Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander

Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander

Hebt u vragen over dit formulier? Bel de klachtencommissie Telefoonnummers: zie pagina 6

Datum klachtmelding: Datum ontvangst klachtmelding: Klachtnummer: (NB Deze gegevens worden ingevuld door het secretariaat)

22 juni 2015

1. Gegevens klager naam

man/vrouw¹

voorletters geboortedatum opgenomen op (locatie, afdeling) indien ambulant: adres, postcode en woonplaats telefoonnummer e-mailadres juridische status betreffende opname is er sprake van

vrijwillig: ja/nee1

IBS/RM1, geldig tot: 1

mentorschap/curatele ?

Naam, adres en telefoonnummer mentor/curator:

2. Gegevens vertegenwoordiger van klager (Dit blok alleen invullen als de klacht namens de patiënt door een ander wordt ingediend) naam

man/vrouw¹

voorletters adres postcode woonplaats telefoonnummer e-mailadres (indien van toepassing) Uw relatie tot de klager

Echtgenoot/partner/ouder/kind/voogd/curator/mentor 1) Anders:

Ik, klager, geef toestemming aan de hierboven genoemde vertegenwoordiger om namens mij de klacht in te dienen (invullen indien van toepassing): plaats: __________________________ datum:_______________handtekening:_________________________

1

Doorhalen wat niet van toepassing is

Soort document: Formulier, naam document: Klachtmeldingsformulier patiënten/cliënten GGz Centraal SymforaMeander, auteur: D.E. Lucas documenteigenaar: Emile Polman, geldend voor: SymforaMeander, versienummer: 2, versiedatum: 22-06-2015, status: definitief revisiedatum: 22-06-2017

2

3. Op welke hulpverlener(s) heeft uw klacht betrekking? naam

man/vrouw¹

afdeling functie naam

man/vrouw¹

afdeling functie naam

man/vrouw¹

afdeling functie

4. De klacht(en) Korte omschrijving van de klacht (zo mogelijk met vermelding van data en feiten)


3

(u kunt een aanvulling bijvoegen)

Wat kan volgens u worden gedaan om de klacht te verhelpen?

Ik laat mij bij de behandeling van de klacht ondersteunen door: ………………………………………………………, patiëntenvertrouwenspersoon (PVP)2, of door iemand anders: ……………………………………………………

5. Bemiddeling Indien de klager instemt met een bemiddelingspoging, dan gaat de reglementaire termijn voor afhandeling van de klacht pas in bij het beëindigen van de bemiddelingsfase.

Stelt u, als klager het op prijs dat er een bemiddelingspoging wordt georganiseerd? (Deze bemiddeling is niet verplicht) ja

nee

Is de klacht besproken met de afdelingsleiding?

ja

nee

Stelt u een (nieuw) gesprek met de afdelingsleiding op prijs ? (het secretariaat van de klachtencommissie kan hierin bemiddelen)

ja

nee

2

Een patiënt kan zich bij het indienen/behandelen van een klacht laten bijstaan. Het staat een patiënt vrij hiervoor iemand te vragen waarin hij vertrouwen heeft. Dat kan een patiëntenvertrouwenspersoon (PVP) zijn. Een PVP is in dienst van de stichting PVP en dus niet in dienst van SymforaMeander. Zie voor de PVP die bij SymforaMeander werkzaam, pagina 6 van dit formulier


4

6. Inzage patiënt dossier Voor een goede en zorgvuldige behandeling van uw klacht kan het nodig zijn, dat de leden van de klachtencommissie gegevens uit uw patiënt dossier inzien (het spreekt voor zich dat uw gegevens vertrouwelijk blijven). Wij verzoeken u één van hieronder vermelde toestemmingsverklaringen in te vullen. Als u patiënt bent: Geeft u toestemming aan de leden en de ambtelijk secretaris van de klachtencommissie om mijn patiënt dossier in te zien ja, handtekening:

nee

Als u wettelijk vertegenwoordiger bent: Geeft u als wettelijk vertegenwoordiger toestemming van aan de leden en de ambtelijk secretaris van de klachtencommissie om het patiënt dossier in te zien ja, handtekening:

nee

naam wettelijk vertegenwoordiger: …………………….. relatie met de patiënt: ………………………………………

7. Ondertekening Handtekening klager:

Datum:

Handtekening patiënt (als de klager niet tevens de betrokken patiënt is): Datum:

U kunt uw klacht(meldingsformulier) ook per e-mail bij de klachtencommissie indienen. Er is wel een schriftelijke handtekening van klager of wettelijk vertegenwoordiger noodzakelijk voor het inzien van het patiënt dossier. Uw klacht wordt vertrouwelijk behandeld. Wel wordt uw klacht ter kennis gebracht van: - de door u aangeklaagde personen, - de directie van SymforaMeander - de teamleider en - de geneesheer-directeur als u uw klacht indient in het kader van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen.


5

Het klachtenreglement van de klachtencommissie bepaalt dat niemand in zijn behandeling mag worden geschaad door het indienen van een klacht.


6

SymforaMeander maakt gebruik van de klachtencommissie van GGz Centraal. Klachtencommissie patiënten/cliënten GGz Centraal: Postadres extern Klachtencommissie patiënten/cliënten GGz Centraal Postbus 3051 3800 DB Amersfoort Voor meer informatie en/of voor het opvragen van documenten kunt bellen met: mr. Bep van Dijk: 033 - 4609760 of email: [email protected] Patiëntenvertrouwenspersoon (PVP) SymforaMeander centrum voor psychiatrie De patiëntenvertrouwenspersoon is Carla Andringa. Carla Andringa is op maandag tot en met donderdag bereikbaar telefoonnummer 06-199 859 60 E-mail: [email protected] Postadres: Stichting PVP, Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht

Indien de betreffende PVP niet bereikbaar is, kunt u contact opnemen met de Helpdesk PVP op telefoonnummer 0900 – 4448888 (10 cent per minuut)


7

Klachtmeldingsformulier patiënten SymforaMeander

Recommend Documents