KEZELÉSI LAP ÉS ANAMNÉZIS Az anamnézis felvétele során a cél az Alany kórtörténetének, valamint jelen panaszainak megismerése és rögzítése

KEZELÉSI LAP ÉS ANAMNÉZIS Az anamnézis felvétele során a cél az Alany kórtörténetének, valamint jelen panaszainak megismerése és rögzítése. Kezelés helyszíne: ……………………………….. Ügyeleti telefonszám: 06 30 33 13 517 Kezelő: .….…………..

Kezelt személy: ……………………..……..… kor:

t.súly:

Elérhetőség:

magasság.:

Napi folyadék:

dliter

A kezelő személy a kezelés módszeréről és biológiai folyamatairól teljeskörűen tájékoztatott, a BioLabor Biofizikaiés Laboratóriumi Szolg. Kft. hivatalos honlapján www.biolabor.hu-n található Tájékoztatót, illetve a kifüggesztett Tájékoztatót elolvastam, tudomásul vettem, hogy a készülékkel végzett kezelés árukapcsolás-mentes, nem-orvosi beavatkozás, idegrendszeri állapot szabályzásán alapuló kezelés. A Tanúsítvány igazolás szerint a készülék alkalmazása kedvezőtlen mellékhatást nem idéz elő, az Ellenjavallatokat és a Befolyásoló tényezőket tudomásul vettem, mindezek ismeretében szabad akarattal veszek részt e kezelés sorozatban: Dátum: ……………………. A kezelt személy szignója …………….………………….…… Kezelő szignója …………….…………………. Előzmények (4+1 lépésben) Az Előzmények ismertetése hozzájárul a személy egészségi állapotának, jellemző életmódjának megismeréséhez, amely irányt mutathat a jelen állapot vélhető kialakulására, esetleges összefüggések felismeréséhez, így hatékonyabb kezelési terv kialakításához. *A kitöltés nem kötelező **Örülünk közreműködő válaszainak, ez kedvező lépés az állapot javulásához.

1. Az alany jelenlegi panaszai a. fő panasz: ………………………………………………………………………………………………………….……………….…….. b. jelenlegi panasz: ……………………………………………………………………………………………….……………….……… 

mikor jelentkezett először? ……………………………………………………………………………………………..…



milyen körülmények között? ……………………………………………………………………………….………….….



milyen élethelyzetében jelentkezett először a panasz/tünet? ………………………………..…….…..



ha a tünet visszatérő, mikor, milyen körülmények között? ……………………….………………………..



milyen intenzitással jelentkezik? …………………….……………………………………………………………..……

Kérjük jegyezze ide fel, hogy: Van-e tudomása fertőző betegségéről?

Nincs

Igen: ………………………………….……………………….

Milyen orvosi kezelései vannak folyamatban? semmilyen folyamatos gyógyszer ellátás felülvizsgálat műtéti előjegyzés szteroid műtétet követő ellátás egyéb: ……...…………………………………………………………………………………… BioLabor Biofizikai- és Laboratóriumi Szolgáltatások Kft. www.biolabor.hu, [email protected], 0-24 Ügyelet: +36 30 33 13 517 A.sz.: 14912492-1-43, Cégj.: 01-09-925732, Banksz: 16200199-00044361 MagNet Bank

1

Milyen gyakran jár orvosi ellenőrzésre? hetente két hetente havonta

utoljára kb. mikor volt?..............................................

Milyen kiegészítő gyógymódokat alkalmaz jelenleg? diéta egyedi étrend táplálék kiegészítők vitamin kúra fogyókúra psziché tréning egyéb/alternatív módszer akupunktúra akupresszúra gyógy masszázs ……………………………. Fogyaszt-e táplálék kiegészítőt? nem / igen

Ha igen, írja ide, hogy milyet, milyen célra, és mióta?

……………………………………… milyen célra? ………………………………………………………………………….. mióta? ………………. ……………………………………… milyen célra? ………………………………………………………………………….. mióta? …………...….

Milyen további jellemző panasza van, ha van itt feltüntetett, írja mell, hogy kb. mióta? közérzeti romlás ………...…….. túlterheltség érzet …………………….. elalvási zavar …………………..….….. aluszékonyság ………………….. gyakori felébredés …….…………...…. gyakori kimerültség …………...….. koncentráció zavar …………... átmeneti izomgyengeség …………… szédülés ………………….………….….. hányinger ………………….……... étvágytalanság …………………………… gyomorsav panasz ………………….. nyáltermelés hiánya ………….. étkezés utáni püffedés ………..…….. hasmenés ……………………………….. székrekedés …………………..….. aranyér ………………………………….….. fejfájás ………………………….……….. migrén ………………………….….. front-érzékenyég ……………..……….. gyakori szédülés …………………….. gyakori szomjúság ……………. kedélyzavar ……………………………….. félelem érzet ………………..……….. szorongás érzet ……………….. szívműködési zavar ……………..…….. gyakori légszomj …………..……….. látás zavar ………………………... homályos látás ………………………….. száj szárazság ……………………..….. magas vérnyomás ……………. alacsony vérnyomás …………….…….. lábszár vizenyő …………..………….. zsibbadás ………………….…….. izületi fájdalmak ………………….…….. étel allergia …………………………….. ekcéma ……………….…………... por/pollen stb. allergia ………..…….. pikkelysömör ………………………….. egyéb bőr panasz …………….. gyakori megbetegedés ……….…….. láz ………………………………………….. verejtékezés ………………..….. vizelet ürítési zavar …………..……….. nemi potenciális zavar ……….….. vércukorszint zavar …………… Egyéb panasz: …………………………..…………………………………………………… 2. Kórtörténet, régebbi adatok: a. Korábbi betegségek (a gyermekkortól kezdődően, a tipikus gyermekbetegségekkel (kanyaró, bárányhimlő, mumpsz stb.): …………………………………………………………………………………………………… b. Jelentősebb felnőttkori betegségek: cukorbetegség, magas vérnyomás, infarktus, agyvérzés, fertőző májgyulladás, TBC, migrén, epilepszia, vesebetegség, reuma, emésztési zavarok stb. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….… c. kórházi tartózkodások időtartama: ………………………………………………………….………………………….. d. műtétek: mikor, melyik kórházban, milyen szerven történt műtéti beavatkozás? ………..…….. e. Vérátömlesztés volt-e? ………….. időpontja: …………….. oka:……………………….…………….…………… volt- e bármely reakció, rendellenesség? ………………………………………..……………………………………. f. Gyógyszerek (korábban – és jelenleg kapott gyógyszerelés) - gyógyszer neve:……………………………………………….….. mióta szedi?................................... milyen betegségre rendelték?............................. milyen napi dózisban?..................... - gyógyszer neve:……………………………………………….….. mióta szedi?................................... milyen betegségre rendelték?............................. milyen napi dózisban?..................... BioLabor Biofizikai- és Laboratóriumi Szolgáltatások Kft. www.biolabor.hu, [email protected], 0-24 Ügyelet: +36 30 33 13 517 A.sz.: 14912492-1-43, Cégj.: 01-09-925732, Banksz: 16200199-00044361 MagNet Bank

2

g. Allergiák (ismert gyógyszerallergia, bármely egyéb allergiás állapot (szénanátha, asztma, ételallergiák, környezeti allergiák stb.): ……………………………………………..…………………………… h. Gyógyszerérzékenység fennáll-e? ………………………………………………………………………………….. i. Érzelmi állapot: hangulati zavarok vannak-e? ……………………. gyakorisága: ……………..….… pszichiátriai kezelés alatt állt-e? ………………………… mikor? ……………………………………….…….. j. Nő alany esetén: szülések száma, ideje: ………………………………………………..………………...……. - más nőgyógyászati esemény: ……………………..…………………………………………………..…….. 3. A vérszerinti rokonok fontosabb betegségei a. az alany betegségében szenvedő rokonok: ………………………………………………..…………….….... b. a családban ismert fontosabb betegségek: …………………………………………………..………….….... 4. Élvezeti szerek használata a. dohányzik-e? ………….…… ha igen, mióta? ……………… gyakoriság naponta: …………………… b. kávét fogyaszt-e? ………… ha igen, mióta? ……………… gyakoriság naponta: …………………… c. alkoholt fogyaszt-e? ……. ha igen, mióta? ……………… gyakorisága: …………………..…………… d. serkentőszert fogyaszt-e? ………………….. ha igen, mióta? ……………………………………….……… 5. Életmódbeli jellemzők: a. hány órát alszik, mikor fekszik le aludni? ……………………………………………………………………… b. alvásidőben felébred-e, ha igen, hányszor és miért? ……………………………………………………. c. mennyi vizet fogyaszt naponta?……………………………, milyen típust? ……………………………… d. mennyi össz folyadékot fogyaszt naponta? ……………………………………………………..………….. e. hányszor étkezik naponta, és melyik a legtartalmasabb? …………………………………………….. f. melyek a kedvenc ételei? ……………………………………………………………………………..…………….. g. tart-e valamilyen speciális étrendet (fogyókúra, vegetáriánus stb.) …………………………….. h. sportol-e, ha igen, mit és milyen gyakorisággal? …………………………………………………………. i. hány órát tölt számítógépezéssel naponta? ………………………………………………………………… j. mik a kedvenc internetes elfoglaltságai? ……………………………………………………………………. k. hány órát tölt tévénézéssel naponta? ………………………………………………………………..………. l. mik a kedvenc műsor típusai? …………………………………………………………………………...……….. m. van-e olyan elfoglaltsága, amivel szellemileg, testileg, lelkileg feltöltődik…. ……………….. mikor végzett ilyet? ……………………………………………………………………………………………….……. 6. Kérjük rajzoljon ide: egy négyzetet, egy háromszöget, egy kört, és egy embert:

……………………………………………..……….…………………………

Kezelési terv, javaslat: 1.

Pr. ………………….. 2. ……………………… 3. ……………………… 4………………………….. 5. …………….…….…

Halmozott esetben a javasolt sorrend: 1.célsz. ……………..…………….……….. 2.célsz. …………..………..………….…….. majd 3.társ sz. ……………..…………….……….. 4.társ sz. …………..………..………illetve, …………………………………… (pl. 1. kedély 2. folyadék keringés 3. emésztés 4. anyagcsere 5. alvás 6. immunitás 7. tápanyag 8. vitalitás stb.)

BioLabor Biofizikai- és Laboratóriumi Szolgáltatások Kft. www.biolabor.hu, [email protected], 0-24 Ügyelet: +36 30 33 13 517 A.sz.: 14912492-1-43, Cégj.: 01-09-925732, Banksz: 16200199-00044361 MagNet Bank

3

0. kezelés, kipróbálás Dátum: ……………… Választott próba-program: …………………………………………….…………… Következi dt. ……………………….. Milyen változást tapasztalt, ami a további kezelésekre ösztönzi? ………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. kezelési program Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: …………………………………………………….…… Az első oldalon, a kisebb, nagyobb panaszok között megjelölt valamit, vagy többet. Kérjük olvassa át az akkori listát, és gondolja át, hogy javult-e valamelyik a bejelöltekből? Amelyik kicsit is javult, az a szervezet első válasza, fontos Önnek és nekünk, írja ide le, mi és hogy? ……………………………………………..………….……….……………………………………….

2. kezelés Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: ………………………………………..…………….…… Kérjük olvassa át a Kezelések előtti panasz listát, és gondolja át, hogy javult-e valamelyik ismét a bejelöltekből, és van-e olyan, ami tovább javult? Ez a szervezet újabb válasza, fontos Önnek és nekünk mutatja a jó irányt, írja ide le, melyik enyhült, csökkent, vált ritkábbá stb., azaz hogyan érzi a közérzeti javulást? ………………….………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. kezelés Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: …………………………………………………..….…… Kérjük gondolja át, hogy mi és hogyan, milyen módon javult eddig, mi megy könnyebben? A szervezet eddigi válaszai fontosak, bár csak 3 kezelést kapott eddig! …………………………………………………………..………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………………………..………………….

4. kezelés Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: ……………………………………………………...…… Eddig Ön 4 célzott kezelést kapott. Kérjük olvassa át a Kezelések előtti panasz listát, és gondolja át, hogy javult-e valamelyik ismét, és van-e olyan, ami tovább javult? Ez a szervezet következő válasza, fontos Önnek, és nekünk mutatja a jó irányt, írja ide le, melyik enyhült, csökkent, vált ritkábbá stb. vagy hogyan érzi a javulást? Igényel orvosi konzultációt, vagy eddig elégedett? ………………….……………………………………………………………..………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. kezelés Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: ……………………………………………………...…… Eddig Ön 5 célzott kezelést kapott. A Kezelési terv szerint haladva az első programcsoporton túl van. Kérjük ellenőrizze vissza az Ön által kitöltött listán, melyek azok, melyek megváltoztak, amelyek igen, kérjük írja ide le: ………………….…… ……………………………………………………………………………………………….……………………………………………… Igényel orvosi konzultációt, vagy eddig elégedett? ……………………………………………………………………………………

Hatékonyság ellenőrzés: (dátum: ………………..) A mai napig Ön 1 próba kezelést és 5 célirányos kezelést kapott, ami jellemzően elégséges szokott lenni. Ahhoz, hogy további 1-2 kezeléssel kiegészítsük, indokoltnak kell lennie, hogy tovább javulhat-e az állapota ezáltal, érzi-e a további javulás lehetőségét az eddigi eredmények alapján? NEM, mert…………………………………………….. IGEN, mert………………..………………………………………………….. *Halmozott esetnél a Kezelési terv szerint kell folytatni, ez esetben ez csak ellenőrzés.

5+1. kezelési program Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: ………………………………………………….…………


4

*Halmozott esetben …. kezelési program Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: …………………………………………………….……..

…. kezelési program Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: …………………………………………………….……..





Záró kezelési program Dátum: ……………………….. Program neve: …………………………………………… Következő dt. ……………………….. kivett elem/kódja: ……………………………..……… plusz elem/kódja: …………………………………………………….……..

Egyéni összefoglaló (4+1 lépésben) amivel a fejlődést tudjuk fenntartani Kérjük, hogy foglalja össze a BioLabor-ban szerzett tapasztalatait, ezzel segítheti munkánkat, visszaigazolja törekvéseinket és új lehetőségekre mutathat rá, ami a jövő számára fontos lehet! Hogy pontosak legyünk, most olvassa át az első oldalon lévő Listát, amiben a kezelések előtt jelölt. 1. Mely tényezők változtak, kb. milyen mértékben, és miként befolyásolta ez a mindennapjait? …………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 2. Mi volt a legfontosabb változás? …………………………………………………………………………….………………………. 3. Milyen mértékben tudja be az állapot változását a BioLabor-nak? ………………………………………..…………………….. 4. Mi volt ami plusz segítségnek tűnt? …………………………………………………………………………..…………………….. 5. Elégedett volt-e a kiszolgálással? …………………………………………………………………………..……………………….

Köszönjük, öröm volt Önnel együtt dolgozni az Ön jobb állapotáért! Egyéb csatolmányok:

Kiegészítő információk ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..


5

KEZELÉSI LAP ÉS ANAMNÉZIS Az anamnézis felvétele során a cél az Alany kórtörténetének, valamint jelen panaszainak megismerése és rögzítése

Recommend Documents