RAZAVI, D. – DELVAUX, N. Kommunikációs készségfejlesztés és pszichológiai képzés az onkológiában1 Összefoglalás: A daganatos betegek és hozzátartozóik lehető legjobb életminőségének biztosítása elsőrendű feladattá vált a rák kezelésében. Ugyanakkor a rák kezelésével kapcsolatos feszültségkeltő tényezők kumulatív hatásai – amelyek sokszor a betegekkel és hozzátartozóikkal való kommunikációból fakadnak – az ápolószemélyzet kiégéséhez vezethetnek. Sok egészségügyi szakember nélkülözi a páciensek problémáinak felismeréséhez szükséges pszichológiai képzettséget és kommunikációs készségeket, mert az általános szakmai képzés a technikai kezelésre összpontosít. Pszichológiai Tréning Program (PTP) néven olyan képzési elveket fejlesztettek ki, amelyek célja az egészségügyi szakemberek érzékenységének fokozása a páciensekkel és a hozzátartozóikkal folytatott kommunikáció során felmerülő problémák iránt. Kognitív (pl. elméleti tájékoztatás), tapasztalatokon alapuló (pl. esettanulmányok megbeszélése), viselkedéses (pl. szerepjáték-gyakorlatok) és támogató (pl. stresszorok azonosítása) képzési technikákat alkalmaznak a jó kommunikáció, vagyis a meghallgatás, az empátia, a kulcskérdésekre adott válaszok, illetve a megfelelő támogatás fejlesztésére. A PTP az egynapos kurzusoktól és helyi workshop-októl az egy- vagy kétéves képzésekig terjed. A PTP általánossá tételének egyik legfőbb akadálya: az egészségügyiek szkepticizmusa a képzés hasznosságát illetően. Indokolt tehát a tréningek hatékonyság-vizsgálatát megteremteni, hogy ezáltal képet kaphassunk a kommunikációs készségeknek a gondozás milyenségére és a betegek életminőségére gyakorolt hatásairól. Bevezetés Számos tanulmány nyújt megerősítő adatokat arra vonatkozóan, hogy a pszichoszociális beavatkozások csökkentik a páciensek pszichés terheltségét [1]. Sanson-Fisher és Magurie [2] úgy vélik, hogy az a mód, ahogy az orvosok a betegekkel kommunikálnak, nem csak a klinikai interjú helyességére és a pszichés zavarok feltárására van hatással, hanem arra is, hogy a páciensek mennyire együttműködőek és elégedettek a gondozás során. Sajnos a daganatos betegek problémáinak jelentős részét nem kezelik [3-5]. A betegek problémáinak fel nem ismerése – úgy tűnik – leginkább a betegekkel és hozzátartozóikkal foglalkozó egészségügyi szakemberek hiányos pszichoszociális ismereteiből és elégtelen kommunikációs készségeiből fakad. Az is gyakran kerül megfogalmazásra, hogy a daganatos betegek gondozása erősen stresszkiváltó hatású [6,7]. A stresszorok általában halmozódnak az onkológiában: kritikus döntések, komoly következményekkel járó hibák, rossz hírek átadása, sikertelenségek a terápiában, komoly mellékhatásokkal járó kezelések elvégzése, kapcsolattartás a megtört betegekkel, érzelemmel telített kapcsolatok, a betegek halála. E stresszorok közül számos magában foglalja a páciensekkel, hozzátartozóikkal és a kollégákkal való kapcsolattartást. Mindez kiégéshez vezethet, amely befolyásolhatja a gondozás és a szakmai élet milyenségét, az intézmény működését. 1
Communication Skills and Psychological Training in Oncology. European Journal of Cancer, Vol. 33. Suppl. 6. pp. 515-521, 1997.
Beavatkozásokat és stratégiákat dolgoztak ki arra, hogyan segítsék a gondozó személyzet megküzdését a rák-gondozással: a személyzet válogatása, anyagi és szervezeti támogatás, támogató csoport illetve tréning és kutatási lehetőségek formájában. A rák-gondozásban a pszichológiai tréning program (PTP) a stressz csökkentésének, a gondozással való megelégedettség fokozásának, illetve a gondozás minőségi javításának valószínűleg a legköltségkímélőbb módja. A PTP célkitűzései Az egészségügyi szakemberek számos olyan klinikai helyzettel találkoznak, amelyekben elkerülhetetlen a kommunikáció: a diagnózis felfedése, nem kezelt krónikus fájdalom, az ellátás során felmerülő problémák, agresszív betegek, az eutanázia vágya, öngyilkossági rizikó illetve rossz hírek közlése (például rossz prognózis vagy halál). A PTP fő célkitűzése, hogy fokozza az egészségügyi személyzet érzékenységét a betegekkel és hozzátartozóikkal való kommunikációs problémák iránt. Ezeket a problémákat személyes nehézségek is befolyásolják: az olyan félelmekkel való megküzdés, mint a haláltól és az ismeretlentől való félelem; a félelem, hogy nem sikerül a beteg kérdéseit megválaszolni, illetve, hogy még több stresszel terheljük meg a beteget. A jó klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy ezeket az összetett helyzeteket nem lehet pusztán egyéni intuíció révén kézben tartani, hanem azt igénylik, hogy a szakember gyakorlatra tegyen szert a kommunikációban. A PTP segíthet kifejleszteni ezeket a készségeket. Az alapszintű kommunikáció kikérdezési, tájékoztatási és támogatási készségekre épül. Értelemszerűen ezek mindegyike hasznosítható a mindennapi szakmai helyzetekben, például egy esettörténet összeállításakor, a kezelésre vonatkozó információk átadásakor, a páciens megnyugtatásakor és elégedettség-érzésének kiváltásakor, illetve amikor figyelemmel kísérjük a páciens és hozzátartozói alkalmazkodását a betegséghez és annak kezeléséhez. A klinikai gyakorlatban néhány egészségügyi dolgozó még mindig nehéznek találja, hogy pszichés problémákra éppúgy reagáljon, mint fizikaiakra, illetve hogy ezt megfelelő időráfordítással tegye. Gyakran kifejezésre jut a kommunikációs stratégiák által nyújtott irányelvek iránti igény. A kommunikációhoz néhány készség alapvető, legyen az akár a rossz hírek közlése, akár a páciens gondjainak és igényeinek feltárása. E készségek meghallgatást, empátiát, a kulcskérdésekre adott válaszokat, valamint a bátorítás megfelelő módjait foglalják magukban. Mindenekelőtt a meghallgatás az, amely az egészségügyi dolgozóknak támpontokat ad a beteg problémáinak, észrevételeinek, igényeinek és személyes forrásainak felméréséhez. Az orvosok számára a meghallgatás igen nehéz feladat, mivel alapjában cselekvésre vannak kiképezve. Mi több, az orvosképzésben a meghallgatás művészetét nem nagyon tanítják. A meghallgatást könnyebbé teszik a páciens önkifejezését bátorító technikák (nyugodt magatartás, a csend lehetősége stb.) és ez eredményesen ötvözhető a páciens információigényének meghatározásával. Ez utóbbinak magában kell foglalnia annak felmérését, hogy mi az, amit a személy már tud, és mi az, amit még tudni szeretne. Az információ átadása után a meghallgatás lehetőséget nyújt annak ellenőrzésére, hogy az új információt sikeresen megértették-e. A meghallgatás empatikus hozzáállást igényel, amely lehetővé teszi a bizalom megteremtését a páciens és orvosa között, és azt, hogy információkat kapjunk a beteg érzéseiről és észrevételeiről. Az empátiát ugyanakkor fogalmilag el kell különítenünk a szimpátiától és a pácienssel való azonosulástól, és természetesen, mindig abban a formában kell alkalmaznunk, amelyet az adott klinikai helyzet éppen megkövetel [10].
A páciens problémáinak pontos azonosítása és megítélése lényegbevágó feladat, és az aktív támaszadás első fázisát képezi. Ez az, ami képessé teszi az egészségügyi szakembert a páciens érzéseinek megértésére, és további reakcióinak felmérésére. Az a figyelem, amelyet az egészségügyi dolgozó mind a jelen, mind az eljövendő problémák iránt tanúsít, segíti a pácienst, hogy felmérje saját helyzetét, segít elejét venni a zavarodottságnak és a stressznek, amely gyakori következménye a kontroll elvesztésének egy nem megfelelőképpen támogató közegben. A valóság következményeinek újraértékelése az orvos által gyakran lehetővé teszi a kontroll visszanyerését. A bátorítás a támogatás egy másik fontos összetevője. A beteg bátorítása két szinten történik: egyrészt külső források bevonásával, például annak lehetőségével, hogy a páciens reagálhasson egy kísérleti kezelésre, másrészt belső források felhasználásával, például a páciens szorongástűrő képességére támaszkodva. A klinikai gyakorlatban és a képzési szakaszok során a tájékoztatást és az érzelmi támogatást gyakran anélkül adják, hogy előzőleg felmérték illetve figyelembe vették volna a páciens igényeit. Az onkológiában a PTP egyik fő célkitűzése tehát az, hogy megértesse azokat a kognitív, érzelmi és viselkedésbeli összetevőket, amelyek a beteg illetve hozzátartozói információ-feldolgozását befolyásolják. A PTP lehetővé teszi a páciens céljainak és igényeinek azonosítását, az érzelmi elesettség észlelését, és annak megítélését, hogy az átadott információt a páciens mennyire értette meg. E kommunikációs funkciók mindegyike értékelési, tájékoztatási és támogatási stratégiák révén valósítható meg. A páciens problémáinak felmérését szolgáló stratégia nyitott kérdésekből, a problémák tisztázásából és ellenőrzésből áll. Maguire és munkatársai [11] alapján a jelentős információk átadását könnyebbé teszi a nyitott, pszichológiai jellegű kérdések alkalmazása, amelyek alkalmasak a pszichés összetevők, az eltitkolt kérdések és a tanult vélemények megvilágítására. Ezzel szemben az információ átadását nehezebbé teszik a zárt, irányított, illetve az orvosi vonatkozású kérdések, amelyek az információ átadásának folyamatát eltéríthetik a pszichés hatások tisztázásától, és ezzel idő előtti tanácsokhoz és bátorításhoz vezethetnek, még mielőtt a beteg problémáit teljes körűen feltártuk volna. A képzés segíthet az egészségügyi szakembereknek abban, hogy fejlesszék képességüket a páciensek által tapasztalt problémák természetének pontos meghatározására, és a páciens érzelmi reakcióinak átérzésére illetve felismerésére. A tájékoztatásnak a klinikai gyakorlatban jól ismert a szerepe, de általában anélkül alkalmazzák, hogy megítélnék: mennyit sikerült megértetni. A PTP lehetővé teszi, hogy a résztvevők megismerkedjenek a fokozatos tájékoztatás előnyeivel. Emellett olyan alapvető, de gyakran figyelmen kívül hagyott stratégiák fontosságára is rávilágít, mint a bemutatkozás vagy az interjú befejezése. A támogatás számos verbális és nem verbális stratégiát foglal magában, úgymint az interjú vagy a kapcsolat megtervezését vagy a csend és az empátia alkalmazását. A tréningfoglalkozások alapján ezek a támogatási stratégiák gyakran megkönnyítik az értékelő funkciót. A PTP-nek a kommunikációs készségek javítása mint potenciális hatás mellett még számos egyéb hatása van: a hozzáállásra, a gondozás minőségére, a stresszel való megküzdésre, a szakmai fejlődésre; a betegek szempontjából pedig az ellátással való megelégedettségre, az igények felismerésére, a kezelésekben való együttműködésre, az életminőségre. A tréningnek a kommunikációs készségekre és a hozzáállásra gyakorolt hatásait az ellátás jobb minőségével (nagyobb diagnosztikai és terápiás kompetencia) és az onkológiában megjelenő foglalkoztatási ártalmak kezelésének egy hatékonyabb módjával állíthatjuk kapcsolatba, bár ezeknek az összefüggéseknek a kísérletes bizonyítékai még elégtelenek [12].
1. ábra: A PTP hatása az egészségügyi személyzetre, a betegekre és hozzátartozóikra
Egészségügyi szakemberek
pszichológiai tréning
szükségletek felismerése
attitűd változás gondozás minősége stressz kontroll
Betegek és családjaik
alapvető kommunikációs ismeretek és készségek fejlesztése
szakmai fejlődés
elégedettség a gondozással együttműködés a kezelés során életminőség
PTP technikák A hatékonyság céljából a PTP-nek az onkológiában a klinikai gyakorlathoz kell kapcsolódnia, és az a jó, ha a tréning-technikák aktívak. A rendelkezésre álló technikák kognitív, viselkedéses, tapasztalati és támogató jellegűek. A tréning-blokkokban többé-kevésbé e technikák mindegyikét széles körben alkalmazzák, a célok vagy a vezető készségeinek függvényében. Az 1. táblázatban a főbb tréning technikák láthatók. 1. táblázat: Főbb PTP technikák ____________________________ Kognitív tanfolyamok Viselkedéses szerepjátékok Tapasztalati esetmegbeszélések szupervízió Stressz menedzsment stresszorok azonosítása tünetfelismerés és -követés szakmai és személyes célok tisztázása _________________________________
A tapasztalati technikák esetmegbeszéléseket, a társak megfigyelését, valamint szupervíziót tartalmaznak. A tréning egy foglalkozása alatt az esettörténetek megfigyelése lehetőséget ad a részvevőknek a gyakorlati helyzetek teljes komplexitásában való bemutatására, megvitatására és elemzésére. Ennek a technikának előnye, hogy segít kialakítani az egyéni kommunikációs stratégiákat, fokozza az egészségügyi szakemberek öntudatosságát, megvilágítja a beteg problémáinak természetét és végül, lehetőséget ad a pszichés összetevőkkel kapcsolatos tapasztalatok megosztására a kollégákkal, ami gyakran hiányzik a klinikai gyakorlatban. A hatékonyság céljából ezt a technikát célszerű kis csoportokban alkalmazni, mert ez ösztönzi a megbeszélést. Hasznos lehet, ha a résztvevőknek segítünk a klinikai helyzetek bemutatásában. A bemutatás magában foglalja az interjú célját, a beteg és a betegség előtörténetét, az adott fizikai és pszichés problémákat, illetve a betegséghez valamint a nyújtott támogatáshoz való hozzáállást. A klinikai bemutatás végén a résztvevők kérdései ösztönözhetik a további vitát. A viselkedéses technikák szerepjáték-gyakorlatokat, illetve imitált beteginterjúkat foglalnak magukban. A szerepjátékot széles körben alkalmazzák a kommunikációs készségek fejlesztésére [13]. A szerepjáték abból áll, hogy a foglalkozások alatt különböző szerepek eljátszására kérik meg a résztvevőket (beteg, család, nővér, orvos, stb.), illetve arra, hogy vitassák meg az ösztönzött interjúkat. A szerepekkel való azonosulás lehetőséget teremt a résztvevőknek arra, hogy megfigyeljék és elemezzék azokat az érzéseket, hozzáállásokat, benyomásokat, illetve viselkedéseket, amelyeket a klinikai gyakorlat magában foglal. A szerepjátékok a kommunikációs készségek gyakorlásában is segítenek, például az interjú megtervezésében és kézben tartásában, a páciens megszólaltatásában, és a tájékoztatást és tanácsadást megelőző feltáró kérdések használatának módjában. A szerepjáték talán az egyik leginkább készségformáló technika, de a trénereknek óvatosan kell vele bánniuk, és a kiscsoportos foglalkozások biztonságos közegében világos utasításokat kell alkalmazniuk. Ha forgatókönyvekkel dolgoznak, ezeknek a lehető legközelebb kell állniuk a klinikai gyakorlathoz és a valósághű helyzetekhez. Az olyan audiovizuális technikák, mint például a videóra vett szerepjáték és videóra vagy hangkazettára rögzített interjúk, szintén jól alkalmazhatók. A hagyományos módszernél, amelyet az orvosképzésben a betegek problémáinak bemutatásához alkalmaznak, Maguire [14] szerint jóval hatékonyabb az olyan tréning, amely írásos anyagokat is alkalmaz az elsajátítandó készségek és a valódi betegekkel kapcsolatos kérdések részletezéséhez, illetve ahol a teljesítményről videón vagy hangkazettán visszacsatolást adnak. Emellett indokolt az is, hogy az onkológiában minden PTP során figyelmet szenteljenek az egészségügyi dolgozók azon dilemmájának, hogy érzelmileg esetleg túlzottan bevonódnak a beteg kezelésébe. Ezeknek a tréningeknek tehát egyszerre kell az elsajátítandó készségeket és a meglévő hozzáállásokat megközelíteniük. A munkacsoport támogatására és a stressz kezelésére vonatkozó programok a stressz azonosítását, a tünetek felismerését és figyelemmel kísérését, a foglalkoztatási és személyes célok tisztázását, a kommunikációs problémák megvitatását, illetve esetenként viselkedéses technikákat (pl. relaxáció) foglalnak magukban. A munkacsoport támogatását elősegítő programok kis számú résztvevő (8-12 személy) esetén a legeredményesebbek. A csoportos támogatás jó légköre a résztvevők motivációjának, a munkahelyi vezetők által tanúsított pozitív hozzáállásnak, a gyakorlott csoportvezetésnek, illetve a rendszeres összejövetelek jól megválasztott helyének és idejének is függvénye. A program tartalma
Az általános szakmai képzés alapvetően a szakszerű ellátást célozza meg, és csak kis mértékben foglalkozik a rák diagnózisával és kezelésével kapcsolatos pszichológiai kérdésekkel. A rákos betegek kezelésében részt vevő orvosok és nővérek közül csak kevés részesült bármiféle hivatalos képzésben az alapvető kikérdezési, ítéletalkotási és tanácsadási készségekről. Ha mégis, a tréning általában olyan non-direktív módszerekből állt, mint amilyen a hallgatás és a visszajelzés. Noha az ilyen módszerek néha eredményesek, a rákos betegeknél ellenkező hatáshoz is vezethetnek [16]. Hogy egy szakember számára segítséget tudjon nyújtani (pl. mellrák vagy stoma kezelése, fájdalom és tünet- kontroll, daganatos gyermekek kezelése), a tréning programjának a támogató kezelés és rehabilitáció pszichés oldalaira is összpontosítania kell. Számos tréning programot javasoltak már, és ma már a speciális palliatív tréning fontosságát is elismerik [17-23]. Noha történtek már erőfeszítések a jövőbeli szakemberek egyetem alatti tréningjére [24-32], ez gyakran elégtelennek bizonyult, mivel az alapképzés javarészt a technikai képzésre összpontosít. Az időbeli korlátok sem teszik lehetővé a pszichés összetevők átfogó tréningjét [33-35]. Walker [36] megemlít egy felmérést, amelyet az U.K. General Medical Council végzett 1992-ben, és amely azt mutatta, hogy csak hét brit orvosegyetemen szerepelnek kommunikációs készségek a záróvizsgák során. A PTP-t többféle, a rák kezelését otthon, illetve intézményben (onkológiai központok, általános kórházak és hospice-ok) végző szakmai csoport (orvosok, nővérek, mentálhigiénés szakemberek) részére dolgozták ki. A PTP az egynapos kurzusoktól a hosszabb, speciálisabb továbbképzésekig terjed, a résztvevők eltérő mélységű bevonódását követelve meg. A legtöbb helyi workshop-ot hétvégén tartják, és egyre gyakoribb, hogy a munkakörnyezettől eltérő közegben kerülnek megrendezésre. A PTP formájában, időtartamában és tartamában változatos, alap- és erre épülő továbbképző tréningeket foglal magában. Nagy Britanniában például az orvosoknak, nővéreknek, szociális munkásoknak és lelkészeknek 3-5 napig tartó helyi, kiscsoportos workshop-ot javasolnak [16, 37]. Az interjúkat és a strukturált szerepjátékokat videóra rögzítik. A tapasztalatok megosztása és megvitatása rálátást nyújthat a betegek és hozzátartozóik érzéseire, körvonalazni képes a stresszel való megküzdés pozitív hatásait, segíthet a résztvevőknek a projektív hozzáállás veszélyeinek felismerésében, és alternatív kommunikációs stratégiákat is kínál. Ahogy a résztvevők a workshop-okban haladnak előre, úgy egyre inkább képesek lesznek alkalmazni új készségeiket a saját munkájuk során úgy, hogy közben érzelmileg se sérüljenek. Belgiumban egy másik, kognitív, tapasztalati és viselkedéses elemeket ötvöző PTP-t ajánlottak a terminális ellátásban dolgozó egészségügyi dolgozók számára [38]. A blokkok menetrendje itt elég rugalmas volt ahhoz, hogy a túlterhelt orvosok és nővérek számára lehetővé tegye a részvételt. A foglalkozások 12 órát vettek igénybe, 4, 6, 8 vagy 10 szakaszra bontva. A cél a halállal és a daganatos betegségben haldoklással kapcsolatos kérdések megértésének fejlesztése, valamint a pozitívabb hozzáállás súlyának növelése volt. A workshop-okat vagy rövid tréningeket vezető szakemberek fontos feladata, hogy segítsék a résztvevőket a tanultak klinikai felhasználásában. Próbálkoztak már a tudásanyag megszilárdulását szolgáló tréning-blokkok kialakításával is. Meghívott oktatók időszakos, rövid workshop-okat rendezhetnek az együttes munkára már előtréningezett résztvevőknek [39]. Hangkazettára rögzített anyagok alapján a távoktatás is alkalmas lehet az egyénre szabott visszajelzésekre, illetve speciális rádió adóvevőt fejlesztettek ki, amely lehetővé teszi az egészségügyi szakembereknek a szupervíziót a betegekkel és a hozzátartozóikkal folytatott valódi interjúk alatt [16].
Egyre gyakrabban javasolnak hosszabb időtartamú PTP-ket. Ezeket az 1-2 éves kurzusokat a klinikai gyakorlat és kutatás tréningjének szánják, és a résztvevőknek egy harmadik évet is elvégezhetnek, amelyben a szükséges készségek megszilárdulhatnak, és amelyben a trénerek képzése folyik. A klinikai kommunikációs készségek elsajátítására néhány kísérleti workshop-ot konzultánsok számára is létrehoztak. Bird és munkatársai [40] egy három és fél napos helyi workshop-ot vezettek be egy, az USÁ-ban eredményesen alkalmazott képességfejlesztő-modell alapján. A résztvevők többnyire kis csoportokban dolgoztak, amelyeket gyakorlott trénerek vezettek. Az oktatói stílus hallgatóközpontú volt, így az anyag összeállítása és a munkamódszerek megválasztása nagyban magukon a résztvevőkön múlott. Emellett hagyományos előadásokat és bemutatásokat tartottak. A résztvevők véleménye a tréningről összességében pozitív volt. A PTP hatékonysága Mostanáig igen kevés erőfeszítést szenteltek annak, hogy a rákbetegekkel foglalkozó szakemberek számára kialakított tréningeket értékeljék [41]. A tréning hatékonysága az attitűdben bekövetkezett, viselkedéses és kognitív változások mentén értékelhető. A pszichés stresszhez kapcsolódó tünetekről feltételezik, hogy azok további, a szakmai életet és a gondozás minőségét befolyásolni képes összetevők. Számos szerző vizsgálta, hogy vajon a rákhoz illetve a halálhoz való hozzáállás változik-e a tréningben való részvétel során. A közölt eredmények általában pozitívak, de az értékelés gyakran informális [42-47]. A szakszerűbb értékelések nem mindig támasztják alá a tréning sikeréről alkotott első benyomást. Számos egyéb módszertani és elméleti probléma is megoldatlan még. Például: melyek a tréning során fellépő rövid és hosszú távú érzelmi, kognitív és viselkedéses változások? Megváltozik-e az attitűd a magatartásbeli változásokkal együtt? Milyen az eredményes PTP optimális tematikája és időtartama? Putnam és munkatársai [51] belgyógyász rezidens orvosok interjú-technikai tréningjének hatását vizsgálták a verbális viselkedés és az egészségügyi eredményesség alapján. A rezidensek a kikérdező magatartást jobbára egyéni, átlagban 3,7 órás foglalkozások keretében sajátították el. A foglalkozások elsősorban az explorációra (a betegek inkább a saját szavaikkal beszélnek a gondjaikról mintsem igen-nem válaszokkal) és az orvosi magyarázatra összpontosítottak (az utasítások és tanácsok mellett a betegek objektív orvosi tájékoztatására). A klinikai viziteket mind a 11 kísérleti, mind a 8 kontroll személy esetében három hónapig szalagra rögzítették, és egy verbális-válaszmód rendszer alapján dekódolták. A betegek elégedettségét, együttműködését és tüneti állapotát telefonos interjúk révén határozták meg. Összesen kétszázhatvannyolc interjú (156 a kísérleti csoportban és 112 a kontroll csoportban) adatai szerepeltek az elemzésben. A tréning hatása az interjút végző viselkedésében 43%-os javulást eredményezett az explorációban (a tréning előtti 66,5%-ról ez 95,1%-ra növekedett). Az exploráció ugyan a rezidensek interjúiban általános javulást mutatott, de a csoportok közötti eltérés nem volt szignifikáns. Az orvosi magyarázat terén csak a tréningben részt vett orvosok mutattak némi javulást (24,3% vs. 28,2 %), de ez a 3,9%-os különbség nem szignifikáns. Emellett a tréningen való részvétel nem javított a betegek visszajelzésein. A szerzők arra a megállapításra jutottak, hogy a tréning hatása túl szűk körű volt ahhoz, hogy ebben javulásra vezessen. Egy másik lehetséges magyarázat az alkalmazott skála elégtelensége. A betegek válaszai igen kis mérvű változásokat mutattak az elégedettség skálán (a többség a legnagyobb
mértékben meg volt elégedve) és a tünetek javulásának mértéken (többségüknek csak kisebb betegsége volt, amelyből felgyógyultak). A betegek elégedettségének mérését tovább bonyolította a betegek problémáinak sokrétűsége, illetve az orvosi személyzet heterogén volta. Razavi és munkatársai kimondottan a rákbetegekkel foglalkozó szakemberek számára kialakított PTP hatékonyságának vizsgálatával foglalkoztak. Kontrollált tanulmányukban egy 12 órás PTP hatását vizsgálták meg szemantikus differenciál attitűd-skálával. Az adatokat közvetlenül a tréninget követően, illetve egy év elteltével rögzítették [41,52,53]. Az eredmények alapján a tréning utáni változások különösen azoknál voltak jelentősek, akik a tréning előtt negatív hozzáállást mutattak. Egy év elteltével azonban a közvetlenül a tréninget követő változások már nem voltak kimutathatóak. Ezután a hatékonyság növelésének reményében hosszabb, egymást követő tréning-blokkokat teszteltek. Az egyik ilyen tanulmányban 72 onkológián dolgozó nővért soroltak be véletlenszerűen egy 24 órás PTP-ra, illetve egy várólistára [54]. A szemantikus differenciál kérdőíven mért attitűd, a Nővéri Stressz Skálán becsült foglalkoztatási stressz, valamint a videóra rögzített, standardizált szerepjátékban megjelenő kommunikációs készségek kiértékelése szolgáltatta az összehasonlítási alapot a tréningen részt vett, illetve a kontroll személyek között. Az eredmények a tréning szignifikáns hatását mutatták az attitűdben, különösen az énképpel kapcsolatos vonatkozásaiban, és a foglalkoztatási stressznél az inadekvát felkészülés vonatkozásában. Közvetlenül a tréninget követően a kommunikációs készségeken kisebb mértékű változásokat tapasztaltak. A tréningen részt vett személyek az interjúkban szignifikánsan jobbak voltak a kontrollcsoportnál. Az eredmények azt tükrözték, hogy a 24 órás PTP hatékony. Két hónap elteltével azonban a tréninget követő hatások elenyésztek. A Nővéri Stressz Skála eredményein ugyanez a trend jelentkezett [54]. A hosszú távú eredményesség elmaradása a tréninget követő második hónapban magyarázható a támogató csoport hatásának elvesztésével. Az is elképzelhető azonban, hogy a tréningen részt vett személyek az intézményeikben nem kapták meg azt a támogatást és/vagy időt, amely lehetővé tette volna a számukra a készségek gyakorlását. Így tehát az, hogy a PTP-nak hosszabbnak kell-e lennie vagy pedig egymást követő foglalkozások alkalmazásával szilárdul-e meg jobban a hatása, még további vizsgálatokat igényel. A foglalkozások számával, időtartamával és tartalmával kapcsolatos számos kérdés megválaszolatlan még. Egy előtanulmányban egy három hónapon át havonta egy hetet, 35 órát igénybe vevő konszolidációs blokk-sorozat hatását vizsgálták az első 35 órás hét alapján. A megszilárdítást célzó blokkok több viselkedéses tréning-technika alkalmazását tették lehetővé (például esetmegbeszéléseket és szerepjáték-gyakorlatokat), valamint azt, hogy a készségeknek a mindennapi munkába való beillesztését megbeszéljék. Az eredmények 8 és 17 hét után is szignifikáns hatást mutattak a hozzáállás változásaiban [56]. Más lehetséges előfeltételezések, mint például a multidiszciplináris csoportok előnyei a monodiszciplináris csoportokkal szemben szintén vizsgálhatóak. Egy multidiszciplináris tréningcsoport hatását vizsgáló előtanulmány azt mutatta, hogy a hozzáállásbeli változások nem csak közvetlenül a tréning után, de két hónappal később is kimutathatóak maradtak. Ez szemben áll azzal a korábban említett megfigyeléssel, hogy monodiszciplináris csoportban a hozzáállásbeli változások megszilárdulása elmarad. Így tehát elképzelhető, hogy a multidiszciplináris csoport előnyöket hordoz magában a monodiszciplináris csoporthoz képest [56]. Maguire és munkatársai jelentős mértékben hozzájárultak a tréningek hatékonyságának vizsgálatához. Érdeklődésük főként a kikérdezési készségekre összpontosult, és a 80-as években írt részletes kézikönyvükben az egészségügyi szakemberek kommunikációs készségeit a forma, a funkció, a tartalom, valamint a betegek egyéni érzelmi szintje és a kikérdezők megnyilvánulásai
mentén is jellemezték. Egy friss tanulmányukban [57], 169 egészségügyi szakember, elsősorban nővérek vettek részt egy 3 vagy 5 napig tartó workshop-on. A tréning hatékonyságát a résztvevők által felvett interjúk alapján becsülték meg, amelyben nem igazi betegek vettek részt közvetlenül a workshop előtt és után, valamint 6 hónappal később. A tréning szignifikáns javulást eredményezett a nyitott és direktív, illetve pszichológiai tárgyú kérdések használatában, valamint a pszichés összetevők megvilágításában: három olyan viselkedésben tehát, amely elősegíti a páciens kulcsproblémáinak felfedezését. Szignifikáns csökkenését tapasztalták azoknak a viselkedési formáknak, amelyek gátolhatják az információ feltárását, mint például az orvosi tárgyú kérdések alkalmazása, a fizikai összetevőkre szorítkozó megnyilvánulások, illetve az idő előtti tanácsadás. A kulcsproblémák és -érzések feltárását segítő tanult tippek és empatikus megnyilvánulások alkalmazásában azonban nem tapasztaltak javulást. A résztvevők továbbra is tartottak attól, hogy esetleg megbántják a beteget: a leírt interjúk áttekintése azt mutatta, hogy bár a tréningen részt vett személyek jobban megvilágították a helyzet pszichés oldalát, és gyakrabban beszéltek a betegek érzéseiről, egyúttal gátlásos viselkedést is mutattak. Noha 6 hónappal később még mindig kimutathatóak voltak szignifikáns hatások, jelentkezett némi romlás. A résztvevők úgy érezték, hogy több gyakorlati és érzelmi támogatásra van szükségük. Ez ismét felveti a készségek időbeni fenntartásának fontosságát, a követő támogatás, illetve a „szinten tartó” vagy „megszilárdító” foglalkozások szükségességét. Maguire tanulmányai adalékot szolgáltatnak ahhoz a megfigyeléshez, hogy – bizonyos határokon belül – a kommunikációs készségek tréning-blokkokkal kimutathatóan javíthatók lehetnek. Ennek ellenére a javasolt különféle tréning-eljárások értékelése – pl. szerepjáték, csoportos megbeszélés, modell interjúk, kulcsproblémákat érintő interjúkat bemutató videofelvételek megvitatása – további randomizált vizsgálatokat igényel. Hasonlóképpen ismeretlen a környezeti változók hatása a tréning hatékonyságára (pl. klinikai gyakorlat, a páciensektől és kollégáktól kapott visszajelzés, a személyzet-támogatási rendszer). A kommunikációs készségek oktatásának fontossága különösen az orvostanhallgatóknál került előtérbe. Néhány tanulmány sajnos azt mutatja, hogy a kommunikációs készségek romlanak a klinikai gyakorlat során [36]. A kérdéssel kapcsolatban Maguire és munkatársai [58] 36 fiatal orvost értékeltek újra, akiket öt évvel korábban orvostanhallgatókként random módon soroltak be vagy video-feedback tréningre vagy pszichiátriai gyakorlatra. A vizsgálat során minden orvos interjút készített egy pszichiátriai és két egyéb betegségben szenvedő személlyel. Az interjúkat képzett pszichológusok értékelték, akik nem tudták, hogy az orvosok közül melyik kapott visszacsatoláson alapuló képzést. Öt év elteltével mindkét csoport eredményei javulást mutattak, de a visszacsatoláson alapuló képzésben részesültek megőrizték előnyüket a pontos diagnózishoz kapcsolódó készségekben. Ennek ellenére mindkét csoport zárt kérdéseket alkalmazott és pszichés problémákat nehezen fedtek fel a fizikai betegségben szenvedőknél. Minkét csoport szegényes teljesítményt mutatott a kikérdezések elindításában és befejezésében is. Ezeknek az eredményeknek némelyike magyarázható azzal, hogy az orvosok a klinikai gyakorlatban rendelkezésre álló idő miatt siettették az interjúkat. Az eredmények világosan igazolják a képzés folyamatosságának szükségességét. Ugyanennek a tanulmánynak egy másik része a visszacsatoláson alapuló képzés hatását vizsgálta a kikérdezéshez szükséges készségekre. Az eredmények alapján a legtöbb fiatal orvos rosszul teljesít az információk átadásában. Az interjúkra kapott pontokban nem volt különbség 20 visszacsatolással és 20 hagyományos módon képzett orvos között. A többség a diagnózisról és a kezelésről egyszerű tájékoztatást adott, és csak néhányan tettek említést vizsgálatokról, kiváltó okokról, illetve prognózisról. Nagyon kevesen kaptak információkat a páciensek nézeteiről és várakozásairól, és még ennél is kevesebben voltak, akik számoltak is ezekkel az információkkal.
Egy 10 hetes, videón rögzített, modellekre és hangszalagos visszacsatolásra épülő tanulási program hatását értékelő tanulmányban 33 hospice nővért kértek meg arra, hogy egészítsék ki egy beteg hangszalagra vett kikérdezését közvetlenül a tréning előtt és után, valamint 9 hónappal később. A páciensek gondjait és a nővérek kikérdezési készségeit a hangszalagok alapján osztályozták. A készségek javulása a nyitott kérdések használatában szignifikáns javulást mutatott a képzést megelőző és az azt közvetlenül követő mérés alkalmával, valamint a képzést megelőző és a későbbi mérés összehasonlításakor. Ugyanígy javulást tapasztaltak a pszichológiai természetű figyelemben. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy – noha a képzés során megszerzett készségek szignifikáns javulást mutatnak –, ez a javulás még mindig korlátozott érvényű. Például a vizsgált személyek általában mindössze 10 nyitott kérdést használtak a kikérdezések során. A tanulmány továbbá nem mutatott javulást a kommunikáció eredményességében, vagyis a nővérek azon képességében, hogy feltárják és azonosítsák páciensük gondjait, annak ellenére, hogy a szükséges készségek nagyobb mértékű használatáról azt tartják, hogy az oldottabbá teszi a beteget. Mostanáig a képzéssel foglalkozó tanulmányok a specifikus mikro-készségek elsajátítására összpontosítottak, a pszichés és orvosi rendellenességek felismerésére, továbbá az egyedi helyzetekkel való megküzdésre. Ez a tanulmány rávilágított arra, hogy az elemi készségek fejlesztése nem elegendő ahhoz, hogy növelje a nővérek képességét a páciensek igényeinek felmérésére. A következő összetevők hozhatók összefüggésbe a képzési program korlátozott hatékonyságával: a nővérek meglévő készségeinek szintje; vélekedésük saját készségeikről és hatékonyságukról; hozzáállásuk a pácienssel folytatott kommunikációhoz és az erről való személyes vélekedésük; véleményük arról, hogy milyen eredményekre vezethet a pácienssel folytatott kommunikáció a páciensre és saját magukra nézve, továbbá a szakmai támogatással kapcsolatos igényeik. További tréning-blokkok foglalkozhatnának az érzelmek kezelésének megtanításával, a résztvevőknek a saját kommunikációs készségeikhez, valamint ezeknek a páciensekre gyakorolt hatásaihoz való attitűdjükkel, vagyis az egyéni hatékonyság kérdésével. Összefoglalás A rákbeteggel folytatott jó kommunikáció a beteg lehető legjobb ellátásának egyik lényegi kérdése. A jó kommunikáció képessé teszi például a pácienst arra, hogy felismerje problémáit, segít a gyógyítható rákbetegek rehabilitációjában, illetve az indokolatlan terhelés elkerülésében. Mások számára a jó kommunikáció lehetőséget teremt a halálra való felkészülésre, amely néha könnyebben elviselhető lehet, mint a bizonytalan jövő. Mindazonáltal a kommunikáció összetett folyamat. Manapság az orvostudomány általában, de különösen az onkológia a tudományos ismeretek exponenciális bővülésének korát éli és ez gyakran támaszt nehézségeket a döntéshozatalban [60]. Ebben az értelemben az egészségügyi szakemberek attitűdjének megváltoztatása a jobb kommunikáció reményében részletesebb ismereteket igényel a páciensek reakcióiról és támogatás iránti igényükről. Minél inkább törekszik az egészségügyi szakember a kommunikációra, annál inkább reagál arra a páciens mind verbális, mind non-verbális szinten. Ezek a reakciók többlet figyelmet igényelnek a páciens igényeivel kapcsolatban és fokozottabb készenlétet az érzelmi támogatás megadására. Ugyanakkor irreális volna az orvosoktól és a nővérektől azt várni, hogy a pácienseket ilyen módokon támogassák, és például a rossz híreket megfelelő szakaszokra bontva adják át, feltéve, ha nem vértezik fel őket az ehhez szükséges készségekkel olyan tréningek révén, amelyek ma
még általában nem hozzáférhetőek. Sürgető szükség van tehát arra, hogy a kommunikációs készségek javítására tréningeket vezessünk be. A rákbetegek pszichoszociális gondozásának eredményesebbé tételéhez az egészségügyi dolgozókat érdemes az alapvető kikérdezési, ítéletalkotási és tanácsadói készségekre kiképezni. A PTP képessé teheti a résztvevőket arra, hogy azonosítsák, tisztázzák és rendszerezzék azokat a verbális és nem-verbális kulcsfogalmakat, amelyeket a páciensek és hozzátartozóik adnak a problémáikról; hogy interjúik kontrolláltak legyenek; hogy az értékelési eljárásokat és a nyitott, irányított kérdéseket pontosan használják (pl. dátumok, nevek, tünetek erőssége), és hogy feltárják az érzelemteli területeket (pl. halálvágy, prognózis, halál). Mindezt olyan módon, amely nem csak segít, de egyúttal nem is túl megterhelő vagy fájdalmas. A PTP hozzáférhetővé tétele indokolt lehet minden, a rák kezelésére létrehozott egészségügyi intézményben. A megszilárdulást szolgáló tréning-programokat szintén elérhetővé kellene tenni, hogy ezzel ösztönözzük a tanult készségek átültetését a gyakorlatba. Megkülönböztetett figyelemmel lehetne kísérni a kompetenciák és készségek tágabban vett szintjét is, hogy az onkológiában sorakozó problémákra adekvátabb válaszokat adhassunk. Az onkológián belül például számos etikai kérdés van jelen, amelyek gyakran pszichés, társadalmi, jogi vagy spirituális vonatkozásúak. Az etikai oktatás így közvetlenül azokra a problémákra koncentrálhatna, amelyeket a PTP nem közelít meg. Az etikai oktatás célul tűzhetné ki a klinikusok képzését arra, hogy az etikai problémákat a betegekkel, hozzátartozóikkal és a kollégákkal megvitathassák [61]. Az ilyen célirányos képzés az egészségügyi szakembereket felkészítheti arra, hogy elemző módon küzdjenek meg az olyan nehéz és összetett klinikai helyzetekkel, mint amilyen például az igazmondás, a tájékoztatáson alapuló beleegyezés, az eutanázia, a „ne élesszenek újra” kérés, és a döntés a gyógyító és a palliatív kezelés között. IRODALOM 1. Hill, D.R., Kelleher, K., Shumaker, S.: Psychosocial interventions in adult patients with coronary heart disease and cancer. [Pszichológiai beavatkozások a szívkoszorúér betegségben és rákban szenvedő felnőtt betegeknél]. Gen Hosp Psychiatry 1992, 14, 28-42. 2. Sanson-Fisher, R., Maguire, P.: Should skills in communicating with patients be taught in medical schools? [Lehetséges-e a betegekkel való kommunikációs készségeket orvosegyetemeken tanítani?]. Lancet 1980, II, 523-526. 3. Maguire, P.: Communication skills and patient care. [Kommunikációs készségek és beteggondozás]. In Steptoe A, Mathews A, eds. Health Care and Human Behaviour. London, Academic Press, 1984, 153-173. 4. Dawn Camp, L.: A comparison of nurses' recorded assessments of pain with perceptions of pain as described by cancer patients. [A nővérek által megbecsült fájdalom összehasonlítása a fájdalom érzékelésével, ahogy az a rákbetegeknél megjelenik]. Cancer Nurs 1988, 11, 237-243. 5. Ford, S., Fallowfield, L., Lewis, S.: Can oncologists detect distress in their out-patients and how satisfied are they with their performance during bad news consultations? [Képesek-e az onkológusok az ambuláns betegek szorongásának felismerésére és mennyire elégedettek a rossz hírek közlésében nyújtott teljesítményükkel?]. Br J Cancer 1994, 70, 767-770. 6. Delvaux, N., Razavi, D., Farvacques, C.: Cancer care, a stress for health professionals. [Daganatos betegek gondozása, stressz az egészségügyi szakembereknél]. Soc Sci Med 1988, 27, 159-166.
7. Ramirez, A.J., Graham, J., Richards, M.A et al.: Burnout and psychiatric disorder among cancer clinicians. [Kiégés és pszichiátriai rendellenességek rákkal foglalkozó klinikusoknál]. Br J Cancer 1995, 71, 1263-1269. 8. Fallowfield, L.: Can we improve the professional and personal fulfilment of doctors in cancer medicine? [Javítható-e az onkológusok szakmai és személyes teljesítménye?]. Br J Cancer 1995, 71, 1132-1133. 9. Billings, J.A.: Sharing bad news. [Rossz hírek átadása]. In Billings, J.A. ed. Outpatient Management of Advanced Cancer. [Előrehaladott rákban szenvedő ambuláns betegek gondozása]. Philadelphia, Lippincott Company, 1985, 236-259. 10. Book, H.E.: Empathy: misconceptions and misuses in psychotherapy. [Empátia: félreértések és alkalmazási hibák a pszichoterápiában]. J Psychiatry 1988, 145, 420-424. 11. Maguire, P., Faulkner, A., Booth, K., Elliot, C., Hillier, V.: Helping cancer patients disclosure their concerns. [A rákbetegek gondoktól való megszabadítása]. Eur J Cancer 1996, 32A, 78-81. 12. Stewart, M., Roter, D.: Communicating with Medical Patiens. [Kommunikáció a betegekkel]. Newbury Park: Stage Publications, 1990. 13. McManus, I.C., Vincent, C.A., Thom, S., Kidd, J.: Teaching communication skills to clinical students. [Kommunikációs készségek tanítása klinikai hallgatók számára]. Br Med J 1993, 306, 1322-1327. 14. Maguire, P.: Improving the detection of psychiatric problems in cancer patients. [A pszichiátriai problémák feltárásának javítása rákbetegeknél]. Soc Sci Med 1985, 20, 819823. 15. Lendenberg, M.: Psychological problems of staff and their management. [A személyzet és pszichológiai problémái és menedzselésük]. In Holland, J.C., Rowland, J.H. eds. Handbook of Psychology. [Pszichológiai Kézikönyv]. Oxford, Oxford University Press, 1989, 631-646. 16. Maguire, P., Razavi, D., Zittoun R.: Training in psychosocial oncology. [Pszichoszociális onkológiai tréning] In Holland, J.C., Zittoun, R. eds. Psychosocial Aspects of Oncology. [Az onkológia pszichológiai összetevői]. New York, Springler-Verlag, 1990, 137-142. 17. Sainsbury, M.J., Milton G.W.: The nurse in a cancer ward. [A nővér az onkológiai osztályon]. Med J Aust 1975, 2, 911-913. 18. Vachon, M.L., Lyall, A.L., Freeman, S.J.J.: Measurement and management of stress in health professionals working with advanced cancer patients. [Előrehaladott rákbetegekkel foglalkozó egészségügyi szakemberek stresszének mérése és kezelése]. Death Educ 1978, 1, 365-375. 19. Dickinson, G.E., Pearson, A.A.: Death education and psysicians' attitudes toward dying patients. [Halállal kapcsolatos oktatás és az orvosok haldokló betegekhez való hozzáállása]. Omega 1980, 11, 167-183. 20. Doyle, D.: An education center for professionals. [Oktatási központ szakemberek számára]. Death Educ 1982, 6, 213-226. 21. Jellinek, M.S., Die Trill, M., Passik, S., Fawzy, F.I., Bard, M., Weisman, A.: The need for multidisciplinary training in counselling the medically ill: report of the training committee of the Linda Pollin Foundation. [A multidiszciplináris tréning szükségessége a betegtanácsadásban: a Linda Pollin Alapítvány Tréning Bizottságának jelentése]. Gen Hosp Psychiatry 1992, 14, 3-10. 22. DiMaggio, J.R.: Educating psychiatry residents about death and dying: a national survey. [Pszichiátriai oktatás a halálról és a haldoklásról: országos felmérés]. Gen Hosp Psychiatry 1993, 15, 66-70.
23. Weber, J.: New directions in palliative care education. [Új irányelvek a palliatív gondozás oktatásában]. Support Care Cancer 1994, 2, 16-20. 24. Bloch, S.: Teaching medical students how to care for the dying. [Orvostanhallgatók oktatása a haldoklók gondozására]. Med J Aust 1995, 2, 902-903. 25. Bloch, S.: Instruction on death and dying for the medical student. [Felkészítés a halálról és a haldoklásról orvostanhallgatók számára]. Med Educ 1976, 10, 269-273. 26. Anderson, J.A.: Practical approach to teaching about communication with terminal cancer patients. [A terminális állapotú rákbetegekkel való kommunikáció megtanításának gyakorlati megközelítése]. J Med Educ 1979, 54, 823-824. 27. Barton, D.M., Crowder, K., Flexner, J.M.: Teaching about dying and death in multidisciplinary student group. [A halál és a haldoklás kérdéseinek oktatása multidiszciplináris hallgatói csoportban]. Omega 1979, 10, 265-270. 28. Marks, S.C., Bertman, S.L.: Experiences with learning about death in the undergraduate anatomy curriculum. [A halállal kapcsolatos oktatás tapasztalatai az alsóbb éves anatómiai tananyagban]. J Med Educ 1980, 55, 48-52. 29. Benoliel, J.Q.: Death Education for Health Professionals. [Egészségügyi dolgozók halálról való oktatása]. New York, McGraw- Hill, 1982. 30. Goodell, B.W., Donohue, J.I., Benoliel, J.Q.: Death Education in Medical School: a seminar in terminal illness. [Oktatás a halálról az orvosképzésben: egy félév a terminális betegségről]. Death Educ 1982, 5, 363-389. 31. Zelinsky, L.F., Thorson, J.A.: Educational approaches to preparing social work student for practice related to death and dying. [A szociális munkás hallgatók halállal és haldoklással kapcsolatos felkészítésének pedagógiai megközelítései]. Death Educ 1983, 6, 313-322. 32. Channon, L.D.: Death and the preclinical medical student: I. Experiences with death. [A halál és az alsóbbéves orvostanhallgató: I. Tapasztalatok a halálról]. Death Educ 1984, 8, 231235. 33. Lieff, J.D.: Eight reasons why doctors fear the eldery, chronic illness and death. [Nyolc ok, hogy miért félnek az orvosok az öregségtől, a krónikus betegségtől és a haláltól]. J Transpersonal Psychol 1982, 14, 47-60. 34. McLean, U.: Learning about death. [Tanulás a halálról]. J Med Ethics 1979, 5, 68-70. 35. Pope, S.: Fundamentals for a new concept of oncology nursing in the professional nursing education program. [Az onkológiai beteggondozás egy új koncepciójának alapjai a formális nővérképző programban]. Cancer Nurs 1992, 15, 137-147. 36. Walker, L.G.: Communication skills: when, not if, to teach. [Kommunikációs készségek: mikor - ha mást nem - tanítani?]. Eur J Cancer, 1996, 32A, 1457-1459. 37. Maguire, P., Faulkner, A.: Improve the counselling skills of doctors and nurses in cancer care. [A daganatos ellátásban részt vevő orvosok és nővérek tanácsadó készségeinek javítása]. Br Med J 1988, 297, 847-849. 38. Razavi, D., Delvaux, N., Farvacques, C., Robaye, E.: Immediate effectiveness of brief psychological training for health professionals dealing with terminally ill cancer patients: a controlled study. [Terminális állapotú rákbetegekkel foglalkozó szakemberek rövid pszichológiai tréningjének azonnali hatásossága: kontrollált vizsgálat]. Soc Sci Med 1988, 27, 369-375. 39. Razavi, D., Delvaux, N.: Psycho-oncologie. [Pszichoonkológia]. Paris, Masson, 1994. 40. Bird, J., Hall, A., Maguire, P., Heavy, A.: Workshops for consultants on the teaching of clinical communication skills. [Klinikai kommunikációs készségek tanításáról szóló workshop szakorvosok számára]. Med Educ 1993, 27, 181-185.
41. Delvaux, N., Razavi, D., Farvacques, C., Robaye, E.: A Safer Death. Multidisciplinary Aspects of Terminal Care. [Egy biztonságosabb halál: a terminális gondozás multidiszciplináris összetevői]. New York, Plenum Press, 1988. 42. Shanfied, S.B.: The mourning of health care professional: an important element in education about death and loss. [Az egészségügyi szakember gyásza: fontos összetevő a halálról és a veszteségről való oktatásban]. Death Educ 1991, 4, 385-395. 43. Bertman, S.L, Greene Wyatt, C.A.: Humanistic health care education in a hospice/palliative care setting. [Humanista egészségügyi oktatás hospice/palliatív gondozási környezetben]. Death Educ 1982, 5, 391-408. 44. Shinn, M., Rosario, M., Morch, H., Chestnut, D.E.: Coping with job stress and burnout in human services. [A munkával kapcsolatos stresszel és a kiégéssel való megküzdés a humán területeken]. J Pers Soc Psychol 1984, 46, 864-876. 45. Ziegler, J.L., Kanas, N., Strull, W.M., Bennet, N.A.: Stress discussion group for medical interns. [Stressz megbeszélő csoport rezidensek számára]. J Med Educ 1984, 59, 205-207. 46. Wise, T.N.: Training oncology fellows in psychological aspects of their speciality. [Onkológus munkatársak tréningje szakirányuk pszichológiai aspektusairól]. Cancer 1987, 39, 2584-2587. 47. Scott, J.F., Macdonald, N.: Education in palliative medicine. [A palliatív orvoslás oktatása]. In Doyle, D., Hanks G.W., Macdonald, N. eds. Oxford Textbook in Palliative Medicine. [Oxfordi Palliatív Orvoslási Kézikönyv]. Oxford, Oxford University Press, 1993, 761-780. 48. Silberfarb, P.M., Levine, P.M.: Psychosicial aspects of neoplastic disease. II. Group support for the oncology nurse. [A daganatos betegség pszichológiai összetevői. II. Az onkológián dolgozó nővérek csoportos támogatása]. Gen Hosp Psychiatry 1980, 33, 192-197. 49. Miles, M.S.: The effects of a course on death and grief on nurses' attitudes toward dying patients and death. [Egy halálról és gyászról szóló kurzus hatásai a nővérek haldoklóhoz és halálhoz való viszonyára]. Death Educ 1980, 4, 245-260. 50. Amaral, P., Nehemkis, A.M., Fox, L.: Staff support on a cancer ward: a pilot project. [A munkacsoport támogatása egy onkológiai osztályon: előtanulmány]. Death Educ 1981, 5, 267-274. 51. Putnam, S., Stiles, W., Jacob, M., James, S.: Teaching the medical interview: an intervention study. [Az orvosi interjú oktatása: tereptanulmány]. J Gen Intern Med 1988, 3, 38-47. 52. Razavi, D., Farvacques, C., Delvaux, N.: Les soignants face á l'information du patient cancereux et de sa famille: une enquete. [A gondozók a rákos beteggel és családjával kapcsolatos információval szemben: egy felmérés]. Rev Med Suisse Romande 1988, 108, 127-134. 53. Razavi, D., Delvaux, N., Farvacques, C., Robaye, E.: Brief psychological training for health professionals dealing cancer patients: a one-year assessment. [Rövid pszichológiai tréning daganatos betegekkel foglalkozó egészségügyi szakemberek számára: egyéves követéses tanulmány]. Gen Hosp Psychiatry 1991, 13, 253-260. 54. Razavi, D., Delvaux, N., Marchal, S., Bredart, A., Farvacques, C., Paesmans, M.: The effects of a 24 hours psychological training program on attitudes, communication skills and occupational stress in oncology: a randomized study. [Egy 24 órás pszichológiai tréningprogram hatása a hozzáállásra, a kommunikációs készségekre és a foglalkoztatási stresszre az onkológiában: randomizált tanulmány]. Eur J Cancer 1993, 29A, 1858-1863. 55. Gray-Toft, P., Anderson, J.G.: The nursing stress scale: development of an instrument. [ A nővéri stressz skála: egy eszköz fejlesztése]. J Behavioral Assessment 1980, 3, 11-23.
56. Delvaux, N., Razavi, D.: Psychological training for health care professionals in oncology: a way to improve communication skills. [Pszichológiai tréning onkológiai szakemberek számára: a kommunikációs készségek javításának egy módja]. In Surbone, A., Zwitter, M. eds.: Communication with the Cancer Patient. [Kommunikáció a rákbeteggel]. New York, Academic Press, 1997, 336-349. 57. Maguire, P., Booth, K., Elliot, C., Jones, B.: Helping health professionals involved in cancer care acquire key interviewing skills. The impact of workshops. [A rák kezelésében részt vevő szakemberek segítése a kikérdezési készségek megszerzésében. A workshop-ok hatása]. Eur J Cancer 1996, 32A, 1486-1489. 58. Maguire, P., Fairbairn, S., Fletcher C.: Consulting skills of young doctors: I. Benefits of feedback training in interviewing as students persist. [Fiatal orvosok tanácsadó készségei: a visszacsatoláson alapuló interjú-tréning előnyei]. Br Med J 1986, 292, 1573-1576. 59. Heaven, C., Maguire, P.: Training hospice nurses to elicit patient concerns. [Hospice nővérek képzése a betegek problémáinak feltárására]. J Adv Nurs 1996, 23, 280-286. 60. Forrow, L., Wartman, S.A., Brock, D.W.: Science, ethics, and the making of clinical decisions. [Tudomány, etika és klinikai döntések meghozatala]. J Am Med Assoc 1988, 259, 3161-3167. 61. Byrne, P.: Medicine, Medical Ethics and the Value of Life. [Orvoslás, orvosi etika és az élet értéke]. Chichester, John Wiley & Sons, 1990. Fordította: Veszelka András
