KORÁNYI. 1. szám. Bevezetés Kovács Gábor

KORÁNYI B

U

2 0 1 4 1. szám

L

L

E

T

I

N

Bevezetés Kovács Gábor A pulmonológiai hálózat 2013. évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István Mellkassebészet Vadász Pál Krónikus legzőszervi megbetegedések ellátásának szakpolitikai programja (Munkaanyag tervezete) Bozsik Éva, Horváth Ildikó, Szegedi Márta, Böszörményi Nagy György, Kovács Gábor, Somfay Attila

Báró Korányi Frigyes

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám

3.

Bevezetés Az epidemiológiai adatok ismerete sokak számára csak játék a számokkal. Kicsit erre is érvényes a statisztikai kimutatások politikai indíttatású hamisítása miatt született hajdani vicc, amely szerint a „van kis hazugság, van nagy hazugság és van statisztika”. Pedig egy adott szakterület tevékenységének ismerete, az arra a területre jellemző megbetegedések morbiditási jellemzőinek, adatainak kezelése elengedhetetlenül fontos ahhoz, hogy kellő alapossággal tervezhessük a szakmai szolgáltatások méreteit és országos elterjesztését. Az adatok ismerete azonban nem csak az egészségpolitikusok számára nyújt fontos információkat, hanem az egyes szakmáknak, a szakmák vezető szakembereinek is. A megbetegedési, halálozási mutatók tükröt tartanak nekünk is. Hol vannak az erősségeink, de azt is megmutatják, hogy hol vannak a gyengeségeink. Hol tartunk a nemzetközi összevetéseket illetően, mely területeken kell hatékonyabban felhasználnunk a rendelkezésre álló forrásokat? A Korányi Bulletin a tüdőgyógyászat több évtizedes hagyományait követi azzal, hogy évente rendszeresen a szakma és az egészségpolitika elé tárja a hazai tüdőgyógyászati szakma legfontosabb területeiről készült epidemiológiai kimutatásokat. Az adatok szolgáltatásáért elismerés és köszönet illeti a hálózat munkatársait. Az adatok annyit érnek, amilyen valóságtartalma a beküldött éves jelentésekben szereplő adatoknak van. Informatikus, statisztikus és epidemiológus munkatársaink a beérkezett adatokból készíthetik el a táblázatokat és az ábrákat. A kommentárokat egy egy terület jeles és tapasztalt szakemberei írták, amiért köszönet illeti őket. Megjegyzéseik megfontolásra érdemesek. A tbc surveillance rendszer lehetővé teszi, hogy a tuberkulózis terén teljes körű lehessen az adatgyűjtés. Más betegségek esetében azonban csak a tüdőgyógyászat által ismert adatokat ismerhetjük kellő pontossággal. A tüdőrák, az asztma, a COPD esetében is reprezentatívnak tekinthetjük azonban az adatainkat, illetve az azokból levont következtetéseinket. Ebben az évben kiemelten foglalkozunk a COPD-vel. Ahogy a megelőző évben a tbc szakpolitikai munkaanyagának a tervezetét mutattuk be, idén ugyanezt tesszük a krónikus légzőszervi betegségek, a COPD szakpolitikai munkaanyagának a tervezetével. A nemzetközi és a hazai felmérések alapján mintegy hatszázezer különböző stádiumú COPD-s beteg élhet Magyarországon. Ez a szám is jelzi, hogy igazi népbetegségről van szó, ami már nemcsak szakmai, hanem egészségpolitikai kérdés is. A tüdőgyógyászati hálózat közel kétszázezer beteget ismer, a feltételezett betegek harmadát. Százezerre tehető azoknak a COPD-s betegeknek a száma, akik a háziorvosi-belgyógyászati beutalási rendszerben kaphatnak akut ellátást. Feltételezhetjük, hogy a többnyire panaszmentes, enyhe stádiumú, csak terhelésre, vagy infekciók esetén panaszos betegek többsége nem is tud a betegségéről. Pedig ekkor a dohányzás abbahagyásával, vagy megfelelő kezeléssel hatékonyabban lehetne lassítani a betegség progres�szióját, megelőzni a szövődményeket. A tüdőgyógyászoknak is nagyobb figyelmet kell fordítaniuk a COPD-re. Az ismert, de kevésbé együttműködő betegeket ismételten meg kell keresni és meg kell kísérelni a gondozásba vonásukat. A tbc visszaszorulásával és a tüdőszűrés átalakulásával az elkövetkező években éppen a COPD lesz az a betegség, ami a legnagyobb legitimitását jelenti majd a tüdőgyógyászati, tüdőgondozói hálózatnak. A dohányzás leszokás támogatásának szervezetté tétele, illetve a háziorvosi indikátor rendszer kiterjesztése révén szorosabbá váló tüdőgyógyászháziorvosi kapcsolat segítik ezt a tevékenységet. Kiemelt progresszivitást képviselő csúcsintézmények, magas színvonalú fekvőbeteg ellátás és a kor kihívásaihoz alkalmazkodó járó beteg ellátás, tüdőgondozói munka szakmai egysége jelentheti a tüdőgyógyászati szakma stabilitását. Ezt az egységet és egyensúlyt akkor sem szabad megbontani, ha a szakemberek és a források hiánya több helyen is befolyásolhatja már a minőségi munkát. Bármelyik oldal vészes és aránytalan meggyengülése az egész szakma érdekeit veszélyeztetheti és gyengítheti vonzerejét. 2014 május Kovács Gábor

4.


A pulmonológiai hálózat 2013. évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István

TBC Kovács Gábor

2014 tavaszán, a 2013 évi tuberkulózis epidemiológiai adatok tükrében kijelenthetjük, hogy az elmúlt évtizedek kitartó szakmai munkájának köszönhetően sikerült visszaszorítani a tuberkulózist, mint népbetegséget. Ez a tény a magyar orvos történet egyik legnagyobb sikerének könyvelhető el. Ebben a tüdőgyógyászat mellett nagy szerepet vállaltak a társszakmák, elsősorban a mikrobiológiai

szakma, amelynek elévülhetetlen érdemei voltak a kórisme alapját képező mikobakterológiai diagnosztika művelésében és megújításában. Szólni kell ugyanakkor a mindenkori egészségpolitika képviselőiről is, akik lett légyen bármilyen politikai berendezkedés Magyarországon, s legyen éppen bármilyen színe a kormánynak, hovatartozásától függetlenül támogatta a tbc ellenes küzdelmet.

1. táblázat TBC-morbiditás idôsora Magyarországon Év

Incidencia esetszám

Prevalencia %ooo

esetszám

%ooo

1950

45 757

490

77 151

820

1955

30 200

310

116 699

1 180

1960

28 092

280

137 043

1 370

1965

15 794

156

111 629

1 098

1970

9 914

96

82 457

797

1975

6 333

60

53 412

505

1980

5 412

51

15 548

145

1985

4 582

43

14 167

133

1990

3 588

34

11 176

106

1991

3 658

35

10 766

104 105

1992

3 960

38

10 882

1993

4 209

41

11 404

111

1994

4 163

41

11 895

116

1995

4 339

42

12 190

119

1996

4 278

42

4 581

45

1997

4 148

41

4 315

42

1998

3 999

39

4 411

44

1999

3 912

39

3 915

39

2000

3 598

36

3 314

33

2001

3 320

33

2 868

28,6

2002

3 007

29,5

2 812

27,7

2003

2 745

27,1

2 474

24,4

2004

2 476

24,5

2 194

21,3

2005

2 024

20,0

1 857

18,4

2006

1 894

18,8

1 676

16,6

2007

1 752

17,4

1 634

16,2

2008

1 606

16,0

1 513

15,0

2009

1 448

14,4

1 120

11,1

2010

1 811

18,0

1 256

12,5

2011

1 515

15,2

1 050

10,5

2012

1 279

12,8

901

9,0

2013

1 045

10,5

779

7,9

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 1. ábra Új bejelentések száma Magyarországon 50000 40000 30000 20000 10000 0 1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2003

2008

2013

2. ábra A tbc incidencia 30 éves trendje 60 50

%ooo

40 30 20 10 0 1983

1988

1993

1998

A Második Világháború előtti évtizedekre nyúlnak vissza ennek a küzdelemnek a gyökerei, amikor már megalakulhattak az első gondozóintézetek az országban. Kiemelkedő időszaka volt ennek a harcnak az ötvenes évek, amikor országos hálózattá szervezték a tüdőgondozókat, megszervezték a kötelező tüdőszűrést. A hatvanas-hetvenes évekre elérhettük azt, hogy a teljes magyar felnőtt lakosság részt vegyen évente ernyőfénykép szűrővizsgálaton. A szervezés, a hálózat, a szűrés, a képzett szakemberek, szakorvosok és szakdolgozók mellett döntő szerepe volt természetesen annak is, hogy végre hatékony gyógyszerek is rendelkezésre állhattak a betegek gyógykezelésére. Már a hatvanas években érzékelni lehetett az epidemiológiai javulást. Addig, amíg az ötvenes évek elején még évente mintegy ötvenezer új tbc-s beteget regisztráltak, a hatvanas évekre ez a szám húszezer alá csökkent. Ez a kedvező trend töretlenül folytatódott egészen a kilencvenes évekig, amikor kisebb törés

következett be. 1996 óta tapasztaljuk ismét az újonnan bejelentett betegek számának a csökkenését. 2005-ben értük el a WHO által meghatározott kritikus határértéket, a 20/ 100 000 incidencia értéket. Ez alatt az érték alatt beszél ugyanis a WHO egy adott ország alacsony tuberkulózis átfertőzöttségéről. A 2010-ben észlelt egyszeri incidencia emelkedés adminisztratív okra vezethető vissza, akkor vezettük be ugyanis az online, pontosabb, naprakész surveillance rendszert, amely korábban késve bejelentett, vagy nem megfelelően bejelentett eseteket is megfelelően regisztrál. Az epidemiológiai adatok ismertetésekor elengedhetetlen az, hogy bizonyos definíciókat tisztázzunk. Az egyes ábrák és táblázatok címében szereplő meghatározások pontos ismerete elengedhetetlen azok megértéséhez, összevetéséhez. A Korányi Bulletin tbc fejezetének az adatsora két fő forráson alapul. Jogszabály rendeli el a tüdőgondozói hálózat, illetve a tüdőgyógyászati intézmények, osztályok számára az adatszolgáltatást. Ezt a célt szolgálja a surveillance rendszer online felülete, amelyen ezek a szolgáltatók jelentik az eseteiket, a kezelés, a gondozás során bekövetkezett változásokat és természetesen a kijelentésük okait. Ezzel párhuzamosan, szintén jogszabály által elrendelt módon a mikobakterológiai laboratóriumok is jelentik beteg specifikusan a különböző bakterológiai eredményeket. Esetenként éppen a surveillance központ értesíti a tüdőgondozót egy pozitív leletről, ha a fekvőbeteg osztályról elmarad a lelet kiküldése. Az ábrákon, táblázatokon látható adatsorok tehát a két forráson alapulnak, csak azt tükrözik, amit a kollegák jelentenek. Egy adott tüdőgondozó egy új gondozás megkezdésekor beírja a tbc surveillance rendszerbe a beteg és az adott gondozás legfontosabb paramétereit. Ez a tevékenység a nyilvántartásba vétel, vagy bejelentés. Egy bejelentés lehet új, vagy ismételt. A bejelentést újnak mondjuk, ha olyan beteg bejelentésére kerül sor, akit korábban még soha nem kezeltek tbc miatt. Ide nem tartoznak természetesen azok, akik esetleg kaptak már antituberkulotikus szereket, de néhány hónap elteltével „téves diagnózis” miatt kijelentették őket. Ismételtnek mondjuk viszont a bejelentést, ha az adott beteget korábban már kezelték tbc miatt. A bejelentések száma azonban nem epidemiológiai fogalom, nem méri az adott te-

2. táblázat Új tbc-s betegek nemek és korcsoportok szerint Korcsoport

Férfiak

Nôk

Együtt

éves

szám

%ooo

szám

%ooo

szám

%ooo

0-14

6

0,8

2

0,3

8

0,6

15-19

8

2,7

4

1,4

12

2,1

20-29

39

6,1

36

6,0

75

6,1

30-39

61

7,7

44

5,7

105

6,7

40-49

125

18,5

63

9,4

188

13,9

50-59

213

32,2

88

12,0

301

21,6

60-69

127

24,3

66

9,9

193

16,2

89

22,0

74

9,6

163

13,9

668

14,2

377

7,3

1 045

10,5

70Összesen

5.

6.


rület tbc-s átfertőzöttségét. Ha pl. egy, a kezelést hosszabb ideig önkényesen megszakító beteget emiatt kijelentenek, majd fellelését követően ismételten bejelentenek máris két bejelentett esetnek számítana, holott valójában csak egy betegről van szó. Epidemiológiai fogalom az incidencia, amely egy adott időtartam (általában egy év) alatt a 100 000 lakosra vetített új betegek száma. A tbc esetében a WHO új betegként definiálja a ténylegesen új betegeket, akik még nem voltak tbc miatt nyilvántartásban, továbbá azokat, akik voltak már kezelve és az előző nyilvántartásuk gyógyulással fejeződött be. A prevalencia is epidemiológiai fogalom, jelen esetben pontprevalencia, amely egy arányszám. Ez az egy adott időpontban (általában december 31-én) a 100 000 lakosra jutó betegek száma. Morbiditás alatt egy adott betegségnek az adott populációban megfigyelhető gyakoriságára vonatkozó statisztikai arányszámait, az incidenciát és a prevalenciát értik. A mortalitás az adott megbetegedésben elhunytak mutatószáma. Az epidemiológiai adatok részletes értékelésekor látható, hogy már csak a tisztított incidencia adatokat közöljük (1.táblázat),

tehát a különböző okok miatt ismételten bejelentett betegek, ha a korábbi nyilvántartásukat nem gyógyulás miatt fejezték be a WHO ajánlása alapján egy esetnek számítanak. Így a 2012 évi tisztított értékhez képest (1169 új beteg; 11,7/ 100 000) is további csökkenést regisztrálhatunk 2013-ban, amikor 1045 új beteget jelentettek be (10,5/ 100 000). A prevalencia érték (779 beteg; 7,9/100 000) is jelzi ezt a változást. Az 1.ábrán az ötvenes évektől követhetjük a tbc incidencia csökkenését, a 2.ábrán pedig az elmúlt harminc év kedvező trendjét láthatjuk, amelynek alapján prognosztizálható a további javulás. Nemzetközi tapasztalat ugyanis, hogy a fertőzőforrások számának a csökkenését követően még határozottabban javulnak az epidemiológiai adatok. Ezt a jelenséget tapasztalhatjuk Magyarországon is az elmúlt másfél évtizedben. Ugyanakkor komoly feladatot jelent a kedvező és biztonságos epidemiológiai helyzet megőrzése. Más, alacsonyan átfertőzött, fejlett nyugat-európai országhoz hasonlóan nálunk is megelőző intézkedéseket kell foganatosítani a növekvő arányú immigráns tbc miatt, illetve a nem együttműködő fertőző betegek izolálása és gyógykezelése érdekében.

3. táblázat Új bejelentett tbc-s esetek és a tényleges incidencia területi eloszlása Új bejelentett esetek

Megye/régió

Incidencia

esetszám

%ooo

esetszám

%ooo

Budapest

293

16,9

254

14,6

Pest

128

10,5

118

9,7

Közép-Magyarország

421

14,3

372

12,6

Fejér

33

7,8

33

7,8

Komárom-Esztergom

14

4,6

14

4,6

Veszprém

23

6,5

22

6,3

Közép-Dunántúl

70

6,5

69

6,4

Gyôr-Moson-Sopron

27

6,0

26

5,8

Vas

9

3,5

9

3,5

Zala

17

6,0

17

6,0

Nyugat-Dunántúl

53

5,4

52

5,3

Baranya

20

5,3

19

5,0

Somogy

13

4,1

13

4,1

Tolna

32

13,9

29

12,6

Dél-Dunántúl

65

7,0

61

6,6

Borsod-Abaúj-Zemplén

111

16,3

106

15,5

Heves

9

2,9

9

2,9

Nógrád

22

11,0

21

10,5

Észak-Magyarország

142

11,9

136

11,4

Hajdú-Bihar

116

21,4

99

18,3

37

9,6

35

9,1

Szabolcs-Szatmár-Bereg

143

25,4

137

24,3

Észak-Alföld

296

19,8

271

18,2

Bács-Kiskun

37

7,1

37

7,1

Békés

24

6,7

19

5,3

Csongrád

29

7,1

28

6,8

Dél-Alföld

90

7,0

84

6,5

1 137

11,5

1 045

10,5

Jász-Nagykun-Szolnok

Összesen


7.

3. ábra TBC incidencia megyei eloszlása

Miskolc

Salgótarján

Nyíre gyház a

Ege r Sopron

Vác

Győr Tatabánya

De bre ce n Budape st

Sz ombathe ly Ve sz pré m

Sz é ke sfe hé rvár

Sz olnok

Ke cske mé t

Zalae ge rsz e g

( 0/0000)

Bé ké scsaba Nagykaniz sa

Kaposvár

Sz e ksz árd

Pé cs

Sz e ge d

Baja

Az új tbc-s betegek korcsoportos megoszlása a 2.táblázaton látható. A gyermekkori megbetegedések aránya megnyugtató módon alacsony. 14 éves kor alatt 8 eset fordult elő (0,6/100 000), 15-19 éves kor között pedig 12 eset (2,1/ 100 000). Az esetek 50-59 éves korban fordulnak elő a legmagasabb arányban (21,6/100 000). A két nem közötti arány 1:1,8 a férfiak javára. Meglepő lehet, de a tüdőrák esetében is ugyanezt az arányt tapasztalhatjuk a férfi lakosság javára. Az újonnan bejelentett eseteket és a tényleges incidenciát egy táblázaton mutatjuk be (3.táblázat) megyei, illetve regionális bontásban. Az új bejelentett esetek oszlop tartalmazza azokat az eseteket is, akiket egy adott gondozó kijelentett elköltözés miatt, majd egy másik megye gondozója odaköltözöttként jelent be ismételten. Indokoltnak tartottuk ugyanis megjeleníteni a beteget mindkét terület adatai között, hiszen mindkét gondozónak volt velük teendője. Az incidencia oszlop viszont a tényleges új betegeket mutatja az első bejelentő szempontjából. A 3.táblázat és a táblázat alapján készült ország térkép (3.ábra) jól mutatja, hogy továbbra is kettészakadt az ország a tbc megbetegedési mutatói szempontjából. Az észak-keleti megyék, elsősorban Szabolcs-Szatmár-Bereg és Hajdú-Bihar megyék jelentik a betegség előfordulását a legnagyobb arányban. Hozzájuk csatlakozik északról Borsod-Abaúj-Zemplén megye. Meg kell jegyezni, hogy ha lassan is, de Szabolcs-Sz.-B. megyében is csökken az incidencia, s 2013-ban már nem volt olyan megye az országban, ahol az incidencia meghaladta volna a korábban a kötelező tüdőszűrés elrendelését indokoló 25/100 000 értéket. A 4. ábra az egy évvel ezelőtt már bemutatott járási térkép alapján mutatja be a tbc átfertőzöttséget az országban. A kisebb járások esetén már néhány eset is megváltoztathatja az epidemiológiai arányokat (pl. Tolna megye,

- 9,9 10.0 - 14,9 15,0 - 19,9 20,0 - 24,9

Tolnai járás, vagy Győr-Moson-Sopron megye, Kapuvári járás). Továbbra is figyelmeztető tény, hogy az észak-keleti határ menti Ukrajnával és Romániával határos járásokban a legmagasabb az incidencia. Különösen aggasztóak ebben a relációban is az Ukrajnában zajló politikai események, amelyek következtében menekültekre is számítani lehet. Tekintettel az egyébként is magas ukrajnai tbc incidencia és ezen belül az MDR/XDR tbc arányra, javasoljuk preventív intézkedések, kötelező tüdőszűrés szervezését az esetleg érkező menekültek esetében. A 4.táblázat azokat a járásokat mutatja, ahol a legmagasabb volt az incidencia 2013-ban. A budapesti VIII. kerület a hajléktalan szállók miatt szerepel az első helyen (42,6/100 000), ha a hajléktalanokat nem számoljuk, akkor a kerület a beilleszkedik a fővárosi kerületek közé (18,7/100 000). A budapesti kerületek tbc epidemiológiai helyzetét a 6. és a 7.ábrák mutatják be. A két térkép a fővárosi kerületi adatokat a torzító nagyszámú hajléktalan esetet is hozzáadva az egyes kerületek állandó lakosaihoz, illetve azok nélkül mutatja be. Az 5.ábrát újonnan szerkesztettük. 4. táblázat A tíz legnagyobb tbc incidenciájú járás Járás (megye)

esetszám

%ooo

Budapest VIII. kerület

32

42,6

Nyíradonyi

11

36,9

Vásárosnaményi

13

35,4

Fehérgyarmati

12

31,3

Tiszavasvári

8

29,3

Csengeri

4

28,9

Kisvárdai

16

28,1

Nyírbátori

12

27,6

Tolnai

5

27,5

Kemecsei

6

27,1

8.


4. ábra TBC incidencia járási bontásban

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 5. ábra A tbc incidencia változása a megelôzô évhez képest

9.

10.


6. ábra A tbc incidenciája hajléktalanok nélkül Budapesten

7. ábra A tbc incidenciája hajléktalanokkal Budapesten

A járásokat aszerint színeztük ki, hogy az elmúlt év alatt javultak, vagy romlottak a tbc incidencia értékek az adott területen. Az általános javulás ellenére színes képet kaptunk, ami egy egy adott területen felhívja a figyelmet a még alaposabb munkára a tbc ellátás terén. Pozitív jelenség, hogy Szabolcs-

Sz.-B. megyében, ahol a legmagasabb a megbetegedési arány, a pozitív változások uralkodnak. A hazai tbc ellátás egyik legnagyobb elégtelenségét mutatja be az 5.táblázat. Sajnálatos, de továbbra sem sikerül emelni a bakteriológiailag igazoltak arányát a teljes incidencián

5. táblázat TBC-morbiditás a bakteriológiai státusz függvényében

Év

incidencia esetszám

Bakteriológiailag igazolt %ooo

esetszám

%

%ooo

1970

9 914

96

3 508

35

34,0

1980

5 412

51,0

2 459

45

23,0

1985

4 852

43,0

2 090

43

20,0

1990

3 588

34,0

1 741

49

15,9

1995

4 339

42,4

1 908

44

18,6

1996

4 278

41,9

1 830

43

17,9

1997

4 148

40,8

1 736

42

17,6

1998

3 999

39,5

1 482

37

14,5

1999

3 912

38,8

1 562

40

15,4

2000

3 598

35,8

1 429

40

14,2

2001

3 320

32,6

1 361

41

13,4

2002

3 007

29,5

1 245

41

12,2

2003

2 745

27,1

1 173

43

11,6

2004

2 476

24,4

1 204

48

11,9

2005

2 024

20,0

947

47

9,4

2006

1 894

18,8

898

47

8,9

2007

1 752

17,4

805

50

8,1

2008

1 606

16,0

825

51

8,2

2009

1 448

14,4

763

53

7,6

2010

1 811

18,0

921

51

9,1

2011

1 515

15,2

763

51

7,6

2012

1 279

12,8

649

51

6,5

2013

1 045

10,5

468

45

4,7


11.

6. táblázat Bakteriológiailag igazolt új tbc-s betegek megyénként Megye/régió

Esetszám

Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém

100 új betegbôl

Ebbôl kenet pozitív is

100 000 lakosból %ooo

esetszám

%ooo

157

62

9,0

65

3,7

48

41

3,9

21

1,7

205

55

6,9

86

2,9

18

55

4,3

10

2,4

8

57

2,6

3

1,0

9

41

2,6

3

0,9

Közép-Dunántúl

35

51

3,3

16

1,5

Gyôr-Moson-Sopron

11

42

2,5

6

1,3

1

11

0,4

1

0,4

Vas Zala

11

65

3,9

2

0,7

Nyugat-Dunántúl

23

44

2,3

9

0,9

Baranya

12

63

3,2

7

1,9

Somogy

5

38

1,6

3

0,9

Tolna

8

28

3,5

3

1,3

Dél-Dunántúl

25

41

2,7

13

1,4


49

46

7,2

18

2,6

2

22

0,7

1

0,3

Heves Nógrád

10

48

5,0

6

3,0


61

45

5,1

25

2,1

Hajdú-Bihar

37

37

6,8

11

2,0

8

23

2,1

3

0,8

Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg

41

30

7,3

18

3,2

Észak-Alföld

86

32

5,8

32

2,1

Bács-Kiskun

12

32

2,3

6

1,2

6

32

1,7

3

0,8

Békés Csongrád

15

54

3,7

11

2,7

Dél-Alföld

33

39

2,6

20

1,6

468

45

4,7

201

2,0

Összesen

belül. Sőt, számszerűleg még romlott is az arány (45%). Ennek az áll a hátterében, hogy korábban minden igazoltnak tartott esetet ide soroltunk, közöttük a szövettanilag igazolt eseteket is. A WHO útmutatása alapján az idei évtől azonban kizárólag a tenyésztéssel igazolt esetek szerepelhetnek itt. A WHO ajánlása a legalább 75%-os bakteriológiailag igazolt arány lenne, megadva ezzel a lehetőségét annak, hogy az esetek egynegyedénél különböző okok miatt nem lehet kimutatni a KOCH baktériumot. A 6.táblázat és a 8.ábra a bakteriológiailag igazoltak arányát megyénként, illetve régiónként mutatja be. Továbbra is áll az, hogy ott, ahol magasabb az incidencia, ott alacsony a bakteriológiailag igazoltak aránya (Szabolcs-Sz.-B.:30%; Hajdú-Bihar:37%). Sajnos ennél alacsonyabb értékek is tapasztalhatók egyes területeken (Tolna: 28%; JászNagykun-Szolnok: 23%; Heves: 22%). A jelenség azért is veszélyes, mert ezek az arányok felvetik a szakmai munka hiányosságait. Az elégtelenség forrása ugyanis lehet a nem megfelelő mintavétel, mintaleadás, vagy a minták tárolása, mikobakterológiai laboratóriumba továbbítása. Az is elképzelhető, hogy nem aktív tbc-ről van szó, ebben az esetben

viszont feleslegesen kapnak hepatotoxikus és egyéb mellékhatás profillal rendelkező gyógyszereket a betegek. Gondot jelenthet, ha egyéb légzőszervi betegsége van a betegnek, amit esetleg késedelmesen diagnosztizálnak az elhúzódó tbc ellenes kezelés miatt. Ráadásul, ha aktív folyamatokról van szó, akkor ezeknél az eseteknél nem készülhet rezisztencia vizsgálat. Ezen a téren nagyon sok teendőnk van még. A képzéseknek, vizsgálatainknak ki kell terjedniük a minták logisztikai feltételeire, a szigorúbb differenciál diagnosztikai tevékenységre és a laboratóriumokkal történő hatékonyabb együttműködésre egyaránt. További elmaradásunk a nemzetközi elvárásokkal szemben az extrapulmonális eseteknek a pulmonális esetekhez mért alacsony aránya. A 7.táblázat és a 9.ábra mutatja azt, hogy ös�szesen 50 új extrapulmonális esetet jelentettek be 2013-ban. Ez ugyan valamivel magasabb a 2012 évi 37 bejelentett betegnél, de messze elmarad az elvárhatótól. Az EU országaiban történt kutatás alapján a pulmonális esetek 12-20%-ban kellene észlelni extrapulmonális formát. Ez nálunk szám szerint 120-200 esetet jelentene. Az alacsony adatok hátterében két jelenség állhat: a tüdőgyógyászok nem gondolnak arra, hogy

12.


8. ábra Bakteriológiailag igazolt tbc aránya az új tbc-s esetekhez viszonyítva

Miskolc

Salgótarján

Nyíre gyház a

Ege r Sopron

Vác

Győr Tatabánya


Sz ombathe ly


Ve sz pré m

Sz olnok

Ke cske mé t

Zalae ge rsz e g


Kaposvár

Sz e ksz árd

- 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 -

Sz e ge d

Baja

Pé cs

( 0/0)

7. táblázat Extrapulmonális új bejelentett tbc-s esetek nemek és lokalizáció szerint Esetszám Kórformák

Férfiak 2012

Nôk 2013

2012

Együtt 2013

2012

2013

Csont-izületi

4

8

3

4

7

12

Nyirokcsomó

1

7

7

2

8

9

Meningitis

1

1

0

1

1

2

Hugy-ivarszervi

5

4

2

6

7

10

Pleuritis

1

2

0

1

1

3

Egyéb Összesen

5

5

8

9

13

14

17

27

20

23

37

50

9. ábra Extrapulmonális tbc lokalizáció szerint

Egyéb 28%

Pleuritis 6%

Hugy-ivarszervi 20%

Meningitis 4%

Csont-izületi 24% Nyirokcsomó 18%

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 8. táblázat Új tbc-s betegeinknél talált rizikótényezôk Betegek száma

Rizikótényezô

Betegek %-a

2013

Alkoholfüggõ

134

12,8

Hajléktalan

94

9,0

Diabeteszes

45

4,3

Immunszuppresszióval járó állapot

44

4,2

TBC kontakt

44

4,2

Immigráns (születési hely alapján)

63

6,0

Immigráns (állampolgárság alapján)

34

3,3

Szociális otthon

32

3,1

Korábban látens tbc miatt kezelt

28

2,7

Börtönlakó

13

1,2

Egészségügyi dolgozó

11

1,1

HIV pozitív

1

0,1

Drogfüggõ

1

0,1

Rizikócsoportba tartozik összesen

382

36,6

Nincs rizikó

663

63,4

1 045

Incidencia

9. táblázat TBC incidencia a felfedezés módja szerint Felfedezés módja Egyéb kórházi észlelés Kontakt szûrés Lakossági szûrés Munkaalkalmassági szûrés Orvos küldte panasszal Önként jelentkezett panasszal Post mortem diagnózis Összesen

Eset

%

217

20,8

46

4,4

276

26,4

18

1,7

376

36,0

29

2,8

83

7,9

1 045

100,0

kiterjedt pulmonális formákhoz extrapulmonális folyamat is társulhat, illetve a társszakmák elhúzódó panaszok esetén sem gondolnak csont, urogenitális, vagy egyéb tuberkulózisra. A megoszlásuk nagyjából megfelel a korábbinak, figyelemfelkeltő azonban a két meningitis eset. Hagyományosan követjük a tbc-s betegeink esetében meg-

lévő rizikótényezőket (8.táblázat). Az alkoholfüggőség mellett továbbra is a hajléktalanság jelenti a legfontosabb kockázati körülményt. Kedvező, hogy az utóbbi években a tbc incidencia csökkenésének trendjénél is nagyobb ütemben csökkent a hajléktalan betegek száma. 2011-ben még 177, 2012-ben 135, 2013-pedig már csak 94 ilyen beteget jelentettek. Mindez a nagyobb figyelem, a hajléktalanokat segítő civil szervezetekkel történő szervezett együttműködés eredménye. Új jelenség azonban az immigráns betegek számának lassú emelkedése. Ráadásul a WHO ajánlásának megfelelően a tuberkulózis epidemiológia szempontjából immigráns esetnek minősülnek azok a betegek, akik Magyarországon kívül születtek. A magyar történelmi realitások miatt mi korábban a nem magyar állampolgárságú egyéneket tekintettük ilyen betegeknek. Ezért a táblázatban megjelenítettük az állampolgárság, de a születési hely szerint immigráns betegek számát is. Maga a tény, hogy emelkedik a behurcolt esetek száma nem meglepő, hiszen a fejlett, alacsony átfertőzöttségű országokban ez ismert jelenség. A német, vagy svéd esetek majd fele ebből a körből kerül ki. A HIV pozitív betegek száma elenyésző, ugyanakkor erre is nagyobb figyelmet kell a jövőben fordítanunk éppen a nyugat-európai tapasztalatok alapján. Ajánlás, hogy minden bakteriológiailag igazolt esetben el kell végezni a HIV vizsgálatot. A betegek 32,5 százalékát fedezték fel valamilyen szűrővizsgálattal, ami csökkenést jelez a korábbi évekhez képest (9.táblázat). A legtöbb beteget orvos küldi valamilyen panasz miatt a tüdőgyógyászhoz. Érdemes megjegyezni azt, hogy munka alkalmassági vizsgálattal csupán 18 beteget fedeztek fel. Ez csökkenés a korábbi évekhez képest. A 10.táblázaton láthatók a kezdeti gyógyszer rezisztencia vizsgálat adatai. Tekintettel arra, hogy az 1045 új tbc-s beteg közül csak 468 esetben sikerült tenyésztéssel is igazolni a betegséget, a rezisztencia vizsgálatokat is csak ezeknél az eseteknél lehetett elvégezni. Összességében 408 esetben (87,2%) történtek kezdeti rezisztencia vizsgálatok, amely elfogadható arány. A legfontosabb azonban az, hogy MDR tbc-t csupán 10 esetben (2,5%) mutattak ki (ezen belül 3 eset volt XDR tbc), ami kedvező arány, s az elmúlt években

10. táblázat Kezdeti gyógyszer-rezisztencia. A 2013. évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye

Korábban nem kezelték

TBC-s esetekek

szám

Korábban kezelték

Együtt

%

szám

%

szám

%

Tenyésztéssel pozitív tüdô tbc incidencia

412

56

468

Kezdeti rezisztencia-vizsgálat történt

354

85,9

54

96,4

408

87,2

Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben*

42

11,9

12

22,2

54

13,2

29

8,2

12

22,2

41

10,0

9

2,5

6

11,1

15

3,7

9

2,5

6

11,1

15

3,7

20

5,6

5

9,3

25

6,1

7

2,0

3

5,6

10

2,5

INH Rezisztens a következô szerrel szemben* RMP EMB SM MDR (rezisztens INH+RMP-re)* * a rezisztencia-vizsgálatok számához viszonyítva

13.

14.


11. táblázat Kohorszelemzés. A 2012. január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével


TBC-s esetek

esetszám Nyilvántartásba vett betegek száma

Ismételten nyilvántartásba vett

%

Összes

esetszám

%

esetszám

%

1 247

114

1 361

571

45,8

49

43,0

620

45,6

83

6,7

6

5,3

89

6,5

135

10,8

9

7,9

144

10,6

79

6,3

14

12,3

93

6,8

Folyamatos kezelés 12 hónapon túl

195

15,6

27

23,7

222

16,3

Téves diagnózis

184

14,8

9

7,9

193

14,2

Gyógyult Kezelés befejezve Meghalt Eltünt

12. táblázat Kohorszelemzés. A 2012. január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével


TBC-s esetek

Ismételten nyilvántartásba vett

Összes

esetszám

%

esetszám

%

esetszám

1 063

105

1 168

Klinikailag gyógyult

654

61,5

55

52,4

709

60,7

Meghalt

135

12,7

9

8,6

144

12,3

79

7,4

14

13,3

93

8,0

195

18,3

27

25,7

222

19,0

Nyilvántartásba vett betegek száma

Eltünt Folyamatos kezelés 12 hónapon túl

%

Gyógyult = a gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = a gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelőorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre Klinikailag gyógyult = a gyógyult és a „kezelés befejezve” sorok együttesen A kezelés folytatása 12 hónapon túl = a beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelőorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges 13. táblázat TBC-mortalitás a gondozók adatai alapján

Év

Meghaltak száma tbc miatt

nem tbc-ben

együtt

1996

131

641

772

1997

136

424

560

1998

85

296

381

1999

102

349

451

2000

122

328

450

2001

91

290

381

2002

76

264

340

2003

84

245

329

2004

79

236

315

2005

54

238

292

2006

56

187

243

2007

54

164

218

2008

53

178

231

2009

39

129

168

2010

48

180

228

2011

39

132

171

2012

39

120

159

2013

24

106

130

nem mutatott emelkedést annak ellenére, hogy Ukrajnában és Romániában magasabb a rezisztencia arány. Mindezt annak köszönhetjük, hogy kellő erőfeszítéseket tettünk a ros�szul kooperáló betegek gondozása, kezelése érdekében. Az esetek egyedi követése alapján ugyanis megállapítható, hogy a primorezisztens, eleve rezisztens baktériummal fertőződő betegeknek jobb a gyógyulási esélye, mint a szerzett rezisztenciával bíró, rosszul együttműködő betegeknek. A 11. és a 12.táblázat mutatja a 2012-ben bejelentett betegek 12 hónapos kijelentési eredményeit. Ezek az adatok tükrözik leginkább az ellátás hatékonyságát. A 11.táblázat tartalmazza a téves diagnózissal kijelentett betegeket is (193 eset). A 12.táblázatban ezek az esetek már nem szerepelnek, így valójában ezeket az arányokat tekinthetjük mérvadónak a tuberkulózis ellátása szempontjából. A betegek 60,7 százalékát jelentették ki 12 hónapon belül gyógyult, vagy kezelés befejezve jelzéssel. A WHO elvárása alapján el kellene érnünk a 85%-ot ezen a téren, amit célul tűzhetünk ki magunk elé az elkövetkező évtizedben. Az elmaradásunk oka abból fakad elsősorban, hogy indokolatlanul sok beteget tartanak nyilván 12 hónapon túl (19%). Ezt a nagy arányt nem magyarázza ugyanis az MDR tbc viszonylag alacsony (2,5%) aránya. A mortalitás elfogadható, hiszen bár 12,3%-a halt meg a nyilvántartásba vett betegeknek, de tbc miatt csak 39 (3,3%). Eltűntként jelentették ki


15.

10. ábra A befejezett gondozások nyilvántartási idejének eloszlásai a nyilvántartásbavétel éve szerint hónapokban

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

2010

2011

2012

2013

0,0

11. ábra A nyilvántartási idôk eloszlása a téves diagnózis kimondásáig hónapokban

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

2010 0,0

0-1

1-2

2011

2-3

3-4

2012

4-5

2013

5-6

a betegek 8 százalékát. Ez csökkenést mutat az előző évekhez képest, de még mindig magas. A szakma és a tisztifőorvosok közötti szorosabb kapcsolat, a speciális, őrzött osztály megszervezése remélhetően javítani fog ezen az arányon az elkövetkező években. A 10. ábra örvendetesen azt jelzi, hogy fokozatosan csökken a betegek nyilvántartási ideje. A szakmai irányelv alapján egyszerű esetekben hat hónapig kell kezelni a tbc-s betegeket.

6-7

7-8

8-9

9-10

10-11

11-12

fölötte

Ez kétoldali, vagy kavernás esetekben lehet 9 hónap is, de semmiképpen nem javasolt a 12 hónapnál hosszabb kezelés és ennek megfelelően a betegek nyilvántartása. Az ábrán jól látszik az, hogy 2013-ban már az ajánlott 6-7 hónapnál halmozódnak az esetek. A 11.ábrán azt mutatják a görbék, hogy mennyi idő telik el, amíg téves diagnózis miatt jelentik ki a beteget a nyilvántartásból. Itt is kedvező változás az, hogy a kívánatos 2-3 hónapnál halmozódnak az esetek.

16.


Asztma Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Nagyszámú, módszertanilag jó minőségű vizsgálat egybehangzóan az asztma előfordulási gyakoriság éves 5% körüli növekedését írta le 1975 és 2000 között. Az elmúlt 25 év asztma prevalenciájának csaknem folyamatos növekedése néhány 2000 utáni vizsgálat eredménye szerint mérséklődött. Sőt egyes epidemiológiai felmérések az asztma prevalencia csökkenéséről számolnak be, míg egy, az asztma epidemiológia tárgykörében 2000 és 2007 között megjelent 48 közlemény eredményeit feldolgozó vizsgálat ezt nem erősíti meg. A hazai adatok a nemzetköziekhez hasonló tendenciát mutatnak. Az asztma incidenciában 1999 után érdemi növekedés nem volt, az évi új betegek száma 16 000-19 000 között mozgott, 2013-ben, az előző évi átmeneti csökkenést követően ismét 17 225 volt (14. táblázat, 12. ábra). A korábbi adatoknak megfelelően nyilvántartott allergiás és nem allergiás asztmás aránya kb. 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (15. táblázat). Az asztmás betegek kis hányadát jelentő, ugyanakkor a társadalmi összköltségek vonatkozásában legjelentősebb súlyos asztma (SA) előfordulási gyakoriságát nemzetközi szinten 5-10%-ra becsülik, bár továbbra is ellentmondásosak az irodalomban közölt prevalencia adatok és csak részben körülhatároltak a SA fenotípusok. 2009-ben az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet pályázat keretében etikai engedélyt kapott a hazai súlyos asztma betegadatbázis kialakításához. Ennek célja egyrészt, hogy egységes definíció szerint meghatározva a SA-t (GINA 5. lépcső), a tüdőgondozói hálózat adatszolgáltatása alapján megbízható hazai epidemiológiai adatokhoz jussunk a betegség előfordulási gyakoriságáról, másrészt, hogy egy párhuzamosan történő kérdőíves felméréssel a SA klinikai fenotipizálásához alkalmas adatokat nyerjünk. A kérdőíves felmérés

Az asztma epidemiológiai meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (NIH/WHO, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. A kérdőíves felmérésekben jellemző asztma tünetként legtöbbször a „sípoló” légzés szerepel, ugyanakkor a szubjektív tünetekre alapozott felmérések hamis eredményeket szolgáltathatnak. Felnőttkorban, minden bizonnyal a legtöbb hibát a COPD elkülönítése jelenti. Az egyes felmérésekben kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatósága függ az alkalmazott módszertől. Az élettartam prevalencia (volt-e életében bármikor sípoló nehézlégzése kérdésre adott igen válasz) értelmezéséből adódóan nem hasonlítható a pont, vagy időtartam prevalencia adatokhoz, hiszen az előbbi egy adott vizsgálati időpontra, míg az utóbbi egy vizsgálati időtartamra vonatkozó előfordulási gyakoriságot adja meg. A hazai asztma epidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdőgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnőtt betegeket fedik. Ezekből az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet. 2013-ben a tüdőgondozókban regisztrált asztmások száma 282754, ez 2,8 %-os prevalenciának felel meg, ami az elmúlt 3 évben érdemben nem változott, ellenben elmarad az európai átlagtól (57%) (14.. táblázat, 12. ábra). Hiányoznak a magyarországi nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnőttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, mivel ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntően rhinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rhinitisz előfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe 14. táblázat Az asthma bronchiale morbiditási adatainak alakulása Év

Nyilvántartásba vétel férfiak

nôk

együtt

Nyilvántartott állomány %ooo

férfiak

nôk

együtt

%ooo

2000

6 867

9 061

15 928

158

57 822

70 987

128 809

1 282

2001

7 216

9 827

17 043

169

63 044

78 742

141 786

1 412

2002

7 147

10 765

17 912

175

67 795

87 671

155 466

1 524

2003

7 299

11 381

18 680

184

73 491

97 832

171 323

1 689

2004

6 634

10 606

17 240

169

78 126

105 987

184 113

1 815

2005

6 106

10 139

16 245

161

82 246

113 670

195 916

1 940

2006

6 539

11 208

17 747

176

86 582

122 521

209 103

2 071

2007

7 177

12 121

19 298

192

91 252

132 124

223 376

2 219

2008

6 322

11 187

17 509

174

94 623

139 194

233 817

2 323

2009

6 986

10 773

17 759

176

100 992

147 173

248 165

2 465

2010

5 960

9 506

15 466

154

99 344

149 549

248 893

2 477

2011

6 307

10 809

17 116

171

104 152

157 960

272 883

2 625

2012

5 195

9 096

14 291

144

108 090

164 793

272 883

2 740

2013

6 574

10 651

17 225

173

110 668

172 086

282 754

2 840

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 12. ábra Az asthma bronchiale morbiditása

3500

Nyilvántartott állomány

Nyilvántartásba vétel

3000

%ooo

2500 2000 1500 1000 500 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

15. táblázat A regisztrált asztmások etiológiai és területi megoszlása Nyilvántartásba vétel Megye/régió


Allergiás incidencia

Nem all. incidencia

szám

szám

%ooo

Allergiás prevalencia

Nem all. prevalencia

%ooo

szám

%ooo

szám

%ooo

Budapest

1 949

112,0

1 062

61,0

38 593

2 218

13 571

780

Pest

2 756

221,4

940

75,5

16 348

1 313

6 186

497


4 705

157,6

2 002

67,1

54 941

1 841

19 757

662

Fejér

483

113,5

340

79,9

10 497

2 467

3 892

915

Komárom-Esztergom

246

79,3

169

54,5

7 693

2 480

2 626

847

Veszprém

347

97,9

356

100,4

7 256

2 046

4 086

1 152

1 076

98,7

865

79,3

25 446

2 334

10 604

973

497

110,0

158

35,0

10 355

2 292

2 865

634

Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas

140

54,6

66

25,7

4 359

1 700

2 080

811

Zala

269

94,3

120

42,1

6 480

2 272

1 652

579

Nyugat-Dunántúl

906

91,2

344

34,6

21 194

2 133

6 597

664

Baranya

242

62,2

248

63,8

6 593

1 695

2 937

755

Somogy

161

51,0

226

71,6

5 940

1 881

4 505

1 426

Tolna

192

83,8

47

20,5

5 731

2 501

1 508

658

Dél-Dunántúl

595

63,7

521

55,8

18 264

1 956

8 950

958


498

73,4

328

48,4

10 103

1 490

7 189

1 060

Heves

395

129,4

275

90,1

6 740

2 207

3 636

1 191

Nógrád

280

140,8

169

85,0

5 013

2 520

2 207

1 109

1 173

99,2

772

65,3

21 856

1 848

13 032

1 102

Hajdú-Bihar

357

66,4

357

66,4

8 971

1 667

3 432

638


291

76,0

344

89,8

8 338

2 176

7 242

1 890


602

109,1

341

61,8

12 764

2 313

6 758

1 225

Észak-Alföld

1 250

84,9

1 042

70,7

30 073

2 042

17 432

1 183

Bács-Kiskun

623

119,3

518

99,2

8 630

1 652

5 337

1 022

Békés

226

63,2

190

53,1

7 060

1 974

3 881

1 085

Csongrád

293

69,9

124

29,6

6 747

1 609

2 953

704

Dél-Alföld

1 142

87,9

832

64,0

22 437

1 727

12 171

937

10 847

108,9

6 378

64,1

194 211

1 950

88 543

889


Összesen

17.

18.


16. táblázat Súlyos asztmával (GINA 5) nyilvántartott betegek Megye/régió Budapest

Jelentett (nyilvántartott) betegszám 2009

2010

2011

2012

2013

430

262

267

343

5 715

Pest

1 356

591

599

903

304


1 786

853

866

1 246

6 019

46

48

59

86

52

Fejér Komárom-Esztergom

32

20

54

54

33

Veszprém

246

43

56

69

265

Közép-Dunántúl

324

111

169

209

350

25

40

52

52

64

Gyôr-Moson-Sopron Vas

186

8

10

19

19

Zala

69

47

31

31

41

Nyugat-Dunántúl

280

95

93

102

124

Baranya

236

158

427

274

271

Somogy

175

140

346

457

457

88

3

5

5

8

Dél-Dunántúl

499

301

778

736

736


105

218

234

1 469

160

Tolna

Heves

34

5

6

36

52

Nógrád

9

21

28

41

40


148

244

268

1 546

252

Hajdú-Bihar

376

35

72

43

44


207

61

43

36

24


666

78

61

63

63

Észak-Alföld

1 249

174

176

142

131

Bács-Kiskun

36

51

37

38

30

Békés

60

39

31

13

13

Csongrád

23

755

16

16

16

Dél-Alföld

119

845

84

67

59

4 405

2 623

2 434

4 048

7 671

Összesen

alapján felállt beteg-adatbázis (516 beteg klinikai adatai) elemzését elvégeztük, az eredményeket a Medicina Thoracalisban és hazai, nemzetközi szakmai fórumokon közzétettük (Med. Thor. 2011;64: 313-25). Ugyanakkor mostanra a tüdőgondozói hálózatból származó 5 éves adatsor (2009-2013) alapján megállapítható, hogy a gondozókból jelentett SA esetszámok alapján a betegség prevalenciájára vonatkozóan megbízható hazai adatok nem nyerhetők. Néhány példát kiragadva: Budapest esetében 2009-ben a jelentett SA esetszám 430, 2013-ban 5715. Szabolcs-Szatmár megye 2009-ben 666, 2013-ban 63 beteget jelentett, Tolna megyében mindössze 8 SA beteg regisztrált. Valójában csaknem az összes jelentő centrum adatai ellentmondásosak (16. táblázat), annak ellenére hogy a definíciót az OKTPI megadta és az 2009 óta nem változott. A jelentett betegszámban mutatkozó nagy különbségek valószínűleg továbbra is a definíció különböző értelmezéséből fakadnak.

Az eddigi hazai súlyos asztma adatok értékeléséből az alábbi kérdéses pontok körvonalazódását látjuk: 1. Nehézséget jelent a súlyos asztma definíció értelmezése, ezen belül a „nem-, vagy alulkezelt” és a „nehezen kezelhető” asztma, valamint a „súlyos refrakter” asztma fogalmak értelmezése, továbbá a „súlyos refrakter asztma” és a „rosszul kontrollált asztma” elkülönítése. 2. Nem egyszerű a COPD és a progresszív súlyos asztma differenciál diagnosztikája. 3. Nehézséget jelent továbbá a súlyos asztma fenotípusainak értékelése. Mindezek miatt további kérdőíves felméréssel kívánunk valid adatokhoz jutni az elkövetkező években. Az így tovább bővülő SA betegadatbázissal közelebb kerülhetünk a valós prevalencia adatok megismeréséhez, másrészről az adatbázisban szereplő nagyszámú, jól definiált súlyos asztmás beteg vizsgálata lehetőséget teremt a betegség mechanizmusának vizsgálatára, beleértve a genetikai elemzéseket is.


19.

Rhinitis allergica Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén A tüdőgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoport az allergiás rhinitis, 2013-ban a nyilvántartott betegszám 312870 (17. táblázat, 13. ábra). A rhinitis valós hazai morbiditására ebből az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásban és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rhinitises betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rhinitis epidemiológiai felmérésekből ismert valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. Korábban a tüdőgondozókban regisztrált betegcsoport évente átlagosan 24 000-28 000 beteggel gyarapodott, amit számottevően befolyásolt a rhinitis elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása. 2009 januártól az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszűnt, így a korábban szakorvosok által gondozott betegek egy része a családorvosi hálózat ellátásába került. Valószínűleg elsősorban ennek köszönhető, hogy az elmúlt években a tüdőgondozói hálózatban re-

gisztrált új esetek száma a korábbiakhoz képest jelentősen visszaesett, 2013-ben 14240 volt (17. táblázat, 13. ábra). A rhinitises betegek ellátásába a fül-orr-gégészek, pulmonológusok, gyermekgyógyászok mellett egyre több allergológus szakorvos kapcsolódott be, utóbbiak egy része a magán praxisban. Áttekintve a 2013-ban rhinitis diagnózissal nyilvántartásba vett betegek megyei megoszlását, az igen jelentős különbségeket (HajdúBihar megye 27 beteg, Pest megye 6262 beteg) nyilvánvaló, hogy a jelentett adatokból egyértelmű epidemiológiai következtetést levonni nem lehet. Ez megkérdőjelezi a jövőben az allergiás rhinitis jelentési kötelezettségének a létjogosultságát. Szakmai szempontból ugyanakkor indokolt lehet az asztma és rhinitis együttes előfordulásának jelentése, e tekintetben az irodalmi adatok széles skálán szórnak, másrészről a hazai rhinitis ajánlás előírja, hogy, amennyiben rhinitis esetében felmerül az asztma gyanúja, a beteg pulmonológushoz irányítandó.

13. ábra A rhinitis allergica morbiditása

3500



3000

%ooo

2500 2000 1500 1000 500 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

20.


17. táblázat A rhinitis allergica morbiditása megyei bontásban Nyilvántartásba vétel

Megye/régió

szám


%ooo

szám

%ooo

Budapest

1 028

59

58 673

3 372

Pest

6 262

503

28 553

2 293


7 290

244

87 226

2 922

Fejér

644

151

8 269

1 943

Komárom-Esztergom

537

173

21 969

7 082

Veszprém

442

125

15 213

4 291

1 623

149

45 451

4 168

Gyôr-Moson-Sopron

353

78

15 962

3 533

Vas

103

40

8 927

3 481

Zala

350

123

14 727

5 165

Nyugat-Dunántúl

806

81

39 616

3 988

Baranya

557

143

10 868

2 794

Somogy

86

27

8 761

2 774

Tolna

59

26

12 579

5 490

Dél-Dunántúl

702

75

32 208

3 449


342

50

10 435

1 538

Heves

371

122

17 517

5 737

Nógrád

280

141

6 108

3 070


993

84

34 060

2 880

27

5

6 501

1 208

Közép-Dunántúl

Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok

207

54

9 668

2 523


2 144

388

25 968

4 705

Észak-Alföld

2 378

161

42 137

2 861

Bács-Kiskun

162

31

16 034

3 070

Békés

156

44

8 109

2 267

Csongrád

130

31

8 029

1 915

Dél-Alföld

448

34

32 172

2 476

14 240

143

312 870

3 142

Összesen


COPD

21.

14. ábra A COPD korspecifikus halálozása férfiak (kék szaggatott vonal) és nôk (piros szaggatott vonal) körében az Európai Unióban és Magyarországon 1994-2010 között

Böszörményi Nagy György

a folyamatos vonalak az időintervallumokra vonatkozó lineáris trendeket (jointpoint regression lines) jelentik Lopez-Campos JL, Ruiz-Ramos M, Soriano JB: Mortality trends in chronic obstructive pulmonary disease in Europe, 1994-2010: a jointpoint regression analysis. Lancet Respir Med 2014: 2: 54-62.

„COPD epidémia” A tüdőbetegségek helyzetét összefoglaló európai Fehér Könyv legutóbbi kiadásának előszavában a következő mondat szerepel: „a tüdőrák és COPD okozta mortalitás 2015-ig, illetve 2030-ig folyamatosan emelkedni fog”1. Ez a, COPD vonatkozásában is, gyakran elhangzó állítás a WHO jelentésein alapuló prognózis 2. A globális és európai adatsorok elemzése azonban mást mutat3,4. Az Európai Unió 27 országában 1994 és 2010 között a korspecifikus COPD-mortalitás a férfiak körében 90,1 haláleset/100000 lakos/év-ről 61,3-ra csökkent (nők körében a csökkenés mérsékeltebb: 27,0-ről 25,2 százezrelékre). A mortalitás férfi/nő aránya 3/3-ról 2/4-re változott! Kérdés, hogy az említett mortalitási statisztikákban megbízhatunk-e? 65 évesnél idősebb életkorban legalább két vagy több krónikus betegség fennállásával lehet számolni. A halálok pontos azonosítása ilyenkor bizonytalan, több szerző szerint lehetetlen. Miközben a COPD gyakran szerepel járulékos halálokként, a COPD fő haláloki szerepét alábecsülik. A TORCH vizsgálatban, ahol a mortalitást független szakértő csoport elemezte, a halotti bizonyítványok csupán 52%-ában tüntették fel a COPD-t elsődleges halálokként, jóllehet a COPD haláloki szerepe, az ellenőrzés alapján, jóval magasabb volt.

korspecifikus halálozás 100 000/év

Európai Unió

Magyarország

év

18. táblázat A COPD morbiditási adatainak alakulása Év



férfiak

nôk

együtt

%ooo

férfiak

nôk

együtt

%ooo

2000

2 830

2 012

4 842

48

28 197

20 598

48 795

485

2001

2 848

2 203

5 051

50

28 103

20 966

49 069

487

2002

2 735

2 175

4 910

49

28 383

21 915

50 298

500

2003

3 805

2 878

6 683

66

30 099

23 856

53 955

536

2004

6 115

4 978

11 093

110

34 200

27 594

61 794

614

2005

9 552

8 302

17 854

177

41 405

34 638

76 043

755

2006

11 184

10 259

21 443

213

50 573

43 328

93 901

933

2007

11 052

10 124

21 176

210

58 239

51 760

109 999

1 093

2008

11 226

10 500

21 726

216

66 021

59 642

125 663

1 248

2009

10 374

9 808

20 182

200

72 648

66 988

139 636

1 387

2010

9 141

8 427

17 568

175

76 288

71 192

147 480

1 465

2011

9 296

8 448

17 744

178

83 246

78 081

161 327

1 616

2012

8 053

7 185

15 238

153

86 209

82 222

168 431

1 691

2013

8 146

7 268

15 414

155

89 733

85 216

174 949

1 757

A López-Campos vizsgálat, az említett fenntartások ellenére, a rendelkezésre álló, legjobb minőségű mortalitási adatokon (Eurostat, Luxemburg) és gondos statisztikai elemzésen alapul, így erős bizonyíték a kedvező COPD mortalitási trend mellett az Európai Unió tagországainak többségében4. Hasonló, kedvező változásról számolt be 2013-ban a Global Burden of Disease jelentés (itt a COPD-halálozás a világon 1990 és 2010 között 3,1 millióról 2,9 millióra csökkent, ugyanígy a kardiovaszkuláris betegségekkel összefüggő halálozás-csökkenést is ≈ 20%-nak találták, míg a diabetesz, krónikus vesebetegségek mortalitása nőtt)3. Fontos hangsúlyozni, hogy a férfiak COPD-

mortalitása a vizsgált időszakban 5 EU-tagországban, a nők halálozása 14 tagországban, közöttük Magyarországon is nőtt (az emelkedés sorrendben a legnagyobb Dániában, Írországban, az Egyesült Királyságban, Hollandiában volt). A mortalitás-különbségeket nagyrészt az eltérő dohányzás-prevalencia magyarázza (miközben a dohányzás ös�szességében visszaszorulóban van Európában, számos országban terjed a fiatalok, főként nők, körében a dohányzás). Az 14. ábrán látható, hogy Magyarországon a COPD-mortalitás az Európai Unió átlagától lényegesen eltér (hasonló „stagnáló”, kiegyenlítettebb trendvonalat mutat Lengyelország, Dánia, míg Finnországban, Cipruson meredek

22.


15. ábra A COPD morbiditási idôsora


2000


1800 1600

%ooo

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

19. táblázat A COPD morbiditása megyei bontásban Nyilvántartásba vétel

Megye/régió


szám

%ooo

szám

%ooo

Budapest

3 119

179

34 968

2 010

Pest

2 089

168

13 142

1 056


5 208

174

48 110

1 612

Fejér

484

114

6 135

1 442

Komárom-Esztergom

482

155

6 101

1 967

Veszprém

507

143

5 108

1 441

1 473

135

17 344

1 591

Gyôr-Moson-Sopron

407

90

4 993

1 105

Vas

233

91

4 001

1 560

Zala

402

141

4 434

1 555

1 042

105

13 428

1 352

Baranya

542

139

6 458

1 661

Somogy

429

136

5 750

1 820

Tolna

282

123

4 939

2 156

1 253

134

17 147

1 836

755

111

13 426

1 979

Közép-Dunántúl

Nyugat-Dunántúl

Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves

732

240

8 850

2 898

Nógrád

260

131

3 066

1 541

1 747

148

25 342

2 143

408

76

7 116

1 323

Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok

820

214

10 729

2 800


1 622

294

15 171

2 749

Észak-Alföld

2 850

193

33 016

2 241

Bács-Kiskun

889

170

7 286

1 395

Békés

499

139

7 285

2 036

Csongrád

453

108

5 991

1 429

Dél-Alföld

1 841

142

20 562

1 582

15 414

155

174 949

1 757

Összesen

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 16. ábra COPD incidencia területi eloszlása

Hajdú-Bihar Győr-Moson-Sopron Vas Csongrád Borsod-Abaúj-Zemplén Fejér Tolna Nógrád Somogy Baranya Békés Zala Veszprém Komárom-Esztergom Pest Bács-Kiskun Budapest Jász-Nagykun-Szolnok Heves Szabolcs-Szatmár-Bereg 0

100 %ooo

200

300

17. ábra COPD miatt regisztráltak

Miskolc

Salgótarján

Nyíre gyház a

Ege r Sopron

Vác

Győr Tatabánya




Sz olnok

Ke cske mé t

Zalae ge rsz e g


Kaposvár

Sz e ksz árd

Pé cs

Baja

Sz e ge d

( 0/0000) - 1199 1200 - 1399 1400 - 1599 1600 - 1799 1800 - 2000 2000 - 2199 2200 -

23.

24.


18. ábra COPD miatt regisztráltak a súlyosság foka szerint

II. középsúlyos

FEV1/FVC<70% 50%
78614 (45%)

III. súlyos

I. enyhe

FEV1/FVC<70% FEV1>80%

39852 (23%)

IV. nagyon súlyos

FEV1/FVC<70% FEV1<=30%

FEV1/FVC<70% 30%
43299 (25%)

12049 (7%)

az emelkedés). A López-Campos cikk végén a szerzők hangsúlyozzák, hogy a mortalitás fontos epidemiológiai jellemző ugyan, de minden országban a COPD „fenyegető globális aluldiagnosztizáltsága” vezesse a szervezőket4. Az új COPD-esetek nyilvántartásba vétele 2007 óta csökkent, majd stagnál: 2013-ban 15 414 volt, a teljes nyilvántartott betegszám 174 949 (18.táblázat és 15.ábra). Úgy a nyilvántartásba vétel tekintetében, mint a nyilvántartott COPD-s betegek számában a különbségek nagyok és évek óta alig változnak (Szabolcs-Szatmár-Bereg, Heves, Jász-Nagykún-Szolnok megyék mindkét vonatkozásban igen aktívak). Ezt mutatják a 16. és 17.ábra, illetve a 19. táblázat. A hasonló fejlettségű és hasonló dohányzási szokásokkal rendelkező országokban készült, illetve korábbi hazai epidemiológiai felmérések alapján feltételezhető, hogy mintegy hatszázezer különböző stádiumú COPD-s beteg élhet Magyarországon. Ennek harmadát ismeri a pulmonológiai hálózat. Százezer beteget láthatnak el a háziorvosok és a belgyógyászati osztályok akut panaszaik miatt anélkül, hogy a COPD diagnózisát megfelelően állapították volna fel. Háromszázezerre tehető ugyanakkor azoknak az enyhébb stádiumú betegeknek a száma, akik enyhe, esetleg csak terhelésre jelentkező panaszaik miatt nem fordulnak orvoshoz. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy a betegek többségét nem ismerjük és a COPD korai rokkantságot, Közép Európában átlagosan 10 életévveszteséget jelent3. Tehát a 40 évnél idősebb, dohányzó, légúti tüneteket mutató, magas kockázatú csoport szűrése a háziorvosi rendelőkben kiemelt népegészségügyi feladat (a végleges diagnózist megalapozó funkcionális és laboratóriumi vizsgálatokat pulmonológiai szakambulanciákon végezzék). az ECLIPSE vizsgálat Klinikai tudásunkat a COPD-ről a Fletcher-Peto monográfia (1976), a Lung Health Study (1994), TORCH (2007) és UPLIFT

(2008) vizsgálatok alapozták meg. Új ismereteket az ECLIPSE vizsgálatból nyerhetünk5. A vizsgálat során 2164 nem-dohányzó, dohányzó és normális légúti funkciót mutató, valamint COPD-s csoportokat vizsgáltak 3 éven át (a COPD súlyossági csoportképzés a régi GOLD alapján történt). Az eredményeket több mint 50 cikkben közölték. A lényeges megállapítások a következők: A FEV1-alapú GOLD összes súlyossági csoportjában, a légzési panaszok, exacerbáció gyakoriság, fizikai terhelhetőség vonatkozásában, kifejezett heterogenitást észleltek (mint tudjuk, a 2011. novemberi új GOLD súlyossági besorolás alapja ez). • A FEV1-csökkenés betegenként igen eltérő volt: átlagértéke 33 ml/év (a folyamatos dohányzók járulékos FEV1-vesztesége 21 ml/év, a CT-leleten alapuló emfizémáé 13 ml/év, míg az exacerbációé csupán 2 ml/év/exacerbáció). Tehát itt is jelentős különbségeket találtak: a légúti funkcióváltozás egyéni értékei a Fletcher-Peto diagram sugallta monoton hanyatlás körül nagy szórást mutatnak és abszolút értékét tekintve is kisebbek, mint a Lung Health Study eredményei. • A gyakran exacerbálódó COPD-s csoport viszonylag állandó fenotipus: akinek nem volt akut exacerbációja a vizsgálat első és második évében, annak 75%-os biztonsággal a 3 évben sem volt. • A bronchiális reverzibilitás egy adott betegben idővel változik, a terápiás válaszkészség megállapitására alkalmatlan jellemző (unreliable phenotype). • A korábbi elképzeléssel ellentétben a COPD-esetek csupán 16%-ában lehetett szisztémás gyulladásra utaló biomarkerszinteket kimutatni, míg az esetek 30%-ában ennek semmi jele nem volt (az IL-8 és TNFa nem a COPD, hanem a dohányzás markere). A szisztémás gyulladás (inflammome) jeleit mutató fenotipust érdemes azonosítani, mert itt az életkilátások rosszak, erélyes kombinált farmakoterápia indokolt.


az új GOLD (2011) Az egyszerűből az összetett felé történő elmozdulás nehéz. Emellett az új GOLD ajánlás egyelőre „nyers”, elég itt a tüneti tengelyen a panasz és nehézlégzés pontszámok, jelenleg is megoldatlan, „diszharmóniájára” utalni. Nemrégiben közölték egy felmérés eredményét, amelyet 3813 COPD-s beteg, valamint 639 háziorvos és tüdőgyógyász kérdőíves válaszai alapján állítottak össze (a vizsgálat az USA-ban, Franciaországban, Németországban, Olaszországban, Spanyolországban és az Egyesült Királyságban történt)6. A „való élet” vizsgálat célja a régi (2010) GOLD-ból az új (2011) GOLD-ba történő beteg-átsorolás tanulmányozása volt. Az alacsony kockázatú A és B csoportokban a betegek több mint 70%-ának nem volt exacerbációja a vizsgált évben. A magas kockázatú, kevés légzési tartalékkal rendelkező C és D csoportokban a megelőző évben a betegek 85%-át kezelték akut exacerbációval. A korábbi GOLD alapján 18% GOLD I súlyosságú és 28% GOLD II súlyosságú beteg, az exacerbációk gyakorisága alapján, a D csoportba került (a D csoportba a betegek 51%-át sorolták kizárólag az exacerbációk, 24%-át a FEV1 és 25%át a FEV1-csökkenés + gyakori exacerbációk alapján). Amennyiben a CAT tüneti pontszám <10 küszöbértékét betartották, az A és C csoportokba alig soroltak beteget. Az UPLIFT és POET vizsgálatokhoz hasonlóan, az itt idézett tanulmány is figyelmeztet a COPD „túlkezelésének” gyakorlatára (enyhe, alacsony kockázatú COPD-sek tömegét kezelik világszerte ICS/LABA/LAMA kombinációkkal). Ugyanakkor gyakori akut exacerbáció a kórelőzményben a jövőbeni állapotromlás legpontosabb prediktora, tehát a súlyossági besorolás alapja. Ezzel azonban, mint az itt idézett vizsgálat is mutatja, jelentősen bővül a súlyos, kombinált farmakoterápiát igénylő csoport. Ennek finanszírozási keretei egyelőre bizonytalanok Magyarországon. Jelenleg a finanszírozás még

25.

a régebbi FEV1 alapú stádiumbeosztáshoz igazodik. Ennek megoszlását mutatja a 18.ábra. Fel kell készülnünk azonban arra, hogy a finanszírozás is alkalmazkodik majd az új, több szempontú GOLD besoroláshoz. A cél egy komplex finanszírozási rendszer kialakítása lehet, amely képes befogadni az ajánlott készítményeket, alkalmazkodik a megújított szakmai irányelvekhez, jobban képviseli a COPD-s fenotipusoknak megfelelően az egyénre szabott terápia szellemiségét. Egy ilyen komplex rendszerben helye lehet a beteg együttműködés bonus-malus rendszerű értékelésének is az ártámogatás terén. Irodalom 1./Gibson GJ, Loddenkemper R, Lundback B, Sibille Y: Respiratory health and disease in Europe – the new European Lung White Book. Eur Respir J 2013: 42: 559-563. 2./World Health Organization. World Health Statistics 2011. Geneva, World Health Organization, 2011. http://www.who.int/ entity/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf 3./Lozano R, Naqhavi M, Foreman K és mtsai: Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet 2012: 380: 2095-2128. 4./Lopez-Campos JL, Ruiz-Ramos M, Soriano JB: Mortality trends in chronic obstructive pulmonary disease in Europe, 1994-2010: a jointpoint regression analysis. Lancet Respir Med 2014: 2: 54-62. 5./Vestbo J, Agusti A, Wouters EFM és mtsai: Should we view COPD differently after ECLIPSE ? Am J Respir Crit Care Med 2014: közlés alatt 6./Vestbo J, Vogelmeier C, Small M, Higgins V: Understanding the GOLD 2011 strategy as applied to a real-world COPD population Resp Med 2014: xx: 1-8

26.


Tüdôrák Ostoros Gyula Míg korábban a tüdőrák komplex kezelésében a citotoxikus kemoterápia, a sugárkezelés és a reszekciós tüdőműtét játszott döntő szerepet, addig az új gyógyszeres kezelési modalitások, illetőleg a biomarker alapú célzott terápia forradalmasítják a gyógyítási lehetőségeinket. A citotoxikus kemoterápia és a célzott kezelések mellett a tüdőrákban is ígéretes új lehetőség az immunonkológia alkalmazása. A vakcinációs vizsgálatok sajnos eddig nem mutattak a klinikumban is alkalmazható eredményességet, az úgynevezett „immun ellenőrző pont gátlók” áttörést jelenthetnek, talán már a hosszabb távú túlélési előny tekintetében tüdőrákban is. E vegyületekkel fázis hármas vizsgálatok folynak. Remény van arra, hogy az eddig „mostohagyerekként” tekintett kissejtes tüdőrák és a laphámkarcinóma esetén is áttörés alakuljon ki. Tudjuk, hogy a tüdőrákos betegek döntő többsége dohányzik, így betegsége a dohányzás asszociált karcinogenezis eredményeként jön létre. Úgy tűnik az eddigi vizsgálati eredményekből, hogy az immunterápia éppen a dohányzóknál lesz hatékonyabb, összevetve a nem dohányzók tüdőrákjával. A tüdőrák gyógyszeres kezelése is a komplexitás irányába mozdul. A citotoxikus kemoterápia kombinálása célzott

terápiákkal, az immunterápiával, illetőleg a különböző támadáspontokon ható immunkezelések egymással való kombinálásával reményeink szerint jelentősen javíthatják tüdőrákos betegeink életkilátásait. A tüdőrák morbiditási adatait illetően a tüdőgondozók által jelentett esetek és a Nemzeti Rákregiszter tüdőrákra vonatkozó adatai közötti különbség nem változott az utóbbi években. A pulmonológiai intézmények adatai viszont igen nagy reprezentatív mintaként értelmezhetők és ennek megfelelően értékelhetők. Az incidencia valós értéke a Nemzeti Rákregiszter által megadott értékhez közelíthet, bár a mortalitás adatait figyelembe véve a Központi Statisztikai Hivatal számadata túlzottnak tűnik (19.ábra). A prevalencia a tavalyi értékhez képest is növekedett. Csaknem huszonkétezer tüdőrákos beteg él közöttünk csak a tüdőgondozói adatszolgáltatást illetően (20.táblázat, 20.ábra). Ha figyelembe vesszük azt, hogy a tüdőgondozók a tüdőrákos betegek mintegy kétharmadát ismerik, feltételezhetjük, hogy harmincezerre tehető a tüdőrákos betegek száma. A prevalencia növekvő száma a komplex terápia –elsősorban rövidebb távú túlélés tekintetében- hatékonyságát jelzi.

20. táblázat Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási adatai Új betegek

Év

Nemzeti rákre-

Összes regisztrált

giszter incidencia

%ooo

szám

KSH mortalitás

szám

%ooo

szám

szám

1970

2 530

14,5

3 076

29

1980

3 960

37,0

5 508

51

1985

4 553

42,7

6 431

60

1990

5 269

49,8

8 197

78

1995

5 808

56,7

10 729

105

2000

6 255

62,3

13 374

133

2001

6 252

62,3

14 179

141

11 620

7 902

2002

6 361

62,4

14 996

147

11 079

7 939

2003

6 576

64,8

15 712

155

10 571

8 201

2004

6 516

64,4

16 662

165

10 042

8 260

2005

6 555

64,9

17 560

174

10 161

7 571

2006

6 519

64,7

18 501

183

10 481

7 721

2007

6 062

60,2

19 473

194

10 404

8 123

2008

5 812

57,7

20 319

202

11 014

8 330

2009

6 224

61,8

20 015

199

10 935

8 453

2010

5 699

56,6

19 694

196

10 706

8 648

2011

6 205

62,1

20 312

203

11 947

8 533

2012

5 757

57,8

21 146

212

11 555

8 871

2013

5 415

54,6

21 586

218

11 360


27.

19. ábra Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási idôsora

20. ábra A hörgôrák morbiditási adatai

Összes regisztrált

30000

Új betegek

25000 20000 15000 10000 5000 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

21. táblázat Hörgôrákos megbetegedések alakulása nemek szerint Év

Szám szerint férfiak

nôk

Nemek aránya (%) együtt

férfiak

100 ezer lakosból (%ooo)

nôk

férfiak

nôk

együtt

1980

3 333

627

3 960

84

16

64,2

11,4

37,0

1985

3 767

786

4 553

83

17

73,2

14,3

42,7

1990

4 283

986

5 269

81

19

83,9

17,9

49,8

1995

4 467

1 341

5 808

77

23

91,1

25,1

56,7

2000

4 551

1 704

6 255

73

27

95,0

32,4

62,3

2005

4 535

2 020

6 555

69

31

94,6

38,1

64,9

2011

3 958

2 247

6 205

64

36

83,4

42,9

62,1

2012

3 677

2 080

5 757

64

36

77,7

39,8

57,8

2013

3 278

2 137

5 415

61

39

69,5

41,2

54,6

Elmondható, hogy a férfiak tüdőrák incidenciája csökken, a nők esetében azonban töretlenül emelkedik. Amíg a férfi/nő arány 2005-ben még 2,2:1, addig ez az arány 2012-ben már csupán 1,8:1-hez, míg 2013-ban 1,5:1 a tüdőgondozók által jelentett esete-

ket figyelembe véve (21.táblázat). Prognosztizálható a fejlett országok adatait is figyelembe véve, hogy a nem távoli jövőben nem lesz különbség a tüdőrák incidenciájában a nemek szerinti bontásban.

28.


22. táblázat Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása nemenként Korcsoport éves

Nyilvántartásba vétel férfiak szám


nôk

%ooo

szám

együtt %ooo

szám

férfiak

%ooo

0 - 14

0

0,0

0

0,0

0

0,0

15 - 19

0

0,0

0

0,0

0

20 - 29

1

0,2

0

0,0

1

30 - 39

20

2,5

15

1,9

35

szám

nôk

%ooo

szám

együtt

%ooo

0

0,0

0

0,0

2

0,7

0

0,1

16

2,5

18

2,2

88

11,1

48

6,2

szám

0,0

%ooo 0

0,0

0,0

2

0,4

3,0

34

2,7

136

8,7

40 - 49

135

20,0

106

15,7

241

17,9

448

66,3

451

66,9

899

66,6

50 - 59

826

124,9

580

79,1

1 406

100,8

2 855

431,8

2 214

301,8

5 069

363,4

60 - 69

1 309

250,2

808

120,7

2 117

177,5

4 969

949,8

3 210

479,7

8 179

685,9

987

244,1

628

81,8

1 615

137,8

4 474

1106,5

2 793

363,8

7 267

620,0

3 278

69,5

2 137

41,2

5 415

54,6

12 852

272,5

8 734

168,2

21 586

217,8

70 Összesen

40 éves kor alatt a tüdőrák előfordulása raritás. A fiataloknál észlelt tüdőrákos megbetegedés emocionálisan impresszionáló, azonban nem utal semmi sem arra, hogy a fiataloknál a megbetegedések száma növekedne. Az incidencia 60 és 70 éves kor között kulminál (22.táblázat, 21.ábra.). Érdekesség, hogy 40 és 49 év között a férfiak és a nők tüdőrák előfordulási aránya erősen közelít egymáshoz (1,3:1).

A megyék között jelentős incidencia-beli különbségek vannak, melyek 83,9 %ooo és 14,4 %ooo között mozognak (Heves vs. Hajdú-Bihar). A tendenciákban lényegi változás nem mutatható ki. A régiók közötti különbségek már tompulnak 61,6 %ooo és 39,7 %ooo között vannak (Nyugat Dunántúl vs. Észak Alföld), de jelentősek (22.ábra, 23.táblázat). Az okok továbbra sem ismertek pontosan, de feltételezzük, hogy ebben döntően pontatlan adminisztrációs okok húzódhatnak.

21. ábra Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása

800


700


600 %ooo

500 400 300 200 100 0 0 – 14

15 – 19

20 – 29

30 – 39 életkor

40 – 49

50 – 59

60 – 69

70 –

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 23. táblázat Hörgôrák morbiditás megyénként Incidencia

Megye/régió Budapest Pest

Szûréssel kiemelt

Prevalencia

szám

%ooo

szám

%

szám

%ooo

1 041

60,0

398

38,2

5 042

290

649

53,3

175

27,0

1 867

153

1 690

57,2

573

33,9

6 909

234

Fejér

300

71,2

21

7,0

1 387

329

Komárom-Esztergom

100

33,1

18

18,0

612

202

Veszprém

257

73,2

84

32,7

776

221

Közép-Dunántúl

657

61,1

123

18,7

2 775

258

Gyôr-Moson-Sopron

243

54,2

50

20,6

773

172

Vas

156

61,1

16

10,3

451

177

Zala

208

73,8

30

14,4

488

173

Nyugat-Dunántúl

607

61,6

96

15,8

1712

174

Baranya

191

50,6

36

18,8

794

211


Somogy

99

31,1

14

14,1

366

115

Tolna

176

76,5

14

8,0

492

214

Dél-Dunántúl

466

50,4

64

13,7

1 652

179


308

45,1

99

32,1

1 707

250

Heves

257

83,9

45

17,5

806

263

Nógrád

100

49,8

14

14,0

291

145


665

55,9

158

23,8

2 804

236

78

14,4

35

44,9

691

128


Hajdú-Bihar

304

78,6

101

33,2

1 285

332


210

37,3

55

26,2

1172

208

Észak-Alföld

592

39,7

191

32,3

3 148

211

Bács-Kiskun

260

50,0

41

15,8

794

153

Békés

264

73,5

17

6,4

1 000

278

Csongrád

214

52,2

48

22,4

792

193

Dél-Alföld

738

57,3

106

14,4

2 586

201

5 415

54,6

1 311

24,2

21 586

218

Összesen

22. ábra Hörgôrák-incidencia területi eloszlása

Miskolc

Salgótarján

Nyíre gyház a

Ege r Sopron

Vác

Győr Tatabánya




Sz olnok

Ke cske mé t

Zalae ge rsz e g


Kaposvár

Sz e ksz árd

Pé cs

Baja

Sz e ge d

( 0/0000) - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 -

29.

30.


24. táblázat Onkológiai stádiumok a felfedezés módja szerint Panaszos

Stádium

Szûrés

Összesen

szám

%

szám

%

szám

%

I.A

264

6,6

235

16,7

499

9,2

I.B

254

6,3

185

13,1

439

8,1

II.A

136

3,4

103

7,3

239

4,4

II. B

337

8,4

137

9,7

474

8,8

III.A.

525

13,1

244

17,3

769

14,2

III.B

499

12,5

106

7,5

605

11,2

1917

47,8

398

28,3

2315

42,8

75

1,9

75

1,4

4201

100

5757

100

IV. Post mortem Együtt

1556

A tüdőszűrésen részt vevők számának a fokozatos csökkenése mellett mind kisebb arányban kerülhettek kiemelésre szűrést követően a tüdőrákos betegek. 2013-ban ez az arány 24,2% volt. 2013-ban ez az arány azt jelentette, hogy a tüdőrákos betegek 30,5%-át fedezték

100

fel I-II-es, reszekabilis stádiumban (24.táblázat, 27.ábra). Csak remélhető, hogy a tüdőrák esetében kockázati csoportot jelentő ötven év feletti dohányosok sikeresebb mozgósításával az önkéntes ajánlott szűrésekre ez az arány tartható, esetleg növelhető.

Megye/régió

Összeset

25. táblázat Primer hörgôrák incidencia megyénként a terápia szerint NeoadReszekció Reszekció, Kemoterápia Reszekció Csak juváns t. Csak Csak sugárés adjuváns Csak tüneti sugár és és sugárösszesen reszekció és reszekkemoterápia kezelés t. kemoterápia kezelés ció eset Budapest Pest

1022 648


1670

%

eset

%

312 30,5 192 18,8

eset

%

eset

%

eset

%

eset

%

eset

%

eset

%

eset

%

11

1,1

83

8,1

306 29,9

113

11,1

57

5,6

234 22,9

26

2,5

84 13,0

9

1,4

46

7,1

199 30,7

41

6,3

18

2,8

248 38,3

3

0,5

454 27,2 276 16,5

142 21,9

20

1,2

129

7,7

505 30,2

154

9,2

75

4,5

482 28,9

29

1,7

Fejér

311

51 16,4

23

7,4

6

1,9

16

5,1

103 33,1

55

17,7

12

3,9

90 28,9

6

1,9

Komárom-Esztergom

102

20 19,6

12 11,8

0

0,0

5

4,9

44 43,1

7

6,9

0

0,0

31 30,4

3

2,9

Veszprém

262

54 20,6

22

8,4

9

3,4

15

5,7

120 45,8

22

8,4

7

2,7

59 22,5

8

3,1

57

Közép-Dunántúl

675

125 18,5

8,4

15

2,2

36

5,3

267 39,6

84

12,4

19

2,8

180 26,7

17

2,5

Gyôr-Moson-Sopron

243

73 30,0

35 14,4

2

0,8

31 12,8

72 29,6

19

7,8

19

7,8

60 24,7

5

2,1

Vas

154

45 29,2

27 17,5

2

1,3

6

3,9

25 16,2

17

11,0

17 11,0

50 32,5

10

6,5

Zala

211

48 22,7

34 16,1

2

0,9

10

4,7

69 32,7

9

4,3

14

6,6

71 33,6

2

0,9

Nyugat-Dunántúl

608

166 27,3

96 15,8

6

1,0

47

7,7

166 27,3

45

7,4

50

8,2

181 29,8

17

2,8

Baranya

193

37 19,2

14

7,3

39 20,2

4

2,1

Somogy

98

16 16,3

34 34,7

1

1,0

8

8,2

17

8,8

0

0,0

16

8,3

88 45,6

15

7,8

1

1,0

0

0,0

6

6,1

29 29,6

11

11,2

Tolna

183

40 21,9

24 13,1

0

0,0

3

1,6

37 20,2

29

15,8

19 10,4

58 31,7

13

7,1

Dél-Dunántúl

474

85 17,9

42

8,9

0

0,0

25

5,3

154 32,5

55

11,6

49 10,3

131 27,6

18

3,8


316

71 22,5

35 11,1

1

0,3

33 10,4

89 28,2

24

7,6

28

8,9

104 32,9

2

0,6

Heves

258

61 23,6

34 13,2

3

1,2

22

8,5

99 38,4

9

3,5

10

3,9

79 30,6

2

0,8

Nógrád

92

19 20,7

14 15,2

0

0,0

3

3,3

32 34,8

11

12,0

5

5,4

25 27,2

2

2,2

666

151 22,7

83 12,5

4

0,6

58

8,7

220 33,0

44

6,6

43

6,5

208 31,2

6

0,9

80

21 26,3

6

7,5

2

2,5

9 11,3

14 17,5

6

7,5

4

5,0

35 43,8

4

5,0


301

70 23,3

22

7,3

8

2,7

32 10,6

95 31,6

17

5,6

12

4,0

107 35,5

8

2,7


215

34 15,8

7

3,3

0

0,0

14

6,5

58 27,0

16

7,4

20

9,3

87 40,5

13

6,0

Észak-Magyarország Hajdú-Bihar

Észak-Alföld

596

125 21,0

35

5,9

10

1,7

55

9,2

167 28,0

39

6,5

36

6,0

229 38,4

25

4,2

Bács-Kiskun

260

57 21,9

25

9,6

6

2,3

19

7,3

74 28,5

20

7,7

5

1,9

104 40,0

7

2,7

Békés

263

36 13,7

21

8,0

0

0,0

14

5,3

59 22,4

23

8,7

22

8,4

123 46,8

1

0,4

Csongrád

208

52 25,0

27 13,0

1

0,5

21 10,1

Dél-Alföld

731

145 19,8

73 10,0

7

1,0

54

5 420 1251 23,1 662 12,2

62

1,1

404

Összesen

62 29,8

10

4,8

10

4,8

74 35,6

3

1,4

195 26,7

53

7,3

37

5,1

301 41,2

11

1,5

7,5 1 674 30,9

474

8,7

309

5,7 1 712 31,6

123

2,3

7,4


31.

23. ábra Az új esetek megoszlása terápia szerint

Kemoterápia összesen: 50%

Kemoterápia összesen: 50%

Csak sugárkezelés Csak sugárkezelés 6%

Kemoterápia és Kemoterápiaés sugárkezelés 9% sugárkezelés 9%

Csak kemoterápia Csak 31%

Sugárkezelés összesen: 17%

Sugárkezelés összesen: 17%

6%

Csak tüneti 32%

Csak tüneti 32%

Reszekció, sugár és

kemoterápia 31%

Reszekció összesen: 22%

Reszekció, kemoterápia Reszekció sugár és Csak Reszekció és Csak reszekció t. t. és és adjuváns reszekció12%kemoterápa 2%2% Neoadjuváns adjuvánst. t. Neoadjuváns és reszekció 1% 7% 12% reszekció 7%

1%

Reszekció összesen: 22%

Az utóbbi időben a terápiás modalitások megoszlása tekintetében nincs változás. A citotoxikus kemoterápiában részesültek aránya (50%) elfogadható. A relatív magas tüneti terápiában részesültek aránya (32%) tükrözi a tüdőrákos betegeink rossz általános állapotát. Sugárterápia aránya továbbra is alacsony (17%). A konkomittáló radiokemoterápia tekintetében nincs adatunk. A reszekált betegek száma sem mutat lényegi változást. A 22%-os reszekciós ráta jó arány nemzetközi összehasonlításban is. Tudni kell azonban, hogy 2013‑ban 1836 reszekciós műtét történt összesen, amit a Rákregiszter 11360-as incidencia számával kell összevetni. Így csak 15,3% lesz a reszekciós ráta, ami alacsony. A betegek 7,5 %-a részesült adjuváns kemoterápiában, mely kevésnek tűnik (23.ábra, 25.táblázat).

Az újabb terápiás modalitások beépítése a felmérésbe a későbbiekben szükségessé válik Nyilvánvaló, hogy a panasszal felfedezettek esetén a terápiás lehetőségek jóval inkább csökkentek, a szűréssel felfedezettekéhez képest. A tüneti terápiában részesültek aránya is 10 %-al magasabb a panaszos csoportban a kiszűrtekhez képest. Ezen adatok szinte teljesen azonosak az előző év adataival összevetve. A reszekciós ráta 11% volt a panaszos és 26% a szűréssel felfedezett csoportban (24.ábra). Ez is jelzi azt, hogy tüdőrák szűrésre megfelelő módszerrel és megfelelő rizikócsoportban szükség van.

24. ábra Az új esetek megoszlása terápia és a felfedezés módja szerint

Kemoterápiaé Kemoterápia és s sugárkezelés sugárkezelés 10% 10%

Csak

Kemoterápia és Kemoterápia és sugárkezelés sugárkezelés 10% 10%

Csaksugárkezelés sugárkezelés 7%

7%

Csak Csak sugárkezelés sugárkezelés 5%

Csak tüneti

Csak tüneti 28% 28%

5%

3%

Csak tüneti

Csak37% tüneti 37%

Csak reszekció 5% Csak reszekció

Csak

Csak kemoterápia kemoterápia 35% 35%

Csak Reszekció, Reszekció, Csakreszekció reszekció Reszekció és sugár sugár és és 2% 2% adjuváns t. Reszekció kemoterápa kemoterápia Neoadjuváns és adjuváns 6% t. 2% Neoadjuváns t. 2% 6% t. és reszekció és reszekció 1% 1% Panasszal Panasszal

Reszekció, Reszekció, sugár sugárés és kemoterápa kemoterápia 3%

Csak Csak kemoterápia kemoterápia 35% 31%

Reszekció és adjuváns t. Reszekció 16% és adjuváns t. 16%

Szûréssel Szűréssel

5% Neoadjuváns t.Neoadjuváns és reszekciót. és reszekció 2% 2%

32.


25. ábra Az új megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása Adeno Adeno 44% 44%

26. ábra Patológiailag igazolt új megbetegedések sejttípusának idôbeli változása

100%

Egyéb

90% 80%

Makrocell

70% 60%

Adeno

50% 40%

Kissejtes Kissejtes 14% 14%

Nem Nemtipizált tipizált malignus malignus daganat daganat 8% 8%

Karcinoid Karcinoid 2% 2%

Nem Nemtipizált, tipizált nem kissejtes kissejtes 4% 4%

Laphám Laphám 27% 27%

Makrocell Makrocell 1% 1%

26. táblázat Igazolt primer hörgôrák miatt nyilvántartottak Összesen

Laphám

20% 10% 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Érdekes, hogy megállt az adenocarcinoma arányának növekedése és a laphámsejtes carcinoma arányának csökkenése (25. és 26.ábra). A célzott terápiás modalitások megkívánják a pontos patológai szubklasszifikációt nem kissejtes tüdőrákban. A nem tipizált malignus daganat együtt a nem tipizált nem kissejtes carcinomával (NOS) 12 %-ot tesz ki, mely magas. A nem tipizált malignus daganat kategória már nem elfogadható. A NOS aránya 10 % alatt kell, hogy legyen. A prevalencia évek óta örvendetesen emelkedik (26.táblázat), ez jelenleg még csupán a rövidebb távú túlélési mutatók miatt van így. Jelzi, hogy az újabb terápiás lehetőségek még a hosszú távú túlélési mutatókra kevéssé hatnak. Igazi áttörés a terápia tekintetében akkor lesz, ha a betegek mind nagyobb hányadát meg tudjuk gyógyítani, illetőleg az öt éven túlélők számaránya értékelhetően emelkedik.

Év

30%

A tüdőrákban meghalt nők számának folyamatos emelkedése figyelemre méltó, s az ez irányú prevenciós intézkedések sürgetőek. A tumor mortalitás %-ban oszlop adatai azt jelzik, hogy milyen arányban veszi ki a részét a tüdőrák a hazai összes daganatos halálozásból. Ennek növekvő aránya is jelzi a betegség népegészségügyi jelentőségét (27.táblázat). A szűréssel felfedezettek körében magasabb a reszekabilis, korai stádiumok aránya, mint a panasszal felfedezett betegek körében. Meglepő azonban, hogy ez nem mutatkozik meg a reszekabilitási arány számaiban. A 28.táblázat adatai azt jelzik, hogy hiába volt a hetvenes-nyolcvanas években nagyobb arányú az átszűrtség, s a kiemelt tüdőrákos esetek aránya, ekkor sem volt számottevően magasabb a reszekabilitás.

27. táblázat Hörgôrák-mortalitás (KSH)

Rezekált

Férfiak

szám

%ooo

szám

%

1970

3076

29,7

1224

40

1975

3803

35,9

1872

49

Kissejtes

Nôk

Együtt

szám

% ooo

szám

% ooo

szám

Tumor Férfi/ mortalitás nô % ooo %-ában arány

1990

5416

108

1492

27,7

6908

66,6

22,1

3,93

1995

5728

117

1823

34,2

7551

73,8

22,7

3,42

2000

5727

118

2097

39,2

7824

76,7

23,6

3,01

Év

1980

5508

51,4

2580

47

1985

6431

60,3

3272

51

1990

8197

78,8

4268

52

2001

5741

118

2161

40,4

7902

77,6

23,4

2,93

1995

10729

104

5578

52

2002

5661

117

2278

42,8

7939

78,3

23,7

2,75

2000

13374

133

7254

54

2003

5849

122

2352

44,3

8201

81,1

24,1

2,75

2001

14176

141

7570

53

2004

5852

122

2408

45,4

8260

81,7

24,3

2,69

2002

14997

147

8017

53

2005

5336

111

2235

42,2

7571

75,1

23,6

2,64

2003

15712

154

8327

53

2006

5400

113

2321

43,9

7721

76,7

23,8

2,33

2004

16662

164

8691

52

2007

5557

116

2566

48,5

8123

80,7

25,6

2,17

2005

17560

174

9150

52

2008

5597

117

2733

51,7

8330

82,8

25,9

2,05

2006

18501

183

9433

51

2009

5687

119

2766

52,3

8453

84

26,0

2,06

2007

19473

193

9628

49

2010

5741

121

2907

55,5

8648

86,6

26,1

1,97

2008

20319

202

10124

50

2011

5558

117

2975

56,9

8533

85,7

25,6

1,87

2009

20015

199

9644

48

2012

5750

122

3121

60,1

8871

89,5

26,3

1,84

2010

19694

196

9291

47

2011

20312

204

9352

46

2012

21146

212

9816

46

2013

21586

218

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 27. ábra Szûréssel kiemeltek aránya stádiumonként

Panasszal

Szűréssel felfedezett esetek

100% 80%

235

185

137

103

244

106

398

499

1917

III.B

IV.

60% 40% 20%

264

254

136

I.A

I.B

II.A

337

525

II. B

III.A.

75

0% Post mortem

28. táblázat Az EF-szûrés eredménye primer hörgôrák esetén Incidencia

EF kiemelés

Resectio

Év

Incidencia

EF kiemelés

Resectio

%ooo

%

%

%ooo

%

%

1970

24,5

47

23,1

1992

53,8

35,8

18,0

1971

23,9

49,1

22,0

1993

53,6

35,5

19,7

1972

24,6

43,9

24,2

1994

56,4

34,6

20,2

1973

26,0

47,1

26,1

1995

56,7

33,0

20,9

1974

27,6

48,2

25,1

1996

60,0

34,0

20,7

1975

26,3

47,9

25,7

1997

62,8

33,8

21,7

1976

27,6

47,6

24,4

1998

62,7

32,4

22,2

1977

30,5

45,0

23,9

1999

61,9

31,7

22,4

1978

30,9

45,5

26,6

2000

62,3

31,9

22,7

1979

32,7

46,2

25,3

2001

62,3

33,2

23,4

1980

37,0

44,9

25,7

2002

62,4

33,1

24,1

1981

38,4

44,7

26,5

2003

64,8

30,5

22,4

1982

39,6

44,2

28,2

2004

64,4

32,6

23,2

1983

40,9

42,7

26,4

2005

64,9

31,4

21,7

1984

41,4

39,8

24,9

2006

64,6

30,1

22,1

1985

42,7

38,3

27,9

2007

60,2

31,4

21,0

1986

45,0

38,9

23,7

2008

57,7

25,4

21,4

1987

47,5

40,8

19,9

2009

61,8

23,5

20,7

1988

47,0

42,8

21,7

2010

56,6

25,0

21,2

1989

46,1

38,3

20,6

2011

62,1

23,2

22,8

1990

49,8

38,6

20,1

2012

57,8

25,1

22,5

1991

52,2

36,5

18,5

2013

54,6

24,2

23,1

Év

33.

34.


Szûrôvizsgálatok Kovács Gábor

28. ábra Szûrôvizsgálatok számának alakulása

5000 000 4000 000 Összes szűrés 3000 000 SEF 2000 000 MEF

1000 000 0 1995

2000

2005

2010

29. táblázat Szûrôvizsgálatok területi bontásban Tüdôszûrések száma

Átszûrtség

Összesen

%

TBC

Tumor

Budapest

345 392

29

30

38

Pest

234 471

29

30

27


579 863

29

30

34

Fejér

45 621

16

18

7

Komárom-Esztergom

31 431

15

14

18

Veszprém

85 334

36

13

33

162 386

22

16

19

Gyôr-Moson-Sopron

69 241

23

26

21

Vas

25 370

14

11

10

Zala

36 755

18

6

14

131 366

19

17

16

Baranya

51 656

20

5

19

Somogy

40 322

18

0

14

Tolna

34 820

22

31

8

Dél-Dunántúl

126 798

20

17

14


167 424

38

22

32

Heves

63 197

30

11

18

Nógrád

13 762

10

45

14


244 383

31

25

24

Hajdú-Bihar

142 305

41

40

45


147 369

57

41

33


236 397

66

33

26

Észak-Alföld

526 071

55

36

32

Bács-Kiskun

61 128

17

24

16

133 757

54

13

6

Csongrád

64 829

23

31

22

Dél-Alföld

259 714

30

23

14

2 030 581

30

28

24

Megye/régió

Közép-Dunántúl

Nyugat-Dunántúl

Békés

Összesen

Szûréssel kiemeltek %-a


29. ábra A lakosság átszûrtsége területi bontásban

Nógrád Vas Komárom-Esztergom Fejér Bács-Kiskun Zala Somogy Baranya Tolna Győr-Moson-Sopron Csongrád Budapest Pest Heves Veszprém Borsod-Abaúj-Zemplén Hajdú-Bihar Békés Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg 0

10

20

30

40

50 %

60

70

80

90 100

30. ábra Átszûrtség – szûréssel felfedezett tbc trendje

Szűréssel fel fedezett tbc (%)

60 50 40 30 20 10 R² = 0,08

0 0

10

20

30 Átszűrtség (%)

40

50

60

70

35.

36.


31. ábra Átszûrtség – szûréssel felfedezett tumor trendje

Szűréssel fel fedezett tumor (%)

60 50 40 30 20 10

R² = 0,2032

0 0

10

20

30

40

50

60

70

Átszűrtség (%)

A tüdőszűrés számadatait tekintve tovább csökkent a szűrésen megjelenők száma. A kevéssel több, mint kétmillió ember 30 %-os országos átszürtséget jelent (28.ábra, 30.táblázat). Fontos megjegyezni azt, hogy 2013-ban már nem volt az országban egyetlen olyan megye sem, ahol a tbc incidencia meghaladta volna a 25/ 100 000et, amelynek alapján a korábban érvényes jogszabály szerint a megyei tisztifőorvos elrendelhette a kötelező tüdőszűrést. Ugyanakkor 2013-ban megszületett a tüdőszűrést korábban szabályozó 18/1998 NM rendeletet módosítása, ami átrendezte a tüdőszűrés szabályozását. A legfontosabb körülmény, hogy a szűrés legfontosabb elemei továbbra is megmaradtak. Így továbbra is biztosított minden negyven év feletti magyar állampolgár számára évente egy alkalommal a mellkas röntgen vizsgálattal történő ajánlott szűrés. Addig, amíg

nem áll rendelkezésre megfelelő alacsony sugárdózisú CT, vagy digitalis tomoszintézis módszer a tüdőrák szűrésére, ezt a lehetőséget kell kihasználni. Emellett természetesen működik a kontaktok szűrése és érvényben van a foglalkozás egészségügyi okból a különböző meghatározott foglalkozások esetében kötelező tüdőszűrés. A 2013 évi 2 millió tüdőszűrésből kb. 300 ezer szűrést még a kötelező szűrés keretei között hajtottak végre (Szabolcs megye) és másfél millió ajánlott, önkéntes szűrés történt. Mintegy 250 ezer foglalkozás egészségügyi és húszezer kontaktszűrésre került sor. Új eleme viszont a jogszabálynak az, hogy a korábbiakkal ellentétben sokkal rugalmasabban rendelheti el a jövőben a kistérségi tisztiorvos a kötelező szűrést, ha a tbc esetek halmozódását észleli akár csak egy településen, vagy településrészen.

30. táblázat Szûrôvizsgálatok száma és a felfedezett új esetek kiemelt új tbc-s Év

kiemelt primer tumor

EF szûrések száma eset

%

eset

%

1970

7 218 449

5 254

63

1 190

47

1975

7 318 995

3 212

62

1 327

48

1980

6 457 397

2 468

54

1 779

45

1985

5 786 669

2 059

51

1 862

38

1990

4 820 148

1 541

46

2 033

39

1995

4 221 356

1 715

42

1 917

33

2000

3 977 846

1 357

41

1 996

32

2005

3 508 498

643

32

2 057

31

2010

2 172 685

508

29

1 424

25

2011

2 374 402

434

29

1 441

23

2012

2 274 284

359

26

1 443

25

2013

2 030 581

276

25

1 311

24


Ha az egyes megyékben nézzük az átszűrtségi adatokat, akkor azt látjuk, hogy néhány megyében már gyakorlatilag megszűnt a szűrés. Lagalább is erre utalnak Fejér, Komárom, Vas, Zala, Somogy, Nógrád, Bács-Kiskun és Baranya megye húsz százalékos, vagy az alatti átszűrtségi adatai. Ugyanakkor Szabolcs-Szatmár-Bereg, Hajdú-Bihar és Jász-Nagykun-Szolnok megyében magas az átszűrtség és ennek megfelelően szűréssel emelik ki a tbc-s betegek 33-41, a tüdőrákos betegek 26-45 százalékát (29.táblázat, 29.ábra). Ezeken a területeken magasabb tbc incidencia és egyes települések, járások magasabb tbc átfertőzöttsége miatt szükség lehet a jövőben is kötelező szűrés elrendelésére, ehhez korszerűbb tüdőszűrő készülékekre, mobil egységre lenne szükség. A 30. és a 31. ábrák azt a valószínűséget erősítik meg statisztikai számítás alapján, miszerint a magasabb átszűrtség mellett magasabb arányban fedezik fel a tbc-s és a tüdőrákos eseteket. Torzítja azonban ezeket az adatokat az, hogy nem rizikócsoport szűrésről van szó, hanem az ajánlott szűrés keretében inkább a konszolidált, öngondoskodó mentalitású lako-

37.

sok vesznek részt szűrésen. Nagyobb figyelmet kell fordítani a megfelelően meghatározott kockázati csoportok szűrésére. A tbc szempontjából ilyen csoportot képeznek a hajléktalanok, akik részére nagyon jól működik Budapesten a Magyar Máltai Szeretetszolgálat szűrőbusza. A MMSZ és az OKTPI szoros együttműködése alapján a kiemelt hajléktalanok haladéktalanul kórházi ellátásra kerülnek. A jövőben nagyobb figyelmet kell fordítanunk az immigránsokra és a fogvatartottakra. A 31.táblázat a szűrővizsgálatok hatásosságát, illetve a továbbvizsgálatok arányát demonstrálja a legutolsó hat év vonatkozásában. Látható, hogy csökkent a kiemelések, a továbbvizsgáltak aránya az aktuális szűrési számhoz képest (5,8% - 3,9%). Ez kedvező jelenség, hiszen a felesleges kivizsgálások, a páciensek számára nagy lelki stresszt jelentő visszahívások, kivizsgálások száma csökkenhetett ezzel.

31. táblázat Szûrôvizsgálatok hatásossága Kiemelés után továbbvizsgáltak

2008

2009

2010

2011

2012

2013

száma

212 456

212 598

120 993

127 749

81 565

78 900

Összes szûrés %-a

5,8

6,9

5,6

5,4

3,6

3,9

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

pulm. tbc

primer tumor

száma

676

1 971

591

1906

508

1 424

434

1 441

321

1 443

276

1 311

1 millió szûrésbôl

184

537

191

619

234

656

183

607

141

634

136

646

10 000 kiemeltbôl

32

93

28

89

41

118

34

113

39

177

35

166

37,6

30,2

35,7

31,4

29,3

25

28,6

23,2

25,8

25,1

25,4

24,2

Kivizsgálás alapján

Új esetek %-a

38.


Mellkassebészeti adatok Vadász Pál Magyarországon 2013-ben a 13 mellkassebészeti osztályon/részlegen 6103 műtét történt. Ez hasonló a korábbi évekéhez (évente kb. 5800-6000 körüli műtét történik az országban mellkasi betegségek miatt.) Az országos ágylétszám 245. A primer hörgőrák miatt végzett resectio 1940 volt, az explorációs ráta csupán 5 % - amit évtizedek után sikerült jóval 10% alá szorítani. Az adenocarcinomák aránya fokozatosan növekszik, a laphámcarcinomáké csökken. A lobectomiák, bilobectomiák aránya a pulmonectomiák és ékresectioék rovására az utóbbi években lassan növekszik. A videothoracoscopos műtétek száma országszerte növekszik. Az indikációs kör kibővülve több a VATS thymectomiák és VATS lobectomiák száma. A spontán légmell miatt végzett műtétek száma lassan nő, ezen belül elsősorban a videothoracoscopos műtéteké. Örvendetes a definitív megoldást adó nagyobb aktivitás. A tüdőáttétek miatti resectiok száma 316-ra nőtt,ezen belül növekedett a videothoracoscopos beavatkozások aránya. (107) Elsősorban vastagbél-, mamma- és vese tumor éttétek kerülnek műtétre.

A benignus tüdőtumorok miatti műtéti szám 215-ről 402-ra nőtt az elmúlt 4 évben, növekszik a VATS műtétek aránya. (215) 2005 óta fokozatos növekedést mutat (elsősorban a OKTPI-ben) a benignus trachea szűkületek miatti resectiok száma (az elmúlt 4 évben megduplázódott), és sajnos egyre több stoma, prolongált intubáció miatt kialakult nyaki oesophagotracheális sipolyt operálunk. 2013-ban TBC miatt 78 resectiot végeztünk az országban: valamennyi ék-, segment-resectio volt, vagy lobectomia. A mediastinális malignus . tumorok műtéti száma stagnál. Az orofaciális eredetű akut mediastinitisek (descendáló necrotizáló mediastinitis) száma növekszik: egyre több kórkép kerül felismerésre és kezelésre. Érdekes módon az operált benignus mediastinális tumorok, cysták száma az utóbbi 3 évben a felére csökkent. Az elülső mellkasfali deformitások (pectus excavatum és carinátum) miatti műtétek száma lassú növekedést mutat, a fele minimál invazív Nuss-műtét. A TOS műtétek száma jelentősen lecsökkent (10 műtét), a thoracalis sympathectomiák száma évi 36 volt.


39.

40.


Krónikus légzőszervi megbetegedések ellátásának szakpolitikai programja (Munkaanyag tervezete) Egészségpolitikai munkatársak: Bozsik Éva, Horváth Ildikó, Szegedi Márta Tüdôgyógyász szakértôk: Böszörményi Nagy György, Kovács Gábor, Somfay Attila

Krónikus légzőszervi megbetegedések megelőzése és kontrollja Míg egy évszázaddal ezelőtt a fertőző betegségek, köztük a tbc jelentett kihívást az egészségügyi ellátórendszerek számára, napjainkban ezt a nem fertőző betegségek köre képezi. Az angol nyelvű szakirodalomban használt NCD (non-communicable diseases) rövidítés széles körben ismertté vált nemcsak az egészségügyben, hanem politikai szinten is, miután 2011. szeptemberében a New Yorkban rendezett ENSZ közgyűlésen egy magas szintű politikai megbeszélés zajlott e tárgyban, melyen hazánkat a köztársasági elnök képviselte. Az EMMI Egészségpolitikai főosztályvezetőjeként és ágazatunk WHO kapcsolattartójaként lehetőségem volt az előkészítő munkában és a rendezvényen résztvevőként megélni az ENSZ tagállamok elköteleződést e betegségek megelőzése és kontrollja iránt. Politikai deklaráció formájában (http://www.who. int/nmh/events/un_ncd_summit2011/political_declaration_en.pdf?ua=1) került rögzítésre, hogy a kormányzatok határozott intézkedéseket tesznek e betegségek kialakulásának megelőzésére és kezelésük, kontrollálásuk javítására. Az NCD-ken belül már ebben a dokumentumban nevesítésre került az a négy nagy betegségcsoport, mely a mortalitás legnagyobb részéért felelős, így a kardiovaszkuláris, a daganatos, a krónikus légzőszervi megbetegedések és a cukorbetegség. Az EU-ban a krónikus betegségek témaköreként is nevesültek a fent említett betegségek, melyek kapcsán pár hete zajlott le egy magas szintű egyeztetés, melyen a COPD és az asztma a megoldatlan problémák között kiemelt hangsúllyal szerepelt, s az Európai Tüdőgyógyász Társaság következő elnöke, Elisabeth Bel professzor adhatott összefoglalót a probléma méretéről, a megoldandó feladatokról a résztvevő politikusok számára. Hazánk aktívan részt vett ezekben a munkákban nemcsak a nemzetközi szinten zajló egyeztetésekhez adott szakértői álláspontjával, hanem tagállami intézkedéseivel is, melyek a prevenció és az ellátórendszer működésének fejlesztésével, megerősítésével a nem –fertőző betegségek elleni határozott fellépésre adnak lehetőséget. A dohányzás visszaszorításáért tett intézkedéseiért a WHO főigazgatója személyesen adta át elismerését Orbán Viktor miniszterelnök úrnak, a népegészségügyi termékadó bevezetésével, a transzzsírok eliminálásával és a közétkeztetés táplálkozás-egészségügyi előírásaira vonatkozó jogszabályok megalkotásával pedig az egészséges táplálkozás szolgálatára történtek jelentős előrelépések. A jogszabályalkotáson túl azonban fontos szempontnak tartottuk azt, hogy olyan az szakpolitikai anyagok is elkészüljenek, melyek a következő 5-10 év stratégiai céljainak megvalósításához részletes szakmai támaszt adnak. A hazai tüdőgyógyászat kiemelkedő szakemberei által összeállított szakmai anyag az Egészségpolitikai Főosztály több munkatársának közreműködésével alakult a következő oldalakon bemutatott szakmai anyaggá, melynek fő célja, hogy vezérfonalát képezze a következő évek egészségügyi ágazati tevékenységének a krónikus légzőszervi megbetegedésekkel kapcsolatosan. A közös gondolkodás teremtő erejében bízva kérem az anyag minden olvasóját, hogy ossza meg velünk gondolatait, véleményét, észrevételeit, hogy az anyag tovább formálódjon és széles körű szakmai konszenzus támogatását bíró szöveggént kerülhessen további egyeztetésekre. Meggyőződésem, hogy a COPD, asztma, tüdőrák és egyéb nem fertőző tüdőbetegségek legyőzéséhez a tbc-vel szembeni sikeres küzdelem példát és hitet ad mindannyiunk számára. Horváth Ildikó


41.

Összefoglaló A krónikus megbetegedések definíció szerint hosszú ideig tartó, általában lassú progressziójú betegségek, amelyek világszerte a vezető halálokok közé tartoznak.1 A meghatározás alatt elsősorban a kardiovaszkuláris megbetegedéseket, a daganatos betegségeket, a krónikus légzőszervi megbetegedéseket, a diabéteszt értik.2 Jelen dokumentum a fent említett krónikus betegségtípusok közül a krónikus légzőszervi megbetegedésekkel (azon belül is leginkább a krónikus obstruktív tüdőbetegségre – COPD, valamint az asztmára és az allergiára fókuszálva) foglalkozik. A WHO 2008-as becsült adatai szerint abban az évben mintegy 36 millió haláleset volt a krónikus nem fertőző betegségek fent említett 4 legjelentősebb csoportjának tulajdonítható, amely az összhalálozás (57 millió) 63%-a. Ezen belül a krónikus légzőszervi megbetegedések 12%-ért voltak felelőssé tehetőek.3 A helyzet súlyosságát fokozza az a tény, hogy a krónikus megbetegedéseknek, köztük a krónikus légzőszervi betegségeknek (főként COPD) – ugyancsak 2008-as adatok alapján a fenti ~36 millió elhalálozásból – összességében több mint 9 millió olyan 60 éves kor alatt bekövetkező haláleset tulajdonítható, amelynek jelentős része megelőzhető lenne. 4 Így az elveszett potenciális életévek száma miatti társadalmi-gazdasági következmények sem elhanyagolhatóak. 2010-ben önmagában a COPD-nek tulajdonítható gazdasági kár globálisan nézve hozzávetőlegesen 400 milliárd $ volt.5 A krónikus megbetegedések szorosan kapcsolódnak egymáshoz, gyakori a multimorbid betegek előfordulása, így éles elhatárolásuk sem egyszerű. A legjelentősebb rizikófaktorok közül négyet lehet kiemelni, amelyek valamennyi betegségtípus kialakulásában szerepet játszanak:5 - dohányzás – Közel 6 millió ember veszti életét évente az aktív és passzív dohányfüst expozíció következtében. - mozgásszegény életmód – Hozzávetőlegesen 3,2 millió élet veszik el az elégtelen fizikai aktivitású életmódnak köszönhetően. - egészségtelen táplálkozás - mértéktelen alkoholfogyasztás – Közvetlenül a krónikus légzőszervi betegségek kialakulásában ugyan nem játszik szerepet, de csaknem 2,3 millió haláleset bekövetkeztében igen. Ezen felül a környezetszennyezés, klímaváltozás és a stressz tovább fokozza a megbetegedések és az azokból eredő halálozások számát.3

A légszennyezettségnek a légzőszervi betegségek kialakulásában különösen jelentős szerepe van. A finomszemcsés szálló por (PM2,5) okozta légszennyezettség miatt évente több mint 455 ezer korai haláleset következik be az EU-ban (EU27), amely megközelítőleg 4,5 millió életévveszteséggel ekvivalens.5 A krónikus légzőszervi megbetegedések jelenlegi helyzetének megoldása tehát egyre sürgetőbbé válik. Hatékony megelőzésük, ill. kezelésük elengedhetetlen ahhoz, hogy az emberek életük nagyobb részét jó egészségben élhessék.2 A jövőben összehangolt, jól megtervezett lépésekre van szükség annak érdekében, hogy eredményesen tudjunk fellépni a krónikus légzőszervi megbetegedések számának, és az általuk okozott terheknek a csökkentése érdekében. A cselekvés lehetséges területei a következők:5 • Prevenció: • Növelni kell a prevencióra fordított részesedést az egészségügyi kasszán belül, hiszen jelenleg Európa szerte csak mintegy 3% ez az arány. A maradék 97% a betegségek kezelésére fordított összeg, hatékony prevencióval azonban csökkenteni lehetne a megbetegedések számát, ezáltal a – napjainkban folyamatosan emelkedő – egészségügyi kiadásokat is. • Egészségügyi ellátás • Szembe kell nézni az öregedő társadalom, a csökkenő egészségügyi humán erőforrás és az egyre növekvő egészségügyi kiadások okozta kihívással, amelyek kezeléshez hatékony stratégiák kidolgozására van szükség. • Kutatás • A kutatás által hatékonyabbá tehető prevenció és kezelés következtében ez a tématerület nagy hatással bír az európai lakosság életminőségének növelésére. Az orvosbiológiai kutatások továbbá kiemelkedő jelentőségűek a versenyképesség fenntartására nézve is, ezért lényegesen nagyobb anyagi ráfordítás szükséges ezen a téren. • Oktatás • A magas színvonalú oktatási és képzési rendszerek kulcsfontosságú hatással bírnak az emberek egészségi állapotára, ezáltal foglalkoztathatóságukra nézve, így hosszútávon hozzájárulnak a sikerességhez, a versenyképesség növekedéséhez, a globális szerep megerősítéséhez is.

1 Discussion Paper – EU Reflection Process on Chronic Diseases (http://ec.europa.eu/health/major_chronic_diseases/docs/eu_reflection_cd_questionnaire_032012_en.pdf - utolsó letöltés: 2013-08-19) 2 A krónikus betegek ellátásának jellemzői (http://www.eski.hu/new3/kutatas/zip_doc/2013/kronikus_ellatas_nemzetkozi_v3.pdf - utolsó letöltés: 2013-08-19) 3 Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicabel Diseases 2013-2020 (http://www.who.int/nmh/events/2013/revised_draft_ncd_action_plan.pdf - utolsó letöltés: 2013-08-19) 4 Noncommunicable Diseases Country Profiles 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502283_eng.pdf - utolsó letöltés: 2013-08-19) 5 European Respiratory roadmap (http://www.ersroadmap.org/index.php?option=com_zoo&view=category&layout=category&Itemid=102 - utolsó letöltés: 2013-08-19)

42.


Időhorizont meghatározása A dokumentum a 2014-2020. közötti időszakra fókuszálva fogalmaz meg célokat, valamint a célok eléréséhez szükséges intézkedéseket, beavatkozásokat. A fejezetben tárgyalt területek meghatározása, lehatárolása Jelen dokumentum a krónikus – nem csak légzőszervi – megbetegedések kérdésével foglalkozik, rájuk vonatkozóan jelöli meg a cselekvés lehetséges, szükséges területeit, amelyek a következők: • Prevenció • Egészségügyi ellátás • Kutatás • Oktatás Fontos azonban megjegyezni, hogy a fókuszban a krónikus légzőszervi megbetegedések állnak, az egyéb krónikus betegségtípusokra a javaslatok egy része annak köszönhetően adaptálható, hogy kialakulásukban közös rizikótényezők játszanak szerepet, valamint számos más megállapítás és ezek kezelésére vonatkozó javaslat (pl.: munkaerőhiány) általánosan jellemző a magyar egészségügyi rendszerre. Krónikus légzőszervi megbetegedések leggyakoribb típusai Számos krónikus légzőszervi megbetegedés ismert, azonban a legnagyobb prevalenciával bíró, ezáltal a legsúlyosabb anyagi, társadalmi és betegség teherrel járó betegségek alább kerülnek részletezésre. A dokumentum főként e három betegségtípusra koncentráltan íródott. Krónikus obstruktív tüdőbetegség (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) Népegészségügyi szempontból a legnagyobb súlyú krónikus légzőszervi megbetegedés. Ezen okból kifolyólag jelen dokumentum is főként erre koncentrálódva íródott. A betegség során a légutak beszűkülése miatt a normális légzés korlátozottá válhat, ezért életveszélyes. Előfordulása tömeges, az általa okozott mortalitás magas, az évtizedeken át folyó kezelés drága, annak ellenére, hogy jelentős hányada megelőzhető lenne. Becslések szerint 2004-ben globálisan több mint 64 millió ember szenvedett ebben a betegségben, 2005ben pedig több mint 3 millió ember haláláért volt felelőssé tehető, amely az akkori összhalálozás 5%-ának felelt meg.

A COPD nem gyógyítható meg, de adekvát kezeléssel szinten tartható, prognózisa javítható. Elsődleges rizikófaktora a dohányfüst expozíció (aktív, passzív egyaránt), a betegek 90%-a dohányos. Ezen kockázati tényező csökkentése érdekében mielőbbi beavatkozásra van szükség, ugyanis ennek elmaradása esetén a következő 10 évben 30%-al is megemelkedhet a COPD eredetű halálozások száma.6 A COPD okozta költségek 2010-ben elérték a 2,1 billió US$-t, amely összeg becslések szerint 2030-ra elérheti a 4,3 billió US$-t.7 Magyarországon több mint 500 ezer krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő beteg él, közülük mintegy 100 ezer beteg súlyos állapotú (GOLD III-IV. stádium). Asztma Az asztma a légutak egyik leggyakoribb krónikus gyulladásos betegsége. Jellemzői a változékony és ismétlődő tünetek, a légutak reverzibilis elzáródása, és a potenciálisan kialakuló hörgőgörcs. Világszerte megközelítőleg 235 millió ember szenved jelenleg ebben a betegségben. Legnagyobb részük gyermek, ugyanis ez a legelterjedtebb krónikus betegség gyermekek körében. Rizikófaktorai a különböző belélegzett anyagok, részecskék, melyek irritálhatják a légutakat, allergiás reakciót válthatnak ki. A betegség gyakran aluldiagnosztizált, pedig megfelelő gyógyszeres kezeléssel kontrollálható lenne, és a betegek életminősége is javulna.8 Allergiás rhinitis és sinusitis Az allergiás rhinitis (szénanátha) valamely allergén hatására kiváltódott krónikus nem fertőző felsőlégúti gyulladás. Az általa okozott orrdugulás következtében alakulhat ki a sinusitis, amely lehet akut, vagy krónikus is. Ezen betegségek prevalenciájára vonatkozóan pontos adatokhoz jutni nehéz, mivel a betegek csak egy – vélhetően igen kis – része fordul orvoshoz, az azonban több tanulmány által is bizonyított, hogy a számuk az utóbbi évtizedek folyamán jelentősen megnövekedett.9 Hazánkban 2009-es adatok alapján az azt megelőző 10 év alatt a betegek száma megháromszorozódott.10

6 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html- utolsó letöltés: 2013-08-19) 7 Challenge Paper – Chronic disease prevention and control (http://www.cghr.org/wordpress/wp-content/uploads/Copenhagen-Consensus-2012-Chronic-Disease.pdf- utolsó letöltés: 2013-08-19) 8 Asthma, WHO (http://www.who.int/respiratory/asthma/en/index.html- utolsó letöltés: 2013-08-19) 9 Állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez (http://www.tudogyogyasz.hu/upload/tudogyogyasz/document/Rhinitisupdate04.htm - utolsó letöltés: 2013-08-19) 10 Statisztikai tükör III.évf. 4. szám, 2009 márc. 27, Légzőszervi megbetegedések (http://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/gyor/jel/jel309013.pdf - utolsó letöltés: 2013-08-19)


43.

Légzőszervi megbetegedésekkel kapcsolatos halálozási adatok A légzőrendszer betegségeire visszavezethető halálozások aránya az elmúlt évtized folyamán nőtt, míg az összes többi nagyobb haláloki főcsoporté csökkent. Ez mind a férfiakra, mind a nőkre igaz. (1. táblázat) Európában az e betegségekből adódó anyagi teher éves szinten meghaladja a 100 milliárd eurót, amely becsült összeg tartalmazza az indirekt költségként felmerülő termeléskiesést, azaz az elveszett munkanapok millióit is.5 * A módszertani változás hatásainak csökkentése érdekében a 2004-2005-ös évek átlaga szerepel a táblázatban. 1. táblázat Forrás: Társadalmi helyzetkép 201011 Halálokok Keringési rendszer betegségei Daganatok Emésztôrendszer betegségei Külsô okok Légzôrendszer betegségei Egyéb

2000 676,2 388,7 133,8 125,9 64,0 89,3

Férfi 2004-2005 631,2 359,2 109,5 112,7 65,8 88,6

2010 534,7 338,7 90,1 90,4 65,0 89,2

2000 430,8 199,9 51,2 46,4 26,9 63,0

Nô 2004-2005 412,2 195,6 48,8 44,1 26,7 58,3

2010 334,6 178,2 36,8 29,2 28,6 65,1

A légzőszervi megbetegedések - beleértve az alsó-légúti fertőzéseket, a COPD-t, a TBC-t, valamint a légutak és a tüdő rosszindulatú daganatait - a halálozások legkevesebb 17%-áért felelősek világszerte. Ahogy a lenti táblázat (2. táblázat) is mutatja, a haláloki struktúrában az elkövetkező 2 évtized folyamán jelentős változások várhatóak. Míg számítani lehet a fertőzéses eredetű halálesetek részarányának csökkenésére, addig a krónikus betegségek súlya jelentősen emelkedhet, ha a trendek alakulása változatlan marad. 2. táblázat Vezetô halálokok a világban Forrás: European Respiratory roadmap 5, Társadalmi helyzetkép 201012 Halálokok Koszorúér betegségek Stroke és egyéb agyi érbetegségek Alsó-légúti fertôzések COPD Hasmenéses megbetegedések HIV/AIDS TBC Légcsô/hörgô/tüdô daganat Közúti balesetek Koraszülés, alacsony születési súly

Rangsor 1.

2004 Összhalálozás %-a 12,2

Rangsor 1.

2008 Összhalálozás %-a 12,2

2030 Összhalálozás Rangsor %-a 1. 14,2

2.

9,7

2.

9,7

2.

12,1

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

7,1 5,1 3,7 3,5 2,5 2,3 2,2 2,0

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

7,1 5,1 3,7 3,5 2,5 2,3 2,2 2,0

4. 3. 23. 10. 20. 6. 5. 22.

3,8 8,6 0,9 1,8 1,0 3,4 3,6 0,9

11 Társadalmi Helyzetkép - Egészségi állapot, egészségügy, 2010, KSH (http://www.ksh.hu/docs/hun/x#p/idoszaki/thk/thk10_egeszseg.pdf - utolsó letöltés: 2013-08-19)

44.

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 1. ábra Forrás: WHO – HFA-Database Standardizált halálozási arányszám/100.000 fô – Légzôszervi megbetegedések, 2010 Egyesült Királyság 67.59 Írország 61.47 Portugália 57.87 Szlovákia 51.95 Görögország 49.07 Románia 49.01 Hollandia 48.09 Málta 47.14 Spanyolország 45.09 Magyarország 42.5 EU tagállamok 2004 elôtt 42.04 EU 41.81 Csehország 41.06 EU tagállamok 2004, 2007 óta 40.89 Bulgária 38.22 Lengyelország 38.09 Németország 37 Luxemburg 36.37 Ciprus 34.49 Szlovénia 32.34 Litvánia 28.21 Horvátország 27.93 Ausztria 27.69 Svédország 27.3 Lettország 22.26 Észtország 21.75 Finnország 21.34 0

20

40

60

80

3. ábra Forrás: Eurostat Standardizált halálozási arányszám/100.000 fô – Krónikus alsólégúti megbetegedések, 2010 Dánia Magyarország 33.5 Írország 29.5 Egyesült Királyság 28.2 Belgium 25.4 Hollandia 24.4 Horvátország 22.8 Luxemburg 22.1 Románia 21.5 Ausztria 18.8 Németország 18.8 Spanyolország 18.7 EU tagállamok 2004, 2007 18.4 EU tagállamok 2004 elôtt 18.2 Litvánia 17.2 Lengyelország 17.1 Csehország 16.7 Olaszország 16 Svédország 15.5 Málta 15.1 Portugália 14.8 Finnország 13.6 Szlovénia 13.3 Szlovákia 12.2 Ciprus 11.9 Bulgária 11.8 Görögország 11.6 Észtország 10.1 Lettország 8.5 Franciaország 7.8 0,0

10,0

20,0

30,0

39.1

40,0

50,0

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 2. ábra Forrás: WHO – HFA-Database

4. ábra Forrás: Eurostat

45.

46.

Korányi Bulletin • 2014. 1. szám 5. ábra Forrás: Eurostat

Standard halálozási arányszám/100.000 fő - Asztma 3,5 Ausztria

3,0

EU tagállamok 2004, 2007 óta

2,5

EU tagállamok 2004 előtt

2,0

Szlovákia

1,5

Németország

1,0

Magyarország

0,5

Románia

0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Az Európai Unión belül Magyarország 2010-es adatok alapján a felső középmezőnybe sorolható a légzőszervi megbetegedések okozta halálozások standardizált halálozási arányszáma alapján. (1. ábra) A 2. ábra - amely a fenti arányszám alakulását mutatja 2000-2011 között - alapján elmondható, hogy csak Románia és Szlovákia esetében magasabb a standardizált halálozási arányszám a kiválasztott országok vonatkozásában.* Részletesebben megfigyelve azonban a hazai légzőszervi megbetegedésekből adódó halálozások alakulását, emelkedés figyelhető meg, így az elkövetkező években várhatóan romlani fognak hazánk mutatói, ellentétben az ábrán szereplő többi ország (kivéve Románia) és az EU mutatóival, ahol is mérsékelt, avagy nagyobb léptékű, ámde biztos csökkenés volt tapasztalható már az elmúlt évtizedben is. Nem hagyható figyelmen kívül azonban az a tény, hogy a 2004-2005 között tapasztalható szignifikáns megugrás az akkori adatrögzítési módszertani átalakítás miatti torzítás következménye. A 2005. évi adatok előre becslésével ugyanis a légzőszervi betegségek következtében meghaltak számának 6 %-os csökkenésére lehetett számítani, az azt megelőző évekhez viszonyítva, ezzel szemben az átalakított módszertan szerint, az e haláloki főcsoportba kódoltak száma 25%-kal megemelkedett. A krónikus alsó légúti megbetegedések standardizált halálozási arányszámát vizsgálva Magyarország helyzete határozottan rossznak mondható. A 2010-es adatok alapján az EU-n belül 2. helyen áll Dánia után, szignifikáns különbséggel a 3. helyen lévő Írországhoz viszonyítva. (3. ábra) A vonaldiagramot elemezve (4. ábra) – amely a fenti arányszám 2000 és 2011 közötti alakulását mutatja - jól látszik a hazai trend nem túl bíztató alakulása, bár az itt tapasztalható 2004-ről 2005re mutatkozó emelkedésben is jelentős szerepe van a fent említett

* Az országok kiválasztása során a részben közös történelmi, kulturális múlt volt irányadó (Románia, Szlovákia), valamint lakosságszám ill. az éles kelet-nyugat kontraszt érzékeltetése érdekében esett a választás Ausztriára, Németország pedig, mint a nyugat szimbóluma került kiválasztásra.

módszertani átalakításnak. Mindazonáltal ez az automatizált feldolgozásra való átállás a légző-rendszeri betegségek emelkedésének és az idült alsó légúti betegségeknél bekövetkezett növekedésnek kevesebb, mint felét igazolja, vagyis a gépi kódolás bevezetése mellett más tényezők is befolyásolták az eredmények alakulását.12 Azonban ennek tudatában is jól látható a különbség hazánk és a többi ország, valamint az Európai Unió halálozási adatai között, amely az EU27 esetében közel kétszeres értéket mutat. Az asztma esetében a standard halálozási arányszám csökkenő tendenciát mutat az Eurostat adatbázis alapján készült diagram (5. ábra) szerint. E betegség esetében Magyarországon az európai trendekhez hasonlóan alakultak az értékek az elmúlt 10 évben. Ez a csökkenés azonban nem jelenti azt, hogy a betegek száma is csökken, sokkal valószínűbb, hogy az egyre hatékonyabb terápiák elterjedésének köszönhető. Egészségben eltöltött életévek száma Az Eurostat adatbázisból nyert adatok elemzésével megállapítható, hogy Magyarország helyzete ugyan nem a legrosszabb az Európai Unióban, de a legelmaradottabb harmadba tartozik mind az egészségben eltöltött életévek száma, mind a születéskor várható, egészségben eltöltött életévek aránya tekintetében, mind két nem esetében. Az egészségben eltöltött életévek száma hazánkban nőknél átlagosan 59 év volt 2011-ben, míg ez az érték az EU27 esetében átlagosan 62 év volt. A születéskor várható egészségben eltöltött életévek aránya, ugyancsak nőknél ennek függvényében ~75% volt, azaz a 2011-ben született nőnemű csecsemők várhatóan életük ~75%-át fogják egészségesen eltölteni. Ez az arány azonban, ha kis mérték-


ben is ugyan - 0,3% -, de jobb, mint az EU27 esetében. (6-7. ábra) Férfiak esetében rosszabb a helyzet. 2011-ben az egészségben eltöltött életévek száma 57,6 év volt, míg az EU27 esetében 61,8 év. Azonban ha a születéskor várható egészségben eltöltött életévek arányát figyeljük, hazánk jobb mutatókkal rendelkezik, mint az EU27, ugyanis a 2011-ben született magyar fiú gyermekek várhatóan életük ~81%-át egészségesen fogják leélni, míg az EU átlaga e tekintetben majdnem 1%-kal kedvezőtlenebb, 79,8% (8. ábra). Népegészségügyi fejlesztés TÁMOP-6.1.2. • Az „Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok” című konstrukció alapvető célja a krónikus megbetegedések előfordulásának csökkentéséhez való hozzájárulás, a korai és elkerülhető halálozás életmódbeli tényezőinek javítása által. A projekt keretében az egyének érzékenyítése zajlik az egészségük iránt érzett felelősségérzetük fokozása érdekében az egészséges életvitelhez szükséges tudás és készségek elsajátításának támogatásával. TÁMOP-6.1.2-11/3. • Kistérségi Egészségfejlesztési Irodák létrehozására kiírt tender, melynek fókuszpontja az alapellátás prevenciós kapacitásának fejlesztése. Célja az egészségfejlesztést támogató új népegészségügyi intézményrendszer kialakítása, ezen keresztül az egészséget szolgáló egyéni magatartásminták kialakítása a lakosság körében. TÁMOP-6.1.2-13/1 • A dohányzásról történő leszokást támogató pályázati kiírás, melyet az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet „Országos Dohányzás Leszokás Támogatási módszertani központ létrehozása az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben” című projektje nyert el. A támogatás összege 238.628 millió Ft. A létrejövő központ – módszertani feladatain túl – egyéni, ingyenesen igénybe vehető telefonos tanácsadást (call center) biztosít a leszokás támogatása érdekében, valamint minősített továbbképzéseket szervez a tüdőgondozók szakszemélyzete, illetve nem tüdőgyógyász szakorvosok részére.

47.

TÁMOP-6.1.2-11/2 • Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok elnevezésű pályázat A és B komponense 400-400 millió Ft támogatást nyújt a nyertes pályázónak. Alapvető célja a szabadidősport népszerűsítése. Az A komponenst a Magyar Sporttudományi Társaság és a Magyar Sportmenedzsment Társaság konzorciuma nyerte. Pályázatuk szerint 7 területen végeznek – a B komponens megvalósulását segítő – alapozó kutatásokat. A B komponens során sportbörzék megszervezésére kerül sor, fokozott figyelmet fordítva a hátrányos helyzetű/halmozottan hátrányos helyzetű térségekre, ill. a hátrányos helyzetű társadalmi csoportokra. 6. ábra Forrás: Eurostat Egészségben eltöltött életévek száma az Európai Unióban, 2011, nők Málta Svédország

71 70 68

Írország Luxemburg Görögörszág Bulgária Spanyolország

67 67 66 66 65

Egyesült Királyság Franciaország Csehország Belgium Lengyelország

64 64 64 63 63

Olaszország EU tagállamok 2004, 2007 óta Litvánia Horvátország Ciprus

62 62 62 61

Ausztria Dánia Magyarország Hollandia Portugália

60 59 59 59 59

Németország Finnország Észtország Románia Lettország

59 58 58 57 57

Szlovénia Szlovákia

54 52 0

10

20

30

40

50

60

70

80

48.




Születéskor várható egészségben eltöltött életéveknek a teljes várható élettartamhoz viszonyított aránya, 2011, férfiak

Egészségben eltöltött életévek száma az Európai Unióban, 2011, férfiak Svédország Málta Görögörszág Luxemburg Írország Spanyolország Egyesült Királyság Hollandia Dánia Olaszország Belgium Franciaország Ciprus Csehország Bulgária EU tagállamok Portugália Ausztria Horvátország Lengyelország Németország Finnország Magyarország Románia Litvánia Észtország Szlovénia Lettország Szlovákia

Málta Svédország Bulgária Görögörszág Írország Luxemburg Litvánia Csehország Egyesült Királyság Spanyolország Dánia Lengyelország Horvátország Belgium Románia Magyarország Hollandia EU tagállamok Franciaország Olaszország Ciprus Portugália Lettország Ausztria Észtország Finnország Németország Szlovákia Szlovénia

71,1 70,3 66,4 65,8 65,8 65,3 65,2 64 63,6 63,4 63,3 62,7 62,4 62,2 62,1 61,8 60,7 59,8 59,8 59,1 57,9 57,7 57,6 57,5 57,1 54,2 54 53,7 52,1 0

10

20

30

40

50

60

70

89,4 88,9 87,8 84,5 84 83,8 83,8 83,1 82,5 82,3 81,7 81,4 81,4 81,4 81 80,9 80,6 79,8 79,6 79,2 78,7 78,3 78,3 76,3 76,1 74,6 73,9 72,1 70,3 0

80

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


49.

SWOT- elemzés Az elemzés célja, hogy felmérjük a potenciális lehetőségeket, amelyek elősegítik a projekt teljesülését, valamint a kockázati tényezőket, amelyek veszélyeztetik azt. Mindezt annak érdekében, hogy preventív intézkedéseket hozhassunk a veszélyeztető tényezők elkerülésének érdekében, illetve legyen intézkedési tervünk a kockázati tényezők kezelésére. Célrendszer Jövőkép, általános cél Jövőkép: Optimális esetben vízióként kirajzolódni látszik a jelen dokumentumban meghatározott intézkedések következtében egy pozitívabb kép a krónikus légzőszervi megbetegedések statisztikai mutatóit tekintve. A betegek ellátása költséghatékonnyá és eredményesebbé válik. A preventív lépéseknek köszönhetően csökken a dohányzók, és ebből adódóan a COPD betegek száma is. Az egészségügyi humán erőforrás helyzete megoldódik, elegendő orvos és

szakdolgozó áll rendelkezésre az ellátás sikeres biztosításának érdekében. Az innovatív újítások beépítésre kerülnek a mindennapi gyakorlatba, amely ugyancsak hozzájárul az ellátás színvonalának emelkedéséhez. A mortalitási mutatók javításával egyidejűleg a hatékony prevenciós lépéseknek köszönhetően a morbiditási mutatókban is javulás következik be, amely hozzájárul az Európa 2020 kapcsolódó célkitűzésének teljesüléséhez, mely szerint 2 évvel növekszik az egészségben töltött életévek száma. Általános cél: Rövid és középtávon el kell érni a krónikus légzőszervi megbetegedésekkel küzdő egyének teljesebb körű korai felismerését, minél nagyobb hányaduk folyamatos ellátását, a hatékonyabb kezelést, gondozást és a kapcsolódó halálozási mutatók javítását. Cél továbbá, hogy 2020-ra a szív és érrendszeri megbetegedésekből, a daganatos megbetegedésekből, a cukorbetegségből, valamint a krónikus légzőszervi megbetegedésekből származó globális összhalálozás 25%-kal csökkenjen (WHO maghatározása alapján12).

ERÔSSÉG

GYENGESÉG

Nyilvános, zárt helyeken történô dohányzás megtiltása. Szervezett dohányzás leszoktatási program. A dohánykereskedelem államosítása. Felkészült, elhivatott szakemberek. Egész országot lefedô ellátóhálózat. Egészségfejlesztési Irodák létrehozása. Rendelkezésre állnak az egészségügyi és a szociális ellátás területén a krónikus betegek ellátásához szükséges szolgáltatások. Otthonápolási szolgálatok, ápolási otthonok, ápolási osztályok. Speciális szakemberek képzésének a lehetôsége.

Magyarország kedvezôtlen pozíciót foglal el légzôszervi megbetegedések tekintetében az EU-n belül. Krónikus alsólégúti megbetegedéseket nézve a legkedvezôtlenebb pozíciók egyike hazánké. A COPD, asztma morbiditása növekvô tendenciát mutat hazánkban. Egészségügyi dolgozók (orvosok, szakdolgozók) csökkenô száma. A krónikus lélegeztetô ellátás kérdésének megoldatlansága. A szakmai irányelvek felülvizsgálatra szorulnak. Jogszabályi háttér hiányossága Bár rendelkezésre állnak az ellátáshoz szükséges szolgáltatások, szakemberek, de jelentôs területi különbségek figyelhetôk meg.

LEHETÔSÉG

VESZÉLY

Szakemberek fogékonysága a technológiai fejlôdés iránt. Média bevonása a prevenciós tevékenységbe. Erôs szakmai együttmûködés megléte.

Magas légköri szállópor koncentráció. Dohányosok magas száma. Érdekellentétek jelenléte.

12 Action Plan for implementation of the European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2012-2016” (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0003/147729/wd12E_NCDs_111360_revision.pdf utolsó letöltés: 2013-08-19)

50.


Beavatkozási területek, beavatkozások Népegészségügy – prevenció A népegészségügy tradicionálisan magas szintű tevékenységet folytató rendszer volt az elmúlt húsz esztendőben, és az azt megelőző időkben is, amelyen belül még ma is jelentős létszámú jól felkészült orvos és egészségügyi humán kapacitás áll rendelkezésre hazánkban. Az Európa 2020 rögzített célkitűzése alapján - mely szerint szükséges a népesség egészségi állapotának javítását szolgáló intézkedésekre nagyobb hangsúlyt fektetni – a Széll Kálmán Terv 2.0 megába foglalja, hogy az egészség megőrzését, a betegség megelőzését célzó politikák, tevékenységek keretében a magyar kormány fokozott figyelmet fordít a legnagyobb társadalmi terhet jelentő krónikus betegségek közös életmódbeli meghatározóira (kiemelten dohányzás, káros alkoholfogyasztás, elhízás elleni küzdelem, rendszeres testmozgás elősegítése). Ennek keretében 2010 óta számos olyan preventív intézkedés született, amelyek ezen célkitűzést szem előtt tartva hozzájárultak a lakosság egészségi állapotának javításához A krónikus légzőszervi megbetegedések szempontjából kiemelt jelentőséggel bírnak a következők:

• Magyarországon nagy előrelépést jelentett a 2012. évi XXVI. törvény a nemdohányzók védelméről és a dohánytermékek fogyasztásának, forgalmazásának egyes szabályairól szóló 1999. évi XLII. törvény módosításáról, mely jogi alapot adott a zárt légtérben történő dohányzás büntethetőségére. Bevezetésre kerültek és kötelezővé váltak továbbá a képekkel kombinált figyelmeztetések. • TÁMOP 6. prioritás keretében szemléletformáló életmód programok indultak. • Mindennapos testnevelés törvényi elrendelése. • Népegészségügyi termékadó bevezetése. • Egészségfejlesztési Irodák létrehozása Lehetséges beavatkozások5 Ahogy a helyzetértékelés részben is olvasható, a légzőszervi megbetegedések –beleértve a fertőzéses eredetű, a krónikus, a daganatos betegségeket is – a halálozások 17%-áért felelősek. A hozzájuk kapcsolódó költségek, pedig évente több mint 100 milliárd Eurót emésztenek fel Európában. Ezen költségeknek azonban csak 3%-a fordítódik a prevencióra, a többi kuratív ellátásra, amely meglehetősen kevésnek mondható. Így az első és legfontosabb feladat a

Specifikus célok és hozzájuk tartozó indikátorok Elem

Cél

Indikátor

Társadalmi felvilágosítás, érzékenyítés

A leggyakoribb betegségek – fôként COPD, de asztma és allergia is – társadalmi ismertségének javítása, jellegének bemutatása és elfogadtatása a lakosság körében.

a szakma és az érintettek által elkészített ismeretterjesztô anyagok száma. self-management programok száma egészséges életmód oktatásának alaptantervbe kerülése, egészségtan órák száma

Dohányzás

A legfontosabb kockázati tényezô, a dohányzás prevalenciájának csökkentése (2020-ra legalább 30%-kal a 15 évesnél idôsebb korosztály körében – WHO Cselekvési terv nyomán)

a dohányzás prevalenciája a felnôtt lakosság körében. (WHO) a dohányzó felnôtt lakosság életkorra-standardizált prevalenciája. (WHO) dohányzásról leszokott COPD-vel regisztrált dohányosok aránya dohányzás leszokást segítô pontok száma

Nyilvántartás

Hozzáférés

Minôségbiztosítás

Ellátás

A betegek lehetô legnagyobb mértékû beazonosítása, betegregiszterek kialakítása

A hozzáférés javítása a korszerû diagnosztikus eljárásokhoz – az alapvetô beavatkozások és gyógyszerek legalább 80%-a elérhetô legyen. (WHO) A kezelés minôségének, és ezáltal eredményességének javítása, a kiszûrt, beazonosított betegek teljesebb körû ellátása

A betegségek – fôként COPD - interdiszciplináris jelentôségének hangsúlyozása, a társuló betegségek miatt gyakran multimorbid betegek teljes körû ellátása az érintett társszakmák bevonásával

nyilvántartott betegek száma a pulmonológiai hálózatban regisztrált betegek és az ezen kívül regisztrált (belgyógyászati osztályok, háziorvosok, stb.) betegek aránya elvégzett légzésfunkciós vizsgálatok száma 40 év feletti dohányosok (magas kockázatú egyének) körében. minimumkövetelmények teljesülésének vizsgálatára indított auditok száma a szakrendelések színvonalának kiegyenlítôdését szolgáló szakmai továbbképzések száma. a megfelelôen gondozott betegek száma az összes nyilvántartott beteg számához képest – COPD-sek esetében évenkénti légzésfunkciós vizsgálat, évente több mint 9 havi gyógyszerkiváltás

megrendezésre kerülô szakmai továbbképzések száma COPD diagnózissal összefüggô orvosi konzíliumok nyilvántartása, száma. légzésfunkciós vizsgálatok auditjainak száma


preventív tevékenységekre fordított pénz magasabb részarányra történő emelése az egészségügyi kiadásokon belül. 1. Felvilágosítás, érzékenyítés • Kommunikációs terv készítése az érintettek bevonásával, annak érdekében, hogy felhívjuk a nyilvánosság figyelmét, a prevenció kulcselemére, az egészségtudatos magatartásra, népszerűsítve azt, hiszen ez az egyetlen fenntartható lehetőség a jövőre nézve. • A lakosság érzékenyítése szükséges annak érdekében, hogy megismerhessék a krónikus légzőszervi betegségek mibenlétét, és el tudják fogadni népbetegség jellegét. 2. Dohányzás • A dohányzás a vezető megelőzhető haláloki tényező, amely az elveszett életévek számának közel feléért tehető felelőssé. • A dohányzásleszoktató programok koordinálását ellátó központok létrehozása, a leszokást segítő akkreditált rendelések feltételeinek biztosítására. 3. Környezet • A kültéri levegőszennyezés a legmeghatározóbb környezeti ártalom, amely jelentősen csökkenti a várható élettartamot és a termelékenységet egyaránt. A finomszemcsés szálló por – amely több mint 455 ezer korai halálozásért tehető felelőssé az EU-ban 4,5 millió életév veszteséget okozva – és az ózon a legjelentősebb szennyező anyagok, koncentrációjuk mielőbbi csökkentésére van szükség. 4. Foglalkozás egészségügy • Fel kell készülni az allergiás megbetegedések számának növekedéséből adódó kihívásra, amely allergia esetében elérheti a 20%ot, asztma esetében pedig a 8%-ot is. Ez a fokozódó társadalmi gazdasági károk mellett új helyzetet teremt a munkahelyeken is. • Az egészségügyi határértékek betartásának fokozott ellenőrzésére van szükség, valamint azon allergének esetében, amelyeknél ez nincs megállapítva, meg kell határozni azt. 5. Fizikai aktivitás • Szükséges a fizikai aktivitás fontosságának hangsúlyozása az egészségügyi szolgáltatások keretein belül is. • Az egészséges életmód oktatásának tananyagba való beépítése kulcsfontosságú. • A légzőszervi betegséggel rendelkezőket támogatni kell a mozgási tevékenységük folytatásában. Tanulmányok bizonyítják, hogy a rendszeres testmozgás, és az általa elősegített súlycsökkenés a dohányzás abbahagyásával egyidejűleg, pozitív hatást fejt ki az enyhébb stádiumú esetekre (pl.: COPD betegségeknél) nézve. • Ajánlott a tüdőbetegséggel küzdők fizikai aktivitását támogató speciális programok kidolgozása és azok implementálása a rehabilitációs ellátásba. 6. Táplálkozás • Az egyének tápláltsági állapotának szűrése és az eredmények rögzítésének megoldása fontos lépés lehet. Ez legkönnyebben

51.

a háziorvosi, házi gyermekorvosi, iskolaorvosi ellátás keretében valósítható meg. A gyermekeknél, serdülőknél továbbá kiemelt jelentősége van a rendszeres magasság, súly és tüdőkapacitás mérésnek is. • Fontos a lakosság tájékoztatása az alultápláltság/soványság – túltápláltság/elhízottság okozta kockázatokról. • Az egészséges ételek, pl.: zöldségek, gyümölcsök hal fogyasztásának népszerűsítése érdekében szükséges lépéseket tenni, hiszen a bennük található flavonoidok, antioxidánsok, omega3 zsírsav pozitív hatással bírnak a tüdő állapotára nézve. 7. Rendszeres tüdőgyógyászati ellenőrzés • A kiemelt kockázatú egyének azonosítását támogató finanszírozási ösztönzők beépítése javasolt a háziorvosi indikátor rendszerbe, annak érdekében, hogy ezen egyének szakellátó felé történő továbbutalása megoldottá váljon. • Szükséges annak a biztosítása, hogy az asztma és COPD pontos diagnózisának felállítása spirometriás légzésfunkciós vizsgálattal alátámasztottan történjen. A nemzetközi szakemberek által vitatott kérdés, hogy érdemes e a spirometriás légzésfunkciós vizsgálatot a szűrőprogramok közé emelni, hiszen felmerül hogy a szűréssel kapcsolatos hátrányok (költségek, téves diagnózisok) felülmúlják a beteg számára nyújtott előnyöket. Konszenzus látszik azonban kirajzolódni abban a tekintetben, hogy a kiemelt kockázatú egyének szűrése – 40 év feletti, dohányzó – indokolt és költséghatékony lehet. • A tüdőbetegségek diagnosztikájára alkalmas új eszközök fejlesztésére van szükség, mint például innovatív képalkotó diagnosztikai eszközök. 8. Tüdőrák • Bár a betegség inkább az onkológiai ellátás feladatkörébe tartozik, azonban tekintettel arra, hogy mekkora az általa okozott társadalmi és gazdasági teher, szót kell ejtenünk róla. Új diagnosztikai eljárások kifejlesztésére van szükség, amelyek költséghatékonyan alkalmazhatók a minél korábbi stádiumban lévő esetek azonosítására pl.: képalkotó diagnosztikai eljárások. 9. Magzati prevenció és immunizálás • Továbbra sem ismerik el általánosan a prenatális események, és a későbbi felnőttkori tüdőproblémák fellépése közti összefüggést, annak ellenére, hogy bizonyított tény. • Az asztma - a leggyakoribb krónikus betegség gyermekek körében - és allergiás rhinitis esetében egyénre szabott vakcinák lehetnek a prevenció és kezelés hatékony eszközei. 10. „Beteg érzékenyítés” (Patient empowerment) • A betegek megfelelő információk átadásával történő megerősítése abban, hogy betegségüket kezelni tudják, azzal együtt tudjanak élni. • A lakosság számára biztosítani kell a megbízható és pontos információkhoz való hozzáférés lehetőségét. Ezen információkat egészségügyi szakemberekkel, betegképviseleti csoportokkal és az Európai Gyógyszerügyi Hatósággal partnerségben kell létrehozni.

52.


Egészségügyi ellátás Magyarországon a krónikus betegek ellátása leginkább a járóbeteg szakrendelés keretében történik. Az 1997. évi CLIV törvény az egészségügyről 89.§ (1) bekezdésében a következőképp rendelkezik: „Az általános járóbeteg-szakellátás a beteg folyamatos ellátását, gondozását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján, szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, továbbá fekvőbeteg-ellátást nem igénylő krónikus betegség esetén a folyamatos szakorvosi gondozás.” A krónikus légzőszervi betegségek kezelése a tüdőgyógyászati, gyermek tüdőgyógyászati szakrendelés feladatkörébe tartozik, emellett a betegek ellátása az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet alapján az alábbiak szerint definiálható szakgondozókban történik: „A járóbeteg-szakellátás körében az egészségügyi szolgáltató a külön jogszabály szerinti krónikus betegek, illetve fertőző betegségben szenvedő betegek ellátása és speciális gondozása esetén a gondozó elnevezés használatára jogosult.” Mindezeken túl a betegek gondozásában jelentős szerepe van az alapellátáson belül a háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátásnak, valamint az aktív és krónikus fekvőbeteg ellátásnak is. Lehetséges beavatkozások5 Az elöregedő társadalom, a növekvő egészségügyi kiadások és az egészségügyi munkaerőhiány következtében kialakult helyzettel szembe kell nézni, és meg kell találni a lehető legjobb megoldást az ellátás biztosítására. A krónikus betegségek kockázati tényezőiket tekintve szorosan kapcsolódnak egymáshoz, így gyakran több betegség által érintett egyénekről beszélhetünk, ezért a lehetséges beavatkozások is közös alapokon nyugszanak. 1. Általánosságban • Új, hatékony, egyszerű szűrési módszereket javasolt kifejleszteni. • A leggyakoribb krónikus betegségek esetében protokollokat és bizonyítékokon alapuló irányelveket szükséges kifejleszteni, bevonva az érintettek minél szélesebb körét. • Betegregiszerek létrehozásával megbízható forrásból lehetne információhoz jutni az orvosi státuszt és a családi hátteret illetően, egyszerűbbé és hatékonyabbá téve így az ellátást, emellett pedig egy ilyen típusú központi adatbázis jó alapot szolgáltathatna a kutatók számára különböző vizsgálatok elvégzéséhez. Érdemes lenne kiterjeszteni európai szintűre az ilyen adatbázisokat. 2. Ellátási szintek közötti betegmozgás átszerveződése a jövőben • A jövőre nézve megoldás lehet a kórház központú ellátás eltolódása az otthoni szakápolás felé, az orvosi ellátás felől az ápolási, nővéri ellátás felé, az ápolástól pedig a betegek önállósodása felé, a betegségük menedzselését illetően. • Az ellátás minőségének javításába történő befektetés ugyancsak hatékony lehet, hiszen a rossz minőségű ellátás költségei sokkal magasabbak lehetnek hosszú távon, emellett beláthatatlan következményekkel is járhatnak.

• A modern technológia használata annak biztosítására, hogy a betegek könnyebben információhoz juthassanak és állapotuk könnyebben monitorozható legyen, szintén költségkímélő lehet. 3. Megfizethetőség • Az államnak hatékonyan kell eljárni a költségvetés tervezésénél, és az egészségügy számára a GDP növekedési szintjénél valamivel több forrást kellene biztosítania, hogy a rendszer működésének hatékonysága megoldott legyen. • Egyszerű eljárások, mint a légzésfunkciós vizsgálat bevezetése az alapellátásba és a dohányzás leszoktató programok rendkívüli haszonnal járhatnak, így javasolt őket alkalmazni és az ehhez szükséges feltételeket megteremteni. 4. Hozzáférhetőség • Az ellátáshoz való hozzáférés továbbra is kulcsfontosságú kérdés a krónikus légzőszervi megbetegedések kezelését illetően. Javítani kell a tüdő-rehabilitációs ellátás minőségén, hozzáférhetőségén, elérhetőségén, különösen az okból, hogy költséghatékonysága bizonyított az enyhébb COPD betegek esetén. • A nem malignus eredetű végstádiumú tüdőbetegek számára is biztosítani, fejleszteni kell a palliatív ellátáshoz való hozzáférést, speciális nővérek által történő gondozást, ehhez speciális palliatív teamre van szükség. 5. Ellátási modellek • Integrált betegellátás: a multidiszciplináris teamekből álló jól szervezett klinikai ellátó hálózat megszervezése és állami fenntartása javasolt. Ez kritikus a multimorbid állapotú betegek hatékony kezelése szempontjából, ezért fejlesztendő terület. • A korai felismerésre kell helyezni a hangsúlyt. 6. Új technológiák • A szervdonáció jobb koordinálása szükséges, továbbá fejlesztendő az ex vivo tüdőhelyreállító technológia. • A legtöbb diagnosztikai és kezelési innováció számára lehetővé kell tenni, hogy eljusson a klinikai utánkövetéses validálás fázisába, mint személyre szabott gyógyszeres terápia, video-asszisztált mellkasi műtét, regeneratív orvostudomány, érzékeny képalkotó technikák, lézeres műtétek esetében. Több forrást kell fektetni a hasonló értékkel bíró technológiai újításokba. 7. Otthoni ápolás, telemedicina, és a betegség betegek által történő menedzselése (self management) • Az új technológiák honosítása fontos az ellátás fejlesztése szempontjából, ehhez kapcsolódóan pedig az egészségügyi munkaerő adekvát képzése/továbbképzése sem elhagyható. • Integrált, holisztikus, betegközpontú szemlélet elsajátítása lehet a megoldás a jövőben a krónikus betegségek menedzselésére nézve. • Speciális konzultációs klinikák kialakítása javasolt a betegség betegek által történő menedzselésének fejlesztésére, ahol lehetőség van a szakemberek és a betegek közötti nyílt kommunikációra.


Kutatás Magyarországon nemzetközi összehasonlításban az egészségügyi K+F-re költött köz- és magán-források mértéke rendkívül alacsonynak mondható, hazai GDP-hez viszonyított aránya jelentős elmaradást mutat az EU átlagához, valamint egyes közép-kelet-európai országokhoz viszonyítva is. A kutatási ráfordítások ~60%-át költségvetésből fedezik, saját gazdálkodás szerint, az előirányzat hazánkban 2011-ben 12,889 millió Euro (Eurostat) volt. A költségvetési fedezet magas aránya miatt veszélyeztetett a terület, hiszen könnyen a megszorítások áldozatává válhat. A helyzetet jelentős mértékben javítaná, ha sikerülne az EU-s célértéket elérni, vagyis, hogy a K+F ráfordítások 2/3 része a vállalkozási szektorból származzon. A magyarországi egészségügyi kutatásban meghatározó jelentőségű a felsőoktatás intézmények – klinikák – és a Magyar Tudományos Akadémia szerepe, hiszen a kutatási kapacitások jelentős része (80%-a) kapcsolódik az MTA kutatóhálózatához és az intézményekhez. A szektorban foglalkoztatottak számát tekintve elmondható, hogy a kutatók száma igen alacsony, 1000 foglalkoztatottra nézve, jelentősen EU átlag alatti. Lehetséges beavatkozások5 1. Kutatás és innováció az új társadalmi kihívásoknak való megfelelés érdekében • Nagyobb mértékű anyagi ráfordítás indokolt a kutatás és innováció területén, valamint szükséges a hatékonyabb koordináció és együttműködés. • A nemzetközi együttműködés, a határokon átívelő kutatások kulcsfontosságúak az innovatív orvosbiológiai kutatások sikerességéhez. • Biztosítani kell a kutatásokhoz szükséges infrastrukturális hátteret, amely igen hosszú ideig, akár több mint 10 évig is rendelkezésre tud állni. • Meg kell határozni a KFI céljait a jövőre nézve, mégpedig az összes érintett bevonásával, hogy mind az alulról felfelé, mind a felülről lefelé irányuló látásmód érvényesüljön. • Különösen fontosak az epidemiológiai vizsgálatokból nyert eredmények annak érdekében, hogy azonosíthatóvá és megérthetővé váljanak a klinikai súllyal bíró populációs összefüggések. A források szétosztása során az adatokkal alátámasztott népegészségügyi szükségleteknek megfelelően kell eljárni. 2. Jobb együttműködés és nemzetközi mobilitás elősegítése • Jobb együttműködés szükséges a kutatók orvosok és a gyógyszeripar képviselői között, annak érdekében, hogy az új gyógyszerfejlesztések ösztönözve legyenek. • Kutatói utánpótlásra van szükség olyan szakemberekből, akik támogatni tudják az innovációs folyamatot. Fontos továbbá minél több légzőszervi specifikációval rendelkező tudóst képezni klinikai és nem klinikai szempontból egyaránt. • Fontos a betegek egyenlő partnerként történő bevonásának biztosítása a tudományos kutatásokba, hiszen a betegek a valós tudás forrásai a betegségük rájuk gyakorolt hatásait illetően.

53.

Oktatás, képzés Az egészségügy emberierőforrás-igénye, ezen belül a magasan képzett és élethosszig tartó tanulásra alkalmas munkaerő igénye igen jelentős. A szektor világszerte emberierőforrás-hiánnyal és eloszlási egyenlőtlenségekkel küzd, amely egyrészt földrajzilag értelmezhető, másrészt az egyes szakterületek között is fennáll. 2020-ra az egészségügyi dolgozók becsült hiánya elérheti az 1 millió főt is, amely az ellátásbeli lefedettség 15%-os hiányához vezethet, ezért az egyik legfontosabb feladat a képzett munkaerő biztosítása. A szakemberhiány jelenségének egyik oka az egyre növekvő ellátási szükségletben keresendő, ami főként az idősek arányának növekedésére vezethető vissza. Emellett fokozza a probléma súlyát az ellátási és gondozási igények és mintázatok változása, továbbá a szakember utánpótlás csökkenése. A hiányzó, vagy alacsony képzési kapacitásokon túl jelentős szerepet játszik a nemzetközi migráció, amely egyes – főként kelet-európai – országokat nagyobb mértékben sújt, másokat kevésbé. Magyarország esetében az elvándorlás nagymértékű – főként az EU-hoz történt csatlakozás óta. Az elvándorlás okai között szerepel az ágazati jövőkép bizonytalansága és a bizalom meggyengülése, de legfőbb oka mégis az orvosok, egészségügyi szakdolgozók honoráriumának rendkívül alacsony színvonala a nyugat-európai ajánlatokhoz viszonyítva. A hazai oktatásról elmondható, hogy az elméleti- alapozó orientációjú képzések még mindmáig nemzetközi színvonalon, esetenként azt meghaladó módon folynak. Ugyanakkor egyre több gondot okoz a klinikai, betegágy melletti, gyakorlati tapasztalatok, rutin és empátia megszerzése. Szakképzési rendszerünk lehetővé teszi speciális szakemberek képzését, krónikus légzőszervi megbetegedések vonatkozásában: • légzőszervi szakápoló • pulmonológiai szakápoló • pulmonológiai asszisztens • légzésfunkciós asszisztens • légzésfunkciós és sportegészségügyi asszisztens

54.


Lehetséges beavatkozások5 1. Munkaerő szempontjából • Az orvosoknak energiát kell fektetni tudásuk napra készen tartásába, ismerniük kell az új fejlesztéseket, tevékenységüket a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveinek megfelelően, az elérhető összes releváns információ birtokában, körültekintően kell végezniük. Emellett érzékenyíteni kell magukat abból a szempontból, hogy a páciensnek értelmezhető módon, használható tudást legyenek képesek átadni. 2. Betegek szempontjából • A pácienseknek nem szabad úgy érezniük magukat, mint az ellátás passzív alanyai. A beteget be kell vonni az őt érintő döntések meghozatalának folyamatába. A szakembereknek és ellátóknak pedig felkészültnek kell lenniük a betegekkel való kommunikációra, informálniuk, oktatniuk kell őket. • Azokat a betegeket, akik képesek arra, hogy tudásukat a betegségükről átadják társaiknak támogatni kell, hiszen tevékenységük haszna akár a képzett ápolók tevékenységének hasznával is egyenlő lehet. Konkrét beavatkozások Irányelvek fejlesztése A főbb krónikus légzőszervi megbetegedésekre, valamint a multimorbid betegek ellátására vonatkozóan is szükséges a vizsgálati és terápiás eljárási rendek kidolgozásának, szerkesztésének, valamint az ezeket érintő szakmai egyeztetések lefolytatásának egységes szabályairól szóló 18/2013. (III.5.) EMMI rendelet alapján szakmai irányelvek kidolgozása, meglévő irányelvek megújítása. Alapvető cél az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek elkészítése, illetve az elkészült irányelvek gyakorlatba történő mielőbbi implementálása. A finanszírozási eljárásrendek és szakmai irányelvek harmonizálása A fejlesztett irányelvek gyakorlatba történő implementálása csak úgy valósulhat meg, ha a finanszírozási eljárásrendek azoknak megfelelően módosulnak. Ezért az ezirányú harmonizálási folyamatoknak mihamarabb végbe kell menniük. Betegség- és betegút-menedzsment programok kidolgozása A betegség-menedzsment célja, hogy az adott betegség ellátása során egy precízen kialakított ellátási lánc mentén történjen a betegek kezelése, amellyel megteremthetőek a költséghatékony ellátás alapfeltételei. Legfőbb elemei: • Prevenció • Korai diagnózis felállítása • az adekvát terápiák megfelelő ellátási szinten történő nyújtása • korai rehabilitáció Tekintve azt, hogy a krónikus légzőszervi betegségekben szenvedők ellátása komplex megközelítést igényel, így megfelelő koordinációra van szükség. Ezen koordinációs feladat ellátásában az alapellátás mellett a közösségi egészségközpontoknak is szerepe lehet a

jövőben. A prevenciós tevékenységet pedig nagyban segíti majd az EFI-k munkája. A betegút-menedzsment ugyancsak a költséghatékony adekvát terápiák megfelelő ellátási szinten történő nyújtásának meghatározása révén a költséghatékonyság biztosításának eszköze. Fontos az egyéni betegutak elemzése, és az ezekből származó információkon alapuló döntéshozatal. A megfelelő és hatékony betegút-, ill. betegség-menedzsment stratégiák kialakításának lényeges alapfeltétele a megfelelő kommunikáció biztosítása az egyes ellátási szinteken, valamint azok között egyaránt. Ezen túlmenően pedig az informatikai rendszer korszerűsítésére van szükség, amely biztosítani tudja a különböző szinteken keletkező adatokhoz való hozzáférés lehetőségét az ellátásban résztvevő összes szereplő számára, függetlenül attól, hogy az ellátási szintek melyikén tevékenykedik. Ennek biztosításához megfelelő regiszterek létrehozása is kritikus jelentőségű. Betegoktatás A krónikus légzőszervi betegségekben szenvedők megfelelő ellátásának elengedhetetlen feltétele a betegek információ-hiányából adódó veszélyeztetettségének leküzdése. A megfelelően informált beteg a tájékozott beleegyezés elvének megfelelően felelősségteljesen, tudatosan képes meghozni döntéseit. Prevenciós csomagok, betegségspecifikus célzott betegoktatási programok kialakítása szükséges, melyek elkészítésében elengedhetetlen mind a szakma, mind a betegszervezetek részvétele. COPD-s betegek tekintetében fontos az inhalációs eszközhasználat oktatásának integrálása ezen programokba. Fontos továbbá olyan elérhetőségek (telekommunikációs) biztosítása és ezek nyilvánosságra hozatala, elérhetővé tétele, amelyeken a betegeknek lehetőségük van megbízható információkhoz jutni betegségük vonatkozásában. A krónikus légzőszervi betegségek ellátórendszerének felülvizsgálata Mivel a rehabilitációs és krónikus ellátás tevékenységei nincsenek pontosan meghatározva, ezért a krónikus fekvőbeteg ellátást nyújtó intézmények nem minden esetben nyújtanak a szaktevékenységüknek megfelelő szolgáltatást, így számos esetben előfordul a szociális, ápolási szükségletek kielégítése a krónikus-rehabilitációs osztályokon. A helyzet megoldása érdekében szükséges krónikus-rehabilitációs intézmények szakmai munkájának és infrastruktúrájának a felmérése, valamint ezzel párhuzamosan szükséges a bentlakásos szociális intézmények egészségügyi ellátási elemeinek, szintjeinek és kapcsolódási felületeinek áttekintése is. A tüdőgyógyászatban a légzési rehabilitáció rendszerének - kiemelten az ambuláns rehabilitációnak - fejlesztése, korszerűsítése iránti igény egyre sürgetőbben mutatkozik meg. COPD szűrési protokoll kialakítása A COPD az egyik legnagyobb társadalmi-gazdasági és betegségteherrel járó krónikus légzőszervi megbetegedés, amelynek progres�sziója korai felismeréssel és gondozásba vétellel javítható. Tekintettel arra, hogy hazánkban a betegek jelentős hányada nem kerül beazonosításra, így indokolt egy célzott szűrési protokoll kialakítása,

55.


amelynek következetes betartásával a látens esetek számottevő része felszínre hozhatóvá válna. A nemzetközi szakvélemény a lakosság spirometriás szűrését nem támogatja költséghatékonyságbeli kérdésesség és egyéb hátrányok pl.: a téves diagnózisok magas aránya miatt, ugyanakkor a kiemelt kockázatú csoportok célzott szűrését indokoltnak véli. A magas kockázatú egyének egyszerű – akár kérdőíves – módszerrel is beazonosíthatóak. Kiszűrésük után a COPD diagnózis felállítása spirometriával lehetséges. A primer észlelés tehát a háziorvos feladata kell, hogy legyen, hiszen az általa nyújtott ellátás a leginkább betegközeli, ill. optimális esetben ő találkozik a legsűrűbben a pácienssel. A diagnózis megállapítása és a gondozásba vétel pedig a tüdőgyógyászati szakrendelések illetékességi körébe tartozik. Szakmai javaslat szerint kiemelt kockázatúnak minősüljön az a beteg, aki 40. életévét betöltötte, dohányzik, vagy dohányzott és panaszai vannak. Esetükben légzésfunkciós vizsgálat elvégzése ajánlott, amely bármelyik tüdőgyógyászati rendelésen hozzáférhető érdemi várakozás nélkül, és amely segítségével a diagnózis korai szakaszban is felállítható, adott esetben kizárható. Javasolt tehát a háziorvosok, belgyógyászok, kardiológusok motiválása annak érdekében, hogy éljenek a beutalás lehetőségével. COPD-szűrés, gondozás befogadása a háziorvosi indikátorok közé Az új szakmai irányelv tartalmazza a háziorvostól elvárható teendőket, amelyek közül a legfontosabb, hogy a magas kockázatú pácienseit – célzott spirometriás szűrésüket támogatandó – irányítsa légzésfunkciós vizsgálatra. Ezáltal növekedhetne a beazonosított betegek száma, teljesebb lenne a nyilvántartásuk, ami azért is jelentős, mert jelenleg az esetek 2/3-a nem kerül felismerésre. A háziorvosi indikátorok közé továbbá a COPD-s betegek gondozása tekintetében az alábbiakat javasolt beépíteni:

Beavatkozások ütemezése

• A COPD-s betegek évente legalább egyszer vegyenek részt légzésfunkciós vizsgálaton – odairányítás. • Minden COPD-s beteg esetében évente minimum 9 havi gyógyszer ellátásra elegendő vénykiváltás történjen. TAJ alapú, surveillance jellegű regiszter szervezése Tüdőgyógyászati és OEP adatok felhasználásával történő surveillance rendszer működtetése fontos előrelépést jelentene, hiszen lehetővé tenné a fals esetek kiszűrését, ha a diagnózis felállítása tüdőgyógyász szakorvos által történik. Dohányzás leszokás támogatási pontok működtetése, a betegek motiválása a leszokásra A dohányzás leszokást támogató pontok finanszírozási fenntarthatóságának kidolgozása ajánlott. A betegek motiválására finanszírozási ösztönzők bevezetése javasolt. Hatékony eszköz lehet a dohányosok estében az inhalációs gyógyszerekhez történő kedvezményes hozzájutást évi 2 leszokást segítő akkreditált programban való részvételhez kötni. Légzésfunkciós vizsgálatok auditálása országosan a tüdőgyógyászati hálózaton belül A minőségi spirometriának való megfelelés tanúsítása, ennek érdekében auditok lefolytatása. A diagnózis felállításakor kapott lelet eredményeinek tartósan hozzáférhetőknek kell lenniük. 3 posztbronchodilátor adat szimultán feltüntetése kötelező: kilégzési áramlás-térfogat hurokgörbe, térfogat-idő görbe (spirogram) + numerikus értékek. Szakemberek képzése Fontos feladat az alapellátásban résztvevő egészségügyi dolgozók folyamatos továbbképzése a krónikus és súlyos betegségekkel, és kiemelten azok korai stádiumban való felismerésével kapcsolatban. S mivel a krónikus légzőszervi betegségek – főként COPD – jellegükből adódóan gyakran társulnak egyéb krónikus betegségekkel is, ezért fontos az érintett szakemberek továbbképzése a multimorbid szemlélet jegyében. Beavatkozások ütemezése

Beavatkozás neve

1.

Irányelvek fejlesztése

2.

A finanszírozási eljárásrendek és szakmai irányelvek harmonizálása

3.

Betegség- és betegút-menedzsment programok kidolgozása

4.

Betegoktatás

5.

A krónikus légzôszervi betegségek ellátórendszerének felülvizsgálata

6.

COPD szûrési protokoll kialakítása

7.

COPD-szûrés, gondozás befogadása a háziorvosi indikátorok közé

8.

TAJ alapú, surveillance jellegû regiszter szervezése

9. 10. 11.

Dohányzás leszokás támogatási pontok mûködtetése, a betegek motiválása a leszokásra Légzésfunkciós vizsgálatok auditálása országosan a tüdôgyógyászati hálózaton belül Szakemberek képzése

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x

x

x

x

x

x x

x

x

56.


Megvalósítás Részletes ütemterv Egyes javasolt intézkedések egymással szoros kapcsolatban állnak, így ez meghatározza ezeknek az ütemezését is. Az intézkedések egy része szekvenciális felépítésű, vagyis egyes javasolt beavatkozások egymásból következnek, illetve egyik intézkedés nem valósítható meg az azt megalapozó intézkedés megvalósulása nélkül.

Cél

Beavatkozás

Eszköz

Végrehajtási feltételek

A kezelés minôségének és ezáltal eredményességének javítása

Irányelvek fejlesztése, meglévô irányelvek megújítása

Vonatkozó szakmai irányelvek elkészítése, a már meglévôk felülvizsgálata, aktualizálása


A finanszírozási eljárásrendek és szakmai irányelvek harmonizálása


A leggyakoribb betegségek – fôként COPD, de asztma és allergia is – társadalmi ismertségének javítása, jellegének bemutatása és elfogadtatása a lakosság körében


A betegek lehetô legnagyobb mértékû beazonosítása, nyilvántartásuk megszervezése – COPD, asztma betegregiszterek

Betegség- és betegútmenedzsment programok kidolgozása

Betegoktatás

A krónikus ellátórendszer felülvizsgálata

COPD szûrési protokoll kialakítása

Ütemezés

Felelôsök

Szakemberek részvétele, GYEMSZI által történô koordinálás

2014. december

EMMI, GYEMSZI, OEP, Egészségügyi Szakmai Kollégium, Minôségügyi szakfôorvosok

Finanszírozási ösztönzôk bevezetése a jelenlegi finanszírozási rendszer átdolgozása

OEP kassza átszervezése, források biztosítása

2015. június

EMMI, GYEMSZI, OEP, Egészségügyi Szakmai Kollégium

Nemzetközi tapasztalatok alapján betegség- és betegút-menedzsment programtervek kidolgozása

Az ellátásban résztvevôk közötti kommunikáció fejlesztése, továbbá az adekvát informatikai rendszer, vonatkozó regiszterek biztosítása

2015. december

EMMI, GYEMSZI, OEP, Egészségügyi Szakmai Kollégium, OTH, OALI

A folyamatban résztvevôk motiválása, közfigyelem felkeltése, információs vonal mûködtetése, selfmanagement programok szervezése

Betegtájékoztató anyagok, internetes felületek készítése, személyi, technikai és infrastrukturális háttér biztosítása

2015. december – az anyagok kidolgozásának határideje

EMMI, GYEMSZI, OEP, OTH, OALI, Egészségügyi Szakmai Kollégium, Nemzeti Beteg Fórum

Nemzetközi trendek és tapasztalatok elemzésével konkrét javaslat az ellátási és intézményhálózati modellre, adott esetben egy átmeneti ellátási forma bevezetésével

A jelenlegi ellátórendszer minden elemének és minden egyes ellátási szintjén a tevékenységi és a felelôsségi körök pontos lehatárolása, esetleges hiányterületek azonosítása, pótlása, a finanszírozási rendszer újragondolása

2014. december

EMMI, NGM, GYEMSZI, OEP, OTH, OALI, Egészségügyi Szakmai Kollégium

Nemzetközi tapasztalatok alapján a szakma által tett javaslat

A folyamatban résztvevôk motiválása

2014. december

EMMI, GYEMSZI, OEP, OTH, OALI, Egészségügyi Szakmai Kollégium


Cél

Beavatkozás

Eszköz

Végrehajtási feltételek


COPD-szûrés befogadása a háziorvosi indikátorok közé (magas kockázatú egyének azonosítása)

Finanszírozási ösztönzôk bevezetése

Forráslehatárolás a motiváció biztosítására


TAJ alapú, surveillance jellegû regiszter szervezése, tüdôgyógyászati és OEP adatok felhasználásával

Informatikai háttér biztosítása, együttmûködés a különbözô szakemberek között

Forrásteremtés az informatikai háttér biztosítására, pontos metódus kidolgozása

A legfontosabb kockázati tényezô, a dohányzás prevalenciájának csökkentése

Dohányzás leszokás támogatási pontok mûködtetése, a betegek motiválása a leszokásra

Dohányzás leszoktatási pontok létrehozása

A hozzáférés a javítása a korszerû diagnosztikus eljárásokhoz

A betegségek – fôként COPD – interdiszciplináris jelentôségének hangsúlyozása, a társuló betegségek miatt gyakran multimorbid betegek teljes körû ellátása az érintett társszakmák bevonásával A betegek lehetô legnagyobb mértékû beazonosítása, nyilvántartásuk megszervezése – COPD, asztma betegregiszterek

Légzésfunkciós vizsgálatok auditálása országosan a tüdôgyógyászati hálózaton belül

Szakemberek képzése

Ütemezés

Felelôsök

2015. december


2017. december

EMMI, GYEMSZI, OEP, OTH, OALI, OEK, OEFI, Egészségügyi Szakmai Kollégium

Forrásteremtés, infrastrukturális háttér megteremtése

2016. december


Auditok lefolytatása

Humán erôforrás és anyagi forrás biztosítása

2018. december

EMMI, GYEMSZI

Oktatási anyagok, továbbképzések, konferenciák kongresszusok

Az érdekeltek motiválása, jogszabályi háttér megteremtése (felvétel a kötelezô továbbképzések körébe)

2016. december


57.

58.


Nyomonkövetés és értékelés Ahhoz, hogy az intézkedések, illetve a beavatkozások hatékonyságát, valamint az esetleges módosítások szükségességét meg lehessen ítélni, szükséges a fejlesztések részletes és rendszeres nyomonkövetésének biztosítása, melynek során objektív módszerekkel kell értékelni a tervezett beavatkozások teljesülésének ütemét és minőségét. Az értékelés fő célja annak meghatározása, hogy a program milyen mértékben képes elérni az előre meghatározott céljait. Az indikátorrendszerben rögzített módon és keretek között rendszeresen gyűjteni kell a visszajelzéseket, illetve a program hatékonyságát jelző legfontosabb mutatókat. A monitorozás és értékelés a következő célkitűzések alapján kerül megvalósításra: • A fejlesztések céljainak megvalósítása irányába tett lépések monitorozása. • A problémák azonosítása. • Az intézkedésekről szóló, evidenciákon alapuló döntések megalapozása és támogatása. • A beavatkozási pontoknál a minőség és eredményesség további javításának felismerése. Az értékelést a következő szempontok figyelembevételével szükséges elkészíteni: • megvalósítás • eredményesség • hatékonyság • költség-hatékonyság Javasolt indikátorok • Krónikus légzőszervi betegségben szenvedő 30 és 70 éves kor közötti populáció halálozási valószínűsége. (WHO) • A palliatív ellátáshoz való hozzáférés az erős ópioid fájdalomcsillapítók (kivéve methadone) morfin egységében kifejezve és a daganatos halálozásra normalizálva. (WHO) • Kidolgozott betegség menedzsment programok száma. • Krónikus kapacitások száma, aránya és hozzáférhetősége. • Betegelégedettségi adatok. • A szakma és az érintettek által elkészített ismeretterjesztő anyagok száma. • Self-management programok száma • Egészséges életmód oktatásának alaptantervbe kerülése, egészségtan órák száma • A dohányzás prevalenciája a felnőtt lakosság körében. (WHO) • A dohányzó felnőtt lakosság életkorra-standardizált prevalenciája. (WHO) • Dohányzásról leszokott COPD-vel regisztrált dohányosok aránya • Dohányzás leszokást segítő pontok száma • Betegségtípusonként nyilvántartott betegek száma • A pulmonológiai hálózatban regisztrált betegek és az ezen kívül regisztrált (belosztályok, háziorvosok, stb…) betegek aránya • Elvégzett légzésfunkciós vizsgálatok száma 40 év feletti dohányosok (magas kockázatú egyének) körében. • Minimumkövetelmények teljesülésének vizsgálatára indított auditok száma • Légzésfunkciós vizsgálatok auditjainak száma • A szakrendelések színvonalának kiegyenlítődését szolgáló szakmai továbbképzések száma. • A megfelelően gondozott betegek száma az összes nyilvántartott beteg számához képest – COPD-sek esetében évenkénti légzésfunkciós vizsgálat, évente több mint 9 havi gyógyszerkiváltás • Megrendezésre kerülő szakmai továbbképzések, konferenciák, kongresszusok száma • COPD diagnózissal összefüggő orvosi konzíliumok nyilvántartása, száma. Rövidítések COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease

OALI – Országos Alapellátási Intézet

ECHI – European Core Health Indicators

OEFI – Országos Egészségfejlesztési Intézet

EFI – Egészségfejlesztési Iroda

OEK – Országos Epidemiológiai Központ

GDP – Gross Domestic Product

OEP – Országos Egészségbiztosítási Pénztár

GYEMSZI – Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség-

OTH – Országos Tisztifőorvosi Hivatal

és Szervezetfejlesztési Intézet

ROP – Regionális Operatív Program

K+F – Kutatás-fejlesztés

TÁMOP – Társadalmi Megújulás Operatív Program

KFI – Kutatás Fejlesztés Innováció

TIOP – Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program

KSH – Központi Statisztikai Hivatal

WHO HFA-Db. – World Health Organization Health for All Database

A kiadvány a GlaxoSmithKline közreműködésével jött létre. GlaxoSmithKline Kft. 1124, Budapest, Csörsz u.43.

www.gsk.hu

Felelős szerkesztő: Dr. Kovács Gábor, Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, főigazgató

A kiadványban szereplő képeket Csipak Emese készítette. HU/RESP/0029/14; Az anyag lezárásának dátuma: 2014. május 13. Az anyag felülvizsgálatának dátuma: 2015. május 13.

KORÁNYI. 1. szám. Bevezetés Kovács Gábor

Recommend Documents