KOGNITÍV- ÉS VISELKEDÉSMÓDOSÍTÁSOK

VARGHA JENŐ-LÁSZLÓ SZABÓ KRISZTINA-GABRIELLA

KOGNITÍV- ÉS VISELKEDÉSMÓDOSÍTÁSOK PSZICHOLÓGIA SZAK VI. félév

KOLOZSVÁR 2016

TARTALOMJEGYZÉK I. MODUL A PSZICHOTERÁPIÁS MÍTOSZOK ................................................................................................ 3 A pszichoterápiás mítoszok terápiás hatótényező szerepe................................................................... 3 II. MODUL A KOGNITÍV TERÁPIÁK ...............................................................................................................10 A kognitív terápiák............................................................................................................................. 10 III. MODUL A RACIONÁLIS EMOCIONÁLIS MAGATARTÁS TERÁPIA (REMT)...................................... 2 5 A REMT elméleti alapjai ................................................................................................................... 25 Aktiváló események ( A )............................................................................................................ 31 Meggyőződések ( B ) ..............................................................................................................32 a.)Nem-értékelő megfigyelések ..................................................................................................... 32 b.)Nem-értékelő értelmezések (inferences) ................................................................................... 32 c.)Pozitív preferenciális értékelések .............................................................................................. 34 d.)Pozitív kényszerítő (musturbatory) értékelések ........................................................................ 35 e.)A negatív preferenciális értékelések ........................................................................................... 37 f.)Negatív kényszerítő ('musturbatory') értékelések ....................................................................... 37 g.) A logikai tévedések és a nem realisztikus értelmezések ............................................................ 39

Következmények ( C )................................................................................................................. 41 A pszichológiai problémák típusai..................................................................................................... 46 Kezelés ............................................................................................................................. 49 Hatékonyság ................................................................................................................................. 54 IV.MODUL A KOGNITÍV TERÁPIÁK A.T. BECK MEGKÖZELÍTÉSÉBEN.................................................. 67 A Beck által kidolgozott kognitív terápia elméleti alapjai................................................................. 67 A kogníciók ................................................................................................................................. 67 A kognitív folyamatok................................................................................................................. 70 Kognitív sémák............................................................................................................................ 72 Kezelés ...........................................................................................................................................................74

Hatékonyság ................................................................................................................................... 77 V. MODUL A RITUÁLÉK SZEREPE A PSZICHOTERÁPIÁS STRATÉGIÁBAN ......................................... 83 A rituálék meghatározása ................................................................................................................... 83 A pszichoterápiás rituálék funkciói.................................................................................................... 86 A pszichoterápiás rituálék alkalmazásának stratégiái ........................................................................ 88

a.) Belső és külső cselekvések ........................................................................................................ 88 b.) Terápiás ülésen belüli, illetve azon kívüli cselekvések............................................................. 88 c.) Formális és informális cselekvések ........................................................................................... 89 d.) Asszimiláló és akkomodáló cselekvések ................................................................................... 91 e.) Hasznos és haszontalan kimetelű cselekvések .......................................................................... 92

Otthoni feladatok................................................................................................................................ 95

Az otthoni feladatok meghatározása ............................................................................................... 96 Az otthoni feladatok bemutatása ..................................................................................................... 96 A problémák megelőzése ................................................................................................................ 97

A viselkedésterápiák .......................................................................................................................... 98 AJÁNLOTT IRODALOM ............................................................................................................ 106 MELLÉKLETEK ......................................................................................................................... 114

Kognitív- és viselkedésmódosítások

I. MODUL A PSZICHOTERÁPIÁS MÍTOSZOK 1. egység

A pszichoterápiás mítoszok terápiás hatótényező szerepe A pszichoterápiás folyamatok kutatói közül elsőként Frank hívta fel a figyelmet arra, hogy minden sikeresnek mondható beavatkozás valamilyen racionális magyarázattal szolgál a kliens problémái

kialakulásának

és fennmaradásának

megindokolására.

Frank (1985)

ezeket

a

konceptuális sémákat mítoszoknak nevezi. Mítoszon olyan elbeszélést értünk, mely minden bizonyítást nélkülöző abszolút igazságot fogalmaz meg (Vargha, 1995). A terápiás ’mítoszok’ lényegileg azok az elméleti rendszerek, melyek a különböző beavatkozásokat megalapozzák. Minden, tudományos igénnyel fellépő pszichoterápiás módszernek rendelkeznie kell egy olyan koherens elmélettel, mely képes megmagyarázni az ember pszichológiai problémáinak sokféleségét és amelyik, egyúttal, azokat a beavatkozásokat is megindokolja, melyeket a szóban forgó módszer a tünetek és a problémák felszámolása érdekében bevet a kezelés folyamán. Frank (1985) azért is indokoltnak tartja ezeknek az elméleti rendszereknek a ’mítosz’-ként címkézését, mert, bár tudományos formában fogalmazottak, sem érvelésük, sem az általuk javasolt eljárások nem cáfolhatók meg. Hagyományosan, a terápiás sikereket –nemritkán tévesen– a konceptuális keret érvényességének beigazolásaként kezelik, míg a kudarcokat járulékos tényezők számlájára írják. Ebből a szempontból mérvadónak tartja a szerző azt, hogy még soha egyetlen pszichoterápiás módszert sem száműztek, arra való hivatkozással, hogy valamelyik másik eljárás elméleti alapjai ’érvényesebbek’ lennének. Inkább az tűnik bizonyíthatónak, hogy a terápiás mítosz eredményessége nem is annyira az elmélet ’helyességének’ függvénye, mint inkább annak, hogy mennyire képes a kliens, tehát a magyarázat haszonélvezője számára ezt elfogadható formába önteni. Watzlawick (1985) szerint a terápia célja a problémát szülő tévhitet egy olyannal helyettesíteni, mely kevésbé fájdalomkeltő. "Amennyiben úgy teszünk mintha valami valójában létező lett volna, vagy valójában létezne, egy valódi realitásmódosító elemet vezetünk be, azaz egy olyan elemet, amely megteremti a maga realitását" (1985, 13 old.). A szerző által leírt eljárás négy lépést feltételez: (1) kialakul egy olyan helyzet amelyik valamilyen gyakorlati megoldást feltételez; (2) megfogalmazódik egy fikcionális ’mintha’ jellegű magyarázat („Ez a helyzet olyan, mintha…”); 3


(3) a fikciót úgy építik bele az eredeti helyzetbe, mintha valóban konkrét tény lenne és ennek alapján kidolgoznak egy nem fikció jellegű, gyakorlati megoldást; és (4) ezt követően a fikciót el lehet vetni, illetve feleslegessé válik, pontosan abból kifolyólag, hogy olyan gyakorlati megoldást produkált, mely megszüntette azt a problémahelyzetet, amely megfogalmazását szükségessé tette. Létezik egy harmadik lehetőség is, amelyet Watzlawick ugyan nem említ, de amelyik a legközelebb áll a pszichoterápiák által előnyben részesítetthez: a személy a hatékonyságát ekképpen igazoló fikciót bevési, annak érdekében, hogy hasonló helyzetekkel szembesülve ismét bevesse ezek megoldása céljából. Frank (1985) szerint a mítoszok a következő mechanizmusok útján fejtik ki hatásukat: (terápiás mítoszok hatásmechanizmusai ): 1. Hozzájárulnak a terápiás kapcsolat megszilárdításához, ellensúlyozva ezáltal a kliens elidegenedettségi érzését. A kliens és a terapeuta ugyanazon meggyőződések melletti elkötelezettsége szoros kapcsolatot alapoz meg kettejük között. Ez egyúttal arra is felhívja a figyelmet, hogy mindaddig, amíg a kliens csatlakozik a terapeuta által vallott elméleti nézetekhez, utóbbinak mindent el kell követnie annak érdekében, hogy a felfogásbeli különbözőségekből származó feszültségeket minimális szinten tartsa. Ez mindenekelőtt a kliens mítoszaival szemben tanúsított elfogadó attitűd által valósítható meg. 2. A mítoszok megihletik és fenntartják a kliens segítséggel kapcsolatos elvárásait. E funkciójuk gyakorlása által nem csak azt biztosítják, hogy a kliens kitartson a terápiában, hanem egyúttal erőteljes hatást gyakorolnak moráljára és hozzájárulnak a tünetek felszámolásához. A remény felkeltésének mozzanata a legnagyobb jelentőségű, tekintetbe véve Luborsky megállapítását, mely szerint „az utólagos nyereségek legjobb prediktorát azok a korai ülések alatt kifejezett elvárások képezik, … amelyeket a kliens a korai eredményekre vonatkozóan fogalmaz meg (Frank, 1985, 62 old. nyomán). A javulásba vetett bizalom annyiban válhat hatékony terápiás tényezővé, amennyiben a kliens a kezelés sajátos folyamataihoz és ezek kimeneteleihez kapcsolja. Ez a megállapítás a kliensek terápiára való felkészítésének, ’szocializációjának’ jelentőségére hívja fel a figyelmet. Ennek alapvető célkitűzéseit a következőkben foglalhatjuk össze: (1) tisztázni a klienssel a terápia folyamatát; (2) biztosítani a klienst arról, hogy a kezelés hatékony lesz; (3) szétfoszlatni az irreális elvárásokat és megelőzni ezáltal a csalódásokat; és

(4)

hozzásegíteni a kliens ahhoz, hogy hatékonyabban meg tudjon felelni annak a képnek, melyet a terapeuta a ’jó’ kliensről kialakított. Utóbbi funkciót mindenekelőtt annak a konkrét szerepnek a terminusaiban kell érteni, melyet a terapeuta által gyakorolt megközelítés a kliens számára előír a terápiában. 4


3. Új tanulási helyzeteket teremtenek és ezáltal lehetővé teszik a kliens számára, hogy más módon szemlélje saját magát, a többieket, a jövőt, problémáit, illetve hogy alternatív értékeket fogadjon el. Nem szabad ugyanakkor figyelmen kívül hagyni azt a rendkívül fontos tényt sem, hogy a hangsúly a tanulás élményösszetevőjén, nem az újonnan megszerzett ismeretek kognitív tartalmán van. Lényeges, hogy a kliens úgy élje meg ezeket az új meglátásokat, mint egész nézőpontját forradalmasító felismeréseket, melynek eredményeképpen saját személye vagy problémái radikálisan új megvilágításban tűnnek fel. 4. Emocionálisan megérintik a klienst és ezáltal biztosítják azt a motivációs erőt, melyre a kliensnek a terápiával együtt járó nehézségek és szenvedések felvállalásához van szüksége, megkönnyítik az attitűdök és magatartások megváltoztatásának folyamatát, valamint fokozzák a külső ráhatásokkal szembeni fogékonyságot. 5. Fokozzák a kliens hatékonysági- és kontroll érzését, mindenekelőtt a kognitív kontroll érzésének fokozása által. Azáltal, hogy a kliens fokozatosan megérti saját magát és problémáit, önbizalma és önbecsülése növekedik. Nagy jelentőséggel bír ebből a szempontból, hogy a racionális magyarázó séma elsajátítása nyomán, a személy képes úgy tekinteni problémáira, mint fájdalmas és szenvedést okozó, ám logikus törvényszerűségek szerint zajló folyamatokra. Ebből a szempontból pusztán a problémák címkézésének is lehet azonnali megkönnyebbülést eredményező hatása. Ezt fogalmazta meg Torrey Rumpelstiltskin elvként, arra a mesére való utalásként, melyben a királynő úgy töri meg a gonosz törpe varázserejét, hogy kitalálja annak nevét. Maga a címkézés is azt sugallja, hogy a probléma ismert, valamilyen osztályozási rendszerbe foglalt, tehát –kognitív szinten legalábbis– kontroll alatt tartott és nem annyira aberráns, hogy még csak nem is hallott róla senki. Nem várható egy olyan egyszerű ’beavatkozás’ részéről, mint amilyen a címkézés tartós feszültségcsökkentés,

de akár

ideiglenes hatása

is alkalmas

lehet annak

illusztrálására, hogy hogyan működik a terápiás mítosz. 6. Megteremtik a tanultak begyakorlásának lehetőségét. Miután a személy elsajátította azt a magyarázó elvet, melynek segítségével a terápia során problémáit konceptualizálják, ezt felhasználhatja arra, hogy más nehézségeit is jobban megértse. Ezáltal úgy saját reakciói, mint azok amelyeket a többiek manifesztálnak, megmagyarázhatóvá és – ezáltal – elfogadhatóbbá válnak a számára. A terápiás

mítoszok jelentőségével

a

pszichoterápiák

hatásmechanizmusainak

és

jelenségvilágának más kutatói is egyetértenek. Marmor (1980) például, a kognitív tanulás bizonyos 5


szintjéről beszél, amely egy érthető és jelentéssel bíró keretet biztosít a kliens számára, problémái megértéséhez. Karasu (1980) kognitív uralásnak (‘cognitive mastery’) nevezi a kliensek új gondolkodásmintázatokkal, illetve a világról vallott módosított szemlélettel való felvértezését. Strupp számára a terápiás tanulás azt a folyamatot jelöli, melynek során a kliens lemond azokról a régi ‘leckékről’, amelyekről bebizonyosodott, hogy nem működőképesek és amelyek a személy érdekeivel ellenkező hatást fejtettek ki. Ugyanakkor, olyan gondolkodásmintázatokat sajátít el, melyek az adaptáció irányába mutatnak (Kleinke, 1994 nyomán). Viszonylag ritka kivételnek inkább azok a szerzők számítanak, akik nyíltan mindennemű terápiás elméletet elvetnek. Ennek az álláspontnak

a legnotóriusabb

képviselője

a

pszichoterápiák

stratégiai megközelítésének

legjelentősebb művelője, Milton H. Erickson volt. Amint azonban arra Stern (1985) rámutat tanulmányában –mely a szuggesztív Nincs jobb elmélet az elmélet hiányánál címmel jelent meg–, Erickson esetében is csak arról van szó, hogy a hipnózis legnagyobb újítójaként ismert terapeuta tiltakozását fejezi ki azzal szemben, hogy a klienst valamilyen elméleti séma keretei közé préseljék be minden áron. Ericksonnak az a felfogása pedig, hogy a klienst saját ‘elmélete’ befolyásolja problémái kialakulásában, más terápiás elméletalkotókéval rokonítható (pld. a kognitív terápiák képviselői által vallottal). Ha a különböző terápiás irányzatok egyetértenek a beavatkozások elméleti megalapozásának szükségessége tekintetében, a konceptuális modellek, ezek bemutatása és a terápiás beavatkozás keretén belüli súlypontozása tekintetében már jelentős eltérések vannak. Természetszerű, hogy a különböző megközelítések (a Bevezetés a pszichoterápiába kurzus keretén belül ismertetett módszerek) mindegyike kidolgozza a maga elméleti modelljét. Vannak terapeuták, akik az általuk vallott terápiás elméletet a szó szoros értelmében előadás keretében mutatják be. Ez a megközelítés jellemző a különböző stresszmenedzselő és kommunikációs tréning csoportok által alkalmazott eljárásra, de ugyanakkor például a tranzakcióanalízisre is. A kognitív viselkedésterápiák képviselői nagy előszeretettel látják el klienseiket olyan brosúrákkal és hangkazettákkal, melyek célja az általuk alkalmazott eljárásokat megalapozó elméleti modell bemutatása. A hipnoterapeuták a terápiás mítoszt a transzállapotban levő klienssel közlik, annak érdekében, hogy a vele szembeni ellenállásokat minimálisra redukálják. A pszichodinamikus irányzatok képviselői nem ismertetik formálisan elméleti elképzeléseiket a klienssel, inkább implicit formában közlik ezeket az értelmezés sorai között. Igen hatékony és eredeti megoldás a mítoszok és értelmezések metaforikus formában való közlése. Morris (2003)

az

alábbiakban

szemlélteti

a

pszichoterápiás

mítoszok

alapvető

komponenseit: az okokat a diszfunkcionális személyi jellemzőket, a problémákat eredményező folyamatokat és a pszichológiai problémák formáját öltő következményeit. 6


Mögöttes pszichológiai mechanizmus

EREDET

DISZFUNKCIONÁLIS SZEMÉLYI JELLEMZŐK

folyamatok

PSZICHOLÓGIAI PROBLÉMÁK

1. ábra. (Morris, 2003, 2 old. nyomán) Morris (2003) modellje alapján a következőképpen ábrázolható a pszichodinamikus irányzatok jellegzetes mítosza: Mögöttes pszichológiai mechanizmus

Fixációkat eredményező gyerekkori élmények

Az elviselhetetlen gondolatokat kezelő hárító mechanizmusokat magukba foglaló tudattalan konfliktusok

hárítások

Tünetek amelyek tudattalan konfliktusokat jelenítenek meg

2. ábra. (Morris, 2003, 7 old. nyomán) Másik pszichoterápiás megközelítés, a Rogers által kidolgozott személyközpontú terápia modellje a következőképpen fest: Mögöttes pszichológiai mechanizmus

Feltételes pozitív viszonyulás

Inkongruencia a self és a tapasztalatok között (A személyes érték feltételei)

3. ábra (Morris, 2003, 9 old. nyomán)

7

Hárító magatartás (tapasztalatok tagadása vagy torzítása), rosszul hárítások szervezett viselkedés


Morris (2003) szerint az esetmegfogalmazás a terápiás mítoszoknak a következő négy elemből álló struktúráját képezi le: 1. azoknak a pszichológiai nehézségeknek a listája, amelyekkel a kliens szembesül; 2. azok a disszfunkcionális személyi jellemzők, amelyek feltételezhetően hozzájárulnak a probléma kialakulásához, vagy fennmaradásához; 3. az a hipotétikus folyamat, amely által a disszfunkcionális személyi jellemzők előidézik, illetve fenntartják a problémát; és 4. a disszfunkcionális személyi jellemzők eredete. Két olyan pszichoterápiás megközelítés ismeretes, amelyeken belül a terápiás mítoszok központi szerepet játszanak: a kognitív terápiák és a pszichoanalitikusan orientált terápiák; a terápiás mítoszok fejezetén belül ezek ismertetésére térünk ki részletesebben.

Irodalom Belger (2003): 1–12 old. Padesky és Mooney (1990): 13–14 old. Peseschkian (1991): 13–46 old. Vargha és Dafinoiu (2003): 183–193 és 306–307 old.

Kulcsfogalmak kognitív kontroll

terápiás mítosz

realitásmódosító elem

terápiás mítoszok hatásmechanizmusai

terápiára való szocializáció

terápiás tanulás

8


Önellenőrző kérdések Mik a pszichoterápiás mítoszok? Mit tekintenek a pszichoterápiás módszerek elméleti alapjai igazolásaként? Mit okolnak általában a terápiás beavatkozások kudarcaiért? Minek a függvénye a terápiás mítosz eredményessége? Melyek a fikcióra alapozó megoldások jellemző mozzanatai? Milyen következményekkel jár a kliens és a terapeuta nézeteinek egymáshoz hangolódása? Miben látja Luborsky a pszichoterápia kimenetelének legmegbízhatóbb prediktorát? Hogy kell megélje a kliens a kezelés során szerzett új belátásait? Hogyan járulhat hozzá a terápiás mítosz a változáshoz szükséges motiváció biztosításához? Milyen típusú kontroll érzésének fokozásához járul hozzá a terápiás mítosz? Milyen folyamatra vonatkozik a terápiás tanulás fogalma? Hogyan oldják meg a különböző terápiás irányzatok képviselői a pszichoterápiás mítoszok bemutatásának feladatát? Feladat Olvassátok el a következő keleti történetet. Gondolkodjatok el azon, hogy milyen típusú pszichológiai problémák esetében lehetne a terápiás beavatkozásban felhasználni. Ugyanolyan erős vagyok, mint negyven évvel ezelőtt Összeült egyszer három öreg barát, és az ifjúság örömeiről, meg az öregség gondjairól folyt közöttük a szó. “Ó, jaj – sóhajtott az egyik –, bizony az én csontjaim már nem az igaziak. Hogy futottam azelőtt, akár egy agár, most pedig annyira cserbenhagy a lábam, hogy már alig vonszolom egyiket a másik után.” –„Jól mondod – helyeselt a második. Én is érzem, hogy ifjúságom ereje teljesen elszivárgott belőlem, akár sivatagból a víz. Változnak az idők, és az idő malomköve között felőrlődünk mi is. A harmadik, a néptanító mollah, bár ugyanolyan reszketeg volt, mint társai, a fejét rázta: „Nem értelek benneteket, barátaim. Én bizony semmit sem ismerek abból, amiről ti panaszkodtok. Én ma is ugyanolyan erős vagyok, mint negyven évvel ezelőtt.” Ezt viszont a másik kettő fogadta hitetlenül. De bizony! –erősködött a mollah. –Úgy van, ahogy mondom, és a minap ennek bizonyságát is adtam: a hálókamrában emberemlékezet óta ott áll egy súlyos tölgyfa szekrény. Negyven évvel ezelőtt megpróbáltam megemelni, de mit gondoltok, barátaim, mi történt? Meg se bírtam mozdítani. Tegnap azután eszembe jutott, megpróbálom még egyszer megemelni azt a szekrényt. Nekifeszültem minden erőmmel, de másodjára sem sikerült. Ez viszont világosan bizonyítja: ma is ugyanolyan erős vagyok, mint negyven évvel ezelőtt

Peseschkian, 1991, 184-185.old.

9


II. MODUL A KOGNITÍV TERÁPIÁK 1. egység

A kognitív terápiák Hollon és Beck (1986) úgy határozzák meg a kognitív terápiákat, illetve kognitív viselkedésterápiákat, mint „azokat a megközelítéseket, melyek a meglévő, vagy anticipált zavarokat a kogníciók, vagy a kognitív folyamatok módosítása által próbálják megváltoztatni” (443 old.). Tölgyes (2000) megfogalmazásában viszont a kognitív terápiák aktív, nagyfokú strukturáltságot mutató, időhatáros, általában 12-20, ritkábban ennél nagyobb ülésszámú terápiák. Cél- és problémaorientált módszerről van szó, amely elsősorban a jelenre és a jövőre irányul, a múltat csak a problémák kialakulásának megértéséhez használja fel, a múlttal való összefüggések megértetése a pácienssel nem döntő tényező. Edukatív jellegű is, amennyiben felkészíti a pácienst a jövőbeli nehézségekkel való megbirkózásra, hogy mintegy önmaga terapeutája legyen a visszaesések megelőzésében” (324 old.). A kognitív terápiák szemléletében, a személy aktívan cselekvő, autonóm és potenciálisan racionális ágens (ügynök), aki rendelkezik a beszéd és a kommunikáció képességével. Ebben a minőségében egyaránt hozzájárul saját self-je és a környező világ építéséhez, spontán módon célokat tűz ki maga elé, hierarchikus terveket dolgoz ki és ezeknek megfelelően cselekszik (Wagner és Reinecker, 2003). Dowd (1997) a kognitív modell több alaptételét összegzi, melyek a kognitív terápiák tradicionális megközelítését jellemzik: Azt feltételezik, hogy a pszichológiai problémák a saját képességekre, a személy értékére és magatartására vonatkozó negatív kogníciók együttesével társulnak. Bár ezek a kogníciók nincsenek állandóan jelen, a stresszkeltő helyzetekben aktiválódhatnak. Azt feltételezik, hogy ezek a negatív kogníciók, természetüket tekintve, történetnélküliek (ahistorikusak). Ebből kifolyólag nem sok figyelmet szentelnek annak, hogy honnan származnak ezek a negatív kogníciók, illetve annak, hogy miért alakultak ki. Ez azt a meggyőződést tükrözi, hogy elegendő arra koncentrálni, hogy hogyan módosíthatjuk a jelenben őket és amennyiben ezeket az erőfeszítéseket siker koronázza, bekövetkezhet az emocionális megkönnyebbülés. Bár a különböző megközelítések eltérő módszereket javasolnak, lényegileg mindegyikük a negatív kogníciók módosítására fekteti a hangsúlyt. 10


Azt feltételezik, hogy a negatív kogníciók a tudat számára hozzáférhetőek, legalábbis a terapeuta segítségével. Az elfojtott tudattartalmak fogalmát már a kognitív terápiák előfutáraiként nyilvántartott magatartásterápiák elvetették. Ezeket a tételeket úgy tekinthetjük, mint a kognitív terápiák megjelenésekor uralkodó szerepet betöltő pszichoanalízissel szembeni ellenreakció megnyilvánulásait és mint azoknak az – esetenként igen agresszív– támadásoknak az ideológiai alapjait, melyek a kognitív terapeuták részéről a pszichodinamikus nézeteket valló terapeuták irányában kifejeződtek. Dowd kénytelen elismerni, hogy ezek a tételek ebben a formában ma már tarthatatlanok és a kognitív megközelítés hívei kénytelenek voltak árnyalni őket. Ami a nem tudatos folyamatok szerepét illeti a pszichológiai problémák kialakulásának folyamatában, ezt már Mahoney (1985) is elismeri. Eysenck és Keane (1997) olyan vizsgálatok eredményeiről számolnak be, amelyek bizonyítékokat találtak az elfojtásra és az elfojtott tartalmak visszatérésére, míg Stein (1992 egyenesen a kognitív pszichológust fedezi fel Freudban. Dowd maga is úgy vélekedik, hogy a kognitív tevékenység jelentős hányada – elképzelhető akár az is, hogy legnagyobb része– implicit jellegű vagy hallgatólagos (‘tacit’), azaz nem tudatos. Gyakran, az implicit folyamatok gazdagabbak és nagyobb mértékben elaboráltak, mint az explicit formában tudomásul vettek. Ennek közvetlen gyakorlati következménye az, hogy ezek a kogníciók nem is közelíthetők

meg hatékonyan a verbális pszichoterápiák hagyományos

eszközeivel, tekintetbe véve, hogy ezek csak igen kis mértékben képesek az implicit kogníciók befolyásolására. Dowd erre való tekintettel javasolja a hagyományos kognitív beavatkozások hipnózissal való kiegészítését. A korábban száműzött és az utóbbi időben a kognitív terapeuták figyelmének középpontjába került pszichodinamikus témák között megemlíti még a múltbeli események folytonos hatását, az elsődleges gondozást biztosító személyek (mindenekelőtt a szülők) szerepét az egyedfejlődés folyamatában, valamint a az emberi megismerés strukturális jellegét az alapvető sémák kialakulásának folyamatában. Wagner és Reinecker (2003) szintén amellett érvelnek, hogy az információk javarészt nemtudatos feldolgozásának körülményei közepette, úgy a kognitív-, mínt a magatartásterápiás megközelítések nagyobb hangsúlyt kell fektessenek a azokra a folyamatokra amelyek a tudatosság szféráján kívül zajlanak és amelyek jelentést tisztázó értéke nem vonható kétségbe azoknak az empírikus adatoknak a birtokában, amelyet az újabb pszichológiai vizsgálatok halmoztak fel. Mi több, ezt támasztják alá azok a tények is, amelyek arra a jelentős szerepre utalnak, amelyet a tudattalan folyamatok (pl. a személyközi kapcsolatokat befolyásolók) játszanak a pszichológiai problémák és a mentális zavarok meghatározásában. Leahy (1997b) a terápiás beavatkozásokkal szembeni ellenállások terápiás kezeléséről értekezik, míg Holland egyenesen arról ír, hogyan kamatoztatható a kognitív terápiák integrált megközelítésében az áttétel Malan és Davanloo által kidolgozott modellje. Másik szerző, Sacco 11

11


(1981) az in vivo alkalmazott, tehát a terápiás rendelő falain kívül költöző kognitív terápia részéről vár hatékonyabb beavatkozásokat. Bármennyire is jelentősek lehetnek ezek a szemléletváltozások a kognitív terápiák fejlődése szempontjából, ezek érdeklődésének középpontjában továbbra is azok a kognitív torzítások állnak, melyek az elmélet értelmében a pszichológiai problémák forrását képezik, illetve amelyek befolyásolásától a terápiás változást elvárják. Leahy (1997a) ezeknek a következő átfogó leltárát állítja össze: 1. Gondolatolvasás – a személy meg van győződve arról, hogy tudja mire gondolnak a többiek, anélkül, hogy bármilyen bizonyíték állna a rendelkezésére („Biztos azt hiszi, hogy balek vagyok.”). 2. Jövendőmondás – A személy úgy jósolja meg a dolgok kedvezőtlen lefolyását, hogy semmilyen olyan adat nem áll a rendelkezésére, amely előrejelzését alátámaszthatná („Most már biztos valami rossznak kell történnie.”). 3. Katasztrofizálás – Az a meggyőződés, hogy ami megtörtént, vagy aminek meg kell történnie, valamilyen rettenetes vagy elviselhetetlen dolog kell legyen („Nem fogom túlélni, ha nem sikerül a vizsgám.”). A személy mindig a legrosszabbra gondol és arra, hogy ennek a következményei számára elviselhetetlenek lesznek. 4. Címkézés – a személy globális negatív vonásokat tulajdonít saját magának, illetve azoknak a személyeknek, akikkel kapcsolatba kerül („Nem kellek senkinek.” „Szívtelen, ronda alak.”). 5. Pozitívumok elvetése – a személy úgy értékeli, hogy mindaz a jó, aminek részese, értéktelen, közönséges, figyelemre méltatlan. Csak az számít, ami a kudarcok és elvétett cselekvések családjához tartozik. Ugyanakkor a mások vele szemben kinyilvánított attitűdjei közül is kiszűri a pozitív elemeket tartalmazókat („Igaz, hogy kedves hozzám, de csak azért, mert jólnevelt és nem akar megbántani.” „Ez sikerült, de csak azért, mert piszokul szerencsés voltam.”). 6. Negatív szűrő – a személy szinte kizárólag a negatív vonatkozásokra összpontosít és figyelmen kívül hagyja a pozitívumokat („Nézzük csak meg mindazokat a személyeket, akik utálnak.”). Ezt a logikai hibát szelektív általánosításnak is nevezik. 7. Túláltalánosítás – általános érvényű ’igazságok’ kikövetkeztetése egyedi epizódok alapján. Eszerint az érvelés szerint, ami egyszer megtörtént, az minden olyan helyzetben amelyik az eredeti helyzettel halványan rokonítható, hasonlóképpen fog („Nekem soha semmi nem sikerül.”).

12

12

történni


8. Dichotomiás

gondolkodás – azesemények

és személyek ’minden-vagy-semmi’

terminusaiban való megítélése.A személy a vele történő dolgokat

szélsőséges

kategóriákban értékeli és ekképpen is anticipálja őket („Aki nincs velem, az ellenem van.” „Most vagy az enyém lesz minden, vagy mindent elveszítek.”). A depressziós személyek hajlamosak arra, hogy önmaguk megítélésében a szélsőségesen negatív kategóriát részesítsék előnyben. 9. ’Muszáj’-ok és ’kell’-ek – A személy az események alakulását annak prizmáján értékeli, hogy saját elképzelése szerint hogyan kellett volna alakuljanak, ahelyett hogy puszta tényként kezelje őket („Jól kell megoldjam feladataimat. Ha nem sikerül, ez azt jelenti, hogy semmire sem vagyok jó.”). Beck (2001) szerint a mások megítélésében alkalmazott ’kell’- ek szülik az ellenségesség és a gyűlölet érzelmeit. A gyűlölködő személy azt követeli a másik ember részéről, hogy legyen gondoskodó, kedves, érzékeny, elfogadó, tiszteletteljes és megengedő. Ugyanakkor listát vezet arról is, hogy milyen ne legyen az, aki vele kapcsolatba kerül: nemtörődöm, barátságtalan, érzéketlen, elutasító, tiszteletlen és szigorú. Aki nem képes megfelelni ezeknek a kényszerítő elvárásokat tápláló személyek követelményeinek, az nagy valószínűséggel kivívhatja maga számára amaz ellenségességét. 10. Perszonalizáció – Ezzel a címkével illetik a kognitív terapeuták azt az aránytalan felelősséget, melyet a személyek az események kedvezőtlen alakulásakor tulajdonítanak saját maguknak. A perszonalizáció az olyan önvádak formáját öltik, melyek nem hajlandók tudomásul venni a más tényezők befolyását az események alakulására vagy kimenetelére („Azért szakadt meg a kapcsolatom, mert nem voltam képes megoldani a felmerülő problémákat.”). 11. A vádaskodás – a perszonalizáció ellentéte. A vádaskodó személy a kudarcokért a felelősséget teljes egészében másokra hárítja, tagadva azt, hogy neki magának bármiféle szerepe lehetne abban, hogy a történések úgy zajlottak, amint az bekövetkezett. A személy rossz hangulatáért szintén másokat okol és nem hajlandó felelősséget vállalni a változásért sem („A partnerem az oka annak, hogy rosszul érzem magam.” „Azért vagyok olyan amilyen vagyok, mert a szüleim nem törődtek velem úgy ahogy kellett volna.”). 12. Az igazságtalan összehasonlítások – a személy olyan, a realitás talajától elrugaszkodott standardokhoz méri önmagát, amelyek hátrányos megvilágításba helyezik. Ezek az összehasonlítások különösen az önbecsülésre hatnak ki kedvezőtlenül („Mások bezzeg többre vitték mint én.”).

13

13


13. Megbánás irányultság (’regret orientation’) – abból a premisszából indul ki, hogy a dolgok kedvezőbben is alakulhattak volna. A személy a múltja felidézésekor képtelen az eseményeket

puszta tényekként

kezelni.

Ehelyett az nyomasztja,

hogy

jobban,

hatékonyabban, kevesebb problémát előidézően kellett volna eljárjon („Ezt nem lett volna szabad mondjam.” „Ha akkor több eszem lett volna, a karrierem másképp alakult volna.”). 14. Mi történne, ha? – a személy addig sanyargatja magát a „Mi történne, ha … ?” típusú kérdések sorozatával, amíg válaszai végképp képtelenné válnak arra, hogy kielégítsék. Ez a fajta kognitív attitűd húzódik meg a tehetetlenség és a reménytelenség mögött („Igen, de mi történik akkor, ha elfog a pánik? És ha nem leszek képes uralkodni magamon?”). 15. Emocionális érvelés – a személy hagyja, hogy realitásészlelését és értékelését érzelmei irányítsák („Ha depressziós vagyok, ez azt kell jelentse, hogy a kapcsolatom rosszul működik.”). 16. Megcáfolás képtelensége – A személy elvet minden olyan érvet, amely negatív gondolatait cáfolni látszik. Az önmagát értéktelennek érző személy minden olyan tényt, amely ellentmond

lesújtó önértékelésének,

nem mérvadóként,

azaz figyelemre

méltatlanként kezel és ennek eredményeképpen akkor is kitarthat gyatra önbecsülése mellett, ha eredményei más minősítésre jogosítanák fel („Nem ez a lényeg. A dolgok ennél sokkal mélyebbek, ezek egész egyszerűen nem mérvadóak.”). 17. Ítéletközpontúság – A személy mindent a ’jó-rossz’, ’helyes-helytelen’, ’magasabbrendűalacsonyabbrendű’ stb. kategóriákban ítél meg, ahelyett hogy egészen egyszerűen tudomásul vegye, elfogadja vagy megértse őket. A személy folyton minősíti, méricskéli önmagát és a többieket, önkényes mércéket alkalmazva és megállapítva, hogy a megmérettetés lesújtó eredménnyel zárult („Az iskolában katasztrofálisan teljesítettem.” „Elnézem a gyermekemet, mennyire nem képes ő sem valamire vinni ebben az életben.”.). (Leahy, 1997 a, 7-9 old. nyomán) Brewin (2006) a felelős tényezők két kategóriáját (okok és következmények) hívja segítségül a kognitív-viselkedésterápiák általános modelljének megalkotásakor, amelyek három fő területen (sérülékenység, jelentkezés és fennmaradás) érzékelhető. A kognitív-viselkedésterápiák megértését szolgáló modellt az 4.ábra mutatja be.

14

14


Kauzális tényezők

Következmények

1. Sérülékenység Negatív élettapasztalatok (főleg, ha ellenőrizhetetlenek, ismétlődők, stb.)

Latens reprezentációk kialakulása az emlékezetben (asszociációk, epizódikus emlékek, sematikus emlékek), amelyek a negatív hangulattal kapcsolják egybe

2. Jelentkezés Negatív tapasztalatok későbbi élet során

Negatív hangulat átélése. A pontatlan vagy indokolatlanul általánosított reprezentációk aktiválása. Betolakodó gondolatok, képek, késztetések megtapasztalása

3. Fennmaradás A hangulat és az olyan típusú folyamatok közötti kölcsönhatások, mint amilyenek a szelektív figyelem, emlékezés, illetve értelmezés, a helytelen érvelés, az elkerülés és más biztonságkereső viselkedésformák, a gondolatszupresszió, a metakognitív meggyőződések stb.

Negatív gondolatok és viselkedések állandósulása és felerősödése

A kognitív terápiák bevallottan mindenekelőtt a gondolkodási folyamatokra összpontosítják figyelmüket, ez azonban távolról sem jelenti azt, hogy kizárólag ezen a szinten szeretnék beavatkozásunk következményeit lokalizálni. A kliens emóciói, magatartása, ezek módosítása egyaránt fontosak, legfeljebb arról van szó, hogy ezek megközelítése is a gondolkodás vizsgálata útján történik (Hofman és DiBartolo, 1997). Az elképzelés az, hogy a gondolatok, az emóciók és a magatartás közötti kölcsönhatást szüntelen visszacsatolások szabályozzák, ami a kölcsönös egymást befolyásolások folytonos körfolyamatát eredményezi. Perris (1999) szerint ezzel magyarázható, hogy azok a ráhatások, melyeket egyik összetevőre (a kognitív terápiák esetében a gondolkodásra) gyakorolunk, a többit is befolyásolják. Morris (2003) a következő modell formájában ábrázolja a kognitív-viselkedésterápiák jellegzetes „mítoszát”:

15

15


Mögöttes pszichológiai mechanizmus

Korai élettapasztalatok tanulás

Diszfunkcionális sémák

processzálás

Diszfunkcionális automatikus gondolatok maladaptív emóciók

maladaptív viselkedések

5. ábra (Morris, 2003, 11 old. nyomán) Shean (2003) tanulmánya azt elemzi, hogy milyen mértékben egyeztethető össze a kognitív terápiák képviselői által vallott, a racionális folyamatokat túlhangsúlyozó modell, azokkal az eredményekkel, amelyeket az érzelmi folyamatok terén végzett újabb vizsgálatok halmoztak fel. A szerző arra a következtetésre jut, hogy a Lazarus által kidolgozott érzelemelmélet, amelyre a legtöbb kognitív terapeuta beavatkozását alapozza és amely a kognitív kiértékelés mozzanatának elsődlegességét hangsúlyozza az emóciók kialakulásában, nem képes mindazokra az emocionális reakciókra magyarázattal szolgálni, amelyek jelentős szerepet játszhatnak a

pszichológiai

problémák kialakulásában és amelyek, úgy az újabb keletű pszichodinamikus elméletek, mint a korszerű neurobiológiai kutatások tükrében, önállóságot élveznek a kognitív folyamatokkal szemben. A szerző következtetése az, hogy a strukturáltabb, ám konceptuálisan korlátozottabb kognitív modellekhez való ragaszkodás, mely a legkonkrétabb és legkönnyebben

mérhető

összetevőkre fekteti a hangsúlyt, könnyen félrevezető lehet a beavatkozások hatékonyságának felmérésére nézve is. Másrészről, Lawson és mtsai. (2004) vizsgálata, amelyik a racionálisemocionális magatartásterápiában alkalmazott Situational Self-Statement and Affective State Inventory alkalmazására vonatkozik, egy további jelenségre hívja fel a figyelmet, amellyel a kognitív terápiák racionális folyamatokat előnyben részesítő beállítódása és az emocionális állapotok terápiába való bevonásának kapcsolata vizsgálatában figyelembe kell venni. A szerzők arra figyeltek fel, hogy a gondolatokra vonatkozó kérdések megválaszolását követően,

az

érzelmekre vonatkozó válaszok eltompulásával kell számolni, ami torzítja ez utóbbiak értékelését. Ebből az a következtetés vonható le, hogy amennyiben ez a mechanizmus a terápiás beszélgetés keretében is érvényesül – amit a terápiás tapasztalatok nagyjából alá is támasztanak – akkor a kognitív tartalmakra való összpontosítás következményeképpen

az emocionális állapotok csak

szignifikánsan gyengült formájukban kerülhetnek kifejeződésre a kezelés során és ez a tény nem csak reális intenzitásukról fog félrevezető képet festeni, hanem hatékony kezelésük esélyeit is csökkenti.

16

16


Bármely terápiás eljárás, módszer vagy megközelítés szempontjából meghatározó szererepet játszanak azok a konkrét lépések, amelyek megtételét ezek a terapeuta számára előírják. Blagys és Hilsenroth (2000 és 2002) a kognitív- és viselkedésterapeuták tevékenységét a pszichodinamikus és interperszonális terápiák művelőivel hasonlították össze, megállapítva, hogy az eltérések hat ismérv tekintetében voltak szignifikánsak. Ezek szerint nagyobb mértékben voltak jellemzőek a kognitívés viselkedésterapeutákra

(1)

a

„házi

feladatokhoz”,

illetve

terápiás

üléseken

kívüli

tevékenységekhez folyamodás; (2) a terápiás ülésen belüli tevékenység irányítása; (3) az olyan jártasságok elsajátítására fektetett hangsúly, amelyek segítségével a kliensek hatékonyabban megküzdhetnek tüneteikkel; (4) a kliens jövőbeli élményeinek hangsúlyozása; (5) a kliensek olyan információkkal való ellátása, amelyek kezelésükre, problémájukra, illetve tüneteikre vonatkoznak; (6) a kognitív vetületekre való összpontosítás. Barber és mtsai. (2003) öt mutató mentén vélik vizsgálhatónak a kognitív terapeuta kompetenciáját, illetve a kognitív terápiák elveihez való igazodását („adherence”). Ezek a mutatók a következők: – A kognitív terápia struktúrája (pl. a terapeuta azonosította a jelentős célproblémákat; előnyben részesítette és betartotta a napirendet stb.); – Az együttműködésen alapuló terápiás kapcsolat kialakítása (pl. a terapeuta leírta a releváns modellt, fogalmakat, folyamatokat és szerkezetet; ezeket időzített formában alkalmazta; ellenőrizte, hogy a kliens megértette-e ezeket és gondoskodott róla, hogy visszajelzést kapjon stb.); – Az esetmegfogalmazás körvonalazása és alkalmazása (pl. a terapeuta mozgósította a kliens automatikus gondolatait, belső meggyőződéseit és sémáit; összefüggésbe hozta ezeket a kliens problémáival stb.); – Kognitív- és magatartástechnikák (pl. a terapeuta nyitott kérdéseket, illetve reflektív, szembesítő és értelmező válaszokat használt ezáltal irányítva a klienst a fontos problémák megértésének folyamatában, kérdéseket tett fel arra vonatkozólag, mi támasztja alá maladaptív meggyőződéseit; ahol indokolt volt, rákérdezett az alternatív szempontokra; megfelelő utánkövetést alkalmazott stb.); – Általános (átfogó) teljesítmény

(pl. a terapeuta a kognitív esetmegfogalmazást

könnyűszerrel és rugalmasan alkalmazza; beavatkozása a kognitív terápia jelenlegi fejlettségi szintjének („state of the art”) megfelelő). Az egyes terapeuták fenti szempontoknak való megfelelése mérése céljából, Barber és mtsai. (2003) értékelő skálát dolgoztak ki („Cognitive Therapy Adherence and Competence Scale”), amely

17

17


részletesen felsorolja azokat az ismérveket, amelyek meghatározóak a kognitív terapeuta tevékenysége szempontjából. A skálát a jegyzet végén függelékként mutatjuk be (1. melléklet). Doss (2004) összehasonlító táblázata ahhoz segít hozzá, hogy képet alkothassunk azokról az eltérésekről, amelyek a kognitív-viselkedésterápiák és más pszichoterápiás eljárások alapvető megközelítése között mutatható ki, sajátosan a depresszió kezelésében: 1. Táblázat: A változás feltételezett folyamatai és mechanizmusai a depresszió négy különböző terápiájában Kezelés (terápia) formája

A terápiás változás folyamata*

Kliens változásának folyamata**

A változás mechanizmusai***

Viselkedésterápia

A terapeuta és a kliens együttműködnek azoknak a kellemes tevékenységeknek az azonosítása és beprogramozása érdekében, amelyek ellensúlyozhatják a depreszsziós viselkedést. A házaspár kommunikációs és feladatmegoldó készségeket sajátít el a terapeutától

A kliens bevonódik a tevékenységekbe, lemond a depressziós viselkedésekről, megtapasztalja a cselekvés örömét.

A kliens fokozza a A depresszió tünekellemes tevékeny- teinek csökkenése. ségek gyakoriságát és csökkenti a depressziósokét

A házaspár hatékonyan alkalmazza a kommunikációs és feladatmegoldó készségeket, úgy az ülésen belül, mint otthon. A kliens képessé válik automatikus, illetve pontosabban megfogalmazott gondolatait azonosítani, úgy az ülésen belül, mint az otthoni feladatok kivitelezése során. A kliens szabadnak érzi magát, hogy kifejezze negatív érzelmeit a terápiás ülés keretén belül és átéli az érzelmei kifejezését követő megkönnyebbülést.

A mindennapi ne- A depresszió tünegatív kölcsönhatá- teinek csökkenése. sok gyakorisága csökken, a pozitív viselkedéseké fokozódik.

Házastársak viselkedésterápiája

Kognitív- és viselkedésterápia

A kliens olyan technikákat sajátít el a terapeutától, amelyek segítségével automatikus gondolatait illetve meggyőződéseit monitorizálhatja.

Interperszonális terápia

A terapeuta bátorítja a kliens, hogy fejezze ki negatív érzelmeit és megteremti az ezek kifejezését támogató körülményeket.

Eredmények****

A kliens minden- A depresszió tünenapi kogníciói teinek csökkenése. pontosabbá, jobban alkalmazkodóvá válnak és befolyást kezdenek gyakorolni az emóciókra és a viselkedésre. A kliens elfogadóbbá válik azokkal a negatív érzelmekkel szemben, amelyeket a legváltozatosabb helyzetekben él át.

A depresszió tüneteinek csökkenése.

* A terápia aktív összetevői, amelyeket a terapeuta beavatkozásai és útmutatásai, valamint a kezelésnek a terapeuta számlájára írható jellegzetességei képeznek ** A kliens olyan viselkedésbeli megnyilvánulásai és élményei, amelyek a terápiás beavatkozásnak tulajdoníthatók *** Köztes változások, amelyek a kliens jellemzőinek és jártasságainak szintjén mutathatók ki és amelyek nem tekinthetők a terapeuta beavatkozása közvetlen következményeinek **** A terápia végső célkitűzései

(Doss, 2004, 370 old. után)

18

18


Brewin

(2006)

a

kognitív-viselkedésterápiák

beavatkozása

nyomán

bekövetkező

változásokat a 6. ábrán szemlélteti. TERÁPIA ELŐTT Reprezentációk

P1 P2

P3 P4

N5

N6

N7

N5

N6 P6

N8

Aktivációs szint

TERÁPIA UTÁN

P1 P2

Reprezentációk

P3 P4

N7

N8 P8

Aktivációs szint Jelmagyarázat P1 stb. = pozitív reprezentációk; N1 stb. = negatív reprezentációk; P6 stb. = újonnan kiépített reprezentációk; = gyenge aktiváció; = erős aktiváció

Brewin, 2006, 774 old. Ezek szerint a terapeuta ahhoz segíti hozzá a klienst, hogy olyan alternatív reprezentációkat hozzon létre, vagy erősítsen meg, amelyeken belül azok az ingerek, amelyek régebben negatív asszociációkat mozgósítottak,

most pozitív elemekkel társuljanak. Másszóval,

a

kognitív-

viselkedésterápiák beavatkozása nyomán bekövetkező alapvető változás a személy pozitív és negatív reprezentációinak aktiváltsági szintjében következik be, vagyis a kezelés hozzájárul a negatív

reprezentációk

aktiváltságának

csökkenéséhez,

párhuzamosan

a

pozitívaké

megerősítéséhez. Ugyanakkor azonban, Goldfried (2003) arra is figyelmeztet, hogy azt a változási folyamatot amit a terápia eredményez, a kliensek gondolatait, érzéseit tetteit, következtetéseit, szándékait és önértékelését

illetően

általában

következetlenség

jellemzi.

Ennek

következményeképpen

előfordulhat, például, hogy a kliens képesnek bizonyul eredményesen fellépni egy adott helyzetben annak ellenére, hogy eredetileg ennek ellenkezőjét gondolta. Viszonylag gyakori jelenség a problémákkal küzdő személyek esetében, hogy bár sikeresen járnak el, nem képesek felismerni, hogy hatékonyan

cselekedtek. Akkor amikor arra gondol, hogy hogyan fog elboldogulni egy

helyzettel, a kliens pesszimistán viszonyul hozzá, vagy fél és nem arra gondol, hogy máskor is 19

19


sikeresen oldott meg hasonló helyzeteket. Mivel a negatív gondolatok és érzések intenzívebbek és közelibbek mint egy múltbeli történés és ugyanakkor „jellemzőbbek”

is, ez egy olyan

következmény, ami a terapeuta számára előrelátható. A klienseket rá kell vezetni a terápia során úgy arra, hogy projekcióikat elfogultság jellemzi, mint arra, hogy nehezen tudják felismerni eredményes viselkedésüket. A következő példa bemutatja hogyan lehet ezt elérni a terápiás beszélgetés útján: Terapeuta: Közvetlenül mielőtt megmondtad a főnöködnek, hogy nem tudsz túlórázni aznap este, mire gondoltál? Kliens: Nem is tudom, olyan gyorsan történt az egész. Nem akartam bent maradni, de nem gondoltam, hogy tehetek is akármit. Tényleg ideges voltam. T. És attól féltél, hogy... K. Hát, hogy a főnöknő mérges lesz rám és azt gondolja majd, hogy nem érdekel a munkám. Nem, hogy elbocsát vagy ilyesmi, de maga az, hogy haragszik majd rám. T. És ennek ellenére mégis úgy határoztál, hogy szólsz. Mire gondoltál, ami segített ebben? K. Hát, hogy sokat dolgoztam egész nap és, hogy tényleg más dolgom is van. T. De hát erre már máskor is gondoltál azelőtt és akkor mégsem szóltál. Mi volt most más? K. Hát megfordult a fejemben, hogy lehet, hogy nem vagyok realista. Arra is gondoltam, hogy nem akarok már mindig egyetérteni azzal, amit mások akarnak, különösen ha az nem jó nekem. T. És mit éreztél közvetlenül mielőtt szóltál? K. Hát féltem meg tiszta ideg voltam, de mégis megmondtam. T. És hogyan mondtad? K. Nagyon egyenesen és tárgyilagosan, bár belül remegtem. T. És a főnök hogyan reagált? K. Nem is rosszul. Mintha egy kissé bocsánatkérően válaszolt volna. Amint már említettem, minden jól ment. T. Értem. És a beszélgetés után mit éreztél? K. Hát az biztos, hogy megkönnyebbültem. Semmi vészes nem történt; igazából minden jól jött össze. T.És milyen érzés volt ilyennek lenni? K. Azt hiszem, jó. T. Hát ez nem hangzott túl pozitívan / meggyőzően. Hogyha ki kellene értékelned a reakciódat, mondjuk ha 5 jelentene, hogy nagyon elégedett vagy a válaszoddal és másrészt 1 azt, hogy

20

20


úgy gondolod a reagálásod nem volt kielégítő, milyen értéket választanál az 1-5 közötti skálán? K.(szünet) Hát, egy olyan 3-ast. T. Mit kellett volna másképp tenned az ötösért? K.(szünet): Hát gondolom az 5-ös azt jelezné, hogy nem is jelentett volna problémát az egész. T. De ha mégis arra összpontosítunk, hogy mit éreztél akkor, amikor abban az adott helyzetben voltál, mit tennél másként az ötösért? K. Nem hiszem, hogy akármit is másként tehettem volna. Gondolom, nehezemre esik elfogadni, hogy jól reagáltam. Nehéz magam olyannak látnom. T. Ezt értem. De nem vagy túl szigorú saját magaddal szemben? Legalábbis ebben az esetben? K. Hát ha úgy vesszük, gondolom igen. Ha belegondolok, tényleg elég jól oldottam meg a dolgot. T. Azt hiszem tényleg fontos, hogy nagyon világosan lásd, hogy mi történt és azt is, hogy te hogyan reagáltál. Ha megnézzük, hogy mi is történt valójában, azt látjuk, hogy te úgy kezdted, hogy arra gondoltál, hogy nincs mit tenni, azért is mert féltél, hogy valami kellemetlenséged lesz. Ideges voltál de akkor is képes voltál rávenni magad, hogy szóljál. Amit mondtál egész biztosan helyen való volt és a főnök is jól reagált rá. Az eredmény jó, annál is inkább, mivel minden megoldódott. K. Hát igen. T. Még van egy dolog amit el kell ismerned, éspedig, hogy jogosan érezheted jól magad avval kapcsolatban ami akkor történt. K. Értem. Tulajdonképpen akkor tényleg büszke voltam. T. Nagyon fontos, hogy erre az érzésre emlékezz. Igaz, hogy ez csak egy alkalom, de ennek ellenére egy fordulópont lehet, valami amire támaszkodhatsz a jövőben. A következő alkalommal amikor ilyen helyzetben vagy és félsz, hogy nem tudsz mit mondani a saját érdekedben, vagy éppenséggel attól félsz, hogy valami kellemetlenség ér ha szólsz, és te magad is aggódsz mindezek kapcsán, gondolj arra, hogy mindezek a gondolatok és érzések már felmerültek és te képes voltál túltenni magad ezen és minden jó alakult. Az biztos, hogy több ilyen alkalom kell ahhoz, hogy több önbizalmad legyen majd érvényre juttasd a jogaid, de ha így folytatod, akkor minden ok megvan arra, hogy ez bekövetkezzen.(Goldfried, 2003, 61-62 old.) Fontos elemét képezi a kognitív- és viselkedésterápiás beavatkozásoknak a kliens különböző élethelyzetekben jelentkező gondolatainak, érzelmeinek és szándékainak vizsgálata. A kognitív terápiák alapvető célkitüzése megtanítani a személyt ezen elemek, a kliens egyes helyzetekben tanúsított magatartása és reakciói minél pontosabb és rendszeresebb megfigyelésére, abból a 21


feltevésből kiindulva, hogy amennyiben sikerül rávenni a személyt arra, hogy emocionálisan színezett helyzetészlelését a magatartáskutató tudós objektívebb nézőpontjával helyettesítse, ez máris olyan változást jelent, amelyik a problémák megoldásának irányába mutat. Goldfried (2005) hatékony modellt dolgozott ki azoknak a helyzeteknek az önértékelésére, amelyekkel a kliens szembesül. A STAIRCaSE modell nevének minden egyes betüjét a helyzetelemzés egy-egy elemének kezdőbetüje képezi (Goldfried, 2003; 2004; Vargha, 2005): Situation = helyzet Thought = gondolatok Affect = érzelmek Intention = szándék Response = válasz Consequence = következmények and = és Self-Evaluation = önértékelés A modell sikerrel alkalmazható a fentihez hasonló beszélgetések irányításának folyamatában is. Goldfried (2003) szerint, amennyiben a terapeuta a múltbeli sikerek azonosítása céljából folyamodik ehhez a modellhez, ez ahhoz segítheti hozzá a klienst, hogy fogékonyabbá váljon az eljövendő hatékony helytállások idejében történő felismerése irányában és – ezáltal – több sikerélményt éljen meg, nagyobb nyereséget biztosítva a maga számára a szóbanforgó élményekből. A STAIRCaSE modell alkalmazását a szerző által kidolgozott megfigyelő lap biztosítja, amely lehetővé teszi a kliens számára azoknak a hétköznapi helyzeteknek a rögzítését és kielemzését, amelyekben rosszul alkalmazkodón reagált (2. sz. melléklet). A kognitív terápiák hatékonyságával kapcsolatban Hollon (2003) megállapítja, hogy jelenleg kevés kétely

merülhet fel azzal kapcsolatban, hogy ezek a megközelítések a

leghatékonyabbak és a legszélesebb körben alkalmazott terápiás irányzatok között helyezkednek el, azoknak a vizsgálatoknak az eredményei szerint, amelyeket az utóbbi mintegy két és fél évtizedben végeztek. Mi több, az is bizonyítottnak tűnik, hogy ezek a beavatkozások olyan terápiás eredményekhez vezetnek a legkülönbözőbb problémák és zavarok kezelésében, amelyek hosszú idővel a kezelés lezárása után is időtállónak bizonyulnak. Hasonló következtetésekhez vezetett Blanchard és mtsai. (2004) vizsgálata, amelynek eredményei szerint a motorkerékpárbalesetet szenvedett és a PTSZ tüneteit mutató kliensek egy évvel a kezelés után is szignifikánsan jobb állapotban voltak, mint a szupportív terápiával kezeltek csoportjának tagjai. Butler és mtsai. (2005) 22


16 módszertanilag alaposként minősíthető metaanalitikus tanulmány áttekintése alapján a kognitívés viselkedésterápiák javára írható hatásbeli eltéréseket – a kontrollcsoportokhoz képest – a következő zavarok esetében találták nagynak: unipoláris depresszió, generalizált szorongászavar, pánikzavar, agorafóbiával vagy anélkül, szociális fóbia, PTSZ, illetve gyermekkori depresszió és szorongásos zavarok. Mérsékelten hatékonyabban bizonyult a kognitív- és viselkedésterápia a kontrollcsoportokban alkalmazott beavatkozásokhoz képest a házassági distressz, a düh, a gyermekkori szomatikus zavarok és a krónikus fájdalom esetében. Végül, valamivel jobbnak bizonyult – a vizsgálatok szerint – a kognitív- és viselkedésterápia az antidepresszánsoknál a felnőttkori depresszió kezelésében, illetve ugyanolyan hatékonynak mint a viselkedésterápia a felnőttkori depresszió és az OKZ esetében. Facchinetti és mtsai. (2004) vizsgálatának eredményei azt igazolták, hogy a kognitív- és viselkedésterápia képes a mesterségesen megtermékenyített nők stresszel szembeni szív- érrendszeri és neuroendokrin reakcióját szignifikánsan alacsonyabb szinten tartani, ami azt bizonyítja, hogy a kezelés vegetatív nűködéseket is képes befolyásolni. Ugyanakkor Crits-Cristoph és mtsai. (2001) azt mutatták ki, hogy a kézikönyv által vezérelt kognitív terápiás beavatkozások eredményei a kezelés tizenhatodik hetének végén bejósolhatók azoknak

a

változásoknak az alapján, amelyek a terápia negyedik hetének végéig következnek be, vagyis kevés remény van a gyógyulásra azoknak a klienseknek az esetében, akik az első négy hét során nem mutatnak szignifikáns javulást. Ezt a viszonyt, az idézett vizsgálat eredményei szerint, nem befolyásolta a kliensek problémájának természete. Másik szerző, Kuyken (2004), vizsgálatának eredményei tovább pontosítják Crits-Cristophék

következtetéseit, arra mutatva rá, hogy a

reménytelenség képezi azt az elemet, amelyiknek kedvező irányba történő korai befolyásolása meghatározó jellegő a kognitív terápiák végső kimenetele szempontjából. Több

vizsgálat

eredményei (Bennett-Levy és mtsai., 2003; Trepka és mtsai., 2004; Clarke és mtsai., 2004; stb.) utalnak ugyanakkor arra, hogy a kognitív terápiák eredményességét is jelentős

mértékben

befolyásolják – a specifikus hatótényezők mellett – olyan általános összetevők, mint például a terápiás kapcsolat (szövetség) minősége. Dobson és Khatri, N. (2000) a 2. táblázatban foglalják össze azokat a tényezőket, amelyek megítélésük

szerint

meghatározó

szerepet

játszhatnak a

kognitív-,

illetve

a

kognitív-

viselkedésterápiák jövőbeli kibontakozásában és alakulásában. A kognitív terápiák kialakulása és fejlődése mindenekelőtt két szerző, A. Ellis és A.T. Beck nevéhez kapcsolódik (egyesek szerint harmadikként D. Meichenbaum munkásságát kell ebben a kontextusban értékelni). A továbbiakban az ők elméleti rendszerét és terápiás ismertetjük.

23

módszerét


2. táblázat. A kognitív terápiák jövőjében szerepet játszó tényezők (Dobson és Khatri, 2000, 911 old.) 1. A változás folyamatainak kiértékelése

a. A terápia sajátos és nem sajátos összetevőinek azonosítása b. A kezelés folyamatainak technikai leírása c. A változás terapeutához, illetve klienshez tartozó prediktorai

2. Professzionális elkönyvelhetőség

a. Empirikusan alátámasztott terápiák b. Kimenetel kiértékelése c. Menedzselt ellátás („managed care”) és egészséggondozás folyósítása

3. Autonómia vs kollektivizmus 4. Átadhatóság és átlátszóság 5. Technológia

Irodalom M.D.Blagys és M.J. Hilsenroth (2002): 671-706 old. Kulcsfogalmak implicit kogníciók

kognitív torzítások

kognitív terápiák

negatív kogníciók

Önellenőrző kérdések Mit értünk a negatív kogníciók ahistorikus jellegén? Mire fektetik a hangsúlyt a kognitív terápiák művelői? Milyen jellegű – Dowd szerint – a kognitív tevékenység jelentős hányada? Mit értünk gondolatolvasáson? Miért tekinthető kognitív torzításnak a jövendőmondás? Mi a katasztrofizálás? Mi a negatív szűrő szinonimája? Milyen kategóriákban ítéli meg az eseményeket a dichotómiás gondolkodás? Mik szülik az ellenségességet és a gyűlöletet? Hogyan viszonyul a másik emberhez a gyűlölködő személy? Mi a perszonalizáció? Hogyan nyilvánul meg? Mi a perszonalizáció ellentéte? Milyen előfeltevésből indul ki a megbánás irányultság? Hogyan működik a megcáfolás képtelensége? Mi az emocionális érvelés lényege? Milyen kategóriákkal dolgozik az ítéletközpontúság? Mivel magyarázható, hogy a gondolkodásra gyakorolt hatás az érzelmeket és a viselkedést is befolyásolja? Kiknek a nevéhez kapcsolódik a kognitív terápiák kialakulása és térhódítása? 24


III. MODUL A RACIONÁLIS EMOCIONÁLIS MAGATARTÁS TERÁPIA (REMT) 1. egység

A REMT elméleti alapjai A módszert 1955-ben alapította Albert Ellis amerikai pszichológus, aki ekkor mintegy másfél évtizedes terápiás gyakorlatot tudhatott maga mögött. Magyar nyelven elsőként Mérei és Szakács (1974) ismertették ’racionális-emocionális pszichológiai beszélgetés’ elnevezéssel. Corey (1985) úgy határozza meg a REMT-et, mint a „személyiség befolyásolásának egy olyan módszerét, amely gyors és hatékony segítséget nyújt a személynek abban, hogy ellenálljon annak a késztetésnek, hogy önmagát irracionális érvekre való hivatkozással tartósan ’lenyomja’. Olyan rendszer, amely egyidejűleg vitába szálló (disputational) és átnevelő, azaz megtanítja a klienseket arra, hogyan kérdőjelezzék meg irracionális és perfekcionista ’kell’-jeiket és ’muszáj’-aikat, valamint arra, hogyan helyettesíthetik önsanyargató ideológiájukat az élet racionális filozófiájával” (i.m., 89 old.).

A Sketch of Albert Ellis by Gary Gregg. Ellis was born in Pittsburgh in 1913 and raised in New York City. He made the best of a difficult childhood by using his head and becoming, in his words, "a stubborn and pronounced problem-solver." A serious kidney disorder turned his attention from sports to books, and the strife in his family (his parents were divorced when he was 12) led him to work at understanding others. In junior high school Ellis set his sights on becoming the Great American Novelist. He planned to study accounting in high school and college, make enough money to retire at 30, and write without the pressure of financial need. The Great Depression put an end to his vision, but he made it through college in 1934 with a degree in business administration from the City University of New York. His first venture in the business world was a pantsmatching business he started with his brother. They scoured the New York garment auctions for pants to match their customer's still-usable coats. In 1938, he became the personnel manager for a gift and novelty firm. 25


Ellis devoted most of his spare time to writing short stories, plays, novels, comic poetry, essays and nonfiction books. By the time he was 28, he had finished almost two dozen full-length manuscripts, but had not been able to get them published. He realized his future did not lie in writing fiction, and turned exclusively to nonfiction, to promoting what he called the "sex-family revolution." As he collected more and more materials for a treatise called "The Case for Sexual Liberty," many of his friends began regarding him as something of an expert on the subject. They often asked for advice, and Ellis discovered that he liked counseling as well as writing. In 1942 he returned to school, entering the clinical-psychology program at Columbia. He started a part-time private practice in family and sex counseling soon after he received his master's degree in 1943. At the time Columbia awarded him a doctorate in 1947 Ellis had come to believe that psychoanalysis was the deepest and most effective form of therapy. He decided to undertake a training analysis, and "become an outstanding psychoanalyst the next few years." The psychoanalytic institutes refused to take trainees without M.D.s, but he found an analyst with the Karen Horney group who agreed to work with him. Ellis completed a full analysis and began to practice classical psychoanalysis under his teacher's direction. In the late 1940s he taught at Rutgers and New York University, and was the senior clinical psychologist at the Northern New Jersey Mental Hygiene Clinic. He also became the chief psychologist at the New Jersey Diagnostic Center and then at the New Jersey Department of Institutions and Agencies. But Ellis' faith in psychoanalysis was rapidly crumbling. He discovered that when he saw clients only once a week or even every other week, they progressed as well as when he saw them daily. He took a more active role, interjecting advice and direct interpretations as he did when he was counseling people with family or sex problems. His clients seemed to improve more quickly than when he used passive psychoanalytic procedures. And remembering that before he underwent analysis, he had worked through many of his own problems by reading and practicing the philosophies or Epictetus, Marcus Aurelius, Spinoza and Bertrand Russell, he began to teach his clients the principles that had worked for him. By 1955 Ellis had given up psychoanalysis entirely, and instead was concentrating on changing people's behavior by confronting them with their irrational beliefs and persuading them to adopt rational ones. This role was more to Ellis' taste, for he could be more honestly himself. "When I became rational-emotive," he said, "my own personality processes really began to vibrate." He published his first book on REBT, How to Live with a Neurotic, in 1957. Two years later he organized the Institute for Rational Living, where he held workshops to teach his principles to other therapists. The Art and Science of Love, his first really successful book, appeared in 1960, and he has now published 54 books and over 600 articles on REBT, sex and marriage. He is currently the President of the Institute for Rational-Emotive Therapy in New York, which offers a full-time training program, and operates a large psychological clinic.

26


Theory REBT -- Rational Emotive Behavioral Therapy -- begins with ABC! A is for activating experiences, such as family troubles, unsatisfying work, early childhood traumas, and all the many things we point to as the sources of our unhappiness. B stands for beliefs, especially the irrational, self-defeating beliefs that are the actual sources of our unhappiness. And C is for consequences, the neurotic symptoms and negative emotions such as depression panic, and rage, that come from our beliefs. Although the activating experiences may be quite real and have caused real pain, it is our irrational beliefs that create long-term, disabling problems! Ellis adds D and E to ABC: The therapist must dispute (D) the irrational beliefs, in order for the client to ultimately enjoy the positive psychological effects (E) of rational beliefs. For example, “a depressed person feels sad and lonely because he erroneously thinks he is inadequate and deserted.” Actually, depressed people perform just as well as nondepressed people. So, a therapist should show the depressed person his or her successes, and attack the belief that they are inadequate, rather than attacking the mood itself! Although it is not important to therapy to pin-point the source of these irrational beliefs, it is understood that they are the result of “philosophical conditioning,” habits not unlike the habit of answering the phone just because it rings. Further, Ellis says that we are biologically programmed to be susceptible to this kind of conditioning! These beliefs take the form of absolute statements. Instead of acknowledging a preference or a desire, we make unqualified demands on others, or convince ourselves that we have overwhelming needs. There are a number of typical “thinking errors” people typically engage in, including... 1. ignoring the positive, 2. exaggerating the negative, and 3. overgeneralizing. I may refuse to see that I do have some friends or that I have had a few successes. I may dwell on and blow out of proportion the hurts I have suffered. I may convince myself that nobody loves me, or that I always screw up. There are twelve examples of irrational beliefs that Ellis often mentions...

12 Irrational Ideas That Cause and Sustain Neurosis 1. The idea that it is a dire necessity for adults to be loved by significant others for almost everything they do -- instead of their concentrating on their own self-respect, on winning approval for practical purposes, and on loving rather than on being loved. 2. The idea that certain acts are awful or wicked, and that people who perform such acts should be severely damned -- instead of the idea that certain acts are self-defeating or 27


antisocial, and that people who perform such acts are behaving stupidly, ignorantly, or neurotically, and would be better helped to change. People's poor behaviors do not make them rotten individuals. 3. The idea that it is horrible when things are not the way we like them to be -- instead of the idea that it is too bad, that we would better try to change or control bad conditions so that they become more satisfactory, and, if that is not possible, we had better temporarily accept and gracefully lump their exis tence. 4. The idea that human misery is invariably externally caused and is forced on us by outside people and events -- instead of the idea that neurosis is largely caused by the view that we take of unfortunate conditions. 5. The idea that if something is or may be dangerous or fearsome we should be terribly upset and endlessly obsess about it -- instead of the idea that one would better frankly face it and render it non-dangerous and, when that is not possible, accept the inevitable. 6. The idea that it is easier to avoid than to face life difficulties and selfresponsibilities -- instead of the idea that the so-called easy way is usually much harder in the long run. 7. The idea that we absolutely need something other or stronger or greater than ourself on which to rely -- instead of the idea that it is better to take the risks of thinking and acting less depen dently. 8. The idea that we should be thoroughly competent, intelligent, and achieving in all possible respects -- instead of the idea that we would better do rather than always need to do well and accept ourself as a quite imperfect creature, who has general human limitations and specific fallibilities. 9. The idea that because something once strongly affected our life, it should indefinitely affect it -- instead of the idea that we can learn from our past experiences but not be overly-attached to or prejudiced by them. 10. The idea that we must have certain and perfect control over things -- instead of the idea that the world is full of probability and chance and that we can still enjoy life despite this. 11. The idea that human happiness can be achieved by inertia and inaction -- instead of the idea that we tend to be happiest when we are vitally absorbed in creative pursuits, or when we are devoting ourselves to people or projects outside ourselves. 12. The idea that we have virtually no control over our emotions and that we cannot help feeling disturbed about things -- instead of the idea that we have real control over our destructive emotions if we choose to work at changing the musturbatory hypotheses which we often employ to create them. 28


(From The Essence of Rational Emotive Behavior Therapy by Albert Ellis, Ph.D. Revised, May 1994.) To simplify, Ellis also talks about the three main irrational beliefs: 1. “I must be outstandingly competent, or I am worthless.” 2. “Others must treat me considerately, or they are absolutely rotten.” 3. “The world should always give me happiness, or I will die.” The therapist uses his or her skills to argue against these irrational ideas in therapy, or, even better, leads the client to make the arguments. For example, the therapist may ask... 1. Is there any evidence for this belief? 2. What is the evidence against this belief? 3. What is the worst that can happen if you give up this belief? 4. And what is the best that can happen? In addition to argument, the REBT therapist uses any other techniques that assist the client in changing their beliefs. They might use group therapy, use unconditional positive regard, provide risk-taking activities, assertiveness training, empathy training, perhaps using role playing techniques to do so, encourage self-management through behavior modification techniques, use systematic desensitization, and so on. Unconditional self-acceptance Ellis has come to emphasize more and more the importance of what he calls “unconditional self-acceptance.” He says that, in REBT, no one is damned, no matter how awful their actions, and we should accept ourselves for what we are rather than for what we have achieved. One approach he mentions is to convince the client of the intrinsic value of him or herself as a human being. Just being alive provides you with value. He notes that most theories make a great deal out of self-esteem and ego-strength and similar concepts. We are naturally evaluating creatures, and that is fine. But we go from evaluating our traits and our actions to evaluating this vague holistic entity called “self.” How can we do this? And what good does it do? Only harm, he believes. There are, he says, legitimate reasons for promoting one’s self or ego: We want to stay alive and be healthy, we want to enjoy life, and so on. But there are far more ways in which promoting the self or ego does harm, as exemplified by these irrational beliefs: I am special or I am damned. I must be loved or cared for. I must be immortal. I am either good or bad I must prove myself. I must have everything that I want.

29


He believes very strongly that self-evaluation leads to depression and repression, and avoidance of change. The best thing for human health is that we should stop evaluating ourselves altogether! But perhaps this idea of a self or an ego is overdrawn. Ellis is quite skeptical about the existence of a “true” or “real” self, ala Horney or Rogers. He especially dislikes the idea that there is a conflict between a self promoted by actualization versus one promoted by society. In fact, he says, one’s nature and one’s society are more likely to be mutually supporting than antagonistic. He certainly sees no evidence for a transpersonal self or soul. Buddhism, for example, does quite well without it! And he is skeptical about the altered states of consciousness mystical traditions and transpersonal psychology recommend. In fact, he sees these states as being more inauthentic than transcendent! On the other hand, he sees his approach as coming out of the ancient Stoic tradition, and supported by such philosophers as Spinoza. He sees additional similarities in existentialism and existential psychology. Any approach that puts the responsibility squarely on the shoulders of the individual and his or her beliefs is likely to have commonalities with Ellis’s REBT.

Ellis szolid filozófiai megalapozást tulajdonít módszerének (Ellis és Dryden, 1997). Szellemi előfutárai előtt mindenekelőtt a görög és római sztoikusok (Epikurosz, Epiktétosz és Marcus Aurelius) valamint a nagy keleti bölcselők (Konfuciusz, Lao-Tze és Gautama Buddha) nevét említi. További befolyásokat Kant, Spinoza, Schopenhauer, Popper, Russel és Bartley műveinek, valamint a keresztény filozófiának tulajdonít. Utóbbiból különösképp azt az emberi értékeket hangsúlyozó attitűdöt tartja a saját megközelítésével rokoníthatónak, mely elítéli a bűnt, ám felmenti a bűnt elkövetőt. A REMT a tudományok logikai és empirikus megközelítése mellett kötelezi el magát, a tudományos módszerek rugalmasságát és dogmatizmussal szembehelyezkedő állásfoglalását vallva a magáénak. Ellis és Dryden amúgy tételesen is megfogalmazzák, hogy „a merev abszolutizmus az emberi zavarok egyik fő okát képezik” (1997, 2.old.). A pszichológiai elméletek közül

Ellis

a pszichoanalízis

(mindenekelőtt

Horney

és Adler)

valamint

a

magatartáslélektan hatását emeli ki. A REMT emberképe szerint az egyének akkor a legboldogabbak, amikor életükben fontos célokat tűznek ki maguk elé és amikor aktívan cselekednek ezek elérése érdekében. Ugyanakkor azt hangsúlyozza, hogy az életcélok kitűzése és elérése során, az ember szem előtt kell tartsa azt a tényt is, hogy egy társas világ részeként létezik és ez azt jelenti, hogy az önérdek filozófiáját – mely magát a személyt helyezi mindenek fölébe, a legelső helyre – az a viszonyulás kell kiegészítse,

30


mely a többiek részére az ehhez szorosan felzárkózó második helyet kell fenntartsa. Ez az attitűd ellentétes a másoktól úgy a tiszteletet, mint a tekintettel levést megtagadó önzés filozófiájával. A REMT az ember pszichés folyamatainak interaktív jellegét hangsúlyozza. A gondolatok (kogníciók), emóciók és magatartások egymással szoros összefüggésben kerülnek megélésre és különösképpen a pszichológiai zavarok esetében, jelentős mértékben fedik egymást. Ellis (1985) ún. ABC elmélete a magatartás szintjén megnyilvánuló következményeket (Consequences) az aktiváló eseményeknek vagy élményeknek (Activating events/experiences) a személy meggyőződéseivel, hiedelmeivel (Beliefs) való kölcsönhatására vezeti vissza, az alábbi képlet alapján: AxB=C Aktiváló események ( A ) Az aktiváló eseményekkel (A-kal) való interakcióban a személy saját céljait megvalósítani szándékozó erőfeszítései során találkozik. Ellis (1985) szerint az alapvető célok (G-k mint Goals) két kategóriába sorolhatók: 1) az élve maradást szolgálókéba, valamint 2) az elfogadható szintű boldogságot és fájdalommentességet biztosítani igyekvőkébe. Utóbbiak alcéljaiként a következőket említhetjük: a) boldognak maradni, amikor egyedül vagyunk, b) amikor másokkal társulunk, c) amikor intim kapcsolatot alakítunk ki, d) amikor megélhetésünkről gondoskodunk és e) amikor szórakoztató tevékenységekbe (sportba, olvasásba, zenehallgatásba stb.) vonódunk be. Ami az Akat illeti, ezek egyaránt lehetnek olyan normálisan jelen lévő körülmények, melyek részét képezik hétköznapi életünknek, vagy aktuálisan zajló külső események, mint saját gondolataink, érzelmeink vagy magatartásaink (ez utóbbiak abban az esetben, ha a múltbeli tapasztalatainkkal összefüggésben levő –tudatos vagy nem tudatos– emlékekhez, illetve gondolatokhoz kapcsolódnak). Az A-k segíthetik

a személyt G-jei elérésében

vagy, ellenkezőleg,

akadályozhatják

ezekben

az

erőfeszítéseiben. Az emberek késztetést éreznek arra, hogy felkutassák az A-kat, illetve hogy reagáljanak ezekre, abból kifolyólag, hogy a) biológiailag, illetve genetikailag erre predesztináltak, b) alkati történetük, c) előzetes interperszonális és szociális tanulási tapasztalataik, valamint d) úgy velükszületett, mint szerzett szokásmintázataik erre hajlamosítják őket.

Irodalom Gregg (2000): 1–3 old. Ellis és Dryden (1997): 1–6 old., 8 old.

40


2. egység Meggyőződések ( B ) A REMT az A-k inferenciális jellegét hangsúlyozza, vagyis azt, hogy ezek a személy számára azoknak a meggyőződéseknek (B-k) a prizmáján keresztül léteznek, melyeket hozzájuk csatol. Racionálisnak minősülnek azok a B-k (gondolatok, elképzelések, filozófiák), melyek hozzásegítik az embereket ahhoz, hogy legfontosabb G-jaikat elérjék. Maultsby a racionális gondolkodás következő jellemzőit sorolja fel: 1) Elsődlegesen az objektív tényekre alapoz, és nem a szubjektív vélekedésre. 2) Ha rábízzuk cselekvéseink irányítását, az eredmény minden valószínűség szerint az lesz, hogy életben maradunk és megőrizzük testi épségünket, megelőzve a korai elhalálozást, illetve a sérülések elszenvedését. 3) Irányítása alatt, cselekvéseink a legrövidebb idő alatt vezethetnek

személyesen megfogalmazott

G-jeink

eléréséhez.

4) Irányításuk

alatt

megelőzhetjük úgy a személyes, mint környezetünkkel kialakuló konfliktusokat. 5) A racionális gondolkodás minimalizálja a belső konfliktusokat. (Ellis és Harper, 1977 nyomán). A racionális B-k (rB-k) olyan személyes jelentéssel bíró értékelő kogníciók, melyek preferenciális természetűek, azaz nem kapcsolódnak feltétlen követelményekhez. Kifejeződhetnek a ’vágyak’, ’preferenciák’, ’kívánságok’, ’tetszések’ és ’nemtetszések’ formájában. Az emberek pozitív érzelmeket élnek át olyankor, amikor megkapják amit szeretnének, illetve elérik azt, amire vágynak. Ezek a kielégülés, az élvezet vagy a megelégedettség formáját ölthetik. Ellenkezőleg, ha nem sikerül megvalósítani vagy elérni

azt

amit szeretnének,

negatív

érzelmekkel

(szomorúsággal,

aggodalommal,

megbánással, nyugtalansággal) szembesülnek. Az elégedetlenség annál erőteljesebb lesz, minél jelentősebbek azok a célok, melyek elérése akadályokba ütközött. Másrészről viszont, ezek a negatív

érzelmek

úgy tekinthetők,

mint

kedvezőtlen

körülményekre

adott

egészséges

válaszreakciók, melyek nem gátolják az előzetesen kitűzött, illetve újonnan megfogalmazott célok elérése érdekében tett erőfeszítéseket. Az rB-k lényeges ismérve a rugalmasság (Ellis és Dryden, 1997). Gyakorlatilag éppen az rB-k ez utóbbi sajátossága teszi lehetővé a feltétlen igények és elvárások megelőzését. A rB-k a funkcionális magatartások mozgósításában játszanak jelentős szerepet, aminek következtében egészséges meggyőződéseknek tekinthetjük őket. Az irracionális B-k (iB-k) két lényeges ismérvük alapján különböztethetők meg az rB-ktől. Egyrészről, dogmatikus és abszolutisztikus jellegűek, a kivétel és a másféleképpen

történés

lehetőségét el nem ismerőek. Ebből kifolyólag olyan merev képletek formájában fejeződnek ki, melyek a ’muszáj’, a ’kell’, a ’feltétlenül’, a ’szóba sem jöhet’ vagy hasonló imperatívuszok elemét tartalmazzák. Másrészről, az iB-k olyan gondolatok, elképzelések és filozófiák, melyek gátolják, 41


szabotálják a személyt alapvető célkitűzései megvalósításában. Nem véletlen, hogy az iB-k olyan pszichológiai problémákkal asszociálódnak, mint amilyenek a depresszió, a szorongás, a bűntudat, a düh. Az iB-k a diszfunkcionális magatartásokat (elszigetelődést, halogatást, alkoholizmust, szerabúzust stb.) serkentik, úgyhogy a REMT-ban egészségtelen meggyőződésekként kezelik őket. Ellis (1985) megkülönbözteti továbbá az értékelő és a nem-értékelő kogníciókat. A nem-értékelő megfigyelések olyan ’hideg ismeretek’, melyek azt figyelik meg és írják le ami a világban, a személy gondolatai, érzelmei és cselekedetei szintjén történik. Az értékelő ítéletek, értelmezések,

elvárások és következtetések

a személy céljai

szempontjából jelentőséggel bíró eseményekre vonatkozó minősítések. A meleg értékelések a személy vágyaival, kívánságaival és preferenciáival vannak kapcsolatban, szemben a forró értékelésekkel, amelyek a személy kényszerítő, feltétel nélküli elvárásait, követelményeit, a „kell’eket és a „muszáj”-okat fejezik ki. A legfontosabb B-k a következő kategóriákba osztályozhatók (Ellis, 1985, Ellis és Dryden, 1997 nyomán): a.) Nem-értékelő megfigyelések Olyan megfigyelések, melyek nem mutatnak túl a rendelkezésre álló adatokon. Ugyanakkor nem értékelő jellegűek, tekintetbe véve, hogy nem bírnak jelentőséggel a személy céljai szempontjából (pld.: “A nő beszélget”). Azok a megfigyelések, amelyek a személy céljai szempontjából relevánsak, értékelő minőségre tesznek szert (pld.: “Az a nő, aki ott beszélget, tetszik nekem”). Más esetekben, az értékelő jelleg implicit marad (pld.: „Nem tetszik, hogy az a nő beszélget”). b.) Nem-értékelő értelmezések (inferences) Olyan kogníciók, melyek az értelmezés által meghaladják a rendelkezésre álló adatok által közölt információkat (pld.: ”A nő szeretné, ha megtetszene

beszélgetőpartnerének”).

Az

értelmezések lényegileg olyan feltevések a megfigyelt történésekre vonatkozólag, melyek utólag beigazolódhatnak vagy nem. A nem-értékelő jelleg ez esetben is arra vonatkozik, hogy ezek az értelmezések nem relevánsak a személy céljai szempontjából. Az értelmezések gyakran láncolatot képeznek. Ilyenkor fontos lehet azonosítani a láncolat kulcsértelmezését, vagyis azt, amelyik a személy kényszerítő értékeléseihez (’musturbatory’ evaluations) kapcsolódik. Utóbbiak azokat a

42


sablonokat foglalják magukba, melyek a ’kell’, a ’muszáj’ vagy a ’kötelező’ jegyében fogalmazódnak meg, vagyis természetüktől fogva dogmatikusak. Ellis és Dryden (1997) a következő példával illusztrálják az értelmezéslánc működését: A kliens dühös feleségére, mert az elfelejtett bevásárolni. Reakciója mögött a feltevések következő láncolata húzódhat meg: elfelejt bevásárolni – szóvá teszem mulasztását – veszekedni fog velem – képtelen leszek nyugodtan nézni a labdarúgó-mérkőzés közvetítését a tévében. Bármelyik ezek közül a láncszemek közül képes haragot szülni és éppen ezért fontos megnyerni a kliens teljes együttműködését, a haragjáért valóban felelős összetevő azonosítása érdekében. c.) Pozitív preferenciális értékelések Ezek rugalmas és nem-feltétlen formában megfogalmazott kogníciók, melyek a személy által pozitívan minősített (kedvelt, elvárt, óhajtott stb.) dolgokra vonatkoznak. Racionálisként minősíthetőek, tekintetbe véve, hogy a személy által kitűzött célok elérésének szolgálatában állnak. Ellis (1985) ezeket meleg kognícióknak (warm cognitions) nevezi. Általában azt definiálják explicit formában, amit a személy szeret, vagy kíván, míg az, hogy a dolgoknak nem kell feltétlenül, bármi áron ilyenképpen alakulnia, implicit formában (azaz nem nyíltan megfogalmazva) van jelen. Pozitív preferenciális értékelések, például, az "Örvendek, ha érzem, hogy megbecsülnek" vagy

a

"Szeretném, ha sikerülne a vizsgám". A pozitív preferenciális értékelések úgy pozitív, mint negatív nem feltétlen értelmezésekhez vezethetnek. A megbecsülést igénylő személy, például, többféleképpen értelmezheti, ha olyan feladatot bíznak rá, amelyik csak némi túlórázás árán kivitelezhető idejében: “(Feltételezem, hogy).......azért engem kértek fel, mert tudják, hogy én komoly vagyok és bennem megbízhatnak” (pozitív értelmezés). “(Feltételezem, hogy).......azért pont engem szúrtak ki, mert ennél a cégnél én vagyok az utolsó ember, akire minden piszkos munkát rá lehet bízni” (negatív értelmezés). Mindkét esetben az értelmezések hipotézisként fogalmazódnak meg, tehát a személy nem tekinti beigazolódásukat kötelező jellegűnek. A második esetben a pozitív elvárás (megbecsülés iránti igény) és a negatív értelmezés (lenézés feltételezése) ellentmondásba kerülnek ugyan egymással és ez negatív emóciót szül, ám a preferenciális megfogalmazás helyet hagy az elvárástól eltérő események alakulásának is. Továbbá, az értelmezés feltételes formában való körvonalazódása nem zárja ki annak a lehetőségét sem, hogy a személy negatív feltevése tévesnek bizonyuljon. Az elfogadó, nem-feltétlen viszonyulás biztosítja annak lehetőségét, hogy a negatív emóciók átélése ellenére is, a személy megelőzze pszichológiai problémák és zavarok kialakulását.

43


d.) Pozitív kényszerítő (musturbatory) értékelések Abszolút és dogmatikus formában megfogalmazott követelések, melyek a személy által pozitívként értékelt események másképpen történhetőségét mereven kizárják. Általuk a személy a kevésbé kedvező –vagy egyenesen kedvezőtlen– alternatívákat eleve elfogadhatatlannak minősíti. Ezek az értékelések irracionálisnak minősülnek, tekintetbe véve, hogy gátolják a személyt céljai elérésében. A pozitív kényszerítő értékelések listája a következő sémákat foglalja magába (Mérei és Szakács, 1995, nyomán): „–Az emberi dolgoknak egyféle tökéletes megoldása van. Ettől a megoldástól nem szabad eltérni. Minden más megoldás érvénytelen, bűnös”. A dolgoknak ez az abszolutizálása valójában az intolerancia racionalizálása. „–Csak akkor érek valamit, ha a feladatokat tökéletesen oldom meg”. „–Feltétlenül szükséges, hogy környezetem minden fontos tagja elfogadjon, megbecsüljön, szeressen, enélkül nem lehet élni”. Ezt a tételt biztos, hogy spontán módon nem fogalmazza meg a személy. De a beszélgetések során epizódok tömegéből kifejthető a szeretetelvárásnak ez az infantilis igénye. A társas ambíciónak, a szívélyességnek, az igazságtalan sérelemnek a viselkedési jelmezében ez a teljesíthetetlen igény frusztrációs feszültségek kiapadhatatlan forrása lehet, s az interperszonális kapcsolatrendszer elszegényedésével, énes hátterű kontaktopátiával járhat együtt. A pozitív kényszerítő értékelések nem csak a személy elvárásait, vágyait, követeléseit fogalmazhatják meg, hanem azokat a minősítéseket is, amelyek a különböző helyzetekre, másokra, illetve magára a személyre vonatkoznak. Ezek mögött igen gyakran azonosíthatók azok a logikai tévedések, melyeket Leahy (1997) alapján már ismertettünk, mindenekelőtt a túlzott általánosítás, mely az alábbi két példában is felismerhető: "Vitán felül áll, hogy minden cselekedetemmel elismerést vívok ki magamnak." "Életem eddig is egy diadalút volt és ezentúl is csodálatosan fog alakulni" A túlzott általánosításokon alapuló abszolút érvényű pozitív értékelések ideig-óráig akkor is kényelmes, feszültségmentes állapotot biztosíthatnak a kényszerítő pozitív igényekkel fellépő személy számára, ha a dolgok objektív alakulása nem sok okot szolgáltatna a felhőtlen elégedettségre. Ugyanakkor azonban, éppen az indokolatlan önelégültség akadályozza meg a személyt abban, hogy az események kedvezőtlen kimenetele esetén, ezeket tudomásul véve, intézkedjen a helyzet orvoslása érdekében. Előbb-utóbb, a kudarcok felhalmozódása nyomán elkerülhetetlenné válik ezek tudomásulvétele és a személy nem kerülheti el tovább a negatív 44


érzelmekkel való szembesülést. Ugyanez mondható el az abszolút pozitív értelmezésekről is, melyek szintén a kényszerítő elvárások szolgálatába szegődnek. Ezek mögött a bizonyosság illúziója fedezhető fel általában: "Biztos vagyok benne, hogy mindig fel fognak nézni rám." "Meg vagyok győződve, hogy tudják ki vagyok." A kényszerítő

elvárásokhoz

kapcsolódó

negatív helyzetértékelések,

illetve

negatív

értelmezések automatikusan negatív emóciókat eredményeznek. Ezek irracionális jellege az abszolút követelésekből származik. A végeredmény a célok elérésének akadályozása formájában nyilvánul meg.

Irodalom Ellis és Dryden (1997): 9–11 old.

45


3. egység e) A negatív preferenciális értékelések Arra vonatkoznak, amit a személy nem kedvel, amit el szeretne kerülni, illetve amit kellemetlenként ítél meg, vagyis amit negatívan minősít. Ugyanakkor rugalmas viszonyulást képviselnek, bár annak lehetősége, hogy a dolgok az elvárásokhoz képest másképpen történjenek, általában csak implicit formában kerül kifejezésre. Ezek az értékelések racionálisnak minősülnek, tekintetbe véve, hogy nem akadályozzák a személyt célkitűzései megvalósításában. Negatív preferenciális értékelésként minősülnek, például, a következő megfogalmazások: „Nem szeretnék kudarcot vallani.” „Elkeserít, ha mások levegőnek néznek.” A negatív megengedő értelmezésekkel

társuló negatív preferenciális elvárások negatív

emóciókat szülnek. Így például, az "Az hiszem, hogy nem vesznek észre" értelmezés olyan helyzetet fogalmaz

meg, mely

az "Elkeserít, ha mások levegőnek

néznek" értékelés értelmében

"elkeserítőnek", azaz kedvezőtlennek bizonyul. Ugyanakkor azonban, az értékelés megengedő megfogalmazása értelmében, még ez a lehetőség is elfogadható, tehát nem fog 'tragikus'-ként minősülni és leküzdhetetlen akadályt képezni a személy céljai elérésének útjában. Másrészről, maga az értelmezés sem abszolút érvényűként megfogalmazott és így akár azt is elképzelhetőnek tekinti, hogy a feltevés amin alapul tévesnek bizonyuljon. Ez esetben pedig, az derülne ki, hogy azok a bizonyos mások valójában tekintettel vannak a személyre, akinek így minden oka meglenne arra, hogy elégtételt érezzen. f) Negatív kényszerítő ('musturbatory') értékelések Dogmatikus alternatívát nem tűrő formában megfogalmazott minősítések,

melyek az

események olyan kimeneteleire vonatkoznak, amelyeket a személy semmilyen körülmények közepette nem tart elfogadhatónak. Jelentős mértékben megnehezítik a személy célkitűzései megvalósítását, úgyhogy a REMT alapelve szerint irracionálisnak minősülnek. A leggyakrabban előforduló negatív kényszerítő értékelések a következők (Mérei és Szakács, 1995): „Borzalom, iszonyat, ha valami nem úgy következik be ahogyan kellene, ahogyan elvárjuk”. A környezettel szembeni intoleranciának egyik rejtett irracionális tétele ez. „Az élet tele van csapdákkal, veszedelmekkel; a legfontosabb, hogy ezektől állandóan óvakodjunk”. A reális veszélyek felnagyításának és általánosításának ez a tétele konkrétan az interperszonális kapcsolatok koartációjaként mutatkozik meg: a barátkozás kockázatos, könnyen 46


visszaélhetnek az ember jóhiszeműségével;

a szerelmi kapcsolat még inkább kockázatos,

csalódással jár; a szexuális viszony nagy felelősséget hárít ránk. Valahányszor

az események alakulása eltér a negatív kényszerítő elvárások

által

megfogalmazott igényektől, a személy hajlamossá válik arra, hogy logikai tévedések prizmáján keresztül értékelje a helyzetet. Íme néhány példa ezekre az értékelésekre, a zárójelben a gondolkodás jellemző hibáját tüntetve fel: „Inkompetens és ronda alak vagyok” (túlzott általánosítás, önalábecsülés). „Az életem egészen szörnyű lesz" (túlzott általánosítás, szörnyülködés). „Ez a világ teljes egészében elviselhetetlen" (túlzott általánosítás, szörnyülködés). „Csak azt érdemlem, hogy rossz dolgok történjenek velem" (követelőzés és megbélyegzés). „Ez rettenetes, szörnyűséges és borzalmas" (szörnyülködés). „Ezt nem bírom ki" (elviselhetetlenség). (Ellis és Dryden, 1997, 12.old.) Az idézett szerzők a fenti, durván eltúlzott negatív értékelések mellett, negatív és abszolút értékeléseket is bemutatnak, ezek esetében is feltüntetve azokat a logikai tévedéseket, melyek megfogalmazásukat lehetővé teszik: „Mindig inkompetensként fogok cselekedni és ennek következményeképpen, a számomra fontos emberek le fognak nézni" (túlzott általánosítás). „Mindenki tudja, hogy semmire sem vagyok jó és, hogy mindig inkompetens leszek" (ellentmondástól mentesség, elhamarkodott következtetés, gondolatolvasás). „Mindig ki fognak röhögni és mindig meg fognak vetni" (ellentmondástól mentesség, elhamarkodott következtetés, jövendőmondás). „Ők csak megvetnek és semmi jót nem látnak bennem" (negatívumra összpontosítás, túlzott általánosítás). „Ha velem együtt kacagnak az csak azért van, mert jó kedvük van és nem veszik észre, hogy átrázom

őket"

(pozitívumok

figyelmen

kívül

hagyása,

ellentmondástól

mentesség,

megalapozatlanság). „Az a tény, hogy kinevetnek és hogy nem szeretnek végképp azt fogja eredményezni, hogy elveszítem az állásomat is és a barátaimat is" (katasztrófa-gondolkodás, felnagyítás). „Csak azért nevethetnek, mert valami bakit követtem el, kizárt, hogy valami máson mulatnának" (önvád, ellentmondástól mentesség, túlzott általánosítás). (i.m. 12-13.old.)

47


g) A logikai tévedések és a nem realisztikus értelmezések Ellis (1985) úgy tekinti ezeket, mint a feltétel nélküli kognitív értékelések további derivátumait, azaz mint járulékos irracionális meggyőződéseket. Ezek valamilyen kényszerítő elvárásból indulnak ki és valamilyen konkrét helyzet értékelése kapcsán fogalmaznak meg diszfunkcionális következtetéseket. Például, a "Bár mindig hatékonynak kell mutatkoznom és el kell nyernem a mások tiszteletét, az a tény, hogy a többiek kinevetnek azt bizonyítja, hogy valami hibát követtem el, és hogy elveszítettem önbecsülésemet..." gondolatmenethez a következő értelmezések illetve következtetések csatlakoztathatók: „Úgy érzem, hogy megvetést érdemlő, szeretetre méltatlan alak vagyok; maga az a tény is, hogy ezt ilyen erősen érzem azt igazolja, hogy mennyire megvetendő és szánalmas figura vagyok" (emocionális érvelés; cirkuláris érvelés, ellentmondástól mentesség). „Biztos vagyok benne, hogy mindig ki fognak nevetni és mindig egy nyomorult alak leszek" (bizonyosság). „Megérdemlem, hogy az örökkévalóságig a Pokolban égjek" (szélsőséges megbélyegzés). „Képtelen vagyok megváltozni és egy kompetens, valamint szeretetreméltó személlyé válni" (reménytelenség). „Megérdemlem ezt a nyomorúságot, büntetést és továbbra is gondoskodni fogok róla, hogy megkapjam" (ítélkezés). „Ami egyszer már valamilyen volt, az a megismétléskor is ugyanolyan lesz. Ami egyszer jó volt, az megint jó lesz; ami egyszer rossz volt, az megint rossz lesz”.(Az egyszeri tapasztalat abszolutizálása. Az emlék túlsúlyba kerül a lehetőségekkel szemben; a múlt ránehezedik a jelenre és a jövőre). „Gyenge ember vagyok. Szükségem van egy erősebbre, akire rábízom magam” Ez a sablon a döntés elől való kitérésnek, a felelősség alól való kibúvásnak az epizódjaiban fordul elő. „Nehéz helyzetekben legjobb elkerülni a döntést, kilépni a helyzetből”. A konkrét epizódban ezt a személy úgy fogalmazza meg, hogy: „nem teszem ki magam…” „Bajomat, boldogtalanságomat mások okozzák”. Jellegzetes változatai: barátaim nem értenek meg, tanítványaim hálátlanok stb. Ezt az irracionális tételt a személy általában nem fogalmazza meg; különféle változatai viselkedés-meghatározó, cselekvést vezérlő kimondatlan sablonként húzódnak végig életvezetésén. A kényszerítő, abszolút értékeléseinket és értelmezéseinket, előítéleteinket –azaz irracionális meggyőződéseink egész arzenálját– szüleinktől, nevelőinktől, illetve más személyektől tanuljuk. Ellis (1985) szerint ez a tanulási folyamat könnyen és erőfeszítés nélkül zajlik, ugyanis biológiailag 48


erre lettünk programozva. Szintén velünkszületett hajlamaink teszik lehetővé, hogy egy-egy preferenciális értékelést, melyet közvetlen környezetünkből vettünk át, alternatívát nem ismerő követeléssé alakítsuk át. A REMT megalkotója szerint gyakorlatilag mindenkivel előfordul(hat), hogy elsajátított racionális elvárásait diszfunkcionálissá, kényszerítővé torzítsa.


49


4. egység Következmények ( C ) A következmények (C-k) a kogníciók, az érzelmek és a magatartás szintjén nyilvánulnak meg és az A-k, illetve B-k kölcsönhatásából származnak. A C-k kialakulására az A-k szinte minden egyes esetben jelentős hatást gyakorolnak, ám nem állítható, hogy az aktiváló események vagy körülmények önmagukban meghatározhatnák a következményeket. Ezek csak az olyan traumatikus eseményekről mondható el, melyek közvetlen életveszélyt, vagy hosszú ideig tartó szélsőséges megpróbáltatást jelentenek a személy számára (pl. katasztrófák, éhezés stb.). Azokat a C-ket, melyek az emocionális zavarok formáját öltik (pl. szorongás, depresszió, ellenségesség, szexuális problémák, önfegyelem hiánya, bűntudat, önbecsmérlés stb.) majdnem minden egyes esetben nagyobb arányban határozzák meg a B-k, illetve ezek irracionális formái, az iB-k. Maga az ABC képlet is a következőképpen módosul: A x iB = iC A B-k még a traumatikus események hatását is képesek befolyásolni. Lényegileg a személy mindig a B-k prizmáján

keresztül szemléli azokat az eseményeket, melyekkel aktuálisan

szembesül. Ellis kedvenc tételét amúgy Shakespeare Hamletjéből kölcsönzi: "... nincs a világon se jó se rossz; gondolkodás teszi azzá". (Arany János fordítása) A kényszerítő értékelések és a negatív abszolút értelmezések, azaz a személy irracionális, kognitív sablonjai, magyarázattal szolgálhatnak a negatív emóciók és érzelmek kialakulására. Ezek, valamint a neuroticizmus fennmaradása ellenben, az irracionális meggyőződések

szüntelen

önismétlése által válik lehetségessé (Shibles, 1974). Ellis és Dryden (1997) elismerik annak a lehetőségét, hogy a személy a kényszerítő értékelések ellenére is megőrizze

emocionális

ellentmondást nem tűrő követelmények

egyensúlyát és lelki egészségét. Ezek

általában valóban akadályozzák a személyt

az

céljai

megvalósításában, ám mindaddig, amíg nem kerülnek ellentmondásba a körülmények alakulásával, destruktív potenciáljuk rejtett, latens marad. Szintén az érzelmi zavarok ideig-óráig megelőzéséhez járul hozzá

az abszolút

elvárások

és követelményeknek

azzal a meggyőződéssel

való

asszociálódása, hogy a személy képes lenne ezeknek maradéktalanul megfelelni. Mindezek ellenére, Ellisék arra figyelmeztetnek, hogy a "kell" és a "muszáj" filozófiája a személyt vulnerábilissá teszi az események kedvezőtlen

alakulásával szemben, ami a preferenciális és 50


megengedő

értékelések felkarolásának

és a kényszerítők

ezekkel való

helyettesítésének

szükségességét támasztja alá. A REMT egyetért Beck-kel és a kognitív terápiák más képviselőivel abban, hogy a minden vagy semmi típusú gondolkodás, az elhamarkodott következtetések, a minimalizálás, az érzelmi érvelés, a címkézés és a túlzott általánosítás, akárcsak a logika szabályaitól való eltérések más jellemző formái, szintén érzelmi- és adaptációs problémák kialakulását eredményezhetik. Ugyanakkor azonban Ellisék érdeklődése a kényszerítő értékelések irányába mutat, abból a meggyőződésből kiindulva, hogy a 'kell'-ek és a 'muszáj'-ok nyomása fedezhető fel azon irracionális meggyőződések mögött, melyek pszichológiai problémák kialakulásához és fennmaradásához vezetnek. Ennek megfelelően, a lelki egészség biztosítékát a relativizmus vagy a 'kívánás' filozófiájában vélik felfedezni. Ez a világnézet elfogadja, hogy az embernek igen sokféle vágya, kívánsága, elvárása, törekvése és preferenciája van. Ugyanakkor azzal is tisztában van, hogy amennyiben a személy nem emeli ezeket az abszolút értékek és grandiózus dogmák szintjére, esélyei, hogy lelkileg kiegyensúlyozott maradjon jelentős mértékben megnövekednek. Természetesen,

valahányszor

elvárásaik nem teljesülnek és kívánságaik kielégítése

akadályokba ütközik, negatív emóciókkal fognak szembesülni. Ezek a negatív emóciók azonban konstruktív motivációs sajátosságokkal rendelkeznek, ugyanis arra késztetik a személyt, hogy aktívan lépjen fel az akadályok leküzdése és céljai elérése érdekében. A relativizmus filozófiájának három olyan következménye van, melynek a REMT megkülönböztetett jelentőséget tulajdonít: 1. Az első ezek közül a 'rossz' mértékének felbecsülésére vonatkozik. A személy, akinek elvárásai nem teljesülnek, tudomásul veszi az események kedvezőtlen alakulását, de ugyanakkor értékeli is a bekövetkezett kár nagyságát, egy olyan képzeletbeli skálán, mely 0%-tól 100%-ig terjed. Ez a fajta viszonyulás gyakorlatilag

a szörnyülködés elkerülése, azaz a túlzott

diszfunkcionális helyzetértékelést egy mérsékeltebb és – éppen ezért – objektívebb felbecsüléssel helyettesíti. Elvileg a személy annál kellemetlenebbként értékeli a kedvezőtlenül alakult helyzetet, minél nagyobb értéket tulajdonított a beteljesületlen elvárásnak. Ha pedig, ez eleve preferenciális formában lett megfogalmazva, a helyzetértékelés is valószínű, hogy nem éri el a 100%-os értéket. 2. A relativizmus világnézetének második következménye a tolerancia, az ezt-nem-bíromelviselni viszonyulás racionális ellentétpárja. A tolerancia öt szekvenciát foglal magába: (1) a személy tudomásul veszi valamely nem kívánatos esemény bekövetkezését vagy bekövetkezésének lehetőségét; (2) elfogadja, hogy amennyiben a dolgok így történtek, ekképpen kellett történjenek; 51


(3) a személy a kellemetlenség tengely mentén értékeli az eseményt; (4) kísérletet tesz a helyzet megváltoztatására és amennyiben ez nem bizonyul kivitelezhetőnek, elfogadja, hogy a tényeken nem lehet változtatni; és (5) továbbra is aktívan vonódik be más céljai megvalósításába, nem hagyván, hogy a számára kedvezőtlen helyzet megváltoztatása érdekében kifejtett erőfeszítések kudarca eltérítse többi céljai elérésétől. 3. A harmadik következmény az elfogadás az önvád racionális alternatívája. Ez a viszonyulás készteti a személyt arra, hogy olyan, akár tévedni is képes emberi lényként fogadja el, aki nem kényszerül arra, hogy másképp cselekedjen, mint ahogy cselekszik. Az elfogadás, Ellis és Dryden (1997) szerint, azt is jelenti, hogy a személy önmagát túl komplex lényként fogja fel ahhoz, hogy egyetlen globális értékeléssel legitim módon jellemezhető lenne. Végül, az elfogadás kiterjed a személy aktuális életkörülményeire is. E mögött az a felfogás fedezhető fel, hogy az események néha olyan

bonyolult

törvényszerűségeknek

megfelelően

alakulnak,

melyek

a

személy

kontrollmechanizmusainak hatáskörén kívül esnek. Az elfogadás amúgy nem jelent beletörődést vagy fatalizmust. A személy tudomásul veszi ugyan, hogy a dolgok pillanatnyi állása szükségszerű és megváltoztathatatlan, azt azonban nem, hogy egyszer s mindenkorra ilyen is maradna. A REMT a lelki egészség ismérveinek az alábbi listáját állítja össze: 1. Érdeklődés saját személye iránt

A lelkileg egészséges személyek saját érdekeiket

mindenki más érdekei fölébe helyezik. Még akkor is, ha másokért erőfeszítéseket tesznek vagy áldozatokat hoznak, ezt nem teszik olyan mértékben, mely túlterhelhetné őket. 2. Szociális érdeklődés A szociális érdekődés rendszerint racionális és önsegítő. A lelkileg egészséges ember a közösségben él és ezen belül érzi jól magát és tisztában van azzal, hogy csak abban az esetben biztosíthatja a maga számára azt a világot, amelybe kényelemmel és elégedetten élhet, ha morálisan jár el, ha védi a mások jogait és hozzájárul szociális fennmaradásához. 3. Önirányítás Az egészséges emberek felelősséget vállalnak saját életükért, miközben szívesen működnek együtt másokkal. Esetenként elfogadhatják ugyan a támaszt vagy segítséget, de nem szorulnak rá erre és nem követelik meg. 4. Frusztráció tűrésének képessége A racionális személyek elismerik úgy a maguk, mint mások esetében a tévedés jogát. Még akkor is, amikor nincsenek megelégedve saját magukkal vagy másokkal, tartózkodnak attól, hogy vádaskodjanak,

vagy hogy személyeket okoljanak az

elfogadhatatlan vagy rosszul alkalmazkodó magatartásért. 5. Rugalmasság Az egészséges és érett személyek hajlamosak a rugalmas gondolkodásra, nyitottak a változással szemben. Szemléletmódjuk mások értékelésében mentes a bigottizmustól és 52


pluralisztikus. A szabályok, melyeket a maguk és mások számára megalkotnak nem merevek és megváltoztathatatlanok. 6. A bizonytalanság elfogadása Jellemző az egészséges személyekre, hogy tudomásul veszik azt a tényt, hogy a világ a valószínűség és véletlen törvényei szerint működik, és hogy abszolút bizonyosság nem létezik és várhatóan nem is fog létezni. Mi több, ezek a személyek rendelkeznek azzal a képességgel, hogy felfedezzék mennyire izgalmas és lenyűgöző lehet egy olyan világban élni, amely soha nem számítható ki teljes mértékben. Éppen ezért nem élnek állandó rettegésben és nem követelik meg azt, hogy mindig kétséget kizáróan előre tudják, hogyan zajlanak majd az események. 7. Elkötelezettség az alkotó tevékenységek mellett Az emberek általában boldogabbak és egészségesebbek, ha rendelkeznek valamilyen alkotó tevékenység iránti érdeklődéssel és ha energiáik bizonyos részét ebbe a tevékenységbe fektetik. 8.Tudományos gondolkodás A kiegyensúlyozott személyek objektívebbek, realistábbak és tudományosabban gondolkodóbbak mint a pszichológiai zavarokkal szembesülők. Képesek arra, hogy mélyen érezzenek és ennek megfelelően cselekedjenek, de ugyanakkor arra is, hogy emócióikat és magatartásukat ellenőrzésük alatt tartsák azáltal, hogy elemzik ezeket és lehetséges következményeit, a rövid távú és a hosszú távú célok függvényében. 9. Önelfogadás Másik ismérve az érett személyeknek, hogy nem hajlandók személyes értéküket izolált teljesítményeik vagy mások véleménye alapján becsüljék fel. Ehelyett a feltétel nélküli önelfogadás (USA) elvét fogadják el és amennyiben lehet, igyekeznek elkerülni azt, hogy önmagukat értékeljék. Fontosabbnak tartják, hogy örömet leljenek saját magukban, mint azt, hogy bizonyítsák önmagukat. 10. Kockázatvállalás Az egészséges személyek képesek szembenézni a kockázattal és még akkor is belevágni abba, amit ki akarnak vitelezni, ha jó esélyük van arra, hogy kudarcot valljanak. Bár nem tekinthetők vakmerőeknek, nem riadnak vissza a kalandtól. 11. Hosszútávú hedonizmus A jól alkalmazkodó személyek egyaránt igyekeznek azonnali és jövőbeli elégtételeket

biztosítani

a maguk

számára.

Keresik a boldogságot

és minden

igyekezetükkel a fájdalom elkerülésére törekednek, de képesek türelemmel kivárni a beteljesülést és nem hajszolják az azonnali örömöket, különösképpen akkor nem, amikor ezért a jövőben szenvedéssel vagy nélkülözéssel kellene fizetniük. 12. Utópiaellenes

beállítódás

Az

érett

személyek

megvalósíthatatlanságával és azzal, hogy nem valósítják

tisztában

vannak

az

utópiák

meg minden álmukat, illetve nem

kerülhetik el a szenvedés minden formáját. Éppen ezért nem törekednek naiv módon a teljes

53


boldogság, a maradéktalan öröm, a tökéletesség elérésére, vagy a szorongás, depresszió, önalábecsülés vagy ellenségesség teljes kiküszöbölésére. 13. Felelősség a saját emocionális zavarokért Jellemző módon a lelkileg egészséges személyek nagyfokú felelősséget képesek elismerni azoknak a problémáknak a kialakulásáért, melyekkel szembesülnek. Ennek következménye, hogy nem vádolnak másokat, illetve szociális körülményeket nyomasztó gondolataikért, érzelmeikért vagy magatartásukért. A REMT különbséget tesz az egészséges és egészségtelen negatív érzelmek között:

Egészséges emóciók

Egészségtelen emóciók

aggodalom szomorúság megbánás csalódás harag

szorongás depresszió bűntudat szégyenkezés/zavarodottság düh


54


5. egység

A pszichológiai problémák típusai A REMT felfogása szerint az emberek könnyűszerrel fogalmaznak meg abszolút elvárásokat önmagukkal, másokkal vagy a világgal szemben. Ezek a pszichológiai problémák két különböző típusát eredményezhetik: 1. az én zavarai esetében, a merev igények ki nem elégítése a múltban, a jelenben vagy a jövőben azt eredményezik, hogy a személy önmagát vádolja a dolgok alakulásáért. Ellentétben azonban a „konstruktív megbánással” (Dryden, 1999), mely valóban sikertelenül kezelt helyzetben tanúsított helytállás értékelésére korlátozódik, a bűntudat globális elmarasztaló minősítést tartalmaz. Ugyanakkor, a személy valamilyen jellembeli torzulást vagy negatív sajátosságot tulajdonít saját magának, azaz a boszorkányüldözés (devil-ifying) eljárását alkalmazza önmagával szemben. A pszichológiai problémákat (pl. kényszeres zavarokat, depressziót stb.) előidéző önsanyargatás ellentmond a feltétel nélküli önelfogadás (unconditional self-acceptance, röviden USA) által jellemzett viszonyulásnak, mely esetében az egyén nem hajlandó saját személye összetettségét egyetlen globális értékelésre redukálni. Az USA típusú attitűd lehetővé teszi az elkövetett hibák elfogadását és jóvátételét. Ugyanakkor ez a fajta rugalmas viszonyulás a személy alapvető céljai megvalósítását sem gátolja. 2. a diszkomfort jellegű zavarok a frusztráció alacsony tűrőképességével asszociálódnak (LFT). A személy ez esetben is dogmatikus követelményeket támaszt, elvárva azt, hogy a kényelem által jellemezhető életkörülmények biztosítva legyenek számára és amennyiben elvárásaiban csalódik, vádaskodó attitűddel (dühvel, haraggal, nehezteléssel stb.) fordul környezete felé. Dryden (2000) arra mutat rá, hogy úgy a vádaskodás, mint az LFT – hasonlóan egyébként a feltétel nélküli követelményekhez – a realitástól elrugaszkodóak, logikátlanok és negatív eredményekhez vezetők. Következményeik általában a szörnyülködések (awfulizing) vagy az ezt-nem-lehet-elviselni (I-can’tstand-it-itis)

attitűd

formáját

öltik.

Az

LFT

egészséges

ellentétpárja

a

kényelmetlenségek/kellemetlenségek eltűrése. Ennek a viszonyulásnak a segítségével érheti el a személy azokat a célokat, amelyeket kitűzött maga elé és biztosítja maga számára hosszú távon az elégedettség és a boldogság állapotát. A REMT elmélete úgy vélekedik, hogy az irracionális és diszfunkcionális gondolkodást erőteljes mértékben befolyásolják az ember biológiailag meghatározott hajlamai. Ellis és Dryden (1997) szerint ezzel magyarázható a gondolkodás egészségtelen formáinak az előtérbe kerülése 55


bizonyos esetekben még olyan személyeknél is, akik amúgy igen szolid racionális nevelésben részesültek. Az idézett szerzők tíz érvet sorolnak fel feltevésük alátámasztására. 1. Gyakorlatilag minden emberi lénynél, beleértve az értelmes és a kompetens személyeket is, megfigyelhetők az irracionális gondolkodás és az önámítás jelentősebb formáinak megnyilvánulásai. 2. Gyakorlatilag minden zavarokat keltő irracionális gondolat (abszolút érvényűként kezelt muszájok és kellek), mely társadalmunkban fellelhető ugyanúgy megtalálható minden más, történelmi

és antropológiai

szempontból

tanulmányozott

szociális és

kulturális

csoportokban. 3. Az önpusztító viselkedések számos formája, mint például a prokrasztináció és az önfegyelem hiánya, ellentmond azoknak a tanításoknak, melyek szüleinktől, korosztályunk tagjaitól, illetve a médiából származnak. 4. Az emberek –beleértve az értelmeseket is– gyakran új irracionális gondolatokkal helyettesítik a régieket, melyeket feladtak. 5. Gyakran éppen azok az emberek esnek az irracionalitás csapdájába, akik ádáz küzdelmet folytatnak

ellenük.

Vannak vallásos

személyek,

akik erkölcstelen

cselekedetekre

vetemednek és olyan agnosztikusok, akik naiv filozófiák fanatikus híveivé válnak. 6. Az irracionális gondolatokba, érzelmekbe és magatartásokba való belátás csak részlegesen járul hozzá ezek módosításához.

Kevés alkoholista szokik le az ivásról annak

következményeképpen, hogy megértette magatartása értelmetlen jellegét. 7. Az

emberek

gyakran

magatartásaikhoz,

hogy

annak

ellenére

térnek

vissza

már

haladott

előzetesen komoly erőfeszítéseket tettek

ezek

önpusztító módosítása

érdekében. 8. Az emberek néha azt tapasztalhatják, hogy könnyebb elsajátítani az önpusztító, mint az énerősítő magatartásformákat. A kényszeres zavarban szenvedő személy sokkal kézzel fekvőbbnek találhatja a kompulzív késztetései által diktált rituálék végrehajtásait, mint az ezek kivitelezésétől való tartózkodást. 9.

Maguk a pszichoterapeuták is, akik feltételezhetően úgy személyes, mint professzionális életükben a racionalitás modelljének megtestesítői, gyakran mutatják az irracionális cselekvés jeleit.

10. Az emberek gyakran áltatják magukat azzal, hogy bizonyos

szerencsétlenségek,

kellemetlen események (pl. megbetegedés, balesetezés, válás stb.) soha nem fordulhatnak elő az életükben.

56


A REMT bár hangsúlyozza az irracionális (akárcsak a racionális) gondolkodás biológiai meghatározottságát, arra is figyelmeztet, hogy nem vagyunk biológiai tendenciáink rabszolgái. Ez mindenekelőtt

annak a következménye,

hogy létezik egy második konstruktív biológiai

késztetésünk, mely a helyzet fölötti kontroll megszerzésére serkent. Ellisék konkrétan a kontroll sajátos formáját emelik ki, éspedig azt, amelyik az alternatívák közötti választás formáját ölti és amelyik lehetővé teszi a személy számára azt, hogy megváltoztassa diszfunkcionális gondolkodását és magatartását. Az emberek három képességgel rendelkeznek, melyek biztosítják a kontroll gyakorlását. Az első ezek közül azt teszi lehetővé a számukra, hogy belássák, hogy azok az irracionális szemléletmódok, melyeken keresztül a különböző helyzeteket észlelik zavarokat eredményeznek.

A második

képesség

segítségével

megérthetik,

hogy megváltoztathatják

gondolkodásmódjukat. A legfontosabb azonban a harmadik képesség, melyre támaszkodva a személy felhasználhatja a kognitív, emocionális és magatartás jellegű elvárásokat, annak érdekében, hogy meggyőződéseit és viselkedését igényeinek megfelelően módosítsa.

Irodalom Ellis és Dryden (1997): 7–8 old., 21–24 old.

57


6.egység

Kezelés Ellisék nem tűzik ki célul az egészséges negatív érzelmek megváltoztatását, tekintetbe véve, hogy ezeket

a racionális

gondolkodás

következményeiként

kezelik. Ezzel

szemben,

az

egészségtelen emóciók, valamint kialakulásukat eredményező irracionális sablonok megváltoztatása tárgyát képezi a REMT beavatkozásoknak. A REMT célja a személy irracionális sablonjait racionális meggyőződésekkel, a ’kell filozófiáját’ a relativizmus filozófiájával helyettesíteni. Ellisék a következő útmutatásokat fogalmazzák meg azok számára akik –akár sajátos, akár általános szinten– meg kívánják változtatni felfogásukat. 1. Vegyék tudomásul, hogy jelentős mértékben ők maguk járulnak hozzá lelki zavaraik kialakulásához és, hogy a környezeti tényezők bár maguk is szerepet játszhatnak a problémák kialakulásában, csak mellékes figyelemben részesülnek a változást célzó folyamaton belül. 2. Ismerjék el teljes mértékben, hogy rendelkeznek problémáik megoldásának képességével. 3. Értsék meg, hogy az emocionális- és viselkedészavarok jelentős mértékben az irracionális, abszolút és dogmatikus meggyőződésekből származnak. 4. Azonosítsák

diszfunkcionális

meggyőződéseiket

és

határolják

el őket

racionális

alternatíváiktól. 5. Realisztikus, logikai és heurisztikus módszerekhez folyamodva kérdőjelezzék és cáfolják meg irracionális meggyőződéseiket és úgy az érzelmek, mint a cselekvés síkján lépjenek fel diszfunkcionális sablonjaikkal szemben. 6. Dolgozzanak az új, hatékony meggyőződéseik internalizálása érdekében a változás szolgálatában álló kognitív, emocionális és viselkedésorientált módszer igénybevételével. 7. Életük hátralevő részében folytassák az irracionális meggyőződések megkérdőjelezését és a változás multimodális módszereinek alkalmazását. (Ellis és Dryden, 1997, 24. old.) A kezelés további két betűvel egészíti ki az ABC elméletből már megismert hármat. A D (mint Dispute) az irracionális B-kel való nyílt szembefordulást jelöli. Ennek rendelődnek alá a diszfunkcionális kognitív tartalmak detektálása (Detecting), megkülönböztetés (Discriminating) a racionális B-ktől valamint vitára bocsátása (Debating). Az E (mint Effective) arra figyelmeztet, 58


hogy a hatékony racionális gondolatok fel kell váltsák a diszfunkcionálisakat, mint ahogy a hatékony emóciók és magatartásformák az irracionális érzelmek és cselekvések helyébe kell lépjenek.

A terápiás beszélgetés anyaga Az első alkalommal közöljük (ha ez az előzetes megbeszélésben már megtörtént, akkor megismételjük) az instrukciót. Majd felszólítjuk a személyt, hogy mondja el az életrajzát. A személy rendszerint soványan, vázlatosan, néhány adatra szorítkozva beszéli el élettörténetét. Ilyenkor kérdéseket teszünk fel, de csak az interperszonális kapcsolatok körében. A racionális módszerű kezelést bevezető életrajznak nem kell tartalmaznia a kisgyermekkori emlékeket és konfliktusokat. A lényegesek a tudat- és a viselkedésszinten elemezhető interperszonális kapcsolatok. Ezeknek az aktuális története nyújtja az anyagot. Ez már a bevezető életrajz irányító kérdéseiben is mutatkozhat. A második órától kezdve a beszélgetés a személy által hozott feszültségekről, konfliktusokról folyik. A személy minden alkalommal hoz egy-két indulattelt jelenetet, legtöbbször kínos helyzetet, kudarcélményt, nagy ritkán egy-egy sikerélményt. Ezek az epizódok a REMT anyagának az egységei; ezeket elemezzük. Az epizodikus jelleget azért hangsúlyozzuk, mert ebben a kezelésben a beszélgetés nem feltétlenül folytatólagos. Nem cél, hogy folytassuk az előző óra anyagát. Elvben minden órán új epizódot (vagy epizódokat) beszélünk meg. Az epizód kritériumai: aktuális történés; az eleven élettérből való; feszültséget váltott ki; kerek egységet alkot. A személy, amikor elmondja, valós helyzetet idéz fel; ő maga az átélője; rajta kívül más szereplő is van, esetleg statiszták is. Az egyes szám első személy használata, mások utánzása, dramatizálás, a körülmények egyenlőtlen elmondása (egyesek kiélezése, mások vázlatos jelzése) – mindez hozzátartozik a terápiás epizódhoz. A jól elemezhető epizódot az indulati átélés (a kudarcnak, a szégyennek, a kielégítetlenségnek, a csömörnek a kínja, ritka esetben a beválásnak, a sikernek az öröme) jellemzi; érzelmi hőfoka különíti el az anekdotikus elbeszéléstől, amely a racionálisemocionális elemzésre tökéletesen alkalmatlan. A jó epizód anyaga olyan, mint az irodalmi ábrázolás belső monológja. Az átélés folyamatát hol inkább a körülmények, hol inkább az indulati, hangulati elemek tagolják felidéződő emlékezeti egységgé. A terapeuta a megbeszélés prolongálásával, értelmezhetőségének hangsúlyozásával és főként érdeklődésével erősíti meg az epizódot. Nem fogalmazza meg szóban, hogy ez „jó anyag”, viselkedésével tanítja rá a személyt az elemzéshez szükséges epizódok elhatárolására és felidézésre. Példaként említek egy olyan epizódot – Goldschmidt anyagából – amely eredményes életvezetési terápiában kiindulást nyújtottak az elemző megbeszéléshez. Az ajándék. A személy szeretett volna ajándékot vinni kollégájának, aki többször volt a segítségére és akivel rokonszenvezett. Napokig töprengett, hogy az ajándék ne legyen túl drága, mert a kollégája ezt „felvágásnak” tekintené. De túl olcsó se legyen, mert akkor nevetséges. Végül megvette az ajándékot, de olyan ügyetlenül juttatta el, hogy valójában nem is tudja, megkapta-e az, akinek szánta. A dolog háromszorosan kínos: szégyelli az

59


ügyetlenségét; fél, hogy a kolléga meg se kapta az ajándékot; nyűgös, hogy meg se köszönte (jóllehet a körülmények révén nem is köszönhette meg). Sorbanállás. A személy üzletben vásárol. Háromféle gyümölcsöt akar venni. Már rákerült a sor, a kiszolgáló felé fordul. Közben azonban éppen kezdetét vette a csúcsforgalom, hirtelen 10-15 vásárló futott össze és topogott a háta mögött. Ekkor kinyúl a pulton levő előrecsomagolt zacskóhoz, gyorsan kiteszi a pénzt a pultra, siet tovább. A jelenet nagyon kínos volt: szégyenkezett, amiért nem azt vette meg, amit akart, de még kínosabbnak érezte azt, hogy egy csomó siető embert feltart. A két kínos közül választotta a kevésbé kínosat, de pár perc múlva önérzeti sérelemnek élte meg („még vásárolni is képtelen vagyok”); úgy érezte, még a kínos elkerülésében is a rosszabb megoldást választotta. Ezzel a sűrű frusztrációval mondta el az epizódot. A terápiás dialógus Minden racionális személyvezetésnek jellegzetessége, hogy a terapeuta párbeszédet folytat a személlyel. A REMT-ben a dialógus a napi epizódból indul ki. A terapeuta közbevetett, s főként utólagos kérdésekkel belesodorja a személyt az epizód feszültségébe és tereli a feszültség racionalizálásának a sablonja felé, az indulatnak megfelelő sztereotipek irányába. Aprólékos, tárgyi kérdéseket teszünk fel, az epizód bővítésére, a fontosabb részletek megismétlésére. Nem állítjuk meg a hitelesség szempontjából gyanús fordulatokat, vagy a nyilvánvalóan hibás indoklást. Éppen ellenkezőleg. Figyelmesen hallgatjuk a személy indulatos túlzásait; engedjük, hogy panaszkodjon, dicsekedjen, vádaskodjon. Esetleg egyegy kérdéssel megismételtetünk egy részletet: „Mit is mondott az osztályvezető?… És Ön erre mit felelt?” „És hol is történt ez? Kik voltak ott? És azok mit szóltak hozzá?” stb. Ilyen típusú kérdésekkel engedjük a személyt továbbsüllyedni abban a szubjektív, hamistudati tartományban, amelyben az epizódot feleleveníti. Arányérzékét elveszíti, jelentéktelen részleteknek nagy jelentőséget tulajdonít, önmagát kiemeli, érzelmi kategóriákban ítél. Ez a regresszió a konfliktushelyzettel szorosan összefüggő meggyökeresedett sablonrendszerhez vezet. A személy magyarázatában, érvelésében egyre több az előítéleti implikáció. Ilyen lappangó tételekre bukkanunk: „minden, ami szokatlan, az rendetlen”; „minden, ami új, az erkölcstelen”; „minden szolgálatért elismerés, minden szívességért hála jár”; „vannak, akiknek mindig minden sikerül, meg olyanok is, akiknek soha semmi sem sikerül”. A személy a napi epizódban kiinduló párbeszédben regrediál, s ilyen típusú kategóriáknak a tudatszintjén mondja ki a sablonokat, az irracionális tételeket, amelyekben negatív emóciója érvényesül a logikával szemben. A párbeszéd első szakasza addig tart, amíg egy lényeges, s megítélésünk szerint megfordítható sablon elhangzik. Ezt a terapeuta kivárja, tárgyi kérdésekkel sietteti, de „miért” kérdést nem tesz fel. Amikor a személy eljutott a lényeges sablonhoz, kimondta a sztereotipet: a terapeuta megfogalmazza a kritikus kérdést, amellyel vissza kell fordítania a párbeszéd regresszív folyamatát. A párbeszéd itt leágazik, hangulata megváltozik. A kérdések sűrűbbek, élesebbek. Rávilágítanak a gondolatmenet ellentmondására, kiélezik a személy érvelésének abszurd jellegét, s főként a személy sablonjainak, ítéleti kategóriáinak a paradox mozzanatait.

60


Példa: A kiszolgálás. Egy nő a nővérével és a sógorával való konfliktusáról beszél. Az epizódsor lényege: úgy érzi, hogy visszaélnek a szolidaritásával. Egyre dühösebben beszél. A terapeuta kérdésére egyre újabb és újabb részleteket mond el. Majd hozzáfűzi: „Nem leszek többé bolond, nem szolgálom ki őket, leshetik, hogy kiszolgáljam őket!” A kritikus kérdés: „Miért nem szolgálhatná ki őket?” Majd megismételve a párbeszéd további pontján: „Miért ne szolgálhatná ki az ember azt, akihez tartozik?” Az ezt követő válaszokban megfogalmazódik egy sztereotip: „az önérzet nagyobb érték mint a szeretet”. Hasonló folyamatot észlelt Goldschmidt egy fiatalabb nőnél. Az epizód a szituatív neurózisnak egy típusos helyzetét mutatja. A személy házasságban él; szokásuk szerint akkor kerül sor nemi életre, ha a férje kezdeményezi. Az előző napon szeretett volna átmenni a férjéhez, mégsem tette, mert akkor „kiszolgáltatná” magát. A kritikus kérdés: „Miért ne szolgáltatná ki magát annak, akit szeret?” A válasz hamar odavezetett, hogy az asszony szégyelli szexuális vágyképletét. Az aktívabb szerepet szeretné játszani, s erre irányuló vágyát nem meri kimutatni. Ez a beszélgetés nyitott utat a következő alkalommal megjelenő sablonhoz: „Egy nő vigyázzon arra, hogy a férje respektálja”. Az így megfogalmazott sablonok már kiélezhetők, az előző dialógusokban elhangzott történésekkel egybevethetők. Rámutathatunk az ellentmondásokra. Ezzel a személyt érvelésre késztetjük és a párbeszéd megindul a hamis tudat szintjéről a reális szint felé; mintha a regresszióval ellentétes irányba haladnánk. A személy kénytelen indokolni viselkedését, tételeit. A terapeuta megfogalmazza az ezekben implikált további sablonokat. Példa: A mozijegy. A személy sokáig állt sorban mozijegyért, de mielőtt a pénztárhoz ért, a je em sikerül!” Az implikált sablont a terapeuta így fogalmazza meg: „Szóval Ön azt gondolja, hogy különleges balszerencse üldözi?” „Lehet, hogy a többi 50 embert, aki nem kapott jegyet, ugyanúgy a balszerencse üldözi?” „Lehet, hogy véletlenül ott a pénztár előtt éppen 50 egyformán balszerencsés ember találkozott össze?” További példaként még néhány sablon, ahogyan a terapeuta a dialógus folytán megfogalmazta. (A kiinduló epizódokra itt nem térünk ki, ezek a sablon alapján nyilvánvalóak): „Azt gondolja, hogy Önnel valamirevaló nő nem folytathat viszonyt?” „Az a véleménye, hogy a tehetség elnyomása törvényszerű, és Ön éppen a tehetsége miatt nem érvényesül?” „Azt gondolja, hogy Önnek mindenkin segíteni kell?”, „Feltételezi, hogy erről mindenki tehet a családban, csak Ön nem?” stb. A dialógusnak ebben a részében az előző órák anyagából is felidézzük azokat az epizódokat, amelyek az itt megfogalmazott sztereotippel összefüggnek, így tudatosítjuk ennek jelentőségét a személyben. Fokozott óvatosságra van szükség. A terapeuta ugyanis a meggyőzés eszközével dolgozik. Érvel, de az érvelésének nem tárgyi cáfolat a célja; nem azt bizonygatja, hogy a személy talán nem pontosan mondja el a történést, vagy elhallgat bizonyos részleteket. Az érvelés arra irányul, hogy indoklása nem következtetésen, hanem hiedelmeken alapszik, s ezek a hiedelmek őt inkább hátrányos helyzetbe hozzák. A terapeuta minden szempontból megindokolható, sablonmentes álláspontot képvisel, ezt nemcsak tételesen mondja ki, hanem az elhangzott epizódra és az ezzel kapcsolatos történésekre is alkalmazza. „Az ajándék” epizódban például a párbeszéd során fokozatosan kibontakozik egy jellegzetes sztereotip: „aki ajándékoz, az tetszeleg; az ajándékozás fölvágás, hangoskodás”. A terapeuta érvelésében összeköti az „ajándékot adni” és az „ajándékot kapni” történéseket, elemzi a szereplőkhöz való viszonyát. A tételesen ki nem

61


mondott következtetés: „Akit szeretünk, akivel rokonszenvezünk, annak ajándékot adni, attól ajándékot kapni egyaránt jó érzés”. A beszélgetésnek ebben a részében a sablonok devalválása kerül az előtérbe. Az ítéleti sztereotipeket meg kell fosztani értéküktől, csökkenteni kell jelentőségüket. Ez azért is nehéz feladat, mert a személy indulatilag felértékeli, erkölcsi-esztétikai érzelmekkel színezi, esetleg poétikus reminiszcenciával emeli e gondolati közhelyeknek az értékét. Nem könnyű dolog tartalmakat depoetizálni, lehántani a sablon „tarka-barka köntösét”, anélkül, hogy a személy cinizmussal vádolhatná a terapeutát. Megbánás nélkül, szkepszis nélkül kell elvégezni a személy számára morálisan, szépnek, igaznak tűnő tartós képzetcsoportok devalválását. A folyamat lényege, hogy a történést megfosztjuk a tudatszinten elérhető idegen feszültségtől, a sablon megfogalmazásának és az életvezetési adatokkal való konfrontációnak a segítségével tárjuk fel az irracionális ítéletek emocionális mozgatóját: az önérzetet, a sértettséget, a féltékenységet, a felelősségtől való rettegést. Kiélezzük az ilyen indulatokkal kísért cselekvésnek, véleménynek, döntésnek az ellentmondásosságát, veszélyét, főként azt, hogy újabb kínos helyzetekhez vezethet. Nem célunk, hogy a viselkedés motivációját indulattalanítsuk, a támadás az irracionálisat tápláló indulatok, a hamis tudati termékek ellen irányul. Például: „A kiszolgálás” epizódok igen gyakoriak. Aki ezzel érvel, az feltehetően előző nemzedékektől vette át a sztereotipjeit. Szüleinek és nagyszüleinek a kiégett sablonizálódott ítéletét őrzi. Tudja, hogy ez ellentmond vágyképletének, de értékrendjében (ez is a viktoriánus ősök hagyománya!) a vágyteljesítés inkább szégyenletes epizód. A „nem szolgálok ki senkit!” önérzetes tétele mint a demokratizmus érvényesítése, mint közéleti magatartás született. A személyek, akiknek a magatartási fordulatait itt idézzük, ezt átvitték az élet intim szférájába. „Nem leszek a cselédje!” mondja sértetten az egyik a nővérével, a másik a férjével, a harmadik a gyerekével, a negyedik az anyjával stb. kapcsolatban. „Miért ne lenne? Nem szeretné kiszolgálni?” hangzik a kritikus kérdés. A dialógusban majdnem mindig kiderült, hogy a személy valóban szeretné kiszolgálni, szívesen tenne eleget vágyának, de azt tanulta, arra nevelték, hogy az önbecsülés (az önérzet) fontos érték a testvéri, házastársi, baráti kapcsolatban is. Jól vezetett párbeszédben a személy rájön arra, hogy szeretné kiszolgálni a nővérét, vagy szívesen lenne cselédje a gyerekeinek, boldogan rendelné alá magát férje elutasított vágyainak. Gondolati sablonok tartják vissza; ezek a sablonok nehéz azonosítások eredményei, gyökerei szerteágaznak a serdülőkoron át a gyermekkorig. De mégiscsak sztereotipek! A racionális elemzés lehántja róluk az irracionálisat, és a magatartást a személyes tapasztalásoknak a reális, megvalósítható vágyaknak az útjára terelheti. Ez az elemzés a sablon többletértékét a személyes tapasztalás többletértékével igyekszik ellensúlyozni. A „sorban állás” epizód is jó példa a terápiás folyamatnak arra a szakaszára, amelyet devalválásnak nevezünk. A párbeszéd első szakaszában (regresszió) a személy arról beszél, hogy nem lehet a sorban álló embereket megváratni. Legalábbis ő ezt nem engedheti meg magának. Neki ehhez nincs joga. Ekkor következik a kritikus kérdés: „Senkinek sincs joga megvenni, amit akar, ha mások állnak mögötte a sorban?” „Nekem nincs!” – mondja a személy. „Akkor kinek van?” S ezzel elkezdődik a leágazás, a sablon elemzése, megfogalmazása. Neki azért nincs joga másokat váratni, mert ügyei rendezetlenek, egész élete rendezetlen. Nem végezte el a feladatait, a státusa is szabálytalan (csoportvezetőnek sincs kinevezve, csak megbízva), még a végzettsége sem igazi (szakképesítése nem felel 62


meg pontosan a feladatkörének) stb. Az életben vannak, akik „tiszta utat járnak”, ő nem ilyen, ezért nem érzi, hogy feltarthatja a sorban álló embereket. A „csak tiszta út” sablon devalválását életrajzi mozzanatok egybevetésével végeztük. A személy a saját „tisztátalan útját” olyan részletekkel jellemezte, mint: iskolában csak négyes tanuló volt, a főiskolán legfeljebb közepes, nem tanult meg rendesen egy idegen nyelvet, a szakfolyóiratokat csak nézegeti, nem olvassa, előléptetéseit inkább baráti közbenjárásnak tulajdonítja stb. S minden részletre talált ellenpólust, a „bezzeg”-kollégát, aki elvégezte a statisztikai tanfolyamot, tökéletesen tud egy idegen nyelvet, képesítése pontosan fedi a beosztását, jó apa, könyvtárba jár stb. A terapeuta a beszélgetés során kiélezte, hogy a „tiszta utat” nem egyetlen „bezzeg” képviseli; a kiemelt pozitív tulajdonságok különféle ismerőseihez kötődnek. Egész csapatot állított szembe önmagával. A devalváló beszélgetésben a terapeutának sikerült valószínűsíteni, hogy minden életútban keverednek általa tisztának és tisztátalannak tekintett vonások, s a személy életútjában is rengeteg olyan vonás, személyiségben számos olyan tulajdonság van, amelyet mások mint a „tiszta út” jellemzőjét emelnék ki. Az epizód első feldolgozása ezzel véget ér. A további órákon, ha ugyanez a probléma vagy hasonló sablon merül fel, a terapeuta visszautal ennek az elemzésnek a tapasztalataira. Igaz, az emberek igen sokféle sztereotip alapján ítélnek, de ezek néhány nagy sabloncsoportra vezethetők vissza. Így a már elemzett epizódok anyaga gyakran visszajár az adott sabloncsoport különféle változataiban. A kiszolgálás elemzése például változatos önérzeti sablonokat, A tiszta út különféle önértékelési konfliktusokat világíthat meg. Az egymást követő órák dialógusait a devalvált sablonok füzére szövi egybe. A feladat A beszélgetés azonban nem zárul le a devalválással. Ezt követi az óra végén a feladat kijelölése. Nem minden alkalommal határozunk meg feladatot. Erre csak akkor kerül sor, ha a devalválás dialógusaiban a terapeuta úgy látja, hogy bizonyos cselekvési térben a sablon szétesett, és egy racionálisabb viselkedés lehetőségei megérettek. A terapeuta ilyenkor feladatot jelöl ki, a magatartásnak az órán kívüli fejlesztésére („homework”). Példák: Az „ajándék” epizód után: Gondolja végig, az elkövetkező napokban kiknek szeretne ajándékot adni. Vegye meg, adja át az ajándékot úgy, hogy hasznosítsa ezt a beszélgetést, főként azt a lappangó és háttérbe szorított vágyat, hogy öröm adni annak, akit szeretünk, akivel rokonszenvezünk. Mérei F., Szakács F., 1974, 107-112 old.

Hatékonyság Ha a személy képes filozófiai változást előidézni a B-k szintjén, ez gyakran a realitásra vonatkozó torzított értelmezései és következtetései (pl. a túlzott általánosítás, téves attribúciók stb.) spontán korrigálását eredményezi, bár ezek közvetlenebb módon is megcáfolhatók (Ellis és Dryden, 1997). A REMT elsősorban az elsődleges és másodlagos emocionális zavarok kezelését tűzi ki 63


célul. Az ABC elmélet azonban egyben személyiségelmélet is, mely rámutat arra, hogyan érhet el a személy olyan változásokat, melyek a személyiség szintjén következnek be (Ellis, 1985). Másrészről azonban óvnak az irracionális B-k és a terápiás folyamat túlzott egyszerűsítésétől. Arnkoff és Glass például úgy vélekednek, hogy az irracionalitás olyan diszfunkcionális gondolkodási folyamatokon alapulhat, melyek a változással az Ellis által feltételezettnél sokkal nagyobb mértékben ellenálló makacsság és merevség kifejezései (Carson és Butcher, 1992 nyomán). Másik szerző, Muran (1991) a REMT fenomenológiai megközelítésével elégedetlen. Az ő megközelítésében azok a folyamatok, amelyek automatikus gondolatokként működő kognitív torzításokat és irracionális B-ket eredményeznek, integratív formában konceptualizálhatók egy sematikus struktúrán belül. Ami pedig a sémákat illeti, ezek hallgatólagos (tacit) kognitív-affektívmotoros struktúrák. Ennek a felfogásnak a következményeképpen nagyobb mértékben javallott az emocionálisan mozgósító beavatkozásokhoz folyamodás a sematikus átstrukturálás folyamatában. Muran tovább szükségesnek érzi az olyan mérőeszközök kidolgozását, melyek segítségével megközelíthetővé váljanak a sémák processzálásának hallgatólagos és kognitív-affektív-motoros vonatkozásai. Federspiel és Karger (1998) úgy vélekednek, hogy a REMT ”egyéb kognitív eljárással érvényesül. Nem biztos, hogy önálló eljárásként hatásos lehetne” (i.m., 256.old.). Hasonló véleménynek adnak hangot, egyébként Mérei és Szakács (1995) is. Lyons és Woods (1991), ellenben, 70 olyan tanulmány metaanalízise alapján, melyek a REMT hatékonyságát vizsgálták, arra a következtetésre jutnak, hogy az Ellis módszerével kezelt személyek szignifikáns mértékű javulást mutatnak, úgy az eredeti (kezelés előtti) mérésekhez, mint a kontrollcsoport tagjaihoz (kognitív viselkedésmódosítással, magatartásterápiával stb. kezelt kliensekhez) viszonyítva. A hatás mértéke jelentős összefüggést mutatott a terapeuta tapasztalatával és a kezelés időtartamával. Lyons végkövetkeztetése: „talán elérkezett az ideje annak, hogy véget vessünk azoknak a szükségtelen vitáknak, melyek a kezelés hatékonyságára vonatkoznak” (i.m., 368.old.).

Ask Albert Ellis October, 2003 What is the most important thing you have learned about human behavior in your incredible 90 years of rational living? Albert Ellis responds: The main thing I have learned about my own and other people’s behavior is that almost all of us think that we get emotionally disturbed when other people or events outside of us upset us with unfair or unfortunate actions. Actually, we mainly upset ourselves by 64


viewing others’ doings as “bad”, by preferring that they not be unfair, but also insisting that they absolutely must act the way we want them to act. We therefore turn our wishes for people to act well and for events to turn out nicely into irrational and unrealistic demands that they satisfy our wishes. What arrogance! Rational Emotive Behavior Therapy (REBT) shows you that you can make yourself considerably less anxious, less depressed and less raging by using many cognitive, emotional and behaving methods. It holds that thinking, feeling and acting are not separate processes, but interact importantly with each other. Therefore, when you change irrational beliefs, “I must perform well, else I am worthless!” you change them strongly and emotionally. When you change your depressed feelings, you change them thinkingly and actively – you persist in changing them. When you change your disordered actions, such as your procrastination - you do so thinkingly and emotionally. If you keep thinking, feeling and acting sensibly and self-helpingly for a period of time, you usually make yourself automatically and unconsciously feel less disturbed. This is what I have done for 60 of my 90 years and this is what I show my disturbed clients and friends how to do. Try it and see for yourself. Read my book, “Feeling Better, Getting Better and Staying Better” and reconstruct your own life!

Irodalom Ellis és Dryden (1997): 24–26 old. Goldman (2003): 1-12 old

Kulcsfogalmak aktiváló esemény

következmény

alapvető célok

lelki egészség ismérvei

diszkomfort jellegű zavarok

meggyőződés

egészséges meggyőződések

nem-értékelő kogníciók

egészségtelen meggyőződések

racionális B-k

epizódok

relativizmus filozófiája

én zavarai

REMT

értékelő kogníciók

sablonok devalválása

irracionális B-k

sablonrendszer

Önellenőrző kérdések Kik járultak hozzá a REMT filozófiai alapjainak körvonalazásához? Milyen pszichológiai irányzatok gyakoroltak hatást a REMT elméletének kidolgozására? Mire tanítja meg a klienseket a REMT? Mit állít a REMT emberképe a boldogságról? 65


Mire vezeti vissza a REMT a magatartás szintjén megnyilvánuló következményeket? Milyen célokat különböztet meg a REMT? Milyen viszonyban állhatnak az aktiváló események a személy céljaival? Milyen gondolatok minősülnek racionálisaknak? Az rB-k melyik lényeges sajátossága teszi lehetővé a feltétlen elvárások megelőzését? Melyek az iB-k ismérvei? Mik a nem-értékelő megfigyelések? Mi különbözteti meg a meleg értékeléseket a forróktól? Melyek a legfontosabb B-k Ellis szerint? Milyen sablonokat foglalnak magukba a kényszerítő értékelések? Mik a pozitív preferenciális értékelések? Mi történik akkor amikor a pozitív preferenciális értékelések negatív értelmezéssel találkoznak? Miért minősülnek irracionálisnak a pozitív kényszerítő értékelések? Adjatok példát a pozitív kényszerítő értékelésekre. Mit eredményeznek a kényszerítő elvárásokhoz kapcsolódó negatív helyzetértékelések, illetve negatív értelmezések? Mire vonatkoznak a negatív preferenciális értékelések? Mik a negatív kényszerítő értékelések? Milyen következményekkel számolhatunk akkor, amikor az események alakulása eltér a negatív kényszerítő elvárások által megfogalmazott igényektől? Honnan teszünk szert irracionális meggyőződéseinkre? Mivel magyarázható, hogy a kényszerítő értékelések és értelmezések tanulásának folyamata könnyen és erőfeszítés nélkül zajlik? Milyen szinten nyilvánulnak meg a következmények? Milyen esetekben határozzák meg az A-k a következményeket? Milyen körülmények közepette marad latens a kényszerítő értékelések romboló potenciálja? Miben fedezhető fel a lelki egészség biztosítéka Ellis szerint? Hogyan tekinti Ellis a logikai tévedéseket? Hogyan működnek a nem realisztikus értelmezések? Melyek a relativizmus filozófiájának következményei? Milyen szekvenciákat foglal magába a tolerancia? Minek a racionális alternatívája az elfogadás? Melyek a lelki egészség ismérvei a REMT szerint? Melyek a REMT felfogásában az egészségtelen emóciók? A pszichológiai problémák milyen két típusát különbözteti meg a REMT? Mit tesz lehetővé az USA típusú attitűd? Mivel társulnak a diszkomfort jellegű zavarok? Mik a vádaskodás és az LFT következményei? Melyek a kontroll gyakorlását biztosító képességeink? Mik rendelődnek alá az iB-kel való szembefordulás mozzanatának a racionális emocionális magatartásterápia folyamatában? Milyen elvre figyelmeztet az ABCDE képlet utolsó betűje? Miért hangsúlyozzák a REMT-ben az egyes terápiás üléseken elemzésre kerülő anyag epizodikus jellegét? Minek a kezelését tűzi ki célul a REMT? Mivel mutat összefüggést a REMT által elért terápiás hatás mértéke? 66


IV.MODUL A KOGNITÍV TERÁPIÁK A.T. BECK MEGKÖZELÍTÉSÉBEN 1. egység

A Beck által kidolgozott kognitív terápia elméleti alapjai Ellis mellett Beck a másik olyan szerző, akinek munkássága meghatározó a kognitív terápiák megjelenése és fejlődése szempontjából. Beck szintén a pszichoanalízis terén kezdi munkásságát, ebből kiindulva dolgozza ki saját eljárását, mely rokonítható ugyan a REMT-hez, de ugyanakkor jellegzetes elméleti tételekkel, súlypontokkal és terápiás technikákkal rendelkezik, melyek önálló identitást biztosítanak számára Ellis módszerével szemben. 1979-ben közölt The Cognitive Therapy of Depression című könyve (magyarul: Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. Emery, G.: A depresszió kognitív terápiája, Budapest, Animula, 2000) hosszú ideig a kognitív terapeuták

félhivatalos

kézikönyvének

számított. Jellemző Beck hatására Leahy (1997a)

megállapítása, mely szerint negyedévszázaddal ezelőtt a kognitív terápia a depresszió kezelésével volt azonosítva, mindenekelőtt Beck munkássága eredményeképpen. Az alapképzettségét tekintve pszichiáter Beck harmincéves, a kognitív terápiák terén kifejtett tevékenységét az Amerikai Pszichológiai Egyesület a társaság díjával jutalmazta. Az utóbbi években Beck érdeklődése a depresszió mellett más pszichológiai problémákra is kiterjedt (szorongás, ellenségesség stb.), útmutatónkban azonban mindenekelőtt a depresszió kezelése terén elért eredményei bemutatására szorítkozunk. A szorongás, illetve a

gyűlölet és ellenségesség terápiáját bemutató könyvei

egyébként magyar nyelven is olvashatók (ld. irodalomjegyzék). Beck szerint a gondolkodás különböző funkcionális torzulásai, melyek például a depresszió esetében megfigyelhetők három pszichológiai szinten következnek be; ezek a kogníciók, a kognitív folyamatok és a sémák (Mirabel-Sarron és Riviere, 1993 nyomán). A kogníciók A kogníciók képezik a megismerő folyamatok sajátos, felületi, a személy által is felismerhető szintjét. Automatikus vagy diszfunkcionális gondolatoknak is nevezik őket. Beck két típusukat különbözteti meg: egyesek bizonyos külső ingerhelyzetekre adott válaszreakciókként jelentkeznek és a sztereotip forma, valamint a kiváltó helyzethez való meg nem felelés jellemzi 67


őket, míg mások belső tépelődésként, önmarcangolásként nyilvánulnak meg, anélkül hogy összefüggésbe lennének hozhatók valamilyen azonnali külső ingerrel. A súlyosan depressziós személyek olyan belső monológot

prezentálnak, amelyet

a

kogníciók láncolata képez. Az ezt alkotó gondolatok elfogadhatónak tűnnek, spontánok és nem szándékosak. A személy képtelen megakadályozni jelentkezésüket, illetve – ha már beindultak – leállítani őket. Ezek képezik az ún. automatikus gondolatokat, tekintetbe véve, hogy nem előzi meg őket valamilyen érvelés vagy megindokolás. A depresszióban megfigyelhető kogníciók jellemző témái az önleértékelés, a veszteség érzése, a mások általi elutasításé, a nehézségek felnagyítása, a személy önmagával szemben megfogalmazott zsarnoki elvárásai A depresszió esetében azonosítható automatikus gondolatok jellemzőit a következőkben foglalhatjuk össze: − specifikusak; − pontosak; − röviden, szinte távirati stílusban megfogalmazottak; − nem valamilyen elmélkedés, érvelési folyamat vagy adott esemény alapos átgondolása eredményeként fogalmazódnak meg. − nem logikusan kapcsolódnak egymáshoz; hirtelen, automatikusan jelentkeznek; − elfogadhatónak tűnnek; − ésszerűek; − érvényességüket a személy a realitással való konfrontáció hiányában is elfogadja; − a témákat az önkritika dominálja; − olyan

körülmények

közepette

jelentkeznek,

amelyek

ellentmondanak

ugyan

tartalmuknak, de a depresszió megszűnéséig még akkor is elárasztják a személy gondolkozását, ha a tapasztalat nem igazolja be őket; − ismétlődő jellegűek; − fájdalmasak; − tartalmaik idioszinkratikusak, azaz szorosan a személy problémáihoz kapcsolódóak. (Mirabel-Sarron és Riviere, 1993, 35 old. nyomán). Beck (1985; 1991; 2000) a negatív kogníciók triászáról beszél. Ez mindenekelőtt (a) a személy önmagáról szóló elmarasztaló gondolatait foglalja magába, továbbá (b) azokat az automatikus gondolatokat melyek a külső világra és a más személyekre vonatkoznak, valamint (c) azokat a borúlátó elvárásokat, melyeket a jövővel kapcsolatban fogalmaz meg. A depresszió esetében az önkritika képezi azt a központi elemet, mely köré a többi negatív gondolatok 68


szerveződnek. A negatív énkép prizmáján keresztül nagyítódnak fel a nehézségek és tűnik fenyegetőnek a jövő. Beck 1971-től kezdődően

ismerte fel, az egyéni veszteségek

(elveszített tárgyak,

önattribúciók, személyek, meggyőződések és értékek) jelentőségét azoknak a diszfunkcionális gondolatoknak a kialakulásában, amelyek a depresszió (Beck, 1991), vagy az ellenségesség, a gyűlölet és az agresszió (Beck, 2001) esetében szerepet játszanak. A komoly veszteségek következményeképpen a személy fokozatosan többi tapasztalatait is a veszteségek gyűjteményeként kezdi értelmezni. Ez a viszonyulás, együtt a realitás pozitív leképezésének kitörlődésével, a negatív konstrukciók egyeduralmát eredményezi. Továbbá, annak következményeképpen, hogy a negatív konstrukciók szervesen kapcsolódnak a negatív emóciókhoz, a személy a különböző helyzetekre, saját magára, múltjára, jelenére és jövőjére vonatkozó kedvezőtlen minősítések kiegészítéseképpen nyomasztó hangulatot is kénytelen átélni. A konstruktív motiváció elveszítése és az öngyilkossági gondolatok szintén a diszfunkcionális kogníciók következményei lehetnek (Beck, 1985). A depresszióra jellemző kogníciók értékelésére dolgozta ki Beck a róla elnevezett skálát (Beck Depression Inventory, röviden BDI). A 21 kijelentést tartalmazó BDI, melyet az 5. mellékletben közlünk, világviszonylatban a depresszió legelterjedtebb mérőeszköze. A skála akár hetente, sőt naponta alkalmazható, a depresszió alakulásának nyomon követése érdekében. A pontszám a minimális 0 és a maximális 63 között váltakozhat. Jellemző módon a következő sávok különíthetők el: 0-9 – pont depresszió hiánya; 10-15 pont – enyhe depresszió; 16-24 pont – mérsékelt depresszió; 25-63 pont – súlyos depresszió. Williams (1992) arra figyelmeztet, hogy ezek az intervallumok viszonylagosak, azaz szerzőnként eltérőek lehetnek, tekintetbe véve azt a tényt, hogy megállapításuk önkényes elemek által befolyásolt. Mindezek ellenére a számbeli támpontok alkalmasak arra, hogy a körülbelüli tájékozódást lehetővé tegyék. Ismeretes a BDI rövidített, 13 állítást tartalmazó változata is. Cottraux (1998) a rövidített változatot olyan rövid, kielégítően érzékeny, könnyen kitölthető skálaként értékeli, amelynek faktoriális struktúrája jól dokumentált. Szintén Beck nevéhez kapcsolódik a Reménytelenség Skála (Beck Hopelessness Scale, röviden BHS) kidolgozása is (ld. 6. melléklet). Beck (1988) Stotland felfogásából indul ki, aki szerint a reménytelenség a kogníciók olyan rendszere, melyen belül a közös nevezőt a közeli- és a távoli jövőhöz kapcsolódó negatív expektanciák képezik. A reménytelenségtől szenvedők meg vannak győződve, hogy (a) számukra semmi sem fog jól végződni; (b) soha nem fogják tudni sikeresen kivitelezni azt, amibe belekezdtek (c) soha nem lesznek képesek fontos célkitűzéseiket megvalósítani; és hogy (d) legrettenetesebb problémáik soha nem fognak megoldódni. A reménytelenség képezi azt a depresszióval – és más pszichológiai problémákkal – gyakran 69


asszociálódó kognitív viszonyulást, amely pld. az öngyilkosság esetében azonosítható. A vizsgálatok eredményei szerint a reménytelenség, és nem a depresszió, felelős az öngyilkossághoz, mint egyetlen lehetséges ’megoldáshoz’ való folyamodásért. A BHS 20 olyan állítást tartalmaz, amelyekre „Igen”-nel vagy „Nem”-mel kell válaszolni. A fordítva fogalmazott 1, 3, 5, 6, 8, 10, 13, 15 és 19 kérdések esetében a ’Nem’, a többiekében az ’Igen’ válaszokat értékeljük 1-1 ponttal. Bár a skála alkalmazása nyomán regisztrált összpontszám csak tájékoztató jellegűnek tekinthető, Beck (1998) úgy vélekedik, hogy a 9 pontos, vagy az azt meghaladó BHS lelet öngyilkosságra utalhat. Ennél árnyaltabb értékelés a Williams (1992) által megfogalmazott, amely szerint a 0-3 pontos intervallumban lokalizálható a reménytelenség érzésének a hiánya, vagy minimális foka, 4 és 8 pont között az enyhe reményvesztés. beszélhetünk

A mérsékelt reménytelenség

azonnali életveszélyről,

de ajánlatos

(9-14 pont) esetében nem

rendszeresenmonitorizálni

életkörülményeit, tekintetbe véve, hogy azok destabilizálódása fokozhatja az veszélyét. Végül, 15-20 pontos végösszeg esetében az öngyilkosság

a

személy

öngyilkosság

aktuális veszélyével

szembesülünk. A bemutatott skálák nem csak a vizsgált állapotok felbecsülését, súlyosságának értékelését teszik lehetővé, hanem azoknak a sajátos kognícióknak az azonosítását is, amelyek módosítása a terápiás beavatkozások célkitűzését képezi. A kognitív folyamatok Mirabel-Sarron és Riviere (1993) úgy tekintik a kognitív folyamatokat, mint a mentális reprezentációk és információkezelési eljárások összességét. A szerzők Richard (1991) nyomán, az említett fogalmakat viszonylag tág értelemben használják. Ezek szerint, a szimbolikus információk esetében, a reprezentációk ismeretek és értelmezések, míg a kezelések következtetések értékelések, amelyek akár a személyre magára, akár a gyakorlati döntésekre vonatkoznak. Olyan témájuk és tartalmuk alapján jellemezhető kogníciók azonosíthatók ezen a szinten, melyek az információfeldolgozás rendszeres tévedéseinek formáját öltik. Ezek a logikai hibák egyaránt beavatkoznak a külvilágból származó adatok, valamint a belső percepciók értelmezésének a menetébe. Beck (2000) hat sajátos logikai hibát tart a pszichiátriai zavarokban szenvedőkre jellemzőnek: (a) az önkényes következtetést, (b) a szelektív absztrakciót, (c) a túláltalánosítást, (d) a felnagyítást és alábecslést (kicsinyítést, csökkentértékűként kezelést), (e) a perszonalizációt, és (f) az abszolitisztikus dichotóm gondolkodást. Beck (2000) továbbá úgy vélekedik, hogy a kognitív folyamatok jellegzetességei melyek a depresszióban szenvedő személyeknél figyelhetők meg, szembeszökő hasonlatosságot mutatnak a gyermeki gondolkodásmód azon sajátosságaival, melyeket Piaget írt le és amelyek alapján 70


mindkettő a ’primitív’ jelzővel illethető, az érett gondolkodástól való megkülönböztetés érdekében. A továbbiakban e két gondolkodás alapvető jellemzőit mutatjuk be:

"Primitív" gondolkodás

"Érett" gondolkodás

1. Korlátlan és globális: Félénk vagyok

1. Multidimenzionális: Mérsékelten félénk, meglehetősen nagylelkű és elég intelligens vagyok

2. Abszolút és moralizáló: Alávalóan gyáva vagyok

2. Relatív és nem ítélkező: Tudom, hogy félénkebb vagyok, mint a legtöbben.

3. Változatlan: Mindig is gyáva voltam és az 3. Változó: Félelmeim időről időre és helyzettől is maradok függően változnak 4. Karaktert diagnosztizáló: vagyok

Jellemhibás

4. Viselkedést értékelő: Kerülöm a szituációkat és sok mindentől félek.

5. Megfordíthatatlan: Mivel alapvetően 5. Reverzibilis: Megtanulhatom, hogyan kell szembenéznem a szituációkkal és legyőznöm gyáva vagyok, semmit sem tehetek ellene félelmeimet A gondolkodás

logikai tévedéseinek

azonosítása

a depresszió terápiájának

fontos

mozzanatát képezi. Ezek korrigálása részéről az az elvárás, hogy lehetővé tegye a kliens számára a spontán helyzetértékelések és értelmezések módosítását, korrigálását.

71


2. egység Kognitív sémák Augoustinos és Walker (1995) úgy határozzák meg a sémákat, mint azt a „mentális struktúrát, mely a világra vonatkozó elvárásainkat és általános ismereteinket foglalja magába” (i.m., 32 old.). Ezek egyrészt hipotéziseket fogalmaznak meg azokra az eseményekre vonatkozólag, melyekkel szembesülünk, másrészt pedig útmutatóul szolgálnak a releváns információk gyűjtéséhez és értelmezéséhez. Horowitz (1988) szerint a sémák a tapasztalatokat összetett holisztikus formákban tárolják, melyek lehetővé teszik a felvett információknak a meglévő mintázatokkal való összehasonlítását. A sémák az információk gyors feldolgozását teszik lehetővé ezeken az összehasonlítási folyamatokon belül, de egyúttal tévedések forrását is képezik. A sémák igen nagy sebességgel dolgozzák fel azokat a bemeneteleket, amelyek mintázatukkal kongruensek, ám meggátolják azoknak a processzálását, melyek az információk ellenmondó típusát hordozzák. Amint Stein és Young (1992) is megállapítják, a különböző mentális zavarokban szenvedő személyek kognitív sémáinak tanulmányozása

alapján, a sémák magukban hordozzák az

információk torzításának veszélyét, abból kifolyólag, hogy a megerősítő információkat előnyben részesítik azokkal szemben, amelyek ellentmondhatnánk a meglévő sémáknak. Beck (1985) a kognitív blokád fogalmával magyarázza a sémáknak ezt a szelektivitását. A séma olyan idioszinkratikus kognitív struktúra, mely az élet legnagyobb részében inaktív állapotban marad, ám bizonyos események hatására aktiválódik és mindaddig, amíg aktív állapotban marad, tartalmának megfelelően módosítja a realitás észlelését. A depressziós sémák diszfunkcionális attitűdöket határoznak meg és a depressziós személy ezek prizmáján keresztül szemléli és értelmezi az eseményeket, melyek résztvevője. Aktiválódásuk következményeképpen az események személyes jelentésre tesznek szert a depressziós egyén sajátos realitásolvasatának folyamatában. A sémák a gyermekkori tapasztalatok hatására kialakuló és ezáltal a személy kognitív struktúráinak igen nagy stabilitással rendelkező összetevői. Általában a morális imperativuszok vagy az ellenkezést nem ismerő felszólítások formáját öltik és közvetlenül nem figyelhetők meg. Olyan hipotétikus konstrukciók, melyek létezésére csak következtetni lehet, tekintetbe véve, hogy implicit formában vannak jelen a személy gondolkodásában. Felismerésük – a személy attitűdjei, gondolkozásának tartalma, illetve nyíltan felvállalt értékei alapján – a terapeuta és a kliens közös erőfeszítéseinek eredménye.

72


A sémák

azonosítását

a Diszfunkcionális

és vizsgálatát

Attitűd

Skála hivatott

megkönnyíteni (7. melléklet). A skála a depresszogén sémákat hét csoportba sorolja; ezek (a) jóváhagyás, külső elismerés igénye (1-5 tétel); (b) a szeretettség igénye (6-10 tétel); (c) a siker- és teljesítményigény (11-15 tétel; (d) a tökéletességre törekvés (16-20 tétel); (e) az igényesség és a jogos elvárások (21-25 tétel); (f) a mindenhatóság, az omnipotencia (26-30 tétel); és (g) a külső kontroll, szemben az autonómia és a belső kontroll igényével (31-35 tétel). A pontérték –10 és +10 között váltakozhat. A skálánként elért pontszámok pozitív értéke arra utal, hogy a vizsgált attitűd jellemző a személyre. Az utolsó alskála esetében a pozitív érték külső kontrollra utal. Több alskála esetén regisztrált pozitív érték depresszióra hajlamosító tényezőre utalhat, tekintetbe véve, hogy a túl sok igénynek a személy nem képes megfelelni. A sémák működését az 7. ábra segítségével szemléltetjük.

A depresszió kognitív modellje KORAI ÉLMÉNY DISZFUNKCIONÁLIS ALAPFELTEVÉSEK KÉPZŐDÉSE JELENTŐS ÉLETESEMÉNY ALAPFELTEVÉSEK AKTIVÁLÓDNAK SPONTÁN NEGATÍV GONDOLATOK

A DEPRESSZIÓ TÜNETEI TESTI

MAGATARTÁSBELI KOGNITÍV

MOTIVÁCIÓS ÉRZELMI

7.ábra: A depresszió Beck által kidolgozott modellje (Vajda, 1991, 51 old. nyomán)

73


Beck (1991) arról számol be, hogy 1983 óta a személyek két olyan ’típusa’ áll érdeklődése középpontjában, akik annak következményeképpen válnak depresszióra hajlamossá, hogy olyan kedvezőtlen körülményekkel szembesülnek, melyekkel szemben személyiségük különösképpen érzékennyé teszi őket. Az autonóm személyek, akik a függetlenség (mások segítsége nélkül boldogulás, mobilitás, magányos örömök stb.) iránt vonzódnak, akkor válnak a depresszióval szemben sérülékennyé, ha autonómiájukat fenyegető eseményekkel szembesülnek (pld. kudarccal, mozdulatlanságra ítéltséggel, vagy a konformitás kényszerével). A másik típus képviselői, a szociotrop személyek ellenkezőleg, mélyen értékelik a közelséget, a függőség viszonyát és a kölcsönös önfeltárulkozást. Számukra az ún. ’szociotrop stresszorok’ (mint pld. a szociális depriváció, a mások részéről kinyilvánított elutasítás stb.) képviselhetik azokat az eseményeket, melyek aktiválhatják a depressziós sémákat A sémák iránti érdeklődést Beck kognitív terápiájában az a tény indokolja, hogy a már aktivált sémák nagyfokú merevséget eredményeznek. Az egyén hajlamos arra, hogy felnagyítsa azokat a történéseket, melyek negatív sémáival kongruensek, illetve, hogy minimalizálja azok jelentőségét, melyek ellentmondanak ezeknek. Annyira erőteljes a sémák hatása az egyénre, hogy az általuk sugallt nézőpontot realitásként éli meg és az eseményeket melyeknek résztvevője ezek prizmáján keresztül ítéli meg. A Beck által leírt sémák mindazokat a funkciókat betöltik, melyeket Winfrey és Goldfried tulajdonítanak a sémáknak: (a) a felismerés, a felidézés és a megértés facilitálása; (b) az információk feldolgozása és a problémamegoldás folyamatainak felgyorsítása; (c) az információk jelentést hordozó és könnyebben felkutatható egységekbe csoportosítása; (d) a hiányos információk kiegészítése; és (e) a saját döntésekbe és előrejelzésekbe vetett bizalom fokozása (Merluzzi és Carr, 1992 nyomán). Ez utóbbi funkció eredményeképpen az egyén a sémái szerinti gondolkodást megnyugtatónak és biztonságosnak érzi. Az automatikus értelmezések és felszólítások értékelése és helyesbítése nem csak abban segíti az egyént, hogy átértékelje az ellenséges következtetéseket, hanem a háttérben húzódó hiedelemrendszert is módosíthatja. Egy negatív értelmezés helytelenségének kiderítése értékes visszajelzést nyújt magára a hiedelemrendszerre nézve.

Irodalom Beck és mtsai. (2000): 194–199 old.

74


3. egység Kezelés Beck (1991) határozottan kijelenti, hogy nem tulajdonít kórokozó szerepet a kognitív sémáknak a depresszió kialakulásában. Ezeket inkább úgy tekinti mint a depresszió velejáróit, az érzelmi, fiziológiai stb. tünetek mellett. Ugyanakkor azonban, rámutat arra, hogy a már kialakult depresszió esetében, a depressziós sémák módosítása a kedélyzavar enyhülését, vagy egyenesen megszűnését eredményezi. Az általa javasolt terápia tehát, értelemszerűen a negatív sémák azonosítását és hatástalanítását tűzi ki célul. Ennek érdekében Beck több technikát dolgozott ki, illetve honosított meg terápiás megközelítésén belül. Legismertebbek ezek közül a következők: a tevékenységek beütemezése, az uralás-érzés és a feladat-öröm képességének gyakorlása, a feladatfokozatosság érvényre juttatása, a kognitív elpróbálás (viselkedésorientált eljárások), a kogníciók megfigyelésének és feljegyzésének tréningje, az automatikus gondolatok felderítése, az automatikus gondolatok és képzetek valóságvizsgálata, alternatív megoldások keresése (kognitív technikák). Beck nevéhez kapcsolódik a csuklószámláló technikájának bevezetése, mely segítségével az automatikus gondolatok jelentkezésének gyakorisága regisztrálható. Példaként a kognitív terápia két eljárását mutatjuk be részletesebben, Beck (2001) nyomán: A hiedelmek vizsgálata és módosítása: A specifikus helyzetekhez kapcsolt jelentéseket a specifikus hiedelmek alakítják. Ezek a hiedelmek, amelyek kognitív struktúrákba (sémákba) vannak beágyazva, az ingerszituáció hatására aktívvá válnak. Általában feltételes formában jelennek meg: „ha…akkor”.

A „ha” által meghatározott

feltételek

összeegyeztetése

az ingerhelyzetben

megfigyeltekkel adja a jelentést (az „akkor”-t). A kellemetlen feszültségekhez vezető hiedelmek fontos összetevői az ellenségességi algoritmusnak, de depressziós állapotban is megmutatkoznak. Az, ahogyan a támadó viselkedését magyarázzuk, határozza meg azt, hogy végül kialakul-e harag vagy depressziós állapot. Ha a kellemetlenség okát más személyre vagy személyekre vezetjük vissza, valószínűleg haragosak leszünk, ha viszont valamilyen hiányosságra, akkor inkább a depressziós állapotra való hajlamunk fokozódik. A kellemetlen feszültséghez vezető feltételek példái: − Ha valaki megbírál, az azt jelenti, hogy nem tart tiszteletben. − Ha nem kapok tiszteletet, nyitva hagyom a lehetőségét az újabb támadásoknak. − Ha partnerem nem tesz eleget kívánságaimnak, az azt mutatja, hogy nem törődik velem. − Ha valaki halogatja a dolgokkal való törődést, ez azt jelenti, hogy nem lehet rá számítani. 75


A szabályok és felszólítások módosítása: A szabályok, a hiedelmek másik nagy csoportja nagyobb mértékben felszólító jellegű, mint a feltételes hiedelmek, mivel közvetlenül részt vesznek a viselkedés ösztönzésében vagy megelőzésében. A parancsok és tiltások ilyen rendszere gyúrja át a passzívabb viszonyulást eredményező kívánságokat (például: „Szeretném, ha feleségem jobban tisztelne”) a sokkal követelőzőbb fellépést eredményező abszolút szabályok formájába (pl. „A feleségemnek több tiszteletet kell tanúsítania irántam”). Normális körülmények között a „kell”-ek értékes segítséget nyújtanak abban, hogy önmagunkat vagy másokat olyan dolgokra ösztönözzünk, amelyeket fontosnak tartunk. Hasonlóképpen a „nem szabad”-ok abban segítenek, hogy gátolni tudjuk azokat a vágyainkat, amelyek nemkívánatos viselkedéshez vezethetnének. Az ingatag önértékelésű emberek azonban túlzott mértékben arra használják a „kell”-eket és „nem szabad”-okat , hogy megvédjék magukat a sérelmektől. A „kell”-ek egészen konkrét formát is ölthetnek, mint például: „Házastársamnak több érzelmet kell mutatnia irántam.” A szerző szerint azért van szükség a szabályok és a hiedelmek azonosítására a terápiában, mert az emberek általában nincsenek tudatában annak, hogy milyen gyakran alkalmaznak ilyen automatikus „kell” gondolatokat, és milyen önzőek. Beck (2001) a következőképpen foglalja össze terápiás beavatkozása lényegét: „A kognitív terapeuta számára sokféle stratégia áll rendelkezésére, hogy kiderítse az esemény jelentését. Kognitív terápiás munkám kezdete óta arra koncentráltam, hogy az egyes specifikus érzéseket vagy impulzusokat megelőző automatikus gondolatok felismerésére tanítsam a személyeket. Ezek a gondolatok automatikusan jöttek elő, előzetes megfontolás vagy gondolkodás nélkül, és futó jellegűek voltak. A személyt kezdetben, amikor egy-egy helyzetre adott válaszképpen szomorúságot, haragot, szorongást vagy jókedvet érzett, figyelmeztetni kellett arra, hogy próbálja megragadni azt a gondolatot, amely megelőzte az érzést vagy az impulzust. A gondolatok tartalma felfedte a kiváltó helyzet jelentését, amely sokszor alapvető belső érzékenység alapján alakult ki, és magyarázta az érzelmi reakciót. Depresszió esetén az automatikus gondolatok tartalma általában olyan témák körül kering, mint a kudarc, a lehangoltság, az önkritika, szorongás esetén az uralkodó téma a veszély, harag esetén pedig az, hogy valaki ártott nekünk. Végül megfigyeltem, hogy az automatikus gondolatok az ellenségességi komplexus több pontján megjelenhetnek: az érzelmi vagy szomatikus rossz érzés előtt, a harag tapasztalása előtt és után, illetve a másik ember megtámadására való impulzust követően. A kezdeti zavaró gondolat ilyen tartalmú volt: „Lebecsül engem”;

vagy „Nem törődik

velem.” A rossz érzés lehetett érzelmi, mint például a szorongás vagy a szomorúság fellángolása, vagy fizikai, mint a mellkasi szorítás, gombócérzés a torokban vagy kellemetlen érzés a hasban. 76


A személyek általában nem voltak tudatában sem a kellemetlen automatikus gondolatnak, sem a kellemetlen érzésnek, amíg nem kértem őket arra, hogy figyeljenek a gondolatokra és az érzésekre, amelyek a harag érzése és a bosszúvágy előtt jelentkeznek. Bármilyen kellemetlenség jelét adták a személyek, például grimaszoltak, vagy ingerült hangon beszéltek a terápiás óra során, mindig érdeklődtem: –Mi megy keresztül az agyán ebben a pillanatban? – Sokszor így feleltek: – Azt gondoltam, hogy Ön nem ért meg engem. – Amikor rávettem őket, hogy idézzék fel azt az érzést, amit egy ilyen gondolat után éreznek, rendszerint képesek voltak a harag előtt a sértettség érzését megragadni. A sértettség érzésének megfigyelése gyümölcsöző volt a sajátos beavatkozás megtervezésére” (i.m. 316-317 old.). A Beck által a depressziós személyek kezelésében alkalmazott megközelítés jobb megértése érdekében, a 8. mellékletben bemutatjuk azokat az útmutatásokat, melyeket a szerző a kliensek számára fogalmaz meg. Részletesebb információk a Beck által alkalmazott technikákról, a szerző magyar nyelven is megjelent könyveiben (Beck és Emery, 1999; Beck és mtsai., 2000; Beck, 2001) olvashatók. Hatékonyság Kendall és mtsai. (1991) számos tanulmányt idéznek, amelyek eredményei szerint a Beck féle kognitív terápia rövid távon legalább olyan hatékony mint a farmakoterápia, hosszú távon pedig még annál is hatékonyabbnak bizonyul a visszaesések megelőzésében. Grawe igen alapos metaanalitikus tanulmánya szintén a kognitív terápiák hatékonyságát látszik igazolni (Huber, 1997 nyomán). Más szerzők (pld. Gotlib, 1992) azonban jóval visszafogottabb hangot ütnek meg a kognitív terápiák mindenhatóságával kapcsolatban a depresszió kezelésében. Gotlib a NIMH (Amerikai Mentálhigiénés

Intézet) tanulmányát idézi, melynek keretén belül

250

súlyos

depresszióban szenvedő kliens reagálását vizsgálták különböző terápiás beavatkozásokra. Az eredmények tanúsága szerint, a kognitív terápia kevésbé hatékonynak

bizonyult, úgy

a

farmakoterápiánál, mint az interperszonális pszichoterápiánál. Kendall és mtsai. (1991) egyébként több olyan tisztázásra váró kérdést említenek a kognitív terápiákkal szemben, melyek kielégítő megválaszolása közelebb viheti a módszer képviselőit a vágyott hatékonysághoz, mint a másokkal szembeni felsőbbrendűség öntelt –és gyakran vitathatóan megalapozott– hangoztatása. Szerencsére számos olyan jel, mint például a bevezetőben már említett nyitás a más megközelítések eredményei és meglátásai irányában, ebből a szempontból reménykeltőként értékelhető.

77


3309 New Concepts in Practice: On Therapy—A Dialogue with Aaron T. Beck and Albert Ellis Now here was a historic dialogue between two legends in the field of cognitive therapy. Below is the report which was filed "asycnchronously live" from the APA's Convenion 2000, to the CurrentTopics list-serv ASYNCHRONOUSLY LIVE FROM APA 2000 Here are a few highlights from Sunday's APA offerings at the Y2k Convention here in Washington. (8-6-2000) This is a bit lengthy and a bit technical, oriented primarily towards mental health professionals and/or graduate students..... Two great events on Sunday really illuminated some aspects of personality theory and cognitive therapy for depression and anxiety. In the morning, Aaron Beck, perhaps the "father of cognitive therapy", gave a talk on "Cognitive Therapy at the Cutting Edge", and in the afternoon he was joined for debate and discussion by fellow pioneer Albert Ellis of RET/REBT fame (Rational-emotive-behavior therapy). Dr. Beck (an MD, who actually calls himself "Tim"), described how when he started out doing research into personality theory, and psychotherapy, there was no time limit on treatment (i.e, no Managed Care), and one could work as long as necessary until landing "flashes of lightening and insights and synergy". Until one day he realized that most of the insights were his own, and that the most important changes in beliefs had to come from the patient. Years later, there is a large body of empirical evidence supporting his theory of cognitive behavior, which essentially says that the cause of dysfunctional behavior is dysfunctional thinking, and that thinking processes are shaped by underlying *beliefs*. Situations are interpreted according to basic beliefs and acted on accordingly. "If beliefs do not change," he said, "there is no improvement. If beliefs change, symptoms change. Beliefs function as little operational units". He is very excited about new studies which demonstrate the effectiveness of persuading patients to abandon self-destructive beliefs which serve to maintain dependent and avoidant behavior in particular, even among what are typically seen as very difficult disorders. Lately Beck (who is famous for his work in treating depression) has been focusing on Borderline Personality disorder, and learning how these patients are dealing (via splitting, presumably), with "numerous dysfunctional beliefs", which "don't get activated until they're in the relevant zone... like a combat zone triggered by a fear of death". He is also seeing success with schizophrenia, where gentle persuasion has been found to successfully help patients acknowledge that hallucinations come from within and can be challenged and displaced. He believes it is "not the hallucinations causing the distress, but the attached beliefs, such as 'I have to do what the voices say or something terrible will happen to me. The voices are omnipotent.'" Beck teaches his patients to control their beliefs, essentially, as does Ellis. He identifies the underlying fears as well, and how they lead to the beliefs. (Someone asked if the schizophrenics are on medication and he said that whatever their treatment was remains in effect but that his treatment is in addition, in these studies.) I know the above may be very technical for some, and very simplistic for others, but hopefully many will catch some of the flavor, and see the essence of what he's distilled into a few basic concepts over decades of successful study and practice. 78


ALBERT ELLIS joined Beck in the afternoon, and moderator Frank Farley began by asking the two what the difference is between their theories. Ellis joked that people love to steal his ideas, and after the two of them noted some slight differences, it became clear that they basically are very close to each other's beliefs about beliefs, and differ mostly in technique and style, more than in perspective. Ellis: "I would like x, but I hate y... versus, I would *like* x, and if y happens, Sh--! But I'll live with it!". He described his active technique of confronting irrational beliefs by explaining that "Whenever we get people to change their Musts, Shoulds, and Have-to's... they're cooked!" (ie., irrational beliefs will yield to better functioning after being argued out of existence). Beck said that in his case "we believe that underneath the must is some type of fear or regret. They *believe* they are going to die and they must do something. The depressive patient has an underlying regret: 'I've had a terrible life and I am worthless; therefore I must kill myself and self-destruct.'" Ellis agreed with what Karen Horney called (in one of my own favorite papers), "The Tyranny of the Shoulds". Asked "what's new" in their thinking about irrational beliefs and their treatment, Beck said he is very excited about the work being done in Europe with schizophrenics, who despite having a supposedly pure-organic symptomology, are responding positively to CT treatment. With this population in particular, he urges careful, supportive challenging of dysfunctional beliefs. Ellis added that it is also important to encourage patients to realize that if one believes something rational, a positive consequence may follow. Ellis re-iterated his earliest theory of ABC (Adversity as defined by the patient, Beliefs, which can be disputed by logical argument, and Consequences of the emotionally charged "hot cognition"). Ellis conceded that things aren't always straightforward or easy, and that a pragmatic approach is necessary: "Does this approach work at this time with this client under which conditions?" Dr. Farley asked if there are any patients *not* likely to benefit. Beck mentioned psychotics, and some other anti-social disorders. He is becoming more and more convinced that much is possible however, citing how his son Daniel is getting good results with the "mentally disadvantaged". Ellis agreed that it is difficult to work with "physiological disorders" but in terms of other difficult personality disorders, said that he believes fully "30% of these are just people with fears... including several former Presidents." Ellis reiterated his 3 basic tenets: 1.People don't just get disturbed by events, but by the *perception*. A+B. 2.No matter when you developed your belief, you still believe it. 3.There is no way but work and practice the rest of your damn life! Dr. Farley asked about the impact of drugs, and Ellis spoke about the predisposition of the brain, but re-iterated how medications are "a mixed bag" and the most important thing in REBT is simply "work, work, work....". Beck commented that medication decisions sometimes boil down to an evaluation of "a practical approach" versus an "ideal approach". 79


Sometimes drugs are already prescribed when patients present, and they don't make a change. It seems as if with some patients, notably panic attack, the therapy works better without drugs. The important thing is that "They need to learn they're not in danger of imminent death". Ellis agreed and said often these attacks are in fact "panic about panic-get them over that, they improve. 'Sh--, it's too damn bad you panic, but you don't die from it!' Get them over the panic about panic, you may find the panic disappears." Dr. Farley noted that as we entered the 21st century, many lists came out of the 100 most admired people of the 20th century and Freud was often among them. Any value now, of Freud? Beck said that he'd spent much of his career as a psychoanalyst and still thinks of himself as "a closet psychoanalyst." He commented that some aspects of Freud's theories, notably psychological determinism, "still influence my ideas today. Ideas produce behaviors and have impact on biological functioning, and further consequences." Ellis, who last year quipped that Freud wasn't "sexy enough" for his taste, stated simply that "Freud was unquestionably a genius. One of the main things he did was point out the importance-not the sacredness--of the unconscious. It wasn't original [because] Hartmann in the 1860's wrote about the importance of the unconscious, but Freud ran it into the ground! A real obsessional. I think *all* psychotherapists use some elements of unconscious thinking..." Beck added that speaking of OCD, research has demonstrated how changes occur in the brain following CT. Ellis said "I agree. I practically only treated OCD for 20 years with REBT. Then they discovered Afranil, and I use that too. They improve *if* they work their asses off." As time ran out, the audience was given a chance to ask a few questions. "What about core beliefs?", someone asked. How do they handle these? Beck said that they need to be evaluated by looking at distortions on the surface, such as "nobody respects me, my family hates me", etc, and then "work your way down" to the underlying core beliefs such as "I am worthless" and then, as Ellis does also, ask "What is the evidence?" for that core belief. Ellis said "I *might* do that, but I might say 'What is the underlying belief?' [right away], and go right to 'Why MUST you be loved and approved of by everybody?' I try to show, in the whole session, there's always a *reason* for the belief." ELLIS IN A NUTSHELL: In terms of dysfunctional beliefs, Ellis concluded, "Everything boils down to 3 things": 1.I must do well 2.You must treat me well 3.The world must be easy. Dr. Farley asked Dr. Beck, who had never before been face to face with Ellis like this, if he had any question he'd like to pose to his fellow luminary. Beck reflected and then said, to Ellis: "Everybody believes they're right. Why should we believe *you*?" Not missing a beat, Ellis replied, "I believe the probability exists that I'm wrong and they're right... but it's only a low degree of probability." Finally, another question from the audience asked what they thought of recent research suggesting that theoretical orientation doesn't seem to matter in terms of predicting outcome... Beck noted the early findings (by Rogers and others) that warmth and empathy 80


seem to play a key role. Ellis noted that "lots of horses--- is in there, too. If Jerome Frank was right, the psychotherapist has a philosophy of meaning he sells the patient..." Whatever the differences in philosophy and belief, it was quite an exciting presentation in which these 2 masters of cognitive therapy seemed to be quite "in sync" with each other in terms of identifying how belief systems underlie behavior, and how the Shoulds and Musts have underlying roots which can and should be changed through cognitive strategies which are convincingly presented as necessary and accepted by patients, with some anxiety at first, and then with lasting and productive changes in beliefs and consequent behavior.

Irodalom Beck és mtsai. (2000): 200–215 old. Rush és Beck (2000): 4–12 old. Padesky (19920): 6–7 old.

Kulcsfogalmak automatikus gondolatok

gondolkodás funkcionális torzulásai

autonóm személyek

hiedelmek

Beck Depression Inventory

logikai hibák

Beck Hopelessness Scale

negatív kogníciók triásza

depressziós sémák

primitív gondolkodás

Diszfunkcionális Attitűd Skála

szabályok

érett gondolkodás

szociotróp személyek

esemény jelentése

Önellenőrző kérdések Milyen pszichológiai szinteken figyelhetők meg Beck szerint a gondolkodás funkcionális torzulásai? Melyek az automatikus gondolatok típusai? Mik az automatikus gondolatok jellemzői? Mikre vonatkozik a negatív kogníciók triásza? Milyen jellemző módosulások következnek be a személy gondolkozásában a komoly veszteségeket követően? Mit használunk a depresszióra jellemző kogníciók mérésére? 81


Melyek a reménytelenségben szenvedő személyek jellemző meggyőződései? Melyek azok a logikai tévedések, amelyek Beck szerint a pszichiátriai zavarokban szenvedőkre jellemzőnek tekinthetők? Mik a kognitív sémák? Melyek azok a logikai tévedések, amelyek Beck szerint a pszichiátriai zavarokban szenvedőkre jellemzőnek tekinthetők? Mi a diszfunkcionális attitűdök aktiválódásának következménye? Milyen típusú személyek hajlamosak Beck szerint arra, hogy kedvezőtlen körülményekkel szembesülve depresszióval reagáljanak? Hogyan befolyásolják az aktivált negatív sémák a velük kongruens, illetve a nekik ellentmondó történések szemléletét? Milyen eljárásokat dolgozott ki Beck a negatív sémák azonosítására és módosítására? Hogyan használhatók fel az alkalmazkodás szolgálatában a „kell”-ek és „nem szabad”-ok? Miért van szükség a „kell”-ek és „nem szabad”-ok azonosítására a kezelés folyamatában? Milyen témák körül keringenek depresszió esetén az automatikus gondolatok?

82


V. MODUL A RITUÁLÉK SZEREPE A PSZICHOTERÁPIÁS STRATÉGIÁBAN 1. egység A rituálék meghatározása A Frank (1985)

által

„rituálé”-nak

nevezett

pszichoterápiás

összetevők az ún.

„mítoszokkal” szerves egységben juttatják érvényre a gyógyító folyamat keretén belül kifejtett hatásukat. A szó szoros értelmében a rituálék az istenek példaértékű tetteinek és ténykedéseinek utánzását és ezáltal a felelősségteljes

emberi lény megnyilvánulását

jelentik, a

mitikus

társadalomban élő emberek számára (Vargha, 1995). Átvitt értelemben, a rituálé olyan cselekvést jelent, amelyik valamilyen magasabbrendű autoritásnak (adott esetben a tudománynak, az empirikus tapasztalatnak) az előírását, útmutatását követi a kívánt (gyógyító, fejlődést biztosító, vagy jobb közérzetet eredményező) változás elérése érdekében, egy olyan helyzetben, amelyikben a személy saját elképzelését gyakorlatba ültető próbálkozásai kudarcot vallottak. Frank azért folyamodik a rituálé elnevezéshez, hogy ezáltal is kihangsúlyozza, hogy bár hasonlóan a terápiás mítoszokhoz, a pszichológiai kezelések keretén belül bevetett eljárások is tudományos terminusok és fogalmak segítségével vannak leírva, lényegileg egyaránt megcáfolhatatlanok. (A megcáfolhatóság a tudományos igényű elméletek egyik lényeges meghatározó sajátossága). A rituálé tehát a változás szolgálatába állított változtatásként fogható fel. Lényegileg azt az alapelvet hivatott a gyakorlatba átültetni, amelyik szerint a problémák fennmaradásának fő oka a személy lemerevedése azokba a cselekvési mintázatokba, amelyeket a különböző élethelyzetekkel való szembesülés folyamatában alkalmaz. Másképpen kifejezve, az a személy, aki mindig azt cselekszi, amit mindig is cselekedett, mindig azt fogja elérni, amit mindig is elért (O’Connor és Seymour, 1990). Ezek szerint a változás mindenekelőtt olyan változtatást feltételez a személy viselkedésében, gondolkozásában, vagy emocionális reakciókészségében, amelyik kivitelezése a személy módjában áll. Haley (1986), aki úgy vélekedik, hogy minden egyes pszichoterápiás beavatkozási forma, legyen az pszichoanalitikusan orientált, vagy kognitív- és viselkedésmódosítás, valójában olyan mechanizmusokat mozgósít a gyógyító változás szolgálatában, amelyek alapvetően a hipnózis eszköztárához tartoznak, ezek legfontosabbjai között említi azt, amelyik a rituálék alkalmazását megalapozza. Úgy a hipnózis, mint a pszichoterápiák általában, úgy érnek el olyan változást a személy érzelmi reakciói, gondolkodása, vagy magatartása terén, amelyiket eleve a 83


személy befolyásán kívül állóként tekintenek (a pszichológiai problémák definíciójából következik, hogy a személy tehetetlennek érzi magát ezekkel szemben), hogy a kliens olyan, általa máris tudatosan és szándékosan kivitelezhető cselekvéssorozatok kivitelezésére buzdítják, amelyek aztán „logikusan”, vagy „törvényszerűen” maguk után vonják a kívánt – és a kliens által akaratlagosan nem elérhető – változást. A kliens szemében tehát a legegyértelműbben a rituálé az az eszköz, vagy „út”, amelyik az elvárt kimenetelhez vezet. Sargent (1985) meghatározása szerint, a rituálék olyan előírt szimbolikus cselekvések, vagy cselekvéssorozatok, amelyeket meghatározott sorrendben kell végrehajtani; a rituálék szöveggel is társulhatnak, bár amint arra a szerző által idézett Van der Hart rámutat, ez nem kötelező. Mindenekelőtt az élményterápiák keretén belül alkalmazott sajátos rituálék (pl. tánc, zenehallgatás, aktív zenélés, mozgás vagy művészi alkotás általi kifejezés) ölthetnek olyan formát, amelyben a verbális kommunikáció akár teljes mértékben hiányozhat. Bergman (1990) a rituálékat a családterápia szemszögéből vizsgálja. Szerinte akkor, amikor a terapeuta valamilyen cselekvést ír elő páciense számára és utóbbi azt annak a személyközi viszonyrendszernek a keretén belül hajtja végre, amelyikbe tünetei feltételezhetően beépülnek, a cselekvés az interperszonális kontextust arra kényszeríti, hogy a lehető legrövidebb idő alatt változzon. Ez pedig azt jelenti, hogy amennyiben a klinikai feltevés helyes volt, pontosan az a társas közeg módosul, amelyik a problémát létrehozta és fenntartotta, azaz remélhetőleg maga a probléma is változik. A szűkebb értelemben felfogott rituálék olyan szigorúan algoritmizált cselekvéssorozatok, amelyek keretén belül nincs lehetőség az egyes szekvenciák felcserélésére, kiküszöbölésére, helyettesítésére vagy kiegészítésére. Ezek általában egyes terápiás ülések keretén belül kerülnek bevetésre, a tünetek fölötti kontroll elérésének, vagy a problémák megoldásának explicit formában megfogalmazott céljából és mindenek előtt ezek felelnek meg annak a meghatározásnak, amelyet Sargent (1985) fogalmazott meg. Másrészről viszont a rituálék elemei még az olyan eszközszegény terápiák esetében is azonosíthatók, mint amilyen például a személyközpontú terápia, amelyiken belül maguk a megfelelő keretek (hely, időpont, időtartam, beszélgetések tematikája stb.) között zajló terápiás ülések azok, amelyek betöltik a rituálék funkcióját. Túl azon, hogy az említett keretek ismétlődő struktúrát kölcsönöznek az üléseknek, azt az implicit üzenetek is közvetítik a kliens irányába, hogy az ezekbe való bevonódás biztosíthatja számára a problémák megoldását. Ehhez az állásponthoz csatlakozik Hunt (2002), aki a pszichoterápiákat az orvosi antropológia szemszögéből szemlélve, úgy vélekedik, hogy a pszichológiai kezelések hatékonysága lényegileg ugyanazokra a pszichés mechanizmusokra vezethető vissza, mint a tradicionális gyógyító rituáléké. Ezek szerint az a puszta tény, hogy a személy egy gyógyító rituálé (adott esetben terápiás ülés) központjába kerül, 84


fokozza azokat a gyógyulással szembeni elvárásait, amelyek – lényegileg a placebo mechanizmus közvetítésével – képesek pszichoszomatikus és pszicho-emocionális jólléti állapotát megteremteni. A szerző következtetése tehát az, hogy a pszichoterápia olyan gyógyító rituálé funkcióját tölti be, amelyik képes mozgósítani a személy öngyógyító mechanizmusait („healing ritual self-healing”).

85


2. egység A pszichoterápiás rituálék funkciói A pszichoterápiás rituálék funkcióival kapcsolatban, Frank (1985) úgy vélekedik, hogy ezek megegyeznek a mítoszok által betöltöttekkel. Ezek szerint a rituálék (1) a terápiás kapcsolat megszilárdításában, (2) a segítséggel szembeni elvárás kialakításában és fenntartásában, (3) az új tanulási tapasztalatok biztosításában, (4) a személyes hatékonyság érzésének fokozásában és (5) a gyakorlás lehetőségének megteremtésében játszanak szerepet. A szerző ezt a listát a rituálék azon – általában figyelmen kívül hagyott – funkciójával egészíti ki, hogy ezek a terápiás elemek szolgáltatnak elfogadható indokot a kliens számára ahhoz, hogy amint ennek ideje elérkezett, lemondjanak tüneteikről. Erre az alibire azért lehet szüksége a kliensnek, mert ha ennek hiányában szűnne meg panasza, ez könnyen azt a benyomást kelthetné – nem csak környezetében, hanem még saját szemében is – hogy panasza komolytalan, esetleg valamilyen hátsó szándék által vezérelt volt. Ebből a szempontból a rituálé jellegű beavatkozás annál használhatóbbnak bizonyul, minél látványosabb formát ölt, azaz minél nagyobb mértékben kelti azt a benyomást, hogy valamilyen erőteljes ráhatás szüntette meg a tüneteket. Eredeti szempontot képvisel – úgy a terápiás rituáléknak, mint maguknak a pszichológiai problémáknak a konceptualizálása szempontjából – a Haley (1985) által kifejtett. A szerző, a családterápiák perspektívájából közelítve meg a kérdést, úgy vélekedik, hogy maguk a problémák is úgy tekinthetők, mint az az ismétlődő magatartástípus, amelyik két vagy több személy között zajló cselekvések részét képezi. A tünet nem más, mint a társas szerveződés egy szekvenciájának kristályosodott változata (vagy másképpen kifejezve, egy problémásként definiált rituálé). Ebben a megközelítésben, a depresszió vagy a szorongás olyan személyek közötti „szerződések” formáját öltik, amelyek az adott viszonyok rendszerén belül az egymáshoz való alkalmazkodást szolgálják. Ezek alapján a régi „szerződések” helyett új magatartásmintázatokat

felkínáló terápiás rituálék

értelemszerűen tölthetik be a változást szolgáló funkciójukat. Haley (1985) továbbá a terápiás feladatok információkat szolgáltató funkcióját emeli ki. Mint írja, akkor amikor arra utasítjuk a klienst, hogy tegyen meg valamit, ezáltal tájékozódhatunk annak tekintetében, hogy hogyan reagál arra a változásra, amelyet a feladat megvalósítani volt hivatott. Bergman (1990) úgy vélekedik, hogy az új cselekvések előírása azért annyira jelentős, mert magába foglalja azt a sorok közötti üzenetet, hogy a személynek lehetőségében áll problémájára

86


megoldásokat találni. Ezáltal, a cselekvésre buzdítás a remény felkeltésének eszközét képezi, amely képes az előzetes kudarcok által fenntartott demoralizációs ciklust megszakítani. Bergman a terápiás rituálék hatékonyságának okát továbbá abban véli felfedezni, hogy ezek előírása a terapeuta által, mintegy

hozzáadja

ennek személyét

az eredeti személyközi

viszonyrendszerhez, amely ezáltal azonnal strukturális módosulást szenved. Ez a megállapítás egyetértésben van a Haley (1985) által kifejezett állásponttal, aki szerint a terapeuta hozzáadódik a kliens problémájának meghatározóihoz, tekintetbe véve, hogy ő az, aki segítséget nyújt a probléma definiálásában. Nem elhanyagolható az a szemlélet sem, amelyik szerint a pszichoterápiás beavatkozás legalapvetőbb célkitűzése a személyiség felnőttkorra jellemző érésének előmozdítása, kivitelezése. Howard és mtsai. (1987) a következő feladatok megvalósítását tartják szükségesnek a terápiás érés folyamatában: 1. Változás a passzivitás állapotából a fokozott aktivitás irányába. 2. Változás a másoktól való függőség állapotából a viszonylagos függetlenség irányába. 3. Változás a kevésféleképpen cselekvés állapotából a sokféleképpen cselekvés irányába. 4. Változás a személy érdeklődési szférájában, az érdeklődés gyenge, felületes, alkalomhoz kötött megnyilvánulásai felől az érett, erőteljes és szilárd érdeklődések irányába. 5. Változás a jelen-irányultságú időszemlélettől annak irányába, mely egyaránt képes múltra, jelenre és jövőre kiterjedni. 6. Változás a másokkal kialakított egyoldalú alárendeltségen alapuló viszonyoktól azoknak a kapcsolatoknak az irányába, amelyekben a személy egyenlő félként, vagy akár fölérendelt pozícióban vesz részt. 7. Változás az én homályos érzésének állapotából a világos énérzés és az önkontroll irányába. (Egan, 1990 nyomán). A fenti feladatok mindegyike a cselekvés

irányába történő változást írja elő.

A

pszichoterápia arra törekszik, hogy az életében felmerülő kihívásokkal, nehézségekkel vagy akadályokkal nehezen boldoguló vagy ezekkel megküzdeni képtelen személyt hozzásegítse ahhoz, hogy saját életét befolyásolni, irányítani és meghatározni képes aktív ügynökké („agent”) váljon. Ebből a szempontból könnyen érthető, hogy a pszichoterápia eszköztárában fellelhető elemek közül éppen a rituálénak nevezettek azok, amelyek a legnagyobb mértékben hozzájárulhatnak ennek az igénynek a beteljesítéséhez.

87


3. egység A pszichoterápiás rituálék alkalmazásának stratégiái Egan (1990) szerint a cselekvés mindazokat a dolgokat magába foglalja, amelyeket a személy megtesz, illetve amelyek megtételétől aktív módon tartózkodik.

A

cselekvések

ötféleképpen osztályozhatók. (a továbbiakban a cselekvések osztályozását Egan könyve alapján mutatjuk be, anélkül azonban, hogy feltétlenül ragaszkodnánk a szerző gondolatmenetéhez az egyes kategóriák bemutatásakor is): a.) Belső és külső cselekvések Belső (burkolt) cselekvések – kognitív folyamatok (gondolkodás, elvárások, figyelem bennünk vagy rajtunk kívül zajló folyamatokra fordítása, információk rögzítése, ábrándozás, viselkedések képzeletben gyakorlása, asszociációk megteremtése, események elemzése, saját érzelmekről elmélkedés, tervezés, döntés, gondolatok előtérbe kerülésének jóváhagyása stb.) tartoznak mindenekelőtt ebbe a kategóriába. Pl. „Gyakran ábrándozom arról, hogy sikeres leszek.” „Kínzó gondolatok törnek rám estetájt.” „Látom magam, amint mindent elrontok.” Egan – Rush (1989) kijelentésére hivatkozva – úgy véli, hogy két típusú beavatkozásra van szükség a belső cselekvések megváltoztatásához: (a) a személy kellőképpen el kell távolodjon megrögzött meggyőződéseitől és attitűdjeitől, annak érdekében, hogy megkérdőjelezhesse ezek érvényességét, illetve (b) olyan számára különösnek és kockázatosnak tűnő kísérleteket kell felvállaljon, amelyek önbecsülését fokozhatják és szükségletei kielégítését biztosíthatják. Külső (nyílt) cselekvések – a személynek olyan megnyilvánulásai, amelyek mások által is megfigyelhetők, függetlenül attól, hogy az valóban megtörténik-e vagy nem. A hangsúly a külső megfigyelés lehetőségére esik. Pl. „Miután letettem a telefont, rögtön összetéptem a leveleit és azt a pocsék fényképét.” „Odamentem és megmondtam neki, hogy ezt nem nekem találták ki.” ”A következő találkára nem mentem el.” b.) Terápiás ülésen belüli, illetve azon kívüli cselekvések Terápiás ülésen belüli cselekvések – olyan cselekvések, amelyeket a kliens még nem hajtott végre a hétköznapi élethelyzetekben, illetve amelyeket soha nem is áll szándékában a 88


terápiás kereten kívül kivitelezni. Ide tartoznak a saját problémákról, traumatikus élményekről, titkolt vágyakról, illetve aggodalmakról való beszámolás, mindazok a viselkedések, amelyek gyakorlatba ültetését a hétköznapi életben a kliens még nem tartja lehetségesnek, illetve azok a szigorú értelemben vett terápiás rituálék (pl. szerepjáték, szimbolikus cselekvések stb.), amelyek a terápiás környezeten kívül értelmetlennek vagy egyenesen abszurdnak tűnhetnének. A terápiás stratégia keretén belül ezek a cselekvések differenciált funkciókat tölthetnek be. Egyesek közülük eleve úgy kerülnek megtervezésre, hogy kizárólag a terápiás miliőben kerüljenek bevetésre, a terápiás fejlődés, változás szempontjából ezek facilitátor vagy katalizátor szerepet töltenek be. Alapvető funkciójuk: biztosítani azokat az élményeket vagy azoknak a készségeknek az elsajátítását, amelyek hozzájárulhatnak a terápiás célkitűzések megvalósításához. Más terápián belüli cselekvésekkel szemben az az elvárás, hogy ezeket a személy reális életfeltételei közé exportálja, beépítve őket ezáltal szokványos cselekvései repertoárjába. A terápiás üléseken kívüli cselekvések – tulajdonképpen ezek azok, amelyek jelentőséggel bírnak a kliens életvitele szempontjából. A Karasu (1980) által tanulásként, leszokásként és újratanulásként („learning, unlearning and relearning”) meghatározott pszichoterápiák ebben a viszonyításrendszerben határozzák meg célkitűzéseiket. Olyan cselekvési módozatokat elsajátítani, amelyek az alkalmazkodás, illetve az egyéni jóllét követelményeinek nagyobb mértékben megfelel és ugyanakkor kiküszöböli a nem kívánatos, az alkalmazkodási nehézségeket és diszkomfort érzést vagy egyenesen szenvedést előidézőket és ezeket előnyösebbekkel helyettesíteni. c.) Formális és informális cselekvések A formális cselekvések meghatározott tervet és/vagy szabályokat feltételeznek. Ezek közelebb állnak a rituálék fogalmához. Általában pontosan megfogalmazott célkitűzéseket és cselekvési programokat feltételeznek, amelyek az egyénre szabás nevében apróbb eltéréseket ugyan elfogadhatnak, de jelentős módosításokat nem. A kliens számára az ezekhez való folyamodás nagyobb

biztonságérzetet,

ám

szignifikánsan

kisebb

szabadságot

jelent.

Éppen annak

következményeképpen, hogy a direktivitás jóval magasabb szintjét képviselik, bevetésükre általában nem kerül sor a kezelés első, a pszichoterápiás kapcsolat kialakítását célul kitűző szakaszban. Szerepük a terápia második szakaszában a legnagyobb, a lezáró részben ismét visszaszorul. Az informális cselekvések maximális teret biztosítanak a kliens spontaneitásának és személyes stílusa érvényesülésének. Vannak kliensek, akiknek az esetében ezek döntő szerepet játszanak a terápia sikerének biztosításában; ez történik olyankor, amikor a terápiában kezelt személy teljesen önállóan bukkan rá arra a megoldásra, amelyik az elvárt változást biztosítja. 89


Máskor viszont éppen az informális cselekvésekkel való visszaélés akadályozza a klienst abban, hogy megfelelő együttműködést tanúsítson a terapeuta előírásaival és hátráltatja a terápiás célok megvalósításában. Ezekben az esetekben, a túlzott önállóság ellenállásként fogható fel és ilyenként kell értelmezni a klienssel együttműködésben. Az egyik ebből a célból rendelkezésünkre álló eszköz az ún. „átkeretezés”, amelyet szintén ennek a fejezetnek a keretén belül ismertetünk. Általában az tekinthető optimálisnak, ha adott terápiás beavatkozáson belül, úgy a formális, mint az informális cselekvéseknek teret biztosíthatunk. Fontos azonban azzal is tisztában lenni, hogy az egyes kliensek esetében e két típusú cselekvés leghatékonyabb aránya igen eltérő lehet. Figyelemre méltó ebből a szempontból az a terápiás stratégiai szempont, amelyik szerint a terapeuta kétféleképpen veheti rá a klienst arra, hogy megtegyen valamit a terápiás célok megvalósítása érdekében. Egyrészt, megmondhatja a kliensnek mit tegyen akkor, amikor a terapeuta elérkezettnek látja erre az időt, másrészről viszont azt az utasítást is adhatja, hogy ne tegyen meg valamit, amit amúgy közösen úgy definiáltak, mint a terápiás célkitűzések részét (Haley, 1985). Ez utóbbi eljárás bevezetése egyébként Erickson nevéhez fűződik, aki „hasznosítási módszernek” nevezte (Haley, 1980), bár utólag inkább „paradox beavatkozás” néven vált ismertté. Hasonló megközelítést alkalmaz a logoterápia megalapítója, Frankl (1988) is, aki „paradox intenció” néven már 1939-ben leírta. Ez az eljárás „módszerét arra a kettős tényre alapozza, hogy a félelem odavonzza azt, amitől az ember fél, és hogy a hiper-szándék lehetetlenné teszi azt, amit az ember kíván... E megközelítés keretében a fóbiás pácienst arra kértem, hogy, ha csak egy pillanatra is, pontosan azt akarja, amitől annyira fél” (im., 140 old.). A hasznosítási módszer, vagy paradox beavatkozás mindenekelőtt azokban az esetekben javallott, amelyekben a kliens szokatlanul erős ellenállásával szembesülünk, vagy amelyekben a kudarctól való görcsös félelem válik a probléma megoldását célzó kísérletek sikertelenségének fő okozójává. Haley (1985) a paradox beavatkozás keretén belül nyolc jellemző mozzanatot különít el: 1. Egy olyan (terápiás) kapcsolat kialakítása, amelyiket a változás szolgálatában állóként definiálnak. Ez általában értelemszerűen következik abból, hogy a kliens problémái megoldása céljából lép kapcsolatba a terapeutával, de ezen túlmenően is célszerű a kapcsolat „gyógyító” jellegét hangsúlyozni. 2. A problémát pontosan meg kell határozni. 3. Világos, egyértelmű célokat kell megfogalmazni. 4. A terapeuta tervet kell felkínáljon a probléma megoldására. Ennek fontos részeként, valamilyen elfogadható (racionálisnak tűnő) magyarázatot kell szolgáltasson a paradox utasítás megindoklására. Ezzel az elemmel kapcsolatban, egyébként, Haley úgy vélekedik,

90


hogy esetenként akár el lehet tekinteni tőle és pusztán a feladat megfogalmazására szorítkozhatunk, hagyva hogy úgy a terv, mint az indoklás implicit szinten maradjanak. 5. Finoman („gently”) hatástalanítani kell azoknak a személyeknek az autoritását a kliens problémája terén, akik az eddigiek során véleményükkel, tanácsukkal, vagy személyes bevonódásukkal segítséget igyekeztek nyújtani a kliensnek, hozzájárulva ezáltal problémája fennmaradásához. 6. A paradox utasítások megfogalmazása (feladatok kijelölése). 7. A terapeuta megfigyeli a kliens válaszait és azokat a paradox utasítás szemszögéből értékeli. Az előírásoktól való eltéréseket az ellenállás megnyilvánulásaként eredményükképpen bekövetkező

értelmezi és

az

sikereket figyelmen kívül hagyja, továbbra is arra

kapacitálva a személyt, hogy a paradox utasításnak megfelelően cselekedjen. Ellenben az esetleges „betervezett” kudarcokat, tüneti megnyilvánulásokat a pozitív változás irányába tett első lépésként/lépésekként üdvözli. Ennek a viszonyulásnak az az előnye, hogy bármit tesz is a kliens, az a terápia sikereként könyvelhető el, a beavatkozás malmára hajtja a vizet. Ha a kliens továbbra is tüneteket produkál azért, mert a beavatkozás adott stádiumában ez lett célul kitűzve, az „előbb megtanuljuk a tüneteket szándékosan produkálni, majd amikor elérkezik a megfelelő pillanat, csökkenteni, sőt megszüntetni” elv alapján, ha pedig elmaradnak a tünetek azért, mert végül is ez a terápiás beavatkozás végső célkitűzéseinek egyik legfontosabb összetevője (a kliens számára egyértelműen a legfontosabb). 8. Amint a pozitív irányba történő változás folytatódik, a terapeuta továbbra is ellenáll annak a késztetésének, hogy elismerje azokat, illetve annak a kísértésnek, hogy osztozzon a kliens örömében. Ez nagymértékben fokozná a visszaesés veszélyét. Ehelyett továbbra is kételkedő álláspontra helyezkedik és a pozitív változásokkal szembeni meglepetésének ad hangot. Amint a változások állandósulnak, a terapeuta bár továbbra is azt hangoztatja, hogy nem érti hogyan következhettek be a változások, „elfogadja” hogy adott esetben, legalábbis ideigóráig, a kliens élete más fontos területeire fordíthatja figyelmét, azokat is beleértve, amelyekben eddig éppen tünetei akadályozták. d.) Asszimiláló és akkomodáló cselekvések Az adott feltételeket befolyásoló cselekvések – azoknak a realitásoknak a megváltoztatását tűzik

ki célul,

amelyek

a személy

számára

problémásnak

bizonyulnak

és

amelyek

megváltoztathatók. Tulajdonképpen azoknak a cselekvéseknek az együttesét foglalják magukba, amelyeket a személy a megoldásfókuszú

megküzdés szolgálatában mozgósít. Több szerző

hangsúlyozza, hogy a megváltoztathatatlan helyzetek, illetve feltételek módosításához kapcsolódó 91


(„utópisztikus”) elvárások (de Shazer, 1987), akárcsak azok az erőfeszítések, amelyeket a személy ezek megváltoztatása irányában fejt ki (Watzlawick és mtsai., 1990) pszichológiai problémák forrását képezik. Fontos szerep hárul tehát a terapeutára azoknak a körülményeknek az azonosításában, amelyek megfelelő erőfeszítések mozgósítása árán megváltoztathatók, illetve azoknak a kiszűrésében, amelyek esetében a már kialakult probléma megoldása a feltételek átalakítása érdekében mozgósított cselekvésekről való lemondásban keresendő. Az adott feltételekhez alkalmazkodó cselekvések – eleve annak tudomásulvételéből indulnak ki, hogy az adott realitás nem, vagy csak olyan áron változtatható meg, amelyet a személy nem tud, vagy nem hajlandó „megfizetni”. Ezek a cselekvések a helyzethez való akkomodációt szolgálják és általában olyan formákat öltenek, amelyek kimerítik az emóció-fókuszú megküzdés ismérveit. e.) Hasznos és haszontalan kimetelű cselekvések Cselekvések, amelyek kimenetele segítségére van a személynek – ezek azok a cselekvések, amelyeknek az aktiválása minden segítő beavatkozás alapvető célkitűzése. A terapeuta ezeket gondosan kidolgozott stratégia alapján határozza meg, eleve számolva azzal is, hogy milyen kimenetelre számíthat előírásuk vagy mozgósításuk nyomán. Ez nem jelenti azonban azt, hogy a terapeuta

lemondhatna

a

kliens

által

kivitelezett

cselekvések

kimenetelének

gondos

monitorozásáról, abból a szempontból, hogy milyen mértékben segítik ezek valójában elő a terápiás célkitűzések megvalósítását. A terápiás beavatkozások kísérleti jellege éppen abból fakad, hogy a terapeuta az egyes eljárások hatékonyságához kapcsolódó elvárásait olyan hipotézisekként kezeli, amelyek helyességét a „terápiás próba” igazolhatja. Ez teszi lehetővé számára annak a rugalmas attitűdnek az érvényre juttatását, amelyikre támaszkodva az elvárásokat esetleg be nem váltó beavatkozásokat a lehető legrövidebb időn belül több sikerrel kecsegtetőkkel helyettesítse. Cselekvések,

amelyek

nem

segítik

a

személyt

–általában

a

kliens

spontán

kezdeményezései, megszokott cselekvési mintázatai állnak mögöttük, bár mint már jeleztük, akár a terapeuta által előírottak is lehetnek. Keretükön belül mindenekelőtt a semleges kimenetelű cselekvést kell megkülönböztetni a valóban kedvezőtlen, káros következményekkel járóktól. Az önmagukban ártatlan, haszontalan cselekvések csak abban az esetben fordulnak a kliens ellen, ha olyan mértékben folyamodik hozzájuk, vagy olyan nagy teret igyekszik biztosítani ezek számára a terápiás beszélgetések keretén belül – amolyan elkerülő stratégia formáját öltően – hogy ezáltal nem jut kellő idő a számára fontos dolgok kivitelezéséhez. Ellenkező esetben azonban, nem érdemesülnek klinikai figyelemre. A szó szoros értelmében vett káros hatású, illetve önromboló viselkedések között is érdemes elkülöníteni a tüneti megnyilvánulásokat, amelyek az eredeti 92


probléma szerves összetevőiként kerülnek a terápia fókuszába; esetükben a tőlük való tartózkodás bír rituáléértékkel. Más elbírálásban részesülnek ellenben azok a kedvezőtlen kimenetelű cselekvések, amelyek a terápiás feladatok előírása után, az azokkal szemben fellépő ellenállás megnyilvánulásaként

jelentkeznek.

Ezek

felismerése

mindenekelőtt

azért

jelentős,

mert

segítségükkel vehetjük tudomásul, hogy a kliens számára a feladatok valamilyen okból kifolyólag gondot okoznak és az ellenállásokból kiindulva ezt az okot azonosíthatjuk és intézkedésekkel kiküszöbölhetjük.

megfelelő

Végül még egy fontos vonatkozást kell tisztáznunk a

„haszontalan” cselekvések kapcsán. Esetenként maga a kliens értékeli úgy, hogy valamilyen – a terapeuta által hasznosként megítélt – eljárás (pl. otthoni feladat, relaxációs gyakorlat stb.) nem segíti kellőképpen személyes fejlődését, vagy a terápiás célok megvalósítását. Ilyenkor

a

terapeutának gondosan mérlegelnie kell, hogy olyan cselekvésről van-e szó, amelyik függetlenül attól, hogy általában (akár az empirikus vizsgálatok eredményei által is alátámasztottan) hatékonynak bizonyul, az adott kliens esetében valóban alkalmazhatatlan, vagy hogy az képezi-e a leértékelés forrását, hogy nem sikerült kellőképpen megindokolni az elvárt cselekvés jelentőségét a kezelés ökonómiájában. Utóbbi azért is megkülönböztetett fontossággal bír, mert bár egyre nyilvánvalóbb, hogy az egyes pszichoterápiás technikák specifikus hatással is rendelkeznek, azok a pozitív elvárások, amelyeket a személy a rituálé hatékonyságával asszociál, jelentős mértékben felelősek a pozitív kimenetelekért (Frank, 1985; Hunt, 2002). Egyes szerzők szerint a terápiás kimenetel szempontjából hatékonyabb lehet egy olyan eljárás, amelyik, bár nem rendelkezik kimutatható – vagy máris kimutatott – specifikus hatással, elég meggyőzően lett „tálalva” a kliens számára, mint egy bizonyítottan hatékony, amelyre azonban a terapeuta nem „szocializálta” kellőképpen a személyt, akinek terápiájában bevetésre kerül. Az sem lehet kétséges ebből a szempontból, hogy a „tájékozott hozzájárulás” (informed consent) elvének érvényre juttatása a gyakorlatban azoknak a terapeutáknak a malmára hajtja a vizet, akik a kliens tájékoztatásának leple alatt olyan vizsgálatok eredményeire hivatkozhatnak, amelyek beavatkozásuk hatékonyságát hangsúlyozzák. Nem utolsó sorban azzal a lehetőséggel is számolni kell, hogy a személyes erőfeszítések haszontalanként minősítése a nagyon alacsony önértékelés kontextusában jelentkezik, annak az általános negatív attitűdnek a részeként, amellyel a személy mindahhoz viszonyul, amit ő maga megtesz. Formailag minden egyes rituálé, amelyet a pszichoterápiás ülésen belül vetnek be, egy olyan, viszonylag pontosan meghatározott feladat, amelyet a terapeuta ír elő a kliens számára, burkolt vagy egyenesen nyílt formában kifejezésre juttatva azt, hogy a terapeuta utasításainak megfelelő cselekvés eredményeképpen a kliens nagyobb mértékben lesz képes tünetei fölött kontrollt gyakorolni, illetve hatékonyabban lesz képes alkalmazkodni. 93


Haley (1985) a terápiás feladatok megfogalmazásának folyamatában a következő elvek szem előtt tartását tartja lényegesnek: 1. Olyan utasításokat kell adni, amelyek elég egyszerűek ahhoz, hogy a kliens (vagy a terápiában kezelt család, pár, házaspár, csoport) ezeket végre tudja hajtani. Kivételt ez alól a szabály alól azok a helyzetek képeznek, amelyekben a terapeutának nyomós oka van arra törekedni, hogy a kliens (vagy a család stb.) valljon kudarcot a feladat kivitelezésében. 2. Esetenként a feladat meghatározásához kapcsolódó egyezkedési (alkudozási) folyamat nagyobb terápiás jelentőséggel bírhat, mint maga a feladat kivitelezése. 3. A leghatékonyabbak azok a terápiás feladatok, amelyek a meglévő problémát (tünetet, problémás viselkedést) használják fel a probléma megoldásában. Sargent (1985) arra is figyelmeztet, hogy a rituálékat a kliens érzelmi bevonódásának feltételei közepette kell végrehajtani, ellenkező esetben értelmetlenné és üressé válnak. A szerző lehetségesnek tartja egyes problémák kezelése céljából az ún. „tradicionális rituálék” bevetését (ilyen lehet például a strukturáltság magas szintje által jellemezhető autogén tréning), ám olyankor amikor nem állnak ilyenek a rendelkezésre, vagy amikor ezek alkalmazhatatlanok valamely személy esetében, olyan beavatkozások (rituálék) bizonyulhatnak hatékonyaknak, amelyek teljes mértékben egyénre szabottak, vagyis amelyeket a terapeuta a kliens kizárólagos használata céljából alkot meg, természetesen azoknak az alapelveknek a tiszteletben tartásával, amelyek a terápiás beavatkozásokat általánosan megalapozzák. Figyelemre

méltó

az a neurolingvisztikai

programozáson

belül megfogalmazott

felismerés, hogy esetenként a kliens azért tanúsít leküzdhetetlen ellenállást a problémásként meghatározott magatartás megváltoztatásával szemben, mert ez valamilyen számára jelentőséggel bíró nyereséget biztosít a számára (Bandler és Grinder, 1981; 1990; Citrenbaum és mtsai., 1988; O’Connor, 2002; Vargha és Dafinoiu, 2003). A személy belső, az esetek döntő többségében nem tudatos számításai szerint, a tünetekkel járó nyereség mértéke meghaladja azokat a veszteségeket és kényelmetlenségeket, amelyeket a tünetek fennmaradása von maga után. Másképpen kifejezve, ez azt jelenti, hogy a tünet „működőképes” a kliens szempontjából. Ezekben az esetekben kizárólag az olyan típusú beavatkozások bizonyulhatnak sikeresnek, amelyek ezt a tényt képesek figyelembe venni, azaz amelyek olyan változást tűznek ki célul, amelyiknek körülményei közepette az érintett nyereség továbbra is biztosított. Ezeknek az eseteknek a kezelése céljából dolgozták ki az NLP-n belül az „átkeretezés” („reframing”) eljárását.

94


4. egység Otthoni feladatok A pszichoterápiás rituálék gyakran öltik az otthoni feladatok („homework assigments”) formáját. Ezek elemét elsőként a relaxációs terápiák képviselői vezették be a pszichoterápiák gyakorlatába (úttörőként Oskar Vogt német hipnoterapeutát és az általa kidolgozott „profilachtische Ruhepause” gyakorlatokat tekinthetjük), majd több évtizeddel később a magatartásterapeuták szereztek érvényt számukra általános terápiás gyakorlatként. A cselekvés, gondolkodás és érzelmi reagálás új módozatait a kliens a terápiás ülések védett légkörében a terapeuta közvetlen irányítása alatt sajátítja el, ezek begyakorlására azonban az otthoni feladatok keretén belül kerül sor. A kliensek részletes feljegyzést készítenek a gyakorlatok kivitelezéséről, amelyek alapján aztán a terapeutával beszélik meg s elemzik ezek sikerességét, illetve azokat a nehézségeket, amelyeket a személyek végrehajtásuk során megtapasztaltak. Az otthoni feladatok mindenekelőtt a terápiás ülések közötti folytonosság biztosításának feladatát töltik be. Általuk a kliens a két ülés között is szerves kapcsolatban marad terápiájával, lehetőséget kap arra, hogy ebben az időintervallumban is gyakorolja azokat az új készségeket, amelyeket a terapeuta útmutatásával és felügyeletével sajátított el. Ennél is lényegesebb, hogy az otthoni feladatok biztosítják a terápia keretén belül elsajátított készségek és jártasságok átültetését a kliens hétköznapi életének kontextusába. Könnyen érthető, hogy az újonnan megtanult viselkedésformák, gondolkodássémák (meggyőződések) és érzelmi reakcióminták csak abban az esetben bírnak adaptív értékkel, ha kiterjeszthetőknek bizonyulnak azokra a feltételekre is, amelyekkel a kliens nap mint nap kell megküzdjön. Az ökológiai környezet által meghatározott feltételek természetszerűen nehezebbek, mint azok, amelyekkel a terápiás helyzet oltalmazó légköre szembesíti a klienst. Az otthoni feladatok arra hivatottak továbbá, hogy egy olyan eszközzel lássák el a klienst, amelyik segítségével a terápiás rendelőn kívül csökkentheti tüneteit vagy megküzdhet velük. Feltételezhetően jelentős mértékben ezeknek a feladatoknak tulajdonítható, hogy a személy akkor is csökkenteni képes szorongását, amikor a pszichoterápiás helyzet védelmet nyújtó keretein kívül kerül. Végül, az otthoni gyakorlatok jelentős szerepet játszanak a terápiás nyereségek konzerválásában a kezelés befejezése után (Blagys és Hilsenroth, 2002). Az otthoni feladatok kivitelezése a terápiás beavatkozás sikerességének mércéjeként is szolgál. Ebből a szempontból – a csalódás és demoralizáció elkerülése végett – a terapeuta megkülönböztetett gondot kell fordítson annak megértésére a személy által, hogy az esetleges 95


kudarcok a terápiás változás elkerülhetetlen kezdeti szakaszát képezik és semmi szín alatt nem utalnak arra, hogy a kliens képtelen lenne megfelelni a terápia által vele szemben támasztott elvárásoknak vagy hogy kezelése prognózisa kedvezőtlenül alakulna. Az amúgy jelentéktelen sikertelenségek felnagyításának és a tehetetlenség, illetve reménytelenség szolgálatába állításának lehetősége különösképpen azoknak a klienseknek (pl. depresszióban, szorongásban, szexuális zavarokban stb. szenvedőknek) az esetében nagy, akik amúgy is hajlamosak ezeket a viszonyulási formákat mozgósítani a nehézségekkel, akadályokkal vagy problémákkal szembesülés körülményei közepette (Vargha, 2003a, 250 old.). Célszerű lehet ebből a szempontból már az otthoni feladatok kijelölésekor kihangsúlyozni, hogy arra kell felkészülni, hogy az önálló próbálkozások első alkalmakkor sikertelenek lesznek. Ez a fajta megközelítés, amelynek leírása Milton Erickson amerikai hipnoterapeuta nevéhez fűződik, a kezdeti kudarcokat a sikeres kimenetel szolgálatába állítja, úgy mutatva be előbbieket, mint az utólagos kompetencia kialakulásának első kézzelfogható és megbízható jeleit. Fontos továbbá, hogy a terapeuta ugyanazt az elfogadó–bátorító viszonyulást fejezze ki akkor is, amikor a kliens azokról a nehézségekről vagy kudarcokról számol be, amelyek otthoni feladatai kivitelezéséhez kapcsolódtak. Az otthoni feladatok kitűzésével kapcsolatban Meichenbaum és Turk (1987) a következő irányelveket határozták meg (Kleinke, 1994, 23.old. nyomán): Az otthoni feladatok meghatározása Az otthoni feladatokat a kliens beszámolói alapján és vele együttműködésben kell meghatározni. A feladatok célkitűzései realisztikusak kell legyenek és szükséges, hogy a kliens ezeket a maga számára jelentősként fogadja el. Az otthoni feladatokat úgy kell meghatározni, hogy a végrehajtásuk nyomán a kliens a javulást saját erőfeszítései számlájára könyvelje el. Az otthoni feladatok bemutatása Miután megbizonyosodtunk arról, hogy a kliens értékesként fogadja el a feladatokat és hajlandó végrehajtani azokat, hangsúlyt kell fektetni a feladatok pontos ismertetésére. A kliens a következőkkel kell tisztában legyen: 1. Mit kell tenni. A kliens a feladatot először a terapeuta irányításával gyakorolja a feladatot, annak érdekében, hogy meggyőződjenek arról, hogy ennek mibenléte világos számára. 2. Milyen gyakran kell végrehajtani. Pontos szerződés rögzíti, hogy mikor kell a kliens végrehajtsa a feladatot. 3. Hogyan mérhető a fejlődés. Olyan űrlapot („recording sheet”) dolgoznak ki, amely segítségével a kliens lejegyezheti és mérheti fejlődését.

96


4. Hogyan lehet visszajelzéshez jutni. A terapeuta és a kliens megegyeznek abban, hogy a kliens rendszeresen magával hozza feljegyzéseit a terápiás ülésekre, annak érdekében, hogy fejlődését együtt kiértékeljék. 5. A feladat kivitelezésével kapcsolatos kontingenciák. A terapeuta és a kliens megegyeznek abban, hogy milyen módon jutalmazza magát a kliens feladata(i) sikeres teljesítése esetén, illetve hogy milyen intézkedéseket kell megtegyen azokban az esetekben, amelyekben nem sikerült végrehajtania a feladatokat. A problémák megelőzése Annak biztosítása érdekében, hogy a kliens a siker érzésével legyen képes otthoni feladatait kivitelezni, a terapeutának anticipálnia kell azokat a lehetséges problémákat, amelyekkel a kliens végrehajtásuk során szembesülhet. Ennek érdekében a következő kérdéseket kell feltennie: 1. Világos-e az otthoni feladat? 2. Egyetért-e a kliens azzal, hogy érdemes végrehajtani a feladatot? 3. Rendelkezik-e a kliens azokkal a készségekkel, amelyekre szüksége van a feladat végrehajtásához? 4. Milyen életesemények akadályozhatják meg a kliens az otthoni feladat kivitelezésében? 5. A kliens életében szerepet betöltő személyek megakadályozhatják vagy nehezíthetik-e a feladatok sikeres végrehajtását? A továbbiakban néhány példát mutatunk be azokra az otthoni feladatokra, amelyeket Homer és mtsai. (2002) az alvászavarok kezelésében alkalmaznak: relaxáció (a progresszív relaxációs gyakorlatok rövidített változata – 74%); a nappali vagy esti szundításokról való lemondás (59%); lefekvés előtti rutin alkalmazása (cselekvés tempójának lelassítása másfél órával a lefekvés előtt; lefekvés előtti rituáléhoz

folyamodás

megváltoztatása; koffeintartalmú

– 52%); életvitel módosítása

(étkezési

készítmények fogyasztásának módosítása; testi

szokások gyakorlatok

végzése – 49%); ingerek kontrollja/alvás korlátozása (ágyba-fekvés kizárólag alvás céljából; ágyban eltöltött idő redukálása – 41%); gondolatok gátlása (gondolatok gátlása és kiküszöbölése – 41%); kognitív átstrukturálás (alvásra vonatkozó gondolatok módosítása – 41%); hálószobai tényezők módosítása (hőmérséklet, megvilágítás stb. – 32%); kognitív kontroll (gondolatokkal, tervekkel, aggodalmakkal való foglalkozás kora esti órákra időzítése – 21%); imaginációs technikák (vizualizáció, imagináció – 19%). A zárójelekben feltüntetett százalékos értékek azoknak a kognitív-viselkedésterápiával kezelt személyeknek az arányát tüntetik fel, akik egy évvel a kezelést követően még mindig alkalmazzák ezeket az eljárásokat (a vizsgálatban 90 személy vett részt).

97


5. egység A viselkedésterápiák A viselkedés- vagy magatartásterápiák nem az egyedüliek, amelyek a szó szoros értelmében vett terápiás rituálékhoz folyamodnak, ám minden kétségek kizáróan azok közé tartoznak, amelyek keretén belül ezek központi szerepet foglalnak el. Ez indokolja külön tárgyalásukat ennek a fejezetnek a keretén belül. A magatartásterapeuták amerikai egyesülete, az AABT (Association for Advancement of Behavior Therapy) meghatározása szerint a viselkedésterápia „elsődlegesen azoknak az elveknek az alkalmazását foglalja magába az emberek szenvedésének csökkentése és működésének javítása érdekében, amelyek a kísérleti- és szociálpszichológia területén végzett kutatások alapján lettek megfogalmazva.

A viselkedésterápia

rendszeres kiértékelésére.

hangsúlyt fektet ezen alkalmazások

A viselkedésterápia

nagyobbmértékben

hatékonyságának

törődik a

környezeti

változásokkal és a szociális kölcsönhatásokkal, mint a testi folyamatok biológiai eljárásokkal történő befolyásolásával. Célkitűzései elsődlegesen nevelő jellegűek. Az eljárások az önkontroll javulását

serkentik.

A

viselkedésterápia

kivitelezésében

szerződés-jellegű

egyezség

megfogalmazására kerül sor, a kölcsönösen elfogadott célok és eljárások rögzítése érdekében. A viselkedés általi megközelítést alkalmazó, felelősségteljes szakemberek általánosan elfogadott etikai elvek alapján dolgoznak” (Franks és Barbrack, 1991, 553 old. nyomán). Több szerző hangsúlyozza, hogy mind a mai napig nem sikerült a viselkedésterápiák olyan meghatározását megfogalmazni, amelyik, ha nem is örvend általános elfogadottságnak, legalább a szakemberek nagy részének álláspontját lenne képes kifejezni. Ennek következményeképpen sokan nem is próbálkoznak egy átfogó meghatározással, hanem inkább beérik azoknak a meghatározó jegyeknek vagy elveknek a felsorolásával, amelyek viszonylagos egyetértés tárgyát képezik a szakemberek körében. Sloan és Mizes (1999) a viselkedésterápiák következő alapelveit azonosítják: 1. A magatartásterápiák empirikusan megalapozottak – úgy az elméleti modellek, mint a klinikai eljárások szigorú empirikus értékelések próbáját kell kiállják; az objektivitás és a mérési eljárásokra fektetett hangsúly meghatározó jellegűek; a következtetések útján nyert változók („inferential variables”) elfogadhatók ugyan, de azzal a feltétellel, hogy olyan módon határozzuk meg őket, amely lehetővé teszi mérésüket. 2. A pontos mérések jelentőségének hangsúlyozása a viselkedésterápiák objektivitását hivatott biztosítani – a magatartás módozatait, mibenlétet és helyszínhez kötöttségét mérésekkel kell 98


kifejezni; a kezelés megkezdését megelőző mérések szolgáltatják az alapszint paramétereit, amelyekhez a beavatkozás hatékonyságát mérik; a mérések összefonódnak a kezeléssel, amelynek során rendszeresen alkalmazásra kerülnek; a közvetlen mérések (pl. a megfigyelés útján végzettek) előnyt élveznek a közvetettekkel (pl. önértékelési skálák eredményeivel) szemben; elismerik ugyanakkor, hogy nem minden esetben lehetséges közvetlen méréseket végezni. 3. A magatartásterápiák

képviselői azt hirdetik, hogy

minden viselkedés

a

tanulás

törvényszerűségeinek rendelődik alá – a rosszul alkalmazkodó viselkedésformák, hasonlóan a hatékonyan adaptáltakhoz, tanulás útján alakulnak ki és rögzülnek; még azoknak a problémáknak az esetében is, amelyek biológiai eredetűnek tekinthetők (pl. szkizofrénia), a környezet jelentős szerepet játszik azoknak a formáknak a kialakításában, amelyekben a zavar kifejeződik; az előbbiek következményeképpen, úgy tekintik, hogy nem minden esetben maga a zavar jeleit mutató személy kell képezze a beavatkozás célpontját; esetenként hatékonyabbnak vagy célszerűbbnek bizonyulhat a kliens környezetét alkotó jelentős személyek (pl. családtagok, ápoló személyzet stb.) kezelése. 4. A magatartásterápiák az egyéni megközelítésre helyezik a hangsúlyt – a hagyományos diagnosztikai kategóriák, bár szerepet játszanak a viselkedés általános vizsgálatának folyamatában és a kezelés kidolgozásában, kevés olyan adatot szolgáltatnak az egyéni különbségekről,

amelyek

felhasználhatók

lennének

a

viselkedés

meghatározóinak

megértésében; ellenben nagyszámú, egyetlen vizsgálati személyen végzett esettanulmány („single-subject design case study”) igazolta, hogy az idiográfiás megközelítés jelentős mértékben járulhat hozzá az elméleti megközelítés és a klinikai gyakorlat fejlődéséhez; Jacob és Pelham (2000) azt hangsúlyozzák, hogy az egyéni különbségek függvényében, az egyes személyek más és más értéket tulajdonítanak valamely sajátos megerősítő tényezőnek – szerintük ezek az egyéni sajátosságok

a genetikai

tényezőknek,

a

személyes

tapasztalatoknak, valamint e tényezők kölcsönhatásának tulajdoníthatók. 5. Jellemző a viselkedésterápiás

megközelítésre az a meggyőződés, hogy

a

rosszul

alkalmazkodó magatartásbeli megnyilvánulások sokkal inkább a cselekvés, mint a puszta beszélgetés útján változtathatók meg – a viselkedés mindenekelőtt az új magatartásformák gyakorlása és a kritikus helyzetekkel való szembesülés útján módosítható; ezt az olyan cselekvésorientált terápiás összetevők biztosítják, mint pl. az otthoni feladatok, vagy a szerepjátékok; szintén ebből az elvből fakadóan, –bár a terapeuta jelentős szerephez jut „tanárként” és facilitátorként–, a terápiás kapcsolatot nem tekintik a változást biztosító, elsődleges fontosságú elemnek. 99


6. A viselkedésterápiák érdeklődésének középpontjában a jelen idejű történések állnak – bár elismerik, hogy a múltbeli történések megismerése hozzájárulhat a

diszfunkcionális

magatartásformák kialakulásának megértéséhez, hangsúlyozzák, hogy az aktuális rosszul alkalmazkodó viselkedés csak a jelenre való összpontosítás útján érthető meg és kezelhető hatékonyan; azt feltételezik, hogy az egyes magatartásformák megerősítése esetenként olyan következmények által valósul meg, amelyek különböznek azoktól, amelyek eredetileg e magatartások kialakulását eredményezték (vagyis a viselkedés múltbeli következményeinek feltárása nem segít hozzá azoknak a mechanizmusoknak a megértéséhez, amelyek a jelenben azt fenntartják). Spiegler

és

Guevrement

(1993)

szintén

meghatározó

szerepet

tulajdonítanak

a

viselkedésterápiák tudományos megalapozottságának, jelenre irányultságának és aktív jellegének. Ugyanakkor további három olyan elemre hívják fel a figyelmet, amelyek hozzájárulnának a magatartásterápiákra jellemző megközelítés leírásához: 1. „Élőben” alkalmazott („In Vivo”) kezelések – a viselkedésterápiás beavatkozások részben a kliens természetes környezetében kerülnek bevetésre; az ezek mögött meghúzódó elképzelés szerint a személy problémáját ott kell kezelni, ahol amaz jelentkezik; ezt támasztja alá az az elméleti tétel is, amelyik kimondja, hogy az újonnan elsajátított magatartás akkor rögzül a leghatékonyabban,

ha abban a helyzetben kerül begyakorlásra,

amelyikben

utólag

alkalmazásra kerül; az élőben történő kezelés nagyobb hatékonyságát, a kizárólag rendelői (vagy laboratóriumi) beavatkozással szemben, pl. a fóbiák esetében, Williams és Chambless (1994) is hangsúlyozzák. 2. A kezelési csomagok („treatment packages”) alkalmazása – ezek két vagy több viselkedésterápiás eljárás gyakori együttes alkalmazására vonatkoznak maximális

hatékonyságának

biztosítása

érdekében;

a

viselkedés

a beavatkozás kiértékelésének

folyamatában ezek a csomagok kettős funkciót hivatottak betölteni: egyrészről a kliens problémájának különböző vetületeit (pl. magatartásbelieket, emocionálisakat, kognitívakat) megragadni, másrészről pedig a több forrásból származó információkra támaszkodás által fokozni a kiértékelés megbízhatóságát; ami a szó szoros értelmében vett kezelést illeti, ebben a vonatkozásban a több eljárás együttes alkalmazása biztosíthatja a probléma különböző összetevőinek megragadását, tekintetbe véve, hogy más és más megközelítést feltételeznek pl. a társas helyzeteket elkerülő viselkedés kiiktatása és a szociális készségek elsajátítása. 100


3. A viselkedésterápiák együttműködésen alapuló kezelések – a kliens és a terapeuta közötti együttműködés elve mindenekelőtt a kezelésben bevetésre kerülő eljárások kiválasztásában jut kifejeződésre; ennek érdekében a terapeuta bemutatja a különböző beavatkozási módozatokat, valamint az ezek hatékonyságára vonatkozó bizonyítékokat, lehetővé téve a kliens számára, hogy ezeknek az információknak a birtokában döntse el azt, hogy ezek közül melyik eljárásokat

alkalmazzák

problémái

megoldása

érdekében;

másodsorban,

a

magatartásterápiásan orientált megközelítéseken belül, a klienst jellemző módon bevonják saját kezelésének kivitelezésébe, kiképezve őt arra, hogy – a terapeuta irányítása mellett – ő maga legyen az, aki a beavatkozás egyes lépéseit kezdeményezi, végrehajtja és kiértékeli; ez a megközelítés egyrészről azzal a nyereséggel kecsegtet, hogy a személy képessé válik ezáltal arra, hogy a jövőben hasonló problémákkal szembesülve, azokat önerőből oldja meg; másodsorban, ilyen körülmények közepette nő a valószínűsége annak, hogy a kliens képes lesz tartósan megőrizni azokat a változásokat, amelyek a kezelés eredményeképpen bekövetkeztek magatartásában; az is feltételezhető, hogy a kliensek szubjektíven jobb közérzetnek örvendenek majd, ha a kedvező változást saját erőfeszítéseik eredményeként könyvelhetik el és nem a terapeuta beavatkozásának számlájára írják. Spiegler és Guevrement (1993) viszonylag terjedelmes listáját teszik közzé azoknak a tévhiteknek – vagy mítoszoknak – amelyek általánosan elterjedtek

a viselkedésterápiákra

vonatkozólag: 1. A viselkedésterápia a tanulás jól meghatározott törvényeinek alkalmazása. 2. A viselkedésterápia közvetlenül megváltoztatja a tüneteket. 3. A kliens és a terapeuta közötti bizalmon alapuló kapcsolat nem bír jelentőséggel a viselkedésterápián belül. 4. A viselkedésterápia nem foglalkozik olyan érzelmi problémákkal, mint amilyenek a depresszió vagy a csökkent önértékelés. 5. A viselkedésterápián belül, általában, kevés szóbeli közlés folyik a terapeuta és a kliens között. 6. A kliens együttműködése nem képezi a viselkedésterápia sikerességének feltételét. 7. A legtöbb kliens viselkedésterápiával kevesebb mint öt ülés alatt kezelhető. 8. A

viselkedésterápia

nem alkalmazható

a mentális

folyamatok

(pl. gondolatok)

megváltoztatása céljából. 9. A pozitív megerősítés hatékonyabban alkalmazható gyermekeknél, mint felnőtteknél. 10. Számos viselkedésterápiás beavatkozás alkalmaz fájdalmas vagy kellemetlen eljárásokat. 101


11. A viselkedésterápia elsődlegesen olyan, viszonylag egyszerű problémákkal foglalkozik, mint amilyenek a fóbiák (pl. kígyóktól való kóros félelem) vagy a nem kívánatos szokások (pl. dohányzás). 12. A viselkedésterápia olyan biológiai eljárásokat alkalmaz, mint pl. a gyógyszeres kezelés vagy a lobotómia. 13. A viselkedésterapeuta határozza meg a kliens kezelésének célkitűzéseit. 14. A viselkedésterapeuta közvetlen felelősséget vállal fel a kezelés sikerességéért. A magatartásterápiás beavatkozások lényeges összetevőjét képezi azoknak a viselkedésbeli megnyilvánulásoknak

az azonosítása,

amelyekre

a kezelés

irányul.

Sturmey (1996)

a

következőkben foglalja össze a célviselkedés (’target behavior’) kiválasztásának különböző szerzők által javasolt kritériumait: − Válasszuk ki azt a problémát, amelyiket a kliens, vagy hozzátartozói, vagy gondozói a legkellemetlenebbnek éreznek. − Válasszunk ki egy enyhe problémát annak érdekében, hogy biztosítsuk a kliens vagy a gondozó együttműködését. − Válasszuk ki azt a viselkedést, amelyik megváltoztatása könnyen valósítható meg. − Válasszuk ki azt a „kulcsviselkedést” amelyik az összes célmagatartás közül a legnagyobb mértékű változás ígéretével kecsegtet. − Tanítsuk meg a klienst olyan funkcionálisan összefüggő viselkedések kivitelezésére, amelyek egymással összeegyeztethetetlenek. − Válasszuk ki azokat a célviselkedéseket, amelyek fizikai veszélyt jelentenek a kliens, vagy más személyek számára. − Válasszuk ki azokat a célviselkedéseket, amelyek nagy valószínűséggel állandósulhatnak. − Válasszunk ki egy olyan helyettesítő viselkedést, amelyik nagyon értékes. − Válasszunk ki olyan helyettesítő viselkedéseket, amelyek fontosak más magatartások kialakítása szempontjából. − Válasszunk ki olyan helyettesítő viselkedéseket, amelyek javítják a környezethez való alkalmazkodás hatékonyságát. − Összpontosítsunk az aktuális kontingenciák hatékonyságának fokozására. − Válasszuk ki a megváltoztatás érdekében azokat a magatartásokat, amelyek a fejlődési/vagy lokális normákkal összeegyeztethetőek. − Válasszuk ki azokat a célviselkedéseket amelyek a sikeres teljesítmény szempontjából mérvadóak. 102


− Válasszuk ki azokat

a célviselkedéseket

amelyek szociálisan pozitív elbírálásban

részesülnek. − Válasszuk ki azokat a célviselkedéseket amelyek a sikeres és a sikertelen teljesítmény elkülönítésének képességét fokozzák. − Válasszuk ki azokat a célviselkedéseket, amelyek kezelésének elmulasztása esetén a kliens prognózisa gyenge maradna. (Sturmey, 1996, 154 old.). A viselkedésterápiák eszköztárához tartozó eljárások három csoportja különíthető el. Az Atípusú beavatkozások az érzelmi vetület (Affect) módosítását tűzik ki elsődleges célul, míg a Btípushoz tartozók közvetlenül a rosszul alkalmazkodó, vagy egyenesen kóros viselkedésekre (Behavior) hatnak; végül, az E-típusú eljárások azokat a reakciókat igyekeznek módosítani, amelyek által a környezet (hozzátartozók, nevelők stb. – Environment) a kliens magatartására reagál (Carson és Butcher, 1992). Az A-típus képviselői között találhatjuk meg az elárasztás technikáját és az implóziós terápiát. E két eljárás egyaránt a kioltás elvén alapul, mely szerint azok a feltételes reakciók, amelyeket nem erősítenek meg, elmaradnak. Mindkettőjük esetében a klienst a szorongást kiváltó helyzettel szembesítik, az erőteljes emocionális reakció kiváltása érdekében. A különbség közöttük abban áll, hogy míg előbbi keretén belül a félelmetes helyzetet csak el kell képzelnie, addig az utóbbi alkalmazása során a szó szoros értelmében meg kell küzdenie azzal a valódi élethelyzettel, amelyiket félelmetesként értékeli. A B-típusú megközelítések legismertebb formái a zsetonokkal való gazdálkodás („token economics”),

a

mintázás

(„modeling”)

és

az

önérvényesítés

tréning

(„assertiveness

training/therapy”). Az első ezek közül olyan rendszert teremt meg, amelyiken belül a kliens (általában gyermek vagy súlyos mentális zavarban szenvedő, kórházban kezelt felnőtt személy) jól alkalmazkodó, illetve kívánatosként definiált viselkedésbeli megnyilvánulásait olyan zsetonokkal honorálják, amelyek különböző javakra (édességre, játékokra stb.) válthatók be. A mintázás bevetése esetén a kliens valaki másnál figyelheti meg az elvárt magatartás kivitelezését és ezt a személyt utánozva sajátíthatja el annak kivitelezését. Ezzel kapcsolatban McDermott és Jago (2001) mégis fontosnak tartják hangsúlyozni, hogy a modellkövetés – amelyiknek eleme amúgy minden egyes terápiában felismerhető – több az egyszerű utánzásnál, tekintetbe véve, hogy végső célja az adott magatartásforma sajáttá tétele, ami egyúttal azt is jelenti, hogy a személy rányomja az elsajátított viselkedésre a saját cselekvési stílusa megkülönböztető jegyeit. Végül, az önérvényesítés (magabiztosság) tréning a passzív-, illetve az agresszív viselkedés alternatívájának megtanítását tűzi 103


ki célul, annak érdekében, hogy a kliens legyen képes alapvető jogainak érvényt szerezni a hétköznapi kapcsolatokon belül. Végül, ami az E-típusú viselkedésterápiás beavatkozásokat illeti, ezek értelemszerűen nem annyira strukturáltak, mint a másik két kategóriát képviselők. Ezeket minden egyes esetben a terapeuta a kliens és közvetlen személyi vagy tárgyi környezete figyelembe vételével, egyénre szabottan kell megtervezze, annak érdekében, hogy a kliens magatartásának változása számára megteremtse a legmegfelelőbb körülményeket. A viselkedésterápiás eljárások viszonylag átfogó bemutatása a Jacob és Pelham (2000) által írt fejezetben található meg. Ami a viselkedésterápiák hatékonyságára vonatkozó vizsgálatokat illeti, ezek a lehető legkedvezőbb eredményekkel zárultak. Nem véletlen, hogy az Amerikai Pszichológusok Egyesülete Klinikai Pszichológia részlegének bizottsága (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures of Division 12 [Clinical Psychology] of the American Psychological Association)

által végzett vizsgálat a magatartásterápiák különböző formáit a sajátos pszichológiai

problémák kezelésében alkalmazható leghatékonyabb eljárások között tünteti fel (Chambless és mtsai., 1998; Chambless és Ollendick, 2001). Kulcsfogalmak „In Vivo” kezelések akkomodáló cselekvések algoritmizált cselekvéssorozatok asszimiláló cselekvések A-típusú beavatkozások átkeretezés belső cselekvések B-típusú beavatkozások célviselkedés életvitel módosítása Etípusú eljárások formális cselekvések gondolatok gátlása imaginációs technikák informális cselekvések ingerek kontrollja kezelési csomagok kognitív átstrukturálás

kognitív kontroll magatartásterápiák neurolingvisztikai programozás nyílt cselekvések ökológiai környezet önkontroll otthoni feladatok paradox utasítások problémák megelőzése pszichoterápiás rituálék funkciói relaxáció rituálé rutin alkalmazása terápiás érés terápiás ülésen belüli cselekvések terápiás ülésen kívüli cselekvések viselkedésterápiák alapelvei viselkedésterápiák hatékonysága

104


Összefoglaló kérdések Mit értünk pszichoterápiás rituálékon? Milyen alapelvet ültetnek át a gyakorlatba a pszichoterápiás rituálék? Milyen összefüggés van a pszichoterápiás rituálék és a verbális kommunikáció között? Mit képesek mozgósítani a pszichoterápiás rituálék? Melyek a pszichoterápiás rituálék alapvető funkciói? Miben fedezhető fel a pszichoterápiás rituálék hatékonyságának forrása? Milyen feladatok megvalósítása biztosítja a terápiás érés folyamatát? A cselekvés milyen formáit különíthetjük el? Mik a terápiás üléseken kívüli cselekvések? Mik a terápiás ülésen belüli cselekvések? Mik a formális cselekvések? Mik az informális cselekvések? Melyek a paradox beavatkozások jellegzetes mozzanatai? Milyen elveket kell szem előtt tartani a terápiás feladatok megfogalmazásakor? Milyen körülmények biztosítását hangsúlyozza Sargent a rituálék végrehajtásakor? Milyen szerepet játszanak az otthoni gyakorlatok a pszichoterápiás stratégián belül? Hogyan mutassuk be az otthoni feladatokat? Hogyan határozhatjuk meg a viselkedésterápiákat? Melyek a viselkedésterápiák alapelvei? Milyen mítoszok terjedtek el a viselkedésterápiákra vonatkozóan?

105


AJÁNLOTT IRODALOM

Aguilera, D.C. (1998): Crisis Intervention. Theory and Methodology, St. Louis, Mosby. André, C. (2000): A félénkség, Budapest, Osiris. Bandler, R. (1995): Elmés változások, Budapest, Bioenergetic Kft. Bandler, R. and Grinder, J. (1990): Frogs Into Princes. Neuro Linguistic Programming, London, Eden Grove Ed. Barber, J.P., Liese, B.S., Abrams, M.J. (2003): Development of the Cognitive Therapy Adherence and Competence Scale. Psychotherapy Research. 13(2) 205–221. Barker, P. (1991): Using Metaphors in Psychotherapy, New York, Brunner/Mazel, Publishers. Beck, A.T. (1985): Cognitive Therapy, Behavior Therapy, Psychoanalysis, and Pharmacotherapy. A CogNitiveContinuum,

in M. Mahoney,

A. Freeman, (eds.) (1985): Cognition

and

Psychotherapy, New York, Plenum Press. Beck, A.T. (1991): Cognitive Therapy. A 30-Year Retrospective, American Psychologist, Vol. 46, Vol. 46, No. 4, 368-375 old. Beck, A.T. (2001): A gyűlölet fogságában, Budapest, Háttér Kiadó. Beck, A.T., Emery, G. (1999): A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete, Budapest, Animula. Beck, A.T., Greenberg, R.L. (1991): Hogyan kűzdhetjük le a depressziót?, in Vajda, M.: A depresszió kognitív viselkedésterápiája, Budapest, Végeken. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. Emery, G. (2000): A depresszió kognitív terápiája, Budapest, Animula. Beck, A.T., Steer, R.A. (1988): Beck Hopelessness Scale Manual, San Antonio, The Psychological Corporation, Harcourt Brace Jovanovich, Inc. Beck,

J.S.

(2002):

Kognitív

terápia:

kezdőknek

és

haladóknak.

Budapest.

Magyar

Viselkedéstudományi és Kognitív Terápiás Egyesület. Berman, P.S. (1997): Case Conceptualization and Treatment Planning. Exercises for Integrating Theory with Clinical Practice, London, Sage Publications. Bennett-Levy, J., Lee, N., Travers, K. és mások (2003): Cognitive Therapy from the Inside: Enhancing Therapist Skills Through Practising What We Preach. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 31, 143–158. 106


Bittman, B. (1995): Reprogramming Pain. Transform Pain and Suffering into Health and Success, Norwood, NJ, Ablex Publishing Corporation. Blagys; M.D., Hilsenroth, M.J. (2000): Distinctive features of short-term psychodynamicinterpersonal psychotherapy: A Review of the Comparative Literature. Clinical Psychology: Science and Practice; Summer 2000; 7, 2; pg. 167-187. Blagys, M.D., Mark J. Hilsenroth, M.J. (2002): Distinctive activities of cognitive–behavioral therapy. A review of the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology Review, 22, 671–706. Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Malta, L.S. és mások (2004): One- and two-year prospective follow-up of cognitive behavior therapy or supportive psychotherapy. Behaviour Research and Therapy. 42. 745–759. Burkhard, P., et al eds. (1996): Munich Lectures on Hypnosis and Psychotherapy, Munich, M.E.G.Stiftung. Burns, G.W. (2001): 101 Healing Stories. Using Metaphors in Therapy, New York, John Wiley& Sons, Inc. Burrows, G.D., Stanley, R.O., Bloom, P.B., eds, (2001): International Handbook of Clinical Hypnosis, New York, John Wiley& Sons Ltd. Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M., Beck, A.T. (2005): The empirical status of cognitivebehavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review. Article in press. Chan, C.S. (1993): If It Runs In Your Family: Depression. Reducing Your Risk, New York, Bantham Books. Citrenbaum, C.M., King, M.E., and Cohen, W.I. (1985): Modern Clinical Hypnosis for Habit Control, New York, W.W.Norton & Co. Clarkson, P., Pokorny, M., eds. (1994): The Handbook of Psychotherapy, London, Routledge. Comer, R.J. (2000): A lélek betegségei. Pszichopatológia, Budapest, Osiris Kiadó. Cooper, C.L., ed. (1986): Improving Interpersonal Relations, Hampshire, Wildwood House, Ltd. Cotton, D.H.G. (1990): Stress Management. An Integrated Approach to Therapy, New York, Brunner/Mazel Publishers. Cottraux, J. (1998):

Inventaire abrégé de dépression de Beck, in J.D. Guelfi (sous direct.):

L’évaluation clinique standardisée en psychiatrie, Paris, Pierre Fabre. Crits-Christoph, P., Connolly, M.B., Gallop, R., Barber, J.P., et al (2001): Early improvement during manual-guided cognitive and dynamic psychotherapies predicts 16-week remission status. The Journal of Psychotherapy Practice and Research; 10, 3; 145-154. 107


Dafinoiu, I. (2000): Elemente de psihoterapie integrativă, Iaşi, Polirom. Dafinoiu, I., Vargha, J.L.: Hipnoza clinică. Tehnici de inducţie. Strategii terapeutice, Iaşi, Polirom. Di Vita Woody, J. (1992): Treating Sexual Distress, London, Sage Publications. Dobson, K.S., Kendall, P.C., eds. (1993): Psychopathology and Cognition, San Diego, Academic Press. Dobson, K.S., Khatri, N. (2000): Cognitive Therapy: Looking Backward, Looking Forward. Journal of Clinical Psychology. Vol. 56(7), 907–923 Dryden, W. (1999): Cum poate fi depăşit sentimentul de vinovăţie, Bucureşti, Editura Polimark. Dryden, W. (2000): Cum poate fi depăşită starea de supărare, Bucureşti, Editura Polimark. Eckenrode, J., ed. (1991): The Social Context of Coping, New York, Plenum Press. Eells, T., ed. (1997): Handbook of Psychotherapy Case Formulation, New York, The Guilford Press. Eimer, B.N., Freeman, A. (1998): Pain Management Psychotherapy. A Practical Guide, New York, John Wiley & Sons, Inc. Ekman, P., Davidson, R.J., eds. (1994): The Nature of Emotion. Fundamental Questions, New York, Oxford University Press. Ellis, A. (1985): Expanding the ABC-s of Rational-Emotive Therapy, in M. Mahoney, A. Freeman, (eds.) (1985): Cognition and Psychotherapy, New York, Plenum Press. Ellis, A. (1990): How Can Psychological Traitment Aim to Be Breafer and Better? – The Rational Emotive Approach to Brief Therapy, in J.K. Zeig and S G. Gilligan (eds.): Brief Therapy, New York, Brunner/Mazel Publ. Ellis, A., Dryden, W. (1997): The Practice of Rational Emotive Behavior Therapy, New York, Springer Publishing Company. Ellis, A., Harper, R.A. (1977): A New Guide to Rational Living, Hollywood, CA, Wilshire Book Company. Eysenck, M.W., Keane, M.T. (1997): Kognitív pszichológia. Hallgatói kézikönyv, Budapest, Nemzeti Tankönyvkiadó. Facchinetti, F., Tarabusi, M., Volpe, A. (2004): Cognitive-behavioral treatment decreases cardiovascular and neuroendocrine reaction to stress in women waiting for assisted reproduction. Psychoneuroendocrinology. 29. 162–173. Federspiel, K., Karger, I.L. (1998): A lélek egészségkönyve, Budapest, Kossuth Kiadó. Franks, C.M., Barbrack, C.R. (1991): Behavior Therapy with Adults: An Integrative Perspective for the Nineties, in M. Hersen, A.E. Kazdin, A.S. Bellack (eds.): The Clinical Psychology Handbook, Second Edition, New York, NY, Pergamon Press. 108


Garber, J., Dodge, K.A., eds. (1991): The Development of Emotion Regulation and Dysregulation, Cambridge, Cambridge University Press. Garfield, S. and Bergin, A. eds. (1994): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, New York, Wiley. George, E., Iveson, C., Raatner, H. (1995): Megoldásközpontú terápia – a de Shazer- modell, Budapest, Animula. Gilbert, P. (1992): Counselling for Depression, London, Sage Publications. Greist, J.H., Jefferson, J.W. (1992): Depression and its Treatment, Revised Edition, Washington, DC, American Psychiatric Press Grinder, J., Bandler, R. (1981): Trance-formations. Neuro-Linguistic Programming and the Structure of Hypnosis, Moab, Utah, Real People Press. Grinder, J., Delozier, J., Bandler, R. (1977): Patterns of the Hypnotic Techniques of Milton H. Erickson, M.D., Vol. II., Cupertino, CA, Meta Publications. Haley, J. (1986): Uncommon Therapy, New York, W.W. Norton and Co. Haley, J. (1991): Problem-Solving Therapy, New York, Harper and Row. Hallam, R. (1992): Counselling for Anxiety Problems, London, Sage Publications. Hargie, O., Saunders, C., Dickson, D. (1994): Social Skills in Interpersonal Communication, Third Edition, London, Routledge. Havens, R.A., and Walters, C. (1989): Hypnotherapy Scripts, New York, Brunner/Mazel Publisher. Hawkins, P.J. (1994): Perspectives in Clinical Hypnosis, Univ. of Sunderland. Hersen, M., Kazdin, A.E., Bellack, A.E.eds. (1991): The Clinical Psychology Handbook, Second Edition, New York, NY, Pergamon Press. Hollon, S.D. (2003): Does Cognitive Therapy Have an Enduring Effect? Cognitive Therapy and Research, Vol. 27, No. 1, pp. 71–75. Hollon, S.D., Beck, A.T. (1986): Cognitive and Cognitive-Behavioral Therapies, in S. Garfield, and A. Bergin (eds.): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, New York, Wiley. Huber, W. (1987): Psihoterapiile, Bucureşti, Ştiinţă şi tehnică. Hunter, M. ed. (1994): Frontiers of Hypnosis, West Vancouver, Seawalk. Hunter, M.E. (1988): Daydreams for Discovery. A Manual for Hypnotherapists, West Vancouver, SeaWalk Press. Ingram, R.E. ed. (1986): Information Processing Approaches to Clinical Psychology, Orlando, Academic Press, Inc. Kaplan, R.M., Sallis, J.F., Jr., Patterson, T.L. (1993): Health and Human Behavior, New York, McGraw-Hill, Inc. 109


Karasu, T.B. (1980): General Principles of Psychotherapy, in T.B. Karasu, L. Bellak (eds.): Specialized Techniques in Individual Psychotherapy, New York, Brunner/Mazel Publishers. Kendall, P.C., Vitousek, K.B., Kane, M. (1991): Thought and Action in Psychotherapy: CognitiveBehavioral Approaches, in M. Hersen, A.E. Kazdin, A.S. Bellack (eds.): The Clinical Psychology Handbook, Second Edition, New York, NY, Pergamon Press. Kleinke, C.L. (1994): Common Principles of Psychotherapy, Pacific Grove, CA, Brooks Cole Publishing Company. Kopp, M., Foris, N. (1993): A szorongás kognitív viselkedésterápiája, Budapest, Végeken. Kuyken, W. (2004): Cognitive therapy outcome: the e.ects of hopelessness in a naturalistic outcome study. Behaviour Research and Therapy. 42. 631–646. Lawson, D.J., Thorpe, G.L., Kingery, L.R., et al (2004): Responding to Questions About Thoughts Attenuates Responses to Questions About Feelings: Further Exploration of the Situational Self-Statement and Affective State Inventory. Journal of Rational-Emotive & CognitiveBehavior Therapy, Vol. 22, No. 1. pag. 59-70. Leahy, R.L. (1997a): Cognitive Therapy Interventions. In R.L. Leahy, R. (ed.): Practicing Cognitive Therapy. A Guide to Interventions, London, Jason Aronson. Leahy, R.L. (1997b): Reflections on Cognitive Therapy, In R.L. Leahy, R. (ed.): Practicing Cognitive Therapy. A Guide to Interventions, London, Jason Aronson. Lindsay, S.J.E., Powell, G.E. eds. (1994): The Handbook of Clinical Adult Psychology, Second Edition, London, Routledge. Lyons, L.C., Woods, P.G. (1991): The Efficacy of Rational/Emotive Therapy: A Quantitative Review of the Outcome Research, Clinical Psychology Review, Vol. 11, No. 4, pp. 357-369. Mahoney, M. and Freeman, A. eds. (1985): Cognition and Psychotherapy, New York, Plenum Press. Marmor, J. (1980): Recent Trends in Psychotherapy, The American Journal of Psychotherapy, 137, 4, 409/416. Martin, G., Pear, J. (1978): Behavior Modification: What It Is And How To Do It, Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall, Inc. McDermott, I., O’Connor, J. (1998): Az NLP és az egészség, Budapest, Bioenergetic. Mead, D.E. (1990): Effective Supervision, New York, Brunner/Mazel Publ. Miller, B.C., Card, J.J., Palkoff, R.L., Peterson, J.L., eds. (1992): Preventing Adolescent Pregnancy, London, Sage Publications. Mirabel-Sarron, C., Riviere, B. (1993): Précis de thérapie cognitive, Paris, Dunod Thérapie.

110


Muran, J.C. (1991): A Reformulation of the ABC Model in Cognitive Psychotherapies: Implications for Assessment and Treatment, Clinical Psychology Review, Vol. 11, No. 4, pp. 399-418. Murphy, P.M., Kupshik, G.A. (1992): Loneliness, Stress and Well-Being. A helper’s guide, London, Tavistock/Routledge. Neimeyer, R.A., Mahoney, M.J., eds. (1999): Constructivism in Psychotherapy. Washington, DC, American Psychological Association. Neimeyer, R.A., Raskin, J.D., eds. (2000): Constructions

of Disorder. Meaning-Making

Frameworks for Psychotherapy. Washington, DC, American Psychological Association. Németh, A. (1994): Kényszerbetegség, Budapest, Cserépfalvi Psychoeducatio. O'Connor, J., Seymour, J. (1990): Introducing Neuro-Linguistic Programming. San Francisco, Harper Collins Publ.. O'Hanlon, W.H., Weiner-Davis, M. (1995): L'Orientation vers les Solutions, Bruxelles, SATAS. Padesky, C.A. (1993): Socratic Quetioning: Changing Minds or Guiding Discovery. Keynote address delivered at the European Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, London, September 24, 1993. www.padesky.com Padesky, C.A., Mooney, K.A. (1990): Clinical Tip Presenting the Cognitive Model to Clients. International Cognitive Therapy Newsletter. 6. 13-14. Perris, C. (2000): Psihoterapia pacientului dificil. Ghid practic de abordare cognitivă în serviciile de sănătate mintală, Bucureşti, Editura Hestia. Peseschkian, N. (1986): Psychotherapy of Everyday Life. Training in Partnership and Self-Help, Berlin, Springer Verlag. Peseschkian, N. (1987): Positive Psychotherapy, Berlin, Springer Verlag. Peseschkian, N. (1991): A tudós meg a tevehajcsár. Keleti történetek, nyugati lelki bajok, Budapest, Helikon Kiadó. Pezdek, K., Banks, W.P., eds. (1994): The Recovered Memory/False Memory Debate, New York, Academic Press, Inc. Powell, T.J., Enright, S.J. (1993): Anxiety and Stress Management, London, Routledge. Power, M., Dalgleish, T. (1997): Cognition and Emotion. From Order to Disorder, Hove, Psychology Press, Publishers. Ross, R.R., Altmaier, E.M. (1994): Intervention in Occupational Stress, London, Sage Publications. Rossi, E. L. and Cheek, D.B. (1988): Mind-Body Therapy, New York, W.W. Norton and Co. Rossi, E.L., Cheek, D.B. (1988): Mind-Body Therapy. Methods of Ideodynamic Healing in Hypnosis, New York, W.W. Norton & Co. 111


Rush, A.J., Beck, A.T. (2000): Cognitive Therapy. In B.J. Sadock, V.A. Sadock (eds.): Kaplan and Sadock’s Comprehensive

Textbook

of

Psychiatry,

Seventh

Edition on

CD-ROM,

Philadelphia, PA, Lippincott Williams& Wilkins. Sacco, W.P. (1981): Cognitive Therapy In Vivo, In G. Emery, S.D. Hollon, R.C. Bedrosian (eds.): New Directions in Cognitive Therapy. A Casebook, New York, The Guilford Press. Scott, M.J., and Stradling, S.G. (1992): Counselling for Post-Traumatic Stress Disorder, London, Sage Publisher. Seligman, M.E.P. (1998): Learned Optimism. How to Change Your Mind and Your Life, New York, Pocket Books. Shapiro, D.H., Astin, J.A. (1988): Control Therapy. An Integrated Approach to Psychotherapy, Health, and Healing, New York, John Wiley & Sons, Inc. Shean, G.D. (2003): Is cognitive therapy consistent with what we know about emotions? The Journal of Psychology; 137, 2; pg. 195-208. Sheikh, A.A. ed. (1984): Imagination and Healing, New York, Baywood. Simons, J.A., Kalichman, S., Santrock, J.W. (1994): Human Adjustment, Dubuque, IA, Wm.C. Brown Communications, Inc. Snyder, C.R., Ford, C.E., eds. (1987): Coping With Negative Life Events. Clinical and Social Psychological Perspectives, New York, Plenum Press. Spiegler, M.D., Guevremont, D.C. (1993): Contemporary Behavior Therapy, Second Edition, Pacific Grove, CA, Brooks/Cole Publishing Company. Stein, D.J. (1992): Clinical Cognitive Science: Possibilities and Limitations, in D.J.Stein,J.E. Young (eds.): Cognitive Science and Clinical Disorders, San Diego, Academic Press, Inc. Sternbach, R.A., ed. (1986): The Psychology of Pain, Second Edition, New York, Raven Press. Szőnyi, G., Füredi, J., szerk. (2000): A pszichoterápia tankönyve, Budapest, Medicina. Trepka, C., Rees, A., Shapiro, D.A. és mások (2004): Therapist Competence and Outcome of Cognitive Therapy for Depression. Cognitive Therapy and Research, Vol. 28, No. 2, pp. 143– 157. Tölgyes T. (2000): Viselkedés- és kognitív terápiák, in Szőnyi, G., Füredi, J. (szerk.): A pszichoterápia tankönyve, Budapest, Medicina. Vajda, M. (1991): A depresszió kognitív viselkedésterápiája, Budapest, Végeken. Vargha, J.L., Szabó, K.G. (2000): „Mintha helyzetek”. Illuzió és realitás a pszichoterápiában. In Brassai L. (szerk.): Testünk nyelve. Lelkünk képei, Sepsiszentgyörgy, T3 Kiadó. Vargha, J.L., Dafinoiu, I. (2003): Intervenţiile metaforice. In I. Dafinoiu, J.L. Vargha: Hipnoza clinică. Tehnici de inducţie. Strategii terapeutice, Iaşi, Polirom. 112


Vrasti, R., Eisemann, M. red. (1996): Depresii – Noi perspective, Bucureşti, Editura ALL. Wall, P.D., Melzack, R., eds. (1989): Textbook of Pain, Second Edition, Edinburg, Churchill Livingstone. Walter, J.L., Peller, J.E. (1992): Becoming Solution-Focused in Brief Therapy, New York, Brunner/Mazel, Inc. Wagner, R.F., Reinecker, H. (2003): Problems and solutions: Two concepts of mankind in cognitive-behavior therapy. American Journal of Psychotherapy. Vol. 57, Iss. 3; pg. 401415. Watzlawick, P. (1985): Hypnotherapy Without Trance. In Zeig, J., K. (ed): Ericksonian Psychotherapy, Vol. I. : Srtuctures, New York, Brunner/Mazel Publishers. Watzlawick, P. (1993): The Language of Change, London, W.W. Norton Co. Watzlawick, P., Beavin, J.H., Jackson, D.D. (1972): Une logique de la communication, Paris, Éditions du Seuil. Watzlawick, P., Weakland, J.H. and Fish, R. (1990): Változás, Budapest, Gondolat. Williams, M.J. (1992): The Psychological Treatment of Depression, London, Routledge. Yapko, M. ed. (1990): Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression, New York, Brunner/Mazel Publisher. Yapko, M.D. (1990): Trancework, New York, Brunner/Mazel Publ. Zahourek, R.P., ed. (1990): Clinical Hypnosis & Therapeutic Suggestion in Patient Care, New York, Brunner/Mazel Publishers. Zeig, J.K. and Gilligan, S.G., eds. (1990): Brief Therapy, New York, Brunner/Mazel Publ. Zeig, J.K. ed. (1982): Ericksonian Approaches to Hypnosis and Psychotherapy, New York, Brunner/Mazel Publ.

113


1. MELLÉKLET

A kognitív terápiák útmutatásai betartásának és a terapeuta kompetenciájának skálája (Cognitive Therapy Adherence and Competence Scale)

A kognitív terápia struktúrája 1. Napirend: azonosította a jelentős célproblémákat; előnyben részesítette és betartotta a napirendet 2. Hangulat ellenőrzése: rákérdezett a kliens hangulatára; igyekezett tisztázni ezt; napirendre tűzte a hangulattal kapcsolatos aggályokat és megközelítette ezeket 3. Kapcsolatteremtés előző üléssel: megtárgyalta a klienssel az előző ülésen történteket; kihangsúlyozta a jelentős mozzanatokat; kapcsolatot teremtett az előző ülés és a jelenlegi napirendje között; hozzáadta a megoldatlan kérdéseket a jelenlegi napirendhez 4. Tájékozódott az aktuális probléma felöl (pl. késztetések, hiányérzet, drogfogyasztás): érdeklődött a jelenlegi nehézségek felöl és ezekre megfelelő válaszokkal és beavatkozásokkal reagált 5. Előző házi feladat áttekintése: ellenőrizte az otthoni feladat végrehajtását és megtárgyalta a befejezetlen teendőket 6.Új házi feladat kijelölése: együttműködésben meghatározott házi feladat; otthoni feladat megbeszélése, megtervezésének és végrehajtásának elkezdése az ülés keretén belül 7. Rövid összefoglalók („capsule summaries”): megfelelő rövid összefoglalókat mutatott be; leellenőrizte ezek pontosságát és megfelelően korrigálta elégtelenségeiket 8. Kliens összefoglalója és visszajelzése: az ülés során összefoglalókat és visszajelzéseket igényelt;pozitív és támogató formában válaszolt ezekre; viselkedését a kliens visszajelzéseinek megfelelően módosította 9. Fókusz/struktúra: hatékonyan kihasználta az időt, a beszélgetés menetének irányítása és – amennyiben szükséges volt – visszaterelése által; az ülés üteme, fókusz és struktúrája megfelelő volt. Az együttműködésen alapuló terápiás kapcsolat kialakítása 10. A kognitív terápia modelljéhez, fogalmaihoz, folyamatához és struktúrájához való idomulás: leírta a releváns modellt, fogalmakat, folyamatokat és szerkezetet; ezeket időzített formában alkalmazta; elenőrizte, hogy a kliens megértette-e ezeket és visszajelzést kapott 11. Melegség/autentikusság/kongruencia: optimálisan melegnek, autentikusnak, törődőnek és kongruensnek tünt 12a. Elfogadás/tisztelet: teljesen elfogadónak, tisztelettelinek, ítélkezéstől mentesnek tünt 13a. Odafigyelés: figyelmet tanúsított úgy a nyílvánvaló, mint a burkoltan kifejeződésre jutó fontos elemek iránt 14a. Pontos empátia: empátiás készségek és ráérzés tanúbizonyságát adta; megértését megosztotta a klienssel 15. Együttműködés: megosztotta a kliens problémái és a potenciális megoldások megfogalmazásának felelősségét; csapatként működtek

114


Az esetmegfogalmazás körvonalazása és alkalmazása 16. Automatikus gondolatok mozgósítása: mozgósította a kliens automatikus gondolatait; összefüggésbe hozta ezeket a kliens problémáival 17. Belső meggyőződések és sémák mozgósítása: mozgósította a kliens belső meggyőződéseit és sémáit; ezeket hatékony módon hozta összefüggésbe a kliens problémáival 18. Jelentések/megértés/attribúciók mozgósítása: érdeklődött a fontosabb eseményeknek és meggyőződéseknek tulajdonított jelentések felöl; időben követte ezeket 19. Kulcsfontosságú elemek megközelítése: szóbahozta a jelentős elemeket; összefüggésbe hozta ezeket a sémákkal, lényeges meggyőződésekkel, feltételes meggyőződésekkel, automatikus gondolatokkal, emóciókkal és magatartásokkal 20. Esetmegfogalmazás: megteremtette a múlt és a jelen kapcsolatát; érdeklődött, amikor a pillanat megfelelő volt, a fejlődési folyamatok felöl; pontos kapcsolatokat teremtett a jelenlegi meggyózódésekkel, gondolatokkal, emóciókkal, magatartásokkal; visszajelzéseket kért a klienstől ezek pontosságára és hasznavehetőségére vonatkozólag 21a. Esetmegfogalmazás megosztása a klienssel: bemutatta a kliensnek problémái konceptualizálását; visszajelzéseket kért a klienstől ennek pontosságára és hasznavehetőségére vonatkozólag Kognitív- és magatartástechnikák 22. Irányított felfedezés: nyitott kérdéseket, illetve reflektív, szembesítő és értelmező válaszokat használt ezáltal irányítva a klienst a fontos problémák megértésénekfolyamatában 23. Bizonyítékokra/alternatívákra való rákérdezés: kérdéseket tett fel arra vonatkozólag, mi támasztja alá maladaptív meggyőződéseit; ahol indokolt volt, rákérdezett az alternatív szempontokra; megfelelő utánkövetést alkalmazott 24. Alternatív kognitív- és magatartásstratégiákat alkalmazott (kérjük pontosítani: ); hatékonyságról tett tanúbizonyságot a szabványosított kognitív- és magatartásmódosító eljárások kiválasztásában és alkalmazásában Általános (átfogó) teljesítmény 25. Általános (átfogó) teljesítmény kognitív terapeutaként: a terápiás ülésen belüli teljesítmény kitünő; a kognitív terápiát a szupervizor szakmai teljesítményével azonos, vagy azt meghaladó szinten műveli; látszólag rendkívül jól ismeri a megfelelő kezelési kézikönyvet; a kognitív esetmegfogalmazást könnyűszerrel és rugalmasan alkalmazza; beavatkozása a kognitív terápia jelenlegi fejlettségi szintjének (state of the art) megfelelő Megjegyzés: a 12, 13, 14 és 21 itemek ki lettek zárva a skála végső változatából, a szakértők értékeléseiben mutatkozó nagyfokú eltérések következményeképpen (Barber és mtsai., 2003, 211212 old.).

115


2. MELLÉKLET

STAIRCaSE

Helyzetértékelő lap HELYZET: łrja le a helyzetet

GONDOLATOK: Mire gondolt mielőtt reagált volna. Irracionális gondolatok

Realisztikus újraértékelés

ÉRZELMEK: Mit érzett mielőtt reagált volna

SZÁNDÉK: Mit akart elérni ebben a helyzetben

VÁLASZ: Adott helyzetben tanúsított magatartás

KÖVETKEZMÉNYEK: A cselekvések következményei

ÖNÉRTÉKELÉS: Mennyire volt megelégedve azzal ahogyan az adott helyzetben elboldogult 0 1 2 3 4 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Egyáltalán

Csak kismértékben

Félig-meddig

Jelentős mértékben

Teljes mértékben

Mit tehetnék másképpen a jövőben, annak érdekében, hogy jobban kezeljem a hasonló helyzeteket?

116


3. MELLÉKLET ESET ÖSSZEFOGLALÓ MUNKALAP

Terapeuta:

Beteg:

Dátum:

I. Adatok: II: V Tengelyes diagnózis (DSM-IV): I. II. 111. IV. V. III. Objektív pontozás: Felv.

1.

2.

3.

Beck Depresszió Kérdőív Beck Szorongás Kérdőív Beck Reménytelenség Skála Diszfunkcionális Attitűd Skála

A pontok általában vett trendje:

IV. Problémák bemutatása és a jelen tevékenységi szint

117

4.

5.

6.

7.


V. Fejlődési profil: A. Élettörténet: − családi: −

szociális:

−

tanulmányi:

−

orvosi:

−

pszichiátriai:

−

munkahelyi:

B. Kapcsolatok: − szülők: −

testvérek:

−

kortársak:

−

tekintély-személyek:

−

jelentős személyek:

C.Jelentős események és traumák: VI. Kognitív profil: A. A betegre alkalmazott kognitív modell: 1. Tipikus jelenlegi problémák, problematikus helyzetek:

2. Tipikus automatikus gondolatok, affektusok és magatartások ezekben a helyzetekben:

B. Alap-hiedelmek:

C. Köztes (feltételes) hiedelmek:

D. Szabályok (önmagára és másokra vonatkozó "Kell" állítások):

118


VII. A kognitív fejlődési profil integrálása és konceptualizálása A.Magáról és másokról alkotott kép

B. Életesemények és a kognitív vulnerabilitás interakciói

C. Kompenzáló és megbirkózási stratégiák

D. A jelenlegi pszichológiai betegség kialakulása és fennmaradása VIII. Terápiás következtetések: A. Alkalmasság a kognitív beavatkozásra (Alacsony, Közepes, Magas): 1. Pszichológiai gondolkozási képesség 2. Objektivitás 3. Tudatosság/belátóképesség 4. Bizalom a kognitív modellben 5. Az automatikus gondolatok és hiedelmek hozzáférhetősége és alakíthatósága 6. Adaptivitás 7. Humorérzék B. Személyiségszerveződés: szociotrop versus autonóm

C. A beteg motivációja, céljai és a terápiával szemben támasztott elvárásai: − motiváció − célok − elvárások D. A terapeuta céljai: E. Előrelátható nehézségek és a standard kognitív terápia módosításai

119


4. MELLÉKLET

120


121


5. MELLÉKLET

Beck kérdőív A kérdőív csoportosított állításokat tartalmaz. Kérjük, gondosan olvasson át minden egyes állításcsoportot. Válassza ki a csoport többi tagja közül azt az egy állítást, amely a legjobban leírja az Ön érzését az elmúlt héttől egészen a mai napig. Ha az adott csoportból több állítást is választana, akkor valamennyit jelölje be. Kérjük olvassa el valamennyi állítást az adott csoporton belül, mielőtt választ. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

0.

Nem vagyok szomorú.

1.

Szomorú vagy nyomott vagyok.

2.

Mindig szomorú vagyok s nem tudok kikeveredni belőle.

3.

Annyira szomorú és boldogtalan vagyok, hogy nem bírom tovább.

0.

Nem félek különösebben a jövőt illetően.

1.

Félek a jövőtől.

2.

Úgy érzem semmit sem várhatok a jövőtől.

3.

Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen, és a helyzetem nem fog javulni.

0.

Nem érzem, hogy kudarcot vallottam.

1.

Úgy érzem, több kudarc ér, mint másokat.

2.

Visszatekintve életemre kudarcok sorát látom.

3.

Úgy érzem, mint ember teljesen kudarcot vallottam.

0.

A dolgok ugyanolyan megelégedéssel töltenek el, mint máskor.

1.

A dolgokkal nem vagyok úgy megelégedve, mint máskor.

2.

Valóban többé semmi sem okoz elégedettséget nekem.

3.

Mindennel elégedetlen vagy közömbös vagyok.

0.

Nem hibáztatom különösebben magam.

1.

Gyakran hibáztatom magam.

2.

Majdnem mindig hibáztatom magam valami miatt.

3.

Állandóan hibáztatom magam.

0.

Nem érzem magam különösebben hibásnak.

1.

Úgy érzem, lehet, hogy rászolgáltam valami büntetésre.

2.

Úgy érzem, hogy rászolgáltam a büntetésre.

3.

Azt akarom, hogy megbüntessenek. 122


7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

0.

Nem csalódtam magamban.

1.

Csalódtam magamban.

2.

Nem szeretem magamat.

3.

Gyűlölöm magamat.

0.

Nem érzem, hogy rosszabb lennék, mint bárki más.

1.

Gyengeségeim és hibáim miatt nagyon bírálom magam.

2.

Mindig vádolom magam a hibáim miatt.

3.

Minden rosszért, ami bekövetkezik, vádolom magam.

0.

Eszembe sem jut, hogy magamnak ártsak, vagy magam ellen tegyek valamit.

1.

Van öngyilkossággal kapcsolatos gondolatom, de nem tudnám megtenni.

2.

.Szeretném megölni magam.

3.

Megölném magam, ha tudnám.

0.

Nem sírok többet, mint szoktam.

1.

Mostanában többet sírok, mint korábban.

2.

Mostanában mindig sírok.

3.

Valaha tudtam sírni, most nem tudok, még akkor sem, ha akarnám.

0.

Nem vagyok ingerlékenyebb mint máskor.

1.

Könnyebben leszek ingerült vagy haragos.

2.

Mostanában állandóan ingerült vagyok.

3.

Már nem izgatnak fel olyan dolgok, amik korábban ingerültté tettek.

0.

Az emberek iránti érdeklődésem nem csökkent.

1.

Kevésbé érdekelnek az emberek most, mint azelőtt.

2.

Jelentősen csökkent mások iránti érdeklődésem.

3.

Minden érdeklődésemet elvesztettem mások iránt.

0.

Éppen olyan jól döntök, mint korábban.

1.

Mostanában elhalasztom döntéseimet.

2.

A korábbiakhoz képest igen nehezen döntök.

3.

Semmiben sem tudok dönteni többé.

0.

Nem érzem, hogy rosszabbul nézek ki, mint azelőtt.

1.

Félek, hogy öregnek és csúnyának látszom.

2.

Úgy érzem, hogy hátrányomra változtam, és kevésbé vagyok vonzó.

3.

Azt hiszem csúnya vagyok.

0.

Éppen olyan jól tudok dolgozni, mint máskor.

1.

Külön erőfeszítésbe kerül, hogy valami munkába belefogjak.

123


16.

17.

18.

19.

2.

Nagy erőfeszítésre van szükségem ahhoz, hogy megcsináljak valamit is.

3.

Semmi munkát nem vagyok képes ellátni.

0.

Ugyanolyan jól tudok aludni, mint általában.

1.

Nem alszom olyan jól, mint azelőtt.

2.

A szokottnál 2-3 órával korábban ébredek, és nehezen tudok újra elaludni.

3.

Több órával korábban ébredek, mint szoktam, és nem tudok újra elaludni.

0.

Nem fáradok el jobban, mint azelőtt.

1.

Hamarabb elfáradok, mint azelőtt.

2.

Majdnem minden elfáraszt, amit csinálok.

3.

Túlságosan fáradt vagyok, hogy bármit is csináljak.

0.

Az étvágyam nem rosszabb, mint azelőtt.

1.

Az étvágyam nem olyan jó, mint azelőtt.

2.

Mostanában az étvágyam sokkal rosszabb.

3.

Egyáltalán nincs már étvágyam.

0.

Semmivel sem vesztettem többet a súlyomból, mint máskor.

1.

Az utóbbi két hónapban többet vesztettem, mint 2 kg.

2.


3.


Kevesebb evéssel tudatosan igyekszem lefogyni.

Igen

Nem

Testsúly:------------------- kg Testmagasság:----------- cm 20.

0.

Nem foglalkozom többet egészségi állapotommal, mint korábban.

1.

0.

Aggódom olyan testi, fizikai problémák miatt mint fájdalmak vagy gyomorpanaszok. Nagyon aggódom testi, fizikai panaszaim miatt, és nehéz valami másra is gondolnom. Annyira aggódom a testi, fizikai panaszok miatt, hogy másra nem tudok gondolni. Nem vettem észre lényeges változást szexuális érdeklődésemben.

1.

A szokottnál kevésbé érdeklődöm a szex iránt.

2.

Mostanában jóval kevésbé érdeklődöm a szex iránt.

3.

Teljesen elvesztettem a szex iránti érdeklődésemet.

2. 3. 21.

(Williams, 1992, 91-94 old.)

124


6. MELLÉKLET

Beck HS Ez a kérdőív 20 állítást tartalmaz. Kérem olvassa el figyelmesen valamennyit. Ha egy megállapításról úgy érzi, hogy tükrözi az Ön lelkiállapotát az elmúlt héttől a mai napig, karikázza be az "I" betűt, ami "Igazat" jelent. Ha pedig úgy érzi, hogy a megállapítás nem tükrözi az Ön állapotát-attitűdjét karikázza be a "H" betűt, ami "Hamist" jelent. Kérem, hogy gondosan vegye sorra mindegyik megállapítást. 01.

Reménnyel és lelkesedéssel gondolok a jövőmre.

I

H

02.

I

H

I

H

04.

Akár fel is adhatnám, mert úgy sem tehetek semmit, hogy a helyzetemen jobbítsak Amikor rosszul mennek a dolgok, segít, ha arra gondolok: a dolgok nem maradnak így mindörökké. Nem tudom elképzelni milyen lesz az életem 10 év múlva.

I

H

05.

Van elegendő időm arra, hogy megtegyem mindazt, amit meg szeretnék tenni.

I

H

06.

Elvárom, hogy a jövőben minél jobban megoldjam a problémáimat.

I

H

07.

Elég sötétnek látom a jövőmet.

I

H

08.

I

H

I

H

10.

Különösen szerencsésnek tartom magam és számítok arra, hogy többet hozzak ki az életemből, mint mások Úgy érzem, hogy nem tudom uralni a helyzetet és semmi okom arra számítani, hogy ez a jövőben másképp lesz Az eddigi tapasztalataim kellőképp felkészítettek a jövőre.

I

H

11.

Mindaz amit magam előtt látok inkább kellemetlen mint kellemes.

I

H

12.

Nem számítok arra, hogy elérem azt, amit valójában szeretnék.

I

H

13.

Ami a jövőt illeti számítok arra, hogy boldogabb leszek mint most.

I

H

14.

A dolgok nem úgy mennek ahogyan szeretném.

I

H

16.

I

H

17.

Soha nem érem el azt, amit szeretnék, így ostobaság lenne, hogy egyáltalán akarjak még valamit Nem túl valószínű, hogy valamilyen igazi elégtételben részesüljek a jövőben.

I

H

18.

A jövő homályosnak és bizonytalannak tűnik.

I

H

19.

Több jót (eseményeket, időszakokat) tudok felidézni, mint rosszat.

I

H

20.

Nincs túl sok értelme, hogy arra törekedjek, hogy valamit elérjek, mert valószínűleg nem fog sikerülni.

I

H

03.

09.

(Beck és Steer, 1988, 2-3 old. nyomán)

125


7. MELLÉKLET

Diszfunkcionális attitűd skála

Név:

Születési év:

Dátum:

Kérem, írjon +2-től –2-ig egy számjegyet minden állítás mellé, 2-t, ha teljesen egyetért, 1-t, ha kissé egyetért, 0-t, ha bizonytalan, -1-et, ha kissé nem ért egyet, -2-t, ha egyáltalán nem ért egyet. Teljesen egyetértek Kissé egyetértek Semleges Kissé nem értek egyet Egyáltalán nem értek egyet

2 1 0 -1 -2

1.

Ha valakit megkritizálnak, nyilvánvaló, hogy elkeseredik.

2.

Legjobb, ha feladom saját érdeklődésemet, hogy elnyerjem mások tetszését.

3.

Mások elismerésére van szükségem, hogy boldognak érezzem magamat.

4.

Ha valaki, aki nekem fontos, vár tőlem valamit, biztos megteszem.

5.

Személyes értékem nagyrészt attól függ, hogy mások mit gondolnak rólam.

6.

Nem lehetek boldog, ha nem szeret valaki.

7.

Ha mások nem szeretnek kevésbé vagyok boldog.

8.

Ha azok az emberek, akikkel törődöm visszautasítanak, valamit rosszul csinálok.

9.

Ha valaki, akit szeretek, nem szeret, ez azt jelenti, hogy nem vagyok szeretetre méltó.

10. Másoktól elkülönülten élni boldogtalansághoz vezet. 11. Ha értékes ember lennék, legalább egy fontos szempontból kiváló volnék. 12. Hasznos, alkotó, kreatív embernek kell lennem, különben nincs célja az életemnek. 13. Azok az emberek, akiknek jó ötleteik vannak, értékesebbek, mint akiknek nincsenek. 14. Ha nem dolgozom olyan jól, mint mások, kevesebbet érek. 15. Ha sikertelen vagyok a munkámban, sikertelen ember vagyok. 16. Ha valamit nem tudok jól megcsinálni, egyáltalán nincs értelme belekezdeni. 17. Szégyenletes, ha az ember gyengeségét látják mások. 18. Bármiben, amibe belefog az ember, meg kell próbálnia a legjobbnak lennie. 19. Elkeseredem, ha hibát követek el. 20. Ha nem állítom magam elé a legnagyobb mércét, másodrendű ember leszek.

126


21. Ha meg vagyok győződve arról, hogy jár nekem valami, jogosan várhatom el, hogy meg is kapjam. 22. Természetes, hogy az ember csalódottnak érzi magát, ha akadályokba ütközik, hogy elérje, amit akar. 23. Ha mások igényeit a magamé elé helyezem, nekik is segíteniük kell, ha nekem van szükségem valamire. 24. Ha jó férj/feleség vagyok, házastársamnak szeretnie kell engem. 25. Ha valakinek jót teszek, remélhetem, hogy tekintettel lesz rám és éppen olyan jól fog bánni velem, mint én vele. 26. Felelős vagyok azért, hogy a hozzám közel állók hogyan érzik magukat és hogy viselkednek. 27. Ha megkritizálok valakit és ő haragos vagy elkeseredett lesz, én vagyok az oka. 28. Ha jó, értékes, erkölcsös ember akarok lenni, mindenkinek segítenem kell, akinek szüksége van rá. 29. Ha egy gyereknek érzelmi vagy viselkedési zavarai vannak, ez arra mutat, hogy szülei valamilyen fontos szempontból hibáznak. 30. Képesnek kellene lennem arra, hogy mindenki elégedett legyen velem. 31. Nem tudok uralkodni az érzelmeimen, ha valami rossz történik velem. 32. Hiába is próbálnánk elkerülni az elkeseredettség érzését, hiszen ez a mindennapi élet szükséges és elkerülhetetlen tartozéka. 33. Hangulatom elsősorban olyan rajtam kívül álló tényezőktől függ, mint a múltam, hormonciklusok, bioritmusok, véletlen vagy a szerencse. 34. Boldogságom nagyrészt attól függ, hogy mi történik velem. 35. Azok az emberek, akikben a szerencse jegyei látszóak (jó megjelenés, jó szociális helyzet, gazdagság, hírnév) boldogabbak, mint mások. (Vajda, 1991, 111-113 old. nyomán)

127


8. MELLÉKLET

A.T. Beck: Hogyan küzdhetjük le a depressziót? A negatív gondolatok felsorolása Ha bármikor szomorúbbnak, kedvetlenebbnek érzi magát, gondoljon vissza és próbálja felidézni, hogy milyen gondolat váltotta ki vagy mélyítette el lehangoltságát. Ez a gondolat lehet egy nemrégiben – vagy akár utóbbi órákban – történt eseményre adott reakció, vagy egy régebbi esemény felidézése. A negatív (rossz) gondolat a következő témákból egyet vagy többet tartalmaz: (1) Az én-kép negatív irányú torzulása Ezt a vélekedést általában olyan emberekkel való összehasonlítás veti fel, akik vonzóbbnak, sikeresebbnek vagy okosabbnak tűnnek. „Kudarcot vallottam, mint szülő”. „Egyre butább vagyok.” „Gyengébb tanuló vagyok, mint Péter.” Azon kaphatja magát, hogy belefeledkezik fenti gondolataiba,

vagy olyan régebbi kudarcokba,

amelyek során az emberek elutasították.

Értéktelennek és másokra nézve terhesnek tarthatja magát, és azt gondolhatja, hogy barátai és rokonai szeretnének megszabadulni magától. (2) Önkritika és önvádlás A depressziós egyén kedvetlen, mert figyelmét feltételezett hiányosságaira, önkicsinyítő és önvádló gondolataira fordítja. Ha a dolgok rosszul mennek, azért magát okolja. Mivel rossz véleménnyel van magáról, ezért túlzott igényeket támaszt magával szemben. Tökéletes háziasszony vagy titkárnő szeretne lenni. (3) A környezet negatívan torzult észlelése Ez azt jelenti, hogy kudarcként él át olyan eseményeket, amik korábban nem zavarták. Más emberek megjegyzéseiben rosszallást vél kihallani, vagy úgy érzi, hogy titokban már nem szeretik – holott épp olyan barátságosan viselkednek, mint azelőtt. (4) Negatív kép a jövőről Úgy vélheti, hogy kellemetlen érzései és problémái sohasem fognak megszűnni, sőt örökké fognak tartani. Bármibe belefogna, előrevetíti annak kudarcát. „Úgysem fog sikerülni.” Hajlamos beletörődni a jövőbeli kudarcokba és boldogtalanságba,

mint valami elkerülhetetlenbe, és

belelovalja magát abba, hogy felesleges bármit is tenni azért, hogy boldogabb legyen. (5) Nyomasztó felelősségérzet Most úgy érezheti, hogy képtelen megfelelni feladatainak, amiket korábban könnyen elvégzett. Esetleg úgy véli, hogy olyan sok teendője van, hogy nem tudja megszervezni munkáját.

128


Amit tudni kell a negatív gondolatokról A következőkben a negatív gondolatok jellegzetességeit mutatjuk be, hogy felismerhesse a depresszióra utaló gondolkodást. 1. A negatív gondolatok általában automatikusak, azaz spontán ismétlődnek. Nem a logika, vagy a valóságosság alapján születnek, hanem a depressziós egyén önkicsinyítő beállítottságának termékei. 2. A gondolatok ésszerűtlenek, és semmi hasznuk sincs. Következésképpen akadályozzák, hogy elérje céljait, és ezek miatt érzi rosszul magát. Ha alaposan megvizsgálja e gondolatait, talán rájön, hogy a bennük foglalt következtetések megalapozatlanok. 3. Habár a gondolatok ésszerűtlenek, mégis reálisnak tűnnek tudatosulásuk idején, így a személy elfogadja őket. 4. Minél jobban hisz bennük, annál rosszabbul érzi magát. Ha nagyon belemerül ezekbe a gondolatokba, úgy a világon mindent negatív módon fog értelmezni. Minden reménytelennek fog tűnni, és egyre többször mond le céljairól. Úgy tud segíteni magán, ha felismeri negatív gondolatait és megérti, hogy miért nem valóságosak. Jellegzetes gondolkodási hibák A helytelen gondolkodás depresszióhoz vezet, továbbá súlyosbítja azt. Feltehetően elköveti az alább részletezett gondolkodási hibák egyikét, vagy többet is. Olvassa el ezeket és figyelje meg, melyik találó. 1. Túlzás Bizonyos dolgokat extrém módon felnagyít. Például, ha egy mindennapi nehézsége támad, rögtön arra gondol, hogy ez szerencsétlenségbe fog torkollni. Ugyanakkor viszont képességeit – amikkel megoldhatná nehézségeit – alulértékeli. 2. Túlzott általánosítás Széles körű, általános következtetésekre jut, mely a negatívat hangsúlyozza, pl. „Senki nem szeret.” „Állandóan hibákat követek el.” Ha egy barátja ellent mer mondani? „Összes barátomat elvesztem.” 3. A pozitív tartalmak kirekesztése A depressziós egyént csak negatív történések ragadják meg. Amikor egy depressziós nő naplót vezetett, rájött arra, hogy gyakran érik örömteli események is, de ezeket hamar elfelejtette.

129


Másrészt pozitív tartalmú eseményt negatívként lehet értelmezni, mint pl. az egyik nő, aki barátjától kapott levélben szakítási szándékot vélt felismerni és nagyon elkeseredett. Gyógyulása után újra elolvasta a levelet és rájött, hogy valójában szerelmes levelet kapott. Mi a teendő? (1) Napi terv készítése Tervezze meg a másnapi tennivalókat óránkénti beosztásban! Készítsen minden nap egy listát az elvégzendő dolgokról. Kezdje a legkönnyebbnél és fokozatosan építse fel a legnehezebbig! Ha elvégzett valamit jelölje be! (2) „Ügyesség- és élvezeti fok” módszere A nap történéseit jegyezze le és jelölje meg a tevékenység ügyességi, illetve élvezeti fokát 0-tól 10-ig terjedő skálán (Ü: 0-10); (É: 0-10)! (3) Az érzelmek változásának ABC-je Sokan úgy vélik, hogy nehéz helyzetükben természetes dolog, hogy lehangoltak. Valójában érzelmi állapotunk gondolataink függvénye. Ha alaposabban átgondol egy esetet,

ami

mostanában felkavarta és elszomorította, akkor a problémát három részre fogja tudni felosztani: A. Az esemény B. Az érzelmei C. A gondolatai Az emberekben többnyire csak az A és B pont tudatosodik. A. Tegyük fel pl. hogy a felesége elfeledkezik a születésnapjáról. B. Sértettnek és csalódottnak fogja érezni magát. C. Igazából az esemény értelmezése teszi boldogtalanná. Azt gondolhatja: „A feleségem feledékenysége azt jelenti, hogy már nem szeret.” „Már nem érdeklem sem őt, sem másokat.” Aztán úgy véli, hogy neje figyelme és elismerése nélkül nem is lehet soha boldog. Ezzel szemben előfordulhat, hogy felesége nagyon elfoglalt volt, vagy nem lelkesedik a születésnapokért. Most tehát nem átgondolt következtetései miatt kell szenvedjen és nem maga az esemény miatt. (4) Ha rossz érzés keríti hatalmába, vizsgálja meg a gondolatait! Idézze fel, mi fordult meg a fejében! Lehet, hogy gondolatai csak valamilyen frissen történt eseményre – pl. egy ismerős alkalmi megjegyzésére, egy kezdődő gyomorfájásra – adott spontán reakciók. Valószínűleg rájön, hogy gondolatai negatív irányban eltorzultak voltak, mégis hitt bennük.

130


(5) Próbálja meg korrigálni a gondolatait azáltal, hogy negatív jellegű állításaival szemben pozitívabb, kellemesebben hangzó gondolatokat állít! Ezután valószínűleg jobban fogja érezni magát. (6.) A 2-oszlopos módszer Írja le rögtönzött, spontán gondolatait az egyik oszlopba, és válaszait a mellette levőbe! (Példa: János nem hívott fel, mert biztos már nem szeret. Válasz: Nagyon elfoglalt, és biztos azt gondolja, hogy már jobban vagyok.) (7.) Nehéz problémák megoldása Ha egy dolog elintézése nagyon nehéznek és terhesnek tűnik, akkor írja le az egyes lépéseket, amiket meg kell tenni és haladjon fokról fokra! A megoldatlannak tűnő problémákat legjobb úgy kezelni, hogy apró részekre bontjuk őket. Ha a probléma egyik megközelítési módjával próbálkozva nem járt sikerrel, akkor keressen egy újabb megközelítési módot! Vagy kérdezzen meg másokat, mit tennének a helyében! Pszichoterápia A kezelője segíteni fog Önnek, hogy felismerje és korrigálja irreális, torz gondolatait. Segítségére lesz, hogy megtalálja a mindennapi problémákkal való küzdelem hatékony eszközeit. Az ő útmutatásai és saját erőfeszítései által több esélye lesz a javulásra. Továbbá megtanulja, hogy kerülheti el, hogy a jövőben a felmerülő problémák depressziót okozzanak. (Fordította és átdolgozta Dr. Vajda Miklós; forrás: Beck és Greenberg, 1992, 99-104 old.).

131


9. MELLÉKLET

Az automatikus gondolat felderítését szolgáló kérdezés módszere (Beck, J., 2002) Miután előhívták a fontosnak és zavarónak ítélt automatikus gondolatot és a vele kapcsolatos reakciókat is azonosították (emocionális, fiziológiai, és viselkedéses), a terapeuta a gondolat kiértékelésében segíti a beteget. A terapeutának két oka van arra, hogy nem közvetlenül hívja elő az automatikus gondolatot: először, nem tudhatja előre, hogy az automatikus gondolat torzított, másodszor, az automatikus gondolat direkt módszerrel történő előhívása a kognitív terápia alapelvét, azaz a kollaboratív empirizmust veszélyeztetné. Ezért a terapeuta a beteggel együtt vizsgálja meg az automatikus gondolatot, annak érvényességét és/vagy hasznosságát, majd erre egy adaptív válaszreakciót alakítanak ki. A terapeuta természetesen figyel arra, hogy nem minden automatikus gondolat téves, a gondolatoknak rendszerint van némi igazságtartalma és fontos ennek a részigazságnak a felismerése. A terapeuta a konkrét automatikus gondolat feltárására már az első üléstől kezdve használhatja a kérdezés módszerét, a második és harmadik üléstől kezdve azonban már sokkal határozottabban fűz magyarázatot hozzá. B: Igen. T: És mennyire hitt ennek a gondolatnak akkor? B: Meglehetősen. Kb.95%-ban. T: És mennyire érezte magát szomorúnak? B: Talán 80 % körül. T: Emlékszik arra, hogy mit mondtunk az elmúlt héten? Néha az automatikus gondolatok igazak, néha kiderül, hogy nem igazak, és néha részigazságot tartalmaznak. Nézzük meg, hogy a Karennel kapcsolatos gondolatai mennyire pontosak? B: Rendben. T: Szeretném, ha ezen a listán szereplő kérdéseket megválaszolnánk. Ezt a példányt megtarthatja. Nézzük az első öt kérdést! Mi volt a bizonyíték arra, hogy Karent valójában nem érdekli, mi történik önnel? B: Nos, amikor a Locust Sétányon összefutottunk úgy látszott, hogy valóban nagyon siet. Gyorsan csak annyit mondott: "Szia, Sally, később találkozunk" és gyorsan elsietett. Sőt, alig nézett rám. T: Valami más? B: Semmi...semmi más nem jut eszembe most. Kivéve az, hogy néha meglehetősen elfoglalt és nincs sok ideje rám. T: Másvalami? B: Azt hiszem, más semmi. T: Rendben, nos és van valami bizonyíték az ellenkezőjére, hogy talán mégis törődik azzal, hogy mi történik önnel? B: (általános fogalmakat használva) Nos, ő nagyon kedves. Az egyetem kezdete óta barátok vagyunk. 132


T: Milyen dolgokat tesz, vagy mond, ami jelzi, hogy kedveli önt? (segítve a beteget a sokkal konkrétebben gondolatok megfogalmazásában) B: Ummm...rendszerint megkérdezi, hogy eszünk-e együtt valahol? Néha sokáig fenn maraduk csak azért, hogy beszélgessünk. T: Rendben Egyrészt tegnap elsietett ön mellett és nem sokat mondott. Volt alkalom, amikor szintén nagyon elfoglalt volt. Másrészt azonban hívta ebédelni és alkalmanként későig beszélgettek. Így van? B: Igen. A terapeuta óvatosan fedi fel a bizonyítékokat Sally gondolatainak érvényességét illetően. Miután mindkét oldalon bemutatták a bizonyítékokat, a terapeuta összefoglalja, amit Sally mondott.

AUTOMATIKUS GONDOLATOK MEGKÉRDŐJELEZÉSE

1 .Mi a bizonyíték? Mi bizonyítja ezt az elképzelést? Mi szól az elképzelés ellen? 2. Van-e alternatív magyarázat? 3. Mi a legrosszabb, ami történhet? Túl tudnám tenni magamat? Mi a legjobb, ami történhet? Mi a legreálisabb kimenetel? 4. Mi következik abból, hogy hiszek az automatikus gondolatban? Mi lenne az eredménye annak, ha megváltoztatnám a gondolkodásomat? 5. Mit kellene tennem ezzel kapcsolatban? 6. Mit mondanék .. (egy barátomnak), ha hasonló helyzetben lenne?

133

KOGNITÍV- ÉS VISELKEDÉSMÓDOSÍTÁSOK

Recommend Documents