Komplexní zhodnocení prognostických faktorů u karcinomu děložního hrdla

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta

Komplexní zhodnocení prognostických faktorů u karcinomu děložního hrdla

Disertační práce

Brno 2012

MUDr. Lucie Mouková

Disertační práce byla vypracována na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně v rámci kombinované formy doktorského studia v oboru ONKOLOGIE 5103V041. Prohlašuji, že jsem tuto práci pod vedením svého školitele vypracovala samostatně a nepoužila jsem jinou, než citovanou literaturu. Se zapůjčováním disertační práce souhlasím.

Uchazeč: MUDr. Lucie Mouková Oddělení gynekologické onkologie Masarykův onkologický ústav, Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

Školitel: MUDr. Rudolf Nenutil, CSc. Oddělení onkologické a experimentální patologie Masarykův onkologický ústav, Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

2

Poděkování Dovoluji si tímto srdečně poděkovat svému školiteli MUDr. Rudolfu Nenutilovi,CSc. za odborné vedení při řešení tématu, podporu při vypracování disertační práce, za jeho cenné rady a připomínky. Děkuji panu primáři MUDr. Pavlu Fabianovi, Ph.D. a celému teamu pracovníků Oddělení onkologické a experimentální patologie Masarykova onkologického ústavu za možnost vypracování disertační práce na jejich pracovišti a za technickou podporu při zpracování vzorků. Rovněž bych ráda poděkovala váženému panu primáři MUDr. Josefu Chovancovi, Ph.D. z onkogynekologického oddělení Masarykova onkologického ústavu za jeho vstřícnost a pochopení při řešení projektu. Práce vznikla za podpory vědecko-výzkumného záměru Ministerstva zdravotnictví České republiky FUNDIN MZ0 MOÚ 2005. Svoji disertační práci věnuji mé milované mamince, která je mi vším.

3

OBSAH 1. ÚVOD ................................................................................................................... 10 2. TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................ 13 2.1. ANATOMIE DĚLOHY ................................................................................. 13 2.2. KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA ........................................................... 19 2.2.1. INCIDENCE A MORTALITA ............................................................ 19 2.2.2. ETIOPATOGENEZE KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA .......... 22 2.2.3. RIZIKOVÉ FAKTORY ....................................................................... 25 2.2.4. HISTOPATOLOGIE ............................................................................ 26 2.2.5. TNM KLASIFIKACE .......................................................................... 28 2.2.6. DIAGNOSTIKA .................................................................................. 30 2.2.7. PREKANCERÓZNÍ ZMĚNY DĚLOŽNÍHO HRDLA ...................... 32 2.2.8. KLINICKÉ PROJEVY KARCINOMŮ .............................................. 33 2.2.9. TERAPIE ............................................................................................. 34 2.2.10. PROGNÓZA ...................................................................................... 40 2.2.11. FOLLOW UP PACIENTEK .............................................................. 40 2.3. KLASICKÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY ................................................. 41

4

2.3.1. VELIKOST TUMORU ........................................................................ 41 2.3.2. HLOUBKA STROMÁLNÍ INVAZE .................................................. 42 2.3.3. HISTOLOGICKÝ GRADING TUMORU .......................................... 42 2.3.4. HISTOPATOLOGICKÝ TYP NÁDORU ........................................... 42 2.3.5. LYMFOVASKULÁRNÍ NÁDOROVÁ INVAZE .............................. 42 2.3.6. POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN ............................................ 43 2.3.7. VELIKOST RESEKČNÍ LINIE ........................................................... 45 2.3.8. INTRATUMORÓZNÍ MIKROVASKULÁRNÍ DENZITA ............... 45 2.4. NÁDOROVÉ MARKERY

............................................................................ 46

2.4.1. SCCA (ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH BUNĚK) ................................ 46 2.4.2. CYFRA 21-1 (CYTOKERATIN FRAGMENT) ................................ 46 2.4.3. CA 125 ................................................................................................. 47 2.4.4. TPA (TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDOVÝ ANTIGEN) .......................... 47 2.5. BIOMOLEKULÁRNÍ FAKTORY ................................................................ 48 2.5.1. PROTEIN p27 ...................................................................................... 48 2.5.2. PROTEIN p21 ...................................................................................... 49 2.5.3. PROTEIN p16 ...................................................................................... 49

5

2.5.4. PROTEIN p53 ...................................................................................... 50 2.5.5. PROTEIN p63 .....................................................................................

50

2.5.6. PTEN .................................................................................................... 51 2.5.7. Ki-67 ..................................................................................................... 52 2.5.8. CYKLOOXYGENÁZA-2 .................................................................... 52 2.5.9. VASKULÁRNÍ ENDOTELIÁLNÍ RŮSTOVÝ FAKTOR ................. 52 2.5.10. TRANFORMAČNÍ RŮSTOVÝ FAKTOR BETA-1 ........................ 53 2.5.11. IAP (IMMUNOSUPRESSIVE PROTEIN) ....................................... 53 2.6. HORMONÁLNÍ RECEPTORY .................................................................... 54 2.7. GENY ............................................................................................................. 55 2.7.1. hTERC .................................................................................................. 55 2.7.2. MYCC .................................................................................................. 56 3. CÍLE PRÁCE ....................................................................................................... 57 4. MATERIÁL A METODY .................................................................................. 58 4.1. SOUBOR PACIENTEK ................................................................................. 58 4.2. ZPRACOVÁNÍ MATERIÁLU ...................................................................... 58 4.2.1. METODA FISH ................................................................................... 58

6

4.2.2. IMUNOHISTOLOGIE .……………………………………….…...… 59 4.3. STATISTICKÁ ANALÝZA …………………………………………….… 60 5. CHARAKTERISTIKA SOUBORU PACIENTEK .......................................... 61 5.1. ROZDĚLENÍ PACIENTEK DLE HISTOPATOLOGIE .............................. 61 5.2. VĚKOVÉ SPEKTRUM .................................................................................. 62 5.3. BMI ................................................................................................................ 62 5.4. VZDĚLÁNÍ .................................................................................................... 65 5.5. RODINNÁ ONKOLOGICKÁ ANAMNÉZA ............................................... 66 5.6. OSOBNÍ ANAMNÉZA PACIENTEK .......................................................... 67 5.7. GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA ŽEN .................................................... 68 5.7.1. VZTAH KE GRAVIDITĚ A GYNEKOLOGICKÝM ZÁKROKŮM . 68 5.7.2. VZTAH K ANTIKONCEPCI .............................................................. 71 5.7.3. INTERVAL GYNEKOLOGICKÝCH KONTROL ............................ 72 5.7.4. VZTAH K SEXUÁLNÍ AKTIVITĚ ……………………….………... 73 5.8. TERAPIE PACIENTEK V SOUBORU ........................................................ 74 5.9. ZASTOUPENI SOUBORU DLE TNM KLASIFIKACE A FIGO ..….…… 75 5.10. VELIKOST TUMORU …………………………………………………… 75

7

5.11. VYJÁDŘENÍ NÁDOROVÝCH MARKERŮ ............................................. 76 6. VÝSLEDKY ......................................................................................................... 77 6.1. KLASICKÉ PARAMETRY .......................................................................... 77 6.1.1. HISTOLOGICKÝ GRADING TUMORU .......................................... 77 6.1.2. CELKOVÉ PŘEŽITÍ .......................................................................... 77 6.1.3. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A STADIUM ONEMOCNĚNÍ. 79 6.1.4. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A METASTASTATICKÉ POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN ............................................ 79 6.1.5. METASTATICKÉ POSTIŽENÍ LYMFATICKÝH UZLIN A DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY ................................................................... 80 6.1.6. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A RECIDIVA ČI PROGRESE NEMOCI .............................................................................................. 84 6.1.7. BEZPŘÍZNAKOVÉ PŘEŽITÍ V ZÁVISLOSTI NA LÉČBĚ A LYMFANGIOINVAZI ........................................................................ 86 6.2. PROTEINY .................................................................................................... 89 6.2.1. PROTEIN p63 ...................................................................................... 89 6.2.2. PROTEIN p16 ...................................................................................... 93

8

6.2.3. PROTEIN p21 ...................................................................................... 94 6.2.4. PROTEIN p27 ...................................................................................... 99 6.2.5. PTEN .................................................................................................. 102 6.2.6. Ki-67 ................................................................................................... 103 6.2.7. CYKLOOXYGENÁZA-2 .................................................................. 107 6.3. HORMONÁLNÍ RECEPTORY ................................................................... 111 6.4. GENY ........................................................................................................... 116 6.4.1. GEN hTERC ....................................................................................... 116 6.4.2. GEN MYCC ....................................................................................... 119 6.5. MULTIPARAMETRICKÁ PREDIKCE ……………………………….… 122 7. DISKUSE ........................................................................................................... 124 8. ZÁVĚR ............................................................................................................... 137 9. SOUHRN ............................................................................................................ 139 10. SEZNAM ZKRATEK ..................................................................................... 140 11. LITERATURA ................................................................................................. 143 12. VLASTNÍ AKTIVITY .................................................................................... 156

9

1. ÚVOD Incidence karcinomu děložního hrdla se v České republice pohybuje kolem 19/100000 žen. Touto hodnotou se bohužel řadíme ve světě k hodnotám incidencí rozvojových zemí. Přes dosavadní pokroky v diagnostických metodách, standardizaci terapeutických postupů, s ohledem na fertilitu zachovávající výkony mladých žen, stále zůstávají hodnoty incidence karcinomu děložního hrdla v České republice za posledních 20 let přibližně stejné. Pro srovnání např. nejnižší incidence karcinomu děložního hrdla je udávána v Lucembursku 2,1/100000 žen a Finsku 3,8/100000 žen. V rámci prevence těchto karcinomů je v současné době snahou České gynekologicko – porodnické společnosti zavést organizovaný cervikální screening se standardizací gynekologických kontrol a odběrů cytologických stěrů. Aktuálně existuje v České republice oportunní cervikální screening bez věkového omezení s úhradou gynekologické kontroly 1x ročně dle Zákona o zdraví a lidu z roku 1966. V rámci screeningu je žádoucí, aby cytologické laboratoře splňovaly podmínky akreditovaných pracovišť. Ke zpřesnění kvality cytologických odběrů by byla i optimální varianta užívání tekutých médií (liquid base cytology), které jsou ale v našich podmínkách přílišně nákladné. Samotné cytologické odběry mohou být zkresleny i neadekvátními odběry lékaři. V řadě zemí se po 30. roce věku žen odběr cytologie doplňuje i prováděním HPV testací, tj. průkazu přítomnosti vysoce onkogenních lidských papillomavirů (high – risk Human Papillomavirus = HPV). Kombinací cytologie a HPV testace se minimalizuje riziko falešné negativity a tím i prodlužuje interval kontrol. Kolposkopická vyšetření děložního hrdla jsou důležitou součástí při abnormálních cytologických stěrech. Na druhou stranu, přeš veškerou dostupnou osvětu prevence karcinomů děložního hrdla, je velká spousta žen, které odmítají chodit na pravidelné gynekologické kontroly ať již z nedostatku času či ze strachu, „aby se náhodou něco nenašlo“. Nádorové onemocnění se tak mnohdy diagnostikuje až v pozdějších inoperabilních stadiích, kdy je prognóza přežití přes veškerou léčbu nepříznivá. Velmi významným přínosem v pohledu na vznik karcinomu děložního hrdla bylo objasnění role lidského papillomaviru německým vědcem prof. Dr. Haraldem zur Hausenem, který za tento objev získal v roce 2008 Nobelovu cenu za medicínu. Nadějí poslední doby v prevenci proti karcinomu děložního hrdla se tak stalo vytvoření dvou profylaktických vakcín proti high risk lidskému papillomaviru – HPV typ 16 a 18, které se podílí v 70 % na vzniku karcinomu děložního hrdla. Od 1.4.2012 je v souladu se 10

zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, § 30, odst. 2, písmeno b, bod 6, hrazeno očkování a úhrada léčivých přípravků obsahujících očkovací látky v provedení nejméně ekonomicky náročném proti lidskému papillomaviru třemi dávkami očkovací látky, a to pro dívky, je-li očkování zahájeno od dovršení třináctého do dovršení čtrnáctého roku věku. Na úhradu mají nárok dívky, u kterých bylo zahájeno očkování nejpozději jeden den před dovršením 14. narozenin. Dá se předpokládat, že díky vakcinaci a zavedenému organizovanému cervikálnímu screeningu by v České republice za 20 let mohlo dojít k výraznému poklesu incidence i mortality. Nicméně stále nám zůstává velké množství nekontrolovaných žen s karcinomem děložního hrdla. Je snahou pátrat po dalších prognostických faktorech, které by umožnily léčbu specifikovat ženám „přímo šitou na míru“. Každé stadium nemoci má přesně definovaný terapeutický postup dle onkogynekologických guidelines. Stadium IA1 je možné řešit konizací, tedy seříznutím části děložního hrdla či prostým odstraněním dělohy (podrobněji viz. TNM klasifikace kapitola 2.2.5.). U operabilních stadií IA2- IIA zůstává hlavní terapeutickou modalitou radikální odstranění dělohy s odstraněním okolních parametrií až k pánevní stěně sec. Wertheim a se systematickým odstraněním pánevních lymfatických uzlin a části poševní manžety. Tato cca 4 hodinová operace má svá rizika a komplikace. V pooperačním průběhu často bývá zhoršení kvality života žen v podobě chronických lymfedémů, chronických pánevních bolestí, sexuální dysfunkce s následnými psychickými dopady až rozvratem partnerských vztahů. Komplikace léčby mohou být případně akcentovány následnou adjuvantní chemoradioterapií. Ve snaze snížit radikalitu výkonu probíhá zatím pouze studiově detekce sentinelové uzliny – tedy první strážní lymfatické uzliny, do které je odváděna lymfa od tumoru. V případě histopatologického prokázání negativní sentinelové uzliny by teoreticky v budoucnu mohlo být od systematické pánevní lymfadenektomie upuštěno. Cílem mé disertační práce je najít další markery, ať již na histopatologické, proteomické či na genomové úrovni, které by vypovídaly o rozsahu onemocnění či prognóze karcinomu děložního hrdla již v předoperačním období. Předpokladem je, že by se na základě biopticky odebraného vzorku nádorové tkáně tumoru detekovaly všechny sledované parametry ještě předoperačně. Jejich komplexním zhodnocením by se dokázal stanovit rozsah nádorového postižení, event. přítomnost metastatického postižení lymfatických uzlin, či agresivita nádoru. Léčba by tak byla primárně volena individuálně na každou pacientku. V případě agresivního nádoru s pozitivními 11

rizikovými markery by se volila léčba razantnější a naopak u tumorů s negativními markery by mohl být volen méně radikální přístup.

12

2. TEORETICKÁ ĆÁST

2.1. ANATOMIE DĚLOHY Děloha je ženský pohlavní orgán hruškovitého tvaru, předozadně zploštělý, který je uložen v pánvi, velikosti délky cca 7 cm a šíře cca 4,5 cm. Popisujme na ní tři hlavní části: tělo děložní - corpus uteri, hrdlo (krček) děložní - cervix uteri, přechod mezi tělem a krčkem - isthmus uteri. Uvnitř dělohy se nachází dutina - cavum uteri. Z oblasti těla děložního v místě tzv. rohů děložních - cornua uteri vychází vejcovody. Část dělohy, lokalizovaná nad rohy děložními, se nazývá fundus uteri. Na oblast cervixu se upíná pochva, která dělí tuto oblast na část nad pochvou - portio supravaginalis a poševní část - portio vaginalis. Tato vaginální část je nazývána taktéž samotným „čípkem děložním“. Přední stěna děložní se nazývá facies vesicalis a zadní stěna facies intestinalis. Stěny se po stranách stýkají ve hrany děložní - margo uteri dx. et sin. Dutina děložní přechází v oblasti děložního hrdla na canalis cervicis, který je zevně ukončen zevní brankou – ostium externum canalis cervicis uteri. Zevní branka je u nerodivších žen okrouhlého tvaru, u rodivších žen bývá po porodech deformována do příčné štěrbiny. Příčná štěrbina dělí čípek na přední pysk - labium anterius a zadní pysk - labium posterius. V oblasti děložního kanálu je sliznice zřasena ve tvaru „palmového listu“ - plicae palmatae. Na přechodu mezi cervixem a isthmem je kanál ukončen vnitřní brankou - ostium internum canalis cervicis uteri. Děloha je kryta peritoneem, které v přední části přechází na močový měchýř, vzadu na rektum a laterálně na pánevní stěny. Tato duplikatura peritonea se nazývá ligamentum latum uteri.

13

Obrázek č.1: Anatomie dělohy (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 1167, www.bartleby.com)

Děloha je zavěšena na závěsném aparátu, který tvoří: 1/ ligamenta cardinalia uteri (Mackenrodti) – vazivové pruhy vycházející od isthmu dělohy ke stěnám pánevním. 2/ ligamenta sacrouterina - probíhající od hran děložního hrdla k okrajům kosti křížové. 3/ ligamenta vesicouterina - vychází od hran děložního hrdla k okrajům močového měchýře až k zadní straně symfýzy jako ligamenta pubovesicalia. 4/ ligamenta tertia uteri – táhnou se od rohů dělohy ke tříselným kanálům a končí v oblasti velkých stydkých pysků. Podpůrný aparát dělohy tvoří m. pubococcygeus, který je součástí m. levatoris ani. Další podpůrnou část tvoří m. transversus perinei profundus a centrum tendineum perinei. Stěna dělohy se skládá z vnitřní slizniční vrstvy – endometria, svalové stěny – myometria, subserózní vrstvy - parametria a serózní povrchové vrstvy – perimetria. Endometrium je tvořeno v dutině děložní jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkami, s četnými sekrečními buňkami. V oblasti zevního ostia přechází epitel v mnohovrstevntý dlaždicový epitel děložního čípku. Ve zdravé tkáni bývá oblast

14

přechodu epitelů ostrá. V opačném případě, kdy můžeme při vyšetření pozorovat přerůstání cylindrického epitelu na povrch čípku, mluvíme o ektopiu. V děložním hrdle se nachází hlenotvorné žlázky – glandulae cervicales. Obrázek č.2: Uložení pánevních orgánů (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 1166, 1165, www.bartleby.com)

Obrázek č.3: Uložení pánevních orgánů – pohled do pánve (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 1166, 1165, www.bartleby.com)

15

Obrázek č.4: Peroperační pohled do pánve po zarouškování útrob – viditelný vpravo močový měchýř, v centru děloha s vejcovody a vaječníky, vlevo rektosigmoideum (foto Masarykův onkologický ústav)

Děloha je zásobena oboustranně z mnohočetně vinuté arteria uterina, vycházející z arteria iliaca interna. V oblasti hrany dělohy vybíhá z uterinních cév ramus tubarius k vejcovodu a ramus ovaricus k ovariu. Drobné větvičky zásobující myometrium z uterinní arterie nazýváme arteriae helicinae. Arteria vaginalis probíhá v oblasti děložního hrdla. Žíly tvoří při hranách děložních plexus venosus uterinus, související se žilním systémem močového měchýře, rekta a pochvy. Venae uterinae ústí do vena iliaca interna (Obrázek č.5).

16

Obrázek č.5: Cévní zásobení dělohy (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 1170, 589, www.bartleby.com)

Pleteň mízních cév z dělohy odvádí lymfu několika směry (Obrázek č.6): 1/ do nodi lymphatici iliaci interni z oblasti děložního hrdla a větší části děložního těla podél a. uterina. V oblasti parametrií je primární uzlinou nodus lymphaticus parauterinus (Bayerova uzlina) 2/ do nodi lymphatici iliaci externi – z celé dělohy přes parametria 3/ do nodi lymphatici sacrales – z celé dělohy podél ligamenta sacrouterina 4/ do nodi lymphatici inguinales superfitiales – z oblasti těla a rohů děložních podél ligamentum teres uteri 5/ do nodi lymphatici lumbales – z horní části dělohy podél cév zásobujících adnexa

17

Obrázek č.6: Lymfatický systém pánve (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 611, www.bartleby.com)

Inervace dělohy je zajištěna pomocí plexus uterovaginalis, který obsahuje vlákna z plexus hypogastricus a plexus ovaricus. Sympatická vlákna

vedou z Th12-L1

míšních segmentů, zatímco parasympatická vlákna z S2-S4 míšních segmentů [53,54].

18

2.2. KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA

2.2.1. INCIDENCE A MORTALITA V České republice se incidence karcinomu děložního hrdla pohybuje kolem 19/100000 žen, mortalita 7/100000 žen dle ÚZIS ČR 2007 (Graf. č.1) [43]. Jedná se o druhý nejčastější zhoubný nádor u žen. Těmito hodnotami se řadí ve světovém měřítku k hodnotám rozvojových zemí. Dle křivky věkové distribuce se karcinom děložního hrdla nejčastěji vyskytuje u žen mezi 35 až 39 lety a 60 až 65 lety (Graf č.2). V České republice je ročně diagnostikováno ca 1200 nových případů a zemře cca 400 žen za rok na rakovinu děložního hrdla. Dle regionálního zastoupení karcinomu je nejvyšší výskyt v Karlovarském a Ústeckém kraji (Graf č.3) [2,5].

Graf č.1: Incidence a mortalita karcinomu děložního hrdla v České republice (zdroj SVOD v přepočtu na světový standard ASR(W))

19

Graf č.2: Incidence karcinomu děložního hrdla dle věkového rozložení v České republice (zdroj SVOD)

Graf č.3: Incidence karcinomu děložního hrdla v České republice dle jednotlivých regionů (zdroj SVOD)

20

Vyšší incidence se vyskytuje zejména u sociálně a ekonomicky slabších žen. Nejnižší světová incidence karcinomu děložního hrdla je v Lucembursku 2,1/100 000 žen a Finsku 3,8/100 000 žen. Pro srovnání incidence v Belgii, Holandsku, Německu a USA se pohybuje v rozmezí 9,0–13,0/100 000 žen. Průměrná incidence v Evropské unii je 9,6/100 000 žen (Graf č.4) [45].

Graf č.4: Srovnání incidence karcinomu děložního hrdla ve světě (přepočteno na světový standard ASR(W), zdroj SVOD)

21

2.2.2. ETIOPATOGENEZE KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA Za hlavní etiopatogenetický faktor vzniku karcinomu děložního hrdla je v současné době považována infekce Lidským papillomavirem (HPV= Human Papillomavirus) v oblasti děložního hrdla. Předpokládá se, že HPV infekce se podílí v 99,7 % na vzniku tohoto karcinomu. Lidské papillomaviry patří do čeledi Papillomaviridae. Jedná se o malé neobalené DNA viry, velikosti 52-55 nm. HPV se skládá ze 72 pentamerických penta či hexavalentních kapsomer v ikosahedrálním uspořádání (Obrázek č.7). Každá kapsomera se skládá ze 2 kapsidových proteinů – L1 majoritního (55 kDa) a L2 minoritního (70 kDa). Genom je tvořen cirkulární dvouřetězovou DNA o velikosti 8 tisíc párů bazí. S buněčnými histionovými proteiny tvoří nukleozomy. HPV obsahuje nekódující oblast, kde se nachází regulační sekvence – long control region (LCR). Na povrchu se nachází časné (early) geny, které kódují regulační proteiny v časných fázích infekce. E1 gen se účastní počátku replikace, kdy se váže na LCR, interaguje také s proteinem p108, který je katalytickou podjednotkou DNA polymerázy. Slabou vazbou s LCR zesiluje interakce s E2 genem. E2 gen je fosfoprotein, který se podílí při regulaci virové replikace a transkripce (přes LCR). Může také fungovat jako represor transkripce genů E6 a E7. Funkce E3 genu není zatím objasněna. E4 gen funguje jako pozdní protein, jehož exprese probíhá až ve zralých korneocytech. Předpokládá se jeho podíl při narušení mikrofilamentózní struktury a napomáhá uvolnění infekčních virionů z buňky. E5 gen se nachází na buněčné membráně, pravděpodobně narušuje mezibuněčnou komunikaci narušením konexinu. E6 gen váže protein p53, který je nádorovým supresorem a reguluje buněčný cyklus fáze G1 a G2. Díky této vazbě E6 genu dojde k označení proteinu p53 pro degradaci a dochází ke ztrátě kontroly buněčné proliferace s následnou destabilizací genomu. E7 gen působí regulačně a díky vazbě na buněčný transkripční faktor E2F, který způsobuje přechod buňky do S fáze, dojde ke ztrátě kontroly proliferace. E7 gen se taktéž podílí na syntéze DNA a transaktivaci buněčných a virových promotorů (Obrázek č.8). Funkce E8 genu je stále nejasná. Pozdní (late) geny kódují majoritní a minoritní protein. L1 gen je zodpovědný za vazbu na buňku a tvorbu struktury virionu. L2 gen je zodpovědný za vazbu virové DNA při syntéze virionu [49].

22

Obrázek č.7: HPV typ 16 – linearizované schéma genomu (Koutský LA, 1989)

Obrázek č.8: Gross GE, Barraso R (eds.): Human papillomavirus infection: a clinical atlas. Ullstein Mosby, 1997

23

HPV jsou specifické druhově (např. u papoušků, králíků atd.. ) i tkáňově (afinita ke kůži, sliznici, obojí). Navzájem se HPV mezi jednotlivými druhy nepřenáší. Bylo popsáno cca 400 typů HPV, z nichž se u člověka vyskytuje cca 120 typů HPV, z toho 40 typů HPV se nachází v genitoanální oblasti [47]. Dle onkogenního potenciálu rozdělujeme Lidské papillomaviry na high risk HPV (typ 16 , 18 , 31 , 33 , 35 , 39, 45 , 51 , 52 , 56 , 58 , 59) a low risk HPV (typ 6 , 11 ,34 , 40 , 42 , 43, 44 , 54 , 70 , 72, 74, 81) [51, 52]. Na vzniku karcinomu děložního hrdla se podílí zejména HPV typ 16 a typ 18 cca v 70 %, HPV typy 31, 33, 45, 52 a 58 cca ve 20 % [47]. Přenos HPV probíhá především pohlavním stykem (často bývá nazýván v literatuře „sexvirem“), dále byl popsán přenos na pohlavní orgány z rukou a z úst, za porodu i z matky na dítě [47,50]. Úspěšnost přenosu závisí na vnímavosti hostitele, délce kontaktu a dávce HPV. HPV se dostává do organismu v místě drobných mikroskopických poranění či přímým kontaktem v oblasti transformační zóny děložního hrdla. HPV virus napadá bazální vrstvy epitelu [48]. V keratinocytech vytváří nové virové partikule, což můžeme pozorovat jako koilocyty. Ve sliznici se HPV přímo integruje do DNA genomu hostitele. V současné době je promořenost populace HPV virem ve věku od 16 do 18 let cca 80 %. Virus bývá po určité době při dobrém imunitním systému jedince přirozeně zničen. Taktéž může v organismu přetrvávat, aniž by způsoboval patologické změny. Při oslabeném imunitní systému (stres, opakované záněty, imunoterapie, atd.) se high risk HPV viry zabudují do genomu buněk hostitele, kde odstartují přednádorové až nádorové změny. Inkubační doba je 1až 8 měsíců, k tvorbě protilátek dochází zhruba za 9 až 12 měsíců. Infekce tedy může probíhají latentně, subklinicky či klinicky dle imunitního stavu organismu. High risk HPV vyvolávají nejen přednádorové a nádorové změny děložního hrdla, ale je prokázán podíl v 50 % na vzniku karcinomu vulvy, pochvy a penisu, v 85-90 % karcinomu konečníku a ve 20 % na vzniku karcinomu orofaryngeální oblasti. Low risk HPV typ 6 a 11 iniciují vznik bradavic (condylomata accuminata) v genitoanální i orofaryngeální oblasti, jejichž incidence se pohybuje od 200 až 400 na 100 000 obyvatel.

24

2.2.3. RIZIKOVÉ FAKTORY K rizikovým faktorům patří větší počet sexuálních partnerů ženy, nebo žena může žít v jednostranné monogamii s promiskuitním mužem. Naopak ve vztahu si mohou být partneři věrni a přinést si HPV infekci z předchozích vztahů vzhledem k promořenosti HPV v populaci. Mezi rizikové faktory řadíme i časné zahájení sexuálního života před 16 rokem, multiparitu (zejména 3 a více porodů), nízký věk prvního porodu. Kouření má taktéž svůj nemalý podíl na vzniku karcinomu, RR se udává kolem 3. V incidenci karcinomu se vyskytují rasové i etnické rozdíly, které spíše svědčí pro nízký socioekonomický stav. Významným prognostickým faktorem je špatný stav imunitního sytému, který umožní rozvoj HPV infekce, např. primární či sekundární imunodeficitní stavy (např. AIDS), medikamentózní imunosuprese atd.. Mezi další rizikové faktory řadíme koincidenci sexuálně přenosných chorob (např. chlamydie, herpesviry atd.) . K rizikovým faktorům s již malou měrou můžeme zařadit i věk ženy, rodinnou zátěž (při postižení matky i dcery je RR 2-3), diety s nedostatkem vit. C, beta karotenu, folátů. Některé alely a haplotypy HLA systému se mohou podílet na vzniku karcinomu [1, 2]. Kamelle a kol. rozděluje pacientky s karcinomem děložního hrdla do 3 skupin dle přítomnosti histopatologických rizikových faktorů: -

nízké riziko – absence rizikových faktorů

-

střední riziko – pozitivní lymfangioinvaze (LVSI) a přítomnost cervikální

stromální invaze nebo negativní LVSI s infiltrací nad ½ cervikálního stromatu -

vysoké riziko – metastatické postižení lymfatických uzlin a nádorovou infiltrací

parametrií Ve své retrospektivní studii na souboru pacientek s karcinomem děložního hrdla stadia IB2 popsal 2-letý DFS (disease-free survival) u skupiny s nízkým rizikem ve 100 %, se středním rizikem 83 % a u skupiny s vysokým rizikem 60 % [6].

25

2.2.4. HISTOPATOLOGIE Z maligních epitelových nádorů pochází většina karcinomů děložního hrdla. V 60 – 80 % je velký podíl spinocelulárních (dlaždicobuněčných) karcinomů. Adenokarcinomy tvoří 10 – 15 %. Ostatní formy jako např. adenosquamózní karcinomy, adenoidně cystické karcinomy, nádory s neuroendokrinní sekrecí atd., jsou vzácné. U invazivních spinocelulárních karcinomů rozlišujeme rohovějící a nerohovějící typy, dále pak bazaloidní, verukózní, kondylomatózní, papilární, lymphoepithelioma-like dlaždicový a skvamotranzicionální karcinom. Verukózní a kondylomatózní karcinomy mají poměrně dobrou prognózu. Naopak bazaloidní spinocelulární karcinom se chová velmi agresivně, se špatnou prognózou. Z adenokarcinomů se vyskytuje nejčastěji v 50 – 60 % mucinózní adenokarcinom. Dle histologické struktury se dělí ještě na další typy – endocervikální, intestinální, z prstenčitých buněk, viloglandulární a minimálně deviovaný (= adenoma malignum). Endometroidní adenokarcinom zastupuje cca 30 % adenokarcinomů endocervixu. Jeho odlišení od primárního endometroidního adenokarcinomu děložního těla může někdy způsobovat diagnostické obtíže. V 5 % se vzácně vyskytují serózní a světlobuněčný adenokarcinom. Z mezonefrických reziduí mohou vznikat ojediněle mezonefrické adenokarcinomy. Mezi další maligní epitelové tumory patří vzácné formy – adenosquamózní karcinom (5 – 25 % karcinomů děložního hrdla), adenoidně cystický karcinom (se špatnou prognózou),

adenoidně

bazocelulární

karcinom

(prognosticky

příznivý),

nediferencovaný karcinom, karcinoid, atypický karcinoid, malobuněčný karcinom a velkobuněčný neuroendokrinní karcinom. K maligním mezenchymálním nádorům řadíme velmi vzácné leiomyosarkomy, embryonální rhabdomyosarkomy, endometriální stromální sarkomy, nediferencované endocervikální sarkomy, angiosarkomy, alveolární sarkomy měkkých tkání a další extrémně vzácné typy tumorů. Smíšené maligní epitelové a mezenchymální nádory obsahují vzácnou skupinu nádorů – maligní smíšené mülleriánské nádory, adenosarkomy a nádory podobné Wilmsovu tumoru ledviny [2].

26

Tabulka č.1: Histopatologická klasifikace nádorů děložního hrdla (Cibula a kol., Onkogynekologie, Grada 2009)

Histologický typ Epitelové nádory Nádory z dlaždicového epitelu Žlázové nádory

Ostatní epitelové nádory

Mezenchymové nádory Smíšené epitelové a mezenchymální nádory Melanocytární nádory

dlaždicobuněčný karcinom mikroinvazivní dlaždicobuněčný karcinom mucinózní adenokarcinom endometroidní adenokarcinom světlobuněčný adenokarcinom serózní adenokarcinom mezonefrický adenokarcinom adenoskvamózní karcinom karcinom z „matnicových“ buněk malobuněčný karcinom nediferencovaný karcinom adenoidně cystický karcinom adenoidně bazocelulární karcinom leiomyosarkom endometriální stromální sarkom, low grade nediferencovaný endocervikální sarkom karcinosarkom (smíšený maligní mülleriánský nádor) adenosarkom Wilmsův nádor maligní melanom

27

2.2.5. TNM KLASIFIKACE

Dle velikosti nádoru a rozsahu postižení okolních tkání se nádory děložního hrdla řadí do TNM a FIGO klasifikace (Tabulka č.2) [2]. Hodnocení primárního nádoru: T Tx .. tumor nelze hodnotit T0 .. primární tumor nepřítomen Tis .. carcinoma in situ T1 .. karcinom děložního hrdla omezen pouze na dělohu T2 .. nádor se šíří mimo dělohu, ale ne ke stěnám pánevním či distální 1/3 pochvy T3 .. nádor se šíří ke stěnám pánevním, postihuje dolní 1/3 či způsobuje hydronefrózu až afunkci ledviny T4 .. nádor postihuje moč. měchýř, rektum či přesahuje malou pánev Hodnocení regionálních pánevních lymfatických uzlin: N Nx .. uzliny nelze hodnotit (či malý počet získaných lymfatických pánevních uzlin pod 10) N0 .. bez nálezu nádorových buněk v regionálních uzlinách (minimálně 10 a více hodnotitelných pánevních uzlin) N1 .. nádorově postiženy regionální mízní uzliny Hodnocení vzdálených metastáz: M Mx .. nelze vzdálené metastázy hodnotit M0 .. bez přítomnosti vzdálených metastáz M1 .. přítomnost vzdálených metastáz (nejčastěji plíce, skelet, paraaortální a mediastinální lymfatické uzliny)

28

Tabulka č.2: Klasifikace TNM a FIGO zhoubných nádorů děložního hrdla TNM T1 T1a T1a1 T1a2

N1

omezení na dělohu preklinický invazivní nádor diagnostikovaný mikroskopicky stromální invaze ≤ 3 mm vertikálně a ≤ 7 mm horizontálně stromální invaze > 3 mm a ≤ 5 mm vertikálně ≤ 7 mm horizontálně klinicky viditelná leze ohraničená na dělohu ≤ 4 cm > 4 cm – „bulky“ tumor šíření mimo dělohu, ne na distální 1/3 pochvy a ne k pánevní stěně šíření na proximální 2/3 pochvy ≤ 4 cm > 4 cm – „bulky“ tumor šíření do parametrií šíření mimo dělohu, rozvoj hydronefrózy, afunkce ledviny šíření na distální 1/3 pochvy, ne k pánevní stěně šíření k pánevní stěně a/nebo hydronefróza a/nebo afunkce ledviny šíření na sliznici močového měchýře/ sliznici rekta/ mimo malou pánev postižení regionálních uzlin

M1

vzdálené metatázy

T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4

Tabulka č.3: Rozdělení karcinomů děložního hrdla do stadií Tis N0 M0 T1a N0 M0 T1a1 N0 M0 T1a2 N0 M0 T1b N0 M0 T1b1 N0 M0 T1b2 N0 M0 T2a N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N1 M0 T3b N jakékoliv M0 T4 N jakékoliv M0 T jakékoliv N jakékoliv M1

stadium 0 stadium IA stadium IA1 stadium IA2 stadium IB stadium IB1 stadium IB2 stadium IIA stadium IIB stadium IIIA stadium IIIB

stadium IVA stadium IVB 29

FIGO I IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 II IIA IIA1 IIA2 IIB III IIIA IIIB IVA IIIB a výše IVB

2.2.6. DIAGNOSTIKA Primární diagnostika prekanceróz a karcinomu děložního hrdla je založena na pravidelných gynekologických kontrolách (včetně vyšetření per rectum), cytologických stěrech exocervixu a endocervixu, kolposkopii, vaginálním ultrazvukovém vyšetření. Nádory lokalizované v místě transformační zóny cervixu bývají velmi časně rozpoznatelné. V malém procentu jsou tumory lokalizované uvnitř děložního hrdla či stromálně, které nemusí být zachyceny při onkocytologických stěrech. Při kolposkopickém vyšetření se užívá speciálního mikroskopu, díky kterému můžeme přehlédnou celý povrch děložního čípku i část hrdla a okolní části pochvy. V kolposkopickém obraze můžeme pozorovat nádorové změny jak plošné, tak nad niveau. Často bývá rozbrázděný povrch tumoru, někdy v podobě kráterů či rozsáhlých ulcerózních změn. Dále můžeme vidět změny barvy epitelu, atypické cévní obrazce, arkády, girlandovité cévy atd.. K lepšímu posouzení změn v oblasti děložního hrdla se užívá zelený filtr, aplikace 3 – 5 % kys. octové či Lugolův roztok. V cytologickém nátěru krom jasných nádorovýh buněk můžeme nalézt i tvz. koilocyty. Koilocyty jsou buňky s větším hyperchromním měchýřkovitým jádrem s perinukleárním „halo“ efektem, který vzniká na základě vakuolizace cytoplazmy kolem jádra v souvislosti s HPV infekcí. U prekancerózních změn napomáhají v terapeutické rozvaze i HPV testy pomocí metody PCR. U hybridizačních HPV testů se provádí přímá detekce extrahované DNA (Digene testy). U amplifikačních HPV testů se nejprve úsek DNA namnoží a teprve poté je zpracován metodou PCR. Obrázek č.9: Viditelný karcinom děložního hrdla při gynekologickém vyšetření pomocí gynekologických zrcadel (foto Masarykův onkologický ústav)

30

K bioptickým metodám k histologické verifikaci nálezu karcinomu patří: 1/ minibiopsie (punch biopsie) - provádíme u evidentního invazivního karcinomu 2/ cílená excize – u suspektního invazivního karcinomu dle kolposkopického a cytologického nálezu 3/ kyretáž děložního hrdla – při podezření na endocervikální karcinom 4/ konizace – diagnosticko – terapeutický výkon při podezření na mikroinvazivní karcinom Mezi základní obligatorní vyšetření karcinomů patří: 1/ anamnéza 2/ komplexní gynekologické vyšetření, vyšetření per rectum, somatické vyšetření 3/ laboratorní vyšetření - hematologické vyšetření, kompletní biochemické vyšetření, vyšetření krevní skupiny, HBsAg, protilátky proti hepatitidě C při patologii jaterních testů 4/ RTG snímek plic a mediastina 5/ cystoskopické vyšetření 6/ ultrazvukové vyšetření ledvin Mezi fakultativní vyšetření řadíme: 1/ magnetická rezonance k měření volumometrie, kdy může výsledek ovlivnit management léčby 2/ komplexní gynekologické ultrazvukové vyšetření

(abdominální, transvaginální,

event. transrektální) k posouzení lokalizace nádoru, volumometrie, posouzení stavu ledvin 3/ CT vyšetření malé pánve, břicha a retroperitonea 4/ intravenózní vylučovací urografie (IVU), event. dynamická scintigrafie 5/ rektoskopie 6/ kolonoskopie, event. irrigografie 7/ odběr SCC 8/ lymfografie Onkologickou rozvahu provádí gynekolog s nejvyšší kvalifikací v oboru, radiační onkolog s nejvyšší atestací v oboru, histopatolog a radiodiagnostik [44, 45].

31

2.2.7. PREKANCERÓZNÍ ZMĚNY DĚLOŽNÍHO HRDLA Jedná se o dysplastické změny děložního hrdla, vycházející z dlaždicobuněčného či žlázového epitelu. Doba vzniku první prekancerózy po vznik karcinomu se udává 10 – 15 let, ale byly popsány již první případy karcinomů po 2 letech ! Poměr dlaždicobuněčných a žlázových prekanceróz je cca 60 – 80 : 1, zatím co u karcinomů je poměr spinocelulárních karcinomů a adenokarcinomů 5 – 7 : 1. Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN, = squamózní) je spojena s HPV infekcí. V buňkách dochází k poruše maturace, rozšiřuje se bazální zóna, nalézáme časté jaderné polymofrie, hyperchromazie, přítomnost mitóz, atypických mitóz, nepravidelnost jaderných membrán. V cytologickém obrazu můžeme pozorovat též HPV asociované koilocyty (viz. kapitola 1.2.7.). Histologicky rozlišujeme: 1/ dysplazii mírného stupně (CIN I) – ke změnám dochází v dolní 1/3 epitelu. 2/ dysplazie středního stupně (CIN II) – v dolních 2/3 epitelu dochází k poruše maturace, změně nukleocytoplasmatického poměru s četnými mitózami. 3/ těžkou dysplazii zahrnující i carcinoma in situ (CIN III) - k poruchám maturace dochází v celé šířce epielu, s četnými i atypickými mitózami. V cytologickém nálezu hodnotíme low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) – zahrnující CIN I a high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) – zahrnující CIN II a CIN III. Cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie (CGIN) – dělíme taktéž na low grade a high grade, který zahrnuje adenokacinom in situ (AIS) [2]. Obrázek č.10: Schéma rozvoje prekanceróz v karcinom děložního hrdla (zdroj http://www.onkogyn.cz/hpv-lekari/vztah-hpv-infekce-ke-karcinomu-delozniho-hrdla)

32

2.2.8. KLINICKÉ PROJEVY KARCINOMŮ Klinicky se v časných stadiích (do stadia IIA) karcinomy děložního hrdla projevují intermitentním krvácením z děložního hrdla, většinou mimo menstruační cyklus či při pohlavním styku, bolestivostí při pohlavním styku a zapáchajícím výtokem. Často bývají karcinomy předcházeny opakovanými záněty pochvy (kolpitis), kdy v zánětlivém terénu cervixu bývají příznivé podmínky pro zabudování infekci Human papilomavirus do genomu buněk. Nepravidelné krvácení bývá někdy přičítáno hormonální poruše menstruačního cyklu a pacientky mění často druhy hormonálních antikoncepcí. Paradoxně dle našich zkušeností, postmenopauzální ženy většinou přichází k lékaři s prvními příznaky krvácení v časném stadiu, zatím co ženy ve fertilním věku krvácení se záněty často přechází a onemocnění je tak diagnostikováno pozdě. V pozdních inoperabilních stadiích (stadium IIB a více) bývají výrazné pelvalgie a dorsalgie z tumorózní infiltrace pánve. Postrachem lékařů je silné profuzní krvácení z tumoru cervixu, které se ve velmi pokročilém stadiu nedaří zastavit ani embolizací ilických cév, ani hemostyptickou radioterapií. Pacientky tak mohou zemřít vykrvácením přes hojnou substituci krevními deriváty a maximální lékařskou péči. Tumorózní infiltrace pánve a dutiny břišní často vede k útlaku ureterů s následným vznikem hydronefrózy až afunkcí ledvin. Pacientky tak mívají zavedené doživotní nefrostomie, omezující kvalitu jejich života. Tumorózní obliterace střev vyžaduje nutné založení stomie vzhledem k recidivujícím ileózním stavům. Ulcerující tumory pánve, které se šíří do močového měchýře a rekta mohou kompletně destruovat celou pánev, kdy nelze jednotlivé orgány od sebe diferencovat, výrazně omezující pacientku při pohybu, s extrémní bolestivostí. Nádory

děložního

hrdla

nejčastěji

metastazují

do

regionálních

pánevních

lymfatických uzlin. Vzdálené metastázy postihují zejména plíce, skelet, játra, paraaortální lymfatické uzliny. Při postižení plic pacientky mívají častý kašel nezabírající na léčbu, s postupnými progredujícími záchvaty dušnosti. Při kostních metastázách postupně vznikají spontánní patologické fraktury. Mezi příznaky metastatického postižení mozku patří dvojité vidění, poruchy kinetiky, výpadky paměti či časté změny nálad a kolapsové stavy. Vysvobozením pro inkurabilní pacientky bývají masivní embolie na základě nádorové koagulopatie.

33

2.2.9. TERAPIE Terapie časných stádií (Ia1 - IIa) představuje širokou škálu chirurgické léčby od fertilitu zachovávajících výkonů u milimetrových lézí až po rozsáhlé radikální hysterektomie s lymfadenektomií. Dostatečná radikalita operačního výkonu výrazně ovlivňuje prognózu pacientek, což stále svědčí o tom, že by měly být pacientky s nádorovým postižením léčeny v onkogynekologických centrech. U pacientek s vysokým operačním rizikem je volbou radioterapie. U pozdních stadií (IIb - IIIb) je indikována kombinovaná radioterapie s konkomitantní chemoterapií. Ve stadiu IV bývá postup individuální dle stavu pacientky - paliativní radioterapie či chemoterapie [44, 45, 2, 5, 46] Novinkou poslední doby je detekce sentinelové uzliny peroperačně (Obrázek č. 11 a 12). Jedná se o první uzliny, která odvádí lymfu od tumoru dále do těla. Předoperačně se aplikuje patentová modř a radiokoloid technecia (Tc99m) do děložního hrdla a peroperačně se pomocí speciální gamasondy detekuje tato strážní lymfatická uzlina, která je posléze podrobněji histopatologicky zpracována. Při pozitivitě této uzliny můžeme modifikovat rozsah operace. V současné době není detekcí sentinelové uzliny vyloučena indikace systematické pánevní lymfadenektomie. Obrázek č.11: Detekce sentinelové uzliny peroperačně – měřící přístroj (foto Masarykův onkologický ústav)

34

Obrázek č.12: Detekce sentinelové uzliny peroperačně pomocí gamasondy (foto Masarykův onkologický ústav)

Obrázek č.13: Konizace děložního hrdla (foto Masarykův onkologický ústav)

35

Operační postupy u operabilních nálezů: 1/ terapeutická konizace – jako samotnou léčebnou modalitu ji lze provést u stadia T1a1 u žen ve fertilním věku, které si přejí otěhotnět, bez přítomnosti angioinvaze a leze nedosahuje či může dosahovat hranice preparátu. Dále u stadia T1a1 u vysoce rizikových žen k většímu chirurgickému výkonu, bez angioinvaze, kdy leze nedosahuje hranice preparátu (Obrázek č. 13). 2/ trachelektomie (=tracheloplastika, t.j. vysoká resekce cervixu) s laparoskopickou lymfadenektomií – provádíme u žen ve fertilním věku, které si přejí otěhotnět ve stadiu T1a1 s angioinvazí, stadia T1a2 a stadia IB1 do velikosti nádoru do 2 cm. Při větším národovém nálezu nad 2cm provádíme radikální hysterektomii či volíme primární chemoradioterapii. 3/ radikální hysterektomie gr. II sec. Wertheim s lymfadenektomií – provádí se u stadií T1a2, T1b1 do velikosti tumoru do 2 cm. Tento výkon lze provést i laparoskopicky. Při radikální hysterektomii gr. II se resekují parametria do úrovně probíhajících ureterů. V rámci radikální hysterektomie se provádí resekce poševní manžety, která by měla být 2cm do zdravé tkáně. 4/ radikální hysterektomie gr. III sec. Wertheim s lymfadenektomií – provádíme u stadií T1b1 s tumorem velikosti nad 2cm, T1b2 a T2a. Resekce parametrií zde probíhá až k pánevním stěnám, laterálně od ureterů. Lymfadenektomie u karcinomu děložního hrdla se provádí v pánvi oboustranně systematicky. Odebíráme lymfatické uzliny z oblasti podél ilických cév, obturatorní fossy, parametriální, presakrální a laterosakrální oblasti. Minimální počet lymfatických uzlin k možnému hodnocení N klasifikace je 10 uzlin. Tento počet byl stanoven s ohledem na rozvojové země. Za standardní chirurgický staging se považuje adekvátní počet 20 a více lymfatických uzlin. V případě peroperačního zjištění nádorové infiltrace parametrií operační výkon ukončujeme s následnou kurativní radioterapií, či chemoradioterapií. U tzv. „bulky tumorů“ - tedy nádorů stadia T1b2 s velikost nad 4 cm může být alternativnou

operační

léčby

zvolená

primární

radikální

radioterapie

či

chemoradioterapie. Také je možno aplikovat neoadjuvantně chemoterapii s platinovými deriváty, která je následována radikálním operačním řešením. Ovaria lze u pacientek ve fertilním věku ponechat a provádí se peroperačně transpozice ovarií, kdy jsou ovaria uvolněna a fixována kraniálně nad oblast pánve.

36

Obrázek č.14: Peroperační pohled do pánve při radikální hysterektomii gr. III sec. Wertheim s prováděnou pánevní lymfadentkomií (foto Masarykův onkologický ústav)

Obrázek č.15: Preparát dělohy s adnexy a resekovanými parametriemi po stěnu pánevní a poševní manžetou po radikální hysterektomie gr. III sec. Wertheim (foto Masarykův onkologický ústav)

37

Obrázek č.16: Preparát dělohy s viditelným karcinomem děložního hrdla, kdy je otočena poševní manžeta po radikální hysterektomii gr. III sec. Wertheim (foto Masarykův onkologický ústav)

Hormonální substituční léčba u pacientek po adnexektomii není kontraindikována.

Radioterapie: 1/ primární radioterapie – je indikována od stadi IIB a výše, u nižších stádií v případě kontraindikace operační léčby s vysokým rizikem pro pacientku, či pokud pacientka nesouhlasí s operační léčbou. Celková doba léčby ja maximálně 52 dní vzhledem k lokální kontrole. U menších nádorů se brachyterapie přidává po dávce 20 – 25 Gy zevní radioterapie, u větších nádorů po 40 – 45 Gy zevní radioterapie. U samostatné zevní radioterapie je celková maximální dávka do 70 Gy. Pro brachyterapii by maximální jednotlivá dávka neměla překročit 7 Gy vzhledem k nežádoucím účinkům. Aplikace se provádí pomocí vaginálních ovoidů (kolpostatu) do vrcholu pochvy. 2/ konkomitantní chemoradioterapie může být užita v rámci primární léčby či adjuvance. Užívá se při nádorovém postižení lymfatických uzlin či šíření tumoru do 38

parametrií. Zahrnuje zevní radioterapii s chemoterapií a brachyterapií. K radioterapii se podává cisplatina 35-50 mg/m² jednou týdně. Dle klinických studií bylo prokázáno užitím konkomitantní chemoradioterapie snížení rizika úmrtí o 28 – 50 %. 3/ adjuvantní radioterapie – je indikována u nálezu více než 1 mikrometastázy v 1 lymfatické uzlině (pN1), u nádorů stadia pT1a2a výše, kde nebyl odebrán adekvátní počet lymfatických uzlin (pNx), u nádorů stadia pT1b1 s nádorovou infiltrací více než 2/3 stromatu děložního hrdla s přítomností dalších rizikových faktorů a dále u stadií pT1b2 a pT2a. V případě kombinované radioterapie se aplikuje 45 – 50 Gy zevní radioterapie během 5-6 týdnů s brachyterapií na oblast pánve. Při postižení paraaortálních uzlin sahá ozařované pole až do úrovně obratlů Th12 – L1. 4/ paliativní radioterapie – se aplikuje u velmi pokročilých nádorů, metastáz či u pacientů v celkově špatném stavu. V rámci hemostyptického účinku zevní radioterapie při masivnějším krvácení z karcinomu děložního hrdla lze aplikovat 8 – 10 Gy jednorázově na oblast dělohy.

Chemoterapie: 1/ konkomitantní chemoradioterapie – viz. výše 2/ neoadjuvantní chemoterapie – dosavadní výsledky jsou kontroverzní, dostupná publikovaná data zatím jasně neprokázala prognostický význam u velkých tumorů v porovnání s primárním operačním řešením. 3/ adjuvantní chemoterapie – po radikální operaci s pozitivitou lymfatických uzlin je její přínos stále kontroverzní. Její indikace je čistě individuální. 4/ paliativní chemoterapie – užívá se u recidivujících onemocnění či v léčbě mestastáz. Mezi nejúčinnější cytostatika patří cisplatina, karboplatina, ifosfamid, paklitaxel, vinorelbin a topotekan.

39

2.2.10. PROGNÓZA Pacientky v počátečních operabilních stadiích karcinomu děložního hrdla mají poměrně příznivou prognózu 5-letého přežití (Tabulka č.4). Problémem zůstává pozdní záchyt v těchto časných stadiích nemoci. Např. ve stadiu I je diagnostikováno cca 40 % pacientek. Bohužel, v České republice t.č. není fungující organizovaný screening cervikální patologie. Pacientky často podceňují své klinické příznaky a vyhýbají se lékařským gynekologickým prohlídkám. Ne vždy se podaří kvalitní odběr cytologického stěru z hrdla či adekvátní popis nálezu s falešně negativním výsledkem. Zatím nejsou v České republice daná pravidla auditu jednotlivých pracovišť [2]. Tabulka č.4: Prognóza pětiletého přežití u karcinomu děložního hrdla (DiSaia, 2007Onkogynekologie, Grada 2009) Stadium IA IB IIA IIB III IV

% pacientek přežívajících pětiletý interval 98 - 99 87 - 90 62 - 83 62 - 68 33 - 48 14

2.2.11. FOLLOW UP PACIENTEK Ženy po léčbě by měly být dispenzarizované na pracovišti s komplexní onkologickou péčí. 1. a 2. rok od ukončené léčby by měly být pacientky sledovány každé 3 měsíce, 3. – 5. rok každých 6 měsíců, poté každý rok. Součástí standardních kontrol by mělo být komplexní gynekologické vyšetření, fakultativně odběr SCC, v prvním roce ultrazvukové vyšetření malé pánve a ledvin, pravidelné kontroly krev. obrazu a kompletní laboratoře, dle symptomatologie a klinické indikace CT vyšetření či RTG srdce a plic, mamografie po 45. roce života žen dle standardních screeningových intervalů [44, 45]. 40

2.3. KLASICKÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY

2.3.1. VELIKOST TUMORU Velikost nádoru děložního hrdla je těsně spjata s prognózou onemocnění a postižením lymfatických uzlin. Jordan a kol. uvádí při velikosti leze do 1 mm nulové riziko metastatického postižení, při velikosti 1-3 mm 1-2 % metastáz, u leze velikosti 3-5 mm 6-8 % metastáz do regionálních lymfatických uzlin [8]. Alvarez a kol. sledoval desetiletou prognózu pacientek po radikálních operacích, které měly metastaticky postiženy maximálně 2 lymfatické uzliny. U pacientek s primárním nádorem pod 1cm byla kompletní remise v 90 %. U nádorů velikosti do 4cm popsal desetileté přežití 56 – 70 %, u nádorů nad 4 cm přežití jen 13 %. Obecně je prokázána u „bulky“ tumorů děložního hrdla ve stadiu Ib2 a IIa větší incidence metastatického postižení regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz [5].

Obrízek č.17: Karcinom děložního hrdla stadia IB1 (foto Masarykův onkologický ústav)

41

2.3.2. HLOUBKA STROMÁLNÍ INVAZE Hloubka stromální invaze (cervical stromal invasion – CSI) pod 3 mm dle studií nenasvědčuje pro metastatické postižení lymfatických uzlin či rekurenci [36]. Ostor a kol. popisuje u hloubky invaze 0-3 mm rekurenci a poměr úmrtí 0,8 a 0,2 %, zatím co u lézí velikosti 3.1 - 5 mm rekurenci a poměr úmrtí 4 a 2 % [37]. Ve studii Milam a kol. je popisována při houbce invaze nad 4 mm s pozitivní LVSI signifikantní souvislost s metastatickým postižením lymfatických uzlin [35]. 2/3 infiltrace stromatu děložního hrdla je považována za výrazný rizikový faktor. 2.3.3. HISTOLOGICKÝ GRADING TUMORU Dle histopatologického stupně diferenciace dělíme nádory na G1 dobře diferencované, G2 středně diferencované, G3 špatně diferencované, G4 nediferencované a Gx, kdy nelze stupeň hodnotit. Prognostický význam je udáván spíše u adenokarcinomů děložního hrdla. Berek a kol. sledoval 5 leté přežití u pacientek s adenokarcinomy. Pacientky dosáhly kompletní remise u G1 v 84,2 %, u G2 v 77,8 %, u G3 v 50 % [5]. 2.3.4. HISTOPATOLOGICKÝ TYP NÁDORU Yasuda a kol. srovnával ve své studii u nádorů děložního hrdla stadia Ib1 adenosquamózní

karcinomy

(ASC),

adenokarcinomy

(ADC)

a

spinocelulární

karcinomy (SCC). Incidence metastatického postižení se nijak výrazně nelišila mezi jednotlivými histologickými typy nádorů – u ASC ve 21,4 %, u ADC ve 13,6 % a SCC v 15.8 %. Nicméně horší prognóza 5-letého přežití byla prokázána u adenosquamózních karcinomů – ASC 82,4 %, ADC 92,4 %, SCC 94.0 % [38]. 2.3.5. LYMFOVASKULÁRNÍ NÁDOROVÁ INVAZE Lymfovaskulární invaze (lymphovascular space invasion - LVSI) je nezávislý rizikový prognostický faktor u karcinomu děložního hrdla. Lymfovaskulární tumorózní invaze je v přímé korelaci s metastatickým postižením lymfatických uzlin a stagingem [9,31]. Detekce se provádí pomocí hematoxylinu-eosinu. Delgado a kol. prokázal ve své prospektivní studii souvislost mezi DFI a LVSI. U pacientek s pozitivní LVSI byl DFI 42

77 %, zatímco u pacientek s negativní LVSI 88.9 % [33]. Morice a kol. popisuje 5-letý overall survival 97 % u pacientek s negativní LVSI a 78 % s pozitivní LVSI [34]. Roman a kol. prokázal přímou úměru mezi kvantitou nádorové lymfovaskulární invaze a metastatickým postižením lymfatických uzlin [32]. Na základě preoperativní LVSI z biopsie v souvislosti s hloubkou nádorové invaze nad 4 mm vyhodnotil Milam a kol. přímou úměrnost s metastatickým postižením lymfatických uzlin [35].

Obrázek č.18: Imunohistochemické značení vaskulárních endoteliálních buněk - CD31 (PECAM-1, Dako, 400x zvětšení (Masarykův onkologický ústav)

2.3.6. POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN U karcinomu děložního hrdla jsou regionální lymfatické uzliny v oblasti paracervikální, parametriální, při a. iliaca interna, a. iliaca externa, v obturatorní fose a při a. iliaca communis. Metastatické postižení pánevních lymfatických uzlin patří mezi významný prognostický faktor karcinomu děložního hrdla, který snižuje 5-leté přežití

43

pacientek na 50 %. V případě postižení paraaortálních lymfatik klesá 5-leté přežití na 20 %. Delgado a kol. prokázal ve studii nepřímou úměru mezi stoupajícím počtem pozitivních lymfatických uzlin a dobou 5-letého přežití. Při postižení 1 lymfatické uzliny popsal přežití 62 %, u 2 pozitivních lymfatických uzlin 36 %, u 3 a 4 pozitivních lymfatických uzlin 20 %, u 5 a více pozitivních lymfatických uzlin nulové pětileté přežití. Pro stanovení klasifikace pN je zapotřebí získat při pánevní lymfadenektomii 10 a více lymfatických uzlin s ohledem na rozvojové země. O prognóze rozhoduje i jejich počet, velikost metastáz a přítomnost vzdálených metastáz [5]. V současné době, kdy metodikou

vyšetření

sentinelové

uzliny

ve

vyšším

procentu

detekujeme

mikrometastázy, event. izolované nádorové buňky v sentinelové uzlině, vyvstává otázka jak přistupovat k pacientkám s tímto nálezem ve smyslu adjuvantní léčby.

Obrázek č.19: Pohled do pánve, kde vizualizována sentinelova lymfatická uzlina interilická vpravo po předchozím barvení Patent Blau a Tc99 (Masarykův onkologický ústav)

44

2.3.7. VELIKOST RESEKČNÍ LINIE Raspagliesi a kol. se zabýval velikostí resekční linie v souvislosti s prognózou u pacientek po konizaci pro mikroinvazivní spinocelulární karcinom. Prognosticky významnou vzdáleností mezi kraniální hranicí tumoru a apexem konusu (apical clearance) bylo ve studii 10,6 mm a vzdálenost mezi tumorem a laterální stěnou konusu (lateral clearance) 6,5 mm. Raspagliesi prokázal statisticky význam mezi hodnotou apikální clearance a rekurencí [36]. Při radikální hysterektomii je rovněž vyžadován bezpečná vzdálenost tumoru od lemu vaginální manžety. Obrázek č.20: Preparát dělohy s karcinomem děložního hrdla a 3 cm poševní manžetou (foto Masarykův onkologický ústav)

2.3.8. INTRATUMORÓZNÍ MIKROVASKULÁRNÍ DENZITA Cantu De León a kol. popsal v retrospektivní studii u spinocelulárních karcinomů děložního hrdla mikrovaskulární intratumorózní denzitu (microvascular density - MVD) v korelaci s ostatními prognostickými faktory. MVD nad 20 byla přítomna u 68 % pacientek s rekurencí onemocnění. Ve skupině bez rekurence byl průkaz MVD ve 39 %. [42] 45

2.4. NÁDOROVÉ MARKERY

2.4.1. SCCA (ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH BUNĚK) SCCA je nádorový marker ve formě glykoproteinu s molekulovou hmotností 48 kDa, který byl imunohistochemicky detekován v lidském séru. Poprvé byl popsán v roce 1977 japonským vědcem Hisashi Kato-Noguchi. Je kódován na lidském chromosomu 18, kde byly nalezeny geny pro SCC-1 a SCC-2. Poločas rozpadu SCCA je cca 20 min.. V malé množství bývá produkován buňkami plodu a může se nacházet i u zdravých jedinců. Referenční hranice je 1,5 ug/l. Hraničně bývá elevován u některých zánětlivých procesů a benigních lezí. Patologické hodnoty jsou charakteristické pro spinocelulární gynekologické karcinomy, epidermoidní nádory plic a orofaciální oblasti. V retrospektivních studiích byla prokázána přímá korelace mezi hodnotami SCCA v séru a prognózou karcinomu děložního hrdla. Elevace SCCA koreluje s metastatickým postižením lmfatických uzlin a velikosti tumoru. Dle dostupných studií byla popsána elevace hodnot SCCA u karcinomu děložního hrdla ve stadiu I ve 30-40 %, stadiu II v 60 – 70 %, stadiu III a IV v 80 – 90 % [28, 29]. Tento nádorový marker hraje v současné době důležitou roli při monitoraci primární léčby a follow-up cervikálního karcinomu [20, 21, 22]. Duke a kol. ve své studii popsal význam hodnot SCCA před léčbou v souvislosti s 5 letým přežitím léčených pacientek. Pacientky s normálními hodnotami SCCA před léčbou dostahovaly 5-let přežití v 96 %, zatímco pacientky s úvodními elevovanými hodnotami SCCA jen 70 % [23]. 2.4.2. CYFRA 21-1 (CYTOKERATIN FRAGMENT) CYFRA 21-1 je fragment cytokeratinu 19, který signalizuje degradaci maligních buněk a nekrózy. Referenční hranice je 3,0 ug/l. Z malignit se kromě karcinomu děložního hrdla nachází i u nemalobuněčného karcinomu plic, ORL oblasti, střeva a prsu. Jeho senzitivita je menší. Nárůst hodnot koreluje s velikostí tumoru, invazí, LVSI, tumorózní infiltrací parametrií a lymfatických uzlin [4,11].

46

2.4.3. CA 125 Elevace hodnot Ca 125 je diagnostikován zejména u adenokarcinomů děložního hrdla. Referenční hranice je 35 ug/l. Je prokázána přímá úměrnost s velikostí nádoru, histologickým gradem, LVSI, stromální invazí a metastatickým postižením uzlin. Elevace hodnot Ca 125 byla popsána u 71 % rekurencí onemocnění [4]. 2.4.4. TPA (TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDOVÝ ANTIGEN) TPA je fyziologicky produkován trofoblastem placenty, játry, plícemi, střevem a ledvinami plodu. U dospělých ho lze detekovat v nízkých hodnotách v prsu, močovém měchýři, GIT a plicích. Referenční karcinomu

děložního

hrdla

hranice je 140 U/l. Zvýšená hodnota TPA u

koreluje

lymfatických uzlin a pozitivní LVSI [11,23].

47

s metastatickým

postižením

pánevních

2.5. BIOMOLEKULÁRNÍ FAKTORY Progrese nádorových buněk je v buněčném cyklu regulována pomocí pozitivních regulátorů - cyklin dependentních kináz (CDKs – CDK1, CDK2, CDK4, CDK6) s jejich aktivačními koenzymy (cyklin A,B,D,E) a negativních regulátorů – inhibitorů cyklin dependentních kináz (CDKIs). Young Tae Kim a Min Zhao ve své studii shrnují mechanismus působení cyklinů. CDKs jsou regulovány nadbytkem cyklinů, fosforylací pomocí kináz, defosforylací pomocí buněčných fosfatáz a interakcí s CDKIs. CDKIs dělíme do dvou skupin – skupina CIP/KIP (zahrnuje p21, p27, p57) a skupina INK4 (zahrnuje p15, p16, p18 a p19). INK4 specificky inhibují cyklin D komplex pomocí CDK4 a CDK6. KIP působí vazbou na cyklin E, cyklin A přes CDK2 a cyklin B přes CDK1 [39]. Bahnassy a kol. sledoval prognostické faktory karcinomu děložního hrdla v souvislosti s vyjádřením exprese jednotlivých proteinů. V analýze popsal snížení overall survival v souvislosti s velikostí tumoru, diferenciací, s postižením lymfatických uzlin, stadiem FIGO, Ki-67, cyklin D1, p53 a p27. Dle výsledku studie v časných fázích HPV 16 a 18 – asociovaných karcinomů děložního hrdla lez prokázat aberaci v p27, cyklinu E, CDK4 a p16, zatímco v pozdní fáze je spojována s abnormalitami v dráze cyklin D1 a p53. Imunohistochemický průkaz p16 a cyklinu E by tak mohl napomoci v časné diagnostice karcinomu děložního hrdla [40]. 2.5.1. PROTEIN p27 Protein p27 patří do skupiny CDK inhibitorů, které negativně regulují buněčný cyklus. Protein inaktivuje cyklin-CDK komplex a brání přechodu z G1 fáze do S fáze. Za normálních podmínek je p27 silně vyjádřen u neproliferativních buněk a jeho primární funkcí je kontrolovat proliferaci. Jeho exprese narůstá pod vlivem růstových inhibičních signálů jako je např. transformační růstový faktor ß (TGF- ß). Protein p27 hraje také klíčovou roli v regulaci buněčné odpovědi na extracelulární signály. U proteinu p27 byla prokázána jeho úloha v roli mediátoru buněčné diferenciace, mezibuněčné adheze a apoptóze [10]. Koncentrace proteinu p27 klesá, když buňka dosáhne S fáze a p27 je degradován proteolýzou pomocí ubiquitin navázaných proteáz, části z kontrolních mechanismů aktivity p27. Během proteolýzy je p27 inaktivovaný fosforylací na Thr-187 cyklin E-CDK2 komplexem, který slouží pro ubiquitizaci F-box proteinu SKP2 (S-fáze kináza asociovaný protein 2) a jeho kofaktor Cks 1. SKP 2 byl 48

detekován jako protoonkogen a jeho overexprese může řídit nárůst p27 proteolýzy a přičinit se tak k maligní transformaci buňky a progresi dysplazie v karcinom. Protein p27 je taktéž inaktivován adenovirovým E1A, c-Myc a E7 onkoproteinem vysoce rizikových HPV [82, 83]. Goff B.A. a kol. prokázali ve studii pokles exprese p27 pod 50 % u 31 % případů karcinomů děložního hrdla v souvislosti s nárůstem lymfangioinvaze, ale pokles p27 nesouvisel s horší prognózou [15]. 2.5.2. PROTEIN p21 Protein p21 je CDK inhibitor, často je redukován či chybí u neproliferujících buněk. Může být ovšem zapojený v kontrole CDK aktivity u proliferujících buněk. Taktéž hraje roli v buněčné odpovědi na poškození DNA zastavením buněčného cyklu v G1/S fázi s aktivací reparačních mechanismů či naopak spuštěním apoptózy. Protein p21 je považován za hlavní mediátor proteinu p53, neboť p21 je pod transkripční kontrolou p53. p21 není potřebný k p53 dependentní apoptóze. Protein p21 taktéž váže proliferační buněčný jaderný antigen (PCNA). Protein p21 je i důležitým modulátorem rezistence na chemoterapii a radioterapii, jeho vysoké hladiny mohou indukovat růst a zabránit apoptóze. p21 také zprostředkovává konečnou diferenciaci buněk. Onkogen E7 u HPV 16 může vázat a inaktivovat p21, aniž by ho degradoval [10, 39]. V norské studii pod vedením Van de Putte byla detekována vysoká exprese p21 a p16 u 20 % a 43 % a pokles či nízká exprese p27 v 80 % u časných stádií spinocelulárních cervikálních karcinomů [7]. 2.5.3. PROTEIN p16 Protein p16 je geneticky mapován v oblasti 9p21 chromosomu a patří mezi negativní regulátory buněčného cyklu. Působí přes cyklinD-cdk4/6RB. Je důležitý v buněčném stárnutí. Inaktivace tohoto proteinu je způsobena řadou genetických mechanismů (mutace, homozygotní delece, hypermetylace atd.), což hraje roli u mnoha zhoubných nádorů. Overexprese p16 je popisována již u dysplastických změn a narůstá s progresí leze do invazivního cervikálního karcinomu. Je zde přímým důsledkem inaktivace antionkogenu Rb působením papilomaviru. Alterace genu p16 byly nalezeny u mnoha familiárně se vyskytujících se nádorů. Protein p16 ovlivňuje i angiogenezi [7, 39].

49

2.5.4. PROTEIN p53 Tumor supresorový gen p53 se nachází v oblasti 17p13 chromozomu, kódující nukleární fosfoprotein p53, který reguluje buněčný růst v fázi G1 a G2, reparaci DNA a apoptózu. Bodová mutace genu p53 byla popsána u 1-6 % karcinomů děložníh hrdla [24]. Skupina high-risk Human papillomavirus (HPV) prostřednictvím svého časného genu E6 kóduje onkoprotein E6. Díky zprostředkované vazbě E6-AP na protein p53 přes ubiquitin označí protein p53 k degradaci s následnou ztrátou kontroly buněčné proliferace. Inaktivace proteinu p53 hraje hlavní roli v karcinogenezi děložního hrdla [25, 30]. Lee-Wen Huang a kol. popsali souvislost mezi expresí p53 a FIGO stadiem onemocnění. Ve stadiu I byla exprese p53 ve 23.9 %, ve stadium II v 53.6 %, ve stadiu III a IV v 87 %. Samotná overexprese tohoto genu není přímo v souvislosti s ostatními klinickopatologickými faktory, nicméně v komplexu s nimi svědčí pro horší prognózu onemocnění [10]. Přímou úměru intenzity exprese p53 s histopatologickým stádiem cervikálních lézí popsal ve své studii i V.M. Berlin Grace a kol. [16].

2.5.5. PROTEIN p63 Dle nejnovější dostupné literatury protein p63 má významný podílí na mnoha buněčných funkcí - buněčné proliferaci, diferenciaci, procesu stárnutí a apoptóze.Jeho gen je lokalizován v oblasti 3q27-29. Bergholz a kol. popsal gen p63 jako mnohočetnou isoformu, která může zahrnovat N-terminální p53-homologní transaktivační doménu = TAp63 = transkripčně aktivní variantu p63 či tato doména může chybět = ∆Np63. Melino G. se zaměřuje ve své vědecké práci na protichůdné vlastnosti těchto složek. TAp63 má funkci nádorového supresoru, kdy indukuje buněčnou smrt. ∆Np63 má naopak onkogenní vlastnosti s jeho zvýšenou expresí u karcinomů. Poměr TAp63 a ∆Np63 ovlivňuje i chemosenzitivitu. Klinické studie naznačují, že by deficit proteinu p63, zejména složky TAp63 mohl být kauzálním faktorem metastatického šíření a naopak. K její deregulaci přispívá vazba mutovaného proteinu p53 (Obrázek č.21) [55, 56, 57].

50

Obrázek č.21: Struktura proteinu p63 (Melino G., p63 is a suppressor of tumorigenesis and metastasis interacting with mutant p53, Cell Death and Differentiation (2011) 18, 1487–1499,doi:10.1038.81, published online 15 July 2011)

2.5.6. PTEN Phosphatase and tensin homolog (PTEN) je protein, který je kódován PTEN genem v oblasti 10q23.3. Jedná se o tumor supresorový gen, který pomáhá regulovat buněčný cyklus. PTEN protein působí jako fosfatáza na defosforylaci fosfatidilinositol (3,4,5)trifostát. PTEN enzym napomáhá kontrolovat migraci buněk, adhezi buněk do okolních tkání, podílí se při angiogenezi a stabilizaci buněčné genetické informace. V případě abnormálního vývoje buňky aktivuje apoptózu. V případě intaktivace enzymatické aktivity PTEN dochází k nekontrolovatelnému nárůstu buněčného dělení. Snížená exprese PTEN byla popsána např. u karcinomu plic či prsu [58, 59].

51

2.5.7. Ki-67 Antigen Ki-67 je nukleární protein, který je kódován genem MKI67. Jeho funkce je spjata s buněčnou profliferací, zejména s ribosomální RNA transkripcí. Ki-67 protein je přítomen ve všech aktivních fázích buněčného cyklu (G1, S, G2 a mitózy). V G0 fázi není přítomen. Inaktivace Ki-67 vede k inhibici ribosomální RNA syntézy. V univariantních a multivariantních analýzách karcinomů prostaty a prsů byl prokázán prognostický význam Ki-67 pro přežití a rekurenci nádoru [61, 62, 63, 64]. 2.5.8. CYKLOOXYGENÁZA-2 Cyklooxygenáza (COX) je enzym, který se podílí na přeměně kyseliny arachidonové na prostaglandiny a tromboxany. V organismu se vyskytuje ve 2 formách. Funkcí COX-1 je syntéza prostaglandinů, které zajišťují fyziologické funkce (hl. ochranu žaludeční sliznice). Koncentrace COX-2 stoupají na základě působení zánětlivých faktorů,

katalyzují

tvorbu

prostaglandinů

a

napomáhají

rozvoji

zánětu.

Cyklooxygenáza-2 hraje roli v inhibici buněčné apoptózy s následnou proliferací nádorových buněk s podporou angiogeneze. Zvýšená exprese COX-2 je dle recentních studií spojena se špatnou prognózou, s agresivnějším chováním nádoru, chemorezistencí a kratším DFS. Dle imunohistochemických měření je poměr COX-2 tumoru ku COX-2 ve stromatu větší než 1 prognosticky nepříznivý [12, 13, 14, 26, 27]. 2.5.9. VASKULÁRNÍ ENDOTELIÁLNÍ RŮSTOVÝ FAKTOR Vaskulární endoteliální růstový faktor (vascular endothelial growth factor - VEGF) je glykoprotein, který hraje důležitou roli v angiogenezi tumoru, maligní transformaci a nádorovém růstu. VEGF zvyšuje vaskulární permeabilitu a působí jako endoteliální buněčný mitogen. Skupina australských vědců pod vedením Lebrecht A. a kol. ve své studii popisují přímou úměru mezi sérovým VEGF a velikostí tumoru. Souvislost s postižením lymfatických uzlin či histologickým gradem nebyla prokázána [17]. Vyblokování proteinu p53 může být důležitým krokem v up-regulaci VEGF. Vysoká exprese VEGF by mohla naznačovat horší prognózu onemocnění [18,19].

52

2.5.10. TRANFORMAČNÍ RŮSTOVÝ FAKTOR BETA-1 TGF-beta-1 (transforming growth factor) je dimerický protein, který působí jako růstový inhibitor. Způsobuje supresi c-myc genu, čímž inhibuje buněčný cyklus. Pokles TGF-beta-1 umožní progresi nádoru [41]. 2.5.11. IAP (IMMUNOSUPRESSIVE PROTEIN) IAP byl detekován ve 43 % u karcinomu děložního hrdla, u všech pacientů s rekurencí nádoru a v 17 % u pacientů bez rekurence nádoru. Za hraniční hodnotu se považuje 620 ng/ml. U nádorů do 5 cm byl diagnostikován ve 44 %, u nádorů nad 5 cm v 81 % [4].

53

2.6. HORMONÁLNÍ RECEPTORY Dle dostupné literatury nemá přítomnost estrogenových a progesteronových receptorů jasnou souvisost s klasickými histopatologickými parametry [73, 74, 76]. Kwasniewska A. a kol. ve své práci poukazují na vyšší expresi hormonálních receptorů ve stromálních buňkách bez ohledu na přítomnost HPV infekce, histopatologický typ nádoru a grade [69]. Monsonego J. a kol. analyzovali přítomnost estrogenových a progesteronových receptorů u cervikálních HPV asociovaných lézí. U kondylomat v oblasti squamózní metaplazie čípku a high grade CIN byla detekována vysoká exprese hormonálních receptorů, zejména progesteronových (4,518 fmol/g tkáně). Naopak u spinocelulárního karcinomu byla exprese progesteronových receptorů velmi nízká s limitovaným počtem případů. Vysoká hladina progesteronových receptorů korelovala s nálezem high grade CIN (p<0,05) a s HPV typem 16 a 18 asociovaných lézích (p<0,01). Estrogenové receptory korelovaly s přítomností HPV typem 6 a 11 asociovaných lézích (p<0,01). Detekované hladiny byly nezávislé na věku, fázi hormonálního cyklu či užívání hormonální antikoncepce. Autoři předpokládají, že hormonální receptory, zejména progesteronové, mohou nepřímo působit na HPV infikované buňky epitelu a podílet se jako kofaktory u HPV asociovaných cervikálních neoplazií [70]. Webster K. a kol. poukazuje ve své práci na vliv estrogenů a progesteronů, které zvyšují stupeň indukované apoptózy pomocí HPV-16 E2 a E7 proteinů. HPV-16 E2 protein je zodpovědný za replikaci a modulaci virové genové exprese, zatím co HPV-16 E7 protein je zodpovědný za buněčnou transformaci. Taktéž estrogenový metabolit 16 alfahydroxyestron zvyšuje hladinu E2- a E7- indukované apoptózy. Antagonista estrogenového receptoru 3-hydroxytamoxifen blokuje účinek estrogenu E2- a E7indukovaného buněčného zániku. Antagonista progesteronu RU486 blokuje účinek jak progesteronového, tak estrogenového receptoru. Vliv hormonů může být na jedné straně protektivní up-regulací buněčné smrti, na druhé straně mohou působit jako rizikový faktor karcinogeneze jejich vlivem na HPV či buněčnou genovou expresi [71].

54

2.7. GENY Častými genetickými změnami nádorů jsou chromozomové abnormality, které představují ztráty (delece 3p, 11q, 13q, 6q, 4p) nebo zmnožení (amplifikace 3q, 1q, 8q, 15q, 5p, Xq) genetického materiálu. U karcinomu děložního hrdla je nejčastější změnou zmnožení dlouhého raménka chromozomu 3 (3q), jehož region obsahuje gen pro RNA komponentu lidské telomerázy – gen hTERC (3q26) a gen MYCC (8q24). Tyto změny byly detekovány i u některých prekanceróz - cervikálních intraepiteliálních neoplazií (cervical intraepithelial neoplasia) - CIN II a CIN III [96, 97, 98, 99]. Průkaz amplifikace může být tedy považován za jeden z prediktivních faktorů maligní transformace a progrese prekanceróz a karcinomů děložního hrdla.

2.7.1. GEN hTERC Telomeráza je ribonukleoprotein, který je zodpovědný za udržování konců chromozomů - telomer. Telomeráza hraje důležitou roli během buněčného dělení. Skládá se ze dvou podjednotek: 1/ hTERC – human telomerase RNA, která je důležitá pro syntézu telomer 2/ hTERT – human telomerase reverse transcriptase, která katalyzuje syntézu telomer Gen hTERC se nachází v oblasti 3q26. Zmnožení tohoto úseku je považováno za „hybný motor“ v progresi prekancerózy v karcinom. Heselmeyer a kol. detekoval amplifikaci 3q26 u 70 % karcinomů děložního hrdla [89]. Li a kol. se zabýval průkazem amplifikace hTERC u prekancerózních změn děložního hrdla a benigních nálezu cervixu. Ve studii detekoval u normálních a zánětlivých buněk amplifikaci hTERC v 6,06 %, u CIN I v 10,00 %, CIN II v 66,67 %, u CIN III 72,50 % a u cervikálních karcinomů ve 100 %. Užití FISH detekce amplifikace hTERC měla vyšší specifitu diagnostiky high grade CIN a cervikálních karcinomů, než cytologická a HPV testace [97]. Gao a kol. popisuje pozitivní korelaci mezi mezi amplifikací genu hTERC a cytologickým a histologickým gradem. U pacientek s CIN I byla amplifikace přítomna ve 28,6 %, u pacientek s CIN II 61.1 %, u žen s CIN III 75,0 %, u pacientek se spinocelulárním karcinomem 91,7 %. Přítomnost vysokého počtu kopií korelovala se stupněm high grade cervikální léze [98]. Li a kol. se snažil nalézt souvislosti mezi 55

amplifikací hTERC, HPV infekcí, abnormálními cytologickými stěry a cervikální intraepiteliální neoplazií. U pacientek s CIN I byla amplifikace hTERC 5.4 %, CIN II 50,0 %, CIN III 77.8 %, u invazivních cervikálních karcinomů ve 100,0 %. Pozitivita HPV infekce byla v souboru u 17,1 % žen. Amplifikace genu hTERC byla prokázána v 19,7 % HPV pozitivních žen a v 6.5 % HPV negativních žen [99].

2.7.2. GEN MYCC Transkripční faktor MYCC je kódován protoonkogenem MYC. Gen MYCC se nachází v oblasti (8q24) a hraje důležitou roli v buněčné proliferaci a diferenciaci. MYCC aktivuje promotor TERC. Předpokládá se, že E6 reaguje přímo s MYCC a tento komplex aktivuje expresi hTERC [90]. Abba a kol. poukazuje na souvislost zmnožení MYCC s narůstajícím histologickým gradem lézí. Ve studii prokazuje těsnou souvislost s výskytem HPV infekce typ 16 s amplifikací MYCC. Amplifikace MYCC tak hraje důležitou roli nejen v progresi nádoru, ale i buněčné transformaci [91]. Taktéž Golijow a kol. potvrzuje souvislost mezi amplifikací genu MYCC a histologickým gradem preinvazivních intraepiteliálních lézí děložního hrdla s vlivem MYCC na progresi a buněčnou transformaci [95]. Riou a kol. v souboru časných stadií cervikálních karcinomů detekoval souvislost časných amplifikace MYCC s vyšším rizikem relapsu onemocnění. Overexprese MYCC byla ve studii 6x vyšší u pacientek se vzdálenými metastázami [92, 93]. Na druhou stranu se objevily studie např. Ngan a kol., kde byla zkoumána souvislost mezi pan-ras, MYCC a proteinu p53 u spinocelulárních karcinomů děložního hrdla ve stadiu 1B a 2A, kde souvislost s prognózou nebyla prokázána [94].

56

3. CÍLE PRÁCE

Validovat vybrané prognostické ukazatele na materiálu MOÚ. Prověřit některé potenciálně zajímavé biomarkery z hlediska prognózy operovaných pacientek.

57

4. MATERIÁL A METODY

4.1. SOUBOR PACIENTEK Do našeho souboru bylo v období od 8/2005 do 11/2010 primárně zařazeno 97 pacientek s histologicky verifikovaným karcinomem děložního hrdla z biopsie. Předoperačně byly na Onkogynekologickém oddělení se souhlasem pacientek odebrány anamnestické údaje, které byly dále zpracovány (podrobněji viz. Kapitola 5). Na základě provedených stagingových vyšetření byly pacientky primárně radikálně operovány s archivací parafinových materiálů v Masarykově onkologickém ústavu. Na Oddělení onkologické a experimentální patologie MOÚ byly kromě klasických histopatologických parametrů (např. velikost tumoru, histologický typ nádoru, grade tumoru, přítomnost či nepřítomnost nádorové lymfangioinvaze a metastatického postižení lymfatických uzlin) analyzovány pomocí imunohistochemických metod některé molekulární parametry - protein p63 a TAp63, protein p16, protein p21, protein p27, PTEN, Ki-67, COX-2, estrogenové a progesteronové receptory. Pomocí metody FISH byla snaha detekovat geny hTERC a MYCC. 4.2. ZPRACOVÁNÍ MATERIÁLU 4.2.1. METODA FISH Fluorescenční in situ hybridizace je cytogenetická metoda, která zviditelní specifické sekvence nukleových kyselin přímo na mikroskopických preparátech, které obsahují morfologicky zachovalé chromosomy, jádra či tkáňové řezy. FISH využívá k detekci jednořetězové hybridizační sondy, které obsahují krátké úseky DNA značené fluorochromem. Sondy se v důsledku komplementarity bazí po denaturaci ve formamidovém roztoku při teplotě 65-70 st.C váží k cílovým sekvencím DNA, čímž zviditelní signály pozorovatelné ve fluorescenčním mikroskopu. Hybridizace probíhá při 37 st.C. Byla použita genetická FISCH sonda firmy Kreatech s katalogovým číslem KBI-10704 ON Cervical Cancer (3g26, 8q24, SE 7). Červené signály zviditelňovaly oblast 3q26 genu hTERC (Platinum Bright 550), zelené signály oblast 8q24 genu

58

MYCC (Platinum Bright 495) a modré signály centromery SE7 (Platinum Bright 415), které sloužily jako kontrolní. 4.2.2. IMUNOHISTOLOGIE Po vyhledání archivních parafinových bloků z nich byly vytvořeny 4 složené tkáňové bloky (tissue microarrays) s válečky nádorové tkáně tloušťky 1,8 mm, odebírané v duplikátech. Imunohistologická vyšetření byla prováděna běžným způsobem na řezech zhotovených z těchto bloků. Po odparafinování v xylenových lázních a rehydrataci vzestupnou řadou etanolu byl zablokována endogenní peroxidáza (3% peroxid vodíku po dobu 10 minut). Po případném oživení antigenicity (0,01 M citrát-NaOH pH 6,0 event. 0,001M EDTA-NaOH pH 8,0 ve vodní lázni při 95 st. C) na 30 minut následovala inkubace primární protilátky přes noc ve vlhké komůrce při 4 st. C. Ředění v DAKO antibody diluent a inkubace primárních protilátek včetně použitého oživení antigenicity jsou uvedeny v Tabulce č.5. Detekce prováděna pomocí kitu DAKO Envision s vizualizací diaminobenzidinem dle návodu výrobce. Po detekci bylo provedeno dobarvení řezů Gillovým hematoxyline, dehydratace vzestupnou řadou etanolu, projasnění a montáž. Tabulka č.5: Imunohistologie Imunohistologie ER PR Ki67 COX2 PTEN P16 P21 P27 P63 TAp63

Výrobce, klon Labvision, SP1 Biosystems 16+SAN27 Labvision SP6 Leica Biosystems NCLCOX-2 Leica Biosystems NCLPTEN CINtec 9511 RTU B. Vojtěšek MOÚ 118 Leica Biosystems NCLp27 M. Nekulová MOÚ 6.1 M. Nekulová MOÚ 4.1

59

Ředění 1:4000 1:3000 1:3000 1:100

Oživení antigenu Citrát Citrát Citrát Citrát

1:200

Citrát

1:10 1:2000 1:200

EDTA Citrát Citrát

1:1000 1:1000

Citrát Citrát

4.3. STATISTICKÁ ANALÝZA Ke statistickému zpracování byl použit program Statsdirect (StatsDirect Ltd, UK). Byla použita analýza kontingenčních tabulek, t-test, U-test pro neparametrická data a analýza přežití dle Kaplana-Meiera a distribuční grafy.

60

5. CHARAKTERISTIKA SOUBORU PACIENTEK

5.1. ROZDĚLENÍ PACIENTEK DLE HISTOPATOLOGIE Dle vstupních kritérií byly do souboru zařazeny pacientky, které měly primárně verifikovaný karcinom děložního hrdla z biopsie děložního hrdla. V souboru bylo celkem 97 žen (100 %), u kterých byla provedena radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií. Dle histopatologie bylo možno adekvátně hodnotit 73 (75,2 %) spinocelulárních karcinomů, 16 adenokarcinomů (16,5 %), 1 adenosquamózní karcinom (1,0 %) a 2 neuroendokrinní karcinomy (2,1 %). U 5 žen (5,2 %) s primárně biopticky verifikovaným spinocelulárním karcinomem nebylo možno v definitivním histopatologickém zpracování z hysterektomie pacientky dále hodnotit (Graf č.5). Imunohistochemické parametry nebyly vždy k dispozici pro všechny případy vzhledem ke zpracování ve složených tkáňových blocích, kde dochází zpravidla ke ztrátě některých vzorků.

Graf č.5: Soubor pacientek dle definitivního histologického nálezu Rozdělení dle definitivní histologie neuroendokrin.Ca 2,1% adenosquam.Ca 1,0%

nezpracovatelné spinoCa 5,2%

adenoCa 16,5%

75,2% spinoCa

61

5.2. VĚKOVÉ SPEKTRUM V souboru 97 žen měla nejmladší žena ve studii 28 let, nejstarší žena 77 let. Nejvíce se v souboru vyskytovaly ženy ve věkovém rozmezí od 35 let do 46 let, s maximem kolem 44 let (Graf č.6). Tato věková distribuce odpovídá posledním statistickým údajům věkové distribuce v České republice. Hodnoty poukazují na posun vzniku karcinomů děložního hrdla do nižších věkových skupin. Příčinou výskytu u mladých žen může být častější užíváním hormonální antikoncepce, vyšší počet nechráněných pohlavních styků a tedy větší rziko přenosu HPV infekce.

Graf č.6: Rozdělení pacientek dle věkového spektra

Rozdělení pacientek dle věku 20

15

10

5

28

32

36

40

44

48

52

56

60

64

68

72

76

Věk /roky/

5.3. BMI Body Mass Index (BMI) je index tělesné hmotnosti, dle jehož hodnot můžeme predikovat zdravotní rizika pacientů. Vypočítává se na základě poměru tělesné výšky a váhy. tělesná hmotnost [kg] BMI = ------------------------------výška [m]²

62

Tabulka č.6: Hodnocení Body Mass Index

BMI

Kategorie

Zdravotní rizika

podváha

vysoká

18,5 - 24,9

norma

minimální

25,0 - 29,9

nadváha

nízká až lehce vyšší

30,0 - 34,9

obezita 1. stupně

zvýšená

35,0 - 39,9

obezita 2. stupně (závažná)

vysoká

40,0 a více

obezita 3. stupně (těžká)

velmi vysoká

méně než 18,5

Graf č.7: Distribuce výšky žen v souboru

25

Distribuce výšky žen

20

15

10

5

0

150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178

63

Výška

Graf č.8: Distribuce hmotnosti žen v souboru Distribuce hmotnosti /kg/ žen 15

10

5

0

48

52

56

60

64

68

72

76

80

84

88

96

92

Váha /kg/

Graf č.9: Distribuce BMI žen v souboru

25

Rozdělení pacientek souboru dle BMI

20

15

10

5

0

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

BMI

Nečastěji byly ženy výšky 163 – 165 cm, hmotnosti 55 – 65 kg (Graf č. 7 a 8). Dle výšky, hmotnosti či BMI není prokazatelná souvislost mezi danými parametry a vznikem karcinomu děložního hrdla. Většina žen se nachází v pásmu normálního rozmezí BMI až mírné nadváhy – tedy v rozmezí hodnot BMI 21 – 27 (Graf č.9). Obezita či naopak podvyživenost nemají vliv na vznik karcinomu děložního hrdla.

64

5.4. VZDĚLÁNÍ Dle dosaženého vzdělání byl celkový soubor 97 žen rozdělen do několika kategorií: Vzdělání: 1 .. základní (29 žen) – uklízečka, pošťačka, rozvoz balíků, dělnice, kontrolorka čepů, školnice, tiskařka, pečovatelka 2 .. střední odborné (30 žen) – prodavačka, kuchařka, barmanka, servírka, zdravotní sestra 3 .. středoškolské s maturitou (25 žen) – ekonomka, bankéřka, administrativní pracovnice, učitelka mateřské školky, referentka, sekretářka 4 .. vysokoškolské (13 žen) – učitelka, lékařka, managerka, marketing. poradkyně

Graf č.10: Rozdělení pacientek dle vzdělání

Rozdělení dle vzdělání 29

počet žen

30 25 20 15 10 5 0

30

25 13

1

3

2

4

kategorie

Nejvíce žen v souboru bylo ve skupině se základním a středoškolským vzděláním. Malý počet vysokoškolsky vzdělaných žen by se dal vysvětlit jejich větší péčí o své zdraví s častějšími preventivními gynekologickými kontrolami. Ženy s nižším vzděláním více podceňují gynekologické kontroly a přicházejí k lékaři až s klinickými projevy nádoru.

65

5.5. RODINNÁ ONKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Dle zjištěné rodinné anamnézy bylo 97 žen (100 %) rozděleno do jednotlivých skupin: 1 .. negativní rodinná onkologická anamnéza – 45 žen (46,4 %) 2 .. 1 člen rodiny měl pozitivní onkologickou anamnézu – 38 žen (39,2 %) 3 .. 2 členové rodiny s pozitivní onkologickou anamnézou – 9 žen (9,4 %) 4 .. 3 členové rodiny s pozitivní onkologickou anamnézou – 4 ženy (4,1 %) 5 .. 4 členové rodiny s pozitivní onkologickou anamnézou – 1 žena (1,0 %)

Graf č.11: Rozdělení žen podle pozitivní rodinné onkologické anamnézy

Rozdělení dle rodinné anamnézy % počet 50

46,4 39,2

40 30 20

9,3

10 0 1

2

3

4,1

1

4 5 skupiny dle RA

Do rodinné anamnézy byly zpracovány údaje rodičů, prarodičů a sourozenců. Na základě získaných anamnestických výsledků je až zarážející, že v 53,6 % měly ženy v rodině pozitivní onkologickou anamnézu. Většinou se jednalo zejména o kolorektální karcinomy, karcinomy plic, prostaty, žaludku, močového měchýře, dělohy, ovarii, hrtanu, ledvin, žlučových cest a leukemie. Pouze u 3 sester pacientek byla pozitivní anamnéza na karcinom děložního hrdla. Žádná matka ani babička pacientek neměly karcinom děložního hrdla.

66

5.6. OSOBNÍ ANAMNÉZA PACIENTEK Dle osobní anamnézy bylo v souboru 97 žen (100 %), z nichž 48 žen (49,5 %) bylo zdravých a nikdy se s ničím neléčily. Z civilizačních chorob byly nejvíce zastoupeny pacientky s hypertenzí (16 žen – 16,5 %), s thyreopatií (9 žen – 9,3 %), po prodělané hepatitidě A (5 žen – 5,2 %), diabetičky (3 ženy – 3,1 %), astmatičky (2 ženy – 2,1 %). Z ostatních chorob se vzácně vyskytovaly např. st.p. CMP, ICHS, schizofrenie, artróza a další. U 4 žen (4,1 %) bylo v anamnéze již předchozí jiné onkologické onemocnění – 1x karcinom těla děložního, 1x karcinom prsu, 1x karcinom rekta a u jedné pacientky duplexně v anamnéze m. Hodgkin a karcinom štítné žlázy. V souboru bylo celkem 81 žen (83,5 %), které neměly žádnou alergii v anamnéze. U 10 žen (10,3 %) byla udávána alergie na antibiotika (hlavně Penicilin a Biseptol), 4 ženy (4,1 %) měly chronickou alergii na prach a pyl, většinou v podobě alergických rhinitid. Jedna pacientka měla alergii na Stoptussin (1 %) a druhá na Telebrix (1 %). Graf č.12: Rozdělení pacientek dle alergií

10% ATB

4% prach, pyl

1% Stoptussin

ALERGIE

1% Telebrix

84% zdraví

Rozdělení pacientek souboru dle abusu kouření cigaret: 1 .. nekouřila cigarety nikdy - 62 žen (63,9 %) 2 .. 1-5 cigaret/den – 8 žen (8,3 %) 3 .. 6-10 cigaret/den – 14 žen (14,4 %) 4 .. 11-15 cigaret/den – 5 žen (5,1 %) 5 .. 16-20 cigaret/den – 8 žen (8,3 %) 6 .. nad 21 cigaret/den – 0 žen (0 %)

67

Graf č.13: Rozdělení dle abusu kouření cigaret Abusus kouření cigaret % počet 70

63,9

60 50 40 30 20

14,4

8,3

10

8,3

5,1

0

0 1

2

3

4

5

6 Skupiny

V souboru bylo 36,1 % kuřaček cigaret, s nejčastější denní dávkou 6-10 cigaret. Většina těchto žen měla základní či střední odborné vzdělání. V našem souboru nebyla prokázána souvislost mezi kouřením a dalšími prognostickými faktory.

5.7. GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA ŽEN

5.7.1. VZTAH KE GRAVIDITĚ A GYNEKOLOGICKÝM ZÁKROKŮM Tabulka č.7: Počet porodů v souboru Počet porodů

0

1

2

3

4

5

celkem

Počet žen

7

16

54

14

4

2

97

7,2

16,5

55,7

14.4

4,1

2,1

100,0

Počet žen (%)

68

Graf č. 14: Počet porodů v souboru Vztah k porodům

Počet žen (%)

55,7

60 50 40 30

14,4

16,5

20

4,1

7,2

2,1

10 0 0

1

2

3

4

5

Počet porodů

Tabulka č.8: Počet porodních poranění s následnou operační suturou Počet poranění

0

1

2

3

celkem

Počet žen

15

31

45

6

97

15,5

32,0

46,3

6,2

100,0

Počet žen (%)

Graf č.15: Počet porodních poranění s následnou operační suturou Vztah k poranění 46,3

Počet žen (%) 50 32

40 15,5

30

6,2

20 10 0

0

1

2

3

Počet poranění

69

Tabulka č.9: Počet kyretáží dělohy v anamnéze Počet kyretáží

0

1

2

3

4

celkem

Počet žen

49

32

9

6

1

97

50,5

33,0

9,3

6,2

1,0

100,0

Počet žen (%)

Graf č.16: Počet kyretáží dělohy v anamnéze Vztah k počtu kyretáží dělohy Počet žen (%) 50,5 60

33

50 40 30

9,3

6,2

20

1

10 0 0

1

2

3

4 Počet kyretáží

Graf č.17: Počet celkových operačních zásahů v oblasti dělohy (sutury děložního hrdla, kyretáže dělohy) Vztah k počtu celkových operačních zásahů do dělohy

Počet žen (%)

24,7

25

19,6

20 13,4 12,4

15

9,3 7,2

10

6,2

5 0

5,2

1

0

1

0 2

3

4

5

6

7

8

9

1

10

Počet zásahů do dělohy

70

5.7.2. VZTAH K ANTIKONCEPCI Tabulka č.10: Druhy antikoncepce v našem souboru Antikoncepce:

0 .. žádná 1 .. hormonální antikoncepce 2 .. nitroděložní tělísko (IUD) 3 .. HAK + IUD

Druh antikoncepce

0

1

2

3

celkem

Počet žen

54

26

12

5

97

55,7

26,8

12,4

5,1

100,0

Počet žen (%)

Graf č.18: Druhy antikoncepce v našem souboru

Vztah k antikoncepci (%)

žádná

5,1 12,4

HAK IUD

55,7

26,8

HAK+IU D

Chronické dráždění děložního hrdla při zavedeném nitroděložním tělísku či hormonální vliv antikoncepce při nechráněném pohlavním styku a v kombinaci se sexuálně přenosnými chorobami může mít podíl na vznik karcinomu děložního hrdla.

71

5.7.3. INTERVAL GYNEKOLOGICKÝCH KONTROL Tabulka č.11: Interval gynekologických kontrol Interval kontrol:

0 .. žádný (pacientka nechodila na kontroly) 1 .. á 3 měsíce 2 .. á 6 měsíců 3 .. á 1 rok 4 .. po více než 1 roce až 5 letech

Počet kontrol

0

1

2

3

4

celkem

Počet žen

27

20

7

28

15

97

27,8

20,6

7,2

28,9

15,5

100,0

Počet žen (%)

Graf č.19: Interval gynekologických kontrol

Vztah k počtu gynekologických kontrol

28,9

27,8

Počet žen v %

30 20,6

25

15,5

20 15

7,2

10 5 0

0

1

2

3

4 Počet kontrol

Údaje počtů gynekologických kontrol je poměrně zarážející. 56,7 % žen chodilo na gynekologické prohlídky s obtížemi po 3 měs., 6 měs. až 1 roce, a přesto byla většina tumorů diagnostikována až ve stadiu IB při velikosti několika centimetrů.

72

5.7.4. VZTAH K SEXUÁLNÍ AKTIVITĚ Tabulka č.12: Věk zahájení sexuálního života (známo pouze u 40 žen souboru) Pohlavní styk (let) Počet žen Počet (%)

15

16

17

18

19

20

21

22

neznámo Celkem

4 10 7 9 3 5 1 1 4,1 10,3 7,2 9,3 3,1 5,2 1,0 1,0

57 58,8

97 100,0

Graf č.20: Věk zahájení sexuálního života Věk zahájení sexuálního života Pohlavní styk od (let)

neznámo

58,8

22

1

21

1

20

5,2

19

3,1 9,3

18 17

7,2 10,3

16 4,1

15 0

Počet žen (%) 20

40

60

80

Tabulka č.13: Počet sexuálních partnerů za život (známo pouze u 40 žen souboru)

Počet 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 neznámo Celkem partnerů Počet 5 11 8 4 7 1 1 0 0 3 57 97 žen Počet 5,2 11,3 8,3 4,1 7,2 1,0 1,0 0,0 0,0 3,1 58,8 100,0 (%)

73

5.8. TERAPIE PACIENTEK V SOUBORU Tabulka č.14: Rozdělení pacientek dle provedené léčby

Terapie HY + LE pánevní HY + LE pánevní +BRT HY + LE pánevní + RT HY + LE pánevní + CHT/RT HY + LE pánevní + LE paraaortální + CHT/RT HY + LE pánevní + LE paraaortální Neoadjuvantní CHT + HY + LE pánevní + RT + + adjuvantní CHT sandwich Neoadjuvantní CHT + HY + LE pánevní + RT Neoadjuvantní CHT + HY + LE pánevní Neoadjuvantní CHT + HY + LE pánevní + CHT/RT Celkem

Počet žen 31 5 26 23 2 2 2

Počet (%) 31,9 5,2 26,8 23,7 2,1 2,1 2,1

4 1 1 97

4,1 1,0 1,0 100,0

Vysvětlivky: HY .. hysterektomie LE .. lymfadenektomie CHT .. chemoterapie RT

.. radioterapie

BRT .. brachyradioterapie CHT/RT .. konkomitantní chemoradioterapie Graf č.21: Terapie operabilních stadií souboru Terapie (%) 1

4,1

3,1

HY+LE HY+LE+RT

25,8

34

HY+LE+CHT +RT NeoCHT+HY+ LE NeoCHT+HY+ LE+RT

32

NeoCHT+HY+ LE+CHT+RT

74

5.9. ZASTOUPENÍ SOUBORU DLE TNM KLASIFIKACE A FIGO Tabulka č.20: Soubor dle TNM a FIGO

TNM

Počet žen

Počet žen (%)

FIGO

pT1a1 pN0 pM0

4

4,1

IA1

pT1a2 pN0 pM0

2

2,1

IA2

pT1b1 pN0 pM0

43

44,3

IB1

pT1b2 pN0 pM0

12

12,4

IB2

pT2a pN0 pM0

3

3,1

2A

pT2b pN0 pM0

1

1,0

2B

pT1b1 pN1 pM0

13

13,4

IIIB

pT1b2 pN1 pM0

7

7,2

IIIB

pT2a pN1 pM0

2

2,1

IIIB

pT2b pN1 pM0

6

6,2

IIIB

pT1b1 pNx pM0

4

4,1

CELKEM

97

100,0

5.10. VELIKOST TUMORU Tabulka č.21: Velikosti tumorů v souboru

Velikost tumoru

Počet žen

Počet žen (%)

T1a1

4

4,1

T1a2

2

2,1

T1b1

56

57,7

T1b2

23

23,7

T2a

5

5,2

T2b

7

7,2

Celkem

97

100

75

5.11. VYJÁDŘENÍ NÁDOROVÝCH MARKERŮ 1/ Spinocelulární karcinomy – u 73 žen mělo 16 žen zvýšenou hodnotu SCCA při velikosti nádoru T1b1 a více. Přímá úměra mezi hodnotami SCCA a velikostí nádoru nebyla prokázána. Z těchto 16 žen mělo pozitivní lymfangioinvazi 13 pacientek a metastatické postižení lymfatických uzlin 10 pacientek. Elevované hodnoty CYFRA-21 byly prokázány 4 žen a to u velikosti nádorů T1b2 a více. U 3 z těchto žen byla přítomna pozitivní lymfangioinvaze a zároveň metastatické postižení lymfatických uzlin. U 2 pacientek s elevací obou markerů SCCA a CYFRA-21 byla prokázána pozitivní lymfangioinvaze a metastatické postižení lymfatických uzlin (Graf č.22). 2/ Adenokarcinomy – z 16 pacientek byla pouze u 3 žen prokázána elevace Ca 125, což je statisticky nevýznamné. 3/ Neuroendokrinní karcinomy - pouze u jedné ze 2 žen byla prokázána nespecifická elevace Ca 125 s hodnotou 37,9 ug/l při velikosti nádoru pT2b s pozitivní lymfangioinvazí a metastatickým postižením lymfatických uzlin. U této pacientky byla zároveň detekována elevace beta hCG na hodnoty 139 004,0 IU/l (norma do 5 IU/l) a Chromograninu A na 2833 U/l (norma do 35,0 U/l). Pro neuroendokrinní nádory je k posouzení

návratu

či

aktivity

nemoci

charakteristická

zejména

detekce

chromatograninu A. 4/ Adenosquamózní karcinom - 1 pacientka s hodnotami markerů v normě

Graf č.22: Vyjádření nádorových markerů u spinocelulárních karcinomů v rámci primárního stagingu Vyjádření nádorových markerů (%) 2,74

2,74

19,18

75,34

76

bez elevace TUM izolovaná elevace SCCA izolovaná elevace CYFRA elevace SCCA + CYFRA

6. VÝSLEDKY

6.1. KLASICKÉ PARAMETRY 6.1.1. HISTOLOGICKÝ GRADING TUMORU Graf č.23: Grade nádoru a celkové přežití (Mantel-Cox test: p = 0,29) GRADE TUMORU

Funkce přežití 1.0

G1 (n=7) G2 (n=43)

0.8

G3 (n=37) 0.6 0.4 0.2 0.0

Čas (měsíce) 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Grade souvisí s celkovým přežitím, ale statisticky jsou hodnoty nevýznamné (Mantel Cox test (p = 0,29). Pro bezpříznakové přežití jsou data obdobná (p = 0,41).

6.1.2. CELKOVÉ PŘEŽITÍ Tabulka č.22: Počet zemřelých žen v přímé souvislosti s nádorem

Pacientky

Celkový počet žen

Počet žen (%)

Žijící

72

83,72

Zemřelé

14

16,28

Celkový počet

86

100,0

77

Tabulka č.23: Počet pacientek s jakoukoliv progresí nemoci

Pacientky

Celkový počet žen

Počet žen (%)

Bez progrese

71

82,6

S progresí

15

17,4

Celkový počet

86

100,0

Tabulka č.24: Počet pacientek s lokální progresí nemoci

Pacientky

Celkový počet žen

Počet žen (%)

Bez progrese

82

95,4

Lokální progrese

4

4,6

Celkový počet

86

100,0

V našem souboru se u pacientek nádorové onemocnění objevovalo lokálně v oblasti poševního pahýlu, uretry, v pánvi nad poševním pahýlem s postihem celého cavum Douglasi, odkud se nádorová infiltrace šířila na orgány malé pánve a dutiny břišní.

Tabulka č.25: Počet pacientek s disseminací nádorového procesu

Pacientky

Celkový počet žen

Počet žen (%)

Bez disseminace

72

83,7

S disseminací

14

16,3

Celkový počet

86

100,0

Mezi nejčastějčastější místa vzdálené disseminace nádoru patří plíce, mediastinum, skelet, mozek, krční a paraaortální lymfatické uzliny, játra.

78

6.1.3. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A STADIUM ONEMOCNĚNÍ Stadium I zahrnuje pacientky s velikostí nádoru T1a a T1b, bez postižení lymfatických uzlin. Do stadia II byly zahrnuty ženy s velikotí tumoru T2, bez postižení lymfatických uzlin. Ve stadiu III (respektive IIIB) byly ženy s operabilním karcinomem děložního hrdla s velikostí tumoru T1 a T2 s metastatickým postižením lymfatických uzlin. Dle výsledků v našem soubouru, je prakticky vždy v tomto stadiu pozitivní lymfangioinvaze. LVSI je velmi silně svázána se stadiem onemocnění.

Tabulka č.26: Přítomnost lymfangioinvaze a stadium nemoci (Pearson Chi-square test: p < 0.001)

Stadium

LVSI přítomna 14

Celkový počet žen 50

Počet (%)

Stadium I

LVSI nezachycena 36

Stadium II

1

3

4

5,0

Stadium III

3

23

26

32,5

Celkový počet

40

40

80

100,0

50,0

50,0

100,0

Celkem (%)

62,5

6.1.4. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A METASTASTATICKÉ POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN U pacientek s negativními lymfatickými uzlinami je převaha pacientek, kdy nádorová lymfangioinvaze nebyla zachycena. Většina pacientek s postižením 1 lymfatické uzliny má pozitivní lymfangioinvazi.

79

Tabulka č.27: Závislost mezi přítomností lymfangioinvaze a počtem metastaticky postižených lymfatickcých uzlin (Mann-Whitney U-test: p<0.001)

Počet MTS lymf. uzlin 0

LVSI nezachycena 37

LVSI přítomna 16

Celkový počet žen 53

Počet (%)

1

2

11

13

16,46

2

1

3

4

5,06

3

0

2

2

2,53

4

0

5

5

6,33

5

0

0

0

0

6

0

2

2

2,53

Celkový počet

40

39

79

100,00

50,63

49,37

100,00

Celkem (%)

67,09

6.1.5. METASTATICKÉ POSTIŽENÍ LYMFATICKÝH UZLIN A DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY Tabulka č.28: Lymfadenektomie a počty odstraněných lymfatických uzlin

Lymfadenektomie

Počet

Počet lymfadenektomií

97

Minimum počtu odebraných lymfatických uzlin Maximum počtu odebraných lymfatic. uzlin Median počtu uzlin

6 85

Průměrný počet lymf. uzlin

22,644

Standardní odchylka

9,203

80

21

Tabulka č.29: Metastaticky postižené lymfatické uzliny

MTS postižené lymfatické uzliny Počet případů

Počet 26

Minimum MTS postižených lymfatických uzlin Maximum MTS postižených lymfatických uzlin Median počtu MTS uzlin

1 6 1,5

Průměrný počet MTS lymf.aticých uzlin Standardní odchylka

2,269 1,614

Graf č.24: Zastoupení počtu pacientek dle mestastatického postižení lymfatických uzlin Počet metastaticky postižených lymfatických uzlin

Počet pacientek

53

60 50 40 30

13

20

4

10 0

0

1

2

5

2

3

4

2

0 5

6 Počet MTS LU

Pouze u 60 žen (62,5 %) z 97 pacientek byly peroperačně detekovány sentinelové uzliny (SNB). Cca 30 minut před operací se na pracovišti nukleární medicíny do děložního hrdla aplikoval ve čtyřech kvadrantech radiokoloid technecia (Tc99m). Vstřebávání radiokoloidu bylo snímáno speciální kamerou s označením předpokládáné lokalizace sentinelovy uzliny. Na operačním sále se v úvodu samotné radikální operace

81

do děložního hrdla aplikovala patentová modř ke zlepšení vizualizace sentinelové uzliny. U pacientek byly v průměru detekovány 1-4 sentinelové uzliny v závislosti na rychlosti vstřebávání radiokoloidu a času detekce od aplikace značeného radiokoloidu. Mezi nejčastější lokalizace jednotlivých SNB byla detekována oblast arteria iliaca interna dx. (26 uzlin), interilická oblast vlevo (23 uzlin), interilická oblast vpravo (22 uzlin) a v obturatorní fosse vpravo (22 uzlin). Lateralita lokalizace vycházela z uložení tumoru a jeho velikosti. U pacientek s metastatickým postižením lymfatických uzlin, kde byla zároveň provedena

i

detekce

sentinelové

uzliny,

byly

prokázány

metastázy

pouze

v sentinelových uzlinách u 10 žen (52,63 %), v sentinelových uzlinách a non sentinelových v 6 případech (31,58 %) a ve 3 případech (15,79 %) izolovaně u non sentinelových uzlin, kde selhala metoda detekce SNB.

Graf č.25: Metastaticky postižených lymfatických uzlin v SNB a non SNB uzlinách

Metastatické postižení lymfatických uzlin

SNB

15,79%

SNB + non SNB non SNB 31,58%

52,63%

„non SNB s posit.MTS a SNB bez MTS“ Falešná negativita = --------------------------------------------------------------------------(„SNB s posit. MTS“+„non SNB s posit.MTS a SNB bez MTS“) 3 Falešná negativita = ------------ = 0,158 (3+16)

82

Graf č.26: Nejčastější lokalizace sentinelové uzliny

Lokalizace

Detekce SNB

param etria sin.

0

lum bosakální sin.

1

lum bosakrální dx.

1

presakrální

1

paraaortální

2

param etria dx.

2

a.iliaca com m .sin.

4

7

a.iliaca interna sin.

a.iliaca com m .dx.

12

a.iliaca exter.dx.

14

a.iliaca exter. sin.

15

obturatorní sin.

19

obturatorní dx.

22

interilická sin.

22

interilická dx.

23

a.iliaca interna dx.

26

0

5

10

15

83

20

25

30

Počet SNB

6.1.6. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A RECIDIVA ČI PROGRESE NEMOCI Tabulka č.30: Přítomnost lymfangioinvaze a recidiva či progresí nemoci (Pearson Chi-square test: p = 0,021) Recidiva či progrese Nepřítomna

LVSI nezachycena 36

LVSI přítomna 29

Celkový počet žen 65

Počet žen (%) 82,28

Přítomna

3

11

14

17,72

Celkový počet

39

40

79

100,00

49,37

50,63

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.31: Přítomnost lymfangioinvaze a lokální recidiva nemoci (Pearson Chi-square test: p = 0,043) Lokální recidiva Nepřítomna

LVSI nezachycena 39

LVSI přítomna 36

Celkový počet žen 75

Počet žen (%) 94,94

Přítomna

0

4

4

5,06

Celkový počet

39

40

79

100,00

49,37

50,63

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.32: Přítomnost lymfangioinvaze a disseminace nemoci (Pearson Chi-square test: p = 0,038)

Disseminace

LVSI nezachycena 36

LVSI přítomna 30

Celkový počet žen 66

Počet žen (%) 83,54

Přítomna

3

10

13

16,46

Celkový počet

39

40

79

100,00

49,37

50,63

100,00

Nepřítomna

Celkem (%)

84

Graf č.27: Křivka času do progrese nemoci v závislosti na lymfangioinvazi (MantelCox test: p = 0,007)

Funkce přežití

LVSI nezachycena (n=39)

1.0 0.8

přítomna (n=40)

0.6 0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Čas (měsíce)

Tabulka č.33: Přítomnost lymfangioinvaze a ženy, které zemřely v přímé souvislosti s progresí karcinomu děložního hrdla (Pearson Chi-square test: p = 0,06)

Pacientky

LVSI nepřítomna 37

LVSI přítomna 31

Celkový počet žen 68

Počet žen (%) 85,00

Zemřelé

3

9

12

15,00

Celkový počet

40

40

80

100,00

50,00

50,00

100,00

Žijící

Celkem (%)

85

Graf č.28: Křivka času celkového přežití v závislosti na lymfangioinvazi (Mantel-Cox test: p = 0,007)

Funkce přežití

LVSI

1.0 0.8

nezachycena (n=39)

0.6

přítomna (n=40)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Čas (měsíce)

6.1.7. BEZPŘÍZNAKOVÉ PŘEŽITÍ V ZÁVISLOSTI NA LÉČBĚ A LYMFANGIOINVAZI Dle výsledků, kterých jsme dosáhli na našem souboru, nemá chemoterapie vliv na přežití pacientek s pozitivní lymfangioinvazí. Prakticky všechny pacientky s pozitivní LVSI měly nasazenou adjuvantní radioterapii (39 ze 40). U pacientek s negativní LVSI není v přežívání rozdíl v závislosti na nasazení radioterapie ani chemoterapie. Tabulka č.34: Použití chemoterapie v souvislosti s lymfangioinvazí

Chemoterapie

LVSI nezachycena 8

LVSI přítomna 23

Celkový počet žen 31

Počet žen (%) 38,75

Nepodána

32

17

49

61,25

Celkový počet

40

40

80

100,00

50,00

50,00

100,00

Podána

Celkem (%)

86

Graf č.29: Analýza bezpříznakového přežití v závislosti na přítomnosti LVSI a použití chemoterapie Funkce přežití

SOUVISLOST LVSI A CHEMOTERAPIE

1.0 0.8

LVSI nezachycena CHT ano (n=7)

0.6

LVSI nezachycena CHT ne (n=32)

0.4

LVSI přítomna CHT ano (n=22)

0.2

LVSI přítomna CHT ne (n=17)

0.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Čas (měsíce)

Graf č.30: Analýza celkového přežití u pacientek s radioterapií podle LVSI (MantelCox test: p = 0,044)

Funkce přežití

LVSI

1.0

nezachycena (n=18)

0.8

přítomna (n=39)

0.6 0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Čas (měsíce)

LVSI je daleko lepším prediktorem pro bezpříznakové celkové přežití než přítomnost uzlinových metastáz.

87

Graf č.31: Křivka závislosti času do progrese v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin (Mantel-Cox test: p = 0,52) Funkce přežití

LYMFATICKÉ UZLINY

1.0

lymfatické uzliny čisté (n=59)

0.8 0.6

MTS postižení lymfatických uzlin (n=26)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Čas (měsíce)

Graf č.32: Křivka celkového přežití v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin (Mantel-Cox test: p = 0,121)

Funkce přežití

LYMFATICKÉ UZLINY

1.0

lymfatické uzliny čisté (n=61)

0.8 0.6

MTS postižení lymfatických uzlin (n=27)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

88

70

80

90

Čas (měsíce)

6.2. PROTEINY

6.2.1. PROTEIN p63 V souboru bylo celkem 74 žen (100 %) s detekcí proteinu p63. Protein p63 byl exprimován u 58 karcinomů. Transkripčně aktivní varianta TAp63 byla detekována v 10 případech (9 spinocelulárních karcinomů a 1 neuroendokrinního karcinomu). Všechny tyto pacientky k datu poslední kontroly přežily bez progrese choroby, i když rozdíl není statisticky významný.

Tabulka č.35: Exprese proteinu p63 a histologický typ nádoru Typ nádoru Protein p63 Přítomen Nepřítomen Celkem

Spinocelulární Ca počet počet žen (%) 54 72,97 6 8,11 60

81,08

Adenokarcinom počet žen 3 9

počet (%) 4,06 12,16

12

16,22

Neuroendokrinní Ca počet počet žen (%) 1 1,35 1 1,35 2

2,70

Tabulka č.36: Exprese transkripčně aktivní varianty proteinu p63 a histologický typ nádoru Typ nádoru Trans. akt. protein p63 Přítomen Nepřítomen Celkem

Spinocelulární Ca počet počet žen (%) 9 12,16 51 68,92 60

81,08

Adenokarcinom počet žen 0 12

počet (%) 0,00 16,22

12

16,22

89

Neuroendokrinní Ca počet počet žen (%) 1 1,35 1 1,35 2

2,70

Obrázek č.22: Imunohistochemické barvení proteinu p63 - spinocelulární karcinomy jeví vesměs difuzní silnou jadernou expresi p63 (A), zatímco adenokarcinomy jsou negativní (B). P63 však byl silně pozitivní i v některých nádorech původně diagnostikovaných jako adenokarcinomy (C), případně chyběl v malé části nádorů původně diagnostikovaných jako spinocelulární (D). Pozitivita transkripčně aktivní formy p63 byla jen výjimečně velmi silná (E), převažovala jen pozitivita slabá (F) a to jen v 10 případech z 58 p63 pozitivních.

90

Graf č.33: Analýza bezpříznakového přežití u žen s nádory pozitivními na p63 v závislosti na expresi transkripčně aktivní formy p63 (p = 0,127)

Funkce přežití

TAp63

1.0

exprese vyjádřena (n=10)

0.8 0.6

bez exprese (n=45)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Čas (měsíce)

Rozdíl bezpříznakového přežití v závislosti na expresi transkripčně aktivní formy p63 je zřejmý, ale není statisticky významný. Data pro celkové přežití jsou obdobná. Přítomnost transkripčně aktivní formy p63 u p63 pozitivních nádorů nejeví žádnou souvislost s LVSI, uzlinovými metastázami ani gradem tumoru (Tabulky č.37, 38, 39).

Tabulka č.37: Analýza exprese transkripčně aktivní varianty proteinu p63 v souvislosti s lymfangioinvazí (Yates corrected Chi-square test: p = 1,000)

Exprese LVSI transkrip. aktivní nezachycena varianty proteinu p63 Přítomna 3

LVSI přítomna

Celkový počet žen

Počet žen (%)

4

7

13,20

Nepřítomna

23

23

46

86,80

Celkový počet

26

27

53

100,00

49,06

50,94

100,00

Celkem (%)

91

Tabulka č.38: Analýza exprese transkripčně aktivní varianty proteinu p63 v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin (Yates corrected Chi-square test: p = 0,131)

Exprese transkrip. aktivní varianty proteinu p63 Přítomna

MTS LU nepřítomny

MTS LU přítomny

Celkový počet žen

Počet žen (%)

9

1

10

17,54

Nepřítomna

31

16

47

82,46

Celkový počet

40

17

57

100,00

70,18

29,82

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.39: Analýza exprese transkripčně aktivní varianty proteinu p63 v souvislosti s gradem tumoru (Pearson Chi-square test: p = 0,879)

Grade tumoru G1

Trans. aktiv. var. proteinu p63 přítomna 0

Trans. aktiv. var. proteinu p63 nepřítomna 1

Celkový počet žen 1

Počet žen (%) 1,75

G2

6

26

32

56,14

G3

4

20

24

42,11

Celkem

10

47

57

100,00

17,54

82,46

100,00

Celkem (%)

92

6.2.2. PROTEIN p16 V imunohistochemickém průkazu proteinu p16 jevily všechny případy 90-100 % cytoplasmatickou a/nebo jadernou pozitivitu. Při daném nastavení imunohistochemie používaném pro detekci CIN nelze v souboru detekovat rozdíly. Tento nález odpovídá předpokládané HPV patogenezi nádorů pacientek v souboru.

Obrázek č.23: Imunohistochemické vyšetření proteinu p16 - všechny vyšetřované nádory jevily silnou jadernou a cytoplasmatickou pozitivitu p16. (A) adenokarcinom, (B) spinocelulární karcinom

93

6.2.3. PROTEIN p21 V souboru je celkem 76 žen (100 %), u kterých se podařilo analyzovat expresi proteinu p21. Pozitivita barvení kolísala od velmi nízké po vysokou s převahou nízkých a slabých pozitivit.

Obrázek č.24: Imunohistochemické barvení proteinu p21 - barvení kolísalo od negativity (A – adenokarcinom), přes slabé pozitivity (B - spinocelulární karcinom) po pozitivitu relativně silnou (C - adenokarcinom, D - spinocelulární karcinom)

94

Tabulka č.40: Exprese proteinu p21 a histologický typ nádoru (hranice 10 %) Typ Spinocelulární nádoru Ca Exprese počet počet proteinu žen (%) p21 pod 10 % 39 51,32 10 % a více 23 30,26 Celkem

62

81,58

Adenokarcinom

Neuroendokrinní Ca počet počet žen (%)

počet žen

počet (%)

8 4

10,53 5,26

2 0

2,63 0,00

12

15,79

2

2,63

Graf č.34: Histogram rozložení p21 pozitivity – hranice pro rozdělení je 10 % Počet 70

0.9 Poměrná část sloupce

60

0.8 0.7

50

0.6 40

0.5

30

0.4 0.3

20

0.2 10

0.1

0.0 Exprese p21 (%) 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tabulka č.41: Vyjádření exprese p21 ve vztahu k přežití (hranice 10 %) (Pearson Chi-square test: p = 0,884) - nevýznamné z hlediska úmrtí na chorobu. Pacientky

exprese p21 pod 10 % 43

exprese p21 10 % a více 24

Celkový počet žen 67

Počet žen (%) 88,16

Zemřelé

6

3

9

11,84

Celkový počet

49

27

76

100,00

64,47

35,53

100,00

Žijící

Celkem (%)

95

Graf č.35: Křivka přežití pro expresi p21 (hranice 10 %) (metoda Mantel-Cox: p = 0.900) Funkce přežití EXPRESE p21

1.0 0.8

exprese pod 10 % (n=49)

0.6

exprese 10 % a více (n=27)

0.4 0.2

0.0 Čas (měsíce) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Obdobný výsledek je pro bezpříznakové přežití. Tyto výsledky jsou s podivem, vzhledem k tomu, že existuje statisticky významná souvislost mezi expresí p21 a lymfovaskulární invazí a uzlinovými metastázami, které jsou u nádorů s vyšší expresí p21 méně časté. Souvislost s gradem a velikostí nádoru nelze prokázat.

Tabulka č.42: Exprese proteinu p21 v souvislosti s lymfangioinvazí (Pearson Chisquare test: p = 0,015)

Exprese proteinu p21 pod 10 %

LVSI nezachycena 19

LVSI přítomna 30

Celkový počet žen 49

Počet žen (%) 64,47

10 % a více

19

8

27

35,53

Celkový počet

38

38

76

100,00

50,00

50,00

100,00

Celkem (%)

96

Tabulka č.43: Exprese proteinu p21 a metastatické postižení lymfatických uzlin (Yates corrected Chi-square test: p = 0,025, Fisher exact test (two-tail test: p = 0,021)

Exprese proteinu p21 pod 10 %

MTS LU nepřítomny 28

MTS LU přítomny 21

Celkový počet žen 49

Počet žen (%) 64,47

10 % a více

23

4

27

35,53

Celkový počet

51

25

76

100,00

67,11

32,89

100,00

Celkem (%)

Pokud stratifikujeme soubor podle exprese p21 a lymfovaskulární invaze, dojdeme k následujícímu zajímavému výsledku pro kombinaci těchto parametrů a bezpříznakové přežití.

Graf č.36: Analýza procentuální exprese proteinu p21 v souvislosti s lymfangioinvazí (Mantel-Cox test: p = 0,005) Funkce přežití EXPRESE p21 a LVSI 1.0

p21 nad 10% LVSI nezachycena (n=16)

0.8

p21 do 10% LVSI nezachycena (n=17)

0.6 0.4

p21 do 10% pozitivní LVSI (n= 30)

0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Čas (měsíce)

97

p21 nad 10% pozitivní LVSI (n=8)

Vysoká exprese p21 je prognosticky příznivým znakem pouze u pacientek bez záchytu lymfovaskulární invaze. U pacientek s lymfovaskulární invazí je naopak znakem prognosticky nepříznivým. Nesouvisí s gradem tumoru (Tabulka č.44)

Tabulka č.44: Analýza exprese proteinu p21 v souvislosti s gradem tumoru (Pearson Chi-square test: p = 0,683)

Grade tumoru G1

Exprese proteinu p21 pod 10% 5

Exprese proteinu p21 10 % a více 3

Celkový počet žen 8

Počet žen (%) 10,53

G2

22

16

38

50,00

G3

22

8

30

39,47

Celkem

49

27

76

100,00

64,47

35,53

100,00

Celkem (%)

98

6.2.4. PROTEIN p27 Celkový počet žen 74 (100 %). Nebyly zjištěny žádné významné korelace se sledovanými parametry, bez ohledu na zvolenou hraniční hodnotu. Data jsou uvedena pro hraniční hodnoru 50% a více. Tabulka č.45: Exprese proteinu p27 a histologický typ nádoru Typ Spinocelulární Ca Adenokarcinom nádoru Exprese počet počet počet počet proteinu žen (%) žen (%) p27 pod 50 % 55 74,32 10 13,52 50 % a více 5 6,76 2 2,70 Celkem

60

81,08

12

Neuroendokrinní Ca počet počet žen (%)

16,22

1 1

1,35 1,35

2

2,70

Tabulka č.46: Exprese proteinu p27 v souvislosti s lymfangioinvazí

Exprese proteinu p27 pod 50 %

LVSI nezachycena 31

LVSI přítomna 35

Celkový počet žen 66

Počet žen (%) 89,19

50 % a více

5

3

8

10,81

Celkový počet

36

38

74

100,00

48,65

51,35

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.47: Analýza exprese proteinu p27 v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin

Exprese proteinu p27 pod 50 %

MTS LU nepřítomny 45

MTS LU přítomny 21

Celkový počet žen 66

Počet žen (%) 89,19

50 % a více

5

3

8

10,81

Celkový počet

50

24

74

100,00

67,57

32,43

100,00

Celkem (%)

99

Tabulka č.48: Exprese proteinu p27 v souvislosti s gradem tumoru (hranice 50 %)

Grade tumoru G1

Exprese proteinu p27 pod 50% 7

Exprese proteinu p27 50 % a více 0

Celkový počet žen 7

Počet žen (%) 9,46

G2

33

6

39

52,70

G3

26

2

28

37,84

Celkem

66

8

74

100,00

89,19

10,81

100,00

Celkem (%)

G

Graf č.37: Analýza exprese p27 v souvislosti s bezpříznakovým obdobím (metoda TARONE-WARE Chi-Sq statistic: p = 0.790)

Funkce přežití 1.0

EXPRESE p27 0.8

nepřítomna 0.6

přítomna

0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Čas (měsíce)

Graf č.38: Analýza exprese p27 v souvislosti s celkovým přežitím (metoda TARONE-WARE Chi-Sq statistic: p = 0,472)

Funkce přežití EXPRESE p27

1.0 0.8

nepřítomna

0.6

přítomna

0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

101

Čas (měsíce)

6.2.5. PTEN V žádném z hodnotitelných 74 vzorků nebyla exprese PTEN prokazatelná při vesměs pozitivní vnitřní kontrole ve stromatu (viz. obrázek PTEN). Ztráta PTEN se dle našich výsledků zdá být u cervikálních karcinomů obligatorní. Prognostický význam nelze hodnotit.

Obrázek č.25: PTEN: negativní adenokarcinom (A) a spinocelulární karcinom (B). Vnitřní kontrola ve stromatu je silně pozitivní

102

6.2.6. Ki-67 Celkem bylo možno adekvátně zpracovat Ki-67 v našem souboru preparáty u 76 žen (100 %). Z toho bylo 62 (81,6 %) spinocelulárních karcinomů, 12 (15,8 %) adenokarcinomů a 2 (2,6 %) neuroendokrenních karcinomů. V souboru dominovaly extrémně vysoké pozitivity Ki-67 (Orázek č.26).

Obrázek č.26: Imunohistochemické barvení přítomnosti Ki-67 – většina buněk ve spinocelulárním karcinomu (A) i v adenokarcinom (B) je Ki-67 pozitivní, což vynikne ve srovnání s nenádorovou endocervikální žlázkou (označena symbolem *), která je negativní.

Tabulka č.49: Intenzita zastoupení Ki-67 (%) v závislosti na histologickém typu nádoru Typ nádoru Rozmezí hodnot Ki-67 (%) 0 - 20 21 - 40 41 - 60 61 – 80 81 - 100 Celkem

Spinocelulární Ca

Adenokarcinom

Neuroendokrinní Ca

počet žen

počet (%)

počet žen

počet (%)

počet žen

počet (%)

1 7 9 18 27 62

1,32 9,21 11,84 23,68 35,53 81,58

0 2 1 2 7 12

0,00 2,64 1,32 2,64 9,21 15,81

0 0 1 1 0 2

0,00 0,00 1,32 1,32 0,00 2,64

103

Graf č.39: Histogram rozložení Ki-67 (%) Počet 25 0.3

Poměrná část sloupce

20 15

0.2

10 0.1 5 0 0

20

40

60

0.0 KI-67 (%) 100 120

80

Tabulka č.50: Analýza exprese Ki-67 v souvislosti s progresí onemocnění (hranice Ki-67 je 70 %, Pearson Chi-square test: p = 0,617)

Vyjádření Ki-67 (%) pod 70 %

bez progrese nemoci 18

progrese nemoci 3

Celkový počet žen 21

Počet žen (%) 28,77

70 % a více

42

10

52

71,23

Celkový počet

60

13

73

100,00

82,19

17,81

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.51: Analýza exprese Ki-67 v souvislosti s lymfangioinvazí (hranice Ki-67 je 50 %, Pearson Chi-square test: p = 0,893). Ki-67 nemá souvislost s LVSI.

Vyjádření Ki-67 (% ) pod 50 %

LVSI nezachycena 8

LVSI přítomna 8

Celkový počet žen 16

Počet žen (%) 23,53

50 % a více

25

27

52

76,47

Celkový počet

33

35

68

100,00

48,53

51,47

100,00

Celkem (%)

104

Tabulka č.52: Exprese Ki-67 v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin

Vyjádření Ki-67 (%) pod 50 %

MTS LU nepřítomny 7

MTS LU přítomny 3

Celkový počet žen 10

Počet žen (%) 13,16

50 % a více

51

15

66

86,84

Celkový počet

58

18

76

100,00

76,32

23,68

100,00

Celkem (%)

Ki-67 nemá souvislost s metastatickým postižením lymfatických uzlin. Nejsou statisticky významné rozdíly v proliferaci měřené Ki-67 z hlediska celkového a bezpříznakového přežití, ani z hlediska přítomnosti LVSI a/nebo uzlinových metastáz (U test).

Tabulka č.53: Exprese proteinu Ki-67 v souvislosti s gradem tumoru (Pearson Chi-square test: p = 0.123)

Grade tumoru G1

Exprese Ki-67 do 50 % 1

Exprese Ki-67 50 % a více 6

Celkový počet žen 7

Počet žen (%) 9,21

G2

9

30

39

51,32

G3

0

30

30

39,47

Celkem

10

66

76

100,00

13,16

86,84

100,00

Celkem (%)

105

Graf č.40: Analýza exprese Ki-67 v souvislosti s celkovým přežitím (hranice 50 %) (metoda TARONE-WARE Chi-Sq statistic: p = 0,395)

Funkce přežití EXPRESE Ki-67

1.0 0.8

pod 50 % (n=9)

0.6

50 % a více (n=63)

0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Čas (měsíce)

Ve skupině s nízkou proliferací je málo pacientek, i když kromě jedné všechny pacientky žijí bez progrese. Proto test není signifikantní, i když křivky přežití jsou viditelně separované. Obdobný výsledek je i při rozdělení při stanovení Ki-67 hranice 70 %. Totéž platí pro bezpříznakové přežití.

106

6.2.7. CYKLOOXYGENÁZA-2 V souboru celkem 76 žen (100 %),

kde bylo

možno

stanovit hladinu

cyklooxygenázy-2 v nádoru. Pacientky byly rozděleny do 3 skupin dle intenzity vyjádření COX-2 (viz. Obrázek č.27). Ve skupině negativní a slabé intenzity COX-2 (celkem 81,58 % žen) bylo 65,79 % spinocelulárních karcinomů, 14,47 % adenokarcinomů a 1,32 % neuroendokrinních karcinomů. Ve skupině se silnou intenzitou COX-2 v tumoru (celkem 18,42 % žen) bylo 14,47 % spinocelulárních karcinomů, 2,63 % adenokarcinomů a 1,32 % neuroendokrinních karcinomů. Tabulka č.54: Intenzita zastoupení COX-2 v závislosti na histologickém typu nádoru Typ nádoru Intenzita COX-2 Negativní Slabá

Spinocelulární Ca počet počet žen (%) 14 18,42 36 47,37

Adenokarcinom počet žen 6 5

počet (%) 7,89 6,58

Neuroendokrinní Ca počet počet žen (%) 1 1,32 0 0,00

Silná

11

14,47

2

2,63

1

1,32

Celkem

61

80,26

13

17,1

2

2,64

Obrázek č.27: COX-2 v tumoru - spinocelulární karcinom čípku COX-2 negativní (A), slabě (B) a silně (C) pozitivní.

107

Graf č.41: Analýza celkového přežití v závislosti na overexpresi COX-2 (Mantel-Cox test: p = 0,002) Funkce přežití 1.0

EXPRESE COX-2

0.8

negativní a slabě pozitivní (n=62)

0.6

silná exprese (n=14)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Čas (měsíce)

Celkové přežití v závislosti na overexpresi COX-2, pacientky se silnou expresí přežívají hůře. Data pro bezpříznakové přežití jsou obdobná.

Graf č.42: Analýza bezpříznakového přežití v závislosti na overexpresi COX-2 (MantelCox test: p = 0,003) Funkce přežití

EXPRESE COX-2

1.0

negativní a slabě pozitivní (n=62)

0.8 0.6

silná exprese (n=14)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

108

70

80

90

Čas (měsíce)

Bezpříznakové přežití v závislosti na overexpresi COX-2. Pacientky se silnou expresí ho mají kratší (p=0,003). Silná exprese COX-2 nesouvisí v našem souboru statisticky významně s gradem, přítomností uzlinových metastáz ani LVSI, a mohla by být nezávislým prediktorem relapsu. Tabulka č.55: Intenzita COX-2 v souvislosti s přítomností lymfangioinvaze (Pearson Chi-square test: p = 0,422). LVSI nesouvisí s expresí COX-2.

Vyjádření COX-2 Negativní

LVSI nezachycena 10

LVSI přítomna 10

Celkový počet žen 20

Počet žen (%) 28,57

Slabě

19

18

37

52,86

Silně

4

9

13

18,57

Celkový počet

33

37

70

100,00

47,14

52,86

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.56: Intenzita COX-2 v souvislosti s přítomností metastatického postižení lymfatických uzlin (Pearson Chi-square test: p = 0,023)

Vyjádření COX-2 Negativní

MTS LU nepřítomny 15

MTS LU přítomny 6

Celkový počet žen 21

Počet žen (%) 27,63

Slabě

31

10

41

53,95

Silně

6

8

14

18,42

Celkový počet

52

24

76

100,00

68,42

31,58

100,00

Celkem (%)

Pacientky s nízkou expresí COX-2 nádorovými buňkami nemají metastatické postižení lymfatických uzlin.

109

Tabulka č.57: Intenzita COX-2 ve vztahu k expresi Ki-67 (Pearson Chi-square test: p = 0,070)

Vyjádření Ki-67(%) pod 50 %

COX-2 negativní a slabě pozitivní 11

COX-2 silná exprese 5

Celkový počet žen 16

Počet (%) 21,92

50 % a více

50

7

57

78,08

Celkový počet

61

12

73

100,00

83,56

16,44

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.58: Intenzita COX-2 v souvislosti s gradem tumoru (Pearson Chi-square test: p = 0,107). Exprese COX-2 nemá souvislost s gradem nádoru.

Grade tumoru G1

COX-2 negativní a slabě pozitivní 6

COX-2 silná exprese 1

Celkový počet žen 7

Počet žen (%) 9,21

G2

29

10

39

51,32

G3

27

3

30

39,47

Celkem

62

14

76

100,00

81,58

18,42

100,00

Celkem (%)

110

6.3. HORMONÁLNÍ RECEPTORY Celkem bylo možno adekvátně zpracovat v našem souboru preparáty u 76 žen (100 %). Z toho bylo 62 (81,6 %) spinocelulárních karcinomů, 12 (15,8 %) adenokarcinomů a 2 (2,6 %) neuroendokrinních karcinomů. V souboru jsme hodnotili procentuální zastoupení přítomnosti progesteronových a estrogenových receptorů na zorné pole. U žen s přítomnými progesteronovými receptory bylo procentuální vyjádření estrogenových receptorů v rozmezí 80 – 100 %. Zatímco ženy s nízkým procentuálním vyjádřením estrogenových receptorů pod 80 % progesteronové receptory neměly.

Tabulka č.59: Přítomnost estrogenových receptorů a histologický typ nádoru

Histologický typ nádoru

ER nepřítomny

ER přítomny 12

Celkový počet žen 62

Počet žen (%) 81,58

Spinocelul.Ca

50

AdenoCa

5

7

12

15,79

Neuroendokrin.Ca

2

0

2

2,63

Celkem

57

19

76

100,00

75,00

25,00

100,00

Celkem (%)

1/ Spinocelulární karcinomy - ze 62 žen v souboru mělo 12 žen pozitivní hormonální receptory. 9 žen mělo prokázané pouze estrogenové receptory a 3 ženy estrogenové a progesteronové receptory. Samotné progesteronové receptory neměla ani jedna pacientka. 2/ Adenokarcinomy - ze 12 žen mělo 7 žen pozitivní hormonální receptory - 4 ženy měly přítomné pouze estrogenové receptory a 3 ženy progesteronové i estrogenové receptory. Samotné progesteronové receptory nebyly nalezeny ani u jedné pacientky. 3/ Neuroendokrinní karcinomy - u 2 pacientek nebyla prokázána přítomnost hormonálních receptorů.

111

Obrázek č.27: Imunohistochemické barvení estrogenových receptorů - v souboru byly zastiženy ER pozitivní nádory (A – spinocelulární, C - adenokarcinom) i nádory ER negativní (B - spinocelulární, D - adenokarcinom)

112

Graf č.43: ER pozitivita – histogram rozložení hodnot, položena hranice 10 %, respektive ER nevyjádřeny versus jakákoliv pozitivita ER Počet 80 1.0

Poměrná část sloupce

70 60

0.8

50 0.6 40 30

0.4

20 0.2 10 0

0

20

40

60

80

100

0.0 120

ER (%)

Tabulka č.60: Přítomnost estrogenových receptorů v závislosti na jakékoliv progresi nemoci (Pearson Chi-square test: p = 0,908)

Vyjádření ER

bez progrese 46

progrese nemoci 10

Celkový počet žen 56

Počet (%) 75,68

Přítomny

15

3

18

24,32

Celkový počet

61

13

74

100,00

82,43

17,57

100,00

Nepřítomny

Celkem (%)

Tabulka č.61: Přítomnost estrogenových receptorů s hranicí hodnocení 10 % v závislosti na progresi nemoci (Pearson Chi-square test: p = 0,888)

Vyjádření ER

bez progrese 48

progrese nemoci 10

Celkový počet žen 58

Počet (%) 78,38

10 % a více

13

3

16

21,62

Celkový počet

61

13

74

100,00

82,43

17,57

100,00

pod 10 %

Celkem (%)

113

Tabulka č.62: Estrogenové receptory a počet žen, které zemřely v přímé souvislosti s progresí karcinomu děložního hrdla (Pearson Chi-square test: p = 0,160)

Vyjádření ER

žijící pacientky 52

zemřelé pacientky 6

Celkový počet žen 58

Počet (%) 77,33

Přítomny

13

4

17

22,67

Celkový počet

65

10

75

100,00

86,67

13,33

100,00

Nepřítomny

Celkem (%)

Tabulka č.63: Estrogenové receptory a přítomnost nádorové lymfangioinvaze (Pearson Chi-square test: p = 0,591)

Vyjádření ER

LVSI nezachycena 28

LVSI přítomna 27

Celkový počet žen 55

Počet (%) 79,71

Přítomny

6

8

14

20,29

Celkový počet

34

35

69

100,00

49,28

50,72

100,00

Nepřítomny

Celkem (%)

Graf č.44: Křivka přežití v závislosti na vyjádření estrogenových receptorů (metoda Mantel Cox test: p = 0.402) Funkce přežití ESTROGENOVÉ RECEPTORY

1.0 0.8

nepřítomny (n=56)

0.6

přítomny (n=19)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

114

70

80

90

Čas (měsíce)

Tabulka č.64: Estrogenové receptory a přítomnost metastatického postižení lymfatických uzlin (Pearson Chi-square test: p = 0,804)

Vyjádření ER Nepřítomny

MTS LU nepřítomny 42

MTS LU přítomny 14

Celkový počet žen 56

Počet (%) 74,67

Přítomny

15

4

19

25,33

Celkový počet

57

18

75

100,00

76,00

24,00

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.65: Estrogenové receptory a grade tumoru (Pearson Chi-square test: p = 0,120)

Velikost tumoru G1

ER nepřítomny 5

ER přítomny 4

Celkový počet žen 9

Počet žen (%) 12,00

G2

29

8

37

49,33

G3

22

7

29

38,67

Celkem

56

19

75

100,00

74,67

25,33

100,00

Celkem (%)

115

6.4. GENY Obrázek č.28: Detekce genů hTERC (červené signály) a MYCC (zelené signály) ve srovnání s centromerou (modré signály) pomocí metody FISH

6.4.1. GEN hTERC V našem souboru bylo detekováno 74 žen (100 %)

s viditelným signálem genu

hTERC. Vyjádření amplifikace genu hTERC bylo počítáno poměrem vzhledem k počtu centromer. Za signifikantní hranici je považován poměr hTERC/centromera 2 a více. U spinocelulárních karcinomů byla pokázána významná amplifikace u 18 pacientek (24,32 %), zatím co u 43 žen (58,11 %) nebyla amplifikace přítomna. U adenokarcinomů byla významná amplifikace hTERC pouze u 1 pacientky (1,35 %), u zbylých 10 žen (13,52 %) nebyly hodnoty významné. U žádné ze 2 pacientek (2,70 %) s neuroendokrinním karcinomem nebyla amplifikace přítomna. Dle gradingu tumoru se významná amplifikace hTERC vyskytovala ve skupině spinocelulárních karcinomů u

116

středně a nediferencovaných nádorů. U adenokarcinomů byl výskyt pouze u jednoho nediferencovaného tumoru G3. Tabulka č.66: Poměr hTERC/centromera u spinocelulárních karcinomů s rozdělením dle gradingu nádoru Typ nádoru Poměr hTERC/ centromera pod 2,0 2,0 a více Celkem

Spinocelulární Ca (61 žen – 82,43 %) počet žen G1 3 0

počet (%) G1 4,05 0,00

počet žen G2 22 10

počet (%) G2 29,73 13,52

počet žen G3 18 8

počet (%) G3 24,32 10,81

3

4,05

32

43,25

26

35,13

Tabulka č.67: Poměr hTERC/centromera u adenokarcinomů s rozdělením dle gradingu nádoru Typ nádoru Poměr hTERC/ centromera pod 2,0 2,0 a více Celkem

Adenokarcinom (11 žen – 14,87 %) počet žen G1 5 0

počet (%) G1 6,76 0,00

počet žen G2 5 0

počet (%) G2 6,76 0,00

počet žen G3 0 1

počet (%) G3 0,00 1,35

5

6,76

5

6,76

1

1,35

Tabulka č.68: Poměr hTERC/centromera u neuroendokriích karcinomů s rozdělením dle gradingu nádoru Typ nádoru Poměr hTERC/ centromera pod 2,0 2,0 a více Celkem

Neuroendokrinní Ca (2 ženy – 2,70 %) počet žen G1 0 0

počet (%) G1 0,00 0,00

počet žen G2 0 0

počet (%) G2 0,00 0,00

počet žen G3 2 0

počet (%) G3 2,70 0,00

0

0,00

0

0,00

2

2,70

117

Všechny amplifikace hTERC jsou u spinocelulárních karcinomů ve vyšším gradu.

Graf č.45: Analýza vyjádření poměru genu hTERC a centromery (metoda MANTEL: Chi-Sq statistic test: p = 0.596)

POMĚR hTERC/CENTROMERA

Funkce přežití 1.0

poměr pod 2 (n=54)

0.8 0.6

poměr 2 a více (n=19)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Čas (měsíce)

Tabulka č.69: Poměr hTERC/centromera v souvislosti s lymfangioinvazí (Pearson Chi-square test: p = 0,454)

Poměr hTERC a centromera pod 2,0

LVSI nezachycena 31

LVSI přítomna 24

Celkový počet žen 55

Počet žen (%) 74,32

2,0 a více

8

11

19

25,68

Celkový počet

39

35

74

100,00

52,70

47,30

100,00

Celkem (%)

118

Tabulka č.70: Poměr hTERC/centromera v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin (Pearson Chi-square test: p = 0,347)

Poměr hTERC a centromera pod 2,0

MTS LU nepřítomny 41

MTS LU přítomny 14

Celkový počet žen 55

Počet žen (%) 74,32

2,0 a více

10

9

19

25,68

Celkový počet

51

23

74

100,00

68,92

31,08

100,00

Celkem (%)

6.4.2. GEN MYCC V našem souboru bylo detekováno 74 žen (100 %)

s viditelným signálem genu

MYCC. Vyjádření amplifikace genu MYCC bylo počítáno poměrem vzhledem k počtu centromer. Za signifikantní hranici je považován poměr MYCC/centromera 1,5 a více. Vzhledem k tomu že v našem souboru bylo takových pacientek velmi málo a nemohli jsme vyloučit metodický problém (slabší viditelnost MYCC signálů, zvolili jsme pro tuto analýzu hodnotu 1,2). Ve skupině 10 nádorů s poměrem pod 0,8 byla přitom pouze 1 progrese. U spinocelulárních karcinomů byla pokázána významná amplifikace u 7 pacientek (9,46 %), zatím co u 54 žen (72,97 %) nebyla amplifikace přítomna. U adenokarcinomů byla významná aplifikace MYCC pouze u 2 pacientek (2,70 %), u zbylých 9 žen (12,17 %) nebyly hodnoty významné. Ze 2 pacientek s neuroendokrinním karcinomem byla u jedné přítomna významná amplifikace MYCC (1,35 %) u druhé pacinentky ne – soubor malých čísel. Dle gradingu tumoru se významná amplifikace MYCC vyskytovala ve skupině spinocelulárních karcinomů u všech typů, zejména však u

středně

diferencovaných

karcinomů.

U

adenokarcinomů

byl

výskyt

u

střednědiferencovaných a nediferencovaných karcinomů. U dvou nediferencovaných neuroendokrinních karcinomů bylo zastoupení amplifikace MYCC v 50 % – ale jde o soubor malých čísel.

119

Tabulka č.71: Poměr MYCC/centromera u spinocelulárních karcinomů s rozdělením dle gradingu nádoru Typ nádoru Poměr MYCC/ centromera pod 1,2 1,2 a více Celkem

Spinocelulární Ca (61 žen – 82,43 %) počet žen G1 2 1

počet (%) G1 2,70 1,35

počet žen G2 29 4

počet (%) G2 39,19 5,41

počet žen G3 23 2

počet (%) G3 31,08 2,70

3

4,05

33

44,6

25

33,78

Tabulka č.72: Poměr MYCC/centromera u adenokarcinomů s rozdělením dle gradingu nádoru Typ nádoru Poměr MYCC/ centromera pod 1,2

Adenokarcinom (11 žen – 14,87 %) počet žen G1 5

počet (%) G1 6,76

počet žen G2 4

počet (%) G2 5,41

počet žen G3 0

počet (%) G3 0,00

1,2 a více

0

0,00

1

1,35

1

1,35

Celkem

5

6,76

5

6,76

1

1,35

Tabulka č.73: Poměr MYCC/centromera u neuroendokriích karcinomů s rozdělením dle gradingu nádoru Typ nádoru poměr MYCC/ centromera pod 1,2

Neuroendokrinní Ca (2 ženy – 2,70 %) počet žen G1 0

počet (%) G1 0,00

počet žen G2 0

počet (%) G2 0,00

počet žen G3 1

počet (%) G3 1,35

1,2 a více

0

0,00

0

0,00

1

1,35

Celkem

0

0,00

0

0,00

2

2,70

120

Tabulka č.74: Poměr MYCC/centromera v souvislosti s lymfangioinvazí (Pearson Chi-square test: p = 0,638)

Poměr MYCC/ centromera pod 1,2

LVSI nezachycena 33

LVSI přítomna 31

Celkový počet žen 64

Počet žen (%) 86,49

1,2 a více

6

4

10

13,51

Celkový počet

39

35

74

100,00

52,70

47,30

100,00

Celkem (%)

Tabulka č.75: Poměr MYCC/centromera v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin (Pearson Chi-square test: p = 0,196)

Poměr MYCC/ centromera pod 1,2

MTS LU nepřítomny 44

MTS LU přítomny 20

Celkový počet žen 64

Počet žen (%) 86,49

1,2 a více

7

3

10

13,51

Celkový počet

51

23

74

100,00

68,92

31,08

100,00

Celkem (%)

Graf č.46: Analýza délky bezpříznakového přežití podle poměru MYCC/centromera (metoda MANTEL Chi-Sq statistic: p = 0,015) Funkce přežití

POMĚR MYCC/ CENTROMERA

1.0

poměr pod 1,2 (n=59)

0.8 0.6

poměr 1,2 a více (n=13)

0.4 0.2 0.0

0

10

20

30

40

50

60

121

70

80

90

Čas (měsíce)

6.5 MULTIPARAMETRICKÁ PREDIKCE Vzhledem k poměrně malému souboru s malým počtem selhání se

použití

multiparametrické Coxovy regrese k vyhodnocení vzájemné nezávislosti jednotlivých parametrů a k vytvoření multiparametrického prediktoru nejeví jako vhodné. Proto jsme se pokusili orientačně analyzovat pouze prostou kombinaci evidentně nezávislých parametrů. Již výše je popsána kombinace exprese proteinu p21 s LVSI. Pokud zkombinujeme s LVSI vysoku expresi COX-2 a vyšší počet kopií MYCC, dostaneme statisticky velmi významné rozdělení pacientek dle doby do progrese (Mantel-Cox: p = 0,003), obdobný výsledek (data neuvedena) je pro celkové přežití. Graf č.47: Analýza doby do progrese v kombinaci exprese COX-2, poměru MYCC/centromera s hranicí 1,2 a přítomnosti lymfangioinvaze

Funkce přežití

KOMBINACE COX-2, MYCC/centromera A LVSI poměr MYCC/centromera do 1,2 COX-2 negativní či slabá LVSI nezachycena (n=23)

1.0 0.8

jeden z rizikových parametrů je pozitivní (n=30)

0.6 0.4

dva nebo tři pozitivní rizikové faktory (n=13)

0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Čas (měsíce)

Vzhledem k tomu že stanovení LVSI je efektivně možné až z resekátu, mohlo by být zajímavé použít alespoň ty biologické parametry, které lze stanovit z diagnostické excize, tj. zvýšený počet kopií MYCC a vysokou expresi COX-2. I zde je významná souvislost s dobou do progrese (Mantel-Cox: p=0,003), obdobný výsledek (data neuvedena) je pro celkové přežití. 122

Graf č.48: Analýza doby do progrese v kombinaci s expresí COX-2 a poměrem MYCC/centromera s hranicí 1,2 Funkce přežití

EXPRESE COX-2 a MYCC/centromera

1.0

COX-2 negativní nebo nízká MYCC/centromera pod 1,2 (n=48)

0.8 0.6

COX-2 vysoká a/nebo MYCC/centromeera 1,2 a více (n=23)

0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Čas (měsíce)

Zdá se ovšem, že použití chemoterapie, analogicky jako u pozitivní LVSI, osud takto rizikových pacientek příliš neovlivňuje (Mantel-Cox: p = 0,857), i když soubor je příliš malý pro seriózní hodnocení (Graf č.49). Graf č.49: Vliv aplikace chemoterapie v souvislosti s časem do progrese

Funkce přežití CHEMOTERAPIE

1.0

nepodána (n=12)

0.8 0.6

podána (n=11)

0.4 0.2 0.0 0

10 20 30 40 50 60 70 80

123

Čas (měsíce)

7. DISKUSE CHARAKTERISTIKA SOUBORU V našem souboru 97 žen bylo 75,2 % spinocelulárních karcinomů a 16,5 % adenokarcinomů, což odpovídá běžnému zastoupení v populaci. Nejvíce byly zastoupeny ženy ve věku od 35 let do 46 let, s maximem kolem 44 let. Tato věková distribuce odpovídá posledním statistickým údajům věkové distribuce v České republice. Hodnoty poukazují na posun vzniku karcinomů děložního hrdla do nižších věkových skupin. Příčinou výskytu u mladých žen může být častější užíváním hormonální antikoncepce, vyšší počet nechráněných pohlavních styků a tedy větší rziko přenosu HPV infekce. Nečastěji byly ženy výšky 163 – 165 cm, hmotnosti 55 – 65 kg a BMI 21 - 27. Dle výšky, hmotnosti či BMI není prokazatelná souvislost mezi danými parametry a vznikem karcinomu děložního hrdla, tak jako tomu může být například u karcinomu dutiny děložní u obźních žen. Nejvíce žen v souboru bylo ve skupině se základním a středoškolským vzděláním. Malý počet vysokoškolsky vzdělaných žen by se dal vysvětlit jejich větší péčí o své zdraví s častějšími preventivními gynekologickými kontrolami. Ženy s nižším vzděláním více podceňují gynekologické kontroly a přicházejí k lékaři až s klinickými projevy nádoru. Na základě získaných anamnestických údajů z rodinné anamnézy je až zarážející, že v 53,6 % měly ženy v rodině pozitivní onkologickou anamnézu. Většinou se jednalo zejména o kolorektální karcinomy, karcinomy plic, prostaty, žaludku, močového měchýře, dělohy, ovarii, hrtanu, ledvin, žlučových cest a leukemie. Pouze u 3 sester pacientek byla pozitivní anamnéza na karcinom děložního hrdla. Jasná dědičnost karcinomu děložního hrdla nebyla doposud prokázána a ani se o ní neuvažuje. Nicméně při mnohočetné onkologické anamnéze nejbližších příbuzných by mohly být ženy považovány za určitou rizikovou skupinu s větším rizikem nádorové transformace. V osobní anamnéze bylo 50 % žen zcela zdravých. Z možných rizikových chorob byly v souboru zastoupeny pouze 2 % astmatiček na kortikoterapii a 4 % žen, které prodělaly onkologickou léčbu na jinou malignitu. Z anamnestických údajů o alergiích bylo 84 % žen zcela zdravých. 38 % žen se přiznalo ke kouření cigaret s maximem do 20 vykouřených cigaret za den. Většina těchto žen měla základní či střední odborné vzdělání. V gynekologické anamnéze bylo 96,7 % rodivších žen, nejčastěji secundipary. Porodními laceracemi či mikrotraumaty děložního hrdla se vytváří příznivé místo vstupu HPV infekce do stromatu cervixu, což může být příčinou špatně detekovatelných 124

intracervikálních patologických změn a vést tak k pozdním záchytům karcinomů děložního hrdla. Poškození endocervikálního epitelu vzniká i na základě kyretáží dělohy. Uživatelek antikoncepce bylo v souboru 44,3 %. Chronické dráždění děložního hrdla při zavedeném nitroděložním tělísku či hormonální vliv antikoncepce při nechráněném pohlavním styku a v kombinaci se sexuálně přenosnými chorobami může mít podíl na vznik karcinomu děložního hrdla. Údaje ohledně gynekologických kontrol jsou poměrně zarážející. 56,7 % žen chodilo na gynekologické prohlídky s obtížemi po 3 měs., 6 měs. až 1 roce, a přesto byla většina tumorů diagnostikována až ve stadiu IB při velikosti několika centimetrů. Příčinou může být již zmiňovaná intracervikální lokalizace nádoru, kdy nádor nelze detekovat běžnými cytologickými stěry z děložního hrdla či kolposkopicky viditelnými změnami. Na druhou stranu příznaky nádorového krvácení mohou být někdy lékařem podceňovány. Nádorové krvácení mimo menstruační cyklus u mladých žen může být mylně přičítán hormonální dysbalanci se změnami druhu antikoncepce. Vznik nádoru je často spojován se sexuální promiskuitou. Pouze 40 žen v souboru přiznalo počet sexuálních partnerů, který byl nejvíce „10 můžů za život“ a údaje ohledně zahájení sexuálního života se pohybovaly od 15 do 22 let.

Všechny pacientky v soboru podstoupily radikální

hysterektomii pánevní systematickou lymfadenektomií (viz tabulka č.14) . Dle výsledného histologického vyšetření byla dle onkogynekologických guidelines volena adekvátní

léčba.

Dle

TNM

klasifikace

bylo

nejvíce

zastoupeny

pacientky

s makroskopicky viditelnými tumory pT1b pN0 M0 a pT1b N1 M0 – celkově v 60.1 % případů !! Vrátíme-li se k údajům o gynekologických kontrolách, tak tyto výsledky jsou velmi diskutabilní. Proč máme léčené až centimetrové tumory při současných možnostech gynekologických preventivních kontrol ? Je možný zvyšující se trend agresivity růstu nádorů ? Zvyšuje se vnímavost jedinců vůči HPV infekcím ? Přes veškeré optimalizace vyšetřovacích metod a oportunní cervikální screening se hodnoty incidence karcinomu děložního hrdla v České republice pohybují stále ve stejných rovinách. Vyjádření nádorových markerů v rámci primárního stagingu u spinocelulárních karcinomů bylo významné zejména při současné elevaci CYFRA-21, které CYFRA-21 byly prokázány u 4 žen a to s velikostí nádorů 4cm a více. U 2 pacientek s elevací obou markerů SCCA a CYFRA-21 byla prokázána pozitivní lymfangioinvaze a metastatické postižení lymfatických uzlin. Význam Ca 125 u adenokarcinomů v rámci primární diagnostiky nebyl prokázán. Nádorové markery nám umožňují spíše monitorovat účinek 125

léčby či vznik recidiv při jejích primární elevaci. Jasnou souvislost s poklesem hodnot markerů po léčbě a prognózou jsme neprokázali. Maiman M. monitoroval hodnoty SCC antigenu u invazivních karcinomů děložního hrdla. Prokázal přímou korelaci mezi hodnotami SCCA a stadiem nemoci [102]. SCC antigen hraje v současné době důležitou roli při monitoraci primární léčby a follow-up cervikálního karcinomu [20, 21, 22]. Duke a kol. ve své studii popsal význam hodnot SCCA před léčbou v souvislosti s 5 letým přežitím léčených pacientek. Pacientky s normálními hodnotami SCCA před léčbou dosahovaly 5-let přežití v 96 %, zatímco pacientky s úvodními elevovanými hodnotami SCCA jen 70 % [23].

KLASICKÉ PARAMETRY GRADE TUMORU V našem souboru souvisí nádorový grade s celkovým přežitím, ale statisticky jsou hodnoty nevýznamné (p = 0,29). Pro bezpříznakové přežití byla data obdobná (p = 0,41). Berek a kol. sledoval 5 leté přežití u pacientek s adenokarcinomy. Pacientky dosáhly kompletní remise u G1 v 84,2 %, u G2 v 77,8 %, u G3 v 50 % [5]. CELKOVÉ PŘEŽITÍ Z počtu 86 žen zemřelo v přímé souvislosti na karcinom děložního hrdla 14 žen. Progrese nemoci byla zaznamenána u 15 žen. Lokální progrese se na CT vyšetření diagnostikovala v oblasti poševního pahýlu, uretry, v pánvi nad poševním pahýlem s postihem celého cavum Douglasi, odkud se nádorová infiltrace šířila na orgány malé pánve a dutiny břišní. Mezi nejčastější místa vzdálené disseminace nádoru patří plíce, mediastinum, skelet, mozek, krční a paraaortální lymfatické uzliny, játra. Kim S.M a kol. sledoval pacientky s ve stadiu IB a IIA cervikálního karcinomu po radikální hysterektomii. V multivariantní analýze prokázal horší celkové přežití u pacientek s metastatickcým postižením nádorových uzlin, s adenokarcinomy a u žen starších 50 let [85]. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A STADIUM ONEMOCNĚNÍ Stadium I zahrnovalo pacientky s velikostí nádoru T1a a T1b, bez postižení lymfatických uzlin. Ve stadiu II byly ženy s velikotí tumoru T2, bez postižení 126

lymfatických uzlin. Primárně je operační léčba indikována do stadia IIA, nicméně na základě definitivní histologie se v souboru vyskytly i pacientky ve stadiu IIB, kde infiltrace parametrií nebyla v rámci stagingových vyšetření zachycena. Při posuzování stadia II je vždy snaha o precizní zhodnocení stavu parametrií pomocí vaginálního ultrazvukového vyšetření a magnetické rezonance. Diskutabilní je malý počet pacientek v souboru ve stadiu II. Může to být dáno buď pozdním záchytem nemoci, kdy je již primárně nádor inoperabilní ve stadiu IIB s primárně volenou radioterapií, či naopak včasným záchytem karcinomu velikosti T1B, kdy nebyla překočena hranice nádorového šíření do parametrií. Ve stadiu III (respektive IIIB) byly ženy s operabilním karcinomem děložního hrdla s velikostí tumoru T1 a T2 s prokázaným metastatickým postižením lymfatických uzlin. Dle výsledků v našem souboru, je prakticky vždy v tomto stadiu pozitivní lymfangioinvaze. LVSI je velmi silně svázána se stadiem onemocnění (p < 0.001). NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A METASTASTATICKÉ POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN U pacientek s negativními lymfatickými uzlinami byla v souboru převaha pacientek, kdy nádorová lymfangioinvaze nebyla zachycena. Většina pacientek s postižením 1 lymfatické uzliny měla pozitivní lymfangioinvazi (p<0.001). Roman a kol. prokázal přímou úměru mezi kvantitou nádorové lymfovaskulární invaze a metastatickým postižením lymfatických uzlin. Taktéž popsal u všech pacientek s metastatickým postižením lymfatických uzlin pozitivní lymfangioinvazi [32]. Totéž popsal ve své práci Chandacham A. a kol. u stadií IB1 karcinomů děložního hrdla [105]. METASTATICKÉ POSTIŽENÍ LYMFATICKÝH UZLIN A DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY V 1/3 případů žen v souboru bylo histopatologicky verifikováno metastatické postižení pánevních lymfatickcýh uzlin. Průměrný počet odebraných pánevních uzlin byl

22,644,

což

splňuje

kriteria

radikality

pánevní

lymfadenektomie

dle

onkogynekologickcých guidelines. Minimální počet lymfatických uzlin k možnému hodnocení N klasifikace je 10 uzlin. Tento počet byl stanoven s ohledem na rozvojové země. Za standardní chirurgický staging se považuje adekvátní počet 20 a více lymfatických uzlin. Průměrný počet metastaticky postižených lymfatickcýh uzlin byl v našem souboru 2,269. Delgado a kol. prokázal ve studii nepřímou úměru mezi 127

stoupajícím počtem pozitivních lymfatických uzlin a dobou 5-letého přežití. Při postižení 1 lymfatické uzliny popsal přežití 62 %, u 2 pozitivních lymfatických uzlin 36 %, u 3 a 4 pozitivních lymfatických uzlin 20 %, u 5 a více pozitivních lymfatických uzlin nulové pětileté přežití [33]. V našem souboru mělo pouze 60 žen (62,5 %) z 97 pacientek peroperačně detekovány sentinelové uzliny (SNB). U pacientek byly v průměru detekovány 1-4 sentinelové uzliny v závislosti na rychlosti vstřebávání radiokoloidu a času detekce od aplikace značeného radiokoloidu. Mezi nejčastější lokalizace jednotlivých SNB byla detekována oblast arteria iliaca interna dx. (26 uzlin), interilická oblast vlevo (23 uzlin), interilická oblast vpravo (22 uzlin) a v obturatorní fose vpravo (22 uzlin). Lateralita lokalizace vycházela z uložení tumoru a jeho velikosti. U pacientek s metastatickým postižením lymfatických uzlin, kde byla zároveň provedena i detekce sentinelové uzliny byly prokázány metastázy pouze v sentinelových uzlinách u 10 žen (52,63 %), v sentinelových uzlinách a non sentinelových v 6 případech (31,58 %) a ve 3 případech (15,79 %) izolovaně u non sentinelových uzlin, kde selhala metoda detekce SNB. Falešená negativita detekce byla 15,8 %. Martinez-Palones J.M. detekoval 40 % sentinelových uzlin v interilické oblasti a 25 % při arteria iliaca externa. Mikroskopické metastázy byly nalezeny ve 12 % případů. Všechny postižené uzliny byly sentinelové [88]. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A RECIDIVA ČI PROGRESE NEMOCI U 11 pacientek ze 14 s recidivou či progresí nemoci byla prokázána pozitivní lymfangioinvaze (p = 0,021). U všech 4 pacientek s lokální recidivou byla pozitivní lymfangioinvaze (p = 0,043), u pacientek s disseminací byla pozitivní nádorová lymfangioinvaze v 77 % (p = 0,038). Dle křivky času do progrese, měly pacientky bez záchytu nádorové lymfangioinvaze výrazně lepší prognózu, než pacienkty s prokázanou lymfangioinvazí (p = 0,007). Z celkového počtu 12 zemřelých žen, mělo 9 pacientek pozitivní lymfangioinvazi (p = 0,06). Dle křivky času celkového přežití pacientky bez záchytu nádorové lymfangioinvaze výrazně lepší prognózu, než pacientky s přítomnou nádorovou lymfangioinvazí (p = 0,007). Sykes P. a kol. sledoval lymfangioinvazi, velikosti nádoru, grade a stadium u pacientek s karcinomu děložního hrdla stadia IB a IIA bez metastaticky postižených lymfatických uzlin. Denzitu LVSI rozdělil do několika kategorií - žádnou (45 %), slabou (15 %), střední (33 %) a silnou (7 %). Všechny recidivy se objevily u pacientek do 2 let od operace, a to ve 40 % u žen se 128

silnou denzitou LVSI, 32 % u střední, 30 % u mírné a ve 3 % bez LVSI [87]. Yan M. a kol. sledoval souvislost LVSI a progrese nemoci. LVSI autoři nepovažují za nezávislý prognostický faktor, ale jako rizikový faktor přítomnosti metastáz a relapsu nemoci [103]. Morice P . a kol. prokázal, tak jako my, v multivariantní analýze korelaci LVSI s celkovým přežitím [104]. BEZPŘÍZNAKOVÉ PŘEŽITÍ V ZÁVISLOSTI NA LÉČBĚ A LYMFANGIOINVAZI Dle výsledků, kterých jsme dosáhli na našem souboru, nemá chemoterapie vliv na přežití

pacientek s

pozitivní

lymfangioinvazí. Prakticky všechny pacientky

s pozitivní nádorovou lymfangioinvazí měly nasazenou adjuvantní radioterapii (39 ze 40). U pacientek s negativní lymfangioinvazí nebyl v přežívání rozdíl v závislosti na aplikaci radioterapie ani chemoterapie. Zajímavým zjištěním naší studie je, že nádorová lymfangioinvaze je daleko lepším prediktorem pro bezpříznakové celkové přežití než přítomnost uzlinových metastáz. Dle křivky závislosti času do progrese v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin dosahovaly pacientky stejných výsledků (p=0,52). Totéž platí i pro celkové přežití (p = 0,121). Delgado a kol. analyzoval ve své prospektivní studii souvislost mezi DFI a LVSI. U pacientek s pozitivní LVSI byl DFI 77 %, zatímco u pacientek s negativní LVSI 88.9 % [33]. Morice a kol. popisuje 5-letý overall survival 97 % u pacientek s negativní LVSI a 78 % s pozitivní LVSI [34]. Ayhan A. a kol. prokázal u nádorů stadia IB jako nezávilý prognostický faktor velikost nádoru, LVSI u pacientek s negativním postižením lymfatických uzlin. Adjuvantní radioterapie u stadia IB pacientek bez metastatického postižení lymfatických uzlin nepřinesla lepší výsledky přežití [86].

PROTEINY PROTEIN p63 V souboru bylo celkem 74 žen (100 %) s detekcí proteinu p63. Protein p63 byl exprimován u 58 karcinomů. Transkripčně aktivní varianta TAp63 byla detekována v 10 případech (9 spinocelulárních karcinomů a 1 neuroendokrinního karcinomu). V grafu závislosti bezpříznakového přežití na expresi TAp63 dosahovaly pacientky s pozitivní expresí TAp63 lepších výsledků (p = 0,119), než pacientky bez přítomné 129

exprese TAp63. Všechny pacientky k datu poslední kontroly přežily bez progrese choroby. Rozdíl není statisticky významný. Data pro celkové přežití jsou obdobná. V našem souboru jsme neprokázali souvislost mezi expresí proteinu p63 ani mezi jeho transkripčně aktivní variantou TAp63 a přítomností nádorové lymfangioinvaze, metastatického postižení lymfatických uzlin či gradem tumoru. Melino G. se zaměřil ve své vědecké práci na protichůdné vlastnosti složek proteinu p63. TAp63 má funkci nádorového supresoru, kdy indukuje buněčnou smrt. ∆Np63 má naopak onkogenní vlastnosti s jeho zvýšenou expresí u karcinomů. Protein p63 označil jako prediktivní faktor chemosenzitivity a chemorezistence, zejména poměr TAp63 a ∆Np63. ∆Np63 hraje důležitou roli v rezistenci na cisplatinu. Deficit složky TAp63 by mohl být kauzálním faktorem metastatického šíření a naopak [55]. Cho N. H. a kol. sledovali expresi proteinu p63 a EGFR u spinocelulárních karcinomů stadia IIB po radioterapii konkomitantně s chemoterapií. Zvýšená exprese proteinu p63 poukazovala na horší přežití a větší výskyt lokoregionálních recidiv (p=0,03), zatímco exprese EGFR byla spjata s mimopánevními recidivami (p=0,03) [78]. PROTEIN p16 Protein p16 byl prokázán u všech pacientek s 90-100 % cytoplasmatickou a/nebo jadernou pozitivitou. Při daném nastavení imunohistochemie používaném pro detekci CIN nelze v souboru detekovat rozdíly. Tento nález odpovídá předpokládané HPV patogenezi nádorů pacientek v souboru. Schorge J.O. a kol. ve své práci potvrdili vysoké hodnoty exprese proteinu p16 u invazivních adenokarcinomů děložního hrdla (p<0,0001) s vysokou senzitivitou a specifitou. Overexprese se objevovala zejména u HPV-indukované dysregulace buněčného cyklu [77]. Skomedal H. a kol. popsal souvislost nízké exprese p16 s horším přežitím (p=0,036), ale ne s DFS [81]. PROTEIN p21 V souboru je celkem 76 žen (100 %), u kterých se podařilo analyzovat expresi proteinu p21. Pozitivita barvení kolísala od velmi nízké po vysokou s převahou nízkých a slabých pozitivit. Souvislost mezi expresí p21 ve vztahu k celkovému přežití s hranicí 10 % nebyla prokázána (p = 0,884). Obdobný výsledek je pro bezpříznakové přežití. Tyto výsledky jsou s podivem, vzhledem k tomu, že existuje statisticky významná souvislost mezi expresí p21 a lymfovyskulární invazí a uzlinovými metastázami, které jsou u nádorů s vyšší expresí p21 méně časté. Při stratifikaci souboru podle exprese p21 130

a lymfovaskulární invaze jsme došli k následujícímu zajímavému výsledku pro kombinaci těchto parametrů a bezpříznakové přežití (p = 0,005). Pacientky s expresí proteinu p21 nad 10 % bez záchytu nádorové lymfangioinvaze dosahovaly nejlepších výsledků bezpříznakového přežití. Pacientky s expresí p21 do 10 % bez či s prokázanou nádorovou lymfangioinvazí dosahovaly zhruba stejných výsledků přežití. Prognosticky nejhůře na tom byla skupina pacientek s prokázanou expresí p21 nad 10 % a pozitivní nádorovou lymfangioinvazí. Z výsledků vyplývá, že vysoká exprese p21 je prognosticky příznivým znakem pouze u pacientek bez záchytu lymfovaskulární invaze a naopak. U pacientek s metastatickým postižením lymfatických uzlin v našem souboru dominovaly hodnoty exprese p21 pod 10 % (p = 0,021). Souvislost s gradem a velikostí nádoru jsme neprokázali. Cheung T.H. a kol. prokázal signifikantní souvislost mezi pozitivní expresí p21 a stadiem nemoci a nepřítomností HPV infekce [79], což je však v našem souboru vzhledem ke konstantní vysoké expresi proteinu p16 prakticky vyloučeno. Lu X. a kol. popsali zvýšenou expresi p21 s nádorovu negativitou pánevních lymfatických uzlin jako dobrý prediktivní faktor příznivé prognózy [80], což odpovídá našim výsledkům ve skupině s negativní LVSI. Vzhledem k tomu, že přítomnost lymfovaskulární invaze poměrně spolehlivě indikuje tendenci nádoru k disseminaci, lze spekulovat o nižší citlivosti p21 pozitivních nádorů k chemoterapii a radioterapii vzhledem k částečnému zachování adekvátní odpovědi na genotoxický stres zástavou cyklu v G1 fázi. V případě, že je takový nádor již disseminován ve formě mikrometastáz, je méně pravděpodobné, že ho genotoxická terapie zcela eliminuje. PROTEIN p27 V souboru bylo zpracováno celkem 74 karcinomů děložního hrdla. Hranice exprese proteinu p27 byla stanovena 50 %. Neprokázali jsme žádné významné korelace s

nádorovou

lymfangioinvazí, metastatickým postižením lymfatických uzlin,

nádorovým gradem, bezpříznakovým obdobím či celkovým přežitím. Taktéž Cheung T.H. a kol. neprokázal souvislost exprese proteinu p27 s klinickými či patologickými parametry [79]. Skomedal H. a kol. popsal nízké exprese p27 u 80 % spinocelulárních karcinomů [81]. Goff B.A. a kol. prokázali ve studii pokles exprese p27 pod 50 % u 31 % případů karcinomů děložního hrdla v souvislosti s nárůstem lymfangioinvaze, ale pokles p27 nesouvisel s horší prognózou [15]. Huang L.W. a kol. analyzoval redukci exprese p27 u mikroinvazivních a invazivních karcinomů. Autoři předpokládají, že down-regulace exprese p27 je silně spjata s neoplastickou transformací cervikálnho 131

epitelu. Inaktivace p27 může být časným impulsem karcinogeneze. Ztráta exprese p27 ve studii souvisela i s metastatickým postižením lymfatických uzlin. Inaktivace p27 naznačuje souvislost s vysoce agresivním fenotypem karcinomu děložního hrdla [84] . PTEN V našem souboru nebyla ve vzorcích karcinomů exprese PTEN prokazatelná při pozitivní vnitřní kontrole ve stromatu. Prognostický význam nelze hodnotit. Alam M. Shabbir a Rizvi M. Moshahid A. ve své práci analyzovali detekci methylace PTEN promotoru, mutaci, genovou expresi a apotózu u karcinomu děložního hrdla. Promotor methylace byl detekován v 61 % případů. Autoři prokázali korelaci se ztrátou exprese PTEN a předpokládaným útlumem PTEN genu v

souvislosti

s tumorigenezí karcinomu děložního hrdla [60]. Ki-67 V souboru 76 pacientek dominovaly extrémně vysoké pozitivity Ki-67. Neprokázali jsme souvislost mezi expresí Ki-67 a progresí nemoci (p = 0,617), souvislostí s lymfangioinvazí (p = 0,893) či s metastatickým postižením lymfatických uzlin. Nejsou statisticky významné rozdíly v proliferaci měřené Ki-67 z hlediska celkového a bezpříznakového přežití, ani z hlediska přítomnosti LVSI a/nebo uzlinových metastáz. Ve skupině s nízkou proliferací při hranici Ki=67 50 % je málo pacientek, proto test není signifikantní, i když křivky přežití jsou viditelně separované. Obdobný výsledek je i při stanovení Ki-67 hranice 70 %. Ancuta E. a kol. se ve své práci o nádorových biomarkerech u cervikálních karcinomů neprokázali signifikantní korelaci mezi Ki-67 a klasickými prognostickými faktory, nicméně u relapsů

karcinomů

děložního hrdla Ki-67 korelovala s nádorovým gradingem (p < 0,05) [65]. COX-2 Hladiny COX-2 byly stanoveny celkem v souboru 76 žen. Pacientky byly rozděleny do 3 skupin dle intenzity vyjádření COX-2. Ve skupině negativní a slabé intenzity COX-2 v tumoru bylo celkem 81,58 % žen, ve skupině se silnou intenzitou COX-2 18,42 % žen. Dle naší analýzy celkového přežití v závislosti na overexpresi COX-2, pacientky se silnou expresí přežívají hůře (p = 0,002). Data pro bezpříznakové přežití v závislosti na overexpresi COX-2 jsou obdobná (p = 0,003). Silná exprese COX-2 nesouvisí v našem souboru statisticky významně s gradem, přítomností uzlinových 132

metastáz ani nádorovou lymfangioinvazí či expresí Ki-67. COX-2 by mohl být nezávislým prediktorem relapsu nádorového onemocnění. Pacientky, které mají nízkou expresi COX-2 a negativní nádorovou lymfangioinvazi mají významně lepší celkové přežití

oproti

pacientkám s vysokými hodnotami exprese COX-2 a pozitivní

lymfangioinvazí (p = 0.013). Pro bezpříznakové přežití jsou výsledky analýzy obdobné. Významně lepší bezpříznakové přežití dosahují pacientky s nízkou expresí COX-2 a negativní nádorovou lymfangioinvazí (p = 0,023). Moon-Hong Kim a kol. se ve své práci zabývali významem exprese COX-1, COX-2 a VEGF u karcinomu děložního hrdla v souvislosti s metastatickým postižením lymfatických uzlin. Prokázali přímou souvislost s expresí COX-2 a metastatickým postižením lymfatických uzlin (p = 0,001). Autořie neprokázali souvislost COX-2 s HPV infekci [27]. Fernandina B. a kol. poukázali ve své práci na chemorezistenci a celkově horší prognózu přežití s nárůstem exprese COX-2 [13]. Huang M. a kol. publikovali data týkající se prognostických hodnot COX-2 u karcinomu děložního hrdla v International Journal of Cancer. Jejich meta-analýza zahrnovala 23 studií. Vysoké exprese COX-2 predikovaly horší celkové přežití, DFS a horší odpověď na chemoradioterapii. Ve studiích byla dále nalezena souvislost mezi expresí COX-2 a histopatologickými parametry, kromě nádorového gradu. Autoři předpokládají, že by overexprese COX-2 mohla být nezávislým prognostickým

faktorem a

zejména

faktorem rezistence

léčebné

odpovědi

na chemoradioterapii [66]. Settakorn J. a kol. se zaměřili na expresi COX-2 stadia IBIIA spinocelulárního karcinomu děložního hrdla. Expresi COX-2 nalezli u 49,3 % pacientek. Exprese COX-2 v nádorovém embolu (LV-COX-2) byla detekována u 40,7 % žen a zároveň souvisela s vysokým výskytem nádorové lymfangioinvaze (p<0,001), hraničně

s expresí COX-2 v tumoru (p = 0,050)

a

metastatickým postižením

lymfatických uzlin (p = 0,063). Exprese COX-2 v nádorovém embolu může být nezávislým prediktivním faktorem metastatického postižení lymfatickcých uzlin spinocelulárních karcinomů a výrazné pozitivity lymfangiooinvaze [67]. HORMONÁLNÍ RECEPTORY V souboru 76 žen jsme hodnotili procentuální zastoupení

přítomnosti

progesteronových a estrogenových receptorů na zorné pole. U žen s přítomnými progesteronovými receptory bylo procentuální vyjádření estrogenových receptorů v rozmezí 80 – 100 %. Zatímco ženy s nízkým procentuálním vyjádřením estrogenových receptorů pod 80 % progesteronové receptory neměly. U 62 133

spinocelulárních karcinomů mělo pouze 12 žen pozitivní hormonální receptory. 9 žen mělo prokázané samostatně estrogenové receptory a 3 ženy měly přítomy současně estrogenové i progesteronové receptory. Samotné progesteronové receptory neměla ani jedna pacientka. U 12 adenokarcinomů mělo 7 žen pozitivní hormální receptory. 4 ženy měly přítomné pouze estrogenové receptory a 3 ženy progesteronové i estrogenové receptory. Samotné progesteronové receptory nebyly nalezeny ani u jedné pacientky. U 2 neuroendokrinních karcinomů nebyla prokázána přítomnost hormonálních receptorů. Souvislost mezi přítomností estrogenových receptorů v nádoru, jejich procentuálním zastoupení a progresí nemoci nebyla jasně prokázána, i když křivka přežití je mírně horší u žen s pozitivními extrogenovými receptory (p = 0,402). Neprokázali jsme souvislost mezi přítomností estrogenových receptorů a nádorovou lymfangioinvazí, metastatickým postižením lymfatických uzlin, stadiem nemoci či nádorovým gradem. Zajímavou práci publikoval Han S. a kol., který prokázal výrazně vyšší koncentraci hormonálních receptorů ve zdravé cervikální tkáni, narozdíl od nižší koncentrace hormonálních receptorů v karcinomu děložního hrdla. Procentuální zastoupení estrogenových receptorů nekorelovalo s klinickým stadiem, ale naopak procentuální zastupení progesteronových receptorů ano. Pacientky s pozitivními progesteronovými a estrogenovými receptory byl mohly v terapeutickém schématu zahrnovat i hormonální terapii [68]. Suzuki Y. a kol. zkoumal progesteronové receptory jako prognostický faktor radioterapie u adenokarcinomů. Pacientky s pozitivními progesteronovými receptory měly signifikantně delší DFS oproti pacientkám bez vyjádřených progesteronových receptorů. U estrogenových receptorů nebyla prokázána žádná souvislost s DFS [72]. Teamy Fujiwara H. a kol. a Bodner K. a kol. neprokázali žádnou souvislost exprese hormonálních receptorů u adenokarcinomů s celkovým přežitím či DFS [75, 74].

GENY hTERC V našem souboru bylo detekováno 74 žen (100 %)

s viditelným signálem genu

hTERC. Vyjádření amplifikace genu hTERC bylo počítáno poměrem signálů hTERC vzhledem k počtu centromer. Za signifikantní hranici je považován poměr hTERC/centromera 2 a více. U spinocelulárních karcinomů byla pokázána významná amplifikace u 18 pacientek (24,32 %), zatím co u 43 žen (58,11 %) nebyla amplifikace

134

přítomna. U adenokarcinomů byla významná amplifikace hTERC pouze u 1 pacientky (1,35 %), u zbylých 10 žen (13,52 %) nebyly hodnoty významné. U žádné ze 2 pacientek (2,70 %) s neuroendokrinním karcinomem nebyla amplifikace přítomna. Dle gradingu tumoru se významná amplifikace hTERC vyskytovala ve skupině spinocelulárních karcinomů u středně diferencovaných a nediferencovaných nádorů. U adenokarcinomů byl výskyt pouze u jednoho nediferencovaného tumoru G3. Souvislost amplifikace genu hTERC s nádorovou lymfangioinvazí ani s metastatickým postižením lymfatických uzlin jsme neprokázali. Současné dostupné studie se zamřují zejména na amplifikace hTERC u prekancerózních lézi, kde se amplifikace považuje za jeden z hybných procesů kancerogeneze (Gao a kol. [98], Li a kol. [99]). MYCC V našem souboru bylo detekováno 74 žen (100 %)

s viditelným signálem genu

MYCC. Vyjádření amplifikace genu MYCC bylo počítáno poměrem vzhledem k počtu centromer. Za signifikantní hranici je považován poměr MYCC/centromera 1,2 a více. U spinocelulárních karcinomů byla pokázána významná amplifikace u 7 pacientek (9,46 %), zatím co u 54 žen (72,97 %) nebyla amplifikace přítomna. U adenokarcinomů byla významná aplifikace MYCC pouze u 2 pacientek (2,70 %), u zbylých 9 žen (12,17 %) nebyly hodnoty významné. Ze 2 pacientek s neuroendokrinním karcinomem byla u jedné přítomná významná amplifikace MYCC (1,35 %) u druhé pacinentky ne – soubor malých čísel. Dle gradingu tumoru se významná amplifikace MYCC vyskytovala ve skupině spinocelulárních karcinomů u všech typů, zejména však u středně diferencovaných karcinomů. U adenokarcinomů byl výskyt u středně diferencovaných a nediferencovaných karcinomů. U dvou nediferencovaných neuroendokrinních karcinomů bylo zastoupení amplifikace MYCC v 50 % – ale jde o soubor malých čísel. Na přímou souvislost zmnožení MYCC s narůstajícím nádorovým gradingem poukazují také autoři Abba a kol. [91], Eid M.M. a kol. [100]. Souvislost s nádorovou lymfangioinvazí ani s metastatickým postižením lymfatických uzlin jsme neprokázali. Statisticky významný byl však poměr MYCC/centromera s délkou bezpříznakového přežití, kdy pacientky s poměrem pod 1,2 dosahovaly výrazně lepších výsledků přežití, než pacientky s poměrem 1,2 a více (p = 0,015). Kim Tae-Jung a kol. hodnotí amplifikaci MYCC jako nezávislý prognostický faktor pro kratší DFS u operabilních karcinomů stadia IB-IIB [101]. Riou a kol. v souboru časných stadií cervikálních karcinomů potvrdil korelaci mezi amplifikací genu MYCC a vyšším rizikem relapsu 135

onemocnění. Overexprese MYCC byla ve studii 6x vyšší u pacientek se vzdálenými metastázami [92, 93]. Na druhou stranu se objevily studie např. Ngan a kol., kde byla zkoumána souvislost mezi pan-ras, MYCC a proteinu p53 u spinocelulárních karcinomů děložního hrdla ve stadiu IB a IIA, kde souvislost s prognózou nebyla prokázána [94]. MULTIPARAMETRICKÁ PREDIKCE Vzhledem k poměrně malému souboru s malým počtem selhání se použití multiparametrické Coxovy regrese k vyhodnocení vzájemné nezávislosti jednotlivých parametrů a k vytvoření multiparametrického prediktoru nejeví jako vhodné. Proto jsme se pokusili orientačně analyzovat pouze prostou kombinaci evidentně nezávislých parametrů. Za

prognosticky

nejpříznivější

se jevila skupina bez záchytu

lymfangioinvaze, s negativní či slabou expresí COX-2 a s poměrem MYCC/centromera do 1,2. Naopak pacientky s vyjádřenou pozitivní lymfangioinvazí, vysokou expresi COX-2 a poměrem MYCC/centromera 1,2 a výše měly statisticky výrazně horší dobu do progrese (Mantel-Cox: p = 0,003). Obdobný výsledek byl i pro celkové přežití. Vzhledem k tomu že stanovení LVSI je efektivně možné až z resekátu, mohlo by

být

zajímavé

použít

alespoň ty biologické parametry, které lze stanovit

z diagnostické excize. Pacientky s negativní či slabou expresí COX-2 a poměrem MYCC/centromera pod 1,2 dosahovaly výrazně lepších výsledků

doby do

progrese oproti skupině žen s vysokou expresi COX-2 a poměrem MYCC/centromera 1,2 a výše (Mantel-Cox: p = 0,003). Obdobný výsledek byl i pro celkové přežití. Stanovením těchto dvou markerů předoperačně by se dalo predikovat další chování nádorového onemocnění, čímž bychom u pacientek v nízkém riziku mohli snížit radikalitu výkonu a následně i pooperační komplikace. Tato diagnostika by výrazně usnadnila i algoritmus rozhodování u fertilitu zachovávajících výkonů, kdy najít kompromis u žen plánujících graviditu není vždy snadné. Naopak v případě pacientek s vysokými hodnotami COX-2 a poměrem MYCC/centromera by mohla být volena větší razantnost v radikalitě operačního výkonu (napři. u stadia T1a1 provést radikální hysterektomii s resekcí parametrií

místo simplexní hysterektomie) či

v adjuvantní léčbě (např. kombinace zevní i vnitřní radioterapie v případech t.č. indikované samotné brachyterapie).

136

8. ZÁVĚR Karcinom děložního hrdla představuje i v dnešní době vakcinace proti HPV a dostupných screeningových vyšetření závažný problém v České republice. Incidence karcinomu se u nás pohybuje kolem 19/100 000 žen, mortalita 7/100 000 žen. Obecně je snahou, aby cesta řešení problematiky karcinomu děložního hrdla byla zaměřena na primární a sekundární prevenci s cílem snížit incidenci těchto nádorů. U pacientek s již vzniklým karcinomem děložního hrdla je žádoucí najít nové validní prognostické faktory, na základě kterých dokážeme vyselektovat vysoce rizikové pacientky vyžadující agresivnější terapeutický přístup. Na druhou stranu trendem současnosti je snižovat radikalitu operačních výkonů, zejména u žen do 35 let s možností zachování fertility. Základním kritériem výběru těchto pacientek je postižení lymfatických uzlin jako výrazný prognostický faktor. Pacientky s postižením uzlin jsou zcela nevhodné pro takovýto výkon. V praxi se využívají všechny dostupné zobrazovací metody včetně PET, ale zásadní je vyšetření sentinelové uzliny. I u takto vyselektované skupiny pacientek však můžeme čekat velké rozdíly v prognóze a dalším průběhu onemocnění v závislosti na dalších charakteristikách tumoru. Kromě známých klasických faktorů, jako jsou velikost nádoru, stromální invaze a histopatologický typ, právě zde vzniká obrovský prostor pro nové prognostické faktory, především biomolekulární. Lze očekávat, že další výzkum v této oblasti přinese nové charakteristiky karcinomu děložního hrdla a možnosti selekce agresivních a prognosticky nepříznivých tumorů a umožní cílenou terapii šitou na míru. Ve své práci jsem úspěšně validovala na materiálu MOÚ přítomnost lymfovaskulární nádorové invaze jako velmi silného parametru predikujícího bezpříznakové a celkové přežití pacientek s karcinomem děložního hrdla, vhodnějšího pro klinické rozhodování, než je samotné metastatické postižení lymfatických uzlin. Ze známých molekulárních parametrů se prokázal nepochybný význam vysoké exprese COX-2 a zvýšeného počtu kopií genu MYCC. Stanovením těchto dvou markerů předoperačně bychom u pacientek v nízkém riziku mohli snížit radikalitu výkonu a tím i riziko případné pooperační morbidity. Námi navržená kombinace detekce těchto parametrů by mohla v budoucnu sehrát význammnou roli u mladých pacientek s přáním zachování fertility. V případě průkazu vysoké exprese COX-2 a poměru MYCC/centromera 1,2 a výše by naopak mohla být volena větší radikalita operačního výkonu i případné adjuvantní léčby.

137

Novými poznatky, které bude nutno ověřit, jsou exprese transkripčně aktivní formy proteinu

p63

jako

potenciálního

ukazatele

dobré

prognózy

u

karcinomů

spinocelulárního typu a dále zvýšená exprese proteinu p21 u nádorů s lymfangioinvazí, která by mohla indikovat skupinu relativně refrakterní na radioterapii a běžně používanou chemoterapii. Komplexní zhodnocení prognostických faktorů u karcinomu děložního hrdla a stanovení nových markerů chování nádoru může v budoucnu ulehčit predikci rizika šíření mimo primární lokalizaci i určit pravděpodobnost rekurence onemocnění. Další výzkum v oblasti molekulární genetiky snad přinese prognostická kriteria použitelná v široké praxi, jenž povedou ke zlepšení naší péče o pacientky s karcinomem děložního hrdla.

138

9. SOUHRN Hodnoty incidence karcinom děložního hrdla v České republice se pohybují kolem 19/100 000 žen přes veškeré pokroky v diagnostických metodách a současném cervikálním screeningu. Standardizované terapeutické onkogynekologické postupy vychází z klasických prognostických faktorů, jako jsou např. velikost nádoru, hloubka stromální invaze, histopatologický typ nádoru, metastatické postižení lymfatických uzlin a dalších. Právě zde vzniká obrovský prostor pro nové prognostické faktory, především biomolekulární. Cílem naší práce bylo validovat vybrané prognostické ukazatele na materiálu Masarykova onkologického ústavu a prověřit některé potenciálně zajímavé biomarkery z hlediska prognózy operovaných pacientek. V období od 8/2005 do 11/2010 bylo v našem souboru 97 pacientek s histologicky verifikovaným karcinomem děložního hrdla. Po odebrání anamnézy a provedených stagingových vyšetření byly pacientky primárně radikálně operovány. Kromě klasických histopatologických parametrů (velikost tumoru, histologický typ nádoru, grade tumoru, přítomnost nádorové lymfangioinvaze a metastatického postižení lymfatických uzlin) byly analyzovány pomocí imunohistochemických metod některé molekulární parametry - protein p63 a TAp63, protein p16, protein p21, protein p27, PTEN, Ki-67, COX-2, estrogenové a progesteronové receptory. Pomocí metody FISH byla provedena detekce genů hTERC a MYCC. Na základě našich výsledků se přítomnost lymfovaskulární nádorové invaze jeví jako velmi silný parametr predikující bezpříznakové a celkové přežití pacientek s karcinomem děložního hrdla. Pro klinické rozhodování se zdá být důležitější přítomnost lymfangioinvaze, než samotné metastatické postižení lymfatických uzlin. Prokázali jsme význam vysoké exprese COX-2 a zvýšeného počtu kopií genu MYCC. Novými poznatky, které bude nutno ověřit, jsou exprese transkripčně aktivní formy p63 jako potenciálního ukazatele dobré prognózy u karcinomů spinocelulárního typu a dále zvýšená exprese p21 u nádorů s lymfangioinvazí, která by mohla indikovat skupinu relativně refrakterní na radioterapii a běžně používanou chemoterapii. Komplexní zhodnocení prognostických faktorů u karcinomu děložního hrdla a stanovení nových markerů chování nádoru může v budoucnu ulehčit predikci rizika šíření mimo primární lokalizaci i určit pravděpodobnost rekurence onemocnění.

139

10. SEZNAM ZKRATEK ADC - adenokarcinom AE - adnexektomie AGC-NEO (atypical glandular cells favour neoplastic) - atypické žlázové buňky, které nevylučují neoplazii AGC-NOS (atypical glandular cells not otherwise specified) - atypické žlázové buňky blíže nespecifikované AIS – adenocarcinoma in situ ASC - adenosquamózní karcinom ASC-H (high grade lesion of atypical squamous cells) - atypické dlaždicové buňky, které nevylučují přítomnost high grade léze ASC-US (atypical squamous cells of undeterminated significance) - atypické dlaždicové buňky nejasného významu BRT - brachyradioterapie CDKs - cyklin dependentní kináza CDKIs - inhibitor cyklin dependentní kinázy CGIN - cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie CHT – chemoterapie CHT/RT – konkomitantní chemoradioterapie

140

CIN (cervical intraepithelial neoplasia) - cervikální intraepiteliální neoplazie CIS (carcinoma in situ) - karcinom in situ COX - cyklooxygenáza CSI (cervical stromal invasion) - hloubka stromální invaze CYFRA 21-1 (cytokeratin fragment) – fragment cytokeratinu DFS (disease-free survival) - doba bez příznaků nádorového onemocnění od ukončené léčby DNA (deoxyribonucleis acid) - deoxyribonukleová kyselina EGFR (epidermal growth factor receptor) - receptor epidermálního růstového faktoru FIGO (International Federation od Gynecology and Obstetrics) - Mezinárodní federace pro gynekologii a porodnictví FISH (fluorescence in situ hybridization) - fluorescenční hybridizace in situ hCG beta – lidský choriogonadotropin s podjednotkou beta HGL (high grade lesion) - léze vysokého stadia prekancerózy HPV (Human Papillomavirus) - Lidský papillomavirus H-SIL (high grade intraepithelial lesion) - vysoké stádium intraepiteliální dlaždicové léze IAP (immunosuppressive acid protein) LCR - long control region 141

LE - lymfadenektomie LGL (low grade lesion) - léze nízkého stadia prekancerózy L-SIL (low grade intraepithelial lesion) - nízké stádium intraepiteliální dlaždicové léze LVSI (lymphovascular space invasion) - lymfovaskulární invaze MVD (microvascular density) – intratumorózní mikrovaskulární denzita PTEN (phosphatase and tensin homolog) RNA (ribonucleic acid) - ribonukleová kyselina RT - radioterapie SCC - spinocelulární karcinom SCCA (squamous cell carcinoma antigen) - antigen squamózních buněk SKP2 - S-fáze kináza asociovaný protein 2 VEGF (vascular endothelial growth factor) - vaskulární endoteliální růstový faktor TAp63 - transkripčně aktivní varianta proteinu p63 TGF-beta-1 (transforming growth factor-beta-1) – tranformační růstový faktor beta-1 TPA - tkáňový polypeptidový antigen

142

11. LITERATURA [1] Freitag P, Rizikové a prognostické faktory gynekologických zhoubných nádorů, Onkogynekologie, Moderní gynekologie a porodnictví 16/2007,3:448-449 [2] Cibula D, Petruželka L a kol.: Nádory děložního hrdla, Onkogynekologie, Grada 1.vydání, Praha 2009:393-456 [3] Chen TP, Chen CM, Chang HW, Wang JS, Chang WC, Hsu SI, Cho CL: Increased expression of SKP2 and phospho-MAPK/ERK ½ and decreased expression of p27 during tumor progression of cervical neoplasma, Gynecol. Oncol. 2007 Mar,104(3):516-23. Epub 2006 Oct 31. [4] Ayhan A, Gultekin M, Dursun P, Textbook of gynaecological oncology, Günes 2009:138-139,157- 63 [5] Šafář P, Cervikální karcinom, Moderní gynekologie a porodnictví 9/2000, č.4 [6] Kamelle SA, Rutledge TL, Tillmans TD, Gould NS, Cohn DE, Wright J, Herzog TJ, Rader JS, Gold MA, Johnson GA, Walker JL, Mannel RS, McMeekin DS, Surgical – pathological predictors of disease-free survival and risk groupings for IB2 cervical cancer: do the traditional models stil apply?, Gynecologic Oncology 2004, 94:249-255 [7] Van de Putte G, Holm R, Lie AK, Trope CG, Kristensen GB, Expression of p27, p21 and p16 protein in early squamous cervical cancer and its relation to prognosis, Gynecologis Oncology 2003,89:140-147 [8] Jordan JA, Singer A, Jones H III, Shafi MI, The cervix,Blackwell, 2nd. ed., 2006 [9] Creasman WT, Kohler MF, Is lymph casular space involvement an independent prognostic factor in early cervical cancer ?, Gynecologic Oncology 2004,92:525529 143

[10] Huang Lee-Wen, Chou You-Yu, Chao Shiouh-Lirng, Chen Tong-Jong, Lee Tigris TY, p53 and p21 Expression in Precancerous lesions and Carcinomas of the uterine cervix: overexpression of p53 predicts Poor Disease Outcome, Gynecologic Oncology 2001,83:348-354 [11] Adam Z, Vorlíček J, Čermák A, Nekulová M, Nádorové markery, Obecná onkologie a podpůrná léčba, Grada 2003, 195-204 [12] Distefano M, Ferrandina G, Smaniotto D, Margariti AP, Zannoni G, Macchia G, Manfredi R, Concomitant Radiochemotherapy plus Surgery in Locally Advanced Cervical Cancer: Update of Clinical Outcome adn Cyclooxygenase-2 as Predictor of Treatment Susceptibility,Oncology 2004, 67:103-111 [13] Ferrandina MG, Lauriola L, Distefano M, Zanoni GF, Gressi M, Legge F, Maggiano N, Mancuso S, Capelli A, Scambia G, Ranelletti FO: Increased cyclooxygenase-2 (COX-2) expression is associated with chemotherapy resistance and poor survival in cervical cancer patients. J Clin Oncol 2002,20:P73-981 [14] Ferrandina G, Lauriola L, Zannooni GF, Distefano M, Legge F, Salutari V, Gessi M, Maggiano N, Scambia G, Ranelletti FO: Expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in tumor and stroma compartments in cervical cancer: Clinical implications. Br J Cancer, 2002,87:1145-1152. [15] Goff BA, Sallin J, Garcia R, VanBlaricom A, Palye P, Muntz HG, Evaluation of p27 in Preinvasive and Invasive Malignancies of the Cervix, Gynecologic Oncology 2003,88:40-44 [16] Grace VM Berlin, Shalini J Veronica, Sree Lekha TT, Davaraj Niranjali, Davaraj H, Co-overexpression of p53 and bcl-2 protein in HPV-induced squamous cell carcinoma of the uterine cervix,Gynecologiv Oncology 2003,91:51-58 [17] Lebrecht A, Ludwig E, Huber A, Klein M, Schneeberg Ch, Tempfer C, Koelbl H, Hefler L, Serum Vascular Endothelial Growth Factor and serum Leptin in Patients with Cervical Cancer, Gynecoogic Oncology 2002,85:32-35 144

[18] Lee Ji Shin, Kim Hyung Seok, Jung Jae Jong, Lee Min Cheol, Park Cahng Soo, Expression of Vascular Endothelial Growth Factor in Adenocarcinomas of the uterine Cervix and Its Relation to Angioenesis and p53 and c-erb-2 Protein Expression, Gynecologic Oncology 2002,85:469-475 [19] Kisser A, Weich HA, Bandner G, Marme D., Kolch W, p53 potentiates protein kinase C induction of vascular endothelial growth factor expression, Oncogene 1994,9:963-9 [20] Strauss HG, Laban C, Lautenschläger C, Buchmann J, Schneider I, Koelbl H, SCC antigen in the serum as an independent prognostic factor in operable squamous cell carcinoma of the cervix, European Journal of Cancer, Vol.38, Oct 2002, Issue 15:1987- 1991 [21] Scambia G, Benedetti Panici P, Foti E, Ferandina G, Leone FPG, Marciano M, Mansuco S, Multiple tumor marker assays in advanced cervical cancer: Relationship to chemotherapy response and clnical outcome, European Journal of Cancer, Vol.32 A,1996:259-263 [22] Meier W, Eiermann W, Stieber P, Schneider A, Fateh-Moghadam A, Hepp H, Experiences with SCC antigen, a new tumor marker for cervical carcinoma, European Journal of Cancer, Vol. 25, Nov. 1989, Issue 11: 1555-1559 [23] Avall-Lundquist EH, Sjovall K., Nilsson BR, Eneroth PHE, Prognostic significance of pretreament serum levels of squamous cell carcnoma antigen and ca 125 in cervical cancer, Eur J Cancer 1992,28A: 1695-1702 [24] Yee C, Krishnan-Hewlett I, Baker CC, Schlegel R, Howley PM, Presence and expression of human papillomavirus sequences in human cervical cell lines. Am. J. Pathol. 1985,119:361-6 [25] Ahn Wong Shick, Nae Su Mi, Lee keu Ho, Lee Mo Joon, Namkoong Sung Eun, Heung Jae Chun, Kim Chong Kook, Kim Yong-Wan, Recombinant adenovirusp53 gene transfer adn cell-specific growth supression of human cervical cancer 145

cells in vitro and in vivo, Gynecologic Oncology 2004,92:611-621 [26] Chen Yi-Jen, Wang Liang-Shun, Wang Peng- Hui, Lai Chiung- Ru, Yen MingShyen, Ng Heung-Tat, Yuan Chiou-Chung, High cyclooxygenase-2 expresion in cervical adenocarcinoma, Gynecologic Oncology 2003,88:379-385 [27] Kim Moon-Hong, Seo Sang-Soo, Song Yong-Sang, Kang dae-Hee, Park In-Ae, Kang Soon-Beom, Lee Hyo-Pyo, Expression of cyclooxygenase –1 and -2 associated with expression of VEGF in primary cervical cancer and metastatic lymph nodes, Gynecologic Oncology 2003,90: 83-90 [28] Senekjian EK, Young JM, Weiser PA et al., An evaluation of squamous cell carcinoma antigen in patients with cervical squamous cell cancer, Am J Obstetr Gynecol 1987, 157:433-9 [29] Brioschi PA, Bischof P, Delafosse C, Krauer F, Squamous-cell carcinoma angigen (SCC-A) values related to clinical outcome of pre-invasive and invasive cervical carcinoma. Int J Cancer 1991,47:376-0 [30] Gross GE, Barraso R (eds.). Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby, 1997. [31] Delgado G, Lymphovascular Space Involvement in Cervical Cancer: An Independent Risk Factor, Gynecologic Oncology 1998,68:219 [32] Roman LD, Felix JC, Muderspach LI, Varkey T, Burnett AF, Qian D, Morrow CP, Influence of quality of lymphovascular space invasion on the risk of nodal metastases in women with early stage squamous cancer of the cervix, Gynecologic Oncology 1998,68:220-225 [33] Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin B, Creasman WT, Major F, Prospective surgical-pathologic study of disease-free interval in patients with stage Ib squamous carcinoma of the cervix, Gynecologic Oncology 1990,38:352-357

146

[34] Morice P, Piovesan P, Rey A, Atallah D, Haie-Meder C, Pautier P, Sideris L, Pomel C, Duvilard P, Castaigne D, Prognostic value of lymphovascular space invasion determined with hematoxylin-eosin staining in early cervical carcinoma: results of a multivariate analysis,Anals of Oncology,2003,14:1511-1517 [35] Milam MR, Frumovitz M, Dos Reis R, Broaddus RR, Bassett RL jr., Ramirez PT, Preoperative lymph-vascular space invasion in associated with nodal metastases in women with early-stage cevical cancer, Gynecologic Oncology 2007,106:12-15 [36] Raspagliesi F, Ditto A, Quattrone P, Solima E, Fontanelli R, Dousias V, Kusamura S, Carcangiu ML, Prognostic Factors in microinvasive cervical squamous cell cancer: long-term results, Int.J Gynecol Cancer 2005,15:88-93 [37] Ostor AG, Rome RM, Microinvasive squamous cell carcinoma of the cervix. A clinico-pathologic study of 200 cases with long-term follow-up,Int.J Gynecol Cancer 1994,4:257-64 [38] Yasuda S, Kjima A, Maeno Y, Oki N, Miyahara Y, Sudo T, Takekida S, Yamaguchi S, Nshimura R, Poor prognosis of Patients with Stage Ib1 Adenosquamous Cell Carcinoma of the Uterine Cervix with Pelvic Lymphonode Metastasis, Kobe J. Med. Sci.,Vo. 52,2006,1:9-15 [39] Kim YT, Zhao M, Abberant Cell cycle Regulation in Cervical Carcinoma, Yonsei Medical Journal, Vol. 46,2005,5:597-613 [40] Bahnassy AA, Zekri AR, Saleh M, Lotayef M, Moeir M, Shawki O, The possible of cell cycle regulators in multistep process of HPV-asociated cervical carcinoma, BMC Clin. Pathol., 2007 May 24,7:4 [41] Kim JW, Kim HS, Kim IK, Kim MR, Cho EY, Kim HK, Lee JM, Namkoong SE, Transforming growth factor –beta 1 induces apoptosis through down-regulation of c-myc gene and overexpression of p27Kip1 protein in cervical carcinoma, Gynecologic Oncology 1998, Jun,69(3):230-6 147

[42] Cantu De León D., Lopez-Graniel C., Frias Mendivil M., Chanona Vilchis G., Gomez C., De La Graza Salazar J., Significance of microvascular density (MVD) in cervical cancer recurrence, Int.J Gynecol Cancer 2003 Nov-Dec,13(6/:856-62 [43] ÚZIS ČR, SVOD analýza, www.svod.cz, verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861 [44] Rob L, Svoboda B, Robová H, Stankušová H, Cwiertka K, Neumannová R, Petera J, Koliba P, Kudela M, Primární komplexní léčba operabilních stadií zhoubných nádorů děložního hrdla, Gynekologie po promoci, březen/duben 2006, 58-64 [45] Rob L, Svoboda B, Robová H, Stankušová H, Cwiertka K, Neumannová R, Petera J, Koliba P, Kudela M, Guideline gynekologických zhoubných národů 2004/2005, Primární komplexní léčba operabilních stadií zhoubných nádorů děložního hrdla, www.onkogynekologie.com [46] Šlampa P a kol., Radiační onkologie v praxi, MOÚ 2007 Brno, II.vydání:118–126 [47] Barr E, Sings HL, Prophylactic HPV vaccines: New interventions for cancer control, Vaccine, Vol. 26 – 2008, p. 1-14 [48] Kolombo I, Pors J, Porsova M a kol., Infekce lidským papillomavirem (human papillomavirus – HPV), New EU Magazine of Medicine 2/2008: 51 – 59 [49] Stern PL, Kitchener HR, Vaccines for the Prevention of cervical Cancer, Oxford Oncology Library, Oxford University Press, 2008 [50] Hercogová J, Dermatologický pohled na infekce HPV (condylomata accuminata), Farmakoterapie review: HPV infekce, její zdravotní důsledky, prevence, Farmakon Press 2007: 15 – 18 [51] Tachezy R, Epidemiologie genitální papillomavirové infekce ve světě a ČR, Moderní gynekologie a porodnictví: HPV a karcinom děložního čípku, 15/2006, č.4 (suppl.): 589 – 594 148

[52] Sláma J, Prekancerózy v gynekologii, Moderní gynekologie a porodnictví: Onkologie, 16/2007, č.3: 462 – 487 [53] Petrovický P a kol., Systematická, topografická a klinická anatomie, VI. močopohlavní ústrojí, 1995 Karolinum, Praha [54] Gray H, Anatomy of the Human Body, 1918, www.bartleby.com [55] Melino G, p63 is a suppressor of tumorigenesis and metastasis interacting with mutant p53, Cell Death and Differentiation (2011) 18, 1487–1499,doi:10.1038.81, published online 15 July 2011 [56] Bergholz J, Xiao ZX, Role of p63 in Development Tumorigenesis and Cancer Progression,Cancer Microenviron.2012,www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22847008 [57] Houghton O, McCluggage WG, The expression and diagnostic utility of p63 in the female genital tract, Adv.Anat.Pathol. 2009 Sep, 16(5):316-21 [58] Steck PA, Pershouse MA, Jasser SA, Yung WK, Lin H, Ligon AH, Langford LA, Baumgard ML, Hattier T, Davis T, Frye C, Hu R, Swedlung B,Teng DH, Tavtigian SV, Identification of a candidate tumour supressor gene, MMAC1, at chromosome 10q23.3 that is mutated in multiple advanced cancers,Nat.Genet. 15(4): 356-62 [59] Chu EC, Tarnawski AS, PTEN regulatory functions in tumor suppression and cell biology, Med. Sci. Monit. 10(10): RA 235-41 [60] Alam M Shabbir, Rizvi M Moshahid A, Cancer of Uterine Cervix and PTEN tumor suppressor gene, Genetic and Epigenetic alterations in PTEN gene among Cervical Cancer patients, Lambert Academic Publishing (2011-02-24) [61] Schonk DM, Kuijpers HJ, van Drunen E, van Dalen CH, Geurts van Kessel AH, Verheijen R, Remaekers FC, Assignment of the gene(s) involved in the expression of the proliferation-related Ki-67 antigen to human chromosome 10, Hum. Genet. 149

83 (3): 297-9 [62] Bullwinkel J, Baron-Lühr B, Lüdemann A, Wohlenberg C, Gerdes J, Scholzen T, Ki-67 protein is associated with ribosomal RNA transcription in quiescent and proliferating cells, J. Cell. Physiol. 206 (3): 624-35 [63] Rahmanzadeh R, Hüttmann G, Gerdes J, Scholzen T, Chromophore-assisted light inascitvation od pKi-67 leads to inhibition of ribosomal RNA synthesis, Cell. Prolif. 40 (3): 422-30 [64] Scholzen T, Gerdes J, The Ki=67 protein: from the known and the unknown, J. Cell. Physiol. 182 (3): 311-22 [65] Ancuta E, Ancuta C, Cozma L G, Iordache C, Anghelache-Lupascu I, Anton E, Carasevici E, Chirieac R, Tumor biomarkers in cervical cancer: focus on Ki-67 proliferation factor and E-cadherin expression, Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009, 50(3): 413-418 [66] Huang M, Chen Q, Xiao J, Liu Ch, Zhao X,prognostic significance of cyclooxygenase-2 in cervical cancer: A meta-analysis, International Journal of Cancer. doi: 10.1002/ijc.27686 [67] Settakorn J, Khunamornpong S, Sukpan K, Srisomboon J, Siriaungkul S, Cyclooxygenase-2 Expression in Cervical Squamous Cell Carcinoma: the Significance of Expression in Neoplastic Cells within the Lymphovascular Space, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention,Vol 10, 2009: 1011-1014 [68] Han S, Yang Z, He B, Peng Z, Cao Z, Study of the estrogen receptor and progesterone receptor in human cervical carcinoma, Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao, 1992 Mar, 23(1):65-7 [69] Kwasniewska A, Postawski K, Gozdzicka-Jozefiak A, Kwasniewski W, Grywalska E, Zdunek M, Korobowicz E, Estrogen and Progesterone receptor expression in HPV-positive and HPV negative cervical carcinomas, Oncol. Rep. 150

2011 Jul,26(1):153-60 [70] Monsonego J, Magdelenat H, Catalan F, Coscas Y, Zerat L, Sastre X, Estrogen and progesterone receptors in cervical human papillomavirus related lesions, International Journal of Cancer, 1991 June, Vol. 48(4): 533-539 [71] Webster K, Taylor A, Gaston K, Oestrogen and progesterone increase the levels of apoptosis induced by the human papillomavirus type E2 and E7 proteins, J. Gen. Virol, 2001 Jan, 82(Pt 1):201-13 [72] Suzuki Y, Nakano T, Arai T, Morita S, Tsujii H, Oka K, Progesterone receptor is a favorable prognostic factor of radiation therapy for adenocarcinoma of the uterine cervix, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000 Jul 15, 47(5):1229-34 [73] Gao YL, Twiggs LB, Leung BS, Yu WC, Potish RA, Okagaki T, Adcock LL, Prem KA, Cytoplasmic estrogen and progesterone receptors in primary cervical carcinoma: clinical and histopathologic correlates, Am. J. Obstet. Gynecol. 1983 Jun 1, 146(3):299-306 [74] Bodner K, Laubichler P, kimberger O, Czerwenka K, Zeillinger R, Bodner-Adler B, Oestrogen and progesterone receptor expression in patients with adenocarcinoma of the uterine cervix and correlation with various clinicopathological parameters, Anticancer Res., 2010 Apr, 30(4):1341-5 [75] Fujiwara H, Tortolero-Luna G, Mitchell MF, Koulos JP, Wright TC Jr., Adenocarcinoma of the cervix. Expression and clinical significance of estrogen and progesterone receptors, Cancer 1997 Feb 1, 79(3):505-12 [76] Martin JD, Hähnel R, McCartney AJ, De Klerk N, The influence of estrogen and progesterone receptors on survival in patients with carcinoma of the uterine cervix, Gynecol. Oncol. 1988 Mar, 23(3):329-35 [77] Schorge JO, Lea JS, Elias KJ, Rajanbabu R, Coleman RL, Miller DS, Ashfaq R, P16 as a molecular biomarker of cervical adenocarcinoma, Am. J. Obstet. 151

Gynecol. 2004 Mar, 190(3):668-73 [78] Cho Nam Hoon, Kim Yong Bae, Park Kyu Tchan, Kim Gwi Eon, Park Kyeongmee, Song ki Jun, p16 and EGFR as prognostic predictors in stage IIB radiation-treated cervical squamous cell carcinoma, Gynecologic Oncology 2003, 91: 346-353 [79] Cheung TH, Lo KW, Yu MM, Yim SF, Poon CS, Chung TK, Wong YF, Abberant expression of p21 (WAF1/CIP1) and p27 (KIP1) in cervical carcinoma, Cancer Lett. 2001 Oct 22, 172(1):93-8 [80] Lu X, Toki T, Konishi I, Nikaido T, Fujii S, Expression of p21 WAF1/CIP1 in adenocarcinoma of the uterine cervix: a possible immunohistochemocal marker of a favorable prognosis, Cancer 1998 Jun 15,82(12):2409-17 [81] Skomedal H, Kristensen GB, Lie AK, Holm R, Abberant expression of the cell cycle associated proteins TP53, MDM2, p21, p27, cdk4, cyclin D1, RB, and EGFR in cervical carcinomas, Gynecol. Oncol. 1999 May, 73(2):223-8 [82] Chen TP, Chen CM, Chang HW, Wang JS, Chang WC, Hsu SI, Cho CL, Increased expression of SKP2 and phospho-MAPK/ERK1/2 and decreased expression of p27 during tumor progression of cervical neoplasia, Gynecol. oncol. 2007 Mar, 104(3): 516-23 [83] Dellas A, Schultheiss E, Leivas MR, Moch H, Torhorst J., Association of p27Kip1, cycline E and c-myc expression with progression and prognosis in HPVpositive cervical neoplasms, Anticancer Res., 1998 Nov-Dec,18(6A): 3991-8 [84] Huang LW, Chao SL, Hwang JL, Chou YY, Down regulation of p27 is associated with malignant transformation and aggressive phenotype of cervical neoplasms, Gynecol. Oncol. 2002 Jun, 85(3):524-8 [85] Kim SM, Choi HS, Byun JS, Overall 5-year survival rate and prognostic factors in patiens with stage IB adn IIA cervical cancer treated by radiál hysterectomy and 152

pelvis lymf node dissection, Int. J. Gynecol. Cancer, 2000 Jul,10(4): 305-312 [86] Ayhan A, Al RA, Baykal C, Demirtas E, Ayhan A, Yuce K, Prognostic factors in FIGO stage IB cervical cancer without lymf node metastasis and the role of adjutant radiotherapy after radiál hysterectomy, Int. J. Gynecol. Cancer, 2004 Mar-Apr,14(2):286-92 [87] Sykes P, Allen D, Cohen C, Scurry J, Yeo D., Does the density of lymphatic vascular space invasion affect the prognosis of stage IB and IIA node negative carcinoma of the cervix ?, Int. J. Gynecol. Cancer, 2003, May-Jun, 13(3(:313-6 [88] Martinez-Palones JM, Gil-Moreno A, Pérez-Benavente MA, Roca I, Xercavins J, Intraoperative sentinel node identification in early stage cervical cancer using a combinantion of radiolabeled albumin injestion and isosulfan blue dye inejction, Gynecologic Oncology 2004, 92: 845-850 [89] Heselmeyer K, Macville M, Schröck E, Blegen H, Hellström AC, Shah K, Auer G, Ried T, Advanced-stage cervical carcinomas are defined by a recurent pattern of chromosomal aberration revealing high genetic instability and a consistent gain of chromosome arm 3q, Genes Chromosomes Cancer,1997,19: 233-240 [90] Veldman T, Liu X, Yuan H, Schlegel R, Human papillomavirus E6 an Myc proteins associate in vivo and bind to and cooperatively activate the telomerase reverse transcriptase promoter, Proc Natl Acad Sci U S A, 2003,100: 8211-8216. [91] Abba MC, Laguens RM, Dulout FN, Golijow CD, The c-myc activation in cervical carcinomas and HPV 16 infections, Mutat Res. 2004 feb 14, 557(2):151-8 [92] Riou GF, Bourhis J, Le MG, The c-myc proto-oncogene in invasive carcinomas of the uterine cervix: clinical relevance of overexpression in early stages of the cancers, Anticancer Res., 1990,Sep-Oct, 10(5A): 1225-31.

153

[93] Iwasaka T, Yokoyama M, Oh-uchida M, Matsuo N, Hara K, Fukuyama K, Hachisuga T, Fukuda K, Sugimori H, Detection of human papillomavirus genome and analysis of expresson of c-myc and Ha-ras oncogenes in invasie cervical carcinomas, Gynecol Oncol., 1992 Sep, 46(3): 298-303 [94] Ngan HY, Cheung AN, Liu SS, Cheng DK, Ng TY, Wong LC, Abnormal expression of pan-ras, c-myc and tp53 in squamous cell carcinoma of cervix: correlation with HPV and prognosis, Oncol Rep. 2001 May-Jun,8(3):556-61 [95] Golijow CD, Abba MC, Mourón SA, gómez MA, Dulout FN, c-myc gene amplification detected in preinvasive inraepithelial cervical lesions, Int. J Gynecol Cancer, 2001 Nov-Dec,11(6):462-5 [96] Guijon FB, Greulich-Bode K, Paraskevas M, Baker P, Mai S, Premalignant cervical lesions are characterized by dihydrofolate reductase gene amplification and c.Myc overexpression: possible biomarkers, J Low Genit Tract Dis, 2007 Oct,11(4):265-72 [97] Li Y, Ye F, Lü WG, Zeng WJ, Wei LH, Xie X, Detection of human telomerase RNA gene in cervical cancer and precancerous lesions: comparison with cytological and human papillomavirus DNA test findings, Int J Gynecol Cancer, 2010 may,20(4):631-7 [98] Gao L, Zhu Y, Liu SP, Gao Y, Zhu MH, Detection of human telomerase RNA component gene by fluorescent in situ hybridization for screening of cervical lesions, Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2011 Febm40(2):104-7 [99] Li YB, Wulan N, Liu ZH, Li J, Wang C, Zhou YQ, Wu RF, Amplification and clinical significance of hTERC gene in the cervical exfoliated cells from natural population in Shenzhen, Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2009 Sep,30(9):946-50 [100] Eid MM, Nossair HM, Ismael MT, Amira G, Hosney MM, Clinical significance of hTERC and c-Myc genes amplification in a group of Egyptian patients with 154

cancer cervix, Gulf J. Oncolog., 2011, 1(10): 18-26 [101] Kim TJ, Lee A, Lee SJ, Lee WCh, Lee KY, Kang ChS, Prognostic Significance of Amplification of the c-MYC Gene in Surgically Treated Stage IB-IIB Cervical Cancer, The Korean Journal of Pathology 2011, 45: 596-603 [102] Maiman M, The Clinical Application of Serum Squamous Cell Carcinoma Antigen Level Monitoring in Invasive Cervical Carcinoma, Gynecologic Oncology 2002, 84: 4-6 [103] Yan M, Zhang YN, He JH, Sun JR, Sun XM, Influence of lymph vascular space invasion on prognosis of patients with early-stage cervical squamous cell carcinoma, Chinese Journal of Cancer 2010, Vol. 29, 4:425-430 [104] Morice P, Piovesan P, Rey A, Atallah D, Haie-Meder C, Pautier P, Sideris L, Pomel C, Duvillard P, Castaigne D, Prognostic value of lymphovascular space invasion determined with hematoxylin-staining in early cervical carcinoma: results of a multivariate analysis, Annals of Oncology 2003, 14:1511-1517 [105] Chandacham A, Charoenkwan K, Siriaunkgul S, Srisomboon J, Suprasert P, Phongnarisorn C, Cheewakraingkrai C, Siriaree S, Tantipalakorn C, Kietpeerkool C, Extent of lymphovascular space invasion and risk of pelvic lypmf node metastases in stage IB1 cervical cancer, J. Med. Assoc. Thai., 2005 Oct, 88 supp. 2:S31-6

155

12. VLASTNÍ AKTIVITY PUBLIKAČNÍ AKTIVITA V SOUVISLOSTI S TÉMATEM Mouková, L., Bláha, M., Dörr, A.: Je PET světlem v tunelu u karcinomu děložního čípku? In: Edukační sborník, XXIX Brněnské onkologické dny, 2005, s. 244 ISBN 80-86793-05-02 [1 bod] Bláha, M., Mouková, L., Dörr, A.: Korelace TUM a PET u cervikálního karcinomu In: Edukační sborník, XXIX Brněnské onkologické dny, 2005, s. 244 ISBN 80-8679305-02 [1 bod] Mouková l., Holanová E., Zatočil P., Dörr A.: Karcinom děložního hrdla – osud v rukou lékaře ?, Edukační sborník, XXX Brněnské onkologické dny, 2006, IBN 8086793-06-0 [1 bod] Dörr A., Bláha M., Mouková L., Holanová E., Sedlačková K., Kozák M., Pešová Z.: Záchyt karcinomu děložního hrdla je problém veřejný, Edukační sborník, XXX Brněnské onkologické dny, 2006, IBN 80-86793-06-0 [1 bod] Košťáková Š., Ondrová B., Novotný T., Doleželová H., Bolčák K., Mouková L.: Význam PET v predikci léčebné odpovědi karcinomu cervixu u pacientek léčených radioterapií, Edukační sborník, XXX Brněnské onkologické dny, 2006, IBN 80-8679306-0 [1 bod] Dörr, A., Otevřel, P., Staniček, J., Mouková, L., Feranec, R., Bláha, M.: Pelvic nodes detection - crucial importance for management of cervical cancer treatment and accuracy of surgical radicality,Education/Abstract Book, July 8-12,2006 Washington, D.C., USA, S 252 [1 bod] Novotný, T., Šlampa, P., Košťáková, Š., Ondrová, B., Doleželová, H., Bolčák, K., Mouková, L.: The role of PET in prediction of treatment response of patients treated by curative radiotherapy – early experiences and obtained data. Radiotherapy&Oncology, 2006, 81, Suppl. 1, pp. S 330-331 [1 bod] 156

Dörr,A., Bláha M., Mouková L., Feranec R., Holanová E.: Radical hysterectomy and sentinel node detection after neoadjuvant (iphosphamide, carboplatin) chemotherapy of advanced cervical cancor, Abstrakt Book XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, 5th – 10th November 2006, Kuala Lumpur Malaysia, s 132-133 [1 bod] Dörr, A., Bláha, M., Kozák, M., Mouková, L., Holanová, E.: 26 th Annual Report on the Results of treatment in Gynecological Cancer, International Journal of Gynekology and Obstetrics, Volume 95, suplement 1, November 2006, ISSN 00207292 [1 bod] Mouková L., Feranec R., Nenutil R., Holanová E., Bláha M.: Komplexní zhodnocení prognostických faktorů u karcinomu děložního hrdla za účelem predikce rizika rekurence, Edukační sborník, XXXII Brněnské onkologické dny, 2008, IBN 978-978086793-11-5 [1 bod] Mouková L., Feranec R., Nenutil R., Krejčí E., Lžičařová E., Zichová I., Fabian P., Štefániková L., Bláha M., Lymph vascular space invasion and tumor size as predictive factors of lymph nodal metastases in women with early-stage carcinoma of the uterine cervix, 12th Biennial Meeting International Gynecologic Cancer Society – IGCS Bangkok, Thailand (sborník), 2008 [1 bod] Mouková L., Žezulková D., Štrosová N., Vranová V., Kuglík P.: Význam amplifikace genu pro lidskou telomerázu (hTERC) ve vývoji cervikálních prekanceróz a karcinomu děložního hrdla, Edukační sborník, XXXIII. Brněnské onkologické dny, 2009, ISBN 978-80-86793-12-2 [1 bod] Mouková L.: Human papillomavirus (HPV) a vakcinace z pohledu onkogynekologie, Edukační sborník, XXXII Brněnské onkologické dny, 2009, ISBN 978-80-86793-12-2 [1 bod] Mouková L., Feranec R., Nenutil R., Krejčí E., Lžičařová E., Zichová I., Fabian P., Štefánková L., Bláha M.: Význam nádorové lymfangioinvaze a velikosti nádoru u časných stadií karcinomu děložního hrdla, Edukační sborník, XXXIII. Brněnské 157

onkologické dny, 2009, ISBN 978-80-86793-12-2 [1 bod] Mouková L., Štrossová N., Kuglík P. Vranová V., Žežulková D., The initial experience with detection of the gene amplification for human telomerase (hTERC) in precancers and carcinoma of the uterine cervix in the Czech Republic, 16 th International Meetint of the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), Belgrade, Serbia, ( sborník) [1 bod] Mouková L., Feranec R., Holanová E., Kolářová H., Zatočil P., Krousová Z., Chovanec J.: Novinky ve vakcinaci proti HPV (Hunam Papilomavirus), Edukační sborník, XXXIV. Brněnské onkologické dny, 2010, ISBN 978-80-86793-12-2 [1 bod] Mouková L., Feranec R., Chovanec J., Vakcinace proti lidskému papillomaviru v ČR, Klinická onkologie roč. 23, 2010,2: 125-126 [2 body] Mouková L., Feranec R., Lidský papillomavirus z pohledu onkologie, Onkologie , 2010, 4(4): 243-246, ISSN 1802-4475 [2 body] Mouková L., Feranec R., Chovanec J., HPV a vakcinace v prevenci karcinomu děložního hrdla, Sborník přednášk XVII. Jihočeské onkologické dny Český Krumlov 2010, 4-5 [1 bod] Mouková L., Slámová I., Vránová V., Žežulková D., Štrossová N., Kuglík P., První zkušenosti s detekcí amplifikace genu hTERC (3q26) u karcinomu děložního hrdla, Sborník přednášk XVII. Jihočeské onkologické dny Český Krumlov 2010, 96 [1 bod] Feranec R., Staníček J., Mouková L., Chovanec J., Přínos PET vyšetření v diagnostice gynekologických malignit, Sborník přednášek XVII. Jihočeské onkologické dny Český Krumlov 2010, 11 [1 bod] Moukova L., Vranova V., Slamova I., Zezulkova D., Strossova N., Kuglik P., The Gene Amplification of Human Telomerase (hTERC) in Carcinoma of the Uterine Cervix, 13th Biennial Meeting International Gynecologic Cancer Society – IGCS Czech republic, Prague,2010 – (sbornik) [1 bod] 158

Slámová I., Mouková L., Žežulková D., Štrossová N., Vranová V., Kuglík P., Using the FISH method for an identification of genetic alterations in cervical carcinoma ane cervical intraepithelial neoplasia: gain of human telomerase gene (hTERC). In Europen Human Genetics Conference. 2010. ISSN 1018-4813 [1 bod]

Mouková L., Feranec R., Zatočil P., Minaříková D., Kocáková I., Bencsiková B.,Chovanec J., HPV (Human papillomavirus) infekce a její onkologické důsledky – kazuistiky, Edukační sborník : XXXV. Brněnské onkologické dny a XXV. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, Brno, 2011, ISBN 978-80-86793-17-7, str. 205-206 [1 bod] Mouková L., Kuglík P., Vranová V.., Slámová I., Kiššová M., Detekce amplifikace genu hTERC (3g26) u prekanceróz a karcinomu děložního hrdla, Edukační sborník: XXXV. Brněnské onkologické dny a XXV. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, Brno, 2011, ISBN 978-80-86793-17-7, str. 205 [1 bod] Feranec R., Doležel J., Mouková L., Čapák I., Staník M., Chovanec J., Role exenteračních operačních výkonů v onkogynekologii, Edukační sborník : XXXV. Brněnské onkologické dny a XXV. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, Brno, 2011, ISBN 978- 80-86793-17-7, str. 201 [1 bod] Kuglík P.,Vranová V., Mouková L., Kiššová, M., Slámová, I., Filková H.: The initial experiences with detection of hTERC and MYCC genes in HPV positive cells in cervical carcinoma and cervical intraepithelial dysplasia using Vysis Cervical FISH Probe Kit. In Eur J Hum Genet., Vol. 19, Suppl. 2, p. 241 - European Human Genetics Conference, Amsterdam, Netherlands, May 28-31, 2011 [1 bod] Moukova L., Kuglík P., Vranová V., Slamová I., Kiššová M.: Detection of gene amplification for human telomerase (hTERC) in precancers and carcinoma of the uterine cervix in the Czech Republic. In Int. J Gynecological Cancer, Vol. 21, Suppl. 3 – The 17th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), Milan, Italy, September 11 – 14, 2011 [1 bod]

159

Mouková L., Kuglík P., Vranová V., Slámová I., Kiššová M.: The determination of the gene amplification for human telomerase (hTERC) in cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma in the Czech Republic. IN Eur. J. of Cancer, Vol. 47, Suppl. 1, p. 530-531 - The European Multidisciplinary Cancer Congress, Stockholm, 23 – 23 September, 2011 [1 bod] Moukova L., Kuglik P., Vranova V., Slamova I., Kissova M.: Detekce amplifikace genu hTERC a MYCC u prekanceróz a karcinomu děložního hrdla, 1. konference nemocničních gynekologů a porodníků, Praha, sborník 9/2011 [1 bod] Vranova V., Moukova L., Kissova M., Slamova I., Kuglik P.: Amplification of hTERC (3q26) and MYCC (8q24) genes in correlation with oncogenic human papilloma virus infection in cervical cancer: In Chromosome Research – 8th European Cytogenetics Conference, European Cytogeneticists Association (E.C.A.), Vol. 19, Suppl. 1, p. 139, ISSN 0967-3849, Porto, Portugalsko, July 02-05, 2011 [1 bod] Vranova V., Moukova L., Kissova M., Slamova I., Kuglik P.: Karcinom děložního hrdla: Amplifikace genů hTERC (3q26) a MYCC (8q24) v buňkách napadených lidským papilloma virem. In Konferenční sborník - Genetická konference GSGM, Masarykova univerzita, s. 94, ISBN 978-80-210-5569-8, Lednice, 14.-16.9. 2011[1 bod]

Mouková L., Vranová V., Slámová I., Filková H., Laštůvková A., Kuglík P., Genetické abnormality u karcinomu děložního hrdla detekované pomocí techniky HPV-FISH a DNA čipů, Edukační sborník : XXXVI. Brněnské onkologické dny a XXVI. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, Brno, 2012, ISBN 978-80-8679332-8, str. 299 [1 bod] Moukova L., Vranova V., Slamova I., Kissova M., Kuglik P., Initial Experience with Determination of hTERC and MYCC Amplification in Cervical Intraepithelial Neoplasia and Cervical Carcinoma in the Czech Republic, European Oncology & Haematology, Vol.8, Issue 2, Summer 2012,92-96, ISSN 1758-3853 [5 bodů] Mouková L., Očkování v prevenci proti rakovině děložního hrdla, Acta Medicinae Speciál 2012,12-15 (vyjde říjnu 2012) [2 body] 160

Mouková L., Nenutil R., Fabian P., Chovanec J., Prognostické faktory karcinomu děložního hrdla (review do tisku do Klinické onkologie) [2 body] Mouková L., Nenutil R., Fabian P., Chovanec J., Významné prognostické histopatologické a molekulární parametry u operabilního karcinomu děložního hrdla – zkušenosti MOÚ (originální práce do tisku do Klinické onkologie) [4 body]

161

PREZENTACE NA ODBORNÝCH SYMPOZIÍCH V SOUVISLOSTI S TÉMATEM 26.5.- 28.5.2005 – XXIX. Brněnské onkologické dny – přednášky: -

přednáška: Je PET světlem v tunelu u karcinomu děložního čípku ? (MUDr.Mouková, MUDr.Bláha, prim.MUDr.Dörr,Csc.)

-

přednáška: Korelace TUM a PET u cervikálního karcinomu (MUDr.Bláha, MUDr.Mouková, prim.MUDr.Dörr,Csc.)

11.5.-.13.5.2006 – XXX. Brněnské onkologické dny: -

přednáška: Karcinom děložního hrdla – osud v rukou lékaře ? (Mouková l., Holanová E., Zatočil P., Dörr A.)

-

spoluautorka: Záchyt karcinomu děložního hrdla je problém veřejný (Dörr A., Bláha M., Mouková L., Holanová E., Sedlačková K., Kozák M., Pešová Z.)

-

přednáška: Význam PET v predikci léčebné odpovědi karcinomu cervixu u pacientek léčených radioterapií (Košťáková Š., Ondrová B., Novotný T., Doleželová H., Bolčák K., Mouková L.)

7.2.2007- Odborný seminář pro lékaře MOÚ -

přednáška: HPV infekce a význam vakcinace (Mouková L.)

8.2.2007 - Jihomoravský krajský seminář 65. doškolovací seminář Brno na téma Dětská gynekologie -

přednáška: Etiologie a patogeneze lidské papillomavirové infekce (Mouková L.)

21.2.2007 - mezioborový odborný seminář Břeclav: „HPV infekce a jeho důsledky – je možné se chránit ?“ -

přednáška: HPV infekce a význam vakcinace (Mouková L.)

2/2007 - TISKOVÁ KONFERENCE MOÚ: „HPV a vakcinace v MOÚ“ (prof.MUDr.Vyzula,CSc., prim.MUDr.Bláha, MUDr.Mouková) 162

8.3.2007 – mezioborový odborný seminář Boskovice: „HPV infekce a jeho důsledky – je možné se chránit ?“ -

přednáška: : HPV infekce a význam vakcinace (Mouková L.)

25.11.2007 - Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Brno-město a Brno –venkov -

přednáška: HPV infekce z pohledu onkogynekologie (Mouková L.)

13.12.2007 - Jihomoravský krajský seminář pediatrů a infekcionistů Brno - přednáška: HPV infekce z pohledu onkogynekologie (Mouková L.) 11.4.2008 - odborný seminář pro gynekology, Znojmo: -

přednáška: HPV infekce z pohledu onkogynekologie (Mouková L.)

17.4.-.19.4.2008 - XXXII. Brněnské onkologické dny: - přednáška: Komplexní zhodnocení prognostických faktorů u karcinomu děložního hrdla za účelem predikce rizika rekurence (Mouková L., Feranec R., Nenutil R., Holanová E., Bláha M.) 15.5.2008 - odborný seminář pro pediatry, Znojmo: - přednáška: HPV infekce z pohledu onkogynekologie (Mouková L.) 19.6.2008 - odborný seminář pro gynekology a pediatry, Vyškov: -

přednáška: HPV infekce z pohledu onkogynekologie (Mouková L.)

21.8.2008 - odborný seminář pro gynekology a pediatry Rajhrad: - přednáška: HPV infekce z pohledu onkogynekologie (Mouková L.) 163

25.10.-28.10.2009 - 12th Biennial Meeting International Gynecologic Cancer Society – IGCS Bangkok, Thailand - poster: Lymph vascular space invasion and tumor size as predictive factors of lymph nodal metastases in women with early-stage carcinoma of the uterine cervix (Mouková L., Feranec R., Nenutil R., Krejčí E., Lžičařová E., Zichová I., Fabian P., Štefániková L., Bláha M.) 21.11.2008 Brno – odborný seminář pro gynekologické zdravotní sestry z Brna -

přednáška: HPV infekce z pohledu onkogynekologie (Mouková L.)

4.12.2008 – TISKOVÁ KONFERENCE Praha o rakovině děložního čípku (Mouková L.) 12.12.-13.12.2008 – 2. Konferenc sekce cervikální patologie a kolposkopie ČGPS ČLS JEP ve spolupráci se sekcí ambulantní gynekologie ČGPS ČLS JEP a sdružení soukromých gynekologů ČR -

přednáška: Prediktivní a prognostický význam chromozomových abnormalit při vývoji karcinomu děložního hrdla (Mouková L., Žežulková D., Štrossová N., Vranová V., Kuglík P.)

4.3.2009 – vnitroústavní MOÚ seminář -

přednáška: Human papillomavirus a vakcinace (Mouková L.)

2.4.-4.4.2009 - XXXX. Celostátní konference gynekologie dětí a dospívajících v Klímkovicích -

přednáška: Dvouleté zkušenosti s HPV vakcinací (Mouková L.)

16.4.-18.4.2009 XXXIII. Brněnské onkologické dny a XXIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, Brno 164

-

přednáška: Význam amplifikace genu pro lidskou telomerázu (hTERC) ve vývoji cervikálních prekanceróz a karcinomu děložního hrdla (Mouková L., Žezulková D., Štrosová N., Vranová V., Kuglík P.)

-

přednáška: Human papillomavirus (HPV) a vakcinace z pohledu onkogynekologie (Mouková L.)

-

přednáška: Význam nádorové lymfangioinvaze a velikosti nádoru u časných stadií karcinomu děložního hrdla (Mouková L., Feranec R., Nenutil R., Krejčí E., Lžičařová E., Zichová I., Fabian P., Štefánková L., Bláha M.)

12.5.2009 interní ústavní seminář MOU pro střední zdrav. personál: -

přednáška: HPV infekce, karcinom děložního hrdla a další související nádory – prevence, léčba (Mouková L.)

30.6.2009 – natáčení pořadu pro ČT 1 „Alchymie bytí“ o rakovině děložního hrdla 11.10. – 14.11.2009 - 16 th International Meetint of the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), Belgrade, Serbia -

poster + electronic presentation + interview: The initial experience with detection of the gene amplification for human telomerase (hTERC) in precancers and carcinoma of the uterine cervix in the Czech Republic (Mouková L., Štrossová N., Kuglík P. Vranová V., Žežulková D.)

27.11.2009 - odborný seminář pro pediatry, Pasohlávky -

přednáška – HPV z pohledu onkogynekologie (Mouková L.)

22.4.- 24.4.2010 XXXIV. Brněnské onkologické dny a XXIV. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, Brno -

přednáška: Novinky ve vakcinaci proti HPV (Hunam Papilomavirus) (Mouková L. Feranec R., Holanová E., Kolářová H., Zatočil P., Krousová Z., Chovanec J.) 165

12.6. – 15.6.2010 European Human Genetics Conference 2010, Gothenburg, Sweden -

poster: Using the FISH method for an identification of genetic alterations in cervical carcinoma and cervical intraepithelial neoplasia: gain of human telomerase gene (hTERC) (Slamova, L. Moukova, D. Zezulkova, N. Strossova, V. Vranova, P. Kuglik)

10.9.2010 - 43. výroční cytogenetická konference, Ostravice, hotel Sepetná 8 -

poster: Cytogenetické změny u karcinomu děloţního čípku a jejich přínos pro diagnostickou rozvahu (Vranová V., Mouková L., Kissová M., Štrossová N., Slámová I., Kuglík P.)

9.10.2010 - odborný seminář na téma „Dětská chirurgie“, pořádaný Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP, Brno –

přednáška: Význam vakcinace proti HPV (Human Papillomavirus) u dětí (Mouková L.)

14.10. – 16.10. 2010 XVII. Jihočeské onkologické dny Český Krumlov, Diagnostika a léčba nádorů vaječníku, čípku a těla děložního: - přednáška: HPV a vakcinace v prevenci karcinomu děložního hrdla (Mouková L., Feranec R., Chovanec J.) -

poster První zkušenosti s detekcí amplifikace genu hTERC (3q26) u karcinomu děložního hrdla (Mouková L., Slámová I., Vránová V., Žežulková D., Štrossová N., Kuglík P.)

-

přenášky: Přínos PET vyšetření v diagnostice gynekologických malignit (Feranec R., Staníček J., Mouková L., Chovanec J.)

21.10 2010 - Odborný seminář SPLDD Brno: -

přednáška: Důsledky HPV infekce – kazuistiky (Mouková L.)

21.10.2010 - Odborný seminář SPLDD regionů jižní Moravy, Vyškov -

přednáška: Důsledky HPV infekce – kazuistiky (Mouková L.) 166

23.10 – 26.10.2010 - 13th Biennial Meeting International Gynecologic Cancer Society – IGCS Czech Republic, Prague: -

poster: The Gene Amplification of Human Telomerase (hTERC) in Carcinoma of the Uterine Cervix (Moukova L., Vranova V., Slamova I., Zezulkova D., Strossova N., Kuglik P.)

26.10.2010 -TISKOVÁ KONFERENCE HPV COLEAGUE s MADELEINE ALBRIGHT Praha (Mouková L., Dvořák V.) 2.2.2011 - Odborný seminář pro pediatry a gynekology Žďár nad Sázavou -

přednáška: Důsledky HPV infekce – kazuistiky (Mouková L.)

4.2.2011 – TV – ČT 24 – MILENIUM – přímý přenos na téma „HPV infekce“ (Dvořák V., Mouková L.) 29.3. 2011 - Odborný seminář pro pediatry a gynekology Jihlava - přednáška: Důsledky HPV infekce – kazuistiky (Mouková L.) 30.3.2011 - Odborný seminář pro pediatry a gynekology Chrudim -

přednáška: Důsledky HPV infekce – kazuistiky (Mouková L.)

12.4.2011 - Odborný seminář pro gynekology a pediatry Kolín - přednáška: Důsledky HPV infekce – kazuistiky (Mouková L.) 13.4.2011 - Odborný seminář pro pediatry a gynekology Pardubice - přednáška: Důsledky HPV infekce – kazuistiky (Mouková L.) 21.4.- 23.4.2011 XXXV. Brněnské onkologické dny a XXV. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, Brno 167

-

přednáška: HPV (Human papillomavirus) infekce a její onkologické důsledky – kazuistiky (Mouková L., Feranec R., Zatočil P., Minaříková D., Kocáková I., Bencsiková B., Chovanec J.)

-

přednáška: Detekce amplifikace genu hTERC (3g26) u prekanceróz a karcinomu děložního hrdla (Mouková L., Kuglík P., Vranová V.., Slámová I., Kiššová M.)

-

přednáška: Role exenteračních operačních výkonů v onkogynekologii (Feranec R., Doležel J., Mouková L., Čapák I., Staník M., Chovanec J.)

11.9.-.14.9.2011 - 17th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), Milano -

poster: Detection of gene amplification for human telomerase (hTERC) in precancers and carcinoma of the uterine cervix in the Czech Republic (Moukova L., Kuglik P., Vranova V., Slamova I., Kissova M.)

-

poster: Predictive histopathologic factors of lymph nodal metastases in women with early-stage carcinoma of the uterine cervix (Moukova L., Feranec R., Nenutil R., Fabian P., Chovanec J.)

23.9.2011 – 27.9.2011 - ECCO 16 - 36th ESMO Multidisciplinary Congress, Stockholm -

poster: The determination of the gene amplification for human telomerase (hTERC) in cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma of the uterine cervix in the Czech Republic (Moukova L., Kuglik P., Vranova V., Slamova I., Kissova M.)

30.9.2011 – 2.10.2011 - 1. konference nemocničních gynekologů a porodníků Praha -

přednáška: Detekce amplifikace genu hTERC a MYCC u prekanceróz a karcinomu děložního hrdla (Mouková L., Kuglík P., Vranová V., Slámová I., Kiššová M.)

19.4.- 20.4.2012 XXXVI. Brněnské onkologické dny a XXVI. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky, Brno -

přednáška autorka: Genetické abnormality u karcinomu děložního hrdla detekované pomocí techniky HPV-FISH a DNA čipů 168

(Mouková L., Vranová V., Slámová I., Filková H., Laštůvková A., Kuglík P.) 8.7.-.11.7.2012 - EUROGIN 2012, Human Papillomavirus, Cervical & Other Human Diseases, Translating Research into Practice, Praha -

poster: Detection of Genetic Abnormalities Using HPV FISH Techniques and Smart technologies in Carcinoma of the Uterine Cervix (Moukova L., Vranova V., Slamova I., Filkova H., Lastuvkova A., Kuglik P.)

169