3 Vrat’te se do budoucnosti Proč se vyplatí znát svou minulost a jak to udělat
K
olik z našich prarodičů zemřelo „stářím“? V mnoha pří padech nemusí být rodinné vztahy ideální a zavést řeč na otázky o zdraví může být obtížné. Výsledkem je, že budete mít problémy při vyplňování dotazníku v čekárně u doktora. Jak odpovědět například na otázku, jestli měla vaše matka vysoký cholesterol? Co zabilo strýce Eduarda? Vyskytuje se ve vaší rodině cukrovka nebo nádory? Asi vás nenapadne, že shrbená záda vaší babičky a jejích sester by mohla předpovídat vaši osteoporózu. Možná se váš otec nikdy nezmínil, že ve svých čtyřiceti letech překonal mírný infarkt myokardu, stejný problém, který zabil jeho otce v mladém věku. Typy rodinných postižení mohou předpovědět chystající se zdravotní rizika, takže mezery ve vaší anamnéze mohou přinášet problémy. Ve většině rodin se nikdo nevyptává svých členů, zvláště ne starších. Přesto nejjistějším způsobem, jak se vyhnout invazivnějším testům, je jednoduše jen najít sílu ke kladení nepříjemných 67
Konec_nemocem_cz.indd 67
04.10.12 15:20
Veˇda a umeˇní definovat vlastní zdraví
otázek. Předpokládám ovšem, že máte přístup alespoň k některým pokrevně příbuzným nebo ke starým zdravotnickým záznamům a nejste sirotek nebo součást programu dětí adoptovaných na dálku. Rodinná anamnéza je jeden z nedoceněných a málo používaných, přitom však nesmírně užitečných nástrojů k posuzování zdraví. V roce 2010 jedna studie na klinice v Clevelandu dospěla k závěru, že poznatky o vašem rodokmenu jsou nejlepším nástrojem pro odhad rizika vývoje rakoviny. Takový nástroj je zbaven všech nákladů, i když je spojen s určitým nepohodlím nebo telefonováním do vzdálených míst. Stojí vás to jen čas, který strávíte dotazováním příbuzných. Dobré zdravotní rodokmeny jsou vzácné; vládní šetření ukázalo, že takový rodokmen má méně než jedna třetina rodin a časově zaneprázdnění lékaři se zřídkakdy snaží dosáhnout nápravy. Vyptávání se dědečka nebo pratety po telefonu je může vylekat, takže si spíše vzpomeňte a přiveďte na to řeč při příštím svátečním hodování. Různá setkání, zvláště pohřby, jsou výbornou příležitostí. V USA existuje bezplatná adresa na webu http://familyhistory.hhs.gov, kde zájemci najdou pomoc při vytváření vlastního zdravotního rodokmenu, který můžou elektronickou cestou poslat příbuzným a rovněž svému lékaři. Nevynechte žádnou součást rodiny, zvláště jste-li žena, která o své rodině z otcovy strany ví mnohem méně než ze strany matčiny, což bývá obvyklé. Hrozba rakoviny prsu nebo vaječníků může číhat na obou stranách rodiny. Protože to nejsou jen geny, které určují náš osud, rodinný zdravotní rodokmen odráží i sdílené vlivy prostředí a životní styl, které rovněž mohou mít vliv na vaše zdravotní rizika. Kdo kouřil? Kdo měl nadváhu? Jaké další vlivy působily na ty, kteří zemřeli předčasně? Odpovědi na tyto otázky mohou osvětlit mnohé problémy a vést k zlepšení osobní péče. Až vyčerpáte všechny možnosti této náročné detektivní práce, můžete začít uvažovat o tom, že přikročíte k další úrovni: genetickému screeningovému vyšetření. 68
Konec_nemocem_cz.indd 68
04.10.12 15:20
Vrat’te se do budoucnosti
Uvažujte o genetickém testování Jestliže jste v posledních deseti letech strávili trochu času čtením novin nebo jiných tiskovin, jistě víte, že jsme dosáhli ohromných výsledků, které začaly již v roce 1990: dokázali jsme určit sekvenci téměř tří miliard stavebních kamenů, jež tvoří náš genom (to je genový obsah chromozomů jdené buňky). Stručně jsem se zmínil o DNA v první kapitole s upozorněním, že vyjadřuje méně, než bychom si mysleli. Ale nezabýval jsem se podrobnostmi o tom, jak funguje, co opravdu o každém z nás vypovídá a jak lze maximalizovat její užitečnost. Přistupme nyní blíž k této části informace, tak, abyste ji správně pochopili v rámci celé struktury vašeho zdraví. Pak si povšimnu některých základů moderního genetického screeningu. Genetickou paměť, také známou jako lidský genom, lze nalézt prakticky ve všech z trilionů buněk našeho těla a obsahuje instrukce pro jeho fungování. Tato paměť je stěsnána do třiadvaceti „sbírek informací“, nazývaných chromozomy. Každý z nás je vybaven dvěma sadami všech chromozomů, z nichž vždy jedna sada pochází od jednoho z rodičů. Chromozomy jsou složeny z řetězců DNA, kyseliny deoxyrybonukleové, které dohromady obsahují desítky tisíc genů. Dobře známá struktura DNA v podobě dvojité šroubovice sestává z tří miliard párů chemických bází, umístěných v rámci tzv. nukleotidů, známých spíše v jednopísmenovém označení A (adenin), G (guanin), C (cytosin) a T (thymin). Tyto nukleotidy jsou klíčové strukturální jednotky genů, které jednotlivě nebo ve skupinách určují vše, od barvy vlasů až k predispozici pro Parkinsonovu chorobu. Po třinácti letech práce na projektu bylo vyhlášeno jeho dokončení dva roky před plánem, právě k padesátému výročí objevu Francise Cricka a Jamese Watsona, oceněných Nobelovou cenou. Některé sekvence těchto stavebních kamenů vytvářejí geny, podobně jako skupiny písmen vytvářejí slova. Nyní soutěžíme o rozuzlení smyslu 20 000 až 25 000 genů, které jsou molekulárním výchozím ovladačem funkce našeho těla. Geny určují mnoho našich vlast69
Konec_nemocem_cz.indd 69
04.10.12 15:20
Veˇda a umeˇní definovat vlastní zdraví
ností, například že máte modré nebo hnědé oči, a pravděpodobnost, zda budete trpět obezitou anebo Alzheimerovou chorobou. Genom podle definice je celkový souhrn dědičných instrukcí k vytváření, fungování a uchovávání organismu včetně předávání života dalším generacím. Každý z pozemských druhů má svůj vlastní genom: existuje psí genom, kočičí genom, genom růže, králíka, viru nachlazení, brokolice, bakterie Escherichia coli a tak dále. Genom obsahuje všechny informace potřebné k tomu, aby mohl vzniknout jedinec daného druhu. Genomy patří druhu, ale také jedinci. S výjimkou jednovaječných dvojčat a jiných klonů má každá osoba jedinečný genom stejně jako každý jelen, dub a orel. Genomy se navzájem mezi jedinci liší, právě tak jako se liší mezi druhy. Mezi průlomové objevy v rámci prací na Projektu lidského genomu (Human Genome Project) patří zjištění, že 99,9 procent DNA sekvencí je identických pro všechny členy lidské populace. Jednonukleotidové polymorfismy (SNP – Single nucleotide polymorphisms, často vyslovované jako „snips“) jsou výrazem variability DNA sekvencí a objevují se v průměru po každých sto až třech stech bází v třímiliardovém genomu. SNP představují odchylky v soupravě genetických informací, o nichž soudíme, že jsou genetickými značkami (markery) pro naši odpověď na nemoci, na vlivy prostředí, ale i léčiva. Například A namísto G v určitém genu může znamenat náchylnost k mužské plešatosti. Jiné odchylky v nukleotidové sekvenci mohou být markerem pro celiakii, cystickou fibrózu nebo astma. Je důležité připomenout, že tyto odchylky DNA nejsou odpovědné za nemoci, ale jsou ukazatelem pravděpodobnosti rizika onemocnění. Od doby dokončení Projektu lidského genomu byly publikovány stovky studií o asociaci mezi SNP a stovkami specifických chorob, náchylností a znaků. Dovedete si jistě představit, že tyto studie otevřely cestu k osobní genomice – průmyslu, který nabízí platformu, na níž DNA získaná z pouhého vzorku slin může být použita k sestavení individuální genetické mapy. Jako spoluzakladatel společnosti, která se věnuje genetickému 70
Konec_nemocem_cz.indd 70
04.10.12 15:20
Vrat’te se do budoucnosti
screeningu, jsem samozřejmě velkým zastáncem této technologie, která hledí na variabilitu DNA v plné její šíři, aby získala informace o rizicích vašeho onemocnění. I když sekvenování DNA vám může nabídnout pouze celkový seznam vašich „vloh“, aniž vám je schopno říci, jak tato směs „vloh“ bude ve vašem těle navzájem spolupracovat, je důležitým základem – čím více znáte svou výbavu vlohami, tím lépe bude možné rozhodovat o vašem zdraví. Tento druh screeningu vás může upozornit, na co je třeba dávat pozor, zvláště až na vás evoluce přestane dohlížet, když zestárnete. Nejde o diagnostický test, nemůže vám pochopitelně například říci, zda máte lupus nebo rakovinu. Genetické testy ukazují na náchylnost k běžným záležitostem, což umožňuje uplatnit preventivní opatření nebo provést diagnózu v raném (bez fenotypových – pozorovatelných – příznaků) stadiu nemoci. Míra zděděného genetického rizika se částečně odvozuje od toho, kolik rizikových markerů bylo u vás nalezeno. To, že byl u vás nalezen jeden nebo dva rizikové markery, ještě neznamená, že nezbytně onemocníte určitou chorobou, ale zvýší to celkové riziko podle toho, jaký bude váš životní styl nebo vnější podmínky, ve kterých se budete pohybovat. V mnoha ohledech se takový test podobá ostatním vyšetřením používaným v lékařství. Má-li někdo zvýšený cholesterol, domníváme se například, že uvedená osoba má zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních problémů a uvažujeme o preventivních opatřeních. Koncept o užití genetických markerů je poměrně jednoduchý. Použijeme tisíce osob s nějakým lékařským nálezem a stejný počet osob, které se touto vlastností nevyznačují. Porovnáme jejich DNA a vyhledáme místo, kde jedna z variant příslušného markeru je běžnější u osob s nálezem než u osob bez něho. Vaše vlastní genetické markery pak jsou porovnány s nálezy publikovanými výzkumníky ve vědeckých časopisech, jejichž závěry lze přeložit mnohem srozumitelněji: že vaším celoživotním rizikem je, že budete mít stejný nález. Tyto jednonukleotidové polymorfismy neovládají samy o sobě příslušný stav, ale víme o nich, že jsou umístě71
Konec_nemocem_cz.indd 71
04.10.12 15:20
Veˇda a umeˇní definovat vlastní zdraví
ny v genech, které zvyšují riziko vzniku dané situace, nebo v jejich těsném okolí, a jsou proto používány jako markery zvýšené predispozice. To, že nemáte žádný ze známých rizikových markerů pro daný stav, vám ještě nezajišťuje, že se u vás nemůže obVýběr stavů, pro které běžně existují jevit, ale znamená to, že u vás testy ke stanovení rizik: je riziko jeho vzniku nižší než Nádory: prsa, tlusté střevo, prostata, u osob, u nichž je takový rizižaludek, melanom kový marker přítomen. Autoimunitní choroby: Gravesova Pamatujte, že tyto různé choroba, lupus, lupénka, revmatická zdravotní stavy mají mnoho artritida příčin, genetických i způsoCévy: abdominální aneurysma, bených vnějšími podmínkaaortální aneurysma, mozkové mi, z nichž mnohé ještě nejsou aneurysma, trombóza hlubokých žil známy. V dnešní době můOči: makulární degenerace, glaukom žeme zjišťovat genetická riNeurologické poruchy: Alzheimerova zika u zhruba čtyřiceti stavů, choroba, roztroušená skleróza, synpočínaje aneurysmatem (výdrom neklidných nohou duť tepny), přes roztroušenou Srdce: fibrilace síní, srdeční infarkt sklerózu až k rakovině žaludZažívací trakt: Crohnova choroba, ku. Všechny tyto údaje mohou celiakie být získány ze slin. Dnes již Žlázy s vnitřní sekrecí: diabetes k tomu nepotřebujeme krev2. typu, obezita ní odběry, neboť ve slinách je Klouby: osteoartritida mnoho buněk poskytujících Ostatní: sarkoidóza, hemochromatóza dostatek DNA, kterou můFarmakogenomika: dávkování a odžeme namnožit a analyzovat. pověď na skupinu léků účinkujících Některé testy, například ty, na některé nemoci jež vyhledávají mutace BRCA genů – indikátory vysokého rizika vzniku rakoviny prsu a vaječníků – však mohou vyžadovat krevní odběr. Záleží na tom, kdo provádí test a jakým způsobům izolace DNA dává přednost. Testy mohou být provedeny i na DNA vlaso72
Konec_nemocem_cz.indd 72
04.10.12 15:20
Vrat’te se do budoucnosti
vých, kožních nebo amniových buněk. Mnoha těhotným ženám je dnes nabízen genetický test a genetické poradenství, aby zjistily, zda jejich děti nebudou postiženy nějakou genetickou vadou. Objevila se řada společností, které provádějí genetické testy. V mé společnosti, Navigenics, je naším posláním umožnit lidem pochopit význam genetiky a motivovat je k lepší péči o zdraví. Pevně věřím v tuto technologii, která bude stále užitečnější, jak budeme přidávat další zdravotní stavy k současnému seznamu a poznávat nové vztahy mezi odchylkami DNA a určitými chorobami, a jak budou přibývat farmakogenomické údaje. Farmakogenomika, jak se o ní v krátkosti zmíním, je dalším rozmáhajícím se odvětvím farmakologie zabývajícím se vlivem genetické variability na účinek léků. Kdo obdrží od společnosti Navigenics zprávu zpracovanou tak, aby byla srozumitelná průměrnému člověku, který nestudoval medicínu, získá přístup k současným informačním zdrojům na internetu, které jsou založeny na nejčerstvějších výzkumech. Také se dozví, jak může ovlivnit své chování, aby snížil riziko různých stavů, k nimž na základě současných výzkumů zřejmě inklinuje, jaké reakce na některé léky může mít a o čem si má povídat se svým lékařem. I když jsou tyto zprávy dostatečně srozumitelné, uvedených dat může být velmi mnoho, takže zdůrazňujeme klientům, aby otevřeně hovořili se svým lékařem, aby jim bylo vše jasné a pochopili, co mají dělat. Každý, kdo se podrobí testování, dostane doporučení, aby se poradil s genetickými poradci Navigenics. Ti jsou speciálně trénováni, aby získané výsledky o predispozici mohli vhodným způsobem klientům zprostředkovat. Doufám také, že takové informace lidi mohou motivovat ke změnám chování, aby je čekal zdravější život. Dalším dobrodiním genetického testování a jeho zpřesnění díky rozvoji proteomiky je, že v používání léčiv povede k individuálnímu přístupu. Dokážeme již nyní provádět tzv. farmakogenomickou analýzu genetických markerů v DNA, o nichž je známo, že ovlivňují zpracování určitých léků. V některých případech 73
Konec_nemocem_cz.indd 73
04.10.12 15:20
Veˇda a umeˇní definovat vlastní zdraví
vaše genetické informace určují, zda budete pravděpodobně trpět závažnými vedlejšími účinky na některé léky nebo zda bude daný lék ve vašem případě účinný, a také jak upravit správné dávkování. Když budete vědět, jak na podávání určitých léků pravděpodobně zareagujete, můžete si medikaci ve spolupráci s lékařem „ušít na míru“. To všechno patří mezi důležité podněty. Řeknu-li vám, že na základě výskytu obezity v populaci máte třicetiprocentní naději stát se také obézní, zřejmě to pro vás nebude mít žádný význam. Ale kdybych vám oznámil, že z hlediska vaší genetické dispozice je riziko obezity někde mezi 60 až 80 procenty, bude to už něco znamenat, není-liž pravda? To vás může přimět k tomu, abyste věnovali větší pozornost svým zvykům, které ovlivňují vaši hmotnost. Možná vás to dokonce přiměje k využití způsobů, o jejichž existenci jste nic nevěděli, abyste si hlídali objem pasu. V tom je význam genetického testování pro každého z nás. Můžeme se na to dívat i takto: víte-li, že riziko infarktu myokardu je ve vašem případě devadesátiprocentní, budete se jistě snažit chovat se k svému srdci co nejohleduplněji. Slyšet, že statisticky je „srdeční onemocnění nejčastější příčinou smrti v našem regionu“, má malý dopad, pokud vůbec nějaký. Ale vědomí, že váš genetický profil vás řadí mezi osoby s nadprůměrným rizikem, že dostanete infarkt myokardu, bude znít mnohem naléhavěji. Tento druh informací vám konečně dovolí, abyste přistoupili na kompromisní řešení. Když například víte, že jste ohroženi zvýšeným rizikem onemocnění srdce, může se sklenice vína denně stát dobrou součástí vašeho zdravotního režimu za předpokladu, že se rádi napijete. Již dlouho je známo, že umírněný příjem alkoholu, zvláště červeného vína, může u někoho snižovat riziko srdečních onemocnění, ale u někoho zase potenciálně zvyšuje riziko vývoje nádorů prsu. To je kompromisní řešení a to všechno můžete probrat se svým lékařem, abyste zvážili všechny klady a zápory a sestavili si osobní zdravotní plán. 74
Konec_nemocem_cz.indd 74
04.10.12 15:20
