Különösen veszélyes (extrém) sporttevékenység miatt bekövetkezõ balesetekre vonatkozó biztosítás Terméktájékoztató
Europ Assistance segítségnyújtás éjjel-nappal Tel.: (36 1) 465-3614 Fax: (36 1) 458-4445 Kérjük, hogy a jelen Terméktájékoztatót és az Adatok a 24 órás segítségnyújtó szolgálat igénybevételéhez címû adatlapot mindig vigye magával, ha sportolni indul! Baleset esetén a Europ Assistance munkatársai kérni fogják, hogy az adatlapot faxolja el!
Tartalomjegyzék
I. A szerzõdés célja II. Szerzõdéskötésre vonatkozó lényeges információk, fogalmak III. Termékinformációk, szolgáltatások IV. Mit kell tenni, ha baleset történt?
3. oldal 4. oldal 6. oldal 9. oldal
I. A szerzõdés célja A kötelezõ egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 18.§ (6) bekezdés e) pontja alapján nem az Egészségbiztosítási Alap terhére vehetõk igénybe a különösen veszélyes (extrém) sportolás közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások, tehát Önnek ezen ellátások nem járnak térítésmentesen. Az érintett sporttevékenységek a következõk: vízisí, jet-ski, vadvízi evezés, hegy- és sziklamászás a V. foktól, magashegyi expedíció, barlangászat, bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping), falmászás, roncsautó (auto-crash) sport, rally, hõlégballonozás, félkezes és nyílttengeri vitorlázás, sárkányrepülés, ejtõernyõzés, paplanernyõzés, mûrepülés. A Generali extrém sportolókra vonatkozó balesetbiztosításának keretein belül a biztosító a biztosítási feltételekben leírt eltérésekkel az extrém sporttevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált egészségügyi ellátások hatályos egészségügyi jogszabályok szerint történõ megtérítésére vállal kötelezettséget.
Tisztelt Ügyfelünk! Az alábbiakban szeretnénk felhívni a figyelmét a szerzõdésre vonatkozó legfontosabb gyakorlati tudnivalókra. A részletes szabályozást a feltételekben találhatja meg.
2
3
II. Szerzõdéskötésre vonatkozó lényeges információk, fogalmak Biztosítási esemény Biztosítási eseménynek minõsül a biztosítottnak a biztosítás tartama alatt bekövetkezõ olyan extrémsport balesete, amelynek következtében a biztosított egészségügyi ellátásra szorul. Biztosított 1) Ki lehet biztosított? Az extrém sportokra vonatkozó balesetbiztosítást kizárólag – magyar állampolgárságú, – a Magyar Köztársaság területén tartózkodó, – érvényes TAJ-számmal rendelkezõ és – a kötelezõ egészségbiztosítás rendszerében biztosított, vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy kötheti meg. A biztosított köteles a TAJ-számát a kötvényen megadni. 2) Mi történik, ha nem teljesülnek az 1) pontban leírt feltételek? Ebben az esetben a biztosítási szerzõdés érvénytelen, és a biztosító a biztosítási díjat a szerzõdõnek visszafizeti. Baleset esetén tehát a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
2) Hogyan térülhetnek meg a külföldi orvosi számlák? Ha Ön olyan utasbiztosítást köt, amely fedezetet nyújt az extrém sporttevékenységére is, akkor az esetleg szükséges külföldi sürgõsségi ellátás költségeit az utasbiztosítás fedezi. A legtöbb utasbiztosítás – így a Generali utasbiztosításai is – fedezetet nyújtanak a hazaszállítás költségeire is. 3) Mely extrémsport tevékenységekre nyújtanak fedezetet a Generali utasbiztosításai? A Generali utasbiztosításaiban az I. fejezetben felsorolt extrémsport tevékenységek közül két sporttevékenység - a vízisí, illetve a félkezes- és nyílttengeri vitorlázás - nincs kizárva, tehát a vízisí, illetve a félkezes- és nyílttengeri vitorlázás közben bekövetkezõ balesetekre utasbiztosításaink fedezetet nyújtanak. A Generali Nívó, Top, Top Extra utasbiztosításai Sport Extra pótdíj ellenében a következõ sportágakra vállalnak fedezetet hobbi szintû sporttevékenység esetén (versenysportra tehát nem!): jet-ski, vadvízi kenuzás, rafting, falmászás, illetve hegy- és sziklamászás. A biztosító kockázatviselése vadvízi kenuzás, rafting, falmászás, illetve hegy- és sziklamászás esetén kizárólag Európa területére – kivéve a Szovjetunió utódállamainak területét– vonatkozik. Éves bérlet, csoportos napidíjas termék A kötvényen két termék közül lehet választani: éves bérlet vagy csoportos napidíjas termék. Éves bérlet típusú termékünk határozott idõre, egy évre szól. Éves bérlet választása esetén Ön a biztosítás kezdetétõl számítva egy éven keresztül biztosítási védelemben részesül az extrémsport tevékenység idejére. Csoportos napidíjas termékünk akkor köthetõ meg, ha a csoport létszáma legalább 5 fõ. A biztosítás tartama 1-30 nap lehet. Az extrémsport balesetre vonatkozó biztosítási védelem kizárólag a kötvényen megjelölt idõtartamra (kezdettõl a lejáratig) vonatkozik.
A kockázatviselés kezdete A biztosító kockázatviselése legkorábban a biztosítási díj befizetését követõ nap 0. órakor kezdõdhet meg. A kötvényen ennél az idõpontnál késõbbi dátumot is választhat a szerzõdõ, korábbi idõpontot azonban nem. A szerzõdés megszûnése A biztosítási szerzõdés többféleképpen is megszûnhet. A biztosítási szerzõdés megszûnik például, ha a biztosított biztosítási jogviszonya megszûnik a kötelezõ egészségbiztosítási rendszerben. A biztosított köteles a jogviszony megszûnését a biztosítónak bejelenteni. Külföldön végzett extrém sporttevékenység 1) Külföldi baleset esetén is szolgáltat a biztosító? Igen, de csak a Magyar Köztársaság területén mûködõ egészségügyi szolgáltató által nyújtott ellátások költségeit fizeti meg a biztosító a hazaszállítást követõen. 4
Szerzõdött szolgáltató Az extrémsport baleset miatt szükségessé váló egészségügyi ellátásokat bármelyik, a kötelezõ egészségbiztosítás keretében mûködõ egészségügyi szolgáltatónál igénybe veheti. Ajánljuk figyelmébe szerzõdött partnerünket is, ahol az egészségügyi szolgáltatásokat garantált áron kínáljuk. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító szerzõdött egészségügyi szolgáltató partnere (továbbiakban: szerzõdött szolgáltató) az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet (1081 Budapest, Fiumei út 17.). Az intézet országosan elismert a baleseti sebészet területén, az itt dolgozó orvosok kiemelkedõ szakmai tapasztalattal rendelkeznek. Az intézetben kultúrált, kényelmes körülmények között, korszerû eszközökkel gyógyítják a betegeket. Baleset esetén komplex ellátást nyújtanak, mert lehetõség van aktív és krónikus kórházi ellátásra, járóbeteg szakellátásra és rehabilitációra is. A biztosító az országos lefedettség érdekében további kórházakat is megkeresett abból a célból, hogy szerzõdést kössön az extrémsport balesetek ellátásának biztosítására. Ha a tárgyalások sikeresen lezárultak, írásban értesítjük Önt további szerzõdéses partnereinkrõl. 5
III. Termékinformációk, szolgáltatások Orvosi költségek térítése 1) Milyen szolgáltatásokat tartalmaz az orvosi költségek térítésére vonatkozó biztosítás? Kifizeti a magyarországi kötelezõ egészségbiztosítás keretében történõ járóbeteg-szakellátásról, fekvõbeteg-gyógyintézeti ellátásról, orvosi rehabilitációról, fogsebészeti ellátásról és betegszállításról szóló számla összegét, Alap csomag választása esetén balesetenként összesen legfeljebb 8 000 000 Ft, Extra csomag választása esetén balesetenként összesen legfeljebb 15 000 000 Ft összeghatárig. Felhívjuk figyelmét arra, hogy a biztosító szolgáltatása és az egészségügyi szolgáltató által kiállított számla összege eltérhet egymástól, ha az egészségügyi szolgáltatásokat nem a szerzõdött szolgáltatónál veszi igénybe. Társaságunk 24 órás telefonos segítségnyújtó szolgálat biztosításával lehetõvé teszi, hogy az ebbõl eredõ többletköltségeket Ön elkerülhesse. Részletesen a IV. fejezetben olvashat errõl! 2) Milyen ellátásokat nem térít a biztosító? Nem téríti meg a biztosító: – a sürgõsségi ellátást és a mentést, mert ezeket térítési díj nélkül veheti igénybe a sportoló, ha extrémsport balesetet szenved, – az 1997. évi LXXX. törvény 23-25. §-ában meghatározott részleges térítési díjakat (például a la carte étkezés, hotelszolgáltatás), – a külföldön történõ gyógykezelés költségeit, – az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (OEP) nem szerzõdött magán egészségügyi szolgáltató, magánorvos költségeit, – a háziorvosi ellátás költségeit, mert táppénz (és rokkantsági nyugdíj) jár extrémsport baleset esetén. A baleset miatt szükséges egészségügyi ellátásokat pedig jellemzõen járóbeteg intézményben, illetve kórházban nyújtják az Ön számára. 3) Milyen fogászati költségeket térít a biztosító? A biztosító általában nem téríti meg a fogászati költségekrõl kiállított számla összegét. Ez alól két kivétel van: az extrémsport balesettel ok-okozati összefüggésben történõ – fogsebészeti ellátásról a biztosított nevére szóló számla összegét a biztosító megtéríti, – a rágóképesség helyreállítása érdekében szükséges fogpótlás esetén foganként legfeljebb 10 000 Ft-ot fizet a biztosító.
6
Gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz ártámogatásra és utazási költségtérítésre vonatkozó kiegészíto biztosítás 1) Mit jelent az, hogy kiegészítõ biztosítás? A kiegészítõ biztosításra a biztosító akkor nyújt szolgáltatást, ha Ön a kötvényen a kiegészítõ biztosítást megkötötte, és a kiegészítõ biztosításra vonatkozó biztosítási díjat befizette. 2) Mikor nyújt szolgáltatást a kiegészítõ biztosítás? A gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz ártámogatásra és utazási költségtérítésre vonatkozó kiegészítõ biztosítás csak akkor nyújt szolgáltatást, ha a biztosított extrémsport baleset miatt 8 napon túl gyógyuló sérülést szenved, és egészségügyi ellátásra szorul. 3) Mit jelent az, hogy ártámogatás? Biztosan Ön is tudja, hogy a gyógyszerek, különleges táplálkozási igényt kielégítõ tápszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások árához a társadalombiztosító ártámogatást nyújt. Így ezek ára két részbõl tevõdik össze: – térítési díj – a recept kiváltásakor ezt fizetjük meg, – társadalombiztosítási ártámogatás – ettõl a támogatástól esik el az extrémsport tevékenységet végzõ személy sportbaleset esetén. 4) Milyen összegû szolgáltatást fizet a biztosító gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz ártámogatásként? Ha Ön az extrémsport baleset miatt az orvos által rendelt receptköteles gyógyszert teljes áron vásárolta meg, akkor a biztosító a hatályos jogszabályok alapján a társadalombiztosítási ártámogatásnak megfelelõ összeget fizeti ki. A nem receptköteles, illetve az OEP által nem támogatott gyógyszerek árához a biztosító nem nyújt ártámogatást (pl. vitaminok). 5) Milyen utazási költségeket térít a biztosító? A biztosító a kötelezõ egészségbiztosításhoz hasonló feltételekkel, összegben és korlátozásokkal téríti meg az extrémsport baleset miatt szükségessé váló egészségügyi ellátások igénybevétele esetén felmerülõ utazási költségeket. 6) Milyen korlátozások vannak a kiegészítõ biztosításban? A gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz ártámogatásra és utazási költségtérítésre vonatkozó kiegészítõ biztosítás az Alap csomag választása esetén balesetenként legfeljebb 100 000 Ft-ot, az Extra csomag választása esetén balesetenként legfeljebb 150 000 Ft-ot szolgáltat. 7) Közgyógyellátásra vagyok jogosult. Hogyan térít a biztosító? A biztosító nem veszi figyelembe a közgyógyellátásra vonatkozó jogosultságot a térítés mértékének megállapításánál.
7
Balesetbiztosítás – kiegészítõ biztosítás
IV. Mit kell tenni, ha baleset történt?
1) Milyen szolgáltatásokat tartalmaz a kiegészítõ balesetbiztosítás? Baleseti halálra és 30%-ot elérõ baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítást tartalmaz. A kiegészítõ biztosításra akkor nyújt szolgáltatást a biztosító, ha azt a kötvényen a szerzõdõ kérte, és a kiegészítõ biztosítás biztosítási díját megfizette. 2) Mikor nyújt szolgáltatást a baleseti halálra vonatkozó biztosítás? A baleseti halálra vonatkozó biztosítás akkor nyújt szolgáltatást, ha a biztosítás tartama alatt a biztosított extrémsport balesetet szenved, és annak következtében a balesetet követõ egy éven belül meghal. 3) Mekkora összeget fizet a biztosító a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkezõ halála esetén? A biztosító a biztosított extrémsport baleset miatt bekövetkezõ halála esetén Alap csomag választásakor 500 000 Ft-ot fizet. Ha a szerzõdõ az Extra csomagot választotta, akkor 1 000 000 Ft-ot szolgáltat a biztosító. 4) Mit jelent a maradandó egészségkárosodás? Egészségkárosodásnak tekintendõ az olyan testi és/vagy szellemi mûködõképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthetõ. A maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa állapítja meg. A maradandó egészségkárosodás és az Orvosszakértõi Intézet által megállapított munkaképesség-csökkenés mértéke eltér egymástól. 5) Mikor nyújt szolgáltatást a 30%-ot elérõ baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás? Olyan extrémsport baleset esetén, melynek következtében a biztosított 30%-ot elérõ maradandó egészségkárosodást szenved. 6) Mekkora összeget fizet a biztosító a biztosított baleseti eredetû maradandó egészségkárosodása esetén? A biztosító kizárólag abban az esetben teljesít szolgáltatást, ha a baleset következtében kialakult maradandó egészségkárosodás mértéke eléri a 30%-ot. A szolgáltatás összege a biztosítási összegnek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegyezõ százaléka. Az Alap csomag esetében a biztosítási összeg 1 000 000 Ft, az Extra csomag esetében pedig 2 000 000 Ft. 30%-nál kisebb maradandó egészségkárosodás esetén a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
24 órán belüli értesítési kötelezettség, segítségnyújtás éjjel-nappal 1) Mit kell tenni, ha a biztosított az extrémsport tevékenység közben balesetet szenved? Ha a biztosított az extrémsport tevékenység közben balesetet szenved, és emiatt kórházba kerül, akkor a biztosítót a lehetõ legrövidebb idõn belül, de legfeljebb 24 órán belül telefonon vagy faxon értesíteni kell. 2) Kit és hogyan kell értesíteni? Az értesítést a biztosító 24 órás Segítségnyújtó szolgálata (a továbbiakban: Europ Assistance) felé kell megtenni. A Europ Assistance elérhetõsége: tel.: (36 1) 465-3614, fax: (36 1) 458-4445. Továbbá faxon el kell juttatni a Europ Assistance-hoz – az elõzetes értesítés elõtt a balesettel összefüggésben keletkezett összes dokumentumot (baleseti jegyzõkönyv, orvosi leletek, számlák, stb.). – az Adatok a 24 órás segítségnyújtó szolgálat igénybevételéhez elnevezésû nyomtatványt, vagy a kötvényt. 3) Miért kell a Europ Assistance-t értesíteni? Mert a Europ Assistance a biztosító partnereként – kapcsolatot tart Önnel, a kórházzal és a biztosítóval a kifizetés minél gyorsabb, zökkenõ mentesebb teljesítése érdekében, – egyeztet a kórházzal a szükséges egészségügyi ellátásokról, azok térítésének mértékérõl a biztosítási feltételekben foglaltaknak megfelelõen, – a biztosító nevében nyilatkozik a biztosító fedezetvállalásáról és annak mértékérõl, – szükség esetén megszervezi az Ön másik kórházba történõ átszállítását. 4) Valamennyi, az extrémsport balesettel összefüggõ kórházi ápolást be kell jelenteni? Igen, a tervezett kórházi ápolást a tudomásszerzést követõen haladéktalanul elõre be kell jelenteni, az egyéb kórházi ápolást pedig a kórházba kerülést követõ lehetõ legrövidebb idõn belül, de legfeljebb 24 órán belül kell a Europ Assistance felé jelezni. 5) A járóbeteg ellátást is be kell jelenteni? Nem.
8
9
6) Mi a következménye annak, ha Ön elmulasztja értesíteni a Europa Assistance-ot? Amennyiben a biztosító elõzetes értesítése nem történik meg vagy a biztosító a szolgáltatások igénybevételét elõzetesen nem engedélyezi, a biztosító a felmerült kórházi költségek megtérítését legfeljebb 50 000 Ft összeghatárig vállalja (a jogalap fennállása esetén, számla alapján).
– az elszámolási nyilatkozat másolatát, amely tartalmazza az adott ellátáshoz tartalmazó HBCs kódot is, – a kórházi zárójelentés másolatát, – az engedményezõ nyilatkozatot és – a különös feltételben meghatározott egyéb dokumentumokat.
További tudnivalók kórházi ápolás esetén
Tudnivalók járóbeteg-ellátás esetén
1) Melyik kórházat lehet igénybe venni? Kérjük, hogy szükség esetén hívjon mentõt, vagy vegye igénybe a területileg illetékes elsõ ellátó kórházat! Az ellátás során a sorrendiséget feltétlenül tartsa be! A magyarországi kötelezõ egészségbiztosítás keretében mûködõ bármelyik kórház felkereshetõ baleset esetén. A biztosítónak jogában áll a sürgõsségi ellátást követõen a már megkezdett kórházi fekvõbeteg-ellátás folytatását a biztosító által megjelölt kórházban megszervezni, amennyiben a biztosított az egészségi állapota alapján szállítható. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a biztosító az elsõ ellátó kórházból a biztosítottat a szerzõdött intézménybe szállíthatja át. 2) Milyen esetekben történik átszállítás? A kórház minden esetben köteles elõzetesen tájékoztatni a beteget az ellátás várható költségeirõl. Az átszállításra akkor kerülhet sor, ha a költségek meghaladják a biztosító adott kórházi ápolásra vonatkozó térítésének felsõ határát. Ebben az esetben az ellátás szerzõdött intézményben történõ folytatása Önnek is érdeke, mert a biztosító - a szerzõdõ által választott csomagra vonatkozó limiten belül – a szerzõdött intézmény által kiállított számla teljes összegét kifizeti, és az átszállítás költségei is a biztosítót terhelik. 3) Mi történik, ha Ön nem egyezik bele az átszállításba? A biztosító nem vállalja azoknak a többletköltségeknek a megtérítését, amelyek annak következtében merülnek fel, hogy - bár orvosilag megengedett lett volna – az Ön döntése vagy együttmûködésének hiánya miatt a biztosító nem tudja Önt további gyógykezelés céljából a szerzõdött kórházba átszállítani. Ebben az esetben a kórház által kiállított számla összegébõl a biztosító csak az orvosi költségek térítésére vonatkozó biztosítás különös feltételeinek 2.3. pontjában meghatározott összeget fizeti ki. 4) Hogyan történik a kórházi számla kiegyenlítése? A kórházi számla összegét a biztosító közvetlenül a kórháznak utalja át. Ennek feltétele, hogy az Engedményezõ nyilatkozatot a biztosított és a kórház hiánytalanul kitöltse és aláírja, továbbá a Europ Assistance-nak faxon megküldje. Az eredeti aláírt Engedményezõ nyilatkozatot pedig postán kell eljuttatni a biztosítóhoz. 5) Milyen dokumentumokat kell benyújtani a biztosítónak? Be kell nyújtani: – a szolgáltatási igénybejelentõ lapot, – a kórház által kiállított számlát,
10
1) Mi a teendõ, ha járóbeteg-ellátást szeretne igénybe venni? Kérjük, hogy kezelõorvosának mutassa be a jelen terméktájékoztatót a kezelés megkezdése elõtt, abból a célból, hogy orvosa tájékozódhasson a biztosító térítésének korlátairól. 2) Melyik járóbeteg ellátó intézményt veheti Ön igénybe extrémsport baleset esetén? A magyarországi kötelezõ egészségbiztosítás keretében mûködõ bármelyik járóbeteg intézményt felkeresheti baleset esetén. Tájékoztatjuk, hogy szerzõdött partnerünk, az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet (1081 Budapest, Fiumei út 17.) járóbeteg-ellátást is végez, és szívesen fogadja biztosítási szerzõdéssel rendelkezõ biztosítottainkat. Szerzõdött partnerünk garantálja, hogy Ön a 3) és 4) pontban közölt térítési díjak ellenében veheti igénybe a szükséges egészségügyi ellátásokat, amit a biztosító a szerzõdésre vonatkozó limit összegéig teljes mértékben kifizet. 3) Mekkora összeget térít a biztosító az egyes ellátásokra a biztosítottnak? Az extrémsport baleset miatt szükséges ellátásokat a biztosító a járóbeteg ellátó számlája alapján legfeljebb az alábbi táblázatban megadott maximális összeghatárokig téríti. A táblázatban feltüntetett ellátások tartalmazzák a fizikális vizsgálatot, az esetlegesen szükséges sebkötözést, kötéscserét, rögzítést kötéssel, gipszkötés átpólyázását, gipszkötés eltávolítását, kontraktúra nyújtását, rehabilitációs felmérést és az alap laborvizsgálatokat.
Az ellátás tartalma
Maximális szolgáltatási összeg
1. Egyszerû vizsgálat röntgen és gipszelés nélkül
3 000 Ft
2. Vizsgálat röntgennel, gipszelés nélkül
4 500 Ft
3. Vizsgálat gipszeléssel (beleértve az esetleges gipszcserét is), röntgen nélkül
6 000 Ft
4. Vizsgálat röntgennel és gipszeléssel, beleértve az esetleges gipszcserét is.
7 500 Ft
5. Vizsgálat varratszedéssel
3 000 Ft
6. Vizsgálat fémeltávolítással, bõrvarrattal, röntgennel
7 500 Ft
11
A baleset miatt szükséges fizioterápiát, gyógytornát és balneoterápiát a biztosító az alábbi táblázatban megadott maximális összeghatárokig téríti egy biztosítási eseménybõl adódóan összesen legfeljebb 90 alkalommal, napi legfeljebb 1 alkalommal.
Az ellátás tartalma
Maximális szolgáltatási összeg
7. Fizioterápia alkalmanként
1 000 Ft
8. Gyógytorna alkalmanként
1 000 Ft
9. Balneoterápiás kezelés alkalmanként
1 500 Ft
4) Mekkora összeget térít a biztosító a biztosítottnak, ha az igénybe vett ellátás nem sorolható be a fenti táblázatokba? A biztosító adott járóbeteg-ellátásra nyújtott szolgáltatása nem haladhatja meg az ugyanerre a járóbeteg-ellátásra az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által az egészségügyi szolgáltatónak az OENO kódszámok alapján a hatályos jogszabályoknak megfelelõen nyújtott térítés 1,5-szeresét. Ha a számla összege meghaladja ezt a korlátot, akkor a biztosító a számla összegébõl csak a fentiekben meghatározott összeget fizeti ki a biztosítottnak a számla alapján. A különbözet a biztosítottat terheli. 5) Milyen formai megkötések vannak a járóbeteg-ellátást végzõ intézmény által kiállított számlánál? A számlát a biztosított nevére kell kiállítani. A szolgáltatási igény elbírálásához az ambuláns lapot is kérjük mellékelni, ezért kérjük, hogy a számlán kívül az ambuláns lapot is feltétlenül kérje el orvosától! Kérjük továbbá, hogy az elvégzett egészségügyi ellátást kezelõorvosa sorolja be a 3) pontban szereplõ ellátások egyikébe (lásd a táblázatokban szereplõ 1-9. ellátásokat!), és a számlán az elvégzett ellátás sorszámát és megnevezését tüntesse fel. Amennyiben az ellátás nem sorolható be a 3) pontban található táblázatok ellátásainak egyikébe sem, akkor a számlának tartalmaznia kell az elvégzett beavatkozások OENO kódjait és megnevezését is (a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. számú melléklete szerint). 6) Hogyan kapja meg a biztosított a biztosító szolgáltatását? A számla összegét a biztosítottnak kell kifizetnie a járóbeteg-ellátást végzõ intézményben. Ezt követõen be kell nyújtani a biztosítónak – a szolgáltatási igénybejelentõ lapot, – a biztosított nevére szóló számlát, – az ambuláns lap másolatát, illetve – a különös feltételekben meghatározott egyéb dokumentumokat. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az elbíráláshoz szükséges valamennyi okmány beérkezését követõ 15 napon belül teljesíti.
12
Tudnivalók fogászati ellátás esetén A szolgáltatások térítésének feltétele, hogy a biztosított a fogászati kezelés megkezdése elõtt a biztosítónak benyújtsa az – extrémsport baleset miatt szükséges fogászati kezelésre vonatkozó kezelési tervet és árajánlatot, továbbá – panorámaröntgen- vagy állkapocsröntgen felvételt (nem csak leírást). A biztosító a benyújtott dokumentumokat elbírálja. A biztosító a szolgáltatás teljesítését a kezelési terv módosításához kötheti. A biztosító jogosult a benyújtott kezelési terv elbírálása során a szolgáltatás teljesítésének elutasítására is. A szolgáltatás teljesítéséhez be kell nyújtani a biztosítónak – a szolgáltatási igénybejelentõ lapot, – a fogászati intézmény által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, – az ambuláns lap másolatát, – a különös feltételekben meghatározott egyéb dokumentumokat. Tudnivalók betegszállítás esetén Betegszállítás esetén a biztosítónak be kell nyújtani – a szolgáltatási igénybejelentõ lapot, – a betegszállító által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, megjelölve a biztosított felvételének és átadásának helyét és idõpontját, és a teljesített kilométerek számát, – a különös feltételekben meghatározott egyéb dokumentumokat. Tudnivalók otthoni szakápolás esetén A biztosító - a kötelezõ egészségbiztosításban is szereplõ otthoni szakápolási szolgáltatáshoz hasonló feltételek mellett - megtéríti az otthoni szakápolásról kiállított számla összegét az alábbiakban szereplõ korlátozásokkal (a 43/1999. Korm. rendelet 35. §-ával összhangban): Az otthoni szakápolás legfeljebb 14 vizitre, otthoni hospice ellátás legfeljebb 50 napra rendelhetõ el, amelyek az ellátás kezdetétõl számított egy éven belül, ismételt orvosi vizsgálat alapján az otthoni szakápolás esetében további három, az otthoni hospice ellátás esetében további két alkalommal megismételhetõk. Szakirányú rehabilitációs tevékenységek - legfeljebb két hónapos idõtartamú kúránként legfeljebb 28 vizitre rendelhetõk el, amelyek az ellátás kezdetétõl számított egy éven belül egy alkalommal megismételhetõk. A biztosító szolgáltatása nem haladhatja meg a kötelezõ egészségbiztosítás keretében történõ otthoni szakápolás OEP finanszírozásának a kétszeresét, azaz az Egészségügyi Minisztérium vonatkozó közleményében meghatározott mértékû vizitdíj, illetve napidíj legfeljebb kétszeresét fizeti a biztosító, és ezen felül területi pótlékot már nem térít. Ha a számla összege ennél magasabb, akkor a különbözet a biztosítottat terheli. Otthoni szakápolásra vonatkozó szolgáltatási igény esetén a biztosítónak be kell nyújtani – a szolgáltatási igénybejelentõ lapot, – az otthoni szakápolást elrendelõ orvosi dokumentum másolatát,
13
– a szakápoló által kiállított, a biztosított nevére szóló számlát, amelynek tartalmaznia kell a vizitek, illetve otthoni hospice ápolási napok számát, a teljesítések idõpontjait, az ellátás típusát, – a különös feltételekben meghatározott egyéb dokumentumokat. Tudnivalók gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz ártámogatásra vonatkozó szolgáltatási igény esetén Gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz ártámogatást akkor nyújt a biztosító, ha Ön megkötötte az erre vonatkozó kiegészítõ biztosítást. Gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz ártámogatásra vonatkozó szolgáltatási igény esetén a legfontosabb teendõ: le kell fénymásolni a receptet, mielõtt a gyógyszertárba (gyógyászati segédeszköz boltba) fárad! A gyógyszertárban kérjen a biztosított nevére szóló számlát, mert az eredeti számlát és a recept másolatát is be kell nyújtani a biztosítónak. Be kell nyújtani továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz elrendelését igazoló orvosi dokumentumot (kórházi zárójelentés/ambuláns lap másolata), illetve a különös feltételekben meghatározott egyéb dokumentumokat. Tudnivalók utazási költségtérítésre vonatkozó szolgáltatási igény esetén A biztosító a kötelezõ egészségbiztosításhoz hasonló feltételekkel és összegben megtéríti az utazási költségeket, ha Ön megkötötte az erre vonatkozó kiegészítõ biztosítást. A biztosító utazási költségtérítésre vonatkozó biztosításának szolgáltatása a következõ (összhangban a 217/1997. Korm. rendelet 11. §-ával): Az utazási költségtérítés mértéke megegyezik az adott távon menetrend szerint közlekedõ közforgalmú közlekedési eszközök igénybevételére megszabott - a helyközi járatokon érvényes, a biztosított által igénybe vehetõ, a személyszállítási utazási kedvezményekrõl szóló jogszabályban meghatározott kedvezmény összegével csökkentett - viteldíj árával. A közforgalmú közlekedési eszközök igénybevétele során a Gyõr-Sopron-Ebenfurti Vasút magyar vonalán, továbbá a BKV-HÉV vonalain Budapest közigazgatási határain kívül történõ utazás esetén jár az utazási támogatás. A biztosító az utazási költségeket akkor téríti meg, ha az arra jogosult orvos az utazás szükségességét igazolja. A jogosultság igazolása az erre a célra rendszeresített szigorú számadású “Utazási utalvány” elnevezésû nyomtatványon történik, amelyen legfeljebb 4 megjelenés igazolható. Az “Utazási utalvány”-t a beutalással egyidõben kell kiállítani. Utólagos kiállítására nincs lehetõség. Az utazás szükségességét a 217/1997. Korm. rendeletben meghatározott orvos igazolhatja. Utazási költségtérítés a biztosító elõzetes engedélye alapján akkor is igénybe vehetõ, ha a biztosított a járóbeteg-ellátást a biztosító szerzõdött szolgáltatójánál kívánja igénybe venni, feltéve, hogy a területileg illetékes járóbeteg-ellátó által megállapított térítési díjak lényegesen meghaladják a biztosító feltételek szerinti szolgáltatását. Ebben az esetben a járóbeteg-ellátás elsõ alkalommal történõ igénybevételét – az igénybevétel elõtt – a Europ Assistance-nál be kell jelenteni. A szolgáltatás igénybevételét a biztosító orvosa engedélyezi. A biztosító orvosa a szolgáltatás teljesítését indoklás nélkül megtagadhatja (például abban az esetben, ha
14
a területileg illetékes járóbeteg-ellátó és a biztosító szolgáltatása közötti különbség lényegesen kevesebb, mint az utazás költsége). Utazási költségtérítésre vonatkozó szolgáltatási igény esetén be kell nyújtani – a menetjegyet, – a beutalásra jogosult orvos által a biztosított nevére kiállított és az egészségügyi szolgáltatónál történõ megjelenés leigazolásával ellátott utazási igazolványt, – az ambuláns lap másolatát, – a különös feltételekben meghatározott egyéb dokumentumokat. Tudnivalók baleseti halálra vonatkozó szolgáltatási igény esetén Extrémsport baleset miatt bekövetkezõ halál esetén a biztosítónak be kell nyújtani – a szolgáltatási igénybejelentõ lapot, – a halottvizsgálati bizonyítvány másolatát, – a biztosított halotti anyakönyvi kivonatának másolatát, – külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeirõl a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar fordítását, – a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat másolatát (jogerõs hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerzõdésben név szerint nem nevezték meg, – a halál – illetve a baleset – közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratokat, – a különös feltételekben meghatározott egyéb dokumentumokat. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az annak elbírálásához szükséges valamennyi okmány beérkezését követõ 15 napon belül teljesíti. A biztosító a biztosított halála esetén a kötvényen megjelölt kedvezményezettnek nyújtja a szolgáltatását. Ha a kötvényen nem jelöltek meg kedvezményezettet, akkor halál esetén a biztosított törvényes örökösét illeti meg a biztosító szolgáltatása. Tudnivalók baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény esetén Extrémsport baleset miatt bekövetkezõ maradandó egészségkárosodás esetén a biztosítónak be kell nyújtani – a szolgáltatási igénybejelentõ lapot, – a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettõl a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum fénymásolatát, – a különös feltételekben meghatározott egyéb dokumentumokat. A biztosító a biztosított maradandó egészségkárosodása esetén az alábbi határidõkön belül teljesít: (a) Az orvosi szempontból egyértelmûen tisztázott károsodások alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követõ 30 napon belül, (b) egyéb esetekben a károsodás véglegessé válását követõen 30 napon belül, illetõleg legkésõbb a balesetet követõ 4 év letelte után 30 napon belül. 15
