Ročník 12 Číslo 4 2008 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute
Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie Doporučení • •
•
•
•
•
• •
•
•
Pacienti by měli být posouzeni pro stanovení jejich rizikových faktorů pro vznik žilní tromboembolie. (Stupeň A) Hospitalizovaným chirurgickým pacientům by měly být nabídnuty stehenní kompresivní punčochy od okamžiku přijetí do nemocnice, pokud nejsou kontraindikovány. Pokud stehenní punčochy nejsou vhodné z určitého důvodu souvisejícího s compliance nebo jejich přiměřeností, mohou být jako alternativa použity lýtkové punčochy. (Stupeň A) Profil punčoch se stupňovanou kompresí by měl odpovídat Sigelově profilu a být přibližně 18 mmHg v kotníku, 14 mmHg v půli lýtka a 8 mmHg v horní části stehna. (Stupeň A) Zdravotničtí pracovníci zaškolení v používání kompresních punčoch by měli pacientům ukázat jak je správně nosit. Používání punčoch by mělo být sledováno a v případě nesprávného nošení by měla být nabídnuta pomoc. (Stupeň A) Pacientům se zvýšeným rizikem žilní tromboembolie z důvodů individuálních rizikových faktorů a pacientům podstupujícím ortopedickou operací by kromě mechanické profylaxe měl být nabídnut nízkomolekulární heparin (LMWH). Jako alternativa LMWH může být použit fondaparinux v rámci schválených indikací. (Stupeň A) Podávání nízkomolekulárního heparinu nebo fondaparinuxu by mělo pokračovat po dobu 4 týdnů po operaci k nápravě zlomenin v oblasti kyčle. (Stupeň A) Zdravotní pracovníci by měli pacientům doporučovat mobilizaci co nejdříve po operaci. (Stupeň A) Lokální anestezie snižuje riziko žilní tromboembolie v porovnání s celkovou anestezií. Měla by být zvážena její vhodnost pro konkrétního pacienta a daný zákrok, v souladu s preferencemi pacienta, jako doplněk jakékoliv plánované metody tromboprofylaxe. (Stupeň B) Pacienti by před operací měli dostat ústní i psané informace o riziku žilní tromboembolie a účinnosti profylaxe a po propuštění o použití profylaxe a rizicích plynoucích z jejího nedodržování. (Stupeň B) Intermitentní pneumatická komprese nebo zařízení vysílající impulzy do nohou mohou být použity jako alternativa nebo doplněk kompresivních punčoch během hospitalizace chirurgických pacientů. (Stupeň B)
Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 20063 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, opravňuje ke zvážení aplikace.
která
Stupeň C Bez podpory.
JBI Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie Best Practice 12(4) 2008
|
1
Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice, který aktualizuje a nahrazuje informační materiál JBI publikovaný pod stejným názvem v roce 2001,1 vychází z doporučených postupů National Institute for Health and Clinical Excellence vydaných v roce 2007 pod názvem „Venous Thromboembolism“.2
Úvod Žilní tromboembolie je tvorba krevní sraženiny v žíle. Většina trombů (sraženin) vzniká v hlubokých žilách dolních končetin, a to se nazývá trombóza hlubokých žil. Vznik trombózy hlubokých žil souvisí s nečinností a určitými chirurgickými zákroky. Riziko vzniku trombózy hlubokých žil se zvětšuje s délkou operace a obdobím nepohyblivosti. Trombóza hlubokých žil postihuje více než 20 % pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok a přes 40 % pacientů podstupujících velkou ortopedickou operaci. Trombóza hlubokých žil se často neprojevuje žádnými příznaky, mohou však zahrnovat bolest, citlivost, otok, teplotu, ztrátu barvy kůže a zvětšené nebo vystupující žíly dolních končetin. Tento stav může vést k náhlé smrti následkem plicní embolie nebo dlouhodobé nemocnosti následkem žilní nedostatečnosti a posttrombotického syndromu, kdy může dojít k žilní ulceraci. Odhaduje se, že riziko plicní embolie po vysoce rizikovém chirurgickém zákroku může být v nejrizikovější skupině až 5 %. Trombóza hlubokých žil obvykle předchází smrtelné plicní embolii a posttrombotickému syndromu.
Definice termínů Pro potřeby tohoto informačního materiálu Best Practice byly použity následující definice: Trombóza hlubokých žil Žilní trombóza, která vzniká v „hlubokých žilách“ dolních končetin, stehen nebo pánve. Kompresivní punčochy rovněž známé jako antiembolické punčochy. Punčochy vyrobené tak, aby stahovaly dolní končetiny postupně rostoucím tlakem. Pro tyto punčochy existují různé standardy, proto se doporučuje zkontrolovat mmHg (milimetry rtuťového sloupce) při výběru kompresivní třídy. Fondaparinux antikoagulancium (lék k ředění krve) podávaný ve formě subkutánní (podkožní) injekce. Intermitentní pneumatická komprese používá nafukovací návleky na dolních končetinách, které při nafouknutí pneumatickou pumpou produkující střídavé cykly stlačeného vzduchu, čímž se střídavě nafukují a vyfukují komory uvnitř návleků, čímž se zlepšuje žilní návrat. LMWH Nízkomolekulární heparin. Mechanická profylaxe fyzikální (na rozdíl od chemického) působení ke snížení pravděpodobnosti trombózy. Žilní tromboembolie Ucpání krevní cévy krevní sraženinou uvolněnou z místa, kde vznikla. Zahrnuje trombózu hlubokých žil i plicní embolii.
Cíle Účelem tohoto informačního materiálu je podat zprávu o účinnosti kompresivních punčoch pro prevenci pooperační žilní trombózy.
Typy intervencí Zkoumanými intervencemi bylo použití kompresivních punčoch samotných a v kombinaci s mechanickým zařízením nebo farmakoterapií u hospitalizované populace starší 18 let po následujících chirurgických výkonech: ortopedických, obecných, gynekologických (neelektivní nebo urgentní císařský řez), urologických, neurochirurgických, kardiotorakálních a periferně cévních.
Kvalita výzkumu Základ tohoto informačního materiálu tvoří nejvyšší dostupná úroveň důkazů. Literatura zahrnovala systematické přehledy, metaanalýzy, doporučené postupy založené na důkazech a randomizované kontrolované studie. JBI Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie Best Practice 12(4) 2008 |
2
Rizikové faktory Typy operací s nejvyšším rizikem trombózy hlubokých žil a symptomatické plicní embolie byly (velké) ortopedické operace následované (velkými) obecnými a pak neurochirurgickými. Riziko žilní tromboembolie bylo odhadováno pro různé kategorie operací. Operace kyčle (elektivní i zlomenin v oblasti kyčle) byly považovány za největší riziko. Dalšími vysoce rizikovými kategoriemi byly kardiotorakální, cévní, urologické, neurologické a obecné operace. S výjimkou operací souvisejících s rakovinou byla u gynekologických operací zjištěna nízká míra žilní tromboembolie, což však mohlo být částečně způsobeno skutečností, že tyto pacientky jsou v průměru mladší než některé jiné skupiny pacientů. U gynekologických operací bylo nejvyšší riziko silného krvácení. Vzhledem k tomu, že lokální anestezie snižuje riziko žilní tromboembolie v porovnání s celkovou anestezií, měla by být zvážena její vhodnost pro jednotlivé pacienty a zákroky.
Edukace pacientů Pacienti by před operací a při propuštění měli dostat ústní i psané informace o riziku žilní tromboembolie, účinnosti profylaxe, příznacích trombózy hlubokých žil a plicní embolie, správném domácím použití profylaxe a dopadech nesprávného použití profylaxe.
Stehenní vs. lýtkové punčochy Dvě randomizované kontrolované studie porovnávající stehenní punčochy a lýtkové punčochy u celkem 496 pacientů byly neprůkazné vzhledem k omezenému počtu popisovaných událostí (RR=1,01, 95% CI: 0,43-2,39). Jedna randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající stehenní punčochy a lýtkové punčochy u 294 pacientů, kteří zároveň dostávali LMWH, zjistila, že stehenní punčochy snižují riziko trombózy hlubokých žil o 63 % oproti punčochám po kolena (RR=0,37, 95% CI: 0,15-0,89). Hospitalizovaným chirurgickým pacientům by měly být nabídnuty stehenní kompresivní punčochy od okamžiku přijetí do nemocnice, pokud nejsou kontraindikovány (např. u pacientů s již existujícím onemocněním periferních tepen nebo diabetickou neuropatií). Pokud stehenní punčochy nejsou vhodné z určitého důvodu souvisejícího s compliance nebo jejich přiměřeností, mohou být jako vhodná alternativa použity lýtkové. Pacientům by se mělo doporučovat nošení kompresivních punčoch, dokud se nevrátí na normální úroveň pohyblivosti.
Velikost a přiměřenost Je důležité zajistit, aby punčochy dobře padly a byly správně nošeny, aby byly monitorovány stav pacientovy kůže a prokrvení a aby se dodržovaly protokoly pro používání punčoch. Aby se zajistilo, že dobře padnou, mělo by se při měření a výběru postupovat podle doporučení výrobce. Míry dolních končetin a velikost punčoch by se měly zaznamenat, aby sloužily jako výchozí hodnota pro další posouzení pacientových nohou a přiměřenosti velikosti punčoch. Sigelův profil doporučuje hodnoty tlaku přibližně 18 mmHg v kotníku, 14 mmHg v půli lýtka a 8 mmHg v horní části stehna. Potíže mohou nastat při dlouhém sezení s kompresními punčochami díky škrtidlovému efektu navrstvených punčoch v kombinaci s otokem dolních končetin. Jakmile jsou punčochy správně vybrány, mělo by se často kontrolovat, zda jsou správně nošeny a zda se neshrnují přes sebe. Může být nutné pravidelně přeměřovat dolní končetiny, zejména v případě otoků, neboť zvětšení obvodu dolní končetiny o 5 cm může zdvojnásobit tlak, který punčocha vyvíjí. Během doby používání punčoch je důležitá péče o kůži. Punčochy je nutné snímat, aby se posoudil stav kůže a umožnila péče o kůži. Neexistují sice důkazy o optimální frekvenci poskytování péče o kůži a monitorování stavu kůže u pacientů nosících punčochy, ale podle odborných názorů by se tak mělo činit nejméně jednou denně. U některých pacientů však může být nutná častější péče, a to podle stavu kůže. Nohy a celé dolní končetiny by před nasazením punčoch měly být osušeny. Nutná je pravidelná kontrola prokrvení. Tu lze provádět během péče o kůži a v jiných časech přes kontrolní otvor v punčochách. Stejně tak je důležité dodržovat režim profylaxe. Zdravotničtí pracovníci zaškolení v používání a údržbě kompresivních punčoch by měli pacientům ukázat jak je správně nosit a informovat je o rizicích spojených s nesprávným nebo předčasně ukončeným používáním.
JBI Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie Best Practice 12(4) 2008 |
3
Rizikové faktory žilní tromboembolie u jednotlivých pacientů:2 •
Aktivní rakovina nebo léčba rakoviny
•
Paraproteinemie (nárůst množství „protilátkových“ proteinů, které normálně pomáhají tělu bojovat s infekcí)
•
Aktivní srdeční nebo dechové selhání
•
Akutní onemocnění
•
Věk nad 60 let
•
Paroxysmální noční hemoglobinurie (rozpad červených krvinek)
•
Antifosfolipidový syndrom (onemocnění imunitního systému)
•
•
Žilní tromboembolie v osobní nebo rodinné anamnéze
Behçetův syndrom (porucha imunitního systému)
•
Těhotenství nebo šestinedělí
•
Centrální žilní katétr in situ
•
•
Nedávný infarkt myokardu nebo mozková mrtvice
Nepřetržitá cesta delší než 3 hodiny přibližně 4 týdny před nebo po operaci
•
Závažná infekce
•
Nepohyblivost (například paralýza nebo končetina v sádře)
•
Užívání perorální antikoncepce nebo hormonální substituční terapie
•
Syndrom dráždivého tračníku (například Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida)
•
Křečové žíly a související flebitida
•
Dědičná trombofilie, například:
•
Myeloproliferativní choroby (způsobující nadměrnou produkci krevních buněk)
-
Vysoké hladiny koagulačních faktorů (například koagulačního faktoru VIII)
•
Nefrotický syndrom (únik proteinů z krve do moči kvůli poškození ledvin)
-
Hyperhomocysteinemie (vysoká hladina aminokyseliny v krvi)
•
Obezita (index tělesné hmotnosti ≥ 30 kg/m2)
-
Nízká rezistence na aktivovaný protein C (například faktor V Leiden)
-
Deficit proteinu C, S a antitrombinu
- mutace protrombinového genu 2021A
Kompresivní punčochy by neměli používat pacienti s: •
onemocněním periferních tepen
•
arteriosklerózou
•
závažnou periferní neuropatií
•
masivním otokem dolních končetin nebo plic
•
otokem v důsledku městnavého srdečního selhání
•
lokálním onemocněním kůže / měkkých tkání, například nedávný kožní štěp nebo dermatitida
•
mimořádná deformita dolní končetiny
•
gangrenózní končetina
•
dopplerovský tlakový index < 0,8
•
rozsáhlá celulitida končetin
Jiná mechanická profylaxe Ve dvou studiích byly kompresivní punčochy doplňkem intermitentní pneumatické komprese bez významného rozdílu mezi skupinami (RR=0,49, 95% CI: 0,06-4,02). V 9 studiích, kde byly kompresivní punčochy doplňkem farmakologické profylaxe, došlo k 56% snížení rizika trombózy hlubokých žil (RR=0,39, 95% CI: 0,23-0,66). Tři studie s 280 subjekty porovnávaly intermitentní pneumatickou kompresi s kompresivními punčochami (ve dvou z těchto studií pacienti rovněž dostávali farmakologickou profylaxi). Žádné významné rozdíly ve vztahu k trombóze hlubokých žil nebyly mezi skupinami zjištěny (RR=0,57, 95% CI: 0,12-2,71).
JBI Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie Best Practice 12(4) 2008 |
4
Intermitentní pneumatická komprese nebo zařízení vysílající impulzy do nohou mohou být použity jako alternativa nebo doplněk kompresivních punčoch během hospitalizace chirurgických pacientů. Při použití na oddělení by intermitentní pneumatická komprese nebo zařízení vysílající impulzy do nohou měly být aplikovány po co nejdelší možnou a vhodnou dobu při pobytu pacienta na lůžku nebo při sezení na židli.
Farmakologická profylaxe Pacientům se zvýšeným rizikem žilní tromboembolie z důvodů individuálních rizikových faktorů a pacientům s ortopedickou operací by kromě mechanické profylaxe měl být nabídnut nízkomolekulární heparin (LMWH). Jako alternativa LMWH může být použit fondaparinux v rámci schválených indikací. Podávání nízkomolekulárního heparinu nebo fondaparinuxu by mělo pokračovat po dobu 4 týdnů po operaci z důvodu zlomeniny v oblasti kyčle. Rizika a výhody vysazení dříve zavedené antikoagulační a antitrombotické léčby před operací by měly být zváženy.
Jiné postupy Poradit pacientkám zvážit vysazení perorální antikoncepce 4 týdny před plánovanou operací. Operovaní pacienti by během pobytu v nemocnici neměli trpět dehydratací. Pacientům by se měla doporučovat mobilizace co nejdříve po operaci a imobilní pacienti by měli cvičit dolní končetiny.
Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie
JBI Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie Best Practice 12(4) 2008 |
5
Závěr Kompresivní punčochy se doporučují chirurgickým pacientům, neboť jsou účinné a nezvyšují riziko krvácení. Pacientům s vyšším rizikem žilní tromboembolie by měly být nabídnuty kompresivní punčochy a LMWH nebo fondaparinux. Je však nutné zvážit riziko krvácení.
Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute za přispění panelu odborníků ve složení: Suzy Robertson-Malt, National & Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Rijád, Království Saúdské Arábie; Cheryl Holly, New Jersey Centre for Evidence Based Nursing, University of Medicine and Dentristy of New Jersey, New Jersey, USA; Susan Salmond, New Jersey Centre for Evidence Based Nursing, University of Medicine and Dentristy of New Jersey, New Jersey, USA; Chaweewan Thongchai and Yupin Peanmongkol, Thailand Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, Faculty of Nursing, Chiang Mai University, Thajsko; Peter Davis, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, Velká Británie; Alison Parnham, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, Velká Británie; Bridie Kent, School of Nursing, Faculty of Medical and Health Sciences, University of Auckland, Nový Zéland.
Literatura 1. The Joanna Briggs Institute. Graduated compression stockings for the prevention of post-operative venous thromboembolism. Best Practice: evidence-based practice information sheets for health professionals 2001;5(2):1-6. 2. National Collaborating Centre for Acute Care. Venous thromboembolism: reducing the risk in surgical inpatients. Methods, evidence & guidance. National Institute for Health and Clinical Excellence. April 2007. 3. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 4. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215.
Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6
„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000
JBI Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie Best Practice 12(4) 2008 |
6
www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org
JBI Kompresivní punčochy pro prevenci pooperační žilní tromboembolie Best Practice 12(4) 2008 |
7
