempontjából biztonságos a hazai helyzet, hiszen 2012-ben 12 ilyen esetet jelentettek, ami 3%-os arányt jelent. Ez mindenképpen megnyugtató, ha tudjuk azt, hogy pl. Ukrajnában az esetek mintegy 15 százaléka tartozik ebbe a csoportba. A 13/a és 13/b táblázatok mutatják be a 12 hónapon belüli gyógyeredményeket. A 13/a táblázat tartalmazza a téves diagnózissal kijelentett eseteket is, ezért a 13/b táblázat adatait érdemes elemezni. Pozitív változásra utal az a tény, hogy a korábbi 57,7% helyett immáron a betegek 63,9%-át jelentették ki gyógyultnak nyilvánítva. Ez azonban még mindig elmarad a WHO 85%-os ajánlásától. Az eltűnt esetek aránya (9,6 – 9,8%) lényegében véve nem változott. A gond inkább az, hogy a betegek jelentős része a kijelentést követően nem kerül bejelentésre, tehát nem találják meg. Emiatt javítani kell az együttműködést a szakma, a tisztifőorvosok, illetve a rendőrség között a tuberkolózis partnerségi fórum keretei között. A meghaltak aránya (11,9 – 10,8%) csökkent, de ezen belül nem változott a tüdőgondozók által tbc miatt meghaltnak jelen-

11. táblázat Felfedezés módja Felfedezés

Eset

Lakossági szûrés

321

25,1

Kontakt szûrés

38

3,0

Munkaalkalmassági szûrés

23

1,8

Egyéb kórházi észlelés

243

19,0

Orvos küldte panasszal

541

42,3

Önként jelentkezett panasszal

87

6,8

Post mortem diagnózis

26

2,0

1 279

100,0

Összesen

%

tettek száma (39 – 14. táblázat). Itt kell megjegyezni azt, hogy a KSH haláloki statisztikája ennél több tbc miatt történő halálesetet tart nyilván, mivel alkalmazzák a BNO B90 kódot, ami a tbc késői hatását jelenti. Néhány halottkémelést végző orvos valószínűleg idős, otthonukban elhunyt ember esetében az anamnézis ismeretében azt jelöli meg halálokként, ami nyilván nem megfelelő. Csökkent, de még mindig magas a 12 hónapnál tovább kezelt betegek aránya (20,7 – 15,5%). 2013-tól az ECDC ajánlására kissé változik a kijelentési sor, s megkülönböztetjük majd azokat, akik a saját hibájukból, a kooperáció hiányából, vagy eltűntként szakítják meg a kezelést azoktól, akik valamilyen gyógyszer intolerancia miatt hagyják azt el. A tbc statisztikai adatokat bemutató fejezet végére szerkesztettünk két új ábrát, ami funkcionálisan mutatja be az elmúlt három év adatait feldolgozva a tüdőgondozói szakmai tevékenység alakulását. A 9. ábrán a gondozások, a nyilvántartások időtartamának a hosszát ábrázoljuk grafikusan. Látható, hogy 2010-ben volt ez a leghosszabb, amikor a 390. napig tartották a betegeket. Ezt mutatják az egyforma oszlopok. 2011-ben már csökkent az átlagos nyilvántartási idő, a görbe balra tolódik. A 2012 évi előzetes adatok – hiszen befejezett nyilvántartás még kevés van – is a görbe további balra tolódását prognosztizálják. A 10. ábra a téves diagnózissal kijelentettek nyilvántartási idejét jelzi szintén az elmúlt három év vonatkozásában. Itt is megfigyelhető egy rövidülési tendencia, bár figyelemre méltó a 90-120 nap feletti esetek nagy aránya.

12.

Korányi Bulletin • 2013. 1. szám 12. táblázat Kezdeti gyógyszer-rezisztencia. A 2012. évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye Korábban nem kezelték

TBC-s esetek

szám

Korábban kezelték

%

szám

Együtt

%

szám

%

Tenyésztéssel pozitív tüdôtbc incidencia

448

53

501

Kezdeti rezisztencia-vizsgálat történt

385

85,9

51

96,2

436

87,0

Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben*

36

9,4

10

19,6

46

10,6

INH

27

7,0

9

17,6

36

8,3

Rezisztens a következô szerrel szemben*

RMP

10

2,6

4

7,8

14

3,2

EMB

10

2,6

2

3,9

12

2,8

SM

18

4,7

3

5,9

21

4,8

8

2,1

4

7,8

12

2,8

MDR (rezisztens INH+RMP-re)* * a rezisztencia-vizsgálatok számához viszonyítva

13/a táblázat Kohorszelemzés – 12 hónap. A 2011. január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével Korábban nem kezelték

TBC-s esetek

esetszám

Nyilvántartásba vett betegek száma Gyógyult

%

Korábban kezelték esetszám

%

Összes esetszám

%

1 597

116

1 713

761

47,7

48

41,4

809

47,2

Kezelés befejezve

110

6,9

14

12,1

124

7,2

Meghalt

138

8,6

19

16,4

157

9,2

Eltünt/elköltözött

120

7,5

23

19,8

143

8,3

Folyamatos kezelés 12 hónapon túl

215

13,5

12

10,3

227

13,3

Téves diagnózis

253

15,8

0

0,0

253

14,8

13/b táblázat Kohorszelemzés – 12 hónap. A 2011. január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével Korábban nem kezelték

TBC-s esetek

esetszám

Nyilvántartásba vett betegek száma

%

Korábban kezelték esetszám

%

Összes esetszám

%

1 344

116

1 460

Klinikailag gyógyult

871

64,8

62

53,4

933

63,9

Meghalt

138

10,3

19

16,4

157

10,8

Eltünt/elköltözött

120

8,9

23

19,8

143

9,8

Folyamatos kezelés 12 hónapon túl

215

16,0

12

10,3

227

15,5

Gyógyult = a gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = a gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre Klinikailag gyógyult = a gyógyult és a „kezelés befejezve” sorok együttesen A kezelés folytatása 12 hónapon túl = a beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges 14. táblázat TBC-mortalitás a gondozók adatai alapján

8. ábra Tbc-prevalencia területi eloszlása Baranya Zala Bács-Kiskun Győr-Moson-Sopron Veszprém Heves Csongrád Vas Somogy Fejér Jász-Nagykun-Szolnok Békés Komárom-Esztergom Pest Borsod-Abaúj-Zemplén Nógrád Tolna Budapest Hajdú-Bihar Szabolcs-Szatmár-Bereg

Év

0

5

%ooo

10

15

20

Meghaltak száma tbc miatt

nem tbc miatt

együtt

1996

131

641

772

1997

136

424

560

1998

85

296

381

1999

102

349

451

2000

122

328

450

2001

91

290

381

2002

76

264

340

2003

84

245

329

2004

79

236

315

2005

54

238

292

2006

56

187

243

2007

54

164

218

2008

53

178

231

2009

39

129

168

2010

48

180

228

2011

39

132

171

2012

39

120

159


13.

9. ábra A befejezett gondozások nyilvántartási idejének eloszlása a nyilvántartásbavétel éve szerint napokban

180

A befejezett gondozások nyivántartási idejének eloszlása a nyilvántartásbavétel éve szerint 160

140

120

.2010

.2011

.2012

100

1270

1013

337 beteg

80

60

40

20

0

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

360

390

420

450

480

510

540

570

600 f ölötte

10. ábra A nyilvántartási idô eloszlása a téves diagnózis kimondásáig napokban

60

A nyilvántartási idő eloszlása a téves diagnózis kimondásáig napokban 50

40

30

.2010

267

20

.2011

.2012

270

149 eset

10

0

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

360

f ölött


14.

Asztma Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén Az asztma epidemiológia meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (NIH/ WHO, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. A kérdőíves felmérésekben jellemző asztma tünetként legtöbbször a „sípoló” légzés szerepel, ugyanakkor a szubjektív tünetekre alapozott felmérések hamis eredményeket szolgáltathatnak. Felnőttkorban, minden bizonnyal a legtöbb hibát a COPD elkülönítése jelenti. Az egyes felmérésekben kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatósága függ az alkalmazott módszertől. Az élettartam prevalencia (volt-e életében bármikor sípoló nehézlégzése kérdésre adott igen válasz) értelmezéséből adódóan nem hasonlítható a pont, vagy időtartam prevalencia adatokhoz, hiszen az előbbi egy adott vizsgálati időpontra, míg az utóbbi egy vizsgálati időtartamra vonatkozó előfordulási gyakoriságot adja meg. Az asztma időtartam-prevalenciájával kapcsolatos, legtöbbet idézett vizsgálat az ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, 1998), amelyben, közel 60 ország részvételével kérdőíves/videófilmes felmérés történt a gyermekkori asztma prevalenciájának meghatározására. A gyermekkori asztma előfordulási gyakoriságában jelentős különbségek mutatkoztak az iparilag fejlett országok között is, lényegesen magasabb prevalenciát mutatva Angliában, Írországban, Ausztráliában és Új-Zélandon (19-33%), mint pl. Németországban, Svédországban vagy Olaszországban (10-15%). A legalacsonyabb előfordulási gyakoriságot Oroszország, Románia és Indonézia közölte (1-5%). A hazai asztma epidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdőgondozói hálózatban asztma diagnózissal regiszt-

rált felnőtt betegeket fedik. Ezekből az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet. 2012-ben a tüdőgondozókban regisztrált asztmások száma 272883, ami 2,7 %-os prevalenciának felel meg, és elmarad az európai átlagtól (5-7%) (15. táblázat, 11. ábra). Hiányoznak a magyarországi nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnőttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, mivel ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntően rhinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rhinitisz előfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Nagyszámú, módszertanilag jó minőségű vizsgálat egybehangzóan az asztma előfordulási gyakoriság éves 5% körüli növekedését írta le 1975 és 2000 között. Az elmúlt 25 év asztma prevalenciájának csaknem folyamatos növekedése néhány 2000 utáni vizsgálat eredménye szerint mérséklődött. A brit háziorvosok megfigyelései alapján az asztma miatti vizitek száma a több évtizedes emelkedés után a 90-es évek közepétől csökkenni kezdett. Ez a változás azonban összefügghet azzal, hogy a szakmai therápiás ajánlásoknak megfelelően alkalmazott preventív kezelés széleskörű alkalmazásával javult az asztma kontroll. Sokkal biztatóbbak a svájci és olaszországi vizsgálatok. Utóbbiak a 90-es években az asztma prevalencia változását jelzik a 6-14 éves korú gyermekek között. Ugyanazt a módszert használva 1974 és 1992 között a prevalencia folyamatos, átlagosan évi 5%-os növekedését

15. táblázat Az asthma bronchiale morbiditási adatainak alakulása Év

Nyilvántartásba vétel

Nyilvántartott állomány

férfiak

nôk

együtt

%ooo

férfiak

nôk

együtt

%ooo

2000

6 867

9 061

15 928

158

57 822

70 987

128 809

1 282

2001

7 216

9 827

17 043

169

63 044

78 742

141 786

1 412

2002

7 147

10 765

17 912

175

67 795

87 671

155 466

1 524

2003

7 299

11 381

18 680

184

73 491

97 832

171 323

1 689

2004

6 634

10 606

17 240

169

78 126

105 987

184 113

1 815

2005

6 106

10 139

16 245

161

82 246

113 670

195 916

1 940

2006

6 539

11 208

17 747

176

86 582

122 521

209 103

2 071

2007

7 177

12 121

19 298

192

91 252

132 124

223 376

2 219

2008

6 322

11 187

17 509

174

94 623

139 194

233 817

2 323

2009

6 986

10 773

17 759

176

100 992

147 173

248 165

2 465

2010

5 960

9 506

15 466

154

99 344

149 549

248 893

2 477

2011

6 307

10 809

17 116

171

104 152

157 960

272 883

2 625

2012

5 195

9 096

14 291

144

108 090

164 793

272 883

2 740


15.

11.ábra Az asthma bronchiale morbiditása

3000



%ooo

2500 2000 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 találták, míg az 1992 utáni években számottevő változást már nem láttak. Egyes epidemiológiai felmérések az asztma prevalencia csökkenéséről számolnak be, míg egy, az asztma epidemiológia tárgykörében 2000 és 2007 között megjelent 48 közlemény eredményeit feldolgozó vizsgálat ezt nem erősíti meg. A hazai adatok a nemzetköziekhez hasonló tendenciát mutatnak. Az asztma incidenciában 1999 után érdemi növekedés nem volt, az évi új betegek száma 16 000-19 000 között mozgott, 2012-ben azonban ennél is kevesebb, mindössze 14 291 volt. A korábbi adatoknak megfelelően a hazai nyilvántartási adatok szerint az allergiás és nem allergiás asztma aránya kb. 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (16. táblázat). Az asztmás betegek legkisebb hányadát jelentő, ugyanakkor a társadalmi összköltségek vonatkozásában legjelentősebb súlyos asztma (SA) előfordulási gyakoriságát az asztmás populáción belül 5-10%-ra becsüli az irodalom. Annak ellenére, hogy a súlyos asztma (SA) kutatására világszerte nagy figyelem irányul, a betegség számos vonatkozása továbbra sem tisztázott. Így változatlan igény áll fenn egy, a súlyos asztmát a jelenleginél világosabban leíró definíció megalkotására. Továbbra is ellentmondásosak a betegség nemzetközi prevalencia adatai, és csak részben körülhatároltak annak fenotípusai. 2009. óta egy hazai súlyos asztma beteg-adatbázis kialakításán dolgozunk, amelynek célja a betegség definíció egységesítése, megbízható hazai súlyos asztma epidemiológiai adatok rögzítése és egy klinikai adatbázis létrehozása volt, mely megteremti a hátteret a súlyos asztma feno- és endotípusainak mélyebb elemzéséhez. A nemzetközi súlyos asztma epidemiológiai adatok igen eltérő eredményeket adnak, a vizsgálatokban használt definícióktól függően 0,03-0,04% és 12% közötti előfordulási gyakoriságot jelölnek meg. A súlyos asztma hazai előfordulására vonatkozó adatok elsőként a 2009 óta folyó felmérésünk eredményeként váltak ismertté, ugyan-

akkor, főként a 2012-es adatok tükrében számos probléma körvonalazódik. A súlyos asztma máig legáltalánosabban elfogadott, 1999ben az American Thoracic Society munkája nyomán leírt definíció nem differenciál a „nehezen kezelhető” és a „súlyos refrakter” asztma között, holott az új terápiás lehetőségek kutatásának célpontját egyértelműen ez utóbbi csoport adja. Másik oldalról, az alkalmazott asztma terápiára mutatott válaszkészség irányából megközelítve az mondható, hogy a definíció átfed az asztma kezelési lépcsők (GINA) 4. és, a súlyos asztmára megfelelőbben vonatkoztatható 5. fokozata között. A definíció értelmezéséből származó adatszolgáltatási hibákat elkerülendő egy, lényegében a GINA 5. lépcső szerint kezelt betegeket lefedő meghatározás alapján kértük a súlyos asztmások előfordulási gyakoriságának számszerű éves jelentését. „Olyan krónikus asztmás betegek, akik nagy adagú inhalációs szteroid + hosszú hatású b2 agonista kezelés, illetve ezeket kiegészítő terápia (anti-leukotrién, hosszú hatású teofillin) mellett sem kontrolláltak, gyakran szorulnak szteroid lökésterápiára vagy folyamatos per os szteroid kezelést igényelnek”. A megadott definíció alapján 2009-ben 1,7 %-os, majd 2010ben 1,05 %-os és 2011-ben 0,93%-os súlyos asztma prevalenciát regisztráltunk. Valószínűsítettük, hogy a jelentett súlyos asztma betegszám több megyére érvényes csökkenése a párhuzamos zajló adatbázis felmérésnek, a súlyos asztma körültekintőbb megítélésének volt köszönhető. Ennek megfelelően, a nemzetközi adatok tükrében az 1% körüli súlyos asztma prevalenciával számoltunk. 1999-ben egy brit felmérésben a nemzeti ajánlásuk szerinti 5. terápiás lépcsőn kezelt, fenntartó szisztémás szteroid kezelést igénylő betegek arányát 1%-ban adták meg. 2012-ben az előző évi 2434 jelentett súlyos asztmás (GINA V.) esetszámmal szemben azonban


16.

16. táblázat A regisztrált asztmások etiológiai és területi megoszlása Nyilvántartásba vétel Megye/régió


Allergiás incidencia

Nem all. incidencia

Allergiás prevalencia

Nem all. prevalencia

szám

%ooo

szám

%ooo

szám

szám

1 565

89,9

694

39,9

36 338

2 088

12 658

727

932

74,9

539

43,3

15 916

1 278

5 867

471

2 497

83,6

1 233

41,3

52 254

1 751

18 525

621

Fejér

480

112,8

296

69,6

10 482

2 463

3 625

852

Komárom-Esztergom

309

99,6

145

46,7

7 454

2 403

2 554

823

Veszprém

396

111,7

475

134,0

7 232

2 040

3 879

1 094

1 185

108,7

916

84,0

25 168

2 308

10 058

922

Gyôr-Moson-Sopron

440

97,4

182

40,3

9 806

2 170

2 641

585

Vas

127

49,5

119

46,4

4 248

1 656

2 024

789

Zala

308

108,0

135

47,3

6 241

2 189

1 664

584

Nyugat-Dunántúl

875

88,1

436

43,9

20 295

2 043

6 329

637

Baranya

259

66,6

211

54,3

6 659

1 712

2 945

757

Somogy

201

63,6

312

98,8

5 951

1 884

4 416

1 398

Tolna

233

101,7

55

24,0

5 292

2 310

1 378

601

Dél-Dunántúl

693

74,2

578

61,9

17 902

1 917

8 739

936

Borsod-Abaúj-Zemplén

579

85,4

406

59,9

10 021

1 477

7 592

1 119

Heves

382

125,1

262

85,8

6 401

2 096

3 485

1 141

Nógrád

378

190,0

164

82,4

4 780

2 403

2 097

1 054

1 339

113,2

832

70,4

21 202

1 793

13 174

1 114

Hajdú-Bihar

264

49,1

216

40,1

8 696

1 616

3 118

580

Jász-Nagykun-Szolnok

405

105,7

318

83,0

8 043

2 099

7 012

1 830

Szabolcs-Szatmár-Bereg

689

124,8

327

59,3

12 307

2 230

6 715

1 217

Észak-Alföld

1 358

92,2

861

58,5

29 046

1 972

16 845

1 144

Bács-Kiskun

309

59,2

288

55,1

7 910

1 514

5 190

994

Békés

283

79,1

127

35,5

6 912

1 932

3 791

1 060

Csongrád

324

77,3

157

37,4

6 616

1 578

2 927

698

Dél-Alföld

916

70,5

572

44,0

21 438

1 650

11 908

916

8 863

89,0

5 428

54,5

187 305

1 881

85 578

859

Budapest Pest Közép-Magyarország

Közép-Dunántúl


Összesen

ismét 4048 betegről kaptunk adatot, ami 1,5%-os prevalenciának felel meg (17. táblázat). Ez felveti az alkalmazott súlyos asztma definíció megfelelő értelmezésének és az előző 3 évben kapott adatok értékelhetőségének a kérdését. A jelentett esetszámokat, a tüdőgondozók bevonásával az Országos Súlyos Asztma Adatbázis megszervezésével kívántuk pontosítani. A regiszterbe TAJ számmal azonosítható módon, alapvető klinikai paraméterekkel, - így a betegség kezdetére, a funkcionális paraméterekre, az atopiás statusra, salicylát intoleranciára, társuló felső légúti megbetegedésre, dohányzási szokásokra, valamint a szisztémás szteroid igényre vonatkozó adatok – jellemezve kértük a beteget felvételét. Ennek nyomán jelenleg 408 súlyos asztmás beteg adatait ismerjük. Az adatgyűjtés a betegek írásos beleegyező nyilatkozata alapján, az ETT TUKEB 8-375/2009-1018EKU számú engedélyével jelenleg is folyik.

%ooo

%ooo

Ez idáig a gondozók 41%-tól érkeztek be adatok. Az SA diagnózisának kérdéses volta miatt a további elemzésből kizártuk azokat a betegeket, akiknél fiziológiás tüdőfunkciós értékek mellett sem szisztémás szteroid dependencia, sem gyakori szteroid lökésterápia igénye nem állt fenn. A súlyos, progresszív asztma és a COPD elkülönítésének nehézségeiből adódó differenciáldiagnosztikai problémákat elkerülendő az elemzésből ugyancsak kizártuk azokat a betegeket, akiknek anamnézisében 5 csomagévnél nagyobb mértékű dohányzás szerepelt vagy obstruktív légúti betegségük 65 éves koruk felett kezdődött. A fenti szempontok helyességét a budapesti és pest megyei súlyos asztmásként jelentett betegek részletesebb klinikai utánvizsgálata is alátámasztotta, minthogy esetükben a dohányos anamnézishez egyértelműen COPD-ként definiálható krónikus obstruktív légúti betegség társult.


17.

17. táblázat Súlyos asztmával (GINA 5) nyilvántartott betegek Megye/régió

Jelentett (nyilvántartott) betegszám 2009

2010

2011

2012

430

262

267

343

Pest

1 356

591

599

903


1 786

853

866

1 246

Fejér

46

48

59

86

Komárom-Esztergom

32

20

54

54

Veszprém

246

43

56

69

Közép-Dunántúl

324

111

169

209

25

40

52

52

Vas

186

8

10

19

Zala

69

47

31

31

Nyugat-Dunántúl

280

95

93

102

Baranya

236

158

427

274

Somogy

175

140

346

457

88

3

5

5

Dél-Dunántúl

499

301

778

736


105

218

234

1 469

Heves

34

5

6

36

Nógrád

9

21

28

41


148

244

268

1546

Hajdú-Bihar

376

35

72

43


207

61

43

36


666

78

61

63

Észak-Alföld

1 249

174

176

142

Bács-Kiskun

36

51

37

38

Békés

60

39

31

13

Csongrád

23

755

16

16

Dél-Alföld

119

845

84

67

4 405

2 623

2 434

4 048

Budapest

Gyôr-Moson-Sopron

Tolna

Összesen

A fentiekben elemzett szempontok alapján a regisztrált esetek 19%-át kellett a további elemzésből kihagynunk, ami megerősíti a súlyos asztma témakörének összetettségét és az ez irányba történő széleskörű képzés szükségességét. Ugyanakkor az ily módon szelektált TG-i adatok megbízhatóságát mutatja, hogy azok az OKTPI Asztma Ambulanciáján évek óta gondozott, a GINA 5. lépcső súlyossági ismérveinek mindenben megfelelő, ennek alapján referencia csoportnak tekinthető 104 asztmás beteg klinikai jellemzőivel egyeznek. A két csoport összesített adatai (nemek, atopia, szisztémás szteroid dependencia aránya, funkcionális állapot) pedig általánosságban jól illeszkednek a nemzetközi adatokhoz, mint azt az ENFUMOSA (European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma), a TENOR (The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens), a SARP (Severe Asthma Research Program) és a brit súlyos asztma re-

giszter eddig publikált eredményeivel összevetve láttuk, és ahogy azt a Medicina Thoracalisban korábban már közzétettük. Kevert obstruktív légzési zavar, asztma és -COPD együttes fennállása esetén a betegek jelentése jelenleg esetleges, vagy asztma vagy COPD diagnózissal kerülhetnek be a nyilvántartásba. Becslések szerint a felnőttkori krónikus asztmások 10-20%-ában állhat fenn egyidejűleg COPD is. A GOLD ajánlás úgy fogalmaz, hogy a krónikus asztma ritka eseteiben a COPD-től való elkülönítés nem lehetséges a jelenleg rendelkezésre álló képalkotó és tüdőfunkciós vizsgáló módszerekkel. Feltételezhető, hogy a COPD és asztma együttesen van jelen ezekben a betegekben. Hogy pontosabb képet kapjunk ezen betegek arányáról javasolnánk a jövőben "asztma és COPD" megjelöléssel csoportként való jelentésüket.


18.

Rhinitis allergica Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén A tüdőgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoportot az allergiás rhinitises betegek adják, 2012-ben a nyilvántartott betegszám 308 802 (18. táblázat, 12. ábra). A rhinitis valós hazai morbiditására ebből az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásban és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rhinitises betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rhinitis valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. Korábban a tüdőgondozókban regisztrált betegcsoport évente

átlagosan 24 000-28 000 beteggel gyarapodott, amit számottevően befolyásolt a rhinitis elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása. 2009 januártól az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszűnt, így a korábban szakorvosok által gondozott betegek egy része a családorvosi hálózat ellátásába került. Valószínűleg elsősorban ennek köszönhető, hogy az elmúlt években a tüdőgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiakhoz képest körülbelül a harmadára esett vissza, 2012-ben 8884 volt.

18. táblázat A rhinitis allergica morbiditása megyei bontásban Nyilvántartásba vétel

Megye/régió

szám 992 630 1 622 660 584 499 1 743 310 136 415 861 241 127 62 430 322 380 245 947 52 296 2 322 2 670 382 151 78 611 8 884

Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen

%ooo 57 51 54 155 188 141 160 69 53 146 87 62 40 27 46 47 124 123 80 10 77 421 181 73 42 19 47 89

Nyilvántartott állomány szám 56 140 28 336 84 476 7 899 21 574 15 533 45 006 15 671 8 847 16 100 40 618 10 958 9 033 11 961 31 952 10 490 17 205 5 928 33 623 6 498 9 694 24 896 41 088 15 953 8 048 8 038 32 039 308 802

12. ábra A rhinitis allergica morbiditása

3500



3000

%ooo

2500 2000 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

%ooo 3 226 2 276 2 830 1 856 6 955 4 381 4 128 3 468 3 450 5 646 4 089 2 818 2 860 5 220 3 421 1 547 5 635 2 980 2 843 1 208 2 530 4 511 2 789 3 054 2 250 1 917 2 466 3 101


19.

COPD Böszörményi Nagy György A nemzetközi adatok változatlanul a COPD-prevalencia emelkedésére, igy a betegség okozta egészségromlás, gazdasági károk súlyosbodására mutatnak ( a COPD 1990-ben a haláloki sorrendben a 6. volt, 2020-ra a 3. leggyakoribb halálok lehet, miközben pl. a vezető kardiovaszkuláris megbetegedésekkel összefüggő morbiditás/mortalitás csökken ill. stagnál). Az ok a lakosság öregedése, nagy betegcsoportok (sziv-, érbetegek) javuló terápiás eredményei és a légzőrendszert kárositó környezeti hatások fokozódása. Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek Ha a BOLD-vizsgálat, felnőtt lakosságra vonatkozó COPD-prevalencia értékét (9-10%) a magyar, 40 évesnél idősebb lakosságra vetitjük, akkor a GOLD II-III/IV súlyosságú COPD » 5 – 600 000 lehet (a tüdőgondozókban 2012-ben nyilvántartott 168 431 betegszám háromszorosa). (19. táblázat, 13. ábra) Az eltérő diagnosztikus kritériumok és módszerek igen meg nehezitik a különböző országok által közölt epidemiológiai adatok értékelését, összehasonlitását. Mégis, az utóbbi időben, főként a Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease (PLATINO – 2005 ) és a Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD - 2007) vizsgálatok, amelyek a GOLD diagnosztikus elveit és az American Thoracic Society spirometriás mérési ajánlását követték, nagyban javitották az adatok összehasonlithatóságát. Meg kell jegyezni azonban, hogy a BOLD vizsgálatban részt vevő Németországban a COPD prevalencia 13,3%, míg Ausztriában ennek kétszerese, 26,1% volt. A nagy különbség, feltételezhetően nem valóságos eltérés a betegség-gyakoriságban, hanem „diagnosztikus műtermék”. Atsou és mtsai. a COPD prevalenciáját, mortalitását, súlyosságát és az exacerbációk gyakoriságát a fellelhető legjobb adatbázisok (Science Citation Index database, Eurostat database) alapján hasonlitották össze Európában. Magyarországon a GOLD irányelv , pontosabban a GOLD magyar adaptációjának megjelenése (2003) óta ennek ajánlásait követjük.

A súlyossági besorolás a GOLD FEV1-küszöbértékeinek figyelembevételével történik. Európában azonban az European Respiratory Society (ERS), American Thoracic Society (ATS), British Thoracic Society (BTS) és a GOLD diagnosztikus kritériumait egyaránt használják, ezzel az enyhe COPD (GOLD I,II) gyakorisága a feldolgozott adatbázisban, az előbb idézett kritériumok sorrendjében, 80, 98, 65 , 55%, míg ugyanezek a különbségek a kórházban kezelt, súlyos COPD (GOLD III, IV) vonatkozásában 95, 67, 85 és 58%. (21. táblázat) A hazai nyilvántartásban 41580 beteg GOLD III , 12334 beteg GOLD IV súlyossági fokozatban szerepel. Elemzést érdemelne, hogy a GOLD I és GOLD II súlyossági csoportba sorolt betegek diagnózisa milyen adatokon alapult és milyen terápiát kapnak? (20. táblázat, 14. ábra) A megyék között a „nyilvántartásba vételi aktivitás” eltérő, amelynek magyarázata nem epidemiológiai, hanem szemléletbeli különbség, ill. az eltérő érdeklődés magyarázza : A nyilvántartott betegszám vonatkozásában a két szélsőség: 1026 %000 (Pest megye) és 2638 %000 (Szabolcs-Szatmár-Bereg megye). Ugyanigy a nyilvántartásba vétel tekintetében is nagyok a különbségek: ≈ 70-87 %000 (Hajdú-Bihar, Pest, Győr-Moson-Sopron megyék) és 167-184 %000 (Budapest, Nógrád és Békés megyék). (15. ábra) A COPD a halálokok rangsorában jelenleg világszerte a 4.-6. helyen áll (az USA-ban a 45 évnél idősebbek csoportjában a 4. vezető halálok) . 2020-ra, várhatóan, a COPD a 3. leggyakoribb halálokká válik a világon. Magyarországon a COPD jelenleg mindkét nemben az 5. halálok a KSH halálozási statisztika szerint. (18., 19. ábra) A korspecifikus mortalitási ráták (16., 17. ábra) összehasonlítása ellentmondásos. Atsou és mtsai. elemzése Eurostat adatot idéz, miszerint Magyarország vezeti a mezőnyt 36,1/%ooo-el, míg Franciaország zárja a sort 7,2/%ooo-el. Ugyanakkor egy másik Eorostat kimutatásban 2009-ben a légzési betegségek korspecifikus

19. táblázat A COPD morbiditási adatainak alakulása Év

Nyilvántartásba vétel férfiak

nôk

együtt

Nyilvántartott állomány %ooo

férfiak

nôk

együtt

%ooo

2000

2 830

2 012

4 842

48

28 197

20 598

48 795

485

2001

2 848

2 203

5 051

50

28 103

20 966

49 069

487

2002

2 735

2 175

4 910

49

28 383

21 915

50 298

500

2003

3 805

2 878

6 683

66

30 099

23 856

53 955

536

2004

6 115

4 978

11 093

110

34 200

27 594

61 794

614

2005

9 552

8 302

17 854

177

41 405

34 638

76 043

755

2006

11 184

10 259

21 443

213

50 573

43 328

93 901

933

2007

11 052

10 124

21 176

210

58 239

51 760

109 999

1 093

2008

11 226

10 500

21 726

216

66 021

59 642

125 663

1 248

2009

10 374

9 808

20 182

200

72 648

66 988

139 636

1 387

2010

9 141

8 427

17 568

175

76 288

71 192

147 480

1 465

2011

9 296

8 448

17 744

178

83 246

78 081

161 327

1 616

2012

8 053

7 185

15 238

153

86 209

82 222

168 431

1 691

Korányi Bulletin • 2013. 1. szám 13. ábra A COPD morbiditási idôsora


2000


1800 1600 %ooo

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

20. táblázat A COPD morbiditása megyei bontásban Megye/régió



szám

%ooo

szám

Budapest

2 905

167

32 880

1 890

%ooo

Pest

1 067

86

12 771

1 026


3 972

133

45 651

1 529

Fejér

619

145

6 102

1 434

Komárom-Esztergom

373

120

6 068

1 956

Veszprém

408

115

5 073

1 431

1 400

128

17 243

1 581

Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron

391

87

4 873

1 079

Vas

468

182

3 887

1 516

Zala

419

147

4 383

1 537

1 278

129

13 143

1 323

Baranya

651

167

6 747

1 735

Somogy

563

178

5 477

1 734

Tolna

382

167

4 532

1 978

1 596

171

16 756

1 794


883

130

13 089

1 930

Heves

772

253

8 582

2 811

Nógrád

337

169

2 951

1 483

1 992

168

24 622

2 082

375

70

6 858

1 275

1 166

304

10 064

2 627

Nyugat-Dunántúl

Dél-Dunántúl

Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg

1 728

313

14 558

2 638

Észak-Alföld

3 269

222

31 480

2 137

Bács-Kiskun

605

116

6 750

1 292

Békés

659

184

6 806

1 902

Csongrád

467

111

5 980

1 426

Dél-Alföld

1 731

133

19 536

1 503

Összesen

15 238

153

168 431

1 691

20.


21.

14. ábra COPD incidencia területi eloszlása

Hajdú-Bihar Győr-Moson-Sopron Pest Csongrád Veszprém Bács-Kiskun Komárom-Esztergom Borsod-Abaúj-Zemplén Zala Fejér Nógrád Tolna Baranya Budapest Somogy Békés Vas Heves Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg 0

100 %ooo

200

300

15. ábra COPD miatt regisztráltak

Salgótarján

Miskolc

Nyíre gyház a

Ege r Sopron

Vác

Győr Tatabánya


Sz ombathe ly Ve sz pré m


Sz olnok

Ke cske mé t

Zalae ge rsz e g


Kaposvár

Sz e ksz árd

Pé cs

Sz e ge d

Baja

( o/oooo)

- 1199 1200 - 1399 1400 - 1599 1600 - 1799 1800 - 2000 2000 -

21. táblázat COPD miatt regisztráltak a súlyosság foka szerint Súlyosság foka

I. enyhe FEV1/ FVC<70% FEV1>80%

II. középsúlyos FEV1/FVC<70% 50%
III. súlyos FEV1/ FVC<70% 30%
IV. nagyon súlyos FEV1/FVC<70% FEV1<=30%

Esetszám

39 273

74 618

41 580

12 334

mortalitása Magyarországon 44,3/%ooo (Csehország 43,8/%ooo), míg Dániában ugyanez a ráta 66,5/%ooo, az Egyesült Királyságban 69,6/%ooo. A mortalitási adatokat torzitja a kódolás eltérő gyakorlata Európában, valamint az a körülmény, hogy a COPDmortalitás részben „eltűnik” a társbetegségek (tüdőrák, kardiovaszkuláris betegségek, pneumonia ) halálozásában.

Az „irányelv-követés”, ugyanazon diagnosztikus kritériumok alkalmazása egész Európában javitani fogja az epidemiológiai adatok összehasonlithatóságát, feltárhatja a valóban létező lokális különbségeket, ilymódon a diagnosztikus, terápiás erőforrások mozgását célszerűen irányithatja.


22.

A COPD új súlyossági besorolása (GOLD 2011) A beteg panaszainak (elsősorban a dyspnoe súlyosságának) és a tüdőfunkció-csökkenés mértékének a korrelációja gyenge, ezért az új, 2011. novemberében megjelent, GOLD–irányelv szerkesztői megváltoztatták a COPD korábbi, elsősorban a FEV1-csökkenésre koncentráló súlyossági besorolását. Javaslatuk szerint egy konkrét klinikai eset súlyosságának megitélésében és a terápia megválasztásában, a FEV1-csökkenés mellett az akut exacerbációk jelentkezésének gyakoriságára, valamint a beteg panaszaira (mMRC, CAT és CCQ kérdőivek számértékére) is tekintettel kell lennünk.

A módositott Medical Research Council (mMRC) kérdőiv az 1940-es években, Angliában szerkesztett „dyspnoe-kérdőiv”, míg a CAT (COPD assessment tool) a Szent György Kórház légzési kérdőivének (St George Respiratory Questionnaire – SGRQ) rövid, 8 kérdésből álló változata. Az új, „kiterjesztett” állapotfelmérés célja, a korábbi, kizárólag FEV1-alapú súlyossági besorolással ellentétben, a légzéskárosodás megállapítása mellett, az életminőség, a jövőbeli kockázat megítélése (pl. exacerbációk) és az optimális kezelés meghatározása.

16. ábra COPD halálozás Európában, 2008, férfiak, nyers ráta/100 ezer férfi 80,0

COPD halálozás Európában, 2008, férfiak, nyers ráta/100 ezer férfi 70,0

60,0

56.2

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

-

17. ábra COPD halálozás Európában, 2008, nôk, nyers ráta/100 ezer nô 70,0

COPD halálozás Európában, 2008, nők, nyers ráta/100 ezer nő 60,0

50,0

40,0 32.5 30,0

20,0

10,0

-

Korányi Bulletin • 2013. 1. szám 18. ábra Magyarországi halálozási arányok, 2011. férfiak

23.

Ezért az aktuális kezelés hatásának értékeléséhez kiegészitő kérdések szükségesek: Kevésbé fullad? Jobban birja a fizikai megterhelést? Nyugodtabban alszik? A GOLD szerkesztői hangsúlyozzák, hogy elfogadják, ha helyi kérdőivek készülnek, amelyek jobban megfelelA TÖBBI LÉGZŐRENDSZERI; Magyarországi halálozási 1,3 MENTÁLIS ÉS nek az ajánlottaknál egy adott országban. VISELKEDÉSZAVAROK; 1,8 A TÖBBI HALÁLOK; 3,5 arányok, 2011, férfiak A második állapotfelmérő lépés a jövőbeni kockázatok megitélése ENDOKRIN ÉS ANYAGCSERE; 2,0 a FEV1-csökkenés vagy az akut exacerbációk gyakorisága alapCOPD; 4,5 ján. Valóban, a nagy ellenőrzött, 3–4 éven át tartó vizsgálaEMÉSZTŐRENDSZER; 6,8 tok (TORCH, UPLIFT) bizonyitották, hogy minél súlyosabb az irreverzibilis légúti obstrukció, annál gyakoribb az akut exacerbációk jelentkezése. Kivételek azonban vannak KÜLSŐ OKOK; 6,9 KERINGÉSI RENDSZER; 44,7 (≈ 20-25%), amikor viszonylag „megtartott” tüdőfunkció mellett az akut állapotrosszabbodások gyakoriak . Feltételezzük, jóllehet TÜDŐRÁK; 8,7 a bizonyitékok egyelőre gyengék, hogy a gyakran exacerbálódó, nagy légzési tartalékot mutató betegek veszélyeztett, un. gyors A TÖBBI DAGANAT; 19,9 funkcióvesztő fenotipust jelentenek. Ilyenkor türelmes vizsgálattal, kiegészitő kérdésekkel a panaszok is feltárhatók és a beteg akár D súlyossági mezőbe sorolható. Az állapotfelmérésnél meghatározó legyen a súlyosabb jellemző: igy a FEV1-csökkenés és exacerbáció-gyakoriság közül választhatunk. 19. ábra Magyarországi halálozási arányok, 2011. nôk Az új állapotfelmérés az előkészületben lévő, hazai COPD irányelv alapja lesz. Az A,B,C,D súlyossági csoportokhoz első gyógyszerválasztás, majd ennek nem kielégitő eredményessége esetén, második A TÖBBI LÉGZŐRENDSZERI; A TÖBBI HALÁLOK; 3,9 1,3 Magyarországi halálozási lehetőség tartozik. gyógyszerválasztási MENTÁLIS ÉS VISELKEDÉSZAVAROK; 2,5 arányok, 2011, nők „kitörve” a FEV1 meghatározta keretből, a panaAz új GOLD, ENDOKRIN ÉS ANYAGCSERE; 2,9 szokat és az akut állapotromlás gyakoriságát a kórfolyamatban COPD; 3,2 játszott szerepüknek megfelelően kezeli. Mindez, elméletileg, KÜLSŐ OKOK; 3,5 a korábbinál nagyobb szabadságot ad a gyógyszerválasztásban. A COPD fenntartó kombinált terápiája azonban igen drága, ezért EMÉSZTŐRENDSZER; 4,5 a GOLD farmakoterápiás ajánlását helyi betegbiztositói rendelTÜDŐRÁK; 4,6 kezések fogják alakitani. KERINGÉSI RENDSZER; 55,0 A GOLD szerkesztőitől idézek: „ A GOLD dokumentum a COPD A TÖBBI DAGANAT; 18,5 diagnosztikájának és kezelésének stratégiáját vázolja fel. A GOLD dokumentum nem klinikai irányelv. Lehetetlen azonos irányelvet késziteni a fejlődő és fejlett világnak”. A farmakoterápia egyik formája sem képes a légúti funkció progresszív hanyatlását megállítani COPD-ben, míg a dohányzás megszüntetése igen. Az UPLIFT vizsgálat eredményei alapján kijelenthető, hogy egy jó adherenciát mutató LABA/LAMA/ICS Az állapotfelmérés szempontjai: kombinációval kezelt COPD-s beteg 10 év alatt nyer tüdőfunk• az aktuális tünetek cióban annyit, amit egy dohányzó egy év alatt elveszit. Ezért a • a spirometriás eltérés súlyossága COPD korai felfedezését célzó szűrővizsgálatok szakmai támoga• az exacerbációk gyakorisága tottsága egyre erősebb. A 40 évnél idősebb, krónikusan dohány• társbetegségek fennállása zó csoport spirometriás szűrése ajánlott. A háziorvosi rendelőben Az állapotfelmérés első lépése a panaszok értékelése a CAT, mMRC megjelenő, panaszai, krónikus dohányzása alapján COPD fennvagy kérdőivek, esetleg a kettő kombinációja alapján. Az új GOLD állásának gyanúját keltő betegnél történjen egyszerű légzésajánlás hangsúlyozza, hogy egy adott beteg megitélésénél a FEV1 funkciós vizsgálat (akár csúcsáramlás mérés). Ezután a „minőségi mérése és a kérdővek eredménye nélkülözhetetlen ugyan, de pl. spirográfiás vizsgálatot” pulmonológiai ambulanciákon végezzék, a CAT esetében a panaszok, klinikai szempontból jelentős, csökkené- ahol, szükség szerint, a gyógyszeres és rehabilitációs kezelés else kisebb, mint a CAT számértékének intraindividuális variabilitása. indulhat a dohányzásról történő leszoktatás támogatással együtt.


24.

Tüdôrák Ostoros Gyula A tüdőrák vonatkozásában is, hasonlóan az egyéb szolid tumorokhoz a személyre szabott orvoslás (personalized health care - PHC) új lehetőség a komplex daganatellátásban. Lényege, hogy minden tüdőrákos beteg külön individuumként, mind a daganat altípusai tekintetében, mind pedig a prognosztikus és prediktív markerek figyelembe vételével különbözik, illetőleg különbözhet. Ennek megfelelően a diagnosztika és a terápia együttese egyre inkább közelít egymáshoz, s megjelenik egy új fogalom, ez pedig a teranosztika. A transzlációs medicina az alapkutatások eredményeit relatív rövid időn belül a klinikumban kamatoztatja. Kijelenthető, hogy a nem kissejtes tüdőrák, mint önálló entitás a terápiás döntéshozatal szempontjából már nem létezik. Lejárt az az idő, mely a diagnosztikus stratégia vonatkozásában megengedte a nem kissejtes és a kissejtes tüdőrák elkülönítésével a korrekt terápiás döntést. A különböző szakterületek együttműködése, kiemelten a molekulárbiológus, a patológus és a klinikus együttgondolkodása ma már elengedhetetlen. Az EGFR mutáns tüdőrák, az ALK pozitív tüdőrák, már evi-

dencia alapon is külön entitás, de nem kérdés, hogy már a nem távoli jövőben újabb és újabb prediktív markerek, illetve a megismert génhibákra kifejlesztett terápiás modalitások sokkal kifinomultabbá, okosabbá teszik, tehetik a tüdőrák magas szintű ellátását. A tüdőrák morbiditási adatait illetően a tüdőgondozók által jelentett esetek és a Nemzeti Rákregiszter tüdőrákra vonatkozó adatai közötti különbség továbbra is megfigyelhető. A pulmonológiai intézmények adatai viszont igen nagy reprezentatív mintaként értelmezhetők és ennek megfelelően értékelhetők. Az incidencia valós értéke a Nemzeti Rákregiszter által megadott értékhez közelíthet. Erre utal a KSH mortalitási adata. Nemzetközi tapasztalatok alapján reálisan a mortalitás az incidencia 85%-a körül van. Intézményeink incidenciára vonatkozó abszolút számértékeiből óvnék bármilyen messze menő következtetést levonni, ez csupán annyit jelent, hogy 2012-ben 5757 új beteget jelentettek a tüdőgondozók a tüdőgyógyászati hálózatból. A prevalencia adatok folyamatos növekedése viszont bíztató, betegeink hosszabb életkilátásait igazolja.

22. táblázat Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási adatai Év

Új betegek szám

Összes regisztrált

Nemzeti rákregiszter incidencia

KSH mortalitás szám

%ooo

szám

%ooo

szám

1970

2 530

14,5

3 076

29

1980

3 960

37,0

5 508

51

1985

4 553

42,7

6 431

60

1990

5 269

49,8

8 197

78

1995

5 808

56,7

10 729

105

2000

6 255

62,3

13 374

133

2001

6 252

62,3

14 179

141

11 620

7 902

2002

6 361

62,4

14 996

147

11 079

7 939

2003

6 576

64,8

15 712

155

10 571

8 201

2004

6 516

64,4

16 662

165

10 042

8 260

2005

6 555

64,9

17 560

174

10 161

7 571

2006

6 519

64,7

18 501

183

10 481

7 721

2007

6 062

60,2

19 473

194

10 404

8 123

2008

5 812

57,7

20 319

202

11 014

8 330

2009

6 224

61,8

20 015

199

10 935

8 453

2010

5 699

56,6

19 694

196

10 706

8 648

2011

6 205

62,1

20 312

203

11 947

8 533

2012

5 757

57,8

21 146

212

11 555

20. ábra Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási idôsora

12000

esetszám

10000 8000 6000 4000 2000 0

Tüdőgondozó incidencia Rákregiszter incidencia KSH mortalitás 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Korányi Bulletin • 2013. 1. szám 21. ábra A hörgôrák morbiditási adatai

Összes regisztrált

30000

Új betegek

25000 20000 15000 10000 5000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 23. táblázat Hörgôrákos megbetegedések alakulása nemek szerint Szám szerint

Nemek aránya (%)

100 ezer lakosból (%ooo)

Év férfiak

nôk

együtt

férfiak

nôk

férfiak

nôk

együtt

1980

3 333

627

3 960

84

16

64,2

11,4

37,0

1985

3 767

786

4 553

83

17

73,2

14,3

42,7

1990

4 283

986

5 269

81

19

83,9

17,9

49,8

1994

4 580

1 211

5 791

79

21

93,0

22,6

56,4

1995

4 467

1 341

5 808

77

23

91,1

25,1

56,7

1996

4 657

1 469

6 126

76

24

95,4

27,6

60,0

1997

4 827

1 567

6 394

75

25

99,3

29,5

62,8

1998

4 790

1 569

6 359

75

25

98,9

29,6

62,7

1999

4 582

1 661

6 243

73

27

95,1

31,5

61,9

2000

4 551

1 704

6 255

73

27

95,0

32,4

62,3

2001

4 520

1 732

6 252

72

28

94,3

33,0

62,3

2002

4 560

1 801

6 361

72

28

94,0

33,7

62,4

2003

4 654

1 922

6 576

71

29

96,6

36,1

64,8

2004

4 552

1 964

6 516

70

30

94,8

37,0

64,4

2005

4 535

2 020

6 555

69

31

94,6

38,1

64,9

2006

4 456

2 063

6 519

68

32

93,0

38,9

64,6

2007

4 069

1 993

6 062

67

33

85,1

41,7

60,2

2008

3 866

1 946

5 812

67

33

80,9

40,7

57,7

2009

4 075

2 149

6 224

66

34

85,3

45,0

61,8

2010

3 728

1 971

5 699

65

35

78,0

41,2

56,6

2011

3 958

2 247

6 205

64

36

83,4

42,9

62,1

2012

3 677

2 080

5 757

64

36

77,7

39,8

57,8

25.


26.

A férfiak és nők megbetegedési arányát illetően az utóbbi években tovább emelkedett, egyenletesen a nők aránya. Amíg a férfi/nő arány 2005-ben még 2,2:1 volt, addig 2012-ben már csupán 1,8:1 volt a tüdőgondozók által jelentett eseteket figyelembe véve. 24. táblázat Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása nemenként Nyilvántartásba vétel

Korcsoport éves

férfiak szám


nôk

%ooo

szám

együtt

férfiak

nôk

%ooo

szám

%ooo

szám

%ooo

szám

együtt

%ooo

szám

%ooo

0 - 14

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

15 - 19

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

20 - 29

4

0,6

1

0,2

5

0,4

13

1,9

12

1,9

25

1,9

30 - 39

17

2,1

12

1,5

29

1,8

71

8,6

42

5,3

113

7,0

40 - 49

165

25,2

135

20,6

300

22,9

444

67,8

472

72,2

916

70,0

50 - 59

942

144,1

562

76,0

1 504

108,0

2 897

443,0

2 162

292,5

5 059

363,2

60 - 69

1528

307,2

771

118,3

2 299

200,1

4 906

986,3

2 985

458,1

7 891

686,8

70 -

1021

254,3

599

78,1

1 620

138,6

4 465

1112,2

2 677

348,8

7 142

611,0

Összesen

3677

77,7

2 080

39,8

5 757

57,8

12 796

270,4

8 350

159,8

21 146

212,4

22. ábra Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása

800


700


600 %ooo

500 400 300 200 100 0 0 – 14

15 – 19

20 – 29

30 – 39

40 – 49

50 – 59

60 – 69

70 –

életkor

A tüdőrák korfa tendenciája nem változott. Kijelenthető továbbra is, hogy a tüdőrák főként az idősebb korosztály megbetegedése. Ez a megfigyelés mindkét nemre igaz. 60 és 70 év között a legmagasabb az arányszám. 80 év felett csökken az életkor specifikus megbetegedési arányszám, ami azt tükrözi, hogy 80 év felett már a diagnosztikus aktivitás a terápiás konzekvencia hiányában lecsökken, s ezáltal a tüdőrákban meghalt 80 év felettiek egy része nem kerül diagnosztizálásra. 23. ábra Hörgôrák-incidencia területi eloszlása

Salgótarján Salgótarján Sopron Sopron

Győr Győr

Sz ombathe ly Sz ombathe ly Vesz szpré prém m Ve

Budape st Budape st Sz é ke sfe hé rvár Sz é ke sfe hé rvár

Nyíre gyház a Nyíre gyház a

Ege r Ege r

Vác Vác

Tatabánya Tatabánya

Miskolc Miskolc

De bre ce n De bre ce n olnok SzSz olnok

Kecske cske mé Ke mé tt

Zalae Zalaege gersz rsz ee g g

scsaba BéBé kéké scsaba Nagykaniz sa Nagykaniz sa Kaposvár Kaposvár Szeeksz kszárd árd Sz Pécs cs Pé

Baja Baja

e ge SzSz e ge dd

( o/oooo) ( o/oooo)

- 49 - 49 50 - 54 50 - 54 55 - 59 55 - 59 60 - 64 60 - 64 65 - 69 65 - 69 70 -70 -


27.

25. táblázat Hörgôrák morbiditás megyénként Incidencia

Megye/régió

szám

Budapest Pest Közép-Magyarország

Szûréssel kiemelt

Prevalencia

%ooo

szám

%

szám

%ooo

1 002

57,6

381

38,0

4 470

257

621

49,9

154

24,8

1 875

151

1 623

54,4

535

33,0

6 345

213

Fejér

340

79,9

20

5,9

1 395

328

Komárom-Esztergom

151

48,7

37

24,5

593

191 223

Veszprém

262

73,9

85

32,4

789

Közép-Dunántúl

753

69,1

142

18,9

2 777

255

Gyôr-Moson-Sopron

262

58,0

52

19,8

779

172

Vas

183

71,4

31

16,9

384

150

Zala

181

63,5

21

11,6

563

197

Nyugat-Dunántúl

626

63,0

104

16,6

1 726

174

Baranya

222

57,1

46

20,7

843

217

Somogy

186

58,9

20

10,8

405

128

Tolna

172

75,1

44

25,6

499

218

Dél-Dunántúl

580

62,1

110

19,0

1 747

187


368

54,3

107

29,1

1 688

249

Heves

245

80,2

44

18,0

777

254

Nógrád

114

57,3

15

13,2

295

148


727

61,5

166

22,8

2 760

233

Hajdú-Bihar

147

27,3

63

42,9

747

139


330

86,1

123

37,3

1 213

317


199

36,1

45

22,6

1 105

200

Észak-Alföld

676

45,9

231

34,2

3 065

208

Bács-Kiskun

291

55,7

85

29,2

994

190

Békés

279

78,0

26

9,3

941

263

Csongrád

202

48,2

44

21,8

791

189

772

59,4

155

20,1

2726

210

5 757

57,8

1 443

25,1

21 146

212

Dél-Alföld Összesen

A régiók közötti jelentős incidencia különbségekre nehéz okot találni. Nem valószínű, hogy ennek bármilyen környezeti tényezőkkel kapcsolatos oka lenne, bár egyes megyék vonatkozásában nem lehet kizárni az arzén, az arzénes víz szerepét. Érdekes lenne alaposabb kutatást végezni ezen a területen, hiszen Szolnok és Békés megyében évek óta konzekvensen megfigyelhető a magasabb tüdőrák megbetegedési arány. Ugyanakkor ezek mögött a különbségek mögött nem kizárhatóak az adminisztratív, logisztikai tényezők. 26. táblázat Onkológiai stádiumok a felfedezés módja szerint Stádium

Panaszos

Szûrés

Összesen

szám

%

szám

%

szám

%

I.A

261

6,2

246

15,8

507

8,8

I.B

283

6,7

256

16,5

539

9,4

II.A

142

3,4

96

6,2

238

4,1

II. B

305

7,3

141

9,1

446

7,7

III.A.

515

12,3

221

14,2

736

12,8

III.B IV. Post mortem Együtt

479

11,4

135

8,7

614

10,7

2 122

50,5

461

29,6

2 583

44,9

94

2,2

94

1,6

4 201

100

1 556

100

5 757

100

A szűréssel kiemelt tüdőrákos betegek aránya alacsony (25%), ami még alacsonyabb (13%), ha az EF szűréssel kiemeltek számát a Nemzeti Rákregiszter adataival vetjük össze. A kiemeltek területi aránya igen eltérő. A lakossági mellkas röntgenfelvételen alapuló tüdőszűrések újragondolása megtörtént. Tüdőrák esetén evidencia és elfogadást nyert, hogy a rizikó csoportos, alacsony sugárterheléssel járó mellkasi CT a járható út a jövőben. Ennek érdekében még ebben az évben Magyarországon is modellkísérlet indul, s ennek is köszönhetően néhány éven belül szervezett rizikó csoportos, CT, vagy digitális tomográfiás alapú tüdőrák szűrést szervezhetünk.


28.

27. táblázat Primer hörgôrák incidencia megyénként a terápia szerint

Megye/régió

Reszekció Összeset összesen

Neoad- Reszekció Csak juváns t. és és reszekció reszekció adjuváns t.

eset

%

%

eset

%

26,0

156 15,9

3

0,3

76

7,8

321 32,8 143 14,6

50

5,1

210 21,5

20

2,0

Pest

615

130

21,1

62 10,1

4

0,7

47

7,6

205 33,3

7,2

24

3,9

212 34,5

17

2,8

1594

385

24,2

218 13,7

7

0,4

123

7,7

526 33,0 187 11,7

74

4,6

422 26,5

37

2,3

343

40

11,7

1

0,3

14

4,1

117 34,1

13

3,8

111 32,4

6

1,7

5,5

eset

%

44

62 18,1

eset

%

Reszekció, sugár és kemoterápia eset %

255

19

eset

Csak tüneti

979

Fejér

%

KemoCsak terápia sugárés sugárkezelés kezelés eset % eset %

Budapest Közép-Magyarország

eset

Csak kemoterápia

Komárom-Esztergom

151

22

14,6

16 10,6

0

0,0

5

3,3

69 45,7

10

6,6

5

3,3

45 29,8

1

0,7

Veszprém

262

68

26,0

45 17,2

6

2,3

15

5,7

107 40,8

18

6,9

9

3,4

60 22,9

2

0,8

Közép-Dunántúl

756

130

17,2

80 10,6

7

0,9

34

4,5

293 38,8

90 11,9

27

3,6

216 28,6

9

1,2

Gyôr-Moson-Sopron

263

53

20,2

36 13,7

3

1,1

10

3,8

63 24,0

22

8,4

35 13,3

90 34,2

4

1,5

Vas

176

45

25,6

31 17,6

1

0,6

1

0,6

27 15,3

11

6,3

15

8,5

78 44,3

12

6,8 1,1

Zala

181

23

12,7

11

6,1

1

0,6

9

5,0

75 41,4

9

5,0

12

6,6

62 34,3

2

Nyugat-Dunántúl

620

121

19,5

78 12,6

5

0,8

20

3,2

165 26,6

42

6,8

62 10,0

230 37,1

18

2,9

Baranya

220

40

18,2

18

8,2

0

0,0

20

9,1

93 42,3

20

9,1

13

5,9

54 24,5

2

0,9

Somogy

175

35

20,0

17

9,7

2

1,1

9

5,1

39 22,3

37 21,1

20

11,4

44 25,1

7

4,0

Tolna

177

44

24,9

29 16,4

1

0,6

11

6,2

24 13,6

24 13,6

14

7,9

71 40,1

3

1,7

Dél-Dunántúl

572

119

20,8

64

11,2

3

0,5

40

7,0

156 27,3

81 14,2

47

8,2

169 29,5

12

2,1

Borsod-AbaújZemplén

392

90

23,0

41 10,5

1

0,3

32

8,2

110 28,1

28

7,1

26

6,6

138 35,2

16

4,1

9

3,7

13

5,3

97 39,6

2

0,8

11 10,4

3

2,8

32 30,2

0

0,0

6,5

42

5,7

267 35,9

18

2,4

Heves

245

50

20,4

27

11,0

0

0,0

21

8,6

76 31,0

Nógrád

106

26

24,5

21 19,8

0

0,0

5

4,7

34 32,1


743

166

22,3

89 12,0

1

0,1

58

7,8

220 29,6

Hajdú-Bihar

158

35

22,2

21 13,3

1

0,6

11

7,0

39 24,7

21 13,3

11

7,0

52 32,9

2

1,3

Jász-NagykunSzolnok Szabolcs-SzatmárBereg

329

108

32,8

45 13,7

5

1,5

45

13,7

52 15,8

24

7,3

12

3,6

133 40,4

13

4,0

199

37

18,6

10

5,0

0

0,0

16

8,0

62 31,2

14

7,0

16

8,0

70 35,2

11

5,5

Észak-Alföld

686

180

26,2

76

11,1

6

0,9

72

10,5

153 22,3

59

8,6

39

5,7

255 37,2

26

3,8

Bács-Kiskun

368

116

31,5

49 13,3

21

5,7

20

5,4

88 23,9

40 10,9

16

4,3

108 29,3

26

7,1

Békés

280

51

18,2

28 10,0

2

0,7

14

5,0

70 25,0

18

29 10,4

112 40,0

7

2,5

48

6,4

Csongrád

192

40

20,8

22

11,5

2

1,0

15

7,8

56 29,2

26 13,5

7

3,6

63 32,8

1

0,5

Dél-Alföld

840

207

24,6

99

11,8

25

3,0

49

5,8

214 25,5

84 10,0

52

6,2

283 33,7

34

4,0

704 12,1

54

0,9

396

6,8 1 727 29,7 591 10,2 343

5,9 1 842 31,7

154

2,7

Összesen

5 811

1 308 22,5

24. ábra Az új esetek megoszlása terápia szerint

Kemoterápia összesen: 50% Kemoterápia és Kemoterápiaés sugárkezelés sugárkezelés 10% 10%

Csak kemoterápia 30%

Csak sugárkezelés 6%

Sugárkezelés összesen: 18%

Csak tüneti 32%

Reszekció és adjuváns t. 7%

Reszekció összesen: 22%

Neoadjuváns t. és reszekció 1%

Csak reszekció 12%

Reszekció, sugár és kemoterápia 2%

Érdekes, hogy a százalékos arányok az elmúlt évhez képest a terápiás modalitások tekintetében gyakorlatilag semmit sem változtak. A reszekciós ráta 22%-os értéke kedvező lehetne nemzetközi összehasonlításban, de az igazság az, hogy a 2012-ben elvégzett mintegy 1800 reszekciós műtét a Nemzeti Rákregiszter adataival egybevetve csupán 16%-os rátát jelent. A korábban leírtaknak megfelelően, ha érheti is némi kritika a rákregiszter adatait, közelebb áll a valósághoz, mint a tüdőgondozók által jelentett esetszám. Továbbra is az összes beteg fele részesül kemoterápiában, ez az adat elfogadható. Célzott kezelésekkel kapcsolatos adataink nincsenek. A sugárkezelésben részesülők 18 százalékos aránya sem változik, ami arányaiban kevésnek tűnik. Az adjuváns kemoterápiában részesülők száma továbbra is alacsony. A csak tüneti kezelésben részesülők a tüdődaganatos betegeink rossz performance státuszát tükrözik, bár a régiók közötti különbségek elemzést igényelnének.


29.

25. ábra Az új esetek megoszlása terápia és a felfedezés módja szerint Kemoterápia és Kemoterápiaé

Kemoterápia és sugárkezelés 10%


ssugárkezelés sugárkezelés 11% 11%


Csak tüneti 27%

Csak tüneti 37% Csak kemoterápia 35%

Csak kemoterápia 30%

Reszekció, Csak reszekció Reszekció és sugár és 2% adjuváns t. kemoterápia Neoadjuváns 6% 1% t. és reszekció

Reszekció és adjuváns t. 16%

Reszekció, sugár és kemoterápia 3%

Csak reszekció 7% Neoadjuváns t. és reszekció 2%

1%

Panasszal

Szűréssel

A szűréssel illetőleg a panasszal felfedezettek terápiás lehetőségei sem módosultak a 2011-es évhez. Mind a reszekciós ráta, mind az aktív onkoterápiában részesültek aránya magasabb a szűréssel felfedezettekénél. 26. ábra Az új megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása

Kissejtes; 13% Nem tipizált, malignus; Adeno 8%

Laphám 24%

41%

Adeno; 45% Karcinoid; 2% Nem tipizált, nem kissejtes; 4%

Kissejtes 12% Makrocell; 1% Nincs eredmény Csak klinikai gyanú 2% 7%

Makrocell 1% Nem tipizált, Nem tipizált nem kissejtes malignus daganat Karcinoid 4% 2% 7%

Laphám; 27% 27. ábra Patológiailag igazolt új megbetegedések sejttípusának idôbeli változása

100%

Egyéb

90% 80%

Makrocell

70% 60%

Laphám

50% 40%

Adeno

30% 20%

Kissejtes

10% 0% 2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012


30.

Rendkívül tanulságos a tüdőrák patológiai altípus változásainak időbeli elemzése. 2002-ben még a laphámrák volt a leggyakoribb sejttípus, 6 évvel ezelőtt már az adenocarcinoma vált a leggyakoribb sejttípussá, azonban még alig megelőzve a laphámrákot. A laphámrák aránya soha nem látott mértékben visszaszorult. Az adenocarcinoma térnyerése a laphámsejtes rákhoz képest a fejlett országok nemzetközi tendenciája. A kissejtes tüdőrák arányának csökkenését valahogy nem érezzük a klinikai gyakorlatban. A NOS (nem tipizált nem kissejtes tüdőrák) elfogadott nemzetközi kategória. Igény ennek 10 % alatti tartása. Nálunk az arányokat (4%) torzítja a 7 %-os nem tipizált malignus daganat diagnózis, mely nem elfogadható. 28. ábra Szûréssel kiemeltek aránya stádiumonként

Panasszal

Szűréssel felfedezett esetek

100% 80%

256

246

96

141

221

135

461

60% 40% 20%

261

283

142

I.A

I.B

II.A

305

515

479

2122

II. B

III.A.

III.B

IV.

94

0% Post mortem

A prevalencia folyamatos emelkedése biztató jel, mely a terápiás eredményesség megbízható mutatója. 28. táblázat Igazolt primer hörgôrák miatt nyilvántartottak Év

Összesen

Rezekált

szám

%ooo

szám

%

1970

3 076

30

1 224

40

1975

3 803

36

1 872

49

1980

5 508

51

2 580

47

1985

6 431

60

3 272

51

1990

8 197

79

4 268

52

1995

10 729

104

5 578

52

1996

11 435

112

5 940

52

1997

12 130

119

6 329

52

1998

12 960

127

6 728

52

1999

12 683

125

6 896

54

2000

13 374

133

7 254

54

2001

14 176

141

7 570

53

2002

14 997

147

8 017

53

2003

15 712

154

8 327

53

2004

16 662

164

8 691

52

2005

17 560

174

9 150

52

2006

18 501

183

9 433

51

2007

19 473

193

9 628

49

2008

20 319

202

10 124

50

2009

20 015

199

9 644

48

2010

19 694

196

9 291

47

2011

20 312

204

9 352

46

2012

21 146

212

9 816

46


31.

29. táblázat Hörgôrák-mortalitás (KSH) Férfiak

Év

szám

Nôk %ooo

szám

Együtt %ooo

szám

%ooo

Tumor mortalitás Férfi/nô arány %-ában 22,1 3,93

1990

5 416

108

1 492

27,7

6 908

66,6

1991

5 487

110

1 520

28,3

7 007

67,7

22,1

3,90

1992

5 679

114

1 604

29,9

7 283

70,5

22,3

3,84

1993

5 703

115

1 733

32,4

7 436

72,4

22,9

3,57

1994

5 811

118

1 694

31,7

7 505

73,3

22,8

3,74

1995

5 728

117

1 823

34,2

7 551

73,8

22,7

3,42

1996

5 846

120

1 974

37,2

7 820

76,9

23,1

3,23

1997

5 816

120

1 947

36,8

7 763

76,6

22,9

3,26

1998

5 921

122

1 977

37,5

7 898

78,3

23,3

3,28

1999

5 797

120

2 086

39,6

7 883

78,3

23.0

3,05

2000

5 727

118

2 097

39,2

7 824

76,7

23,6

3,01

2001

5 741

118

2 161

40,4

7 902

77,6

23,4

2,93

2002

5 661

117

2 278

42,8

7 939

78,3

23,7

2,75

2003

5 849

122

2 352

44,3

8 201

81,1

24,1

2,75

2004

5 852

122

2 408

45,4

8 260

81,7

24,3

2,69

2005

5 336

111

2 235

42,2

7 571

75,1

23,6

2,64

2006

5 400

113

2 321

43,9

7 721

76,7

23,8

2,33

2007

5 557

116

2 566

48,5

8 123

80,7

25,6

2,17

2008

5 597

117

2 733

51,7

8 330

82,8

25,9

2,05

2009

5 687

119

2 766

52,3

8 453

84,0

26,0

2,06

2010

5 741

121

2 907

55,5

8 648

86,6

26,1

1,97

2011

5 558

117

2 975

56,9

8 533

85,7

25,6

1,87

A tüdőrákkal kapcsolatos mortalitási adatok arra utalnak közvetve, hogy országosan az incidencia tekintetében jelentős változás nem tapasztalható, bár a tüdőrákban meghalt nők aránya folyamatosan, aggasztóan emelkedik. A tüdőrák EF szűrése nem evidencia értékű, sajnos be kell látnunk, hogy túlhaladott. A mellkasi CT alapú rizikócsoportos szűrés tüdőrák specifikus mortalitásának csökkenését mutatják. A tüdőrák CT szűrésével kapcsolatos hazai tapasztalatok megszerzése már a közeljövőben szükséges. 30. táblázat Az EF-szûrés eredménye primer hörgôrák esetén Incidencia

EF kiemelés

Resectio

Év

Incidencia

EF kiemelés

%ooo

%

%

%ooo

%

%

1971

23,9

49,1

22,0

1992

53,8

35,8

18,0

1972

24,6

43,9

24,2

1993

53,6

35,5

19,7

1973

26,0

47,1

26,1

1994

56,4

34,6

20,2

1974

27,6

48,2

25,1

1995

56,7

33,0

20,9

1975

26,3

47,9

25,7

1996

60,0

34,0

20,7

1976

27,6

47,6

24,4

1997

62,8

33,8

21,7

1977

30,5

45,0

23,9

1998

62,7

32,4

22,2

1978

30,9

45,5

26,6

1999

61,9

31,7

22,4

1979

32,7

46,2

25,3

2000

62,3

31,9

22,7

1980

37,0

44,9

25,7

2001

62,3

33,2

23,4

1981

38,4

44,7

26,5

2002

62,4

33,1

24,1

1982

39,6

44,2

28,2

2003

64,8

30,5

22,4

1983

40,9

42,7

26,4

2004

64,4

32,6

23,2

1984

41,4

39,8

24,9

2005

64,9

31,4

21,7

1985

42,7

38,3

27,9

2006

64,6

30,1

22,1

1986

45,0

38,9

23,7

2007

60,2

31,4

21,0

1987

47,5

40,8

19,9

2008

57,7

25,4

21,4

1988

47,0

42,8

21,7

2009

61,8

23,5

20,7

1989

46,1

38,3

20,6

2010

56,6

25,0

21,2

1990

49,8

38,6

20,1

2011

62,1

23,2

22,8

1991

52,2

36,5

18,5

2012

57,8

25,1

22,5

Év

Resectio


32.

Szûrôvizsgálatok Kovács Gábor Átmeneti emelkedést követően 2012-ben ismét csökkent a mellkas röntgen szűrővizsgálatok száma az országban. Nagy az eltérés az egyes megyék között. Addig, amíg Szolnok és Szabolcs megyében az átszűrtségi arány meghaladja a 60%ot az ország többi területén ez még az 50%-ot sem éri el. Különösen szembetűnő, hogy Nógrád, Vas, Fejér és Komárom megyében 20% alatt marad. Utóbbi azt jelenti, hogy az adott területen gyakorlatilag nincs lakosságszűrés. Az országos át-

szűrtség átlaga 34%, ami rosszabb, mint az egy évvel ezelőtti 37%. Ott, ahol a megelőző évben kötelező szűrést rendeltek el (Budapest 37%, Borsod 44%, Hajdú 46%, Szabolcs 69%) sem érte el Szabolcs kivételével a lakosság szűrési aktivitása az 50%-ot. Az elvégzett 2,27 millió szűrővizsgálatból egymillió vizsgálat történt kötelező lakosságszűrés, egymillió ajánlott szűrés, 250 ezer foglalkozás egészségügyi okból történő szűrés és húszezer a kontaktszűrés céljából.

A szűrési aktivitás csökkenése meglátszik a kiemelt légzőszervi betegségek arányában is. Évek óta csökkenő tendenciát követően 2012-ben a tbc-s 29. ábra Szûrôvizsgálatok számának alakulása

31. táblázat Szûrôvizsgálatok hatásossága Kiemelés után továbbvizsgáltak száma

2007

2008

2009

2010

2011

2012

227122

212456

212598

120993

127749

81565

6,5

5,8

6,9

5,6

5,4

Összes szûrés %-a Kivizsgálás alapján

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

3,6 primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

száma

643

2 123

676

1 971

591

1 906

508

1 424

434

1 441

321

1 443

1 millió szûrésbôl

183

605

184

537

191

619

234

656

183

607

141

634

10 000 kiemeltbôl

28

93

32

93

28

89

41

118

34

113

39

177

Összes új eset %-a

33,9

32,4

37,6

30,2

35,7

31,4

29,3

25,0

28,6

23,2

25,8

32. táblázat Szûrôvizsgálatok száma és a felfedezett új esetek Év

EF szûrések száma

kiemelt új tbc-s

kiemelt pr. tumor

eset

%

eset

%

1970

7 218 449

5 254

63

1 190

47

1975

7 318 995

3 212

62

1 327

48

1980

6 457 397

2 468

54

1 779

45

1985

5 786 669

2 059

51

1 862

38

1990

4 820 148

1 541

46

2 033

39

1995

4 221 356

1 715

42

1 917

33

2000

3 977 846

1 357

41

1 996

32

2005

3 508 498

643

32

2 057

31

2006

3 672 254

676

38

1 971

30

2007

3 078 751

591

36

1 906

31

2008

2 308 748

488

32

1 476

25

2009

2 272 693

447

33

1 464

24

2010

2 172 685

508

29

1 424

25

2011

2 374 402

434

29

1 441

23

2012

2 274 284

359

26

1 443

25

25,1


Megye/régió Budapest Pest KözépMagyarország Fejér KomáromEsztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-MosonSopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-AbaújZemplén Heves Nógrád ÉszakMagyarország Hajdú-Bihar Jász-NagykunSzolnok SzabolcsSzatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen

Tüdôszûrések száma

Átszûrtség

Összesen 443 452 271 811

% 37 33

TBC 32 16

715 263

35

27

33

49 463

17

23

6

39 689

19

13

25

106 746 195 898

45 27

17 18

32 19

Szûréssel kiemeltek %-a Tumor 38 25

77 209

26

15

20

30 130 44 849 152 188 56 890 46 025 42 607 145 522

17 23 23 22 22 27 23

5 17 13 12 14 8 10

17 12 17 21 11 26 19

190 896

44

22

29

64 009 13 801

31 10

4 27

18 13

268 706

35

21

23

157 649

46

43

43

197 666

78

29

37

236 905

69

40

23

592 220 79 325 47 570 77 592 204 487 2 274 284

63 23 20 28 23 34

40 18 18 34 24 26

34 29 9 22 20 25

val működő szűrőgép beállítására került sor, jelenleg 54 ilyen készülék működik, de még mindig sok az idősebb hagyományos szűrőgép, s 15 szűrőállomáson a készülék életkora már meghaladta a még elfogadható 20 éves élettartamot. A hetvenes években gyakorlatilag a teljes felnőtt lakosság részt vett szűrésen, hiszen évente mintegy hétmillió szűrés történt. Jellemzően akkor a tbc-s betegek több, mint hatvan százalékát és a tüdőrákos betegek mintegy felét szűréssel lehetett felfedezni. Mára ez az arány kritikusan lecsökkent, hiszen a kevesebb szűrésre sem a kockázati csoportot jelentő lakosok mennek el. Elérkezett az ideje annak, hogy változtassunk a hatvanéves módszeren. Ha arra gondolunk, hogy hatvan év alatt mi minden változott az egészségügyi technológiában, az

Nógrád Vas Fejér Komárom-Esztergom Békés Somogy Baranya Zala Bács-Kiskun Győr-Moson-Sopron Tolna Csongrád Heves Pest Budapest Borsod-Abaúj-Zemplén Veszprém Hajdú-Bihar Szabolcs-Szatmár-Bereg Jász-Nagykun-Szolnok 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

31. ábra Átszûrtség – szûréssel felfedezett % tbc trendje 60

Szűréssel fel fedezett tbc (%)

33. táblázat Szûrôvizsgálatok területi bontásban

30. ábra A lakosság átszûrtsége területi bontásban

50 40 30 20

R² = 0,275

10 0 0

20

40

60

80

100

Átszűrtség (%)

32. ábra Átszûrtség – szûréssel felfedezett tumor trendje 60

Szűréssel fel fedezett tumor (%)

A szűrési aktivitás csökkenése meglátszik a kiemelt légzőszervi betegségek arányában is. Évek óta csökkenő tendenciát követően 2012-ben a tbc-s betegek 26%-át és a tüdőrákos betegek 25%-át fedezhették fel panaszmentesen szűréssel. Utóbbi esetében azonban meg kell jegyezni azt, hogy ha a rákregiszterben nyilvántartott incidenciával vetjük össze a szűréssel felfedezett tüdőrákos betegek arányát, akkor ez az arány csupán 13%. Mindezek az adatok a hagyományos tüdőszűrés kritikáját is jelentik egyben. Magyarországon a hatvanas években vezették be a mellkas röntgenfelvétellel történő tüdőszűrést a tbc visszaszorításának egyik eszközeként. Azóta lényegében véve nem változott a technika és a vizsgálat szervezése. Az utóbbi évtizedben ugyan mind több digitális techniká-

33.

50 40 30 20

R² = 0,4039

10 0 0

20

40

60

80

100

Átszűrtség (%)

egészségügy szervezésében, akkor el kell fogadnunk a változtatás szükségességét. Mindezek mellett az sem lenne helyes, ha az egyik évről a másikra gyökeresen megváltoztatnánk a rendszert. A fokozatos változtatás első lépéseként megszűnik a kötelező lakosságszűrésnek az a formája, ami a megelőző év tbc epidemiológiai adatai alapján jelentette a kötelező lakosságszűrés elrendelését. Megmarad azonban az ajánlott, a foglalkozás egészségügyi és a kontaktszűrés. Megjegyezzük, hogy megyei szinten már csupán Szabolcs megyében maradt kevéssel a kritikus 25/ 100 000 érték felett a bejelentett tbc-s betegek aránya. Ugyanakkor nagyobb gondot kell fordítanunk a tuberkulózis és a tüdőrák szempontjából a kockázati csoport szűrésére. A jogszabály lehetővé teszi azt, hogy szakmai javaslatra a tisztifőorvos a távoli kontaktok részére a tbc halmozódása esetén elrendelje aktuálisan a kötelező szűrést. Ez jelenthet települést, településrészt, hiszen még járási szinten sincs értelme az egész járásban elrendelni a szűrést, ha csak egy-két település meghatározott részein halmozódik a betegség. Azt viszont el kell érni, hogy az így elrendelt szűrésen vegyen részt a megjelölt lakosság egésze. Ne 40-50%-os átszűrtséget érjenek el ott, ahol igazán indokolt a szűrés, hanem szükség esetén élve a hatósági eszközök lehetőségével is kerüljön sor a teljes körű szűrésre. Külön kockázati csoportot jelentenek a hajléktalanok, akiknek a körében Budapesten megfelelően működik a szűrés a Magyar Máltai Szeretetszolgálat közreműködésével.


34.

Mellkassebészet Vadász Pál

A 2012. év országos mellkassebészeti tevékenységét a hagyományos márciusi évértékelő konferencián beszéltük meg az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben. Magyarországon 2012- ben a 13 mellkassebészeti osztályon/részlegen 5898 műtét történt. Ez hasonló a korábbi évekhez (évente kb. 5800-6000 körüli műtét történik az országban mellkasi betegségek miatt.) Az országos ágylétszám 245. Az elmúlt év őszén új mellkassebészet kezdte meg munkáját Győrben. A primer hörgőrák miatt végzett rezekció 1838 volt, az explorációs ráta csupán 5 % - évtizedek után sikerült jóval 10% alá szorítani. Az adenocarcinomák aránya fokozatosan növekszik,

a laphámcarcinomáké csökken. A lobectomiák, bilobectomiák aránya a pulmonectomiák és ékrezekcióék rovására az utóbbi években lassan növekszik. A videothoracoscopos műtétek száma országszerte növekszik. Az indikációs kör kibővülve több a VATS thymectomiák és VATS lobectomiák száma. A spontán légmell miatt végzett műtétek száma lassan nő, ezen belül elsősorban a videothoracoscopos műtéteké. Örvendetes a definitív megoldást adó nagyobb aktivitás. A tüdőáttétek miatti rezekciók száma 303-ra nőtt,ezen belül nö-

34. ábra

35. ábra


vekedett a videothoracoscopos beavatkozások aránya.(71) Elsősorban vastagbél-, mamma- és vese tumor éttétek kerülnek műtétre. A benignus tüdőtumorok miatti műtéti szám 215-ről 303-ra nőtt az elmúlt 4 évben, növekszik a VATS műtétek aránya. 2005 óta fokozatos növekedést mutat (elsősorban a Korányiban) a benignus trachea szűkületek miatti rezekciók száma (az elmúlt 4 évben megduplázódott), és sajnos egyre több stoma, prolongált intubáció miatt kialakult nyaki oesophagotracheális sipolyt operálunk. 2012-ben TBC miatt 71 rezekciót végeztünk az országban: valamennyi ék-, segment-rezekció volt, vagy lobectomia. A mediastinális malignus tumorok műtéti száma stagnál. Az orofaciális eredetű akut mediastinisek (descendáló necrotizáló mediastinitis) száma növekszik: egyre több kórkép kerül felismerésre és kezelésre. Érdekes módon az operált benignus mediastinális tumorok, cysták száma az utóbbi 3 évben a felére csökkent.

35.

Az elülső mellkasfali deformitások (pectus excavatum és carinátum) miatti műtétek száma lassú növekedést mutat, a fele minimál invazív Nuss-műtét. A TOS műtétek száma jelentősen lecsökkent (7 műtét), a thoracalis sympathectomiák száma évi 32 volt. Zavartalanul működik a szakfőorvosi hálózatunk, és a Magyar Mellkassebész Társaság. Mind a négy egyetemen funkcionál mell kassebészet: Pécsen, Debrecenben és Szegeden a Sebészeti Klinikák égisze alatt, Budapesten a Korányi Intézetben pedig mint a Semmelweis Egyetem Mellkassebészeti Tanszéki Csoportja.. Szervezett tanfolyamainkkal, tudományos rendezvényeinkkel többnyire a sebészeti, pulmonológiai rendezvényekhez kapcsolódunk, de szervezünk önálló tanfolyamokat is (pl: 2011. és 2012. évi őszi VATSlobectomia kurzus) Folyamatosan részt veszünk az egyetemi graduális és postgraduális oktatásban.

36. ábra

37. ábra

Korányi Bulletin • 2013. 1. szám 38. ábra

39. ábra

40. ábra

36.


37.


38.

Szakpolitikai Program a tbc felszámolásáért 2013-2015 Emberi Erôforrások Minisztériuma 2013. május

Munkaanyag a tervezethez Készítették Dr Horváth Ildikó az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségpolitikai főosztályvezetője, Dr Kovács Gábor a Szakmai Kollégium Tüdőgyógyászati Tagozatának az elnöke, Országos Tüdőgyógyász Szakfőorvos, Szigeti Szabolcs, a WHO Magyarországi Irodájának a szakértője, Csehi Gábor az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakértője. Az anyag angol nyelvű változatát véleményezte Dr Masoud Dara, a WHO Európai Regionális Irodájának a vezető szakértője, Dr Marieke van der Werf, az ECDC vezető szakértője, illetve Dr Pusztai Zsófia, a WHO Magyarországi irodájának irodavezetője.


39.

BEVEZETÔ 2007 októberében a WHO „All Against Tuberculosis” elnevezésű Európai Miniszteri Fórumán Berlinben találkoztak a kontinens egészségügyi miniszterei, hogy megvitassák a tbc-vel kapcsolatos aktuális teendőket. A találkozás eredményeképpen nyilatkozatot fogadtak el, amely a „Berlini Deklaráció a Tuberkulózisról” néven vált ismertté. 2009-ben Luxemburgban került sor az első értékelő találkozóra, ahol ismét felhívták a tagállamok figyelmét az elfogadott program megvalósítására. Hazánkban is értékelnünk kellett a tuberkulózis helyzetet, az epidemiológiai mutatókat, a trendeket, az ellátó hálózat tevékenységét. Meg kellett határoznunk a gyengeségeinket és az erősségeinket. Gyengeségeink megszűntetése érdekében akciótervet kellett készítenünk, amelyben meg kellett határoznunk a rövid 2-3 éves feladatainkat. 2011-ben az epidemiológiai változások tükrében módosítottuk a célkitűzéseinket. Az elmúlt két évtizedben a magyar tuberkulózis helyzet legfontosabb jellemzője, hogy folyamatosan csökken a tbc incidencia. 2011ben 15,2/ 100 000 volt ez az érték és 2012-ben további csökkenése prognosztizálható. Ugyanakkor a WHO elvárásaihoz képest alacsony (51%) a bakterológiailag igazolt esetek és a 12 hónapon belül gyógyultak aránya (57%). Az incidencia húsz százezrelék alá kerülésével az alacsonyan átfertőzött országok közé kerültünk újszerű és speciális hazai feladatokkal. Kedvező az, hogy a baktereológiailag igazolt esetek alacsony, csupán 3%-a MDR/XDR tbc és két százalék alatt marad a 19 éves kor alattiak között a betegség. 2012 májusában a WHO európai regionális fertőző betegségekkel foglalkozó szervezete, a valamint az Európai Unió járványügyi szerve, az ECDC közös ország látogatást szervezett Magyarországon, s jelentésében segítő szándékkel felhívta a figyelmet az ellátás gyengeségeire, s javaslatokat is megfogalmazott a változtatásra. A jelen dokumentum 2-3 éves időszakra kívánja rögzíteni a legfontosabb feladatokat egy szakpolitikai program formájában a tbc felszámolása távlati célja érdekében. Ehhez mindenekelőtt az alacsonyan átfertőzött országokban az elért eredmények megőrzése, illetve a folyamatos javulás felerősítése az egyik legfontosabb feladat. Kiemelt cél, hogy megfelelő intézkedésekkel az ország tbc-vel még magasabban átfertőzött észak-keleti megyéit és a fővárost is felzárkóztassuk a kedvezőbb epidemiológiai helyzetű régióihoz. Az ország tényleges tbc helyzetét ugyanis a legelmaradottabb területek határozzák meg.

Alapfogalmak, rövidítések MDR (multidrog rezisztens): A két elsővonalbeli antituberkulotikus gyógyszerre (rifampicin, isoniazid) ellenálló mikobaktérium okozta tuberkulózis. XDR (extensive drog rezisztens): A két elsővonalbeli antituberkulotikus gyógyszer mellett további legalább egy fluorokinolon és egy parenterális szerre rezisztens mikobaktérium által okozott tuberkulózis. DOT (Directly Observed Therapy): Erre kiképzett személy jelenlétében történő gyógyszerszedés. Incidencia: Az egy adott évben bejelentett új esetek összessége. Prevalencia: Az adott tárgyév utolsó napján nyilvántartott esetek összessége. IGRA (Interferon Gamma Release Assay): A mikobaktérium antigének által kiváltott interferon gamma termelés mérése. Fingerprint („ujjlenyomat”): DNS restrikciós fragment analízisén alapuló genetikai vizsgálat. OKTPI: Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet MMSz: Magyar Máltai Szeretetszolgálat


40.

A szakpolitikai program céljainak és intézkedéseinek áttekintô összefoglalása Célok A tuberkulózis által okozott megbetegedések jelentôs csökkentése és a kezelés eredményességének jelentôs javítása 2015-re

ÁTFOGÓ CÉL

A hátrányos helyzetben lévô társadalmi csoportok (fogvatartottak, hajléktalanok, HIV fertôzöttek) ellátáshoz való hozzáférésének javítása. A TBC kezelése eredményességének és minôségének további jelentôs javítása. FONTOSABB OPERATÍV CÉLOK

A korszerû diagnosztikai módszerekhez és gyógyszerekhez történô hozzáférés javítása. Az aktív esetfelderítés hatékonyságának javítása. Az TBC program irányításának javítása a transzparencia, a partnerség és az elszámoltathatóság növelésével. A 12 hónapon belüli gyógyulási arány a 2011-ben mért 57%-ról emelkedjen 75%-ra 2015-ig.

EREDMÉNYESSÉGI MUTATÓK

A nyugat-európai országok és a tôlünk nyugatra és északra lévô szomszédos országok tbc epidemiológiai helyzetéhez illeszkedve a tbc új esetek száma tartósan csökkenjen 10/ 100 000 alá 2015-re a jelenlegi 15/100 000-rôl. A tbc miatti halálozás ne emelkedjen a jelenlegi 2-3% fölé. A gyemek tbc arány maradjon tartósan 1% alatt Az MDR/XDR tbc arány maradjon tartósan 5% alatt.

A célok megvalósításához alkalamzott egészségpolitikai intézkedések 1./ Az ellátás minôségének, hatékonyságának és a hozzáférés javítása A Tuberkulózis Szakmai Irányelv megújítása a legújabb nemzetközi irányelvek alapján. A mikobakterológiai laboratóriumi hálózat újjászervezése és a minôségi szolgáltatások javítása. A DOT kezelések mértékének és sikerességének növelése. Az MDR/XDR tbc kiemelt jelentôségû és szakmailag magasabb szintû ellátása A nagy kockázatú beteg csoportok (hajléktalanok, HIV pozitívak) hatékonyabb ellátása A fogvatartottak közötti tbc ellátása, az igazságügyi és az egészségügyi hatóságok jobb együttmûködésének javításával. Az immigránsok szûrésének és ellátásuk hatékonyabbá tétele. A biztonságos gyógyszerellátás megoldása, és a multirezisztens tbc-vel fertôzött betegek gyógyszerhez jutásának garantálása. Látens tbc és egyes társszakmák kapcsolódásának biztosítása. A tbc surveillance rendszer mûködésének hatékonyságának növelése. A tüdôszûrés átalakítása, a rizikó csoportos tbc szûrés kialakítása. Új gondozási nomenklatura bevezetése A szakmai ellenôrzések, kórlaprevíziók szervezése és gyakoribbá tétele. 2./ Az irányítási rendszer megerôsítése. Az elszámoltathatóság és átláthatóság növelése a feladatok és felelôsségi körök megfelelô szabályozásával. Új teljesítményértékelési és tervezési rendszer kialakítása, egymással való összhangjuk biztosítása. A szakmai felügyeleti rendszer felülvizsgálata. Szakpolitikai koordinátori rendszer kialakítása. Tuberkulózis Partnerségi Fórum létrehozása és rendszeres mûködtetése. 3./A finanszírozási rendszer javítása A TVK nélküli finanszírozás kialakítása a tbc ellátás területén. Az egészségügyi finanszírozási adatok rendszeres monitoringjának és értékelésének biztosítása. A multirezisztens esetek kezeléséhez szükséges gyógyszerek biztosítása a járóbeteg ellátásában. A költségteher-elleni védelem és az egészségügy társadalmi meghatározóinak elemzése a tbc betegek esetében. 4./ A humán erôforrás képzettségi szintjének és a lakossági kommunikáció javítása. Képzési, átképzési programok Tbc témájú tudományos kutatás szorgalmazása A lakossági kommunikáció javítása


41.

A szakpolitikai program RÉSZLETES BEMUTATÁSA A tbc epidemológiai helyzetének értékelése A tbc epidemiológiai helyzete Magyarországon biztonságos és az elmúlt években tapasztalt – különböző okokkal magyarázható – ingadozások ellenére 15/100 000 körüli incidencia értékkel stabilizálódott. Ezzel a WHO kritériumai alapján a tuberkulózis szempontjából alacsonyan átfertőzött országok közé tartozunk. Az 1996 óta tapasztalt folyamatos csökkenés eredményeképpen a teljes lakosságra vetítve 2011re már nem volt olyan megye az országban, ahol meghaladta volna a kritikus 25/100 000 értéket az újonnan észlelt megbetegedések aránya.

A TBC incidencia 30 éves trendje (a 2010-es megugrást a surveillance rendszer átalakítása, kibővítése okozta, amely az első évben az adatok torzulásához vezetett) Természetesen a 14 évesnél idősebb korosztályra vetítve az észak-keleti országrészben és a fővárosban még meghaladja ezt az értéket az incidencia. Az újonnan bejelentett eseteknek a 2010-ben észlelt átmeneti rosszabbodása nem volt valódi epidemiológiai vis�szaesés. A 2011. évi adatok egyértelmûen bizonyítják azt, hogy az a jelentős incidencia emelkedés (14 – 18/ 100 000), amit egy évvel ezelőtt tapasztalhattunk az akkor újonnan bevezetett on line tbc surveillance következménye lehetett. Az átállás nyomán ugyanis a fekvőbeteg osztályoknak is be kellett jelenteniük az esetenként több hónapig is hospitalizált tbc-s betegeket, illetve a gondozók részéről korábban észlelt bejelentési késedelem gyakorlatilag megszûnt. Ellátókapacitások Magyarországon 2012. december végén 134 tüdőgondozó mûködött, ahol 270 orvos és mintegy 600 szakdolgozó dolgozott. Az orvosok tekintetében ez kb. 30%-os hiányt jelent, ami azt jelenti, hogy a gondozók egy részében kijáró, részmunkaidejû orvos te-

vékenykedik. Ez azonban nem azt jelenti, hogy 50 ilyen gondozó lenne, csupán mintegy 20-25, mivel egy gondozóban több rendelés lévén belső helyettesítéssel oldják meg a hiányt. Ugyanekkor 115 szûrőállomás mûködött (102 stabil és 13 mobil egység). Ebből 54 készülék 10 évesnél fiatalabb korszerû digitális, 46 készülék 11-20 éves hagyományos röntgen és 15 20 évesnél idősebb elavult készülék. Azt tudni kell, hogy ezek a készülékek (a korszerû digitálisok kivételével) csak szûrésre alkalmasak és arra is használják őket. A diagnosztikára (tbc gondozás is ez) ennél korszerûbb gépparkot használnak, több helyen közösen a röntgen osztállyal, ahol a gondozó járóbeteg szakrendelőbe van integrálva. A szűrőállomásokon 390 szakdolgozó van, itt orvosok nincsenek. A tbc szûrôrendszer A hazánkban alkalmazott ernyőfénykép alapú kötelezésen alapuló tömegszűrések rendszerét más európai uniós, alacsony incidenciájú ország nem használja. A tbc gyakoriságának további csökkenését figyelembe véve, a tbc által valóban érintett lakosságcsoportok elérésére ez a rendszer már nem alkalmas. A 2011-es adatok alapján hazánkban 2,4 millió tüdőszûrést végeztek. A szűrések 4 kategóriába sorolhatók: kötelező szûrés, kontaktszûrés, foglalkozás-egészségügyi szûrés, valamint ajánlott szûrés. −− A 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet alapján elrendelt kötelező szűrések száma 1,1 millió volt. −− Szintén e jogszabály alapján 22 ezer kontaktszűrést végeztek, amely a betegek úgynevezett közeli kontaktjainak felkutatását célozta. −− A 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet alapján mintegy 300 ezer foglalkozás-egészségügyi érdekből végzett szûrés történt 2011-ben. −− A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését, és korai felismerését szolgáló elv alapján az 51/1997. ( XII.18) NM rendelet értelmében a 40 év felettiek évente egy alkalommal jogosultak térítésmentes mellkasszûrővizsgálatot (tüdőszûrést) igénybe venni. Az ajánlott szûrések e típusából közel 1 millió vizsgálatot végeztek. −− A teljes tbc ellátásra fordított összeg 64,92 %-a szolgál a kötelező szûrések finanszírozására, amelyek révén csupán az új betegek negyedét (384 eset, 25,3 %) sikerül kiemelni. Azokon a területeken, ahol kötelező volt a szûrés összesen 660 esetet vettek nyilvántartásba és közülük 137 esetet fedeztek fel szűréssel (20,7%). 2009-ben még a betegek 27,1 %-át sikerült kiemelni. A betegek többsége azonban valamilyen panasszal fordul orvoshoz.

1. táblázat Tüdôszûrések fajtái, száma és a tbc-s esetek kiemelési aránya Felfedezés módja Lakossági szûrés (ebbôl kötelezô) Környezeti (kontakt) szûrés Munkaalkalmassági szûrés Egyéb, kórházi észlelés Orvos küldte panasszal Önként jelentkezett, panasszal Post mortem diagnózis Összesen

Eset 384

2011 %-os megoszlás 25,3

(137) 50 31 266 637 130 17 1 515

(20,7) 3,3 2,0 17,6 42,0 8,6 1,1 100

Szûrések száma 2,1 millió (1,1 millió) 22 ezer 300 ezer

2,4 millió


42.

2.sz. táblázat A tüdôszûrés hatékonysági mutatói

Év

Szûréssel felkutatott tüdôtbc-s betegek szánma

1980

2 464

Szûréssel felkutatott tüdôdaganatos betegek száma

Tízezer szûrésre jutó tüdôtbc-s betegek száma

1779

3,8

Tízezer szûrésre jutó igazolt tüdôdaganatos betegek száma 2,7

Száz új tüdôtbc-s közül szûréssel felkutatott

Száz új igazolt tüdôdaganatos közül szûréssel felkutatott

54,4

44,9

1990

1 541

2 041

3,2

4,2

46,3

38,7

2000

1 357

1 996

3,4

5,0

40,5

31,9

2001

1 267

2 073

3,1

5,1

41,0

33,2

2002

1 071

2 107

2,7

5,3

35,6

33,1

2003

1 016

2 007

2,8

5,5

39,8

30,5

2004

879

2 123

2,4

5,8

37,8

32,6

2005

643

2 057

1,8

5,9

33,9

31,4

2006

676

1 971

1,8

5,4

37,6

30,1

2007

591

1 906

2,0

6,5

35,7

31,4

2008

488

1 475

2,1

6,4

32,1

25,4

2009

447

1 464

2,0

6,4

32,5

23,5

2010

508

1 424

2,3

6,6

29,3

25,0

Forrás: Egészségügyi statisztikai évkönyv, 2010 A TBC ellátás költségei A tbc ellátás költségeit a WHO/ECDC munkatársai az OEP, az ÁNTSZ és az OKTPI munkatársai által megadott adatok alapján úgy számították, hogy a teljes ráfordítás közel 65 %-a jutott a tüdőszûrés finanszírozására 2011-ben. A járóbeteg ellátásra for-

dított kiadások nem haladták meg a teljes összeg 4 %-át. A teljes becsült összeg - kb. 1,8 Mrd forint - az egészségügyi közkiadások 0,13%-át, míg a teljes egészségügyi kiadások kevesebb mint 0,1 %-át tette ki.

3.táblázat A tbc ellátás becsült költségei, 2011 Ellátók

Szolgáltatók Tüdôszûrés (1)

Gondozók

Kiadások (ezer Ft)

%

1 163 623

64,92%

Járóbetegellátás (3)

43 180

2,41%

Gyógyszerek (2)

120 000

6,69%

Járóbetegellátás (1)

13 829

0,77%

BCG vakcináció (4)

80 000

4,46%

Fekvôbetegellátás (1) Teljes kiadás

371 778

20,74%

1 792 410

100,00%

Adatforrás: (1) OEP (2) Korányi, személyes közlés (3) WHO-ECDC küldöttség becslése (4) ÁNTSZ, személyes közlés


1./ Az ellátás minôségének, hatékonyságának és a hozzáférésének javítása Legfontosabb célkitûzéseink a WHO és az ECDC jelentés ajánlásai alapján 2015-ig 75 %-ra, később 2020-ig 85%-ra kell emelni a sikeres gyógykezelések arányát. Ez az arány 2011-ben 57% volt. A bakterológiailag igazolt esetek arányát az incidencián belül 65%-ra kell emelni 2015-ig, majd 2020-ig el kell érni a 75%-os arányt. Szükséges megjegyezni, hogy a jelenlegi 51%-os arány az európai országok nagyobb részéhez hasonlóan nem éri el a WHO elvárásokat. Hazai sajátosság, hogy a szakorvosok konzervatív álláspontja miatt inkább bejelentik és kezelik a kétes eseteket is. Ezen képzési és ellenőrzési programokkal igyekszünk változtatni. A 2010-ben nyilvántartásba vett tbc-s betegek követése alapján 12 hónapon belül a betegek 58%-a gyógyult, 12%-a meghalt, 9%-a eltûnt és 21%-át kezelték tovább 12 hónapnál. Utóbbiaknak – a korábbi évek tapasztalatai alapján – további 60%-a gyógyult. Együttesen ez mintegy hetven százalékos gyógyulási eredmény. A meghalt 12%-ból csupán 3% halt meg tbc miatt, a többi tbc-s betegként, de egyéb okból. A 12 hónapon belüli sikeres gyógykezelések arányának növelése érdekében szakmai képzési programmal, szakmai ellenőrzésekkel el kívánjuk érni, hogy csak a szakmai irányelvnek megfelelően, indokolt esetben kezeljék a tbc-s betegeket 12 hónapon túl. Indokolt lehet a hosszabb kezelés akkor, ha a kezelés különböző okokból megszakad. Ezért hatékonyabb DOT kezeléssel, az ÁNTSZ-el, a szociális szolgálatokkal és a rendészeti szervekkel való szorosabb együttmûködéssel, szükség esetén kényszer intézkedések révén is el kívánjuk érni azt, hogy a rosszul együttmûködő betegek, a megszakított kezelések aránya csökkenjen. A célérték elérése kívánatos, de reálisan fokozatosan érhető el. Ezért előbb a 75%-os érték – ami európai összevetésben már elfogadható – majd 2020-ig a WHO által javasolt 85%-os arány. Ez már azt jelenti, hogy az összes okból meghaltak, az eltûntek és a 12 hónapnál tovább kezeltek (rezisztens esetek) aránya ne haladja meg a 15%-ot. A magasabb átfertőzöttségû észak-keleti megyékre és a fővárosra fókuszálva el kell érni, hogy a fejlettebb környező országokhoz hasonlóan tíz százezrelék körülire csökkenjen az incidencia, maradjon egy százalék alatt a gyermek tbc aránya és 5% alatt az MDR/ XDR tbc. Csökkenteni kell azonban az eltûnt esetek, a rossz beteg együttmûködés miatti hibás kezelések arányát a jelenlegi tíz százalék körüli értékről. Ezt a célt szolgálja az őrzött osztályok beindítása. Az őrzött osztályokon történő kezelésre jogszabályi keretek között és csak abban az esetben kerül sor, ha egyéb gyógyító lehetőségek nem állnak rendelkezésre. Az incidencia csökkenésével a súlyosabb esetek aránya emelkedhet, törekedni kell azonban arra, hogy a tbc miatti halálozás ne emelkedjen a jelenlegi 2-3% fölé, abszolút számban pedig a tbc miatt meghaltak száma a jelenlegi 39 esetről csökkenjen tartósan 30 alá. A bakterológiailag igazolt esetek arányának az emelése 2015ig 65%-ra, majd 2020-ig 75%-ra: magyar sajátosság, hogy a bakterológiailag igazolt esetek aránya alig haladja meg az 50%-ot (2011-ben 51%). Ennek oka részben az, hogy az esetek 29%-át panaszmentesen, tüdőszûréssel, korai stádiumban fedezik fel, amikor a köpetvizsgálatok még nem igazolják a betegséget, ugyanakkor az immunológiai tesztek, illetve a beállított kezelésre bekövet-

43.

kező javulás közvetett módon igazolja a tbc-t. Ez megmaradhat a jövőben is, hiszen a lakosságszûrés átalakítása rizikószûréssé továbbra is feltételez kiszûrt eseteket. További oka lehet az alacsony aránynak az, hogy a köpetminták nem a legrövidebb úton és idő alatt jutnak el a bakterológiai laboratóriumokba, s beszennyeződhetnek. Ezért javítani kell a bakterológiai vizsgálatok logisztikáját. A mikobakterológiai laboratóriumok számának a csökkentése és a minőségbiztosítás javítása révén várható a jobb tenyésztési eredmény. A mikobakterológiai laboratóriumi vizsgálatok TVK mentesítése révén elérhető, hogy nagyobb számú vizsgálat történjen a betegek észlelésekor, ami megnövelheti a pozitív esetek arányát. Szakmai képzések révén szorgalmazzuk az eszközös vizsgálatokat a kétes esetekben. Szakmai revíziókkal csökkentjük szükség esetén a téves diagnózisok számát. A tüdőgyógyászok szakmai konzervatívizmusa miatt olyan esetekben is aktív tbc-s esetként kezelik a betegeket, amikor az nem tekinthető aktívnak. Mindezeket a szempontokat figyelembe véve is fokozatosan érhető el a cél. Előbb 2015-ig a 65%, majd 2020-ig a 75%. A tbc incidencia tartósan csökkenjen 10/ 100 000 alá: figyelembe véve az elmúlt másfél évtized trendjét reális célkitûzés, amit már 2015-ben szeretnénk elérni. Ezzel a nyugat-európai országok és a tőlünk nyugatra és északra lévő szomszédos országok tbc epidemiológiai helyzetéhez illeszkedünk. Az ország nagyobbik részén, a Dunántúlon és a Dél-Alföldön már el is értük ezt. Ehhez kell javítani a tbc epidemiológiai helyzetet az észak-keleti megyékben és Budapesten. A szakpolitikai program egyes elemeinek a megvalósulása esetén a cél reális. A gyemek tbc arány maradjon tartósan 1% alatt: 2011-ben 6 fő 14 év alatti és további 22 fő 15-19 éves fiatal lett bejelentve, ami 1,85%. A bejelentett gyermekek esetelemzésével, a nagycsaládos rizikócsoportok közötti hatékonyabb szûrővizsgálatokkal, kontakt vizsgálatokkal, a látens tbc szakmailag korrekt kezelésével törekszünk az eredmény megtartására, illetve tovább javítására. Az MDR/XDR tbc arány maradjon tartósan 5% alatt: 2011-ben az országban összesen 64 MDR/XDR tbc-s beteget ismertünk (korábbi bejelentett esetekkel együtt), új betegként az adott évben 16 esetet (3%) jelentettek. Figyelembe véve a tőlünk keletre elhelyezkedő országok 10-15%-os MDR/XDR arányát kedvezőnek tekinthetjük a hazai arányszámot. Ennek csekély emelkedése várható – amely megfigyelhető az alacsonyan átfertőződött országokban – hiszen az immigráns esetek és a megszakított kezelések aránya növekszik az összes esetszám csökkenésével. Ez a két legfontosabb rizikó tényezője a rezisztens esetek kialakulásának. Éppen ezért a kedvező arány megtartása érdekében a szakpolitikai programnak megfelelően kell megszervezni az immigránsok szûrését és szükség szerinti ellátását, valamint csökkenteni az eltûnt tbc-s betegek számát, a megszakított kezelések arányát. A genetikai finger print vizsgálat teljes körû meghonosításával követni kell a rezisztens esetek fertőzési útvonalait, így is csökkentve a fertőző potenciált. Az eltűnt betegek, a megszakított kezelések arányának a csökkentése 2015-ig a jelenlegi tíz százalék körüli értékről 6%-ra: az illúzió, hogy a hazai tbc-s populáció együttmûködése tökéletes legyen. Erre sehol sincs példa. Ugyanakkor megfelelő intézkedésekkel elérhető a célként megjelölt arány. Ennek érdekében javítani kell a hajléktalan ellátó szervezetekkel a kapcsolatot (különösen a fővárosban), a roma szervezetekkel és a helyi önkormányzatokkal vidéken, a szoci-


ális szolgálatokkal, a civil szervezetekkel és az egyházakkal. Szükség esetén igénybe kell venni az ÁNTSZ és a rendészeti szervek hatósági jogkörét a hatékony felkutatás, a környezet védelme és a betegek gyógykezelése érdekében. A tbc-s halottak száma a jelenlegi 39-ről tartósan csökkenjen 30 alá, a csökkenő incidencia mellett se emelkedjen 2-3%-nál magasabbra. A csökkenő incidencia mellett előfordulhat, hogy csekélyebb számú, de súlyosabb esettel találkozunk a jövőben. Ezért lehet fontos indikátor a halálozás. Ezt azzal érhetjük el, ha a korábbiakban már jelzett módon és a védőnői szolgálat reaktiválásával javítjuk a beteg-együttmûködést, csökkentjük a megszakított kezelések számát, s alacsonyan tartjuk a rosszabb gyógyeredményû rezisztens esetek arányát. Ellenőrzött kezelések (DOT) arányának emelése a járóbeteg ellátás területén is. Kifejezetten kifogásolja a WHO/ECDC azt, hogy Magyarországon csupán a hospitalizáció időszakában valósul meg a DOT kezelés. Igaz, hogy nálunk hosszabb ideig tartózkodnak kórházban a betegek, mint Nyugat-Európában. Ennek érdekében javítani kell az együttmûködést a civil szervezetekkel, egyházakkal. Szorosabb szakmai kapcsolatot kell kialakítani a szociális szolgálattal. Hazai sajátosság az, hogy a civil szervezetek az országban területileg egyenetlenül mûködnek, s hiányoznak sokszor az engedélyek is ahhoz, hogy gyógyszert tartsanak és beadjanak. Át kell gondolni azt, hogy a hajléktalan szállók, menhelyek szociális munkatársai milyen feltételekkel alkalmazhatják a DOT kezelést. Meg kell erősíteni a speciális, DOT feladatra alkalmas védőnők képzését és be kell vonni őket a feladatba. Meg kell vizsgálni a DOT kezelés finanszírozási feltételeit is. Az MDR/XDR tbc kiemelt jelentőségû és szakmailag korrekt ellátása. Jelenleg annak ellenére alacsony hazánkban az MDR/ XDR tbc fertőzöttek aránya (3%), hogy keleti szomszédainknál (Románia, Ukrajna), illetve a nem túl távoli volt szovjet tagköztársaságokban (Moldova, Oroszország, Lettország, stb…) ennél jóval magasabb ez az arány (10-15%). Kockázati tényező az is, hogy aránylag magas (10%) a hibás, megszakított kezelések aránya. Törekednünk kell arra, hogy a rezisztens betegek megkapják a lehetséges korrekt kezelést, együttmûködjenek akár több éven keresztül, genetikai „finger print” vizsgálatokkal követni lehessen a fertőzési útvonalakat. Ezeket a betegeket a tbc surveillance segítségével szorosan, személyre szólóan kell követni, s azonnal beavatkozni szükség esetén (megszakítás, eltûnés). El kell érni, hogy a jövőben a csökkenő incidencián belül se emelkedjen 5% fölé az MDR/XDR arány. A nagy kockázatú betegcsoportok hatékonyabb ellátása döntően segíti az epidemiológiai eredmények gyorsabb javulását. A tbc legjelentősebb kockázati csoportját a hajléktalanok képezik, akik főként a fővárosban jelentenek veszélyt. A mintegy négyszáz fővárosi tbc-s beteg egyharmada a hajléktalanok köréből kerül ki. Ha ezt az „önmagát folyamatosan újratermelő magot” meg lehetne gyógyítani, akkor radikálisan javulnának az epidemiológiai mutatóink. A civil szervezeteknek, a Magyar Máltai Szeretetszolgálatnak (MMSz) döntő szerepe van abban, hogy lassan csökken és nem emelkedik a számuk. Szûrőbuszuk rendszeresen járja a város hajléktalan szállóit és a kiemelt eseteket a tüdőgondozókba utalja. Éppen ez a gyenge pontja a szervezésnek, ugyanis a gondozóba már nem mennek el

44.

ezek a betegek. Ezért a szakmának szorosabbra kell fûznie a kapcsolatait az MMSz-el és a kiemelteket direkt a hajléktalan rendelésen kell ellátni. Ilyen együttmûködés alakult ki az MMSz és az OKTPI között a legutóbbi időben. Speciális és nagy érzékenységû kérdés a tbc gyakorisága egyes roma közösségek esetében. Elsősorban a rizikócsoportos szûrés, a kontakt vizsgálatok, a terápiás együttmûködés tekintetében kell megfelelően kezelni ezt a kérdést. Ehhez igénybe kell venni a roma szervezeteket, a területi szociális szolgálatokat. Mivel éppen a kérdés érzékenysége miatt felmérés nem történhetett korábban nincsenek pontos epidemiológiai adataink. Külön csoport a HIV fertőzöttek tbc érzékenysége. Magyarországon viszonylag alacsony a HIV fertőzöttek és az AIDS betegek aránya. Ennek ellenére meg kellene valósítani a tbc-s betegek HIV vizsgálatát és a tbc program és a HIV program közötti teljesebb kommunikációt az infektológiai és a bőrgyógyász szakmák bevonásával. Jelentős kockázati csoport a fogvatartottak, akiknek az ellátását a büntetés végrehajtással közösen kell megszervezni. Itt főként a szûrés, illetve a szabadulókkal kapcsolatos információk átadása a feladat. El kell érni azt, hogy a börtönbe vonuláskor kötelező tüdőszûrés történjen, illetve rendelkezzen egy éven belüli negatív szûrési lelettel az illető. Meg kell szervezni a szakmailag elégséges információ áramlást a büntetés végrehajtás egészségügyi szolgálata és az állandó lakhely szerinti, illetve életszerû tartózkodást jelentő területi tüdőgondozók között. Informálni kell az érintett tüdőgondozót a fogvatartott szabadulásáról. Általában adatokat kell szolgáltatni a fogvatartottak tbc ellátásáról, státusáról a tbc surveillance központnak. El kell dönteni, hogy a fogvatartottak antituberkulotikus gyógyszereit, a kontakt vizsgálatokhoz szükséges teszteket ki biztosítsa és ki finanszírozza. Az immigránsok esetében mindenek előtt tisztázni szükséges azt, hogy milyen jogon, s milyen keretek között tartózkodnak ezek az emberek az országban. Az ECDC ajánlása ugyanis immigráns tbc-s betegnek tekinti mindazokat a pácienseket, akik nem az adott országban születtek. Ezért a surveillance rendszerünket is módosítani kell, mivel mi eddig az állampolgárság alapján határoztuk meg az immigráns státust. A magyar történelem sajátosságai miatt ugyanis az országban jelentős számú magyar él, akik a jelenlegi határainkon kívül születtek. El kell tehát határolni a hazánkban élő áttelepült magyarokat, az itt letelepedett nem magyarokat, az itt menekült státusért folyamodókat, a menedékeseket, a határsértőket, illetve mindenkit, akik 3 hónapnál tovább tartózkodnak folyamatosan az országban. A különböző státusú immigránsok esetében különböző biztosítási kategóriák érvényesek és különböző jogszabályok rendelik el, vagy éppen nem rendelik el a tüdőszûrést. El kell érni azt, hogy az immigránsok egyes kategóriáiban indokolt esetben kötelező legyen a szûrés. Az immigránsok körében egyébként valamit javult a szûrési fegyelem, a kiszûrtek ellátása azonban esetenként komoly költséget jelenthet a kórháznak. Ezért intézményesen kell rendezni ezeknek az ellátásoknak a finanszírozását. Egyértelmû jogi helyzetet kell teremteni abban a tekintetben is, hogy ki marad nálunk, s kit lehet/kell a fertőzőképessége megszûntekor további kezelési javaslattal hazaküldeni (a kanadai gyakorlat szerint a kiszûrt beteget addig kezelik, amíg a köpete saválló pozitív, negatíválódást követően repülőre ültetik és hazaküldik az állampolgársága szerinti országba). A kezelő intézmények számára egyértelmû jogi és finanszírozási helyzetet kell teremteni!


A WHO/ECDC jelentés kifogásolta, hogy a gyermek-pulmonológiai osztályon nem megfelelő a tbc-s gyermekek izolálása a többi betegtől. Magyarországon 2011-ben 6 gyermeket jelentettek be 14 éves kor alatt és további 22-t 15-19 éves kor között. Nyilván nem szorul valamennyi tartós hospitalizációra. Ilyen kevés beteg nem indokolja önálló osztály szervezését. Tekintettel arra, hogy a gyermekeket nem szerencsés a szüleiktől távoli gyógyintézményben elhelyezni, együtt kell mûködni a tüdőgyógyászati, az infektológiai és a gyermekgyógyászati szakmának annak érdekében, hogy legalább regionálisan megfelelően izolált elhelyezést lehessen biztosítani ezeknek a gyermekeknek. Alapkövetelmény a biztonságos gyógyszerellátás megszervezése. Ez a rutin tbc-s eseteknél biztosított. Az MDR/XDR esetek speciális gyógyszereinek az ellátása terén mutatkozik időszakosan hiány. Meggondolandó, hogy bizonyos antibiotikus készítményekből, melyet csupán néhány beteg kap, igaz hosszú időn keresztül, képezzünk stratégiai készletet. Gondot jelenthet a hirtelen megemelt költségei miatt a Mantoux teszt beszerzése is, amely alapvetően fontos az egyre szélesebb körben elterjedő biológiai terápiák esetén a tbc fertőzés kizárásának érdekében. Mind a ritkán alkalmazott gyógyszerek, mind a Mantoux teszt vonatkozásában gond az, hogy hazai előállításuk megszûntét követően a világpiacról kell beszerezni rendkívül drágán a készítményeket. A látens tbc vonatkozásában egységesen kell megfogalmazni a különböző szakmák szakmai irányelveiben az ezzel az állapottal foglalkozó teendőket. Irányadónak kell lennie a tüdőgyógyászati kollégiumi tanács által gondozott tbc szakmai irányelvben foglaltaknak. Rendezni szükséges a látens tbc diagnosztikai és profilaktikus terápiájával kapcsolatos finanszírozást úgy, hogy az OEP finanszírozza ezeket a tevékenységeket. A WHO/ECDC jelentés megelégedetten ad hangot annak, hogy Magyarországon megfelelő tbc surveillance rendszer mûködik, s az epidemiológiai adataink megbízhatóak. Évente rendszeresen és határidőre küldjük el a kötelező jelentést. A surveillance jogszabályi alapon gyûjti a tbc-s betegek adatait a tüdőgondozók, a tüdőgyógyászati fekvőbeteg osztályok és a mikobakterológiai laboratóriumok felől. Ezeket megfelelően rendszerezve a beteget ellátóknak hozzáférési jogot adva, interaktív, dinamikus kommunikációs rendszert kialakítva, mintegy elektronikus kórlapon követhetők a beteg eseményei. A tbc surveillance segítségével pontos epidemiológiai térkép szerkeszthető az országról. Ezt a korábbi megyei szintû ábrázolás mellett a jövőben járási, de szükség esetén települési szinten is meg kívánjuk jeleníteni. A hazai tbc gondozási nomenklaturát illeszteni kell a WHO definícióihoz. A gondozási csoportok jelenlegi meghatározása hagyományos (Ia1, Ia2, Ib1, stb…), ami kifejezi a gondozásba vétel idejét, a bakterológiai státust, a gyógyulási hajlamot. Ez bár logikus, nem illeszkedik a nemzetközi elvekhez (PI, PII, PIII, RPI, RPII, RPIII, extrapulmonális I, II, stb…), amely a fertőzőképességet jelzi (mikroszkóposan pozitív, csak tenyésztéssel pozitív, bakterológiailag nem igazolt, illetve recidiva). A betegség kimenetelét jellemző definíciókat is illeszteni kell (cured, died, defaulted, failed, still on treatment) a hazai (klinikailag gyógyult, meghalt, hibás kezelés, eltûnt, 12 hónapnál tovább kezelt). A tüdőszûrés átalakítása a közeljövő feladata. A hagyományos mellkas röntgenfelvétellel történő lakosságszûrést 2-5 éven be-

45.

lül, ideálisan 2015-ig át lehet alakítani rizikócsoportos szûréssé. Ezt azonban megfelelően kommunikálni szükséges, nem tanácsos hirtelen végrehajtani, hiszen akkor úgy éli meg a lakosság, hogy ismét elvontak egy „neki ingyen járó” szolgáltatást. A magasabb tbc átfertőzöttségû területeken lassabban, az alacsonyabban átfertőzött dunántúli és dél-alföldi régiókban hamarabb lehet leépíteni a szûrőhálózatot. Ugyanakkor meg kell őrizni a szûrés több évtizedes tapasztalatait. A tbc esetében is gondolni kell a kockázati csoportok szûrésére (hajléktalanok, kontaktok, egyes roma lakossági csoportok, fogvatartottak, szociális otthonok, idősotthonok, HIV pozitívak, stb…). Az ő részükre javasolt a megyeközpontokban szerveződött stabil szûrőállomás, illetve megyei-regionális szinten szervezett mobil szûrőszolgálat, nyilván csökkenő szûrési számmal. A megfelelő mobil hálózat kialakítása a már meglévő egységeken, illetve a hagyományos tüdőszûrésre fordított források felszabadításával teremthető elő. A 2-5 év alatt fokozatosan ki kell építeni a rizikócsoportos módszerrel történő tüdőrák szûrés megyeközpontokban települő rendszerét. 2./ Az irányítási rendszer megerôsítése Létre kell hívni a Tuberkulózis Partnerségi Fórumot az egészségügyért felelős tárca felügyelete alatt. A fórum feladata a szakpolitikai programban foglaltak megvalósításának a követése. A résztvevők mindazon állami, szakmai és civil intézmények, amelyek szerepet játszanak a tbc ellátás terén, koordináló szerepe lehet, megvalósulhat a megfelelő kommunikáció a legfontosabb szereplők között. Így tagja a minisztérium képviselete, az OTH, az OEK, az OEP, a büntetés végrehajtás, a rendőrség, illetve felügyeleti szervük. A tüdőgyógyászati, mikrobiológiai és gyermekgyógyászati szakma, a fővárosi önkormányzat és a hajléktalan ellátásban fontos szerepet betöltő Magyar Máltai Szeretetszolgálat, illetve egyéb civil szervezetek, egyházak. Lehetőség szerint a WHO/ECDC szakértőinek is célszerû lenne a részvétele a fórum munkájában. A fórum rendszeresen ülésezne, értékelné az epidemiológiai helyzet alakulását, a kitûzött szakmai és közigazgatási célok megvalósulását. A felmerülő hiányosságok értékelése után javaslatokat is megfogalmaz a célszerû megoldásokra, amelyben a résztvevő intézmények tevékenyen és hatékonyan részt vállalnak. Az országos szinten mûködő fórum mintájára indokolt esetben regionális, helyi fórumok is alakulhatnak a magasabban átfertőzött megyékben, területeken. Indokolt a Tuberkulózis Szakmai irányelv megújítása 2013ban. 2011-ben jelent meg az aktuális szakmai irányelv, amelyben a tüdőgyógyászati és a mikrobiológiai szakma foglalta össze a legfontosabb szakmai elveket a tbc ellátása terén. A WHO/ECDC jelentése konkrétan értékeli az irányelv bizonyos hiányosságait elsősorban a gyermek tbc, a látens tbc, a kontaktok ellátása terén. Foglalkozni szükséges az IGRA vizsgálat helyével, a terápiás ajánlások pontosításával és a BCG vakcináció jövőbeni ajánlásával is. A megújított irányelvet a tüdőgyógyászati szakmának egyeztetnie szükséges az OTH-val, a Mikrobiológiai, a Népegészségügyi és Megelőzés Orvostani, a Gyermekgyógyászati, a Reumatológiai és az Infektológiai szakmai tagozatokkal, s azt követően kell beterjesztenie a minisztérium felelős szervéhez. Bizonyos területeken jogszabályi módosítások szükségesek a tbc ellátás javítása érdekében. A betegségtudattal nem rendelkező ön-


magukat és környezetüket egyaránt veszélyeztető fertőző tbc-s betegeket, akik ismételten önkényesen hagyják el a megfelelő osztályt őrzött osztályon kell elhelyezni. A jogszabály már megszületett, az OKTPI-ben és Edelényben határozta meg ilyen osztályok kialakításának az igényét. Módosítani szükséges a tüdőszûrést szabályozó rendeleteket annak érdekében, hogy 2014-ig – amikor várhatóan már nem lesz 25 százezrelékes incidencia feletti érték az országban – újra lehessen szabályozni a szûrést a riziokócsoportos szûréseket ambicionálva. Módosítani szükséges a 33/1998 EüM rendeletet a foglalkozás egészségügyi szûrővizsgálatokról, amely ma már indokolatlanul sok foglalkozás esetében teszi kötelezővé a tüdőszûrést. Általában véve egyeztetni szükséges a Tuberkulózis Partnerségi Fórumon az egyes jogszabályok értelmezése körül kialakult értelmezések terén. Ilyen pl. a rendőrség szerepe az eltûnt fertőző tbc-s betegek felkutatását illetően. A szakmai vezetésnek, a szakfelügyeletnek az epidemiológiai és gondozási szekció vezetőségével karöltve megyei szinten kórlaprevíziókat kell szerveznie a tbc ellátás egységes szemlélettel, a korszerû szakmai igényeknek megfelelő végrehajtása végett. Az ellátás minőség biztosítását a pulmonológiai fekvőbeteg és járóbeteg ellátás terén az epidemiológiai mutatók, a bakterológiai és gyógyeredmény indikátorok követése mellett csak megfelelő szakmai ellenőrzések révén lehet biztosítani. Elsősorban a magasabb incidenciájú, illetve a szélső értékeket mutató területen lehet erre szükség. Fontos lenne az elszámoltathatósági rendszer pontos kialakítása, azaz nemcsak azt világosan meghatározni, hogy az egyes intézményi szereplőket milyen feladatok elvégzése érinti, hanem azt is, hogy milyen konkrét célok eléréséhez hozzájárulva szükséges a feladatokat ellátni. A célokat a kiinduló értékekkel együtt mérhető, specifikus és reális értékben kell megadni. A célok teljesülését az EMMI Egészségpolitikai Főosztályával és a Tuberkulózis Partnerségi Fórummal együttmûködő független szakmai koordinátor követheti, aki szükség szerint javaslatokat is megfogalmazna a teljesítmény javítása érdekében. 3./ A finanszírozási rendszer javítása Az egészségügyi finanszírozásnak biztosítania kell 2015-ig a tbc ellátás valamennyi területén a volumenkorlát nélküli finanszírozást. Ezt az egészségügyi kormányzatnak feltétlenül deklarálnia szükséges. A TVK a fertőző megbetegedések esetén megoldhatatlan erkölcsi dilemma elé állítja az ellátókat, és súlyos kiadási többletet okozhat, miközben az eredeményességi mutatók jelentősen romolhatnak. A továbbiakban ne korlátozza TVK a mikobakterológiai diagnosztikai tevékenységet, a kötelező, illetve rizikó szûréseket, a kontakt vizsgálatokat, a gyógykezeléseket, a kontroll vizsgálatokat. Fedezni kell az MDR/XDR tbc-s esetek kórházi ellátásának reális költségeit, illetve a költséges MDR gyógyszerek ingyenes biztosítását a járóbeteg ellátás terén. Meg kell oldani az immunológiai tesztek (Mantoux, IGRA) megfelelő finanszírozását. A WHO javaslata alapján be kell vezetni a tbc-s betegek HIV vizsgálatát a jövőben. Ezeknek a teszteknek is biztosítani kell a finanszírozását. A tbc fertőző betegség, jól definiálható, jól meghatározhatók a tbc-vel foglalkozó szolgáltatók, finanszírozási kontrolljuk hatékonyan és egyszerûen megoldható. Az esetleges többletkiadás mértéke nem lehet jelentős, és szinte teljes egészében finanszírozható a tbc ellátás

46.

jelenlegi allokációs hatékonysági tartalékaiból. A WHO/ECDC jelentés kiemelten foglalkozik a mikobakterológiai laboratóriumok hálózatával. A mikrobiológiai és a tüdőgyógyászati szakma a korábbi akcióterveiben is állást foglalt amellett, hogy radikálisan csökkenteni szükséges ezeknek a laboratóriumoknak a számát. Azonban ez a struktúraváltás még nem történt meg. Az ajánlás egy nemzeti referencia laboratórium mellett 3-5 decentrumot elégségesnek tartana a jelenlegi epidemiológiai trendek ismeretében. Ugyanakkor a megmaradó decentrumoktól következetesen meg kell követelni a szakmai minimum követelmények teljesítését. A kellő számú és minőségû vizsgálatot, rezisztencia vizsgálatokat minden laboratóriumnak el kell végeznie. Érdemes lenne kialakítani a laboratóriumok esetében is a területi ellátási kötelezettséget, ugyanakkor a TVK, vagyis a finanszírozási korlátozás alól fel kellene szabadítani ezeket a laboratóriumokat. Meg kell oldani az IGRA vizsgálat finanszírozását és meg kell teremteni a fertőzés útjainak monitorozására is alkalmas genetikai tipizálás lehetőségét országosan. A jelentés ajánlja azt is, hogy a magasabb incidenciájú területeken direkt mikroszkópos köpetvizsgálatok történjenek. Ezt megfontolva egy egy gondozóban, illetve a hajléktalanokat ellátó MMSz-OKTPI rendelőben megkísérelhetjük ennek a módszernek a bevezetését. A Szakpolitikai Program végrehajtása jelentősen javítja az allokációs hatékonyságot, és az így felszabaduló pénzügyi forrásokat lehet felhasználni a jobb minőségû ellátások nyújtására, hatékonyabb esetfelderítés kialakítására, és a szervezeti rendszer fejlesztésére. 4./ A humán erôforrások képzettségi szintjének és a lakossági kommunikációnak javítása A DOT kezelés szélesebb körben történő elterjesztése érdekében szükséges speciális képzési programok megszervezésére az egészségügyi főiskolai karokon a védőnők körében. A tüdőgyógyászat berkein belül is fokozni kell a korszerû diagnosztikai és terápiás ismeretek oktatását. Indokolt a lakosság tbc-vel kapcsolatos tájékozatlanságának a feloldása megfelelő kommunikációs eszközök útján. A tbc ne stigmatizálja a betegeket, a közösség ne rekessze ki a betegségen átesett, de már nem fertőző, vagy gyógyult egyéneket. A betegek és környezetük viszont legyen tisztában a gyógyszerek szedésének fontosságával, a kontakt vizsgálatok jelentőségével. Szorgalmazni kell a mikrobiológiai laboratóriumok, genetikai laboratóriumok, a tbc-s betegeket ellátó fekvőbeteg osztályok és tüdőgondozók együttmûködésével, nemzetközi kapcsolatok kiépítésével a tbc témájú tudományos kutatásokat.

Korányi Bulletin • 2013.!$&!'()* 1. szám(((";# 47. !"#$%&'()*++,-'%!"#$%&

Táblázatok `.1-.#&$46

MOk$Q$XbHc[lQOHOkXOH

`/)B%634B(&N3223@3

89!?

89!"

89!>

K1/1(%)B-17+

hWXUV

K3@L31&hWXUV

bHXG`

k',.-')A-17+.6

U%.2@52)')A6

S./4.%A6

U%'6+'1&H.22B@17+

^1Z12&(%3-Z3%3)36

bOG

H@$.1-.#&$'c'!'"#&6A4-,$,6&,'A0480&%'>2-]&,/&6'.$$36,/$2"3

`lhWnmXhU

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

XD&E'-)/3-(B@1&]A-7+&2B)-3*.%5('

$

p

&

&

P

Y

Y

Y

&

Y

Y

Y

Y

Y

H'E0(.2)&+./1).-1/@-3/4(%3-&61'2'6e)5('F& 1/)3-'6)eZ&236B-43%B(1&-3/4(%3-&61'2'6e)5('

$

p

&

&

M

P

P

P

&

P

P

Y

P

P

qN&)3-Z3%B(1&-3/4(%3-&61'2'6e)5('

U

p

p

&

P

P

P

P

&

P

P

Y

P

P

UVbkShkX$XhUbH

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

H3%32B(1&(%'6+'1&1-5/L32Z&+3@RNe)5('F&6C2IJ /I(3/&_3-34+B/L3((B@1&6')3@A-156&E./).J (e)5('t&25)3/(&3(3)36F&6./)'6)&(%3+B2L36&B(& @L3-+3636&3225)5('t&D^S&.2)5(&*32L3t&`Sl$& Z1%(@52')a

$

p

&

&

M

Y

Y

P

P

P

P

P

&

&

K16-.,'6)3-.2A@1'1&2',.-')A-17+1&*52A%')& 5)(%3-Z3%B(3&B(&+1/T(B@1&32Z5-5(.6&RN-'(%'J ,52L.%5('

U

p

p

&

M

&

&

&

P

&

&

M

&

&

k',.-3225)5(&XOH&,3Z3%3)B(

$

p

&

&

M

&

&

&

P

&

&

M

&

P

k',.-3225(5(,'/&@3/3)16'1&)1E1%525([email protected] 45('

U

p

p

p

M

&

&

&

P

&

&

M

&

P

QbX&'-5/L5/'6&3+32B(3

U

p

p

&

M

&

&

&

&

P

P

M

P

P

h@'%')6I%1&3@LC))+f6I4B(&_*'NB6)'2'/.6F& ].@Z')'-).))'6F&1++1@-5/(.6a

U

p

p

&

M

&

&

&

&

P

P

M

P

&

XD^J(&3(3)36&Y`P&(%f-B(

U

p

p

p

M

&

&

&

P

P

P

M

&

P

U%f-B(c3(3)&'%./.(e)5(&*')B6./L(5@5/'6& N'Ze)5('F&-1%16A0(.E.-).(&(%f-B(&61'2'6e)5('

U

p

p

p

M

M

P

&

P

P

P

M

P

P

g-%T))&.(%)52L.6&61'2'6e)5('

$

p

&

&

M

&

&

P

&

P

&

M

&

&

D1%)./(5@.(&@LA@L(%3-3225)5([email protected]('& 6C2I/I(3/&KQlcpQl&3(3)36F&K'/).7u&)3(%)& ,3(%3-%B(3

$

p

&

&

M

&

&

&

&

P

P

M

&

P

k',.-3225)5(&XPH&+3@(%f/)3)B(

$

p

&

&

M

&

&

&

&

&

&

&

&

P

M1/'/(%e-.%5(&'22.6')eZ&B(&)30*/16'1&*')B6./LJ (5@&323+%B(3

$

p

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

P

HI2)(B@)3*3-J3223/1&ZB4323+&323+%B(3&B(& ,1%).(e)5('

$

p

p

p

M

&

&

&

&

&

&

&

&

P

K3@L31&(%1/)3/&3225)A6&6BE%B(3&6A-2'E-3Ze%1AJ Z'2&3@L,36I)Z3

$

p

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&P

&

&

k'6.((5@1&6.++7/16501A&N'Ze)5('&Oo&].--5J (.6&]32*'(%/525(5Z'2

U

p

p

p

P&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

PB4T/T6&6BE%B(3&)3-C23)1&QbX&3225)5(-'F& ]T1(6.2'1&(%1/)3/&1(

U

p

p

&

P

P

P

&

&

P

P

P

P

P

M`W$WUVmlbVhU

OlvMbllhUbH&

\32I2B(r&_Pa&PB@-3*'N)t_Ma&M32C@L32t&_Ya& Y.%%5N5-72t&_Ua&U)-')2B@1't&_$a&$601A

Korányi Bulletin • 2013. !1. szám ((("=# 48. !"#$%&'()*++,-'%!"#$%& $&!'()*

`/)B%634B(&N3223@3

89!?

89!"

89!>

K1/1(%)B-17+

hWXUV

K3@L31&hWXUV

bHXG`

k',.-')A-17+.6

U%.2@52)')A6

S./4.%A6

U%'6+'1&H.22B@17+

^1Z12&(%3-Z3%3)36

bOG

E@$.1-.#&$'c'!'"#&6A4-,$,6&,'A0480&%',/$2#63?2"3,/36'.$$36,/$2"3

U163-3(&@LA@L63%32B(1&'-5/L&>?dJ-A2&_899;a&&<>&dJ-'

U

p&

p&

p&

&

&

&

&

&

&p

&p

&

&

&

D'6)3-.2A@1'12'@&1@'%.2)&3(3)36&'-5/L'&w&dJ-A2&:>dJ-'

U

p

p

p

p

&

p

p

p

p

p

p

&

p

`/0143/01'&!9c!99999&'25&0(I663/N3/

U

p

p

p

p

&

p

p

p

p

p

p

&

p

U

p

p

p

p

&

p

p

p

p

p

p

&

&

$%&KQlcpQl&'-5/L&+'-'4N./&>&d&'2'))#

U

p

p

p

p

&

p

p

p

p

p

p

&

&

U163-)323/F&63%32B(36&'-5/L'&0(I663/N3/

U

p

p

p

p

&

p

p

p

p

p

p

&

&

XD^&+1'))1&*'252.%5(&/3&3+32634N3/&8J?&d&]32B

U

p

p

p

p

&

p

p

&

p

p

p

&

&

K3@(%'6e).))&63%32B(36&'-5/L'&0(I663/N3/

U

p

p

p

p

&

&

p

&

p

p

p

&

&

HI2)(B@)3*3-J3223/1&ZB4323+&N'Ze)5('

U

p

p

p

p

&

&

&

&

&

&

&

&

p

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

&

MOk$Q$XbHc[lQOHOkXOH

^[kbH

$&@L3-+36&XD^&'-5/L'&+'-'4N./&!&d&'2'))&'& E-3Z'23/015/&B(&1/0143/015/&,32C2


49.

A kiadvány a GlaxoSmithKline közreműködésével jött létre. GlaxoSmithKline Kft. 1124, Budapest, Csörsz u.43.

www.gsk.hu

Felelős szerkesztő: Dr. Kovács Gábor, OKTPI mb. főigazgató

HU/RESP/0034/13; Az anyag lezárásának dátuma: 2013. május 6.; Az anyag felülvizsgálatának dátuma: 2014. május 6.


52.

KORÁNYI. 1. szám. Bevezetés Kovács Gábor

Recommend Documents