Pøehledný èlánek
KOMPLEXNÍ POHLED NA BOLEST UCHA – PØÍÈINY SEKUNDÁRNÍ OTALGIE A COMPREHENSIVE VIEW OF EAR PAIN – CAUSES OF REFFERED OTALGIA KLÁRA PROCHÁZKOVÁ1, DAVID KACHLÍK2, LUKÁŠ OTRUBA1, HELENA POLACHOVÁ3, ALEŠ HAHN1 UK, 3. LF a FNKV, Otorinolaryngologická klinika, Praha 2 UK, 3. LF, Ústav anatomie, Praha 3 UK, 3. LF a FNKV, Stomatologická klinika, Praha
1
SOUHRN Bolest ucha je jednou z nejèastìjších pøíèin návštìvy ORL ambulance. Vìkové spektrum nemocných zahrnuje všechny skupiny od novorozencù po pokroèilé seniory. Podle jednotlivých vìkových skupin se liší i výskyt urèitých typických diagnóz. Vìtšina pacientù pøichází v akutním stadiu bìhem prvních tøí dnù, menší èást vyhledá pomoc pozdìji, a to zejména pøi nižší intenzitì obtíží. Bolest v uchu mùže nabývat rùzných kvalit – ostrá, tupá, pulzující, øezavá, vystøelující èi bodavá. Souhrnnì se pro všechny typy ušní bolesti používá termín otalgie. Podle etiologie se dìlí na primární otalgii – bolest ušního pùvodu a sekundární otalgii (angl. referred otalgia), pøenesenou bolest, kdy se pøíèina obtíží nachází mimo anatomické struktury ucha. Nejèastìjší pøíèiny primární otalgie jsou zánìty vnìjšího a støedního ucha, dále úrazy a nádory vnìjšího a støedního ucha. Vnitøní ucho nemá vlastní senzitivní inervaci, proto nebolí. Mezi nejèastìjší pøíèiny sekundární otalgie øadíme onemocnìní zubù, patologie èelistního kloubu a funkèní poruchy krèní páteøe a pøilehlých svalù. Z hlediska závažnosti onemocnìní jsou v diferenciální diagnostice sekundární otalgie na prvním místì zánìty a nádory orofaryngu, mùže se jednat o komplikaci angíny (paratonzilární absces, parafaryngeální absces) nebo nádor (karcinom tonzily, karcinom koøene jazyka). K diagnosticky nejnároènìjším pøíèinám sekundární otalgie patøí onemocnìní vzdálených orgánù (napø. štítná žláza, jícen, žaludek, srdce). Sekundární otalgie vzniká na podkladì konvergence senzitivní aferentace z oblasti hlavy a krku v nucleus spinalis nervi trigemini. Prolínání oblastí senzitivnì zásobených hlavovými nervy lze vysvìtlit i z hlediska vývoje. Orgány vývojovì vycházející z faryngových (žaberních) obloukù si ponechávají pøíslušnou senzitivní inervaci i v pøípadì, že jejich koneèná lokalizace mùže být pùvodnímu místu vzdálená (n. glossopharyngeus zásobuje støedouší i koøen jazyka). Podle zkušeností autorù je sekundární otalgie diagnostikována u 30–50 % nemocných s bolestí ucha, v literatuøe se uvádí 12–50 %. Klinická závažnost sekundární otalgie spoèívá v rozmanitosti nemocí, které se bolestí ucha mohou projevovat, nìkteré z nich jsou až život ohrožující. Klíèová slova: primání otalgie, sekundární otalgie, senzitivní inervace, konvergence SUMMARY Ear pain is one of the most common symptoms presenting at the ENT clinic. Both children and adults can suffer from ear pain. For each age group there is a characteristic ear pain etiology. Most of the patients come in acute stadium during first three days, the minority of the patients seek for the mediacal help later, mostly in case of mild intensity of pain. The ear pain can present itself as sharp, dull, throbbing, burning, shooting or stabbing. Generally we use the „otalgia“ term for all possible types of ear pain. Primary otalgia originates from pathologies of ear, which we can find during ear examination, whereas secondary otalgia (referred otlagia) arises from distant sources and the ear examination is normal. The most common etiology of primary otalgia is external otitis and otitis media. Other common disease processes resulting in ear pain include trauma and tumour of external ear and middle ear. Inner ear does not have its own senzitive innervation, therefore it doesn’t hurt. The most frequent causes of referred ear pain are dental leasion, temporomandibular joint disorders and cervical joint dysfunctions. In terms of seriousness of the underlying disease, the oropharyngeal inflammations (peritonsillar abscess, parapharyngeal abscess) or tumours (tonsillar carcinoma, carcinoma of the base of te tongue) are the most important. In terms of diagnostical difficulties the hardest primary causes to be found are remote organ leasions such as thyroid gland, oesophagus, stomach and heart. Reffered otalgia is explicated by the phenomenon of convergence of the sensory inputs from head and neck in the spinal tract nucleus of the trigeminal nerve. Another facilitating factor for the ear pain referring is mixing of sensitive net regions due to evolution of some head and neck organs from pharyngeal branches. These organs keep their pharyngeal branch innervation even in the final localization, which might be remote to original place (glossopharyngeal nerve innervates the middle ear as well as the base of the tongue). According to our experiences 30-50% of patients presenting with otalgia are diagnosed with referred otalgia, in the sources the number vary between 12% and 50%. The main concern in patient with referred otalgia is overlooking a life–threatening diseases which can present as ear pain. Key words: primary otalgia, reffered otalgia, sensitive innervation, convergence
Primární otalgie Bolest ucha je subjektivnì snášena velmi špatnì, proto vìtšina nemocných pøichází na vyšetøení v akutní fázi, do 3 dnù od zaèátku potíží. Mnozí pacienti pøichází dokonce nìkolik málo hodin od zaèátku obtíží, kdy ještì nejsou plnì rozvinuty 138
pøíznaky onemocnìní, a tím lékaøi ztìžují možnost správnì stanovit diagnózu. K vyšetøení ucha používáme pohled prostým okem, pohmat a pohled otoskopem nebo mikroskopem, kterým pøehlédneme jak boltec, tak stìny zvukovodu, bubínek a nìkteré struktury støedouší. O primární otalgii mluvíme, BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
Sekundární otalgie Podmínkou této diagnózy je normální otoskopický nález. Z literatury nevyplývá jasné prvenství mezi pøíèinami BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
sekundární otalgie (Visvanathan a Kelly, 2010), na pomyslném vrcholu se støídají: onemocnìní zubù, patologie èelistního kloubu a funkèní poruchy krèní páteøe a pøilehlých svalù. Mezi další pøíèiny náležejí afekce v dutinì ústní, orofaryngu a hypofaryngu (laryngofaryngu), hrtanu, nosní dutinì a vedlejších nosních dutinách a výjimeènì i ve vzdálenìjších orgánech (jícen, žaludek, štítná žláza, srdce). S pøenesenou ušní bolestí se více setkáváme u dospìlých pacientù než u dìtí (Taziki a Behnamnpour, 2012). Vzhledem ke složitìjšímu patofyziologickému mechanismu spojování vzruchù v síti senzitivních vláken z oblasti hlavy a krku je nutné alespoò rámcovì pøipomenout senzitivní inervaci ucha (n. V, n. IX, n. X, n. C2–C3) a všechny ostatní anatomické oblasti, které uvedené nervy zásobují. Je tøeba pøipomenout ještì vývojový aspekt soubìžné senzitivní inervace u vzdálenìjších orgánù hlavy a krku, které vývojovì vycházejí z faryngových (žaberních) obloukù. Z materiálu pìti žaberních obloukù vznikly struktury jak kostìné, tak mìkkotkáòové, a podle svého pùvodu z daného oblouku si ponechávají i pøíslušnou senzitivní inervaci. Každý oblouk za vývoje obsahuje nerv, cévu, svaly a chrupavku, popø. kost. Senzitivní inervace ucha Vnìjší ucho je senzitivnì zásobeno pìti rùznými nervy (obr. 1), jak krèními míšními, tak hlavovými. Zadní a dolní èást boltce inervují vìtve z míšních nervù C2–C3, a to n. auricularis magnus a n. occipitalis minor. Pro pøední a horní èást boltce, horní stìnu zvukovodu a horní porci bubínku (jen z vnìjší strany) je to n. auriculotemporalis (z tøetí vìtve n. trigeminus). Okolí tragu, cavitas conchae, dolní stìnu zvukovodu a dolní porci bubínku z vnìjší strany senzitivnì inervuje r. auricularis nervi vagi (Arnoldùv nerv). Støední ucho (vnitøní strana bubínku, støedoušní dutina a kostìná èást sluchové trubice) je kompletnì inervováno n. tympanicus (Jacobsonùv nerv), vìtve z n. glossopharyngeus. Vnitøní ucho nemá vlastní senzitivní inervaci. Nervus trigeminus Kvùli své rozsáhlé senzitivní síti hraje klíèovou roli v patofyziologii sekundární otalgie. Nervus ophtalmicus inervuje oènici, èichové sklípky a klínovou dutinu, pøední èást nosní dutiny, kùži èela, kùži kolem oèí a høbet nosu. Vlákna nervus maxillaris odvádìjí senzitivní informace ze zadní èásti nosní dutiny, nosohltanu, dolní èásti sluchové trubice, èelistních dutin, horních zubù
Obrázek 1: Senzitivní inervace boltce (podle www.bsuh.nhs.uk)
139
Pøehledný èlánek
jestliže ušní vyšetøení odhalí nìjakou patologii zevního nebo støedního ucha. Vnitøní ucho nemá vlastní senzitivní inervaci, proto primárnì nebolí. Jeho postižení se projeví zhoršenou funkcí rovnovážného nebo sluchového aparátu (hypakuze, tinnitus, vertigo). Mezi nejèastìjší patologické nálezy patøí zánìty boltce (furunkl, perichondritis, erysipel), zánìty zvukovodu (otitis externa), k ménì èastým, zato silnì bolestivým øadíme chondrodermatitis nodularis chronica helicis – granulomatózní onemocnìní vycházející z chrupavèité èásti boltce, projevující se bolestivými podkožními „uzlíky“, které nemají tendenci ke spontánnímu vyhojení. Hluboká, až pulzující bolest doprovází akutní zánìty støedouší (tubotympanální katar, myringitis, otitis media acuta), chronické støedoušní zánìty bolí ménì, spíše jen pøi sekundární infekci (otitis media chronica, cholesteatom). Bolestivé mohou být i komplikace støedoušního zánìtu (mastoiditis, vzácnì petrositis). Nìkteré diagnózy vykazují sezonní výskyt – otitis externa vzniká èastìji v létì ve vlhkém zvukovodu (dovolená u moøe), otitis media je pro svou návaznost na zánìt horních cest dýchacích zvýšenì diagnostikována v zimì (pobyt v kolektivu, zejména u dìtí). Mezi další bolestivá onemocnìní ucha patøí nádory boltce a zvukovodu (basaliom, spinaliom, melanom), ty jsou ovšem bolestivé až v pozdìjších stadiích, kdy vzniká ulcerace nebo druhotný zánìt. Výjimeènì mùžeme odhalit nádory støedouší (paragangliom neboli glomus, tumor pùsobící spíše tlakovou bolest a karcinom, který je vzácný, ovšem výraznì bolestivý). Velmi bolestivé jsou dále maligní procesy ve spánkové kosti (karcinom, rabdomyosakrom). Bolest ucha mohou vyvolávat i nádory koutu mostomozeèkového (vestibulární schwannom) (Chovanec a Betka, 2012). Nejúpornìjší bolest z výše jmenovaných pùsobí karcinomy (zvukovodu, støedouší, spánkové kosti). Z traumatických pøíèin jmenujme mechanická a fyzikální poranìní boltce (othematom, omrzliny, popáleniny), otevøená poranìní zevního ucha, poranìní bubínku (perforace), barotrauma, akutrauma a frakturu spánkové kosti, kde se mùže pøidat tupá bolest ve spánkové krajinì, otorea, likvorea, periferní paréza n. facialis, percepèní nedoslýchavost, periferní vestibulární porucha. Bolest spíše tlakového charakteru mohou vyvolat cizí tìlesa ve zvukovodu (cerumen, korálek). Pacienti s onemocnìním vnitøního ucha (komoce labyrintu, Ménièreova choroba) netrpí bolestí ucha, mohou mít však pocit „plnosti“ v postiženém uchu, a to zejména u hydropsu labyrintu v rámci Ménièreovy choroby. U labyrintitis jako komplikace støedoušního zánìtu – bolestivé vjemy pochází ze støedního ucha. Pokud máme podezøení na onemocnìní vnitøního ucha, pøistoupíme k vyšetøení ladièkami, audiometrii, tympanometrii a specializovanému vestibulárnímu vyšetøení. Pøi otoskopickém vyšetøení mùžeme nìkdy odhalit jen velmi diskrétní nález lehké iritace stìn zvukovodu. Stojíme pak pøed rozhodnutím, zda pacientovy stesky vysvìtluje právì tento nález. Vzhledem k možnému prodlení pøi zanedbání vèasné diagnostiky zejména u zánìtù a nádorù hltanu a hrtanu je vždy nutné provést kompletní ORL vyšetøení (Ely et al., 2008).
Pøehledný èlánek
Obrázek 2: Schéma principu konvergence na úrovni ncl. spinalis nervi trigemini (podle www.edoctoronlie.com)
a horní èelisti, patra, kùže oblièeje mezi oèními štìrbinami a štìrbinou ústní. Nervus mandibularis senzitivnì zásobuje dutinu ústní, dolní zuby, dolní èelist, pøední 2/3 høbetu jazyka, èelistní kloub, velké slinné žlázy (podjazykovou, podèelistní, pøíušní) a kùži od ústní štìrbiny k dolní èelisti až po linii dermatomu C2. V oblasti hltanu se setkávají inervaèní oblasti n. maxillaris, n. mandibularis, n. glossopharyngeus a n. vagus. Trojklaný nerv je nervem prvního faryngového (žaberního) oblouku, z nìjž vzniká horní a dolní èelist, kladívko a kovadlinka, žvýkací svaly, m. tensor tympani, m. tensor veli palatini, m. mylohyoideus, a pøední bøíško m. digastricus. Z prvního oblouku také vzniká špièka a tìlo jazyka. Všechny tøi vìtve inervují témìø celé mozkové pleny. Nervus glossopharyngeus Devátý hlavový nerv senzitivnì inervuje støedoušní dutinu, sluchovou trubici, zadní 1/3 jazyka, hrazené papily jazyka, patrové mandle, stìny orofaryngu a hypofaryngu. Vývojovì je nervem tøetího faryngového (žaberního) oblouku, ze kterého vznikají velké rohy a dolní èást tìla jazylky, èást koøene jazyka a m. stylopharyngeus. Nervus vagus Desátý hlavový nerv senzitivnì inervuje výše popsanou èást vnìjšího ucha (Ramsay-Huntova zóna mezi tragem a cavitas conchae a dále èást dolní stìny zvukovodu), malou èást plen pøi foramen jugulare, zadní èást koøene jazyka, dolní polovinu hltanu, hrtan a celé dolní dýchací cesty, štítnou žlázu, brzlík, glomus caroticum et sinus caroticus (spoleènì s n. IX), trávicí trubici až po flexura coli ministra (Cannonùv-Böhmùv bod), játra, žluèník, slinivku, slezinu, ledviny, nadledviny, varlata/vajeèníky a vejcovodu. Nervus vagus je nervem ètvrtého a šestého žaberního oblouku, jenž dává vzniknout chrupavkám a svalùm hrtanu, èásti svalù hltanu a kosterní svalovinì jícnu. 140
Míšní nervy C2–C3 Senzitivní vlákna míšních segmentù C2–C3 inervují pøíslušné dermatomy krku, týlu a šíje. Vedou informace z volných nervových zakonèení a hmatových tìlísek kùže a podkoží, volných nervových zakonèení kolem svalových fascií, šlachových tìlísek a kloubních pouzder (atlantookcipitální, atlantoaxiální a meziobratlové èili zygapofyzeální klouby). Nervus facialis Zvláštní postavení zaujímá sedmý hlavový nerv. Obsahuje motorická a senzorická vlákna a žádná somatosenzitivní vlákna. Existuje ramus communicans mezi pars mastoidea canalis nervi facialis a canaliculus mastoideus (Kachlík et al., 2015), kterým pøi aktivaci viru VZV (varicella zoster virus) pøechází infekce, usídlená v ganglion geniculi, posazeném v geniculum canalis nervi facialis uvnitø skalní kosti, do ramus auricularis nervi vagi (Arnoldova nervu). Infekce vyvolá prudkou bolest ucha a výsev eflorescencí v Ramsay-Huntovì zónì vnìjšího ucha. Vývojovì je n. facialis nervem druhého žaberního oblouku, z nìjž vzniká tømínek, processus styloideus, lig. stylohyoideum, m. stylohyoideus a zadní bøíško m. digastricus, malé rohy a horní èást tìla jayzylky, malá èást tìla jazyka, a zejména mimické svaly vèetnì m. platysma. Patofyziologie Vnímání bolesti v oblasti hlavy a krku pøinášejí senzitivní vlákna hlavových nervù. Bolestivý podnìt je vnímán volnými nervovými zakonèeními a specifickými hmatovými tìlísky (Merkelova, Meissnerova, Ruffiniho, Vaterova-Paciniho), z hlubokých tkání pak volnými nervovými zakonèeními a svalovými a šlachovými vøeténky. Vzruch je veden C-vlákny do jader hlavových nervù, popøípadì do šedé hmoty zadních míšních rohù. V úrovni nucleus spinalis nervi trigemini (obr. 2) vzniká konvergence vjemù z uvedených pìti nervových drah (n. V, n. IX, n. X, n. C2–C3). Dráždìní je dále pøeneseno BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
z nádorù pak juvenilní angiofibrom, papilom, maligní lymfom a nazofaryngeální karcinom. U nazofaryngeálního karcinomu se pøedpokládá vznik ušní bolesti i cestou aferentace z n. maxillaris pøi infiltrativním šíøení nádoru do okolních tkání (sval, kost, nerv) (Ševèík et al., 2002).
Zdroje sekundární otalgie seøazené podle jednotlivých hlavových a míšních nervù
Slinné žlázy Akutní zánìt velkých slinných žláz se projevuje primárnì v místì postižení. U pomalu rostoucích nádorù slinných žláz nemusejí však být lokální pøíznaky pro pacienta zøetelné. V takovém pøípadì mùže pacienta k lékaøi dovést právì bolest ucha. Mezi ostatní nemoci v oblasti hlavy, jejichž senzitivní inervaci zprostøedkovává trojklaný nerv, avšak neøadí se mezi èasté pøíèiny sekundární otalgie, patøí neuralgie trigeminu a arteriitis temporalis.
1. NERVUS TRIGEMINUS Zuby a dutina ústní Projekce bolesti do ucha mùže nastat pøi onemocnìní celé dentice, nejvíce však dolních stolièek. Pøíèinou mohou být zánìty – zubní kaz, zánìt zubní døenì (pulpitis), zánìt v okolí hrotu zubu (periodontitis) s možností vzniku periapikálního abscesu, kolemèelistní zánìt (Sung Won et al., 2015), osteomyelitida èelisti. Mimo zánìty mùže bolest pociśovanou v uchu zpùsobovat obtížná dentice (dentitio difficilis), citlivé zubní krèky (hypersenzitivita dentinu) nebo nevhodná zubní náhrada (Kośová, 2010). Sliznièní eroze a defekty, gingivitidy, stomatitidy a glossitidy také patøí mezi pøíèiny sekundární otalgie. Nejzávažnìjším nálezem v dutinì ústní jsou potom nádorové léze tváøové sliznice, spodiny dutiny ústní a tìla jazyka. Èelistní kloub Frekvence nálezu onemocnìní èelistního kloubu u pacientù se sekundární otalgií se pohybuje mezi 5–40 % (Keersmaekers et al., 1996). TMD – temporomandibular joint dysfunction – je soubornou diagnózou zahrnující bolest a nesprávnou funkci èelistního kloubu a žvýkacích svalù bìhem žvýkání. Mùže se projevovat bolestí v rùzných èástech oblièeje, mimo jiné bolestí ucha, pocitem plnosti ucha, ušním šelestem (tinnitus), ale i zhoršeným sluchem. Jako mechanismus pøenosu bolesti se mimo konvergující senzitivní aferentace pøedpokládá mechanický útlak zevního zvukovodu nebo komprese n. auriculotemporalis hlavièkou mandibuly. U komprese nervu mùže vzniknout reflexní spasmus m. tensor tympani. Vynucená dorzální poloha hlavièky mùže tlaèit na cévní zásobení støedouší. U zvýšení tonu žvýkacích svalù inervovaných n. mandibularis se mùže reflexnì zvýšit napìtí ostatních svalù (m. tensor tympani, m. tensor veli palatini) (Pihut et al., 2011). Kromì TMD se na ušní bolesti mohou podílet degenerativní choroby èelistního kloubu (osteoartritis, revmatoidní artritis). Nosní dutina a vedlejší dutiny nosní Akutní rinosinusitida se nejèastìji projevuje nosními pøíznaky. I když pocit zalehlého ucha nebo vystøelování bolesti do ucha mohou být pøítomné, nepøichází pacient do ambulance primárnì kvùli nim. Diagnosticky nároènìjší mùžou být nádory vedlejších dutin nosních, chronické sinusitidy nebo deviace nosní pøepážky s kontaktem k laterální nosní stìnì jakožto pøíèiny jednostranné bolesti ucha (Kim, 2015). Nosohltan Mechanickou obstrukci ústí sluchové trubice s následným vznikem podtlaku ve støedouší mùže pacient vnímat jako bolest v uchu, zejména pokud se následnì rozvine chronický sekretorický zánìt støedouší. Mezi takové rezistence v klenbì nosohltanu patøí zvìtšená nosní mandle (adenoidní vegetace), BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
2. NERVUS GLOSSOPHARYNGEUS Orofarynx Orofarynx zaujímá klíèové postavení mezi pøíèinami sekundární otalgie z hlediska závažnosti. V jeho anatomických hranicích mohou pod obrazem otalgie probíhat život ohrožující onemocnìní. K akutním patøí faryngitida, tonzilitida, paratonzilární absces, parafaryngeální nebo retrofaryngeální absces. Dobrým vodítkem pro vyšetøujícího je zejména u abscesù v orofaryngeálním prostoru huhòavost, která bez složitých vyšetøovacích technik okamžitì zamìøí pozornost správným smìrem. Bolest ucha je dobøe známá u pacientù v èasné fázi po tonzilektomii. K déletrvajícím onemocnìním pak øadíme chronickou faryngitidu, Eaglùv syndrom (processus styloideus elongatus) (Dong et al., 2014) a nádory orofaryngu – patrové tonzily, patrového oblouku, koøene jazyka, stìny orofaryngu. Svojí histologickou povahou se øadí nejèastìji ke karcinomùm (dlaždicobunìèný karcinom, zøídka adenokarcinom), pøípadnì k lymfomùm nebo mezenchymálním nádorùm. Nádory v oblasti dutiny ústní a orofaryngu nemusejí zpoèátku pùsobit výrazné lokální obtíže, k lékaøi pacienta dovede útvar na krku (metastáza do krèních uzlin), pocit cizího tìlesa v krku nebo právì bolest ucha. Dysfagie, odynofagie a trismus se mohou manifestovat až pozdìji (Klozar, 2002). Hypofarynx Dlouhodobá ušní bolest, spíše mírná a jednostranná, mùže být projevem sliznièních zmìn pøi gastroezofageální refluxní chorobì (GERD - gastroesophageal reflux disease) (Chen et al., 2009). Týká se jak dospìlých, tak dìtských pacientù. Bolest je intermitentní, nejvíce se projevuje v noci, když pacient leží. Mùže donutit nemocného k vyšetøení na pohotovosti, kde se pak sekundární otalgie vyvolaná GERD staví diferenciálnìdiagnosticky k otitis media acuta (Gibson Jr. a Cochran, 1994). Mimo GERD jsou to nádory hypofaryngu, které se mohou prezentovat chronickou, spíše mírnou, hlubokou bolestí ucha. Neuralgii n. glossopharyngeus øadíme mezi ménì èasté pøíèiny otalgie. 3. NERVUS VAGUS Zajišśuje senzitivní aferentaci z nejvzdálenìjších orgánù, proto postižení v jeho area nervina zpùsobuje diagnostikujícímu lékaøi nejvìtší rozpaky. 141
Pøehledný èlánek
axonem neuronu z nc. spinalis do talamu (a retikulární formace), v nìmž se pøepojí a pokraèuje do kùry do somatosenzitivní oblasti v gyrus postcentralis. Právì na korové etáži se mùže mylnì vyhodnotit lokalizace poškozeného místa – tj. pacienta bolí ucho a pøitom má napøíklad angínu.
Pøehledný èlánek
Hrtan I v hrtanu se setkáváme s projevy GERD, dále s akutními a chronickými laryngitidami, otoky a nádory. Výjimeènì vyvolávají bolest ucha i onemocnìní hrtanové kostry jako perichondritis hrtanových chrupavek (postiradiaèní, posttraumatická) nebo artritis krikoarytenoidního skloubení v rámci systémového onemocnìní – revmatoidní artritida, ankylozující spondylartritida, lupus erythematodes, dnavá artritida (Chen et al., 2009). Jícen Inkompetence dolního a horního jícnového svìraèe, hiátová hernie, gastroezofageální reflux, extraezofageální reflux, v dùsledku pak ezofagitida, sliznièní metaplazie a nádorové zmìny v jícnu se mohou projevit bolestí ucha. Pøi podezøení na postižení jícnu musíme cílenì dotazy pátrat po dysfagických a horních dyspeptických obtížích. K dalším lokalizacím potenciálnì vyvolávajícím pøenesenou bolest ucha teoreticky patøí veškeré orgány inervované viscerosenzitivnì vìtvemi n. vagus. U nìkterých orgánù si mechanismus pøenosu spíše pøedstavujeme (slezina, pohlavní žlázy), onemocnìní jiných jsou opravdu popsána. Uvádíme zejména zánìty a nádory štítné žlázy zpùsobující mírnou chronickou bolest ucha a akutní infarkt myokardu (Sheikh et al., 2010), který se hlavnì u starších pacientù a diabetikù mùže projevit jednostrannou, ale i oboustrannou velmi silnou bolestí ucha s vegetativní reakcí (Dundar et al., 2014). 4. MÍŠNÍ NERVY C2–C3 Nejvíce se setkáváme se statodynamickými poruchami páteøe, funkèními blokádami, výjimeènì s koøenovým dráždìním a degenerativními chorobami (Murphy a Gay, 2011). V diagnostice mùže napomoci palpace pøíèných výbìžkù prvních krèních obratlù, která vyvolá bolestivý vjem. Specializované vyšetøení vìtšinou ORL lékaø nezajistí sám, mezioborová spolupráce je v takovém pøípadì nutná. 5. NERVUS FACIALIS Nemá somatosenzitivní vlákna. Klinicky je významné jeho postižení virem varicella zoster, pøi nìmž infekce pøestoupí cestou r. communicans do r. auricularis n. vagi (Arnoldova nervu) a vznikne výsev eflorescencí (exantém, papuly, vezikuly, pustuly) ve vchodu do zvukovodu a na dolní stìnì zvukovodu. Výsev doprovází prudká bolest ucha. Mohou se pøidat i poruchy sluchu a rovnováhy (Ramsay-Huntùv syndrom). Bolest ucha je popisována také pøi prodromálním stadiu u Bellovy obrny. Myofasciální bolest Do ucha se mùže pøenášet i povázková bolest vycházející ze spoušśových bodù (trigger pointù) žvýkacích svalù a svalù hlavy a krku – m. masseter, m. pterygoideus medialis et lateralis, m. temporalis, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius a subokcipitální svaly (Travell et al., 1999, obr. 3). Bolest se zhoršuje s pohybem a s palpací trigger pointu. Ostatní pøíèiny otalgie Jako jeden z pøíznakù mohou bolest ucha uvádìt i pacienti se zánìtem krèních lymfatických uzlin nebo pacienti trpící migrenózní bolestí hlavy. V neposlední øadì mùže být bolest ucha i psychogenního pùvodu. 142
Obrázek 3: Trigger pointy v subokcipitálních svalech vyvolávající bolest v uchu (podle Traveller et al., 1999)
Vyšetøení u sekundární otalgie Neexistuje jednotné schéma, jak postupovat. Musíme vždy myslet na závažnìjší diagnózy a pacienta zevrubnì vyšetøit, ne se spokojit s normálním otoskopickým nálezem a sdìlit pacientovi, že je zdravý. V první øadì je tøeba vzít v potaz vìk pacienta: jedná-li se o dítì, myslíme spíše na onemocnìní zubù nebo zánìt v dutinì ústí a orofaryngu. U pacienta ve støedním vìku mùže pøipadat v úvahu jakákoliv diagnóza, nejvíce z oblasti zmiòované triády – zuby, èelistní kloub, krèní páteø. Starší pacient s pozitivní anamnézou abúzu tabáku a alkoholu je primárnì podezøelý pro zhoubný útvar v oblasti dutiny ústní, orofaryngu, hypofaryngu nebo laryngu. V diagnostickém postupu by nikdy nemìla chybìt zevrubná anamnéza, kompletní ORL vyšetøení a podle nálezu pak i vyšetøení jiným specialistou a zobrazovací a laboratorní vyšetøení. Visvanathan et al. publikovali v roce 2010 vlastní „guideline“ vyšetøení u sekundární otalgie, které považujeme za zdaøilé, proto jej uvádíme: Odbìr anamnézy zahrnuje: délku trvání a typ bolesti, okolnosti vzniku (jen po ránu, stále), zhoršující faktory (žvýkání). Aktivnì se zeptáme na bolest zubù, nosní prùchodnost, sekreci z nosu a zatékání z nosohltanu, bolest v krku, bolestivé polykání (tonzilitida, paratonzilární absces), zhoršené polykání, chrapot, ztrátu váhy (maligní proces v hltanu nebo hrtanu), pálení žáhy, zápach z úst, pocit knedlíku v krku (GERD). Zjistíme, zda neprobìhla v nedávné dobì nìjaká operace v oblasti hlavy a krku (tonzilektomie). V ORL vyšetøení nesmíme vynechat otoskopii/otomikroskopii, vyšetøení dutiny ústní a orofaryngu (zubní kaz, afty, tonzilitida, tumor), rinoendoskopii (deviace nosního septa, sinusitida, nádor nosohltanu), nepøímou laryngoskopii (laryngitida, GERD, nádor) a zevní vyšetøení krku (metastázy do lymfatických uzlin, parotitida). Vyšetøení hlavových nervù – zejména n. mandibularis (nádory jazyka a spodiny ústí dutiny), n. maxillaris (tumory vedlejších nosních dutin), n. ophtalmicus (vyhaslý korneální reflex u vestibulárního schwannomu), n. abducens (zánìt v sinus cavernosus, apicitis petrosa jako komplikace otitis media acuta), n. facialis (Bellova obrna, Ramsay-Huntùv syndrom), postranní smíšený systém (glomus tumor, metastazující nádory hltanu a hrtanu). BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
Literatura
Terapie Léèba sekundární otalgie je zamìøena na øešení primárního problému. V pøípadì, že nejsme schopni pøíèinu nalézt, nasadíme bìžná analgetika (NSAID) a pacienta pozveme na kontrolu za dva týdny (Visvanathan et al., 2010).
4. Dundar R, Kulduk E, Soy FK, Sengul E, Ertas F. Myocardial infarction as a rare cause of otalgia. Case Reports in Otolaryngology, Volume 2014 (2014), Article ID 106938, 3 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2014/106938
Závìr Jak vyplývá z textu, není možné bolest ucha automaticky považovat za „otitidu“. V pøípadì normálního ušního nálezu by mìl ošetøující lékaø pacientovi vysvìtlit, že uši má zdravé, a zahájit širší diagnostiku. Vždy musí myslet na život ohrožující zánìty v orofaryngu komplikované abscesem (paratonzilárním, parafaryngeálním nebo retrofaryngeálním) a na maligní nádory hltanu a hrtanu. Je dobré si vždy pøipomenout, že bolestí ucha se mùže jako prvním pøíznakem projevit i nádor štítné žlázy, gastroezofageální reflux nebo akutní infarkt myokardu. Schéma diferenciální diagnostiky sekundární otalgie podle senzitivní inervace • N. trigeminus – gingivostomatitida – zubní onemocnìní (obtížná dentice, pulpitida, periapikální absces) – poruchy èelistního skloubení (TMD) – nádory dutiny ústní – rinosinusitida a nádory nosní dutiny, vedlejších nosních dutin a nosohltanu – zánìty a nádory slinných žláz – neuralgie n. trigeminus • N. glossopharyngeus – faryngitida, tonzilitida, paratonzilární a parafaryngeální abscesy – nádory orofaryngu a hypofaryngu – gastroezofageální a extraezofageální reflux – neuralgie n. glossopharyngeus • N. vagus – laryngitida, otok hrtanu, nádor hrtanu – ezofagitida, nádory jícnu – gastroezofageální a extraezofageální reflux – zánìty a nádory štítné žlázy – akutní infarkt myokardu • N. C2–C3 – statodynamické poruchy a funkèní blokády páteøe – degenerativní onemocnìní krèní páteøe, eventuálnì s koøenovým dráždìním • N. facialis – herpes zoster oticus, resp. Ramsay-Huntùv syndrom • Poruchy nezaøazené podle inervace – myofasciální bolest – krèní lymfadenitida – migréna – psychogenní otalgie BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
1. Chen RC, Khorsandi AS, Shatzkes DR, Holliday R A. The Radiology of referred otalgia. American Journal of Neuroradiology 2009;30:1817–1823. 2. Chovanec J, Betka J. Bolest v orofaciální oblasti. In: Rokyta R. Bolest: monografie algeziologie. 2. vyd. Praha: Tigis, 2012:536–547. 3. Dong Z, Bao H, Zhang L, Hua Z. Eagle’s syndrome associated with lingual nerve paresthesia: a case report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2014;72:e1–e4.
5. Ely JW, Hansen MR, Clark EC. Diagnosis of ear pain. American Family Physician 2008;77(5):621–628. 6. Gibson WS, Jr., Cochran W. Otalgia in infants and children – a manifestation of gastroesophageal reflux. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1994;28:213–218. 7. Kachlík D, Musil V, Báèa V. Terminologia Anatomica after 17 years: inconsistencies, mistakes and new proposals. Annals of Anatomy 2015;201:8–16. 8. Keersmaekers K, De Boever JA, Van Den Berghe L. Otalgia in patients with temporomandibular joint disorders. The Journal of Prosthetic Dentristry 1996;75(1):72–76. 9. Kim SH. A case of nasal septal deviation-induced rhinogenic contact point otalgia. American Journal of Otolaryngology – Head and Neck Medicine and Surgery 2015;36(3):451–455. 10. Klozar J. Karcinom dutiny ústní a orofaryngu. Postgraduální medicína 2002;12:985. 11. Kośová M. Jak ulevit od bolesti zubù. Interní medicína pro praxi 2010;12(2):111–113. 12. Murphy DR, Gay C. W. Manual therapy and ear pain: a report of four cases. Journal Canadian Chiropractic Association 2011;55(1):40–46. 13. Pihut M, Majewski P, Wisniewska G, Reron E. Ariculo-vestibular symptoms related to structural and functional disorders of stomatognatic system. Journal of Physiology and Pharmacology 2011;62(2):251–256. 14. Sheikh M, Adlakha S, Chahal M, Bruhl S, Pandya U, Saeed B. „Cardiac Otalgia“: Acute coronary syndrome masquerading as bilateral ear pain. Cardiology Journal 2010;17(6):623–624. 15. Sung Won Y, Min Joon P, Kang Hyeon K, Young-Jin K. Lateral pterygoid myositis: A case of severe referred otalgia. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Medicine and Pathology 2015;27(3):395–397. 16. Ševèík P, Høib R, Vorlíèek J, Hakl M. Onkologická bolest – diagnostika. Doporuèené postupy. 2002, ÈLS JEP. http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu. 17. Taziki MH, Behnampour N. A Study of the etiology or referred otalgia. Iranian Journal of Otorhinolaryngology 2012;24:171–176. 18. Travell JG, Simons DG, Simons LS. Myofascial Pain and Dysfunction, The Trigger Point Manual, Volume 1., Upper Half of Body, Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:473. 19. Visvanathan V, Kelly G. 12 minute consultation: an evidece-based management of referred otalgia. Clinical Otolaryngology 2010;35:409–414.
MUDr. Klára Procházková ORL klinika 3. LF a FNKV Šrobárova 50 100 34 Praha 10 E-mail:
[email protected] Do redakce pøišlo: 18. 7. 2015 K publikaci pøijato: 5. 9. 2015
143
Pøehledný èlánek
Orientaèní vyšetøení èelistního kloubu a krèní páteøe. Z paraklinických vyšetøení pak OPG (ortopantomogram) snímek, rtg krèní páteøe, rtg polykacího aktu, sono krku, CT nebo MR hlavy a krku, panendoskopické vyšetøení s odbìrem biopsie v celkové anestezii. Mimo uvedené guideline má pro vyšetøujícího lékaøe mimoøádný význam dobrá mezioborová spolupráce zejména s neurology, stomatology, infekcionisty, onkology èi psychiatry.
