KEUZE ZORG PLAN VOORWAARDEN EN VERGOEDINGEN Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl
Ingangsdatum 1 januari 2011
Contract met preferentiebeleid Hieronder verstaan wij een overeenkomst tussen ons en de apotheekhoudende waarin specifieke afspraken zijn gemaakt over het preferentiebeleid en/of de levering en betaling van farmaceutische zorg. Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische en specialistische (tweedelijns) zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat u zich meldt met uw zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. Diëtist Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. Dyslexie (ernstige) Een lees- en spellingsstoornis als gevolg van een neurobiologische functiestoornis die genetisch is bepaald en te onderscheiden is van andere lees- en spellingsproblemen. Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Ergotherapeut Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. EU- en EER-staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-staten (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. Farmaceutische zorg Onder farmaceutische zorg wordt verstaan: - de terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten en/of - advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, een en ander rekening houdend met het door ons vastgestelde nadere reglement. De verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de daarbij behorende Regeling Zorgverzekering. Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.
Algemene voorwaarden Keuze Zorg Plan Art. 1 Begripsbepalingen Art. 2 Grondslag van de basisverzekering Art. 3 Aanmelding en inschrijving Art. 4 Ingangsdatum, duur en einde van uw basisverzekering Art. 5 Verplichtingen van de verzekerde Art. 6 Onrechtmatige inschrijving Art. 7 Verplicht eigen risico Art. 8 Vrijwillig gekozen eigen risico Art. 9 Premie Art. 10 Automatische incasso Art. 11 Wijziging van premie en/of voorwaarden Art. 12 Aanspraken Art. 13 Geldend maken van zorgaanspraken Art. 14 Aansprakelijkheid zorgverzekeraar Art. 15 Aansprakelijkheid van derden Art. 16 Geschillen Art. 17 Persoonsgegevens Art. 18 Fraude Art. 19 Buitenland Art. 1
01-01-2011
Begripsbepalingen In deze verzekeringsovereenkomst wordt verstaan onder: Apotheekhoudende Onder apotheekhoudende verstaan wij: (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken of apotheekhoudende huisartsen. Arts Degene die op grond van de Nederlandse wet bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstantie in het kader van de wet BIG. Arts voor de jeugdgezondheidszorg De arts werkzaam als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg. Avero Achmea Avero Achmea is een handelsnaam van Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. De zorgverzekeraar die als verzekeringsonderneming is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Basisverzekering De zorgverzekering (basisverzekering) zoals die is vastgesteld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. Bureau Jeugdzorg Een bureau als bedoeld in artikel 4 van de Wet op de jeugdzorg. Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Een universitair of daarmee door ons gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist. Centrum voor erfelijkheidsonderzoek Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
3410B-10-10 1
Geboortecentrum Een bevalfacililiteit in of op het terrein van een ziekenhuis, eventueel gecombineerd met een kraamzorgfaciliteit. Een geboortecentrum kan gelijkgeschakeld worden aan een geboortehotel en bevalcentrum. Gezin Eén volwassene, danwel twee gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de ongehuwde eigen, stief-, pleeg- of adoptiekinderen tot 30 jaar, waarvoor aanspraak bestaat op kinderbijslag, op uitkering uit hoofde van de Wet studiefinanciering 2000/Wet tegemoetkoming studiekosten of op buitengewone lastenaftrek ingevolge de belastingwetgeving. Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. GGZ-instelling Een instelling die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening levert en als zodanig is toegelaten. Huidtherapeut Een huidtherapeut, die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut (Stb. 2002, nr. 626). Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de wet BIG. Huisarts Een arts die is ingeschreven in het door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingestelde register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan in de Regeling zorgverzekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen, rekening houdend met het door ons vastgestelde reglement inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. IDEA-contract De overeenkomst (Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apotheken) tussen ons en een apotheekhoudende waarin specifieke afspraken over de farmaceutische zorg zijn gemaakt. Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Kalenderjaar De periode die loopt van 1 januari tot en met 31 december. Kinder- en jeugdpsycholoog Een psycholoog die zich na een universitaire studie, door opleiding en werkervaring, gekwalificeerd heeft op het gebied van de kinder- en jeugdpsychologie en die als zodanig is ingeschreven bij het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP). Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. Kraamcentrum Een instelling die verloskundige zorg en/of kraamzorg aanbiedt en die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen. Kraamzorg De zorg verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige. Laboratoriumonderzoek Onderzoek door een wettelijk toegelaten laboratorium. Logopedist Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. Medisch adviseur De arts, die ons in medische aangelegenheden adviseert. Medisch specialist Een arts, die is ingeschreven in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Mondhygiënist Een mondhygiënist die is opgeleid conform de opleidingseisen mondhygiënist, zoals vermeld in het zoge-
2
noemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut” en van het “Besluit functionele zelfstandigheid (Stb. 1997, 553)”. Multidisciplinaire samenwerking Geïntegreerde (keten)zorg die door meerdere zorgaanbieders met verschillende disciplinaire achtergrond in samenhang geleverd wordt en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de verzekerde te leveren. Oefentherapeut Een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. Opname Opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis, psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord, wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord kunnen worden geboden. Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Orthopedagoog-generalist Een orthopedagoog-generalist, die is ingeschreven in het Register NVO Orthopedagoog-generalist van de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO). Polisblad De zorgpolis (akte) waarin de tussen u (verzekeringnemer) en de zorgverzekeraar gesloten basisverzekering is vastgelegd. Preferente geneesmiddelen De door ons, binnen een groep identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen, aangewezen voorkeursmiddelen. Psychiater/zenuwarts Een arts die als psychiater/zenuwarts is ingeschreven in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Daar waar psychiater staat kan ook zenuwarts gelezen worden. Psychotherapeut Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij of door wet gestelde regels toegelaten instelling voor revalidatie. Specialistische geestelijke gezondheidszorg Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig. Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde “Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. Taxelijst Dit is een openbare prijslijst waarop geneesmiddelfabrikanten de prijzen van hun geneesmiddelen publiceren. U/uw De verzekerde persoon. Deze staat genoemd op het polisblad. Met 'u (verzekeringnemer)' wordt bedoeld degene die de basisverzekering met ons is aangegaan. Verblijf Opname met een duur van 24 uur of langer. Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden verstaan Australië (alleen tijdelijk verblijf), BosniëHerzegovina, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije.
Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Verzekerde Ieder die als zodanig op het polisblad is vermeld. Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan. Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen. Wij/ons Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. Zelfstandig behandelcentrum Een instelling voor medisch specialistische zorg (MISZ) voor onderzoek en behandeling, dat als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten. Ziekenhuis Een instelling voor medisch specialistische zorg (MISZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten. Zorggroep Dit is een groep van zorgverleners uit verschillende disciplines die samen ketenzorg leveren. Zorgverlener De zorgverlener of zorgverlenende instelling die zorg verleent. Zorgverzekeraar De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. Voor de uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst is dat Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12001023.
beschreven in artikel 2.1). 3.2 Bij aanmelding gaan wij na of is voldaan aan de voorwaarden voor inschrijving volgens de Zorgverzekerings wet. Wanneer hieraan wordt voldaan, wordt een polisblad afgegeven en bestaat daarna vergoeding op zorg volgens deze wet. 3.3 Wij zijn wettelijk verplicht uw burgerservicenummer (BSN) in de administratie op te nemen. Uw zorgverlener dan wel andere dienstverleners van zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet zijn wettelijk verplicht uw BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. Wij zullen in de communicatie met de hiervoor bedoelde partijen uw BSN gebruiken.
Art. 4 Ingangsdatum, duur en einde van uw basisverzekering 4.1 Ingangsdatum en duur van uw basisverzekering 4.1.1 De basisverzekering gaat in op de datum die op het polisblad als ingangsdatum is vermeld. De ingangsdatum is de dag waarop wij het verzoek tot het sluiten van de basisverzekering van u (verzekeringnemer) hebben ontvangen. Vanaf 1 januari daaropvolgend vindt van jaar tot jaar stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 4.1.2 Wanneer degene ten behoeve van wie de basisverzekering wordt gesloten op de dag waarop wij het verzoek, bedoeld in artikel 4.1.1, ontvangen reeds op grond van een basisverzekering verzekerd is, en u (verzekeringnemer) aangeeft de basisverzekering te willen laten ingaan op een door u aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in artikel 4.1.1 en 4.1.2, gaat de basisverzekering op die latere dag in. 4.1.3 Wanneer de basisverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, wordt als ingangsdatum aangehouden de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan. 4.1.4 Wanneer de basisverzekering ingaat binnen een maand nadat een andere basisverzekering met ingang van 1 januari is geëindigd of wegens wijziging van de voorwaarden met toepassing van artikel 940, vierde lid, van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek is geëindigd door opzegging, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel 925, eerste lid, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de dag na die waarop de eerdere basisverzekering is geëindigd. 4.1.5 Een bij ons lopende basisverzekering kunt u, behoudens hetgeen in artikel 4.1.1 is bepaald, wijzigen per 1 januari van het komende kalenderjaar en alleen na schriftelijke bevestiging van ons. 4.1.6 De collectieve basisverzekering geldt ook voor uw gezin. Wanneer er binnen de collectieve overeenkomst beperkende afspraken zijn gemaakt over de leeftijd waarop uw kinderen gebruik kunnen maken van uw collectiviteitskorting, dan worden uw kinderen daar schriftelijk over geïnformeerd. 4.2 Einde van uw basisverzekering 4.2.1 U (verzekeringnemer) kunt een nieuw gesloten basisverzekering herroepen. U kunt de basisverzekering binnen 14 dagen na ontvangst van uw polisblad schriftelijk of per e-mail zonder opgaaf van redenen beëindigen. De basisverzekering wordt dan geacht niet te zijn ingegaan. Dit houdt in dat wij de eventueel al betaalde premie terugstorten en u de eventueel ontvangen schadekosten terugbetaalt. 4.2.2 U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering beëindigen: - door ervoor te zorgen dat uw opzegging (schriftelijk of per e-mail) uiterlijk 31 december bij ons binnen is. De basisverzekering eindigt per 1 januari daaropvolgend. Een eenmaal gedane en geëffectueerde opzegging is onherroepelijk; - door gebruik te maken van de, door de zorgverzekeraars in het leven geroepen, opzegservice. Deze houdt in dat als u (verzekeringnemer) uiterlijk 31 december een basisverzekering sluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de basisverzekering opzegt; - als u (verzekeringnemer) een ander dan uzelf heeft verzekerd en deze verzekerde door een andere basisverzekering wordt verzekerd. Als de opzegging bij ons voor de ingangsdatum van de nieuwe basisverzekering binnen is, kan de basisverzekering beëindigd worden met ingang van de dag dat de verzekerde een nieuwe basisverzekering krijgt. In andere gevallen is de einddatum de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop u heeft opgezegd; - bij beëindiging van het oude dienstverband in verband
Art. 2 Grondslag van de basisverzekering 2.1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting. Deze verzekeringsovereenkomst is tevens gebaseerd op het door u (verzekeringnemer) ingevulde aanvraagformulier. De verzekeringsovereenkomst is vastgelegd op het polisblad. Dit polisblad wordt jaarlijks verstrekt aan u (verzekeringnemer). 2.2 Naast het polisblad verstrekken wij een zorgpas. Bij het inroepen van hulp moet u het polisblad of de zorgpas tonen aan de zorgverlener. 2.3 De kosten van zorg op basis van deze basisverzekering kunnen behoudens eigen bijdragen, door de verzekerde bij ons gedeclareerd worden, tenzij er rechtstreekse declaratie bij ons plaatsvindt. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. De kosten van zorg gedeclareerd door een gecontracteerd zorgverlener zullen door ons rechtstreeks aan de zorgverlener worden vergoed conform het met deze gecontracteerde zorgverlener overeengekomen tarief. Als de zorg wordt verleend door een niet gecontracteerd zorgverlener worden de kosten vergoed tot maximaal het op het moment van de levering van de zorg van toepassing zijnde (maximum-) tarief op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). Als en voorzover, op basis van de WMG, geen maximum(tarief) is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform bedrag. 2.4 De vergoeding van de kosten van zorg als in de basisverzekering omschreven, wordt mede naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 2.5 U heeft slechts recht op zorg voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. Art. 3 Aanmelding en inschrijving 3.1 U (verzekeringnemer) meldt zich voor de basisverzekering aan bij ons, door het insturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier, of het invullen van het internet aanvraagformulier op onze website (zoals 3
4.2.3
4.2.4
met het aangaan van een nieuw dienstverband, wanneer de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve basisverzekering naar de andere collectieve basisverzekering in verband met het dienstverband. U (verzekeringnemer) kunt de oude basisverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het oude dienstverband is beëindigd. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in per de eerste van de volgende maand; - bij beëindiging deelname aan een collectieve basisverzekering via een uitkeringsinstantie, wanneer de reden van opzegging betreft óf deelname aan een collectieve basisverzekering via een uitkeringsinstantie in een andere gemeente, óf door deelname aan een collectieve basisverzekering wegens een nieuw dienstverband. U (verzekeringnemer) kunt de oude basisverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat deelname aan de oude collectieve verzekering van de uitkeringsinstantie is beëindigd. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in per de eerste van de volgende maand. De basisverzekering eindigt: - met ingang van de dag volgend op de dag waarop u niet meer aan de vereisten voor inschrijving in de basisverzekering voldoet; - op het tijdstip waarop u niet meer verzekerd bent op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt; - bij aangetoonde fraude zoals beschreven in artikel 18; - bij overlijden; - als wij ten gevolge van wijziging of intrekking van onze vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen basisverzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij stellen u uiterlijk twee maanden voor dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de basisverzekering eindigt. Wanneer uw basisverzekering eindigt, delen wij u dit schriftelijk mede.
forma nota’s, begrotingen of kostenramingen e.d. accepteren wij niet als originele nota en worden niet vergoed. De behandelend zorgverlener moet de nota's op zijn naam hebben uitgeschreven. Als de zorgverlener een rechtspersoon is, moet op de nota vermeld staan welke natuurlijke persoon de behandeling heeft uitgevoerd. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer wat bij ons bekend is. 5.4 U (verzekeringnemer) bent verplicht binnen een maand aan ons kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de basisverzekering van betekenis kunnen zijn, zoals eindiging verzekeringsplicht, verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. Kennisgevingen aan u (verzekeringnemer), gericht aan uw laatst bekende adres worden geacht u (verzekeringnemer) te hebben bereikt. 5.5 Wanneer de belangen van ons worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen heeft u geen recht op aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg.
Art. 6 Onrechtmatige inschrijving 6.1 Wanneer ten behoeve van u een verzekeringsovereen komst tot stand komt op grond van de Zorgverzekerings wet en later blijkt dat u geen verzekeringsplicht had, vervalt de verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop niet (langer) verzekeringsplicht bestaat. 6.2 Wij zullen de premie die u vanaf de dag dat uw verzekeringsplicht niet (langer) bestond, verrekenen met de door u sindsdien voor uw rekening genoten zorg en het saldo aan u uitbetalen dan wel bij u in rekening brengen. Wij gaan hierbij uit van een 30-daagse maand.
Art. 7 Verplicht eigen risico 7.1 Voor iedere verzekerde die premie verschuldigd is voor de basisverzekering, is het verplicht eigen risico van toepassing. De hoogte van het verplicht eigen risico bedraagt € 170,- per verzekerde per kalenderjaar. 7.2 Het verplicht eigen risico wordt in mindering gebracht op de vergoeding waarop volgens de basisverzekering aanspraak kan worden gemaakt. 7.3 Op de vergoeding van zorgkosten die in de loop van het kalenderjaar vanuit de basisverzekering gemaakt worden, wordt het verplicht eigen risico van € 170,- ingehouden. Het verplicht eigen risico wordt niet ingehouden op: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de desbetreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de directe kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg; - de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder kosten van inschrijving wordt verstaan: a. e en bedrag ter zake van de inschrijving als patiënt, tot ten hoogste het tarief dat op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg als beschikbaarheidstarief is vastgesteld; b. vergoedingen die samenhangen met de wijze waarop de geneeskundige zorg in de praktijk van de huisarts of in de instelling wordt verleend, met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling, voor zover deze vergoedingen tussen de zorgverzekeraar van de verzekerde en zijn huisarts of instelling zijn overeengekomen en de huisarts of instelling deze vergoedingen door eerder bedoelde overeenkomst bij de inschrijving van een verzekerde in rekening mag brengen. - de kosten van tandheelkundige zorg als bedoeld in artikel 2.7, vierde lid van het Besluit zorgverzekering, met uitzondering van de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek en de uitneembare volledige prothese; - nacontroles van de donor nadat de periode van zorg aan de donor tot ten hoogste dertien weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, is verstreken; - zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen.
Art. 5 Verplichtingen van de verzekerde 5.1 U bent verplicht: a. bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van één van de volgende geldige documenten: een rijbewijs, een paspoort, een Nederlandse identiteitskaart of vreemdelingendocument; b. de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, wanneer de medisch adviseur daarom vraagt; c. a an ons, onze medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast, medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie, rekening houdend met privacyregelgeving; d. ons behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; e. a an ons, binnen 30 dagen nadat u gedetineerd bent, de ingangsdatum en duur van de detentie te melden; f. a an ons, binnen twee maanden nadat u in vrijheid bent gesteld, de datum van invrijheidstelling te melden. De verplichtingen onder e, en f. worden u opgelegd in verband met de wettelijke bepaling over de opschorting van dekking en de premieplicht tijdens de duur van de detentie. 5.2 U bent tevens verplicht om in voorkomende gevallen de originele nota’s binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar, waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij ons in te dienen. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering van de zorg, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota betrekking heeft op een DBC die is aangevangen voor de einddatum van de basisverzekering worden de hiermee verband houdende kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de basisverzekering van toepassing is. In het geval u nota's later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar bij ons indient, behouden wij ons het recht voor om een lagere vergoeding toe te kennen, dan waar u volgens de vergoeding recht op had. Op basis van artikel 942, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek worden nota's die later dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg, bij ons worden ingediend, niet in behandeling genomen. 5.3 Wanneer u zelf nota's van een zorgverlener ontvangt, dient u de originele en duidelijk gespecificeerde nota's aan ons toe te sturen. Vergoeding vindt alleen dan plaats wanneer wij beschikken over een originele en duidelijk gespecificeerde nota. Kopienota’s, herinneringen, pro 4
7.4 Vrijstelling verplicht eigen risico 7.4.1 Voor een aantal medisch specialistische ziekenhuisbehandelingen uit artikel 1, 2, 4 en 5 van de aanspraken van de Keuze Zorg Plan, geldt dat u recht heeft op vrijstelling van het verplicht eigen risico. Een overzicht van deze medisch specialistische behandelingen kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen. 7.4.2 Om in aanmerking te komen voor vrijstelling van het verplicht eigen risico, dient u op het moment van verwijzing contact op te nemen met onze afdeling Zorgbemiddeling voor een vrijblijvend zorgadvies en dient u de afspraak voor een eerste consult bij een medisch specialist door de afdeling Zorgbemiddeling te laten maken. Dit kan door het invullen van een aanvraagformulier via onze website of door telefonisch contact met ons op te nemen. Direct na het eerste consult nemen wij telefonisch contact met u op, aan de hand van dit telefoongesprek zal worden bepaald of u voor de behandeling, conform de polisvoorwaarden, kunt worden vrijgesteld van het verplicht eigen risico. Vrijstelling vindt alleen plaats als de behandeling daadwerkelijk wordt ondergaan. 7.5 De kosten van zorg die vanuit de basisverzekering worden vergoed, worden eerst in mindering gebracht op het verplicht eigen risico en daarna in mindering gebracht op het vrijwillig gekozen eigen risico, bedoeld in artikel 8. 7.6 Wanneer u in de loop van het kalenderjaar de 18 jarige leeftijd bereikt, gaat het verplichte eigen risico in per de eerste van de maand volgende op de kalendermaand waarin deze leeftijd bereikt wordt. Het verplicht eigen risico wordt dan voor dat kalenderjaar naar evenredigheid verminderd. 7.7 Wanneer uw basisverzekering na 1 januari van een kalenderjaar ingaat, wordt het verplicht eigen risico voor dat kalenderjaar naar evenredigheid verminderd. 7.8 Bij beëindiging van uw basisverzekering in de loop van het kalenderjaar zal het verplicht eigen risico voor het desbetreffende kalenderjaar naar evenredigheid worden verminderd. 7.9 In die gevallen waarin, op grond van de aanspraken c.q. vergoedingen vanuit de basisverzekering, een bedrag voor rekening van u blijft, telt dit bedrag niet mee voor het vol maken van het verplicht eigen risico. 7.10 Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend voor het toepassen van het verplicht eigen risico. 7.11 Wanneer wij rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van verleende hulp hebben vergoed, zal zo nodig het openstaande verplichte eigen risico-bedrag worden verrekend, dan wel van u (verzekeringnemer) worden teruggevorderd. U wordt geacht ons een volmacht te hebben verleend tot incasso van het verplichte eigen risico. Bij niet tijdige betaling kunnen wij administratiekosten in rekening brengen.
marktordening gezondheidszorg als beschikbaarheidstarief is vastgesteld; b. vergoedingen die samenhangen met de wijze waarop de geneeskundige zorg in de praktijk van de huisarts of in de instelling wordt verleend, met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling, voor zover deze vergoedingen tussen de zorgverzekeraar van de verzekerde en zijn huisarts of instelling zijn overeengekomen en de huisarts of instelling deze vergoedingen door eerder bedoelde overeenkomst bij de inschrijving van een verzekerde in rekening mag brengen. - de kosten van tandheelkundige zorg als bedoeld in artikel 2.7, vierde lid van het Besluit zorgverzekering, met uitzondering van de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek en de uitneembare volledige prothese; - nacontroles van de donor nadat de periode van zorg aan de donor tot ten hoogste dertien weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, is verstreken; - zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. 8.4 Kosten van zorg die vanuit de basisverzekering worden vergoed, komen eerst in mindering op het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 7 en worden daarna verrekend met het vrijwillig gekozen eigen risico. 8.5 Voor de bepaling van het vrijwillig gekozen eigen risico is de situatie bij aanvang van de basisverzekering of situatie per 1 januari van enig jaar bepalend. Wanneer de basisverzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt, dan wel eindigt, wordt het vrijwillig gekozen eigen risico naar evenredigheid verminderd. 8.6 In die gevallen waarin, op grond van de aanspraken c.q. vergoedingen vanuit de basisverzekering, een bedrag voor rekening van u blijft, telt dit bedrag niet mee voor het vol maken van het vrijwillig gekozen eigen risico. 8.7 Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend voor het toepassen van een vrijwillig gekozen eigen risico. 8.8 Wanneer wij rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van verleende hulp hebben vergoed, zal zo nodig het openstaande vrijwillig gekozen eigen risico-bedrag worden verrekend, dan wel van u (verzekeringnemer) worden teruggevorderd. U wordt geacht ons een volmacht te hebben verleend tot incasso van het vrijwillige eigen risico. Bij niet tijdige betaling kunnen wij administratiekosten in rekening brengen. 8.9 U kunt uw vrijwillig gekozen eigen risico met inachtneming van artikel 4.1.5 jaarlijks wijzigen per 1 januari van het komende kalenderjaar.
Art. 8 Vrijwillig gekozen eigen risico 8.1 Per kalenderjaar kan een verzekerde van 18 jaar en ouder al dan niet kiezen voor een vrijwillig gekozen eigen risico. De basisverzekering kan worden afgesloten zonder vrijwillig gekozen eigen risico of voor verzekerden van 18 jaar en ouder met een vrijwillig gekozen eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar. Bij de keuze voor een vrijwillig gekozen eigen risico geldt een premiekorting. Het overzicht waarin deze premiekortingen staan vermeld maakt onderdeel uit van deze polis. 8.2 Het per verzekerde vrijwillig gekozen eigen risico wordt in mindering gebracht op de vergoeding waarop volgens de basisverzekering aanspraak kan worden gemaakt. 8.3 Op het vrijwillig gekozen eigen risico zijn niet van toepassing: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de desbetreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de directe kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg; - de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder kosten van inschrijving wordt verstaan: a. e en bedrag ter zake van de inschrijving als patiënt, tot ten hoogste het tarief dat op grond van de Wet
Art. 9 Premie 9.1 Premievaststelling en premieheffing 9.1.1 De hoogte van de premie van de basisverzekering wordt vastgesteld door ons. De verschuldigde premie is gelijk aan de premiegrondslag verminderd met een eventuele korting wegens een vrijwillig gekozen eigen risico, die direct in mindering wordt gebracht op de premiegrondslag of een eventuele collectiviteitkorting, die eveneens direct in mindering wordt gebracht op de premiegrondslag. Wij heffen premie voor verzekerden van 18 jaar en ouder. 9.1.2 Bij het bereiken van de leeftijd van 18 jaar is premie verschuldigd per de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin deze leeftijd bereikt wordt. 9.2 Het betalen van de premie 9.2.1 U (verzekeringnemer) bent verplicht de premie vooruit te betalen. 9.2.2 Het is u niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met de van ons te vorderen aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg. 9.2.3 Als de basisverzekering tussentijds wordt beëindigd, wordt al betaalde premie naar rato terugbetaald. Wij gaan hierbij uit van een 30-daagse maand. Wij kunnen van de terug te betalen premie een bedrag voor administratiekosten aftrekken. 9.3 Niet-tijdige betaling 9.3.1 Bij de premiebetaling moet u aan de gestelde regels voldoen. Deze verplichting geldt ook wanneer de betaling van de premie door een derde plaatsvindt. Wij verrekenen achterstallige premie die u nog aan ons moet betalen met 5
9.3.2
9.3.3
9.3.4 9.3.5
9.3.6
9.3.7
schadekosten die u bij ons heeft gedeclareerd en die wij aan u moeten betalen. Bij niet tijdige betaling kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente aan u (verzekeringnemer) in rekening brengen. Als u gekozen heeft voor premiebetaling per kwartaal of (half) jaar en u betaalt de premie niet binnen de gestelde betalingstermijn, dan behouden wij ons het recht voor u (verzekeringnemer) terug te zetten naar premiebetaling per maand. Het recht op betalingskorting komt dan te vervallen. Nadat wij u hebben aangemaand tot betaling van een of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie, kunt u (verzekeringnemer) gedurende de tijd dat de verschuldigde premie en eventuele incassokosten niet zijn voldaan, de zorgverzekering niet opzeggen, tenzij wij de dekking van de zorgverzekering hebben geschorst. Artikel 9.3.3 is niet van toepassing als wij aan u (verzekeringnemer) binnen twee weken te kennen geven de opzegging te bevestigen. In de Zorgverzekeringswet is geregeld dat het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) bij wanbetaling een ‘bestuursrechtelijke premie’ gaat inhouden op het loon of de uitkering van de wanbetaler. Deze procedure houdt in dat: - wij u (verzekeringnemer) schriftelijk informeren wanneer een achterstand in premie van ter hoogte twee maanden is ontstaan en wij u (verzekeringnemer) een betalingsregeling aanbieden; - indien u (verzekeringnemer) niet ingaat op de voorgestelde betalingsregeling of op andere wijze de betalingsachterstand niet voldoet dan ontvangt u (verzekeringnemer) bij een achterstand in premie van ter hoogte vier maanden een waarschuwing dat u (verzekeringnemer) zult worden aangemeld voor het bestuursrechtelijke premieregiem als de achterstand in premie is gestegen tot ter hoogte van zes maanden. U (verzekeringnemer) heeft het recht om binnen vier weken nadat deze voorgenomen aanmelding aan u (verzekeringnemer) kenbaar is gemaakt hiertegen bezwaar te maken; - zodra de achterstand in premie ter hoogte van zes maanden is bereikt melden wij u (verzekeringsnemer) als wanbetaler aan bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Vanaf dit moment betaalt u geen nominale premie meer aan ons, maar zal het CVZ een bestuursrechtelijke premie bij u (verzekeringnemer) opleggen. Deze premie is hoger dan de standaardpremie en kan direct op uw inkomen worden ingehouden; - indien u (verzekeringnemer), na tussenkomst van het CVZ, de verschuldigde premie, zorgkostennota’s en eventuele incassokosten heeft voldaan melden wij u af bij het CVZ. De bestuursrechtelijke premie-inning zal worden stopgezet en u (verzekeringnemer) betaalt de nominale premie weer aan ons. Wij behouden ons het recht voor om in afwijking van artikel 9.3.5 bij achterstand in premiebetaling de polis te beëindigen. De dekking van de zorgverzekering wordt geschorst, als de premie niet is betaald binnen de gestelde betalingstermijn van de derde schriftelijke aanmaning (ingebrekestelling) van ons. De dekking van de zorgverzekering wordt geschortst met ingang van de eerste dag van de maand na het verstrijken van de betalingstermijn. De betalingsplicht blijft bestaan. Als wij tot beëindiging overgaan, ontvangt u een schriftelijke bevestiging hiervan. De zorgverzekering kan niet met terugwerkende kracht worden beëindigd. Bij (her)inschrijving na wanbetaling dient u twee maanden premie vooruit te betalen.
basisverzekering opzeggen tenzij deze wijziging rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van enige wettelijke bepaling. U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat en in ieder geval heeft u (verzekeringnemer) hiervoor 30 dagen de tijd nadat de wijziging door ons is medegedeeld. Art.12 Aanspraken 12.1 Deze basisverzekering omvat aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg en kan worden gesloten met of ten behoeve van verzekeringsplichtigen woonachtig in Nederland, alsmede met of ten behoeve van iedere in het buitenland wonende verzekeringsplichtige. 12.2 U heeft aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg uit de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. De inhoud en omvang van deze zorg staat beschreven in deze wetten. Bepalend is de behandeldatum en/of de datum van de leverantie en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend. Uitsluitingen 12.3 Wij vergoeden niet de kosten die zijn veroorzaakt door of voortvloeien uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht (Wft). 12.4 Wij vergoeden niet de kosten van keuringen, griepprikken, behandeling tegen snurken, behandelingen gericht op sterilisatie dan wel op het ongedaan maken daarvan en het afgeven van doktersverklaringen, tenzij in een van de verzekeringen uitdrukkelijk vermeld staat dat wij deze wel vergoeden. 12.5 Wij vergoeden niet de kosten als gevolg van niet nagekomen afspraken. 12.6 Wij vergoeden niet de kosten van behandelingen die zijn uitgevoerd door uzelf ten laste van uw verzekering. Voor een behandeling door uw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad van u (verzekerde) dienen wij u vooraf toestemming te geven, als u deze behandeling ook bij ons wilt declareren. 12.7 Terrorisme 12.7.1 Als de behoefte aan zorg het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet op het financieel toezicht (Wft) van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft u slechts recht op zorg dan wel de vergoeding van de kosten daarvan tot een door het NHT te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. De exacte definities en bepalingen ten aanzien van de hiervoor genoemde vergoeding zijn opgenomen in het clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Deze clausule en het bijbehorende Protocol maken deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 12.7.2 In het geval dat na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering een aanvullende bijdrage aan ons ter beschikking wordt gesteld, heeft u in aanvulling op de in lid 11.6.1 vermelde prestaties recht op prestaties van een bij de regeling, bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van dit besluit te bepalen omvang.
Art.10 Automatische incasso Betalingen van de premie, verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico, wettelijke eigen bijdragen, eigen betalingen en eventuele overige vorderingen geschieden bij voorkeur per automatische incasso. Indien u kiest voor een andere betaalwijze dan per automatische incasso kunnen wij administratiekosten in rekening brengen.
Art.13 Geldend maken van zorgaanspraken 13.1 Per vergoeding beschrijven wij de omvang van de vergoeding waarop u recht heeft en/of de eigen betaling die u verschuldigd bent. Wij vergoeden de kosten van zorg van een zorgverlener tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform bedrag. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Art.11 Wijziging van premie en/of voorwaarden 11.1 Een wijziging in de grondslag van de premie treedt niet eerder in werking dan zes weken na de dag waarop deze aan u (verzekeringnemer) is meegedeeld. U (verzekeringnemer) kan de basisverzekering opzeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging u is meegedeeld. 11.2 Als een wijziging in de aanspraken c.q. vergoedingen ten nadele van u plaatsvindt, kunt u (verzekeringnemer) de 6
13.2 Voor farmaceutische- en hulpmiddelenzorg hebben wij overeenkomsten gesloten met zorgverleners. Als u farmaceutische zorg wenst van een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben afgesloten heeft u recht op een vergoeding zoals hierboven omschreven in artikel 13.1. Voor hulpmiddelenzorg geldt dat wanneer u hulpmiddelen wenst van een leverancier met wie wij geen overeenkomst hebben afgesloten, u recht heeft op een vergoeding zoals hierboven omschreven in artikel 13.1. 13.3 Wanneer en voor zover wij meer vergoeden dan waartoe wij door de overeenkomst gehouden zijn, wordt u geacht aan ons te hebben verleend een volmacht tot incasso op onze naam van het voor u aan de zorgverlener teveel betaalde. 13.4 U heeft recht op zorgbemiddeling.
16.8 Ongeacht het in de overige leden van dit artikel bepaalde hebben consumenten, zorgverleners en zorgverzekeraars te allen tijden het recht een klacht in te dienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit over door ons gehanteerde formulieren. Een dergelijk klacht heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Uitspraak van de Nederlandse Zorgautoriteit strekt de zorgverlener, zorgverzekeraar en consument tot bindend advies. Voor meer informatie over hoe u bij ons een klacht indient, hoe wij hier vervolgens mee omgaan en over de procedure bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen verwijzen wij u naar de brochure ‘Klachtenbehandeling bij zorgverzekeringen’. Deze brochure kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Art.14 Aansprakelijkheid zorgverzekeraar Als een zorgverlener iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk, ook niet als de zorg of hulp van die zorgverlener deel uitmaakt van de basisverzekering.
Art.17 Persoonsgegevens 17.1 Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen Achmea voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is voor zorgverzekeraars de “Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars” van toepassing. Daarnaast is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van kracht. 17.2 Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw e-mailadres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij Avero Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort. 17.3 In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij als Achmea uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. 17.4 Vanaf het moment dat de basisverzekering ingaat, mogen wij aan derden (zorgverleners, leveranciers e.d.) inlichtingen vragen en geven voor zover dit nodig is om de verplichtingen uit hoofde van de basisverzekering te kunnen nakomen. Onder inlichtingen wordt in dit verband verstaan uw adres- en polisgegevens. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgverleners of leveranciers geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u ons dat schriftelijk melden.
Art.15 Aansprakelijkheid van derden 15.1 Als een derde aansprakelijk is voor kosten die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of letsel van u, moet u ons kosteloos alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om verhaal te halen bij de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon. 15.2 Als u wordt getroffen door ziekte, ongeval of letsel waar een derde, als bedoeld in het eerste lid, bij betrokken is, dan moet hiervan zo spoedig mogelijk melding worden gemaakt bij ons en aangifte worden gedaan bij de politie. 15.3 U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling treffen met een derde, of degene die namens die derde optreedt, als u daarvoor de schriftelijke toestemming van ons heeft. Art.16 Geschillen 16.1 Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing. 16.2 Wanneer u het niet eens bent met een door ons genomen beslissing of u bent ontevreden over onze dienstverlening dan kunt u uw klacht binnen zes maanden nadat de beslissing aan u is meegedeeld of de dienstverlening aan u is verleend voorleggen aan de Centrale Klachtencoördinatie. U kunt uw klacht per brief, e-mail, telefonisch, internet, per faxbericht of via onze servicepunten voorleggen. 16.3 Na ontvangst wordt uw klacht opgenomen in ons klachtenregistratiesysteem en ontvangt u hiervan een bevestiging. U ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de afhandeling van uw klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie u hierover. 16.4 Wanneer u het niet eens bent met de afhandeling van uw klacht dan heeft u de mogelijkheid een herbeoordeling bij ons aan te vragen. Uw herbeoordelingsverzoek kunt u per brief, e-mail, telefonisch, internet of per faxbericht bij de Centrale Klachtencoördinatie indienen. U ontvangt hiervan een bevestiging en ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de herbeoordeling van uw klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie u hierover. 16.5 In afwijking van het voorgaande lid, of wanneer de herbeoordeling niet aan uw verwachtingen voldoet, kunt u uw klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist (www.skgz.nl). 16.6 De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen kan uw verzoek niet in behandeling nemen als een rechterlijke instantie uw zaak al in behandeling heeft of daar al een uitspraak over heeft gedaan. Het staat u altijd vrij om naar de burgerlijk rechter te stappen, zelfs nadat de Geschillencommissie een bindend advies heeft uitgebracht. 16.7 In het geval u bezwaar wilt maken tegen het feit dat u als wanbetaler wordt aangemeld bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dient u dit binnen 4 weken, nadat deze voorgenomen aanmelding aan u (verzekeringnemer) kenbaar is gemaakt, te doen. Voor meer informatie over deze bezwaarmogelijkheid verwijzen wij u naar onze website.
Art.18 Fraude 18.1 Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een aanspraak c.q. vergoeding van verzekeraar of verzekeringsovereenkomst met ons. 18.2 Elk uit deze basisverzekering voortvloeiend recht op aanspraak c.q. vergoeding vervalt wanneer u en/of een bij de aanspraak c.q. de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven, vervalste of misleidende stukken heeft overlegd of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor ons bij de beoordeling van een ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op aanspraak c.q. vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 18.3 Fraude kan voorts tot gevolg hebben dat wij: a. a angifte doen bij de politie; b. de verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen; c. registratie doen in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen; d. uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks) kosten terugvorderen. Art.19 Buitenland 19.1 Bij gebruik van zorg in een EU/EER-staat of verdragsland heeft u naar keuze recht op vergoeding van: - zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; - zorg door een zorgverlener die door ons in het buitenland is gecontracteerd; 7
- zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener conform de aanspraken van de Keuze Zorg Plan tot maximaal; - wanneer dit bij een aanspraak wordt genoemd, de lagere vergoeding of de eigen bijdrage die u verschuldigd bent; - het op dat moment op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 19.2 Bij gebruik van zorg in een land dat geen EU/EER-staat of verdragsland is, heeft u naar keuze recht op vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener conform de aanspraken van de Keuze Zorg Plan tot maximaal: - wanneer dit bij een aanspraak wordt genoemd, de lagere vergoeding of de eigen bijdrage die u verschuldigd bent; - het op dat moment op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 19.3 In de gevallen bedoeld in de voorgaande leden kan voor het inroepen van zorg in een ander land dan het woonland, vergoeding van kosten plaatsvinden, die meer kan bedragen dan de in lid 19.1 aangegeven vergoeding. Deze hogere vergoeding is alleen mogelijk wanneer wij u hier vooraf toestemming voor hebben verleend. 19.4 Omrekenkoers buitenlandse valuta Wij vergoeden de kosten van zorg van een zorgverlener aan u in euro’s met inachtneming van de omrekenkoers zoals die is vastgesteld door het College voor zorgverzekeringen. Wanneer deze koers ontbreekt, hanteren wij de maandelijkse wisselkoers van de Nederlandsche Bank. Wij hanteren in dat geval de wisselkoers van de maand waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer wat bij ons bekend is van een in Nederland gevestigde bank. 19.5 Nota's uit het buitenland De nota's dienen bij voorkeur in het Nederlands, Frans, Duits, Engels of Spaans te zijn opgesteld. Wanneer wij het noodzakelijk achten kunnen wij u verzoeken om een nota door een beëdigd vertaler te laten vertalen. Wij vergoeden niet de kosten van het vertalen.
8
Aanspraken Keuze Zorg Plan
Art. 1 Ziekenhuisverpleging en dagbehandeling in een ziekenhuis Wij vergoeden bij dagbehandeling of ziekenhuisopname voor een ononderbroken periode van maximaal 365 dagen de kosten van onderstaande zorg. Voor de berekening van de 365 dagen telt ook mee de opname ten behoeve van revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum en opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Wij vergoeden de kosten van: - verblijf inclusief verpleging en verzorging, op basis van de derde klasse; - medisch specialistische of kaakchirurgische zorg; - de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, verloskundige in het geval dat het verloskundige zorg betreft, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of andere medisch specialist. - Wanneer het gaat om plastische chirurgie of kaakchirurgie moet u ons voor ziekenhuisopname tenminste drie weken van tevoren toestemming vragen. Als bewijs van onze toestemming geven wij het ziekenhuis een garantieverklaring. - U moet uw huisarts, tandarts of medisch specialist machtigen de reden van opname aan onze medisch adviseur bekend te maken. Uitsluiting Dit artikel is niet van toepassing voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Voor de GGZ is artikel 10 van toepassing.
smetten in huidplooien of van een zeer ernstige beperking van de bewegingsvrijheid (hiervan is sprake indien het buikschort minimaal een kwart van de bovenbenen bedekt); - primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transsexualiteit (inclusief epilatie van de schaamstreek en baard). Voorwaarde Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van behandeling voor het operatief plaatsen en het operatief vervangen van borstprothesen, anders dan bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie, het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak, liposuctie van de buik, behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening.
Art. 4 Medisch specialistische– en kaakchirurgische zorg (poliklinisch) Wij vergoeden de kosten van: - medisch specialistische of kaakchirurgische zorg; - de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, verloskundige in het geval dat het verloskundige zorg betreft, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of andere medisch specialist. Voor de oogarts heeft u geen verwijzing nodig. Uitsluiting Dit artikel is niet van toepassing voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Voor de GGZ is artikel 11 van toepassing. Art. 5 Medisch specialistische– en kaakchirurgische zorg (extramuraal) Wij vergoeden de kosten van de behandeling van een extramuraal werkend medisch specialist. Dit is een medisch specialist die niet werkzaam is in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. Wij vergoeden de kosten van: - medisch specialistische zorg en kaakchirurgische zorg; - de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, arts voor de jeugdgezondheidszorg, verloskundige in het geval dat het verloskundige zorg betreft, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of andere medisch specialist. Uitsluiting Dit artikel is niet van toepassing voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Voor de GGZ is artikel 11 van toepassing.
Art. 2 Zelfstandig behandelcentrum Wij vergoeden bij behandeling in een zelfstandig behandelcentrum de kosten van: - verpleging en verzorging; - medisch specialistische zorg en kaakchirurgische zorg; - de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of andere medisch specialist. - Wanneer het gaat om plastische chirurgie of kaakchirurgie moet u ons voor ziekenhuisopname tenminste drie weken van tevoren toestemming vragen. Als bewijs van onze toestemming geven wij het ziekenhuis een garantieverklaring. - U moet uw huisarts, tandarts of medisch specialist machtigen de reden van opname aan onze medisch adviseur bekend te maken.
Art. 6 Second opinion Wij vergoeden de kosten van een second opinion. Een second opinion is het vragen van een beoordeling van een door uw arts gestelde diagnose of voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste behandelaar. Het oordeel of advies kan zowel door u als door de behandelend arts worden gevraagd. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door uw behandelaar. Dit kan een huisarts, medisch specialist, klinisch psycholoog of psychotherapeut zijn. - De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg van u, zoals deze al besproken is met de eerste behandelaar. - U dient met de second opinion terug te keren naar de eerste behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling. - Wij vergoeden de kosten alleen wanneer de diagnostiek of behandeling onder de voorwaarden van deze basisverzekering valt.
Art. 3 Plastische chirurgie Wij vergoeden de kosten van chirurgische ingrepen van plastisch chirurgische aard door een medisch specialist of kaakchirurg wanneer de behandeling leidt tot correctie van: - afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; - verminkingen die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; - de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; - verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of bij een geboorte aanwezige chronische aandoening; - de buikwand (het abdominoplastiek), als er sprake is van een verminking die in ernst te vergelijken is met een derdegraads verbranding, van onbehandelbare 9
samenwerking dienen de Richtlijnen multidisciplinaire samenwerking Diagnostiek en behandeling ernstige dyslexie, zoals opgesteld door de beroepsverenigingen NIP, NVO, LBRT en NVLF, te worden gevolgd. Voorwaarden - Wij vergoeden de kosten van het stellen van de diagnose alleen wanneer u bent doorverwezen door de school die hieraan voorafgaand met de verzekerde het Protocol Leesproblemen en Dyslexie heeft doorlopen en op basis hiervan het vermoeden heeft dat er sprake is van ernstige dyslexie, zonder dat er sprake is van andere lees- en spellingsproblemen waarvoor al een behandeltraject via GGZ of gemeente bestaat. - Om daarnaast voor vergoeding van de behandelingen in aanmerking te komen dient er in het diagnostisch onderzoek ernstige dyslexie, niet deel uitmakende van complexe problematiek, te worden vastgesteld conform de criteria van het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling en dienen de behandelingen volgens dit protocol te geschieden. Het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Art. 7 Orgaantransplantaties Wij vergoeden de kosten van: - transplantatie in een ziekenhuis van weefsels en organen indien de transplantatie is verricht in een lidstaat van de Europese Unie, in een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte of in een andere staat indien de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verzekerde is; - de specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor en in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor; het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie; - transplantatie in een zelfstandig behandelcentrum indien dit op grond van wet en regelgeving is toegestaan. De donor heeft recht op vergoeding van de kosten van: - zorg, waarop volgens deze polis aanspraak bestaat, gedurende ten hoogste 13 weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie na de datum van ontslag uit het ziekenhuis, waarin de donor ter selectie of verwijdering van transplantatiemateriaal werd opgenomen en uitsluitend wanneer de verleende zorg verband houdt met die opname; - het vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer, dan wel – wanneer en voor zover medisch noodzakelijk – per auto, in verband met de selectie, opname en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in de vorige zin; - het vervoer van en naar Nederland van een in het buitenland woonachtige donor in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en de overige transplantatie kosten, voor zover deze verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. Tot deze laatste kosten behoren in ieder geval niet de verblijfskosten in Nederland en eventuele gederfde inkomsten.
Art.10 Psychiatrische ziekenhuisopname Wij vergoeden de kosten van opname in een GGZinstelling (psychiatrisch ziekenhuis of op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis) gedurende ten hoogste 365 dagen. Voor de berekening van de 365 dagen telt ook mee de opname ten behoeve van revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum en niet psychiatrische ziekenhuisopname. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Wij vergoeden de kosten van: - de specialistische geestelijke gezondheidszorg; - het verblijf, al dan niet gepaard gaande met verpleging en verzorging; - de bij de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Voorwaarden - U moet voor opname in een GGZ-instelling (psychiatrisch ziekenhuis of op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis) zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg. - Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg wanneer het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.
Art. 8 Revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum Wij vergoeden de kosten van revalidatie, maar uitsluitend als: - deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag; - u met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven uw beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is. Revalidatie kan plaatsvinden: - in een klinische situatie, gepaard gaande met meerdaagse opname, als daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder opname. Wij vergoeden bij revalidatie in een klinische situatie voor een ononderbroken periode van maximaal 365 dagen. Voor de berekening van de 365 dagen tellen ook mee de overige opnames in (psychiatrische) ziekenhuizen. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekenden vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen; - in een niet-klinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling).
Art.11 Niet klinisch geneeskundige geestelijke gezondheidszorg Wij vergoeden de kosten van behandeling door een GGZinstelling, psychiater/zenuwarts of psychotherapeut of klinisch psycholoog. Wij vergoeden de kosten van: - de specialistische geestelijke gezondheidszorg; - de met de behandeling gepaard gaande verpleging; - de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Voorwaarden - U moet voor de specialistische geestelijke gezondheidszorg zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg. - Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg wanneer het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.
Art. 9 Dyslexiezorg Wij vergoeden de kosten van diagnose en behandeling van ernstige dyslexie bij kinderen die basisonderwijs volgen en bij wie de zorg op zeven-, acht-, negen- of tienjarige leeftijd aanvangt. De zorg dient te worden uitgevoerd door een gespecialiseerde instelling voor hulpverlening bij dyslexie waar gewerkt wordt op basis van multidisciplinaire samenwerking onder eindverantwoordelijkheid van een gezondheidszorgpsycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist die op grond van de voor hun beroep geldende en geëxpliceerde standaarden bekwaam zijn voor diagnostiek en behandeling van ernstige dyslectici in de zorg. Bij deze multidisciplinaire
Art.12 Eerstelijnspsychologische zorg Wij vergoeden de kosten van diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet complexe psychische aandoeningen door een gezondheidszorg10
psycholoog en/of eerstelijnspsycholoog en/of klinisch psycholoog en/of orthopedagoog-generalist. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. De zorg omvat ten hoogste acht zittingen (van maximaal één uur) eerstelijnspsychologische zorg per kalenderjaar. Er geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 10,- per zitting. De zorg kan ook gegeven worden in halve of kwart zittingen, waarbij de wettelijke eigen bijdrage dan steeds naar rato is. Er wordt maximaal één prestatie per verzekerde per dag vergoed. Uitgezonderd hiervan zijn telefonische consulten, e-mailconsulten en dubbele consulten. Voor telefonische- en e-mailconsulten geldt dat zij in combinatie met een andere prestatie gedeclareerd kunnen worden. Bij dubbele consulten kunnen tot twee zittingen per dag gedeclareerd worden. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of een arts voor de jeugdgezondheidszorg. - Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van een bureau jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg wanneer het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. - De orthopedagoog-generalist behandelt uitsluitend kinderen en jeugdigen tot 18 jaar. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van (ortho)pedagogische hulp, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter.
zij zijn ontstaan. Voorwaarden - De IVF-behandeling moet plaatsvinden in een vergunninghoudend ziekenhuis. - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland. - Een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie) wordt gelijkgesteld aan een IVF-poging. - Bij de vrouwelijke verzekerde wordt IVF tot en met 40 jaar vergoed. Na de 40 jarige leeftijd komt IVF voor vergoeding in aanmerking, mits de effectiviteit van de behandeling in de individuele situatie is beoordeeld en is vastgesteld. - Bij een fysiologische (spontane) zwangerschap wordt onder een doorgaande zwangerschap verstaan: een zwangerschap van tenminste 12 weken gemeten vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. - Bij een zwangerschap na een IVF-behandeling wordt onder een doorgaande zwangerschap verstaan: een zwangerschap van tenminste tien weken te rekenen vanaf de follikelpunctie of, indien de IVF heeft plaatsgevonden door middel van het terugplaatsen van ingevroren embryo’s, een zwangerschap van tenminste negen weken en drie dagen vanaf de implantatie. - Het geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) is van toepassing. Wij vergoeden de kosten maximaal tot de door de overheid vastgestelde bedragen. 14.2 Overige vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen Wij vergoeden de kosten van overige vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen. Voorwaarden - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland. - Bij de vrouwelijke verzekerde worden vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen tot en met 40 jaar vergoed. Na de 40 jarige leeftijd komen deze behandelingen voor vergoeding in aanmerking, mits de effectiviteit van de behandeling in de individuele situatie is beoordeeld en is vastgesteld. - Wij vergoeden de kosten alleen van de toegepaste geneesmiddelen, als u de geneesmiddelen krijgt voorgeschreven voor een andere vruchtbaarheidsbevorderende behandeling dan de vierde en volgende IVFbehandeling. 14.3 Invriezen van sperma Wij vergoeden de kosten van het verzamelen, invriezen en bewaren van sperma als onderdeel van medisch specialistische behandelingen als deze behandelingen onbedoeld infertiliteit tot gevolg kunnen hebben. Voorwaarde De zorg is onderdeel van een medisch specialistisch oncologisch zorgtraject (of niet oncologische vergelijkbare behandeling) dat het volgende omvat: - een grote operatie aan/om de geslachtsdelen; - een chemotherapeutische behandeling en/of een radiotherapeutische behandeling waarbij de geslachtsdelen in het stralingsgebied vallen.
Art.13 Niet-klinische dialyse Wij vergoeden de kosten van dialyse in een ziekenhuis, dialysecentrum of bij u thuis al dan niet gepaard gaande met onderzoek, behandeling, verpleging, de voor de behandeling benodigde farmaceutische zorg en psychosociale begeleiding van u en van personen die bij het uitvoeren van de dialyse, elders dan in een dialysecentrum, behulpzaam zijn. Daarnaast vergoeden wij bij thuisdialyse: - de kosten die verband houden met de opleiding door het dialysecentrum van degenen die de dialyse uitvoeren dan wel daarbij behulpzaam zijn; - de kosten van het in bruikleen geven van de dialyse apparatuur met toebehoren, de vergoeding van de kosten van de regelmatige controle en het onderhoud hiervan (vervanging inbegrepen) en van de chemicaliën en vloeistoffen, benodigd voor het verrichten van de dialyse; - de kosten voor de te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat, voor zover wij die kosten redelijk achten en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien; - de overige kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen voor zover wij die kosten redelijk achten en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien; - de kosten van de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse. Voorwaarde U moet bij thuisdialyse vooraf een begroting van de kosten overleggen.
Art.15 Oncologieonderzoek bij kinderen Wij vergoeden de kosten van de door Skion (Stichting Kinderoncologie Nederland) uitgevoerde centrale (referentie-)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal.
Art.14 IVF (In Vitro Fertilisatie), andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen en invriezen van sperma 14.1 IVF Wij vergoeden de kosten van de eerste, tweede en derde poging IVF per te realiseren doorgaande zwangerschap inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen. Een poging omvat maximaal het opeenvolgende doorlopen van de volgende vier fasen: a. rijping van eicellen door hormonale behandeling in het lichaam van de vrouw; b. de follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen); c. bevruchting van eicellen en het opkweken van embryo's in het laboratorium; d. de terugplaatsing van een of twee ontstane embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan. Een poging gaat pas als een poging tellen indien er een geslaagde follikelpunctie heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die zijn afgebroken voordat er sprake is van een doorgaande zwangerschap tellen mee voor het aantal pogingen. Een nieuwe poging na een doorgaande zwangerschap geldt als een eerste poging. Het terugplaatsen van ingevroren embryo’s valt onder de IVF-poging waaruit
Art.16 Astma Centrum (Nederlands) te Davos (Zwitserland) Wij vergoeden de kosten van behandeling in het Nederlands Astma Centrum te Davos. Voorwaarden - Een soortgelijke behandeling heeft in Nederland zonder succes plaatsgehad en wij achten de behandeling in Davos doelmatig. - U moet zijn doorverwezen door een longarts of kinderarts. - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Art.17 Mechanische beademing Wij vergoeden de kosten van noodzakelijke mechanische beademing en de hiermee verband houdende medisch specialistische zorg in een beademingscentrum. Als de beademing vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum bij u thuis plaatsvindt bestaat de zorg uit: - het door het beademingscentrum voor elke behande11
ling gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur; - de met de mechanische beademing verband houdende medisch specialistische en de daarbij toegepaste farmaceutische zorg te verlenen door of vanwege een beademingscentrum.
zorgverleners uit verschillende disciplines aan deelnemen. Als u geen gebruikt maakt van ketenzorg via een gecontracteerde zorggroep, heeft u alleen recht op vergoeding van zorg voor diabetes mellitus type 2 en COPD zoals huisartsen, medisch specialisten en diëtisten die plegen te bieden. De zorg wordt dan vergoed conform de artikelen 1, 2, 4, 5, 22 en 29 van deze polis. Een overzicht met gecontracteerde zorggroepen kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Art.18 Trombosedienst Wij vergoeden de kosten van zorg door de trombosedienst. De zorg omvat: - het regelmatig afnemen van bloedmonsters; - het verrichten dan wel onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst doen verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken ter bepaling van de stollingstijd van het bloed; - het aan u ter beschikking stellen van apparatuur en toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kan meten; - het opleiden van uzelf in het gebruik van de in de vorige zin bedoelde apparatuur en het begeleiden van u bij uw metingen; - het geven van adviezen aan u omtrent de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist.
Art.24 Stoppen-met-roken-programma Wij vergoeden maximaal eenmaal per kalenderjaar de kosten van een stoppen-met-roken-programma met als doel te stoppen met roken. Het stoppen-met-roken-programma bestaat uit: - erkende gedragsmatige ondersteuning zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zoals korte ondersteunende interventies en de intensieve op gedragsverandering gerichte interventies; - en eventueel in combinatie met de noodzakelijke farmacotherapeutische ondersteuning met nicotinevervangende geneesmiddelen, nortriptyline en bupropion. Voorwaarden - U moet zijn doorwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of verloskundige; - Farmacotherapie wordt uitsluitend vergoed in combinatie met gedragsmatige ondersteuning.
Art.19 Audiologisch centrum Wij vergoeden de kosten van zorg in een audiologisch centrum. De zorg omvat: - onderzoek naar de gehoorfunctie; - advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur; - voorlichting over het gebruik van de apparatuur; - psychosociale zorg wanneer noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie; - hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, kinderarts, keel-, neus- en oorarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg.
Art.25 Farmaceutische zorg Wij vergoeden de kosten van Farmaceutische zorg, onder de voorwaarden zoals omschreven in het Achmea Reglement Farmaceutische zorg. Onder Farmaceutische zorg wordt verstaan: - de terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten en/of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten. Wij vergoeden de kosten voor terhandstelling, advies en begeleiding van: - alle bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen indien dit geschiedt door een apotheekhoudende die met ons een IDEA-contract heeft gesloten; - de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door ons en zijn opgenomen in het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg, indien dit geschiedt door een apotheekhoudende zonder contract of een apotheekhoudende die met ons een contract met preferentiebeleid heeft afgesloten; - andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Geneesmiddelenwet in Nederland mogen worden afgeleverd, wanneer het rationele farmacotherapie betreft. Dit zijn geneesmiddelen die: - door of in opdracht van een apotheekhoudende in zijn apotheek op kleine schaal zijn bereid; - volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder mm, van die wet of - volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt van hem die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan 1 op de 150.000 inwoners; - polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners met een IDEA-contract of een contract met preferentiebeleid kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - De farmaceutische zorg moet zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist, tandarts, verloskundige of een hiertoe bevoegd verpleegkundige (nadat dit ministerieel is geregeld). - De farmaceutische zorg moet geleverd worden door een apotheekhoudende. Dieetpreparaten mogen ook
Art.20 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering Wij vergoeden de kosten van erfelijkheidsonderzoek en -advisering in een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. De zorg omvat: - het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek; - chromosoomonderzoek; - biochemische diagnostiek; - ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek; - erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Wanneer noodzakelijk voor het advies aan u zal het onderzoek tevens omvatten onderzoeken bij andere personen dan uzelf; aan hen kan dan ook advisering plaatsvinden. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door de behandelend arts. Art.21 Behandeling van psoriasis Wij vergoeden de kosten van behandeling van psoriasis door middel van UV-B lichtbehandeling bij u thuis. Voorwaarden - U moet vooraf een indicatie van de huidarts aan ons overleggen. - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Art.22 Huisartsenzorg Wij vergoeden de kosten van geneeskundige zorg verleend door een huisarts, of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgverlener die onder de verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is. De vergoeding omvat ook röntgen- en laboratoriumonderzoek op aanvraag van de huisarts. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen huisartsen als zorg plegen te bieden. Art.23 Ketenzorg Wij vergoeden de kosten van ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 en COPD als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Ketenzorg is een zorgprogramma voor een specifieke chronische aandoening zoals COPD of diabetes mellitus type 2 waar meerdere 12
geleverd worden door andere medisch gespecialiseerde leveranciers. - Bij identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen heeft u uitsluitend recht op vergoeding van het originele c.q. niet-preferente geneesmiddel als uw arts dit medisch noodzakelijk acht. De arts dient dit op het recept aan te geven. - Wij vergoeden de kosten van dieetpreparaten en de geneesmiddelen waarvoor aanvullende voorwaarden gelden alleen, wanneer is voldaan aan de voorwaarden die wij stellen in bijlage 1 “Nadere voorwaarden voor vergoeding” van het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg. Uitsluitingen De volgende middelen komen niet voor vergoeding in aanmerking: - anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder; - geneesmiddelen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis; - farmaceutische zorg in de in de Regeling zorgverzekering aangegeven gevallen; - geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder b, van de Geneesmiddelenwet; - geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder f, van de Geneesmiddelenwet; - geneesmiddelen die therapeutisch gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet aangewezen, geregistreerd geneesmiddel; - andere dan in de Regeling zorgverzekering genoemde zelfzorgmiddelen (middelen die zonder recept verkrijgbaar zijn); - homeopathische, antroposofische en/of andere alternatieve (genees)middelen. Het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg maakt deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
26.3
Art.26 Fysiotherapie en oefentherapie 26.1 Niet chronische aandoeningen Voor verzekerden tot 18 jaar vergoeden wij de kosten van 9 behandelingen per aandoening per kalenderjaar door een fysiotherapeut of oefentherapeut. Als u na deze 9 behandelingen nog steeds last hebt van de aandoening vergoeden wij maximaal 9 extra behandelingen, als dit medisch gezien noodzakelijk is, voor die aandoening; het totaal komt dan op maximaal 18 behandelingen. Op de vergoeding fysiotherapie en oefentherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Uitzondering hierop zijn de fysiotherapeuten en oefentherapeuten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing van een arts. Bij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/Oefentherapie) geldt de screening als 1 behandeling en de intake en onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling. Als u in verband met uw klacht(en) niet voor behandeling in de praktijk kunt komen, dient de verwijzer dit aan te geven op de verwijzing. DTF of DTO kan nooit aan huis plaatsvinden. Een lijst met zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten respectievelijk als zorg plegen te bieden. - Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel heeft om de conditie door middel van training te bevorderen. 26.2 Chronische aandoeningen Wij vergoeden per aandoening de kosten van de 13e en daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut bij bepaalde aandoeningen, overeenkomstig bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering.
Het overzicht uit bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering maakt deel uit van de brochure “Paramedische Zorg” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar vergoeden wij tevens de kosten van de eerste 12 behandelingen. Op de vergoeding fysiotherapie en oefentherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Deze verwijzing is nodig om recht te hebben op vergoeding van de kosten van fysiotherapie en oefentherapie vanuit de basisverzekering. - De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten respectievelijk als zorg plegen te bieden. - Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel heeft om de conditie door middel van training te bevorderen. Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie Wij vergoeden de kosten van de eerste 9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut bij urine-incontinentie voor verzekerden van 18 jaar of ouder. Op de vergoeding bekkenfysiotherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure 'Paramedische Zorg'. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Deze verwijzing is nodig om recht te hebben op vergoeding van de kosten van bekkenfysiotherapie vanuit de basisverzekering. - De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten als zorg plegen te bieden.
Art.27 Ergotherapie Wij vergoeden de kosten van 10 uur advisering, instructie, training of behandeling per kalenderjaar door een ergotherapeut met als doel uw zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen ergotherapeuten als zorg plegen te bieden. Op de vergoeding ergotherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Art.28 Logopedie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een logopedist voor zover de zorg strekt tot een geneeskundig doel en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen logopedisten als zorg plegen te bieden. Hieronder valt ook stottertherapie door een logopedist. Op de vergoeding logopedie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Uitsluiting Onder logopedie wordt niet verstaan de behandeling van dyslexie en van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid. 13
Art.29 Dieetadvisering Wij vergoeden de kosten van 4 uur dieetadvisering per kalenderjaar door een diëtist. Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen diëtisten als zorg plegen te bieden. Op de vergoeding dieetadvisering is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of tandarts.
Voor de vrouwelijke verzekerde vergoeden wij de kosten van counseling waarbij wordt uitgelegd wat prenatale screening inhoudt. 31.2 Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) Voor de vrouwelijke verzekerde vergoeden wij de kosten van het structureel echoscopisch onderzoek, ook wel de 20 weken echo genoemd. 31.3 Combinatietest Voor de vrouwelijke verzekerde vergoeden wij de kosten van de combinatietest (nekplooimeting in combinatie met een bloedonderzoek) naar aangeboren afwijkingen in het eerste trimester van de zwangerschap. De vergoeding geldt voor vrouwelijke verzekerden: - van 36 jaar of ouder; - jonger dan 36 jaar die zijn doorverwezen door de huisarts, verloskundige of medisch specialist.
Art.30 Hulpmiddelen 30.1 Algemeen Wij vergoeden de kosten van: - levering van functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen in eigendom; hiervoor geldt in sommige gevallen een wettelijke eigen bijdrage of gemaximeerde vergoeding; - het wijzigen, vervangen of herstellen van de hulpmiddelen; - reservehulpmiddelen; overeenkomstig het Achmea Reglement Hulpmiddelen Keuze Zorg Plan. Het Achmea Reglement Hulpmiddelen Keuze Zorg Plan maakt deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Conform het Achmea Reglement Hulpmiddelen Keuze Zorg Plan omvat de vergoeding, in afwijking van artikel 12.1 en bovenstaande, in bepaalde gevallen de verstrekking van hulpmiddelen in bruikleen. Voorwaarde Voor de levering, wijziging, vervanging of het herstel van een groot aantal hulpmiddelen heeft u vooraf geen toestemming nodig en kunt u direct contact opnemen met een leverancier. In de bijlage van het Achmea Reglement Hulpmiddelen Keuze Zorg Plan is opgenomen voor welke hulpmiddelen dit geldt. Voor de levering, wijziging, vervanging of het herstel van een aantal hulpmiddelen is nog wel vooraf onze toestemming vereist, waarbij wij beoordelen of het hulpmiddel noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is. 30.2 Overige hulpmiddelen, als onderdeel van de medisch specialistische zorg Onderstaande hulpmiddelen kunnen worden ingezet als onderdeel van de medisch specialistische zorg, als bedoeld in artikel 1 tot en met 5. Het gebruik van deze hulpmiddelen is alleen mogelijk onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist, ongeacht de plaats van behandeling. Dit betekent dat de behandeling eventueel thuis kan plaatsvinden of worden voortgezet als de medisch specialist dat doelmatig en verantwoord acht. CPM motorslede Het gebruik van een CPM motorslede ter nabehandeling van een operatieve behandeling van letsel aan knie- of enkelgewricht, maakt onderdeel uit van de medisch specialistische zorg. Telemonitoring Het gebruik van apparatuur voor telemonitoring en de daarbij behorende begeleiding voor verzekerden met chronisch hartfalen, maakt onderdeel uit van de medisch specialistische zorg. Voorwaarde De begeleiding moet verzorgd worden onder supervisie van uw cardioloog. Apparatuur voor negatieve druktherapie Het gebruik van apparatuur voor negatieve druktherapie als behandeling van langdurige grote open (ontstoken) wonden, maakt onderdeel uit van de medisch specialistische zorg. Voor de toebehoren bij het gebruik van de apparatuur voor negatieve druktherapie, zoals wondvuller, slangen, opvangbekers, verband en dergelijke geldt een vergoeding conform artikel 30.1.
Art.32 Bevalling en verloskundige zorg 32.1 Met medische noodzaak Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van: - verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts. Voor de verloskundige zorg door een verloskundige in een ziekenhuis geldt dat dit onder verantwoordelijkheid gebeurt van een medisch specialist; - het gebruik van de verloskamer, wanneer de bevalling plaatsvindt in een ziekenhuis (poliklinische of klinisch). De omvang van de te verlenen zorg door een verloskundige wordt begrensd door hetgeen verloskundigen als zorg plegen te bieden. 32.2 Zonder medische noodzaak Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van: - het gebruik van de verloskamer, wanneer er geen medische indicatie voor bevalling in een ziekenhuis of geboortecentum bestaat. Voor het gebruik van de verloskamer geldt een wettelijke eigen bijdrage; - verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts. De omvang van de te verlenen zorg door een verloskundige wordt begrensd door hetgeen verloskundigen als zorg plegen te bieden. Art.33 Kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van kraamzorg: - thuis of in een geboorte- of kraamcentrum. Er geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 3,90 per uur. - De omvang van de kraamzorg hangt samen met uw persoonlijke situatie na de bevalling en wordt door het geboorte- of kraamcentrum in goed overleg met u, conform het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg, vastgesteld. Een toelichting op dit protocol kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - in het ziekenhuis. Als u zonder medische indicatie in het ziekenhuis bevalt, geldt er voor zowel moeder als kind een wettelijke eigen bijdrage van € 15,50 per opnamedag, vermeerderd met het bedrag waarmee het tarief van het ziekenhuis € 111,50 per dag te boven gaat. U krijgt maximaal 10 dagen kraamzorg, te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Informatie over onze kraamzorgservice vindt u in de brochure ‘Bevalling en Kraamzorg’ en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Art.34 Verpleging (extramuraal) In plaats van de in artikel 1, 2, 10, 11 en 13 bedoelde verpleging in een intramurale instelling, heeft u ook in de thuissituatie recht op vergoeding van de verpleging, zoals verpleegkundigen die plegen te bieden en die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg. Het gaat hierbij om voorbehouden handelingen, die in opdracht van een medisch specialist worden uitgevoerd, en activiteiten waarover de specialist de directe regie voert en/of noodzakelijke instructie en voorlichting die direct verband houdt met de medisch specialistische behandeling. Voorwaarde U moet nog onder behandeling staan van de medisch specialist. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van verpleging die noodzakelijk is in verband met thuisbeademing of die noodzakelijk is in verband met palliatieve zorg.
Art.31 Prenatale screening Voor alle hierna genoemde onderdelen van prenatale screening geldt dat de zorgverlener die het uitvoert in het bezit moet zijn van een WBO-vergunning of een samenwerkingsverband moet hebben met een regionaal centrum met een WBO-vergunning, tenzij er sprake is van een medische indicatie. 31.1 Counseling 14
Art.35 Vervoer van zieken Wij vergoeden de kosten van ziekenvervoer: - van en naar een zorgverlener, zorgverlenende instelling waarvan de zorg geheel of gedeeltelijk ten laste van deze basisverzekering komt; - naar een instelling waar u ten laste van de AWBZ zult verblijven (niet bij zorg voor slechts een dagdeel); - vanuit een AWBZ-instelling naar een zorgverlener of instelling waar u geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ onderzoek of een behandeling moet ondergaan; - vanuit een AWBZ-instelling naar een zorgverlener of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ wordt verstrekt; - van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning wanneer u in uw woning de zorg redelijkerwijs niet kunt krijgen. Wij vergoeden de kosten van de volgende vormen van vervoer: - per ambulance; - zittend ziekenvervoer met openbaar vervoer (laagste klasse), taxivervoer of een kilometervergoeding van € 0,27 per kilometer bij vervoer per eigen auto bij verzekerden die: - nierdialyse ondergaan; - oncologische behandelingen met radio- of chemotherapie ondergaan; - visueel gehandicapt zijn en zich zonder begeleiding niet kunnen verplaatsen; - rolstoelafhankelijk zijn. - Vervoer van een begeleider wanneer begeleiding noodzakelijk is, of bij begeleiding van verzekerden tot 16 jaar. Voor zittend ziekenvervoer (openbaar vervoer, taxi of eigen auto) geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 92,per persoon per kalenderjaar. Naast de hierboven vermelde criteria is er sprake van een hardheidsclausule. U dient dan in verband met behandeling van een langdurige ziekte of aandoening, langdurig te zijn aangewezen op zittend ziekenvervoer, waarbij het niet verstrekken van dat vervoer voor u leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard. Wij bepalen of u hiervoor in aanmerking komt. Voorwaarden - Wij vergoeden de kosten van ambulancevervoer alleen als zittend ziekenvervoer om medische redenen niet verantwoord is. - Voor zittend ziekenvervoer moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en op welke vorm van vervoer u aanspraak heeft. Het telefoonnummer van de Vervoerslijn is 0900 – 230 23 40. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - Het vervoer moet verband houden met zorg die wij vanuit uw basisverzekering vergoeden of vanuit de AWBZ wordt vergoed. - Wanneer zittend ziekenvervoer per openbaar vervoer, taxi, eigen auto of ambulance niet mogelijk is, moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven voor een ander middel van vervoer. - In bijzondere gevallen is begeleiding door twee begeleiders mogelijk. In dat geval moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. - Om voor vergoeding in aanmerking te komen mag de afstand tot de zorgverlener niet meer dan 200 kilometer bedragen, tenzij wij anders met u zijn overeengekomen.
Tandheelkundige zorg artikelen 36 t/m 42 Wij vergoeden de kosten van noodzakelijke tandheelkundige zorg zoals tandartsen, tandprothetici, kaakchirurgen, mondhygiënisten en orthodontisten die plegen te bieden zoals beschreven in artikelen 36 t/m 42. Art.36 Tandheelkundige zorg tot 18 jaar Wij vergoeden de kosten van de volgende tandheelkundige behandelingen: - periodiek preventief tandheelkundig onderzoek eenmaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen; - incidenteel tandheelkundig consult; - het verwijderen van tandsteen; - fluorideapplicatie aan verzekerden vanaf de leeftijd van zes jaar, maximaal tweemaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven; - sealing; - parodontale hulp; - anesthesie; - endodontische hulp; - restauratie van gebitselementen met plastische materialen; - gnathologische hulp; - uitneembare prothetische voorzieningen; - tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, wanneer het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval; - chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten; - röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp. Voorwaarde De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg, mondhygiënist(e) of tandprotheticus. Zij moeten bevoegd zijn voor het uitvoeren van de betreffende behandeling. Art.37 Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar - algemeen Wij vergoeden de kosten van chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en een ongecompliceerde extractie. Voorwaarden - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor alle osteotomie (kaakoperaties) behandelingen en implantaten die dienen ter ondersteuning van een volledige uitneembare prothese. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. - De behandeling moet worden uitgevoerd door een kaakchirurg. Art.38 Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar - uitneembare volledige prothesen Wij vergoeden de kosten van vervaardiging en plaatsing van: - een uitneembare volledige prothese voor boven- en/of onderkaak; - een uitneembare volledige immediaatprothese; - een uitneembare volledige vervangingsprothese; - een uitneembare volledige overkappingsprothese. Wij vergoeden 75% van de kosten als u de prothese laat leveren en declareren door een tandarts of tandprotheticus. Wij vergoeden 100% van de kosten als u het repareren en rebasen van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese laat leveren en declareren door een tandarts of tandprotheticus. Voorwaarden - Wanneer de prothese binnen 5 jaar wordt vervangen moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. - Wanneer de totale kosten van de prothetische voorziening inclusief techniekkosten bij vervaardiging en plaatsing door een tandarts hoger zijn dan € 600,- per onder- c.q. bovenkaak dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. 15
Art.39 Implantaten 39.1 Implantaten Wij vergoeden de kosten van tandheelkundige implantaten ten behoeve van een uitneembare volledige prothese wanneer u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze hulp geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. Voorwaarden - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. De aanvraag moet zijn ingediend door een kaakchirurg, een tandarts of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. - Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandenloze kaak. 39.2 Uitneembare volledige prothese op implantaten Wij vergoeden de kosten van een uitneembare volledige prothese op implantaten wanneer u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze hulp geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. Er geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 125,- per bovenof onderkaak. Voorwaarden - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. De aanvraag moet zijn ingediend door een tandarts, tandprotheticus of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. - De implantaat gedragen prothese moet vervaardigd en geplaatst worden door een tandarts, tandprotheticus of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. - De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een behandelplan. - Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandenloze kaak. Art.40 Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap Verzekerden met een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke handicap, die zonder zorg geen tandheelkundige functie kunnen behouden of verwerven, die gelijkwaardig is aan de tandheelkundige functie welke zij zouden hebben gehad zonder de lichamelijke en/of verstandelijke beperking, hebben aanspraak op behandeling door een tandarts, kaakchirurg of het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. Voorwaarden - Voor verzekerden met een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke handicap vergoeden wij de kosten alleen wanneer geen aanspraak gemaakt kan worden op tandheelkundige verstrekkingen vanuit de AWBZ. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts of tandarts specialist. Art.41 Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen Wij vergoeden de kosten van een tandheelkundige behandeling in gevallen waarin: - u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder die behandeling geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; - een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; - u volgens de gevalideerde angstschalen zoals omschreven in de richtlijnen van het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde een extreme angst heeft voor tandheelkundige behandelingen. Voor extreem angstige verzekerde en de verzekerde met een ernstige ontwikkelings16
stoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel, geldt bij preventief onderzoek, incidenteel consult, extractie, parodontale hulp, endodontische hulp, restauratie van gebitselementen met plastische materialen en uitneembare (niet zijnde volledige) prothetische voorzieningen een wettelijke eigen bijdrage ter grootte van het bedrag dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht voor zodanige behandeling als er geen sprake is van toepassing van dit artikel. Voorwaarden - De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts of tandarts specialist.
Art.42 Orthodontie in bijzondere gevallen Wij vergoeden de kosten van orthodontische behandeling door een orthodontist bij een zeer ernstige ontwikkelingsof groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel. Voorwaarden - Wij vergoeden de kosten alleen als u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze behandeling geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. - De behandeling moet medediagnostiek of medebehandeling van andere dan tandheelkundige disciplines vereisen. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid.
ZORGPLAN Voorwaarden, aanspraken en vergoedingen Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl
Ingangsdatum 1 januari 2011
heidsadvisering. Contract met preferentiebeleid Hieronder verstaan wij een overeenkomst tussen ons en de apotheekhoudende waarin specifieke afspraken zijn gemaakt over het preferentiebeleid en/of de levering en betaling van farmaceutische zorg. Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische en specialistische (tweedelijns) zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat u zich meldt met uw zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. Diëtist Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. Dyslexie (ernstige) Een lees- en spellingsstoornis als gevolg van een neurobiologische functiestoornis die genetisch is bepaald en te onderscheiden is van andere lees- en spellingsproblemen. Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Ergotherapeut Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. EU- en EER-staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-staten (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. Farmaceutische zorg Onder farmaceutische zorg wordt verstaan: - de terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten en/of - advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, een en ander rekening houdend met het door ons vastgestelde nadere reglement. De verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de daarbij behorende Regeling zorgverzekering. Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de
Algemene voorwaarden Zorg Plan Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art. 13 Art. 14 Art. 15 Art. 16 Art. 17 Art. 18 Art. 19
01-01-2011
Begripsbepalingen Grondslag van de basisverzekering Aanmelding en inschrijving Ingangsdatum, duur en einde van uw basisverzekering Verplichtingen van de verzekerde Onrechtmatige inschrijving Verplicht eigen risico Vrijwillig gekozen eigen risico Premie Automatische incasso Wijziging van premie en/of voorwaarden Aanspraken Geldend maken van zorgaanspraken Aansprakelijkheid zorgverzekeraar Aansprakelijkheid van derden Geschillen Persoonsgegevens Fraude Buitenland
Art. 1 Begripsbepalingen In deze verzekeringsovereenkomst wordt verstaan onder: Apotheekhoudende Onder apotheekhoudende verstaan wij: (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken of apotheekhoudende huisartsen. Arts Degene die op grond van de Nederlandse wet bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstantie in het kader van de wet BIG. Arts voor de jeugdgezondheidszorg De arts werkzaam als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg. Avero Achmea Avero Achmea is een handelsnaam van Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. De zorgverzekeraar die als verzekeringsonderneming is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Basisverzekering De zorgverzekering (basisverzekering) zoals die is vastgesteld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. Bureau Jeugdzorg Een bureau als bedoeld in artikel 4 van de Wet op de jeugdzorg. Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Een universitair of daarmee door ons gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist. Centrum voor erfelijkheidsonderzoek Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijk-
3412B-10-10 1
Wet BIG. Geboortecentrum Een bevalfacililiteit in of op het terrein van een ziekenhuis, eventueel gecombineerd met een kraamzorgfaciliteit. Een geboortecentrum kan gelijkgeschakeld worden aan een geboortehotel en bevalcentrum. Gezin Eén volwassene, danwel twee gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de ongehuwde eigen, stief-, pleeg- of adoptiekinderen tot 30 jaar, waarvoor aanspraak bestaat op kinderbijslag, op uitkering uit hoofde van de Wet studiefinanciering 2000/Wet tegemoetkoming studiekosten of op buitengewone lastenaftrek ingevolge de belastingwetgeving. Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. GGZ-instelling Een instelling die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening levert en als zodanig is toegelaten. Huidtherapeut Een huidtherapeut, die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut (Stb. 2002, nr. 626). Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de wet BIG. Huisarts Een arts die is ingeschreven in het door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingestelde register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan in de Regeling zorgverzekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen, rekening houdend met het door ons vastgestelde reglement inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. IDEA-contract De overeenkomst (Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apotheken) tussen ons en een apotheekhoudende waarin specifieke afspraken over de farmaceutische zorg zijn gemaakt. Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Kalenderjaar De periode die loopt van 1 januari tot en met 31 december. Kinder- en jeugdpsycholoog Een psycholoog die zich na een universitaire studie, door opleiding en werkervaring, gekwalificeerd heeft op het gebied van de kinder- en jeugdpsychologie en die als zodanig is ingeschreven bij het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP). Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. Kraamcentrum Een instelling die verloskundige zorg en/of kraamzorg aanbiedt en die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen. Kraamzorg De zorg verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige. Laboratoriumonderzoek Onderzoek door een wettelijk toegelaten laboratorium. Logopedist Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. Medisch adviseur De arts, die ons in medische aangelegenheden adviseert. Medisch specialist Een arts, die is ingeschreven in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Mondhygiënist Een mondhygiënist die is opgeleid conform de oplei-
dingseisen mondhygiënist, zoals vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut” en van het “Besluit functionele zelfstandigheid (Stb. 1997, 553)”. Multidisciplinaire samenwerking Geïntegreerde (keten)zorg die door meerdere zorgaanbieders met verschillende disciplinaire achtergrond in samenhang geleverd wordt en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de verzekerde te leveren. Oefentherapeut Een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. Opname Opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis, psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord, wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord kunnen worden geboden. Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Orthopedagoog-generalist Een orthopedagoog-generalist, die is ingeschreven in het Register NVO Orthopedagoog-generalist van de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO). Polisblad De zorgpolis (akte) waarin de tussen u (verzekeringnemer) en de zorgverzekeraar gesloten basisverzekering is vastgelegd. Preferente geneesmiddelen De door ons, binnen een groep identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen, aangewezen voorkeursmiddelen. Psychiater/zenuwarts Een arts die als psychiater/zenuwarts is ingeschreven in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Daar waar psychiater staat kan ook zenuwarts gelezen worden. Psychotherapeut Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij of door wet gestelde regels toegelaten instelling voor revalidatie. Specialistische geestelijke gezondheidszorg Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig. Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde “Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. Taxelijst Dit is een openbare prijslijst waarop geneesmiddelfabrikanten de prijzen van hun geneesmiddelen publiceren. U/uw De verzekerde persoon. Deze staat genoemd op het polisblad. Met 'u (verzekeringnemer)' wordt bedoeld degene die de basisverzekering met ons is aangegaan. Verblijf Opname met een duur van 24 uur of langer. Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden verstaan Australië (alleen tijdelijk verblijf), BosniëHerzegovina, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije. 2
Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Verzekerde Ieder die als zodanig op het polisblad is vermeld. Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan. Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen. Wij/ons Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. Zelfstandig behandelcentrum Een instelling voor medisch specialistische zorg (IMSZ) voor onderzoek en behandeling, dat als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten. Ziekenhuis Een instelling voor medisch specialistische zorg (IMSZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten. Zorggroep Dit is een groep van zorgverlener uit verschillende disciplines die samen ketenzorg leveren. Zorgverlener De zorgverlener of zorgverlenende instelling die zorg verleent. Zorgverzekeraar De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. Voor de uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst is dat Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V. is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12001023.
de communicatie met de hiervoor bedoelde partijen uw BSN gebruiken. Art. 4 Ingangsdatum, duur en einde van uw basisverzekering 4.1 Ingangsdatum en duur van uw basisverzekering 4.1.1 De basisverzekering gaat in op de datum die op het polisblad als ingangsdatum is vermeld. De ingangsdatum is de dag waarop wij het verzoek tot het sluiten van de basisverzekering van u (verzekeringnemer) hebben ontvangen. Vanaf 1 januari daaropvolgend vindt van jaar tot jaar stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 4.1.2 Wanneer degene ten behoeve van wie de basisverzekering wordt gesloten op de dag waarop wij het verzoek, bedoeld in artikel 4.1.1, ontvangen reeds op grond van een basisverzekering verzekerd is, en u (verzekeringnemer) aangeeft de basisverzekering te willen laten ingaan op een door u aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in artikel 4.1.1 en 4.1.2, gaat de basisverzekering op die latere dag in. 4.1.3 Wanneer de basisverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, wordt als ingangsdatum aangehouden de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan. 4.1.4 Wanneer de basisverzekering ingaat binnen een maand nadat een andere basisverzekering met ingang van 1 januari is geëindigd of wegens wijziging van de voorwaarden met toepassing van artikel 940, vierde lid, van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek is geëindigd door opzegging, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel 925, eerste lid, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de dag na die waarop de eerdere basisverzekering is geëindigd. 4.1.5 Een bij ons lopende basisverzekering kunt u, behoudens hetgeen in artikel 4.1.1 is bepaald, wijzigen per 1 januari van het komende kalenderjaar en alleen na schriftelijke bevestiging van ons. 4.1.6 De collectieve basisverzekering geldt ook voor uw gezin. Wanneer er binnen de collectieve overeenkomst beperkende afspraken zijn gemaakt over de leeftijd waarop uw kinderen gebruik kunnen maken van uw collectiviteitskorting, dan worden uw kinderen daar schriftelijk over geïnformeerd. 4.2 Einde van uw basisverzekering 4.2.1 U (verzekeringnemer) kunt een nieuw gesloten basisverzekering herroepen. U kunt de basisverzekering binnen 14 dagen na ontvangst van uw polisblad schriftelijk of per e-mail zonder opgaaf van redenen beëindigen. De basisverzekering wordt dan geacht niet te zijn ingegaan. Dit houdt in dat wij de eventueel al betaalde premie terugstorten en u de eventueel ontvangen schadekosten terugbetaalt. 4.2.2 U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering beëindigen: - door ervoor te zorgen dat uw opzegging (schriftelijk of per e-mail) uiterlijk 31 december bij ons binnen is. De basisverzekering eindigt per 1 januari daaropvolgend. Een eenmaal gedane en geëffectueerde opzegging is onherroepelijk; - door gebruik te maken van de, door de zorgverzekeraars in het leven geroepen, opzegservice. Deze houdt in dat als u (verzekeringnemer) uiterlijk 31 december een basisverzekering sluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de basisverzekering opzegt; - als u (verzekeringnemer) een ander dan uzelf heeft verzekerd en deze verzekerde door een andere basisverzekering wordt verzekerd. Als de opzegging bij ons voor de ingangsdatum van de nieuwe basisverzekering binnen is, kan de basisverzekering beëindigd worden met ingang van de dag dat de verzekerde een nieuwe basisverzekering krijgt. In andere gevallen is de einddatum de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop u heeft opgezegd; - bij beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, wanneer de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve basisverzekering naar de andere collectieve basisverzekering in verband met het dienstverband. U (verzekeringnemer) kunt de oude basisverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het oude dienstverband is beëindigd. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in per de eerste van de volgende maand; - bij beëindiging deelname aan een collectieve basisverzekering via een uitkeringsinstantie, wanneer de reden
Art. 2 Grondslag van de basisverzekering 2.1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting. Deze verzekeringsovereenkomst is tevens gebaseerd op het door u (verzekeringnemer) ingevulde aanvraagformulier. De verzekeringsovereenkomst is vastgelegd op het polisblad. Dit polisblad wordt jaarlijks verstrekt aan u (verzekeringnemer). 2.2 Naast het polisblad verstrekken wij een zorgpas. Bij het inroepen van hulp moet u het polisblad of de zorgpas tonen aan de zorgverlener. 2.3 De zorg en/of de kosten van zorg op basis van deze basisverzekering kunnen behoudens eigen bijdragen, door de verzekerde bij ons gedeclareerd worden, tenzij er tussen de zorgverlener en ons een overeenkomst is, op grond waarvan rechtstreekse declaratie bij ons plaatsvindt. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 2.4 De aanspraak op zorg of vergoeding van kosten van zorg als in de basisverzekering omschreven, wordt mede naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 2.5 U heeft slechts recht op zorg voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. Art. 3 Aanmelding en inschrijving 3.1 U (verzekeringnemer) meldt zich voor de basisverzekering aan bij ons, door het insturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier, of het invullen van het internet aanvraagformulier op onze website (zoals beschreven in artikel 2.1). 3.2 Bij aanmelding gaan wij na of is voldaan aan de voorwaarden voor inschrijving volgens de Zorgverzekerings wet. Wanneer hieraan wordt voldaan, wordt een polisblad afgegeven en bestaat daarna aanspraak op zorg volgens deze wet. 3.3 Wij zijn wettelijk verplicht uw burgerservicenummer (BSN) in de administratie op te nemen. Uw zorgverlener dan wel andere dienstverleners van zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet zijn wettelijk verplicht uw BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. Wij zullen in 3
4.2.3
4.2.4
van opzegging betreft óf deelname aan een collectieve basisverzekering via een uitkeringsinstantie in een andere gemeente, óf door deelname aan een collectieve basisverzekering wegens een nieuw dienstverband. U (verzekeringnemer) kunt de oude basisverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat oude is beëindigd. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in per de eerste van de volgende maand. De basisverzekering eindigt: - met ingang van de dag volgend op de dag waarop u niet meer aan de vereisten voor inschrijving in de basisverzekering voldoet; - op het tijdstip waarop u niet meer verzekerd bent op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt; - bij aangetoonde fraude zoals beschreven in artikel 18; - bij overlijden; - als wij ten gevolge van wijziging of intrekking van onze vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen basisverzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij stellen u uiterlijk twee maanden voor dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de basisverzekering eindigt. Wanneer uw basisverzekering eindigt, delen wij u dit schriftelijk mede.
5.4 U (verzekeringnemer) bent verplicht binnen een maand aan ons kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de basisverzekering van betekenis kunnen zijn, zoals eindiging verzekeringsplicht, verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. Kennisgevingen aan u (verzekeringnemer), gericht aan uw laatst bekende adres worden geacht u (verzekeringnemer) te hebben bereikt. 5.5 Wanneer de belangen van ons worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen heeft u geen aanspraak op zorg dan wel behoeven wij geen kosten te vergoeden.
Art. 6 Onrechtmatige inschrijving 6.1 Wanneer ten behoeve van u een verzekeringsovereenkomst tot stand komt op grond van de Zorgverzekerings wet en later blijkt dat u geen verzekeringsplicht had, vervalt de verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop niet (langer) verzekeringsplicht bestaat. 6.2 Wij zullen de premie die u vanaf de dag dat uw verzekeringsplicht niet (langer) bestond, verrekenen met de door u sindsdien voor uw rekening genoten zorg en het saldo aan u uitbetalen dan wel bij u in rekening brengen. Wij gaan hierbij uit van een 30-daagse maand.
Art. 7 Verplicht eigen risico 7.1 Voor iedere verzekerde die premie verschuldigd is voor de basisverzekering, is het verplicht eigen risico van toepassing. De hoogte van het verplicht eigen risico bedraagt € 170,- per verzekerde per kalenderjaar. 7.2 Het verplicht eigen risico wordt in mindering gebracht op de vergoeding waarop volgens de basisverzekering aanspraak kan worden gemaakt. 7.3 Op de vergoeding van zorg kosten die in de loop van het kalenderjaar vanuit de basisverzekering gemaakt worden, wordt het verplicht eigen risico van € 170,- ingehouden. Het verplicht eigen risico wordt niet ingehouden op: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de desbetreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de directe kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg; - de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder kosten van inschrijving wordt verstaan: a. een bedrag ter zake van de inschrijving als patiënt, tot ten hoogste het tarief dat op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg als beschikbaarheidstarief is vastgesteld; b. vergoedingen die samenhangen met de wijze waarop de geneeskundige zorg in de praktijk van de huisarts of in de instelling wordt verleend, met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling, voor zover deze vergoedingen tussen de zorgverzekeraar van de verzekerde en zijn huisarts of instelling zijn overeengekomen en de huisarts of instelling deze vergoedingen door eerder bedoelde overeenkomst bij de inschrijving van een verzekerde in rekening mag brengen; - de kosten van tandheelkundige zorg als bedoeld in artikel 2.7, vierde lid van het Besluit zorgverzekering, met uitzondering van de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek en de uitneembare volledige prothese; - nacontroles van de donor nadat de periode van zorg aan de donor tot ten hoogste dertien weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, is verstreken; - zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. 7.4 Vrijstelling verplicht eigen risico 7.4.1 Voor een aantal medisch specialistische ziekenhuisbehandelingen uit artikel 1, 2, 4 en 5 van de aanspraken van de Zorg Plan, geldt dat u recht heeft op vrijstelling van het verplicht eigen risico. Een overzicht van deze medisch specialistische behandelingen kunt u vinden op onze
Art. 5 Verplichtingen van de verzekerde 5.1 U bent verplicht: a. bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van één van de volgende geldige documenten: een rijbewijs, een paspoort, een Nederlandse identiteitskaart of vreemdelingendocument; b. de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, wanneer de medisch adviseur daarom vraagt; c. aan ons, onze medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast, medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie, rekening houdend met privacyregelgeving; d. ons behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; e. aan ons, binnen 30 dagen nadat u gedetineerd bent, de ingangsdatum en de duur van de detentie te melden; f. aan ons, binnen twee maanden nadat u in vrijheid bent gesteld, de datum van invrijheidstelling te melden. De verplichtingen onder e, en f. worden u opgelegd in verband met de wettelijke bepaling over de opschorting van dekking en de premieplicht tijdens de duur van de detentie. 5.2 U bent tevens verplicht om in voorkomende gevallen de originele nota’s binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar, waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij ons in te dienen. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering van de zorg, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota betrekking heeft op een DBC die is aangevangen voor de einddatum van de basisverzekering worden de hiermee verband houdende kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de basisverzekering van toepassing is. In het geval u nota's later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar bij ons indient, behouden wij ons het recht voor om een lagere vergoeding toe te kennen, dan waar u volgens de aanspraak recht op had. Op basis van artikel 942, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek worden nota's die later dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg, bij ons worden ingediend, niet in behandeling genomen. 5.3 Wanneer u zelf nota's van een zorgverlener ontvangt, dient u de originele en duidelijk gespecificeerde nota's aan ons toe te sturen. Vergoeding vindt alleen dan plaats wanneer wij beschikken over een originele en duidelijk gespecificeerde nota. Kopienota’s, herinneringen, pro forma nota’s, begrotingen of kostenramingen e.d. accepteren wij niet als originele nota en worden niet vergoed. De behandelend zorgverlener moet de nota's op zijn naam hebben uitgeschreven. Als de zorgverlener een rechtspersoon is, moet op de nota vermeld staan welke natuurlijke persoon de behandeling heeft uitgevoerd. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer wat bij ons bekend is. 4
website of bij ons opvragen. 7.4.2 Om in aanmerking te komen voor vrijstelling van het verplicht eigen risico, dient u op het moment van verwijzing contact op te nemen met onze afdeling Zorgbemiddeling voor een vrijblijvend zorgadvies en dient u de afspraak voor een eerste consult bij een medisch specialist door de afdeling Zorgbemiddeling te laten maken. Dit kan door het invullen van een aanvraagformulier via onze website of door telefonisch contact met ons op te nemen. Direct na het eerste consult nemen wij telefonisch contact met u op, aan de hand van dit telefoongesprek zal worden bepaald of u voor de behandeling, conform de polisvoorwaarden, kunt worden vrijgesteld van het verplicht eigen risico. Vrijstelling vindt alleen plaats als de behandeling daadwerkelijk wordt ondergaan. 7.5 De kosten van zorg die vanuit de basisverzekering worden vergoed, worden eerst in mindering gebracht op het verplicht eigen risico en daarna in mindering gebracht op het vrijwillig gekozen eigen risico, bedoeld in artikel 8. 7.6 Wanneer u in de loop van het kalenderjaar de 18 jarige leeftijd bereikt, gaat het verplichte eigen risico in per de eerste van de maand volgende op de kalendermaand waarin deze leeftijd bereikt wordt. Het verplicht eigen risico wordt dan voor dat kalenderjaar naar evenredigheid verminderd. 7.7 Wanneer uw basisverzekering na 1 januari van een kalenderjaar ingaat, wordt het verplicht eigen risico voor dat kalenderjaar naar evenredigheid verminderd. 7.8 Bij beëindiging van uw basisverzekering in de loop van het kalenderjaar zal het verplicht eigen risico voor het desbetreffende kalenderjaar naar evenredigheid worden verminderd. 7.9 In die gevallen waarin, op grond van de aanspraken c.q. vergoedingen vanuit de basisverzekering, een bedrag voor rekening van u blijft, telt dit bedrag niet mee voor het vol maken van het verplicht eigen risico. 7.10 Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend voor het toepassen van het verplicht eigen risico. 7.11 Wanneer wij rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van verleende hulp hebben vergoed, zal zo nodig het openstaande verplichte eigen risico-bedrag worden verrekend, dan wel van u (verzekeringnemer) worden teruggevorderd. U wordt geacht ons een volmacht te hebben verleend tot incasso van het verplichte eigen risico. Bij niet tijdige betaling kunnen wij administratiekosten in rekening brengen.
Art. 8 Vrijwillig gekozen eigen risico 8.1 Per kalenderjaar kan een verzekerde van 18 jaar en ouder al dan niet kiezen voor een vrijwillig gekozen eigen risico. De basisverzekering kan worden afgesloten zonder vrijwillig gekozen eigen risico of voor verzekerden van 18 jaar en ouder met een vrijwillig gekozen eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar. Bij de keuze voor een vrijwillig gekozen eigen risico geldt een premiekorting. Het overzicht waarin deze premiekortingen staan vermeld maakt onderdeel uit van deze polis. 8.2 Het per verzekerde vrijwillig gekozen eigen risico wordt in mindering gebracht op de vergoeding waarop volgens de basisverzekering aanspraak kan worden gemaakt. 8.3 Op het vrijwillig gekozen eigen risico zijn niet van toepassing: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de desbetreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de directe kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg; - de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder kosten van inschrijving wordt verstaan: a. een bedrag ter zake van de inschrijving als patiënt, tot ten hoogste het tarief dat op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg als beschikbaarheidstarief is vastgesteld; b. vergoedingen die samenhangen met de wijze waarop de geneeskundige zorg in de praktijk van de huisarts of in de instelling wordt verleend, met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
locatie van de praktijk of instelling, voor zover deze vergoedingen tussen de zorgverzekeraar van de verzekerde en zijn huisarts of instelling zijn overeengekomen en de huisarts of instelling deze vergoedingen door eerder bedoelde overeenkomst bij de inschrijving van een verzekerde in rekening mag brengen; - de kosten van tandheelkundige zorg als bedoeld in artikel 2.7, vierde lid van het Besluit zorgverzekering, met uitzondering van de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek en de uitneembare volledige prothese; - nacontroles van de donor nadat de periode van zorg aan de donor tot ten hoogste dertien weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, is verstreken; - zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Kosten van zorg die vanuit de basisverzekering worden vergoed, komen eerst in mindering op het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 7 en worden daarna verrekend met het vrijwillig gekozen eigen risico. Voor de bepaling van het vrijwillig gekozen eigen risico is de situatie bij aanvang van de basisverzekering of situatie per 1 januari van enig jaar bepalend. Wanneer de basisverzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt, dan wel eindigt, wordt het vrijwillig gekozen eigen risico naar evenredigheid verminderd. In die gevallen waarin, op grond van de aanspraken c.q. vergoedingen vanuit de basisverzekering, een bedrag voor rekening van u blijft, telt dit bedrag niet mee voor het vol maken van het vrijwillig gekozen eigen risico. Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend voor het toepassen van een vrijwillig gekozen eigen risico. Wanneer wij rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van verleende hulp hebben vergoed, zal zo nodig het openstaande vrijwillig gekozen eigen risico-bedrag worden verrekend, dan wel van u (verzekeringnemer) worden teruggevorderd. U wordt geacht ons een volmacht te hebben verleend tot incasso van het vrijwillige eigen risico. Bij niet tijdige betaling kunnen wij administratiekosten in rekening brengen. U kunt uw vrijwillig gekozen eigen risico met inachtneming van artikel 4.1.5 jaarlijks wijzigen per 1 januari van het komende kalenderjaar.
Art. 9 Premie 9.1 Premievaststelling en premieheffing 9.1.1 De hoogte van de premie van de basisverzekering wordt vastgesteld door ons. De verschuldigde premie is gelijk aan de premiegrondslag verminderd met een eventuele korting wegens een vrijwillig gekozen eigen risico, die direct in mindering wordt gebracht op de premiegrondslag of een eventuele collectiviteitkorting, die eveneens direct in mindering wordt gebracht op de premiegrondslag. Wij heffen premie voor verzekerden van 18 jaar en ouder. 9.1.2 Bij het bereiken van de leeftijd van 18 jaar is premie verschuldigd per de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin deze leeftijd bereikt wordt. 9.2 Het betalen van de premie 9.2.1 U (verzekeringnemer) bent verplicht de premie vooruit te betalen. 9.2.2 Het is u niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met de van ons te vorderen aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg. 9.2.3 Als de basisverzekering tussentijds wordt beëindigd, wordt al betaalde premie naar rato terugbetaald. Wij gaan hierbij uit van een 30-daagse maand. Wij kunnen van de terug te betalen premie een bedrag voor administratiekosten aftrekken. 9.3 Niet-tijdige betaling 9.3.1 Bij de premiebetaling moet u aan de gestelde regels voldoen. Deze verplichting geldt ook wanneer de betaling van de premie door een derde plaatsvindt. Wij verrekenen achterstallige premie die u nog aan ons moet betalen met schadekosten die u bij ons heeft gedeclareerd en die wij aan u moeten betalen. Bij niet tijdige betaling kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente aan u (verzekeringnemer) in rekening brengen. 5
9.3.2 Als u gekozen heeft voor premiebetaling per kwartaal of (half) jaar en u betaalt de premie niet binnen de gestelde betalingstermijn, dan behouden wij ons het recht voor u (verzekeringnemer) terug te zetten naar premiebetaling per maand. Het recht op betalingskorting komt dan te vervallen. 9.3.3 Nadat wij u hebben aangemaand tot betaling van een of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie, kunt u (verzekeringnemer) gedurende de tijd dat de verschuldigde premie en eventuele incassokosten niet zijn voldaan, de zorgverzekering niet opzeggen, tenzij wij de dekking van de zorgverzekering hebben geschorst. 9.3.4 Artikel 9.3.3 is niet van toepassing als wij aan u (verzekeringnemer) binnen twee weken te kennen geven de opzegging te bevestigen. 9.3.5 In de Zorgverzekeringswet is geregeld dat het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) bij wanbetaling een ‘bestuursrechtelijke premie’ gaat inhouden op het loon of de uitkering van de wanbetaler. Deze procedure houdt in dat: - wij u (verzekeringnemer) schriftelijk informeren wanneer een achterstand in premie van ter hoogte twee maanden is ontstaan en wij u (verzekeringnemer) een betalingsregeling aanbieden; - indien u (verzekeringnemer) niet ingaat op de voorgestelde betalingsregeling of op andere wijze de betalingsachterstand niet voldoet dan ontvangt u (verzekeringnemer) bij een achterstand in premie van ter hoogte vier maanden een waarschuwing dat u (verzekeringnemer) zult worden aangemeld voor het bestuursrechtelijke premieregiem als de achterstand in premie is gestegen tot ter hoogte van zes maanden. U (verzekeringnemer) heeft het recht om binnen vier weken nadat deze voorgenomen aanmelding aan u (verzekeringnemer) kenbaar is gemaakt hiertegen bezwaar te maken; - zodra de achterstand in premie ter hoogte van zes maanden is bereikt melden wij u (verzekeringsnemer) als wanbetaler aan bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Vanaf dit moment betaalt u geen nominale premie meer aan ons, maar zal het CVZ een bestuursrechtelijke premie bij u (verzekeringnemer) opleggen. Deze premie is hoger dan de standaardpremie en kan direct op uw inkomen worden ingehouden; - indien u (verzekeringnemer), na tussenkomst van het CVZ, de verschuldigde premie, zorgkostennota’s en eventuele incassokosten heeft voldaan melden wij u af bij het CVZ. De bestuursrechtelijke premie-inning zal worden stopgezet en u (verzekeringnemer) betaalt de nominale premie weer aan ons. 9.3.6 Wij behouden ons het recht voor om in afwijking van artikel 9.3.5 bij achterstand in premiebetaling de polis te beëindigen. De dekking van de zorgverzekering wordt geschorst, als de premie niet is betaald binnen de gestelde betalingstermijn van de derde schriftelijke aanmaning (ingebrekestelling) van ons. De dekking van de zorgverzekering wordt geschortst met ingang van de eerste dag van de maand na het verstrijken van de betalingstermijn. De betalingsplicht blijft bestaan. Als wij tot beëindiging overgaan, ontvangt u een schriftelijke bevestiging hiervan. De zorgverzekering kan niet met terugwerkende kracht worden beëindigd. 9.3.7 Bij (her)inschrijving na wanbetaling dient u twee maanden premie vooruit te betalen.
opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat en in ieder geval heeft u (verzekeringnemer) hiervoor 30 dagen de tijd nadat de wijziging door ons is medegedeeld. Art.12 Aanspraken 12.1 Deze basisverzekering omvat aanspraken op zorg en vergoeding van kosten van zorg en kan worden gesloten met of ten behoeve van verzekeringsplichtigen woonachtig in Nederland, alsmede met of ten behoeve van iedere in het buitenland wonende verzekeringsplichtige. 12.2 U heeft aanspraak op zorg uit de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. De inhoud en omvang van deze zorg staat beschreven in deze wetten. Bepalend is de behandeldatum en/ of de datum van de leverantie en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend. Uitsluitingen 12.3 U heeft geen aanspraak op c.q. wij vergoeden geen kosten die zijn veroorzaakt door of voortvloeien uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht (Wft). 12.4 U heeft geen aanspraak op c.q. wij vergoeden geen kosten van keuringen, griepprikken, behandeling tegen snurken, behandelingen gericht op sterilisatie dan wel op het ongedaan maken daarvan en het afgeven van doktersverklaringen, tenzij in een van de verzekeringen uitdrukkelijk vermeld staat dat wij deze wel vergoeden. 12.5 U heeft geen aanspraak op c.q. wij vergoeden geen kosten als gevolg van niet nagekomen afspraken. 12.6 Wij vergoeden niet de kosten van behandelingen die zijn uitgevoerd door uzelf ten laste van uw verzekering. Voor een behandeling door uw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad van u (verzekerde) dienen wij u vooraf toestemming te geven, als u deze behandeling ook bij ons wilt declareren. 12.7 Terrorisme 12.7.1 Als de behoefte aan zorg het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet op het financieel toezicht (Wft) van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft u slechts recht op zorg dan wel de vergoeding van de kosten daarvan tot een door het NHT te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. De exacte definities en bepalingen ten aanzien van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Deze clausule en het bijbehorende Protocol maken deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 12.7.2 In het geval dat na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering een aanvullende bijdrage aan ons ter beschikking wordt gesteld, heeft u in aanvulling op de in lid 11.6.1 vermelde prestaties recht op prestaties van een bij de regeling, bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van dit besluit te bepalen omvang.
Art.10 Automatische incasso Betalingen van de premie, verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico, wettelijke eigen bijdragen, eigen betalingen en eventuele overige vorderingen geschieden bij voorkeur per automatische incasso. Indien u kiest voor een andere betaalwijze dan per automatische incasso kunnen wij administratiekosten in rekening brengen.
Art.13 Geldend maken van zorgaanspraken 13.1 Als u zorg nodig heeft die deel uitmaakt van de basisverzekering heeft u de keuze uit elke zorgverlener of instelling in Nederland, die een overeenkomst heeft gesloten met ons. Wij verstrekken informatie over de personen en instellingen met wie/waarmee zo'n overeenkomst bestaat. 13.2 Als u zorg wenst van een zorgverlener of instelling met wie/waarmee wij geen overeenkomst hebben afgesloten en wij voldoende zorg hebben ingekocht die tijdig kan worden geleverd heeft u recht op een (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten. Deze vergoeding kan lager zijn dan bij een door ons gecontracteerde zorgverlener. Per aanspraak c.q. vergoeding beschrijven wij, wanneer van toepassing, de lagere vergoeding en/of de eigen betaling die u verschuldigd bent. Als er geen lagere vergoeding geldt of eigen betaling verschuldigd is heeft u aanspraak op vergoeding van kosten tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet marktorde-
Art.11 Wijziging van premie en/of voorwaarden 11.1 Een wijziging in de grondslag van de premie treedt niet eerder in werking dan zes weken na de dag waarop deze aan u (verzekeringnemer) is meegedeeld. U (verzekeringnemer) kan de basisverzekering opzeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging u is meegedeeld. 11.2 Als een wijziging in de aanspraken c.q. vergoedingen ten nadele van u plaatsvindt, kunt u (verzekeringnemer) de basisverzekering opzeggen tenzij deze wijziging rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van enige wettelijke bepaling. U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering 6
ning gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform bedrag. U kunt telefonisch contact met ons opnemen voor informatie over de hoogte van de vergoeding. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 13.3 Wanneer en voor zover wij meer vergoeden dan waartoe wij door de overeenkomst gehouden zijn, wordt u geacht aan ons te hebben verleend een volmacht tot incasso op onze naam van het voor u aan de zorgverlener teveel betaalde. 13.4 U heeft recht op zorgbemiddeling.
deze voorgenomen aanmelding aan u (verzekeringnemer) kenbaar is gemaakt, te doen. Voor meer informatie over deze bezwaarmogelijkheid verwijzen wij u naar onze website. 16.8 Ongeacht het in de overige leden van dit artikel bepaalde hebben consumenten, zorgverleners en zorgverzekeraars te allen tijden het recht een klacht in te dienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit over door ons gehanteerde formulieren. Een dergelijk klacht heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Uitspraak van de Nederlandse Zorgautoriteit strekt de zorgverlener, zorgverzekeraar en consument tot bindend advies. Voor meer informatie over hoe u bij ons een klacht indient, hoe wij hier vervolgens mee omgaan en over de procedure bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen verwijzen wij u naar de brochure ‘Klachtenbehandeling bij zorgverzekeringen’. Deze brochure kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Art.14 Aansprakelijkheid zorgverzekeraar Als een zorgverlener iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk, ook niet als de zorg of hulp van die zorgverlener deel uitmaakt van de basisverzekering.
Art.17 Persoonsgegevens 17.1 Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen Achmea voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is voor zorgverzekeraars de “Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars” van toepassing. Daarnaast is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen”. van kracht. 17.2 Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw e-mailadres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij Avero Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort. 17.3 In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij als Achmea uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. 17.4 Vanaf het moment dat de basisverzekering ingaat, mogen wij aan derden (zorgverleners, leveranciers e.d.) inlichtingen vragen en geven voor zover dit nodig is om de verplichtingen uit hoofde van de basisverzekering te kunnen nakomen. Onder inlichtingen wordt in dit verband verstaan uw adres- en polisgegevens. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgverleners of leveranciers geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u ons dat schriftelijk melden.
Art.15 Aansprakelijkheid van derden 15.1 Als een derde aansprakelijk is voor kosten die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of letsel van u, moet u ons kosteloos alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om verhaal te halen bij de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon. 15.2 Als u wordt getroffen door ziekte, ongeval of letsel waar een derde, als bedoeld in het eerste lid, bij betrokken is, dan moet hiervan zo spoedig mogelijk melding worden gemaakt bij ons en aangifte worden gedaan bij de politie. 15.3 U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling treffen met een derde, of degene die namens die derde optreedt, als u daarvoor de schriftelijke toestemming van ons heeft. Art.16 Geschillen 16.1 Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing. 16.2 Wanneer u het niet eens bent met een door ons genomen beslissing of u bent ontevreden over onze dienstverlening dan kunt u uw klacht binnen zes maanden nadat de beslissing aan u is meegedeeld of de dienstverlening aan u is verleend voorleggen aan de Centrale Klachtencoördinatie. U kunt uw klacht per brief, e-mail, telefonisch, internet, per faxbericht of via onze servicepunten voorleggen. 16.3 Na ontvangst wordt uw klacht opgenomen in ons klachtenregistratiesysteem en ontvangt u hiervan een bevestiging. U ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de afhandeling van uw klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie u hierover. 16.4 Wanneer u het niet eens bent met de afhandeling van uw klacht dan heeft u de mogelijkheid een herbeoordeling bij ons aan te vragen. Uw herbeoordelingsverzoek kunt u per brief, e-mail, telefonisch, internet of per faxbericht bij de Centrale Klachtencoördinatie indienen. U ontvangt hiervan een bevestiging en ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de herbeoordeling van uw klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie u hierover. 16.5 In afwijking van het voorgaande lid, of wanneer de herbeoordeling niet aan uw verwachtingen voldoet, kunt u uw klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist (www.skgz.nl). 16.6 De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen kan uw verzoek niet in behandeling nemen als een rechterlijke instantie uw zaak al in behandeling heeft of daar al een uitspraak over heeft gedaan. Het staat u altijd vrij om naar de burgerlijk rechter te stappen, zelfs nadat de Geschillencommissie een bindend advies heeft uitgebracht. 16.7 In het geval u bezwaar wilt maken tegen het feit dat u als wanbetaler wordt aangemeld bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dient u dit binnen 4 weken, nadat
Art.18 Fraude 18.1 Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een aanspraak c.q. vergoeding van verzekeraar of verzekeringsovereenkomst met ons. 18.2 Elk uit deze basisverzekering voortvloeiend recht op aanspraak c.q. vergoeding vervalt wanneer u en/of een bij de aanspraak c.q. de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven, vervalste of misleidende stukken heeft overlegd of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor ons bij de beoordeling van een ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op aanspraak c.q. vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 18.3 Fraude kan voorts tot gevolg hebben dat wij: a. aangifte doen bij de politie; b. de verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen; c. registratie doen in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen; d. uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks) kosten terugvorderen. Art.19 Buitenland 19.1 Bij gebruik van zorg in een EU/EER-staat of verdragsland heeft u naar keuze aanspraak op: - zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op 7
grond van bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; - zorg door een zorgverlener die door ons in het buitenland is gecontracteerd; - vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener conform de aanspraken van de Zorg Plan tot maximaal; - wanneer dit bij een aanspraak wordt genoemd, de lagere vergoeding of de eigen bijdrage die u verschuldigd bent; - het op dat moment op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 19.2 Bij gebruik van zorg in een land dat geen EU/EER-staat of verdragsland is, heeft u naar keuze aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener conform de aanspraken van de Zorg Plan tot maximaal: - wanneer dit bij een aanspraak wordt genoemd, de lagere vergoeding of de eigen bijdrage die u verschuldigd bent; - het op dat moment op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 19.3 In de gevallen bedoeld in de voorgaande leden kan voor het inroepen van zorg in een ander land dan het woonland, vergoeding van kosten plaatsvinden, die meer kan bedragen dan de in lid 19.1 aangegeven vergoeding. Deze hogere vergoeding is alleen mogelijk wanneer wij u hier vooraf toestemming voor hebben verleend. 19.4 Omrekenkoers buitenlandse valuta Wij vergoeden de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener aan u in euro’s met inachtneming van de omrekenkoers zoals die is vastgesteld door het College voor zorgverzekeringen. Wanneer deze koers ontbreekt, hanteren wij de maandelijkse wisselkoers van de Nederlandsche Bank. Wij hanteren in dat geval de wisselkoers van de maand waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer wat bij ons bekend is van een in Nederland gevestigde bank. 19.5 Nota's uit het buitenland De nota's dienen bij voorkeur in het Nederlands, Frans, Duits, Engels of Spaans te zijn opgesteld. Wanneer wij het noodzakelijk achten kunnen wij u verzoeken om een nota door een beëdigd vertaler te laten vertalen. Wij vergoeden niet de kosten van het vertalen.
8
Aanspraken Zorg Plan
adviseur bekend te maken. Uitsluiting Dit artikel is niet van toepassing voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Voor de GGZ is artikel 10 van toepassing.
Art. 1 Ziekenhuisverpleging en dagbehandeling in een ziekenhuis Wij vergoeden bij dagbehandeling of ziekenhuisopname voor een ononderbroken periode van maximaal 365 dagen de kosten van onderstaande zorg. Voor de berekening van de 365 dagen telt ook mee de opname ten behoeve van revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum en opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Wij vergoeden de kosten van: - verblijf, inclusief verpleging en verzorging, op basis van de derde klasse; - medisch specialistische of kaakchirurgische zorg; - de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. Voor de behandelingen in onderstaande lijst moet u van te voren contact met ons opnemen. Voor deze behandelingen geldt dat wanneer u gebruik maakt van een hiervoor niet door ons gecontracteerde zorgverlener u recht heeft op een vergoeding die lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde zorgverlener: - Liesbreuk, navelbreuk of littekenbreuk; - Spataderen; - Galblaasoperatie; - (Verdenking op) borstkanker; - Psoriasis; - Ulcus cruris (open been); - (Verdenking op) huidkanker; - Zwangerschap en bevalling; - Incontinentie; - (Neus en keel-)amandelen knippen; - Onderzoek i.v.m. slaapstoornissen en behandeling van obstructief slaap apnoe syndroom; - Diabetes, inclusief onderzoek van het netvlies door de oogarts en behandeling van diabetische netvliesafwijkingen; - Diabetes bij kinderen (behandeling door kinderarts); - Chronische darmontstekingen (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa); - Borstverkleining met medische indicatie; - Staaroperatie; - Onderzoek/behandeling door de oogarts voor refractie-afwijkingen (brillen/contactlenzen) en glaucoom; - Artrose van heupen of knieën, inclusief plaatsen of vervangen van gewrichtsprotheses; - Meniscus- of voorste kruisband letsel; - (Verdenking op) rug- of nek hernia en overige wervelkolomchirurgie door orthopeed of neurochirurg; - Pijnbestrijding rugklachten door de anesthesist; - Reumatoïde artritis; - Ziekte van Bechterew; - Nierstenen en urinewegstenen; - Prostaatklachten, inclusief (verdenking op) prostaatkanker; - (Verdenking op) blaaskanker; - Onderzoek of behandeling door de cardioloog voor pijn op de borst of hartritmestoornissen; - Chronisch hartfalen; - Kaakchirurgie; - Slokdarmkanker. Een lijst met gecontracteerde ziekenhuizen en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde ziekenhuizen kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, verloskundige in het geval dat het verloskundige zorg betreft, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of andere medisch specialist. - Wanneer het gaat om plastische chirurgie of kaakchirurgie moet u ons voor ziekenhuisopname tenminste drie weken van tevoren toestemming vragen. Als bewijs van onze toestemming geven wij het ziekenhuis een garantieverklaring. - U moet uw huisarts, tandarts of medisch specialist machtigen de reden van opname aan onze medisch
Art. 2 Zelfstandig behandelcentrum Wij vergoeden bij behandeling in een zelfstandig behandelcentrum de kosten van: - verpleging en verzorging; - medisch specialistische zorg en kaakchirurgische zorg; - de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. Bij behandelingen door een niet door ons gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum heeft u recht op een vergoeding die lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum. Een lijst met gecontracteerde zelfstandig behandelcentra en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zelfstandig behandelcentra kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of andere medisch specialist. - Wanneer het gaat om plastische chirurgie of kaakchirurgie moet u ons voor ziekenhuisopname tenminste drie weken van tevoren toestemming vragen. Als bewijs van onze toestemming geven wij het ziekenhuis een garantieverklaring. - U moet uw huisarts, tandarts of medisch specialist machtigen de reden van opname aan onze medisch adviseur bekend te maken. Art. 3 Plastische chirurgie U heeft aanspraak op chirurgische ingrepen van plastisch chirurgische aard door een medisch specialist of kaakchirurg wanneer de behandeling leidt tot correctie van: - afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; - verminkingen die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; - de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; - verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of bij een geboorte aanwezige chronische aandoening; - de buikwand (het abdominoplastiek), als er sprake is van een verminking die in ernst te vergelijken is met een derdegraads verbranding, van onbehandelbare smetten in huidplooien of van een zeer ernstige beperking van de bewegingsvrijheid (hiervan is sprake indien het buikschort minimaal een kwart van de bovenbenen bedekt); - primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transsexualiteit (inclusief epilatie van de schaamstreek en baard) bij een door ons gecontracteerde zorgverlener. Voor behandelingen zoals vermeld in de lijst onder artikel 1 moet u van te voren contact met ons opnemen. Voor deze behandelingen geldt dat wanneer u gebruik maakt van een hiervoor niet door ons gecontracteerde zorgverlener u recht heeft op een vergoeding die lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde zorgverlener. Voorwaarde Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Uitsluiting U heeft geen aanspraak op c.q. wij vergoeden geen kosten van behandeling voor het operatief plaatsen en het operatief vervangen van borstprothesen, anders dan bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie, het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak, liposuctie van de buik, behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening.
9
Art. 4 Medisch specialistische – en kaakchirurgische zorg (poliklinisch) Wij vergoeden de kosten van: - medisch specialistische of kaakchirurgische zorg; - de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. Voor behandelingen zoals vermeld in de lijst onder artikel 1 moet u van te voren contact met ons opnemen. Voor deze behandelingen geldt dat wanneer u gebruik maakt van een hiervoor niet door ons gecontracteerde zorgverlener u recht heeft op een vergoeding die lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde zorgverlener. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, verloskundige in het geval dat het verloskundige zorg betreft, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of andere medisch specialist. Voor de oogarts heeft u geen verwijzing nodig. Uitsluiting Dit artikel is niet van toepassing voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Voor de GGZ is artikel 11 van toepassing.
Art. 5 Medisch specialistische – en kaakchirurgische zorg (extramuraal) Wij vergoeden de kosten van de behandeling van een extramuraal werkend medisch specialist. Dit is een medisch specialist die niet werkzaam is in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. Wij vergoeden de kosten van: - medisch specialistische zorg en kaakchirurgische zorg; - de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten en kaakchirurgen als zorg plegen te bieden. Bij behandeling door een hiervoor niet door ons gecontracteerde extramuraal werkend medisch specialist heeft u recht op een vergoeding die lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerd extramuraal werkend specialist. Een lijst met gecontracteerde extramuraal werkend medisch specialisten en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde extramuraal werkend medisch specialisten kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, arts voor de jeugdgezondheidszorg, verloskundige in het geval dat het verloskundige zorg betreft, tandarts in het geval dat het kaakchirurgische zorg betreft of andere medisch specialist. Uitsluiting Dit artikel is niet van toepassing voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Voor de GGZ is artikel 11 van toepassing.
van de Europese Unie, in een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte of in een andere staat indien de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verzekerde is; - de specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor en in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor; het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie; - transplantatie in een zelfstandig behandelcentrum indien dit op grond van wet en regelgeving is toegestaan. De donor heeft recht op vergoeding van de kosten van: - zorg, waarop volgens deze polis aanspraak bestaat, gedurende ten hoogste 13 weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie na de datum van ontslag uit het ziekenhuis, waarin de donor ter selectie of verwijdering van transplantatiemateriaal werd opgenomen en uitsluitend wanneer de verleende zorg verband houdt met die opname; - het vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer, dan wel – wanneer en voor zover medisch noodzakelijk – per auto, in verband met de selectie, opname en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in de vorige zin; - het vervoer van en naar Nederland van een in het buitenland woonachtige donor in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en de overige transplantatie kosten, voor zover deze verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. Tot deze laatste kosten behoren in ieder geval niet de verblijfskosten in Nederland en eventuele gederfde inkomsten. Bij transplantatie in een niet door ons gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum heeft u recht op een vergoeding die lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum. Een lijst met gecontracteerde zelfstandig behandelcentra en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij een niet gecontracteerd zelfstandig behandelcentra kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarde Wij moeten u bij een hiervoor niet door ons gecontracteerd ziekenhuis vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Een lijst met gecontracteerde ziekenhuizen kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Art. 8 Revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum U heeft aanspraak op revalidatie, maar uitsluitend als: - deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag; - u met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven uw beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is. Revalidatie kan plaatsvinden: - in een klinische situatie, gepaard gaande met meerdaagse opname, als daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder opname. U heeft, bij revalidatie in een klinische situatie, aanspraak op vergoeding van de kosten voor een ononderbroken periode van maximaal 365 dagen. Voor de berekening van de 365 dagen tellen ook mee de overige opnames in (psychiatrische) ziekenhuizen. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen; - in een niet-klinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling).
Art. 6 Second opinion Wij vergoeden de kosten van een second opinion. Een second opinion is het vragen van een beoordeling van een door uw arts gestelde diagnose of voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste behandelaar. Het oordeel of advies kan zowel door u als door de behandelend arts worden gevraagd. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door uw behandelaar. Dit kan een huisarts, medisch specialist, klinisch psycholoog of psychotherapeut zijn. - De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg van u, zoals deze al besproken is met de eerste behandelaar. - U dient met de second opinion terug te keren naar de eerste behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling. - Wij vergoeden de kosten alleen wanneer de diagnostiek of behandeling onder de voorwaarden van deze basisverzekering valt.
Art. 9 Dyslexiezorg Wij vergoeden de kosten van diagnose en behandeling van ernstige dyslexie bij kinderen die basisonderwijs volgen en bij wie de zorg op zeven-, acht-, negen- of tienjarige leeftijd aanvangt. De zorg dient te worden uitgevoerd
Art. 7 Orgaantransplantaties U heeft aanspraak op: - transplantatie in een ziekenhuis van weefsels en organen indien de transplantatie is verricht in een lidstaat 10
door een gespecialiseerde instelling voor hulpverlening bij dyslexie waar gewerkt wordt op basis van multidisciplinaire samenwerking onder eindverantwoordelijkheid van een gezondheidszorgpsycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist die op grond van de voor hun beroep geldende en geëxpliceerde standaarden bekwaam zijn voor diagnostiek en behandeling van ernstige dyslectici in de zorg. Bij deze multidisciplinaire samenwerking dienen de Richtlijnen multidisciplinaire samenwerking Diagnostiek en behandeling ernstige dyslexie, zoals opgesteld door de beroepsverenigingen NIP, NVO, LBRT en NVLF, te worden gevolgd. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde zorgverlener. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - Wij vergoeden de kosten van het stellen van de diagnose alleen wanneer u bent doorverwezen door de school die hieraan voorafgaand met de verzekerde het Protocol Leesproblemen en Dyslexie heeft doorlopen en op basis hiervan het vermoeden heeft dat er sprake is van ernstige dyslexie, zonder dat er sprake is van andere lees- en spellingsproblemen waarvoor al een behandeltraject via GGZ of gemeente bestaat. - Om daarnaast voor vergoeding van de behandelingen in aanmerking te komen dient er in het diagnostisch onderzoek ernstige dyslexie, niet deel uitmakende van complexe problematiek, te worden vastgesteld conform de criteria van het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling en dienen de behandelingen volgens dit protocol te geschieden. Het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Wij vergoeden de kosten van: - de specialistische geestelijke gezondheidszorg; - de met de behandeling gepaard gaande verpleging; - de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde GGZ-instelling, psychiater/zenuwarts, psychotherapeut of klinisch psycholoog vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde GGZinstelling, psychiater/zenuwarts of klinisch psycholoog. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - U moet voor de specialistische geestelijke gezondheidszorg zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg. - Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg wanneer het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.
Art.12 Eerstelijnspsychologische zorg Wij vergoeden de kosten van diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet complexe psychische aandoeningen door een gezondheidszorgpsycholoog en/of eerstelijnspsycholoog en/of klinisch psycholoog en/of orthopedagoog-generalist. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. De zorg omvat ten hoogste acht zittingen (van maximaal één uur) eerstelijnspsychologische zorg per kalenderjaar. Er geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 10,- per zitting. De zorg kan ook gegeven worden in halve of kwart zittingen, waarbij de wettelijke eigen bijdrage dan steeds naar rato is. Er wordt maximaal één prestatie per verzekerde per dag vergoed. Uitgezonderd hiervan zijn telefonische consulten, e-mailconsulten en dubbele consulten. Voor telefonische- en e-mailconsulten geldt dat zij in combinatie met een andere prestatie gedeclareerd kunnen worden. Bij dubbele consulten kunnen tot twee zittingen per dag gedeclareerd worden. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde klinisch psycholoog, gezondheidszorgpsycholoog, eerstelijnspsycholoog of orthopedagoog-generalist vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde zorgverlener. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of een arts voor de jeugdgezondheidszorg. - Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg wanneer het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. - De orthopedagoog-generalist behandelt uitsluitend kinderen en jeugdigen tot 18 jaar. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van (ortho)pedagogische hulp, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter.
Art.10 Psychiatrische ziekenhuisopname Wij vergoeden de kosten van opname in een GGZinstelling (psychiatrisch ziekenhuis of op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis) gedurende ten hoogste 365 dagen. Voor de berekening van de 365 dagen telt ook mee de opname ten behoeve van revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum en niet psychiatrische ziekenhuisopname. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Wij vergoeden de kosten van: - de specialistische geestelijke gezondheidszorg; - het verblijf, al dan niet gepaard gaande met verpleging en verzorging; - de bij de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde GGZ-instelling vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde GGZ-instelling. Een lijst met gecontracteerde GGZ-instellingen en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde GGZ-instelling kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - U moet voor opname in een GGZ-instelling (psychiatrisch ziekenhuis of op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis) zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg. - Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg wanneer het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.
Art.13 Niet-klinische dialyse U heeft aanspraak op dialyse in een ziekenhuis, dialysecentrum of bij u thuis al dan niet gepaard gaande met onderzoek, behandeling, verpleging, de voor de behandeling benodigde farmaceutische zorg en psychosociale begeleiding van u en van personen die bij het uitvoeren van de dialyse, elders dan in een dialysecentrum, behulpzaam zijn. Daarnaast heeft u bij thuisdialyse aanspraak op vergoeding van: - de kosten die verband houden met de opleiding door het dialysecentrum van degenen die de dialyse uitvoe-
Art.11 Niet klinisch geneeskundige geestelijke gezondheidszorg Wij vergoeden de kosten van behandeling door een GGZinstelling, psychiater/zenuwarts of psychotherapeut of klinisch psycholoog. 11
ren dan wel daarbij behulpzaam zijn; - de kosten van het in bruikleen geven van de dialyse apparatuur met toebehoren, de vergoeding van de kosten van de regelmatige controle en het onderhoud hiervan (vervanging inbegrepen) en van de chemicaliën en vloeistoffen, benodigd voor het verrichten van de dialyse; - de kosten voor de te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat, voor zover wij die kosten redelijk achten en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien; - de overige kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen voor zover wij die kosten redelijk achten en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien; - de kosten van de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse. Voorwaarde U moet bij thuisdialyse vooraf een begroting van de kosten overleggen.
14.3
paste geneesmiddelen, als u de geneesmiddelen krijgt voorgeschreven voor een andere vruchtbaarheidsbevorderende behandeling dan de vierde en volgende IVF-behandeling. Invriezen van sperma U heeft aanspraak op het verzamelen, invriezen en bewaren van sperma als onderdeel van medisch specialistische behandelingen als deze behandelingen onbedoeld infertiliteit tot gevolg kunnen hebben. Voorwaarde De zorg is onderdeel van een medisch specialistisch oncologisch zorgtraject (of niet oncologische vergelijkbare behandeling) dat het volgende omvat: - een grote operatie aan/om de geslachtsdelen; - een chemotherapeutische behandeling en/of een radiotherapeutische behandeling waarbij de geslachtsdelen in het stralingsgebied vallen.
Art.15 Oncologieonderzoek bij kinderen U heeft aanspraak op de door Skion (Stichting Kinderoncologie Nederland) uitgevoerde centrale (referentie)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal.
Art.14 IVF (In Vitro Fertilisatie), andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen en invriezen van sperma 14.1 IVF U heeft aanspraak op de eerste, tweede en derde poging IVF per te realiseren doorgaande zwangerschap inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen. Een poging omvat maximaal het opeenvolgende doorlopen van de volgende vier fasen: a. rijping van eicellen door hormonale behandeling in het lichaam van de vrouw; b. de follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen); c. bevruchting van eicellen en het opkweken van embryo's in het laboratorium; d. de terugplaatsing van een of twee ontstane embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan. Een poging gaat pas als een poging tellen indien er een geslaagde follikelpunctie heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die zijn afgebroken voordat er sprake is van een doorgaande zwangerschap tellen mee voor het aantal pogingen. Een nieuwe poging na een doorgaande zwangerschap geldt als een eerste poging. Het terugplaatsen van ingevroren embryo’s valt onder de IVF-poging waaruit zij zijn ontstaan. Voorwaarden - De IVF-behandeling moet plaatsvinden in een vergunninghoudend ziekenhuis. - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland. - Een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie) wordt gelijkgesteld aan een IVF-poging. - Bij de vrouwelijke verzekerde wordt IVF tot en met 40 jaar vergoed. Na de 40 jarige leeftijd komt IVF voor vergoeding in aanmerking, mits de effectiviteit van de behandeling in de individuele situatie is beoordeeld en is vastgesteld. - Bij een fysiologische (spontane) zwangerschap wordt onder een doorgaande zwangerschap verstaan: een zwangerschap van tenminste 12 weken gemeten vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. - Bij een zwangerschap na een IVF-behandeling wordt onder een doorgaande zwangerschap verstaan: een zwangerschap van tenminste tien weken te rekenen vanaf de follikelpunctie of, indien de IVF heeft plaatsgevonden doormiddel van het terugplaatsen van ingevroren embryo’s, een zwangerschap van tenminste negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie. - Het geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) is van toepassing. Wij vergoeden de kosten maximaal tot de door de overheid vastgestelde bedragen. 14.2 Overige vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen U heeft aanspraak op overige vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen. Voorwaarden - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland. - Bij de vrouwelijke verzekerde worden vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen tot en met 40 jaar vergoed. Na de 40 jarige leeftijd komen deze behandelingen voor vergoeding in aanmerking, mits de effectiviteit van de behandeling in de individuele situatie is beoordeeld en is vastgesteld. - U heeft alleen aanspraak op vergoeding van de toege-
Art.16 Astma Centrum (Nederlands) te Davos (Zwitserland) U heeft aanspraak op behandeling in het Nederlands Astma Centrum te Davos. Voorwaarden - Een soortgelijke behandeling heeft in Nederland zonder succes plaatsgehad en wij achten de behandeling in Davos doelmatig. - U moet zijn doorverwezen door een longarts of kinderarts. - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Art.17 Mechanische beademing U heeft aanspraak op noodzakelijke mechanische beademing en de hiermee verband houdende medisch specialistische zorg in een beademingscentrum. Als de beademing vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum bij u thuis plaatsvindt bestaat de zorg uit: - het door het beademingscentrum voor elke behandeling gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur; - de met de mechanische beademing verband houdende medisch specialistische en de daarbij toegepaste farmaceutische zorg te verlenen door of vanwege een beademingscentrum. Art.18 Trombosedienst U heeft aanspraak op zorg door de trombosedienst. De zorg omvat: - het regelmatig afnemen van bloedmonsters; - het verrichten dan wel onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst doen verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken ter bepaling van de stollingstijd van het bloed; - het aan u ter beschikking stellen van apparatuur en toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kan meten; - het opleiden van uzelf in het gebruik van de in de vorige zin bedoelde apparatuur en het begeleiden van u bij uw metingen; - het geven van adviezen aan u omtrent de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. Art.19 Audiologisch centrum U heeft aanspraak op zorg in een audiologisch centrum. De zorg omvat: - onderzoek naar de gehoorfunctie; - advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur; - voorlichting over het gebruik van de apparatuur; - psychosociale zorg wanneer noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie; - hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen, door een tot dat doel door ons gecontracteerd audiologisch centrum. Een lijst met gecontracteerde audiologische centra kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 12
Art.25 Farmaceutische zorg Wij vergoeden de kosten van Farmaceutische zorg, onder de voorwaarden zoals omschreven in het Achmea Reglement Farmaceutische zorg. Onder Farmaceutische zorg wordt verstaan: - de terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten en/of - advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten. Wij vergoeden de kosten voor terhandstelling, advies en begeleiding van: - alle bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen indien dit geschiedt door een apotheekhoudende die met ons een IDEA-contract heeft gesloten; - in andere gevallen: de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door ons en zijn opgenomen in het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg, indien dit geschiedt door een apotheekhoudende zonder contract of een apotheekhoudende die met ons een contract met preferentiebeleid heeft afgesloten; - andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Geneesmiddelenwet in Nederland mogen worden afgeleverd, wanneer het rationele farmacotherapie betreft. Dit zijn geneesmiddelen die: - door of in opdracht van een apotheekhoudende in zijn apotheek op kleine schaal zijn bereid; - volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder mm, van die wet of - volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt van hem die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan 1 op de 150.000 inwoners; - polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. Bij levering van farmaceutische zorg door een apotheekhoudende zonder contract vergoeden wij 80% van de kosten van de geleverde farmaceutische zorg. Dit betreft de kosten van het geneesmiddel of het dieetpreparaat, de afleverkosten en de eventuele bereidingskosten. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners met een IDEA-contract of een contract met preferentiebeleid en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - De farmaceutische zorg moet zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist, tandarts, verloskundige of een hiertoe bevoegd verpleegkundige (nadat dit ministerieel is geregeld). - De farmaceutische zorg moet geleverd worden door een apotheekhoudende. Dieetpreparaten mogen ook geleverd worden door andere medisch gespecialiseerde leveranciers. - Bij identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen heeft u uitsluitend recht op vergoeding van het originele c.q. niet-preferente geneesmiddel als uw arts dit medisch noodzakelijk acht. De arts dient dit op het recept aan te geven. - Wij vergoeden de kosten van dieetpreparaten en de geneesmiddelen waarvoor aanvullende voorwaarden gelden alleen, wanneer is voldaan aan de voorwaarden die wij stellen in bijlage 1 “Nadere voorwaarden voor vergoeding” van het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg. Uitsluitingen De volgende middelen komen niet voor vergoeding in aanmerking: - anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder; - geneesmiddelen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis; - farmaceutische zorg in de in de Regeling zorgverzekering aangegeven gevallen; - geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel
Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, kinderarts, keel-, neus- en oorarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg. Art.20 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering U heeft aanspraak op erfelijkheidsonderzoek en -advisering in een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. De zorg omvat: - het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek; - chromosoomonderzoek; - biochemische diagnostiek; - ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek; - erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Wanneer noodzakelijk voor het advies aan u zal het onderzoek tevens omvatten onderzoeken bij andere personen dan uzelf, aan hen kan dan ook advisering plaatsvinden. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door de behandelend arts. Art.21 Behandeling van psoriasis U heeft aanspraak op behandeling van psoriasis door middel van UV-B lichtbehandeling bij u thuis. Voorwaarden - U moet vooraf een indicatie van de huidarts aan ons overleggen. - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Art.22 Huisartsenzorg U heeft aanspraak op geneeskundige zorg verleend door een huisarts, of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgverlener die onder de verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is. De aanspraak omvat ook röntgen- en laboratoriumonderzoek op aanvraag van de huisarts. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen huisartsen als zorg plegen te bieden. Art.23 Ketenzorg U heeft aanspraak op ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 en COPD als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Ketenzorg is een zorgprogramma voor een specifieke chronische aandoening zoals COPD of diabetes mellitus type 2 waar meerdere zorgverleners uit verschillende disciplines aan deelnemen. Als u geen gebruikt maakt van ketenzorg via een gecontracteerde zorggroep, heeft u alleen recht op vergoeding van zorg voor diabetes mellitus type 2 en COPD zoals huisartsen, medisch specialisten en diëtisten die plegen te bieden. De zorg wordt dan vergoed conform de artikelen 1, 2, 4, 5, 22 en 29 van deze polis. Een overzicht met gecontracteerde zorggroepen kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Art.24 Stoppen-met-roken-programma Wij vergoeden maximaal eenmaal per kalenderjaar de kosten van een stoppen-met-roken-programma met als doel te stoppen met roken. Het stoppen-met-roken-programma bestaat uit: - erkende gedragsmatige ondersteuning zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zoals korte ondersteunende interventies en de intensieve op gedragsverandering gerichte interventies; - en eventueel in combinatie met de noodzakelijke farmacotherapeutische ondersteuning met nicotinevervangende geneesmiddelen, nortriptyline en bupropion. Wanneer u een programma volgt bij een hiervoor niet door ons gecontracteerde zorgverlener, dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een hiervoor gecontracteerde zorgverlener. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - U moet zijn doorwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of verloskundige. - Farmacotherapie wordt uitsluitend vergoed in combinatie met gedragsmatige ondersteuning.
13
40, derde lid, onder b, van de Geneesmiddelenwet; - geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder f, van de Geneesmiddelenwet; - geneesmiddelen die therapeutisch gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet aangewezen, geregistreerd geneesmiddel; - andere dan in de Regeling zorgverzekering genoemde zelfzorgmiddelen (middelen die zonder recept verkrijgbaar zijn); - homeopathische, antroposofische en/of andere alternatieve (genees)middelen. Het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg maakt deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Bij behandelingen door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut vergoeden wij maximaal € 20,- per zitting. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Op de aanspraak fysiotherapie en oefentherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Deze verwijzing is nodig om recht te hebben op vergoeding van de kosten van fysiotherapie en oefentherapie vanuit de basisverzekering. - Voor vergoeding van de kosten van een behandeling van een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut moeten wij u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. - De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten respectievelijk als zorg plegen te bieden. - Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde huidtherapeut vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde huidtherapeut. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel heeft om de conditie door middel van training te bevorderen. 26.3 Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie Wij vergoeden de kosten van de eerste 9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut bij urine-incontinentie voor verzekerden van 18 jaar of ouder. Bij behandelingen door een niet door ons gecontracteerde bekkenfysiotherapeut vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde bekkenfysiotherapeut. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Op de aanspraak bekkenfysiotherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure 'Paramedische Zorg'. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Deze verwijzing is nodig om recht te hebben op vergoeding van de kosten van bekkenfysiotherapie vanuit de basisverzekering. - Voor vergoeding van de kosten van een behandeling van een niet door ons gecontracteerde bekkenfysiotherapeut moeten wij u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. - De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten als zorg plegen te bieden.
Art.26 Fysiotherapie en oefentherapie 26.1 Niet chronische aandoeningen Voor verzekerden tot 18 jaar vergoeden wij de kosten van 9 behandelingen per aandoening per kalenderjaar door een fysiotherapeut of oefentherapeut. Als u na deze 9 behandelingen nog steeds last hebt van de aandoening vergoeden wij maximaal 9 extra behandelingen, als dit medisch noodzakelijk is, voor die aandoening; het totaal komt dan op maximaal 18 behandelingen. Bij behandelingen door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut vergoeden wij maximaal € 20,- per zitting. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Op de aanspraak fysiotherapie en oefentherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarden - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Uitzondering hierop zijn de door ons gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing van een arts. Bij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/ Oefentherapie) geldt de screening als 1 behandeling en de intake en onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling. Als u in verband met uw klacht(en) niet voor behandeling in de praktijk kunt komen, dient de verwijzer dit aan te geven op de verwijzing. DTF of DTO kan nooit aan huis plaatsvinden. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - Voor vergoeding van de kosten van een behandeling van een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut moeten wij u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. - De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten respectievelijk als zorg plegen te bieden. - Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde huidtherapeut vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde huidtherapeut. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluiting Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel heeft om de conditie door middel van training te bevorderen. 26.2 Chronische aandoeningen Wij vergoeden per aandoening de kosten van de 13e en daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut bij bepaalde aandoeningen, overeenkomstig bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering. Het overzicht uit bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering maakt deel uit van de brochure “Paramedische Zorg” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar vergoeden wij tevens de kosten van de eerste 12 behandelingen.
Art.27 Ergotherapie Wij vergoeden de kosten van 10 uur advisering, instructie, training of behandeling per kalenderjaar door een ergotherapeut met als doel uw zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen ergotherapeuten als zorg plegen te bieden. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde ergotherapeut vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde ergotherapeut. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Op de aanspraak ergotherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze bro14
chure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij prestaties door een niet door ons gecontracteerde ergotherapeut vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
site of bij ons opvragen. Conform het Achmea Reglement Hulpmiddelen omvat de aanspraak, in afwijking van artikel 12.1 en bovenstaande, in bepaalde gevallen de verstrekking van hulpmiddelen in bruikleen. Voorwaarde - Voor de levering, wijziging, vervanging of het herstel van een groot aantal hulpmiddelen heeft u vooraf geen toestemming nodig en kunt u direct contact opnemen met een leverancier. In de bijlage van het Achmea Reglement Hulpmiddelen is opgenomen voor welke hulpmiddelen dit geldt. Voor de levering, wijziging, vervanging of het herstel van een aantal hulpmiddelen is nog wel vooraf onze toestemming vereist, waarbij wij beoordelen of het hulpmiddel noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is. 30.2 Overige hulpmiddelen, als onderdeel van de medisch specialistische zorg Onderstaande hulpmiddelen kunnen worden ingezet als onderdeel van de medisch specialistische zorg, als bedoeld in artikel 1 tot en met 5. Het gebruik van deze hulpmiddelen is alleen mogelijk onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist, ongeacht de plaats van behandeling. Dit betekent dat de behandeling eventueel thuis kan plaatsvinden of worden voortgezet als de medisch specialist dat doelmatig en verantwoord acht. CPM motorslede Het gebruik van een CPM motorslede ter nabehandeling van een operatieve behandeling van letsel aan knie- of enkelgewricht, maakt onderdeel uit van de medisch specialistische zorg. Telemonitoring Het gebruik van apparatuur voor telemonitoring en de daarbij behorende begeleiding voor verzekerden met chronisch hartfalen, maakt onderdeel uit van de medisch specialistische zorg. Voorwaarde De begeleiding moet verzorgd worden onder supervisie van uw cardioloog. Apparatuur voor negatieve druktherapie Het gebruik van apparatuur voor negatieve druktherapie als behandeling van langdurige grote open (ontstoken) wonden, maakt onderdeel uit van de medisch specialistische zorg. Voor de toebehoren bij het gebruik van de apparatuur voor negatieve druktherapie, zoals wondvuller, slangen, opvangbekers, verband en dergelijke geldt een vergoeding conform artikel 30.1.
Art.28 Logopedie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een logopedist voor zover de zorg strekt tot een geneeskundig doel en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen logopedisten als zorg plegen te bieden. Hieronder valt ook stottertherapie door een logopedist. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde logopedist vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde logopedist. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Op de aanspraak logopedie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij prestaties door een niet door ons gecontracteerde logopedist vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Uitsluiting Onder logopedie wordt niet verstaan de behandeling van dyslexie en van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid. Art.29 Dieetadvisering Wij vergoeden de kosten van 4 uur dieetadvisering per kalenderjaar door een diëtist. Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen diëtisten als zorg plegen te bieden.
Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde diëtist vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde diëtist. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Op de aanspraak dieetadvisering is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij prestaties door een niet door ons gecontracteerde diëtist vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarde U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of tandarts. Art.30 3 0.1
Art.31 Prenatale screening Voor alle hierna genoemde onderdelen van prenatale screening geldt dat de zorgverlener die het uitvoert in het bezit moet zijn van een WBO-vergunning of een samenwerkingsverband moet hebben met een regionaal centrum met een WBO-vergunning, tenzij er sprake is van een medische indicatie. 31.1 Counseling De vrouwelijke verzekerde heeft aanspraak op counseling waarbij wordt uitgelegd wat prenatale screening inhoudt. 31.2 Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) De vrouwelijke verzekerde heeft aanspraak op het structureel echoscopisch onderzoek, ook wel de 20 weken echo genoemd. 31.3 Combinatietest De vrouwelijke verzekerde heeft aanspraak op de combinatietest (nekplooimeting in combinatie met een bloedonderzoek) naar aangeboren afwijkingen in het eerste trimester van de zwangerschap. De aanspraak geldt voor vrouwelijke verzekerden: - van 36 jaar of ouder; - jonger dan 36 jaar die zijn doorverwezen door de huisarts, verloskundige of medisch specialist. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde zorgverlener. Een lijst met gecontracteerde verloskundigen die zijn gecontracteerd voor het uitvoeren van prenatale screening, een lijst met hiervoor door ons gecontracteerde ziekenhuizen en zelfstandig behandelcentra en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Hulpmiddelen Algemeen Wij vergoeden de kosten van: - levering van functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen in eigendom; hiervoor geldt in sommige gevallen een wettelijke eigen bijdrage of gemaximeerde vergoeding; - het wijzigen, vervangen of herstellen van de hulpmiddelen; - reservehulpmiddelen; - overeenkomstig het Achmea Reglement Hulpmiddelen. Het Achmea Reglement Hulpmiddelen maakt deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Wanneer u een hulpmiddel aanschaft bij een hiervoor niet door ons gecontracteerde leverancier, dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een hiervoor gecontracteerde leverancier. U moet er dan rekening mee houden dat u een bedrag moet bijbetalen. Informatie over het hulpmiddel, een lijst met gecontracteerde leveranciers en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde leveranciers kunt u downloaden vanaf onze web15
Art.32 Bevalling en verloskundige zorg 32.1 Met medische noodzaak Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van: - verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts. Voor de verloskundige zorg door een verloskundige in een ziekenhuis geldt dat dit onder verantwoordelijkheid gebeurt van een medisch specialist; - het gebruik van de verloskamer, wanneer de bevalling plaatsvindt in een ziekenhuis (poliklinisch of klinisch). De omvang van de te verlenen zorg door een verloskundige wordt begrensd door hetgeen verloskundigen als zorg plegen te bieden. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde verloskundige vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde verloskundige. Een lijst met gecontracteerde verloskundigen en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde verloskundigen kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 32.2 Zonder medische noodzaak Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van: - het gebruik van de verloskamer, wanneer er geen medische indicatie voor bevalling in een ziekenhuis of geboortecentra bestaat. Voor het gebruik van de verloskamer geldt een wettelijke eigen bijdrage; - verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts. De omvang van de te verlenen zorg door een verloskundige wordt begrensd door hetgeen verloskundigen als zorg plegen te bieden. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde verloskundige of geboortecentra vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde verloskundige of geboortecentra. Een lijst met gecontracteerde verloskundigen en geboortecentra en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde verloskundigen en geboortecentra kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
Uitsluiting U heeft geen aanspraak op verpleging die noodzakelijk is in verband met thuisbeademing of die noodzakelijk is in verband met palliatieve zorg. Art.35 Vervoer van zieken Wij vergoeden de kosten van ziekenvervoer: - van en naar een zorgverlener, zorgverlenende instelling waarvan de zorg geheel of gedeeltelijk ten laste van deze basisverzekering komt; - naar een instelling waar u ten laste van de AWBZ zult verblijven (niet bij zorg voor slechts een dagdeel); - vanuit een AWBZ-instelling naar een zorgverlener of instelling waar u geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ onderzoek of een behandeling moet ondergaan; - vanuit een AWBZ-instelling naar een zorgverlener of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ wordt verstrekt; - van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning wanneer u in uw woning de zorg redelijkerwijs niet kunt krijgen. Wij vergoeden de kosten van de volgende vormen van vervoer: - per ambulance; - zittend ziekenvervoer met openbaar vervoer (laagste klasse), taxivervoer of een kilometervergoeding van € 0,27 per kilometer bij vervoer per eigen auto bij verzekerden die: - nierdialyse ondergaan; - oncologische behandelingen met radio- of chemotherapie ondergaan; - visueel gehandicapt zijn en zich zonder begeleiding niet kunnen verplaatsen; - rolstoelafhankelijk zijn. - Vervoer van een begeleider wanneer begeleiding noodzakelijk is, of bij begeleiding van verzekerden tot 16 jaar. Voor zittend ziekenvervoer (openbaar vervoer, taxi of eigen auto) geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 92,per persoon per kalenderjaar. Bij een niet door ons gecontracteerde taxibedrijf geldt een maximale kilometervergoeding van € 0,70 per kilometer. Wilt u weten welke taxivervoerders wij gecontracteerd hebben, neemt u dan contact op met onze Vervoerslijn, telefoonnummer 0900 – 230 23 40. Naast de hierboven vermelde criteria is er sprake van een hardheidsclausule. U dient dan in verband met behandeling van een langdurige ziekte of aandoening, langdurig te zijn aangewezen op zittend ziekenvervoer, waarbij het niet verstrekken van dat vervoer voor u leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard. Wij bepalen of u hiervoor in aanmerking komt. Voorwaarden - Wij vergoeden de kosten van ambulancevervoer alleen als zittend ziekenvervoer om medische redenen niet verantwoord is. - Voor zittend ziekenvervoer moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en op welke vorm van vervoer u aanspraak heeft. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - Het vervoer moet verband houden met zorg die wij vanuit uw basisverzekering vergoeden of vanuit de AWBZ wordt vergoed. - Wanneer zittend ziekenvervoer per openbaar vervoer, taxi, eigen auto of ambulance niet mogelijk is, moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven voor een ander middel van vervoer. - In bijzondere gevallen is begeleiding door twee begeleiders mogelijk. In dat geval moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. - Om voor vergoeding in aanmerking te komen mag de afstand tot de zorgverlener niet meer dan 200 kilometer bedragen, tenzij wij anders met u zijn overeengekomen.
Art.33 Kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van kraamzorg: - thuis of in een geboorte- of kraamcentrum. Er geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 3,90 per uur. Als u de noodzakelijke kraamzorg laat verzorgen door een niet door ons gecontracteerd geboorte- of kraamcentrum, komt daarbij een extra eigen betaling van € 5,- per uur. Een lijst met gecontracteerde geboorte en kraamcentra kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - De omvang van de kraamzorg hangt samen met uw persoonlijke situatie na de bevalling en wordt door het geboorte- of kraamcentrum in goed overleg met u, conform het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg, vastgesteld. Een toelichting op dit protocol kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - in het ziekenhuis. Als u zonder medische indicatie in het ziekenhuis bevalt, geldt er voor zowel moeder als kind een wettelijke eigen bijdrage van € 15,50 per opnamedag, vermeerderd met het bedrag waarmee het tarief van het ziekenhuis € 111,50 per dag te boven gaat. U krijgt maximaal 10 dagen kraamzorg, te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Informatie over onze kraamzorgservice vindt u in de brochure "Bevalling en Kraamzorg" en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Art.34 Verpleging (extramuraal) In plaats van de in artikel 1, 2, 10, 11 en 13 bedoelde verpleging in een intramurale instelling, heeft u ook in de thuissituatie aanspraak op de verpleging, zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, en die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg. Het gaat hierbij om voorbehouden handelingen, die in opdracht van een medisch specialist worden uitgevoerd, en activiteiten waarover de specialist de directe regie voert en/of noodzakelijke instructie en voorlichting die direct verband houdt met de medisch specialistische behandeling. Voorwaarde U moet nog onder behandeling staan van de medisch specialist. 16
Tandheelkundige zorg artikelen 36 t/m 42 U heeft aanspraak op noodzakelijke tandheelkundige zorg zoals tandartsen, tandprothetici, kaakchirurgen, mondhygiënisten en orthodontisten die plegen te bieden zoals beschreven in artikelen 36 t/m 42.
Art.36 Tandheelkundige zorg tot 18 jaar U heeft aanspraak op de volgende tandheelkundige behandelingen: - periodiek preventief tandheelkundig onderzoek eenmaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen; - incidenteel tandheelkundig consult; - het verwijderen van tandsteen; - fluorideapplicatie aan verzekerden vanaf de leeftijd van zes jaar, maximaal tweemaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven; - sealing; - parodontale hulp; - anesthesie; - endodontische hulp; - restauratie van gebitselementen met plastische materialen; - gnathologische hulp; - uitneembare prothetische voorzieningen; - tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, wanneer het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval; - chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten; - röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp. Voorwaarde De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg, mondhygiënist(e) of tandprotheticus. Zij moeten bevoegd zijn voor het uitvoeren van de betreffende behandeling. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde tandprotheticus vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde tandprotheticus. Een lijst met gecontracteerde tandprothetici en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde tandprothetici kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
een tandarts of een door ons gecontracteerde tandprotheticus. Laat u de prothese repareren of rebasen door een niet door ons gecontracteerde tandprotheticus, dan vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde tandprotheticus. Een lijst met gecontracteerde tandprothetici en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde tandprothetici kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - Wanneer de prothese binnen 5 jaar wordt vervangen moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. - Wanneer de totale kosten van de prothetische voorziening inclusief techniekkosten bij vervaardiging en plaatsing door een tandarts hoger zijn dan € 600,- per onder- c.q. bovenkaak dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven.
Art.39 Implantaten 39.1 Implantaten U heeft aanspraak op tandheelkundige implantaten ten behoeve van een uitneembare volledige prothese wanneer u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaakmondstelsel heeft, dat u zonder deze hulp geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. Voorwaarden - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. De aanvraag moet zijn ingediend door een kaakchirurg, een tandarts of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. - Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandenloze kaak. 39.2 Uitneembare volledige prothese op implantaten U heeft aanspraak op een uitneembare volledige prothese op implantaten wanneer u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze hulp geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. Er geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 125,- per boven- of onderkaak. Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde tandprotheticus vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde tandprotheticus. Een lijst met gecontracteerde tandprothetici en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde tandprothetici kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarden - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. De aanvraag moet zijn ingediend door een tandarts, tandprotheticus of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. - De implantaat gedragen prothese moet vervaardigd en geplaatst worden door een tandarts, tandprotheticus of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. - De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een behandelplan. - Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandenloze kaak.
Art.37 Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar - algemeen U heeft aanspraak op chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en een ongecompliceerde extractie. Voorwaarden - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor alle osteotomie (kaakoperaties) behandelingen en implantaten die dienen ter ondersteuning van een volledige uitneembare prothese. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. - De behandeling moet worden uitgevoerd door een kaakchirurg. Art.38 Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar - uitneembare volledige prothesen Wij vergoeden de kosten van vervaardiging en plaatsing van: - een uitneembare volledige prothese voor boven- en/of onderkaak; - een uitneembare volledige immediaatprothese; - een uitneembare volledige vervangingsprothese; - een uitneembare volledige overkappingsprothese. Wij vergoeden 75% van de kosten als u de prothese laat leveren en declareren door een tandarts of een door ons gecontracteerde tandprotheticus. Laat u de prothese leveren en declareren door een niet door ons gecontracteerde tandprotheticus, dan vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een gecontracteerde tandprotheticus. Wij vergoeden 100% van de kosten als u het repareren en rebasen van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese laat leveren en declareren door
Art.40 Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap Verzekerden met een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke handicap, die zonder zorg geen tandheelkundige functie kunnen behouden of verwerven, die gelijkwaardig is aan de tandheelkundige functie welke zij zouden hebben gehad zonder de lichamelijke en/of verstandelijke beperking, hebben aanspraak op behandeling door een tandarts, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. Voorwaarden - Voor verzekerden met een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke handicap bestaat alleen aanspraak wanneer geen aanspraak gemaakt kan worden op tandheelkundige verstrekkingen vanuit de AWBZ. 17
- Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts of tandarts specialist. Art.41 Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen U heeft aanspraak op een tandheelkundige behandeling in gevallen waarin: - u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaakmondstelsel heeft, dat u zonder die behandeling geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; - een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; - u volgens de gevalideerde angstschalen zoals omschreven in de richtlijnen van een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde een extreme angst heeft voor tandheelkundige behandelingen. Voor extreem angstige verzekerde en de verzekerde met een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel, geldt bij preventief onderzoek, incidenteel consult, extractie, parodontale hulp, endodontische hulp, restauratie van gebitselementen met plastische materialen en uitneembare (niet zijnde volledige) prothetische voorzieningen een wettelijke eigen bijdrage ter grootte van het bedrag dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht voor zodanige behandeling als er geen sprake is van toepassing van dit artikel. Voorwaarden - De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. - U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts of tandarts specialist. Art.42 Orthodontie in bijzondere gevallen U heeft aanspraak op orthodontische behandeling door een orthodontist bij een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel. Voorwaarden - U heeft alleen aanspraak als u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze behandeling geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. - De behandeling moet medediagnostiek of medebehandeling van andere dan tandheelkundige disciplines vereisen. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid.
18
19
20
AANVULLENDE VERZEKERINGEN
Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl
INHOUDSOPGAVE: Hoofdstuk 1: Algemene voorwaarden aanvullende verzekeringen
blz. 2
Hoofdstuk 2: Aanvullende verzekering START
blz. 7
Hoofdstuk 3: Aanvullende verzekering EXTRA Hoofdstuk 4: Aanvullende verzekering ROYAAL Hoofdstuk 5: Aanvullende verzekering EXCELLENT
blz. 11
Hoofdstuk 6: Aanvullende Ziekenhuis Extra Verzekering
blz. 34
Hoofdstuk 7: Aanvullende verzekeringen Tandartskosten Hoofdstuk 8: Servicepakket
blz. 34
blz. 18 blz. 26
blz. 35
Hoofdstuk 9: Overzicht verzekerde zorg blz. 36 Inleiding: In hoofdstuk 1 zijn de algemene voorwaarden vermeld die van toepassing zijn op de aanvullende verzekeringen die zijn beschreven in hoofdstuk 2 tot en met 7. Op het polisblad is aangetekend welke aanvullende verzekering voor verzekerde van toepassing is. Hoofdstuk 9 betreft een overzicht waarin kan worden afgelezen welke zorg is verzekerd met het (Keuze) Zorg Plan en de aanvullende verzekeringen en waar in de voorwaarden de betreffende zorg is beschreven. Raadpleeg daarom eerst het polisblad om na te gaan welke hoofdstukken van deze voorwaarden van toepassing zijn op uw verzekering.
01-01-2011
3499B-10-11
1
Hoofdstuk 1 Algemene voorwaarden aanvullende verzekeringen Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art.
Inhoud: 1 Begripsbepalingen 2 Grondslag van de aanvullende verzekering 3 Aanmelding en inschrijving 4 Ingangsdatum, duur en einde van uw aanvullende verzekering 5 Verplichtingen van de verzekerde 6 Onrechtmatige inschrijving 7 Premie 8 Automatische incasso 9 Wijziging van premie en/of voorwaarden 10 Aanspraken en vergoedingen 11 Aansprakelijkheid zorgverzekeraar 12 Aansprakelijkheid van derden 13 Geschillen 14 Persoonsgegevens 15 Fraude 16 Buitenland
Art. 1 Begripsomschrijvingen In de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen wordt verstaan onder: Aanvullende verzekering De aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen van Avéro Achmea op het (Keuze) Zorg Plan. Apotheekhoudende Onder apotheekhoudende verstaan wij: (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken en apotheekhoudende huisartsen. Arts Degene die op grond van de Nederlandse wet bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstantie in het kader van de wet BIG. Avéro Achmea Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V. AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Basisverzekering De zorgverzekering (basisverzekering) zoals die is vastgesteld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. Budgethouder Persoon aan wie ingevolge de AWBZ en/of de Wet maatschappelijk ondernemen (Wmo) een persoonsgebonden budget (PGB) is toegekend en die verantwoording over de besteding van PGB verschuldigd is. Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische en specialistische (tweedelijns) zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat u zich meldt met uw zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. Farmaceutische zorg Onder farmaceutische zorg wordt verstaan: - de terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten en/of - advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik. Een en ander rekening houdend met het door ons vastgestelde nadere reglement. De verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de daarbij behorende Regeling Zorgverzekering. Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een 2
heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG. Geboortecentrum Een bevalfaciliteit in of op het terrein van een ziekenhuis, eventueel gecombineerd met een kraamzorgfaciliteit. Een geboortecentrum kan gelijkgeschakeld worden aan een geboortehotel en bevalcentrum. Gezin Eén volwassene, danwel twee gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de ongehuwde eigen, stief-, pleeg- of adoptiekinderen tot 30 jaar, waarvoor aanspraak bestaat op kinderbijslag, op uitkering uit hoofde van de Wet studiefinanciering 2000/Wet tegemoetkoming studiekosten of op buitengewone lastenaftrek ingevolge de belastingwetgeving. Huidtherapeut Een huidtherapeut, die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut (Stb. 2002, nr. 626). Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de wet BIG. Huisarts Een arts die is ingeschreven in het door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Kaakchirurg Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Kalenderjaar De periode die loopt van 1 januari tot en met 31 december. Kraamcentrum Een instelling, die verloskundige zorg en/of kraamzorg aanbiedt en die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen. Kraamzorg De zorg verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige. Logopedist Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. Mantelzorger Degene die onbetaald langdurig en/of intensief zorgt voor een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid. Medisch adviseur De arts, die ons in medische aangelegenheden adviseert. Medisch specialist Een arts, die is ingeschreven in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Mondhygiënist Een mondhygiënist die is opgeleid conform de opleidingseisen mondhygiënist, zoals vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut” en van het “Besluit functionele zelfstandigheid (Stb. 1997, 553)”. Oefentherapeut Een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde “Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. Ongeval Een plotselinge inwerking van geweld op het lichaam van verzekerde, van buiten af en buiten diens wil, waardoor medisch aantoonbaar lichamelijk letsel is veroorzaakt. Opname Opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis, psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord, wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord kunnen worden geboden. Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Podotherapeut Een podotherapeut vallend onder artikel 34 van de wet BIG. Polisblad De zorgpolis (akte) waarin de tussen u (verzekeringnemer) en de zorgverzekeraar gesloten aanvullende verzekering is vastgelegd. Psychiater/zenuwarts Een arts die als psychiater/zenuwarts is ingeschreven in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Daar waar psychiater staat kan ook zenuwarts gelezen worden. Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijk en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij of door wet gestelde regels toegelaten instelling voor revalidatie. Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde “Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. U/uw De verzekerde persoon. Deze staat genoemd op het polisblad. Met 'u (verzekeringnemer)' wordt bedoeld degene die de aanvullende verzekering met ons is aangegaan. Verblijf Opname met een duur van 24 uur of langer. Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Verzekerde Ieder die als zodanig op het polisblad is vermeld. Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan. Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen. Wij/ons Achmea Zorgverzekeringen N.V. Zelfstandig behandelcentrum Een inrichting voor medisch specialistische zorg (MISZ) voor onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten. Ziekenhuis Een instelling voor medisch specialistische zorg (MISZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten. Zorgregelaar Degene die complexe zorgvragen rondom de Zorgverzekeringswet, AWBZ en de Wmo beantwoordt, die zoekwerk verricht en adviseert op het gebied van zorg, arbeid, welzijn, wonen of financiën en die (indien noodzakelijk) de daarmee gepaard gaande regeltaken van verzekerde en/of mantelzorger kan overnemen voor zover deze zorg niet wordt gedekt door de wettelijke zorgaanspraken. Zorgverlener De zorgverlener of zorgverlenende instelling die zorg verleent. Zorgverzekeraar De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. Voor de uitvoering van de aanvullende verzekering is dat Achmea Zorgverzekeringen N.V. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12000647.
maken daar deel van uit. De overeenkomst is vastgelegd op het polisblad. Dit polisblad wordt jaarlijks verstrekt aan u (verzekeringnemer). 2.2 Naast het polisblad verstrekken wij een zorgpas. Bij het inroepen van hulp moet u het polisblad of de zorgpas tonen aan de zorgverlener. 2.3 De kosten van zorg op basis van deze verzekering kunnen behoudens eigen betalingen (tenzij daar uitdrukkelijk voor verzekerd) door de verzekerde bij ons worden gedeclareerd, tenzij er rechtstreekse declaratie bij ons plaatsvindt. De kosten van zorg gedeclareerd door een gecontracteerd zorgverlener zullen door ons rechtstreeks aan die zorgverlener worden vergoed conform het met deze gecontracteerde zorgverlener overeengekomen tarief. Indien de zorg wordt verleend door een niet gecontracteerde zorgverlener worden de kosten vergoed tot maximaal het op het moment van de levering van de zorg van toepassing zijnde (maximum-) tarief op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). Indien en voor zover, op basis van de WMG, geen (maximum-) tarief is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform bedrag. 2.4 De aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt mede naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 2.5 U heeft slechts recht op zorg voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.
Art. 3 Aanmelding en inschrijving 3.1 Iedereen, die recht heeft op het (Keuze) Zorg Plan, kan op eigen verzoek, een aanvullende verzekering aanvragen. U meldt zich aan voor de aanvullende verzekering door het insturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier of het invullen van het internet aanvraagformulier op onze website (alleen mogelijk indien de aanvraag gelijktijdig geschiedt met de aanvraag voor het (Keuze) Zorg Plan). 3.2 Wij kunnen een verzoek tot inschrijving in de aanvullende verzekering weigeren wanneer: a. u (verzekeringnemer) nog premie moet betalen voor een verzekering die eerder met ons werd afgesloten; b. u zich schuldig heeft gemaakt aan fraude zoals omschreven in artikel 18 van het (Keuze) Zorg Plan; c. uw gezondheidstoestand hiertoe aanleiding geeft. 3.3 Het is voor kinderen jonger dan 18 jaar niet mogelijk een aanvullende verzekering af te sluiten die uitgebreider is dan de aanvullende verzekering van (één van) de bij ons verzekerde ouders. Art. 4 Ingangsdatum, duur en einde van uw aanvullende verzekering 4.1 Ingangsdatum en duur van uw aanvullende verzekering U (verzekeringnemer) kunt een al bij ons lopende verzekering uitbreiden met een aanvullende verzekering. Uitbreiding vindt alleen plaats per 1 januari en nadat wij hiermee schriftelijk akkoord zijn gegaan. Er kan een medische beoordeling plaatsvinden. 4.2 Einde van uw aanvullende verzekering 4.2.1 U (verzekeringnemer) kunt uw aanvullende verzekering beëindigen: - door ervoor te zorgen dat uw opzegging (schriftelijk of per e-mail) uiterlijk 31 december bij ons binnen is. De aanvullende verzekering eindigt per 1 januari daaropvolgend. Een eenmaal gedane en geëffectueerde opzegging is onherroepelijk; - door gebruik te maken van de, door de zorgverzekeraars in het leven geroepen, opzegservice. Deze houdt in dat als u uiterlijk 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de aanvullende verzekering opzegt. Als u (verzekeringnemer) niet van deze service gebruik wilt maken, moet u (verzekeringnemer) dat kenbaar maken op het in te vullen aanvraagformulier van uw nieuwe zorgverzekeraar. 4.2.2 Wij beëindigen uw aanvullende verzekering: - op een door ons te bepalen tijdstip wanneer de verschuldigde bedragen niet betaald zijn binnen de gestelde betalingstermijn van de tweede schriftelijke aanmaning. Wij beëindigen zowel de aanvullende verzekering van uzelf als van de verzekerde(n), die op uw aanvullende verzekering zijn meeverzekerd;
Art. 2 Grondslag van de de aanvullende verzekering 2.1 Het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier en schriftelijke gegevens daarbij afzonderlijk verstrekt vormen de grondslag van de verzekeringsovereenkomst en 3
Art. 7 Premie 7.1 Hoogte van de premie 7.1.1 De hoogte van de premie is afhankelijk van uw leeftijd. Wanneer de premie hoger wordt doordat u een leeftijdsgrens overschrijdt, wijzigt de premie per de eerste van de maand volgend op de maand waarin de overschrijding plaatsvindt. 7.1.2 A ls één van de ouders bij ons een basisverzekering en aanvullende verzekering heeft afgesloten, dan is de verzekerde jonger dan 18 jaar geen premie verschuldigd voor de aanvullende verzekering. 7.2 Het betalen van de premie 7.2.1 U (verzekeringnemer) bent verplicht de premie vooruit te betalen. 7.2.2 Het is u niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met de van ons te vorderen aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg. 7.2.3 A ls de Basisverzekering tussentijds wordt beëindigd, wordt al betaalde premie naar rato terugbetaald. Wij gaan hierbij uit van een 30-daagse maand. Wij kunnen van de terug te betalen premie een bedrag voor administratiekosten aftrekken. 7.3 Niet-tijdige betaling 7.3.1 Bij de premiebetaling moet u aan de gestelde regels voldoen. Deze verplichting geldt ook wanneer de betaling van de premie door een derde plaatsvindt. Wij verrekenen achterstallige premie die u nog aan ons moet betalen met schadekosten die u bij ons heeft gedeclareerd en die wij aan u moeten betalen. Bij niet tijdige betaling kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente aan u in rekening brengen. 7.3.2 A ls u gekozen heeft voor premiebetaling per kwartaal of (half) jaar en u betaalt de premie niet binnen de gestelde betalingstermijn, dan behouden wij ons het recht voor u (verzekeringnemer) terug te zetten naar premiebetaling per maand. Het recht op betalingskorting komt dan te vervallen. 7.3.3 In aanvulling op het hiervoor genoemde artikel 7.3.1 geldt dat de aanvullende verzekeringen beëindigd worden, als de premie niet is betaald binnen de gestelde betalingstermijn van de tweede schriftelijke aanmaning van ons. De vergoedingen vervallen dan automatisch met ingang van de eerste dag van de maand na het verstrijken van de genoemde betalingstermijn. De betalingsplicht blijft bestaan. Wanneer de premieachterstand is voldaan, is het mogelijk dezelfde aanvullende verzekering(en) opnieuw af te sluiten. Hieraan kan een medische beoordeling voorafgaan. Als de aanvraag akkoord is, wordt de aanvullende verzekering per de eerste van de maand volgend op de maand van de aanvraag afgesloten.
- met onmiddellijke ingang; - wanneer u niet tijdig voldoet aan een verzoek om inlichtingen (desgewenst schriftelijk), als die inlichtingen nodig zijn voor een goede uitvoering van de aanvullende verzekering; - wanneer achteraf blijkt dat u het aanvraagformulier onjuist of onvolledig heeft ingevuld, of omstandigheden heeft verzwegen die voor ons van belang kunnen zijn; - bij aangetoonde fraude.
Art. 5 Verplichtingen van de verzekerde 5.1 U bent verplicht: a. bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van de volgende geldige documenten: een rijbewijs, een paspoort, een Nederlandse identiteitskaart of vreemdelingendocument; b. de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, wanneer de medisch adviseur daarom vraagt; c. a an ons, onze medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast, medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie, rekening houdend met privacyregelgeving; d. ons behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde. 5.2 U bent tevens verplicht om in voorkomende gevallen de originele nota’s binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar, waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij ons in te dienen. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering van de zorg, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota betrekking heeft op een DBC die is aangevangen voor de einddatum van de aanvullende verzekering worden de hiermee verband houdende kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de aanvullende verzekering van toepassing is. In het geval u nota's later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar bij ons indient, behouden wij ons het recht voor om een lagere vergoeding toe te kennen, dan waar u volgens de vergoeding recht op had. Op basis van artikel 942, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek worden nota's die later dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg, bij ons worden ingediend, niet in behandeling genomen. 5.3 Wanneer u zelf nota's van een zorgverlener ontvangt, dient u de originele en duidelijk gespecificeerde nota's aan ons toe te sturen. Vergoeding vindt alleen dan plaats wanneer wij beschikken over een originele en duidelijk gespecificeerde nota. Kopienota’s, herinneringen, pro forma nota’s, begrotingen of kostenramingen e.d. accepteren wij niet als originele nota en worden niet vergoed. De behandelend zorgverlener moet de nota's op zijn naam hebben uitgeschreven. Als de zorgverlener een rechtspersoon is, moet op de nota vermeld staan welke natuurlijke persoon de behandeling heeft uitgevoerd. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer wat bij ons bekend is. 5.4 U (verzekeringnemer) bent verplicht binnen een maand aan ons kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de aanvullende verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals eindiging verzekeringsplicht, verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden e.d. Kennisgevingen aan u (verzekeringnemer), gericht aan uw laatst bekende adres worden geacht u (verzekeringnemer) te hebben bereikt. 5.5 Wanneer de belangen van ons worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen heeft u geen aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg.
Art. 8 Automatische Incasso Betalingen van de premie, wettelijke eigen bijdragen, wettelijke eigen betalingen, eigen betalingen en eventuele overige vorderingen geschieden bij voorkeur per automatische incasso. Indien u kiest voor een andere betaalwijze dan per automatische incasso kunnen wij administratiekosten in rekening brengen. Art. 9 Wijziging van premie en/of voorwaarden 9.1 Wij hebben het recht de voorwaarden en/of de premie van de bij ons lopende aanvullende verzekeringen en bloc dan wel groepsgewijs te wijzigen. Een dergelijke wijziging wordt op een door ons nader vast te stellen datum doorgevoerd. 9.2 Wanneer wij de premie verhogen of de vergoedingen uit de verzekeringsvoorwaarden beperken, gelden deze wijzigingen ook wanneer u al verzekerd was. 9.3 Wanneer u niet akkoord gaat met de verhoging van de premie of de beperking van de voorwaarden, kunt u dit schriftelijk of per e-mail aan ons melden binnen 30 dagen nadat de wijziging door ons bekend is gemaakt. Wij beëindigen uw verzekering dan op de dag waarop de wijziging ingaat. 9.4 U mag de wijziging niet weigeren wanneer: - de premieverhoging en/of de beperkingen van de vergoedingen het gevolg zijn van wettelijke regelingen; - uw premie hoger wordt door het overschrijden van een leeftijdsgrens.
Art. 6 Onrechtmatige inschrijving 6.1 Wanneer ten behoeve van u een verzekeringsovereen komst tot stand komt op grond van de Zorgverzekerings wet en deze verzekering een aanvulling daarop is en later blijkt dat u geen verzekeringsplicht had, vervalt deze verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop niet (langer) verzekeringsplicht bestaat. 6.2 Wij zullen de premie die u vanaf de dag dat uw verzekeringsplicht niet (langer) bestond, verrekenen met de door u sindsdien voor uw rekening genoten zorg en het saldo aan u uitbetalen dan wel bij u in rekening brengen. Wij gaan hierbij uit van een 30-daagse maand.
Art. 10 Aanspraken en vergoedingen 10.1 Per zorgaanspraak beschrijven wij de omvang van de vergoeding waarop u recht heeft en/of de eigen betaling die u verschuldigd bent. Wij vergoeden de kosten van zorg van een zorgverlener tot maximaal: 4
Art.11 Aansprakelijkheid zorgverzekeraar Als een zorgverlener iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk, ook niet als de zorg of hulp van die zorgverlener deel uitmaakt van de aanvullende verzekering.
- het op dat moment op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; - wanneer en voor zover geen op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform bedrag. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 10.2 U heeft recht op zorgbemiddeling. 10.3 Vergoedingen U heeft recht op vergoeding van uw kosten vanuit de aanvullende verzekering, voor zover gemaakt tijdens de periode waarin deze aanvullende verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de leverantie en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend. 10.4 Uitsluiting U heeft geen aanspraak op c.q. wij vergoeden geen kosten: - die zijn veroorzaakt door of voortvloeien uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht (Wft); - van behandelingen die zijn uitgevoerd door uzelf ten laste van uw verzekering. Voor een behandeling door uw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad van u (verzekerde) dienen wij u vooraf toestemming te geven, als u deze behandeling ook bij ons wilt declareren. 10.5 Samenloop 10.5.1 U kunt bij ons uitsluitend aanspraak maken op vergoedingen uit de aanvullende verzekering die niet of slechts gedeeltelijk via een wettelijke regeling worden verstrekt en die onder de dekking van de aanvullende verzekering vallen. Er volgt geen vergoeding vanuit de aanvullende verzekering ter compensatie van: - vanuit het Zorg Plan verstrekte lagere vergoedingen in verband met het gebruik maken van niet gecontracteerde zorg; - kosten die met het eigen risico van het (Keuze) Zorg Plan zijn verrekend, tenzij het verplicht of vrijwillig eigen risico vergoed wordt vanuit de collectieve aanvullende verzekering; - wettelijke eigen bijdragen en bedragen boven de wettelijke maximale vergoeding, tenzij daar expliciet een dekking in de aanvullende verzekering voor is opgenomen. 10.5.2 A ls u naast deze aanvullende verzekering een reisverzekering heeft afgesloten en geneeskundige kosten maakt tijdens een reis waarvoor deze reisverzekering in beginsel dekking biedt, biedt deze aanvullende verzekering voor die geneeskundige kosten geen vergoeding. De dekking van deze aanvullende verzekering moet in geval van samenloop met de dekking van die andere verzekering geheel worden weggedacht. Deze vergoedingsuitsluiting is opgenomen in verband met een mogelijke excedentbepaling ter zake van geneeskundige kosten in de voorwaarden van de bedoelde reisverzekering. De vergoedingsuitsluiting geldt niet voor de geneeskundige kosten die bij deze reisverzekering niet zijn opgenomen in een lijst van geneeskundige kosten die vergoed worden. De vergoedingsuitsluiting geldt ook niet wanneer vanwege toepassing van een vrijwillig gekozen eigen risico of een vergoedingsmaximum, geneeskundige kosten geheel of gedeeltelijk om die redenen niet onder de reisverzekering voor vergoeding in aanmerking komen. Alleen in die situaties biedt deze aanvullende verzekering vergoeding volgens de geldende polisvoorwaarden. 10.5.3 De kosten als gevolg van terrorisme vergoeden wij slechts vanuit de aanvullende verzekering tot de uitkering zoals omschreven in het clausuleblad terrorismedekking van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V.. Dit clausuleblad en het bijbehorende Protocol maken deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 10.5.4 Wanneer u meerdere verzekeringen bij ons heeft afgesloten, komen de door u ingediende nota’s achtereenvolgens ten laste van: - het (Keuze) Zorg Plan; - de aanvullende tandartsverzekering (T Start, T Extra, T Royaal of T Excellent); - de aanvullende verzekering.
Art.12 Aansprakelijkheid van derden 12.1 Als een derde aansprakelijk is voor kosten die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of letsel van u, moet u ons kosteloos alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om verhaal te halen bij de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon. 12.2 Als u wordt getroffen door ziekte, ongeval of letsel waar een derde, als bedoeld in het eerste lid, bij betrokken is, dan moet hiervan zo spoedig mogelijk melding worden gemaakt bij ons en aangifte worden gedaan bij de politie. 12.3 U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling treffen met een derde, of degene die namens die derde optreedt, als u daarvoor de schriftelijke toestemming van ons heeft. Art.13 Geschillen 13.1 Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing. 13.2 Wanneer u het niet eens bent met een door ons genomen beslissing of u bent ontevreden over onze dienstverlening dan kunt u uw klacht binnen zes maanden nadat de beslissing aan u is meegedeeld of de dienstverlening aan u is verleend voorleggen aan de Centrale Klachtencoördinatie. U kunt uw klacht per brief, e-mail, telefonisch, internet, per faxbericht of via onze servicepunten voorleggen. 13.3 Na ontvangst wordt uw klacht opgenomen in ons klachtenregistratiesysteem en ontvangt u hiervan een bevestiging. U ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de afhandeling van uw klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie u hierover. 13.4 Wanneer u het niet eens bent met de afhandeling van uw klacht dan heeft u de mogelijkheid een herbeoordeling bij ons aan te vragen. Uw herbeoordelingsverzoek kunt u per brief, e-mail, telefonisch, internet of per faxbericht bij de Centrale Klachtencoördinatie indienen. U ontvangt hiervan een bevestiging en ontvangt uiterlijk binnen drie weken een inhoudelijke reactie. Mocht er meer tijd nodig zijn voor de herbeoordeling van uw klacht, dan informeert de behandelaar of de Centrale Klachtencoördinatie u hierover. 13.5 In afwijking van het voorgaande lid, of wanneer de herbeoordeling niet aan uw verwachtingen voldoet, kunt u uw klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist (www.skgz.nl). 13.6 De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen kan uw verzoek niet in behandeling nemen als een rechterlijke instantie uw zaak al in behandeling heeft of daar al een uitspraak over heeft gedaan. Het staat u altijd vrij om naar de burgerlijk rechter te stappen, zelfs nadat de Geschillencommissie een bindend advies heeft uitgebracht. 13.7 Ongeacht het in de overige leden van dit artikel bepaalde hebben consumenten, zorgverleners en zorgverzekeraars te allen tijden het recht een klacht in te dienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit over door ons gehanteerde formulieren. Een dergelijk klacht heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Uitspraak van de Nederlandse Zorgautoriteit strekt de zorgverlener, zorgverzekeraar en consument tot bindend advies. Voor meer informatie over hoe u bij ons een klacht indient, hoe wij hier vervolgens mee omgaan en over de procedure bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen verwijzen wij u naar de brochure ‘Klachtenbehandeling bij zorgverzekeringen’. Deze brochure kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Art.14 Persoonsgegevens 14.1 Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over 5
relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is voor zorgverzekeraars de “Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars” van toepassing. Daarnaast is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van kracht. 14.2 Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw e-mailadres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij Avéro Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort. 14.3 In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij als Achmea Groep uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. 14.4 Vanaf het moment dat de aanvullende verzekering ingaat, mogen wij aan derden (zorgverleners, leveranciers e.d.) inlichtingen vragen en geven voor zover dit nodig is om de verplichtingen uit hoofde van de aanvullende verzekering te kunnen nakomen. Onder inlichtingen wordt in dit verband verstaan uw adres- en polisgegevens. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgverleners of leveranciers geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u ons dat schriftelijk melden.
Art.15 Fraude 15.1 Fraude is het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van een aanspraak c.q. vergoeding van verzekeraar of verzekeringsovereenkomst met ons. 15.2 Elk uit deze aanvullende verzekering voortvloeiend recht op aanspraak c.q. vergoeding vervalt wanneer u en/of een bij de aanspraak c.q. de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven, vervalste of misleidende stukken heeft overlegd of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor ons bij de beoordeling van een ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op aanspraak c.q. vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 15.3 Materiële controle en fraude Wij verrichten onderzoek naar de rechtmatigheid (is de prestatie door de zorgverlener daadwerkelijk geleverd) en doelmatigheid (is de geleverde prestatie de meest aangewezen prestatie gezien de gezondheidstoestand van verzekerde) van ingediende declaraties overeenkomstig hetgeen daarover voor het (Keuze) Zorg Plan is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 15.4 Fraude kan voorts tot gevolg hebben dat wij: a. aangifte doen bij de politie; b. de verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen; c. registratie doen in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen; d. uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks-) kosten terugvorderen. Art.16 Buitenland 16. 1 De vergoeding vindt plaats met inachtneming van de voorwaarden en uitsluitingen die in de betreffende artikelen van de aanvullende verzekering worden gesteld. Daarbij geldt dat de buitenlandse zorgaanbieder of instelling door de plaatselijke overheid erkend moet zijn en dat deze moet voldoen aan gelijkwaardige wettelijke vereisten als de vereisten waaraan Nederlandse zorgaanbieders en instellingen volgens deze verzekeringsvoorwaarden moeten voldoen. In het kader van deze bepaling zijn de artikelen 19.1 en 19.2 die gelden voor het (Keuze) Zorg Plan van overeenkomstige toepassing. Wanneer in deze voorwaarden wordt gesproken over een 100% vergoeding dan betekent dit in het kader van dit artikel een vergoeding tot maximaal 100% van het tarief dat in Nederland bij een vergelijkbare behandeling gebruikelijk is. D it artikel is niet van toepassing op de in de verzekeringsvoorwaarden vermelde bepalingen die specifiek betrekking hebben op de Nederlandse situatie. Dit artikel is tevens niet van toepassing op de artikelen Buitenland 6
van de aanvullende voorwaarden Start, Extra, Royaal en Excellent. Voor zover de kosten in het buitenland zijn gemaakt worden ze alleen vergoed wanneer ze ook in Nederland vanuit de aanvullende verzekering zouden zijn vergoed. 16.2 Omrekenkoers buitenlandse valuta Wij vergoeden de kosten van zorg van een zorgverlener aan u in euro’s met inachtneming van de omrekenkoers zoals die is vastgesteld door het College voor zorgverzekeringen. Wanneer deze koers ontbreekt, hanteren wij de maandelijkse wisselkoers van de Nederlandsche Bank. Wij hanteren in dat geval de wisselkoers van de maand waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer wat bij ons bekend is van een in Nederland gevestigde bank. 16.3 Nota's uit het buitenland De nota's dienen bij voorkeur in het Nederlands, Frans Duits, Engels of Spaans te zijn opgesteld. Wanneer wij het noodzakelijk achten kunnen wij u verzoeken om een nota door een beëdigd vertaler te laten vertalen. Wij vergoeden niet de kosten van het vertalen.
Hoofdstuk 2 Aanvullende verzekering START
Voorwaarden en vergoedingen aanvullende verzekeringen. Op uw polisblad staat vermeld welke verzekeringen u bij ons heeft afgesloten. Wij vergoeden de kosten van:
Art. 1 Adoptie-kraamzorg of medische screening bij adoptie Nadat een of meerdere kinderen, die tijdens de looptijd van de aanvullende verzekering wettig zijn geadopteerd, bij ons zijn ingeschreven in het (Keuze) Zorg Plan, vergoeden wij de kosten van: - adoptiekraamzorg door een kraamcentrum óf - medische screening (preventief onderzoek) bij een adoptiekind afkomstig uit het buitenland. Voorwaarden: - Bij kraamzorg moet het adoptiekind op het moment van adoptie jonger zijn dan 12 maanden en niet reeds deel uitmaken van het desbetreffende gezin. - De medische screening moet worden uitgevoerd door een kinderarts. - De medische screening moet een verplicht onderdeel van het adoptieproces vormen. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van medische screening van het adoptiekind, nadat de adoptie heeft plaatsgevonden. Vergoeding: - adoptiekraamzorg: maximaal 3 dagen gedurende 3 uur per dag óf - medische screening bij adoptie: maximaal € 300,- per adoptiekind.
- Het anticonceptiemiddel moet worden afgeleverd door een apotheekhoudende. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS). Vergoeding: 100%.
Art. 4 Bevalling en verloskundige zorg, eigen bijdrage 4.1 Poliklinische bevalling zonder medische indicatie in een ziekenhuis Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding: 50% vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage. 4.2 Bevalling in een geboortecentrum Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een bevalling in een geboortecentrum geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding: 100% wettelijke eigen bijdrage. Art. 5 Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood 5.1 Bewakingsapparatuur Wij vergoeden de kosten van huur van een bewakingsmonitor voor maximaal 12 maanden. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een kinderarts. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de kosten van huur van een bewakingsmonitor. Vergoeding: 100%. 5.2 Sensormatje Wij vergoeden de volledige aanschafkosten van het sensormatje van Nanny Care in eigendom. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een arts. - U kunt hiervoor direct contact opnemen met Nanny Care. Vergoeding: 100%.
Art. 2 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen Wij vergoeden de kosten van consulten van alternatieve genezers of therapeuten en homeopathische en antroposofische geneesmiddelen. Voorwaarden: - De alternatief genezer of therapeut moet voldoen aan de door ons opgestelde kwaliteitseisen voor alternatieve genezers of therapeuten. Het overzicht met beroepsverenigingen die voldoen aan deze kwaliteitseis maakt deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - Het consult dient plaats te vinden in het kader van een medische behandeling. Of dit het geval is, wordt door ons beoordeeld. - Het consult wordt gegeven op individuele basis. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een arts. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten geregistreerd staan in de geneesmiddelenlijst van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) als homeopathisch of antroposofisch geneesmiddel. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn geleverd door een apotheekhoudende. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten wanneer de alternatief genezer of therapeut tevens de huisarts is. - Wij vergoeden niet de kosten van behandelingen, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of preventie. - Wij vergoeden niet de kosten van werk- of schoolgerelateerde coaching. - Wij vergoeden niet de kosten van kuren en reizen. - Wij vergoeden niet de kosten van ASR-therapie, celtherapie en chelatietherapie. Vergoeding: Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen 100%, consulten van alternatieve genezers of therapeuten maximaal € 40,- per dag. Maximaal € 440,- per persoon per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen én antroposofische en/of homeopathische geneesmiddelen samen.
Art. 6. Brillen en contactlenzen Wij vergoeden de kosten van brillen met glazen op sterkte en contactlenzen op sterkte. Voorwaarde: De brillen en contactlenzen moeten zijn geleverd door een opticien of optiekbedrijf. Vergoeding: Maximaal € 100,- per persoon per 3 kalenderjaren voor brillen en contactlenzen tezamen. Kortingsregeling bij Pearle Opticiens - Nederland, Eye Wish of Specsavers Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden met een aanvullende verzekering op vertoon van hun zorgpas bij Pearle Opticiens - Nederland, Eye Wish of Specsavers gebruik maken van een kortingsregeling. Een overzicht van de kortingen kunt u downloaden van onze website of bij ons of bij de opticiens opvragen. Art. 7 Buitenland 7.1 Spoedeisende zorg Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijke zorg gedurende vakantie-, studie- of zakenverblijf in een ander land dan het woonland. Wij vergoeden de kosten alleen wanneer het zorg betreft die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien en die niet was uit te stellen tot na terugkeer in het woonland. Er moet sprake zijn van een acute situatie die is ontstaan ten gevolge van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op vergoeding van spoedeisende zorg in het buitenland geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. De volgende kosten komen voor vergoeding in aanmerking: - behandeling door een huisarts of medisch specialist; - ziekenhuisopname en operatie; - door een arts voorgeschreven behandelingen, onderzoeken en genees- en verbandmiddelen; - medisch noodzakelijk ambulancevervoer van u naar en
Art. 3 Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van hormonale anticonceptiva en spiraaltjes (IUD’s). Voorwaarden: - Het anticonceptiemiddel moet zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist. - Voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk. 7
van de dichtstbijzijnde arts en/of het dichtstbijzijnde ziekenhuis; - tandheelkundige behandelingen tot 18 jaar. Voorwaarden: - De kosten worden alleen vergoed wanneer ze ook in Nederland vanuit het (Keuze) Zorg Plan zouden zijn vergoed. - U moet een ziekenhuisopname direct aan ons melden via Eurocross Assistance. - Tandheelkundige zorg voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt alleen door ons vergoed wanneer u een Aanvullende Verzekering Tandheelkunde heeft. De kosten vallen onder deze tandheelkundige verzekering. Vergoeding: Aanvulling tot kostprijs, bij aaneengesloten verblijf van maximaal 12 maanden. 7.2 Vervoerskosten bij zorgbemiddeling naar het buitenland Wij vergoeden de kosten van vervoer vanuit Nederland bij ziekenhuisopname via onze zorgbemiddeling in een zorginstelling in België of Duitsland en van hieruit terug naar Nederland. Wij vergoeden de kosten van taxivervoer, vervoer per eigen auto en openbaar vervoer. Voorwaarden: - U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. - Er moet sprake zijn van wachttijdverkorting. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en op welke vorm. Het telefoonnummer van de Vervoerslijn is 0900- 230 23 40. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: Taxivervoer 100%; openbaar vervoer (laagste klasse) 100%; eigen vervoer € 0,27 per km. 7.3 Overnachtings- en vervoerskosten gezinsleden bij zorgbemiddeling naar het buitenland Wij vergoeden, wanneer u vanuit Nederland voor zorg wordt opgenomen in een buitenlandse zorginstelling op grond van artikel 7.2, voor uw gezinsleden bij meer dan 14 verblijfsdagen per kalenderjaar, met ingang van de 15e verblijfsdag: - de overnachtingskosten in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen gasthuis; - een kilometervergoeding bij vervoer per eigen auto van en naar het ziekenhuis. Voorwaarde: U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. Vergoeding: Overnachtingskosten: maximaal € 35,- per dag voor alle gezinsleden tezamen; eigen vervoer: € 0,27 per kilometer, maximaal vergoeding voor 700 kilometer per opname 7.4 Repatriëring verzekerde en vervoer stoffelijk overschot naar Nederland Wij vergoeden de kosten van: - medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of per vliegtuig vanuit het buitenland naar een zorginstelling in Nederland; - vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar de woonplaats in Nederland. Voorwaarden: - Het ziekenvervoer vloeit voort uit spoedeisende zorg in het buitenland. - Eurocross Assistance moet vooraf toestemming hebben gegeven. Vergoeding: 100%. 7.5 Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met een reis naar het buitenland Wij vergoeden de kosten van consulten, geneesmiddelen en vaccinaties ter voorkoming van de volgende ziekten bij een reis naar het buitenland: - malaria; - difterie, tetanus en poliomyelitis (DTP); - gele koorts; - tyfus; - cholera; - rabiës (hondsdolheid); - Früh Sommer Meningo Encephalitis (tekenbeet); - hepatitis A/B. Vergoeding: - Consulten en vaccinaties bij vestigingen van Meditel en de Travel Clinics van Achmea Vitale: 100%. - Geneesmiddelen ter voorkoming van malaria bij leve-
ring via eFarma: 100% of - Consulten, vaccinaties en geneesmiddelen bij andere zorgverleners: maximaal € 150,- per persoon per kalenderjaar.
Art. 8 Eerstelijnspsychologische zorg Aanvullende eerstelijnspsychologische zorg Wij vergoeden, als aanvulling op de vergoeding op grond van de (Keuze) Zorg Plan, de kosten van extra zittingen eerstelijnspsychologische zorg. Vergoeding: 4 zittingen per verzekerde per kalenderjaar. Art. 9 Fysiotherapie en oefentherapie en beweegprogramma’s 9.1 Fysiotherapie en oefentherapie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut en/of door een oefentherapeut. Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op fysiotherapie of oefentherapie geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. Op de aanspraak fysiotherapie en oefentherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties door een fysiotherapeut of oefentherapeut vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Uitzondering hierop zijn de fysiotherapeuten en oefentherapeuten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing van een arts. Bij DTF of DTO (Directe toegang fysiotherapie/oefentherapie) geldt de screening als 1 behandeling en de intake en onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling. Een lijst met zorgverleners waarmee wij afspraken hebben gemaakt kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel hebben om de conditie door middel van training te bevorderen. - Wij vergoeden niet de kosten van individuele behandeling, wanneer u in aanmerking komt voor beweegprogramma’s zoals omschreven in artikel 9.2. Vergoeding: Maximaal 12 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar. 9.2 Beweegprogramma’s Wij vergoeden de kosten van beweegprogramma’s door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut. De vergoeding geldt voor verzekerden met obesitas (BMI >30), revaliderende mensen met voormalig hartfalen, patiënten met diabetes type 2 en patiënten met COPD in de stadia Gold 1 en 2 met een longwaarde van FEV1/VC> 60%. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 175,- per verzekerde per kalenderjaar. Art.10 Gasthuis 10.1 Overnachting in een gasthuis en vervoer gezinsleden bij ziekenhuisopname Wanneer u wordt opgenomen in een ziekenhuis in Nederland dat verder dan 50 kilometer van uw huis ligt, vergoeden wij bij meer dan 14 verblijfsdagen per kalenderjaar, met ingang van de 15e verblijfsdag: - de kosten van overnachting van uw gezinsleden in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis; - een kilometervergoeding voor de kosten van vervoer van uw gezinsleden per eigen auto vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Wij vergoeden € 0,27 per kilometer; - de kosten van openbaar vervoer (laagste klasse) vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. 8
Voorwaarde: U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. Uitsluiting: Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Vergoeding: Maximaal € 35,- per dag tot maximaal € 500,- per kalenderjaar voor alle gezinsleden tezamen. 10.2 Overnachting in een gasthuis bij poliklinische behandelcyclus Wij vergoeden de kosten van overnachting in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis, wanneer u een poliklinische behandelcyclus ondergaat. Vergoeding: Maximaal € 35,- per dag.
Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid. Vergoeding: 90% tot maximaal € 1.500,- per verzekerde tot de 18 jarige leeftijd voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Art.17 Orthopedische geneeskunde Wij vergoeden de kosten van consulten van een orthopedisch geneeskundige. De consulten bestaan uit de diagnostiek en de behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat waarbij geen gebruik wordt gemaakt van operaties. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een huisarts. - De orthopedisch geneeskundige moet zijn aangesloten bij de Vereniging van Artsen voor Orthopedische Geneeskunde (VAOG) of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze vereniging. Vergoeding: Maximaal € 150,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.11 GeboorteTENS Wij vergoeden de kosten van bruikleen van een GeboorteTENS voor pijnbestrijding tijdens de bevalling door een verloskundige of een als verloskundige actieve huisarts. Voorwaarden: - De aanvraag van de apparatuur dient door uw verloskundige of als verloskundige actieve huisarts te worden ingediend bij de hulpmiddelenleverancier. - De apparatuur moet worden geleverd door een hulpmiddelenleverancier en wordt tijdelijk aan u ter beschikking gesteld. Vergoeding: 100%.
Art.18 Personenalarmering op medische indicatie 18.1 Alarmeringssysteem via Eurocross Assistance Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via Eurocross Assistance. Voorwaarde: U moet op grond van een medische indicatie recht hebben op vergoeding van het persoonsalarmeringskastje vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). Vergoeding: 100%. 18.2 Alarmeringssysteem via een andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via een andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance. Voorwaarden: - U moet op grond van een medische indicatie recht hebben op vergoeding van de kosten van alarmeringsapparatuur vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30 hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 35,- per kalenderjaar.
Art.12 Herstel en Balans Wij vergoeden de kosten van deelname aan het Programma Herstel en Balans voor ex-kankerpatiënten door instellingen onder licentie van de Stichting Herstel en Balans. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 800,- per verzekerde per kalenderjaar. Art.13 Kinderopvang tijdens ziekenhuisopname ouder(s) Wanneer een ouder die bij ons collectief verzekerd is wordt opgenomen in een ziekenhuis regelen wij voor u vanaf de derde dag van de ziekenhuisopname kinderopvang voor inwonende kinderen tot 12 jaar. De hoeveelheid kinderopvang is afhankelijk van de leeftijd van uw jongste kind. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - De kinderopvang moet worden geregeld en geleverd door een instelling voor kinderopvang. Als u gebruik wilt maken van kinderopvang, neemt u dan contact op met onze klantenservice. Uitsluiting: Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Vergoeding: Maximaal 50 uur per week.
Art.19 Plakstrips mammaprothese Wij vergoeden de kosten van plakstrips voor de bevestiging van uitwendig te dragen mammaprothesen na borstamputatie. Vergoeding: 100%. Art.20 Plastische chirurgie/Cosmetische chirurgie 20.1 Plastische chirurgie (met medische indicatie) Wij vergoeden de kosten van plastische chirurgische correctie van bovenoogleden wanneer er sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. Een lijst met zorgverleners, die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: 100%. 20.2 Cosmetische chirurgie (zonder medische indicatie) Wij vergoeden de kosten van correctie van de oorstand voor kinderen tot 18 jaar waarbij de aanleiding voorvloeit uit de persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. Voorwaarde: De ingreep betreft een behandeling door een medisch specialist. Een lijst met zorgverleners die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: 100%.
Art.14 Kraampakket Een vrouwelijke verzekerde krijgt van ons ruim voor de verwachte bevallingsdatum een kraampakket thuisbezorgd. Voorwaarde: U moet het kraampakket minimaal 2 maanden voor de verwachte bevallingsdatum bij ons aanvragen. Art.15 Kraamzorg 15.1 Eigen bijdrage kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van de (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage kraamzorg (thuis of een geboortecentrum). Vergoeding: Maximaal wettelijke eigen bijdrage voor 24 uur.
Art.21 (Preventieve) cursussen Wij geven een tegemoetkoming in de kosten voor de volgende (preventieve) cursussen: - hartproblemen, cursus die ten doel heeft om patiënten te leren omgaan met hartproblemen, georganiseerd door een thuiszorginstelling; - lymfoedeem, bewustwordings- en/of zelfmanagement-
Art.16 Orthodontie tot 18 jaar Wij vergoeden aan verzekerden tot 18 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie). Voorwaarde: De behandeling dient te worden uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. 9
cursus die ten doel heeft zelf een actieve bijdrage te leveren aan het voorkomen, signaleren en/of behandelen van lymfoedeem. De cursus moet worden georganiseerd door een daartoe bevoegde docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. Een lijst met bevoegde docenten kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen; - reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew, cursus die ten doel heeft om patiënten te leren omgaan met hun ziekte, georganiseerd door de reuma patiëntenbond of een thuiszorginstelling; - diabetes type 2 patiënten, basis of vervolg educatiecursus, georganiseerd door Diabetesvereniging Nederland (DVN) of door een thuiszorginstelling; - afvallen, georganiseerd door een thuiszorginstelling, één van de schriftelijke- en online programma’s georganiseerd door Happy Weight of programma “Sportief afslanken” georganiseerd door onze health Centers; - stoppen met roken, georganiseerd door Allen Carr, I Quit Smoking of een thuiszorginstelling en lasertherapeuten bij Prostop Lasertherapie, Lasercentrum SMOKE FREE en Lasercentra Noord – Oost Nederland. Voor verzekerden die op grond van de (Keuze) Zorg Plan aanspraak hebben op een stoppen met rokenprogramma geldt deze vergoeding niet; - de “Vrij van alcohol” training, georganiseerd door De Helderheid; - basis Reanimatiecursus via de Nederlandse Hartstichting; - EHBO, die opleidt tot het diploma ‘Eerste Hulp’ van het Oranje Kruis of certificaat ‘Eerste Hulp’ van het Rode Kruis, georganiseerd door: - de plaatselijke EHBO-vereniging; - Iedereen EHBO ( internetcursus); - het Rode Kruis; - eerste hulp bij kinderongevallen, georganiseerd door een thuiszorginstelling of plaatselijke EHBO-vereniging of de internetcursus EHBO bij kinderen van Iedereen EHBO; - slaaptherapie, georganiseerd door Somnio. Deze online slaapcursus biedt online professioneel advies en praktische oplossingen om beter te slapen. Voorwaarde: U moet een origineel bewijs van aanmelding en betaling aan ons overleggen. Vergoeding: 75% tot maximaal € 115,- per cursus per verzekerde per kalenderjaar.
lingsconsult door een sportarts in een Sportmedische Instelling. Voorwaarde: De Sportmedische Instelling moet zijn erkend door de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Vergoeding: Maximaal 2x per verzekerde per kalenderjaar.
Art.25 Sportmedisch onderzoek Wij vergoeden de kosten van een sportmedisch onderzoek in een Sportmedische Instelling. Voorwaarde: De Sportmedische Instelling moet zijn erkend door de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een (verplichte) sportkeuring of sportmedisch onderzoek die wordt uitgevoerd door een sportarts ter beoordeling van de individuele gezondheid en geschiktheid van de verzekerde om een specifieke sport uit te oefenen of om toegelaten te worden tot een sportopleiding. Vergoeding: Sportmedisch onderzoek per verzekerde 1x per 2 kalenderjaren: - Basis: maximaal € 85,-; - Basis Plus: maximaal € 100,-; - G root: maximaal € 135,-. Art.26 Stottertherapie Wij vergoeden de kosten van stottertherapie: - volgens de methode van het Del Ferro Instituut te Amsterdam; - volgens de Hausdörfermethode van het Instituut Natuurlijk Spreken te Deurningen; - volgens de BOMA-methode in het instituut "De Pauw" te Harlingen. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Vergoeding: Maximaal € 225,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. Art.27 Tandheelkundige zorg tot 18 jaar - kronen, bruggen, inlays en implantaten Wij vergoeden aan verzekerden tot 18 jaar de kosten van kronen, bruggen, inlays en implantaten, inclusief techniekkosten. Voorwaarde: De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. Vergoeding: Maximaal € 225,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.22 Preventieve onderzoeken Wij vergoeden de kosten van onderzoek door een huisarts of medisch specialist ten behoeve van vroege opsporing van: - baarmoederhalskanker (uitstrijkje); - borstkanker; - hart- en vaatziekten; - prostaatkanker. Voorwaarden: - Het onderzoek moet worden uitgevoerd door een huisarts of medisch specialist die in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum werkzaam is. - Het onderzoek moet conform de geldende wetgeving toelaatbaar zijn. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van bevolkingsonderzoek, waarvoor niet de noodzakelijke vergunning is afgegeven. Een dergelijke vergunning is noodzakelijk bij bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, baarmoederhalskanker en prostaatkanker. Vergoeding: 100%.
Art.28 Trans-therapie door neuromodulator (BioStim) en biofeedbackapparatuur (FemiScan) Wij vergoeden de kosten van huur van de neuromodulator en van de biofeedbackapparatuur voor behandeling van incontinentie. Vergoeding: 100%. Art.29 Zorgregelaar Wij vergoeden de kosten van de ondersteuning van de Zorgregelaar voor verzekerden met complexe zorgvragen rondom de Zorgverzekeringswet, AWBZ, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en daarmee gepaard gaande regeltaken op het gebied van zorg, arbeid, welzijn, wonen of financiën. Recht op vergoeding geldt zowel voor de verzekerde die voor zichzelf van de Zorgregelaar gebruik maakt als voor de verzekerde die mantelzorger is en de Zorgregelaar inzet ten behoeve van degene voor wie hij zorgt. Voorwaarden: De diensten Zorgregelaar vallen onder de dekking, voor zover deze niet reeds worden gedekt op grond van de Zorgverzekeringswet, de Wmo of de AWBZ. De diensten Zorgregelaar moeten worden onderscheiden van de dienstverlening die behoort tot de bestaande zorgplicht van de zorgverzekeraar en/of het zorgkantoor uit hoofde van de Zorgverzekeringswet en/of de AWBZ voor de verzekerde. Om in aanmerking te komen voor deze vergoeding dient u contact met ons op te nemen. In eerste instantie zullen wij uw zorgvragen telefonisch met u in kaart brengen en, indien mogelijk, direct beantwoorden.
Art.23 Psoriasisbehandeling Wij vergoeden de kosten van behandeling van psoriasis in een psoriasisdagbehandelingscentrum. Voorwaarden: - U moet vooraf een indicatie van de huidarts aan het psoriasisdagbehandelingscentrum overleggen. - Het psoriasisdagbehandelingscentrum moet u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 750,- per verzekerde per kalenderjaar. Art.24 Sportarts Wij vergoeden de kosten van een blessure- of herha10
Hoofdstuk 3 Aanvullende verzekering EXTRA
Wanneer wij vaststellen dat, in verband met de complexiteit van uw zorgvragen, de behoefte bestaat aan verdergaande ondersteuning zullen wij de Zorgregelaar voor u inschakelen. De aanspraak op de vergoeding van de Zorgregelaar vangt aan vanaf het moment van inschakeling. Het moment van inschakeling verschilt voor de verzekerde en de mantelzorger. Voor de mantelzorger neemt de vergoeding direct bij inschakeling een aanvang. Voor de verzekerde neemt de vergoeding een aanvang daar waar de ondersteuning verder gaat dan de zorgplicht Zorgverzekeringswet en de AWBZ. De Zorgregelaar stelt in samenspraak met u het aantal benodigde uren ondersteuning vast. Bij ondersteuning in het kader van een persoonsgebonden budget (PGB) AWBZ en/of Wmo worden de uren van de Zorgregelaar pas op grond van dit artikel vergoed indien en voor zover deze de maximale kosten die de budgethouder vanuit het PGB mag gebruiken voor bemiddeling te boven gaan. Verzekerde dient in dit kader contact op te nemen met het betreffende zorgkantoor. De hoogte van het bedrag dat aan kosten van bemiddeling bij het tot stand brengen van een zorgovereenkomst en de organisatie van de zorgverlening mag worden besteed, kan per zorgkantoor verschillen. Vergoeding: Maximaal 3 uur ondersteuning per persoon per kalenderjaar.
Voorwaarden en vergoedingen aanvullende verzekeringen. Op uw polisblad staat vermeld welke verzekeringen u bij ons heeft afgesloten. Wij vergoeden de kosten van:
Art. 1 Adoptie-kraamzorg of medische screening bij adoptie Nadat een of meerdere kinderen, die tijdens de looptijd van de aanvullende verzekering wettig zijn geadopteerd, bij ons zijn ingeschreven in het (Keuze) Zorg Plan, vergoeden wij de kosten van: - adoptiekraamzorg door een kraamcentrum óf - medische screening (preventief onderzoek) bij een adoptiekind afkomstig uit het buitenland. Voorwaarden: - Bij kraamzorg moet het adoptiekind op het moment van adoptie jonger zijn dan 12 maanden en niet reeds deel uitmaken van het desbetreffende gezin. - De medische screening moet worden uitgevoerd door een kinderarts. - De medische screening moet een verplicht onderdeel van het adoptieproces vormen. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van medische screening van het adoptiekind, nadat de adoptie heeft plaatsgevonden. Vergoeding: - adoptiekraamzorg: maximaal 3 dagen gedurende 3 uur per dag óf - medische screening bij adoptie: maximaal € 300,- per adoptiekind. Art. 2 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen Wij vergoeden de kosten van consulten van alternatieve genezers of therapeuten en homeopathische en antroposofische geneesmiddelen. Voorwaarden: - De alternatief genezer of therapeut moet voldoen aan de door ons opgestelde kwaliteitseisen voor alternatieve genezers of therapeuten. Het overzicht met beroepsverenigingen die voldoen aan deze kwaliteitseis maakt deel uit van deze polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - Het consult dient plaats te vinden in het kader van een medische behandeling. Of dit het geval is, wordt door ons beoordeeld. - Het consult wordt gegeven op individuele basis. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een arts. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten geregistreerd staan in de geneesmiddelenlijst van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) als homeopathisch of antroposofisch geneesmiddel. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn geleverd door een apotheekhoudende. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten wanneer de alternatief genezer of therapeut tevens de huisarts is. - Wij vergoeden niet de kosten van behandelingen, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of preventie. - Wij vergoeden niet de kosten van werk- en schoolgerelateerde coaching. - Wij vergoeden niet de kosten van kuren en reizen. - Wij vergoeden niet de kosten van ASR-therapie, celtherapie en chelatietherapie. Vergoeding: Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen 100%, consulten van alternatieve genezers of therapeuten maximaal € 40,- per dag. Maximaal € 640,- per persoon per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen én antroposofische en/of homeopathische geneesmiddelen samen. Art. 3 Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van hormonale anticonceptiva en spiraaltjes (IUD’s). Voorwaarden: - Het anticonceptiemiddel moet zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist. - Voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk. 11
- Het anticonceptiemiddel moet worden afgeleverd door een apotheekhoudende. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS). Vergoeding: 100%.
Art. 4 Bevalling en verloskundige zorg, eigen bijdrage 4.1 Poliklinische bevalling zonder medische indicatie in een ziekenhuis Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding: 50% vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage. 4.2 Bevalling in een geboortecentrum Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een bevalling in een geboortecentrum geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding: 100% van de wettelijke eigen bijdrage.
Oogheelkundig Genootschap (NOG) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van NOG. Vergoeding: Maximaal € 500,- per persoon voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. Kortingsregeling bij Visionclinics Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden met een aanvullende verzekering op vertoon van hun zorgpas bij Visionclinics gebruik maken van een kortingsregeling. Een overzicht van de korting kunt u downloaden van onze website of bij ons of bij Visionclinics opvragen.
Art. 8 Buitenland 8.1 Spoedeisende zorg Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijke zorg gedurende vakantie-, studie- of zakenverblijf in een ander land dan het woonland. Wij vergoeden de kosten alleen wanneer het zorg betreft die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien en die niet was uit te stellen tot na terugkeer in het woonland. Er moet sprake zijn van een acute situatie die is ontstaan ten gevolge van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op vergoeding van spoedeisende zorg in het buitenland geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. De volgende kosten komen voor vergoeding in aanmerking: - behandeling door een huisarts of medisch specialist; - ziekenhuisopname en operatie; - door een arts voorgeschreven behandelingen, onderzoeken en genees- en verbandmiddelen; - medisch noodzakelijk ambulancevervoer van u naar en van de dichtstbijzijnde arts en/of het dichtstbijzijnde ziekenhuis; - tandheelkundige behandelingen tot 18 jaar. Voorwaarden: - De kosten worden alleen vergoed wanneer ze ook in Nederland vanuit het (Keuze) Zorg Plan zouden zijn vergoed. - U moet een ziekenhuisopname direct aan ons melden Eurocross Assistance. - Tandheelkundige zorg voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt alleen door ons vergoed wanneer u een Aanvullende Verzekering Tandheelkunde heeft. De kosten vallen onder deze tandheelkundige verzekering. Vergoeding: Aanvulling tot kostprijs, bij aaneengesloten verblijf van maximaal 12 maanden. 8.2 Vervoerskosten bij zorgbemiddeling naar het buitenland Wij vergoeden de kosten van vervoer vanuit Nederland bij ziekenhuisopname via onze zorgbemiddeling in een zorginstelling in België of Duitsland en van hieruit terug naar Nederland. Wij vergoeden de kosten van taxivervoer, vervoer per eigen auto en openbaar vervoer. Voorwaarden: - U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. - Er moet sprake zijn van wachttijdverkorting. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en op welke vorm. Het telefoonnummer van de Vervoerslijn is 0900 - 230 23 40. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: Taxivervoer 100%; openbaar vervoer (laagste klasse) 100%; eigen vervoer € 0,27 per km. 8.3 Overnachtings- en vervoerskosten gezinsleden bij zorgbemiddeling naar het buitenland Wij vergoeden, wanneer u vanuit Nederland voor zorg wordt opgenomen in een buitenlandse zorginstelling op grond van artikel 8.2, voor uw gezinsleden bij meer dan 14 verblijfsdagen per kalenderjaar, met ingang van de 15e verblijfsdag: - de overnachtingskosten in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen gasthuis; - een kilometervergoeding bij vervoer per eigen auto van en naar het ziekenhuis. Voorwaarde: U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen.
Art. 5 Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood 5.1 Bewakingsmonitor Wij vergoeden de kosten van huur van een bewakingsmonitor voor maximaal 12 maanden. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een kinderarts. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de kosten van huur van een bewakingsmonitor. Vergoeding: 100%. 5.2 Sensormatje Wij vergoeden de volledige aanschafkosten van het sensormatje van Nanny Care in eigendom. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een arts. - U kunt hiervoor direct contact opnemen met Nanny Care. Vergoeding: 100%. Art. 6 Bewegen in extra verwarmd water Wij vergoeden voor verzekerden met reuma de kosten van oefentherapie in extra verwarmd water in een zwembad. Voorwaarden: - U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts of medisch specialist aan ons overleggen, waaruit blijkt dat oefentherapie in extra verwarmd water nodig is in verband met reuma. - De oefentherapie moet in groepsverband en onder verantwoordelijkheid van een fysiotherapeut of oefentherapeut plaatsvinden. Vergoeding: Maximaal € 150,- per verzekerde per kalenderjaar. Art. 7 Brillen en contactlenzen en ooglaseren 7.1 Brillenglazen en contactlenzen Wij vergoeden de kosten van brillen met glazen op sterkte, en contactlenzen op sterkte. Voorwaarde: De brillen en contactlenzen moeten zijn geleverd door een opticien of optiekbedrijf. Vergoeding: Maximaal € 150,- per persoon per 3 kalenderjaren voor brillen en contactlenzen tezamen. Kortingsregeling bij Pearle Opticiens - Nederland, Eye Wish of Specsavers Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden met een aanvullende verzekering op vertoon van hun zorgpas bij Pearle Opticiens - Nederland, Eye Wish of Specsavers gebruik maken van een kortingsregeling. Een overzicht van de kortingen kunt u downloaden van onze website of bij ons of bij de opticiens opvragen. 7.2 Ooglaseren Wij vergoeden de kosten van een ooglaserbehandeling. Voorwaarde: De oogarts die de ooglaserbehandeling uitvoert moet als refractiechirurg geregistreerd staan bij het Nederlands 12
Vergoeding: Overnachtingskosten: maximaal € 35,- per dag voor alle gezinsleden tezamen; eigen vervoer: € 0,27 per kilometer, maximaal vergoeding voor 700 kilometer per opname. 8.4 Repatriëring verzekerde en vervoer stoffelijk overschot naar Nederland Wij vergoeden de kosten van: - medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of per vliegtuig vanuit het buitenland naar een zorginstelling in Nederland; - vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar de woonplaats in Nederland. Voorwaarden: - Het ziekenvervoer vloeit voort uit spoedeisende zorg in het buitenland. - Eurocross Assistance moet vooraf toestemming hebben gegeven. Vergoeding: 100%. 8.5 Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met een reis naar het buitenland Wij vergoeden de kosten van consulten, geneesmiddelen en vaccinaties ter voorkoming van de volgende ziekten bij een reis naar het buitenland: - malaria; - difterie, tetanus en poliomyelitis (DTP); - gele koorts; - t yfus; - cholera; - rabiës (hondsdolheid); - Früh Sommer Meningo Encephalitis (tekenbeet); - hepatitis A/B. Vergoeding: - Consulten en vaccinaties bij vestigingen van Meditel en de Travel Clinics van Achmea Vitale: 100% geneesmiddelen ter voorkoming van malaria bij levering via eFarma: 100% of - consulten, vaccinaties en geneesmiddelen bij andere zorgverleners: maximaal € 150,- per persoon per kalenderjaar.
11.2 Aanvullende eerstelijnspychologische zorg Wij vergoeden, als aanvulling op de vergoeding op grond van de (Keuze) Zorg Plan, de kosten van extra zittingen eerstelijnspsychologische zorg. Vergoeding: 6 zittingen per verzekerde per kalenderjaar. Art.12 Fysiotherapie, oefentherapie en beweegprogramma’s 12.1 Fysiotherapie en oefentherapie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut en/of door een oefentherapeut. Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op fysiotherapie of oefentherapie geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. Op de aanspraak fysiotherapie en oefentherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties door een fysiotherapeut of oefentherapeut vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Uitzondering hierop zijn de fysiotherapeuten en oefentherapeuten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing van een arts. Bij DTF of DTO (Directe toegang fysiotherapie/oefentherapie) geldt de screening als 1 behandeling en de intake en onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling. Een lijst met zorgverleners waarmee wij afspraken hebben gemaakt kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel hebben om de conditie door middel van training te bevorderen. - Wij vergoeden niet de kosten van individuele behandeling, wanneer u in aanmerking komt voor beweegprogramma’s zoals omschreven in artikel 12.2. Vergoeding: Maximaal 27 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar. 12.2 Beweegprogramma’s Wij vergoeden de kosten van beweegprogramma’s door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut. De vergoeding geldt voor verzekerden met obesitas (BMI >30), revaliderende mensen met voormalig hartfalen, patiënten met diabetes type 2 en patiënten met COPD in de stadia Gold 1 en 2 met een longwaarde van FEV1/VC> 60%. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 350,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art. 9 Circumcisie Wij vergoeden de kosten van circumcisie (besnijdenis) van de man op religieuze gronden. Voorwaarde: De behandeling moet plaatsvinden bij een huisarts of een zorgverlener, in een zelfstandig behandelcentrum of een besnijdeniskliniek. Een lijst met zorgverleners, die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: Maximaal € 250,-. Art.10 Dieetadvisering/voedingsvoorlichting Wij vergoeden de kosten van dieetadvisering door een diëtist. Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op vergoeding van de kosten van dieetadvisering geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis; - voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent of een diëtist. Voedingsvoorlichting omvat voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten zonder medisch doel. Voorwaarden: - De behandelend diëtist moet zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Diëtisten of bij de Diëtisten Coöperatie Nederland of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze verenigingen. - De behandelend gewichtsconsulent moet zijn aangesloten bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze vereniging. Vergoeding: Maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.13 Gasthuis 13.1 Overnachting in een gasthuis en vervoer gezinsleden bij ziekenhuisopname Wanneer u wordt opgenomen in een ziekenhuis in Nederland dat verder dan 50 kilometer van uw huis ligt, vergoeden wij bij meer dan 14 verblijfsdagen per kalenderjaar, met ingang van de 15e verblijfsdag: - de kosten van overnachting van uw gezinsleden in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis; - een kilometervergoeding voor de kosten van vervoer van uw gezinsleden per eigen auto vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Wij vergoeden € 0,27 per kilometer; - de kosten van openbaar vervoer (laagste klasse) vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Voorwaarde: U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. Uitsluiting: Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis.
Art.11 Eerstelijnspsychologische zorg 11.1 Eigen bijdrage eerstelijnspsychologische zorg Wij vergoeden de wettelijke eigen bijdrage die u verschuldigd bent bij de vergoeding van eerstelijnspsychologische zorg vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Vergoeding: Maximaal € 80,- per verzekerde per kalenderjaar. 13
Vergoeding: Maximaal € 35,- per dag tot maximaal € 500,- per kalenderjaar voor alle gezinsleden tezamen. 13.2 Overnachting in een gasthuis bij poliklinische behandelcyclus Wij vergoeden de kosten van overnachting in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis, wanneer u een poliklinische behandelcyclus ondergaat. Vergoeding: Maximaal € 35,- per dag.
- Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 185,- per apparaat. 18.2 Eigen bijdrage pruiken Wij vergoeden de eigen bijdrage voor pruiken. Voorwaarde: U moet recht hebben op vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). Vergoeding: Maximaal € 75,50. Art.19 Kinderopvang tijdens ziekenhuisopname ouder(s) Wanneer een ouder die bij ons collectief verzekerd is wordt opgenomen in een ziekenhuis regelen wij voor u vanaf de derde dag van de ziekenhuisopname kinderopvang voor inwonende kinderen tot 12 jaar. De hoeveelheid kinderopvang is afhankelijk van de leeftijd van uw jongste kind. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - De kinderopvang moet worden geregeld en geleverd door een instelling voor kinderopvang. Als u gebruik wilt maken van kinderopvang, neemt u dan contact op met onze klantenservice. Uitsluiting: Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Vergoeding: Maximaal 50 uur per week.
Art.14 GeboorteTENS Wij vergoeden de kosten van bruikleen van een GeboorteTENS voor pijnbestrijding tijdens de bevalling door een verloskundige of een als verloskundige actieve huisarts. Voorwaarden: - De aanvraag van de apparatuur dient door uw verloskundige of als verloskundige actieve huisarts te worden ingediend bij de hulpmiddelenleverancier. - De apparatuur moet worden geleverd door een hulpmiddelenleverancier en wordt tijdelijk aan u ter beschikking gesteld. Vergoeding: 100%. Art.15 Herstel en Balans Wij vergoeden de kosten van deelname aan het Programma Herstel en Balans voor ex-kankerpatiënten door instellingen onder licentie van de Stichting Herstel en Balans. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.20 Kraampakket Een vrouwelijke verzekerde krijgt van ons ruim voor de verwachte bevallingsdatum een kraampakket thuisbezorgd. Voorwaarde: U moet het kraampakket minimaal 2 maanden voor de verwachte bevallingsdatum bij ons aanvragen.
Art.16 Hospice Wij vergoeden de eigen bijdragen bij verblijf in een hospice ten behoeve van een verzekerde wanneer: - een medische indicatie voor verpleging door zowel de behandelend arts als onze medisch adviseur aanwezig wordt geacht; - de verzekerde zich naar het oordeel van onze medisch adviseur in de laatste levensfase bevindt; - de hospice participeert in het netwerk Palliatieve Zorg in de regio en geen deel uitmaakt van een gezondheidsinstelling zoals een verpleeghuis, bejaarden- of verzorgingstehuis. Vergoeding: Maximaal € 40,- per dag tot maximaal € 3.600,-.
Art.21 Kraamzorg 21.1 Eigen bijdrage kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van de (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage kraamzorg (thuis of een geboortecentrum). Vergoeding: Maximaal wettelijke eigen bijdrage voor 24 uur. 21.2 Uitgestelde kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van uitgestelde kraamzorg door een kraamcentrum. Voorwaarde: Het kraamcentrum moet de uitgestelde kraamzorg medisch noodzakelijk vinden. Vergoeding: Maximaal 15 uur, eigen betaling € 3,90 per uur.
Art.17 Huidverzorging Wij vergoeden de kosten van: - acnébehandeling door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de kosten van de daarbij gebruikte middelen; - camouflagetherapie door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de kosten van de daarbij gebruikte middelen; - elektrische epilatie behandelingen door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut of laserepilatie behandelingen door een huidtherapeut bij vrouwen waarbij sprake is van ernstig ontsierende gezichtsbeharing. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. - De schoonheidsspecialist moet geregistreerd staan bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de ANBOS. - Laserepilatie moet worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Vergoeding: Maximaal € 300,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.22 Lactatiekundige zorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden met borstvoedingsproblemen de kosten van hulp en advies door een lactatiekundige. Voorwaarde: De lactatiekundige moet aangesloten zijn bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de beroepsvereniging NVL of in dienst zijn van een kraamcentrum. Vergoeding: 75% tot maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar. Art.23 Leefstijltrainingen Wij vergoeden de kosten van maximaal één basis leefstijltraining georganiseerd door het Leefstijl Training & Coaching te Dalfsen voor: - hartpatiënten; - whiplashpatiënten; - mensen met stress- en burn out gerelateerde klachten. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.18 Hulpmiddelen (wettelijke eigen bijdrage) 18.1 Eigen bijdrage hoortoestellen met afstandsbediening Wij vergoeden de eigen bijdrage van een hoortoestel met afstandsbediening. Voorwaarden: - U moet recht hebben op vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). - De afstandsbediening moet op medische indicatie zijn verstrekt.
Art.24 Loophulpmiddelen Wij vergoeden de volgende loophulpmiddelen: elleboogkrukken, loophulpen met 3 of 4 poten en looprekken. 14
Voorwaarde: De leverancier bepaalt of het loophulpmiddel definitief uw eigendom wordt of dat het hulpmiddel in bruikleen wordt gegeven. Bij bruikleen bent u een kleine borgsom verschuldigd. Een lijst met leveranciers die door ons vergoed worden kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten die verband houden met het thuisbezorgen van een hulpmiddel. - Wij vergoeden niet de kosten van normaal gebuik zoals bijvoorbeeld doppen bij krukken. Vergoeding: 100%.
- De orthopedisch geneeskundige moet zijn aangesloten bij de Vereniging van Artsen voor Orthopedische Geneeskunde (VAOG) of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze vereniging. Vergoeding: Maximaal € 300,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.30 Overgangsconsulent Wij vergoeden het consulttarief van een overgangsconsult. Voorwaarde: De overgangsconsulent moet zijn aangesloten bij Care for Women of de Vereniging Verpleegkundig Overgangs consulenten (VVOC) of voldoen aan de kwaliteitseisen van één van deze organisaties. Vergoeding: 75% van het consulttarief tot maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.25 Mantelzorgvervanging voor gehandicapten en chronisch zieken Wij vergoeden aan verzekerden die gehandicapt of chronisch ziek zijn en die thuis mantelzorg ontvangen, de kosten van vervangende zorg bij afwezigheid van de mantelzorg. Voorwaarde: De zorg moet worden geleverd door Handen-in-huis (Stichting Mantelzorgvervanging Nederland te Bunnik). Handen-in-huis verzorgt tevens de aanvraag. Vergoeding: Maximaal 21 dagen per verzekerde per kalenderjaar.
Art.31 Pedicurezorg Wij vergoeden de kosten van voetverzorging door een pedicure voor verzekerden met reuma of diabetes. Voorwaarden: - De pedicure moet in het bezit zijn van het certificaat ‘Diabetische voet’ en/of ‘Reumatische voet’. - U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts, medisch specialist of diabetesverpleegkundige aan ons overleggen, waaruit blijkt dat voetverzorging nodig is in verband met diabetes of reuma. Vergoeding: Maximaal € 21,- per behandeling tot maximaal € 126,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.26 Melatonine Wij vergoeden bij slaapproblemen ten gevolge van DSPS, ADHD en PDD-NOS de kosten van het geneesmiddel melatonine. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - Bij klachten ten gevolge van DSPS moet de melatonine zijn voorgeschreven door een arts die verbonden is aan een slaapcentrum in Nederland. - Bij klachten ten gevolge van ADHD en PDD-NOS moet de melatonine zijn voorgeschreven door een (kinder) psychiater, kinderarts of (kinder)neuroloog. - De melatonine moet geleverd worden door een apotheekhoudende. Vergoeding: 100% bij levering via internetapotheek eFarma of maximaal € 100,- per persoon per kalenderjaar bij levering via een andere apotheekhoudende.
Art.32 Personenalarmering op medische indicatie 32.1 Alarmeringssysteem via Eurocross Assistance Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via Eurocross Assistance. Voorwaarde: U moet op grond van een medische indicatie recht hebben op vergoeding van het persoonsalarmeringskastje vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). Vergoeding: 100%. 32.2 Alarmeringssysteem via een andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via een andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance. Voorwaarden: - U moet op grond van een medische indicatie recht hebben op vergoeding van de kosten van alarmeringsapparatuur vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30 hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 35,- per kalenderjaar.
Art.27 Obesitasbehandeling Wij vergoeden de kosten van deelname aan het deeltijd dagbehandelingprogramma voor obese patiënten in de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK). Het programma is gericht op gedragsverandering door middel van een niet chirurgische, multidisciplinaire behandeling. Voorwaarden: - Er moet sprake zijn van obesitas graad 3. Daarvan is sprake als uw Body Mass Index (BMI) > 40 bedraagt. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - U moet het volledige programma voltooid hebben. Vergoeding: Maximaal € 750,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Art.33 Plakstrips mammaprothese Wij vergoeden de kosten van plakstrips voor de bevestiging van uitwendig te dragen mammaprothesen na borstamputatie. Vergoeding: 100%.
Art.28 Orthodontie tot 18 jaar Wij vergoeden aan verzekerden tot 18 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie). Voorwaarde: De behandeling dient te worden uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid. Vergoeding: 90% tot maximaal € 2.000,- per verzekerde tot de 18 jarige leeftijd voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Art.34 Plastische chirurgie/Cosmetische chirurgie 34.1 Plastische chirurgie (met medische indicatie) Wij vergoeden de kosten van plastische chirurgische correctie van bovenoogleden wanneer er sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. Een lijst met zorgverleners, die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: 100%. 34.2 Cosmetische chirurgie (zonder medische indicatie) Wij vergoeden de kosten van correctie van de oorstand voor kinderen tot 18 jaar waarbij de aanleiding voorvloeit uit de persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. Voorwaarde: De ingreep betreft een behandeling door een medisch specialist. Een lijst met zorgverleners die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: 100%.
Art.29 Orthopedische geneeskunde Wij vergoeden de kosten van consulten van een orthopedisch geneeskundige. De consulten bestaan uit de diagnostiek en de behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat waarbij geen gebruik wordt gemaakt van operaties. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een huisarts. 15
Art.35 Plaswekker Wij vergoeden de kosten van aanschaf of huur van een plaswekker. Tevens vergoeden wij het bijbehorende broekje. Vergoeding: Maximaal € 100,- per persoon voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Vergoeding: 75% tot maximaal € 115,- per cursus per verzekerde per kalenderjaar.
Art.38 Preventieve onderzoeken Wij vergoeden de kosten van onderzoek door een huisarts of medisch specialist ten behoeve van vroege opsporing van: - baarmoederhalskanker (uitstrijkje); - borstkanker; - hart- en vaatziekten; - prostaatkanker. Voorwaarden: - Het onderzoek moet worden uitgevoerd door een huisarts of medisch specialist die in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum werkzaam is. - Het onderzoek moet conform de geldende wetgeving toelaatbaar zijn. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van bevolkingsonderzoek, waarvoor niet de noodzakelijke vergunning is afgegeven. Een dergelijke vergunning is noodzakelijk bij bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, baarmoederhalskanker en prostaatkanker. Vergoeding: 100%.
Art.36 Podotherapie/podologie/podoposturale therapie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een podotherapeut, podoloog of podoposturaal therapeut. Tot de behandeling worden naast de consulten ook gerekend de kosten van het aanmeten, vervaardigen en afleveren van podotherapeutische of podologische zolen en orthesen. Voorwaarden: - Wij vergoeden de kosten van een podoloog alleen wanneer u bent doorverwezen door een arts. - De behandelend podoloog moet als Register-Podoloog B geregistreerd staan bij de Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de Stichting LOOP. - De behandelend podoposturaal therapeut moet zijn aangesloten bij de beroepsvereniging Omni Podo Genootschap. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van schoenen en schoenaanpassingen. Vergoeding: Maximaal € 100,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.39 Psoriasisbehandeling Wij vergoeden de kosten van behandeling van psoriasis in een psoriasisdagbehandelingscentrum. Voorwaarden: - U moet vooraf een indicatie van de huidarts aan het psoriasisdagbehandelingscentrum overleggen. - Het psoriasisdagbehandelingscentrum moet u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.37 (Preventieve) cursussen Wij geven een tegemoetkoming in de kosten voor de volgende (preventieve) cursussen: - hartproblemen, cursus die ten doel heeft om patiënten te leren omgaan met hartproblemen, georganiseerd door een thuiszorginstelling; - lymfoedeem, bewustwordings- en/of zelfmanagementcursus die ten doel heeft zelf een actieve bijdrage te leveren aan het voorkomen, signaleren en/of behandelen van lymfoedeem. De cursus moet worden georganiseerd door een daartoe bevoegde docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. Een lijst met bevoegde docenten kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen; - reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew, cursus die ten doel heeft om patiënten te leren omgaan met hun ziekte, georganiseerd door de reuma patiëntenbond of een thuiszorginstelling; - diabetes type 2 patiënten, basis of vervolg educatiecursus, georganiseerd door Diabetesvereniging Nederland (DVN) of door een thuiszorginstelling; - afvallen, georganiseerd door een thuiszorginstelling, één van de schriftelijke- en online programma’s georganiseerd door Happy Weight of programma “Sportief afslanken” georganiseerd door onze health Centers; - stoppen met roken, georganiseerd door Allen Carr, I Quit Smoking of een thuiszorginstelling en lasertherapeuten bij Prostop Lasertherapie, Lasercentrum SMOKE FREE en Lasercentra Noord – Oost Nederland. Voor verzekerden die op grond van de (Keuze) Zorg Plan aanspraak hebben op een stoppen met rokenprogramma geldt deze vergoeding niet; - de “Vrij van alcohol” training, georganiseerd door De Helderheid; - basis Reanimatiecursus via de Nederlandse Hartstichting; - EHBO, die opleidt tot het diploma ‘Eerste Hulp’ van het Oranje Kruis of certificaat ‘Eerste Hulp’ van het Rode Kruis, georganiseerd door: - de plaatselijke EHBO-vereniging; - Iedereen EHBO (internetcursus); - het Rode Kruis; - e erste hulp bij kinderongevallen, georganiseerd door een thuiszorginstelling of plaatselijke EHBO-vereniging of de internetcursus EHBO bij kinderen van Iedereen EHBO; - slaaptherapie, georganiseerd door Somnio. Deze online slaapcursus biedt online professioneel advies en praktische oplossingen om beter te slapen. Voorwaarde: U moet een origineel bewijs van aanmelding en betaling aan ons overleggen.
Art.40 Sportarts Wij vergoeden de kosten van een blessure- of herhalingsconsult door een sportarts in een Sportmedische Instelling. Voorwaarde: De Sportmedische Instelling moet zijn erkend door de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Vergoeding: Maximaal 2x per verzekerde per kalenderjaar. Art.41 Sportmedisch onderzoek Wij vergoeden de kosten van een sportmedisch onderzoek in een Sportmedische Instelling. Voorwaarde: De Sportmedische Instelling moet zijn erkend door de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een (verplichte) sportkeuring of sportmedisch onderzoek die wordt uitgevoerd door een sportarts ter beoordeling van de individuele gezondheid en geschiktheid van de verzekerde om een specifieke sport uit te oefenen of om toegelaten te worden tot een sportopleiding. Vergoeding: Sportmedisch onderzoek per verzekerde 1x per 2 kalenderjaren: - Basis: maximaal € 85,-; - Basis Plus: maximaal € 100,-; - G root: maximaal € 135,-. Art.42 Sterilisatie Wij vergoeden de kosten van sterilisatie in: - de praktijk van een huisarts, indien het gaat om een mannelijke verzekerde; - e en ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (poliklinisch of in dagbehandeling). Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een hersteloperatie. Vergoeding: 100%. Art.43 Steunpessarium Wij vergoeden de kosten van een steunpessarium geleverd door een huisarts ter voorkoming of verlichting van een baarmoederverzakking. Vergoeding: 100%. 16
Art.44 Steunzolen Wij vergoeden de kosten van een paar steunzolen. Voorwaarde: De steunzolen moeten zijn geleverd door een steunzolenleverancier die aangesloten is bij een Nederlandse beroepsvereniging van steunzolenleveranciers of voldoet aan de kwaliteitseisen van de betreffende beroepsvereniging. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van podotherapeutische en podologische steunzolen door een podoloog of podoposturaal therapeut. Vergoeding: Maximaal € 35,- per verzekerde per kalenderjaar.
Vergoeding: - Vaarvakantie: tegemoetkoming van 25% in de kosten op basis van de tarieven van het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem. - Hotelvakantie: tegemoetkoming van 25% in de kosten op basis van de tarieven van het Nederlandse Rode Kruis.
Art.50 Vervoer van zieken Vervoerskosten Wij vergoeden de kosten van zittend ziekenvervoer wanneer en voor zover het gebruik maken van openbaar vervoer op medische gronden niet mogelijk is. De vergoeding geldt voor verzekerden die geen recht hebben op vergoeding van vervoer vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Wij vergoeden de kosten van taxivervoer of eigen vervoer per auto zowel naar als van: - e en ziekenhuis of kraaminrichting voor opname; - e en ziekenhuis voor poliklinische behandeling of onderzoek op verzoek van een medisch specialist; - de plaats waar de behandelend medisch specialist praktijk uitoefent; - e en orthopedisch instrumentmaker voor het aanpassen van een prothese; - e en inrichting waarin u ten laste van de AWBZ wordt opgenomen en/of behandeld. Wij vergoeden bij grensoverschrijdend vervoer vanuit Nederland naar België of Duitsland de hiervoor genoemde kosten van zittend ziekenvervoer indien de behandeling op maximaal 55 kilometer vanaf de grens plaatsvindt. Bij ziekenhuisopname via onze zorgbemiddeling is vergoeding volgens artikel 9.2 mogelijk. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en welke vorm. Het telefoonnummer van de Vervoerslijn is 0900 - 230 23 40. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - Het vervoer moet verband houden met zorg die vanuit het (Keuze) Zorg Plan, de AWBZ of uw aanvullende verzekering wordt vergoed. - U moet zich laten behandelen in de dichtstbijzijnde plaats waar de benodigde zorg geleverd kan worden, tenzij wij anders met u zijn overeengekomen. - O m voor vergoeding in aanmerking te komen mag de afstand tot de zorgverlener niet meer dan 200 kilometer bedragen, tenzij wij anders met u zijn overeengekomen. Vergoeding: - eigen vervoer € 0,27 per km; - taxivervoer 100%. Na een eigen betaling van € 92,- per verzekerde per kalenderjaar wordt voor eigen vervoer en taxivervoer vergoeding verleend tot maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar. Deze eigen betaling is niet verschuldigd indien het maximum van de wettelijke eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer op basis van (keuze) Zorg Plan is bereikt.
Art.45 Stottertherapie Wij vergoeden de kosten van stottertherapie: - volgens de methode van het Del Ferro Instituut te Amsterdam; - volgens de Hausdörfermethode van het Instituut Natuurlijk Spreken te Deurningen; - volgens de BOMA-methode in het instituut "De Pauw" te Harlingen. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Vergoeding: Maximaal € 450,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. Art.46 Tandheelkundige zorg tot 18 jaar - kronen, bruggen, inlays en implantaten Wij vergoeden aan verzekerden die jonger zijn dan 18 jaar de kosten van kronen, bruggen, inlays en implantaten, inclusief techniekkosten. Voorwaarde: De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. Vergoeding: Maximaal € 450,- per verzekerde per kalenderjaar. Art.47 Therapeutische vakantiekampen 47.1 Therapeutisch vakantiekamp voor kinderen Wij vergoeden voor kinderen tot 18 jaar de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp georganiseerd door: - Stichting Gezond Gewicht (Dikke Vrienden Kamp); - Stichting de Luchtballon voor astmatische kinderen; - Diabetes Jeugdvereniging Nederland; - Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen; - Stichting de Ster (Sterkamp en Maankamp); - Nederlandse Hartstichting (Jump). Vergoeding: Maximaal € 150,- per verzekerde per kalenderjaar. 47.2 Therapeutisch vakantiekamp voor gehandicapten Wij vergoeden aan verzekerden die gehandicapt zijn de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp. Vergoeding: Maximaal € 150,- per verzekerde per kalenderjaar. Art.48 Trans-therapie door neuromodulator (BioStim) en biofeedbackapparatuur (FemiScan)) Wij vergoeden de kosten van huur van de neuromodulator en van de biofeedbackapparatuur voor behandeling van incontinentie. Vergoeding: 100%.
Art.51 Zorgregelaar Wij vergoeden de kosten van de ondersteuning van de Zorgregelaar voor verzekerden met complexe zorgvragen rondom de Zorgverzekeringswet, AWBZ, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en daarmee gepaard gaande regeltaken op het gebied van zorg, arbeid, welzijn, wonen of financiën. Recht op vergoeding geldt zowel voor de verzekerde die voor zichzelf van de Zorgregelaar gebruik maakt als voor de verzekerde die mantelzorger is en de Zorgregelaar inzet ten behoeve van degene voor wie hij zorgt. Voorwaarden: De diensten Zorgregelaar vallen onder de dekking, voor zover deze niet reeds worden gedekt op grond van de Zorgverzekeringswet, de Wmo of de AWBZ. De diensten Zorgregelaar moeten worden onderscheiden van de dienstverlening die behoort tot de bestaande zorgplicht van de zorgverzekeraar en/of het zorgkantoor uit hoofde van de Zorgverzekeringswet en/of de AWBZ voor de verzekerde. Om in aanmerking te komen voor deze vergoeding dient u contact met ons op te nemen. In eerste instantie zullen wij uw zorgvragen telefonisch met u in kaart brengen en, indien mogelijk, direct beantwoorden. Wanneer wij vaststellen dat, in verband met de complexi-
Art.49 Vakantiehotels en vaarvakanties voor gehandicapten en chronisch zieken Wij geven aan verzekerden die gehandicapt of chronisch ziek zijn een tegemoetkoming in de kosten van een vaarof hotelvakantie georganiseerd door het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem. Voorwaarden: - De vakantiecoördinator van het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem voert een intakegesprek met de chronische zieke of gehandicapte en bepaalt aan de hand van de ziekte of de handicap en eerdere deelname of u in aanmerking komt. - Voor de vaarvakanties wordt gebruik gemaakt van het schip J. Henry Dunant van het Nederlandse Rode Kruis en het schip van de Zonnebloem. - Voor de hotelvakanties wordt gebruik gemaakt van de hotels van het Nederlandse Rode Kruis. 17
Hoofdstuk 4 Aanvullende verzekering ROYAAL
teit van uw zorgvragen, de behoefte bestaat aan verdergaande ondersteuning zullen wij de Zorgregelaar voor u inschakelen. De aanspraak op de vergoeding van de Zorgregelaar vangt aan vanaf het moment van inschakeling. Het moment van inschakeling verschilt voor de verzekerde en de mantelzorger. Voor de mantelzorger neemt de vergoeding direct bij inschakeling een aanvang. Voor de verzekerde neemt de vergoeding een aanvang daar waar de ondersteuning verder gaat dan de zorgplicht Zorgverzekeringswet en de AWBZ. De Zorgregelaar stelt in samenspraak met u het aantal benodigde uren ondersteuning vast. Bij ondersteuning in het kader van een persoonsgebonden budget (PGB) AWBZ en/of Wmo worden de uren van de Zorgregelaar pas op grond van dit artikel vergoed indien en voor zover deze de maximale kosten die de budgethouder vanuit het PGB mag gebruiken voor bemiddeling te boven gaan. Verzekerde dient in dit kader contact op te nemen met het betreffende zorgkantoor. De hoogte van het bedrag dat aan kosten van bemiddeling bij het tot stand brengen van een zorgovereenkomst en de organisatie van de zorgverlening mag worden besteed, kan per zorgkantoor verschillen. Vergoeding: Maximaal 6 uur ondersteuning per persoon per kalenderjaar.
Voorwaarden en vergoedingen aanvullende verzekeringen. Op uw polisblad staat vermeld welke verzekeringen u bij ons heeft afgesloten. Inleiding: Voor de in artikel 6, 14, 33, 35, 36, 40, 41, 42, 49, en 53 genoemde kosten geldt tezamen, met inachtneming van een eventueel per artikel geldend maximum, een maximale vergoeding van € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Wij vergoeden de kosten van:
Art. 1 Adoptie-kraamzorg of medische screening bij adoptie Nadat een of meerdere kinderen, die tijdens de looptijd van de aanvullende verzekering wettig zijn geadopteerd, bij ons zijn ingeschreven in het (Keuze) Zorg Plan, vergoeden wij de kosten van: - adoptiekraamzorg door een kraamcentrum óf - medische screening (preventief onderzoek) bij een adoptiekind afkomstig uit het buitenland. Voorwaarden: - Bij kraamzorg moet het adoptiekind op het moment van adoptie jonger zijn dan 12 maanden en niet reeds deel uitmaken van het desbetreffende gezin. - De medische screening moet worden uitgevoerd door een kinderarts. - De medische screening moet een verplicht onderdeel van het adoptieproces vormen. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van medische screening van het adoptiekind, nadat de adoptie heeft plaatsgevonden. Vergoeding: - Adoptiekraamzorg: maximaal 3 dagen gedurende 3 uur per dag óf - medische screening bij adoptie: maximaal € 300,- per adoptiekind. Art. 2 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen 2.1 Alternatieve geneeswijzen en therapieën Wij vergoeden de kosten van consulten van de volgende alternatieve genezers of therapeuten: A Artsen: Een in Nederland gevestigde arts-acupuncturist, homeopathisch arts, arts voor natuurgeneeswijzen, antroposofisch arts, arts-enzymtherapeut, Sickesz-arts, manueel arts of Moerman-arts. Onder arts wordt in het kader van dit artikel tevens verstaan een osteopaat die lid is van het Nederlands Register voor osteopathie/ Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NRO/NVO) of de Nederlandse Osteopathie Federatie (NOF). Vergoeding: Voor de kosten van consulten van de hiervoor genoemde artsen tezamen wordt (mits sprake is van een in de beroepsgroep gebruikelijk consult) maximaal € 75,- per dag vergoed. B Niet-artsen: Een in Nederland gevestigde acupuncturist, fysiotherapeut-acupuncturist, klassiek homeopaat, manueel therapeut, chiropractor, haptotherapeut of natuurgeneeskundig therapeut. Vergoeding: Voor deze zorgverleners tezamen wordt (mits sprake is van een in de beroepsgroep gebruikelijk consult) maximaal € 40,- per dag vergoed. Gezamenlijke maximum vergoeding Van de gezamenlijke kosten van de hiervoor onder A en B genoemde alternatieve genezers of therapeuten worden per kalenderjaar maximaal 20 consulten vergoed. Voorwaarden: - Bij een natuurgeneeskundig therapeut komen alleen de kosten van een natuurgeneeskundig consult voor vergoeding in aanmerking. - De onder B genoemde genezers of therapeuten dienen lid te zijn van een voor hun discipline opgerichte landelijk erkende beroepsvereniging. Indien wij daarom verzoeken, dient verzekerde een schriftelijk bewijs van dit lidmaatschap aan ons te verstrekken. - Het consult dient plaats te vinden in het kader van een medische behandeling. Of dit het geval is, wordt door ons beoordeeld. - Het consult wordt gegeven op individuele basis. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten wanneer de alternatief 18
genezer of therapeut tevens de huisarts is. - Wij vergoeden niet de kosten van behandelingen, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of preventie. - Wij vergoeden niet de kosten van werk- en schoolgerelateerde coaching. - Wij vergoeden niet de kosten van kuren en reizen. - Wij vergoeden niet de kosten verbandhoudend met alternatieve psychotherapie. 2.2 Alternatieve geneesmiddelen Wij vergoeden de kosten van homeopathische en antroposofische geneesmiddelen. Voorwaarden: - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een arts. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten geregistreerd staan in de geneesmiddelenlijst van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) als homeopathisch of antroposofisch geneesmiddel. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn geleverd door een apotheekhoudende. Vergoeding: 100%.
is in verband met reuma. - De oefentherapie moet in groepsverband en onder verantwoordelijkheid van een fysiotherapeut of oefentherapeut plaatsvinden. Vergoeding: 100%, met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
Art. 7 Brillen, contactlenzen en ooglaseren 7.1 Brillen en contactlenzen Wij vergoeden de kosten van brillen met glazen op sterkte of contactlenzen op sterkte. Voorwaarde: De brillen of contactlenzen moeten zijn geleverd door een opticien of optiekbedrijf. Vergoeding: a. Brillen of contactlenzen voor langdurig gebruik: eenmaal per 3 kalenderjaren 1 bril of 1 paar lenzen tot maximaal € 250,- of b. Contactlenzen voor kortdurend gebruik: zoals dag-, week- maand-, halfjaar- en jaarlenzen, maximaal € 65,per kalenderjaar. Kortingsregeling bij Pearle Opticiens - Nederland, Eye Wish of Specsavers Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden met een aanvullende verzekering op vertoon van hun zorgpas bij Pearle Opticiens - Nederland, Eye Wish of Specsavers gebruik maken van een kortingsregeling. Een overzicht van de kortingen kunt u downloaden van onze website of bij ons of bij de opticiens opvragen. 7.2 Ooglaseren Wij vergoeden de kosten van een ooglaserbehandeling. Voorwaarde: De oogarts die de ooglaserbehandeling uitvoert moet als refractiechirurg geregistreerd staan bij het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van NOG. Vergoeding: Maximaal € 500,- per persoon voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. Kortingsregeling bij Visionclinics Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden met een aanvullende verzekering op vertoon van hun zorgpas bij Visionclinics gebruik maken van een kortingsregeling. Een overzicht van de korting kunt u downloaden van onze website of bij ons of bij Visionclinics opvragen.
Art. 3 Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van hormonale anticonceptiva en spiraaltjes (IUD’s). Voorwaarden: - Het anticonceptiemiddel moet zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist. - Voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk. - Het anticonceptiemiddel moet worden afgeleverd door een apotheekhoudende. Vergoeding: 100%. Art. 4 Bevalling, verloskundige zorg, eigen bijdrage 4.1 Poliklinische bevalling zonder medische indicatie in een ziekenhuis Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding: 100% van de wettelijke eigen bijdrage. 4.2 Bevalling in een geboortecentrum Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een bevalling in een geboortecentrum geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding: 100% van de wettelijke eigen bijdrage.
Art. 8 Buitenland 8.1 Spoedeisende zorg Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijke zorg gedurende vakantie-, studie- of zakenverblijf in een ander land dan het woonland. Wij vergoeden de kosten alleen wanneer het zorg betreft die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien en die niet was uit te stellen tot na terugkeer in het woonland. Er moet sprake zijn van een acute situatie die is ontstaan ten gevolge van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op vergoeding van spoedeisende zorg in het buitenland geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. De volgende kosten komen voor vergoeding in aanmerking: - behandeling door een huisarts of medisch specialist; - ziekenhuisopname en operatie; - door een arts voorgeschreven behandelingen, onderzoeken en genees- en verbandmiddelen; - medisch noodzakelijk ambulancevervoer van u naar en van de dichtstbijzijnde arts en/of het dichtstbijzijnde ziekenhuis; - tandheelkundige behandelingen tot 18 jaar. Voorwaarden: - De kosten worden alleen vergoed wanneer ze ook in Nederland vanuit het (Keuze) Zorg Plan zouden zijn vergoed. - U moet een ziekenhuisopname direct aan ons melden via Eurocross Assistance. - Tandheelkundige zorg voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt alleen door ons vergoed wanneer u een Aanvullende Verzekering Tandheelkunde heeft. De kosten vallen onder deze tandheelkundige verzekering. Vergoeding: Aanvulling tot kostprijs, bij aaneengesloten verblijf van maximaal 12 maanden. 8.2 Vervoerskosten bij zorgbemiddeling naar het buitenland
Art. 5 Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood 5.1 Bewakingsmonitor Wij vergoeden de kosten van huur van een bewakingsmonitor voor maximaal 12 maanden. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een kinderarts. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de kosten van huur van een bewakingsmonitor. Vergoeding: 100%. 5.2 Sensormatje Wij vergoeden de volledige aanschafkosten van het sensormatje van Nanny Care in eigendom. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een arts. - U kunt hiervoor direct contact opnemen met Nanny Care. Vergoeding: 100%. Art. 6 Bewegen in extra verwarmd water Wij vergoeden voor verzekerden met reuma de kosten van oefentherapie in extra verwarmd water in een zwembad. Voorwaarden: - U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts of medisch specialist aan ons overleggen, waaruit blijkt dat oefentherapie in extra verwarmd water nodig 19
Art.10 Dieetadvisering/voedingsvoorlichting Wij vergoeden de kosten van dieetadvisering door een diëtist. Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op vergoeding van de kosten van dieetadvisering geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis; - voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent of een diëtist. Voedingsvoorlichting omvat voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten zonder medisch doel. Voorwaarden: - De behandelend diëtist moet zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Diëtisten of bij de Diëtisten Coöperatie Nederland of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze verenigingen. - De behandelend gewichtsconsulent moet zijn aangesloten bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze vereniging. Vergoeding: Maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar.
Wij vergoeden de kosten van vervoer vanuit Nederland bij ziekenhuisopname via onze zorgbemiddeling in een zorginstelling in België of Duitsland en van hieruit terug naar Nederland. Wij vergoeden de kosten van taxivervoer, vervoer per eigen auto en openbaar vervoer. Voorwaarden: - U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. - Er moet sprake zijn van wachttijdverkorting. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en op welke vorm. Het telefoonnummer van de Vervoerslijn is 0900 - 230 23 40. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: Taxivervoer 100%; openbaar vervoer (laagste klasse) 100%; eigen vervoer € 0,27 per km. 8.3 Overnachtings- en vervoerskosten gezinsleden bij zorgbemiddeling naar het buitenland Wij vergoeden, wanneer u vanuit Nederland voor zorg wordt opgenomen in een buitenlandse zorginstelling op grond van artikel 8.2, voor uw gezinsleden bij meer dan 14 verblijfsdagen per kalenderjaar, met ingang van de 15e verblijfsdag: - de overnachtingskosten in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen gasthuis; - e en kilometervergoeding bij vervoer per eigen auto van en naar het ziekenhuis. Voorwaarde: U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. Vergoeding: Overnachtingskosten: maximaal € 35,- per dag voor alle gezinsleden tezamen; eigen vervoer: € 0,27 per kilometer, maximaal vergoeding voor 700 kilometer per opname. 8.4 Repatriëring verzekerde en vervoer stoffelijk overschot naar Nederland Wij vergoeden de kosten van: - medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of per vliegtuig vanuit het buitenland naar een zorginstelling in Nederland; - vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar de woonplaats in Nederland. Voorwaarden: - Het ziekenvervoer vloeit voort uit spoedeisende zorg in het buitenland. - Eurocross Assistance moet vooraf toestemming hebben gegeven. Vergoeding: 100%. 8.5 Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met een reis naar het buitenland Wij vergoeden de kosten van consulten, geneesmiddelen en vaccinaties ter voorkoming van de volgende ziekten bij een reis naar het buitenland: - malaria; - difterie, tetanus en poliomyelitis (DTP); - gele koorts; - t yfus; - cholera; - rabiës (hondsdolheid); - Früh Sommer Meningo Encephalitis (tekenbeet); - hepatitis A/B. Vergoeding: - Consulten en vaccinaties bij vestigingen van Meditel en de Travel Clinics van Achmea Vitale: 100%. - Geneesmiddelen ter voorkoming van malaria bij levering via eFarma: 100% of - consulten, vaccinaties en geneesmiddelen bij andere zorgverleners: maximaal € 150,- per persoon per kalenderjaar.
Art.11 Eerstelijnspsychologische zorg 11.1 Eigen bijdrage eerstelijnspsychologische zorg Wij vergoeden de wettelijke eigen bijdrage die u verschuldigd bent bij de vergoeding van eerstelijnspsychologische zorg vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Vergoeding: Maximaal € 80,- per verzekerde per kalenderjaar. 11.2 Aanvullende eerstelijnspsychologische zorg Wij vergoeden, als aanvulling op de vergoeding op grond van de (Keuze) Zorg Plan, de kosten van extra zittingen eerstelijnspsychologische zorg. Vergoeding: 8 zittingen per verzekerde per kalenderjaar. Art.12 Eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS) Wij vergoeden de eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS) die u moet betalen voor farmaceutische zorg op grond van het (Keuze) Zorg Plan. Vergoeding: 100%. Art.13 Fysiotherapie, oefentherapie en beweegprogramma’s 13.1 Fysiotherapie en oefentherapie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut en/of door een oefentherapeut. Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op fysiotherapie of oefentherapie geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. Op de aanspraak fysiotherapie en oefentherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij overige prestaties door een fysiotherapeut of oefentherapeut vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Uitzondering hierop zijn de fysiotherapeuten en oefentherapeuten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing van een arts. Bij DTF of DTO (Directe toegang fysiotherapie/oefentherapie) geldt de screening als 1 behandeling en de intake en onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling. Een lijst met zorgverleners waarmee wij afspraken hebben gemaakt kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel hebben om de conditie door middel van training te bevorderen. - Wij vergoeden niet de kosten van individuele behandeling, wanneer u in aanmerking komt voor beweegprogramma’s zoals omschreven in artikel 13.2.
Art. 9 Circumcisie Wij vergoeden de kosten van circumcisie (besnijdenis) van de man op religieuze gronden. Voorwaarde: De behandeling moet plaatsvinden bij een huisarts of een zorgverlener, in een zelfstandig behandelcentrum of een besnijdeniskliniek. Een lijst met zorgverleners, die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: Maximaal € 250,-. 20
Vergoeding: Maximaal 27 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar. 13.2 Beweegprogramma’s Wij vergoeden de kosten van beweegprogramma’s door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut. De vergoeding geldt voor verzekerden met obesitas (BMI >30), revaliderende mensen met voormalig hartfalen, patiënten met diabetes type 2 en patiënten met COPD in de stadia Gold 1 en 2 met een longwaarde van FEV1/VC> 60%. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 350,- per verzekerde per kalenderjaar.
door instellingen onder licentie van de Stichting Herstel en Balans. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.18 Herstellingsoorden Wij vergoeden de kosten van opname in een herstellingsoord voor somatische gezondheidszorg. Een lijst met herstellingsoorden, die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarde: Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een behandeling in het kader van psychosomatische gezondheidszorg. Vergoeding: Maximaal € 50,- per dag tot maximaal 28 dagen per kalenderjaar.
Art.14 Gasthuis 14.1 Overnachting in een gasthuis en vervoer gezinsleden bij ziekenhuisopname Wanneer u wordt opgenomen in een ziekenhuis in Nederland, vergoeden wij bij meer dan 14 verblijfsdagen per kalenderjaar, met ingang van de 15e verblijfsdag: - de kosten van overnachting van uw gezinsleden in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis; - e en kilometervergoeding voor de kosten van vervoer van uw gezinsleden per eigen auto vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Wij vergoeden € 0,27 per kilometer; - de kosten van openbaar vervoer (laagste klasse) vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Voorwaarden: - U moet een specificatie van de gemaakte aan ons overleggen. - Wij controleren of het bezoek daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Indien wij daarom verzoeken, dient U dit bezoek aan te tonen. Dit kan bij voorbeeld door middel van parkeerbonnen of een door verzekerde op te stellen en door het te bezoeken ziekenhuis of de revalidatie-inrichting gewaarmerkte presentielijst. Uitsluiting: Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Vergoeding: 100% met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar. 14.2 Overnachting in een gasthuis bij poliklinische behandelcyclus Wij vergoeden de kosten van overnachting in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis, wanneer u een poliklinische behandelcyclus ondergaat. Vergoeding: Maximaal € 35,- per dag met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
Art.19 Hospice Wij vergoeden de eigen bijdragen bij verblijf in een hospice ten behoeve van een verzekerde wanneer: - e en medische indicatie voor verpleging door zowel de behandelend arts als onze medisch adviseur aanwezig wordt geacht; - de verzekerde zich naar het oordeel van onze medisch adviseur in de laatste levensfase bevindt; - de hospice participeert in het netwerk Palliatieve Zorg in de regio en geen deel uitmaakt van een gezondheidsinstelling zoals een verpleeghuis, bejaarden- of verzorgingstehuis. Vergoeding: Maximaal € 40,- per dag tot maximaal € 3.600,-. Art.20 Huidverzorging Wij vergoeden de kosten van: - acnébehandeling door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de kosten van de daarbij gebruikte middelen; - camouflagetherapie door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de kosten van de daarbij gebruikte middelen; - elektrische epilatie behandelingen door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut of laserepilatie behandelingen door een huidtherapeut bij vrouwen waarbij sprake is van ernstig ontsierende gezichtsbeharing. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. - De schoonheidsspecialist moet geregistreerd staan bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de ANBOS. - L aserepilatie moet worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Vergoeding: Maximaal € 600,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.15 GeboorteTENS Wij vergoeden de kosten van bruikleen van een GeboorteTENS voor pijnbestrijding tijdens de bevalling door een verloskundige of een als verloskundige actieve huisarts. Voorwaarden: - De aanvraag van de apparatuur dient door uw verloskundige of als verloskundige actieve huisarts te worden ingediend bij de hulpmiddelen leverancier. - De apparatuur moet worden geleverd door een hulpmiddelen leverancier en wordt tijdelijk aan u ter beschikking gesteld. Vergoeding: 100%.
Art.21 Hulpmiddelen (eigen bijdrage) Wij vergoeden de kosten van die hulpmiddelen die op grond van het (Avéro) Achmea Reglement Hulpmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen en voor zover het kosten betreft die de wettelijke maximale vergoeding als omschreven in het (Avéro) Achmea Reglement Hulpmiddelen overschrijden, of als eigen bijdrage zijn vastgesteld. Toelichting voorwaarden van vergoeding: De te vergoeden hulpmiddelen dienen voor de verzekerde noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd te zijn, een en ander ter beoordeling van Avéro Achmea. 21.1 Eigen bijdrage hoortoestellen Ter aanvulling op de wettelijke maximale vergoeding van een hoortoestel uit het (Keuze) Zorg Plan heeft u recht op een extra vergoeding tot maximaal € 800,- inclusief de vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Voorwaarden: - U moet recht hebben op vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 250,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.16 Griepvaccinatie Wij vergoeden de kosten van een griepvaccinatie. Uitsluiting: Vaccinatie in het kader van het Nationaal programma grieppreventie (risicogroepen) vallen onder de AWBZ. Vergoeding: 100%. Art.17 Herstel en Balans Wij vergoeden de kosten van deelname aan het Programma Herstel en Balans voor ex-kankerpatiënten 21
21.2 Eigen bijdrage pruiken Ter aanvulling op de wettelijke maximale vergoeding van een pruik uit het (Keuze) Zorg Plan heeft u recht op een extra vergoeding. Voorwaarden: - U moet recht hebben op vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 100,- per verzekerde per kalenderjaar. 21.3 Eigen bijdrage overige hulpmiddelen Ter aanvulling op de wettelijke maximale vergoedingen, dan wel als vergoeding van de wettelijke eigen bijdragen van hulpmiddelen uit het (Avéro) Achmea Reglement Hulpmiddelen heeft u recht op een extra vergoeding. Voorwaarden: - U moet recht hebben op vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van de wettelijke eigen bijdrage orthopedische schoenen en allergeenvrije schoenen Vergoeding: Maximaal € 250,- per verzekerde per kalenderjaar.
Coaching te Dalfsen voor: - hartpatiënten;
-
hiplashpatiënw ten; - mensen met stress- en burn out gerelateerde klachten. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.27 Loophulpmiddelen Wij vergoeden de volgende loophulpmiddelen: elleboogkrukken, loophulpen met 3 of 4 poten en looprekken. Voorwaarde: De leverancier bepaalt of het loophulpmiddel definitief uw eigendom wordt of dat het hulpmiddel in bruikleen wordt gegeven. Bij bruikleen bent u een kleine borgsom verschuldigd. Een lijst met leveranciers die door ons vergoed worden kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten die verband houden met het thuisbezorgen van een hulpmiddel. - Wij vergoeden niet de kosten van normaal gebuik zoals bijvoorbeeld doppen bij krukken. Vergoeding: 100%.
Art.22 Kinderopvang tijdens ziekenhuisopname ouder(s) Wanneer een ouder die bij ons verzekerd is wordt opgenomen in een ziekenhuis regelen wij voor u vanaf de derde dag van de ziekenhuisopname kinderopvang voor inwonende kinderen tot 12 jaar. De hoeveelheid kinderopvang is afhankelijk van de leeftijd van uw jongste kind. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - De kinderopvang moet worden geregeld en geleverd door een instelling voor kinderopvang. Als u gebruik wilt maken van kinderopvang, neemt u dan contact op met onze klantenservice. Uitsluiting: Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Vergoeding: Maximaal 50 uur per week.
Art.28 Mantelzorgvervanging voor gehandicapten en chronisch zieken Wij vergoeden aan verzekerden die gehandicapt of chronisch ziek zijn en die thuis mantelzorg ontvangen, de kosten van vervangende zorg bij afwezigheid van de mantelzorg. Voorwaarde: De zorg moet worden geleverd door Handen-in-huis (Stichting Mantelzorgvervanging Nederland te Bunnik). Handen-in-huis verzorgt tevens de aanvraag. Vergoeding: Maximaal 21 dagen per verzekerde per kalenderjaar. Art.29 Melatonine Wij vergoeden bij slaapproblemen ten gevolge van DSPS, ADHD en PDD-NOS de kosten van het geneesmiddel melatonine. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - Bij klachten ten gevolge van DSPS moet de melatonine zijn voorgeschreven door een arts die verbonden is aan een slaapcentrum in Nederland. - Bij klachten ten gevolge van ADHD en PDD-NOS moet de melatonine zijn voorgeschreven door een (kinder) psychiater, kinderarts of (kinder)neuroloog. - De melatonine moet geleverd worden door een apotheekhoudende. Vergoeding: 100% bij levering via internetapotheek eFarma of maximaal € 150,- per persoon per kalenderjaar bij levering via een andere apotheekhoudende.
Art.23 Kraampakket Een vrouwelijke verzekerde krijgt van ons ruim voor de verwachte bevallingsdatum een kraampakket thuisbezorgd. Voorwaarde: U moet het kraampakket minimaal 2 maanden voor de verwachte bevallingsdatum bij ons aanvragen. Art.24 Kraamzorg 24.1 Eigen bijdrage kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan de in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage kraamzorg (thuis of een geboortecentrum). Vergoeding: 100%. 24.2 Uitgestelde kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van uitgestelde kraamzorg door een kraamcentrum. Voorwaarde: Het kraamcentrum moet de uitgestelde kraamzorg medisch noodzakelijk vinden. Vergoeding: Maximaal 15 uur.
Art.30 Obesitasbehandeling Wij vergoeden de kosten van deelname aan het deeltijd dagbehandelingprogramma voor obese patiënten in de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK). Het programma is gericht op gedragsverandering door middel van een niet chirurgische, multidisciplinaire behandeling. Voorwaarden: - Er moet sprake zijn van obesitas graad 3. Daarvan is sprake als uw Body Mass Index (BMI) > 40 bedraagt. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - U moet het volledige programma voltooid hebben. Vergoeding: maximaal € 1000,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Art.25 Lactatiekundige zorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden met borstvoedingsproblemen de kosten van hulp en advies door een lactatiekundige. Voorwaarde: De lactatiekundige moet aangesloten zijn bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de beroepsvereniging NVL of in dienst zijn van een kraamcentrum. Vergoeding: 75% tot maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.31 Uitkering bij een ongeval Als, blijkens een verklaring van een arts, ten gevolge van een ongeval dat heeft plaats gevonden tijdens de looptijd van deze verzekering, geheel of gedeeltelijk blijvend verlies of functieverlies van enig deel, vermogen of orgaan van het lichaam is veroorzaakt, wordt een uitkering verleend. Uitsluiting: Wij verlenen geen uitkering voor blijvend verlies of functieverlies van gebitselementen.
Art.26 Leefstijltrainingen Wij vergoeden de kosten van maximaal één basis leefstijltraining georganiseerd door het Leefstijl Training & 22
Vergoeding: € 250,- per ongeval.
Art.32 Orthodontie 32.1 Orthodontie tot 22 jaar Wij vergoeden aan verzekerden tot 22 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie) uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid. Vergoeding: 90% tot maximaal € 2.500,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. 32.2 Orthodontie vanaf 22 jaar Wij vergoeden aan verzekerden vanaf 22 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie) uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid. Voorwaarde: U dient ter beoordeling voorafgaand aan de behandeling het door de behandelend orthodontist opgestelde behandelplan tezamen met een schedelprofielfoto in te dienen ter attentie van de medisch adviseur van Avéro Achmea. Behandelingen waarvoor conform de scorerichtlijnen van de “Index for Orthodontic Treatment Need” (IOTN) geen of een geringe behandelingsbehoefte (score 1 of 2) bestaat komen niet voor vergoeding in aanmerking. De orthodontist kan U hierover informatie verstrekken. Vergoeding: 70% tot maximaal € 1.000,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via Eurocross Assistance. Voorwaarde: U moet op grond van een medische indicatie recht hebben op vergoeding van het persoonsalarmeringskastje vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). Vergoeding: 100%. 37.2 Alarmeringssysteem via een andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via een andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance. Voorwaarden: - U moet op grond van een medische indicatie recht hebben op vergoeding van de kosten van alarmeringsapparatuur vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30 hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 35,- per kalenderjaar.
Art.38 Plakstrips mammaprothese Wij vergoeden de kosten van plakstrips voor de bevestiging van uitwendig te dragen mammaprothesen na borstamputatie. Vergoeding: 100%. Art.39 Plastische chirurgie/Cosmetische chirurgie 39.1 Plastische chirurgie (met medische indicatie) Wij vergoeden de kosten van plastische chirurgische correctie van bovenoogleden wanneer er sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. Vergoeding: 100%. 39.2 Cosmetische chirurgie (zonder medische indicatie) Wij vergoeden de kosten van correctie van de oorstand waarbij de aanleiding voorvloeit uit de persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. Voorwaarde: De ingreep betreft een behandeling door een medisch specialist. Vergoeding: 100%.
Art.33 Orthopedische geneeskunde Wij vergoeden de kosten van consulten van een orthopedisch geneeskundige. De consulten bestaan uit de diagnostiek en de behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat waarbij geen gebruik wordt gemaakt van operaties. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een huisarts. - De orthopedisch geneeskundige moet zijn aangesloten bij de Vereniging van Artsen voor Orthopedische Geneeskunde (VAOG) of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze vereniging. Vergoeding: 100% met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
Art.40 Plaswekker
Wij vergoeden de kosten van aanschaf of huur van een plaswekker. Tevens vergoeden wij het bijbehorend broekje. Vergoeding: 100%, met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
Art.34 Overgangsconsulent Wij vergoeden het consulttarief van een overgangsconsult. Voorwaarde: De overgangsconsulent moet zijn aangesloten bij Care for Women of de Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten (VVOC) of voldoen aan de kwaliteitseisen van één van deze organisaties. Vergoeding: 75% van het consulttarief tot maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.41 Podotherapie/podologie/podoposturale therapie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een podotherapeut, podoloog of podoposturaal therapeut. Tot de behandeling worden naast de consulten ook gerekend de kosten van het aanmeten, vervaardigen en afleveren van podotherapeutische of podologische zolen en orthesen. Voorwaarden: - Wij vergoeden de kosten van een podoloog alleen wanneer u bent doorverwezen door een arts. - De behandelend podoloog moet als Register-Podoloog B geregistreerd staan bij de Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de Stichting LOOP. - De behandelend podoposturaal therapeut moet zijn aangesloten bij de beroepsvereniging Omni Podo Genootschap. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van schoenen en schoenaanpassingen. Vergoeding: 100%, met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
Art.35 Patiëntenverenigingen Wij vergoeden het lidmaatschap tot maximaal € 25,- per lidmaatschap met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar. Art.36 Pedicurezorg Wij vergoeden de kosten van voetverzorging door een pedicure voor verzekerden met reuma of diabetes. Voorwaarden: - De pedicure moet in het bezit zijn van het certificaat ‘Diabetische voet’ en/of ‘Reumatische voet’. - U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts, medisch specialist of diabetesverpleegkundige aan ons overleggen, waaruit blijkt dat voetverzorging nodig is in verband met diabetes of reuma. Vergoeding: 100% met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
Art.42 (Preventieve) cursussen Wij geven een tegemoetkoming in de kosten voor de volgende (preventieve) cursussen: - hartproblemen, cursus die ten doel heeft om patiënten te leren omgaan met hartproblemen, georganiseerd door een thuiszorginstelling;
Art 37 Personenalarmering op medische indicatie 37.1 Alarmeringssysteem via Eurocross Assistance 23
- lymfoedeem, bewustwordings- en/of zelfmanagementcursus die ten doel heeft zelf een actieve bijdrage te leveren aan het voorkomen, signaleren en/of behandelen van lymfoedeem. De cursus moet worden georganiseerd door een daartoe bevoegde docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. Een lijst met bevoegde docenten kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen; - reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew, cursus die ten doel heeft om patiënten te leren omgaan met hun ziekte, georganiseerd door de reuma patiëntenbond of een thuiszorginstelling; - diabetes type 2 patiënten, basis of vervolg educatiecursus, georganiseerd door Diabetesvereniging Nederland (DVN) of door een thuiszorginstelling; - afvallen, georganiseerd door een thuiszorginstelling, één van de schriftelijke- en online programma’s georganiseerd door Happy Weight of programma “Sportief afslanken” georganiseerd door onze health Centers; - stoppen met roken, georganiseerd door Allen Carr, I Quit Smoking of een thuiszorginstelling en lasertherapeuten bij Prostop Lasertherapie, Lasercentrum SMOKE FREE en Lasercentra Noord – Oost Nederland. Voor verzekerden die op grond van de (Keuze) Zorg Plan aanspraak hebben op een stoppen met rokenprogramma geldt deze vergoeding niet; - de “Vrij van alcohol” training, georganiseerd door De Helderheid; - basis Reanimatiecursus via de Nederlandse Hartstichting; - EHBO, die opleidt tot het diploma ‘Eerste Hulp’ van het Oranje Kruis of certificaat ‘Eerste Hulp’ van het Rode Kruis, georganiseerd door: - de plaatselijke EHBO-vereniging; - Iedereen EHBO (internetcursus); - het Rode Kruis; - e erste hulp bij kinderongevallen, georganiseerd door een thuiszorginstelling of plaatselijke EHBO-vereniging of de internetcursus EHBO bij kinderen van Iedereen EHBO; - slaaptherapie, georganiseerd door Somnio. Deze online slaapcursus biedt online professioneel advies en praktische oplossingen om beter te slapen. Voorwaarde: U moet een origineel bewijs van aanmelding en betaling aan ons overleggen. Vergoeding: 75% tot maximaal € 115,- per cursus per verzekerde per kalenderjaar met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.45 Sportarts Wij vergoeden de kosten van een blessure- of herhalingsconsult door een sportarts in een Sportmedische Instelling. Voorwaarde: De Sportmedische Instelling moet zijn erkend door de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Vergoeding: Maximaal 2x per verzekerde per kalenderjaar Art.46 Sportmedisch onderzoek Wij vergoeden de kosten van een sportmedisch onderzoek in een Sportmedische Instelling. Voorwaarde: De Sportmedische Instelling moet zijn erkend door de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een (verplichte) sportkeuring of sportmedisch onderzoek die wordt uitgevoerd door een sportarts ter beoordeling van de individuele gezondheid en geschiktheid van de verzekerde om een specifieke sport uit te oefenen of om toegelaten te worden tot een sportopleiding. Vergoeding: Sportmedisch onderzoek per verzekerde 1x per 2 kalenderjaren: - Basis: maximaal € 85,-; - Basis Plus: maximaal € 100,-; - G root: maximaal € 135,-. Art.47 Sterilisatie Wij vergoeden de kosten van sterilisatie in: - de praktijk van een huisarts, indien het gaat om een mannelijke verzekerde; - e en ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (poliklinisch of in dagbehandeling). Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een hersteloperatie. Vergoeding: 100%. Art.48 Steunpessarium Wij vergoeden de kosten van een steunpessarium geleverd door een huisarts ter voorkoming of verlichting van een baarmoederverzakking. Vergoeding: 100%. Art.49 Steunzolen Wij vergoeden de kosten van een paar steunzolen. Voorwaarde: De steunzolen moeten zijn geleverd door een steunzolenleverancier die aangesloten is bij een Nederlandse beroepsvereniging van steunzolenleveranciers of voldoet aan de kwaliteitseisen van de betreffende beroepsvereniging. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van podotherapeutische en podologische steunzolen door een podoloog of podoposturaal therapeut. Vergoeding: 1 paar per kalenderjaar met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
Art.43 Preventieve onderzoeken Wij vergoeden de kosten van onderzoek door een huisarts of medisch specialist ten behoeve van vroege opsporing van: - baarmoederhalskanker (uitstrijkje); - borstkanker; - hart- en vaatziekten; - prostaatkanker. Tevens vergoeden wij een periodiek algemeen onderzoek (check-up) door een huisarts of medisch specialist tot ten hoogste het tarief van een grote keuring door de huisarts (maximaal één keer per twee jaar). Voorwaarde: Het onderzoek moet conform de geldende wetgeving toelaatbaar zijn. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van bevolkingsonderzoek, waarvoor niet de noodzakelijke vergunning is afgegeven. Een dergelijke vergunning is noodzakelijk bij bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, baarmoederhalskanker en prostaatkanker. Vergoeding: 100%.
Art.50 Stottertherapie Wij vergoeden de kosten van stottertherapie: - volgens de methode van het Del Ferro Instituut te Amsterdam; - volgens de Hausdörfermethode van het Instituut Natuurlijk Spreken te Deurningen; - volgens de BOMA-methode in het instituut "De Pauw" te Harlingen. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Art.44 Psoriasisbehandeling Wij vergoeden de kosten van behandeling van psoriasis in een psoriasisdagbehandelingscentrum. Voorwaarden: - U moet vooraf een indicatie van de huidarts aan het psoriasisdagbehandelingscentrum overleggen. - Het psoriasisdagbehandelingscentrum moet u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.
Art.51 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar Wij vergoeden aan verzekerden tot 18 jaar de kosten van tandheelkundige behandelingen. Voorwaarde: 24
De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. Vergoeding: 100%.
Art.52 Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar Tandheelkundige hulp voor verzekerden vanaf 18 jaar door een tandarts, mits de behandeling het gevolg is van een ongeval tijdens de looptijd van deze verzekering; de behandeling dient plaats te vinden binnen één jaar na het ongeval. De vergoeding bedraagt 75% van de wettelijk vastgestelde tarieven (Uniforme Particuliere Tarieven) tot ten hoogste € 200,- per element, tot maximaal € 2.500,- per ongeval.
Art.53 Therapeutische kampen 53.1 Therapeutisch vakantiekamp voor kinderen Wij vergoeden voor kinderen tot 18 jaar de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp georganiseerd door: - Stichting Gezond Gewicht (Dikke Vrienden Kamp); - Stichting de Luchtballon voor astmatische kinderen; - Diabetes Jeugdvereniging Nederland; - Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen; - Stichting de Ster (Sterkamp en Maankamp); - Nederlandse Hartstichting (Jump). Vergoeding: Maximaal € 250,- per kalenderjaar met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar. 53.2 Therapeutisch vakantiekamp voor gehandicapten Wij vergoeden aan verzekerden die gehandicapt zijn de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp. Vergoeding: € 250,- per kalenderjaar met inachtneming van de gezamenlijke maximale kostenvergoeding per verzekerde per kalenderjaar.
- e en orthopedisch instrumentmaker voor het aanpassen van een prothese; - e en inrichting waarin u ten laste van de AWBZ wordt opgenomen en/of behandeld. Wij vergoeden bij grensoverschrijdend vervoer vanuit Nederland naar België of Duitsland de hiervoor genoemde kosten van zittend ziekenvervoer indien de behandeling op maximaal 55 kilometer vanaf de grens plaatsvindt. Bij ziekenhuisopname via onze zorgbemiddeling is vergoeding volgens artikel 9.2 mogelijk. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en op welke vorm. Het telefoonnummer van de Vervoerslijn is 0900 - 230 23 40. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - Het vervoer moet verband houden met zorg die vanuit het (Keuze) Zorg Plan, de AWBZ of uw aanvullende verzekering wordt vergoed. Vergoeding: Taxivervoer: 100%; eigen vervoer € 0,27 per km.
Art.57 Wettelijke eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer Wij vergoeden de wettelijke eigen bijdrage die u verschuldigd bent bij vergoeding van vervoer vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Vergoeding: 100%. Art.58 Zorgregelaar Wij vergoeden de kosten van de ondersteuning van de Zorgregelaar voor verzekerden met complexe zorgvragen rondom de Zorgverzekeringswet, AWBZ, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en daarmee gepaard gaande regeltaken op het gebied van zorg, arbeid, welzijn, wonen of financiën. Recht op vergoeding geldt zowel voor de verzekerde die voor zichzelf van de Zorgregelaar gebruik maakt als voor de verzekerde die mantelzorger is en de Zorgregelaar inzet ten behoeve van degene voor wie hij zorgt. Voorwaarden: De diensten Zorgregelaar vallen onder de dekking, voor zover deze niet reeds worden gedekt op grond van de Zorgverzekeringswet, de Wmo of de AWBZ. De diensten Zorgregelaar moeten worden onderscheiden van de dienstverlening die behoort tot de bestaande zorgplicht van de zorgverzekeraar en/of het zorgkantoor uit hoofde van de Zorgverzekeringswet en/of de AWBZ voor de verzekerde. Om in aanmerking te komen voor deze vergoeding dient u contact met ons op te nemen. In eerste instantie zullen wij uw zorgvragen telefonisch met u in kaart brengen en, indien mogelijk, direct beantwoorden. Wanneer wij vaststellen dat, in verband met de complexiteit van uw zorgvragen, de behoefte bestaat aan verdergaande ondersteuning zullen wij de Zorgregelaar voor u inschakelen. De aanspraak op de vergoeding van de Zorgregelaar vangt aan vanaf het moment van inschakeling. Het moment van inschakeling verschilt voor de verzekerde en de mantelzorger. Voor de mantelzorger neemt de vergoeding direct bij inschakeling een aanvang. Voor de verzekerde neemt de vergoeding een aanvang daar waar de ondersteuning verder gaat dan de zorgplicht Zorgverzekeringswet en de AWBZ. De Zorgregelaar stelt in samenspraak met u het aantal benodigde uren ondersteuning vast. Bij ondersteuning in het kader van een persoonsgebonden budget (PGB) AWBZ en/of Wmo worden de uren van de Zorgregelaar pas op grond van dit artikel vergoed indien en voor zover deze de maximale kosten die de budgethouder vanuit het PGB mag gebruiken voor bemiddeling te boven gaan. Verzekerde dient in dit kader contact op te nemen met het betreffende zorgkantoor. De hoogte van het bedrag dat aan kosten van bemiddeling bij het tot stand brengen van een zorgovereenkomst en de organisatie van de zorgverlening mag worden besteed, kan per zorgkantoor verschillen. Vergoeding: Maximaal 6 uur ondersteuning per persoon per kalenderjaar.
Art.54 Trans-therapie door neuromodulator (BioStim) en biofeedbackapparatuur (FemiScan) Wij vergoeden de kosten van huur van de neuromodulator en van de biofeedbackapparatuur voor behandeling van incontinentie. Vergoeding: 100%. Art.55 Vakantiehotels en vaarvakanties voor gehandicapten en chronisch zieken Wij geven aan verzekerden die gehandicapt of chronisch ziek zijn een tegemoetkoming in de kosten van een vaarof hotelvakantie georganiseerd door het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem. Voorwaarden: - De vakantiecoördinator van het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem voert een intakegesprek met de chronische zieke of gehandicapte en bepaalt aan de hand van de ziekte of de handicap en eerdere deelname of u in aanmerking komt. - Voor de vaarvakanties wordt gebruik gemaakt van het schip J. Henry Dunant van het Nederlandse Rode Kruis en het schip van de Zonnebloem. - Voor de hotelvakanties wordt gebruik gemaakt van de hotels van het Nederlandse Rode Kruis. Vergoeding: - Vaarvakantie: tegemoetkoming van 25% in de kosten op basis van de tarieven van het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem. - Hotelvakantie: tegemoetkoming van 25% in de kosten op basis van de tarieven van het Nederlandse Rode Kruis. Art.56 Vervoer van zieken Vervoerskosten Wij vergoeden de kosten van zittend ziekenvervoer wanneer en voor zover het gebruik maken van openbaar vervoer op medische gronden niet mogelijk is. De vergoeding geldt voor verzekerden die geen recht hebben op vergoeding van vervoer vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Wij vergoeden de kosten van taxivervoer of eigen vervoer per auto zowel naar als van: - e en ziekenhuis of kraaminrichting voor opname; - e en ziekenhuis voor poliklinische behandeling of onderzoek op verzoek van een medisch specialist; - de plaats waar de behandelend medisch specialist praktijk uitoefent; 25
Hoofdstuk 5 Aanvullende verzekering Excellent
Voorwaarden en vergoedingen aanvullende verzekeringen. Op uw polisblad staat vermeld welke verzekeringen u bij ons heeft afgesloten. Wij vergoeden de kosten van:
Art. 1 Adoptie-kraamzorg of medische screening bij adoptie Nadat een of meerdere kinderen, die tijdens de looptijd van de aanvullende verzekering wettig zijn geadopteerd, bij ons zijn ingeschreven in het (Keuze) Zorg Plan, vergoeden wij de kosten van: - adoptiekraamzorg door een kraamcentrum óf - medische screening (preventief onderzoek) bij een adoptiekind afkomstig uit het buitenland. Voorwaarden: - Bij kraamzorg moet het adoptiekind op het moment van adoptie jonger zijn dan 12 maanden en niet reeds deel uitmaken van het desbetreffende gezin. - De medische screening moet worden uitgevoerd door een kinderarts. - De medische screening moet een verplicht onderdeel van het adoptieproces vormen. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van medische screening van het adoptiekind, nadat de adoptie heeft plaatsgevonden. Vergoeding: - Adoptiekraamzorg: maximaal 3 dagen gedurende 3 uur per dag óf - medische screening bij adoptie: maximaal € 300,- per adoptiekind.
- Wij vergoeden niet de kosten wanneer de alternatief genezer of therapeut tevens de huisarts is. - Wij vergoeden niet de kosten verbandhoudend met alternatieve psychotherapie. 2.2 Alternatieve geneesmiddelen Wij vergoeden de kosten van homeopathische en antroposofische geneesmiddelen. Voorwaarden: - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een arts. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten geregistreerd staan in de geneesmiddelenlijst van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) als homeopathisch of antroposofisch geneesmiddel. - De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten zijn geleverd door een apotheekhoudende. Vergoeding: 100%.
Art. 3 Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van hormonale anticonceptiva en spiraaltjes (IUD’s). Voorwaarden: - Het anticonceptiemiddel moet zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist. - Voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk. - Het anticonceptiemiddel moet worden afgeleverd door een apotheekhoudende. Vergoeding: 100%.
Art. 2 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen 2.1 Alternatieve geneeswijzen en therapieën Wij vergoeden de kosten van consulten van de volgende alternatieve genezers of therapeuten: A Artsen: Een in Nederland gevestigde arts-acupuncturist, homeopathisch arts, arts voor natuurgeneeswijzen, antroposofisch arts, arts-enzymtherapeut, Sickesz-arts, manueel arts of Moerman-artsen en overige artsen die de alternatieve geneeswijze beoefenen. Onder arts wordt in het kader van dit artikel tevens verstaan een osteopaat die lid is van het Nederlands Register voor osteopathie/ Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NRO/NVO) of de Nederlandse Osteopathie Federatie (NOF). Vergoeding: Voor de kosten van consulten van de hiervoor genoemde artsen tezamen wordt (mits sprake is van een in de beroepsgroep gebruikelijk consult) maximaal € 75,- per dag vergoed. B Niet-artsen: Een in Nederland gevestigde acupuncturist, fysiotherapeutacupuncturist, klassiek homeopaat, manueel therapeut, chiropractor, haptotherapeut of natuurgeneeskundig therapeut. Vergoeding: Voor deze zorgverleners tezamen wordt (mits sprake is van een in de beroepsgroep gebruikelijk consult) maximaal € 50,- per dag vergoed. Gezamenlijke maximum vergoeding: Van de gezamenlijke kosten van de hiervoor onder A en B genoemde alternatieve genezers of therapeuten worden per kalenderjaar maximaal 24 consulten vergoed. Voorwaarden: - Bij een natuurgeneeskundig therapeut komen alleen de kosten van een natuurgeneeskundig consult voor vergoeding in aanmerking. - De onder B genoemde genezers of therapeuten dienen lid te zijn van een voor hun discipline opgerichte landelijk erkende beroepsvereniging. Indien wij daarom verzoeken, dient verzekerde een schriftelijk bewijs van dit lidmaatschap aan ons te verstrekken. - Het consult dient plaats te vinden in het kader van een medische behandeling. Of dit het geval is, wordt door ons beoordeeld. - Het consult wordt gegeven op individuele basis. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten van behandelingen, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of preventie. - Wij vergoeden niet de kosten van werk- en schoolgerelateerde coaching. - Wij vergoeden niet de kosten van kuren en reizen.
Art. 4 Bevalling, verloskundige zorg, eigen bijdrage 4.1 Poliklinische bevalling zonder medische indicatie in een ziekenhuis Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een poliklinische bevalling zonder medische indicatie geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding: 100% van de wettelijke eigen bijdrage. 4.2 Bevalling in een geboortecentrum Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage bij een bevalling in een geboortecentrum geleid door een verloskundige of huisarts. Vergoeding: 100% wettelijke eigen bijdrage. Art. 5 Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood 5.1 Bewakingsmonitor Wij vergoeden de kosten van huur van een bewakingsmonitor voor maximaal 12 maanden. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een kinderarts. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de kosten van huur van een bewakingsmonitor. Vergoeding: 100%. 5.2 Sensormatje Wij vergoeden de volledige aanschafkosten van het sensormatje van Nanny Care in eigendom. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een arts. - U kunt hiervoor direct contact opnemen met Nanny Care. Vergoeding: 100%. Art. 6 Bewegen in extra verwarmd water Wij vergoeden voor verzekerden met reuma de kosten van oefentherapie in extra verwarmd water in een zwembad. Voorwaarden: - U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts of medisch specialist aan ons overleggen, waaruit blijkt dat oefentherapie in extra verwarmd water nodig is in verband met reuma. - De oefentherapie moet in groepsverband en onder verantwoordelijkheid van een fysiotherapeut of oefentherapeut plaatsvinden. Vergoeding: 100%. 26
Art.7 Brillen, contactlenzen en ooglaseren 7.1 Brillen en contactlenzen Wij vergoeden de kosten van brillen met glazen op sterkte of contactlenzen op sterkte. Voorwaarde: De brillen en contactlenzen moeten zijn geleverd door een opticien of optiekbedrijf. Vergoeding: a. Brillen of contactlenzen voor langdurig gebruik: eenmaal per 3 kalenderjaren 1 bril of 1 paar lenzen tot maximaal € 350,- of b. contactlenzen voor kortdurend gebruik, zoals dag-, week-, maand-, halfjaar- en jaarlenzen, maximaal € 75,- per kalenderjaar. In aanvulling op 7.1 a geldt: Indien medische redenen (niet ten gevolge van diefstal verlies of beschadiging) een vervangingsaanschaf van brillenglazen of contactlenzen nodig maken, binnen een termijn van 3 kalenderjaren, vergoeden wij binnen deze termijn de vervangingsaanschaf conform de hiervoor vermelde vergoedingsregeling. De medische redenen moeten blijken uit een verklaring van een oogarts. Kortingsregeling bij Pearle Opticiens - Nederland, Eye Wish of Specsavers Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden met een aanvullende verzekering op vertoon van hun zorgpas bij Pearle Opticiens - Nederland, Eye Wish of Specsavers gebruik maken van een kortingsregeling. Een overzicht van de kortingen kunt u downloaden van onze website of bij ons of bij de opticiens opvragen. 7.2 Ooglaseren Wij vergoeden de kosten van een ooglaserbehandeling. Voorwaarde: De oogarts die de ooglaserbehandeling uitvoert moet als refractiechirurg geregistreerd staan bij het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van NOG. Vergoeding: Maximaal € 750,- per persoon voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. Kortingsregeling bij Visionclinics Naast bovenstaande vergoeding kunnen alle verzekerden met een aanvullende verzekering op vertoon van hun zorgpas bij Visionclinics gebruik maken van een kortingsregeling. Een overzicht van de korting kunt u downloaden van onze website of bij ons of bij Visionclinics opvragen.
Art. 8 Buitenland 8.1 Spoedeisende zorg
Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijke zorg gedurende vakantie-, studie- of zakenverblijf in een ander land dan het woonland. Wij vergoeden de kosten alleen wanneer het zorg betreft die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien en die niet was uit te stellen tot na terugkeer in het woonland. Er moet sprake zijn van een acute situatie die is ontstaan ten gevolge van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op vergoeding van spoedeisende zorg in het buitenland geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. De volgende kosten komen voor vergoeding in aanmerking: - behandeling door een huisarts of medisch specialist; - ziekenhuisopname en operatie; - door een arts voorgeschreven behandelingen, onderzoeken en genees- en verbandmiddelen; - medisch noodzakelijk ambulancevervoer van u naar en van de dichtstbijzijnde arts en/of het dichtstbijzijnde ziekenhuis; - tandheelkundige behandelingen tot 18 jaar. Voorwaarden: - De kosten worden alleen vergoed wanneer ze ook in Nederland vanuit het (Keuze) Zorg Plan zouden zijn vergoed. - U moet een ziekenhuisopname direct aan ons melden via Eurocross Assistance. - Tandheelkundige zorg voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt alleen door ons vergoed wanneer u een Aanvullende Verzekering Tandheelkunde heeft. De kosten vallen onder deze tandheelkundige verzekering. Vergoeding: Aanvulling tot kostprijs, bij aaneengesloten verblijf van maximaal 12 maanden. 8.2 Vervoerskosten bij zorgbemiddeling naar het buitenland
Wij vergoeden de kosten van vervoer vanuit Nederland bij ziekenhuisopname via onze zorgbemiddeling in een zorginstelling in België of Duitsland en van hieruit terug naar Nederland. Wij vergoeden de kosten van taxivervoer, vervoer per eigen auto en openbaar vervoer. Voorwaarden: - U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. - Er moet sprake zijn van wachttijdverkorting. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en op welke vorm. Het telefoonnummer van de Vervoerslijn is 0900 - 230 23 40. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: Taxivervoer 100%; openbaar vervoer (laagste klasse) 100%; eigen vervoer € 0,27 per km. 8.3 Overnachtings- en vervoerskosten gezinsleden bij zorgbemiddeling naar het buitenland Wij vergoeden, wanneer u vanuit Nederland voor zorg wordt opgenomen in een buitenlandse zorginstelling op grond van artikel 8.2 voor uw gezinsleden bij meer dan 14 verblijfsdagen per kalenderjaar, met ingang van de 15e verblijfsdag: - de overnachtingskosten in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen gasthuis; - e en kilometervergoeding bij vervoer per eigen auto van en naar het ziekenhuis. Voorwaarde: U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons overleggen. Vergoeding: Overnachtingskosten: maximaal € 35,- per dag voor alle gezinsleden tezamen; eigen vervoer: € 0,27 per kilometer, maximaal vergoeding voor 700 kilometer per opname. 8.4 Repatriëring verzekerde en vervoer stoffelijk overschot naar Nederland Wij vergoeden de kosten van: - medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of per vliegtuig vanuit het buitenland naar een zorginstelling in Nederland; - vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar de woonplaats in Nederland. Voorwaarden: - Het ziekenvervoer vloeit voort uit spoedeisende zorg in het buitenland. - Eurocross Assistance moet vooraf toestemming hebben gegeven. Vergoeding: 100%. 8.5 Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met een reis naar het buitenland Wij vergoeden de kosten van consulten, geneesmiddelen en vaccinaties ter voorkoming van de volgende ziekten bij een reis naar het buitenland: - malaria; - difterie, tetanus en poliomyelitis (DTP); - gele koorts; - t yfus; - cholera; - rabiës (hondsdolheid); - Früh Sommer Meningo Encephalitis (tekenbeet); - hepatitis A/B. Vergoeding: 100%.
Art. 9 Circumcisie Wij vergoeden de kosten van circumcisie (besnijdenis) van de man op religieuze gronden. Voorwaarde: De behandeling moet plaatsvinden bij een huisarts of een zorgverlener, in een zelfstandig behandelcentrum of een besnijdeniskliniek. Een lijst met zorgverleners, die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Vergoeding: Maximaal € 250,-. Art.10 Dieetadvisering/voedingsvoorlichting Wij vergoeden de kosten van: - dieetadvisering door een diëtist. Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel; - voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent of 27
een diëtist. Voedingsvoorlichting omvat voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten zonder medisch doel. Voorwaarden: - De behandelend diëtist moet zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Diëtisten of bij de Diëtisten Coöperatie Nederland of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze verenigingen. - De behandelend gewichtsconsulent moet zijn aangesloten bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze vereniging. Vergoeding: Maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar.
Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 350,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.14 Gasthuis 14.1 Overnachting in een gasthuis en vervoer gezinsleden bij ziekenhuisopname Wanneer u wordt opgenomen in een ziekenhuis in Nederland, vergoeden wij bij meer dan 14 verblijfsdagen per kalenderjaar, met ingang van de 15e verblijfsdag: - de kosten van overnachting van uw gezinsleden in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis; - e en kilometervergoeding voor de kosten van vervoer van uw gezinsleden per eigen auto vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Wij vergoeden € 0,27 per kilometer; - de kosten van openbaar vervoer (laagste klasse) vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis of gasthuis en die tussen gasthuis en ziekenhuis. Voorwaarden: - U moet een specificatie van de gemaakte aan ons overleggen. - Wij controleren of het bezoek daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Indien wij daarom verzoeken, dient U dit bezoek aan te tonen. Dit kan bij voorbeeld door middel van parkeerbonnen of een door verzekerde op te stellen en door het te bezoeken ziekenhuis of de revalidatie-inrichting gewaarmerkte presentielijst. Uitsluiting: Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Vergoeding: 100%. 14.2 Overnachting in een gasthuis bij poliklinische behandelcyclus Wij vergoeden de kosten van overnachting in een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegen Ronald McDonald huis of een ander gasthuis, wanneer u een poliklinische behandelcyclus ondergaat. Vergoeding: Maximaal € 35,- per dag.
Art.11 Eerstelijnspsychologische zorg 11.1 Eigen bijdrage eerstelijnspsychologische zorg Wij vergoeden de wettelijke eigen bijdrage die u verschuldigd bent bij de vergoeding van eerstelijnspsychologische zorg vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Vergoeding: Maximaal € 80,- per verzekerde per kalenderjaar. 11.2 Aanvullende eerstelijnspychologische zorg Wij vergoeden, als aanvulling op de vergoeding op grond van de (Keuze) Zorg Plan, de kosten van extra zittingen eerstelijnspsychologische zorg. Vergoeding: 8 zittingen per verzekerde per kalenderjaar. Art.12 Eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS) Wij vergoeden de eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS) die u moet betalen voor farmaceutische zorg op grond van het (Keuze) Zorg Plan. Vergoeding: 100%. Art.13 Fysiotherapie, oefentherapie en beweegprogramma’s 13.1 Fysiotherapie en oefentherapie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut en/of door een oefentherapeut. Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut. Voor verzekerden die op grond van het (Keuze) Zorg Plan recht hebben op fysiotherapie of oefentherapie geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding uit die polis. Op de aanspraak fysiotherapie en oefentherapie is ook de inhoud van de brochure “Paramedische Zorg” van toepassing. Deze brochure maakt onderdeel uit van de polis en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Bij prestaties door een fysiotherapeut of oefentherapeut vergoeden wij conform het Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg zoals opgenomen in de brochure “Paramedische Zorg”. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Uitzondering hierop zijn de fysiotherapeuten en oefentherapeuten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing van een arts. Bij DTF of DTO (Directe toegang fysiotherapie/oefentherapie) geldt de screening als 1 behandeling en de intake en onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling. Een lijst met zorgverleners waarmee wij afspraken hebben gemaakt kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten van individuele of groepsbehandeling, die slechts ten doel hebben om de conditie door middel van training te bevorderen. - Wij vergoeden niet de kosten van individuele behandeling, wanneer u in aanmerking komt voor beweegprogramma’s zoals omschreven in artikel 13.2. Vergoeding: 100%. 13.2 Beweegprogramma’s Wij vergoeden de kosten van beweegprogramma’s door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut. De vergoeding geldt voor verzekerden met obesitas (BMI >30), revaliderende mensen met voormalig hartfalen, patiënten met diabetes type 2 en patiënten met COPD in de stadia Gold 1 en 2 met een longwaarde van FEV1/VC> 60%.
Art.15 GeboorteTENS Wij vergoeden de kosten van bruikleen van een GeboorteTENS voor pijnbestrijding tijdens de bevalling door een verloskundige of een als verloskundige actieve huisarts. Voorwaarden: - De aanvraag van de apparatuur dient door uw verloskundige of als verloskundige actieve huisarts te worden ingediend bij de hulpmiddelenleverancier. - De apparatuur moet worden geleverd door een hulpmiddelenleverancier en wordt tijdelijk aan u ter beschikking gesteld. Vergoeding: 100%. Art.16 Griepvaccinatie Wij vergoeden de kosten van een griepvaccinatie. Uitsluiting: Vaccinatie in het kader van het Nationaal programma grieppreventie (risicogroepen) vallen onder de AWBZ. Vergoeding: 100%. Art.17 Health Check Wij vergoeden de Health Check (preventieve gezondheidstest) bij een hiervoor door ons geselecteerde zorgverlener. Vergoeding: 100% éénmaal per persoon per kalenderjaar. Art.18 Herstel en Balans Wij vergoeden de kosten van deelname aan het Programma Herstel en Balans voor ex-kankerpatiënten door instellingen onder licentie van de Stichting Herstel en Balans. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 1.200,- per verzekerde per kalenderjaar. 28
Art.19 Herstellingsoorden Wij vergoeden de kosten van opname in een herstellingsoord voor somatische gezondheidszorg. Een lijst met herstellingsoorden, die door ons vergoed worden, kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Voorwaarde: Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een behandeling in het kader van psychosomatische gezondheidszorg. Vergoeding: Maximaal 48 dagen per kalenderjaar.
Art.20 Hospice Wij vergoeden de eigen bijdragen bij verblijf in een hospice ten behoeve van een verzekerde wanneer: - e en medische indicatie voor verpleging door zowel de behandelend arts als onze medisch adviseur aanwezig wordt geacht; - de verzekerde zich naar het oordeel van onze medisch adviseur in de laatste levensfase bevindt; - de hospice participeert in het netwerk Palliatieve Zorg in de regio en geen deel uitmaakt van een gezondheidsinstelling zoals een verpleeghuis, bejaarden- of verzorgingstehuis. Vergoeding: Maximaal € 50,- per dag tot maximaal € 4.500,-.
Art.21 Huidverzorging Wij vergoeden de kosten van: - acnébehandeling door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de kosten van de daarbij gebruikte middelen; - camouflagetherapie door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de kosten van de daarbij gebruikte middelen; - elektrische epilatie behandelingen door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut of laserepilatie behandelingen door een huidtherapeut bij vrouwen waarbij sprake is van ernstig ontsierende gezichtsbeharing. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. - De schoonheidsspecialist moet geregistreerd staan bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de ANBOS. - L aserepilatie moet worden uitgevoerd door een huidtherapeut. - Voor elektrische of laserepilatie behandelingen moet u vooraf toestemming van Avéro Achmea hebben gekregen. Vergoeding: 100%.
vaststelt dat een hoortoestel van maximaal € 800,- niet volstaat. Voorwaarden: - U moet recht hebben op vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel30, hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. 22.2 Eigen bijdrage pruiken Vergoeding wordt verleend voor de kosten van een pruik tot maximaal € 486,50 inclusief de vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Verdere vergoeding vindt plaats indien verzekerde in verband met een aantoonbare allergische aandoening van de hoofdhuid hier niet mee kan volstaan. In dat geval stelt verzekerde voorafgaand aan de aanschaf van de pruik Avéro Achmea in het bezit van een schriftelijk gemotiveerde toelichting van de voorschrijvend arts. Avéro Achmea bepaalt of, en zo ja, in hoeverre het meerdere voor vergoeding in aanmerking komt. Avéro Achmea zal het meerdere vergoeden indien zij vaststelt dat een pruik van maximaal € 486,50 niet volstaat. Voorwaarden: - U moet recht hebben op vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. 22.3 Eigen bijdrage overige hulpmiddelen Ter aanvulling op de wettelijke maximale vergoedingen, dan wel als vergoeding van de wettelijke eigen bijdragen van hulpmiddelen uit her (Avero) Achmea Reglement Hulpmiddelen heeft u recht op een extra vergoeding. Voorwaarden: U moet recht hebben op vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van de wettelijke eigen bijdrage orthopedische schoenen en allergeenvrije schoenen. Vergoeding: 100%.
Art.23 Kinderopvang tijdens ziekenhuisopname ouder(s) Wanneer een ouder die bij ons verzekerd is wordt opgenomen in een ziekenhuis regelen wij voor u vanaf de derde dag van de ziekenhuisopname kinderopvang voor inwonende kinderen tot 12 jaar. De hoeveelheid kinderopvang is afhankelijk van de leeftijd van uw jongste kind. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - De kinderopvang moet worden geregeld en geleverd door een instelling voor kinderopvang. Als u gebruik wilt maken van kinderopvang, neemt u dan contact op met onze klantenservice. Uitsluiting: Wij vergoeden deze kosten niet bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Vergoeding: Maximaal 50 uur per week.
Art.22 Hulpmiddelen (wettelijke eigen bijdrage) Wij vergoeden de kosten van die hulpmiddelen die op grond van het (Avéro) Achmea Reglement Hulpmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen en voor zover het kosten betreft die de wettelijke maximale vergoeding als omschreven in het (Avéro) Achmea Reglement Hulpmiddelen overschrijden, of die als wettelijke eigen bijdrage zijn vastgesteld. Toelichting voorwaarden van vergoeding: De te vergoeden hulpmiddelen dienen voor de verzekerde noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd te zijn, een en ander ter beoordeling van Avéro Achmea. 22.1 Eigen bijdrage hoortoestellen Vergoeding wordt verleend voor een hoortoestel tot maximaal € 800,- inclusief de vergoeding vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Verdere vergoeding vindt plaats indien om medische redenen de aanschaf van een hoortoestel noodzakelijk is waarvan de aanschafkosten hoger zijn dan € 800,-. In dat geval stelt verzekerde voorafgaand aan de aanschaf van het hoortoestel Avéro Achmea in het bezit van een schriftelijk gemotiveerde toelichting van de voorschrijvend KNO-arts. Uit de toelichting dient te blijken op grond van welke medische redenen aanschaf van het aangevraagde toestel noodzakelijk is. Avéro Achmea bepaalt of, en zo ja, in hoeverre het meerdere voor vergoeding in aanmerking komt. Avéro Achmea zal het meerdere vergoeden, indien zij
Art.24 Kraampakket Een vrouwelijke verzekerde krijgt van ons ruim voor de verwachte bevallingsdatum een kraampakket thuisbezorgd. Voorwaarde: U moet het kraampakket minimaal 2 maanden voor de verwachte bevallingsdatum bij ons aanvragen. Art.25 Kraamzorg 25.1 Eigen bijdrage kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van de op basis van het (Keuze) Zorg Plan in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage kraamzorg (thuis of een geboortecentrum). Vergoeding: 100%. 25.2 Uitgestelde kraamzorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden de kosten van uitgestelde kraamzorg door een kraamcentrum. Voorwaarde: Het kraamcentrum moet de uitgestelde kraamzorg medisch noodzakelijk vinden. Vergoeding: Maximaal 15 uur. Art.26 Lactatiekundige zorg Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden met borstvoedingsproblemen de kosten van hulp en advies door een lactatiekundige. 29
Art.32 Uitkering bij een ongeval Als, blijkens een verklaring van een arts, ten gevolge van een ongeval dat heeft plaats gevonden tijdens de looptijd van deze verzekering, geheel of gedeeltelijk blijvend verlies of functieverlies van enig deel, vermogen of orgaan van het lichaam is veroorzaakt, wordt een uitkering verleend. Uitsluiting: Wij verlenen geen uitkering voor blijvend verlies of functieverlies van gebitselementen. Vergoeding: € 250,- per ongeval.
Voorwaarde: De lactatiekundige moet aangesloten zijn bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de beroepsvereniging NVL of in dienst zijn van een kraamcentrum. Vergoeding: Maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.27 Leefstijltrainingen Wij vergoeden de kosten van maximaal één basis leefstijltraining georganiseerd door het Leefstijl Training & Coaching te Dalfsen voor: - hartpatiënten; - whiplashpatiënten; - mensen met stress- en burn out gerelateerde klachten. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, of medisch specialist. Vergoeding: Maximaal € 1.500,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.33 Orthodontie 33.1 Orthodontie tot 22 jaar Wij vergoeden aan verzekerden tot 22 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie) uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid. Vergoeding: 100%. 33.2 Orthodontie vanaf 22 jaar Wij vergoeden aan verzekerden vanaf 22 jaar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie) uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van reparatie of vervanging, in geval van verlies of schade aan bestaande orthodontische voorzieningen door eigen schuld of nalatigheid. Voorwaarde: U dient ter beoordeling voorafgaand aan de behandeling het door de behandelend orthodontist opgestelde behandelplan tezamen met een schedelprofielfoto in te dienen ter attentie van de medisch adviseur van Avéro Achmea. Behandelingen waarvoor conform de scorerichtlijnen van de “Index for Orthodontic Treatment Need” (IOTN) geen of een geringe behandelingsbehoefte (score 1 of 2) bestaat komen niet voor vergoeding in aanmerking. De orthodontist kan u hierover informatie verstrekken. Vergoeding: 70% tot maximaal € 1.500,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Art.28 Loophulpmiddelen Wij vergoeden de volgende loophulpmiddelen: elleboogkrukken, loophulpen met 3 of 4 poten en looprekken. Voorwaarde: De leverancier bepaalt of het loophulpmiddel definitief uw eigendom wordt of dat het hulpmiddel in bruikleen wordt gegeven. Bij bruikleen bent u een kleine borgsom verschuldigd. Een lijst met leveranciers die door ons vergoed worden kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Uitsluitingen: - Wij vergoeden niet de kosten die verband houden met het thuisbezorgen van een hulpmiddel. - Wij vergoeden niet de kosten van normaal gebuik zoals bijvoorbeeld doppen bij krukken. Vergoeding: 100%. Art.29 Mantelzorgvervanging voor gehandicapten en chronisch zieken Wij vergoeden aan verzekerden die gehandicapt of chronisch ziek zijn en die thuis mantelzorg ontvangen, de kosten van vervangende zorg bij afwezigheid van de mantelzorg. Voorwaarde: De zorg moet worden geleverd door Handen-in-huis (Stichting Mantelzorgvervanging Nederland te Bunnik). Handen-in-huis verzorgt tevens de aanvraag. Vergoeding: 100%.
Art.34 Orthopedische geneeskunde Wij vergoeden de kosten van consulten van een orthopedisch geneeskundige. De consulten bestaan uit de diagnostiek en de behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat waarbij geen gebruik wordt gemaakt van operaties. Voorwaarden: - U moet zijn doorverwezen door een huisarts. - De orthopedisch geneeskundige moet zijn aangesloten bij de Vereniging van Artsen voor Orthopedische Geneeskunde (VAOG) of voldoen aan de kwaliteitseisen van deze vereniging. Vergoeding: Maximaal € 500,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.30 Melatonine Wij vergoeden bij slaapproblemen ten gevolge van DSPS, ADHD en PDD-NOS de kosten van het geneesmiddel melatonine. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - Bij klachten ten gevolge van DSPS moet de melatonine zijn voorgeschreven door een arts die verbonden is aan een slaapcentrum in Nederland. - Bij klachten ten gevolge van ADHD en PDD-NOS moet de melatonine zijn voorgeschreven door een (kinder) psychiater, kinderarts of (kinder)neuroloog. - De melatonine moet geleverd worden door een apotheekhoudende. Vergoeding: 100%.
Art.35 Overgangsconsulent Wij vergoeden het consulttarief van een overgangsconsult. Voorwaarde: De overgangsconsulent moet zijn aangesloten bij Care for Women of de Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten (VVOC) of voldoen aan de kwaliteitseisen van één van deze organisaties. Vergoeding: 75% van het consulttarief tot maximaal € 115,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.31 Obesitasbehandeling Wij vergoeden de kosten van deelname aan het deeltijd dagbehandelingprogramma voor obese patiënten in de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK). Het programma is gericht op gedragsverandering door middel van een niet chirurgische, multidisciplinaire behandeling. Voorwaarden: - Er moet sprake zijn van obesitas graad 3. Daarvan is sprake als uw Body Mass Index (BMI) > 40 bedraagt. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. - U moet het volledige programma voltooid hebben. Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Art.36 Patiëntenverenigingen Wij vergoeden het lidmaatschap. Art.37 Pedicurezorg 37.1 Wij vergoeden de kosten van voetverzorging door een pedicure voor verzekerden met reuma of diabetes. Voorwaarden: - De pedicure moet in het bezit zijn van het certificaat ‘Diabetische voet’ en/of ‘Reumatische voet’. - U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts, medisch specialist of diabetesverpleegkundige aan ons overleggen, waaruit blijkt dat voetverzorging nodig is in verband met diabetes of reuma. 30
Vergoeding: 100%. 37.2 Wij vergoeden de kosten van voetverzorging door een pedicure voor verzekerden met een herseninfarct (CVA). Voorwaarde: U moet eenmalig een medische indicatie van de huisarts of medisch specialist aan ons overleggen, waaruit blijkt dat voetverzorging nodig is in verband met een herseninfarct (CVA). Vergoeding: 100%.
Vergoeding: 100% voor de correctie van de oorstand. Voor overige behandelingen wordt in totaal maximaal € 500,- per kalenderjaar vergoed. Art.41 Plaswekker Wij vergoeden de kosten van aanschaf of huur van een plaswekker. Tevens vergoeden wij het bijbehorend broekje. Vergoeding: 100%.
Art.38 Personenalarmering op medische indicatie 38.1 Alarmeringssysteem via Eurocross Assistance Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via Eurocross Assistance. Voorwaarde: U moet op grond van een medische indicatie recht hebben op vergoeding van het persoonsalarmeringskastje vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30, hulpmiddelen). Vergoeding: 100%. 38.1.1 Alarmeringssysteem via andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via een andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance. Voorwaarden: - U moet op grond van een medische indicatie recht hebben op vergoeding van de kosten van alarmeringsapparatuur vanuit het (Keuze) Zorg Plan (artikel 30 hulpmiddelen). - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 35,- per kalenderjaar. 38.2 Personenalarmering op sociale indicatie/ Alarmeringssysteem via Eurocross Assistance Wij vergoeden de kosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via Eurocross Assistance. Voorwaarde: Wij vergoeden de kosten op grond van een sociale indicatie volgens het protocol van Eurocross Assistance. Vergoeding: 100%. 38.2.1 Personenalarmering op sociale indicatie/ Alarmeringssysteem via andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance Wij vergoeden de abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via een andere Alarmcentrale dan Eurocross Assistance. Voorwaarde: - Wij vergoeden de kosten op grond van een sociale indicatie volgens het protocol van de Eurocross Assistance. - Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 35,- per kalenderjaar.
Art.42 Podotherapie/podologie/podoposturale therapie Wij vergoeden de kosten van behandeling door een podotherapeut, podoloog of podoposturaal therapeut. Tot de behandeling worden naast de consulten ook gerekend de kosten van het aanmeten, vervaardigen en afleveren van podotherapeutische of podologische zolen en orthesen. Voorwaarden: - Wij vergoeden de kosten van een podoloog alleen wanneer u bent doorverwezen door een arts. - De behandelend podoloog moet als Register-Podoloog B geregistreerd staan bij de Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de Stichting LOOP. - De behandelend podoposturaal therapeut moet zijn aangesloten bij de beroepsvereniging Omni Podo Genootschap. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van schoenen en schoenaanpassingen. Vergoeding: 100%. Art.43 (Preventieve) cursussen Wij geven een tegemoetkoming in de kosten voor de volgende (preventieve) cursussen: - hartproblemen, cursus die ten doel heeft om patiënten te leren omgaan met hartproblemen, georganiseerd door een thuiszorginstelling; - lymfoedeem, bewustwordings- en/of zelfmanagementcursus die ten doel heeft zelf een actieve bijdrage te leveren aan het voorkomen, signaleren en/of behandelen van lymfoedeem. De cursus moet worden georganiseerd door een daartoe bevoegde docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. Een lijst met bevoegde docenten kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew, cursus die ten doel heeft om patiënten te leren omgaan met hun ziekte, georganiseerd door de reuma patiëntenbond of een thuiszorginstelling; - diabetes type 2 patiënten, basis of vervolg educatiecursus, georganiseerd door Diabetesvereniging Nederland (DVN) of door een thuiszorginstelling; - afvallen, georganiseerd door een thuiszorginstelling, één van de schriftelijke- en online programma’s georganiseerd door Happy Weight of programma “Sportief afslanken” georganiseerd door onze health Centers; - stoppen met roken, georganiseerd door Allen Carr, I Quit Smoking of een thuiszorginstelling en lasertherapeuten bij Prostop Lasertherapie, Lasercentrum SMOKE FREE en Lasercentra Noord – Oost Nederland. Voor verzekerden die op grond van de (Keuze) Zorg Plan aanspraak hebben op een stoppen met rokenprogramma geldt deze vergoeding niet; - de “Vrij van alcohol” training, georganiseerd door De Helderheid; - basis Reanimatiecursus via de Nederlandse Hartstichting; - EHBO, die opleidt tot het diploma ‘Eerste Hulp’ van het Oranje Kruis of certificaat ‘Eerste Hulp’ van het Rode Kruis, georganiseerd door: - de plaatselijke EHBO-vereniging; - Iedereen EHBO (internetcursus); - het Rode Kruis; - e erste hulp bij kinderongevallen, georganiseerd door een thuiszorginstelling of plaatselijke EHBO-vereniging of de internetcursus EHBO bij kinderen van Iedereen EHBO; - slaaptherapie, georganiseerd door Somnio. Deze online slaapcursus biedt online professioneel advies en praktische oplossingen om beter te slapen.
Art.39 Plakstrips mammaprothese Wij vergoeden de kosten van plakstrips voor de bevestiging van uitwendig te dragen mammaprothesen na borstamputatie. Vergoeding: 100%. Art.40 Plastische chirurgie/Cosmetische chirurgie 40.1 Plastische chirurgie (met medische indicatie) Wij vergoeden de behandeling door een medisch specialist. Voorwaarden: - Er moet sprake zijn van een medische noodzaak. - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Vergoeding: 100%. 40.2 Cosmetische chirurgie (zonder medische indicatie) Wij vergoeden de kosten van chirurgische ingrepen van cosmetische aard waarbij de aanleiding voorvloeit uit de persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. Voorwaarde: De ingreep betreft een behandeling door een medisch specialist. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten voor behandelingen met botox, fillers, (autologe) lipofilling, peeling, laser- of refractiechirurgie. 31
Art.50 Steunzolen Wij vergoeden de kosten steunzolen. Voorwaarde: De steunzolen moeten zijn geleverd door een steunzolenleverancier die aangesloten is bij een Nederlandse beroepsvereniging van steunzolenleveranciers of voldoet aan de kwaliteitseisen van de betreffende beroepsvereniging. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van podotherapeutische en podologische steunzolen door een podoloog of podoposturaal therapeut. Vergoeding: 100%.
Voorwaarde: U moet een origineel bewijs van aanmelding en betaling aan ons overleggen. Vergoeding: 100%.
Art.44 Preventieve onderzoeken Wij vergoeden de kosten van onderzoek door een huisarts of medisch specialist ten behoeve van vroege opsporing van: - baarmoederhalskanker (uitstrijkje); - borstkanker; - hart- en vaatziekten; - prostaatkanker. Tevens vergoeden wij een periodiek algemeen onderzoek (check-up) door een huisarts of medisch specialist tot ten hoogste het tarief van een grote keuring door de huisarts (maximaal één keer per twee jaar). Voorwaarde: - Het onderzoek moet conform de geldende wetgeving toelaatbaar zijn. Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van bevolkingsonderzoek, waarvoor niet de noodzakelijke vergunning is afgegeven. Een dergelijke vergunning is noodzakelijk bij bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, baarmoederhalskanker en prostaatkanker. Vergoeding: 100%.
Art.51 Stottertherapie Wij vergoeden de kosten van stottertherapie: - volgens de methode van het Del Ferro Instituut te Amsterdam; - volgens de Hausdörfermethode van het Instituut Natuurlijk Spreken te Deurningen; - volgens de BOMA-methode in het instituut "De Pauw" te Harlingen. Voorwaarde: U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist of tandarts. Vergoeding: Maximaal € 1.250,- per verzekerde voor de gehele duur van de aanvullende verzekering.
Art.45 Psoriasisbehandeling Wij vergoeden de kosten van behandeling van psoriasis in een psoriasisdagbehandelingscentrum. Voorwaarden: - U moet vooraf een indicatie van de huidarts aan het psoriasisdagbehandelingscentrum overleggen. - Het psoriasisdagbehandelingscentrum moet u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Vergoeding: Maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.52 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar Wij vergoeden aan verzekerden tot 18 jaar de kosten van tandheelkundige behandelingen. Voorwaarde: De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. Vergoeding: 100%. Art.53 Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar Tandheelkundige hulp voor verzekerden vanaf 18 jaar door een tandarts, mits de behandeling het gevolg is van een ongeval tijdens de looptijd van deze verzekering; de behandeling dient plaats te vinden binnen één jaar na het ongeval. De vergoeding bedraagt 75% van de wettelijk vastgestelde tarieven (Uniforme Particuliere Tarieven) tot ten hoogste € 200,- per element, tot maximaal € 2.500,- per ongeval.
Art.46 Sportarts Wij vergoeden de kosten van een blessure- of herhalingsconsult door een sportarts in een Sportmedische Instelling. Voorwaarde: De Sportmedische Instelling moet zijn erkend door de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Vergoeding: Maximaal 2x per verzekerde per kalenderjaar. Art.47 Sportmedisch onderzoek Wij vergoeden de kosten van een sportmedisch onderzoek (Basis, Basis Plus of Groot) in een Sportmedische Instelling. Voorwaarde: De Sportmedische Instelling moet zijn erkend door de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een (verplichte) sportkeuring of sportmedisch onderzoek die wordt uitgevoerd door een sportarts ter beoordeling van de individuele gezondheid en geschiktheid van de verzekerde om een specifieke sport uit te oefenen of om toegelaten te worden tot een sportopleiding. Vergoeding: 1x per 2 kalenderjaren per verzekerde.
Art.54 Therapeutische kampen 54.1 Therapeutisch vakantiekamp voor kinderen Wij vergoeden voor kinderen tot 18 jaar de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp georganiseerd door: - Stichting Gezond Gewicht (Dikke Vrienden Kamp); - Stichting de Luchtballon voor astmatische kinderen; - D iabetes Jeugdvereniging Nederland; - Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen; - Stichting de Ster (Sterkamp en Maankamp); - Nederlandse Hartstichting (Jump). Vergoeding: Maximaal € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. 54.2 Therapeutisch vakantiekamp voor gehandicapten Wij vergoeden aan verzekerden die gehandicapt zijn de kosten van verblijf in een therapeutisch vakantiekamp. Vergoeding: Maximaal € 500,- per verzekerde per kalenderjaar.
Art.48 Sterilisatie Wij vergoeden de kosten van sterilisatie in: - de praktijk van een huisarts, indien het gaat om een mannelijke verzekerde; - e en ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (poliklinisch of in dagbehandeling). Uitsluiting: Wij vergoeden niet de kosten van een hersteloperatie. Vergoeding: 100%.
Art.55 Trans-therapie door neuromodulator (BioStim) en biofeedbackapparatuur (FemiScan) Wij vergoeden de kosten van huur van de neuromodulator en van de biofeedbackapparatuur voor behandeling van incontinentie. Vergoeding: 100%. Art.56 Vakantiehotels en vaarvakanties voor gehandicapten en chronisch zieken Wij geven aan verzekerden die gehandicapt of chronisch ziek zijn een tegemoetkoming in de kosten van een vaarof hotelvakantie georganiseerd door het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem.
Art.49 Steunpessarium Wij vergoeden de kosten van een steunpessarium geleverd door een huisarts ter voorkoming of verlichting van een baarmoederverzakking. Vergoeding: 100%. 32
Voorwaarden: - De vakantiecoördinator van het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem voert een intakegesprek met de chronische zieke of gehandicapte en bepaalt aan de hand van de ziekte of de handicap en eerdere deelname of u in aanmerking komt. - Voor de vaarvakanties wordt gebruik gemaakt van het schip J. Henry Dunant van het Nederlandse Rode Kruis en het schip van de Zonnebloem. - Voor de hotelvakanties wordt gebruik gemaakt van de hotels van het Nederlandse Rode Kruis. Vergoeding: - Vaarvakantie: tegemoetkoming van 25% in de kosten op basis van de tarieven van het Nederlandse Rode Kruis of de Zonnebloem. - Hotelvakantie: tegemoetkoming van 25% in de kosten op basis van de tarieven van het Nederlandse Rode Kruis.
Art.57 Vervoer van zieken Vervoerskosten Wij vergoeden de kosten van zittend ziekenvervoer wanneer en voor zover het gebruik maken van openbaar vervoer op medische gronden niet mogelijk is. De vergoeding geldt voor verzekerden die geen recht hebben op vergoeding van vervoer vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Wij vergoeden de kosten van taxivervoer of eigen vervoer per auto zowel naar als van: - e en ziekenhuis of kraaminrichting voor opname; - e en ziekenhuis voor poliklinische behandeling of onderzoek op verzoek van een medisch specialist; - de plaats waar de behandelend medisch specialist praktijk uitoefent; - e en orthopedisch instrumentmaker voor het aanpassen van een prothese; - e en inrichting waarin u ten laste van de AWBZ wordt opgenomen en/of behandeld. Wij vergoeden bij grensoverschrijdend vervoer vanuit Nederland naar België of Duitsland de hiervoor genoemde kosten van zittend ziekenvervoer indien de behandeling op maximaal 55 kilometer vanaf de grens plaatsvindt. Bij ziekenhuisopname via onze zorgbemiddeling is vergoeding volgens artikel 9.2 mogelijk. Voorwaarden: - Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van de kosten van vervoer en op welke vorm. Het telefoonnummer van de Vervoerslijn is 0900 - 230 23 40. Informatie over ziekenvervoer vindt u in de brochure “Vervoer” en kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. - Het vervoer moet verband houden met zorg die vanuit het (Keuze) Zorg Plan, de AWBZ of uw aanvullende verzekering wordt vergoed. Vergoeding: Taxivervoer: 100%; eigen vervoer € 0,27 per km.
Art.58 Wettelijke eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer Wij vergoeden de wettelijke eigen bijdrage die u verschuldigd bent bij vergoeding van vervoer vanuit het (Keuze) Zorg Plan. Vergoeding: 100%. Art.59 Zorgregelaar Wij vergoeden de kosten van de ondersteuning van de Zorgregelaar voor verzekerden met complexe zorgvragen rondom de Zorgverzekeringswet, AWBZ, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en daarmee gepaard gaande regeltaken op het gebied van zorg, arbeid, welzijn, wonen of financiën. Recht op vergoeding geldt zowel voor de verzekerde die voor zichzelf van de Zorgregelaar gebruik maakt als voor de verzekerde die mantelzorger is en de Zorgregelaar inzet ten behoeve van degene voor wie hij zorgt. Voorwaarden: De diensten Zorgregelaar vallen onder de dekking, voor zover deze niet reeds worden gedekt op grond van de Zorgverzekeringswet, de Wmo of de AWBZ. De diensten Zorgregelaar moeten worden onderscheiden van de dienstverlening die behoort tot de bestaande zorgplicht van de zorgverzekeraar en/of het zorgkantoor uit hoofde van de Zorgverzekeringswet en/of de AWBZ voor de verzekerde. Om in aanmerking te komen voor deze vergoeding dient u contact met ons op te nemen. 33
In eerste instantie zullen wij uw zorgvragen telefonisch met u in kaart brengen en, indien mogelijk, direct beantwoorden. Wanneer wij vaststellen dat, in verband met de complexiteit van uw zorgvragen, de behoefte bestaat aan verdergaande ondersteuning zullen wij de Zorgregelaar voor u inschakelen. De aanspraak op de vergoeding van de Zorgregelaar vangt aan vanaf het moment van inschakeling. Het moment van inschakeling verschilt voor de verzekerde en de mantelzorger. Voor de mantelzorger neemt de vergoeding direct bij inschakeling een aanvang. Voor de verzekerde neemt de vergoeding een aanvang daar waar de ondersteuning verder gaat dan de zorgplicht Zorgverzekeringswet en de AWBZ. De Zorgregelaar stelt in samenspraak met u het aantal benodigde uren ondersteuning vast. Bij ondersteuning in het kader van een persoonsgebonden budget (PGB) AWBZ en/of Wmo worden de uren van de Zorgregelaar pas op grond van dit artikel vergoed indien en voor zover deze de maximale kosten die de budgethouder vanuit het PGB mag gebruiken voor bemiddeling te boven gaan. Verzekerde dient in dit kader contact op te nemen met het betreffende zorgkantoor. De hoogte van het bedrag dat aan kosten van bemiddeling bij het tot stand brengen van een zorgovereenkomst en de organisatie van de zorgverlening mag worden besteed, kan per zorgkantoor verschillen. Vergoeding: Maximaal 9 uur ondersteuning per persoon per kalenderjaar.
Hoofdstuk 6 Aanvullende Ziekenhuis Extra Verzekering
•
•
•
Hoofdstuk 7 Aanvullende verzekeringen Tandartskosten (T Start, T Extra, T Royaal of T Excellent)
Het recht op vergoeding van de hieronder vermelde verzekerde aanspraken bestaat uitsluitend indien deze aanvullende verzekering op het polisblad is aangetekend. Wij vergoeden bij ziekenhuisopname van een verzekerde van 18 jaar en ouder de kosten van extra comfortvoorzieningen. De comfortvoorzieningen bestaan uit opname in een 1- of 2-persoonskamer en aanvullende comfortservices zoals bijvoorbeeld TV aansluiting, telefoon, krant of tijdschrift of gevulde koelkast met drankjes op de kamer. Wij vergoeden deze kosten niet bij verblijf op de revalidatie- of psychiatrische afdeling van een ziekenhuis of psychiatrisch ziekenhuis. De dekking bestaat uit drie vergoedingsmogelijkheden: Ziekenhuizen in Nederland waarmee wij afspraken hebben gemaakt Met diverse ziekenhuizen in Nederland zijn afspraken gemaakt over extra comfortvoorzieningen. Wij vergoeden de hiervoor door het ziekenhuis in rekening gebrachte kosten. Indien een 1- of 2-persoonskamer voor u niet beschikbaar is, vergoeden wij € 70,- per dag dat u in het ziekenhuis verblijft, tot maximaal € 4.900,- per kalenderjaar. Een overzicht van de door ons gecontracteerde ziekenhuizen voor comfortvoorzieningen kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. Ziekenhuizen in Nederland waarmee wij geen afspraken hebben gemaakt Wanneer u in een ziekenhuis in Nederland verblijft waar wij géén afspraken mee hebben gemaakt over extra comfortvoorzieningen, heeft u recht op maximaal € 150,- per dag voor de extra kosten voor een 1- of 2-persoonskamer die hiervoor door het ziekenhuis in rekening zijn gebracht. Indien de 1- of 2-persoonskamer voor de verzekerde niet beschikbaar is, vergoeden wij € 70,- per dag dat u in het ziekenhuis verblijft, tot maximaal € 4.900,- per kalenderjaar. Comfortvoorzieningen in een buitenlands ziekenhuis Wanneer u in een buitenlandse zorginstelling verblijft en u ondergaat daar een door ons gecontracteerde medische behandeling, dan vergoeden wij de extra kosten in verband met een 1- of 2-persoonskamer. Wij vergoeden ook de kosten van een eventuele honorariumtoeslag. Wanneer u verblijft in een buitenlandse zorginstelling en u ondergaat daar een niet door ons gecontracteerde medische behandeling, dan vergoeden wij maximaal € 70,- per dag van de extra kosten voor een 1- of 2-persoonskamer, tot maximaal € 4.900,- per kalenderjaar. Een eventuele honorariumtoeslag komt niet voor vergoeding in aanmerking. Indien er sprake is van dagvergoeding in zowel Nederland als in het buitenland geldt een maximale vergoeding van € 4.900,- per kalenderjaar voor opname in Nederland en het buitenland tezamen.
34
Wij vergoeden aan verzekerden de kosten van tandheelkundige behandelingen door een tandarts, mondhygiënist of een tandprotheticus. Voor verzekerden is de vergoeding van de aanvullende verzekering tandheelkunde een aanvulling op de vergoeding uit het (Keuze) Zorg Plan. Wij vergoeden bij een tandarts de kosten van consulten (C-codes) en een second opinion, mondhygiëne (M-codes), vullingen (V-codes) en extracties (H-codes) voor 100%. Mondhygiëne, kleine vullingen en sealing mogen ook worden uitgevoerd door een mondhygiënist wanneer u bent doorverwezen door een tandarts. Een mondhygiëniste kan, afhankelijk van welke behandeling u krijgt, zowel M-codes als T-codes (parodontologische behandelingen) declareren. Wanneer een mondhygiëniste T-codes declareert, dan krijgt u een vergoeding van 75% bij een T Start, T Extra of T Royaal, met inachtneming van totale maximale vergoeding. Wij vergoeden de kosten van de overige behandelingen voor 75% wanneer u een T Start, T Extra of T Royaal heeft en voor 100% wanneer u een T Excellent heeft. Behandeling van tandvleesaandoeningen mogen ook worden uitgevoerd door een mondhygiënist. Vergoedingen: De totale maximale vergoeding is afhankelijk van uw pakket. Uitsluitingen: Wij vergoeden niet de kosten van de volgende codes: - C70 en C75 (keuringsrapporten) en C90 (niet nagekomen afspraak); - E97, E98 en E00 (uitwendig bleken van tanden en kiezen); - G71, G72 en G73 (Mandibulair Repositie Apparaat (MRA); - D -codes (orthodontie); - Z-codes (abonnementen). T START - C -codes, M-codes, V-codes en H-codes: 100%; - overige codes: 75%; - totale vergoeding is maximaal € 225,- per verzekerde per kalenderjaar. T EXTRA - C -codes, M-codes, V-codes en H-codes: 100%; - overige codes: 75%; - totale vergoeding is maximaal € 450,- per verzekerde per kalenderjaar. T ROYAAL - C -codes, M-codes, V-codes en H-codes: 100%; - overige codes: 75%; - totale vergoeding is maximaal € 900,- per verzekerde per kalenderjaar. T EXCELLENT - 100%; - totale vergoeding is maximaal € 1.150,- per verzekerde per kalenderjaar.
Hoofdstuk 8 Servicepakket Inhoudsopgave Art. 1 Inleiding Art. 2 Service Art. 1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de overige service en aanspraken vanuit de verzekeringsovereenkomst beschreven. Art. 2 Service A. Verhaalsbijstand en/of juridisch advies Verhaalsbijstand en/of juridisch advies kan worden verleend bij: 1. het verhalen van door verzekerde geleden letselschade, als gevolg van een ongeval, op een wettelijk aansprakelijke derde of degene die daarvoor naar burgerlijk recht aansprakelijk is; 2. aanspraken op schadevergoedingen jegens aansprakelijke derden zowel op grond van een toerekenbare tekortkoming als op grond van een onrechtmatige daad als gevolg van een medisch handelen. De verhaalsbijstand wordt verleend door een met Avéro Achmea samenwerkende organisatie en alleen voor gebeurtenissen in Nederland. De betreffende organisatie beoordeelt en bepaalt of, en zo ja in hoeverre, verhaalsbijstand aan verzekerde wordt verleend. De van toepassing zijnde regeling (waar geen rechten aan kunnen worden ontleend) maakt geen deel uit van deze verzekeringsovereenkomst en wordt desgewenst toegestuurd door Avéro Achmea. B. Eurocross Assistance De verzekerde kan ter zake van ernstige ziekte of een ernstig ongeval voor hulp en advies onmiddellijk voor rekening van Avéro Achmea contact opnemen met Eurocross Assistance, waar Avéro Achmea een overeenkomst mee heeft. Vergoed worden: - de kosten van het organiseren van de hulpverlening door Eurocross Assistance; - de kosten voor telefoon, telegram, fax en e-mail gemaakt om contact op te nemen met de Eurocross Assistance. In geval van nood kunt u zich in verbinding stellen met Eurocross Assistance, tel. + 31 713641850. C. Zorgbemiddeling en zorggarantie In verband met wachttijden voor sommige behandelingen in de Nederlandse ziekenhuizen kunt u een beroep doen op Zorgbemiddeling. Een team van gespecialiseerde en gekwalificeerde medewerkers gaat op uw verzoek actief op zoek naar een andere zorginstelling met een kortere wachttijd. Of dat lukt en hoeveel tijd dat scheelt, hangt natuurlijk van de situatie af. Maar in verreweg de meeste gevallen is Avéro Achmea er tot nu toe in geslaagd met een sneller alternatief te komen. Zorggarantie Voor een groot aantal behandelingen geeft Avéro Achmea een Zorggarantie af. Dit betekent dat voor deze behandelingen wordt gegarandeerd dat binnen vijf werkdagen een eerste consult kan plaatsvinden. Daarnaast garandeert Avéro Achmea voor deze behandelingen dat binnen 10 werkdagen de behandeling kan plaatsvinden, mits de diagnose van de medisch specialist dit toelaat en er geen andere diagnostiek vereist is. Verzekerde kan zijn verzoek indienen bij Avéro Achmea afdeling Zorgbemiddeling.
35
Hoofdstuk 9 OVERZICHT VERZEKERDE ZORG:
(Keuze ) Zorg Plan
Start
Extra
Royaal
Excellent
Hoofdstuk 2
Hoofdstuk 2
Hoofdstuk 3
Hoofdstuk 4
Hoofdstuk 5
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Adoptie-kraamzorg of medische screening bij adoptie
1
1
1
1
Alternatieve geneeswijzen therapieën en geneesmiddelen
2
2
2
2
2.1
2.1
2.2
2.2
Alternatieve geneeswijzen en therapieën Alternatieve geneesmiddelen Bevalling en verloskundige zorg
32
Bevalling, verloskundige zorg (eigen bijdrage)
4
4
4
5
Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood
5
5
5
6
Bewakingsmonitor
5.1
5.1
5.1
6.1
Sensormatje
5.2
6.2
5.2
6.2
Bewegen in extra verwarmd water
6
6
7
6
7
7
8
7
8
8
9
Spoedeisende zorg
7.1
8.1
8.1
9.1
Brillenglazen, contactlenzen of ooglaseren Buitenlanddekking (Keuze) Zorg Plan hoofdstuk 1 artikel 19 Buitenlanddekking
17
Vervoerskosten bij zorgbemiddeling naar het buitenland
7.2
8.2
8.2
9.2
Overnachtings- en vervoerskosten gezinsleden bij zorgbemiddeling naar het buitenland
7.3
8.3
8.3
9.3
Repatriëring verzekerde en vervoer stoffelijk overschot naar Nederland
7.4
8.4
8.4
9.4
Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met een reis naar het buitenland
7.5
8.5
8.5
7.5
9
9
10
10
10
11
12
12
3
3
Circumcisie Dialyse
13
Dieetadvisering
29
Dieetadvisering/voedingsvoorlichting Ergotherapie
27
Farmaceutische zorg
25
Eigen bijdrage (bovenlimietprijs GVS) Anticonceptiva
3
Fysiotherapie, oefentherapie en beweegprogramma’s
3
9
12
13
13
9.1
12.1
13.1
13.1
Beweegprogramma’s
9.2
12.2
13.2
13.2
Gasthuis
10
13
14
14
Overnachting in een gasthuis en vervoer gezinsleden bij ziekenhuisopname
10.1
13.1
14.1
14.1
Overnachting in een gasthuis bij poliklinische behandelcyclus
10.2
13.2
14.2
14.2
11
14
15
15
16
16
17
18
Fysiotherapie en oefentherapie
26
GeboorteTENS Griepvaccinatie Health Check, eigen bijdrage
17
Herstel en Balans
12
15
Herstellingsoorden
18
19
16
19
20
17
20
21
18
21
22
13
19
22
23
14
20
23
24
15
21
24
25
Hospice Huidverzorging Huisartsenzorg
22
Hulpmiddelen
30
Apparatuur voor negatieve druktherapie
30.2
CPM Motorslede
30.2
Telemonitoring
30.2
Hulpmiddelen (wettelijke eigen bijdrage) Kinderopvang tijdens ziekenhuisopname ouder(s) Ketenzorg Kraampakket Kraamzorg
33
36
OVERZICHT VERZEKERDE ZORG:
(Keuze ) Zorg Plan
Start
Extra
Royaal
Excellent
Hoofdstuk 2
Hoofdstuk 2
Hoofdstuk 3
Hoofdstuk 4
Hoofdstuk 5
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Eigen bijdrage kraamzorg
15.1
21.1
24.1
25.1
Uitgestelde kraamzorg
21.2
24.2
25.2
Lactatiekundige zorg
22
25
26
23
26
27
Leefstijltrainingen Logopedie
28
Mantelzorgvervanging voor gehandicapten en chronisch zieken
25
28
29
Melatonine
26
29
30
Obesitasbehandeling
27
30
31
Uitkering bij een ongeval
31
32
Orthodontie
32
33
32.1
33.1
32.2
33.2
Orthodontie tot 18 jaar
16
28
Orthodontie tot 22 jaar Orthodontie vanaf 22 jaar Orthodontie in bijzondere gevallen
42
Orthopedische geneeskunde
17
Overgangsconsulent
29
33
34
30
35
35
35
36
31
36
37
Patiëntenverenigingen Pedicurezorg Personenalarmering
18
32
37
38
Abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem via Eurocross Assistance
18.1
32.1
37.1
38.1
Abonnementskosten van het gebruik van een alarmeringssysteem
18.2
32.2
37.2
38.2
19
Plakstrips mammaprothese
33
38
39
Plaswekker
35
40
41
Podotherapie/podologie/Podoposturale therapie
36
41
42
Prenatale screening
31
Counseling
31.1
Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO)
31.2
Combinatietest (nekplooimeting met bloedonderzoek)
31.3
(Preventieve) cursussen
21
37
42
43
Preventieve onderzoeken
22
38
43
44
Psoriasisbehandeling (zie ook onderaan dit overzicht)
23
39
44
45
Sportarts
24
40
45
46
Sportmedisch onderzoek
25
41
46
47
Sterilisatie
42
47
48
Steunpessarium
43
48
49
Steunzolen Stottertherapie Stoppen-met-roken-programma
44
49
50
26
45
50
51
27
46
51
52
52
53
53
54
24
Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar – kronen, bruggen, inlays en implantaten Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar
36
Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar – algemeen
37
Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar – uitneembare volledige prothese
38
Implantaten
39
Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap
40
Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen
41
Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar Therapeutische kampen
47
Therapeutisch vakantiekamp voor kinderen
47.1
53.1
54.1
Therapeutisch vakantiekamp voor gehandicapten
47.2
53.2
54.2
37
OVERZICHT VERZEKERDE ZORG:
(Keuze ) Zorg Plan
Start
Extra
Royaal
Excellent
Hoofdstuk 2
Hoofdstuk 2
Hoofdstuk 3
Hoofdstuk 4
Hoofdstuk 5
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Artikel Nummer:
Trans-therapie door neuromodulator (BioStim) en biofeedbackapparatuur (FemiScan)
28
Vakantiehotels en vaarvakanties voor gehandicapten en chronisch zieken Verpleging (extramuraal)
34
Vervoer van zieken
35
48
54
55
49
55
56
50
56
57
57
58
Wettelijke eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer Zorgregelaar
29
51
58
59
20
33
39
40
Ziekenhuiszorg en specialistische zorg: Medische specialistische zorg (klinisch)
1
Medische specialistische zorg (poliklinisch)
4
Medisch specialistische zorg (extramuraal)
5
Plastische chirurgie/ Cosmetische chirurgie
3
Plastische chirurgie (met medische indicatie)
20.1
33.1
39.1
40.1
Cosmetische chirurgie (zonder medische indicatie)
20.2
33.2
39.2
40.2
8
11
11
11
Psychiatrische ziekenhuisopname
10
Psychotherapie
11
Verpleging (extramuraal)
34
Zelfstandig behandelcentrum
2
Ziekenhuisverpleging en dagbehandeling in een ziekenhuis
1
Overige Medische specialistische zorg:
21
Astma Centrum (Nederlands) te Davos, Zwitserland
16
Audiologisch centrum
19
Behandeling van psoriasis
21
Dyslexiezorg
9
Eerstelijnspsychologische zorg (eigen bijdrage)
12
Erfelijkheidsonderzoek en –advisering
20
IVF (In Vitro Fertilisatie) en andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen
14
Mechanische beademing
17
Oncologieonderzoek bij kinderen
15
Orgaantransplantaties
7
Revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum
8
Second opinion
6
Trombosedienst
18
AANVULLENDE ZIEKENHUIS EXTRA VERZEKERING
AANVULLENDE VERZEKERINGEN T Start, T Extra, T Royaal en T Excellent
SERVICEPAKKET
Overzicht verzekerde zorg Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar Comfortverpleging
Hoofdstuk 7 Hoofdstuk 6
Services Verhaalsbijstand/Juridisch advies
Hoofdstuk 8, artikel 2 A.
Achmea Alarmcentrale
Hoofdstuk 8, artikel 2 B.
Zorgbemiddeling en zorggarantie
Hoofdstuk 8, artikel 2 C.
38
Achmea Zorgverzekeraar
Achmea Reglement Farmaceutische Zorg 2011
Ingaande 1 januari 2011
Achmea Reglement Farmaceutische Zorg 2011 1. Algemeen Het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg 2011 is een uitwerking van het recht op aanspraak op farmaceutische zorg. Deze aanspraken vloeien voort uit de onderliggende verzekeringsovereenkomst welke is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de daarbij behorende Regeling zorgverzekering. Wijzigingen in de wettelijke aanspraken gedurende het jaar gelden automatisch voor verzekerden per ingangsdatum van de betreffende wijziging. Het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg is van toepassing voor: • Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, • Interpolis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, • Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. voor het Zorg Plan (combinatiepolis), statutair gevestigd te Utrecht, • OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, • FBTO Zorgverzekeringen N.V. voor de Zorgverzekering (restitutiepolis met deels gecontracteerde zorg), statutair gevestigd te Utrecht, • Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Noordwijk. Hierna tezamen te noemen Achmea Zorg.
2. Rechten van de verzekerde De verzekerde heeft recht op vergoeding van farmaceutische zorg conform dit reglement en met inachtneming van wat in de polis is bepaald.
3. Leveranciers van farmaceutische zorg Voor de levering van de farmaceutische zorg sluit Achmea Zorg contracten af met (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken of apotheekhoudend huisartsen, hierna te noemen 'apotheekhoudende'. Voor dieetpreparaten worden ook met andere medisch gespecialiseerde leveranciers contracten afgesloten. Achmea Zorg onderscheidt de volgende apotheekhoudenden met contract:
• Apotheekhoudenden met een IDEA-contract De apotheekhoudende levert de farmaceutische zorg waar u op basis van de polisvoorwaarden aanspraak op heeft. Wanneer van een geneesmiddel meerdere identieke, onderling vervangbare varianten beschikbaar zijn (het originele geneesmiddel en de hiervan afgeleide generieke geneesmiddelen), en er medisch gezien geen noodzaak bestaat voor één bepaalde variant, dan bepaalt de apotheekhoudende welk middel hij aflevert.
2 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
Achmea Zorg spreekt met deze apotheekhoudende geen voorkeursmiddel af. Achmea vergoedt het door de apotheekhoudende bepaalde geneesmiddel. De apotheekhoudende declareert de geleverde zorg rechtstreeks bij Achmea Zorg.
• A potheekhoudenden met een contract met preferentiebeleid De apotheekhoudende levert de farmaceutische zorg waar u op basis van de polisvoorwaarden aanspraak op heeft. Wanneer van een geneesmiddel meerdere identieke, onderling vervangbare varianten beschikbaar zijn (het originele geneesmiddel en de hiervan afgeleide generieke geneesmiddelen), en er medisch gezien geen noodzaak bestaat voor één bepaalde variant, dan mag de apotheekhoudende uitsluitend het geneesmiddel afleveren dat door Achmea Zorg als voorkeursmiddel is aangewezen. U heeft in dat geval alleen aanspraak op vergoeding van het door Achmea Zorg aangewezen, preferente geneesmiddel (zie artikel 4.1.1). De apotheekhoudende declareert de geleverde zorg rechtstreeks bij Achmea Zorg. Achmea Zorg onderscheidt daarnaast apotheekhoudende zonder contract. Met deze apotheekhoudende heeft Achmea Zorg geen afspraken gemaakt over de te leveren farmaceutische zorg. U dient de kosten voor de geleverde zorg zelf aan de apotheekhoudende te betalen. Wanneer u een nota indient voor een niet-preferent middel dan heeft u uitsluitend aanspraak op vergoeding als u een kopie van het recept of een verklaring van de huisarts meestuurt waaruit blijkt dat er sprake is van medische noodzaak. Wij vergoeden in alle gevallen 80% van de kosten van de geleverde farmaceutische zorg. Dit betreft de kosten van het geneesmiddel of het dieetpreparaat, de afleverkosten en de eventuele bereidingskosten en de kosten van advies en begeleiding. In alle gevallen (met of zonder contract) geldt: • dat u bij identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen uitsluitend aanspraak heeft op vergoeding van het originele c.q. niet-preferente geneesmiddel als uw arts dit medisch noodzakelijk acht. De arts dient dit op het recept aan te geven. • dat u aanspraak heeft op vergoeding van het geneesmiddel tot de vergoedingslimiet (zoals omschreven in artikel 4.1), en uitsluitend wanneer aan eventuele aanvullende vergoedingsvoorwaarden is voldaan. Een lijst met gecontracteerde zorgverleners met een IDEAcontract of een contract met preferentiebeleid en een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde zorgverleners kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen.
4. Vergoeding van geregistreerde geneesmiddelen Het door de overheid vastgestelde Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS) vormt het uitgangspunt voor de vergoeding van geneesmiddelen door Achmea Zorg. Geneesmiddelen die (nog) niet in het GVS zijn opgenomen, worden in beginsel niet vergoed, met uitzondering van het bepaalde in artikel 2.8 lid 1 sub b onderdeel 3 van het Besluit zorgverzekering. Voor de vergoeding van geregistreerde geneesmiddelen worden de volgende groepen onderscheiden: • onderling vervangbare geneesmiddelen (zie verder artikel 4.1); • niet-onderling vervangbare geneesmiddelen (zie verder artikel 4.2); • geneesmiddelen waaraan nadere voorwaarden voor vergoeding zijn gesteld (zie verder artikel 4.3);
4.1 Onderling vervangbare geneesmiddelen Geneesmiddelen die als onderling vervangbaar worden aangemerkt, staan vermeld op bijlage 1A van de Regeling zorgverzekering. Onderling vervangbare geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die: • bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast èn; • via een gelijke toedieningsweg worden toegediend èn; • in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd. Onderling vervangbare geneesmiddelen worden in groepen (clusters) ingedeeld. Per cluster wordt een vergoedingslimiet vastgesteld. Deze limiet is gebaseerd op de gemiddelde prijs van de geneesmiddelen in het betreffende cluster. Als de inkoopprijs hoger is dan de vergoedingslimiet, komt het meerdere niet voor vergoeding in aanmerking. Een eventueel verschuldigde eigen bijdrage (het bedrag boven de vergoedingslimiet) dient te worden betaald aan degene die het geneesmiddel aflevert: de apotheekhoudende. De eigen bijdrage geldt ook indien het een eigen bereiding betreft waarin een geneesmiddel is verwerkt waarvoor een eigen bijdrage geldt. Aan een aantal onderling vervangbare geneesmiddelen zijn nadere voorwaarden voor vergoeding gesteld (zie artikel 4.3). Er is in dat geval alleen aanspraak op vergoeding (tot maximaal de vergoedingslimiet) als aan deze nadere voorwaarden is voldaan.
4.1.1. Preferente geneesmiddelen Een aparte groep binnen de onderling vervangbare geneesmiddelen vormen de identieke onderling vervangbare geneesmiddelen. Binnen deze groep geneesmiddelen heeft Achmea Zorg een aantal voorkeursmiddelen aangewezen, de zogenaamde preferente geneesmiddelen. Wanneer u uw geneesmiddelen betrekt bij, een apotheekhoudende zonder contract of een apotheekhoudende die met Achmea Zorg een
3 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
contract met preferentiebeleid heeft afgesloten dan heeft u binnen de groep identieke middelen uitsluitend aanspraak op vergoeding van de door Achmea Zorg aangewezen preferente geneesmiddelen. Als u toch een ander geneesmiddel wilt gebruiken, zult u dit geneesmiddel zelf moeten betalen, tenzij er sprake is van een medische noodzaak. Het preferentiebeleid en een overzicht van de door Achmea Zorg als preferent aangewezen geneesmiddelen kunt u vinden op onze website. Hier staat tevens vermeld welke criteria Achmea Zorg hanteert bij de aanwijzing van de geneesmiddelen, de gevolgde procedure, het tijdstip waarop de aanwijzing ingaat, de duur ervan en de wijze van bekendmaking. Het kan nodig zijn dat Achmea Zorg tussentijds een wijziging aanbrengt in de lijst aangewezen middelen. In dat geval wordt hierover tijdig informatie verstrekt. Het preferentiebeleid geldt niet voor geneesmiddelen die worden toegediend in een instelling of voor geneesmiddelen die worden betrokken van een apotheekhoudende met een IDEA-overeenkomst.
4.2. Niet-onderling vervangbare geneesmiddelen Geneesmiddelen die als niet-onderling vervangbaar worden aangemerkt, staan vermeld op bijlage 1B van de Regeling zorgverzekering. De niet-onderling vervangbare geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die door verschillen in eigenschappen niet met andere geneesmiddelen geclusterd kunnen worden. Voor de niet-onderling vervangbare geneesmiddelen geldt een volledige vergoeding. Aan een aantal niet-onderling vervangbare geneesmiddelen zijn nadere voorwaarden voor vergoeding gesteld (zie artikel 4.3). Er is in dat geval alleen aanspraak op vergoeding als aan deze nadere voorwaarden is voldaan.
4.3. Geneesmiddelen waaraan nadere voorwaarden voor vergoeding zijn gesteld 4.3.1 Geneesmiddelen uit bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering Geneesmiddelen waaraan nadere voorwaarden voor vergoeding zijn gesteld, staan vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. U vindt een overzicht van deze geneesmiddelen en de nadere voorwaarden voor vergoeding als bijlage bij dit Achmea reglement. Wijzigingen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering gelden ook voor deze bijlage bij het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg 2011. De meest actuele lijst met nadere voorwaarden is bij Achmea Zorg opvraagbaar. Daarnaast kunt u dit overzicht vinden op http://wetten.overheid.nl/BWBR0018715/volledig/ geldigheidsdatum_DD-MM-JJJJ.
Voor de geneesmiddelen waaraan nadere voorwaarden voor vergoeding zijn gesteld, kan een onderscheid gemaakt worden in de volgende groepen: 1. Geneesmiddelen waarbij vooraf géén controle op de vergoedingsvoorwaarden plaatsvindt. Bij deze geneesmiddelen wordt achteraf gecontroleerd of aan de vergoedingsvoorwaarden is voldaan. Wanneer bij deze controle blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen. 2. Geneesmiddelen waarbij de apotheek met behulp van een artsenverklaring vooraf controleert of aan de vergoedingsvoorwaarden is voldaan. U levert de artsenverklaring tegelijk met het recept in bij de apotheek. Wanneer u voldoet aan de voorwaarden kunt u het geneesmiddel direct meekrijgen. Voldoet u niet aan de voorwaarden, dan heeft u geen aanspraak. U kunt het geneesmiddel dan wel meekrijgen, maar dient het zelf te betalen. Wanneer u uit privacyoverwegingen het formulier niet in de apotheek wilt aanbieden, kunt u het formulier ook, voorzien van een korte toelichting, rechtstreeks naar Achmea Zorg sturen. Als de farmaceutische zorg wordt geleverd door een niet gecontracteerde apotheekhoudenden, dan dient de beoordeling van de artsenverklaring plaats te vinden door Achmea Zorg. 3. Geneesmiddelen waarbij u vooraf toestemming moet vragen aan Achmea Zorg om aanspraak te kunnen maken op vergoeding. Om de aanspraak op vergoeding te kunnen beoordelen, kan Achmea Zorg hierbij medisch inhoudelijk advies inwinnen bij deskundigen. In de bijlage bij dit reglement kunt u voor de dieetpreparaten en per geneesmiddel vinden welke procedure van toepassing is.
4.3.2 Specialistische geneesmiddelen Achmea Zorg beschouwt de behandeling met de geneesmiddelen uit Tabel I behorende bij dit Reglement als zodanig specialistisch dat terhandstelling en/of toediening altijd plaats dient te vinden in of in opdracht van een ziekenhuis, onder directe verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Deze middelen worden aan het ziekenhuis vergoed en niet aan de apotheker. De apotheker kan deze middelen dus niet voor rekening van Achmea Zorg aan u afleveren.
4.3.3 Zelfzorgmiddelen Een bijzondere groep van geneesmiddelen waaraan nadere voorwaarden voor vergoeding zijn gesteld, vormen de zelfzorgmiddelen (zie de bijlage bij dit reglement, onder artikel 35). Hieronder verstaat men geregistreerde geneesmiddelen die zonder recept bij apotheekhoudende of drogist verkrijgbaar zijn. In principe zijn zelfzorgmiddelen uitgesloten van vergoeding.
1
In geval van chronisch gebruik geldt een aparte vergoedingsregeling voor bepaalde laxeermiddelen, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree, maagledigingsmiddelen en middelen ter bescherming van de ogen tegen uitdroging. Wel moet aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: • Het geneesmiddel moet opgenomen zijn in het GVS. • Op het voorschrift van de behandelend arts dient aangegeven te zijn dat een verzekerde langer dan zes maanden op het betreffende middel is aangewezen en dat het is voorgeschreven ter behandeling van een chronische aandoening en er geen sprake is van een nieuwe medicatie. In deze gevallen wordt de aanduiding ‘C.G.’ gebruikt. • De eerste 15 dagen komen de kosten voor rekening van verzekerde.
5. Vergoeding van niet geregistreerde geneesmiddelen In een aantal gevallen komen ook niet geregistreerde geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking. Het betreft hier geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, die: • op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder mm, van die wet of • in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt van hem die lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners. Er is slechts aanspraak op vergoeding op deze geneesmiddelen indien er sprake is van rationele farmacotherapie1. De kosten hiervan komen voor vergoeding in aanmerking indien de behandeling met het middel is aangewezen, en Achmea Zorg vooraf toestemming heeft verleend. Verder geldt dit voor de zogenoemde ‘magistrale receptuur’, zijnde het door de apotheekhoudende bereide geneesmiddel. Aanspraak op vergoeding op magistrale receptuur bestaat uitsluitend indien en voor zover de apotheekbereiding, gelet op indicatie en dosering, valt aan te merken als rationele farmacotherapie1. Van vergoeding zijn die apotheekbereidingen uitgesloten die therapeutisch gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan geregistreerde, niet aangewezen geneesmiddelen.
nder rationele farmacotherapie wordt in dit verband verstaan een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan O de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering onderscheidenlijk de verzekerde. (Op onze website kunt u een overzicht vinden van de belangrijkste middelen die op grond van deze definitie niet voor vergoeding in aanmerking komen. Deze lijst is niet limitatief).
4 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
6. Vergoeding van dieetpreparaten Het recht op vergoeding van dieetpreparaten bestaat alleen als het gaat om een aandoening waarbij toediening van deze preparaten een essentieel onderdeel uitmaakt van adequate zorg en wanneer de verzekerde niet kan uitkomen met normale aangepaste voeding en/of dieetproducten. Uitsluitend polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten komen voor vergoeding in aanmerking, mits is voldaan aan de nadere voorwaarden voor vergoeding, zoals die genoemd zijn op Bijlage 2 behorende bij de Regeling Zorgverzekering (zie paragraaf ‘Geneesmiddelen waaraan nadere voorwaarden voor vergoeding zijn gesteld’), en Achmea Zorg vooraf toestemming heeft verleend. U kunt de vergoedingsvoorwaarden vinden in de bijlage, behorend bij dit Achmea Reglement Farmaceutische Zorg 2011, onder artikel 1.
7. Farmaceutische zorg die op basis van dit reglement niet voor vergoeding in aanmerking komt: • F armaceutische zorg in de bij ministeriële regeling aangegeven gevallen. • Geneesmiddelen ter voorkoming van een ziekte, in het kader van een reis. • Geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel dat niet voor vergoeding in aanmerking komt. • Wij vergoeden niet de kosten van geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder b, van de Geneesmiddelenwet. • Wij vergoeden niet de kosten van geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder f, van de Geneesmiddelenwet. • De eigen bijdrage, zoals beschreven is in het reglement. • Zelfzorggeneesmiddelen, anders dan beschreven in artikel 4.3.1 van dit reglement.
8. Maximale vergoedingsperiode per voorschrift Per voorschrift worden de kosten van de geneesmiddelen maximaal vergoed voor een periode van: • vijftien dagen, indien het een voor de verzekerde nieuwe medicatie betreft; • vijftien dagen, indien het een geneesmiddel ter bestrijding van acute aandoeningen met antibiotica of chemotherapeutica betreft; • drie maanden, indien het geneesmiddelen betreft ter behandeling van chronische ziekten, met uitzondering van slaapmiddelen of angstremmende middelen. • een jaar, indien het orale anticonceptiva betreft; • een maand, indien de kosten per geneesmiddel per maand meer dan € 1.000,- bedragen; • een maand in overige gevallen. Voor insuline en de anticonceptiepil (voor vrouwen tot 21 jaar) is alleen bij de eerste levering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk.
5 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
Bijlage ‘Nadere voorwaarden voor vergoeding’ Nadere voorwaarden voor vergoeding van dieet- preparaten en geneesmiddelen Deze bijlage geeft een overzicht van de dieetpreparaten en geneesmiddelen die vermeld staan op bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering. Om de aanspraak op vergoeding te kunnen beoordelen kan Achmea Zorg voor de in deze bijlage genoemde dieetpreparaten en geneesmiddelen medisch inhoudelijk advies inwinnen bij externe deskundigen. U kunt in deze bijlage voor de dieetpreparaten en betreffende geneesmiddelen vinden: • wat de wettelijk vastgestelde voorwaarden voor het recht op vergoeding zijn; • of de arts voor het middel een artsverklaring dient in te vullen, ten behoeve van een controle vooraf door de apotheekhoudende; • of u vooraf toestemming nodig heeft van Achmea Zorg om recht te hebben op vergoeding; • of er door Achmea Zorg nadere voorwaarden aan de voorschrijvers worden gesteld. Dit overzicht kan in de loop van het jaar wijzigen doordat de overheid besluit nieuwe geneesmiddelen op bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering te plaatsen. Ook voor deze nieuwe geneesmiddelen geldt dat zij uitsluitend vergoed worden wanneer aan de bijbehorende voorwaarden is voldaan. Dit overzicht zal na wijzigingen van bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering worden geactualiseerd. Daarnaast kan Achmea Zorg tijdens de looptijd van het reglement besluiten om, ook wanneer dat nu nog niet is vermeld, het verlenen van toestemming te delegeren aan de apotheekhoudenden. Wij zullen u van deze wijzigingen op de hoogte stellen via onze website en van onze nieuwsbrief en magazine.
1. Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die niet kan uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en die: a. lijdt aan een stofwisselingsstoornis; b. lijdt aan een voedselallergie; c. lijdt aan een resorptiestoornis; d. lijdt aan een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop, of e. daarop is aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard.
6 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
De aanspraak op vergoeding van dieetpreparaten wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts of diëtist een verklaring dieetpreparaten in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan. Het recht op vergoeding van dieetpreparaten bestaat alleen als het gaat om een aandoening waarbij toediening van deze preparaten een essentieel onderdeel uitmaakt van adequate zorg en wanneer de verzekerde niet kan uitkomen met normale aangepaste voeding en/of dieetproducten.
2. Vervallen 3. Difterievaccin, poliomyelitisvaccin, kinkhoestvaccin dan wel combinaties van twee of meer van deze vaccins of met het tetanusvaccin Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde jonger dan achttien jaar. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
4. Hepatitis vaccins a. Hepatitis A-vaccin Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde: 1. die lijdt aan een chronische hepatitis B-infectie, 2. met een chronische hepatitis C-infectie, of 3. met een niet-virale chronische leverziekte, en die daarbij een verhoogde kans op een hepatitis A-infectie heeft, tenzij de verhoogde kans op besmetting een gevolg is van reizen, beroepsuitoefening of een epidemie.
b. Hepatitis B-vaccin Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde: 1. die is aangewezen of op afzienbare termijn aangewezen kan zijn op het regelmatig gebruiken van bloed- of bloedproducten of op dialyse; 2. met het syndroom van Down of met een daarmee vergelijkbare ernstige chromosomale afwijking en voor zover dit gepaard gaat met een verstoorde afweerfunctie; 3. die partner, gezinslid of huisgenoot is van iemand die HbsAg positief is; 4. die anders dan in beroepsuitoefening in een dagverblijf, in een tehuis, op een school voor verstandelijk gehandicapten dan wel een sociale werkplaats, blijkens een risico-analyse van de gemeentelijk gezondheidsdienst, een verhoogde kans op besmetting heeft, of 5. die lijdt aan een chronische leverziekte.
c. Hepatitis A en B combinatievaccin Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die zowel voldoet aan een van de voorwaarden voor hepatitis A-vaccin als aan een van de voorwaarden voor hepatitis B-vaccin. Voor deze geneesmiddelen is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
5. Pneumokokkenvaccin Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde: a. in de leeftijd van twee jaar of ouder met een onvolwaardige miltfunctie ofwel na miltverwijdering; b. met lekkage van hersenvocht; c. met sikkelcelziekte; d. lijdend aan de ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin lymfoom, myeloom of chronische lymfatische leukemie; e. lijdend aan levercirrhose, chronische nierfunctiestoornis, chronisch hartfalen met stuwing, een ischemische hartziekte of alcoholisme met pneumokokkeninfectie in de anamnese; f. met een marginale longfunctie (dyspnoe na 100 meter wandelen en een FVC < 50% van voorspeld, FEV1, FEV1/ FVC ratio en Dlco < 40% van voorspeld, of een VO2max tussen 10-15 ml/(kg-min)); g. die immuungecompromitteerd is ten gevolge van een auto-immuunziekte, een immunosuppressieve behandeling, een orgaantransplantatie of een beenmergtransplantatie, of h. die HIV-geïnfecteerd is (CDC-classificatie HIV-infectie groepen II, III en IV) met een goede immuunrespons. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
6. Vervallen 7. Somatropine Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde: a. met een somatropinedeficiëntie, waarbij de groeischijven zijn gesloten; b. met een lengtegroeistoornis ten gevolge van een somatropinedeficiëntie, een chronische nierinsufficiëntie of het syndroom van Turner, waarbij de groeischijven nog niet zijn gesloten; c. met een Prader-Willi syndroom, waarbij de groeischijven nog niet zijn gesloten; d. met een groeistoornis bij kinderen met een kleine gestalte die bij geboorte ‘small for gestational age’ waren en die op een leeftijd van vier jaar of ouder geen inhaalgroei meer vertonen bij een lengte ≤ 2,5 SDS, waarbij de groeischijven nog niet zijn gesloten, of
7 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
e. die voor dit geneesmiddel een niet geregistreerde indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel. Voor somatropine is toestemming vooraf vereist. De aanspraak op vergoeding van somatropine voor volwassenen wordt vooraf gecontroleerd door de apotheekhoudende. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan. Voor de aanspraak op vergoeding van somatropine voor kinderen moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Hierbij laten wij ons adviseren door de Stichting Kind en Groei. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een kinderendocrinoloog of internistendocrinoloog.
8. Een anti-retroviraal geneesmiddel Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die voor behandeling met zo’n geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Geneesmiddelenwet is geregistreerd. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
9. Simvastatine, atorvastatine, fluvastatine, pravastatine, rosuvastatine, ezetimibe Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen en op behandeling met een van deze middelen is aangewezen overeenkomstig de richtlijnen de in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
10. Vervallen
11. Granulocyt koloniestimulerende faktor
14. Rabies-vaccin
Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die: a. wordt behandeld met cytostatica voor een kwaadaardige aandoening en voor het geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Geneesmiddelenwet is geregistreerd; b. wordt behandeld met ganciclovir voor een cytomegalovirus retinitis als gevolg van AIDS en voor het geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Geneesmiddelenwet is geregistreerd; c. wordt behandeld voor een ernstige congenitale, cyclische of idiopatische neutropenie, of d. voor dat geneesmiddel een niet geregistreerde medische indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel.
Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die is blootgesteld geweest aan het rabies-virus.
De aanspraak op vergoeding van Granulocyt koloniestimulerende faktor wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
15. Vervallen 16. Galantamine Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan: milde tot matig ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer en de therapie wordt geëvalueerd conform de door de beroepsgroepen geaccepteerde behandelrichtlijn voor medicamenteuze therapie bij dementie. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
17. Vervallen 18. Vervallen
12. Vervallen 19. Palivizumab 13. Imiglucerase Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan de ziekte van Gaucher en die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die voor Nederland door de desbetreffende beroepsbeoefenaren zijn aanvaard. De aanspraak op vergoeding van imiglucerase wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die: a. geboren is bij een zwangerschapsduur van tweeëndertig weken of minder en bij het begin van het respiratoir syncytieel virus seizoen jonger was dan zes maanden; b. jonger is dan een jaar en bronchopulmonale dysplasie heeft; c. jonger is dan twee jaar en die voor de behandeling van bronchopulmonale dysplasie zuurstoftherapie nodig heeft; d. jonger is dan twee jaar en die een congenitale hartaandoening heeft die hemodynamisch significant is; e. jonger is dan een jaar en een ernstige immuundeficiëntie heeft, of f. jonger is dan een jaar en een ernstige longpathologie ten gevolge van cystische fibrose heeft. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
8 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
20. Montelukast Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die: a. lijdt aan matig persisterende astma en bij wie onvoldoende klinische controle wordt bereikt met inhalatiecorticosteroïden en kortwerkende ß-sympathicomimetica, of b. lijdt aan inspanningsastma, bij wie behandeling met kortwerkende ß-sympathicomimetica geen uitkomst biedt en die de leeftijd van vijftien jaar nog niet heeft bereikt. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
d. met ernstige actieve spondylitis ankylopoëtica waarbij er sprake is van onvoldoende respons op ten minste twee prostaglandine-synthetaseremmers in maximale doseringen en andere conventionele behandeling; e. met matig tot ernstige chronische plaque psoriasis waarbij er sprake is van onvoldoende respons op, intolerantie voor of een contra-indicatie voor PUVA, methotrexaat en ciclosporine, of f. die voor dit geneesmiddel een niet geregistreerde indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel.
21. Clopidogrel en prasugrel Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die: a. na een doorgemaakt myocardinfarct of ischemisch cerebrovasculair accident of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur vanwege overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of een andere absolute contra-indicatie voor acetylsalicylzuur heeft, of b. is aangewezen op het geneesmiddel in combinatie met acetylsalicylzuur bij: • een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging, of • een acuut coronair syndroom op basis van een acuut myocardinfarct met ST-segmentstijging, of • een stentplaatsing in het kader van een niet-acuut coronair syndroom. Indien het recept niet is voorgeschreven door een cardioloog, wordt de aanspraak op vergoeding van clopidogrel vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan.
De aanspraak op vergoeding van etanercept wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als etanercept is voorgeschreven door een dermatoloog of reumatoloog of bij de indicatie onder voorwaarde f. door een medisch specialist.
23. Modafinil Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan narcolepsie en die onvoldoende reageert op methylfenidaat of dat middel vanwege bijwerkingen niet verdraagt. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
24. Vervallen 25. Vervallen
22. Etanercept Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde: a. met actieve reumatoïde artritis en met onvoldoende respons op of intolerantie voor behandeling met verschillende disease modifying antirheumatic drugs, waaronder tenminste methotrexaat tenzij er sprake is van een contra-indicatie voor methotrexaat; b. met actieve juveniele idiopatische artritis met een polyarticulair beloop, bij onvoldoende respons op één of meer desaese modifying antirheumatic drugs; c. die de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt, met actieve en progressieve artritis psoriatica bij wie de respons op eerdere disease modifying antirheumatic drugtherapie onvoldoende is gebleken;
9 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
26. Een thiazolidinedion Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 die geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt: a. als monotherapie omdat hij een contra-indicatie of klinisch relevante bijwerking heeft voor zowel metformine als een sulfonylureumderivaat; b. als tweevoudige therapie in combinatie met metformine: 1. omdat de verzekerde een sulfonylureumderivaat niet kan gebruiken door contra-indicatie of klinisch relevante bijwerking en omdat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht met metformine alleen, of 2. ter vervanging van een sulfonylureumderivaat omdat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat; c. als tweevoudige therapie in combinatie met een sulfonylureumderivaat: 1. o mdat de verzekerde metformine niet kan gebruiken door contra-indicatie of klinisch relevante bijwerking en omdat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht met een sulfonylureumderivaat alleen, of 2. ter vervanging van metformine omdat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, of d. als drievoudige therapie in combinatie met metformine en een sulfonylureumderivaat: 1. omdat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht met een tweevoudige therapie én 2. omdat de toediening van insuline op bezwaren stuit: • door ernstige aanhoudende problemen op de injectieplaatsen veroorzaakt door huidaandoeningen, te weinig onderhuids vetweefsel, infecties of contactallergie; • door lichamelijke of geestelijke beperkingen (handfunctie, zien, cognitie) van de verzekerde waardoor hij niet in staat is zelfstandig insuline te injecteren; • door prikfobie, of • omdat de verzekerde door insuline gebruik zijn beroep niet meer kan uitoefenen. Voor deze geneesmiddelen is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u deze geneesmiddellen alsnog zelf te betalen.
10 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
27. R-DNA-interferon, erytropoëtine en analoga, mycofenolaat-mofetil en mycofenolzuur, glatirameer, anagrelide en levodopa/carbidopa, intestinale gel, anakinra, dabigatran en rivaroxaban Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die: a. voor het geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Geneesmiddelenwet is geregistreerd, of b. voor dat geneesmiddel een niet geregistreerde medische indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel. De aanspraak op vergoeding van alfa-interferon en erytropoëtine en –analoga, anakinra, dabigatran en rivaroxaban wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan. Voor de overige geneesmiddelen is geen toestemming vooraf vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen. Voor alle bovengenoemde geneesmiddelen geldt dat er alleen recht op vergoeding is als zij zijn voorgeschreven door een medisch specialist.
28. Ambrisentan, bosentan, epoprostenol intraveneus, iloprost voor inhalatie, sildenafil, sitaxentan en trepostinil subcutaan Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die: a. lijdt aan pulmonale arteriële hypertensie New York Heart Association klasse II en die ambrisentan of bosentan daarvoor krijgt voorgeschreven; b. lijdt aan pulmonale arteriële hypertensie New York Heart Association klasse III of IV en die krijgt voorgeschreven: 1. één van de orale geneesmiddelen ambrisentan, bosentan, sitaxentan of sildenafil, of een combinatie van twee orale geneesmiddelen uit verschillende farmacologische groepen; 2. een combinatie van een oraal geneesmiddel met iloprost voor inhalatie of met epoprostenol of met treprostinil subcutaan; 3. iloprost voor inhalatie in monotherapie uitsluitend ter behandeling van de primaire vorm van pulmonale arteriële hypertensie, indien de onder 1 genoemde behandeling onvoldoende resultaat heeft en een behandeling met epoprostenol intreveneus of treprostinil subcutaan niet noodzakelijk is of niet mogelijk vanwege bijwerkingen of contra-indicaties, of
4. u itsluitend als uiterste therapie, indien de onder 1 en 2 genoemde behandelingen onvoldoende resultaat hebben, een combinatie van twee orale geneesmiddelen uit verschillende farmacologische groepen met epoprostenol intreveneus of met treprostinil subcutaan, of c. lijdt aan systemische sclerose en die: 1. b osentan krijgt voorgeschreven ter voorkoming van nieuwe digitale ulcera; 2. onvoldoende reageert op de behandeling met dihydropyridine calciumantagonisten en iloprost intraveneus, dan wel deze geneesmiddelen niet kan gebruiken en, 3. 18 jaar of ouder is.
Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
Er is alleen recht op vergoeding als deze geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een longarts, cardioloog of reumatoloog, participerend in een multidisciplinair samenwerkingsverband en verbonden aan een Universitair Medisch Centrum of het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, of bij de indicatie onder voorwaarde b. door een medisch specialist.
Voor deze geneesmiddelen is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
De aanspraak op vergoeding voor ambrisentan, bosentan, sildenafil en silaxentan wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan. Voor epoprostenol, iloprost en treprostinil is toestemming vooraf vereist.
29. Vervallen 30. Tacrolimuszalf Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde van twee jaar of ouder met matig tot ernstig constitutioneel eczeem die onvoldoende reageert op behandeling met andere lokale middelen, waaronder in ieder geval corticosteroïden. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarde voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
31. Miglustat Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan: a. de ziekte van Gaucher type 1 en niet kan worden behandeld met imiglucerase, of b. de ziekte van Niemann-Pick type C. De aanspraak op vergoeding van miglustat wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan.
11 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
32. Gonadotrope hormonen, gonadoreline, gonadoreline-analoga, gonadoreline-antagonisten en urofollitropine Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die deze middelen krijgt voorgeschreven voor: a. een In Vitro Fertilisatie (IVF) poging die ten laste van de zorgverzekering komt, of b. een andere behandeling dan een In Vitro Fertilisatie (IVF) poging.
Bijzondere bepaling ten aanzien van de Principe Polis van DVZ: de Principepolis van DVZ vergoedt geen geneesmiddelen ten behoeve van In Vitro Fertilisatie (IVF).
33. Adalimumab Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde: a. van achttien jaar of ouder met actieve reumatoïde artritis en met onvoldoende respons op of intolerantie voor behandeling met verschillende disease modifying antirheumatic drugs, waaronder ten minste methotrexaat, tenzij er sprake is van een contra-indicatie voor methotrexaat; b. van achttien jaar of ouder met actieve en progressieve artritis psoriatica bij wie de respons op eerdere disease modifying antirheumatic drugtherapie onvoldoende is gebleken; c. van achttien jaar of ouder met ernstige actieve spondylitis ankylopoëtica waarbij er sprake is van onvoldoende respons op ten minste twee prostaglandinesynthetaseremmers in maximale doseringen en andere conventionele behandeling; d. van achttien jaar of ouder met de ziekte van Crohn waarbij er sprake is van onvoldoende respons op de maximale inzet van corticosteroïden en/of immunosuppressiva; of die dergelijke behandelingen niet verdraagt of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat; e. van achttien jaar of ouder met matig tot ernstige chronische plaque psoriasis waarbij er sprake is van onvoldoende respons op, intolerantie voor of een absolute contraindicatie voor PUVA, methotrexaat en ciclosporine; f. met actieve juveniele idiopatische artritis met een polyarticulair beloop, bji onvoldoende respons op één of meerdere disease modifying antirheumatic drugs, of
g. die voor dit geneesmiddel een niet geregistreerde indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel. De aanspraak op vergoeding van adalimumab wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als adalimumab is voorgeschreven door een reumatoloog, oogarts, internist, MDL-arts of dermatoloog of bij de indicatie onder voorwaarde g. door een medisch specialist.
34. Pimecrolimus Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde van twee jaar of ouder met mild tot matig-constitutioneel eczeem die onvoldoende reageert op behandeling met andere lokale middelen, waaronder in ieder geval corticosteroïden. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
35. Laxantia, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree en maagledigings- middelen en middelen ter bescherming van de ogen tegen uitdroging die op grond van de Geneesmiddelenwet zonder recept mogen worden afgeleverd en andere geneesmiddelen met eenzelfde werkzaam bestanddeel en in eenzelfde toedieningsvorm Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die blijkens het voorschrift langer dan zes maanden op het geneesmiddel is aangewezen en voor wie het geneesmiddel is voorgeschreven ter behandeling van een chronische aandoening, tenzij het betreft een voor de verzekerde nieuwe medicatie. De apotheekhoudende controleert of de arts op het recept heeft aangegeven dat het geneesmiddel bestemd is voor chronisch gebruik. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat er geen sprake was van chronisch gebruik, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
36. Teriparatide en parathyroid hormoon Voorwaarde: Uitsluitend voor een periode van maximaal achttien maanden voor een verzekerde vrouw met ernstige postmenopauzale osteoporose die: a. ondanks behandeling met bisfosfonaten, raloxifeen of strontiumranelaat na twee wervelfracturen opnieuw één of meer fracturen heeft gekregen, of b. bisfosfonaten, raloxifeen en strontiumranelaat niet kan gebruiken. De aanspraak op vergoeding van teriparatide en/of parathyroid hormoon wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan, en levert het middel gedurende maximaal achttien maanden voor rekening van Achmea Zorg af. Er is alleen recht op vergoeding als het eerste voorschrift voor dit geneesmiddel afkomstig is van een internist of medisch specialist die werkzaam is op een oteoporose-, val- of fractuurpoli.
37. Vervallen 38. Vervallen 39. Memantine Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde met een ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer (AD) en de therapie wordt geëvalueerd conform de door de beroepsgroepen geaccepteerde behandelrichtlijn voor medicamenteuze therapie bij AD. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen. Er is alleen recht op vergoeding als memantine is voorgeschreven door een medisch specialist.
40. Imiquimod Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde voor de behandeling van kleine superficiële basaalcelcarcinomen, indien chirurgische excisie op praktische bezwaren stuit. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen. Er is alleen recht op vergoeding als imiquimod is voorgeschreven door een dermatoloog.
12 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
41. Vervallen 45. Vervallen 42. Rivastigmine Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan milde tot matig ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer of milde tot matig ernstige dementie bij patiënten met idiopathische ziekte van Parkinson en de therapie wordt geëvalueerd conform de door de beroepsgroepen geaccepteerde behandelrichtlijn voor medicamenteuze therapie bij dementie.
46. Vervallen
Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf niet vereist. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
De aanspraak op vergoeding van bupropion wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan.
Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
43. Sorafenib Voorwaarde: Uitsluitende voor een verzekerde: a. met gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom, na het falen van een behandeling met interferon-alfa of interleukine-2 of als deze middelen niet kunnen worden toegepast, of b. met hepatocellulair carcinoom bij wie een in opzet curatieve behandeling of een locoregionale of lokale palliatieve behandeling niet mogelijk is of niet medisch zinvol wordt geacht, of c. met therapieresistent niet-medullair schildkliercarcinoom. De aanspraak op vergoeding van sorafenib wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
44. Sunitinib Voorwaarde: Uitsluitende voor een verzekerde: a. met gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom, of b. met een niet operatief te verwijderen of gemetastaseerde maligne gastro-intestinale stromatumor, als tweedelijnsbehandeling na het falen van een behandeling met imatinib. De aanspraak op vergoeding van sunitinib wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
13 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
47. Bupropion Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die op dit geneesmiddel is aangewezen voor gebruik anders dan als therapie gericht op stoppen met roken.
48. Infliximab Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder a. met actieve reumatoïde artritis met onvoldoende respons op, of intolerantie voor behandeling met verschillende disease modifying antirheumatic drugs, waaronder tenminste methotrexaat, in optimale doseringen; b. met matig tot ernstige plaques psoriasis met onvoldoende respons op, intolerantie voor of een contra-indicatie voor PUVA, methotrexaat en ciclosporine; c. met ernstige actieve spondylitis ankylopoetica met onvoldoende respons op ten minste 2 prostaglandinesynthetaseremmers in optimale doseringen en andere conventionele behandeling; d. met artritis psoriatica met onvoldoende respons op DMARD’s in optimale doseringen; e. met matige tot ernstige colitis ulcerosa met onvoldoende respons op de conventionele therapie met inbegrip van corticosteroïden en azathioprine of 6-mercaptopurine, of bij wie dergelijke therapie gecontra-indiceerd is, of die een dergelijke therapie niet verdraagt; f. met de ziekte van Crohn met onvoldoende respons op de optimale inzet van thans beschikbare middelen, of g. die voor dit geneesmiddel een niet geregistreerde indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel. Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf vereist. De aanspraak op vergoeding van infliximab wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan.
Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een reumatoloog, oogarts, internist, MDL-arts of dermatoloog, of bij de indicatie onder voorwaarde g. door een medisch specialist. Bij extramurale toediening is er alleen recht op vergoeding wanneer het geneesmiddel wordt toegediend in een door Achmea hiervoor gecontracteerde ZBC of privékliniek.
49. Vervallen
52. Bortezomib Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan een progressief multipel myeloom en die minstens één eerdere specifieke farmaceutische of geneeskundige behandeling voor deze ziekte heeft gehad. De aanspraak op vergoeding van bortezomib wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan.
50. Ivabradine Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde met stabiele angina pectoris die een contra-indicatie of intolerantie heeft voor een bètablokker en: a. die een contra-indicatie voor of klinisch relevante bijwerkingen heeft op diltiazem of met de combinatie van een langwerkend nitraat en een dihydropyridine calciumantagonist, of b. bij wie sprake is van onvoldoende anti-angineus effect bij de behandeling met diltiazem of met de combinatie van een langwerkend nitraat en een dihydropyridine calciumantagonist, en die ivabradine als monotherapie of als combinatietherapie samen met een langwerkend nitraat of een dihydropyridine calciumantagonist gebruikt.
Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een internist-hematoloog.
De aanspraak op vergoeding van Iivabradine wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarden is voldaan.
De aanspraak op vergoeding van lenalidomide wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan.
51. Sitagliptine
Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een internist-hematoloog.
Uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als een tweevoudige of drievoudige behandeling in combinatie met metformine en/of een sulfonylureumderivaat.
Bij extramurale toediening is er alleen recht op vergoeding wanneer het geneesmiddel wordt toegediend in een door Achmea hiervoor gecontracteerde ZBC of privékliniek.
53. Lenalidomide Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan een progressief multipel myeloom en die minstens één eerdere specifieke farmaceutische of geneeskundige behandeling voor deze ziekte heeft gehad en bij wie een behandeling met bortezomib medisch niet of niet langer toepasbaar is.
54. Mecasermine Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde bij wie de groeischijven nog niet zijn gesloten:
Wanneer siragliptine: • in combinatie met insuline wordt gebruikt, of • als enige bloedsuikerverlagende middel wordt gebruikt, of • wordt gecombineerd met andere bloedsuikerverlagende middelen dan metformine en/of een sulfonylureumderivaat, mag het niet voor rekening van Achmea Zorg gedeclareerd worden.
met een groeistoornis ten gevolge van primaire insulineachtige groeifactor-1 deficiëntie, waarbij sprake is van: a. een lengte standaarddeviatiescore (SDS) ≤ –3; b. basale IGF-1 spiegels lager dan het 2,5e percentiel voor leeftijd en geslacht; c. voldoende groeihormonen en d. geen secundaire vormen van IGF-1-deficiëntie.
De apotheekhoudende controleert of aan deze voorwaarden is voldaan.
De aanspraak op vergoeding van mecasermine wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een medisch specialist.
14 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
55. Vildagliptine en saxagliptine
57.b Diazepam
Uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als een tweevoudige behandeling in combinatie met metformine of een sulfonylureumderivaat.
Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die a. dit geneesmiddel gebruikt als: 1. onderhoudsbehandeling bij epilepsie of als behandeling bij epileptisch insult; 2. behandeling van angststoornissen, waarbij medicamenteuze therapie met ten minste twee antidepressiva overeenkomstig de geldende richtlijnen, heeft gefaald; 3. behandeling bij multipele psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is; 4. palliatieve sedatie bij terminale zorg, of b. niet ambulant is en dit middel gebruikt als spierrelaxans bij therapieresistente spierspasmen ten gevolge van een neurologische aandoening.
Wanneer vildagliptine en/of saxagliptine: • in combinatie met insuline wordt gebruikt, of • als enige bloedsuikerverlagende middel wordt gebruikt, of • wordt gecombineerd met andere bloedsuikerverlagende middelen dan metformine of een sulfonylureumderivaat mag het niet voor rekening van Achmea Zorg gedeclareerd worden. De apotheekhoudende controleert of aan deze voorwaarden is voldaan.
56. Topotecan capsule Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde met recidiverende kleincellige longkanker die niet opnieuw voor een eerstelijnsbehandeling in aanmerking komt. De aanspraak op vergoeding van topttecan capsules wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als topotecan capsules zijn voorgeschreven door een oncoloog of longarts.
57. Benzodiazepinereceptor-agonist in enterale (orale of rectale) toedieningsvorm 57.a Benzodiazepinerereceptor-agonist, met uitzondering van diazepam Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die dit geneesmiddel gebruikt als: a. onderhoudsbehandeling bij epilepsie of als behandeling bij epileptisch insult; b. behandeling van angststoornissen, waarbij medicamenteuze therapie met ten minste twee antidepressiva overeenkomstig de geldende richtlijnen, heeft gefaald; c. behandeling bij multipele psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is, of d. palliatieve sedatie bij terminale zorg.
15 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
De apotheekhoudende controleert of de arts op het recept heeft aangegeven dat de indicatie voldoet aan één van de hierboven genoemde voorwaarden. Wanneer echter bij een controle achteraf blijkt dat er geen sprake was van één van deze voorwaarden, dient u het geneesmiddel alsnog zelf te betalen.
58. Exenatide en liraglutide Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 35 kg/m2, bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende kunnen worden gereguleerd met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat in de maximaal verdraagbare doseringen. De aanspraak op vergoeding van exenatide en/of liraglutide wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een internist.
59 Dornase alfa Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan cystic fibrose. De aanspraak op vergoeding van dornase alfa wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een longarts.
60. Ustekinumab
63. Golimumab
Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder met matige tot ernstige plaque psoriasis en met onvoldoende respons op, intolerantie voor of een contra-indicatie voor PUVA, methotrexaat en ciclosporine.
Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder met: a. actieve reumatoïde artritis en met onvoldoende respons op of intolerantie voor behandeling met verschillende disease modifying antirheumatic drugs, waaronder ten minste methotrexaat, tenzij er sprake is van een contra-indicatie voor methotrexaat, b. actieve en progressieve artritis psoriatica bij wie de respons op eerdere disease modifying antirheumatic drugtherapie onvoldoende is gebleken, of c. ernstige actieve spondylitis ankylopoetica waarbij er sprake is van onvoldoende respons op ten minste 2 prostaglandinesynthetaseremmers in optimale doseringen en andere conventionele behandelingen.
De aanspraak op vergoeding van ustekinumab wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een dermatoloog.
61. Romiplostim Voorwaarde: Uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar en ouder met chronische idiopathische trombocytopenische purpura die: a. splenectomie heeft ondergaan en refractair is op andere behandelingen, of b. een contra-indicatie heeft voor splenectomie en niet meer voldoende reageert op andere behandelingen, waaronder in ieder geval corticosteroïden.
De aanspraak op vergoeding van golimumab wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een reumatoloog.
Tabel I De aanspraak op vergoeding van romiplostim wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven door een internist.
62. Certolizumab pegol Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder met actieve reumatoïde artritis en met onvoldoende respons op of intolerantie voor behandeling met verschillende disease modifying antirheumatic drugs, waaronder ten minste methotrexaat, tenzij er sprake is van een contra-indicatie voor methotrexaat. De aanspraak op vergoeding van certolizumab pegol wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheekhoudende controleert of aan de voorwaarde is voldaan. Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven voor een reumatoloog.
a. middelen bij maligne aandoeningen die per infuus of per instillatie worden toegediend. Het gaat om de volgende werkzame stoffen: - mitomycine - dactinomycine - aldesleukine - mitoxantron - daunorubicine - alemtuzumab - oxaliplatine - docetaxel - amifostine - paclitaxel - doxorubicine - amsacrine - panitumumab - epirubicine - azacitidine - pemetrexed - etoposide - BCG-vaccin - rituximab - fludarabine - bevacizumab - temsirolimus - fluorouracil - bleomycine - teniposide - gemcitabine - busulfan - thiotepa - ibritumomab - carboplatine - topotecan tiuxetan - cetuximab - trastuzumab - idarubicine - cisplatine - vinblastine - ifosfamide - cladribine - immunocyanine - vincristine - clofarabine - vinflunine - cyclofosfamide - irinotecan - vinorelbine - melfalan - cytarabine - dacarbazine b. middelen per injectie waarvoor geldt dat behandeling hiermee (wat betreft de verzekerde zorg) uitsluitend tot het vakgebied van een specialist behoort. Het gaat om de volgende werkzame stoffen:
16 | ACHMEA | REGLEMENT FARMACIE 2011
99473-1101
- Botulinetoxine-thyrotropine alfa.
Achmea Zorgverzekeraar
Achmea Reglement Hulpmiddelen 2011
Ingaande 1 januari 2011
Indeling Artikel 1
Algemeen
1.1 Reikwijdte 1.2 Definities
Pagina 3 3 3
Artikel 2
Begripsbepalingen
5
Artikel 3
Overzicht hulpmiddelen en nadere voorwaarden
7
3.1 Uitwendige hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van anatomische eigenschappen van onderdelen van het menselijk lichaam of bedekking daarvan 3.1.1 De onderste en bovenste extremiteiten (armen en benen) inclusief oplaadinrichting en batterijen als het gaat om hulpmiddelen met een energievoorziening, bijvoorbeeld prothesen voor schouder, arm, hand, been of voet 3.1.2 De mamma; borstprothese 3.1.3 De stembanden 3.1.4 Haar (pruiken) 3.1.5 Hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging of bedekking van: de oogbol of het gelaat 3.2.1 Uitwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem (orthesen) 3.2.2 Uitwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem orthopedisch maatschoeisel 3.3 Uitwendige hulpmiddelen ter correctie van stoornissen van de visuele functie van het oog en van functies van aan het oog verwante structuren 3.4 Gehoorhulpmiddelen 3.5 Hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie 3.6.1 Hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming; kappen ter bescherming van de schedel 3.6.2 Hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming; verbandmiddelen 3.7 Uitwendige hulpmiddelen voor het geheel of gedeeltelijk opheffen van de gevolgen van stoornissen in de functie van het ademhalingsstelsel 3.8 Hulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden (pessaria en spiraaltjes) 3.9 Hulpmiddelen voor de mobiliteit van personen 3.10 Injectiespuiten en injectiepennen met toebehoren 3.11 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het langdurig compenseren van het functieverlies van aderen bij het transport van bloed en het functieverlies van lymfevaten bij het transport van lymfe 3.12 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel 3.13 Schoenvoorzieningen, niet zijnde orthesen 3.14 Hulpmiddelen voor het toedienen van voeding 3.15 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering 3.16 Beeldschermloepen 3.17 Uitwendige elektrostimulator tegen chronische pijn met toebehoren 3.18 Solo-apparatuur 3.19 Tactiel-leesapparatuur 3.20 Vervanging van BAHA-hoortoestellen 3.21 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van het hematologisch systeem 3.22 Inrichtingselementen van woningen 3.23 Geleidehonden 3.24 Hulpmiddelen ter compensatie van onvoldoende arm-, hand- en vingerfunctie 3.25 Thuisdialyse-apparatuur
2 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
7 7
7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 11 11 11 11 12 12 12 13 15 15 15 15 16 16 16 17 17 17
Artikel 1 Algemeen: 1.1 Reikwijdte Het Achmea Reglement Hulpmiddelen 2011 is van toepassing voor: • Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, voor de: Beter Af Polis (combinatiepolis) en Principe Polis DVZ (combinatiepolis); • Interpolis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, voor de: Zorg Actief Polis (combinatiepolis); • Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, voor het: Zorg Plan (combinatiepolis); • FBTO Zorgverzekeringen N.V, statutair gevestigd te Utrecht, voor de: Ziektenkostenverzekering (restitutiepolis) en Zorgverzekering (restitutiepolis met deels gecontracteerde zorg); • OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, voor de: OZF Zorgpolis (combinatiepolis); • Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Noordwijk. Hierna te noemen: de Achmea Zorgverzekeraars.
1.2 Definities 1.2.1 Regeling: De Regeling zorgverzekering, § 1.4 Hulpmiddelenzorg, verder uitgewerkt in artikel 2.6, zoals gepubliceerd in Staatscourant 250708, nr 142/ p.18. Kijk voor de meest recente versie van de Regeling zorgverzekering op www.wetten.overheid.nl. 1.2.2 Reglement: Het Achmea Reglement Hulpmiddelen 2011 is een nadere uitwerking van het recht op aanspraak op functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen. Deze aanspraken vloeien voort uit de onderliggende verzekeringsovereenkomst welke is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de daarbij behorende Regeling zorgverzekering. De wetgever heeft in het algemeen bepaald welke (medische) hulpmiddelen onder welke voorwaarden en bij welke medische indicaties op grond van de Zorgverzekeringswet voor levering, dan wel vergoeding in aanmerking komen. De zorgverzekeraar mag in het reglement nadere regels stellen aan de toegang tot de hulpmiddelen ten aanzien van de voorschrijver, toestemming, etc.. De Achmea Zorgverzekeraars hebben hun nadere voorwaarden vastgesteld in dit reglement. Dit reglement geldt als bijlage bij de polisvoorwaarden horende bij de verzekeringen genoemd onder 1.1. De verzekerde heeft recht op levering of vergoeding van aanschaf, of het, daar waar genoemd, in bruikleen verstrekken, van de in dit reglement genoemde hulpmiddelen voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen en daarvoor is geïndiceerd. De medische indicaties zijn opgenomen in de Regeling zorgverzekering en de daarbij behorende bijlagen.
3 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
1.2.3 A anschaf hulpmiddel bij een gecontracteerde leverancier: Indien de verzekerde een hulpmiddel nodig heeft, heeft de verzekerde de keuze uit leveranciers waarmee Achmea voor dit doel een overeenkomst heeft gesloten. De gecontracteerde leverancier declareert de nota rechtstreeks bij de Achmea Zorgverzekeraar. Een lijst met gecontracteerde leveranciers kan de verzekerde downloaden vanaf de website van of opvragen bij de Achmea Zorgverzekeraar. 1.2.4 Aanschaf hulpmiddel bij een niet gecontracteerde leverancier: Indien de verzekerde een hulpmiddel, dat de Achmea Zorgverzekeraar in eigendom verstrekt, wil betrekken bij een niet door de Achmea Zorgverzekeraar gecontracteerde leverancier, dan dient de verzekerde de aanvraag en motivatie van de voorschrijver vooraf ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen waarna al dan niet toestemming wordt verleend (machtiging). Bij toestemming heeft de verzekerde recht op een lagere vergoeding dan het gemiddeld gecontracteerde tarief. Indien de verzekerde gebruik maakt van een niet gecontracteerde leverancier dan dient de verzekerde de nota zelf bij de Achmea Zorgverzekeraar te declareren. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet gecontracteerde leveranciers kunt u downloaden vanaf onze website of bij ons opvragen. 1.2.5 B ijzondere bepalingen bij aanschaf en/of vervanging/ herstel hulpmiddel bij een niet gecontracteerde leverancier: • Bij de nota dient de verzekerde altijd de aanvraag van de bevoegde voorschrijver (zie artikel 3) en/of de machtiging afgegeven door de Achmea Zorgverzekeraars bij te voegen. • De Achmea Zorgverzekeraar zal zowel de aanvraag, als het hulpmiddel toetsen aan het reglement Hulpmiddelen om te bepalen of het door de verzekerde aangeschafte hulpmiddel in aanmerking komt voor vergoeding. • De aanschaf van een hulpmiddel heeft altijd betrekking op een nieuw aan te schaffen hulpmiddel. Gebruikte of tweedehands hulpmiddelen komen niet in aanmerking voor vergoeding. • Om voor vergoeding in aanmerking te komen, dient het hulpmiddel minimaal aan de CE-markering te voldoen, met uitzondering van de hulpmiddelen voor éénmalig gebruik. De hulpmiddelen moeten zijn toegelaten tot de Nederlandse markt.
• Bij mammaprothesen, pro- en orthesen, orthopedische schoenen en therapeutisch elastische kousen vindt enkel een vergoeding plaats als de niet door Achmea gecontracteerde leverancier voldoet aan de richtlijnen van de Stichting Erkenningsregeling Medisch Hulpmiddelenbedrijf (S.E.M.H.). • Bij vervanging of herstel van een hulpmiddel dient de verzekerde altijd vooraf gemotiveerd bij de Achmea Zorgverzekeraar aan te geven waarom het huidige hulpmiddel niet meer adequaat is dan wel niet meer functioneert, waarna al dan niet toestemming wordt verleend. Toestemming is niet nodig bij vervanging van hulpmiddelen voor éénmalig gebruik waarbij de verzekerde voor een vervolglevering geen nieuwe aanvraag nodig heeft. • De maximaal te declareren hoeveelheden per nota mogen niet meer bedragen dan de hoeveelheden benodigd voor: 1 maand, wanneer het gaat om incontinentiematerialen en verbandmaterialen; 2 maanden, wanneer het gaat om stomamaterialen en catheters + toebehoren; 3 maanden, wanneer het gaat om diabetesmaterialen en injectiespuiten + toebehoren. Bovenstaande laat onverlet dat verzekerde aanspraak kan maken op meer hulpmiddelen als daarvoor een medische noodzaak is.
1.2.8 K euze voor aflevering in eigendom of het verstrekken in bruikleen van een hulpmiddel en het aanwijzen van een reservehulpmiddel: De Achmea Zorgverzekeraars hebben bepaald welke hulpmiddelen uit het oogpunt van adequate en doelmatige zorgverlening, in bruikleen verstrekt dan wel in eigendom geleverd worden. Dit is in artikel 3 van dit reglement bij het betreffende hulpmiddel opgenomen. Tevens kan er uit het oogpunt van doelmatigheid een reservehulpmiddel worden aangewezen en kunnen bruikleenhulpmiddelen meerdere malen worden ingezet. Indien een verzekerde gebruik maakt van een niet gecontracteerde leverancier is bruikleen niet mogelijk.
1.2.6 E igen Risico, wettelijke eigen bijdrage en wettelijke maximale vergoeding: Op hulpmiddelen die in eigendom worden geleverd is het eigen risico van toepassing. Het eigen risico is ook van toepassing op verbruiksartikelen (bijvoorbeeld elektroden, elektrodenpasta bij een elektrostimulator of teststrips bij zelfmeetapparatuur voor bloedstollingstijden) gerelateerd aan het hulpmiddel dat in bruikleen wordt verstrekt en op gebruikskosten (zoals de gebruikskosten van honden en de stroomkosten). Daarnaast is in de Regeling zorgverzekering aangegeven voor welke hulpmiddelen een wettelijke eigen bijdrage is verschuldigd en voor welke hulpmiddelen er een wettelijke maximale vergoeding is vastgesteld. Indien van toepassing is in artikel 3 van dit reglement opgenomen hoe hoog de eigen bijdrage van het betreffende hulpmiddel is en/of wat de wettelijke maximale vergoeding is.
1.2.10 Retournering hulpmiddel in bruikleen: De verzekerde is gehouden het hem in bruikleen verstrekte hulpmiddel na afloop van het gebruik te retourneren. Verzekerde dient hiervoor rechtstreeks contact op te nemen met de leverancier van het hulpmiddel of de zorgverzekeraar. Indien het hulpmiddel niet binnen een redelijke termijn wordt geretourneerd, zal dit kunnen leiden tot een terugvordering die gebaseerd is op de restwaarde van het hulpmiddel. Indien verzekerde overgaat naar een andere zorgverzekeraar zal de Achmea Zorgverzekeraar contact opnemen met de nieuwe verzekeraar. Het is dan aan de nieuwe verzekeraar of deze het hulpmiddel overneemt.
1.2.7 Kosten voor normaal gebruik: Kosten voor normaal gebruik (bijvoorbeeld: stroomkosten, onderhoud, schoonmaakmiddelen en batterijen e.d.) komen voor eigen rekening van verzekerde. Voor sommige hulpmiddelen is in de Regeling bepaald dat de stroomkosten wel voor vergoeding in aanmerking komen (dus niet alleen bij eerste aanschaf). Hierop is het eigen risico van toepassing.
4 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
1.2.9 Z orgplicht verzekerde ten aanzien van het aan hem verstrekte of geleverde hulpmiddel en vervanging, wijziging of herstel daarvan: De verzekerde is gehouden het hem in eigendom geleverde of in bruikleen verstrekte hulpmiddel goed te verzorgen. Indien verlies, diefstal of beschadiging van het hulpmiddel te wijten is aan toerekenbare onachtzaamheid van de verzekerde kunnen de kosten voor vervanging, wijziging of herstel van het hulpmiddel bij de verzekerde in rekening worden gebracht. Bij toerekenbare onachtzaamheid van de verzekerde komen de kosten van het opnieuw installeren van software of hardware na vastlopen eveneens voor eigen rekening.
Artikel 2 Begripsbepalingen: • Aanvraag
• Gecontracteerde leverancier
Een aanvraag is een, door of namens de verzekerde, schriftelijk (of mondeling in het geval van de Achmea Hulpmiddelenlijn) verzoek voor verkrijging van een hulpmiddel. Bij de aanvraag dient een door de daartoe in artikel 3 genoemde voorschrijver terzake doende medische motivatie voor het hulpmiddel te worden bijgeleverd, die toetsbaar is aan de Regeling Zorgverzekering en aan het Achmea Reglement Hulpmiddelen.
De rechtspersoon die met inachtneming van het bepaalde in een overeenkomst hulpmiddelen verschaft en hiertoe een overeenkomst is aangegaan met de Achmea Zorgverzekeraars.
• Achmea Hulpmiddelenlijn (tel. nr. 0900 - 2008010) Via dit servicenummer van Achmea kunt u telefonisch een aanvraag doen voor een aantal specifieke hulpmiddelen. U belt zelf met deze hulpmiddelenlijn waarna in een gesprek met u bepaald wordt of u in aanmerking komt voor het aangevraagde hulpmiddel. Tevens wordt er met u naar een geschikte leverancier gezocht. In artikel 3 van dit reglement kunt u terugvinden voor welke hulpmiddelen u van de diensten van de Achmea Hulpmiddelenlijn gebruik dient te maken. De Achmea Hulpmiddelenlijn dient in dat geval specifiek als alternatief bij voorschrijver vermeld te staan.
• Gespecialiseerd verpleegkundige Een BIG-geregistreerde verpleegkundige met inhoudelijk specialistische kennis op het vakgebied, verkregen door een vervolgopleiding met een beroepsverdiepend karakter, en met ervaring in het betreffende specialisme.
• Herstel Het terugbrengen van een hulpmiddel in de oorspronkelijke staat.
• Huisarts Een arts die is ingeschreven in het door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
• Behandelend arts Een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of een medisch specialist, wiens hulp de verzekerde ingevolge de Zorgverzekeringswet en/of AWBZ heeft ingeroepen, in relatie tot het voorgeschreven hulpmiddel.
• Logopedist
• Bruikleen
• Machtiging
Een hulpmiddel in bruikleen, dat wil zeggen het hulpmiddel is eigendom van de Achmea Zorgverzekeraar of leverancier en dient na het aflopen van de gebruikstermijn te worden geretourneerd aan de Achmea Zorgverzekeraar of namens haar aan de leverancier.
Een machtiging is een, vooraf verleende, schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar aan verzekerde en/of leverancier voor een aangevraagd hulpmiddel en indien van toepassing op de gebruiksperiode en maximale hoeveelheid.
Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde ’Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut'.
• Medisch specialist • CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg.
• Eigendom Een hulpmiddel in eigendom hoeft na het aflopen van de gebruikstermijn niet te worden geretourneerd aan de Achmea Zorgverzekeraar of namens haar de leverancier.
Een arts, die is ingeschreven in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Het voorgeschreven hulpmiddel dient in relatie te staan met het specialisme van de arts.
• Niet gecontracteerde leverancier • Ergotherapeut Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
De rechtspersoon die geen overeenkomst is aangegaan met de Achmea Zorgverzekeraars voor levering van bepaalde hulpmiddelen.
• Oefentherapeut • Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG).
5 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
Een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde 'Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
• Reparatie Het repareren van een defect hulpmiddel door de (gecontracteerde) leverancier.
• Toestemming (machtiging) De Achmea Zorgverzekeraars hebben voor een aantal hulpmiddelen gecontracteerde leveranciers gemachtigd om, als de aanvraag voldoet aan de afgesproken protocollen, het hulpmiddel te verstrekken. In dat geval wordt geacht toestemming te zijn verleend door de zorgverzekeraar voor levering van het hulpmiddel. Als de verzekerde gebruik maakt van een niet gecontracteerde leverancier, dan beoordeelt de zorgverzekeraar de aanvraag waarna al dan niet toestemming (machtiging) wordt verleend. Zowel verstrekking van het hulpmiddel door de gecontracteerde leverancier als het verlenen van toestemming door de Achmea Zorgverzekeraar voor levering door een niet gecontracteerde leverancier zal uitsluitend plaatsvinden indien het (aangevraagde) hulpmiddel voor de verzekerde noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of gecompliceerd is.
• Vervanging Het vervangen van een hulpmiddel door een hulpmiddel met dezelfde functionaliteit (eventueel in andere uitvoering) bij niet meer adequaat en doelmatig functioneren van het oude hulpmiddel.
• Voorschrijver Diegene die bevoegd is het hulpmiddel voor te schrijven.
• Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen.
6 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
Artikel 3 O verzicht hulpmiddelen en nadere voorwaarden: De hulpmiddelen staan benoemd in artikel 2.6 van de Regeling. Onderstaand wordt per hulpmiddel aangegeven: 1. onder welk artikel in de regeling het hulpmiddel valt en in welk artikel de levering van het hulpmiddel verder wordt uitgewerkt; 2. of het hulpmiddel in bruikleen of eigendom wordt verstrekt; 3. welke voorschrijver het hulpmiddel mag voorschrijven; 4. wat de te volgen procedure is bij aanschaf bij een gecontracteerde leverancier. Bij aanschaf bij een niet gecontracteerde leverancier geldt de procedure zoals in de artikelen 1.2.4 en 1.2.5 van dit reglement is beschreven; (indien van toepassing) wat de te volgen procedure is wanneer tot vervanging of herstel van een hulpmiddel moet worden overgegaan welke is aangeschaft bij een gecontracteerde leverancier. Bij vervanging en herstel van een hulpmiddel welke is aangeschaft bij een niet gecontracteerde leverancier geldt de procedure zoals in de artikelen 1.2.5 van dit reglement is beschreven; 5. (indien van toepassing) wat de wettelijke eigen bijdrage en/of wettelijke maximale vergoeding is. Bij aanschaf bij een niet gecontracteerde leverancier geldt ter vaststelling van de maximale vergoeding de procedure zoals in artikel 1.2.4 van dit reglement is beschreven.
3.1
itwendige hulpmiddelen ter volledige of U gedeeltelijke vervanging van anatomische eigenschappen van onderdelen van het menselijk lichaam of bedekking daarvan. Onder deze aanspraak vallen hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van:
3.1.1 d e onderste en bovenste extremiteiten (armen en benen) bijvoorbeeld prothesen voor schouder, arm, hand, been of voet, inclusief: • oplaadinrichting en batterijen als het gaat om hulpmiddelen met een energievoorziening; • de algemeen gangbare hulp- en aanzetstukken als het gaat om een armprothese; • een stompkous of liner: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub a, verder uitgewerkt in artikel 2.8 1ste lid, onderdeel a, sub 1°. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
7 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.1.2 de mamma: borstprothese: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub a, verder uitgewerkt in artikel 2.8 1ste lid onderdeel a sub 2°. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Achmea vergoedt de borstprothese eenmaal per kalenderjaar, tenzij er een medische noodzaak is voor eerdere vervanging.
3.1.3 de stembanden: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub a, verder uitgewerkt in artikel 2.8 1ste lid onderdeel a sub 3°. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : 1ste plaatsing van stemprothese vindt plaats in het ziekenhuis. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de behandelend arts.
3.1.4 het haar, indien sprake is van gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid als gevolg van een medische aandoening of behandeling van medische aard (pruiken): Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub k, verder uitgewerkt in artikel 2.8 1ste lid onderdeel a sub 4°. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts of oncologieverpleegkundige. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Wettelijke maximale vergoeding : € 386,50 per pruik.
Onder deze aanspraak vallen tevens hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging of bedekking van: 3.1.5 de oogbol of het gelaat: Artikel Regeling
: artikel 2.6 onderdeel a., verder uitgewerkt in artikel 2.8 onderdeel b. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend medisch specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.2.1 U itwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem (orthesen), met uitzondering van orthopedisch schoeisel en orthopedische schoenvoorzieningen aan confectieschoenen: : artikel 2.6 sub e, verder uitgewerkt in artikel 2.12. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend medisch specialist (o.a. orthopedisch chirurg, revalidatiearts of reumatoloog). Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Vervanging/herstel
Wettelijke eigen bijdrage
Artikel Regeling
3.2.2 U itwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem; orthopedisch maatschoeisel alsmede orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub e, verder uitgewerkt in artikel 2.12. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend medisch specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Wettelijke eigen : • € 136,50 per paar voor een verzekerde bijdrage van 16 jaar en ouder; • € 68,50 per paar voor een verzekerde jonger dan 16 jaar.
3.3 U itwendige hulpmiddelen ter correctie van stoornissen van de visuele functie van het oog en van functies van aan het oog verwante structuren, met uitzondering van brillenglazen of filterglazen inclusief montuur, geldt ook voor bijzondere optische hulpmiddelen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub f, verder uitgewerkt in artikel 2.13. Bruikleen/eigendom : eigendom of bruikleen (afhankelijk van het specifieke hulpmiddel). Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier, deze vraagt eventueel namens verzekerde een machtiging aan bij de Achmea Zorgverzekeraar. Voorschrijver : oogarts of arts van een Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden.
8 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
: de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. : • € 51,50 per lens als sprake is van lenzen met een gebruiksduur langer dan een jaar; • € 103,- per jaar als sprake is van lenzen met een gebruiksduur korter dan een jaar. Bij een eenzijdige aanpassing geldt in dat geval een jaarlijkse bijdrage van € 51,50.
3.4.1 Gehoorhulpmiddelen met uitzondering van ringleiding, infrarood en fm-apparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub g, verder uitgewerkt in artikel 2.14. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een audiogram naar de leverancier. Voorschrijver : een door Achmea aangewezen triageaudicien voor verzekerden vanaf 16 jaar, KNO-arts of audioloog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Echter bij vervanging binnen 5 jaar na vorige levering en bij reparaties hoger dan € 140,- dient de verzekerde contact op te nemen met de Achmea Zorgverzekeraar. Wettelijke maximale : • voor een verzekerde van 16 jaar en vergoeding ouder: € 501,50 bij eerste aanschaf hoortoestel of wanneer vorig hoortoestel korter dan 6 jaar geleden is aangeschaft; • voor een verzekerde van 16 jaar en ouder: € 592,- wanneer vorig hoortoestel tussen de 6 en 7 jaar geleden is aangeschaft; • voor een verzekerde van 16 jaar en ouder: € 683,- wanneer vorig hoortoestel 7 jaar of langer geleden is aangeschaft. • voor een verzekerde jonger dan 16 jaar geldt de gebruiksduur van 7 jaar of langer geleden niet en geldt deze wettelijke maximale vergoeding dus onvoorwaardelijk; • indien sprake is van een hoortoestel in cros-, bicros- of beengeleideruitvoering, opgenomen in een brilmontuur, worden de voornoemde maximale vergoedingen verhoogd met € 65,-.
3.4.2 G ehoorhulpmiddelen; ringleiding/infrarood/ fm-apparatuur: : artikel 2.6 sub g, verder uitgewerkt in artikel 2.14. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een audiogram naar de leverancier. Voorschrijver : een door Achmea aangewezen triageaudicien, KNO-arts of audioloog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Voorschrijver Vervanging/herstel
Artikel Regeling
3.5 U itwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie: Artikel regeling
: artikel 2.6 sub d, verder uitgewerkt in artikel 2.11. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts, stoma-, of incontinentieverpleegkundige of fysiotherapeut met bekkenbodemspecialisme. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Onder deze aanspraak vallen in geval van absorberende incontinentie-absorptiematerialen: a. materiaal voor verzekerden van drie of vier jaar indien sprake is van een niet-fysiologische vorm van incontinentie; b. materiaal voor verzekerden van vijf jaar en ouder, tenzij sprake is van kortdurende incontinentie of van enuresis nocturna. Onder deze aanspraak vallen geen: a. schoonmaakmiddelen en geurmiddelen; b. huidbeschermende middelen anders dan bij stomapatiënten, voor zover deze niet vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg; c. kleding, met uitzondering van netbroekjes; d. plaswekkers voor de behandeling van enuresis nocturna; e. beschermende onderleggers, tenzij sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag.
3.6.1 H ulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming; Kappen ter bescherming van de schedel: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub h, verder uitgewerkt in artikel 2.15. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier.
9 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
: orthopedisch chirurg of revalidatiearts. : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.6.2 Hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming; Verbandmiddelen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub h, verder uitgewerkt in artikel 2.15. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Aanspraak op verbandmiddelen bestaat alleen bij een ernstige aandoening waarbij een langdurige medische behandeling met deze middelen is aangewezen. Voorschrijver : behandelend arts, wond-, stoma- of decubitus verpleegkundige. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7 Uitwendige hulpmiddelen voor het geheel of gedeeltelijk opheffen van de gevolgen van stoornissen in de functie van het ademhalingsstelsel, met inbegrip van stoffen die met behulp van deze hulpmiddelen worden toegediend, te weten: a. zuurstof; b. stoffen die gecertificeerd zijn als medisch hulpmiddel in de zin van de Wet op de medische hulpmiddelen. Deze zorg omvat niet: a. apparatuur voor chronische ademhalingsondersteuning; b. apparatuur die uitsluitend wordt ingezet ter vermindering van snurken. Onder deze aanspraak vallen onder meer: 3.7.1 Slijmuitzuigapparatuur: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.2 Tracheacanules:
3.7.6. CPAP-apparatuur:
Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : 1ste plaatsing behoort te allen tijden tot de ‘geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden’, dit geldt ook als de tracheacanule in een polikliniek wordt vervangen. In deze gevallen dienen de tracheacanules uit een DBC bekostigd te worden. Voorschrijver : behandelend arts/specialist. Vervanging/herstel : vervanging in de thuissituatie valt onder de te verzekeren hulpmiddelenzorg. De verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling : artikel 2.6, sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een polysomnografisch onderzoek naar de leverancier. Bij een hoge pretest op OSAS is een polygrafie voldoende. Voorschrijver : behandelend specialist Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.3 A pparatuur voor positieve uitademingsdruk (flutters en pepmaskers): Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.4 Z uurstofapparatuur of zuurstofconcentrator (inclusief stroomkosten): Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : Aanvraag met het standaard aanvraagformulier (downloaden via www.achmeazorg.nl ) door de behandelend specialist. Specialist kan met de aanvraag en motivatie naar de leverancier. Voorschrijver : longarts, huisarts bij aanvraag voor terminale patiënten, neuroloog bij aanvraag voor clusterhoofdpijnen. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.5 Vernevelaars met toebehoren: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : longarts of longverpleegkundige. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
10 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.7.7 Mandibulair repositie apparaat (MRA) Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub b, verder uitgewerkt in artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandeld specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.8 Losse voorzetkamers Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub b, verder uitgewerkt in artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandeld arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Achmea vergoedt de losse voorzetkamer eenmaal per kalenderjaar, tenzij er een medische noodzaak is voor eerdere vervanging.
3.7.9 Stomabeschermers voor gelaryngectomeerden Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.8 H ulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden (pessaria en spiraaltjes) voor vrouwen tot 21 jaar:
3.9.4 Hulpmiddelen voor de mobiliteit van personen: loopwagens niet zijnde rollators
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub i, verder uitgewerkt in artikel 2.16. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling
3.9.1 H ulpmiddelen voor de mobiliteit van personen: stoelen voorzien van een trippelfunctie:
3.10 Injectiespuiten en injectiepennen met toebehoren (niet bij diabetes):
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub j, verder uitgewerkt in artikel 2.17. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, contact op te nemen met de Achmea Hulpmiddelenlijn, tel. 0900-2008010. Voorschrijver : Achmea Hulpmiddelenlijn. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling
3.9.2 H ulpmiddelen voor de mobiliteit van personen: loopfietsen:
3.11 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het langdurig compenseren van het functieverlies van aderen bij het transport van bloed en het functieverlies van lymfevaten bij het transport van lymfe; o.a. therapeutisch elastische kousen (inclusief toebehoren zoals aan- en/of uittrekhulpen) en lymfe-pressapparatuur):
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub j, verder uitgewerkt in artikel 2.17. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts, ergo- of fysiotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.9.3 H ulpmiddelen voor de mobiliteit van personen: blindentaststokken Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub j, verder uitgewerkt in artikel 2.17. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier . Boven een bedrag van 100 euro dient de leverancier namens verzekerde de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts, ergo- of fysiotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
11 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
: artikel 2.6 sub j, verder uitgewerkt in artikel 2.17. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts, ergo- of fysiotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
: artikel 2.6 sub l, verder uitgewerkt in artikel 2.19. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling : artikel 2.6 sub m. Bruikleen/eigendom : e igendom of bruikleen (afhankelijk van het hulpmiddel). Procedure : therapeutische elastische kousen en toebehoren: de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. De leverancier bepaalt of een aan- en/of uittrekhulp nodig is en zo ja, welk type. Voor lymfe-pressapparatuur geldt dat de verzekerde de aanvraag en motivatie van de voorschrijver, vooraf, ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar dient voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : therapeutische elastische kousen en toebehoren: de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Voor lymfe-pressapparatuur geldt dat de verzekerde contact dient op te nemen met de Achmea Zorgverzekeraar.
3.12 U itwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub o. Bruikleen/eigendom : e igendom of, in het geval van de insulinepomp, bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : Internist: voor een draagbare uitwendige insulinepomp; Specialist, huisarts of diabetesverpleegkundige: voor o.a. prikapparaat, lancetten, bloedglucosemeter en bijbehorende teststrips. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Onder deze aanspraak vallen onder andere de injectiepennen, apparatuur voor het zelf afnemen van bloed en de bloedglucosemeter inclusief de noodzakelijke teststrips en inclusief eventuele noodzakelijke toebehoren. Indien de verzekerde redelijkerwijs niet kan volstaan met een niet-aangepaste uitvoering van bijvoorbeeld een bloedglucosemeter, heeft de verzekerde aanspraak op een aan de handicap aangepaste bloedglucosemeter. Ketonen teststrips maken geen deel uit van deze aanspraak maar vallen onder geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden.
3.13.1 S choenvoorzieningen, niet zijnde orthesen; verbandschoenen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub q, verder uitgewerkt in artikel 2.23. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : orthopedisch chirurg, revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Wettelijke maximale : € 143,50 per paar. vergoeding
12 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.13.2 Schoenvoorzieningen, niet zijnde orthesen; allergeenvrije schoenen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub q verder uitgewerkt in artikel 2.23. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : huidarts (dermatoloog). Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Wettelijke maximale • € 323,50 maximale vergoeding per vergoeding en wette- paar voor een verzekerde van 16 jaar lijke eigen bijdrage: en ouder. Hierop wordt de eigen bijdrage van € 136,50 nog ingehouden. • € 255,50 maximale vergoeding per paar voor een verzekerde jonger dan 16 jaar. Hierop wordt de eigen bijdrage van € 68,50 nog ingehouden.
3.14.1 Hulpmiddelen voor het toedienen van voeding met uitzondering van eetapparaten: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub r, verder uitgewerkt in artikel 2.24. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.14.2 Hulpmiddelen voor het toedienen van voeding: eetapparaten: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub r, verder uitgewerkt in artikel 2.24. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : ergotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.1 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Computers met bijbehorende apparatuur voor lichamelijk gehandicapten, indien de lichamelijk gehandicapte voor informatie en communicatie of bediening van huishoudelijke hulpmiddelen geheel of nagenoeg geheel op deze middelen is aangewezen en invoer en uitvoerapparatuur en de daartoe benodigde programmatuur, noodzakelijke upgrades daarvan, alsmede accessoires voor een computer, schrijfmachine en rekenmachine, aangepast aan een lichamelijke handicap: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist in samenwerking met medisch specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.2 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering;: Persoonlijke alarmeringsapparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf contact op te nemen met de Achmea Hulpmiddelenlijn, tel. 0900-2008010. Voorschrijver : de Achmea Hulpmiddelenlijn. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.3 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Computerprogrammatuur voor grootlettersystemen voor visueel gehandicapten: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
13 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.15.4 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Memorecorders: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.5 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Voorleesapparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.6 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Schrijfmachines voor lichamelijk gehandicapten, rekenmachines in een uitvoering, aangepast aan een lichamelijke handicap alsmede bladomslagapparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of ergotherapeut, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.7 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Spraakvervangende hulpmiddelen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : logopedist, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.10 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Beeldtelefoons: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : KNO-arts, met taalvaardigheidverklaring van de klassenleraar. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.8 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Telefoonhoornhouders:
3.15.11 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Wek- en waarschuwingsinstallaties ten behoeve van auditief gehandicapten:
Artikel Regeling
Artikel Regeling
3.15.9 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Teksttelefoons:
3.15.12 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Daisy-spelers of daisyprogrammatuur:
Artikel Regeling
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of egotherapeut, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, audiogram en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : KNO-arts of audioloog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
14 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, audiogram en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : KNO-arts of audioloog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
: artikel 2.6 sub g, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure: : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : bij visuele beperking: behandelend arts of Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden bij motorische stoornis: ergotherapeut, fysiotherapeut of logopedist bij dyslexie: een verklaring dat er sprake is van uitbehandelde dyslexie door GZ psycholoog of orthopedagoog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.13 Orionwebbox:
3.16 Beeldschermloepen:
Artikel Regeling
Artikel Regeling : artikel 2.6 sub x. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : oogarts/optometrist (niet in dienst van een gecontracteerde leverancier) of arts van een Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
: artikel 2.6 sub g, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure: : vooraf is een machtigingsaanvraag nodig met een schriftelijke toelichting van de behandelend arts/orthopedagoog/GZ-psycholoog. Bij de aanvraag moet naast medische indicatie ook informatie aangeleverd worden over de noodzaak van de inzet (boven de daisyspeler) en waarom de standaard daisyspeler niet voldoet. Voorschrijver : behandelend arts, GZ-psycholoog of orthopedagoog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.14 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Hulpmiddelen voor het kiezen van telefoonnummers: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of ergotherapeut, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.15 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Met omgevingsbesturingsapperatuur te bedienen telefoons: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : ergotherapeut, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
15 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.17 Uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub y. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Er moet een aantoonbaar resultaat zijn na een proefperiode van 6 weken. Voorschrijver : behandelend arts of fysiotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.18 Solo-apparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub aa, verder uitgewerkt in artikel 2.29. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een audiogram naar de leverancier. Voorschrijver : audioloog of KNO-arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Voor vervanging is geen nieuw audiogram nodig.
3.19 Tactiel-leesapparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub bb, verder uitgewerkt in artikel 2.30. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : oogarts of arts van een Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.20 Vervanging van BAHA-hoortoestellen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub cc, verder uitgewerkt in artikel 2.31. Bruikleen/eigendom : eigendom (BAHA met softband: bruikleen). Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : audioloog of KNO-arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.21 U itwendige hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van het hematologisch systeem: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub n. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde neemt contact op met trombosedienst. Voorschrijver: : behandelend arts trombosedienst. Onder deze aanspraak valt onder andere de zelfmeetapparatuur voor bloedstollingstijden. Mogelijke toebehoren bij deze apparatuur zijn de bij de apparatuur behorende teststrips, een vingerpriksysteem met lancetten en vloeistof voor kwaliteitscontrole. Het opleiden van de verzekerde in het gebruik van de apparatuur, het begeleiden van de verzekerde bij zijn metingen en het geven van adviezen aan de verzekerde over de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling maakt geen deel uit van deze aanspraak maar valt onder de geneeskundige zorg, zoals huisartsen die plegen te bieden.
3.22.2 Inrichtingselementen van woningen: aan functiebeperkingen aangepaste stoelen, m.u.v. sta-op stoelen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ee, verder uitgewerkt in artikel 2.33. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf contact op te nemen met de Achmea Hulpmiddelenlijn, tel. 0900-2008010 Voorschrijver : de Achmea Hulpmiddelenlijn. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.22.3 Inrichtingselementen van woningen: anti-decubituszitkussens, -bedden, -matrassen en -overtrekken ter behandeling en ter preventie van decubitus: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ee, verder uitgewerkt in artikel 2.33. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts of decubitusverpleegkundige van instelling of thuiszorg. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.22.4 Inrichtingselementen van woningen: bedden in speciale uitvoeringen met inbegrip van daarvoor bestemde matrassen, dekenbogen, onrusthekken, bedgalgen, papegaaien, portalen, bedverkorters en -verlengers: Artikel Regeling
3.22.1 Inrichtingselementen van woningen: aan functiebeperkingen aangepaste tafels: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ee, verder uitgewerkt in artikel 2.33. Bruikleen/eigendom : bruikleen of eigendom. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of ergotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
16 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
: artikel 2.6 sub ee, verder uitgewerkt in artikel 2.33. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf contact op te nemen met de Achmea Hulpmiddelenlijn, tel. 0900-2008010. Voorschrijver : de Achmea Hulpmiddelenlijn. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.23.1 Geleidehonden; blindengeleidehonden: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ff, verder uitgewerkt in artikel 2.34. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Als toestemming gegeven wordt voor de hond ontvangt de verzekerde per kwartaal een tegemoetkoming in de redelijk te achten gebruikskosten van € 250,-. Voorschrijver : arts van een Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.23.2 Geleidehonden; hulphonden: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ff, verder uitgewerkt in artikel 2.34. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Als toestemming gegeven wordt voor de hond ontvangt de verzekerde per kwartaal een tegemoetkoming in de redelijk te achten gebruikskosten van € 250,-. Voorschrijver : behandelend arts in samenwerking met ergotherapeut. Vervanging : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.24 H ulpmiddelen ter compensatie van onvoldoende arm-, hand-, en vingerfunctie: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub gg, verder uitgewerkt in artikel 2.35. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde dient, vooraf, contact op te nemen met de Achmea Zorgverzekeraar.
17 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.25 T huisdialyse-apparatuur met toebehoren alsmede de overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de thuisdialyse: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub hh, verder uitgewerkt in artikel 2.36. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : maakt onderdeel uit van de aanspraak niet klinische 'Haemodialyse en peritoneaaldialyse' zoals opgenomen in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering. Voorschrijver : behandelend arts dialyse-centrum.
99471-1101
Achmea Zorgverzekeraar
Achmea Reglement Hulpmiddelen 2011 Beter Af Restitutie Polis Keuze Zorg Plan
Ingaande 1 januari 2011
Indeling Artikel 1
Algemeen
Pagina 3
1.1 Reikwijdte 1.2 Definities
3 3
Artikel 2
Begripsbepalingen
5
Artikel 3
Overzicht hulpmiddelen en nadere voorwaarden
7
3.1 Uitwendige hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van anatomische eigenschappen van onderdelen van het menselijk lichaam of bedekking daarvan 3.1.1 De onderste en bovenste extremiteiten (armen en benen) inclusief oplaadinrichting en batterijen als het gaat om hulpmiddelen met een energievoorziening, bijvoorbeeld prothesen voor schouder, arm, hand, been of voet 3.1.2 De mamma; borstprothese 3.1.3 De stembanden 3.1.4 Haar (pruiken) 3.1.5 Hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging of bedekking van de oogbol of het gelaat 3.2.1 Uitwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem (orthesen) 3.2.2 Uitwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem orthopedisch maatschoeisel 3.3 Uitwendige hulpmiddelen ter correctie van stoornissen van de visuele functie van het oog en van functies van aan het oog verwante structuren 3.4 Gehoorhulpmiddelen 3.5 Hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie 3.6.1 Hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming; kappen ter bescherming van de schedel 3.6.2 Hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming; verbandmiddelen 3.7 Uitwendige hulpmiddelen voor het geheel of gedeeltelijk opheffen van de gevolgen van stoornissen in de functie van het ademhalingsstelsel 3.8 Hulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden (pessaria en spiraaltjes) 3.9 Hulpmiddelen voor de mobiliteit van personen 3.10 Injectiespuiten en injectiepennen met toebehoren 3.11 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het langdurig compenseren van het functieverlies van aderen bij het transport van bloed en het functieverlies van lymfevaten bij het transport van lymfe 3.12 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel 3.13 Schoenvoorzieningen, niet zijnde orthesen 3.14 Hulpmiddelen voor het toedienen van voeding 3.15 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering 3.16 Beeldschermloepen 3.17 Uitwendige elektrostimulator tegen chronische pijn met toebehoren 3.18 Solo-apparatuur 3.19 Tactiel-leesapparatuur 3.20 Vervanging van BAHA-hoortoestellen 3.21 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van het hematologisch systeem 3.22 Inrichtingselementen van woningen 3.23 Geleidehonden 3.24 Hulpmiddelen ter compensatie van onvoldoende arm-, hand- en vingerfunctie 3.25 Thuisdialyse-apparatuur
2 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
7 7
7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 11 11 11 11 12 12 12 13 15 15 15 15 16 16 16 17 17 17
Artikel 1 Algemeen: 1.1 Reikwijdte Het Achmea Reglement Hulpmiddelen 2011 Beter Af Restitutie Polis/Keuze Zorg Plan is van toepassing voor: • Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, voor de: Beter Af Restitutie Polis (restitutiepolis); • Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht, voor het: Keuze Zorg Plan (restitutiepolis); • Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Noordwijk. Hierna te noemen: de Achmea Zorgverzekeraars.
1.2 Definities: 1.2.1 Regeling: De Regeling zorgverzekering, § 1.4 Hulpmiddelenzorg, verder uitgewerkt in artikel 2.6, zoals gepubliceerd in Staatscourant 250708, nr 142/ p.18. Kijk voor de meest recente versie van de Regeling zorgverzekering op www.wetten.overheid.nl. 1.2.2 Reglement: Het Achmea Reglement Hulpmiddelen 2011 Beter Af Restitutie Polis/Keuze Zorg Plan is een nadere uitwerking van het recht op aanspraak op functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen. Deze aanspraken vloeien voort uit de onderliggende verzekeringsovereenkomst welke is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de daarbij behorende Regeling zorgverzekering. De wetgever heeft in het algemeen bepaald welke (medische) hulpmiddelen onder welke voorwaarden en bij welke medische indicaties op grond van de Zorgverzekeringswet voor levering, dan wel vergoeding in aanmerking komen. De zorgverzekeraar mag in het reglement nadere regels stellen aan de toegang tot de hulpmiddelen ten aanzien van de voorschrijver, toestemming, etc.. De Achmea Zorgverzekeraars hebben hun nadere voorwaarden vastgesteld in dit reglement. Dit reglement geldt als bijlage bij de polisvoorwaarden horende bij de verzekeringen genoemd onder 1.1. De verzekerde heeft recht op vergoeding van aanschaf, of het, daar waar genoemd, in bruikleen verstrekken, van de in dit reglement genoemde hulpmiddelen voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen en daarvoor is geïndiceerd. De medische indicaties zijn opgenomen in de Regeling zorgverzekering en de daarbij behorende bijlagen.
3 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
1.2.3 A anschaf hulpmiddel bij een gecontracteerde leverancier: Indien de verzekerde een hulpmiddel nodig heeft, heeft de verzekerde de keuze uit leveranciers waarmee Achmea voor dit doel een overeenkomst heeft gesloten. De gecontracteerde leverancier declareert de nota rechtstreeks bij de Achmea Zorgverzekeraar. Een lijst met gecontracteerde leveranciers kan de verzekerde downloaden vanaf de website van of opvragen bij de Achmea Zorgverzekeraar. 1.2.4 Aanschaf hulpmiddel bij een niet gecontracteerde leverancier: Indien de verzekerde een hulpmiddel, dat de Achmea Zorgverzekeraar in eigendom verstrekt, wil betrekken bij een niet door de Achmea Zorgverzekeraar gecontracteerde leverancier, dan dient de verzekerde de aanvraag en motivatie van de voorschrijver vooraf ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen waarna al dan niet toestemming wordt verleend (machtiging). Bij toestemming heeft de verzekerde, met inachtneming van de in de Regeling Zorgverzekering opgenomen wettelijke eigen bijdragen en maximale vergoedingen, recht op de vergoeding van kosten tot maximaal: • het op dat moment op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief; • wanneer en voor zover geen op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, het in Nederland geldende marktconform bedrag. Indien de verzekerde gebruik maakt van een niet gecontracteerde leverancier dan dient de verzekerde de nota zelf bij de Achmea Zorgverzekeraar te declareren. 1.2.5 Bijzondere bepalingen bij aanschaf en/of vervanging/herstel hulpmiddel bij een niet gecontracteerde leverancier: • Bij de nota dient de verzekerde altijd de aanvraag van de bevoegde voorschrijver (zie artikel 3) en/of de machtiging afgegeven door de Achmea Zorgverzekeraars bij te voegen. • De Achmea Zorgverzekeraar zal zowel de aanvraag, als het hulpmiddel toetsen aan het reglement Hulpmiddelen om te bepalen of het door de verzekerde aangeschafte hulpmiddel in aanmerking komt voor vergoeding. • De aanschaf van een hulpmiddel heeft altijd betrekking op een nieuw aan te schaffen hulpmiddel. Gebruikte of tweedehands hulpmiddelen komen niet in aanmerking voor vergoeding. • Om voor vergoeding in aanmerking te komen, dient het hulpmiddel minimaal aan de CE-markering te voldoen, met uitzondering van de hulpmiddelen voor éénmalig gebruik. De hulpmiddelen moeten zijn toegelaten tot de Nederlandse markt.
• B ij mammaprothesen, pro- en orthesen, orthopedische schoenen en therapeutisch elastische kousen vindt enkel een vergoeding plaats als de niet door Achmea gecontracteerde leverancier voldoet aan de richtlijnen van de Stichting Erkenningsregeling Medisch Hulpmiddelenbedrijf (S.E.M.H.). • Bij vervanging of herstel van een hulpmiddel dient de verzekerde altijd vooraf gemotiveerd bij de Achmea Zorgverzekeraar aan te geven waarom het huidige hulpmiddel niet meer adequaat is dan wel niet meer functioneert, waarna al dan niet toestemming wordt verleend. Toestemming is niet nodig bij vervanging van hulpmiddelen voor éénmalig gebruik waarbij de verzekerde voor een vervolglevering geen nieuwe aanvraag nodig heeft. • De maximaal te declareren hoeveelheden per nota mogen niet meer bedragen dan de hoeveelheden benodigd voor: • 1 maand, wanneer het gaat om incontinentiematerialen en verbandmaterialen; • 2 maanden, wanneer het gaat om stomamaterialen en catheters + toebehoren; • 3 maanden, wanneer het gaat om diabetesmaterialen en injectiespuiten + toebehoren. Bovenstaande laat onverlet dat verzekerde aanspraak kan maken op meer hulpmiddelen als daarvoor een medische noodzaak is. 1.2.6 E igen Risico, wettelijke eigen bijdrage en wettelijke maximale vergoeding: Op hulpmiddelen die in eigendom worden geleverd is het eigen risico van toepassing. Het eigen risico is ook van toepassing op verbruiksartikelen (bijvoorbeeld elektroden, elektrodenpasta bij een elektrostimulator of teststrips bij zelfmeetapparatuur voor bloedstollingstijden) gerelateerd aan het hulpmiddel dat in bruikleen wordt verstrekt en op gebruikskosten (zoals de gebruikskosten van honden en de stroomkosten). Daarnaast is in de Regeling zorgverzekering aangegeven voor welke hulpmiddelen een wettelijke eigen bijdrage is verschuldigd en voor welke hulpmiddelen er een wettelijke maximale vergoeding is vastgesteld. Indien van toepassing is in artikel 3 van dit reglement opgenomen hoe hoog de eigen bijdrage van het betreffende hulpmiddel is en/of wat de wettelijke maximale vergoeding is. 1.2.7 Kosten voor normaal gebruik: Kosten voor normaal gebruik (bijvoorbeeld: stroomkosten, onderhoud, schoonmaakmiddelen en batterijen e.d.) komen voor eigen rekening van verzekerde Voor sommige hulpmiddelen is in de Regeling bepaald dat de stroomkosten wel voor vergoeding in aanmerking komen (dus niet alleen bij eerste aanschaf). Hierop is het eigen risico van toepassing.
4 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
1.2.8 K euze voor aflevering in eigendom of het verstrekken in bruikleen van een hulpmiddel en het aanwijzen van een reservehulpmiddel: De Achmea Zorgverzekeraars hebben bepaald welke hulpmiddelen uit het oogpunt van adequate en doelmatige zorgverlening, in bruikleen verstrekt dan wel in eigendom geleverd worden. Dit is in artikel 3 van dit reglement bij het betreffende hulpmiddel opgenomen. Indien een verzekerde kiest voor aanschaf in eigendom daar waar in dit reglement is bepaald dat het hulpmiddel in bruikleen wordt verstrekt kan verzekerde bij de Achmea Zorgverzekeraar informatie opvragen over de hoogte van de vergoeding. Verzekerde dient rekening te houden met een eigen bijdrage ter grootte van het verschil tussen een eenmalige vergoeding van de huurwaarde en de feitelijke aanschafkosten. De huurwaarde wordt bepaald aan de hand van wat in het maatschappelijk/economisch verkeer gebruikelijk is. Uit het oogpunt van doelmatigheid kan er tevens een reservehulpmiddel worden aangewezen. 1.2.9 Z orgplicht verzekerde ten aanzien van het aan hem verstrekte of geleverde hulpmiddel en vervanging, wijziging of herstel daarvan: De verzekerde is gehouden het hem in eigendom geleverde of in bruikleen verstrekte hulpmiddel goed te verzorgen. Indien verlies, diefstal of beschadiging van het hulpmiddel te wijten is aan toerekenbare onachtzaamheid van de verzekerde kunnen de kosten voor vervanging, wijziging of herstel van het hulpmiddel bij de verzekerde in rekening worden gebracht. Bij toerekenbare onachtzaamheid van de verzekerde komen de kosten van het opnieuw installeren van software of hardware na vastlopen eveneens voor eigen rekening. 1.2.10 Retournering hulpmiddel in bruikleen: De verzekerde is gehouden het hem in bruikleen verstrekte hulpmiddel na afloop van het gebruik te retourneren. Verzekerde dient hiervoor rechtstreeks contact op te nemen met de leverancier van het hulpmiddel of de zorgverzekeraar. Indien het hulpmiddel niet binnen een redelijke termijn wordt geretourneerd, zal dit kunnen leiden tot een terugvordering die gebaseerd is op de restwaarde van het hulpmiddel. Indien verzekerde overgaat naar een andere zorgverzekeraar zal de Achmea Zorgverzekeraar contact opnemen met de nieuwe verzekeraar. Het is dan aan de nieuwe verzekeraar of deze het hulpmiddel overneemt.
Artikel 2 Begripsbepalingen:
• Gecontracteerde leverancier
• Aanvraag
De rechtspersoon die met inachtneming van het bepaalde in een overeenkomst hulpmiddelen verschaft en hiertoe een overeenkomst is aangegaan met de Achmea Zorgverzekeraars.
Een aanvraag is een, door of namens de verzekerde, schriftelijk (of mondeling in het geval van de Achmea Hulpmiddelenlijn) verzoek voor verkrijging van een hulpmiddel. Bij de aanvraag dient een door de daartoe in artikel 3 genoemde voorschrijver terzake doende medische motivatie voor het hulpmiddel te worden bijgeleverd, die toetsbaar is aan de Regeling Zorgverzekering en aan het Achmea Reglement Hulpmiddelen.
• Gespecialiseerd verpleegkundige Een BIG-geregistreerde verpleegkundige met inhoudelijk specialistische kennis op het vakgebied, verkregen door een vervolgopleiding met een beroepsverdiepend karakter, en met ervaring in het betreffende specialisme.
• Herstel • Achmea Hulpmiddelenlijn (tel. nr. 0900 - 2008010) Via dit servicenummer van Achmea kunt u telefonisch een aanvraag doen voor een aantal specifieke hulpmiddelen. U belt zelf met deze hulpmiddelenlijn waarna in een gesprek met u bepaald wordt of u in aanmerking komt voor het aangevraagde hulpmiddel. Tevens wordt er met u naar een geschikte leverancier gezocht. In artikel 3 van dit reglement kunt u terugvinden voor welke hulpmiddelen u van de diensten van de Achmea Hulpmiddelenlijn gebruik dient te maken. De Achmea Hulpmiddelenlijn dient in dat geval specifiek als alternatief bij voorschrijver vermeld te staan.
• Behandelend arts Een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of een medisch specialist, wiens hulp de verzekerde ingevolge de Zorgverzekeringswet en / of AWBZ heeft ingeroepen, in relatie tot het voorgeschreven hulpmiddel.
• Bruikleen Een hulpmiddel in bruikleen, dat wil zeggen het hulpmiddel is eigendom van de Achmea Zorgverzekeraar of leverancier en dient na het aflopen van de gebruikstermijn te worden geretourneerd aan de Achmea Zorgverzekeraar of namens haar aan de leverancier.
• CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg.
Het terugbrengen van een hulpmiddel in de oorspronkelijke staat.
• Huisarts Een arts die is ingeschreven in het door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
• Logopedist Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde ’Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
• Machtiging Een machtiging is een, vooraf verleende, schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar aan verzekerde en/of leverancier voor een aangevraagd hulpmiddel en indien van toepassing op de gebruiksperiode en maximale hoeveelheid.
• Medisch specialist Een arts, die is ingeschreven in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Het voorgeschreven hulpmiddel dient in relatie te staan met het specialisme van de arts.
• Eigendom Een hulpmiddel in eigendom hoeft na het aflopen van de gebruikstermijn niet te worden geretourneerd aan de Achmea Zorgverzekeraar of namens haar de leverancier.
• Niet gecontracteerde leverancier De rechtspersoon die geen overeenkomst is aangegaan met de Achmea Zorgverzekeraars voor levering van bepaalde hulpmiddelen.
• Ergotherapeut Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
• Oefentherapeut Een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde ’Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
• Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG).
5 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
• Reparatie Het repareren van een defect hulpmiddel door de (gecontracteerde) leverancier.
• Toestemming (machtiging) De Achmea Zorgverzekeraars hebben voor een aantal hulpmiddelen gecontracteerde leveranciers gemachtigd om, als de aanvraag voldoet aan de afgesproken protocollen, het hulpmiddel te verstrekken. In dat geval wordt geacht toestemming te zijn verleend door de zorgverzekeraar voor levering van het hulpmiddel. Als de verzekerde gebruik maakt van een niet gecontracteerde leverancier, dan beoordeelt de zorgverzekeraar de aanvraag waarna al dan niet toestemming (machtiging) wordt verleend. Zowel verstrekking van het hulpmiddel door de gecontracteerde leverancier als het verlenen van toestemming door de Achmea Zorgverzekeraar voor levering door een niet gecontracteerde leverancier zal uitsluitend plaatsvinden indien het (aangevraagde) hulpmiddel voor de verzekerde noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of gecompliceerd is.
• Vervanging Het vervangen van een hulpmiddel door een hulpmiddel met dezelfde functionaliteit (eventueel in andere uitvoering) bij niet meer adequaat en doelmatig functioneren van het oude hulpmiddel.
• Voorschrijver Diegene die bevoegd is het hulpmiddel voor te schrijven.
• Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen.
6 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
Artikel 3 O verzicht hulpmiddelen en nadere voorwaarden: De hulpmiddelen staan benoemd in artikel 2.6 van de Regeling. Onderstaand wordt per hulpmiddel aangegeven: 1. onder welk artikel in de regeling het hulpmiddel valt en in welk artikel de levering van het hulpmiddel verder wordt uitgewerkt; 2. of het hulpmiddel in bruikleen of eigendom wordt verstrekt; 3. welke voorschrijver het hulpmiddel mag voorschrijven; 4. wat de te volgen procedure is bij aanschaf bij een gecontracteerde leverancier. Bij aanschaf bij een niet gecontracteerde leverancier geldt de procedure zoals in de artikelen 1.2.4 en 1.2.5 van dit reglement is beschreven; (indien van toepassing) wat de te volgen procedure is wanneer tot vervanging of herstel van een hulpmiddel moet worden overgegaan welke is aangeschaft bij een gecontracteerde leverancier. Bij vervanging en herstel van een hulpmiddel welke is aangeschaft bij een niet gecontracteerde leverancier geldt de procedure zoals in de artikelen 1.2.5 van dit reglement is beschreven; 5. (indien van toepassing) wat de wettelijke eigen bijdrage en/of wettelijke maximale vergoeding is. Bij aanschaf bij een niet gecontracteerde leverancier geldt ter vaststelling van de maximale vergoeding de procedure zoals in artikel 1.2.4 van dit reglement is beschreven.
3.1 U itwendige hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van anatomische eigenschappen van onderdelen van het menselijk lichaam of bedekking daarvan. Onder deze aanspraak vallen hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van: 3.1.1 d e onderste en bovenste extremiteiten (armen en benen) , bijvoorbeeld prothesen voor schouder, arm, hand, been of voet, inclusief: • oplaadinrichting en batterijen als het gaat om
hulpmiddelen met een energievoorziening; • de algemeen gangbare hulp- en aanzetstukken als het gaat om een armprothese; • een stompkous of liner:
3.1.2 de mamma: borstprothese: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub a, verder uitgewerkt in artikel 2.8 1ste lid onderdeel a sub 2°. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.1.3 de stembanden: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub a, verder uitgewerkt in artikel 2.8 1ste lid onderdeel a sub 3°. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : 1ste plaatsing van stemprothese vindt plaats in het ziekenhuis. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de behandelend arts.
3.1.4 h et haar, indien sprake is van gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid als gevolg van een medische aandoening of behandeling van medische aard (pruiken): Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub k, verder uitgewerkt in artikel 2.8 1ste lid onderdeel a sub 4°. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts of oncologieverpleegkundige. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Wettelijke maximale : € 386,50 per pruik. vergoeding
Onder deze aanspraak vallen tevens hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging of bedekking van: 3.1.5 de oogbol of het gelaat:
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub a, verder uitgewerkt in artikel 2.8 1ste lid, onderdeel a, sub 1° Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Achmea vergoedt de borstprothese eenmaal per kalenderjaar, tenzij er een medische noodzaak is voor eerdere vervanging.
7 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
Artikel Regeling
: artikel 2.6 onderdeel a., verder uitgewerkt in artikel 2.8 onderdeel b. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend medisch specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.2.1 U itwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem (orthesen), met uitzondering van orthopedisch schoeisel en orthopedische schoenvoorzieningen aan confectieschoenen: : artikel 2.6 sub e, verder uitgewerkt in artikel 2.12. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend medisch specialist (o.a. orthopedisch chirurg, revalidatiearts of reumatoloog). Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Vervanging/herstel
Wettelijke eigen bijdrage
Artikel Regeling
3.2.2 U itwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem; orthopedisch maatschoeisel alsmede orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub e, verder uitgewerkt in artikel 2.12. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend medisch specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Wettelijke eigen : - € 136,50 per paar voor een verzekerde bijdrage van 16 jaar en ouder; - € 68,50 per paar voor een verzekerde jonger dan 16 jaar.
3.3 U itwendige hulpmiddelen ter correctie van stoornissen van de visuele functie van het oog en van functies van aan het oog verwante structuren, met uitzondering van brillenglazen of filterglazen inclusief montuur, geldt ook voor bijzondere optische hulpmiddelen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub f, verder uitgewerkt in artikel 2.13. Bruikleen/eigendom : eigendom of bruikleen (afhankelijk van het specifieke hulpmiddel). Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier, deze vraagt eventueel namens verzekerde een machtiging aan bij de Achmea Zorgverzekeraar. Voorschrijver : oogarts of een voorschrift van een Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden.
8 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
: de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. : • € 51,50 per lens als sprake is van lenzen met een gebruiksduur langer dan een jaar; • € 103,- per jaar als sprake is van lenzen met een gebruiksduur korter dan een jaar. Bij een eenzijdige aanpassing geldt in dat geval een jaarlijkse bijdrage van € 51,50.
3.4.1 Gehoorhulpmiddelen met uitzondering van ringleiding, infrarood en fm-apparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub g, verder uitgewerkt in artikel 2.14. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een audiogram naar de leverancier. Voorschrijver : een door Achmea aangewezen triageaudicien voor verzekerden vanaf 16 jaar, KNO-arts of audioloog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Echter bij vervanging binnen 5 jaar na vorige levering en bij reparaties hoger dan € 140,- dient de verzekerde contact op te nemen met de Achmea Zorgverzekeraar. Wettelijke maximale : • voor een verzekerde van 16 jaar en vergoeding ouder: € 501,50 bij eerste aanschaf hoortoestel of wanneer vorig hoortoestel korter dan 6 jaar geleden is aangeschaft; • voor een verzekerde van 16 jaar en ouder: € 592,- wanneer vorig hoortoestel tussen de 6 en 7 jaar geleden is aangeschaft; • voor een verzekerde van 16 jaar en ouder: € 683,- wanneer vorig hoortoestel 7 jaar of langer geleden is aangeschaft. Voor een verzekerde jonger dan 16 jaar geldt de gebruiksduur van 7 jaar of langer geleden niet en geldt deze wettelijke maximale vergoeding dus onvoorwaardelijk; • indien sprake is van een hoortoestel in cros-, bicros- of beengeleideruitvoering, opgenomen in een brilmontuur, worden de voornoemde maximale vergoedingen verhoogd met € 65,-
3.4.2 G ehoorhulpmiddelen; ringleiding/infrarood/ fm-apparatuur:
3.6.1 Hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en be scherming; Kappen ter bescherming van de schedel:
Artikel Regeling
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub g, verder uitgewerkt in artikel 2.14. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een audiogram naar de leverancier. Voorschrijver : een door Achmea aangewezen triageaudicien, KNO-arts of audioloog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.5 U itwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie: Artikel regeling
: artikel 2.6 sub d, verder uitgewerkt in artikel 2.11 Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts, stoma-, of incontinentieverpleegkundige of fysiotherapeut met bekkenbodemspecialisme. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Onder deze aanspraak vallen in geval van absorberende incontinentie-absorptiematerialen: a. materiaal voor verzekerden van drie of vier jaar indien sprake is van een niet-fysiologische vorm van incontinentie; b. materiaal voor verzekerden van vijf jaar en ouder, tenzij sprake is van kortdurende incontinentie of van enuresis nocturna.
Onder deze aanspraak vallen geen: a. schoonmaakmiddelen en geurmiddelen; b. huidbeschermende middelen anders dan bij stomapatiënten, voor zover deze niet vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg; c. kleding, met uitzondering van netbroekjes; d. plaswekkers voor de behandeling van enuresis nocturna; e. beschermende onderleggers, tenzij sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag.
: artikel 2.6 sub h, verder uitgewerkt in artikel 2.15. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : orthopedisch chirurg of revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.6.2 Hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming; Verbandmiddelen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub h, verder uitgewerkt in artikel 2.15. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Aanspraak op verbandmiddelen bestaat alleen bij een ernstige aandoening waarbij een langdurige medische behandeling met deze middelen is aangewezen. Voorschrijver : behandelend arts, wond-, stoma- of decubitus verpleegkundige. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7 Uitwendige hulpmiddelen voor het geheel of gedeeltelijk opheffen van de gevolgen van stoornissen in de functie van het ademhalingsstelsel, met inbegrip van stoffen die met behulp van deze hulpmiddelen worden toegediend, te weten: a. zuurstof; b. stoffen die gecertificeerd zijn als medisch hulpmiddel in de zin van de Wet op de medsiche hulpmiddelen.
Deze zorg omvat niet: a. apparatuur voor chronische ademhalingsondersteuning; b. apparatuur die uitsluitend wordt ingezet ter vermindering van snurken. Onder deze aanspraak vallen onder meer:
3.7.1 Slijmuitzuigapparatuur: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
9 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.7.2 Tracheacanules:
3.7.6. CPAP-apparatuur:
Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : 1ste plaatsing behoort te allen tijden tot de ‘geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden’, dit geldt ook als de tracheacanule in een polikliniek wordt vervangen. In deze gevallen dienen de tracheacanules uit een DBC bekostigd te worden. Voorschrijver : behandelend arts/specialist. Vervanging/herstel : vervanging in de thuissituatie valt onder de te verzekeren hulpmiddelenzorg. De verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling : artikel 2.6, sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een polysomnografisch onderzoek naar de leverancier. Bij een hoge pretest op OSAS is een polygrafie voldoende. Voorschrijver : behandelend specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.3 A pparatuur voor positieve uitademingsdruk (flutters en pepmaskers): Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.4 Z uurstofapparatuur of zuurstofconcentrator (inclusief stroomkosten): Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : Aanvraag met het standaard aanvraagformulier (downloaden via www.achmeazorg.nl )door de behandelend specialist. Specialist kan met de aanvraag en motivatie naar de leverancier. Voorschrijver : longarts, huisarts bij aanvraag voor terminale patiënten, neuroloog bij aanvraag voor clusterhoofdpijnen. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.5 Vernevelaars met toebehoren: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : longarts of longverpleegkundige. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
10 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.7.7 Mandibulair repositie apparaat (MRA) Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub b, verder uitgewerkt in artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.7.8 Losse voorzetkamers Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub b, verder uitgewerkt in artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandeld arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Achmea vergoedt de losse voorzetkamer eenmaal per kalenderjaar, tenzij er een medische noodzaak is voor eerdere vervanging.
3.7.9 Stomabeschermers voor gelaryngectomeerden Artikel Regeling : artikel 2.6 sub b, en artikel 2.9. Bruikleen/eigendom : eigendom Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.8 H ulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden (pessaria en spiraaltjes) voor vrouwen tot 21 jaar:
3.9.4 Hulpmiddelen voor de mobiliteit van personen: loopwagens niet zijnde rollators
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub i, verder uitgewerkt in artikel 2.16. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling
3.9.1 H ulpmiddelen voor de mobiliteit van personen: stoelen voorzien van een trippelfunctie:
3.10 Injectiespuiten en injectiepennen met toebehoren (niet bij diabetes):
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub j, verder uitgewerkt in artikel 2.17. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf contact op te nemen met de Achmea Hulpmiddelenlijn, tel. 0900-2008010. Voorschrijver : Achmea Hulpmiddelenlijn. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling
3.9.2 H ulpmiddelen voor de mobiliteit van personen: loopfietsen:
3.11 Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het langdurig compenseren van het functieverlies van aderen bij het transport van bloed en het functieverlies van lymfevaten bij het transport van lymfe; o.a. therapeutisch elastische kousen (inclusief toebehoren zoals aan- en/of uittrekhulpen) en lymfe-pressapparatuur):
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub j, verder uitgewerkt in artikel 2.17. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts, ergo- of fysiotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.9.3 H ulpmiddelen voor de mobiliteit van personen: blindentaststokken Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub j, verder uitgewerkt in artikel 2.17. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Boven een bedrag van 100 euro dient de leverancier namens verzekerde de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts, ergo- of fysiotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
11 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
: artikel 2.6 sub j, verder uitgewerkt in artikel 2.17. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts, ergo- of fysiotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
: artikel 2.6 sub l, verder uitgewerkt in artikel 2.19. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling : artikel 2.6 sub m. Bruikleen/eigendom : e igendom of bruikleen (afhankelijk van het hulpmiddel). Procedure : therapeutische elastische kousen en toebehoren: de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. De leverancier bepaalt of een aan- en/of uittrekhulp nodig is en zo ja, welk type. Voor lymfe-pressapparatuur geldt dat de verzekerde de aanvraag en motivatie van de voorschrijver, vooraf, ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar dient voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : therapeutische elastische kousen en toebehoren: de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Voor lymfe-pressapparatuur geldt dat de verzekerde contact dient op te nemen met de Achmea Zorgverzekeraar.
3.12 U itwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub o. Bruikleen/eigendom : e igendom of, in het geval van de insulinepomp, bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : Internist: voor een draagbare, uitwendige insulinepomp; Specialist, huisarts of diabetesverpleegkundige: voor o.a. prikapparaat, lancetten, bloedglucosemeter en bijbehorende teststrips. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Onder deze aanspraak vallen onder andere de injectiepennen, apparatuur voor het zelf afnemen van bloed en de bloedglucosemeter inclusief de noodzakelijke teststrips en inclusief eventuele noodzakelijke toebehoren. Indien de verzekerde redelijkerwijs niet kan volstaan met een niet-aangepaste uitvoering van bijvoorbeeld een bloedglucosemeter, heeft de verzekerde aanspraak op een aan de handicap aangepaste bloedglucosemeter. Ketonen teststrips maken geen deel uit van deze aanspraak maar vallen onder geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden.
3.13.1 S choenvoorzieningen, niet zijnde orthesen; verbandschoenen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub q, verder uitgewerkt in artikel 2.23. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : orthopedisch chirurg, revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Wettelijke maximale : € 143,50 per paar. vergoeding
12 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.13.2 Schoenvoorzieningen, niet zijnde orthesen; allergeenvrije schoenen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub q verder uitgewerkt in artikel 2.23. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : huidarts (dermatoloog). Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Wettelijke maximale : • € 323,50 maximale vergoeding per vergoeding en wette- paar voor een verzekerde van lijke eigen bijdrage 16 jaar en ouder. Hierop wordt de eigen bijdrage van € 136,50 nog ingehouden. • € 255,50 maximale vergoeding per paar voor een verzekerde jonger dan 16 jaar. Hierop wordt de eigen bijdrage van € 68,50 nog ingehouden.
3.14.1 Hulpmiddelen voor het toedienen van voeding met uitzondering van eetapparaten: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub r, verder uitgewerkt in artikel 2.24. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.14.2 Hulpmiddelen voor het toedienen van voeding: eetapparaten: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub r, verder uitgewerkt in artikel 2.24. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : ergotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.1 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering;: Computers met bijbehorende apparatuur voor lichamelijk gehandicapten, indien de lichamelijk gehandicapte voor informatie en communicatie of bediening van huishoudelijke hulpmiddelen geheel of nagenoeg geheel op deze middelen is aangewezen en invoer en uitvoerapparatuur en de daartoe benodigde programmatuur, noodzakelijke upgrades daarvan, alsmede accessoires voor een computer, schrijfmachine en rekenmachine, aangepast aan een lichamelijke handicap: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedits in samenwerking met medisch specialist. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.2 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Persoonlijke alarmeringsapparatuur: : artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf contact op te nemen met de Achmea Hulpmiddelenlijn, tel. 0900-2008010 Voorschrijver : de Achmea Hulpmiddelenlijn. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.4 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Memorecorders: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.5 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Voorleesapparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
Artikel Regeling
3.15.3 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Computerprogrammatuur voor grootlettersystemen voor visueel gehandicapten: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
13 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.15.6 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Schrijfmachines voor lichamelijk gehandicapten, rekenmachines in een uitvoering, aangepast aan een lichamelijke handicap alsmede bladomslagapparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of ergotherapeut, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.7 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Spraakvervangende hulpmiddelen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : logopedist, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.10 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Beeldtelefoons: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : KNO-arts, met taalvaardigheidverklaring van de klassenleraar. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.8 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Telefoonhoornhouders:
3.15.11 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Wek- en waarschuwingsinstallaties ten behoeve van auditief gehandicapten:
Artikel Regeling
Artikel Regeling
3.15.9 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Teksttelefoons:
3.15.12 Hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Daisy-spelers of daisyprogrammatuur:
Artikel Regeling
Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of egotherapeut, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, audiogram en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : KNO-arts of audioloog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
14 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf de aanvraag, audiogram en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : KNO-arts of audioloog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
: artikel 2.6 sub g, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure: : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : bij visuele beperking: behandelend arts of Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden bij motorische stoornis: ergotherapeut, fysiotherapeut of logopedist bij dyslexie: een verklaring dat er sprake is van uitbehandelde dyslexie door GZ psycholoog of orthopedagoog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.13 Orionwebbox:
3.16 Beeldschermloepen:
Artikel Regeling
Artikel Regeling : artikel 2.6 sub x. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : oogarts/optometrist (niet in dienst van een gecontracteerde leverancier) of arts van een Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
: artikel 2.6 sub g, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure: : Vooraf is een machtigingsaanvraag nodig met een schriftelijke toelichting van de behandelend arts/orthopedagoog /GZ-psycholoog. Bij de aanvraag moet naast medische indicatie ook informatie aangeleverd worden over de noodzaak van de inzet (boven de daisyspeler) en waarom de standaard daisyspeler niet voldoet. Voorschrijver : behandelend arts, GZ-psycholoog of orthopedagoog. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.14 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Hulpmiddelen voor het kiezen van telefoonnummers: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of ergotherapeut, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.15.15 H ulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering: Met omgevingsbesturingsapperatuur te bedienen telefoons: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub t, verder uitgewerkt in artikel 2.26. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een eventuele offerte ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : ergotherapeut, in samenwerking met revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
15 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.17 Uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren: Artikel Regeling : artikel 2.6 sub y. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Er moet een aantoonbaar resultaat zijn na een proefperiode van 6 weken. Voorschrijver : behandelend arts of fysiotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.18 Solo-apparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub aa, verder uitgewerkt in artikel 2.29. Bruikleen/eigendom : eigendom. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag, motivatie van de voorschrijver en een audiogram naar de leverancier. Voorschrijver : audioloog of KNO-arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft. Voor vervanging is geen nieuw audiogram nodig.
3.19 Tactiel-leesapparatuur: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub bb, verder uitgewerkt in artikel 2.30. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : oogarts of arts van een Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.20 Vervanging van BAHA-hoortoestellen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub cc, verder uitgewerkt in artikel 2.31. Bruikleen/eigendom : eigendom (BAHA met softband: bruikleen). Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : audioloog of KNO-arts. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.21 U itwendige hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van het hematologisch systeem: Artikel Regeling Bruikleen/eigendom Procedure Voorschrijver:
: artikel 2.6 sub n. : eigendom. : de verzekerde neemt contact op met trombosedienst. : behandelend arts trombosedienst.
Onder deze aanspraak valt onder andere de zelfmeetapparatuur voor bloedstollingstijden. Mogelijke toebehoren bij deze apparatuur zijn de bij de apparatuur behorende teststrips, een vingerpriksysteem met lancetten en vloeistof voor kwaliteitscontrole. Het opleiden van de verzekerde in het gebruik van de apparatuur, het begeleiden van de verzekerde bij zijn metingen en het geven van adviezen aan de verzekerde over de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling maakt geen deel uit van deze aanspraak maar valt onder de geneeskundige zorg, zoals huisartsen die plegen te bieden.
3.22.1 Inrichtingselementen van woningen: aan functiebeperkingen aangepaste tafels: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ee, verder uitgewerkt in artikel 2.33. Bruikleen/eigendom : bruikleen of eigendom. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : behandelend arts of ergotherapeut. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
16 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.22.2 Inrichtingselementen van woningen: aan functiebeperkingen aangepaste stoelen, m.u.v. sta-op stoelen: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ee, verder uitgewerkt in artikel 2.33. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf contact op te nemen met de Achmea Hulpmiddelenlijn, tel. 0900-2008010 Voorschrijver : de Achmea Hulpmiddelenlijn. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.22.3 Inrichtingselementen van woningen: anti-decubituszitkussens, -bedden, -matrassen en -overtrekken ter behandeling en ter preventie van decubitus: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ee, verder uitgewerkt in artikel 2.33. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde kan met de aanvraag en motivatie van de voorschrijver naar de leverancier. Voorschrijver : behandelend arts of decubitusverpleegkundige van instelling of thuiszorg. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.22.4 Inrichtingselementen van woningen: bedden in speciale uitvoeringen met inbegrip van daarvoor bestemde matrassen, dekenbogen, onrusthekken, bedgalgen, papegaaien, portalen, bedverkorters en -verlengers: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ee, verder uitgewerkt in artikel 2.33. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, contact op te nemen met de Achmea Hulpmiddelenlijn, tel. 0900-2008010. Voorschrijver : de Achmea Hulpmiddelenlijn. Vervanging/herstel : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.23.1 Geleidehonden; blindengeleidehonden: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ff, verder uitgewerkt in artikel 2.34. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Als toestemming gegeven wordt voor de hond ontvangt de verzekerde per kwartaal een tegemoetkoming in de redelijk te achten gebruikskosten van € 250,-. Voorschrijver : arts van een Regionaal Centrum voor Blinden en Slechtzienden. Vervanging : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.23.2 Geleidehonden; hulphonden: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub ff, verder uitgewerkt in artikel 2.34. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Als toestemming gegeven wordt voor de hond ontvangt de verzekerde per kwartaal een tegemoetkoming in de redelijk te achten gebruikskosten van € 250,-. Voorschrijver : behandelend arts in samenwerking met ergotherapeut. Vervanging : de verzekerde kan contact opnemen met de leverancier die het hulpmiddel geleverd heeft.
3.24 H ulpmiddelen ter compensatie van onvoldoende arm-, hand-, en vingerfunctie: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub gg, verder uitgewerkt in artikel 2.35. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : de verzekerde dient, vooraf, de aanvraag en motivatie van de voorschrijver ter beoordeling aan de Achmea Zorgverzekeraar voor te leggen. Voorschrijver : revalidatiearts. Vervanging/herstel : de verzekerde dient, vooraf, contact op te nemen met de Achmea Zorgverzekeraar.
17 | ACHMEA | REGLEMENT HULPMIDDELEN 2011
3.25 Thuisdialyse-apparatuur met toebehoren alsmede de overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de thuisdialyse: Artikel Regeling
: artikel 2.6 sub hh, verder uitgewerkt in artikel 2.36. Bruikleen/eigendom : bruikleen. Procedure : maakt onderdeel uit van de aanspraak niet klinische 'Haemodialyse en peritoneaaldialyse' zoals opgenomen in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering. Voorschrijver : behandelend arts dialyse-centrum.
994715-1101
