KOMPLIKASI AKUT PADA PREEKLAMPSIA
Oleh
Dr. Wim T. Pangemanan, SpOG (K)
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSMH / FK UNSRI PALEMBANG Disampaikan pada acara Ilmiah lustrum VIII FK Unsri Jumat, 04 Oktober 2002
2
KOMPLIKASI AKUT PADA PREEKLAMPSIA Oleh: Dr. Wim T. Pangemanan, SpOG(K) Preeklampsia merupakan suatu gangguan multisistem idiopatik yang spesifik pada kehamilan dan nifas. Pada keadaan khusus, preeklampsia juga didapati pada kelainan perkembangan plasenta, dimana digambarkan disuatu kehamilan hanya terdapat trofoblas namun tidak terdapat jaringan fetus (kehamilan mola komplit). Meskipun patofisiologi preeklampsia kurang dimengerti, jelas bahwa tanda perkembangan ini tampak pada awal kehamilan. Telah dinyatakan bahwa pathologic hallmark adalah suatu kegagalan total atau parsial dari fase kedua invasi trofoblas saat kehamilan 16-20 minggu kehamilan, hal ini pada kehamilan normal bertanggung jawab dalam invasi trofoblas ke lapisan otot arteri spiralis. Seiring dengan kemajuan kehamilan, kebutuhan metabolik fetoplasenta makin meningkat. Bagaimanapun, karena invasi abnormal yang luas dari plasenta, arteri spiralis tidak dapat berdilatasi untuk mengakomodasi kebutuhan yang makin meningkat tersebut, hasil dari disfungsi plasenta inilah yang tampak secara klinis sebagai preeklampsia. Meskipun menarik, hipotesis ini tetap perlu ditinjau kembali. Preeklampsia merupakan suatu diagnosis klinis. Definisi klasik preeklampsia meliputi 3 elemen, yaitu onset baru hipertensi (didefinisikan sebagai suatu tekanan darah yang menetap ≥ 140/90 mmHg pada wanita yang sebelumnya normotensif), onset baru proteinuria ( didefinisikan sebagai › 300 mg/24 jam atau ≥ +2 pada urinalisis bersih tanpa infeksi traktus urinarius), dan onset baru edema yang bermakna. Pada beberapa konsensus terakhir dilaporkan bahwa edema tidak lagi dimasukkan sebagai kriteria diagnosis. Pada makalah ini akan dibahas tentang komplikasi klinis dari preeklampsia. Beberapa komplikasi akut preeklampsia, yaitu eklampsia, sindroma HELLP (hemolisis, elevasi enzim hati, penurunan platelet), ruptur hepar, edema pulmonal, gagal ginjal, koagulopati intravaskular diseminasi, kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal. Pembahasan selanjutnya akan menampilkan detil diagnosis dan
3 penatalaksanaan dari beberapa komplikasi diatas, yaitu: eklampsia, gagal ginjal, kedaruratan hipertensi, serta hipertensi ensefalopati dan kebutaan kortikal. EKLAMPSIA Eklampsia ditandai dengan terjadinya kejang umum dan atau koma pada preeklampsia tanpa adanya kondisi neurologik lainnya. Dahulu, eklampsia dikatakan sebagai hasil akhir dari preeklampsia, sesuai dengan asal katanya. Penyebab pasti dari kejang pada wanita dengan eklampsia tidak diketahui. Penyebab yang dikemukakan meliputi vasospasme serebral dengan iskemia lokal, hipertensi ensefalopati dengan hiperperfusi, edema vasogenik dan kerusakan endotelial. Meskipun terdapat kemajuan pesat dalam deteksi dan penatalaksanaan, preeklampsia/eklampsia tetap menjadi penyebab umum kematian ibu yang kedua di Amerika Serikat ( sesudah penyakit tromboemboli), sekitar 15 % dari seluruh kematian. Bahkan, diperkirakan 50.000 kematian maternal di seluruh dunia disebabkan oleh eklampsia.
Epidemiologi dan insiden Eklampsia umumnya terjadi pada wanita kulit berwarna, nulipara, dan golongan sosial ekonomi rendah. Insiden tertinggi pada usia remaja atau awal 20-an, tetapi prevalensinya meningkat pada wanita diatas 35 tahun. Eklampsia jarang terjadi pada usia kehamilan dibawah 20 minggu, dapat meningkat pada kehamilan mola atau sindroma antifosfolipid. Insiden eklampsia secara keseluruhan relatif stabil, 4-5 kasus /10.000 kelahiran hidup di negara maju. Di negara berkembang, insiden bervariasi luas antara 6-100/ 10.000 kelahiran hidup.
Manifestasi klinis dan diagnosis Diagnosis klinis eklampsia didasarkan pada timbulnya kejang umum dan atau koma pada wanita dengan preeklampsia tanpa adanya kondisi neurologis lainnya. Kejang eklampsia hampir selalu hilang sendiri dan jarang terjadi lebih dari 3-4 menit. Kejang eklamptik secara klinis dan elektroensefalografik tidak dapat dibedakan dari kejang tonik klonik umum lainnya. Secara umum, wanita dengan kejang eklamptik tipikal tanpa defisit neurologik fokal atau koma yang berlangsung lama, tidak dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan elektroensefalografik atau pencitraan serebral. Kondisi klinis selain
4 eklampsia yang dapat dipertimbangkan ketika melakukan evaluasi pada wanita hamil yang mengalami kejang dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Diagnosis banding dari eklampsia Traumatik cerebrovaskuler Perdarahan intraserebral Trombosis arteri dan vena serebral Penyakit hipertensi Hipertensi ensefalopati Pheochromocytoma Penekanan lesi pada susunan syaraf pusat Tumor otak Abses Kelainan metabolic Hipoglikemia Uremia Inappropriate antidiuretic hormone secretion resulting in water intoxiccation Infeksi Meningitis Encefalitis Trombotik trombositopenik purpura Epilepsi idiopatik Sekitar separuh dari seluruh kasus eklampsia terjadi sebelum aterm, lebih dari 20% terjadi sebelum kehamilan 31 minggu. Tiga perempat dari kasus terjadi pada kehamilan aterm, berkembang saat intrapartum atau selama 48 jam postpartum. Kejang karena eklampsia dapat muncul kembali pada saat postpartum. Sering selama beberapa jam sampai beberapa hari post partum. Diuresis (> 4 L/ hari) diyakini sebagai indikator klinis yang paling akurat dari pulihnya preeklampsia atau eklampsia, tetapi hal ini tidak menjamin tidak berulangnya kejang. Dapat pula terjadi eklampsia postpartum lanjut (kejang eklamptik yang berkembang > 48 jam postpartum, namun < 4 minggu postpartum) pada 25% kasus postpartum dan > 16% dari seluruh kasus eklampsia.
Penatalaksanaan Sejumlah strategi penatalaksanaan telah dikembangkan untuk mencegah komplikasi eklampsia terhadap ibu dan janin selama periode peripartum. Cara terbaru pada penatalaksanaan
wanita
dengan
eklampsia
meliputi
beberapa
aspek,
yaitu
mempertahankan fungsi vital ibu, mencegah kejang dan mengontrol tekanan darah,
5 mencegah kejang berulang dan evaluasi untuk persalinan. Bila terjadi kejang, langkah pertama yang harus dilakukan adalah menjaga jalan nafas tetap terbuka dan mencegah terjadinya aspirasi. Ibu berbaring miring ke kiri dan penahan lidah diletakkan di dalam mulutnya.
A. Mengontrol Kejang Walaupun kejang pada eklampsia membaik tanpa pengobatan dalam 3-4 menit, obat anti kejang dapat digunakan untuk mengurangi kejang. Obat-obat terpilih untuk mengatasi kejang pada eklampsia adalah magnesium sulfat (MgSO4). Pada wanita yang telah mendapat pengobatan MgSO4 profilaksis, kadar magnesium plasma harus dipertahankan dengan pemberian infus MgSO4 1-2 gram secara cepat. Pada penderita yang tidak mendapatkan pengobatan profilaksis tersebut, harus diberikan infus 2-6 gram MgSO4 secara cepat, diulang setiap 15 menit. Dosis awal ini memungkinkan untuk diberikan pada ibu-ibu dengan insufisiensi renal. Sedangkan mekanisme kerja MgSO4 dalam mereduksi kejang belum diketahui secara pasti. Beberapa mekanisme kerja MgSO4 adalah memberikan efek vasodilatasi selektif pada pembuluh darah otak juga memberikan perlindungan terhadap endotel dari efek perusakkan radikal bebas, mencegah pemasukan ion kalsium ke dalam sel yang iskemik dan atau memiliki efek antagonis kompetitif terhadap reseptor glutamat N-metil-D–aspartat (yang merupakan fokus epileptogenik). Benzodiazepin juga digunakan pada waktu lampau untuk pengobatan kejang eklampsia. Diazepam memasuki susunan saraf pusat secara cepat dimana efek anti konvulsan akan tercapai dalam waktu 1 menit dan efek diazepam ini akan mengontrol kejang >80% pasien dalam waktu 5 menit. Akan tetapi saat ini banyak peneliti menganjurkan untuk tidak menggunakan benzodiazepin karena sangat berpotensi untuk menyebabkan depresi pada janin. Secara klinis, efek ini menjadi bermakna ketika dosis total benzodiazepin pada ibu > 30 mg.
B. Penatalaksanaan hipertensi Gangguan serebrovaskular terjadi pada 15-20% dari seluruh kematian pada eklampsia. Risiko terjadinya strok hemoragik memiliki hubungan secara langsung
6 dengan derajat peningkatan tekanan darah sistolik dan sedikit berhubungan dengan tekanan darah diastolik. Terapi emergensi pada keadaan terjadinya peningkatan tekanan darah tersebut masih belum jelas. Sebagian besar peneliti menganjurkan untuk menggunakan anti hipertensi yang poten untuk mengatasi tekanan darah diastolik pada kadar 105-110 mmHg dan tekanan darah sistolik > 160 mmHg, walaupun hal ini belum diuji secara prospektif. Pada wanita yang telah mengalami hipertensi kronik, pembuluh darah otaknya lebih toleran terhadap tekanan darah sistolik yang lebih tinggi tanpa terjadinya kerusakan pada pembuluh darahnya, sedangkan pada orang dewasa dengan tekanan darah yang normal atau rendah mungkin akan menguntungkan jika terapi dimulai pada kadar tekanan darah yang lebih rendah. Peningkatan tekanan darah yang berat dan persisten (>160/110 mmHg) harus diatasi untuk mencegah perdarahan serebrovaskular. Penatalaksanaannya termasuk pemberian hidralazin (5 mg IV, diikuti dengan pemberian 5-10 mg bolus sesuai kebutuhan dalam waktu 20 menit) atau labetalol (10-20 mg IV, diulang setiap 10-20 menit dengan dosis ganda, namun tidak lebih dari 80 mg pada dosis tunggal, dengan dosis kumulatif total 300 mg). Pada keadaan yang tidak menunjukkan perbaikan dengan segera setelah mendapat terapi untuk kejang dan hipertensinya atau mereka yang memiliki kelainan neurologis harus dievaluasi lebih lanjut. C. Pencegahan kejang berulang Sekitar 10% wanita eklampsia akan mengalami kejang berulang walaupun telah ditanggulangi secara semestinya. Ada kesepakatan umum bahwa wanita dengan eklampsia membutuhkan terapi anti konvulsan untuk mencegah kejang dan komplikasi dari berulangnya aktivitas kejang tersebut, seperti: asidosis, pnemonitis aspirasi, edema pulmonal, neurologik dan kegagalan respirasi. Namun, pemilihan jenis obat untuk keadaan ini
masih kontroversial. Ahli obstetrik telah lama
menggunakan MgSO4 sebagai obat pilihan untuk mencegah berulangnya eklampsia, sementara ahli neurologi memilih anti konvulsan tradisional yang digunakan pada wanita yang tidak hamil seperti fenitoin atau diazepam. Permasalahan ini telah disepakati oleh sejumlah penelitian klinis terakhir dengan hasil seperti dibawah ini: •
The Eclampsia Trial Collaborative Group melakukan penelitian prospektif terhadap 905 wanita eklampsia yang secara random dipilih untuk mendapat
7 Magnesium atau Diazepam dan 775 wanita eklampsia yang dipilh secara random menerima Magnesium atau Fenitoin. Pengukuran keluaran primer adalah kejang rekuren dan kematian maternal. Wanita dengan terapi Magnesium mendapatkan separuh angka kejang rekuren dibandingkan dengan diazepam (13% dan 28%). Tidak ada perbedaan yang bermakna pada kematian maternal atau perinatal atau angka komplikasi diantara kedua kelompok. Wanita yang diberi magnesium memiliki sepertiga angka kejang rekuren dibandingakan dengan fenitoin (6% dan 17%). Dalam rangkaian penelitian ini wanita yang menerima magnesium <8% yang menerima perawatan intensif, <8% mendapat bantuan ventilator dan <5% menjadi pneumonia, dibandingkan dengan wanita yang diberikan fenitoin. Tidak ada perbedaan signifikan pada angka kematian maternal dan perinatal. •
Chocrane melaporkan bahwa MgSO4 lebih hemat dan lebih baik daripada litik koktail (terdiri dari prometazin hidroklorid, klorpromazin dan meperidin hidroklorid) untuk mencegah pengulangan kejang pada wanita eklampsia. Manfaat tambahan dari terapi MgSO4 terdiri dari biaya yang rendah, cara pemberian yang mudah (tidak membutuhkan monitor jantung) dan lebih sedikit efek sedasi dari pada diazepam dan fenitoin. Magnesium juga tampak secara selektif meningkatkan aliran darah serebral dan konsumsi oksigen pada wanita dengan preeklampsia. Hal ini tidak pada fenitoin. Dosis pemeliharaan MgSO4 adalah 2-3 gram/jam diberikan sebagai infus IV yang kontinyu. Fase pemeliharaan hanya jika reflek patella ada (kehilangan reflek tendon yang dalam adalah manifestasi pertama gejala hipermagnesemia), respirasi >12X/menit, urine output > 100 ml/ 4jam. Pemantauan kadar serum magnesium tidak diperlukan jika status klinis wanita tersebut dimonitor secara ketat untuk membuktikan toksisitas potensial magnesium. Juga tidak tampak suatu konsentrasi ambang yang jelas untuk meyakinkan pencegahan kejang, meskipun telah direkomendasikan sekitar 4,8-8,4 mg/dL. Dosis harus disesuaikan menurut respon klinis pasien, sesuai table 2.
8 Evaluasi pada persalinan Terapi definitif eklampsia adalah persalinan yang segera, tanpa memandang usia kehamilan untuk mencegah komplikasi pada ibu dan anak. Tetapi ini tidak perlu menghalangi dilakukannya induksi persalinan. Setelah dilakukan stabilisasi terhadap ibu, terdapat beberapa faktor yang harus dipertimbangkan sebelum menentukan cara yang paling sesuai untuk persalinan. Diantaranya usia kehamilan, nilai Bishop, keadaan dan posisi janin. Secara umum, kurang dari sepertiga wanita dengan preeklampsia berat / eklampsia berada pada kehamilan preterm (< 32 minggu kehamilan) dengan serviks yang belum matang untuk dapat melahirkan pervaginam. Pada keadaan ini, obat-obat untuk mematangkan serviks dapat digunakan guna meningkatkan nilai Bishop, namun induksi yang terlalu lama harus dihindari. Bradikardi pada janin yang berlangsung sedikitnya 3 sampai 5 menit merupakan keadaan yang sering dijumpai selama dan segera setelah kejang eklampsia, dan hal ini tidak memerlukan tindakan seksio sesar emergensi. Tindakan stabilisasi ibu dapat membantu janin dalam uterus pulih kembali dari efek hipoksia ibu, hiperkarbia dan hiperstimulasi uterus. Akibat kejang pada ibu sering berhubungan dengan takikardi janin kompensata bahkan dengan deselerasi denyut jantung janin sementara yang akan pulih kembali dalam waktu 20 sampai 30 menit.
Prognosis Komplikasi pada ibu dengan eklampsia dapat terjadi hingga 70 % kasus, meliputi DIC, gagal ginjal akut, kerusakan hepatoselular, ruptura hati, perdarahan intraserebral, henti jantung paru, pneumonitis aspirasi, edema paru akut, dan perdarahan pasca persalinan. Kerusakan hepatoselular, disfungsi ginjal, koagulopati, hipertensi dan abnormalitas neurologi akan sembuh setelah melahirkan. Akan tetapi kerusakan serebrovaskular akibat perdarahan atau iskemia akan mengakibatkan kerusakan neurologi yang permanen. Tingkat kematian ibu dilaporkan berkisar antara 0-13,9%. Satu penelitian retrospektif terhadap 990 kasus eklampsia menemukan angka kematian ibu secara keseluruhan adalah 13,9% (138/990). Risiko paling tinggi (12/54 [22%]) dijumpai pada subkelompok wanita dengan eklampsia pada kehamilan kurang dari 28 minggu. Tingkat kematian ibu dan komplikasi yang berat paling rendah dijumpai pada wanita yang melakukan asuhan
9 prenatal yang teratur pada dokter yang berpengalaman pada fasilitas kesehatan tersier. Satu penelitian otopsi yang dilakukan segera setelah kematian pada wanita eklampsia menunjukkan bahwa lebih dari 50% dari wanita yang meninggal dalam waktu 2 hari akibat kejang pada otaknya menunjukkan perdarahan dan perlunakan serebral. Perdarahan kortikal petekie merupakan yang paling sering dijumpai, khususnya meliputi lobus occipitalis. Edema serebral yang difus dan perdarahan masif lebih jarang dijumpai. Trombosis vena serebral sering dijumpai pada wanita dengan eklampsia paska persalinan. Angka kematian perinatal pada kehamilan eklamptik adalah 9-23% dan berhubungan erat dengan usia kehamilan. Angka kematian perinatal pada satu penelitian terhadap 54 parturien dengan eklampsia sebelum usia kehamilan 28 minggu adalah 93%; angka ini hanya sebesar 9% pada penelitian lain dengan rata-rata usia kehamilan pada saat melahirkan 32 minggu. Kematian perinatal terutama diakibatkan oleh persalinan prematur, solusio plasenta dan asfiksia intrauterin.
Kehamilan berikutnya Eklampsia dapat timbul kembali pada kehamilan berikutnya. Risiko tersebut dapat dikurangi dengan pemantauan ibu yang ketat dan intervensi segera jika terjadi preeklampsia. Tetapi belum ada cara yang efektif untuk mencegah terjadinya preeklampsia. Tingkat rekurensia eklampsia diperkirakan berkisar sekitar 2%. Kehamilan berikutnya pada wanita dengan riwayat preeklampsia berat / eklampsia juga meningkatkan risiko komplikasi obstetri lainnya dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat tersebut, termasuk solusio plasenta (2,5-6,5% berbanding 0,8%), persalinan preterm (15-21% berbanding 7-8%), pertumbuhan janin terhambat (12-23% berbanding 10%) dan peningkatan tingkat kematian perinatal (4,6-16,5% berbanding 1-3%). Wanita dengan riwayat preeklampsia/eklampsia pada kehamilan < 28 minggu, memiliki risiko tertinggi untuk terjadinya komplikasi tersebut. Risiko tersebut tampaknya sama, baik pada preeklampsia berat maupun eklampsia.
Dapatkah eklampsia diprediksi ? Hubungan antara hipertensi, gejala dan tanda dari iritabilitas kortikal (sakit kepala, gangguan penglihatan, mual, muntah, demam, hiperrefleksia) dan kejang-kejang masih
10 belum jelas. Analisis retrospektif terhadap 383 kasus eklampsia di Inggris menemukan hanya 59% wanita eklampsia menunjukkan satu atau lebih gejala prodromal – sakit kepala, gangguan penglihatan (skotomata, amaurosis, pandangan kabur, diplopia, hemianopsia homonimus), atau nyeri epigastrium – sebelum terjadinya kejang eklampsia. Selanjutnya, besarnya peningkatan tekanan darah tampaknya tidak dapat memprediksi terjadinya eklampsia, walaupun keadaan tersebut berhubungan erat dengan insidensi terjadinya gangguan serebrovaskular. Analisis retrospektif menunjukkan bahwa eklampsia merupakan manifestasi pertama dari penyakit hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan pada 20-38% kasus. Temuan yang sama juga dilaporkan pada penelitian di Swedia, Skotlandia dan Amerika Serikat. Pada salah satu dari penelitian tersebut, faktor-faktor tersebut paling tidak secara parsial bertanggung jawab terhadap gagalnya pencegahan terhadap eklampsia (179 kasus) merupakan kesalahan dokter (36%), kegagalan magnesium (13%), onset pada paska persalinan lanjut (12%), onset dini sebelum kehamilan 21 minggu (3%), onset mendadak (18%) dan asuhan antenatal yang kurang (19%). Oleh karena itu, banyak kasus-kasus eklampsia tampaknya tidak dapat dicegah, walaupun pada wanita-wanita dengan asuhan prenatal yang teratur.
Pencegahan terhadap kejang eklampsia pertama Walaupun tidak semua kasus eklampsia dapat diprediksi, pemberian terapi anti kejang terhadap parturien risiko tinggi dapat mencegah terjadinya kejang pertama pada wanita dengan preeklampsia berat. Dua penelitian besar telah menunjukkan keunggulan magnesium sulfat dibandingkan dengan fenitoin dalam mencegah eklampsia, Kelompok rumah sakit Parkland secara acak memberikan magnesium atau fenitoin terhadap 2138 wanita preeklampsia. Kejang eklamptik timbul pada 10 dari 1089 wanita yang menerima fenitoin dibandingkan dengan tidak ada satupun kejang eklamptik dari 1049 wanita yang menerima magnesium (P = 0,004). Keluaran ibu dan neonatus adalah sama pada kedua kelompok. Data tersebut didukung oleh penelitian yang baru dilakukan di Afrika Selatan dimana 685 wanita dengan preeklampsia berat secara acak diberikan profilaksis kejang dengan terapi magnesium sulfat atau placebo. Perkembangan menjadi eklampsia lebih rendah pada kelompok magnesium (0,3% berbanding 3,2% [P = 0,003]).
11 Terapi anti kejang secara umum dimulai selama kehamilan atau pada saat memberikan terapi kortikosteroid antenatal atau obat untuk mematangkan serviks sebelum perencanaan persalinan pada wanita dengan preeklampsia berat. Terapi harus dilanjutkan hingga 24 sampai 48 jam pascapersalinan dan risiko terjadinya kejang adalah rendah. Regimen magnesium sulfat yang paling sering digunakan adalah dosis awal 4 sampai 6 g diberikan intravena lebih dari 20 menit, diikuti dengan 2 sampai 3 g / jam sebagai infus kontinyu. Tidak jelas apakah semua wanita dengan preeklampsia memerlukan profilaksis untuk mencegah terjadinya kejang pada sejumlah kecil pasien (0,6 – 3,2%). Selanjutnya pada wanita hipertensi tanpa proteinuria , insidensi terjadinya kejang adalah sangat rendah (< 0,1%) yang akan aman bila tidak diberikan profilaksis kejang pada wanita tersebut.
TABEL 2. Pencegahan kejang berulang pada wanita dengan eklampsia Obat
Dosis awal
Dosis rumatan
Kadar terapi
4-6 g IV lebih dari 10-20 menit
2-3 g/jam IV infus
4-8 mEq/L*
10 g IM (5 g pada setiap bokong)
5 g IM setiap 4 jam
Seperti diatas
Direkomendasikan sebagai terapi utama Magnesium sulfat
Terapi yang direkomendasikan pada wanita yang refrakter terhadap magnesium sulfat Fenitoin
1-1,5g IV lebih dari 1 jam
250-500 mg setiap
(tergantung berat badan)
10-12 jam oral atau IV
Diazepam°
-
10 mg/jam IV infuse
Chlormethiazole†
40-100 mL dari 0,8%
60 ml/jam IV infus
10-20 μg/ml -
lebih dari 20 menit * Tidak diuji secara prospektif ° Amobarbital / pentotal † Tidak tersedia di Amerika Serikat
GAGAL GINJAL Gagal ginjal akut ditandai dengan pelepasan reduksi pada filtrasi glomerular, yang mengarah kepada eksesif retensi urea dan air sama halnya dengan sejumlah elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Gagal ginjal akut adalah salah satu komplikasi yang jarang terjadi pada preeklampsia, tetapi keadaan yang sebenarnya tetap tidak bisa ditentukan. Berdasarkan pengalaman pada satu senter, 18% dari semua kasus gagal ginjal
12 akut berasal dari kasus obstetri. Diantara pasien tersebut, 20,9% dari semua kasus terjadi dengan didahului oleh preeklampsia. Kondisi lain yang harus dipertimbangkan meliputi sindroma hemolisis uremia, penyakit renovaskuler primer dan solusio plasenta. Etiologi dan Patogenesis Karakteristik histologis pada lesi renal pada preeklampsia adalah adanya endoteliasis glomerulus, dimana glomerulus besar dan membengkak dengan sel-sel endotel bervakuola. Gambaran histologis ini, berpasangan dengan vasokonstriksi umum yang menandai preeklampsia, menyebabkan penurunan sebesar 25-30% dari aliran plasma ginjal dan glomerular filtrasi dibandingkan dengan kehamilan normal. Bagaimanapun, kerusakan fungsional pada ginjal dibandingkan dengan preeklampsia secara umum bersifat ringan dan mengalami perbaikan sempurna setelah persalinan. Sebagai contoh, gagal ginjal akut pada wanita preeklampsia yang secara klinis bermakna jarang terjadi. Penyebab dari terjadinya gagal ginjal akut dapat dibagi dalam 3 kategori besar; prerenal (yang dihubungkan dengan hipoperfusi ginjal tanpa melibatkan parenkim), intraarenal (yang mengakibatkan kerusakan instrinsik pada parenkim ginjal), dan postrenal (yang berimplikasi pada obstruktif uropati). Keadaan patologis prerenal dan intrarenal (akut tubular nekrosis) sekitar 83-90% dari semua kasus gagal ginjal akut pada preeklampsia. Kerusakan ginjal sekunder dengan perubahan patologi seperti ini terlihat paling umum pada preeklampsia dan biasanya mengalami perbaikan sempurna setelah persalinan. Sebaliknya, nekrosis korteks renal bilateral, berkisar 10-29% dari kasus-kasus gagal ginjal akut pada kehamilan, adalah kondisi yang jauh lebih serius dan dihubungkan dengan
angka
kematian
maternal
dan
angka
kematian
perinatal
beserta
komplikasinya.Hal ini paling umum terlihat pada wanita dengan latar belakang hipertensi kronik dan superimposed preeklampsia, dikenal sebagai penyakit parenkim ginjal, solusio plasenta atau DIC.
Prognosis Pada tahun 1990, Sibai dan kawan-kawan melaporkan pengalaman mereka tentang hasil kehamilan preterm, keluaran kehamilan selanjutnya, dan mengontrol prognosis pada 31 pasien dengan preeklamsia yang berkomplikasi dengan gagal ginjal akut yang
13 dikumpulkan lebih dari 11 tahun. Insisdensi nyata gagal ginjal akut tidak bisa ditentukan karena sebagian besar pasien dikirim dari institusi lain. Angka kematian maternal adalah 10 % (3/31). Secara keseluruhan 14 dari 31 pasien (46,6%) memerlukan dialisis, dan tidak ada perbedaan dalam presentase antara wanita yang memerlukan dialisis untuk preeklampsia (50%) dan hipertensi kronik dengan superimpos preeklampsia (42%). Dari ke-18 pasien dengan gagal ginjal akut yang didahului oleh preeklampsia mengalami akut tubular nekrosis, dengan resolusi lengkap dari fungsi
ginjal setelah melahirkan.
Sebaliknya 3 dari 13 pasien dengan hipertensi kronik dan superimpos preeklampsia mengalami nekrosis korteks bilateral, 9 dari 11 (81,8%) pasien yang hidup memerlukan dialisis jangka panjang, dan 4 pasien mengalami kematian karena gagal ginjal terminal sebelum publikasi. Berdasarkan hal ini dapat disimpulkan bahwa identifikasi dini dan penanganan yang tepat dari gagal ginjal akut pada parturien yang sebelumnya sehat dengan preeklamsia tidak berakhir dengan kerusakan ginjal residual jangka panjang. Penelitian yang sama dari Memphis, Tennessee, sebelumnya melaporkan pengalaman mereka dengan sindroma HELLP dan gagal ginjal akut. Dari semua kasus gagal ginjal akut yang didahului oleh sindroma HELLP adalah 7,3 %. Pada penelitian kohort mereka, didapatkan angka kematian maternal sebesar 13 % dan angka kematian perinatal sebesar 34%. Sebagian besar dari 32 pasien dengan sindroma HELLP dan gagal ginjal akut terjadi saat pascapersalinan. Analisis lebih lanjut mengatakan bahwa keadaan dengan latar belakang hipertensi kronik berhubungan dengan keluaran hasil persalinan yang kurang begitu baik diharapkan dan prognosis jangka panjang yang lebih baik.
Penatalaksanaan Penatalaksanaan dari gagal ginjal akut yang didahului oleh preeklamsia harus difokuskan pada penyingkiran diagnosis lain, khususnya kondisi-kondisi yang mungkin bersifat reversibel (misal dehidrasi atau obstruktif uropati). Terapi suportif meliputi kontrol tekanan darah, pengaturan posisi pasien untuk meningkatkan aliran darah ginjal, koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, dan mempertahankan nutrisi yang adekuat. Bila
14 dialisis diperlukan selama masa kehamilan, maka hemodialisis yang dianjurkan bukan dengan dialisis peritoneal.
KEDARURATAN HIPERTENSI Kedaruratan hipertensi dapat menjadi komplikasi dari preeklampsia sebagaimana yang terjadi pada hipertensi kronik. Walaupun patofisiologinya mungkin berbeda pendekatan evaluasi akut dan penatalaksanaanya adalah sama, dengan tujuan utama untuk mencegah terjadinya hipertensi ensefalopati dan serangan serebrovaskular (CVA). Sampai sekarang yang belum jelas apakah tekanan darah yang terkontrol secara agresif dapat menurunkan terjadinya eklampsia. Walaupun jarang, CVA sebagai akibat dari hipertensi akut merupakan salah satu penyebab terjadinya kematian maternal dari preeklampsia.
Diagnosis banding Hipertensi akut mungkin juga merupakan salah satu hasil dari berbagai macam kelainan ini. Walaupun etiologinya tampak jelas, pertimbangan harus diberikan untuk berbagai kemungkinan diagnosa selain dari eklampsia, jika manifestasi kliniknya atipikal. Diagnosia alternatif yang mungkin antara lain : kromositoma, trombosis vena renalis, gejala rebound pada pemberian klonidin, penyalahgunaan kokain dan metamfetamin, hiperemi akut pada kulit akibat penyakit kolagen vaskuler. Dalam berbagai kasus, yang melatarbelakangi terjadinya hipertensi akut adalah hipertensi esensial yang memburuk atau eksaserbasi akut dari preeklampsia.
Patofisiologi Mengapa kedaruratan hipertensi terjadi pada beberapa pasien sedangkan yang lainnya tampak tidak jelas? Beberapa ahli telah berusaha untuk mendifinisikan ambang parameter dari krisis hipertensi dan mengeluarkan pernyataan bahwa tekanan darah diastolik harus lebih dari 115 mmHg dan/ atau sistolik lebih dari 200 mmHg untuk menetapkan diagnosis hipertensi krisis. Namun dari pengalaman klinik menunjukkan bahwa CVA dapat terjadi pada wanita dengan tekananan darah yang konsisten dibawah parameter diatas. Para ahli yang lain mengajukan pendapat bahwa angka rata-rata telah berubah
15 dibandingkan dengan pengukuran yang absolut yang bertanggungjawab terjadinya kerusakan otak. Krisis hipertensi dapat mempengaruhi berbagai sistim organ. Ablasio retina dan atau perdarahan pada retina, gagal jantung kongestif, infark miokard, gagal ginjal, gagal hati, solusio plasenta, dan ensefalopati hipertensi dimana semuanya ini dapat terjadi akibat hipertensi akut yang tidak terkontrol. Bukti-bukti klinis dari akibat kerusakan pada organ akhir tersebut harus segera mendapat perhatian dan penanganan yang segera yang mengacu pada pengontrolan tekanan darah. Sebagian besar pasien dirawat tanpa menggunakan pengawasan hemodinamik yang invasif, tapi pasien-pasien dengan kasus atipikal yang berat sebaiknya dirawat pada pusat rujukan tersier dengan dibawah pengawasan dokter-dokter yang memiliki keahlian dalam bidang kedaruratan medik (critical care medicine).
Penatalaksanaan Kedaruratan hipertensi dalam kehamilan merupakan suatu tantangan klinis yang sangat bermakna. Langkah pertama yang terpenting dalam penatalaksanan hipertensi krisis adalah untuk menurunkan tekanan darah, namun menurunkan tekanan darah secara tibatiba harus dihindari. Idealnya penurunan tekanan darah yang pertama kali adalah 20 %, dengan target untuk sistolik 140-150 mmHg dan diastolic 90-100 mmHg, sehingga hasilnya akan sangat membantu dalam memperbaiki keadaan pasien. Hipertensi yang refrakter dalam terapi klinis merupakan indikasi penting untuk melakukan terminasi kehamilan, dan untuk kasus-kasus yang ekstrim, seksio sesarea perimortem perlu dilakukan. Pada hipertensi akut dengan komplikasi hipertensi ensefalopati penatalaksanaanya harus dilakukan dengan menggunakan fasilitas ICU. Pemberian sodium nitropruside merupakan obat pilihan utama antihipertensi pada keadaan ini. Pada dosis yang melebihi dari 8 µg/kg/menit, hati-hati terjadinya akumulasi sianida dan tiosianat pada janin . Dianjurkan dilakukan pengawasan ketat dari kadar sianida pada pasien-pasien yang mendapat sodium nitropruside dosis tinggi. Obat-obat lainnya yang dapat digunakan pada keadaan ini untuk menurunkan tekanan darah secara akut telah dirangkum dalam tabel 3.
16
TABEL 3. Penatalaksanaan farmakologi krisis hipertensi akut Obat
Dosis
Keterangan
Direkomendasikan sebagai terapi utama Hidralazin
5 mg iv bolus diberikan dalam 10 menit x 2
Hati-hati terhadap hipotensi dan
dosis: kemudian dilanjutkan
kemungkinan akibat buruk pada
10 mg iv bolus
diberikan dalam 20 menit sampai tekanan darah
perfusi uteroplasenta.
stabil pada 140-150/90-100 mm Hg Labetalol
10-20 mg iv bolus : ulangi dalam 10-20 menit
Hati-hati terhadap hipotensi dan
dengan dosis ganda (tidak lebih dari 80 mg
kemungkinan akibat buruk pada
dalam beberapa dosis tunggal) saampai total
perfusi uteroplasenta.
maksimum 300 mg. Nifedipin
10 mg oral dalam 30 menit x 2 dosis: kemudian
Nifedipin sublingual lebih baik
10-20 mg peroral per 4-6 jam
dihindari
Direkomendasikan pada wanita yang refrakter terhadap terapi utama Sodium
0,5-3,0 μg/kg/min iv perinfus (tidak melebihi
Sebaiknya hanya dilakukan oleh
nitroprusid
800 μg/min)
seseorang yang berpengalaman
Nitrogliserin
5 μg/min iv kebutuhan
perinfus ditingkatkan sesuai
setiap
5
menit
sampai
maksimum 100 μg/min.
dosis
Kontraindikasi
relatif
pada
keadaan hipertensi ensefalopati karena dapat meningkatkan aliran darah
otak
dan
tekanan
intrakranial.
Penatalaksanaan definitif dari hipertensi krisis yang disebabkan preeklampsia adalah terminasi kehamilan. Anestesi analgesik
regional lebih sering dipakai pada
keadaan ini jika tidak ada bukti-bukti terjadinya koagulopati dan tidak ada kontraindikasi untuk dilakukannya anestesi regional. Pada pasien-pasien ini penting untuk mencegah terjadinya hipotensi. Jika dibutuhkan anestesi umum maka diperlukan pengawasan tekanan darah dan diperlukan premedikasi untuk mencegah peningkatan tekanan darah yang seringkali dijumpai pada fase induksi dari anestesi umum.
17
HIPERTENSI ENSEFALOPATI DAN BUTA KORTIKAL Buta kortikal diketahui sebagai komplikasi dari preeklampsia berat. Manifestasi optalmologi dari preeklampsia antara lain : ablasio retina, vasospasme arteriola retina dan trombosis arteri-arteri sentralis retina. Insiden dari buta kortikal yang merupakan manifestasi dari ensefalopati hipertensi pada preeklampsia berat adalah 1-15 %.
Patofisiologi Otak secara normal dilindungi dari tekanan darah yang ekstrim oleh suatu sistim autoregulasi yang mengatur perfusi konstan pada tekanan sistemik yang mempunyai rentang yang bervariasi. Untuk penatalaksanaan hipertensi sistemik, arteriol-arteriol serebral perlu dilebarkan untuk mempertahankan perfusi yang adekuat, dimana pembuluh-pembuluh mengalami penyempitan sebagai respon dari tingginya tekanan sistemik. Diatas dari batas tertinggi dari autoregulasi, dapat terjadi ensefalopati hipertensi . Hipertensi ensefalopati merupakan suatu sindroma neurologik subakut yang ditandai dengan sakit kepala, kejang, penurunan penglihatan dan gangguan-gangguan neurologik lainnya (perubahan status mental, gejala-gejala fokal neurologik) pada keadaan tekanan darah yang meningkat. Walaupun sindroma ini bersifat reversibel jika hipertensi yang terjadi diobati secara dini, namun tetap menjadi fatal jika gejala-gejala ini tidak dikenali atau jika pengobatan ini tertunda. Penemuan klinis bersifat tidak spesifik dan diagnosisnya mungkin sulit untuk ditegakkan terutama pada pasien-pasien yang menderita penyakit lainnya. Kondisi-kondisi neurologi yang bervariasi seperti CVA, trombosis vena, ensefalitis dapat menutupi gejala klinis dari hipertensi ensefalopati. MRI berguna dalam menegakkan diagnosa pada kasus-kasus klinik yang sesuai. Studi –studi otopsi klasik dari Sheehan dan Lynch tahun 1960 menghasilkan suatu pendapat bahwa preeklampsia dan eklampsia lebih sering dihubungkan dengan meluasnya edema serebral. Lesi yang paling sering dijumpai adalah perdarahan petekie multipel pada daerah kortek, subkortek, substansia alba dan otak bagian tengah. Karena perdarahan petekie berkaitan dengan adanya trombus kapiler, maka para ahli
18 menyimpulkan bahwa lesi-lesi tersebut disebabkan oleh suatu gangguan vaskuler yang menyebabkan lokal iskemik. Kadang-kadang edema difus yang berat
tampak pada
eklampsia, namun semakin spesifik lesi, maka edem otak semakin terlokalisir pada jaringan penghubung substansia alba dan grisea pada lobus oksipital. Kerentanan dari sirkulasi posterior pada lesi hipertensi ensefalopati sudah dikenal, tapi fenomena terjadinya masih belum banyak dimengerti. Satu penjelasan yang mungkin adalah terdapatnya hubungan dengan heterogenitas regional dari penemuan simpatis vaskuler. Pada studi eksperimental, persarafan-persarafan simpatis dari arteriol-arteriol intrakranial telah terbukti untuk melindungi otak dari peningkatan tekanan darah yang bermakna. Kemudian , studi-studi ultrastruktural telah menunjukkan bahwa sistim karotis interna mendapat suplai yang lebih baik dengan inervasi simpatis jika dibandingkan dengan sistim vertebrobasiler. Hipertensi akut menurut hipotesa ini dapat menstimulasi saraf-saraf simpatis perivaskuler, yang dapat melindungi bagian anterior tapi tidak inervasi bagian posterior yang sirkulasinya lebih sedikit. Hipotesa tersebut dapat menghasilkan suatu hipotesa baru dengan edema yang sebagian besar terdapat pada lobus oksipital yang bermanifestasi klinis pada mata. Dua teori yang telah diajukan untuk menghitung kelainan-kelainan klinis dan radiologis pada hipertensi ensefalopati dan buta kortikal. Postulat I menyatakan bahwa hipertensi ensefalopati disebabkan karena adanya spasme dari vaskular serebral sebagai respon dari hipertensi akut, yang juga dapat menyebabkan kerusakan iskemik, nekrosis arteriol, dan edema sitotoksik. Hipotesis alternatif yang terbaru adalah sindrom-sindrom yang berasal dari rusaknya autoregulasi dengan overdistensi pasif dari arteriol-arteriol serebral, yang mengacu pada peningkatan permeabilitas kapiler dengan kebocoran cairan dan protein sampai disekeliling jaringan, menghasilakan edema vasogenik ( hidrostatik). Pada kedua contoh diatas hasil akhir dari progresifitas penyakit adalah edema serebral fokal. Terdapatnya edema serebral pada hasil CTscan dan MRI kepala, tidak membantu dalam
mendefinisikan
mekanisme
yang
melatarbelakangi
terjadinya
hipertensi
ensefalopati. Peningkatan neuroimaging mungkin dilakukan, termasuk SPECT (single photon emission computed tomography), yang dapat membedakan baik area hiper/hipoperfusi, yang telah memungkinkan dilakukannya penyelidikan secara lebih terperinci dari respon vaskuler serebral pada hipertensi.
19 Pada tahun 1992, Schwarts dkk melaporkan pada penggunaan CT MRI dan SPECT pada 14 pasien dengan ensefalopati hipertensi, termasuk 8 diantaranya menderita preeklampsia. Semua pasien mempunyai lesi-lesi hipodens pada lobus oksipital yang tampak pada CT, yang berkaitan dengan lesi-lesi dari peningkatan intensitas sinyal yang terdapat pada T2 weighted MRI . SPECT yang dilakukan pada 2 pasien dalam episode hipertensi pada area yang terbuka akan meningkatkan perfusi serebral, yang berkaitan dengan lesi-lesi yang ditemukan pada CT-scan dan MRI. Data-data ini menunjang konsep yang menyatakan bahwa ensefalopati hipertensi merupakan hasil primer dari peningkatan permeabilitas vaskuler yang memacu timbulnya edema vasogenik. Jika vasospasme dan resultan iskemia merupakan hal-hal yang penting, penurunan perfusi serebral pada SPECT mungkin akan lebih diawasi dengan infark yang mungkin terjadi. Namun infark ini jarang terjadi baik secara klinis maupun secara eksperimental.
Penatalaksanaan Buta kortikal dan manifestasi lainnya dari ensefalopati hipertensi merupakan suatu kontraindikasi untuk dilakukannya perawatan dari preeklampsia dalam kehamilan. Kelahiran bayi dan plasenta merupakan satu-satunya terapi yang kuratif. Tanggung jawab lainnya dari penatalaksanan ini termasuk menyingkirkan penyebab lainnya dari kebutaan (mis : perdarahan oksipital, dan ablasio retina) dan pengontrolan tekanan darah . Buta kortikal
akan
sembuh
secara
sempurna
sesudah
kelahiran
walaupun
masa
penyembuhannya mungkin memakan waktu beberapa minggu.
KESIMPULAN Preeklampsia merupakan suatu penyebab yang bermakna dari penyebab kematian maternal dan perinatal serta komplikasinya. Sekali diagnosis dari preeklampsia dibuat, pilihan dari terapi adalah terbatas.
Karena itu, perhatian lebih difokuskan pada
pencegahan terjadinya preeklampsia. Walaupun penelitian secara ekstensif telah dilakukan, tidak ada strategi tunggal yang telah menunjukkan kelebihan dalam mencegah perkembangan preeklampsia baik pada populasi dengan risiko tinggi atau rendah. Preeklampsia merupakan suatu kelainan implantasi plasenta dan hal ini tidak sepenuhnya dapat diterima. Kelahiran dari janin dan plasenta menjadi satu-satunya terapi kuratif.
20 Suatu kondisi dimana kesehatan yang dipertahankan, ditambah dengan agresifitas dan intervensi dini dari komplikasi preeklampsia, mungkin dapat mengurangi kerugian yang terdapat pada janin dari ibu yang mengalami preeklampsia berat.
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Barrilleaux PS, Martin JN. Hypertension therapy during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002 ; 45: 22-34 Norwitz ER, Hsu CD, Repke JT. Acute complications of preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 2002 ; 45: 308-329 Yankowitz, Niebyl JR. Drug therapy in pregnancy. 3rd ed. Philadelphia.Baltimore.New York.London.Hongkong.Tokyo: Lippincot Williams & Wilkins, 2001:101 Briggs GG, Freeman RK. Drug in pregnancy and lactation. 6th ed. Philadelphia.Baltimore.New York.London.Hongkong.Tokyo: Lippincot Williams & Wilkins, 2002:995 American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin No. 219. Washington, DC: ACOG, 1996 Gilstrap LC, 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Mangement of pregnancy-induced hypertension in the nulliparous patient remote from term. Semin Perinatol. 1978;2:73 Campbell DM, Templeton AA. Is eclampsia preventable? In: Bonnar J, MacGillivray I, Symonds ED, eds. Pregnancy Hypertension. Baltimore: University Park Press, 1980:483 Lucas MJ, Leveno KJ. Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Eng J Med. 1995;333:201 Hall DR, Odendaal HJ, Smith M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with preeclampsia indicated prior the labour? Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:903 Sibai BM, Villar MA, Mabie BC. Acute renal failure in hypertensive disorders of pregnancy: Pregnancy outcome and remote prognosis in thirty-one consecutive cases. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:777-783 Stratta P, Canavese C, Colla L, et al. Acute renal failure in preeclampsia-eclampsia. Gynecol Obstet Invest. 1987;24:225-231 Sibai BM, Ramadhan MK. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:1682-1687 Apollon KM, Robinson JN, Schwartz RB, et al. Cortical blindness in severe preeclampsia: Computed tomography, magnetic resonance imaging and single-photon emisson computed tomography findings. Obstet Gynecol. 2000;95:1017-1019 Nag S, Robertson DM, Dinsdale HB. Cerebral cortical changes in acute hypertension: An ultrastructural study. Lab Invest. 1977;39:150-161
21
Lampiran 1. Hipertensi dalam kehamilan
Hipertensi kronik Diobservasi sebelum kehamilan atau usia kehamilan 20 minggu, tekanan darah lebih 140/90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan jarak lebih dari 6 jam Hipertensi dalam kehamilan Transient hypertension dalam kehamilan: tanpa gejala preeklampsia dan tekanan darah kembali normal setelah 12 minggu setelah melahirkan Hipertensi kronik Didiagnosis jika kenaikan tekanan darah menetap Preeklampsia/eklampsia Biasanya terjadi setelah usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Hipertensi yang disertai oleh proteinuria (protein lebih dari 0,3 g dalam 24 jam pemeriksaan). Diduga apabila adanya gejala-gejala yang khas yakni peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur, nyeri perut, jumlah platelet rendah, peningkatan enzim-enzim hati. Superimpus preeklampsia pada hipertensi kronik Ketika preeklampsia dijumpai pada wanita yang menderita hipertensi, prognosis pada ibu dan janin yang lebih jelek dari kondisi sebenarnya.
22 Lampiran 2. Obat-obatan antihipertensi selama kehamilan
Obat
Dosis nonakut
Efek samping
Keterangan
Methyldopa
250-1500 mg BID sampai maksimun 3000 mg/hari
hipertensi posturnal, drowsicness, retensi cairan
Biasanya digunakan pada hipertensi dalam kehamilan, potensi ringan
Hidralazine
10, 25, 50, 100 mg TID-QID sampai maksimum 400 mg/hari
nyeri kepala, berdebar, sindroma seperti lupus
Biasanya digunakan untuk kontrol jangka pendek
Labetalol
100, 200, 300 mg sampai maksimum 2400 mg/hari
nyeri kepala, blok jantung, mulut kering, tremubusnes
Hindari pada penderita astma, PJK, hati-hati pada diabetes
Nifedipine
Kerja lama: 30-60 mg dimulai 30, 60, 90 mg maksimum 120 mg/hari
nyeri kepala, kelelahan, pusing, edema perifer, konstipasi
Efek yang sangat besar untuk penurunan tekanan darah
Thiazide
12,5 mg sampai dengan 25 mg/hari
sama dengan nifedipine
Efek yang selektif pada otot polos pembuluh darah. Terganggunya elektrolit yang menyebabkan komplikasi diagnosis preeklampsia
Furosemide
20-40 mg/hari sampai dg 160 mg BID
sama dengan Thiazide
sama dengan Thiazide
Nitoprusside
Jarang digunakan pada Hipertensi non-akut
hipotensi, keracunan sianida pada penggunaan yang lama
Digunakan ketika gagal metode lainnya: pertimbangkan ganguan arteri pada penggunaannya
23
Lampiran 3. Strategi pengontrolan hipertensi kronik pada kehamilan dan postpartum
Rejimen
Antepartum I II III IV Postpartum I II III
Pengobatan Primer
Pengobatan Sekunder
Pengobatan Tersier
Methyldopa Felodipine Felodipine Hydralazine
Labetalol Diuretic Labetalol Labetalol
Hydralazine
Nifedipine XL/ Felodipine Labetalol
Diuretic
Calcium channel blocker
Beta blocker
Nifedipine XL/ Felodipine ACE inhibitor
Labetalol
24
Lampiran 4. Protokol penatalaksanaan krisis hipertensi dalam kehamilan Manifestasi klinik
Penatalaksanaan
Dosis
Kontra indikasi
TD konsisten > 160/105,plg tidak pada dua kali pe-meriksaan pd kakasus darurat
Labetalol (hidra lazin digunakan sbg agen alternatif pilihan per tama)
Dosis I:5-10 mg iv,kmd dosis diberi kan 2x lipat per 15 mnt sampai men capai dosis maks 300mg.
Astma, ggl jantung, bradikardia
10mg iv setiap 10-15 menit sampai mencapai dosis maks 300 mg
perawatan secara ekstrim bila ada riwayat penyakit jantung
TD tdk bisa dikon trol dg regimen diatas
TD tdk bisa dikon trol dg regimen diatas, pertimbang kan tim pelaksana yg terdiri atas spesialis fetomaternal
Hidralazin
Nifedipin dpt dipakai sebagai agen alter natif. Pertimbangkan partus dg penggunaan sodium nitroprusside
10 mg peroral Bukti klinis setiap 10-15 adanya hipomenit sampai perfusi sereTercapai dobral. sis maks 90 mg. 0,25 ug/kg/mnt (ditimgkatkan sebanyak 0,25 ug/kg/mnt setiap 5 mnt sampai mencapai dosis maks 10 ug/kg/mnt)
Keterangan Pemantauan ibu dengan TD regu ler setiap 10 me nit, tes labor, manifestasi klinis, pengawasan janin secara berkelanjutan. -
Harus dirawat di ICU dg pengawasan TD, Pengawasan ja nin, monitoring keracunan sianida.
25
Lampiran 5. Protokol Penatalaksanaan non emergensi dari hipertensi berat dalam kehamilan Manifestasi klinis
Penatalaksanaan
Dosis
Kontraindikasi
Keterangan
TD konsisten > 160/105 plg tdk pd 2 kali pemeriksaan
alfa metil dopa (para ahli lbh cenderung menggunakan B bloker sbg agen pilihan utama).
Umumnya 250 mg peroral dibiarkan selama 24 jam- 48 jam untuk mencapai efek optimal. Tingkatkan sampai mencapai dosis maksimal 2 g/hr (Sebaiknya digunakan dosis terbagi shg efek yg lebih stabil dapat dicapai )
Riwayat hepatitis atau disfungsi otonom, pasien yg mendapat terapi MAO inhibitor.
Pengawasan ibu dengan TD reguler, tes labor, manifestasi klinis, pemeriksaan berkala janin, dan pertumbuhan janin serta pemeriksaan arteri umbilikus dg menggunakan Doppler.
-
TD tdk adekuat walaupun dikontrol dg regimen diatas (setelah men capai dosis tertentu dimana metildopa telah mencapai dosis terapeutik).
Labetalol
Umumnya 100 mg peroral 2X sehari, ditingkaatkan sampai mencapai dosis maksimal 2400 mg/hr. Gunakan dosis 4 x sehari jika diper lukan, nadi dpt di gunakan sbg indikator adanya blokade B.
Astma, ggl jantung, bradikar dia.
TD tdk dpt dikontrol dg regimen diatas
pertimbangkan partus & nifedipin
Umumnya 10 mg peroral 3 x sehari spi maks 90mg/hr
Gagal jantung kongestif
TD tdk dpt dikon trol dg regimen diatas
partus
-
-
perhatikan penggunaan dua agen yg mempunyai efek inotropik negatif -
26 Lampiran 6. Pengobatan pada hipertensi akut yang berat pada kehamilan Obat
Anjuran
1. Hidralazin
Dimulai dg 5-10 mg im, jk respon terbatas, diulang dg interval 20 menit. Sekali TD dpt dikontrol scr baik, ulangi seperlunya (biasanya selama 3 jam). Pertimbangkan obat lainnya, jika tdk sukses dg dosis 20 mg iv atau 30 mg im.
2. Labetalol
Dimulai dg 20 mg iv bolus, jk efeknya suboptimal maka berikan 40 mg,10 menit kmd 2x dan 80 mg,10 mnt dlm 2 dosis, sesuai kebutuhan (20,40,40,40,80,80 sampai mencapai dosis total 300 mg). Dilanjutkan dengan infus dimulai ½ sampai 2 mg/menit. Gunakan dosis maksimum 300 mg peroral/iv. Jika tekanan darah yg stabil tidak dicapai, ganti denggan obat lain. Hindari pemberian labetalol pada wanita dengan astma atau penyakit gagal jantung komgestif .
3. Nifedipin
Dimulai dengan dosis 10 mg peroral dan diulang setiap 30 menit jika diperlukan. FDA tidak merekomendasi penggunaan nifedipin dengan masa kerja singkat untuk penatalaksanaan hipertensi.
4. Sodium Nitroprusside Dipakai pada kasus-kasus hipertensi yang tidak memberikan respon pada penggunaan obat-obat diatas, ditemukannya manifestasi klinis dari ensefalopati hipertensi, atau keduanya. Dimulai dengan dosis rata-rata 0,25 mg/kg/mnt sampai mencapai dosis maksimum 5 mg/kg/mnt. Keracunan sianida pada janin dapat terjadi jika digunakan lebih dari 4 jam, perhatikan gangguan intra arterial.
27
Lampiran 7. Penatalaksanaan preeklampsia berat di bagian Obgin RSMH I. Perawatan aktif A. Indikasi: bila didapatkan satu atau lebih keadaan ini: 1. Ibu a. Kehamilan > 37 minggu b. Adanya tanda impending eklampsia c. Perawatan konservatif gagal: - 6 jam setelah pengobatan medisinalis terjadi kenaikan TD - 24 jam setelah pengobatan medisinalis gejala tak berubah 2. Janin a. Adanya tanda-tanda gawat janin b. Adanya pertumbuhan janin terhambat dalam rahim 3. Laboratorik: Adanya sindroma HELLP B. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pengobatan medisinalis Segera MRS Tirah baring miring ke satu sisi (kiri) Infus D5: RL = 2 : 1 (60-125 ml/jam) Antasida Diet: cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam Obat-obatan anti kejang: sulfas magnesikus (MgSO4) a. Dosis awal 8 g MgSO4 (20 ml 40 %) im: 4 g bokong kanan 4 g bokong kiri b. Dosis ulangan: tiap 6 jam diulangi 4 g MgSO4 (10 ml 40 %) im c. Syarat-syarat pemberian sulfas magnesikus i. Tersedia kalsium glukonas 1 g = 10 ml 10 % iv pelan 3 menit ii. Reflek patella (+) kuat iii. Pernapasan > 16 x/m tanpa tanda-tanda distress pernapasan iv. Produksi urine > 100 ml dalam 4 jam sebelumnya (0,5 ml/KgBB/jam) d. Dihentikan bila: i. Adanya tanda-tanda intoksikasi ii. Setelah 24 jam pascapersalinan iii. 6 jam pascapersalinan normotensif, selanjutnya dg luminal 3 x 30 – 60
C. Mencegah komplikasi 1. Diuretika diberikan atas indikasi: a. Edema paru b. Payah jantung kongestif c. Edema anasarka d. Kelainan fungsi ginjal (bila faktor prerenal sudah diatasi) yang dipakai adalah derivat furosemid (lasix 40 mg im) 2. Antihipertensi diberikan atas indikasi: Tekanan darah sistolik > 160 mmHg, diastolic > 110 mmHg Preparat: a. Clonidine (Catapres) 1 amp = 0,15 mg/ml + 10 ml NaCl fls/aquades, masukkan 5 ml iv pelan, tunggu 5 menit, kemudian TD diukur, bila tak turun berikan sisanya (5 ml iv pelan 5 menit). Pemberian obat dapat diulangi tiap 4 jam sampai TD normotensif. b. Nifedipin: 4 x 10 mg (p.o) sampai diastolic 90 – 100 mmHg c. Hidralazin (Apresolin) 1 amp = 20 mg, 1 amp diencerkan, diberikan iv pelan, melalui selang infus, dapat diulangi setelah 20 – 30 menit. 3. Kardiotonika a.i terdapat tanda-tanda menjurus payah jantung Diberikan cedilanid, digitalisasi cepat sebaiknya kerja sama dg penyakit jantung
28 4.
Lain-lain: a. Antipiretika a.i suhu rectal > 38,5 oC, Xylomidon 2 ml dan atau kompres. b. Antibiotika kalau ada indikasi c. Analgetika a.i kesakitan/gelisah: 50-75 mg pethidin < 2 jam sblm janin lahir
D. Pengobatan obstetrik Cara pengakhiran kehamilan/persalinan 1. Belum inpartu: a. Induksi persalinan: i. amniotomi ii. drip oksitosin dg syarat skor Bhisop 5 b. Seksio sesar bila: i. syarat drip oksitosin tak terpenuhi ii. 12 jam sejak drip oksitosin belum masuk fase aktif iii. pada primipara cendrung seksio sesar 2. Inpartu: a. Kala I : - fase laten tunggu 6 jam, tetap fase laten → seksio sesar - fase aktif: amniotomi + drip oksitosin 6 jam pembukaan tidak lengkap → seksio sesar b. Kala II: Tindakan dipercepat sesuai dg syarat yg dipenuhi II. Perawatan konservatif A. Indikasi perawatan konservatif Bila terdapat keadaan: 1. Kehamilan < 37 minggu 2. Keadaan janin baik 3. Tidak ada impending eklampsia B. Pengobatan medisinalis 1. Awal diberikan 8 g MgSO4 40 % im bokong kanan-bokong kiri dilanjutkan dg 4 g im tiap 6 jam 2. Bila ada perbaikan atau tetap teruskan 24 jam 3. Apabila setelah 24 jam ada tanda-tanda perbaikan maka pengobatan diteruskan sbb: a. Diberikan tablet luminal 3 x 30-60 mg b. Anti hipertensi oral bila TD masih > 160/110 mmHg C. Pengobatan obstetrik 1. Observasi dan evaluasi sama dg perawatan aktif, hanya tidak dilakukan pengakhiran kehamilan 2. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia ringan selambatlambatnya 24 jam. D. Lebih dari 24 jam tak ada perbaikan maka perawatan konservatif dianggap gagal dan dilakukan terminasi kehamilan. E. Penderita boleh pulang bila: 1. Penderita sudah mencapai perbaikan dg tanda-tanda preeklampsia ringan, perawatan dilanjutkan hingga 3 hari lagi. 2. Bila selama 3 hari keadaan tetap baik (tanda-tanda preeklampsia ringan) maka penderita bisa dipulangkan.
