Korai aktív kardiológiai rehabilitáció. Posztoperatív szövődmények és kezelésük. Dr. Szabados Eszter Ph.D, Med. habil. PTE, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Tanszék, Tanszékvezető
Pericardialis folyadékgyülem, pericarditis. Pericardialis dörzszörej a korai posztoperatív időszakban gyakran előfordul. Hátterében a műtét kapcsán kialakult mechanikai irritáció állhat. Az alkalmazott analgetikus kezelés miatt a betegnek panaszt nem szokott okozni és különösebb teendőt nem igényel. Elkülönítendő a típusosan később jelentkező postkardiotómiás szindrómától, amely autoimmun gyulladásos folyamat következménye, lázzal, pericarditissel, pleuritissel jár. Diuretikumra nem reagál, kezelésében NSAID vagy szteroid terápia szükséges. Műtétet követően szinte minden betegnél kimutatható valamilyen mértékű pericardialis folyadék, mely jellemzően aszimmetrikus elhelyezkedésű, ha kis mennyiségű általában magától felszívódik. A beteg klinikai állapotában bekövetkező hirtelen változás esetén azonban gondolnunk kell perikardialis tamponád lehetőségére. Legfontosabb klinikai jellemzői: dyspnoe, tachypnoe, gyengeség, ülő helyzetben csökkenő panaszok, hypotensio, a szívhangok elmosódottak, paradox pulzus, tág juguláris véna, EKG-n low voltage, súlyos esetben QRS alternans. Echocardiographia adja meg a végső diagnózist. A jobb pitvar és kamra diasztolés kollapszusa hemodinamikailag szignifikáns mennyiségű folyadékra utal, azonnali teendőt igényel. A táncoló szív, „swinging heart” a pericardialis tamponád jele. Therapia: nem jelentős mennyiségű pericardialis folyadék esetén vízhajtó. Jelentős folyadék, tamponád esetén nem perioperatív esetben perikardiocentesis szükséges, perioperatív esetben azonban általában sürgős reoperációra van szükség.
Ritmus- és vezetési zavarok. Számos tényező ismert, mely műtét után ritmuszavar kialakulására hajlamosít. Ezek közül a leggyakoribbak a hypoxia, láz, elektrolit eltérések (hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia), anaemia, myocardialis ischemia, sympathicus tónus fokozódás, pericardialis gyulladás, hypertensio, alacsony cardiac output, esetleg gyógyszer okozta toxicus hatások, bradycardia, hyperthyreosis. A kiváltó ok felismerése és eliminálása az elsődleges, ezt követheti az antiarrythmiás kezelés megkezdése, amennyiben szükséges. Pitvarfibrillatio/pitvari flutter. A pitvarfibrillatio a leggyakoribb ritmuszavar szívműtet után. CABG műtétet követően 20-30 %-ban, billentyűműtétet követően akár 50 %-ban fordul elő. Hajlamosító tényezők a fentiek mellett a férfi nem, idős kor, postoperatív pneumonia, hosszas gépi lélegeztetés, intraaortikus ballon pumpa, a szív hirtelen visszamelegítése cardioplegia után. Béta-blokkoló kezelés csökkenti az előfordulását. Kezelésében a pitvarfibrillatio általános kezelési szabályai érvényesek. Igen fontos kérdés az antiarrythmiás és anticoaguláns kezelés hosszának megítélése. Ha korábban pivarfibrillatios epizód nem fordult elő, akkor 6 hétig javasolt fenntartani az antiarrythmiás és anticoaguláns kezelést, természetesen a risk-benefit gondos mérlegelésével (pl. proarrythmiás hatás és vérzéses szövődmények). Bizonyos esetekben tartósabb anticoaguláns kezelés mérlegelendő pl. mitralis műbillentyű implantáció után és tág bal pitvar esetén. Pitvari flutter antiarrythmiás gyógyszeres kezelése lényegesen nehezebb, mint a pitvarfibrillatioé. Ha a lehetséges kiváltó okok eliminálását követően nem tér vissza a sinus ritmus, általában elektromos cardioverzióra van szükség.
Kamrai ritmuszavarok. Izolált VES-ek nagyon gyakran jelentkeznek szívműtét után. A korrigálható kiváltó tényezők felismerése és eliminálása mellett béta-blokkoló kezelés indítása/dózis emelése javasolt. Amennyiben nsVT vagy komplex kamrai ritmuszavar jelentkezik, fentieket követően illetve mellett amiodarone megkezdése javasolt. Azonban a kezelés időtartamára itt is figyelemmel kell lennünk. Időről-időre ismételt megítélés szükséges az amiodarone kezelés fenntartásáról. Tartós kamrai tachycardia egy komoly sürgősségi helyzet. Amennyiben a klinikai szituáció megengedi i.v. amiodarone adása javasolt. Ha a körülmények ennél sürgetőbbek, elektromos cardioversio elvégzése szükséges. Természetesen az i.v. amiodarone adása ebben az esetben sem maradhat el, kivéve, ha egyértelmű kiváltó ok kideríthető (pl. súlyos hypokalaemia). Kamrafibrillationál, ugyanúgy, mint nem műtött betegeknél, azonnali asynchron defibrillatiora van szükség. Mind tartós kamrai tachycardia, mind kamrafibrillatio után a coronaria status felmérése szükséges acut coronarographiával, valamint kontroll echocardiographia a bal kamra funkció megítélésére. Ischemiás eredet kizárása után electrophysiológiai vizsgálat szintén javasolt. ICD, rossz bal kamra funkció esetén CRT-D implantáció megfontolandó. Bradycardia. Sinus bradycardia vagy sinus arrest a postoperatív időszakban előfordulhat, különösen idősebb betegeknél. A kiváltó ok lehet gyógyszerhatás (a gyógyszerek eliminációja megváltozik a perioperatív időszakban), már preoperatíve is észlelt sinus csomó dysfunctio, intraoperatív sinus csomó trauma, vagy a vagus tónus fokozódása. Gyógyszerhatás esetén javasolt a gyógyszerek elhagyása/dózis csökkentése, szükség esetén atrialis ingerlés. Új vezetési zavar kialakulása szívműtétet követően nem ritka. Általában tranziens, hátterében hypothermia, elektrolit kisiklás, az AV junkció műtéti traumája állhat. A legtöbb a korai postoperatív időszakban megoldódik, de akár 2 hétig is fennállhat. Ez az időszak ideiglenes pacemakerrel áthidalható. Végleges PM implantáció eldöntését befolyásolhatja a beteg kora, a postoperatív immobilisatio káros következményeinek figyelembe vétele, az antiarrythmiás gyógyszeres kezelés szükségessége, az AV blokk súlyossága.
Perioperatív myocardialis infarctus/Angina pectoris. Valamilyen szintű myocardialis ischaemia minden CABG műtét során előfordul, azonban definitív myocardialis infarctust a betegek 5-15 %-a szenved el. Lehetséges okok: spasmus, diffúz atherosclerosis, megnőtt oxigén igény (tachycardia, bal kamra hypertrophia), technikai probléma a bypass grafttal, nem megfelelő myocardium protectio. A myocardialis infarctus diagnózisa a postoperatív időszakban sokkal nehezebb, mint egyébként, leszámítva az egyértelmű, dómszerű ST elevatio megjelenését nagy mellkasi fájdalom kíséretében, melynek hátterében acut graft occlusio áll leggyakrabban és azonnali recoronarographiát igényel. Egyéb esetekben elsősorban postoperatív pericarditis okozhat nem specifikus ST, T hullám változást az EKG-n, amely ráadásul mellkasi fájdalommal is jár. Műtét után természetesen szövődmény nélkül is van mellkasi fájdalom, mely akár változó intenzitást is mutathat a gyógyulás során. A differenciál diagnosztikában segítségünkre van a Troponin I kinetikája. Postoperatíve enyhén emelkedett lehet a szintje a normálhoz képest, de csökkenő tendenciát mutat. Echocardiographia segít, amennyiben új falmozgászavart detektálunk a perioperatív vizsgálathoz képest, de az anterior septum paradox mozgása gyakran előfordul szívműtét után, így önmagában nem lehet myocardialis infarctus jeleként interpretálni.
Pulmonológiai komplikációk. Nyitott szívműtét után minden betegnél számíthatunk valamilyen fokú pulmonalis dysfunkcióra, melynek hátterében 4 fő ok állhat. 1. Alveolaris dysfunkció, melynek oka lehet atelectesiás területek fennállása megtartott perfúzióval (ventillációs/perfúziós mismatch), pleuralis folyadékgyülem, PTX, infekció, tüdőoedema. 2. Csökkent légzőközpont aktivitás anesztetikumok, analgetikumok hatására vagy perioperatív cerebralis inzultus miatt. 3. Csökkent légzőizom funkció mellkasi fájdalom, kor, obesitas, n. phrenicus sérülés miatt. 4. A meglévő tüdőbetegség súlyosbodása. Mérsékelt mennyiségű pleuralis folyadékgyülem nagyon gyakori, általában helyi irritáció okozza, többnyire magától felszívódik. Jelentősebb mennyiségnél diuretikum, NSAID adása segíthet, súlyosabb esetben pleurocentesis szükséges. Ritkán chylothorax áll a hydrothorax hátterében, melyet a ductus lymphaticus sérülése okoz. Ilyenkor a pleuralis folyadék opálos, triglycerid tartalma magas. A therápia pleuralis drainage, közepes szénláncú triglycerid diéta vagy súlyos, nem gyógyuló esetben total parenteralis táplálás és szükség esetén octreotide (somatostatin analóg) adása. Diaphragma dysfunkció a n. phrenicus sérülése miatt az esetek kb. 25 %-ában, klinikailag jelentős dysfunkció kevesebb, mint 1 %-ban fordul elő. Általában a postoperatív morbiditást, mortalitást nem emeli. A rekesz a normál pozícióba általában 1 éven belül áll vissza. Amennyiben a műtétet megelőzően betegünk dohányos volt vagy chronicus tüdőbetegségben szenvedett fokozott figyelemre van szükség a postoperatív időszakban: gyakrabban tapasztalunk fokozott légúti váladékképződést, expectorálási nehezítettséget, infekciót. Ilyenkor a beteg szokásos gyógyszerei mellett szükség lehet további bronchodilatátor kezelésre, köptetőre, inhalálásra, antibiotikus vagy rövid időszakra szteroid kezelésre. A műtétet követően a légzésfunkció helyreállításában légző gyakorlatok, fizioterápiás kezelések állnak még rendelkezésünkre.
Sternum instabilitás: Ritka szövődmény szívműtét után, hogy a sternum gyógyulása nem megfelelő, melyet makacs, elhúzódó köhögés, mediastinitis, súlyos osteoporosis, obesitas, mindkét oldali artéria mammaria interna felhasználása okozhat. Amennyiben lehetséges a kiváltó ok kezelése az elsődleges és a mellkas rögzítése, gyakran azonban sebészi revízióra van szükség.
Érszövődmények. Coronaria revascularisation átesett betegek jelentős hányadának perifériás artériás érbetegsége is van és perioperatív „low flow” fenomén, thrombosis, embolisatio, intraaortikus ballon pumpa miatt alsó végtagi iszkémia alakulhat ki. A kezelésében anticoagulatio, thrombectomia, vagy akár revascularisatio is szóba jön az alsóvégtag megmentése érdekében. Mélyvénás thrombosis szív műtétet - különösen saphenectomiát - követően nem ritka, egy része nem kerül felismerésre, ritkábban proximális vénákba terjedhet vagy pulmonális embolisatiot okozhat. A megelőzés magában foglalja szükség esetén a megfelelő anticoaguláns kezelést, a mielőbbi mobilisatiot és rugalmas pólya alkalmazását. Arteria femoralison keresztül ma már ritkán történik PCI, ha mégis, a femoralis régió gondos követése szükséges az esetleges vérzéses szövődmények, illetve femoralis ál-aneurysma kialakulása irányában. Ez utóbbira fájdalom, lokális duzzanat, surranás hívja fel a figyelmet. Diagnózisához femoralis Dupplex scan szükséges, therápiájában az alsó végtag fizikai kímélése, kompresszió, ultrahang vezérelt thrombin injectioval thrombotizálás jön szóba.
Műbillentyű elégtelenség és műbillenytű thrombózis. Megelőzés: Műbillentyű implantációt követően az első postoperatív hónap magas rizikójúnak számít thromboembolia szempontjából. A postoperatív időszakban ezért gyakori INR kontroll szükséges, különös tekintettel arra is, hogy ebben az időszakban az INR igen nagy variabilitást mutat. Az adott keretek között a klinikai szituációhoz alkalmazkodnunk kell: pl. vérzéses szövődmény esetén az INR csökkentése, thromboemboliás esemény esetén az INR növelése szükséges. Az utóbbi időben az INR tartománnyal szemben inkább a median INR érték megadására törekszünk. A cél érték függ a műbillentyű thrombogenitásától és a beteg thromboemboliás rizikó profiljától. Bizonyos esetekben az oralis antikoagulánsok kombinációja szükséges TAG-gátlókkal, ilyenkor BMS vagy új típusú DES preferálandó. Röviden összefoglalva elmondhatjuk, hogy elektív stent implantációt követően 1 hónapig, ACS esetén alacsony vérzéses rizikóval 6 hónapig, magas vérzéses rizikóval pedig 1 hónapig javasolt DAPT és (N)OAC együttes adása. Ezt követően (N)OAC és Aspirin vagy clopidogrel kettős kombinációja javasolt, 12 hónap után (N)OAC és Aspirin. Obstruktív műbillentyű thrombosis kizárandó, ha a betegnek hirtelen dyspnoeja illetve emboliás eseménye alakul ki, különösen akkor, ha előfordult inadekvát antikoaguláns kezelés azt megelőzően. TTE és/vagy TEE vizsgálat szükséges a biztos diagnózishoz. Életveszélyes állapot. A műtét magas rizikójú, hiszen reoperációról illetve sürgősségi helyzetről van szó. A fibrinolysis szintén nagy rizikójú a vérzés veszély, a szisztémás embolizáció és a visszatérő thrombosis miatt. A riskbenefit gondos elemzése szükséges a legjobb megoldás választásához. Sürgős reoperációra van szükség kritikus állapotú betegnél, akinek komolyabb társbetegsége nincs. Műbillentyű implantációt követően fellépő thromboembolizáció esetén az embolia forrás gyakran maga a műbillentyű, de gondolnunk kell egyéb lehetőségekre is és nem elegendő a cél INR automatikus emelése vagy a kezelés kiegészítése alacsony dózisú aspirinnel. Egyéb teendők: a rizikó faktorok csökkentése, pl. pitvarfibrillatio, diabetes megfelelő kontrollja, a dohányzás elhagyása, infekció megfelelő kezelése. Műbillentyű implantáció után a haemolysis mértékének ellenőrzése a rutin gondozás része kell, hogy legyen. A haptoglobin túl szenzitív, ezért az LDH ellenőrzése javasolt. Minimális haemolysis normálisan is előfordul műbillentyűt hordozó betegeknél, de paravalvularis leak mellett a haemolysis mértéke megnő, akár haemolytikus anaemiát is okozhat. Ilyen esetben TEE vizsgálat szükséges a paravalvularis leak diagnózisához. Reoperatio szükséges, ha a paravalvularis leak jelentős mértékű, ha infektív endocarditis után lép fel, illetve a súlyos haemolysis miatt a beteg ismételt transfusiora szorul. Ha a beteg a reoperációt nem vállalja, vagy túl nagy rizikójú az ismételt műtét, akkor vas pótlás, erythropoetin adása jön szóba.
Neurológiai szövődmények. Nerulógiai komplikációk szívműtét után nem ritkák, különösen idősebb betegeknél. Ha figyelmesen vizsgáljuk betegünket gyakran észlelhetünk finom kognitív (rövid távú memóriazavar, koncentráció hiánya) illetve pszichológiai (depresszió, fokozott dependencia) változást. A legtöbb betegnél ezek az eltérések 4-6 héten belül maguktól rendeződnek, de kb. 10 %-a a betegeknek továbbra is mutat neuro-pszichológiai tüneteket. Stroke 1-5 %-ban fordul elő szívműtét után, de 65 év felett ez akár 10 % is lehet. Rizikó faktort carotis szűkület, korábbi TIA, stroke, elhúzódó műtéti idő, pitvarfibrillatio, bal kamrai thrombus jelent. A stroke rizikója csökkenthető a carotis szűkületek műtét előtti tisztázásával, műtét során az aorta plakkok diszrupciójának minimalizálása megfelelő technika alkalmazásával, idősebb betegeknél magasabb artériás középnyomás biztosításával. A felső végtag neuropathiája szintén előfordulhat műtétet követően, melynek hátterében a plexus brachialis compressioja, trakciós sérülése áll. Az átlagos gyógyulási idő 2 hónap, de előfordulhat hosszabb regenerálódási idő is (6-12 hónap).
Gastrointestinalis komplikációk. Szívműtét után a gastrointestinális komplikációk ritkák. Vérzés, cholecystitis, mesenterialis ischaemia fordulhat elő. A perioperatív mortalitást növelik, ezért gondos monitorozás szükséges. Anaemia, csökkenő haemoglobin szint esetén széklet haemateszt végzése javasolt, nem csak szívműtétet, hanem PCI-t követően is. A gastrointestinalis vérzések száma azonban jelentősen csökkent a hatékony PPI terápia mellett. Veseelégtelenség: Szívműtét kapcsán a vese vérátáramlása átmenetileg minden betegnél valamelyest csökken. Műtét után tartós veseelégtelenség alakulhat ki, melyre hajlamosító tényezők, ha a betegnél már korábban is előfordult csökkent veseműködés, bal kamra dysfunkció, elhúzódó műtéti szak, hypotenzió, idős kor (70 év felett) és bármely postoperatív komplikáció. Műtét utáni akut veseelégtelenség hátterében renalis iszkémia áll, melynek hatására csökken a glomeruláris filtrációs nyomás és, ha elhúzódó az iszkémia, akut tubuláris necrosis léphet fel. Egyéb precipitáló faktorok: sepsis, nephrotoxicus szerek, kontrasztanyagok, megnövekedett hemoglobin szint a műtét kapcsán fellépő hemolysis miatt, ACE-gátlók hatása a glomeruláris filtrációs nyomásra, mely arteria renalis stenosis illetve szisztémás hypotenzió során érvényesül elsősorban. Ha a beszűkült vesefunkció mellett oliguria is fellép, nagyobb a valószínűsége a dialízis szükségességének. Az anuria ritka, ilyenkor az obstrukció az első kizárandó ok (pl. elzáródott katéter). Teendők veseelégtelenség esetén: az intravascularis volumenek és a cardiac output optimalizálása az elsődleges teendő. Az utóbbit vasodilatátorok és inotróp szerek adásával javasolt helyreállítani, kis dózisú dopamin jó választás. Vasoconstriktorok alkalmazása kerülendő, hogy a vese vérátáramlása ne csökkenjen. A megfelelő folyadékegyensúly elérésére a vízhajtó és a bevitt folyadék pontos dozírozása, a testsúly és a vizelet mérése szükséges. Ha a GFR<30 ml/min/1.73m², thiazid és aldoszteron antagonista elhagyandó. Furosemid i.v. adása javasolt, a küszöb dózis megtalálása a diuretikum rezisztenciát megoldhatja. Elektrolit zavarok (hyponatraemia, hyperkalaemia) és az acidosis korrekciója, a gyógyszerdózisok módosítása (a csökkent kiválasztáshoz), valamint a nephrotoxicus gyógyszerek elhagyása szükséges. Amennyiben konzervatív kezeléssel nem érünk célt hemofiltráció javasolt.
Infekciók: A banalis fertőzéseken kívül a saphenectomia, sternotomia hegének felülfertőződésével találkozhatunk, leggyakrabban diabeteses betegeinknél. Amennyiben lokális sebkezelés nem elegendő, a sebleoltás eredményének megfelelő célzott antibiotikus kezelésre lehet szükség. Súlyosabb esetben a seb megnyitása, kitisztítása jelent csak megoldást. Mediastinitis a nagyon súlyos komplikációk közé tartozik. Elhúzódó műtéti idő, vérzés miatti reoperáció a legfontosabb rizikótényezők. A leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus aureus és Staphylococcus epidermidis. Általában ismételt explorációra van szükség és hosszú (6 hét) célzott antibitokus kezelésre. Műbillentyű implantációt követően fellépő láz esetén infectív endocarditis lehetőségére gondolni kell. A műbillentyű IE diagnózisa nehezebb, mint a natív billentyűé. A klinikai megjelenés atípusos, különösen a korai postoperatív periódusban (láz, gyulladás egyébként is gyakran van IE nélkül is). A diagnosis alapja az echocardiographia és a haemokultura. Ezek gyakrabban negatívak műbillentyű IEben.TEE kötelező gyanú esetén, de a diagnosztikus értéke szintén alacsonyabb. Ha perioperativ kontaminációról van szó az infectio általában a junctiot érinti a ring és az annulus között, perivalvularis abscessust, dehiscenciát, pseudoaneurysmát vagy fistulát okozva. Staphylococcus, Gram-negatív baktériumok és gomba infekció a leggyakoribb kórokozó korai műbillentyű IE-nél. Nagyon magas a kórházi mortalitás (20–40%). Rossz prognózist jelent a magas életkor, Staphylococcus infectio, szívelégtelenség, stroke, és intracardiális abscessus. Antimicrobás therapia
hasonló a natív billentyű IE-hez, de hosszabb (min. 6 hét) kezelés és hármas antibiotikus kombináció szükséges. Szívsebészeti konzílium minden esetben javasolt, a reoperáció gyakran elkerülhetetlen.
Irodalom: Zipes D. P, Libby P, Bonow R. O, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Piepoli M. F, Corra U, Benzer W et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2010, 17:1–17. Habib G, Hoen B, Tornos P et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). European Heart Journal. 2009. 30:2369–2413. doi:10.1093/eurheartj/ehp285. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 2012. 33:2451–2496. doi:10.1093/eurheartj/ehs109
