Kételyek és indulatok

AKTUÁLIS B I Z TO S Í TÁ S I R E FO R M

Kételyek és indulatok Még le sem csillapodtak a kórházi kapacitáscsökkentés ürügyén keletkező vélt vagy valós indulatok, máris itt van a következő reformlépés, amely (ha lehet) még erősebb ellenállásba ütközhet Magyarországon. Vannak szakemberek (főleg gazdaságiak), akik feltétel nélkül kiállnak a több-biztosítós üzleti modell megvalósításának ideája mellett, mások viszont (többségük gyakorló egészségügyi alkalmazott) minden érvvel, eszközzel igyekeznek megakadályozni az új finanszírozási forma bevezetését.

Az

egyetlen, tradicionálisan kizárólag az állami költségvetés által finanszírozott egészségbiztosító által nyújtott ágazati támogatás helyett bevezetendő, több (magán) biztosító részvételével felépítendő új rendszer hazai lehetőségeit, várható gazdasági hasznát/sikertelenségeit, illetve az új metódus létjogosultságát elemző, szakértői tanácskozásokon (Egészségbiztosítási reform 2007–2009, illetve Népszabadság-konferencia) vitatták meg az ott megjelentek. Akik között a közgazdásztól, a szociológusig, az egészségügyi menedzsertől az egyetemi oktatóig mindenki kinyilvánította a saját álláspontját. Mindkét fórumon a hazai gazdasági életet, egészségügyi reformot véleményükkel meghatározó módon alakító/kritizáló neves szakemberek szólaltak fel.

Az egészség is vagyontárgy Bokros Lajos, a CEU Közép-európai Egyetem professzora, volt pénzügyminiszter előadásaiban és hivatalos megnyilvánulásaiban mindenkor határozottan a több-biztosítós rendszer mellett tette le a voksát. Álláspontja szerint a reformok célja: a gyógyítási szolgáltatások minőségének ugrásszerű javulása, a hozzáférés esélyegyenlőségének nagyságrendi fokozása, illetve a szolgáltatások költséghatékonyságának növelése. Fontosnak tartja, hogy a célokat fokozatosan megközelítendő állapotként értékeljük, ne a jelenlegi helyzet konzerválásaként, mert az utóbbi szerinte nem fedi a valóságot. Úgy véli, a piac-

10

Kórház 2007/4.

elvű reformok nem utasíthatók el azzal az indokkal, hogy azok kizárják az egyén esélyegyenlőségét. Annál is inkább, mert a mai rendszer sem ennek alapján működik. Az új rendszer megalkotóinak azt kell szem előtt tartaniuk, hogy olyan biztosítási struktúrát hozzanak létre, amely a mainál igazságosabb, vagyis javul a szegények, elesettek, rászorulók hozzáférési esélye a szolgáltatásokhoz. Megállapítja, hogy az egészségügy két legfontosabb értéke az öngondoskodás és a szolidaritás, mely fogalmak egymással szemben álló ellentétes, ám mindenképp pozitív tényezők. A mindenkori politika és a szakmapolitikusok feladata, hogy megtalálják és megőrizzék közöttük az egyensúlyt. Bokros szerint az optimális egyensúlyi állapot a három fentebb megnevezett kiindulópont legteljesebb mértékű megvalósítása révén jöhet létre, mégpedig úgy, hogy azt a társadalom lehető legszélesebb rétegei elfogadják, az emberek képesek legyenek vele együtt élni és együttműködni a rendszer működtetőivel. Az egészség speciális „vagyontárgyként” is felfogható, amely minden embernél egyedi, károsodásakor részben vagy egészében helyreállítható, viszont pusztulásakor nem pótolható semmi mással. E felfogás szerint az ember egészsége éppen úgy biztosítható, mint egyéb értékes vagyontárgyai. Ám az ingó és ingatlan vagyon biztosításának elveivel ellentétesek a céljai. Míg egy autó, lakóház után a biztosító csak akkor fizet, ha az végérvényesen tönkrement, az egészségbiztosításnak a megelőzést, a test karbantartását, „javítását” kell finanszíroznia. Az egészségügyi szolgáltatások területén rendkívül nehéz az egyensúlyteremtés akkor, ha a betegnek maximális mértékben, optimálisan teljesülnek az érdekei. Bokros állítja: vele ellentétben ma Magyarországon sokan úgy gondolják, hogy a jelenlegi rendszer megfelelő, csupán azért nem valósulhat meg az optimális egyensúly, mert az állam egyre kevesebbet szán az ágazat finanszírozására. E megállapítás valóságtartalmát egyértelműen cáfolja, mégpedig azzal az érveléssel, hogy Magyarországon például 2004-ben, arányaiban alig fordí-

tott kevesebbet az államkassza az ágazat működtetésének finanszírozására, mint az OECD-tagországok átlaga volt. Nálunk a bruttó hazai termék 8,3 százalékából fedezték az egészségügy kiadásait, az OECD-országokban pedig a 8,9 százalékából. A nagyjából hasonló mértékű financiális ráfordítás mellett viszont nálunk lényegesebb gyengébb volt a szolgáltatás minősége, mint az említett országokban, vagyis sokkal rosszabb ár-érték aránnyal szolgáltatott a hazai rendszer. A 8,3 százalékos ráfordítás ellenére a betegek igen gyenge minőségű, a hozzáférés, az esélyegyenlőség tekintetében igazságtalanul működő ellátást kaptak. Mégpedig úgy, hogy közben társadalmi hasznosságát tekintve a nullával csaknem egyenlő értékű, üres kapacitások nyelték el a milliárdokat. Mindez a korábbi, évtizedek óta hasonló elvek alapján működő rendszer rovására írható. Cáfolja azt a sokak által hangoztatott nézetet, miszerint jelenleg nincs verseny a magyar egészségügyben. Verseny van – mondja – csak éppen a kívánatossal ellentétes irányú. Nem a szolgáltató versenyez a betegért, hanem a beteg a jobb ellátásért. Oka, hogy az ágazatban nem létezik valódi biztosítás. Noha társadalombiztosításnak nevezzük a ma működő rendszert, az csupán egy pénzkiutaló mechanizmus, amely olyanoknak is szolgáltat, akik egy fillért sem fizettek be a kasszába. A valós, működőképes biztosítási rendszer alapja a zárt, közösségi kockázatviselés elve. Bokros elmélete szerint a mai, egyetlen biztosítóra alapuló rendszer nem felel meg a fentebb felsorolt alapkövetelményeknek. Még úgy sem, ha a jelenlegi formáját tovább fejlesztik. Oka, hogy nem teremt versenyhelyzetet, így nem valósulhat meg a szolgáltatók betegért való versengése. Úgy véli, hogy a betegeket csak olyan intézményrendszer tudja a mostaninál jobb helyzetbe hozni, amelynek tagjai kellő tőkeerővel és megfelelő szakértelemmel rendelkeznek, és képesek rá, hogy a kínálatból a lehető legjobb minőségű szolgáltatást vásárolják meg. Tulajdonostól függetlenül e cél teljesítésére egyetlen, monopolhelyzetben lévő biztosító sem képes, és nem is áll érdekében.

AKTUÁLIS Versenyezzenek a biztosítók a betegért A többszereplős piac által generált permanens versenyhelyzetet nem helyettesítheti az állami akarat, vagyis az egyetlen, nagy biztosító még politikai nyomásra sem fog folyamatosan törekedni a szolgáltatások minőségének javítására. Következménye az volna, hogy a beteg nemcsak a szolgáltatónak, hanem a biztosítónak is ki lenne szolgáltatva. A beteg érdeke azt kívánja, hogy a szolgáltató versenyezzen a biztosító kegyeiért, az pedig a betegért. A versenyző magánbiztosítók tevékenysége természetesen nem lehet korlátlan, azok működését szabályozni és folyamatosan ellenőrizni kell, hogy elkerüljük azokat a negatív jelenségeket, amelyek több, ilyen módon működő rendszerben tapasztalhatók voltak. Konkrétan azt például, hogy valamely biztosítók saját anyagi hasznuk érdekében ügyfélkörüket leginkább csak a fiatal, egészséges populációból válogassák ki. A biztosítottak számára káros tendenciák kifejlődésének megakadályozására már a kezdetekkor meg kell határozni az alapelveket. Így például azt, hogy minden állampolgár számára kötelezővé kell tenni a biztosítást, a biztosítási díjakat valamiféle korrigált fejkvóta alapján kellene megállapítani, a díj több elemből (kötelező minimum és igény szerinti emelt tarifa) álljon, a biztosítás díja jövedelemarányosan nőjön. Felső határa az az összeg lenne, ahol a legfelső adókulcs kezdődik. A felügyeleti szabályozásnak viszonylag szűk határok között kell tartania a gyógyító szolgáltatások díjait, mert ezzel elérhető, hogy a szolgáltatók nem a díjakban, hanem a minőségben versenyezzenek egymással. Bokros úgy véli alapkérdés, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár mellett vagy helyett működjék-e az új rendszer. Szerinte egyik megoldás sem ideális, egy harmadik út követése lenne a valódi kulcs a rendszer sikeres átalakításához. Ezt az ötpilléres finanszírozás kialakításában látja. Elemei a megelőzés/egészségvédelem, a háziorvosi szolgálat, a járóbeteg-szakellátás, a kórházi gyógyítás, a rehabilitáció/ápolás. Ezekhez ötfajta finanszírozási csomag társulna: a központi költségvetésé, az OEP-é, a kötelező mangánbiztosítóé, az önkéntes mangánbiztosítóé, illetve a fogyasztói társfinanszírozásé (vizitdíj, ápolási díj). Az ötpilléres rendszer előnyeiként hozza fel az abszolút esélyegyenlőséget,

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

az OEP költséghatékonyabb működését, az öngondoskodás maximális érvényesülését, továbbá az ágazat politikamentesítését.

Az elmélet messze áll a gyakorlattól A két konferencián felszólaló szakértők a Bokros Lajos által előadottakkal részben egyetértettek, másoknak viszont teljesen ellentétesek a nézetei a hazai biztosítási rendszer átalakításának mikéntjét illetően. Orosz Éva, az OECD szakértője, az ELTE Társadalomtudományi Kar Egészséggazdaságtani Kutató Központjának vezetője elemzésében leszögezi, hogy a finanszírozási rendszer átalakításának megkezdése előtt szükséges tisztázni: Magyarország vajon milyen szerepet szán az üzleti biztosítóknak. Eldöntendő kérdés, hogy a nyugat-európai országok többségében működő, csak kiegészítő biztosítást kínáló, vagy helyette inkább az alapvető szolgáltatásokat is finanszírozó rendszert választjuk. A szakértő szerint a kizárólag üzleti alapokra épülő biztosítási modell hívei csupán közgazdaság elméleti megfontolásokra alapozzák a véleményüket, és figyelmen kívül hagyják a gyakorlatot. Okfejtésüket (amely a versenyhelyzet megteremtését, a szolgáltatás minőségének javulását, a költséghatékony működést és a várható jelentős mértékű megtakarítást hozza fel érvekként) a gyakorlatban működő biztosítási modellek nemzetközi tapasztalatai nem támasztják alá. Mégpedig azért nem, mert előfordul, hogy az egészségügyi szolgáltatások számos szegmensében jól működő üzleti vállalkozások az alapvető ellátási formák finanszírozásánál kudarcot vallanak. Valószínűsíthető, hogy a versenyen alapuló kötelező magánbiztosítási rendszer a magyar egészségügy alapvető és hoszszan elhúzódó problémáira nem kínál megoldást. Magyarországon – a közismert katasztrofális népegészségügyi állapotok miatt – a betegek többségének érdeke azt diktálja, hogy minél hamarább, minél jobb minőségű ellátáshoz jussanak. A versenyben álló üzleti biztosítók érdeke nem feltétlen egyezik ezzel, mert számukra egyetlen hosszú távú cél lehet: bevételeik maximalizálása. A biztosítók az egyéni/csoportos díjakat az eddig ismert gyakorlat szerint, feltehetően a kockázat becslése alapján állapítják majd meg. Vagyis a nagyobb kockázatú (idősebb, betegesebb) sze-

mélytől jelentősen magasabb befizetést követelnek majd, mint a kisebb kockázatú egészséges fiataloktól. Kézenfekvő, hogy minden mangánbiztosító a profit érdekében az utóbbi csoportokért versenyez, akiknek további kedvező kiegészítő csomagokat is felajánl. Ezzel a technikával sokkal kisebb anyagi ráfordítással és főleg kockázattal lényegesen magasabb, biztos bevételre tehet szert, mint a szolgáltatás minőségének javítására való törekvésével. Annál is inkább, mert az utóbbi kockázata, hogy a kívánttal ellentétes hatást ér el, vagyis általa nem a bevétele gyarapodna, hanem éppen a költségeket növelné. Az ilyen rendszer hívei tévesen képzelik azt, hogy központi korlátozással az üzleti biztosítók előbb felsorolt érdekei megváltoznak. Az üzleti modell mellett érvelők szerint központilag szabályozni lehetne, hogy a biztosítók előnybe részesítsék a kisebb kockázatú biztosítottakat, és értük versenyezzenek. A versenyt kifejezetten a szolgáltatás minőségének és hatékonyságának növelésére korlátoznák. Orosz Éva szerint ez a megoldás hasonlítana ahhoz a kilencvenes években több országban megvalósított rendszerhez, amelyben nonprofit biztosítási alapokat versenyeztettek. Az immár egy évtizedes tapasztalatok alapján kijelenthető, hogy a gyakorlatban a biztosítók a szolgáltatási minőség javítása helyett a kis kockázatú biztosítottakért versenyeztek. A rendszerben hátrányba szorult a hatékonyság növelésére való törekvés, a szolidaritás és az esélyegyenlőség elve. A biztosítottak elégedetlenek ezzel a

IGAZGYÖNGY Elit Társközvetítõ Értékrendünk a megbízhatóság! Garantált társtalálás! Szeretettel várom önöket! Cím: Budapest, Falk Miksa u. 4. fszt. 2. Almássy Éva telefon: (061) 332-8344 www.igazgyongyelit.hu

Kórház 2007/4.

11

AKTUÁLIS rendszerrel. A helyzet illusztrációjaként utalt egy nemzetközi felmérés eredményeire, mely szerint a biztosítók leginkább kiegészítő szolgáltatásaikat reklámozták, célcsoportjaikat a náluk kötött életbiztosítások alapján választották ki. Akadt olyan biztosító is, amely azokat az ügynököket honorálta kiemelkedően, akik a sok ráfordítást igénylő, nagy kockázatú csoportba tartozó ügyfeleket hárítani tudták a megbízójuktól. Azokon a településeken pedig, ahol nagyon sok volt a magas gyógyítási költségeket igénylő páciens, egyszerűen bezárták az irodájukat. A vizsgálat megállapításaiból tehát jól látszik, hogy még a nonprofit biztosítási vállalkozókat is a betegek szelekciójára ösztönzi a rendszer. Ez a törekvés pedig az üzleti alapon működőknél nyilvánvalóan még erősebb lehet. Kézenfekvő, hogy a biztosítóknak nem áll érdekében a minőség javítása, helyette inkább a még éppen elfogadható ellátási színvonalat preferálnák, mert ezzel érnék el céljukat, vagyis a kiadások lehető legalacsonyabb szinten tartását.

Üzleti alapon nem javul a minőség Az üzleti biztosítók ellenérdekeltek nemcsak a gyógyítás minőségének javításában és hatékonyabbá tételében, hanem feltehetően a megelőzés és a krónikus betegségek gyógyításának finanszírozásában is. Az előbbi hosszú távú megtérülése, az utóbbi költséges volta miatt. Éppen ezért a szakértő szerint Magyarországon a már részben működő (biztosítóktól független) térségi ellátásszervezés hozhatna minőségi javulást a szolgáltatásban. Amely a gyógyítás négy alappillére (háziorvoslás, szakorvoslás, kórház, szociális ellátás) szereplőinek jelenleginél aktívabb és szervezettebb együttműködése révén hozhatna javulást. Amennyiben a piacon megjelennének az üzleti alapon működő biztosítók, tönkretehetnék a bizonyos területeken már jól működő ellátásszervezést. Felhívja továbbá a politikusok figyelmét arra a kötelezettségükre, amely szerint tájékoztatniuk kell a társadalom széles rétegeit. Úgy véli, őszintén el kell mondani az embereknek, hogy a gyakorlatban sehol sincs ideális egészségügyi ellátórendszer, amelyben minden beteg egyenlő és ugyanolyan minőségű ellátásban részesülhet. Sem ma, sem a távolabbi jövőben. Az viszont a politikusokon múlik, hogy melyik finanszírozási rendszert választják, melyikről döntenek

12

Kórház 2007/4.

úgy, hogy az a legkevésbé sérti az egyén érdekeit, és a leginkább növeli a minőségjavulás, a hatékonyság esélyét. Tévúton járnak az egészségügy finanszírozását kizárólag közgazdasági alapokon elemzők, akik azt állítják, hogy a versenyhelyzet megoldja a rendszer pénzügyi problémáit, és abból indulnak ki, hogy az üzleti alapokon működő rendszer féken tartja a túlköltekezést, az ágazat egyre nagyobb költségigényeit. Több nemzetközi kutatás határozottan igazolja az állítás téves voltát. 2000–2004 között a kizárólag üzleti biztosítókkal működtetett amerikai rendszerben a kiadások a GDP 13 százalékáról 15,3 százalékára, míg a vegyes rendszereket alkalmazó régi uniós tagországokban 8,1-ről 9,1 százalékra nőttek. A magyar egészségügyi kiadások messze elmaradnak ettől, az uniós tagországok között a legalacsonyabb. Nálunk nemhogy emelkedett volna a ráfordítás, hanem a kilencvenes évek elejének kiadásainál is kevesebb lett, mégpedig úgy, hogy közben folyamatosan nőtt az egészségbiztosítási alap hiánya. Orosz Éva szerint a 2000–2005ös finanszírozás csökkenésért egyértelműen az ötvenszázalékos általános ágazati béremelés és a járulékcsökkentés tehető felelőssé. Elemzése szerint amenynyiben az új rendszerben az OEP is fennmarad feltételezhető, hogy ott a gyenge kondíciókkal rendelkező betegcsoportok maradnak. A magasabb iskolázottságúak, a jobb egészségi állapotban lévők és a fiatalabbak minden bizonnyal üzleti biztosítókkal szerződnek majd. Következménye lesz, hogy míg az üzleti biztosítók minden különösebb ráfordítás nélkül magas bevételhez jutnak, az OEP hiányai tovább halmozódnak. Amennyiben az a modell kerül megvalósításra, amelyben az OEP-nek nem szánnak szerepet és csupán üzleti biztosítók finanszírozzák az ágazat működését, az várhatóan a biztosítók összehangolt és kemény megnyilvánulásához vezet, melynek lényege, hogy minél kötetlenebb, ellenőrizetlenebb rendszert hozzanak létre. Ami azt eredményezné, hogy a jelenlegi, nagyjából egységes biztosítási rendszer alapjaiban megváltozna. A biztosítottak sokféle csomagot vásárolnának, nagyon különböző árakon, és a pénzükért kapott szolgáltatások is teljesen különbözőek lennének. Ez pedig tovább növelné az esélyegyenlőtlenséget. Az üzleti biztosítókon alapuló rendszer tehát sem úgy nem képes szolgálni a biztosítottak javát, hogy tevékenységét a központi akarat szigorú korlátok között tart-

ja, sem úgy, hogy liberalizált környezetben működnek. Ez a modell alkalmatlan arra, hogy Magyarországot felzárkóztassa a jobb helyzetben lévő uniós tagországok szolgáltatási színvonalához.

Mi a megoldás? Orosz Éva szerint Magyarország biztosítási rendszerének átalakításánál a régi uniós országok gyakorlatát kellene követni. A tizenötök közül tizennégyben a közszféra keretein belül működtetik a finanszírozást. Van, ahol ez a helyi önkormányzatok, vagy az állami egészségügyi szolgálat feladata, máshol a társadalombiztosításé. A versenyhelyzet országonként változó, egyes államokban lehetőség van versenyre, másutt nincs. A társadalombiztosítási rendszereket nonprofit biztosítási alapok működtetik. Ausztriában például már több éve tart az egészségügyi finanszírozási rendszer reformja. Ott elvetették az üzleti alapú modell megvalósítását, helyette az ellátás, finanszírozás regionális szintű koordinációja mellett döntöttek. Az elemzők azt mindenhol belátták, hogy ideális, mindenki számára megfelelő finanszírozási rendszer a gyakorlatban nem létezik, ám törekedtek arra, hogy olyan modellt valósítsanak meg, amely minél szélesebb körben elfogadható. Ennek alapján megállapítható, hogy a társadalombiztosítás intézményi rendszerének reformja lényegesen célravezetőbb, mint az üzleti alapon működő, versenyeztetett biztosítók működtetése. Tények bizonyítják, hogy mindenhol szükség van a nemzeti kockázatközösségre, az egységes biztosítási alap megtartására, amelynek szolgáltatási csomagjai is egységesek. A közfinanszírozás mellett szerepet kap a magánszféra is önkéntes pénztárak és üzleti biztosítók képében. Utóbbi kettő a kiegészítő biztosítások területén működhet. Az állami finanszírozás hosszú távú finanszírozhatóságának megtartása érdekében ajánlott lenne az adók arányának növelése és ezzel párhuzamosan a járulékok csökkentése. Az ilyen módon működő rendszerben elengedhetetlen volna a már megkezdett ellátásszervezői hálózat országos kiterjesztése. (A szakértők biztosítási reformról alkotott véleményének ismertetését májusi számunkban folytatjuk.) LÓRÁNTH IDA egészségügyi szakújságíró

AKTUÁLIS VIZITDÍJ-AUTOMATA

Kivárás Sorozatunk harmadik részében a vizitidíjautomaták első hónapjának működési tapasztalatairól kérdeztük meg Gámán Imrét, az automatákat forgalmazó cég ügyvezető igazgatóját, valamint két felhasználóját: Püski Katát, a budapesti Semmelweis Egyetem főigazgatói megbízottját és Bodnár Krisztinát, a miskolci Semmelweis Kórház gazdasági igazgatóját.

Ügyvezető igazgató úr, milyen tapasztalatokat szereztek a vizitdíj-beszedés első hónapja alatt? – Akinek szüksége volt vizitdíj-automatára, és időben észbe kapott, annak február 15-ig leszállítottuk a berendezéseket. Hat intézményben összesen 26 berendezést helyeztünk üzembe. Tekintettel arra, hogy a konkrét határidő miatt nagyon sürgős volt a berendezések leszállítása, az üzemeltetéssel kapcsolatos kérdéseket ezután próbáltuk meg megnyugtatóan rendezni. A rendszerek üzembe helyezése után fektettek partnerintézményeink nagyobb hangsúlyt arra, hogy milyen formába oldják meg az automaták mindennapi

üzemeltetését, a pénzforgalom rendezését, valamint a berendezések kellékanyagokkal történő ellátását. Milyen érdeklődést tapasztalnak a vizitdíj-rendszer elindítása óta? – Ugyan február 15. óta a konkrét szerződéskötések leálltak, ám a meglévő referenciák alapján az érdeklődés a korábbiakhoz képest erősödött. Számtalan konkrét ajánlatot küldtünk ki az intézményekhez. Az ezekre történő reagálásokból úgy látjuk, az intézmények elbizonytalanodtak a vizitdíj beszedésére történő beruházással kapcsolatban, és rövidtávú, ám nem elég hatékony megoldásokat alkalmaznak. Talán arra gondolnak, hogy mihez kezdenek az automatákkal, ha mégis úgy dönt a kormányzat, hogy nincs szükség vizitdíjra. – Pedig e berendezések óriási előnye, hogy amennyiben a vizitdíj beszedésének törvényi háttere változik, az automatákat kis befektetéssel át lehet alakítani parkoló-automatává, márpedig az intézménynek többségében problémát okoz a belső udvaron történő parkolás

Püski Kata, gazdasági főigazgatói megbízott, Semmelweis Egyetem, Budapest – Milyen tapasztalatok szereztek a vizitdíj-automaták üzemeltetése során? – Február 15-én kísérleti jelleggel helyeztünk üzembe három automatát három legjelentősebb telephelyünkön. Egy berendezést a Kútvölgyi úti intézményünkben, egy másikat a Baross utca és Üllői út között elhelyezkedő belső klinikai tömbben, a harmadikat pedig a Klinikák metrómegállónál lévő külső klinikai tömbünkben helyeztük el. Eredeti koncepciónk szerint elsősorban ügyeleti időszakban támaszkodtunk volna a vizitdíj-automatákra, hogy levegyék a pénzkezelés terhét a munkatársak válláról, de azt tapasztaljuk, hogy a normál ellátási időszakban is hasznosak, hiszen áthidalhatóvá teszik az átmeneti fennakadásokat. Az első hónap tapasztalatai alapján az automaták megvásárlása jó döntésnek bizonyult, betegeink ugyanis hamar ráálltak a használatukra, szívesebben veszik igénybe ezt a megoldást, mint a manuális befizetést.

FÓKUSZ

– Hogyan fogadták az egyetem munkatársai ezt a megoldást? – Az egészségügyi személyzet is pozitívan fogadta az automatákat, ugyanis elsősorban az ő munkájukat könnyíti meg ez a vizitdíj beszedési megoldás. A próbaidőszak tapasztalatait felhasználva, elemezve, a berendezések forgalmát tesztelve döntünk a közeljövőben az automaták használatának kibővítéséről. Ám azt már most is látjuk, hogy jól döntöttünk, hatékony megoldást választottunk.

26

Kórház 2007/4.

Gámán Imre

megbízható rendezése. Például a Tolna Megyei Balassa János Kórházban a mi parkoló-automatánkkal biztosítják a parkolási díj beszedését, illetve a belső buszjárat jegyének kiadását. Hogyan zajlik a vizitdíj-automaták üzemeltetése? – Az üzemeltetési feladatok megnyugtató megoldására több alternatívát is kínáltunk az intézményeknek. Három üzemeltetési ajánlatot dolgoztunk ki, melyből kettő csak a vizitdíj automaták műszaki ellátására, üzemeltetésre, míg a harmadik a vizitdíj-beszedés összes technikai feladatának átvállalására vonatkozik. Az egyszerűbb üzemeltetési ajánlat tulajdonképpen egy készenléti szervizszerződés, amelynek keretében az üzemeltető kórháznak biztos karbantartási, javítási hátteret nyújtunk. A felmerülő problémákra gyakorlatilag azonnal reagálunk, állandó telefonos szolgálatot biztosítunk, de e-mail és fax útján is fogadjuk a bejelentéseket. Egyszerűbb esetekben azonnal visszajelezzük az üzemeltető felé a felmerülő probléma gyors megoldásának lehetőségéről. Mivel az automaták megfelelő diagnosztikai funkcióval is el vannak látva, ezért ennek alapján meg tudjuk mondani a helyi karbantartónak, hogy pontosan mi a teendő, és tanácsot

AKTUÁLIS adunk az üzemzavar gyors megszüntetésére. Abban az esetben, ha komolyabb probléma merül föl, alkatrészre van szükség, az ország egész területén huszonnégy óra alatt meg tudjuk oldani a problémát. Miben nyújt többet az összetettebb műszaki ellátást nyújtó szerződés? – Műszaki vevőszolgálati szerződésünkben negyedéves nagy karbantartásokat nyújtunk, és az egyéves garanciaidőt további hat hónappal meghosszabbítjuk. Ezt nyugodt szívvel megtehetjük, mivel mi végezzük a negyedéves karbantartásokat, és állandóan szem előtt vannak automatáink. Ebben a konstrukcióban az esetleg szükséges részegység vagy alkatrészcsere esetén az alkatrészek árából jelentős kedvezményt tudunk biztosítani. Mire vonatkozik a legösszetettebb ajánlatuk? – Harmadik szerződéstípusunk egy komplett üzemeltetési szerződés, amelynek keretében az üzemeltető intézménynek gyakorlatilag semmire nincsen gondja az automaták üzemeltetésével és a pénzkezeléssel kapcsolatban. A műszaki ellátáson belül az ingyenes kellékellátást is biztosítjuk, és mi vállaljuk az automaták által beszedett pénz intézmény felé transzparens kezelését, valamint az automaták forgalmának konkrét, de ellenőrzött elszámolását. Ennek a szolgáltatásnak a költségét az intézmény forgalmának és az ellátandó automatáknak megfelelően a beszedett vizitdíj bizonyos százalékában határozzuk meg. Ezzel a megoldással a kórház minden, a vizitdíj-beszedéssel kapcsolatos gondjáról elfeledkezhet, csak ellenőriznie kell bennünket, a beszedett napidíj pedig megjelenik az intézmény bankszámláján. Ilyen szerződést kötöttünk például a miskolci Semmelweis Kórházzal. Önök hogyan oldották meg a pénzváltás problémáját? – Azért ajánlunk az intézményeknek érmével működő vizitdíj-automatát, mert a bankjegyfelismerő rendszert tartalmazó automata egyrészt sokkal drágább, másrészt a bankjegyekkel való fizetés sokkal több időt vesz igénybe. Nehezebb egy bankjegy behelyezése, felismerése és így nem tartható tíz másodperc alatt a tranzakciós idő. Annak érdekében, hogy ne az automaták előtt alakuljon ki a sor, de megoldjuk a páciensek pénzváltási problémáit, különböző kapacitású, a vizitdíjautomata mellett elhelyezett bankjegyváltó automatákat ajánlottunk. A szűkös

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

Bodnár Krisztina, gazdasági igazgató, Semmelweis Kórház, Miskolc – Miért kötöttek üzemeltetési szerződést a Gámán Kft-vel? – Már a vizitdíj-beszedés tervezésekor rájöttünk arra, hogy az évente akár százmillió forintot is elérő, tehát nagyjából egymillió darab aprópénz kezelésére valamilyen fejlett megoldást kell alkalmaznunk. Ennek elsősorban az az oka, hogy amikor áttértünk egy új integrált informatikai rendszerre, csökkent a munkamennyiség a pénzügyi osztályunkon, és azóta kevesebb munkatárssal tudjuk megoldani adminisztratív tevékenységünket. Két lehetőség közül választhattunk: vagy felveszünk egy embert, aki összegyűjti a pénzt az automatákból, berolnizza, elviszi a bankba és beváltja, vagy keresünk egy hatékonyabb megoldást. Az első esetben mi számoljuk, kezeljük és őrizzük a pénzt, ami jelentős költséget jelent, a második esetben olyan megoldást kerestünk, amivel az intézménynek semmilyen gondja, feladata sincs. A vizitdíj-automatákat szállító, a miskolci automatákat is üzemeltető Gámán Kft. adott egy teljes körű szolgáltatásra vonatkozó ajánlatot. Osztottunk, szoroztunk, és kiderült hogy ők szinte olcsóbban, és sokkal hatékonyabban végzik el a vizitdíjjal kapcsolatos feladatokat, mint mi magunk tennénk. Az első napok pénzváltással kapcsolatos nehézségeit látva, 5 db pénzváltó automata került Intézményünkben felszerelésre, melynek kezelését (bankjegyek ürítése, pénzérmékkel való feltöltése, karbantartása) szintén a Gámán Kft. végzi.

FÓKUSZ

– Milyen szolgáltatást nyújt a cég az üzemeltetési szerződésben? – Ők vállalják át a vizitdíjjal és a pénzváltó automatákkal kapcsolatos minden kezelést szinte folyamatosan, ahogyan ürítik és feldolgozzák az automatákat, hetente, kéthetente átutalják bankszámlánkra az összeget. A vizitdíj bizonyos százalékában meghatározott szolgáltatási díjat a hónap végén számlázza ki a Gámán Kft. A szolgáltatási díj minden költséget tartalmaz, így fedezi az automaták karbantartásának, papírral való feltöltésének összes költségét is. – Hogyan kezelik az intézményben tevékenykedő közreműködő cégek vizitdíját? – A jogszabály alapján a közreműködőnél igénybe vett szolgáltatásért a betegnek nálunk kell fizetnie, például a röntgen, vagy a szemészeti tevékenységet az Intézmény közreműködő útján látja el, így a röntgen, illetve a szemészeti vizsgálat vizitdíját a kórháznak kell beszednie. Ez az életszerű megoldás, ugyanis páciensünknek nehéz lenne elmagyarázni, hogy miért kell az épület egyik részében nyugtával, máshol automatával fizetnie. Közreműködő szolgáltatóink többsége örült ennek a megoldásnak, hiszen nem nekik kell foglalkozni a vizitdíj kezelésével. Ők leadják pénzügyi munkatársainknak a vizitdíj nyugták harmadik példányát, a kollégák ezt leellenőrzik, és a szerződés szerint közreműködő partnerünknek járó vizitdíjat átutaljuk bankszámlájukra.

anyagi helyzet miatt az intézmények a legolcsóbb megoldást választották, amelynek működése során derült ki, hogy ugyan az érmekapacitása megfelelő, de a bankjegyfelvevő kapacitása, figyelembe véve a sok kétszáz forintos bankjegyet, korlátozott, és a bankjegyek gyakori ürítését teszi szükségessé. Az intenzív használatot még tovább növeli, hogy a bankjegyváltó automatákat nem csak a vizitdíj fizetéshez, hanem a kórházakban lévő italautomatákhoz is használják, ezért kell gyakran üríteni őket. E tapasztalatok alapján volt olyan intézmény, amely kijelentette, hogy ha valaki italautomatát akar elhelyezni az intézmény területén, biztosítania kell bankjegyváltó berendezést is, amelyet ezután a vizitdíjhoz szükséges pénz felváltására is fel lehet használni.

Milyen további fejlesztéseken dolgoznak? – Mivel automatáink távfelügyeleti funkciót is tartalmazhatnak, azon dolgozunk, hogy berendezéseinket hozzákapcsoljuk a medikai informatikai rendszerekhez, és így tegyük hatékonyabbá a vizitdíj beszedésének folyamatát. Emellett felkészültünk arra is, hogy igény esetén rövid idő alatt tudjunk további vizitdíj automatákat, akár bérleti konstrukcióban is szállítani. Az első hónap visszajelzései alapján kijelenthetjük, hogy vizitdíj-automatáink által kiadott nyugták megfelelnek úgy a betegek, mint az intézmények igényeinek, robusztus, egyszerűen továbbfejleszthető berendezéseink pedig kiállták az intenzív használat próbáját.

Kórház 2007/4.

27

AKTUÁLIS DAGANATOS BETEGEK ELLÁTÁSA

Új utak A hazai rákhalálozási adatok az európai és világstatisztikák szerint is lesújtóak. A kontinens halállistáján vezető helyen állunk például a tüdő-, a vastagbél-, vagy a fej-nyaki daganatok miatt bekövetkezett halálesetekben. Az újonnan felfedezett rákos betegeknek – a folyamatosan fejlődő terápiás lehetőségek ellenére – körülbelül a felét elveszítjük. Egy – több évre tervezett – kutatási projekt az okok feltárásával és új, eddig nem alkalmazott terápiás lehetőségek felkutatásával foglalkozik.

A

Nemzeti Onkológiai Kutatás-fejlesztési Konzorciumot az Országos Onkológiai Intézet vezetésével 2001-ben hívták életre. Azóta a kutatóteam eredményeit folyamatosan publikálják. Többéves periódusban vizsgálták például az örökletes emlőrák esetében a BRCA1 gén hazai lakosságra jellemző mutációjának sajátosságait. Epidemiológiai kutatásokat végeztek a vastagbélrák jellemző kistérségi előfordulási arányairól, illetve vizsgálták a fej-nyaki daganatok és a melanoma genetikai hátterét. A konzorcium időközben átalakult és koncentráltabb programot dolgozott ki, mert a genomika és a genetika eredményei az onkológia területén is olyan alapvető újdonságokat hoztak, amelyek szükségessé tették a korábbi tradicionálisnak számító diagnosztikai és a terápiás elvek átalakítását. A dr. Tímár József (Országos Onkológiai Intézet Tumor Progressziós Osztály) által vezetett program (Daganatos betegellátás innovatív fejlesztése genomikai módszerekkel) megfogalmazása szerint az alapkutatások eredményei folyamatosan beépülnek a diagnosztikába, a gyógyításba. Az új szemlélet pillérei a molekuláris biológia elvein alapulnak. Kutatás-fejlesztési programjuk négy alapterülete: a molekuláris diagnosztikai szolgáltatások kifejlesztése, a daganatereződés diagnosztikus, prognosztikus jelentősége és terápiás kiaknázása, új melanoma-diagnosztikumok és terápiás eljárások kifejlesztése és terápia-individualizálás farmakogenomikai módszerekkel. A molekuláris diagnosztikai szolgáltatások területén a kutatók célkitűzése a Ma-

28

Kórház 2007/4.

gyarországon előforduló örökletes daganatos betegségek felderítése és regisztrálása. A nemzetközi munkacsoportok ilyen jellegű tevékenységéhez a dr. Oláh Edit által vezetett team is csatlakozott. Munkájukban a BRCA1 és BRCA2 gének hazai családi halmozódásaira és az összegyűjtött adatok elemzésére koncentráltak. Kutatásuk eredményeként leszögezik: a rák iránti genetikai hajlam meghatározása révén olyan célpopuláció azonosítására nyílik lehetőség, amely legtöbbet profitál a rákkockázat és a halálozás csökkentését célzó beavatkozásokból. A 2008-ban záruló projekt az emlő, nőgyógyászati, vastagbél és hererák hazai lakosságban való genetikai előfordulását vizsgálja. A kutatók új, mutációelemző módszerek bevezetése révén kívánják javítani az öröklött génmutációk kimutathatóságát. Tervezik továbbá a családokban halmozódóan jelentkező rákfajták sejtjei és az egészséges sejtek közötti genetikai különbségek feltárását, az emlő- és heredaganatok keletkezéséért okolható profilok azonosítását.

Diagnózis biopszia nélkül Dr. Kásler Miklós, az intézet főigazgató főorvosa a témavezetője annak a kutatási alprogramnak, melynek célja olyan diagnosztikai módszer kifejlesztése, ami eszközös beavatkozás (biopszia) nélkül képes kimutatni a test bizonyos rákos daganatait, illetve a gyógyszerfelszívódás/eloszlás helyét és mértékét. Mégpedig az egyik legáltalánosabban használt citosztatikum (antraciklin) segítségével. Annak fizikai tulajdonságai révén (a daganatban feldúsulva fluoreszkál) a rákos elfajulás külső diagnosztikai eszközzel kimutatható. A projekt kutatói a genetikailag magasabb kockázatot képviselő családoknál, a közép-európai régióban elsőként, molekuláris rákgenetikai teszteket alkalmaztak. Az eredmények összegzése után várhatóan bevezethetők lesznek a betegség szempontjából magas genetikai kockázattal rendelkező családok szűrővizsgálatai. Így lehetővé válik a korai felismerés és a betegek kezelésbe vétele. A molekuláris diagnosztikát új szolgáltatásként kívánja majd bevezetni az OOI. Noha a tesztek (melyek a genetikailag kockázatos pácienseknél szűrik a legáltalánosabb rákfajtákra való hajlamot)

meglehetősen drágák, mai áron akár a 100 ezer forintot is elérhetik, a később kialakuló betegség diagnosztikai, kezelési és járulékos költségeihez képest eltörpülnek. Hosszabb távon pedig az egészségbiztosítónak tetemes költségmegtakarítást eredményezhet.

Csökkenő költség, növekvő életesély A molekuláris diagnosztika gazdasági eredményeként a kutatók egy limphomás beteget hoztak példaként, akinél az új eljárás segítségével eldönthető, hogy hat vagy nyolc gyógyszerkúrára van-e szüksége, továbbá, hogy egy vagy két évig kell-e alkalmazni nála a fenntartó kezelést. Azoknál a betegeknél, akik a diagnosztikának köszönhetően rövidebb idejű kezelést kapnak, hárommillió forint/fő a gyógyszerköltség megtakarítás. Mivel Magyarországon évente ez körülbelül 50–100 beteget érinthet, az egészségbiztosító kiadása 150–300 millió forinttal mérsékelhető volna. További gazdasági előny remélhető bizonyos tumorfajták EGFR-ellenes kemoterápiája területén is. Amennyiben az ilyen jellegű betegségeknél az új technika segítségével kiszűrhetők volnának azok az esetek, amelyek nem reagálnak az EGFR-ellenes terápiára (vagyis körülbelül a betegek ötven százaléka), a biztosító 3 millió forint/fős, felesleges gyógyszerkiadást takaríthatna meg. Ez országosan évente körülbelül ezer beteget érinthet, vagyis akár hárommilliárd forintos költségmegtakarítást eredményezhet. Mivel az új gyógyító eljárásokkal a melanomások, fej-nyaki daganatosok, emlő- és tüdőrákosok kezelése hatékonyabb lesz, megnőnek túlélési esélyeik, és közülük sokan (a terápia általános elterjedésével) visszatérhetnek a munkájukhoz, ennek pedig jelentős mértékű táppénz-megtakarítás lehet az eredménye. A költségkímélő gazdasági hatások mellett a projekt kutatásainak haszna szakmai szempontból is mérhető. Egyrészt valamennyi alprogramnál várható nemzetközi publikációk megjelenése, ami körülbelül száz tudományos dolgozat, mértékadó külföldi szakmai fórumon való közzétételét jelentheti. Másrészt szabadalmazható tudományos eredmények is születhetnek majd. A projekt alprogramjai PhD-hallgatókat és posztdoktorokat is alkalmaznak, illetve ösztönzik a külföldön dolgozó fiatal magyar kutatók/orvosok hazatérését. LÓRÁNTH IDA egészségügyi szakújságíró

INFORMATIKA V I Z I T D Í J - F I Z E T É S É S B E T E G I R Á N Y Í TÁ S

Vizitdíj mobilon A vizitdíj első bevezetési és beszedési tapasztalatait követően úgy tűnik, a jelentősebb telekommunikációs szolgáltatók is részt szeretnének vállalni a vizitdíj beszedés folyamatának megnyugtató megoldásában. A mobiltelefonon történő vizitdíj-fizetés lehetőségeiről Bodon Ildikót, a T-Mobile Magyarország Stratégiai Üzletfejlesztési Igazgatóságának igazgató-helyettesét kérdeztük.

Igazgató-helyettes asszony, hogyan illeszkedik stratégiájukba a mobiltelefonnal történő vizitdíj-fizetés? – Ma Magyarországon szinte mindenkinek van mobiltelefonja, a felhaszná-

Az SMS-sel történő vizitdíj-fizetés megoldását fejlesztő Logika Kft. FÓKUSZ ügyvezető igazgatóját, Ősi Zsoltot a rendszer működéséről kérdeztük. – Ügyvezető igazgató úr, hogyan működik az Önök mobiltelefonos vizitdíj-fizető megoldása? – Megoldásunk lényege, hogy nem csak a vizitdíj-tranzakcióban segítünk. A vizitdíj kezelése mellett a fejlett informatikai megoldások központi kérdése az optimális betegirányítás is. Csak akkor tudjuk tehermentesíteni az egészségügyi ellátó intézményeket, ha nem csak a vizitdíj-fizetés problémakörét oldjuk meg megnyugtatóan, hanem mobiltelefonos megoldásunkkal egészen a rendelő ajtajáig irányítjuk a betegeket. Elképzeléseink szerint egyetlen SMS-alapú tranzakció eredményeként történik a vizitdíj-fizetés és a betegirányítás. A tranzakció sikeres befejezését követően a beteg egy olyan visszaigazolást kap SMS-ben, amely azt is tartalmazza, hogy hová kell mennie, milyen sorszámmal fogják behívni a rendelőbe, és hányan várnak még előtte a sorban. – Hogyan történik a tranzakció? – A betegnek velünk, mint szolgáltatóval nem kell semmilyen szerződést

30

Kórház 2007/4.

lók döntő többsége a telefonálás mellett SMS küldésre is használja készülékét. A mobiltelefon ma egy olyan, egyszerűen használható, mindenki számára rendelkezésre álló eszköz, amely könnyedén alkalmazható kisebb összegű tranzakciók kifizetésére is. E koncepció alapján vezettük be az elmúlt másfél évben a SMS-ben történő lottóvásárlást, valamint az autópálya-matrica értékesítést. Azóta közel egymillió lottószelvényt és több mint félmillió autópálya-matricát vásároltak ügyfeleink. A mobil vásárlás egy olyan keretrendszer, amely száz százalékos beszedési garancia mellett alkalmas az ügyfél azonosítására, ezért vizitdíj-fizetésre is kiválóan alkalmazható.

kötnie, csupán annyi a teendő, hogy az intézményben kihelyezett telefonszámra elküldi saját TAJ-számát és az igényelt vizsgálat típusát. A rendszer megterheli a vizitdíj, illetve kórházi napidíj összegével a mobiltelefonos ügyfél számláját, és küld egy válasz SMS-t, ami tartalmazza a tranzakció azonosító és betegirányító adatait. Az intézményben működő klinikai rendszer a vizsgálat során ellenőrzi a tranzakció valódiságát. Az intézmény pénzügyi munkatársai az interneten elérhető belső rendszerünkön akár naponta is ellenőrizhetik, hogy mekkora összeg folyt be. Az intézményekkel a szerződésnek megfelelően, forgalomtól függően, jellemzően havonta számolunk el, a tranzakciós díj levonása után bankszámlájukon megjelenik a vizitdíj összege. – Milyen többletelőnyöket nyújt a betegirányítás mellett az Önök megoldása? – Jelenlegi elképzeléseink szerint a mi megoldásunkkal a kényelmes és egyszerű vizitdíj-fizetés mellett pofonegyszerűvé válik a vizitdíjjal kapcsolatos kedvezmények érvényesítése is. A rendszer ugyanis automatikusan figyeli az adott TAJ-számhoz kapcsolódó vizitdíj-fizetések számát, jelzi a felhasználónak, amikor elérte a maximálisan szükséges húsz befizetést, és erről a la-

Tehát az Önök olvasatában a vizitdíj-fizetés egy tranzakció típus a sok közül? – A T-Mobile egy szabványokon alapuló mobil vásárlási rendszert üzemeltet, és nem válogat abban, hogy kivel hajlandó együttműködni és kivel nem. A rendszerre futószalagszerűen tudnak partnereink rácsatlakozni, és azonos elvek alapján bonyolíthatnak le különféle vásárlási tranzakciókat. Ezt mutatja az is, hogy az elmúlt időszakban a lottóvásárlás és autópálya-matrica eladás mellett megjelent a SMS-ben történő hirdetésfeladás, illetve Szegeden és Siófokon a mobiltelefonnal történő parkolási díjfizetés is. A vizitdíj-fizetés tekintetében örömmel együttműködünk az összes

kóhely szerinti jegyző számára igazolást is kiállít. – Mi ebben a tranzakcióban az Önök szerepe? – A SMS-sel történő fizetés speciális szakmai hátteret igényel, a távközlési és informatikai rendszerek optimális összekapcsolása érdekében. Mi olyan általános megoldásszállítók vagyunk, legyen szó akár hirdetési újságban történő hirdetésfeladásról vagy vizitdíj-fizetésről, akik összekötjük a mobilszolgáltatókat és a felhasználókat egymással. A vizitdíj-fizetés során egyszerre feladatunk a mobiltelefon rendszerekhez való kapcsolódás, a vizitdíj-beszedésének megnyugtató megoldása és a klinikai rendszerekkel való integráció, a betegirányítás optimalizálása. – Jelen vannak már az intézményekben? – Egyelőre két jelentős, Pest megyei súlyponti kórháznak ajánlottuk fel a rendszer kiépítését. A beszélgetés készítésének időpontjában még nem egyeztettük az összes részletet, de az intézmények menedzsmentje részéről jelentős érdeklődést tapasztaltunk. Rendszerünk készen áll arra, hogy mind a járó-, mind a fekvőbeteg ellátó intézményekben bevezetésre kerüljön, ezért várjuk az intézmények megkeresését.

PARAGRAFUS betegellátó intézménnyel, illetve a nekik vizitdíj-beszedési szolgáltatást nyújtó partnercégekkel. Sokan nyújtanak mobiltelefonos fizetési szolgáltatást. Az Önök megoldása miben tér el ezektől? – Leginkább abban, hogy amennyiben a díjakat közel négy és félmillió ügyfelünk közül bárki a mi mobil vásárlási megoldásunkkal egyszerűbben szeretné kiegyenlíteni, akkor azt könnyedén megteheti, mert nem kell előre szerződést kötnie. Egészen pontosan, előfizetéses ügyfeleinknek teljes mértékBodon Ildikó ben rendelkezésre áll ez a szolgáltatás, előrefizetéses, azaz Domino-ügyfeleinknek pedig – a joszeretik rendezni vásárlásuk ellenértékgi szabályozások miatt – m-com számlaét. A különböző számlák feltöltése kéegyenlegük erejéig nyílik lehetőség mobil nyelmetlenséget okoz az ügyfeleknek, vásárlási lehetőségre. Felméréseink szeezért nem szívesen használják ezeket a rint a mobiltelefon felhasználók utólag megoldásokat.

Hogyan tervezik a vizitdíj-beszedését? – A mobil vásárlás rendszerét az ügyfél azonosítására és az ellenérték beszedésére fejlesztettük ki. Magát a vásárlási folyamatot nagy rugalmassággal lehet alakítani. Általában partnereinkkel együtt határozzuk meg a pontos tranzakciós folyamatot. A vizitdíj-fizetés ugyanolyan mobil vásárlási tranzakció, mint például egy autópálya matrica vásárlása. Stratégiánknak megfelelően mi ennek infrastruktúráját biztosítjuk, az integrációban, rendszerfejlesztésben, a teljes folyamat kialakításában szakértő partnereink segítenek. A megoldás iránti érdeklődésre jellemző, hogy már van olyan megbízható partnerünk, amely készen áll a mobil vásárlással történő vizitdíj-fizetés megoldására.

A TAJ - S Z Á M M Á R N E M E L E G E N D Ő

Előzetes jogviszony-ellenőrzés Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele jelenleg a beteg TAJ-számát igazoló okmányának bemutatásával történik, azonban április 1-jétől az egészségügyi ellátást végzőknek – a szolgáltatás nyújtását megelőzően – jogviszony-ellenőrzést kell végezniük.

A

Magyar Közlöny 27. számában kihirdetésre került a 35/2007. (III.7.) Korm. rendelet „a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. Törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII.1.) Korm. Rendelet, és az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet módosításáról”, amely alapján – a biztosítási elv fokozott érvényesítése érdekében – 2007. április 1től kezdődően a szolgáltatás igénybevétele előtt előzetes jogviszony-ellenőrzésre

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

kerül sor a TAJ számhoz rendelt központi jogviszony-nyilvántartás segítségével. Az előzetes jogviszony-ellenőrzést előíró fenti kormányrendelet számos kötelezettséget ró az egészségügyi szolgáltatóra. Az előírások értelmezéséhez, és alkalmazásához az alábbiakban szeretnénk segítséget nyújtani.

Jogszabályi kötelezettségek A rendelet szerint – a mentést-, betegszállítást végző, a védőnői szolgálatot működtető, valamint az otthoni szakápolást nyújtó szolgáltató kivételével – minden finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató köteles az ellátás nyújtását megelőzően leellenőrizni az előtte megjelent beteg jogosultságát. Az ellenőrzést a TAJ-szám, vagy – ha a TAJ-t igazoló okmány nem áll rendelkezésre – az egyéb személyazonosító adatok alapján kell elvégezni. Az ellenőrzésnek az ellátás nyújtása

előtt kell megtörténnie, ha azonban a beteg állapota az ellátás azonnali megkezdését indokolja, a jogviszony-ellenőrzés közvetlenül a szolgáltatás igénybevétele után is elvégezhető, de ez még fekvőbeteg-szakellátás esetén sem lehet későbbi dátumú, mint az ellátást követő első munkanap. Amennyiben az ellenőrzés eredményeként kiderül, hogy a beteg nem szerepel az OEP jogviszony-nyilvántartásában, az ellátás nyújtását akkor sem lehet megtagadni, viszont e tényről a beteg számára – az ellátást megelőzően, írásban – tájékoztatást kell nyújtani. A tájékoztatás megtörténtét a betegnek, vagy a képviseletére jogosult személynek a nyilatkozat aláírásával kell igazolnia. Az aláírt nyilatkozat a betegdokumentáció részét képezi, így az arra vonatkozó szabályok szerint meg kell őrizni. Az egészségügyi szolgáltatónak – a kormányrendelet szerint – kötelessége továbbá a beteget tájékoztatni arról, hogy

Kórház 2007/4.

31

PARAGRAFUS a jogviszonyának/jogosultságának rendezése érdekében fel kell keresnie a lakóhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárat, valamint hogy a váróhelyiségben elhelyezett tájékozatóban részletes információkat talál a témával kapcsolatos valamennyi kérdésről. A tájékoztató – melynek kifüggesztése a betegforgalom számára nyitva álló helyiségben kötelező – valamint a beteg által aláírandó átvételi nyilatkozat az OEP honlapjáról (www.oep.hu/szakmai kezdőlap/ szolgáltatóknak/jogviszony-ellenőrzés menüpont) letölthető. 2007-ben a fenti rendeletben leírtak a betegek számára semmiféle hátrányos jogkövetkezménnyel nem járnak, az esetleges jogviszony/jogosultság hiánya sem térítési kötelezettséget, sem az ellátás megtagadását nem jelentheti. A rendelet 2.§-a értelmében azonban, az a szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató, aki az előzetes jogviszony-ellenőrzési kötelezettségét nem teljesíti, 2007. szeptember 1-jét követően csak az adott ellátás után járó finanszírozási öszszeg 90 százalékára jogosult. A 2007. április 1. és 2007. augusztus 31. közötti időszak felkészülési időként szolgál arra, hogy az egészségügyi szolgáltatók ezen új jogszabályi kötelezettségüknek megfelelhessenek. A rendeletben előírt kötelezettségeket 2007. április 1-jétől kell teljesíteni. A gyógyászati segédeszköz forgalmazók és gyógyászati ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók csak 2007. december 1-jétől kötelesek ellenőrizni a beteg jogviszonyát.

Informatikai iránymutatás Az OEP mindent elkövet annak érdekében, hogy a jogviszony-ellenőrzés során kialakítandó informatikai megoldás hathatósan támogassa az egészségügyi szolgáltatókat a feladataik elvégzésében, a rendszer tervezése és kialakítása során tekintettel kívánunk lenni az intézményi adottságokra, elsősorban természetesen informatikai jellegű kérdések vonatkozásában. Mindezek érdekében korábban kérdőívet készítettünk, mellyel az egyes intézmények által jelzett, az egészségügyi szolgáltató feladatellátásával összefüggő informatikai jellemzőket mértük fel. A kérdőívekre • előzetesen, tájékoztató adatként 2007. január végi határidővel, • végleges formájában 2007. március 31-éig kértük az adatok közlését. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény szerint kialakult intézményi struktúrának megfelelően a korábbi – informatikai jellemzők felméréséről szóló – adatszolgáltatást 2007. március 31-ig aktualizálni szíveskedjék. (https://szolgaltatofelmeres.oep.hu) A kérdőívekkel kapcsolatosan felmerülő kérdéseit továbbra is várjuk az [email protected] elektronikus levelezési címre, ahol munkatársaink rövid időn belül válaszolnak a felmerülő kérdésekre. Fentiek gyakorlati megvalósítása érdekében kétféle on-line megoldást is biztosítunk az információhoz történő hozzáférés érdekében:

Kiegészítő díjazás három hónapon át Horváth Ágnes sajtótájékoztatóján elmondta: a kiegészítő díjazás teljes összege 3,4 milliárd forint és összesen száz kórház, valamint 42 járóbeteg-szakrendelés osztozik rajta. A kórházak közül azok kaptak az átmenet pénzügyi nehézségei enyhítésére szánt keretből, amelyekben legalább öt szakma működik, több mint négyszáz ágyon gyógyítanak, illetve részt vesznek a népegészségügyi program végrehajtásában. A szakrendelők közül azok voltak jogosultak a kiegészítő díjazásra, amelyek heti hét napon át fogadják a járó betegeket. A többlet díjazást három hónapon át folyósítják az intézményeknek. Az államtitkár beszélt arról is, hogy miután az egészségügyi miniszter kijelölte a kapacitásokat és a területi ellátási kötelezettségeket, kérték a Kórházszövetséget: jelezzenek vissza, ebben a formában maradéktalanul működőképes-e a rendszer. Horváth Ágnes elmondta: összesítették a beérkezett észrevételeket és kiderült, hogy nincs olyan település Magyarországon, ahol ne lenne biztos az egészségügyi ellátás. Ugyan az egészségügyi miniszter döntött a kapacitásokról és az ellátási kötelezettségről, ezen az önkormányzatok (akár a településiek, akár a megyeiek) bármikor módosíthatnak - fűzte hozzá az államtitkár. Így akár két megyei önkormányzat is egyeztethet arról, hogy egy település a közelebbi, ám már másik megyében lévő kórházhoz tartozzon. Nem szabad, hogy a betegek rosszabbul járjanak, hiszen az intézményeket kötelezték az ellátásra, a betegek szabadságát nem köti semmi. Nem kell fizetnie annak a betegnek, aki érvényes, oda szóló beutalóval érkezik bármely intézménybe. Hamarosan pályázatot írnak ki az egynapos sebészeti ellátásra – a máshol felszabaduló források öt százalékát fordítják majd a fejlesztésére.

FÓKUSZ

32

Kórház 2007/4.

• kialakításra kerül a TAJ, illetve természetes azonosítók manuális bevitelén (kézi adatrögzítésén) alapuló szabványos, platform – azaz konkrét számítástechnikai eszköz gyártótól, típustól, operációs rendszertől és egyéb programtól – független, interneten elérhető web szolgáltatást biztosító rendszer, • továbbá közzétételre kerül egy, az OEP által készíttetett fejlesztőkészlet, mely segítségével az intézmények meglévő informatikai rendszerei felkészíthetőek az automatikus jogviszony-ellenőrzésre. Ez utóbbi megoldás eredményezi az intézmények számára a legkényelmesebb megoldást, ezért az OEP kiemelten kezeli ennek támogatását. Az egészségügyi intézmények számára informatikai rendszereket, programokat fejlesztő vállalkozásoknak szervezett konzultációk alkalmával ismertettük a megoldásokat, illetve jelenlétükben mintafeladat kidolgozásával és megoldásával mutattuk be annak gyakorlati alkalmazhatóságát és időszükségletét. Jelenlegi terveink szerint (a jogszabály által meghatározott előzetes jogviszony ellenőrzés elmulasztása miatti szankcionálás hatályba lépéséig, azaz 2007. szeptember 1-jéig): – ahol az intézmény meglévő informatikai rendszere felkészítésre kerül az automatikus jogviszony-ellenőrzésre, ott intézményenként egy-egy egyedi azonosítót tudunk biztosítani, mellyel az intézmény kerül azonosításra, • az intézményen belüli jogosultság-kiosztás elvégzése és nyilvántartása az intézmény felelőssége és feladata, • egy egészségügyi intézményen belül többféle informatikai szoftver rendszer alkalmazása, illetve egymástól informatikailag független telephelyek megléte esetében további egyedi azonosítók igényelhetőek, – míg az automatikus jogviszony-ellenőrzésre fel nem készített informatikai környezettel rendelkezők számára felhasználónkénti (személyenkénti) egyedi azonosítót tudunk biztosítani. Kérem, hogy a fentiekre vonatkozó konkrét, számszerűsített igénye kitöltésére fokozott figyelmet fordítson. KIRÁLY GYULA főigazgató-helyettes, OEP

PARAGRAFUS A Z E T I K A I F E L E L Ő S S É G Ú J S Z A B Á LYA I RÓ L

Fifikás etikás Az egészségügyben működő szakmai kamrákról szóló 2006. évi XCVII. törvény (továbbiakban Ktv.) 2007. április 1-jétől hatályos. A Ktv. szerint továbbra is három szakmai kamara – Magyar Orvosi Kamara (MOK), Magyar Gyógyszerész Kamara (MGYK) és Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara (MESZK) – létezik, de a korábbi szabályozással ellentétben nem három külön törvény szabályozza azokat, hanem egy gyűjtőjogszabály, aminek rendelkezéseit mindegyik kamara működésére alkalmazni kell.

A

törvény megszünteti a korábbi kötelező kamarai tagságot, ami mindhárom kamarát jellemezte, jelentősen szűkíti a kamarák érdemi döntési jogosítványait, egyszerűsíti a szervezeti felépítésük alaprendelkezéseit. Az etikai felelősséget, és különösen annak eljárási szabályait sajnálatosan, a többi rendelkezéstől eltérően, a korábbi eljárásokhoz képest bonyolultabbá tette a Ktv., ezért szükségesnek érzem, hogy ennek részleteit bemutassam a jelen tanulmányban.

Az etikai vétség fogalma Az etikai vétség fogalmát a korábbi jogszabályok igen széleskörűen határozták meg: – Orvos esetén: az orvosi foglalkozás szakmai szabályainak, MOK etikai statútumában foglalt orvosetikai szabályoknak, Kamara Alapszabályában, belső szabályzatában írt vagy a választott tisztségből eredő kötelezettségnek a vétkes megszegése. – Gyógyszerész esetén: gyógyszerészi foglalkozás szakmai szabályainak, Kamara Alapszabályában, belső szabályzatában írt vagy a választott tisztségből eredő kötelezettségnek, MGYK etikai-fegyelmi szabályzatában foglalt gyógyszerész etikai szabályoknak a vétkes megszegése (ez utóbbi ismételt súlyos megszegése fegyelmi vétségnek minősült). – Egészségügyi szakdolgozó esetén: a szakdolgozói foglalkozás szakmai szabályainak, MESZK etikai statútu-

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

mában foglalt szabályoknak, Kamara Alapszabályában, belső szabályzatában írt vagy a választott tisztségből eredő kötelezettségnek a vétkes megszegése. Etikai eljárás tehát három esetben indulhatott, szakmai, etikai és kamarai-önkormányzati szabályok megsértése esetén. Ez sokszor azt eredményezte, hogy döntően nem etikai, hanem orvosszakmai kérdésekben jártak el az etikai bizottságok, holott ez a kérdés nem elsődlegesen etikai eredetű volt. A Ktv. az etikai vétség fogalmát jelentősen leszűkítette oly módon, hogy mindhárom kamara esetén egységesen etikai vétség: – A külön törvény (Egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (továbbiakban Eütv.) 140/A–E §-ok) szerint meghatározott szakmai-etikai szabályoknak a vétkes megszegése (továbbiakban szakmai-etikai vétség). – Kamara Alapszabályában, belső szabályzatában írt vagy a választott tisztségből eredő kötelezettségnek a vétkes megszegése (továbbiakban kamarai-önkormányzati etikai vétség). A szakmai-etikai szabályokat, egységesen mindhárom kamara által érintett területen, a későbbiekben részletesebben bemutatott Országos Etikai Tanács hivatott kidolgozni és azt az egészségügyért felelős miniszter elé terjeszteni, aki azt, mint általa jóváhagyott Rendtartást rendeletben hirdeti ki. A Ktv. helyesen megszüntette azt a lehetőséget, hogy az adott foglalkozás szakmai szabályainak a megszegése etikai vétségnek minősüljön, ezzel az ilyen eljárások az ÁNTSZ hatáskörébe kerültek. Sajnálatosan azonban a szűkítő rendelkezések itt nem álltak meg, hanem megszüntette a Ktv. annak a lehetőségét is, hogy az adott kamarák saját etikai statútumot alkossanak saját etikai szabályokkal és eljárásokkal, hiszen a törvény az etikai szabályokat egy egységes Rendtartásban kívánja megfogalmazni, és ezt lennének kötelesek alkalmazni a kamarai etikai testületek, ha egyáltalán ilyen kérdésekben eljárhatnak, amit később az eljárá-

sok bemutatásánál szeretnék ismertetni. Egy nem megfelelő orvosi vagy gyógyszerészi magatartást a kamarák tehát nem minősíthetnek etikai vétségnek, ha arról a Rendtartás nem rendelkezik, csak javaslatot tehetnek annak módosítására. Továbbra is etikai vétség maradt a kamarai-önkormányzati szabályok megsértése, de ide orvos–beteg kapcsolatot érintő rendelkezések nem tartoznak, ilyen eljárás akkor indulhat, ha a tag a kamarának okoz valamilyen sérelmet, pl. nem fizet tagdíjat stb. Az ilyen eljárások korábban is ritkák voltak, és nem kötelező tagság esetén valószínűleg még kevesebb ilyen felelőségre vonás lesz. Érthető, hogy az etikai-szakmai vétségek a kamaráktól függetlenül is meghatározásra kerülnek, hiszen lesznek olyan orvosok, gyógyszerészek, szakdolgozók, akik nem kamarai tagok, és velük szemben az etikai eljárás nem lenne lefolytatható kamarai etikai statútumok alapján, de jelentősen leegyszerűsíti az etikai eljárás lehetőségeit, ha a kamaráktól elveszik a saját etikai normák megalkotásának esélyét. Nem beszélve arról, hogy a jelen tanulmány megírásakor (2007. március közepén) az április 1-jétől szükséges Rendtartás még nem jelent meg. A kamarák egyedüli lehetőségként ahhoz nyúlhatnak talán, hogy úgynevezett belső szabályzatot hoznak a saját etikai normáikról, amelyek kizárólag a tagjaikra kötelezőek azzal, hogy azok tartalmát a belépéskor meg kell ismerniük, bár fontos rendelkezése a Ktv.-nek, hogy ebben a szabályzatban nem lehetne olyan cselekményt etikai vétségnek minősíteni, ami már a Rendtartásban szerepel, tehát ez a belső szabály csak kiegészítő rendelkezéseket tartalmazhat.

Az etikai büntetésekről A Ktv. szerint a kamarai-önkormányzati etikai vétségek esetén figyelmeztetés, megrovás, pénzbírság (a mindenkori legkisebb kötelező munkabér tízszereséig terjedő), tagsági viszony felfüggesztése (egytől hat hónapi időtartamra), és

Kórház 2007/4.

33

PARAGRAFUS kizárás büntetések alkalmazhatóak önállóan, azzal, hogy a felfüggesztés és kizárás a pénzbüntetéssel együtt is kiszabható. A szakmai-etikai vétségek esetére az Eütv. a figyelmeztetés, megrovás, pénzbírság (az előzővel azonos mértékű) önálló büntetéseket írja elő azzal, hogy, ha a kamara etikai bizottsága jár el első fokon (részleteket később az eljárási szabályoknál ismertetem), akkor e büntetések mellett mellékbüntetésként felfüggesztés és kizárás is kiszabható. A kamarai etikai testület tehát a kevésbé súlyos kamarai-önkormányzati etikai vétségek esetén önálló büntetésként alkalmazhatja a súlyosabb szankciókat, mint kizárás, felfüggesztés, míg a súlyosabb szakmai-etikai vétségek mellett csak egy enyhébb főbüntetés (figyelmeztetéstől pénzbírságig) járulékos részeként, mellékbüntetésként. Abban az esetben, ha nem a kamarai etikai testület jár el etikai ügyben (nem kamarai tag esetén), értelemszerűen csak a figyelmeztetés, megrovás és pénzbírság lehetősége merülhet fel büntetésként, hiszen nincs tagsági viszony, amit fel lehetne függeszteni, illetve nincs honnan kizárni a vétkest. A büntetések között szerepel a figyelmeztetés, ami tartalmában megegyezik a megrovással, hiszen mind a kettő egy írásbeli figyelmeztetést jelent, igazán érdemi különbség, különösen a következmények vonatkozásban nincs, így célszerű lett volna a figyelmeztetés megszüntetése, de az továbbra is megmaradt, mint az „enyhébb megrovás intézménye”. A kizárás büntetés csak akkor szabható ki továbbra is, de akkor ki kell szabni, ha a kamarai tagot egy évet meghaladó végrehajtandó szabadságvesztésre ítélik (mindegy, hogy milyen bűncselekményért), illetve ha a kamarai tagság alapjául szolgáló foglalkozástól végleges hatállyal eltiltották (ezt büntetőeljárás során a bíróság teheti). Értelemszerűen a kizárás és felfüggesztés büntetés (ami viszont továbbra is mérlegelési kérdés maradhat az etikai eljárásban) sokkal kevésé súlyos az új szabályozás mellett, hiszen már egy nem kötelező tagságról szól, míg korábban egy ilyen büntetés valakinek a munkavégzési lehetőségét zárta ki a büntetés tartalma alatt. A büntetések – hasonlóan az etikai vétség fogalmához – egységesen kerül-

34

Kórház 2007/4.

tek szabályozásra a három kamara területére, így az néhány érdemi változást is jelentett: – Korábban az MGYK a kizárás büntetést nem csak a fenti két esetben volt köteles alkalmazni, hanem lehetősége volt, ha a tag kirívóan súlyos fegyelmi vétséget követett el, azt mérlegelés körében is kiszabni. Ilyen mérlegelés körébe tartozó kizárás, mint súlyos büntetés lehetősége, más kamaráknál nem volt, de ez a Ktv. hatályba lépése után a gyógyszerészekre sem áll fenn többé. – A szakdolgozókkal szembeni pénzbírság korábban a minimálbér háromszorosáig terjedhetett, de ez is egységesen a minimálbér tízszeresére került a Ktv.-vel felemelésre.

Az etikai felelősséget vizsgáló eljárási lehetőségekről Ez az a része a Ktv.-nek és az Eütv.-nek különösen, ami miatt a bevezetőben azt említettem, hogy egy bonyolult rendszer alakult ki az új szabályozással, szemben a korábbi gyakorlattal, ami szerint első fokon a kamara megyei vagy fővárosi etikai testülete járt el, míg másodfokon az Országos Etikai Bizottság. Természetesen az új szabályoknak is van egyszerű része, ezek: – Kamarai taggal szemben az eljárás csak a kamarai-önkormányzati etikai vétség miatt folyik (ilyen eljárás értelemszerűen nem kamarai taggal nem is folytatható le, hiszen nincs olyan kamarai szabály, amit tagként megsérthetne). Ilyenkor első fokon a kamara területi szervezetének (megye, esetleg régió még a jövő döntheti el) etikai bizottsága jár el, ahonnan fellebbezni a határozat kézbesítésétől számított 15 napon belül a kamara országos etikai bizottságához lehet. A határozat ellen az eljárást kezdeményező és a határozatban érintett (panaszlott) fellebbezhet. A másodfokon eljáró testület az elsőfokú határozatot meg is változtathatja, tehát érdemben dönthet róla. Az eljárás tehát végig a kamara hatáskörében marad. – Ha nem kamarai taggal szemben a Rendtartásban írt szakmai-etikai vétség miatt folyik az etikai eljárás (más eljárás értelemszerűen nem kamarai taggal szemben nem is folytatható le kamarai kötelezettségek hiányában). Ilyenkor első fokon a kamaráktól teljesen független Megyei Etikai Tanácsok (továbbiakban MET) járnak el. A

MET-ek a regionális ÁNTSZ-ek szervezeti keretében működnek, összetételüket az Eütv. szabályozza, a kamarák, a szakmai kollégiumok és a szolgáltatók törvényben meghatározott képviselőiből állnak, és függetlenül attól, hogy tevékenységük a regionális ÁNTSZhez kötődik, mégis megyénként kell megkezdeniük a működést 2007. április 1. napjával, ám lehet, hogy ez hamarosan módosulni fog és itt is megjelenik a regionális szervezet, de ehhez az Eütv. módosítása szükséges. A MET háromtagú bizottságban jár el, és döntése ellen a határozat kézbesítésétől számított 15 napon belül fellebbezhet az eljárást kezdeményező és a határozatban érintett (panaszlott) az Országos Etikai Tanácshoz (továbbiakban OET). Az OET-et az ÁNTSZ-re irányadó szabályok szerint az egészségügyért felelős miniszter irányítja, titkársági feladatait az Országos Tisztifőorvosi Hivatal végzi. Összetételét az Eütv. pontosan meghatározza a kamarák, a különböző szakmai kamarák, szakmai kollégiumok, a minisztérium és Egészségügyi Tudományos Tanács képviselőin keresztül. Az OET öttagú bizottságban jár el másodfokon. A másodfokon eljáró testület az elsőfokú határozatot meg is változtathatja, tehát érdemben dönthet róla. Sokkal összetettebb a helyzet, ha kamarai taggal szemben a Rendtartásban írt szakmai etikai vétség miatt folyik az eljárás. Ilyenkor első fokon szakmai etikai vétség esetén is a kamara területi szervezetének etikai bizottsága jár el. Szakmai etikai vétség esetén a főszabály a MET–OET-eljárás, de kamarai tagnál a MET helyett az illetékes kamarai etikai testület jár el. A másodfokú eljárás attól függ, hogy milyen büntetés kiszabására került sor az elsőfokú határozatban, illetve, hogy az elsőfokú határozat mely büntetést érintő része ellen nyújtanak be fellebbezést. A lehetőségek a következők: – Az elsőfokú etikai büntetés csak figyelmeztetés vagy megrovás, vagy pénzbírság és mellékbüntetésként nem rendelkeznek felfüggesztésről vagy kizárásról. A határozat ellen fellebbezni az OET-hez lehet, függetlenül attól, hogy első fokon a kamara illetékes etikai testülete járt el, tehát az eljárás összeköti (összemossa) a két etikai felelősségre vonási rendszert, de úgy, hogy az Eütv. az OET elsőfokú testületeként a MET-et jelöli, nem a kamarai

PARAGRAFUS etikai testületet. Az OET öttagú bizottságban megváltoztathatja az elsőfokú döntést. – Az elsőfokú etikai büntetés az előző három közül valamelyik, és mellékbüntetésként felfüggesztés vagy kizárás is kiszabásra kerül, és a határozatnak a fő- és a mellékbüntetési része ellen is fellebbezéssel élnek. A fellebbezést ebben az esetben is az OET-hez kell benyújtani, de az a főbüntetés vonatkozásában megváltoztathatja az elsőfokú döntést, míg a mellékbüntetést nem változathatja meg, hiszen az nemcsak a kamarai tagságot érinti, hanem a főbüntetéssel kapcsolatos határozat ismeretében (ha azt megváltoztatja) a mellékbüntetésről (kizárás, felfüggesztés) szóló részt megsemmisíti (nem megváltoztatja), és az elsőfokú kamarai etikai testületet ebben a részben új eljárásra utasítja, hiszen ebben a kérdésben csak kamarai etikai testület dönthet. Itt is megtörténik, tehát a két etikai eljárásnak a már említett aggályos öszszekapcsolása, de utóbb még a mellékbüntetés vonatkozásában az azt elbírálni nem jogosult etikai testület abba mégis beavatkozik, a büntetést tulajdonképpen korlátozza, és új eljárásra kötelez egy tőle függetlenül működő kamarai etikai testületet. – Az elsőfokú etikai büntetés az előző három közül valamelyik, és mellékbüntetésként felfüggesztés vagy kizárás is kiszabásra kerül, és a határozatnak csak a főbüntetési része ellen élnek fellebbezéssel. Ilyenkor a fellebbezés az OET-hez történik, és az eljárás olyan, mint az első esetben, amikor csak főbüntetést szabnak ki, és ismételten az aggályos összekapcsolás történik. Az OET megváltoztathatja a döntést. – Az elsőfokú etikai büntetés az előző három közül valamelyik, és mellékbüntetésként felfüggesztés vagy kizárás is kiszabásra kerül, és a határozatnak csak a mellékbüntetési része (kizárás, felfüggesztés) ellen élnek fellebbezéssel. Ilyekor a fellebbezést nem az OET-hez, hanem a kamara Országos Etikai Bizottságához kell benyújtani, és a döntés érdemben megváltoztatható. Itt nincs összekapcsolva a két etikai felelősségre vonási rendszer, és felmerül a kérdés, hogy ha ilyen esetben el tudja bírálni a kamara másodfokú etikai testülete a szakmai-etikai vétséget és a hozzákapcsolódó büntetést, azt miért nem teheti az előző esetekben?

36

Kórház 2007/4.

– Abban az esetben, ha a kizárás és a felfüggesztés önállóan kiszabható büntetés lenne, akkor az előző esethez hasonlóan kizárólag ebben a kérdésben merülne fel a fellebbezés, és a kamara országos etikai testületéhez kellene azt benyújtani, de szakmai-etikai vétség esetén az említett büntetések nem szabhatók ki önállóan akkor sem, ha a kamara etikai testülete jár el, és kamarai-önkormányzati kérdésben önállóan hozható ilyen tartalmú büntetés. – Nem eljárási fórumkérdés, de valamennyi fenti esetet érinti, hogy a kamara elsőfokú határozata ellen mindegyik esetben fellebbezhet az eljárást kezdeményező, a határozattal érintett (panaszlott) és számomra érthetetlen módon az a MET, amelyik eljárt volna, ha az érintett nem kamarai tag. Felmerül a kérdés, miért fellebbezhet az elsőfokú eljárásban félként részt nem vevő, a határozattal nem érintett a kamarai etikai eljárástól független MET? Miért lehet kitenni az etikai eljárásban érintett feleket annak, hogy ha sem a kezdeményező, sem a határozatban szereplő nem kíván fellebbezni a MET önálló fellebbezési joga miatt, az eljárás folytatódjon, és esetleg nem a felek akaratának megfelelő határozattal végződjön? Nem beszélve arról, hogy a MET önálló fellebbezési joga fennáll arra az esetre is szakmai-etikai vétség esetén, ha az kizárólag a mellékbüntetésre vonatkozna, így a MET a kamara országos etikai testületéhez fellebbezhet! Ezt kivételként a Ktv. nem zárja ki, tehát a lehetőség adott. A MET önálló fellebbezési joga a leginkább aggályos rendelkezése az új törvénynek, érdemes lenne megvizsgálni annak megszüntetését. Még összetettebb a kérdés, ha a kamarai taggal szemben az elsőfokú eljárást mind etikai-szakmai, mind kamarai-önkormányzati etikai vétség miatt is folytatja a kamara területileg illetékes etikai testülete, és mind a két etikai vétség miatt etikai büntetést szab ki. Ilyenkor a kamarai-önkormányzati etikai vétség miatt fellebbezni a kamara országos etikai testületéhez lehet, míg a szakmai-etikai vétség miatt az előzőleg felsorolt esetek képzelhetőek el a büntetéstől és attól függően, hogy a büntetés mely része ellen élnek fellebbezéssel, tehát elképzelhető, hogy e részben az OEThez kell fellebbezni.

Ilyenkor a kamara elsőfokú etikai eljárása megkettőződik, kétféle másodfokú eljárás indulhat, ami szintén aggályos. Nem beszélve arról, hogy a két különböző etikai vétség miatt külön kell a büntetéseket kiszabni, hiszen ha azt „összbüntetésbe” foglalnák, és egy büntetést szabnának ki, akkor felmerülne a kérdés, hogy melyik másodfok járhat el és miért? Ezt az etikai eljáráshalmazt kétféleképpen lehetne feloldani: – A kamara országos etikai testületét is fel kellene jogosítani az etikai-szakmai vétségek másodfokú vizsgálatára büntetéstől függetlenül, hiszen azt miért ne tudnák megtenni, különösen, hogy a Rendtartás szabályai adottak, azok ugyanazok a MET–OET és a kamarai eljárásban is. Ebben az esetben a kamarai tagság döntené el, hogy valaki ellen a kamara vagy a MET–OET folytatja le az eljárást. – A másik lehetőség, hogy a kamarai tagságtól függetlenül az etikai-szakmai etikai vétség esetén minden esetben a MET–OET járna el, tehát a kamarai taggal szemben is, és a kamara etikai testülete számára kizárólag a kamarai tag kamarai-önkormányzati etikai vétsége maradna. Mindkét változtatás jelentősen egyszerűsítené az eljárást, és az említett aggályokat is megszüntetné. Amíg ezek a változások nem történnek meg, addig csak bízhatunk benne, hogy az etikai eljárásokkal foglalkozó valamennyi testület pontosan ismeri majd eljárási lehetőségeit, és önkorlátozó, önszabályozó magatartást folytat majd (különösen a MET-ek az önálló fellebbezési joggal kapcsolatban).

Reményeim A különböző oktatások során, amikor az etikai felelősséget kellett ismertetnem általában egy-másfél óra alatt érdemben be tudtam mutatni azt. Vélhetően, mint az a fentiekből is látszik, 2007. április 1-je után ez sokkal hosszabb időt igényel majd számomra és bárkinek is, aki az etikai eljárás mélységeit kívánja megismerni. De kívánom az egészségügy számára, hogy az új etikai eljárással kapcsolatban ez legyen a legnagyobb gondja a jövőben. DR. SIMON TAMÁS ügyvéd, biztosítási szakjogász

INFEKCIÓKONTROLL PLAZMASTERILIZÁLÁS

Az új generáció A hidrogén peroxid plazma technológiával történő sterilizálás aktualitás kérdéseit Bozóki Zoltán, a Johnson&Johnson üzletágvezetője foglalja össze olvasóinknak.

A

STERRAD® hidrogén peroxid plazma technológia 1993-ban történt bevezetése óta folyamatosan növekedve ma már ez egész világon a gyors, biztonságos, alacsony hőmérsékletű sterilizálás vezető technológiája. Az értékes műszerek állagának megőrzése, rövid időn belül történő steril felhasználhatóságuk biztosítása és a kórházi alkalmazásban a veszélyes, rákkeltő hatóanyagok (pl. etilénoxid, formaldehid) alkalmazásának kiküszöbölése olyan igények, melyeket a STERRAD® technológia magas szinten kielégít. Az alacsony hőmérsékletű STERRAD® hidrogén peroxid plazma technológia jelentősen csökkentheti a műszerjavítási költségeket, a rövid ciklusidő pedig biztosítja, hogy az értékes műszerek rendelkezésre álljanak, akkor és ott, ahol szükség van rájuk.

Vizsgálatok A norvégiai Trondheim Egyetemen J.G.Skogas és R. Marvik által elvégzett

38

Kórház 2007/4.

tanulmány kimutatta, hogy az alacsony hőmérsékletű gáz-plazma sterilizáció alkalmazásával intézményükben az endoszkópok károsodása 35 százalékkal csökkent. A műszerkárosodások csökkenése pozitív hatással volt a sebészeti beavatkozások minőségére és jelentős költségmegtakarítást is eredményezett. A tanulmányt, melyet először a Minimally Invasive Therapy and Allied Technology c. szaklapban publikálták, az endoszkópos sebészet elmúlt évtizedben bekövetkezett gyors fejlődése motiválta. A minimálisan invazív sebészetben bevezetett új alkalmazások és technológiák az endoszkópos eszközök forgalmának évi 5-7 százalékos folyamatos növekedését eredményezték Európában. Az eszközök és alkalmazások számának növekedése a beavatkozások között gyorsabb műszerkezelést és előkészítést igényel és ez a műszerkárosodás növekedését is eredményezi. A Trondheim Egyetem orvostechnikai részlege a vizsgálat hatéves időtartama alatt (1995 januárjától 2000 decemberéig) az általános sebészetről, ortopédiáról, fül-orr-gégészetről küldött merev endoszkópok hibáinak gyakoriságát és típusát rögzítette. 1997 végéig a kórházban a merev endoszkópokat gőzzel sterilizálták. 1998 januárjában az intézményben bevezet-

ték a Johnson & Johnson Advanced Sterilization Products (ASP) részlege által kifejlesztett alacsony hőmérsékletű hidrogén peroxid plazma sterilizációs rendszert.

A kis helyigényű STERRAD® NX készülék

A STERRAD® technológia biztonságosan és gyorsan sterilizálja a műszereket, nincs szükség a toxikus maradványok eltávolítására szolgáló hosszú kiszellőzési időre. A folyamat a sterilitást a felhasználásig megőrző csomagolásban „polcra tehető” száraz, csomagolt eszközöket biztosít, így az eszközök azonnal használhatók vagy a felhasználásig tárolhatók.

INFORMATIKA A tanulmány ideje alatt az endoszkóp károsodást szemrevételezéssel és optikai teszttel is vizsgálták. A károsodásokat öt kategóriába sorolták: – hő okozta lencsekárosodás vagy törés, amely a rúd lencse autóklávozás miatti hőtágulásából ered; – mechanikai károsodás kezelésből eredően; – okulár sérülése, vagy szivárgás az okulár szigetelésénél; – a szkóp disztális végének szivárgása; – a műtét során nagy energiájú eszközök, pl. shaverek által okozott sérülés.

A sérülések csökkentése 1995-ben összesen 160 merev szkóp hibásodott meg. 2000-ben, a vizsgálat utolsó évében ez a szám 72-re csökkent, ami 35 százalékos csökkenést jelent annak ellenére, hogy az endoszkópos beavatkozások száma jelentősen növekedett. A tanulmány ideje alatt szignifikáns csökkenést figyeltek meg az optikai lencsék gyakori felmelegedés okozta töréseiben, károsodásaiban is: 90 százalékkal kevesebb ilyen problémát regisztráltak 2000-ben, mint 1997-ben. Pénzügyi mutatókban kifejezve a műszerkárosodások csökkenése azt jelentette, hogy az átlagos javítási költség az 1997-es 51,7 euróról 2000-ben 29,5 euróra csökkent. A Trondheim Egyetem Kórháza a STERRAD® sterilizációs technológiára történő átállással a műszerkárosodás csökkenése révén elérhető megtakarítást évi 69.190 euróra, azaz nagyjából 17 millió forintra teszi, és további előny, hogy a műszerek gyorsabb körforgása több műtét elvégzését teszi lehetővé. Hasonló eredményeket tapasztalt az angliai Papworth Kórház is, amely nemrégiben bővítette sterilizáló kapacitását alacsony hőmérsékletű sterilizációs technológiával. Mint az Egyesült Királyság egyik vezető szív- és tüdő transzplantációs centruma, a Papworth Kórház olyan sterilizációs technológiát igényel, amely lehetővé teszi a specialisták drága és sérülékeny műszereinek maximális kihasználását és biztosítja azok hosszú élettartamát. Korábban a kórház havonta akár 300 eszközt is küldött a Glasgow-ban működő etilén- oxidos sterilizálóba, ám a tíznapos körforgási idő miatt a sűrű műtéti programhoz a műszerekből jelentős többletre volt szükség. Ezért döntöttek úgy, hogy bevezetik a STER-

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

RAD® NX rendszert, amely az ASP által kifejlesztett STERRAD® technológiával működik.

A STERRAD® NX rendszer A STERRAD® NX rendszer gyors, kompakt sterilizáló berendezés, amely a STERRAD® alacsony hőmérsékletű hidrogén peroxid gáz plazma technológia továbbfejlesztett új generációját képviseli. A világszerte több mint 26 millió sterilizált rakománnyal és több mint 8000 készülékkel már bizonyított STERRAD® technológiát a Johnson & Johnson ASP részlege továbbfejlesztette. A készülék hidrogén peroxid továbbító rendszerének innovatív fejlesztése jelentősen rövidebb ciklusidőt és kibővült alkalmazhatóságot eredményezett. A felhasználó, beteg és környezet biztonság továbbra is alapvető jellemzője a száraz, alacsony hőmérsékletű STERRAD® gáz plazma sterilizációs technológiának. A STERRAD® NX rendszer a csomagolt műszerekre elérhető legrövidebb ciklusidőt biztosítja, a sebészeti műszerek 2830 perc alatt sterilizálhatók. A készülék ideális akár a műtőblokkokba, a sebészet közelében való telepítésre, ahol nagy szükség van a műszerek gyors körforgására, így a száraz alacsony hőmérsékletű sterilizáció és a gyors műszerkörforgás előnyei együtt használhatók ki. A készülék kis helyet igényel, egyszerűen telepíthető, csak egy elektromos csatlakozóra van szükség. Érintőképernyővel működtethető, rendelkezik számítógépes hálózati csatlakozási lehetőséggel, öndiagnosztikai rendszerrel a hibajavításhoz. A független monitorozó rendszerrel (IMS) biztosított a validálás követelményeinek megfelelő paraméter ellenőrzés és adatgyűjtés. A STERRAD® NX az eddigi leggyorsabb és legrugalmasabb STERRAD®. Az angol biztonsági követelmények talán a legszigorúbbak Európában. A STERRAD® NX készülék teljesíti az ISO 14937:2000 szabványban meghatározott validálási követelményeket is. Csatlakoztatható a kórház központi számítógépes műszer nyilvántartási és nyomon követési rendszeréhez is, így biztosítható, hogy a felhasználás helyén történő sterilizálás is ellenőrzött, dokumentált módon, gyorsan és biztonságosan történjen.

Elektronikus összefoglaló ápolási információ Az angol kormány elektronikus összefoglaló ápolási információt [Summary Care Patient Record, SCR] kezelő országos rendszer kialakítására vonatkozó terveit először két északnyugat-angliai háziorvosi praxisban tesztelik. A két praxis nagyjából 15 ezer páciensénél létrehoznak egy olyan összefoglaló információhalmazt, amely tartalmazza a nevet, címet, gyógyszerezési előzményeket, jelentősebb betegségeket és allergiákat. Ezeket az információkat feltöltik egy országosan elérhető adatbázisba. A nyolc hetes tesztperiódus alatt a páciens bármikor nyilatkozhat arról, hogy nem szeretne részt venni a kísérletben. Az elképzelések szerint az összefoglaló ápolási információ az NHS belső informatikai hálózatán a sürgősségi osztályok arra jogosult szakorvosai és az ügyeleti háziorvosi ellátást nyújtó orvosok rendelkezésére áll majd, és segít a minél hatékonyabb sürgősségi ellátásban. Az adatbázis országos szintű elérése megteremti az alapot a biztonságosabb kezelés végrehajtásához, csökkenti az ismételt vizsgálatok számát, és jelentős pénzt és időt takarít meg. A páciensek meghatározhatják, hogy szeretnék-e saját elektronikus összefoglaló ápolási információjuk létrehozását, illetve meg akarják-e azt osztani másokkal. Döntésüket bármikor megváltoztathatják, és a róluk rendelkezésre álló információkat bármikor, online módon megtekinthetik. A rendszer fejlődésével az elektronikus ápolási információkba bekerül az is, ha az NHS különböző szolgáltatóitól a páciens kezelést kap, így szolgáltat a rendszer folyamatos ápolási információt a különböző kezelőorvosok, így saját háziorvosuk számára. A projektért felelős NHS Informatikai Ügynökség kihangsúlyozta, hogy ez az öszszefoglaló információ nem helyettesíti a betegekről a kórházakban és a háziorvosoknál rendelkezésre álló részletes beteginformációkat. Az ügynökség szerint az elektronikus ápolási információk elérésének biztonsági szintje magasabb lesz, mint az internetes banki szolgáltatásoké. Forrás: www.e-health-insider.com

BOZÓKI ZOLTÁN üzletágvezető, Johnson&Johnson Kft.

AZ INFORMATIKA ROVAT TÁMOGATÓJA

LÉTESÍTMÉNY-MENEDZSMENT DRÄGER ONLINE FOGYÓANYAG, TARTOZÉK ÁRUHÁZ

Hatékonyság, gyorsaság, szakszerűség A Dräger Medical új, magyar nyelvű honlapján december óta elérhető online áruház iránt jelentős érdeklődés mutatkozik a kórházak részéről. A megrendelés folyamatát gyorsító, egyszerűsítő, hatékonyabbá tevő fejlesztés hátteréről és célkitűzéseiről dr. Zátrok Zsolt, a Dräger Medical Magyarország Kft. ügyvezető igazgatója számol be olvasóinknak.

Az

Egészségügy Minisztérium múlt évi aneszteziológiai és intenzív terápiás eszközbeszerzési tenderének elnyerése jelentős elvárásokat támasztott cégünkkel szemben. A tender eredményeként közel 1600 eszközt szállítottunk 109 intézmény mintegy 330 különböző telephelyére, osztályára. Gyakorlatilag valamennyi hazai kórház üzemeltet Dräger berendezést, így jelentősen megnőtt az igény a zavartalan üzemeltetéshez szükséges információk iránt. Az elmúlt időszakban olyan mértekben megnőtt a bejövő hívások, információkérések száma, hogy az túlterhelte munkatársainkat. Olyan megoldást kerestünk hát, amely a nap 24 órájában elérhető, egyszerűen használható, teljes információt biztosít, naprakész, intelligens és hatékony. Kézenfekvő volt a kornak megfelelő, internet alapú megoldás irányába lépnünk. A fejlesztés tavaly tavasszal indult.

Koncepció A honlap tervezése során a szokványos információs adatbázis és online áruház modulok kialakítására gondoltunk. Menet közben nőtt meg az étvágyunk, és a technikai lehetőségek aktuális szintjét jobban megismerve a koncepció egyre bővült, és így alakult ki a jelenlegi nagy rugalmasságot biztosító megoldás, melynek része a DrägerShop névre keresztelt fogyóanyag és tartozék áruház is. A rendszer számtalan lehetőséget biztosít a felhasználók számára, a gyors és pontos információszerzés és adathozzáférés érdekében.

40

Kórház 2007/4.

A Primus altatógép weboldala

Strukturált információk Szakítottunk azzal a hagyományos gyakorlattal, hogy a termékekről – a konkurensektől való félelem miatt – csak marketing jellegű információkat, ideákat közöljünk. Részletes, felhasználóink által könynyen értelmezhető, integrálható információt, tartalmat szolgáltatunk. Egyetlen terméket hat különböző paraméter-csoporttal jellemzünk: a termék műszaki adatai, opcionális bővítési lehetőségei, az üzemeltetéshez szükséges tartozékok és fogyóanyagok, az eszköz kezelése és működtetése, fertőtlenítési javaslat, letölthető dokumentumok. A tartozékok részben a termékleíráson felül cikkszám, kiszerelés, kereszt-kompatibilitási táblázat is található. Megtalálhatók a vevő által elvégzendő karbantartási eljárások, ráadásul például egy szenzor vagy áramlásérzékelő kicseréléséről nagy felbontású, magyar hangalámondással ellátott videofelvételeket készítettünk, amelyek letölthetőek és bármikor lejátszatóak. A karbantartási eljárásokat sterilizálási és felület-fertőtlenítési javaslatok egészítik ki. Honlapunk látogatója online ajánlatot kérhet az őt érdeklő termékekről. Kiválaszthat egy berendezést, meghatározhatja a rendelkezésre álló opciók közül a számára szükségeseket. A rendszer automa-

tikusan elküldi az ajánlatkérést, amit munkatársaink rövid időn belül megválaszolnak. A fentiekből is látható, hogy minden megoldásunkról teljes, könnyen értelmezhető információhalmaz áll felhasználóink rendelkezésére.

Vásárlás: időmegtakarítással Regisztrált és bejelentkezett felhasználóink a DrägerShop-ban, illetve a tartozékok menüben láthatják a termékek árát, az adott terméknél várható szállítási határidőt, és amennyiben meghozták döntésüket, online módon, azonnal meg is rendelhetik azt. Mivel egy megrendelés elkészítése során a legnagyobb időráfordítást a szükséges termékek megnevezésének és cikkszámának összegyűjtése, és a rendelés összeállítása jelenti, mi ebben is megpróbálunk segíteni. A rendszer „nem felejti el” a felhasználó által szokványosan rendelt termékeket, ezeket egy gyűjtőben tárolja, így nem kell ismételten kiválogatni azokat, elég áthelyezni a megrendelőlapra a „kedvencek” listáról. Miután a felhasználó a megrendelést elküldte, követni tudja annak feldolgozottságát. Láthatja, mikor kezdték el az anyagok összegyűjtését, mikor adták át a szállítmányozónak, illetve mikorra áll készen

LÉTESÍTMÉNY-MENEDZSMENT átvételre. A rendszer használatával munkaidőt takarít meg a felhasználó, ez közvetett költségcsökkentést jelent. Nincs hibás megnevezés vagy rossz termékkód megadása miatti téves megrendelés. Emellett közvetlen megtakarítást jelent, hogy a teljes vásárlási mennyiség alapján növekvő kedvezményeket kap partnerünk.

véve – jelentős sikerként ítéljük meg. E tény is megerősít bennünket abban, hogy amit létrehoztunk, azt a felhasználóink használják és kedvezően ítélik meg. Ám ez kötelez is bennünket arra, hogy mindig naprakész adatokat nyújtsunk, és folyamatosan javítsuk szolgáltatásunkat.

Előny: logisztikai háttérszolgáltatás

Az internet technológiája, az intelligens megoldások világszerte, így hazánkban is rohamosan terjednek. Bár szinte valamennyi egészségügyi intézményben van lehetőség internet elérésre, használata több helyen tiltott, mondván az internetezés szórakozás és lazsálás. Ezzel szemben az internet ma minden információ forrása. Egyre több felhasználó, különösen a fiatalok első gondolata, hogy ha valamilyen adatra szükség van, keresni a neten kell. Ezt a trendet követni kell: ott kell adatot szolgáltatni, ahol azt keresik, és ott kell adatot keresni, ahol azt szolgáltatják. Ehhez nem árt az egészségügyi vezetőknek is alkalmazkodni. A fejlesztés a jelenlegi változat megjelenésével természetesen nem áll meg, hi-

A legnagyobb megtakarítást az jelentheti, hogy partnereinknek nem kell nagy mennyiségben raktáron tartaniuk a termékeket. Akár naponta rendelhetnek, mi a délig beérkező megrendeléseket másnapra teljesítjük. Szállítmányozó partnerünk 15 kg tömegű csomagot 970 forintért szállít bármely hazai intézménybe. Így optimalizálható a működtetés. Fontos tudniuk, hogy saját termékeinket ajánljuk. A közismerten magas Dräger minőség árban versenyre kel a többlépcsős viszonteladói láncok által kínált kétes minőségű anyagokkal. Csak kiváló fogyóanyagainkkal biztosítható az a tudás, melyet eszközeink kínálnak. Ennek pedig megnövekedett betegbiztonság, zavartalan üzemeltetés és költséghatékonyság az eredménye.

Trendek

szervizünk mikor érkezik, ki lesz a munkavégző, illetve milyen fázisban tart a javítási folyamat. Hasonló megoldást tervezünk a tanfolyamainkra való regisztrációra. Automatikus, online regisztrációt tervezünk, ahol a felhasználó láthatja, mennyi szabad hely van még. Ezen felül a rendszer adatainak intézményi informatikai rendszerbe integrálhatósága, azaz az áruházból történő adatexport, illetve az adatátvétel funkció tovább rövidíti majd a megrendelési eljárást.

Távlatok A Dräger Medical online áruháza ma több mint ötszáz terméket kínál a légzőköröktől kezdve, a monitor tartozékokon át, a műtői fogyóanyagokig. Rövid távú célunk felhasználóink hatékony támogatása, melynek tartós sikere esetén a kiépített rendszer „pillanatok alatt” alkalmassá tehető egy jelentősebb expanzióra. Az alkalmazott technológia biztosítja, hogy bármely piaci igényre azonnal reagáljunk.

Az információforrás A jelenlegi honlap-megoldás száz napja indult, ezalatt több mint 4200 látogató 27 ezer oldalt töltött le. A csúcsot az elmúlt napokban állították fel, amikor százötvenen, több mint ezer oldalt jelenítettek meg egyetlen nap alatt. A rendszerbe vásárlási szándékkal regisztrált intézmények száma jelenleg meghaladja a harmincat, tőlük több mint kilencven regisztrált felhasználót tart nyilván rendszerünk. Aki ismeri, hogyan történik az anyagbeszerzés, valószínűleg tudja, hogy az adatok összegyűjtése nyomtatott katalógusokból, Excel fájlokból, nyomtatott, fénymásolt dokumentumokból történik, emiatt sokszor a megrendelő személy nem tudja pontosan, mit rendel. Az adatok naprakészsége sem bizonyos. Az emberek vizuálisak, szeretik beazonosítani, látni azokat az eszközöket, amelyeket meg akarnak vásárolni. A korábbi év azonos szakának adataival összehasonlítva tapasztaljuk, hogy a rendszer bevezetése óta kétharmaddal nőtt meg befogadott megrendeléseink száma. Ezt – az egészségügy elmúlt hónapokban tapasztalt bizonytalanságát is figyelembe

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

A webáruház egyik oldala

szen a felhasználók folyamatosan közlik igényeiket. Például a szerviz hibabejelentések gyorsítására és a szervizfolyamat követésére az év második felében bevezetjük az online szerviz modult. Ez azt jelenti, hogy a regisztrált intézményi műszergazda láthatja az intézményben telepített valamennyi eszközünket, kiválaszthatja, hogy melynek a javítását kéri, és egyetlen kattintással meghatározhatja az igényelt eljárást. Ezután nyomon követheti, hogy

Víziónk, hosszú távú tervünk nekünk is van. Az elvi lehetőség adott egy átfogó kórházi online áruház létrehozására, ám jelenleg annak van realitása, hogy a DrägerShop segítségével saját eszközeinkkel lássuk el intézményi partnereinket. DR. ZÁTROK ZSOLT ügyvezető igazgató

Kórház 2007/4.

41

INFORMATIKA INTEGRÁLT RENDSZER A SZENT IMRÉBEN

Közös munka Fél éve fejleszti közösen integrált informatikai rendszerét a fővárosi Szent Imre Kórház és a GlobeNet Zrt. A kórház speciális igényeire szabott MedWorkS rendszerrel kapcsolatos tapasztalatokról Karátsonyi Annamáriával, az intézmény gazdasági igazgatójával beszélgettünk.

Igazgató asszony, mióta használnak intézményi informatikai rendszert? – A Szent Imre Kórházban 1996 óta egy tízéves szerződés keretében működött az SMS informatikai rendszere. Ez a rendszer alapvetően jól működött, a törvényi változásokat megfelelően követte, ám struktúrája elavult. Sajnos volt olyan időszak is, hogy működése teljesen leállt, ám ezt az átmeneti egy hónapot sikerült átvészelnünk.

Átállás Hogyan választották ki az új rendszert? – 2005-ben, amikor a régi rendszernek még egy éve volt, piackutatásba kezdtünk. Megvizsgáltuk a Magyarországon fellelhető összes informatikai rendszert. Találkoztunk a szállítókkal, bemutatókat szerveztünk a kórházban, egy klinikusokból, pénzügyi és gazdasági szakemberekből álló csapat meglátogatta azokat az intézményeket, ahol a különböző rendszerek működnek. Ezt követően kiválasztottuk a szóba jöhető három rendszert, amelyről azt gondoltuk, tudnánk velük együttműködni. A beszállítók a kórházban bemutatókat tartottak a felhasználók számára, és írásbeli szavazásra bocsátottuk a kérdést. A szavazás során – a menedzsmenttel való egyetértésben – az intézmény dolgozói a GlobeNet MedWorkS rendszerét választották. Hangsúlyozottan nem a menedzsment akarta meghozni az új informatikai rendszer kiválasztásának döntését, ám kollégáink véleménye saját elképzelésünkkel összecsengett. Hogyan készítették elő egy új rendszerre történő átállást? – Új partnerünket 2005-ben választottuk ki. 2006 elején, noha a régi rendszer

42

Kórház 2007/4.

még működött, megkezdtük a közös munkát. Első lépésként 2006 januárjában elkezdtük a GlobeNet gazdasági rendszerére történő áttérést, elsősorban azért, mert a régi gazdasági rendszerben olyan hibák jelentkeztek, amelyek bizonytalanná tették működését. Így január elsejétől áttértünk a gazdasági rendszerre, ezzel párhuzamosan elkezdtük a klinikai rendszerre való átállásra történő felkészülést. 2006 augusztusában elkezdődött az oktatás, a GlobeNet oktatói felkészítették és levizsgáztatták a kórházi állományt. Végül egy pénteki napon leállítottuk a régi, tíz éve használt rendszert, a hétvégén megtörtént az átállás, és hétfőn elkezdtük használni az új MedWorkSrendszert. Annak érdekében, hogy az 1996 óta gyűjtött adataink használhatóak legyenek, a korábbi szállító SMS tisztességesen minden segítséget megadott a régi adatok konverziójához, így azokat áttöltöttük az új rendszerbe. Mennyire volt bonyolult az átállás? – Az új rendszer bevezetése jelentős munkát jelentett, a cégnek és munkatársainknak egyaránt. Azért, hogy ez sikerült, köszönet illeti a GlobeNetet, csakúgy, mint a Szent Imre Kórház öszszes munkatársát. A rendszer elindult, persze kisebb gondokkal, ám komolyabb hiba nélkül, megfelelően tudtuk ellátni betegeinket.

Oktatás és fejlesztés Hogyan zajlott az oktatás? – A GlobeNet oktatási szakértői klinikai rendszerük oktatási tematikája alapján minden érintettet, intézményünk közel ötszáz munkatársát, módszeresen végigoktattak, és a felhasználók csak akkor kaphatták meg végleges jelszavukat, ha sikeresen levizsgáztak. Ennek pozitív pszichés hatása, és kiváló technikai eredménye is volt, és ennek is köszönhető, hogy gördülékenyen történt meg az átállás. Ilyen sokat számít a fejlett oktatási módszertan? – Azért azt fontos megjegyezni, hogy a sikerben óriási szerepet játszott infor-

Karátsonyi Annamária

Karátsonyi Annamária 1981-ben szerez közgazdász diplomát a Marx KárPÁLYAKÉP oly Közgazdaság-tudományi Egyetemen, rendszerszervezési szakon. A kilencvenes évek elején elvégzi a Kontrolling Akadémiát, majd a dobogókői menedzserképzőt is, itt diplomáját válságmenedzselésből írja. Szakterülete a válságmenedzselés, foglalkozik intézményi átvilágítással is. 2006-ban az OGYK kincstári biztosi feladatait látja el, jelenleg a Pécsi Egyetemnél tölt be kincstári biztosi funkciót. 1985-től a Központi Honvéd Kórházban dolgozik, 1996-tól az intézmény kontrolling igazgatója. 2001-től a Szent Imre Kórház gazdasági igazgatója. Angolul beszél. Két felnőtt lánya és egy unokája van.

matikai osztályunk minden dolgozójának hihetetlen erőfeszítése. Nekik hónapokon keresztül nem volt hétvégéjük, éjszakájuk, mert az átállás minden apró mozzanatát nekik kellett menedzselniük. A beruházásnak egyetlen óriási hátránya volt, amely utóbb pozitívumnak is minősül: az új rendszer olyan hardvereszközöket igényelt, amelyek nem voltak jelen a kórházban. Négyszáz új számítógépet vásároltunk, és informatikus munkatársainknak két hetük volt arra, hogy felszereljék a gépeket, a hálózatot és feltöltsék a rendszereket. Most viszont van egy fejlett informatikai rendszerünk. Mennyivel kerül többe az új informatikai rendszer a réginél? – Mi nem kész rendszert, hanem terméktámogatást vásároltunk. Beszerzésünk ezért közös együttműködésről, rendszerfejlesztésről szólt. Az a dekla-

INFORMATIKA rált cél, hogy közösen kifejlesztünk egy jól működő rendszert, ezért nem véletlen, hogy az új rendszer a hardverekkel és a gazdasági rendszerrel együtt nem kerül annyiba, mint amennyit a régi rendszerért fizettünk havonta. A kórháznak az új megoldás anyagilag nem megerőltetőbb, mint a régi rendszer fenntartása volt. Minden vásárlás központosított közbeszerzésen keresztül történt, így tehettük meg azt, hogy azzal tudtunk szerződni, akit kiválasztottunk.

GlobeNet számára is piacképes, értékes know-how lesz. A közös munkát szeptemberben kezdtük, 2007 első félévére várható, hogy tökéletesen beáll a rendszer kezelése. Emellett intézményünk specialitása az is, hogy évek óta nagy precizitású ápolási dokumentációt alkalmazunk. Az önálló ápolási egységeknek önálló dokumentációja van, és ezeket integráljuk a klinikai rendszerbe. Együttműködésünknek ez is jelentős értéke, hiszen a közeljövőben egyre többen térnek át az önálló ápolási dokumentációra.

Reakciók Hogyan képes követni a MedWorkS a magyar egészségügyi struktúra átalakítását? – Életünket nagymértékben megnehezíti a hatalmas mennyiségű jogszabályi változás, vizitdíj, napidíj, elszámolási nyilatkozat kiadása, ám napokon belül megtörténik a jogszabályok informatikai rendszerbe történő átvezetése. Tiszteletre méltó erőfeszítéseket tesz a cég, de tekintettel arra, hogy a jogszabályok megjelenésükkor visszamenőleg érvényesek, vagy két nap múlva lépnek hatályba, csak loholunk a jogszabályi változások után, és az adminisztratív nyomás az informatikai rendszeren csapódik le. Ám előre még a GlobeNet sem tudhatja, milyen jogszabály fog megjelenni. Úgy tűnik, mintha sosem tudnánk megfelelni a jogszabályi előírásoknak, mert azok olyan tempóban jelennek meg, hogy nagyon nehéz velük lépést tartani. De amikor maga a törvényalkotó sem tudja, hogyan kell értelmezni egy jogszabályt, az informatikustól sem lehet elvárni, hogy megfeleljen a teljesen homályos elvárásoknak. Milyen speciális elvárásokat fogalmazott meg az intézmény az informatikai rendszerrel kapcsolatban? – A Szent Imre Kórház az országban egyedülálló, valódi, amerikai típusú mátrix szemléletben működik. Önálló ápolási egységeink és önálló orvosi profiljaink vannak, és ezek közös munkája a beteg gyógyítása. Az informatikai rendszerek alapvetően osztály szemléletben gondolkodnak, ezért kezdtünk közös fejlesztésbe, hogy a MedWorkS rendszer megfeleljen a mátrix szemléletnek is. Meggyőződésem, hogy ha ez a programtechnikailag számtalan kihívást tartalmazó rendszer elkészül, az a

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

Közös munka Hogyan jellemezné az intézmény és a szállító együttműködését?

– Féléves közös munkánknak most érik be a gyümölcse. A rendszer rugalmas, képes alkalmazkodni saját speciális igényeinkhez, és a jogszabályi változások miatt igényelt fejlesztés sem okoz gondot. A GlobeNet saját munkatársaink egy részét a rendszer oktatására is kiképezte, így az új belépők számára, illetve akinek továbbképzésre van szüksége, oktatásokat tudunk nyújtani. Így tudjuk tartani a szakmai színvonalat, mert ha a felhasználók szájhagyomány alapján tanulják meg használatukat, elbutulhat az informatikai rendszer. Milyen támogatást nyújt egy integrált informatikai rendszer a strukturális átalakítás kellős közepén?

Az integrált informatikai rendszer stratégiai támogató szerepéről megkérdeztük dr. László Imrét, a Szent Imre Kórház főigazgatóját is. – Főigazgató úr, az első hat hónap tapasztalatai alapján mi a véleménye a GlobeNet integrált informatikai rendszeréről? – Az integrált rendszer abszolút mértékben meghatározó szerepet tölt be tevékenységünkben. Korábban volt nálunk klinikai informatikai rendszer, és több egyéb megoldás is működött az intézményi laborban vagy a gyógyszertárban. Márpedig tisztában vagyunk azzal, hogy ha az egyes rendszerek nem kompatibilisek, nem lehet egységes adatbázist létrehozni, nem tudunk egységes adatsorokkal dolgozni, és az intézmény vezetése is nehezebbé válik. Ebben az integrációban van segítségünkre a GlobeNet MedWorkS rendszere, mivel ők időben felismerték azt, hogy egyetlen integrált rendszer, egyetlen integrált adatbázis segítheti a kórházak tevékenységének optimális ellátását. – Milyen problémákkal szembesülnek, ha informatikai rendszereik nem tudnak együttműködni? – Ha rendszerek nem kompatibilisek egymással és nem egyetlen, integrált adatbázisból dolgoznak, ennek folyamatos zűrzavar az eredménye, nem is beszélve arról, hogy számtalan feladat, például az üzemgazdasági és pénzforgalmi szemlélet egyszerre történő alkalmazása nehézkessé válik. Olyan integrált rendszerre van szükség, amely képes azt is az intézményi menedzsment elé tárni, hogy hogyan állunk ma, és mire számíthatunk holnap. – Milyen szerepet tölt be egy integrált informatikai rendszer stratégiájuk megvalósításában? – A MedWorkS-rendszer nagyon sokat segít abban, hogy amit a Szent Imre Kórházban 2001-ben elkezdtünk, azt tovább folytassuk, és egy hatékonyan működő, modern intézményt hozzunk létre Dél-Budán. Ugyan egy számos intézményben sikeresen működő, tökéletesen kész rendszert vásároltunk, ám számunkra az volt az igazi előnye, hogy szinte minden funkcióját a Szent Imre Kórházra lehet formálni. A GlobeNettel együtt folyamatosan fejlesztjük a rendszert, hiszen egy olyan, nem lezárt megoldást vásároltunk, amelyet speciális igényeink szerint módosíthatunk, úgy, ahogyan a kórház sajátosságai ezt megkövetelik. Együttműködésünknek az az igazi előnye, hogy a szállító nem csak a jogszabályokban bekövetkezett változásokat követi le, hanem, testre szabja a rendszert. Egy olyan vázat kaptunk, amelyet közösen, egymással szoros együttműködésben kell felöltöztetnünk. Ezt a munkát még nem fejeztük be, több megvalósítandó elképzelésünk van még, melyek kivitelezését a GlobeNet együttműködésével kívánjuk megtenni. Ráadásul azzal is sújtja a sors beszállítónkat, hogy gazdasági igazgatónk informatikus is, és sokkal jobban érti a területet a nagy intézményi átlagnál. Ám a GlobeNet bírja a gyűrődést, és a kölcsönös megbecsülés, egymás értékeinek elfogadása és fejlesztése teszi együttműködésünket egyedivé.

FÓKUSZ

Kórház 2007/4.

43

INFORMATIKA – Jelenleg a magyar egészségügyben a változás tekinthető állandónak. A folyamatosan változó körülményeket kell nap mint nap értelmeznünk. Azt szeretnénk elérni, hogy a változások ne eredményezzék a rendszer teljes átállítását, hanem az új elvárásoknak néhány gombnyomással meg tudjunk felelni. Szeretnénk rövidtávon megvalósítani a gazdasági és klinikai rendszer tökéletes integrációját, hogy megtudhassuk: egészen pontosan mennyibe kerül az intézménynek egy beteg vagy betegség.

Hogyan segít ez a rendszer a menedzsment döntéseinek előkészítésében? – Támogat bennünket. Ma már naponta számoljuk, hány beteget vehetünk még fel, hiszen ha elértük a TVK-t, megszűnik a mozgásterünk. Folyamatosan számoljuk azt is, hogy melyik profilunk hány és milyen állapotú beteget láthat el. Ha hozunk egy döntést, azt beállítjuk a rendszerbe, amely figyelmezteti az osztályon dolgozókat. A várólista kialakításával párhuzamosan megvalósít-

juk az előjegyzési rendszert, hogy pontosan tudjuk: mikor milyen bevétel várható, mennyi szabad kapacitásunk van, és hogyan működhetünk a leghatékonyabban. A GlobeNettel való együttműködésben egy valóban előremutató, rugalmasan működő rendszert szeretnénk megvalósítani. ZÖLDI PÉTER lapmenedzser

E-MEDWORKS

Kitolódó határok A tavaly októberben lapunk hasábjain bemutatkozó Cserép Csabát a GlobeNet Zrt. új technológiákért felelős fejlesztési igazgatóját a cég új webalapú rendszereiről, és ennek kapcsán fejlesztési stratégiájáról kérdeztük.

Tavaly ősszel részletesen vázolta fejlesztési terveit MedWorkS rendszerükkel kapcsolatban. Mekkora előrelépést értek el azóta? – Új technológiai fejlesztési elveinknek megfelelő első megoldásunk hamarosan napvilágot lát. Ez egy olyan, teljes mértékben webes felületű rendszer, amely integránsan kapcsolódik a MedWorkS kórházi rendszerhez. Tulajdonképpen ez a megoldás egy erőforrás-allokációs rendszer a háziorvosok és magánbiztosítók részére. Feladata a betegek kórházban történő előjegyzéseinek, laborkéréseinek távolról történő megoldása. A webalapú rendszer segítségével a háziorvos vagy a magánbiztosító kapcsolatba lép az intézménynyel, onnan a mindenki számára megfelelő időpontra tudják beutalni a betegeket a kórházba, és a rendszer segítségével az eredményeket is meg tudják tekinteni.

Előnyök Milyen többletet nyújt ez a megoldás? – A betegek komfortérzetét jelentős mértékben meg tudjuk növelni, hiszen már a kiindulóponton visszajelzést

44

Kórház 2007/4.

kapnak arról, hogy mikor várják vizsgálatra. A beteg azonnal, már a háziorvosnál megtudja, hogy saját időrendje milyen mértékben egyeztethető össze a rendelkezésre álló szabad kórházi vizsgálati időpontokkal. Korábban egy időpont meghatározása rengeteg időt vett el a folyamat számos szereplőjétől: be kellett telefonálni, oda kellett menni a kórházba, sorszámot kellett tépni és a vizsgálat előtt sorba kellett állni. Ezek a problémák a rendszer használatával úgy szűnnek meg, hogy egyrészt javul a betegek komfortérzete, másrészt a kórház határai kitolódnak, így közelítve a betegeket és a kórházi orvosokat egymáshoz. Ez a rendszer egy új, hatékony megoldást ad a felhasználó háziorvosok és biztosítók kezébe. Olyan webes megoldást, amely telepítést, helyi karbantartást nem igényel, használatában viszont olyan érzetet kelt, mintha egy helyi számítógépen futó programmal dolgozna a felhasználó.

Hogyan tudják ezt elérni? – A legkorszerűbb webes technológiákat, például az AJAX komponens készletet alkalmazunk, amivel a felhasználói felületet egy helyi gépen futó programhoz hasonlóra alakíthatjuk. A rendszer a technológiai oldalon megteremti annak a lehetőségét is, hogy ne csak interaktív módon, a felhasználói felületen keresztül csatlakozzanak a kórházi MedWorkS-rendszerhez, hanem a külső rendszerek, felhasználói felület nélkül, biztonságos webszolgáltatáson keresztül kapcsolatba tudjanak lépni a MedWorkS-szel.

A folyamat Jól látjuk, hogy a háziorvosokat és a kórházakat összekötő webalapú rendszer csak egy folyamat első lépcsője? – Pontosan ez a helyzet. Ebben a folyamatban az erőforrás-allokációs rendszer csak a folyamat legelső fázisa, a teljes megoldásnak az e-MedWorkS ne-

Cserép Csaba 2005-ben végez az ELTÉ-n programozó matematikusként. 1994 óta dolgozik informatikai fejlesztési területen, először projektvezetőként, később üzletágvezetőként, technológiai igazgatóként és ügyvezető igazgatóként. Tevékenysége PÁLYAKÉP során több fejlesztő cégnél, számos piaci szegmensben megfordul, körbejárja a technológiai fejlesztés területeit. Dolgozik a számítógépes játékiparban amerikai és japán megrendelők részére, majd egy virtuális valóságmodellező és vizualizációs rendszert fejleszt. Ezt követően átnyergel a klasszikus üzleti szférába, és 2001-ben megalakítja saját tanácsadó és fejlesztő informatikai cégét, amely üzleti alkalmazásokat fejleszt nyugat-európai és magyar ügyfelek részére. 2006 szeptemberétől a GlobeNet Zrt. új technológiákért felelős fejlesztési igazgatója. Angolul és olaszul beszél. Szabadidejét a tájfutás, a kék túra útvonalainak bejárása, illetve a rendszeres salsa tánc köti le.

INFORMATIKA vet adtuk. Az e-MedWorkS segítségével ellenőrzötten tudjuk megnyitni a külvilág felé intézményi szolgáltatásainkat. Az internetre történő kilépéssel rengeteg új lehetőség nyílik. A GlobeNet szolgáltatási könyvtárait egy egészségügyi szolgáltatási platform alapjaként képzeli el, és az a célja, hogy a szolgáltatási könyvtárak felé szolgáltatás kereső és kiszolgáló rendszert építsen. Ez azért lehet izgalmas, mert számtalan problémára tudunk ezzel a rendszerrel megnyugtató megoldást találni. Az egészségügyi intézmények különböző szolgáltatási palettáján a háziorvos megtalálhatja a megfelelő szolgáltatást betege számára, az e-MedWorkS rendszeren keresztül kapcsolatba léphet az intézménnyel, és bejelentkezhet egy adott szolgáltatás igénybevételére.

böngésző program minden olyan funkciót tartalmaz, amire szükség van az alkalmazás használatához.

Fejlődés Mi lesz a következő lépés? – A MedWorkS fejlesztési stratégiájában az első fontos lépés, hogy a meglévő MedWorkS-rendszert körülbástyázzuk olyan rendszerekkel, amelyek a meglé-

Hogyan illeszkedik ez az erőforrás-allokációs rendszer fejlesztési stratégiájukba? – Fejlesztési stratégiánk lényege, hogy építőkockákat hozunk létre, és ezeket tetszőlegesen variálva valósítunk meg összetett rendszereket. Az egyik ilyen összetett rendszer maga a MedWorkS integrált kórházi rendszer, de pontosan azért, mert ezek a funkciók részcsoportokban, de akár egyesével is elérhetőek, bármilyen új rendszert meg tudunk építeni. Például az egyik szolgáltatási csoCserép Csaba mag egy egészségügyi intézményben elérhető, egy másik a vő, központi rendszerhez kapcsolódnak, GlobeNetnél, egy harmadik az OEP-nél, ugyanazt az adatbázist használják, és egy negyedik egy magánbiztosítónál, és webes felülettel rendelkező alkalmazáezeket akár kombinálni is lehet, hogy sokon és webszolgáltatásokon keresztül egyedi rendszerek jöjjenek létre. Minkülső szereplőkkel tudnak kommunikálden rendszer internet alapúvá válik. A ni. Olyan külső funkcionalitásokkal bőszolgáltatáscsomagok akár interneten, vítjük a MedWorks-rendszert, amelyekakár intraneten, akár VPN vagy egyéb kel egy ilyen zárt kórházi rendszer alapkapcsolaton keresztül elérhetőek. Az inhelyzetben nem rendelkezik. Azok a ternet alapú működés egyik hatalmas külső kapcsolatok, amelyeket az eelőnye, hogy csökkennek a terméktámoMedWorkS integrációs funkciója segítgatási költségek. ségével megvalósítunk, utána problémamentesen illeszthetőek a MedWorkS Hogyan csökkenhetnek ezek a költkórházi rendszer újabb változatához, ségek? amely már teljes mértékben a fejlett in– A jelenlegi rendszerek úgy működnek, ternetes technológiákra épül. hogy egy telepített alkalmazás fut az intézményben, amelynek vannak telepítéIgényelnek-e bármilyen változtatást a si és karbantartási költségei. A rendszer kórházi MedWorkS-rendszerben a külső elromolhat, installálni kell, karban kell funkcionalitást is nyújtó webes megoltartani. Egy webes rendszernél ezek a dások? költségek nem jelennek meg. Egy webes

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

– A MedWorkS rendszerben a külső modulok, így a jelenlegi erőforrás-allokációs rendszer üzembe helyezése semmilyen változást nem okoz. Az intézmények ugyanazzal a módszerrel, ugyanúgy dolgoznak tovább, mint eddig, csupán a kórház munkatársainak tevékenysége válik könnyebbé, szervezettebbé. Az intézményekben beüzemelésre kerül egy JAVA alkalmazás szerverünk, de továbbra is Oracle adatbázisban végezzük az adatok központi tárolását, és mind webes, mind pedig egyéb desktop vagy webszolgáltatási felületeken keresztül ki tudjuk szolgálni a MedWorkS rendszer felhasználóit.

Stratégiai tervek Tehát az internet-alapú kiszolgálás irányába halad a MedWorks fejlesztése? – A GlobeNet stratégiai tervei szerint középtávon az összes rendszerünk, beleértve a kórházi, labor és egyéb szakértői megoldásainkat, az új technológiákkal működik majd, ami lehetővé teszi a külső rendszerekkel történő teljes integrálhatóságot. Az e-MedWorkS megközelítés teremti meg az alapot a kórházi MedWorks rendszerek regionális informatikai rendszerekhez történő problémamentes integrációjához, hiszen ezen a platformon, biztonságos webszolgáltatásokon keresztül, bármilyen kapcsolatot ki tudunk alakítani a külső rendszerekkel, például a DélDunántúli Régióban aktuális slágertémának számító Intézményközi Informatikai Rendszer, azaz IKIR-kezdeményezéssel. Miért helyeznek ekkora hangsúlyt az integrációs technológiákra? – Ezek a technológiák azért is fontosak, mert a GlobeNet külföldön futó, elsősorban nyugat- és közép-európai projektjeiben nagy informatikai rendszerekkel kell együttműködni. Ennek leghatékonyabb módja jelenleg a webszolgáltatáson alapuló együttműködés. A webalapú kapcsolódási felületekre vonatkozó igény külföldi partnereinknél is megjelent, akik nagy lelkesedéssel üdvözölték, hogy előremutató fejlesztéseket folytatunk ebben a témában.

Kórház 2007/4.

45

INFORMATIKA HEFOP 4.4.

Partnerségben Informatikai fejlesztéseket bemutató sorozatunkban a gőzerővel folyó dél-dunántúli HEFOP 4.4. projektről és a szereplők együttműködéséről Simon Bélát, a szekszárdi Balassa János Kórház informatikai osztályvezetőjét kérdeztük.

Osztályvezető úr, hogyan áll a dél-dunántúli HEFOP 4.4. projekt? – A projekt-ütemterv alapján tavaly augusztusban indult el a rendszerfejlesztési és telepítési tevékenység. Az első jelentős lépés tavaly ősszel történt, októberben és novemberben megvalósult a jelentős mennyiségű hardvereszköz leszállítása. Ezzel párhuzamosan elkezdődött a Computrend 2000 Kft. által szállított gazdasági alrendszer telepítése, és megkezdtük az egyéb alkalmazások implementálási és oktatási tevékenységét. Elindultak a medikai alrendszer tervezési és egyeztetési folyamatai, és az egyes alrendszerekhez elkészültek a koncepcionális tervek. Mennyire részletesek ezek a tervek? – A koncepcionális tervek a pályázati dokumentumban megfogalmazott követelmény specifikáció alapján készítik elő az egyes alkalmazások implementálását, így ezek előállítása, majd elfogadása jelentős lépés volt a projektben. A koncepcionális terv megvalósítása alapvető kérdés volt számunkra. Az elmúlt évben a hardverszállítások mellett, októbertől decemberig jelentős energiát vont el tőlünk és a szállítóktól is, hogy elfogadott terv alapján lehessen a rendszereket beindítani. Ám annak ellenére, hogy a koncepcionális tervek lezáródtak, az éles használat során megjelennek olyan felhasználói igények, amelyek teljesítése megköveteli a fejlesztőktől, hogy ésszerű javításokat végezzenek alrendszereinkben. Egy rendszer bevezetése akkor sikeres, ha azok a követelmények, amelyek tavaly és tavalyelőtt megfogalmazódtak, ha kismértékű változtatással is, de meg tudnak megvalósulni az alrendszerekben. Melyik fázisban tart a medikai rendszer bevezetése? – A HEFOP 4.4. fejlesztés központi szereplője a medikai alrendszer. Itt, az ere-

46

Kórház 2007/4.

deti ütemtervhez képest, bizonyos csúszásban vagyunk, az oktatás áprilisban kezdődik el, és elképzeléseink szerint április végén, május elején kezdi meg működését új medikai rendszerünk, amelyet a Synergon Informatika Nyrt. szállít.

Alrendszerek Okoz-e valamilyen problémát a medikai alrendszer bevezetésének csúszása? – Az előírások szerint április elsejétől biztosítani kell a betegek OEP általi TAJ-validálási funkcióját. Meg kell

Simon Béla

vizsgálnunk, hogy egy adott beteg szerepel-e az OEP érvényes TAJ-adatbázisban, jogosult-e a teljes körű egészségügyi ellátásra. Reményeink szerint nem csak az új verziójú medikai rendszer, hanem a mostani is képes lesz megoldani a rövid határidő ellenére ezt a feladatot. Mennyire volt sikeres a gazdasági rendszert bevezetése? – A gazdasági rendszer esetében a november közepi, meglehetősen gyors bevezetés azt jelentette, hogy erőink nagyfokú koncentrációjára volt szükség, az oktatás, a rendszer tesztelése és az éles indulás során egyaránt. Természetesen adódtak problémák, sürgősen elhárítandó működésbeli zavarok, de végül december végé-

re összeállt a rendszer. Ezt előre tudtuk, pontosan azért próbáltuk november közepén, egy semlegesebb időpontban elindítani az új gazdasági rendszert, hogy ne az év végi zárás ideje alatt szembesüljünk a problémákkal. Milyen megoldást alkalmaznak a bérés munkaügyi alrendszernél? – Harmadik, jelentős alrendszerünk az Orgware Kft. által szállított humán-erőforrás alrendszer. E megoldás bevezetése során is figyelnünk kellett arra, hogy jelentős számú felhasználónk a nálunk évek óta működő, DOS-alapú rendszerhez szokott hozzá. Ezért olyan színvonalú oktatásra volt szükség, hogy a Windows-környezetben működő alrendszerre való áttérést minél kisebb rizikóval lehessen átvészelni. Az volt az elképzelésünk, hogy nem egyszerre öntjük rá a kórházi felhasználókra a humán-erőforrás alrendszert, hanem modulonként, így az oktatást is szét lehet osztani több kurzusra. A modulok oktatása jelenleg is zajlik, de az igazi fordulópont az áprilisi bérszámfejtés lesz, amely már az új humán-erőforrás alrendszer segítségével történik. Ez a jelentős mérföldkő izgalmat és feszültséget jelent majd a kórház életében, de reményeink szerint sikeresen túllépünk rajta. Milyen egyéb fejlesztéseket terveznek? – Projektünkben szerepel egy portál kiépítése is. Hat éve fejlesztjük és üzemeltetjük saját, php-alapú, intra- és internetes felülettel is működő portálunkat. Ezt váltjuk ki a HEFOP 4.4. projekt részeként egy új fejlesztésű portálrendszerrel. A fejlesztést még nem adtuk át, az elmúlt évek év tapasztalatait, módosítási igényeit folyamatosan beépítjük az új rendszerbe. Egyébként ez a portál fog kapcsolódni az intézményközi információ rendszerhez, az IKIR-hez, illetve annak portál felületéhez.

Hardverek Milyen hardverfejlesztéseket végeztek a projekt keretében? – A hardverszállításban nem csak gépeket, nyomtatókat, szervereket vásároltunk, hanem a hálózati aktív és passzív eszközöket, az infrastruktúrát is jelentős mértékben továbbfejlesztettük. Ennek eredményeként decemberre nagymértékben bővült szerverparkunk, ami jelentős hálózati forgalmat generált. A meglévő, régi eszközök mellé új hardverelemek kerültek, új hálózati szegmenseket építettünk ki, ennek eredményeként

INFORMATIKA egy rövidebb, átmenti időszakban, nagyon komoly erőforrásokat kellett mozgatni azért, mert a hálózati forgalom jelentősen lelassult. Hogyan tudtak úrrá lenni a helyzeten? – A HUMANsoft szakembereinek hathatós segítségével és támogatásával sikerült a hálózat menedzselésében megnyugtató eredményeket elérnünk. Szervereink és hálózati aktív eszközeink gyári beállításai nem voltak megfelelőek, mire ezeket optimalizáltuk, sok

idő telt el. Volt olyan időszak, amikor eddigi alrendszereink válaszideje nagymértékben lelassult. Ezen a nehezebb időszakon, köszönhetően a fővállalkozó közreműködésének, túlléptünk. Most már megnyugtató helyzetben vagyunk. Bizonyos új rendszerek, vagy azok elemei már működnek, a hálózati rendszerünk konszolidálódott, és 180 új kliensgép üzembe állításával a felhasználók száma is nőtt, így már több mint félezer kliensgépet menedzselünk.

A Dél-Dunántúli Régió intézményeivel való együttműködésről megkérdeztük Tóth Bélát, a fővállalkozó HUMANsoft Kft. ügyvezető igazgatóját is. FÓKUSZ

– Ügyvezető igazgató úr, hogyan értékeli a dél-dunántúli HEFOP 4.4. projektben tavaly augusztus óta elért eredményeket? – A dél-dunántúli HEFOP 4.4. projekt esetében nem csupán rendszer bevezetési, hanem intenzív rendszerfejlesztési tevékenységet is végzünk. Elsősorban a medikai és a vezetői információs rendszerek területén, jelentős mennyiségű olyan új funkcionális igény jelent meg, amelytől a projekt nem tekinthető tisztán alkalmazás bevezetési projektnek. A háttérben, jellemzően a medikai szállítók oldaláról, jelentős fejlesztési projektek zajlanak. Alvállalkozóink több ezer mérnöknapban mérhető fejlesztéseket valósítanak meg, ennek minden nyűgével és minden későbbi pozitívumával. – Milyen pozitívumok várhatóak a rendszerek bevezetésétől? – A projekt talán legnagyobb előnye, hogy olyan medikai rendszerek jönnek létre, amelyek mind funkcionalitásban, mind technológiában egy generációt lépnek előre, jelentősen növelve az intézmények informatikai kiszolgálását. A projekt egyik legfontosabb célja, hogy megvalósítsa a mediTóth Béla kai rendszerek folyamatszemléletben történő működését, ami óriási előnyöket jelent, ám jelentős fejlesztési és bevezetési igényt is támaszt. Az infrastruktúra, a gazdálkodási rendszerek, a humán erőforrás rendszerek és egyéb kisegítő alkalmazások tekintetében az eredeti ütemtervhez képest minimális csúszás tapasztalható. Jelen pillanatban a fővállalkozói, külső tanácsadói és medikai rendszerszállítói erőforrásaink jelentős részét a medikai rendszerek nagyobb intézményeknél történő bevezetésére állítottuk rá. – Hol tartanak most? – A nagyobb intézményeknél, a medikai rendszer kivételével, a rendszerbevezetés véghajrájában járunk. A medikai rendszerek bevezetése a következő napokban, hetekben nagyon intenzívvé válik, az oktatások és kulcsfelhasználói workshopok már több helyen elindultak, ám néhány területen sajnos még mindig pontosítást igényel a 2007 januárjában elkészült koncepcióterv. Azt látjuk, hogy az erőforrásínség nem csak a szállítói, hanem az intézményi oldalon is megjelenik, a medikai rendszer bevezetése, a számtalan új funkció megjelenése az intézményi oldalon is jelentős erőforrásokat köt le. A projekt jelenlegi szakaszában fel van adva a lecke mindnyájunknak.

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

Együttműködés Mi a véleménye a fővállalkozó HUMANsofttal való együttműködésről? – A projektben minden kórházhoz kineveztek egy projektmenedzsert a HUMANsoftnál. A mi partnerünk Dober Attila projektmenedzser, aki átlagban hetente egyszer látogat meg bennünket, de a hét többi napján is kitartóan foglalkozik velünk. Sok egyéb mellett az ő feladata, hogy amennyire lehet, tartsuk magunkat az ütemezéshez. Ennek következtében a HUMANsoft és Dober Attila sokat segítenek az esetleges csúszások kezelésében. Hogyan kezelték a kialakult hálózati problémákat? – Amikor kiderült, hogy a hálózati problémák miatt gondunk van, ők átérezték ezt, és segítettek a palánki és pincehelyi telephelyeken észlelt különösen súlyos hálózati problémák megoldásában. Ráadásul rugalmasan álltak a problémához, nem azt nézték, hogy kinek lenne a feladata a segítségnyújtás. Ekkor éreztem igazán a fővállalkozói szerepvállalás előnyeit. Ők valódi fővállalkozóként jelennek meg, és az, hogy melyik alvállalkozó problémáját oldották meg, hárították el, már az ő belügyük marad. Mit jelent a valódi fővállalkozói szerep? – Ők igazi fővállalkozóként segítenek megoldani a feladatainkat, így abban is segítenek, ha a kórházon belül humán erőforrás problémáink adódnak. Például, ha bizonyos területeken dolgozó kollégáink nagyon leterheltek voltak, személyes megbeszélésen éreztették a projekt fontosságát és súlyát, annak érdekében, hogy megfelelő időt és energiát szánjanak intézményi munkatársaink a feladatra. Mennyire elégedettek a HUMANsoft tevékenységével? – Szerepvállalásukkal teljes mértékben elégedettek vagyunk. Természetesen az együttműködés elején némi kétség volt bennünk, mivel egyedül a mi intézményünk vezeti be a régióban a Synergon medikai rendszerét. Ám amikor elkezdődött a projekt, egyáltalán nem éreztük azt, hogy kevésbé jelentős projekt lenne a szekszárdi, mint bármelyik másik rendszerbevezetés. Maximálisan korrekt együttműködést tapasztaltunk. Annak ellenére, hogy a cég munkatársai fiatalok, látszik rajtuk, hogy nem ma kezdték a szakmát, és a feladat iránt elkötelezettek.

Kórház 2007/4.

47

INFORMATIKA Ú J Ü GY V E Z E TŐ I GA Z GATÓ A Z I S H K F T. É L É N

Változás és folytonosság Stratégiai irányvonalunk nem változik. Piacvezetőként továbbra is a magyar egészségügy megbízható, stabil informatikai szolgáltatója maradunk – jelzi Topor Gábor, az International System House Kft. tavaly decemberben kinevezett ügyvezető igazgatója, akivel az elmúlt hónapok változásairól beszélgettünk.

magatartása. Elsődleges célunk nem az, hogy még nagyobb piaci részesedést érjünk el, hanem sokkal inkább a vevőkör megtartására, szolgáltatásaink minőségének javítására koncentrálunk. Stratégiai irányvonalunk nem változik, mint piacvezető megoldásszállító továbbra is a magyar egészségügy megbízható, stabil informatikai szolgáltatója maradunk.

Ügyvezető igazgató úr, mi történt Önökkel az elmúlt időszakban? – Az elmúlt hónapokban változás és folytonosság jellemezte cégünket. 2006 decemberében tízévesek lettünk, és ugyanebben a hónapban a cég szervezetén belül is jelentős változások történtek. Új kisebbségi tulajdonosunk lett, és ezzel párhuzamosan a menedzsment is átalakult. Előző ügyvezető igazgatónk, Regőci István helyett a taggyűlés nekem szavazott bizalmat. A kereskedelmi és partnerkapcsolati ügyekkel továbbra is Fábián Kálmán kereskedelmi igazgató foglalkozik, az operatív igazgatói feladatokat Gögge Péter látja el.

A tulajdonosváltás óta keveset hallani Önökről. Miért? – Dolgozunk. Az elmúlt hónapokban sem tétlenkedtünk, megteremtettük a további, stabil működés feltételeit. A tulajdonosváltást követően átvilágíttattuk a céget, külső szakértőkkel közösen kielemeztük és értékeltük az elmúlt időszakot, a cég különböző részlegeinek hatékonyságát, és ennek alapján új, rövid- és középtávú üzleti tervet fogadtunk el. Ezzel párhuzamosan elindultak HEFOP projektjeink, amelyek óriási energiát, jelentős erőforrásokat igényelnek tőlünk. Ugyanerre az időszakra esett legnagyobb SAP ügyfeleinknél az első teljes pénzügyi év zárása is.

Szakmai befektetés

HEFOP 4.4.

Mit kell tudni az új kisebbségi tulajdonosról? – A magyar egészségügyben ismert és elismert szakmai befektetőcsoport vásárolt kisebbségi üzletrészt cégünkben. Ez azért is jó, mert új tulajdonosunk hosszú távon elkötelezett a magyar egészségügy fejlesztése iránt.

Hogyan zajlanak HEFOP 4.4. regionális projektjeik? – A HEFOP 4.4. projektek, különösen a dél-dunántúli régióé, rendkívül feszes tempóban, már a megvalósíthatóság határáig kifeszített ütemtervek alapján zajlanak, nem utolsósorban a szerződéskötések csúszása miatt. A nehéz körülmények ellenére januárban az elsők között indítottuk el a pécsi Baranya Megyei Kórházban klinikai informatikai rendszerünket, az e-MedSolutiont. Ez az első megyei kórház, amelyben már sikeresen működik a HEFOP 4.4. program keretében szállított integrált klinikai informatikai rendszer. A Baranya Megyei Kórházban telepített e-MedSolution az első olyan szállításunk, amely teljes mértékben a webalapú megoldásunkat alkalmazza.

Terveznek-e valami szakmai irányváltást? – Voltak olyan ügyfeleink, akik hallották a tulajdonosváltás hírét, elbizonytalanodtak és megkérdezték, hogy változnak-e az ISH eddigi szakmai elkötelezettségei. A kérdés bármilyen tulajdonosváltás esetén jogos. A válasz, mivel hosszú távú céljaik vannak, természetesen nemleges. Novemberben készült az Önök szaklapjában egy beszélgetés operatív igazgatónkkal, Gögge Péterrel. Az akkor megfogalmazott célok mit sem változtak: stabil és minél inkább ügyfélbarát szolgáltatási rendszert vezetünk be. Ezzel párhuzamosan természetesen változik a cég piaci

48

Kórház 2007/4.

Milyen tapasztalatokat szereztek a bevezetés során? – Az intézmény felhasználói korábban egy karakteres rendszert használtak, ezért először a Windows használatának

megismertetésével kellett kezdenünk az oktatást. Tekintettel arra, hogy addig is egy integrált rendszer működött az intézményben, a kórház vezetése csak azt tudta elfogadni, hogy egyik napról a másikra állunk át az új rendszer üzemeltetésére. Ezért a 600 ágyas intézményben, a hétvégi átállítást követően egy hétfői napon egyszerre indítottuk el az egyes osztályok rendszereit. Az indulás során felmerülő apróbb problémákat egy hét alatt sikeresen megoldottuk, és pénteken már a mi felügyeletünk mellett, de önállóan, „elengedett kézzel” működött az intézmény klinikai rendszere. A projekt azonban ezzel még nem zárult le, a HEFOP alapvető célkitűzéseként megfogalmazott regionális kommunikációs modul, azaz az IKIR megvalósítása még most is folyamatban van. Sikerült zavartalan együttműködést kialakítani a beszállító partnerekkel? – Az ISH történetében ez az első olyan rendszerbevezetés, amikor nem fővállalkozóként, hanem mint alvállalkozó, egy regionális szállítás részeként valósítunk meg egy jelentős méretű projektet. Ez a tény természetesen másfajta működési módszertant igényel tőlünk. Az optimális rendszerbevezetés érdekében, a feladatok ennyire rövid idő alatt történő teljesítésében jelentős segítséget nyújtott a fővállalkozó HUMANsoft Kft. Emellett modellszerű együttműködést alakítottunk ki egy helyi partnerrel is. Ők a mi alvállalkozónkként, munkatársaink irányításával a bevezetési szolgáltatásokban vesznek részt, oktatnak, paraméterezik a rendszert. Nagyon jól megismerték e-MedSolution megoldásunkat. A kiváló informatikai háttérrel rendelkező pécsi Daten-Kontor Kft. hamar beletanult ebbe az iparágba, és kiváló eredményeket ér el a rendszerbevezetés támogatásában, valamint az ügyfélkapcsolati munkában.

Technikai háttér Miben különbözik az e-MedSolution a MedSolution rendszertől? – Az e-MedSolution már a harmadik generációs termékünk. Amikor 1996 decemberében a céghez kerültem, egy karakteres felületen működő, UNIX-alapú

INFORMATIKA rendszert fejlesztettünk és üzemeltettünk. 1997-ben készült el a Windows alapú változat, a MedSolution'97. A piaci trendeket figyelve még 2002-ben kezdtük el fejleszteni harmadik generációs termékünket az e-MedSolutiont, amely teljesen új felhasználói felületet és világszínvonalú technológiát nyújt ügyfeleinknek. Miben tér el ez a megoldás a korábbi rendszerektől? – A webalapú e-MedSolution fő előnye, hogy kicsi a hardverigénye, egy egyszerű böngésző program is elegendő a rendszer használatához. Napjainkban igazolódik be, hogy jól döntöttünk. A rendszer alapjául választott Java-technológia alkalmazása ma már az egész világon elterjedt, a mobiltelefonos alkalmazások és akár az intelligens mosógépek is e technológián alapulnak. Az e-MedSolution ugyanúgy központilag menedzselhető, mint a MedSolution. Egy adott kórházban akár mind a három felhaszTopor Gábor nálói felületet, egyszerre is használható. Ez a megoldás lehetővé teszi, hogy az intézmények, anyagi lehetősészer azonos szolgáltatási minőséget nyújt geik szerint, akár lépésről lépésre térjenek azok számára, akik már régóta ügyfeleát az újabb technológiára, anélkül, hogy ink, évekkel ezelőtt vezették be integrált ez a kórház munkafolyamatait és folyamarendszerünket, és azoknak is, akik a legtos működését megzavarná. korszerűbb webalapú megoldást az eMedSolutiont szeretnék intézményükben Nem jelent a három rendszer folyamamegvalósítani. tos fejlesztése többszörös rendszerfejlesztési igényt? Külföld és belföld – Természetesen jelentősebb rendszerfejVáltozott-e külföldi piaci megjelenésük lesztési erőforrásokra van szükség, ám koncepciója? ezzel az általunk választott technológiai – Számunkra a magyar piac az elsődleges megoldással minden ügyfelünket elváráfontosságú, viszont a nemzetközi piacosai szerint tudjuk kiszolgálni. Ez a módkon is jelen leszünk a jövőben is. Elsősorban ott, ahol már vannak érdemleges sikereink. Például Lengyelországban, ahol Topor Gábor 1991-ben szeaz elmúlt év végén alapítottuk meg az rez diplomát a Budapesti ISH Polska vállalatot, és a legnagyobb otPÁLYAKÉP Műszaki Egyetem Villatani magánkórház-hálózat, a Swissmed mosmérnöki Kar Híradásrészére szállítottuk, és helyeztük üzembe technikai Szakának Kommunikációs Számítástechaz e-MedSolution rendszert. Ennek az nika Ágazatán. Végzését követően a Siemensegyüttműködésnek óriási előnye, hogy Sysdatánál helyezkedik el, Ausztriában és Magyartöbbféle környezetben működik az eországon különböző projekteken, több cégnél is dolMedSolution, és ez segít bennünket abgozik. 1996 decembere, a cég alapítása óta az ISH ban is, hogy a magyarországi változásokKft. munkatársa. Fejlesztésvezető, később vevőszolra is gyorsan tudjunk reagálni. Tapasztagálati vezető, majd nemzetközi vevőszolgálati vezelataink szerint a kelet-közép-európai ortő, 2006 decembere óta a cég ügyvezető igazgatószágok egészségügye sem jár be gyökereja. Angolul és németül beszél. Szabadidejében szívesen eltérő utakat a miénktől. Természetesen vitorlázik és síel. sen vannak eltérő hangsúlyok, de a fejlődés iránya és ezért a problémák is hason-

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

lóak. Könnyen megértjük egymást, és így tudunk megfelelő válaszokat adni a különböző országokban felmerülő problémákra. Hogyan sikerült bevezetni a vizitdíjat az Önök rendszerét működtető intézményekben? – Ami napjainkban egy modern informatikai rendszertől elvárható, azt mi szolgáltatjuk. A vizitdíj-kezelés gyors megoldásában sokat segített, hogy a korábbi években már együttműködtünk magán egészségügyi ellátókkal. Természetesen valamennyi rendszerünk a jogszabály életbe lépése óta támogatja a vizitdíj funkciókat. A TAJ-számok ellenőrzését biztosító fejlesztésünk is már tesztelési fázisban van, ám mire ez a cikk megjelenik a Magyar Kórházszövetség XIX. Kongresszusán, addigra már ügyfeleink használatba is veszik ezt a funkciót.

Jövőkép Hogyan látja Ön az ISH Kft. következő éveit? – Saját szemszögemből nézve cégünk jövőbeli tevékenységének egyik kulcsa az ISH Kft. vezetésében az erőteljesebb technológiai nézőpont érvényesítése. Szeretnék az innovációra, új termékek piaci bevezetésére, illetve minél szélesebb körű integráció megvalósítására koncentrálni. Nemcsak a piacvezető, hanem a technológiai vezető szerepünk megtartását is fontos feladatomnak tartom. Egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítok az egyetemi együttműködéseink kiszélesítésének, nem csupán technológiai partnerként, hanem tudományos területen is. Kiemelt célunk az is, hogy az orvosi egyetemeken megerősítsük az egészségügyi informatikai rendszerek oktatását. Melyik érték fontosabb az Ön számára: a változás vagy a folytonosság? – Természetesen számtalan változtatást, fejlesztést tervezünk, ám ügyvezetőként az a feladatom, hogy továbbra is stabil, megbízható vállalat legyünk. Ezt csak úgy érhetjük el, ha folytonos és stabil szolgáltatást nyújtunk több mint negyven kórházi és négy egyetemi partnerünknek. December óta arra is rájöttem, hogy vezetőként nem csak partnerintézményeinknek kell folyamatosan jó minőségű szolgáltatást nyújtanunk, hanem felelek 120 munkatársam és családjuk jövőjéért is.

Kórház 2007/4.

49

KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA FILM NÉLKÜL MAKÓN

A lehetőségek ideje A makói Dr. Diósszilágyi Sámuel KórházRendelőintézet február közepe óta – a mammográfia kivételével – filmnélküli képalkotó diagnosztikai tevékenységet végez. A radiológiai osztály digitalizálásának hátteréről dr. Csipak Klára osztályvezető főorvost, a beruházásról Pásztor István gazdasági igazgatót kérdeztük.

Főorvos asszony, miért döntöttek a diagnosztikai tevékenység digitalizálása mellett? – Ennek elsősorban gazdasági indokai voltak, annak érdekében, hogy elke-

Dr. Csipak Klára

rüljük a film és vegyszer használatot, és azzal járó költségeket. Emellett fontos célként határoztuk meg a távleletezési funkció kialakítását is. Az elmúlt években többször is felmerült a PACSrendszer telepítésének szükségessége, elsősorban az ügyeleti biztonság megteremtése érdekében. Ezért döntöttünk amellett, hogy a mammográfiai terület kivételével integrált digitális rendszerbe foglaljuk két felvételező és egy átvilágító röntgenünket, valamint spirál CT és ultrahang berendezéseinket, így szinte teljes mértékben sike-

50

Kórház 2007/4.

rült megvalósítani a film nélküli diagnosztikai tevékenységet. Milyen szakmai előnyöket remélnek az új rendszertől? – A legnagyobb előny a vizsgálati procedúra lerövidülése és a sötétkamrai tevékenység kiiktatása. A PACS-rendszer segítségével az előzmények megtekintése sokkal rövidebb időt vesz igénybe, ráadásul párhuzamos leletezésre is lehetőség nyílik, mivel úgy alakítottuk ki a leletező állomásokat, hogy kettő a központi orvosi leletezőben, egy a CT vezérlőjében található. Emellett üzembe helyeztünk megtekintő munkaállomásokat is, egyelőre anyagi okok miatt csak hármat: egyet a sebészeti műtőben, egyet a sürgősségi betegellátó helyen és egyet a sebészeti szakrendelésen. Amennyiben más intézménybe menne a betegünk, röntgenfilmre kinyomtatva, vagy CD-lemezre kiírva is el tudjuk vele küldeni a képi dokumentációt. Bár a technikai lehetőségek adottak, jogi problémák miatt a rendszerünkben lévő felvételek távoli elérésére egyelőre nem teremtünk lehetőséget. Hogyan tervezik a távleletezés kialakítását? – Tárgyalások folynak arról, hogy mely intézménnyel kötünk együttműködési megállapodást távleletezési szolgáltatás nyújtására, amely nem csak a távleletezést, hanem a napközbeni konzultációt is lehetővé teszi. Amennyiben speciális jártasságú diagnosztikai szakemberre van szükség, a leletezési folyamat során megoldott az azonnali képtovábbítás és a telefonos kommunikáció is. Leletezés során gyakran előfordulhat, hogy bizonyos betegségek felismerése speciális jártasságot kíván. Új rendszerünk távleletezési funkciója lehetővé teszi, hogy azokkal az intézményekkel, amelyek megfelelő technológiai háttérrel rendelkezik, partneri együttműködésre lépjünk. Milyen tapasztalatokat szereztek a rendszer egyhónapos működése során? – Február közepe óta működik élesben a rendszer. A beszerelés néhány nap alatt lezajlott, ezzel párhuzamosan ment a beüzemelés és a betanítás, amivel nagyon elégedettek voltunk. Menet közben, a

működés első hónapjában kisebb zökkenők adódtak a CT és átvilágító működésével kapcsolatban, de a szállítók folyamatosan dolgoznak a problémák kijavításán. Kiváló együttműködést sikerült kialakítanunk velük, készségesek, türelmesek és sokat segítenek. Az oktatás, mind a Fujifilm, mind a Béker-Soft részéről, kifogástalan módon zajlott, és azóta is rendelkezésükre állnak telefonon a felmerülő problémák megoldásában. Mekkora változást okoz tevékenységükben az új rendszer használata? – Egy hónap a korrekt válasz megadásához túlságosan rövid idő. Ennyi idő alatt általában csak az első hibák jönnek a felszínre. A teljes beruházás hozadékát csak akkor tudjuk majd mélységében is értékelni, ha a rendszer zökkenőmentesen működik, és üzemszerűen végezzük a más intézménybe történő képtovábbítást is. Akkor fogjuk tudni megmondani, hogy milyen előnyöket jelent számunkra az új, digitális rendszer. Jelenleg a DIVAS PACSrendszer még számtalan újdonságot tartalmaz számunkra, ezért nem tudtuk a tervezett mértékben felgyorsítani tevékenységünket. Ezért jó érzés, hogy a beszállítók folyamatosan rendelkezésre állnak, legyen bármilyen összetett problémánk.

A Fujifilm Capsula foszforlemezes kiolvasó

KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA Jelenthet-e a távleletezés több szakmai lehetőséget a kórház radiológusai számára? – A legnagyobb előrelépést az jelenti, hogy elszigeteltségünk megszűnt, és ez nagyon jó érzés. Az már csak részletkérdés, hogy a későbbiekben kivel és milyen módon tudjuk felvenni a konzultációs kapcsolatot, mert most a lehetőségek ideje jött el. A távleletezés fejlődése a későbbiekben akár komolyabb szakmai fejlődést is jelenthet számunkra, mi-

– Igazgató úr, milyen döntési problémákkal szembesültek a FÓKUSZ képalkotó diagnosztika fejlesztése kapcsán? – Szűkösek a forrásaink, szűkösek a lehetőségeink is. Nem mindegy, hogy fedezni kell-e az évente akár a 6-8 millió forintos nagyságrendet elérő, hagyományos röntgendiagnosztikához kapcsolódó film-, előhívó- és vegyszer költséget, és az sem mindegy, hogy milyen a felvétel képminősége és a vizsgálat diagnosztikai értéke. Az pedig egyáltalán nem mindegy, hogy milyen archiválási lehetőségek állnak rendelkezésünkre, mert a filmtasakok a harminc éves kötelező tárolás során jelentős helyet foglalnak, igen nehéz a visszakeresési munka, a hosszú idő alatt romolhat a képminőség, míg a digitális felvételek jóval kisebb területen, egy kis szobában lévő kis szerveren elférnek, és kiváló minőségben állnak rendelkezésre. – Milyen rendszert kellett átalakítani a filmnélküli diagnosztikára? – Képalkotó diagnosztikai eszközeink meglehetősen heterogén összetételűek. A hagyományos röntgen felvételező és átvilágító gépeinket, ultrahangunkat, a CT-berendezést és egyéb diagnosztikai eszközeinket alkalmassá kellett tennünk a digitális rendszerbe történő integrációra. Az üzembe helyezett megoldással sikerült kiegyenlíteni a diagnosztikai munka értékelésének és felhasználhatóságának színvonalát. A kórház képalkotó diagnosztikai hátterét végre sikerült technikai színvonal és minőség tekintetében közel azonos szintre emelnünk. – Milyen szervezési és gazdasági előnyöket várnak az új rendszertől?

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

vel konzultációs lehetőséget kérhetünk bármikor, és mi magunk is alkalmasak leszünk más intézményeknek távleletezési szolgáltatást nyújtani. Ráadásul a távleletezés megvalósulásával a szakorvos távolléte esetén is megfelelő diagnosztikai szolgáltatást tudunk nyújtani. Bár osztályunkon nincs szakemberhiány, a különböző diagnosztikai profilok szakorvoshoz kötöttek, ezért a zökkenőmentes működéshez szoros ütemezésre, előjegyzésre és beosztásra van szükség.

Pásztor István

– Megteremtettük a távleletező rendszer kialakításának lehetőségét. Sajnos, a szűkös humán erőforrás rendelkezésre állás miatt hétvégén csak aszszisztensi ügyeletet tudunk tartani. Amennyiben sürgős esetet kaptunk, a röntgenfelvételt eddig egy gépkocsi bevitte a szegedi Radiológiai Klinikára, ahol elkészítették a leletet. Ez a drága és körülményes megoldás volt az egyetlen lehetőségünk a hétvégi sürgős leletezésre. A távleletezés arra teremt lehetőséget, hogy amikor az aszszisztens elkészíti a felvételt, azt azonnal el tudjuk juttatni Szegedre, Békéscsabára, vagy a világ bármely pontjára, ahol éppen ügyeletet látnak el, és ahol azonnal diagnosztizálják a felvételt, majd pár percen belül visszaküldik a hivatalos leletet. Emellett optimalizálhatjuk humánerőforrás felhasználásunkat, hiszen képalkotó diagnosztikai tevékenységünket ezen a területen is feladatarányosabban tudjuk működtetni, és meglévő munkatársaink sokkal jobb munkakörülmények között, biztonságosabban dolgozhatnak.

Bizonyos napokra bizonyos vizsgálatokat kell ütemeznünk, ezért a betegeink számára nem tudunk kellő rugalmasságot nyújtani. Ebben jelenthet változást az, ha a távleletezés megvalósul, mert bizonyos modalitásoknál a szakorvos távolléte esetén más intézményeket is be tudunk vonni a leletezésbe. ZÖLDI PÉTER lapmenedzser

– Hogyan zajlott a beruházás? – A megfelelő megoldást egy nyílt közbeszerzési eljárás keretében, tavaly ősszel választottuk ki. A tendert a Mádai & Társai Kft. nyerte el fővállalkozóként, a Fujifilm foszforlemezes kiolvasóját és a Béker-Soft International DIVAS márkájú PACS-rendszerét kínálva. A közel ötvenmilliós beruházás 40 százalékban 2006. évi állami céltámogatási, 60 százalékban önkormányzati forrásból lett finanszírozva. E beruházásért köszönet illeti fenntartónkat, a Csongrád Megyei Önkormányzatot, amely nagyon sokat segít intézményünk gépparkjának fejlesztésében. – Milyen együttműködést tudtak kialakítani a szállítókkal? – Kiváló kapcsolatot sikerült kiépítenünk mindegyik beszállítóval, nagyon jó együttműködést alakítottunk ki a fővállalkozóval, a Fujifilmmel és a BékerSofttal is. A rendszer leszállítása, a kórházi rendszerbe történő integrálása, a modalitásokkal való összekapcsolás kiemelten nagy feladat volt, hiszen különböző korú és különböző kimenetekkel rendelkező röntgentechnikai eszközöket kellett alkalmassá tenni az integrált kórházi diagnosztikai rendszerhez való kapcsolódáshoz. Az együttműködésben jelentős pozitívum, hogy a rendszer üzembe helyezését és a teljes körű oktatást követően is foglalkoznak a szállítók a projekt sikerével, és olyan finomításokat végzünk közösen, amelyek még optimálisabbá tehetik munkánkat. Nagyon jó érzés, hogy a rendszer leszállítását követően nem hagytak magunkra, és mindaddig segítenek, szerződéses kötelezettségeiken túlmenően, amíg mi azt nem mondjuk, hogy az új rendszerrel kiváló minőségben tudunk dolgozni.

Kórház 2007/4.

51

KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA A HATÉKONYABB ELLÁTÁSÉRT

Komplex együttműködés Berkes Attilát, a Siemens Orvostechnikai Ágazatának igazgatóját a piac fejlődéséről, az elmúlt év eredményeiről és a képalkotó diagnosztika struktúraátalakítás utáni magyarországi jövőjéről kérdeztük.

Igazgató úr, milyen eredménnyel zárták az elmúlt esztendőt? – Hasonlóképpen a korábbi évekhez, 2006-ban is komoly sikereket, jelentős eredményeket tudtunk elérni. Például 2006 elején nyertük el a kecskeméti Bács-Kiskun Megyei Kórház Onkoradiológiai Központjának PET/CT beruházását. Az ott telepített berendezés az ország második Siemens PET/CT berendezése. Ehhez hasonló jelentőségű beruházás volt a szolnoki Hetényi Géza Kórházban a mi fővállalkozásunkban végrehajtott haemodinamikai fejlesztés, amelyhez mi szállítottuk a technológiát, de a mi feladatunk volt a teljes épület kivitelezése is. Ezek mellett büszkén mondhatom, hogy az ország első magán üzemeltető által végrehajtott onkológiai beruházáshoz is a Siemens szállíthatja a technológiát a B.A.Z. Megyei Kórházba.

matosan emelkedik. Ahhoz, hogy az egészségügyi kiadásokat össztársadalmi szinten egyensúlyban lehessen tartani, az egy betegre eső költségek folyamatos csökkentésére van szükség.

kalizálhatók a betegségek. Így minél hamarabb kezdődik el a terápia, annál alacsonyabb lehet a gyógyításra fordított összkiadás, és így válhat hatékonyabbá az egészségügyi ellátás.

Tudnak ebben Önök segíteni? – Az egészségügyi ellátást világszerte a diagnosztikai tevékenység térhódítása jellemzi. A Siemens e területen felvázolt stratégiájának lényege, hogy az egyre fejlettebb technológiával egyre korábban fedezhetőek fel és egyre pontosabban lo-

Hogyan jelenik meg ez a stratégia Magyarországon? – Az egészségügyi struktúra átalakítása kapcsán kialakult intézményi szerkezet alapján azt prognosztizáljuk, hogy a közeljövőben egyre nagyobb hangsúlyt kell helyezni a kiemelt intézmények fejlesztésére, amelynek központi kérdése a magas színvonalú diagnosztikai háttér kialakítása. Ezért tartjuk fontosnak a magyar egészségügy tudatos fejlesztésében azt a lehetőséget, amelyet az Európai Unió különböző finanszírozási alapjai biztosítanak. A következő években olyan forrásokhoz juthatunk, amelyekről korábban álmodni sem mertünk. Ehhez a feladathoz azonban fel kell nőnie mindenkinek. A rendelkezésre álló források lehívása nagyon komoly szakmai hátteret igényel a teljes magyar egészségügyi szektortól. Ezért kiemelkedő jelentőségű, hogy minden szereplő elsajátítsa azt a szaktudást, amely elősegíti a sikeres pályázatok elkészítését, valamint az ezekben szereplő célok és programok pontos megvalósítását, végrehajtását.

Átalakítás Gőzerővel folyik a kórházi struktúra átalakítása. Mi a véleménye a változásokról? – A struktúra átalakítás kapcsán lényeges szempontnak tartjuk, hogy a hatékony, minőségi egészségügyi ellátás irányába történjen elmozdulás. E minőségi szolgáltatáshoz a Siemens elsősorban magas színvonalú, csúcstechnológiát képviselő berendezéseivel, valamint minőségi szervizszolgáltatásával tudja a diagnosztikai hátteret biztosítani, de számtalan egyéb területen is az intézmények megbízható partnerei szeretnénk lenni. A legutóbbi jó példa erre a számos intézményben már működő vizitdíj automaták, vagy éppen a telekommunikációs rendszerek. Az elmúlt években tapasztalható, felgyorsult technológiai fejlődés eredményeként egyre korszerűbb, nagyobb tudású és ezzel együtt hatékonyabb berendezések jelennek meg, azonban ezek beruházási értéke is folya-

52

Kórház 2007/4.

Komplex szolgáltatás Berkes Attila

Berkes Attila 1994-ben műszaki menedzserként végez a Kandó Kálmán PÁLYAKÉP Műszaki Főiskolán. Ezt követően az SK Lízing Kft-nél helyezkedik el, 1995-től a cég üzletágvezetője. Időközben elvégzi a Nemzetközi Bankárképző Központ felsőfokú lízingszakember képző programját. 1998-ban a lízingtársaságot megvásárolja a Siemens AG. 2001 januárjától a Siemens Rt. Orvostechnikai Ágazatának projektmenedzsere, 2002-től értékesítési vezető, 2004 októberétől az ágazat igazgatója. Angolul és németül beszél. Nős, egy fiúgyermek édesapja, felesége design tervező. Szabadidejében szívesen utazik, belföldön és külföldön egyaránt.

Milyen támogatást nyújthat ehhez a Siemens? – A Siemensnek az általa gyártott és forgalmazott csúcstechnológiájú orvosi berendezésekkel jelenleg is jelentős piaci részesedése van a magyar egészségügyben. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy e berendezésekkel megbízható diagnosztikai és terápiás hátteret lehet megteremteni, és nagymértékben javítható az egészségügyi ellátás hatékonysága. Ezt a kompetenciát kiegészíti a komplex projektek megvalósítását feltételező, fővállalkozói struktúrában megjelenő speciális szaktudásunk. Az a speciális tudás, amellyel fővállalkozói szemléletben vagyunk képesek nagy komplexitású projektek megvalósítására. Projektjeinkben számtalan iparágat, ám különösen az építőipart lefedő, a feladatra

KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA megfelelő, specializált partnerek segítségét vesszük igénybe. Az elmúlt néhány évben jelentős tapasztalatot szereztünk a komplex projektek összetett projekt menedzsment segítségével történő megvalósításában. Erre az egyik leginkább jellemző példa a múlt év végén átadott szolnoki haemodinamikai beruházásunk. Igénylik az intézmények a komplex megoldásokat? – Ezzel kapcsolatban tapasztalataink megoszlanak. Bizonyos intézmények számára az összetett együttműködés nagyobb biztonságot jelent, mert egyetlen fővállalkozó beszállító partner egy kézben, kulcsrakészen tudja megvalósítani a projektet. Világosak az elvárások, kisebb az intézményi menedzsment terhelése, ráadásul kiküszöbölhető az egymástól független közbeszerzési eljárásokban nyertes szállítók esetleges inkompatibilitása. Mivel a projekt résztvevőinek zökkenőmentes együttműködéséről a fővállalkozónak kell gondoskodnia, az intézmény számára tiszta felelősségi viszonyok hozhatók létre, ezáltal hatékonyabb és összességében alacsonyabb egy teljes projekt költsége.

Stratégiai irányok Milyen mértékben befolyásolja az intézményi struktúra változása az Önök stratégiáját? – Stratégiai szempontból elengedhetetlen fontosságú, hogy a magyar egészségügy szereplői számára hozzáférhetővé tegyük a legmagasabb színvonalú technológiai információkat. Ez azért alapvető stratégiai érdekünk, mert így partnereink is előre tudják tervezni saját jövőjüket. Szem előtt kell tartani, hogy az iparág technológiai fejlődése nagymértékben befolyásolja az intézmények stratégiáját, a jövőbeni intézményi struktúrát, annak kialakítását. Folyamatos figyelmet igényel az adott technológia életciklusának, beruházási igényének változása. Az új technológiák alkalmazásával újabb orvos szakmai protokollok jelennek meg. E változásoknak jelentős hatása lehet egy-egy intézmény, de akár az egész magyar egészségügyi rendszer működésére. Egy új technológia megjelenése és elterjedése nagymértékben befolyásolhatja az infrastrukturális beruházásokat is. Például tíz évvel ezelőtt ki gondolta volna, hogy megjelenik a PET/CT-technológia és robbanásszerű fejlődés vár a haemodinamika és invazív

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

kardiológia területén? Ezeknek a technológiáknak számtalan infrastrukturális, informatikai, radiofarmakon előállítási, vagy éppen a legújabb gyógyszeres sztent előállítási és egyéb igénye van, amelyet meg kell tanulni hatékonyan kezelni. Hogyan lehet ezeket a technológiákat hatékonyan kezelni? – Stratégiai céljaink közé tartozik – többek között – az is, hogy támogatást nyújtsunk a magas színvonalú szakmai oktatási elképzelésekhez. Az egyre fejlettebb technológia csak a folyamatosan jól képzett szakemberek kezében válik hatékonnyá. Fontos megérteni, hogy egy jelentős technológiai előrelépést biztosító beruházásnak csak akkor van értelme, ha ki is használják azt a tudást, amelyet a technológia biztosít. Ezért keressük a stratégiai kapcsolatot olyan intézményekkel, amelyek nagy hangsúlyt fektetnek a korszerű technológiára, és e technológiák támogatásával magas színvonalú szakképzést, oktatást folytatnak, illetve terveznek. Ilyen partner például a Kaposvári Egyetem Egészségtudományi Centruma.

be helyeztünk Magyarország első, magánberuházásaként megvalósuló, a B.A.Z. Megyei Kórházban működő sugárterápiás centrumában egy Siemens Oncor típusú lineáris gyorsítót, egy Siemens Sensation Open típusú CT szimulátort és a kapcsolódó rendszereket. Ez az első olyan onkológiai projekt, ahol magánüzemeltető működteti a centrumot.

Prognózis

Információink alapján jelentős beruházásokat nyertek el Pécsett is. – Nagy büszkeséggel tölt el, hogy stratégiai elképzeléseinknek megfelelően elnyertük a Pécsi Tudományegyetem által kiírt, HEFOP 4.3. forrásból finanszírozott, a pécsi Radiológiai Klinika fejlesztésére irányuló projekt két legnagyobb technológiai csomagját. Ez alapján áprilisban telepítjük Pécsett, Magyarországon az első, két sugárforrással és két flat-detektor rendszerrel vizsgáló Siemens Somaton Definition típusú, multislice CT-berendezést. E berendezésnek számos olyan specialitása van, amely az ország legmodernebb berendezésévé teszi. A világszínvonalú technológia segítségével kompromisszumok nélküli képminőséget adó kardiológiai vizsgálatot lehet készíteni például egy 130 bpm szívverésű betegről, vagy akár egy arithmiás betegről, a dózis nagymértékű csökkentése mellett a hagyományos egy sugárforrással rendelkező berendezésekhez képest. Szintén ide szállítjuk az ország első olyan flat detektoros DSA-berendezését, amely már rendelkezik a syngoDyna CT funkcióval. E funkció lényege, hogy a DSA asztalán a beteg megmozdítása nélkül a C-ív rotációjának segítségével lehet úgynevezett angiográfiás CT-vizsgálatot készíteni a pontosabb és gyorsabb diagnózis érdekében. Szintén öröm számunkra, hogy a Neuro CT Kft. készülő, új beruházásához technológiai partneréül ismét a Siemens Orvostechnikai Ágazatát választotta. Nekik egy Siemens Magnetom Trio típusú, 3T térerejű MR-berendezést szállítunk.

Mekkora fejlődésre, milyen sikerekre számítanak ebben az évben? – Az egészségügy átalakításával járó bizonytalanság nem tesz jót az intézmények diagnosztikai és terápiás fejlesztéseinek ebben az évben. Ennek ellenére március elején már jelentős pozitív eredményekről tudunk beszámolni. A Siemens Orvostechnikai Ágazatának életében fontos mérföldkő, hogy üzem-

Jól kezdődik az év. – Pozitívan tekintünk a jövőbe, és bízunk abban, hogy a jelenlegi nehézségek ellenére a technológiai és projektkoordinációs szaktudásunk segítségével továbbra is méltó partnerei lehetünk a magyar egészségügy szereplőinek, segíthetjük őket szakmai sikereik elérésében és egy hatékonyabb egészségügyi ellátás megvalósításában.

Milyen előnyei származhatnak az Önökkel való együttműködésből a magyar egészségügynek? – A fejlett technológiai beruházások lehetőséget teremtenek a magyar egészségügy számára a nemzetközi kapcsolatok fejlesztésére. A több kontinensen átívelő nemzetközi együttműködések keretében olyan magyar intézményeket vonunk be a Siemens AG nemzetközi kutatás-fejlesztési projektjeibe, amelyekben nem csak a korszerű technológia áll rendelkezésre, hanem megtalálható a nemzetközi színvonalú szakértelem is. Ennek élő példái a Pécsi Egyetem Neurológiai Klinikáján működő Neuro CT Kftvel, illetve a Kaposvári Egyetem Egészségtudományi Centrumával kötött kutatás-fejlesztési együttműködések.

Kórház 2007/4.

53

GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ GY Ó GYÁ S Z AT I S E G É D E S Z KÖ Z E L L ÁTÁ S É S M U N K A H E LY T E R E M T É S

Az életminőség javítása Idei első számunkban tudósítottunk a Coloplast nyírbátori beruházásának január végi alapkő-letételéről. A cég megnövekvő magyarországi aktivitásáról és egyre intenzívebbé váló járóbeteg és kórházi ellátás szerepvállalásáról kérdeztük Dobó Györgyöt, a Coloplast A/S magyarországi képviselet vezetőjét.

Képviselet vezető úr, mióta működik a Coloplast Magyarországon? – 1991 óta van képviseletünk Magyarországon, azóta vagyunk jelen termékeinkkel a magyar piacon. Elsősorban sztómazsákokkal, korszerű nedves sebkezelési rendszerekkel és az inkontinencia elviselésére alkalmassá tevő segédeszközökkel foglalkozunk. 2000 óta termelünk is az országban, Tatabányán több mint kilencszáz dolgozónk készíti a Coloplast európai termelésének jelentős részét. Milyen célra használják a sztómazsákokat? – A sztóma vendégnyílást jelent. Amikor egy műtét során a végbélnyílást kivezetik a hasfalra, olyan gyógyászati segédeszközre van szükség, amellyel föl lehet fogni a termelődő béltartalmat. Ezt nevezik sztómatasaknak, amelytől a beteg életminősége jelentősen javul, a tasak jól elrejthető a ruhák alatt, mozgásképessége nem korlátozódik. Egy korszerű, jó minőséget képviselő tasaknak három fő kritériumnak kell megfelelnie, hogy a viselőjének minőségi életet biztosítson: jó tapadófelület, kiváló szagszűrés és a tasakot a külvilág számára láthatatlanná tevő anyag és elhelyezés. E kritériumoknak való megfelelés befolyásolja a termék árát, a termékminőség a tasak kihordási idejét, összességében pedig a biztosító költségeit is. Itt is érvényesül az a képlet, hogy a magasabb ár hosszú távon olcsóbb. Márpedig egy sztómaviselőnek évekig kell tasakot használnia.

Jövőkép Mi áll dinamikus fejlődésük hátterében? – A Coloplast meglehetősen szilárd víziója, hogy a következő öt évben, azaz 2012ig olyan pozíciót építsen ki Közép-Kelet-

54

Kórház 2007/4.

Európában, és főként Magyarországon, amely megfelel nyugat-európai piacvezető státuszának. Ez természetesen nem csak azt jelenti, hogy ezt a célt számokban kell elérnünk, hanem a piacvezető szerepet alá kell támasztania a minőségi gyártásnak, a szerviznek és a kiszolgálásnak is. Persze, az állandó kutatás-fejlesztéshez megfelelő anyagi háttér is kell, amit a termékeladások biztosítanak. Jövőképünk lényege, hogy nem csak több eszköz eladásával fokozzuk piaci jelenlétünket, hanem a felhasználók, orvosok és betegek is első számú, minőségi szolgáltatónak tekintsenek bennünket, amellett, hogy hasonló szerepet töltünk be az egészségbiztosítóval vagy egészségbiztosítókkal való együttműködésben. Ennek köszönhető, hogy a 2008-tól két gyártóüzemet is működtetnek Magyarországon? – Eddig is jelen voltunk a magyar piacon, eddig is értünk el szép sikereket. Első üzemünk felépítését követően piaci jelenlétünk is fokozódott. Cégünk számára Magyarország hangsúlyos országgá vált, hiszen két gyártóüzemünket is Kelet-Közép-Európába telepítjük. A 2000 óta Tatabányán üzemelő gyárunkban 900 munkatárs, Nyírbátorban épülő üzemünkben közel ezer munkatárs évente több millió sztómazsákot, a sztómaterápiával kapcsolatos egyéb termékeket, gerincsérült betegeknek lecsapoló katétereket, inkontinenciában szenvedőknek vizeletgyűjtő rendszerek és a modern, nedves sebkezelő rendszereket állít elő. Emellett a tavalyi évben a nyugat-európai piacon megjelentettünk egy jelenleg a piacon egyedülálló kötszerrendszert. Ez egy olyan hidrofil kötszercsalád, amely gyulladáscsökkentő hatóanyaggal van átitatva, és felfekvések, illetve cukorbetegek lábszárfekélyei esetén segít a fájdalommentes élet megvalósításában.A sztómaterápiában tavaly kifejlesztett új rendszerünk lesz a jővő egyik legjobb megoldása a sztómaviselők részére, illetve a gerinsérültek ellátásánál a lecsapoló katétercsaládunkba is egy forradalmian új termék került kifejlesztésre. A vizeletgyűjtő rendszereink inkontines férfiak számára nyújthat higiénikus megoldást a hagyományos pelenkával szemben. Az említett fejlesztések az egészség-

ügyi költségvetés számára is komoly költséghatákonyságot eredményezhetnek, amennyiben termékeinkkel meg tudunk jelenni a magyar piacon is, mert a Coloplast nagy hangsúlyt fektet az egészség-gazdaságtani evidenciákra. Milyen egyéb területeken forgalmaznak megoldásokat? – A Coloplast életében az első jelentős felvásárlások tavaly júniusban történtek. Hamarosan integráljuk az amerikai Mentor cég urológiai termékvonalát és a francia, sebészeti, urológiai és nőgyógyászati sebészeti termékekkel foglalkozó Porges céget. Így e két cég megoldásaira is nagyobb szerep vár Magyarországon, és a felvásárlással a Coloplast még közelebb kerül a kórházi szegmenshez. Szeretnénk ezeken a területeken is növelni szolgáltatásaink körét, megerősíteni szakmai kapcsolatainkat, és komplex megoldásokat nyújtani a magyar kórházak számára.

Szakmai kapcsolatok Milyen kapcsolatokat ápolnak a szakemberekkel? – Területi tanácsadóink főleg a rehabilitáció és sztómaterápia területén dolgozó orvosokkal és nővérekkel állnak aktív kapcsolatban. Tevékenységünket az Európai Uniós és a Magyar Etikai Kódexnek megfelelően folytatjuk, ezt elvárjuk versenytársainktól is, illetve a betegellátásban résztvevő minden szereplővel is csak e normák alapján tudunk együttműködni. Segítünk a minőségi oktatás és továbbképzés megvalósításában, évente több alkalommal tartunk nővérfórumokat, melyeknek keretében véleményformáló szakemberekkel beszélgetünk és döntünk szakmai protokollokról. Például jelentős szakmai háttérmunka eredményeként a közelmúltban elkészítettük a sztómaterápia kezelésének szakmai protokollját. Ám emellett végső felhasználóinkkal is intenzív kapcsolatban állunk. A sztómás és gerincsérült betegeknek étkezési tanácsokról, műtét előtt és utáni életről, termékminőséggel kapcsolatos kérdések kezeléséről készítünk nyomtatott anyagokat, és az ILKOklubok felkérésére gyárlátogatást is szervezünk betegek részére.

GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ részleteibe is, ezért szakmai gyárlátogatásokat is szervezünk. Emellett tárgyalásokat kezdtünk egészségügyi főiskolai és egyetemi szakokkal annak érdekében, hogy az utolsó éves képzésbe bevonják a sztómaterápiás és rehabilitációs oktatást is. Ezzel a képzési formával, valamint teljes aktivitásunkkal szeretnénk azt is elérni, támogatva ezzel számtalan nővér régi vágyát, hogy Ausztriához, Svédországhoz, Dániához vagy Franciaországhoz hasonlóan Magyarországon is minősített, OKJ-oklevéllel elismert szakmává váljon a sztómaterápia, a sebkezelés és a rehabilitációs nővéri tevékenység.

Gondok Dobó György

Dobó György egészségügyi szakközépiskolát végez, alapképzettsége áltaPÁLYAKÉP lános ápoló és asszisztens. Egyetemi tanulmányait a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Gyógyszerész Karán folytatja, 1992-ben végez gyógyszerészként. 1998-ban marketing szakközgazdász diplomát szerez a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetem Vezetőképző Intézetében, amelyet 2004-ben nemzetközi MBA fokozattal egészít ki. Első diplomája megszerzését követően értékesítési és marketing területen tevékenykedik különböző gyógyszergyáraknál, például Wyeth, KRKA és Ferring cégeknél. 2006 januárjától a Coloplast A/S magyarországi képviseletének vezetője. Angolul és németül beszél. Nőtlen, szabadidejében szívesen utazik, vitorlázik és vadászik, a SOTE Bérkilövő Vadásztársaság tagja.

Milyen együttműködést terveznek a kórházakkal? – A kereskedelmi kapcsolatokon túl aktív szakmai együttműködést szeretnénk kiépíteni. A Coloplast dán és svéd központjaihoz hasonlóan Magyarországon is szeretnénk létrehozni a Coloplast Akadémiát. Szeretnénk bevonni helyett a szakmailag felkészült kórházakat is az oktatási tevékenységbe. Velük együttműködésben, szakmai támogatásukkal szeretnénk megvalósítani a Coloplast Akadémiát, így segítve a sztómaterápia és a rehabilitáció szakmai képzésében. Hogyan kapcsolódik a szakmai képzéshez a két gyáregység? – Szerencsés helyzetben vagyunk, hiszen a döntéshozó orvosokat és nővéreket Magyarországon vezethetjük be a gyártás

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

Hogyan értékeli az egészségügy szerkezetében az elmúlt hónapokban végrehajtott változásokat? – Jelenleg az a legnagyobb gondunk, hogy nem tudunk biztosan, hosszú távra tervezni, az állandóan változó szabályzók, törvények, rendeletek és a társadalombiztosítási költségvetés tudatos alultervezése miatt. Óriási problémát jelent, hogy nem létezik intenzív párbeszéd a gyártók, forgalmazók és a törvényalkotók között. Ennek köszönhető, hogy a gyógyászati segédeszközök területén az elmúlt hónapokban számtalan esetben termék nélkül maradtak betegeink. Például a közgyógyellátási lista decemberi változása után előfordult, hogy gyógyászati segédeszközöket használó betegeink egyszerűen nem kaphatták meg az általuk régen használt, közgyógyos terméküket. Hosszú idő után áprilistól ismét van gyógyászati segédeszköz befogadás Magyarországon. Ez nem tekinthető előrelépésnek? – Természetesen előrelépés, annak ellenére, hogy a jelzetthez képest három hónapot csúszott a befogadás. Reményeink szerint innovatív megoldásaink az új befogadási rendelettel hamarosan piacra kerülhetnek. Persze, az is igaz, hogy a négy évhez képest, amióta nincs gyógyászati segédeszköz befogadás, három hónap szinte elenyésző idő. A négy éves moratórium azonban nagyon hosszú időszak volt, különösen a meglehetősen innovatív gyógyászati segédeszköz piacon. Elsősorban a befogadás elmaradásának köszönhető az a megmagyarázhatatlan helyzet, hogy a Magyarországon, magyar szakemberek által, dán technológiával gyártott innovatív gyógyászati termékek jelenleg nem kaphatóak a magyar piacon, mert nincsen semmiféle tá-

mogató elv, vagy preferencia a transzparens befogadásnál. Sajnos az az érzésünk, hogy a befogadásnál a bekerülési ár lesz a legelső szempont, ami nekünk, gyártóknak és a többi, felelős forgalmazó cégnek is igen nagy veszélyt jelent, ugyanis alacsony árú és minőségű termékek jelenhetnek meg. Lehet, hogy az egészségügyi kassza jól jár, de gazdasági és betegellátási oldalon jelentős problémákat kell majd kezelni.

Társadalmi hasznok Talán azért nem kaphatóak innovatív gyógyászati termékek Magyarországon, mert sok pénzbe kerülnek. – Mi mindig is hangsúlyoztuk, hogy tekintettel vagyunk a magyar gazdaság helyzetére és az OEP szűkös költségvetésére. Ám tudomásul kell venni, hogy az innovatív megoldások azért drágábbak, mert magasabb életminőséget eredményeznek, mert lehetővé teszik, hogy a beteg elfoglalhassa méltó helyét a társadalomban. Pedig a magasabb ár nem jelent magasabb költséget. Éppen ezért reménykedünk abban, hogy a jövőben az egészségbiztosító figyelembe veszi a minőséget is, és nem csak az ár, hanem a beteg életminősége is és a biztosító hoszszú távú költségkiáramlása is szemponttá válik. Nem is beszélve arról, hogy innovatív gyógyászati termékeink előállításával közel kétezer embernek adunk munkát, nem kevés adóbevételt generálva a magyar költségvetésnek. Milyen fejlődésre számítanak például a sztómaellátás területén? – Az uniós országokhoz viszonyítva a magyar sztómaellátás gyakorisága nagyjából fele a régi uniós országok átlagának. Ez azt jelenti, hogy az ettől a problémától szenvedő betegek Magyarországon nem tudnak annyira teljes életet élni, mint a Lajtától nyugatra. A legmodernebb megoldások már rendelkezésre állnak, ezért is szeretnék, a sztómaterápiában közreműködő cégekkel közösen, hogy az ellátás minőségét és mennyiségét az uniós normáknak megfelelően tudjuk Magyarországon is biztosítani. Ennek megvalósításában fontos partnernek tekintjük az egészségügyi kormányzatot, hiszen a legfejlettebb, innovatív megoldásokkal aktívvá tudjuk tenni a sztómás vagy inkontinens betegeket, és segíthetünk a társadalomba való visszailleszkedésükben, munkába állításukban. Talán ez a legfontosabb szempont a magyar gazdaság és a magyar társadalom számára.

Kórház 2007/4.

55

TUDOMÁNY A SZÉLÜTÉS MEGELŐZÉSE, DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE

Sok még a feladat „Van esélyünk az agyvérzéssel szemben?” – tette fel a költői kérdést az összegyűlteknek Csiba László neurológus professzor a Jövő Háza Teátrumban, a Mindentudás Egyetemén. A nagy tudású és elhivatott szakember szavai alapján mindenesetre sokat tehetünk ellene. Összefoglaltuk az előadásban elhangzottakat..

V

ilágszerte 4,5–5 millió ember hal meg évente agyi katasztrófa következtében, vagyis többen, mint mellrákban vagy AIDS-ben. A betegséget mintegy 50 millióan élik túl, ám egyharmaduk sosem épül fel teljesen – ők életük végéig ápolásra szorulnak. Az agyi keringési zavarnak tehát óriási a szociális jelentősége. Az Európai Parlament 2003 júniusában 10 pontos határozatot fogalmazott meg, melyben javasolja a tagországoknak a tünetek kialakulása és a hatásos terápia elindítása közötti idő lecsökkentését, valamint felhívja a figyelmet a megelőzés szükségességére a betegség előfordulásának drámai növekedése miatt. Magyarországon hozzávetőleg 18 ezer ember hal meg évente agyvérzés következtében. (Minden hatodik-hetedik ember kap igazi vérzést, az esetek 80–85 százalékában éppen az okozza a gondot, hogy kevés vér jut el az agyhoz.) Idősödő társadalmunkban egyre több személy veszélyeztetett, ugyanakkor nem csak az idős korosztályból kerülnek ki a strokeos betegek. Igaz, a férfiak általában 68. életévük körül, míg a nők 73-74 éves korban kapnak leggyakrabban szélütést, ám a magyarországi statisztikák szerint minden negyedik érintett személy 60 évnél fiatalabb, minden tizenkettedik pedig még az 50. életévét sem töltötte be. A Debreceni Idegklinikán mások mellett számos 30 évnél is fiatalabb stokebeteget gondoznak.

A prevenció és a korai diagnosztika segíthet Az agyvérzés a szívinfarktushoz és az alsó végtagi érszűkülethez hasonlóan az érelmeszesedés következménye. A szervezetre káros folyamat egyaránt okoz-

56

Kórház 2007/4.

hatja mindhárom elváltozást, véletlenszerű, hogy az adott beteg melyiket szenvedi el, illetve gyakori az átfedés a három betegség között. Megelőzésüket tehát ugyanazon elhatározások és tettek segítik, és az ismert rizikófaktorok jelenléte – mint a magas vérnyomás, az előrehaladott életkor, a dohányzás, az elhízás (nők esetében, ha a derékkörfogat több mint 88-89 cm, illetve férfiaknál több mint 102 cm), a cukorbetegség, a kóros vérzsír-érték, a szívritmuszavar vagy a családi vonások is mindhárom kórképet előidézhetik. A rizikótényezők halmozódása (Magyarországon különösen jellemző) pedig megsokszorozza a szélütés valószínűségét. A sroke, és így a szívinfarktus valamint az alsó végtagi érelzáródás elleni küzdelemben elkötelezett szakemberek ultrahangos és laborvizsgálatokkal igyekeznek minél előbb diagnosztizálni a kóros elváltozásokat. Az MR- és a CT-gépek alkalmasak a néma infarktusok kimutatására is, melyeket később már katasztrófával végződő elzáródások követhetnek. A néma infarktusok elszenvedői még teljesen egészségesnek érzik magukat, tünetmentességük ellenére mégis ezen állapotban diagnosztizálva előzhetnénk meg a komolyabb bajt.

Összetett feladat a rizikófaktorok elleni küzdelem A stroke bekövetkeztéért felelős rizikófaktorok közül a magas vérnyomás a legveszélyesebb. Csiba László és munkatársai a hipertónia különböző következményeit több szempontból veszik górcső alá. A vérnyomás csökkentésére alkalmazott gyógyszeres terápiának minden esetben személyre szabottnak kell lennie, ezért Csiba doktor és munkatársai számos eszközt és eljárást fejlesztettek ki a legalkalmasabb gyógyszer kiválasztásának elősegítésére. Nem mindegy például, hogy az adott páciensnél a vérnyomáscsökkentés fokozza vagy csökkenti a vízszintes testhelyzetből függőlegesbe helyezkedés okozta szédülést. A Debreceni Idegklinika szakemberei ezen szempont vizsgálatára egy billenőasztalt alkalmaznak, melyen a beteg reakciói nyomon követhetőek vízszintesen és

függőleges helyzetben egyaránt. A memória és a figyelem vizsgálatára 12 neuropszichológiai tesztet alkalmaznak, melynek segítségével megmérik, vajon a kezelés után javul vagy rosszabbodik a vérnyomásos beteg reakciója. A rizikófaktorok korai kezelése számos szélütést megelőzhet. „Ha egy népességcsoportban 30 ezer az évi szélütések száma, és a magas vérnyomásosok legalább felét eredményesen tudnánk kezelni, 2000-rel, ha a szívritmuszavarok felét kezeljük, újabb 2000-rel, ha a lusták fele mozogni kezd, akkor 3000-rel, végül ha a dohányzók fele abbahagyná a cigarettázást, ismét 2000-rel, azaz összesen 10 000-rel (30%-kal) csökkenne a stroke gyakorisága” – hívta fel a figyelmet Csiba László. A valóság ezzel szemben az, hogy fél évvel a szívinfarktus, agyi keringési zavar vagy kórházi kezelés után minden ötödik beteg dohányzik, minden másodiknak még mindig magas a vérnyomása, és több a kövérek száma, mint a betegség előtt.

A fenyegető, de elmúló tünetek realizálása mentőöv lehet A TIA (átmeneti keringészavar), a súlyos szélütést megelőző állapot. Tüneteként átmeneti beszéd- vagy látászavar alakul ki, elhúzódik a bal vagy jobb szájzug, a nyelv és valamelyik oldali végtagok pedig zsibbadnak, meggyengülnek. A szervezet jelzései azonban pár percig tartanak csupán, ezért a betegek a legritkább esetben fordulnak ebben a kritikus időszakban orvoshoz. Mivel a nyaki érszűkület megoperálható, a szívritmuszavar pedig kezelhető, ekkor még meg lehetne menteni a pácienst a szélütéstől. Ezzel szemben a betegek jelentős részénél 10–14 napon belül kialakul a súlyos stroke, mert nem fordulnak orvoshoz. „A fenyegető, de elmúló tünetek tehát azonnali kivizsgálást, esetleg sürgős kórházi felvételt követelnek” – hangsúlyozta a professzor. Az agyi katasztrófa jellemzően reggelre alakul ki, de gyakran előfordul, hogy napközben, munkavégzés során vagy testi erőfeszítés (székelés, lehajlás, nehéz súly emelése során) alatt következik be. Magyarországon a betegek jelentős

TUDOMÁNY része a szélütés után is csak napokkal később fordul orvoshoz, pedig minél hamarabb kezdődik a hatékony vérrögoldó kezelés, annál több idegsejt menthető meg. A nem kezelt stroke egyetlen órájában az agy 3 és fél évet öregszik, minden percben 2 millió idegsejt pusztul el, az elveszített idegpályák hossza óránként körülbelül 700 km. Az egyetlen hatásos beavatkozás az elzáródott ér minél hamarabb történő megnyitása vérrögoldó kezeléssel, újabban pedig artérián keresztül felvezetett „dugóhúzó” segítségével. Az agyvérzés és az érelzáródás közötti különbség kizárólag komputertomográfiás (CT) vizsgálattal diagnosztizálható. „A nemzetközi vizsgálatok szerint az első tünetektől számítva három óránk van arra, hogy vénás infúzióval feloldjuk a vérrögöt. Három óra alatt be kell szállítani a beteget a kórházba, el kell végezni a CT-t és néhány alapvető vizsgálatot, és be kell kötni a vénás infúziót. Ebből is látható, hogy

szélütéses betegek egyenesen a CT-be kerüljenek. „Csak egyszer kell valakinek olyan embert látni – osztotta meg tapasztalatait Csiba professzor –, akinek bénult végtagjai a vénás rögoldás után varázsütésre megmozdulnak, a beteg felkel és jár, ez olyan életre szóló élmény lesz, hogy ettől a pillanattól kezdve mindent meg fog tenni, hogy a stroke-ellátás javuljon.” Száz érelzáródás okozta szélütésből 15–20 esetben következik be agyvérzés. A legújabb vizsgálatok szerint véralvadást befolyásoló faktor adásával a vérömleny növekedése bizonyos esetekben még ilyenkor is megakadályozható, és adott körülmények között a műtét is szóba jöhet. Minden harmadik stroke-beteg rehabilitálásra szorul. A rehabilitáció összetett területe az orvoslásnak, optimális megvalósításához a szükséges gépek igénybevétele mellett gyógytornászok, logopédusok, ergoterapeuták, pszicho-

stroke-beteg lakáson belüli helyzetváltoztatása is nehézkes. Tőlünk nyugatabbra már önálló iparág alakult ki a számukra fejlesztett segédeszközök és használati tárgyak kialakítására és forgalmazására. A gyakori orvosi ellenőrzés szintén elengedhetetlen a szélütést elszenvedett ember életében. A szélütéses betegnek legtöbbször más szerve is károsodik, ebben az esetben pedig szükség van egyszerre több szakma specialistájának a gondozására. Elengedhetetlen az erek rendszeres ultrahangvizsgálata, a belgyógyász, ideggyógyász, érsebész időszakos ellenőrzése és konzultációja. A gyógyszeres terápia alapvető elemei közé tartozik egyik-másik vérnyomáscsökkentő is (akkor is, ha nem áll fenn hipertónia), mert ezek a szerek igazoltan kedvező hatással bírnak az érfalakra. Szedni kell továbbá a vérlemezkék kicsapódását gátló gyógyszert (legtöbbször aszpirint), szívritmuszavar esetén pedig véralva-

mindez nemcsak pénz, hanem szervezés kérdése is. Szélütés esetén szóba se jön a vérrögoldás, míg a 3 órán belüli érelzáródás esetén minél hamarabb meg kell kezdeni a vénás kezelést, ha egyéb szempontok nem zárják ki” – mondta Csiba László. Az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet tanulmányt készített, melyben megállapította, hogy 23–25 stroke központ létrehozására lenne szükség ahhoz, hogy az ország bármely részéről 90 percen belül a központba lehessen szállítani az akut agyvérzéses betegeket. Így időben elvégezhető volna a CT-vizsgálat és meg lehetne kezdeni a vénás kezelést. Olyan érközpontokra lenne szükség, ahol nemcsak a rizikógazdag betegek érkatasztrófa előtti komplex (belgyógyász, ideggyógyász) gondozása folyna, hanem a szélütés, szívinfarktus, alsó végtagi érelzáródás villámgyors ellátása, illetve a túlélők összehangolt gondozása is megvalósulhatna. Debrecenben, illetve Hajdú-Bihar-megyében már megoldott, hogy a 3 órán belüli, stabil állapotú

lógusok és orvosok összehangolt munkája segíti a mozgás, a kommunikáció és a munkaképesség lehetséges maximumát visszaszerezni. Óriási szükség van a lelki támogatásra is. A mozgásában korlátozott, beszédkészségében károsodott, vagy beszélni képtelen ember önbizalma meginog, kisebbségi érzéssel, depresszióval küszködik, ezért a szeretet, a türelem és a megértés legalább olyan fontos számára, mint a terápia többi szegmense.

dást gátló készítményt. Gondos mérlegelés után a nyaki érszűkület megoperálandó, és a már említett életmódbeli rizikófaktorokat is csökkenteni kell. „Pasteur, a 19. század orvosgéniusza 47 éves korában szenvedett szélütést. Felépült, de élete végéig nehezen mozgatta bal oldali végtagjait. Több mint 20 évig élt még, és ebben az időszakban is számos, az emberiség számára fontos felfedezést tett. Nem igaz tehát, hogy a szélütött beteg értéktelen és csupán teher a társadalom számára. A mi segítségünktől is függ, mennyire épül fel, a »megroppant nádszál« mennyire egyenesedik fel. De a felépülés mértékétől függetlenül is mindent meg kell tenni a szörnyű betegség terheinek csökkentésére. Egy társadalom és orvosainak humánumát az mutatja, hogy mennyire törődnek az elesettekkel, öregekkel, betegekkel” – zárta előadását Csiba László.

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

A rehabilitáció alapja, hogy soha nem szabad feladni A rehabilitációra kerülő stroke-os beteg beszédkészségének visszaszerzése és a végtagok mozgatása már az első napon megkezdődik. A végtagok rendszeres passzív és aktív tornáztatása alapvető fontosságú, mert ha nem mozgatjuk a bénult végtagot, az ízületek visszafordíthatatlanul beszűkülnek. Az akut ellátás fontos célja továbbá a tüdőgyulladás, a nyelészavar és az alsó végtagi trombózis megelőzése. A mozgásában korlátozott

RADNAI ANNA újságíró

Kórház 2007/4.

57

GYÓGYSZER ÚJ GSK KÉSZÍTMÉNY

Perspektíva az emlőrák kezelésében

GlaxoSmithKline (GSK) 2007. március 13-án jelentette be, hogy az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) törzskönyvezte TYKERB® nevű, lapatinib hatóanyagú gyógyszerét, kombinációban alkalmazva a Xeloda®-val (capecitabin) az előrehaladott vagy metasztatikus, HER2pozitív emlőrákban szenvedő betegek kezelésére, akiket korábban más gyógyszerrel kezeltek. E betegcsoport számára ez az első célzott, naponta egyszer, szájon át alkalmazható kezelési lehetőség. Az FDA 2006 novemberében hozott döntése alapján gyorsított eljárásban részesítette a TYKERB elbírálását.

nulmány előzte meg. A lapatinib két ismert onkológiai célponton fejti ki gátló hatását: az EGFR (ErbB1) és a HER2 (ErbB2) receptorokkal kapcsolatban lévő kináz-enzimeken, amelyek gyakran öszszefüggésbe hozhatók a rákos sejtek proliferációjával és a daganat növekedésével. Mint célzott terápia, a lapatinib a rákos sejten belüli folyamatokba avatkozik be egy meghatározott ponton. A lapatinib az Amerikai Egyesült Államokban a törzskönyvezéstől számított két héten belül forgalomba kerül. A betegek számára jelentős előnyt jelent, hogy a lapatinib tabletta formájában szedhető. – A lapatinib törzskönyvezése mérföldkőnek számító lépés vállalatunk azon törekvésében, hogy olyan jelentős onkológiai profilú gyártóvá váljunk, mely tudományos innovációra és a betegek szükségletére összpontosítson – tájékoztatott Chris Viehbacher, az amerikai GSK elnöke. – Jövőbeli széles körű onkológiai gyógyszerpalettánk szintén megerősíti a daganatos betegek kezelése iránti elkötelezettségünket – tette hozzá az elnök.

A lapatinib

Klinikai vizsgálati eredmények

– A lapatinib jelentős áttörést jelent az előrehaladott, HER2 (ErbB2) -pozitív emlőrákban szenvedő nők számára. Az adatok egyértelműen azt mutatják, hogy ez a kis molekula – mely szájon át alkalmazható, célzott terápiát jelentő ágens – capecitabinnel kombinálva hatékonynak bizonyult az olyan nők kezelésében, akik megelőző terápia (beleértve az anthracyclineket, taxánokat és a trastuzumabot) mellett progrediáltak – nyilatkozta dr. Paolo Paoletti, a GSK onkológiai gyógyszereket fejlesztő központjának elnökhelyettese. – A lapatinib törzskönyvezése jól demonstrálja kutatás-fejlesztési tevékenységünk határozott elkötelezettségét a daganatellenes készítmények felfedezése és fejlesztése iránt. Az elkövetkezendő időszakot a lapatinib további fejlesztésének szenteljük, egyrészt különböző stádiumú emlőrák – így műtétet követő adjuváns terápia – vizsgálatára, másrészt egyéb szolid tumorok kezelésére. A regisztrációt több mint tizenhat éves kutatás, hatvannál is több klinikai vizsgálat és vizsgáló által kezdeményezett ta-

A regisztráció azon a pivotális III. fázisú, 399 beteg bevonásával végzett vizsgálaton alapult, amely kimutatta, hogy a betegség progressziójának medián ideje – független szakértők megítélése alapján – 27,1 hét volt a lapatinib–capecitabin kezeléssel, szemben az önálló capecitabin kezeléssel elért 18,6 héttel. A vizsgálatot olyan nőbetegek körében végezték, akik előrehaladott vagy metasztatikus, HER2- (ErbB2) pozitív emlőrákban szenvedtek, és betegségük a korábbi – trastuzumabbal és egyéb kemoterápiával végzett – kezelés alatt progrediált.

TYKERB® néven törzskönyvezte az amerikai FDA a lapatinibet. A gyógyszer Xeloda®-val (capecitabin) kombinálva alkalmas előrehaladott vagy metasztatikus emlőrák kezelésére olyan nők esetében, akiknél a korábbi kezelés mellett progrediált a betegség.

A

58

Kórház 2007/4.

A 0,57-es (95%-os megbízhatósági tartomány: 0,43–0,77; p=0,00013) kockázati arány a progresszió kockázatának 43 százalékos csökkenését jelentette a kombinációval kezelt betegcsoportban. A kezelt csoportok közötti különbség a gyógyszerelést ismerő vizsgálók megítélése szerint ennél kisebb, de mind klinikai, mind statisztikai szempontból szignifikáns volt. A kezelés felfüggesztéséhez vezető nemkívánatos események aránya hasonló volt (14%) a lapatinib-capecitabin kombinációval, mint az önálló capecitabinterápiával kezelteknél. A lapatinibcapecitabin kombináció alkalmazása során leggyakrabban jelentett nemkívánatos események között a hasmenés, a kézláb szindróma, a hányinger, a bőrkiütés, a hányás és a fáradtságérzés szerepelt. A szív pumpafunkciónak erejét mutató bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) alakulását a vizsgálat alatt mindvégig figyelemmel kísérték. A lapatinib-capecitabin kombinációval kezelt 198 beteg közül mindössze háromnál tapasztaltak tünetmentes (2-es fokozatú), további egynél tüneteket okozó, 3-as fokozatú LVEFcsökkenést.

Folyamatban lévő vizsgálatok A GSK átfogó klinikai programjában további aktív kutatást folytat a lapatinibbel más stádiumú emlőrákos betegeknél, illetve egyéb daganattípusoknál, hogy meghatározzák, mely betegcsoportok reagálhatnak még kedvezően a lapatinib kezelésre. A lapatinib forgalomba hozatali engedélyének megszerzése világszerte, így az Európai Unióban, Svájcban, Kanadában, Brazíliában, Ausztráliában és Dél-Koreában is folyamatban van.

A lapatinib A lapatinib kis molekulaméretű és szájon át adható készítmény. Gátolja az EGFR (ErbB1) és a HER2 (ErbB2) receptorokkal kapcsolatban lévő tirozin-kináz működését. Az EGFR (ErbB1) és a HER2 (ErbB2) receptorok serkentése a sejtek szaporodásához és a daganat fejlődéséhez vezet, ami a daganat terjedését és áttét képződését eredményezi. E receptorok fokozott jelenlétét számos emberi daganattípussal kapcsolatban leírták, a jelenség rossz prognózissal és rövidebb túlélési idővel jár.

FÓKUSZ

GYÓGYSZER ROVAT VEZETŐNK ÉRTÉKELÉSE ÉS PROGNÓZISA

Stabil a gyógyszerpiac növekedése lálni, amely szerint a magyar gyógyszerfogyasztás az európai élvonalba tartozik. Elegendő arra utalni, hogy felelős vezetők mutatnak be dobozban mért fogyasztási mutatókat, miközben az összehasonlításban szereplő országokban a kiszerelések jelentősen különböznek. Így lehet például Magyarország a harmadik legtöbb gyógyszert fogyasztó, messze megelőzve például Olaszországot, Spanyolországot, Belgiumot, Ausztriát, Egyesült Királyságot, Svájcot, Németországot stb., és még lehetne sorolni. Érdekes azonban, hogy akkor miért olyan csekély a befolyásunk az európai folyamatokra?

A világ gyógyszerpiaca 2006-ben is növekedett. A megelőző évi gyorsjelentések 2005 elején a megfigyelt 13 kulcspiacon a megelőző (2004.) évi 7 százalékos növekedés helyett azonban „csak” 5 százalékos növekedést prognosztizáltak az első 11 hónap tényadatai alapján.

A

végleges adatok 7 százalékos növekedést mutattak a világ gyógyszerpiacán. Az értékek megítélésénél fontos tudni, hogy a nemzeti valutákban mért fogyasztási

A legmagasabb növekedési ütemet 2006-ban is Latin-Amerika produkálta 19 százalékos mértékkel, az előző évi 21 százaléknál ugyan alacsonyabb szinttel. Az adatok alakulása évek óta igazolja a globalizációs folyamat előre kiszámítható hatását. A kiegyenlítődés ugyanis csak ideig-óráig megállítható folyamat. LatinAmerika három kulcspiaca, Mexikó, Brazília és Argentína a két évvel ezelőtti (erősen relatív) megtorpanást követően a kormányzati intézkedések és a bizonytalan gazdasági helyzet ellenére tovább növekedett. Érdemes megfigyelni a növekedés alakulását az elmúlt években. 2006-ban a Latin-Amerikai átlagot ismét Brazília javította 30 százalékos nö-

1. táblázat. Növekedés %

2003 2004 8 7

2005 7

2006 6

3. táblázat. Ország GER FRA ITA UK ESP átlag

adatokat US dollárra számolják át, és annak árfolyamváltozásai is befolyásolják az eredményt. Mérőszámot azonban választani kell. A mérőszámváltozás persze igen torz következtetések levonásához is vezethet. Jó példa erre a hazai gyakorlat. Szinte mindig sikerül olyan mértékegységet ta-

2003 2004 19 16

2005 21

1999 6 6 9 10 11 8

2000 5 9 11 9 9 8

2001 10 7 12 7 11 9

Mindezt előrebocsátva a világ gyógyszerpiacának 2006. évi növekedését az első 10-11 hónap tényadatai alapján 6-7 százalék közöttire becsülik a szakértők. A világ gyógyszerpiaca ennek megfelelően 638 milliárd USD-t meghaladó mértékűre növekedett.

2. táblázat. Növekedés %

1998 6 4 8 8 11 7

2006 19

200 Latin-Amerika A/A/A Japán

Európa Észak-Amerika

150

100

50

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997

Az egyes gyógyszerpiacok alakulása

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2002 8 2 3 10 9 6

2003 6 5 2 9 12 6

2004 4 6 4 8 7 6

2005 7 5 1 3 3 3

2006 3 4 4 3 6 4

vekedésével. Argentína és Mexikó az előző évhez hasonlóan 13, illetve 11 százalékos növekedéssel járult hozzá az eredményhez. Észak-Amerika növekedése 7 százalékkal a világ átlagát elérte, sőt talán egy kicsit meg is haladta. Ezen belül az USA 6 százalékos növekedést, Kanada 15 százalékos növekedést ért el. Hosszú évek óta először fordult elő, hogy az USA nem érte el, pontosabban nem haladta meg a világ átlagát. Ausztrália – Új Zéland – Afrika növekedése 2006-ban 4 százalékos volt. A növekedés mértéke nem érte el az európai növekedést. Indokolt megjegyezni, hogy ez nem Afrika elmaradottságának és relatív dinamikus növekedésének köszönhető. Az afrikai forgalom ugyanis a forgalommal súlyozott növekedési eredményekre csak igen szerény hatással tud lenni. Sőt! A folyamat előre látható. Idő kérdése, hogy Afrika is megkezdje a felzárkózást. Az Afrikából származó adatok egyébként is torzítanak. Számos olyan kezdeményezés van, amely gyógyszert juttat nem piaci

Kórház 2007/4.

59

GYÓGYSZER Ez a tényleges forgalom kb. 80 százalékát teszi ki. A világ tényleges forgalma 2005-ben 602 milliárd USD volt. 2006 végére 640 milliárd USD körüli értékre növekedett a tényleges éves forgalom.

500 450 400 350

Észak-Amerika Európa Japán A/A/A Latin-Amerika

300

A magyar gyógyszerpiac

250 200 150 100 50 0 1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005 2006

Gyógyszerpiac alakulása

áron erre a területre. Elég csak az AIDS-programokra utalni.Az öt vezető európai piacon az előző évben mutatott 3 százalékos növekedés gyorsult, és közelít a világátlag felé. A restrikciós kormányzati törekvések hatása jól megfigyelhető a növekedési arányok alakulásán. Megállapítható, hogy az egyenlőtlen változások ellenére évről évre a növekedési tendenciák érvényesülnek. Megfigyelhető azonban az Észak-Amerika és Európa közötti olló nyílása. Ez a tendencia nem kedvez az európai lakosságnak. A gyógyszerpiac növekedése az európai gyógyszerpiacot meghatározó országokban az előző évhez viszonyítva, százalékban.

4. táblázat. A magyar gyógyszerpiac növekedése az előző években 2002 2003 2004 2005 2006 Növekedés % 17,9 21,2 11,8 16,8 12,4

A bemutatott növekedési mértékek US dollár alapon a bemutatottól eltérnek. A világ említett 6 százalékos növekedésével szemben 5%. Kanada USD alapú növekedése például 15%, Európa összesenje pedig 1%. Ebben jelentős szerepe van a dollár árfolyam-alakulásának az összehasonlítás alapját képező nemzeti fizetőeszközökhöz képest. Az nyilvánvaló, hogy a növekedés az új készítmények piacra kerülése miatt elkerülhetetlen. Mértékét azonban más is befolyásolja. Példaként említhető az átlagos árszint, az árrések alakulása mellett a támogatási politika és a gyógyszerek fogyasztását nagy részben meghatározó orvosok tájékozottsága, gyógyszerfelírási gyakorlata. Az említett hatások növekedést és a növekedés mérséklését is eredményezhetik. Összességében a piaci növekedésnek nincs reális alternatívája. A bemutatott ábrák és az azon szereplő értékek a megfigyelt piacok alakulását mutatják.

600

500

OTC Beteg TB-támogatás

400

300

200

100

0

1993

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

terv

várható 2006

Gyógyszerpiac Magyarországon

60

Kórház 2007/4.

tény

terv

várható 2007

A magyar gyógyszerpiac továbbra sem független a nemzetközi tendenciáktól. Szereplői aktivitást mutatnak az európai és a világ gyógyszerpiacán is. A magyarországi gyógyszergyártók termékei is megjelennek az európai és a távolabbi piacokon is. A globalizáció hatásaként a magyar piac legfeljebb rövid, átmeneti ideig zárható el az új termékek elől. Az ilyen jellegű financiális problémákra hivatkozó törekvések rendre botrányokat és végső soron a piacon zavarokat idéznek elő. A piaci zavarok természetes kísérő jelensége a forgalom növekedése. A szakértői előrejelzések szerint évről évre közeledik egymáshoz az európai piac és a volt szocialista országok piaca. Néhány évvel ezelőtt az éves növekedés szükséges mértékét 25–35 százalék közötti értékűre tették ahhoz, hogy az EU-csatlakozásig a különbségek elfogadható mértékűre csökkenjenek. Ilyen mértékű növekedés nem következett be. A korábbi évek 16-17 százalékos magyar növekedése csökkentette a lemaradást, de az utolérés nem következett be. A közeledés azonban a kormányzati szándékok és intézkedések ellenére folytatódott, mert a növekedés üteme meghaladta az európai átlagot. A 2004. év különösen durva kormányzati beavatkozása komoly feszültségeket szült. Ehhez képest a 2005. év szinte zavartalanul telt el. A 2006. év a reformok mezébe öltöztetett ijesztgetések éve volt. Az ijesztgetések érdemi változtatás nélkül is a piac több mint 12 százalékos növekedését eredményezte. Ebben nincs semmi csodálkozni való. Európai lemaradásunk csökkent csak valamelyest. Még jó néhány évig ennek kell megvalósulnia ahhoz, hogy ezen a területen is ténylegesen integrálódjunk. A gyógyszerpiac szereplői szinte mindent megtettek 2006-ban is egy konszolidált helyzet kialakulása érdekében. A gyártók továbbra jelentős forrásokat bocsátottak a gyógyszerkassza hiányának részbeni pótlására. A szokásos éves becslésünk elkészítésénél nem számoltunk az év elején már ismerte-

GYÓGYSZER

5. táblázat. A lakossági terhek növekedése a vényköteles gyógyszereknél Növekedés %

1999 24,2

2000 34,1

2001 32,7

2002 - 8,2

2003 7,5

2004 4,1

2005 12,0

2006 17,1

2003 18,0

2004 8,5

2005 9,4

2006 11,4

6. táblázat. Lakossági terhek az OTC szektorban Növekedés %

1999 12,5

2000 2,8

2001 8,1

2002 25,0

7. táblázat. A lakossági összteher növekedése a teljes gyógyszerforgalomban Növekedés %

1999 18,5

2000 19,5

2001 22,8

2002 3,5

2003 12,0

2004 6,1

2005 6,5

2006 1,2

8. táblázat. A lakossági összteher növekedése a teljes gyógyszerforgalomban 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

0,4

6,1

-1,2

0,5

1,9

4,4

0,8

Piaci növekedés Tb-támogatás

5,0

4,0

1,9

8,7

4,8

7,4

-0,2

Lakossági terhek

12,9

-8,1

-6,4

-13,2

-7,3

-1,9

2,3

ken túl további radikális finanszírozói, esetleg kormányzati beavatkozás lehetőségével. Az eddig bejelentett változtatások önmagukban hordják a potenciális feszültséget. Nagyon fontos, hogy a továbbiakban sikerüljön elkerülni az erőből történő politizálást, a diktátumok alkalmazását. Elfogadhatatlan minden olyan intézkedés, amely a problémák szakmai megoldása helyett évente újra termeli a feszültségeket, és egyre kevésbé elviselhető terheket ró a lakosságra és a gyártókra. A 2006 decemberében elfogadott XCVIII. számú törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a

500 450

Rx magán Rx állami

400 350 300 250 200 150 100 50 0 1993 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ráfordítás vényköteles körben

62

Kórház 2007/4.

gyógyszerforgalmazás általános szabályairól valójában a gyógyszerkasszát védte, kevéssé törődve a lakosság hoszszabb távú érdekeivel. A lakossági érdeket a gyártók évek óta tartó önmegtartóztatást vállalása védi. A piaci folyamatok – a természetes fejlődés miatt – jelentős részben ettől függetlenül alakulnak. Ez is bizonyítja, hogy a természetes fejlődés sokkal meghatározóbb, mint az egyes piaci szereplők (legyenek azok akár a gyártók, akár a forgalmazók, vagy a finanszírozó, esetleg a szabályokat meghatározó kormányzat) érdekérvényesítő képessége. Okkal feltételezhető, hogy a magyarországi növekedés az európai növekedést meghaladó mértékű lesz az elkövetkező években is, annak ellenére, hogy korábban (2004. évben) a gyártók és kormányzat között létrejött megállapodás a tb gyógyszerkassza éves növekedését 5 százalékban határozta meg az elkövetkező évekre, valamint a kormányzat a 2007. évre a növekedés megállítását célzó szabályokat vezetett 2005 2006 2007* be. Ha ez bekövetkezik, akkor európai le-

maradásunk tovább növekszik, ha nem, akkor a lakossági terhek és a gyógyszergyártók, -forgalmazók terhei fognak ismételten jelentősebben növekedni. A növekedés több éves átlaga 16 százalék körüli érték. A növekedéssel 2006-ban a gyógyszerpiac fogyasztói áron meghaladta az 563 milliárd forintot, amihez még hozzá kell számolni a 78,1 milliárd forint termelői áron számított kórházi gyógyszer forgalmat. Ismét bizonyítottá vált, hogy a kormányzati és finanszírozói szándékok a természetes folyamatokat nem képesek megállítani. A közforgalom növekedése előre látható volt. Az egy évvel ezelőtti becslésünk az összes forgalmat illetően nyolc ezrelék pontossággal vált be. A tényleges növekedés a tervezetthez képest 23,7 százalékkal volt nagyobb. A tb-támogatás tényleges növekedése 30,5 százalékkal haladta meg a tervezettet. Ezzel a lakossági teher 9,4 százalékkal (a vényköteles szektorban 14,2 százalékkal) lett nagyobb a tervezettnél és 11,4 százalékkal az előző évinél. 2002-ben a lakosság a vényköteles gyógyszereknél kapott „megtakarításait” az OTC-szektorban elköltötte. A korábbi években már látszott, hogy abban az esetben, ha a vényköteles szektorban a lakosság terhei növekedtek, akkor az OTC-szektorban visszafogta a fogyasztását. Ha a vényköteles ráfordításai csökkennek, akkor az OTC-szektorban nő a fogyasztása. Az OTC-szektor növekedése ellenére nem éri el azt a részarányt, amit a szakértők prognosztizáltak. A lakossági tehernövekedést jelentősen befolyásolja a gyógyszerkassza nagysága. A tb-támogatás tényleges növekedése az előző évhez képest 11,5 ugyanakkor a lakosság vényköteles körben befizetett hozzájárulása (térítési díj befizetése) 17,1 százalékkal lett nagyobb. A lakossági összes teher, azaz a vényköteles és a vénynélküli készítmények összes fogyasztásáért fizetett hozzájárulása 11,4 százalékkal nőtt 2006-ban. Az OTC-készítmények fogyasztásának növekedése értékben 2006-ban az előző évekhez képest két százalékponttal növekedett, és elérte a 11,4 százalékot. Ezzel együtt tovább csökkent, ha kismértékben is az OTCkészítmények piaci részaránya, és nem éri el a 14 százalékot (13,85). Az egy évvel ezelőtti becslésünk nagyon pontosnak bizonyult. Érdemes egy kis összehasonlítást végezni az eddigi évek becslési pontosságá-

GYÓGYSZER

60

50

ezer Ft/fő

40

30

20

10

0

1993

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

Egy fore jutó gyógyszerfogyasztás

9. táblázat. A dobozár alakulása Magyarországon 2000 905.-/doboz

2002 1 169.-/doboz

2003 1 275.-/doboz

ról. A tényleges és az általunk becsült eltérést százalékban adjuk meg. Becsléseinket minden év elején (legkésőbb február végéig) 2000. év óta közzé tesszük. A „-” a túlbecslés jele, vagyis, amikor a becsültnél nagyobb lett a tényleges összeg. Az összes forgalmat (piaci növekedés) 7 év távlatában elég pontosan sikerült megbecsülni. A pontosság különösen jó, ha a közzétett tervezett értékektől való eltérést is figyelembe vesszük. Igaz, a közzétett tervezett adatok a visszafogást, a restrikciós intézkedéseket alapozták meg. A lakossági tehernövekedésnél voltunk a legpesszimistábbak. A lakosság öt évben is többet költött, mint azt vártuk. Igaz, hogy a tb-támogatás és a lakossági költés kö-

2004 1 420.-/doboz

2006 1 842.-/doboz

zött közvetlen összefüggés van. Amit nem fizet a tb, azt a lakosság kénytelen felvállalni. A lakossági tartalékok kimerülését azonban jelzi, hogy az OTCfogyasztás az utolsó évben már nem növekedett a várt mértékben. Megállapíthatjuk, hogy a 2006. évi becslést, ennek részeként a belső arányokat illetően az OTC-részesedésnél tévedtünk leginkább. Az eltérés az általunk becsült forgalomhoz képest 2,5%. Nem feltételeztük, hogy az európai folyamatokkal ellentétesen csökkenni fog a vény nélkül szabadon vásárolható készítmények forgalmának részaránya. Ez persze jelzi a lakossági teherviselés korlátait. Az év elejei kormányzati és finanszírozói nyilatkozatok mellett kevesen remélték a gyógyszerkassza ilyen mérté-

600

180 160

2005 1 586.-/doboz

kű, 91 milliárd forintot elérő kiigazítását. Ennek ellenére becslésünknél várhatónak a 92 milliárdos kiegészítést jeleztük. Az ennek megfelelő gyógyszerkassza 390 milliárd forint lett volna. Végül a gyógyszerkasszát 389 milliárd forintra egészítették ki. Ezzel európai lemaradásunk kismértékben tovább csökkent. A gyógyszerkassza 91 milliárd forintos kiegészítésének alapvetően három forrása volt, pontosabban lehetett. Egyrészt a forgalomnövekedés áfa-tartama, aminek a nagysága meghaladta az 5,4 milliárd forintot. A gyógyszergyártók és a kormány közötti megállapodás alapján a gyártók megközelítően 22,5 milliárd forintot fizettek be a gyógyszerkasszába. A költségvetés plusz terhe meghaladta a 63 milliárd forintot. A gyógyszerköltségek közösségi (állami) és a magán finanszírozása a vényköteles körben fokozatosan és egyre nagyobb terheket ró a lakosságra, az arányok azonban javulnak. Mindezt a nyugdíjasok helyzetével is indokolt összevetni, hiszen a gyógyszerfogyasztás körükben arányait tekintve nagyobb, mint a fiatalabb korosztály körében. Fel kell tenni a kérdést: törvényszerűen növekszik-e a gyógyszerfogyasztás? Van-e reális remény a gyógyszerfogyasztás csökkenésére? A gyógyszerpiac növekedését meghatározó tényezők számbavétele választ is ad a feltett kérdésekre. A felhasznált gyógyszer forgalma növekszik: – A népesség életkorának növekedésével (ez mennyiségi növekedés is). – A növekvő gazdagsággal arányosan (ez minőségi változás). – Az újonnan piacra kerülő innovatív gyógyszerek értékével (ez mennyiségi és minőségi növekedést is eredményezhet).

Rx OTC

500

140

Magán Állami

400

120 100

300 80 200

60 40

100 20 0

0 1998

1999

2000

2001

Lakossági gyógyszerkiadások

64

Kórház 2007/4.

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

1993 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007*

Gyógyszerráfordítások

GYÓGYSZER – A már régebben piacon lévő termékek új alkalmazásával. A már kialakult és az európai, valamint észak-amerikai piacot meghatározó gyógyszerpiacokon az éves növekedés 40 százaléka új termékeknek köszönhető. A 2005. évről konkrét elemzések ismertek. Ebben az évben jelent meg a kulcspiacokon 30 új molekula. A kulcspiacok jelenleg a világ forgalmának 80-81 százalékát fedik le. Kiemelkedően fejlődő területnek minősítik a szakemberek Ázsiát, Latin-Amerikát és Kelet-Európát. Ebben a térségben továbbra is a kétszámjegyű fejlődést prognosztizálják, különösen a vényköteles körben. A gyártók a jelenleg még kisebb piacnak számító területek felé fordulnak. Az érintett területen jelentős GDP-növekedésre is számítani lehet, ami forrásokat teremthet a finanszírozás számára. Az erőfeszítések iránya kézenfekvő: biztosítani a betegek számára a hozzáférést. Egyértelműen koncentrálni fognak a gyártók az addig nem, vagy nem megfelelően kielégített egészségügyi igényekre. Évek óta növekszik a klinikai vizsgálat stádiumában lévő gyógyszerek száma. 2005-ben 2300 termék kipróbálásán dolgoztak. Ez 9 százalékkal több, mint az egy évvel korábbi, és 31 százalékkal több, mint a két évvel korábban vizsgált készítmények száma. Közülük 93 onkológiaI termék, 51 kardiovaszkuláris készítmény, 37 a vírus-infekciók és HIV-ellenes gyógyszer, hogy csak a legjelentősebbeket említsük. Ha figyelembe vesszük a magyar statisztikai, morbiditási, mortalitási adatokat, akkor további dinamikus piaci növekedésre lehet számítani. Egyértelműen növekszik a gyógyszerpiac a népesség öregedésével. Meghirdetett kormányzati szándék (talán nem csak választási időszakban) az átlagéletkor növelése, megfelelő, sőt növekvő életminőség mellett. Ez pedig törvényszerűen magával hozza a gyógyszerforgalom növekedését és kényszerítő erővel hat a gyógyszerkassza növelésére. A forgalom növekedése az idén a már meghirdetett – esetenként törvényben rögzített – restrikciós intézkedések ellenére sem lesz megállítható. Nagy valószínűséggel állítható, hogy a növekedés eléri, sőt meghaladja a 10 százalékot. Ezzel a közforgalmú gyógyszerpiac 2007-ben elérheti, sőt meghaladhatja a 620 milliárd forintot. Ennek áfa-tartalma megközelítően 30 milliárd forint, amit a fogyasztók befizetnek a forgalom

66

Kórház 2007/4.

400 350 300 250 200 150 100 50 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Gyógyszerkassza alakulása

után, így akár a költségvetés további terhelése nélkül lehet a kasszát ennyivel növelni. Az óvatos előrejelzés szerint a közzétett 301, vagy akár 364 milliárd forintos gyógyszerkasszához képest minimálisan 64–127 milliárd forint hiányzik a kasszából, hogy az igen óvatos becslés szerinti felzárkózási folyamat ne szakadjon meg. Ehhez az elfogadott törvény szerint a gyógyszergyártóknak hozzá kell járulniuk, várhatóan a 2006. évi szintet jelentősen meghaladó mértékben. A gyártók várható befizetési kötelezettsége: 45 milliárd forint, ha a gyógyszerkassza csak 364 milliárd forint lesz, illetve e fölött a teljes összeg, azaz további 64 milliárd forint. A 109 milliárd forint értékű gyártói teher közel ötszöröse a 2006. évi befizetési tehernek. Nehezen elképzelhető, hogy ezt a terhet a gyártók képesek és készek is vállalni. Ez ugyanis a teljes gyógyszerforgalom 17-18 százalékát érné el, azaz felemésztené a teljes K + F felhasználási forrásokat és a nyereséget is. A gyártói terhek feltételezhetően a forgalommal arányosan oszlanak majd meg. Feltételezve, hogy a gyártók 55 milliárdos terhet átvállalnak és az áfa 30 milliárdját erre a célra fordítják, akkor megoldást 24-25 milliárd forint körüli tényleges hiányra kell találni. Az ábrán azt a prognózisadatot tüntettük fel, ami feltéve, de meg nem engedve a sikeres restrikciós törekvés esetén is elérhető.

Az egy főre jutó gyógyszerfogyasztás alakulása Magyarországon A piaci növekedés mértékét a középkelet-európai országokban az elemzők az európai átlagot meghaladó mértékűre teszik. Indoklásul az egy főre jutó fogyasztás alacsony szintjét és az európai

felzárkózáshoz szükséges kiegyenlítődést hozzák fel. A növekedés 2006-ban 12,6 százalék volt, azaz 4,2 százalékponttal kevesebb, mint előző évben. Az egy főre jutó fogyasztás 2006-ban 223 euró körül alakult. A csak vényköteles fogyasztás 192 eurót ért el. Ez még mindig messze elmarad az EU-országok átlagos egy főre jutó fogyasztásától (2002-ben is már közel 250 euró), miközben az átlagos egészségügyi állapot nálunk messze rosszabb, mint az EU-s átlag. A növekedés mértéke várhatóan nem csökken 2007-ben sem. Feltételezve a 250–255 forintos euró árfolyamot, az egy főre jutó fogyasztás 243–248 euró körül alakulhat, azaz még mindig nem fogja elérni az EU-országok átlagos egy főre jutó 2002-es szintű fogyasztását. A vényköteles gyógyszerek esetében lemaradásunk a várható lakossági teheremelkedés mellett is csak kismértékben fog csökkenni. A Magyarországon forgalmazott gyógyszerek átlagos tényleges fogyasztói ára 2006-ban 1842 forint volt dobozonként. A dobozár növekedése egy év alatt meghaladta a 10 százalékot. Fontos kiemelni, hogy ez nem gyógyszeráremelést jelent. A gyógyszerek áremelkedése évek óta messze elmarad az infláció mértékétől. Az OTC-készítmények piaci előretörése nem következett be 2006-ban. Sőt a piaci részesedése csökkent. Egy év alatt a korábbi években elért 16–18 százalékos növekedés helyett már 2004ben is csak 8,5% volt a növekedés. Igaz, ehhez számításba kell venni az abban az évben életbe léptetett 15 százalékkal csökkentett árak alkalmazását az év nagyobb részében. Ha ez nem lett volna, akkor az OTC-szektor dinamikus növekedése tarthatott volna. Az OTCforgalom piaci részaránya már el sem éri a 14 százalékot, és folyamatosan

GYÓGYSZER csökken az utóbbi három évben. A vény nélkül kapható gyógyszerek a dobozban kifejezett teljes fogyasztás 28,8 százalékát érték el. Ez a mutató egy évvel korábban 29,5, előtte 33,2 százalék volt. Egyértelműen csökkent a részarány. A vény nélkül vásárolt gyógyszerekért átlagosan dobozonként 828 forintot, azaz közel 11 százalékkal többet kellett fizetni, mint 2005-ben. A dobozár-növekedés az előző évben 10,5 százalék volt.

A lakossági terhek megoszlása A lakossági terhek aránya összességében 2001 óta évenként kismértékben csökkent. A 2006. évi tényadat azonban kismértékű növekedést mutat. A lakosság összes terhe a gyógyszerforgalom 31 százalékát érte el az utolsó évben. Előrejelzésünk szerint ez a tendencia folytatódni fog, és már 2007-ben elérheti a 35 százalékot. Az ábra szemléletesen mutatja, hogy a lakosság gyógyszerekre fordított kiadásai 1998-ban közel fele-fele arányban oszlottak meg a vényköteles és az OTC-készítmények között. Az arány fokozatosan a vényköteles irányba tolódik el. Az utolsó évben már 45 : 55 az OTC : Rx megoszlás.

A 2007. év várható változásai A világ gyógyszerfogyasztása az előrejelzések szerint tovább nő. A szakértői becslések 2007. évre 665–685 milliárd USD forgalmat prognosztizálnak. Ez 56% körüli növekedést jelent. Európa vezető piacain a növekedést – a kormányzati restrikciós törekvések ellenére – 3-4 százalékban lehet megjelölni, az idei 4-5 százalékkal szemben. Ugyanakkor a korábbi évek stagnálása után Japán gyógyszerpiacának 5-6 százalékos növekedését várják a szakértők. Az előző évhez hasonlóan 10% feletti növekedés várható Kínában, Indiában, Brazíliában, Törökországban. A Kínai piac jelentőség jól mutatja, hogy ott a 15-16 százalékos növekedéssel 1516 milliárd dolláros piac meghódításáért folyik a harc. A 2007. év tervezése Magyarországon is nehéz helyzet elé állítja a szakembereket. A növekedés tényét nem lehet megkérdőjelezni. A kormányzati elképzelések azonban illuzórikusak. Az egyértelműen látszik, hogy az előző év ténylegesen felhasznált gyógyszerkasz-

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

szájához képest idén kisebb áll rendelnak. Ennek alkotmányossága sok érinkezésre még akkor is, ha a gyógyszertettben megkérdőjeleződik. Szembe cégek befizetései az előző évi duplája kell nézni azzal a sokat hangoztatott, lesz, és a forgalom nem növekszik. A de igaztalan állítással, hogy a gyógyforgalom azonban nagy valószínűségszerkassza elegendő a lakossági terhek gel nőni fog, amihez a tervezett kisebb elviselhető szinten tartása mellett a gyógyszerkassza nem lesz elegendő. legfontosabb igények kielégítésére. Ebből azonban messzemenő következEzen a területen is jelentős a lemaradátetéseket nem érdemes levonni. Így sunk Európához viszonyítva. 2006-ban volt ez ugyanis az utóbbi években minpéldául mintegy 211 millió doboz vénydig. A 2007. évi forgalomhoz nyilvánvaköteles gyógyszert váltottak ki a patilóan nem elegendő a 301, de a 364 milkákban. Az egy dobozra jutó tb-támoliárd forintos tb-támogatási keret sem. gatás nem érte el a 6 eurót. Ez alig neA változás dinamikáját jól szemlélteti a gyedrésze a csatlakozás előtti EUtb-támogatás alakulását bemutató ábországok átlagának, amely már öt évvel ra. Az is nyilvánvaló, hogy 2007-ben ezelőtt is meghaladta a 25 eurót. nem lesz elegendő a 2006. évi tényleges 389 milliárd forintos ráfordítás. Gyógyszerpiaci elemzők szerint a 2006-ben ténylegesen felhasznált 389 milliárd forintnál magasabb, várhatóan minimum 428 milliárd forintos támogatási igényt kell realizálni az év során. Ebben az esetben a lakosság tehernövekedése 10-11 százalék körül alakul. Ha a költségvetésben jelenleg szereplő 364 milliárd forintos támogatás marad, és a gyártók nem lesznek képesek a hiányzó 64 milliárd forintot befizetni, akkor a lakossági terhek 47-48 százalékos mértékben is növekedhetnek. Nem vettük figyelembe a támogatási kulcsok Kórházi gyógyszerelés csökkentéséből és a megszokott, bevált gyógyszerekhez ragaszkodásból adódó lakossági A gyógyszerkassza csökkentésével a tehernövekedést. Ennek mértéke várlemaradásunk feltehetően csak romlahatóan jelentős lesz. Meg kell ugyanakna. Olyan költségvetés elfogadását inkor jegyezni, hogy az elmúlt másfél évdokolt szorgalmazni, amely figyelembe tizedben csak három olyan év volt, veszi tényleges helyzetünket, a lakosamikor arányát tekintve kisebb hiányt ság érdekeit. A jelenlegi gyógyszerterveztek. A tervezett és ténylegesen kasszába „beépített” hiány még mindig realizált tb-támogatást, valamint a terveléri a 60–70 milliárd forintot. Valójáhez képest mutatkozó hiányt mutatja ban ez csak a lemaradás megállítására az ábra. lenne elegendő. A lakosság egészségi Várható, hogy a finanszírozó idén is állapotát és az EU-s országok átlagától kénytelen lesz lépéseket tenni az alamessze lemaradó jelenlegi egy főre jutó csonyan megtervezett, és ez alapján a gyógyszerfogyasztást is figyelembe költségvetésben elfogadott gyógyszervesszük, akkor az európai felzárkózáskassza túllépésének csökkentésére. Új hoz 2007-ben minimum 430 milliárd fohelyzet a korábbi gyakorlattal szemrintos gyógyszerkassza lenne indokolt. ben, hogy a csak egyszer-kétszer alkalmazható technika kitalálása, alkalmaFEKETE TIBOR zása helyett törvénnyel megtámogatott rovatvezető elvonást és szankcionálást alkalmazná-

Kórház 2007/4.

67

GYÓGYSZER KÓRHÁZAKBAN VÉGZETT KÉRDŐÍVES VIZSGÁLAT EREDMÉNYEI

Klinikai gyógyszervizsgálatok A klinikai gyógyszerfejlesztésben az elmúlt mintegy másfél évtizedben jelentős fejlődés ment végbe Magyarországon. Hazánkban évente 250–300 új klinikai vizsgálatot engedélyeznek, melyekbe körülbelül 15 500 beteget vonnak be. Az intézmények 86%ában folyik legalább egy ilyen vizsgálat. A klinikai vizsgálatok gazdasági súlya több milliárd forintra tehető. A térségen belüli korábbi viszonylagos előnyünk mára eltűnőben van. Versenyképességünk megőrzése és a bevételek további növelése érdekében több területen további intézkedésre, anyagi, személyi és szakértői tőke befektetésére van szükség.

Az

elmúlt mintegy másfél évtizedben a hazai gyógyszeriparon belül egyre inkább a nemzetközi klinikai gyógyszervizsgálatok váltak a fejlesztés – gazdaságilag és szakmailag is – jelentősebb területévé. A döntően külföldi cégek által szponzorált kutatásokban való részvétel nemcsak szakmailag nagy presztízsű feladat, hanem pénzügyileg is fontos lehetőség a vizsgálati helyszínek számára Az évi 250–300 körüli új vizsgálattal jelenleg, a régión belül a vezető államok között vagyunk, de a klinikai vizsgálatok számában jelentős növekedés tapasztalható Bulgáriában, Oroszországban, Romániában és Ukrajnában is. Az utóbbi három országban, a vizsgálatoknak a lakosságra vetített arányát tekintve még óriási felfutásra számíthatunk, részben régiónk kisebb országainak rovására.

Megfelelő minőség és a nyugat-európai országokhoz mérten kedvezőbbnek mondható betegbevonás üteme mellett Magyarország legjelentősebb vonzereje az alacsony költség volt. Az utóbbi években azonban előnyünk jelentősen csökkent, illetve megszűnt. Több ország (pl. balti államok, Románia, Ausztria) is 60 nap alá szorította az engedélyeztetés folyamatát. A hazai vizsgálói díjak követik az Európai Unió, elsősorban Ausztria és Németország árait. A költségeket tovább emelte az adó- és járulékterhek növekedése. Tízmilliós lakosú országunk piaci súlya a nagy cégek szemszögéből nézve elenyésző. Ebből a szemszögből jelentős hátránnyal rendelkezünk például Lengyelországgal vagy Oroszországgal szemben. A versenyképességet szolgálhatja az egyszerűbb és gyorsabb ügyintézést biztosító jogi szabályozás. Tapasztalható, hogy a 35/2005 EüM.-rendelet életbeléptetése több kedvező változást segített elő. Azokon a vizsgálati helyszíneken, ahol tisztában vannak a rendelettel, és motiváltak a részvételre, rövidebb idő alatt megkezdhetők gyógyszervizsgálatok. Ezzel együtt fontosnak tartjuk az engedélyezés és a gazdasági környezet további javítását. Az alábbiakban egy egészségügyi intézményekben végzett, klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos tájékozódó, kérdőíves felmérés adataiból szeretnénk néhányat bemutatni. A felmérés nem tekinthető reprezentatívnak de a szerzett információk véleményünk szerint így is felhívják a figyelmet néhány fontos kérdésre.

350 300 250 200

Bioequiv. Fázis IV. Fázis III. Fázis II. Fázis I.

150 100 50 0 1992

68

1993

Kórház 2007/4.

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005 2006

A 2006 áprilisában végzett felméréshez a megkeresett 162 kórház és 30 rendelőintézet 15%-a szolgáltatott adatot. A válaszoló intézmények a magyar egészségügyi kapacitások közelítőleg 20–25 százalékát fedték le.

Intézmények általános felkészültsége klinikai vizsgálatok végzésére Egy kórház vagy rendelőintézet alkalmasságát klinikai vizsgálatok végzésére nagyon sok körülmény befolyásolja. A legfontosabb szempontok a szakmai felkészültség, a munkatársak leterheltsége és az intézményben folyó munka szervezettsége. Az angol nyelvtudás, a klinikai vizsgálatokra vonatkozó szabályok és a GCP ismerete közvetlenül nincsenek összefüggésben a fenti jellemzőkkel, de könnyen vizsgálható adatok, melyek önmagukban is fontos információt jelentenek egy vizsgálóhely általános felkészültségéről. A felmérés alapján az orvosoknak (nem a vizsgálóknak) csak közel fele rendelkezik legalább középfokú angol nyelvvizsgával. Rosszabb az arány a szakdolgozók esetében, hiszen csak 3,8 százalékuknak van legalább középfokú angol nyelvvizsgája. Megemlítjük hogy az intézményi kutatásetikai bizottságok 13,5%-ában csak egyetlen tagnak van középfokú angol nyelvvizsgája, és a bizottságok 8%-ában egyetlen tagnak sem! Úgy véljük, az orvosok nyelvtudásának hiánya jelentős akadályát jelenti a rutinszerű, minőségi, klinikai gyógyszervizsgálatoknak. Még ennél is nagyobb problémának látjuk a szakdolgozók nyelvismeretének hiányát. Ilyen arányú nyelv-nemtudás mellett szinte reménytelennek tűnik, hogy valamennyi klinikai vizsgálóhely biztosítani tudjon minden szempontból megfelelő vizsgálóhelyi nővért vagy vizsgálati helyszín számára operatív koordinátort. Az egészségügyi szakdolgozók (ide értve az orvosokat is) csak 2,3%-a vett részt három éven belül egyetem által szervezett GCP tanfolyamon. A szakrendelőkben például átlagosan csak 1,4 fő volt ilyen képzésen, és a megyei intéz-

GYÓGYSZER ményekből is átlagosan alig 10 fő. Bár a klinikai vizsgálatok szponzorai gyakran tartanak GCP-képzéseket, fontosnak gondoljuk, hogy a jelenleginél lényegesen több hivatalos GCP tanfolyam legyen könnyen elérhető minden egészségügyi szakdolgozó részére. A szakmailag felkészült vizsgálati nővérek és koordinátorok kis száma, a GCP általános ismeretének alacsony foka, jelentős akadálya a minőségi klinikai farmakológiai vizsgálatok felfuttatásának. A felmérés adatai egybevágni látszanak azzal a személyes tapasztalatunkkal, hogy a vonatkozó legújabb jogszabályok hatálybalépése után fél évvel még több intézményben nem ismerték, vagy legalábbis nem alkalmazták az akkor új előírásokban foglaltakat. Átlagosan két és fél fő vett részt a jogszabályokról szóló tájékoztatón az intézményekben, és közel egyharmadukban senki nem volt ilyen ismertetőn. Bár a jogszabályok ismeretét nem tükrözi egyértelműen, hogy hányan vettek részt tájékoztatón, valószínűsíthető, hogy a klinikai vizsgálatokban érintett dolgozók, vezetők, és etikai bizottsági tagok jelentős része nem figyeli és nem tanulmányozza napról napra a jogszabályok változását egyéb leterheltsége okán. Átlagosan másfél klinikai farmakológus szakorvos dolgozik egy intézményben, de egyharmadukban egyáltalán nincs ilyen. Optimálisnak tartanánk, ha minden intézményi kutatásetikai bizottság munkájában részt tudna venni klinikai farmakológus.

Klinikai vizsgálatok szakmai és pénzügyi jelentősége A felmérés alapján az intézmények döntő többségében (86%-ában) folyamatban volt legalább egy klinikai vizsgálat. Egy intézményre átlagosan 15 vizsgálat jutott. Intézményenként évente átlagosan 96 beteg volt alanya klinikai vizsgálatoknak, és ebből átlagosan 7,8 millió forint bevétel származott. A rendelőintézetek félmilliós éves átlagos bevétele és néhány nagyobb intézmény 50 millió körüli díja két nagyságrendnyi különbséget mutat. A klinikai kutatás közvetlen nemzetgazdasági jelentőségét sokkal nagyobbnak becsüljük, mint az a fenti számokból első látásra tűnik. Ha csak a fekvőbeteg-intézményeket tekintjük, évente átlagosan 9,4 millió forint bevétellel számolhatunk intézetenként. A mintegy 160 fekvőbeteg-intézmény összes bevétele ezek alapján másfél milliárd forint

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

1. táblázat. Az vizsgált egészségügyi intézményekben folyamatban lévő klinikai vizsgálatok átlagos száma Rendelőintézet (n = 6)

1,8

Városi kórház (n = 15)

8,0

Megyei Intézmény (n = 12)

20,5

Országos intézet (n = 4)

4,3

Egyéb (n = 6)

44,5

Intézmények összesített átlaga (n = 43)

15,4

2. táblázat. Gyógyszergyárak fő szempontjai, hogy mely országokban indítanak el klinikai vizsgálatot 1. megbízható minőség, hiteles betegadatok, megfelelő számú bevonható beteg 2. rövid határidők a vizsgálatkezdésnél és a betegbevonásban 3. kiszámítható jogi, gazdasági környezet 4. költség-hatékonyság (egy végigvitt betegre számított direkt és indirekt költségek összege) 5. az ország piaci súlya a cég számára.

lehet. Tapasztalatunk szerint az intézmények részesedése általában 10–30 százaléka a vizsgálatokért fizetett teljes díjazásnak. Ez alapján (az intézményi részt 20%-nak becsülve) a kórházak, valamint a vizsgálatokban részt vevő orvosok és szakdolgozók összes bevétele évente 7–7,5 milliárd forint lehet. Ha ehhez hozzáadjuk a gyógyszercégek és szerződéses kutatásszervező vállalkozások (CRO) egyéb kiadásait, évente jóval 10 milliárd forint feletti bevétele származik az országnak klinikai vizsgálatokból.

Intézmények véleménye a klinikai vizsgálatokról Az intézmények alapvetően támogató véleménnyel vannak a klinikai vizsgálatokról. Előnyösnek tartják azokat a dolgozók szakmai tudása és a betegek szempontjából is. Érdekes aspektus viszont, hogy a klinikai vizsgálatokból származó bevételeket nem tartják olyan fontosnak. Ez érthető vélemény az olyan helyeken, ahol jelenleg csak néhány millió forintos éves bevétel jelentkezik. Évi 40–50 millió forint, mint nem költségvetési bevétel azonban valószínűleg az intézmények számára is jelentős kiegészí-

tő forrás. Ez az érték a feltételek javításával és az ügyintézés egyszerűsítésével (ne okozzon problémát például a fax patron cseréje) számos kórházban elérhető lenne. Külön is szeretnénk hangsúlyozni, hogy az intézmények és vizsgálók közös érdeke a bevételek olyan arányú megosztása, hogy az mindenki számára hosszú távon motiváló legyen.

Intézményi kutatásetikai bizottságok Az intézményi kutatásetikai bizottságok működésével kapcsolatban több területet is problémásnak látunk. A bizottságok döntő többségében a tagok rendszeres munkájukért nem kapnak díjazást. Az IKEB-ek több mint felénél nincs olyan adminisztratív munkakörben dolgozó személy, aki a bizottságokra háruló – nem kevés – papírmunkát végezné. Egyáltalán nem látjuk garantáltnak a gyors és pontos dokumentációt, ha azt az etikai bizottság – többnyire egyik orvos – tagjának kell fő munkakörének kötelezettségei mellett elvégeznie. A tárgyi feltételeket a bizottságok negyedében minősítették olyan hiányosnak, hogy az gyakran problémákat okoz. Elgondolkodtató, hogy az IKEB-ek alig harmada tudja a vizsgálatok felügyeletével kapcsolatos feladatait maradéktalanul teljesíteni. A klinikai gyógyszerkutatás fejlődése meglátásunk szerint nemcsak az egészségügy közvetlen anyagi haszna miatt fontos, hanem igen jelentős a szellemi és tudományos értékek beáramlása miatt is. Olyan ösztönző, ami az azt művelőket állandó fejlődésre, a nálunk gazdaságilag fejlettebb országok normáinak és tudományos eredményeinek követésére, a minőségi követelmények és szemlélet átvételére készteti, hozzájárulhat a hatékonyabb munkaszervezés és jobb adminisztratív munkarend terjedéséhez is. Olyan terület, ahol a változások már rövid távon is minden érintett – a betegek, egészségügyi dolgozók és az állam – számára előnyösek lehetnek, ezért az egészségügyi reform fontos elemét kell, hogy képezzék. A cikk teljes, a hivatkozott felmérés adatait részletesen bemutató változata az Egészségügyi Gazdasági Szemlében jelenik meg. DR. KANKA ANDOR DR. ANTAL JÁNOS

Kórház 2007/4.

69

LÉTESÍTMÉNY-MENEDZSMENT M O S O DA I S ZO L G Á LTATÁ S

Mi biztosítjuk a hátteret Cégünk a magyar egészségüggyel együtt nőtt fel – jelzi Babos Imre, a közel két tucat kórházban mosodai és bértextília szolgáltatást nyújtó Magyar Egészségügyi Mosodák Kft. valamint Logo-Tex Kft. tulajdonosa és ügyvezető igazgatója, akit a mosodai szolgáltatások fejlődéséről kérdeztünk.

Ügyvezető igazgató úr, a magyar fekvőbeteg ellátó intézmények több mint tizenöt százalékának nyújtanak különféle mosodai szolgáltatásokat. Hogyan építették föl tevékenységüket? – 1990-ben tizenegyed magammal alapítottunk egy kft-t. Azért kellett ennyi üzlettárs, mert csak így tudtuk összeszedni az első törzstőke részlethez minimálisan szükséges 250 ezer forintot. Jómagam Skoda 120L típusú autómat, ügyvezető társam pedig saját Daciáját apportálta a vállalkozásba. Tehát nem nagytőkésként, nem a munkavállalói résztulajdonosi program keretében, hanem a nulláról indulva kezdtünk el mosodai szolgáltatásokkal foglalkozni. Létrehoztunk egy céget a semmiből, és a Patyolat vállalattól kibéreltük Nándorfehérvári úti üzemüket.

látó Baksai Istvánnal is nagyon jó partneri viszonyban állunk. Hogyan lett az egyetlen intézményből több mint húsz? – Mindazt a nyereséget, ami képződött, visszaforgattuk a cég építésébe, és kimondottan az egészségügyre koncentrálva létrehoztuk 1993-ban a salgótarjáni, 1997-ben a váci, 1998-ban a kalocsai, 2001-ben a szombathelyi, 2005-ben a szentesi, tavaly pedig a bajai üzemünket. Ezek közül mindegyik üzem esetében átvettük a kórháztól a mosoda dolgozóit, és a legtöbb helyen, ahol a technológia igényelte, teljes vagy részleges rekonstrukciót hajtottunk végre. Jelenleg közel két tucat kórházi part-

Alapos építkezés Mikor kerültek közel az egészségügyhöz? – 1991-ben kezdtük el az egészségügyi mosodai szolgáltatást. Az üzlettársaink között volt egy szolnoki vállalkozó és ő hozta a szolnoki Hetényi Géza Kórháztól a hírt arról, hogy a kórház jelentős gondban van: az ÁNTSZ meg akarja vonni a mosoda működési engedélyét, de az intézménynek nincs pénze a felújításra. A tárgyalások eredményeként az országban először mi alkalmaztuk azt a funkcionális privatizációs konstrukciót, ami később közkedvelt módszerré vált az egészségügyben. Átvettük a mosoda alkalmazottait, saját költségünkre felújítottuk az üzemet, annak fejében, hogy meghatározott ideig mosodai szolgáltatást nyújthatunk az intézménynek. Ez a szerződés egyébként azóta is tart, márpedig ritka a tizenhat éves együttműködés a magyar egészségügyben. Ezalatt az időszak alatt számos igazgató megfordult az intézményben, de mindenkivel, így a már jó néhány éve a főigazgatói feladatokat el-

70

Kórház 2007/4.

Babos Imre

Babos Imre 1987-ben gépészmérnökként végez a Bánki Donát Gépipari MűPÁLYAKÉP szaki Főiskolán. 1984-től célgép-szerkesztőként és technológusként dolgozik állami cégeknél. 1989-től a Fővárosi Patyolat Vállalat műszaki vezetője. 1990-ben tizenegyed magával Kelenföldi Mosoda Kft. néven vállalkozásba kezd. Azóta a Kelenföldi Mosoda Kft., valamint a Logo-Tex Kft. majd a jogutód Magyar Egészségügyi Mosodák (MEM) Kft. ügyvezető igazgatója. Nős, négy gyermek apja. Korábban versenyszerűen kosárlabdázott, jelenleg – egy térdsérülés miatt – szabadidejében inkább a FTC női kézilabda csapatának mérkőzéseire jár: a csapatot ugyanis cége szponzorálja.

nerünk van, és hét üzemünkben naponta 30 tonna textíliát mosunk.

Hatékonyság Ezek szerint a piac legnagyobb szereplői közé tartoznak. – A piacvezető szerepnek számtalan következménye van, talán a legjelentősebb a költséghatékony működés. Például legnagyobb, váci üzemünk egy műszakban nagyjából tíz tonna textíliát dolgoz fel, ötven ember közreműködésével. Azok az intézményvezetők, akiknek van mosodája, tudják, hogy van olyan intézményi üzemeltetésű mosoda, amelyben 30 ember dolgoz fel naponta 700 kilónyi textíliát. Márpedig ezen a területen is ugyanaz a helyzet, mint a kórházügyben: legnagyobb költségtételünk a munkaerőköltség, kiadásaink nagyjából felét bérekre fordítjuk. Hogyan tudják ezt a hatékonyságot elérni? – Sok szempont miatt érdemes ebben a tevékenységi méretben olyan gépeket alkalmazni, amelyek maximálisan automatizáltak. A gépek ellenőrzött működése egyrészt garantálja a minőséget, másrészt csökkenti a munkaerő felhasználást. Ezzel a technológiával szabályozott folyamatokat tudunk biztosítani, és a nagy üzemméret azt is lehetővé teszi, hogy a törvényi szabályozásoknál, az APEH vagy ÁNTSZ előírásainál is szigorúbb belső szabályokat alkalmazzunk, jelentős hangsúlyt fektetve tevékenységünk validálására. Kézben tartjuk a technológiai folyamat összes paraméterét, így például a vízhőfokot, a mosási időt, a mosott mennyiséget, a felhasznált víz és mosószer mennyiségét. Számítógép vezérlésű berendezéseinken az összes felhasználási paraméter ellenőrizhető és visszakereshető. Mivel partnerkórházaink között is egyre többen működtetnek minőségirányítási rendszereket, 1999-től mi is bevezettük és azóta is sikeresen működtetjük az ISO 9001:2000 és ISO 14001:2004 szabványoknak megfelelő, integrált minőség- és környezetirányítási rendszerünket.

Stratégia Milyen stratégia alapján végzik tevékenységüket? – A különböző országokban zajló gazdasági folyamatok között jelentős hasonlóság tapasztalható. A mosodai szolgáltatásokra különösen igaz, hogy ebben az iparágban nem kell feltalálni a spanyolviaszt, elég, ha a szomszédos, fejlettebb országokban az elmúlt években lezajlott eseményeket figyel-

LÉTESÍTMÉNY-MENEDZSMENT jük és elemezzük. A piac változásai nálunk is hasonló trendeket mutatnak, a piaci fejlettségünknek megfelelő időrendi csúszással. Ennek eredményeként például nem ragadtunk le a mosási alaptevékenységnél inkább szolgáltatási spektrumunkat fejlesztjük osztályos szervizszolgáltatásunkkal, illetve bértextília szolgáltatásunkkal, melynek keretében a szennyes levétele és a tiszta textília felvitele közötti teljes folyamat menedzselését átvállaljuk. Pontosan mit tartalmaz ez a szolgáltatás? – A kórházi osztályról mi hozzuk le a szennyes textíliát és mi is visszük föl a tisztát. A kórháznak nem kell tőkét lekötnie a textíliában, hanem az OEP-finanszírozást teljes mértékben működtetésre használhatja fel, a kórház munkatársai pedig azzal foglalkozhatnak, amihez igazán értenek. Nyugat-Európához képest mekkora hátrány tapasztalható a magyar piacon? – Például az egyszer használatos műtéti textília rendszeren észrevehető az iparág több éves hátránya. A szakmai és költségviszonyok miatt Ausztriában jóval nagyobb arányban használják az egyszeres lefedésű GORE-TEX műtéti textília rendszereket, mint az egyszer használatos szetteket. Magyarországon még sehol nem alkalmazzák az általam ajánlott steril műtéti szetteket, annak ellenére, hogy szakmailag nagyon sikeres bemutatókat tartottunk a GOKI-ban, a szolnoki Hetényi Géza Kórházban, vagy a salgótarjáni Szent Lázár Megyei Kórházban.

Együttműködés Milyen az együttműködésük az intézményekkel? – Az intézményekkel és azok vezetőivel kiváló kapcsolatot sikerült kialakítanunk. Ezt a tényt az is alátámasztja, hogy szerződést még nem bontott velünk kórház, és tizenhét éves pályafutásunk alatt csak egy-két olyan intézmény volt, amellyel megszűnt a szolgáltatási szerződésünk, azt is új közbeszerzési eljárás kiírás következtében vesztettük el. Miben látja ennek okát? – Hosszú távú partnerkapcsolatokat valósítunk meg az intézményekkel. Versenytársainkkal szemben a hosszú távú kapcsolat érdekében mi inkább lemondunk sok mindenről. Számunkra sokkal fontosabb a kisebb, de stabil nyereség, minthogy rövidtávon sikeres üzletet kössünk. Cégünk a magyar egészségüggyel együtt nőtt fel, így tisztában vagyunk a rendszer,

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

az intézmények és intézményi vezetők összes problémájával. Hogyan változtatja ez meg üzleti hozzáállásukat? – Az egészségügy megfertőzi az ember gondolkodását. Minél hosszabb ideje dolgozik az ember az egészségügyben, annál nagyobb kompromisszumkészségre tesz szert a kórházakkal szemben. Jól emlékszem, a kilencvenes évek elején még nem voltunk ennyire empatikusak. Ám most, átérezve az egészségügy helyzetét, azt veszem észre magamon, hogy olyan engedményeket teszek, amelyet hideg fejjel nem biztos, hogy megtenne egy üzletember. Persze, lehet, hogy az is számít, hogy a Magyar Egészségügyi Menedzserklub alapítói vagyunk. Amikor hosszú évekkel ezelőtt Dobogókőn az első évfolyam végzett, olyan párbeszéd kezdődött az egészségügyben, amire korábban nem volt példa, bennünket akkor hívtak támogatóként a menedzserklubhoz. Azóta is szívesen eljárok a klub eseményeire, ez segít abban, hogy napról napra megismerjük az egészségügy helyzetét, és előre tudjunk gondolkodni.

Sikerek és fejlesztések Hogyan értékeli cége elmúlt évi tevékenységét? – Jelentős siker, hogy az elmúlt évben meg tudtuk tartani piacvezető szerepünket, annak ellenére, hogy multinacionális cégek is évek óta jelen vannak piacunkon. Sikerült tovább növelnünk a bértextília szolgáltatást megrendelő kört, e területen szépen fejlődünk, és ennek köszönhető, hogy kifejlesztettünk egy RFID-megoldást alkalmazó szennyes ruha elszámoló rendszert, mely mind a kórháznál, mind nálunk jelentős idő és munkabér megtakarítást eredményez. Hogyan működik ez az RFID-alapú rendszer? – A bértextília szolgáltatást igénybe vevő intézményekben az elmúlt években kiderült, hogy a szennyes és tiszta ruha kicserélése túlságosan sok időt igényel a felhasználóktól. Mivel a takarítást általában külső szolgáltatók végzik, például az osztályvezető főorvosnak személyesen kell szennyes ruhájával fél órát sorban állnia az alagsor egy helyiségében, ahol a leadásról kap egy átvételi elismervényt, azzal átsétál egy másik szobába, ahol megkapja a tiszta ruhát. Éppen ezért vezettünk be a GOKI-ban a szennyes ruha elszámoló rendszert. A Kórházszövetség kongresszusán is bemutatott rendszer központi eleme az azonosítandó ruhában elhelyezett, gomb alakú RFID-mikrochip.

Egy antennarendszer segítségével mind a szennyes, mind a tiszta ruha átadásakor automatikusan elkészül a szállítólevél, így a textíliák nyomon követhetővé válnak. Milyen előnyöket nyújt ez a megoldás a kórházaknak? – Az orvos akkor dobja be az azonosítóval ellátott védőöltözetét a szennyes szekrénybe, amikor akarja. Ehhez az adott osztályon egy dolgozónkénti tiszta ruhaszekrény kapcsolódik, amelyből minden egyes dolgozó akkor szedi ki saját tiszta ruháját, amikor szeretné. A rendszer további előnye, hogy a selejtezésre javasolt textíliák esetében fel lehet vázolni azok élettörténetét, azt, hogy mikor vásárolták, hányszor és mikor mosták, illetve mikor kell selejtezni, illetve ki az adott textília felhasználója. Az ország első ilyen rendszere több mint egy éve működik a GOKI-ban. Az orvosokat és nővéreket nem azért fizetik, hogy sorba álljanak a tiszta ruháért, hanem azért, hogy a beteggel foglalkozzanak. Bennünket pedig azért fizetnek, hogy erre a problémára a legjobb megoldást nyújtsuk a magyar kórházaknak. Hasonló célokat szolgál az Önök által kifejlesztett MEM-TEX -rendszer is? – A rendszerváltozás után jó néhány évig még érvényesek voltak az egészségügyi textíliák mosásához felállított szabványok. Aztán ezek az ezredforduló után megszűntek. Emiatt ma bárki végezhet mosási szolgáltatást egészségügyi intézményeknek, függetlenül attól, hogy háztartási mosógéppel, vagy korszerű úgynevezett kétoldalas higiénikus mosógéppel teszi ezt. Ausztriában hasonló volt a helyzet évtizedekkel ezelőtt, amikor megalkották azokat a minimumfeltételeket, amelyek garantálják az egészségügyi textíliák megfelelő minőségű fertőtlenítő mosását. Ezt hívják RENTEX-rendszernek. Ennek megfelelően alakítottuk ki Magyarországon a Magyar Egészségügyi Mosodai Textilápoló, azaz MEM-TEX-rendszert, amely a szennyes textília keletkezési helyétől a tiszta textília felhasználásig a teljes higiénikus folyamatot felöleli. Szeretnénk az elmúlt két évtized tapasztalatai alapján kidolgozott rendszert országosan is elterjeszteni, ezért versenytársainkkal, valamint a gép- és mosószer és textília beszállítókkal együtt fogalmaztuk meg a kórházaknak a MEM-TEX ajánlását. A MEM-TEX folyamataival biztosítható a szükséges higiénia, hogy a betegek ne kapjanak a textíliától semmilyen fertőzést. Mi olyan szolgáltatást nyújtunk, ami sem a nővér, sem az orvos feladata. A nővér ápoljon, az orvos gyógyítson, mi pedig biztosítjuk ennek hátterét.

Kórház 2007/4.

71

GYÓGYSZER VASTAGBÉLRÁK KEZELÉS

Az oxaliplatin helye Magyarországon Magyarországon a vastag-és végbélrák komoly terhet jelent a lakosságra. Európában itt az egyik legmagasabb a betegség incidenciája, és legnagyobb a standardizált halálozási arány – véli dr. Gál Róbert, a sanofi-aventis Belgyógyászati és Specialista Üzletágának igazgatója, aki a FOLFOX4 kemoterápiás protokoll befogadása kapcsán összefoglalja olvasóinknak a vastagbélrák kezelése terén elért eredményeket.

N

agy örömünkre szolgál, hogy az eredeti oxaliplatint (Eloxatin®) tartalmazó FOLFOX4 kemoterápiás protokoll 2007. április 1-től bekerül a HBCS-ben finanszírozott onkológiai terápiák közé a vastagbélrák kezelésében3. Mivel ez a betegség hazánkban a második leggyakoribb daganattípus, ez a kezelési mód sok embernek jelent új lehetőséget. Olyan betegekről van szó, akiknek a betegségét időben diagnosztizálták, és daganatukat sebészeti úton megfelelően el tudták távolítani. A sebészi kezelést követően néhány hét múlva szükséges adjuváns kemoterápiás kezelést alkalmazni, hogy a szemmel nem látható, vagy a keringésbe került daganatsejteket is el tudják pusztítani. Mindez igen pontos, összehangolt együttműködést igényel a sebészek és onkológusok között a betegek gyógyulása érdekében. A betegek tavaly (és egészen mostanáig) a nemrégiben össztűz alá került egyedi méltányosság keretében igényelhették ezt a finanszírozási formát. E módszernek a kórházak számára az volt az előnye, hogy nem terhelte meg a szűkös kórházi költségvetést, és nem érintette a TVK-t. Reményeink szerint az egészségbiztosító megemeli a TVK-t, és ennek következményeként a kórházak el tudják indítani ezt a korszerű kezelést.

Eredmények A világ elsőszámú orvosi újságjában, a New England Journal of Medicine-ben jelentek meg a MOSAIC vizsgálat eredményei4, melyben a korábbi stan-

72

Kórház 2007/4.

dard kezelést hasonlították össze az Eloxatint is tartalmazó kezeléssel 2246 korai colon karcinómában szenvedő betegnél. A kemoterápiás kezelést minden esetben megelőzte a daganat teljes műtéti eltávolítása. A hároméves betegségmentes túlélés valószínűsége a FOLFOX4 (Eloxatin) karon meghaladta a 78 százalékot, és szignifikánsan jobbnak mutatkozott a kontroll csoportnál. Az eredmények ismeretében elmondható, hogy a FOLFOX4 jelenleg standard terápia a korai stádiumú colonkarcinómában szenvedő betegek részére. Az Eloxatin törzskönyve szerint a kombináció hatékonysága és biztonságossága idős korban is megtartott, ezért önmagában az életkor nem akadálya a kezelésnek. (A vizsgálatban szereplő betegek átlagéletkora 61 év volt, de 75 éves korig vontak be betegeket.) Természetesen a kezelőorvos figyelembe veszi a beteg biológiai korát, társbetegségeit, várható életkilátásait, és ezek alapján egyénileg rendeli el a szükséges kezeléseket.

A magyarországi helyzet 2004-ben a KSH és a Nemzeti Rákregiszter adatai szerint 8841 új, bejelentett esetet regisztráltak. A férfiaknál a daganatos morbiditásban első helyen a tüdőrák, nőknél az emlőrák áll. 2003-ban a colorectalis rák mortalitása 5098 volt, enyhén emelkedő tendenciát mutat, miközben az előző évekhez képest az incidencia gyakorlatilag azonos, illetve alig észrevehetően csökken1. A colorectalis karcinóma felfedezésekor az átlagéletkor 60-65 év, míg a betegség kialakulásának rizikója az ötvenes években kezd emelkedni. Több férfi betegszik meg, mint nő, nemek szerinti bontásban hazánkban is a férfiaknál több colorectalis rákot találtak, 2004-ben férfiaknál 4705, nőknél 4316 megbetegedést diagnosztizáltak. Hazánkban a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás után a rosszindulatú betegségek állnak a második

helyen, körülbelül 25 százalékkal. Magyarországon 2000-ben 4910, 2001-ben 4852, 2003-ban 5098 beteg halálát okozta vastagbél- és végbélrák. Ezzel a daganathalálozási sorrendben a második helyet foglalja el a tüdőrák után. 1992 óta a vastag- és végbélrákból eredő halálozás világszerte csökkenést mutat. Magyarországon a vastag-és végbélrák komoly terhet jelent a lakosságra. Európában itt az egyik legmagasabb a betegség incidenciája, és legnagyobb a standardizált halálozási arány.

Egészségnyereség A colorectalis karcinóma a vastagbél és a végbél rákos megbetegedése. A kórkép gyógyszeres kezelésére az elmúlt 40 évben a fluorouracilt alkalmazták (5-FU) monoterápiaként, vagy valamilyen sémában, kombináció tagjaként. A szer csak mérsékelten hatékony, de 35 éven keresztül nem volt alternatívája, illetve másodvonalbeli kezelési lehetőség sem létezett az 5-FU hatástalansága esetén. Az oxaliplatin daganatellenes hatóanyag, amely a platina alapú vegyületek új osztályába tartozik, és a III. stádiumú (Duke C) vastagbél carcinoma adjuváns kezelésére javallt, az elsődleges daganat teljes eltávolítását követően. A MOSAIC vizsgálaton alapuló tanulmány alátámasztotta, hogy az Eloxatin alapú terápia a Magyarországon leggyakoribb kezeléshez, a de Gramont-protokolhoz viszonyítva nagyobb egészségnyereséget érhetünk el többletköltség mellett. Egy betegségmentes év költsége 1,4 millió Ft, egy megmentett életévé 2,5 millió Ft, egy életminőséggel súlyozott megmentett életévé pedig 2,9 millió Ft. Habár Magyarországon jelenleg nincs hivatalosan elfogadott küszöbérték a gyógyszeres terápiák költség-hatékonyságának megállapítására, támpontul szolgálhat néhány szakmai körökben elfogadott hazai és nemzetközi küszöbérték. Nyugat-Európában gyakran használt küszöbérték egy megmentett QALY költségére 30 ezer euro, azaz nagyjából 7,5 millió Ft.

REHABILITÁCIÓ Költséghatékonysági vizsgálat Az Eloxatin alapú kombinációs terápia költség-hatékonyságának elemzése adjuváns indikációban a MOSAIC vizsgálaton alapul, mely a standard terápia mellett alkalmazott Eloxatin hatásosságát vizsgálta vastagbél karcinóma posztoperatív adjuváns kezelésében. A költséghatékonyság mérésére elsődlegesen életminőséggel korrigált életév nyereségre (QALY) jutó költséget számoltunk; ugyanakkor megvizsgáltuk az egy betegségmentes életévre (DFS)- és egy megmentett életévre (LYS) jutó költséghatékonysági adatokat is. A hatásossági adatokat a MOSAIC vizsgálatból vettük, míg a kor-és nem specifikus mortalitási rátát, valamint életminőséget a magyar általános lakosságra jellemző epidemiológiai adatsorokból és korábban publikált, EQ-5D-n alapuló hasznosság mérésből nyertük. Az elemzés finanszírozói szempontból készült, így csak a közvetlen egész-

ségügyi költségeket vettük figyelembe, amelyeket magyar adatok alapján számoltunk. A költségeket a klinikai vizsgálatban megfigyelt erőforrás-felhasználás, egy orvoskérdőív, valamint a hivatalos térítési díjak segítségével határoztuk meg. Az OEP kiadások vastag- és végbélrákban majdnem tízmilliárd forintot tesznek ki, közel annyit, mint a méhnyak daganatai (10,4 milliárd forint), és többet, mint az emlődaganatok (8,6 milliárd forint). A költségek túlnyomó részét az aktív fekvőbeteg-szakellátás teszi ki. Ez az arány (75 százalék) jóval magasabb, mint a másik két daganattípus esetében (54 százalék az emlődaganatoknál és 58 százalék a méhnyak daganatainál). Emellett a vastagés végbélrák esetén a legkisebb a gyógyszerköltségek aránya (12 százalék a 15 és 28 százalékkal szemben). Magyarországon tehát a vastag- és végbélrák komoly egészségügy és gaz-

dasági terhet jelent a lakosságra, amelynek nagy részét a fekvőbeteg kiadások jelentik 2. Összefoglalva megállapítható, hogy a MOSAIC klinikai vizsgálaton alapuló, valamint magyar adatokat felhasználó egészség-gazdaságtani elemzésünk szerint az Eloxatin kombinációs terápia (FOLFOX4) a de Gramont kezeléshez viszonyítva költség-hatékony stratégiát képvisel III. stádiumú vastagbélrákos betegek adjuváns kezelésében2.

Irodalomjegyzék 1. Otto Sz. Kásler M., Magyar Onkológia 2005 49:2 2. Muszbek N., Borsos K. Odhiambo R. Az oxaliplatin egészség-gazdaságtani elemzése vastagbélrák kezelésében Magyarországon, IME 2006/12 33:37 3. Magyar Közlöny 2007. 27. szám (13/2007. (III.7.) EüM. R.) 4. André et al, N Engl J Med 2004:350:23 43-51

KÍVÁNATOS LENNE A KISTÉRSÉGI ELLÁTÓK FEJLESZTÉSE

Hogyan rehabilitálható a rehabilitáció? Az elmúlt időszakban zajló egészségügyi struktúraátalakításban a rehabilitáció látszólag a nyertes pozíciót kapta, hiszen e téren nem leépítés, hanem ágyözön megjelenítése fémjelzi a folyamatot. Azért látszólag, mert önmagában a nagy ágylétszám nem segíti az ellátókat, de még a rászoruló betegeket sem abban, hogy megfelelő szolgáltatáshoz jussanak. Ahhoz, hogy a rehabilitáció folyamatával, annak komplexitását (lényegét) kihasználva a fogyatékos emberek valóban elérhessék céljukat, azaz a jobb társadalmi integráció lehetőségét, előbb a rehabilitáció magyarországi rendszerét szükséges rendbe hozni, másként szólva rehabilitálni.

Az

orvosi rehabilitáció és fizikális medicina önálló diszciplina, amely a fizikai és kognitív funkciók, a tevékenységek (beleértve a viselkedést), a részvétel (beleértve az életminőséget) fejlesztésével, és a személyes és környezeti tényezők módosításával foglal-

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

kozik. Felelős tehát a fogyatékosságot okozó egészségi állapotú, társbetegségekben szenvedő betegek prevenciójáért, diagnosztikájáért, kezeléséért és rehabilitációjának irányításáért, valamennyi életkorban...” (European Board of Physical and Rehabilitation Medicine 2003., weboldal: www.euro-prm.org) Az orvosi rehabilitáció speciális sajátossága, hogy a multidiszciplináris megközelítést alkalmaz, azaz számos szakember együttes munkájára épül, akik a közös cél érdekében teammunkában tevékenykednek. Akkor működik ez a megközelítés hatékonyan, ha a jól képzett szakembergárda a rehabilitációra szoruló egyént a lehető legkorábban részesítheti komplex ellátásban, esélyt adva ezzel a remediáció folyamatának. A maradék képességek felhasználásával történő komplementer ellátások, a kompenzatorikus stratégiák (segédeszközök, környezeti modifikáció), illetve segítő személyek bevonása a folyamatba ezt követően válik szükségessé. A hatékonyság kulcsa, hogy az egyén minél teljesebb részvétele mellett a lehető legracionálisabb időn belül maximális társadal-

mi integrációt érjünk el, beleértve a munkába (gyermeknél az életkori közösségbe) történő visszaállást és a saját közösségi életbe való visszailleszkedést.

Az orvosi rehabilitáció fejlesztésének fő akadályai Szakemberhiány Az orvosi rehabilitáció fizikális medicina (PRM) szakterületét speciális teamtagok művelik, akik között szakorvosok és más, nem orvosi végzettségű tagok vannak. A PRM-szakorvosok különböző ellátóhelyeken dolgoznak az akut ellátást végző egységektől a közösségi szolgáltatásokig. Speciális diagnosztikai felmérő eszközöket használnak, és gyógyszeres, fizikális kezelést, technikai, képzési és foglalkoztatási beavatkozásokat alkalmaznak. Átfogó képzettségük folytán elsősorban multiprofesszionális teamek tevékenységének vezetőiként tudnak optimális eredményeket elérni. Jelenleg Magyarországon mintegy 240 rehabilitációs szakorvos ténykedik. 2006 előtt kizárólag „mozgásszervi

Kórház 2007/4.

73

REHABILITÁCIÓ gia, ortopédia, sebészet), még olyan intézmények is, ahol a rehabilitációs ágyszám növekedése előre látható volt, tekintettel a bizonytalan finanszírozási kilátásokra.

n 100

A beutalási rend

80 60 40 20 0 1979–80

1983–84

rezidens

belgy.

1987–88 egyéb msz.

1991–92

1995–96

1999–2000

kardiol.

pulmon.

gyermek

2003–2004

2007–2009

mozg.

1. ábra. 1981-től rehabilitációs szakképesítést szerzett, és a képzésben lévő orvosok száma kétéves bontásban

rehabilitáció” szakképesítésű kollégák dolgoztak a rehabilitációs osztályokon és ambulanciákon. A 66/1999. (XII. 25.) EüM.-rendelet óta van rezidensképzésre lehetőség, de a rendszerbe eddig belépők száma oly csekély (14 fő), hogy az elkövetkező évtizedben szakorvosforrásként kevésbé jöhetnek szóba (képzési idő 5 év), mint a ráépített szakvizsgát tevők (képzési idő két év). A 66/1999. EüM.-rendelet módosításáról szóló 45/2003. (VIII. 06.) ESZCSM-rendelet tette lehetővé az „orvosi rehabilitáció alapszakma megjelöléssel” ráépített szakvizsga megszerzését a korábban egyedüli mozgásszervi rehabilitációs mellett. A követelményrendszer kialakítása 2007-ben válik teljessé gyermek, kardiológiai és pulmonológiai területen. A pszichiátriában sajátságos képzési rendszert alkalmaznak évek óta. Más területeken nincsenek meg a szakképzés feltételei (szakmaspecifikus felkészítő tanfolyam, akkreditált képzőhelyek, vizsgáztatók, tételsor, tananyag). Az 1. ábrán látható kétéves bontásban az eddig szakvizsgát szerzett szakorvosok száma, és azoké, akik jelenleg képzés alatt állnak és 2007–2009 között szakvizsgát tudnak tenni. Látható, hogy a mozgásszervi rehabilitáció mellett közel azonos arányban vannak az orvosi rehabilitáció alapszakma megjelöléssel szakképzésben lévők. A korábbi évekhez képest megnőtt a szakterület iránti érdeklődés: néhány év távlatában megduplázódhat a szakorvosi létszám. Ennél gyorsabb ütemű szakorvosképzésre azonban nem lehet számítani, miután a képzési kapacitás korlátozott (akkreditált képzőhelyek és szakképzésre alkalmas személyek [tutorok] száma, tanfolyamok befogadóképessége stb.

74

Kórház 2007/4.

Egyéb szakmák és szakemberek tekintetében elsősorban a gyógytornász (fizoterapeuta) és a fizioterápiás asszisztens, valamint a szociális munkatárs-kínálat elfogadható szintűnek tekinthető. Ha a kórházaknak lesz arra pénzük, hogy szakaembereket alkalmazzanak, a minimum feltételekhez szükséges létszám e három szakterületen rendelkezésre áll. Más a helyzet az ergoterápiás asszisztens vagy a rehabilitációs foglalkoztató terapeuta, a logopédus és a pszichológus munkatársakkal. Utóbbiak képzési kapacitása a szakorvosokéhoz hasonlóan kisebb, mint amennyire a megnövekedett igények miatt szükség lenne. Sok kórházban az ergoterapeuta ismeretlen fogalom, van olyan több száz rehabilitációs ágyat működtető kórház, amelyben egyetlen ilyen szakember sem dolgozik. Sajnos a rehabilitációs ellátórendszerben nemcsak az újonnan fejlesztett ágyakon, illetve osztályokon okoz gondot a szakemberhiány, de a korábban működő osztályok jelentős részében sincsenek meg a szükséges humánerőforrás-feltételek. Számos osztályt több éve finanszíroznak rehabilitációs tevékenység címén, noha egyetlen rehabilitációs szakorvosa sincs (egyeseknél képzés alatt sem áll senki), sőt más teamtag sem dolgozik az osztályon. Utóbbi időben megszaporodott az „elhagyott” osztályok száma is, ahonnan az egyetlen szakorvos – legtöbbször a kórház vezetésétől elvárható kellő támogatás hiányában – elszegődött más intézménybe, hátrahagyva a süllyedő hajót. Az elmúlt időszak pénzügyi megszorításai miatt pedig sok helyen bocsátottak el munkatársakat, pl. gyógytornászokat a kórházak aktív osztályokról (traumatoló-

Ezt a problémát a felkészületlen rendszer és a felkészületlen beteg, illetve rászoruló fogalmával lehet leginkább jellemezni. A jelenleg működő kapacitások, és azok földrajzi eloszlása olymértékben insufficiens, hogy joggal vélhetjük, ennél roszszabb már nem lehet. Az új beutalási rend elosztó elve alapján azonban sajnos azt látjuk, hogy a mennyiségi fejlesztések nem hoznak jobb megoldást, sőt esetenként a meglévő hozzáférési egyenlőtlenséget növelik. Az ellátórendszerben a progresszivitás elve eddig is sérült volt, hiányzott a korai aktív rehabilitáció kiemelt szerepének hangsúlyozása a programozható ellátásokhoz képest. Az ellátórendszer ésszerű tervezésénél van leginkább szükség a rehabilitáció rehabilitációjára. Világosan kell látni azt, hogy a rehabilitációra szorulók problémái és ebből adódó ellátási szükségletei nagyban eltérnek egymástól. A 2. ábrán azt érzékeltetjük négy index-betegségre vonatkozóan, hogy a különböző funkciózavarok miatt rehabilitációban részesülő személyek esetében más-más módon láttatható (más mérőmódszerrel kvantifikálható), és eltérő idő alatt érhető el eredmény. Az eredmény is különbözhet, valamint a programozott rehabilitáció iránti várható igény és gyakoriság is (nyilak jelzik). A különböző betegségek, illetve problémaspecifikus rehabilitációs szükségletek eltérő ráfordítást igényelnek. Ez nem kizárólag a finanszírozásra igaz, hanem a

Funkciózavar mértéke (%) 0

50

100

idő

AMI – terhelhetőség COPD – légzési zavar

SPA – fájdalom stroke – FIM

AMI: akut myokardiális infarktus, SPA: spondylarthrosis COPD: krónikus obstruktív légzészavar, FIM: funkcionális függetlenség mérő skála

2. ábra. Négy index-betegség okozta funkciózavarok és rehabilitációjuk időbeli lefolyása során várható eredmény

REHABILITÁCIÓ

1. táblázat. Az orvosi rehabilitáció egyes profiljaiban az ellátási kötelezettség, illetve a beutalási területek javasolt beosztása MEGYE:………………. / BUDAPEST A REHABILITÁCIÓS PROFIL SZERINTI JAVASOLT FELVEVŐ TERÜLET Rehabilitációs szakterület Kistérség (ek)/ Teljes megye/ Teljes régió Más régió is megnevezése Budapest: kerületek Budapest egésze (pontosan megnevezve) I. Mozgásszervi rehabilitáció, felnőtt ezen belül: ortopédiai jellegű bet/állapot rehab. „ reumatológiai jellegű bet/állapot rehab. poszttraumás állapotok rehab. „ belgyógy. jellegű bet/állapot okozta msz rehab. „ onkológiai betegségek okozta msz. rehab. „ „ amputáció utáni rehab. „ „ organikus neurológiai bet utáni rehab. „ „ idegrendszeri sérülések utáni reh. „ „ traumás KI sérülések utáni rehab. „ „ „ vegyes mozgásszervi rehabilitáció „ „ égésbetegség utáni rehab. „ „ „ „ II. Kardiológiai rehabilitáció, felnőtt „ IIII. Pulmonológiai rehabilitáció, felnőtt „ IV. Gyermekrehabilitáció ezen belül: „ ortopédiai jellegű bet/állapot rehab. „ „ reumatológiai jellegű bet/állapot rehab. „ poszttraumás állapotok rehab. „ „ belgyógy. jellegű bet/állapot okozta msz rehab. „ „ onkológiai betegségek okozta msz. rehab. „ „ „ amputáció utáni rehab. „ „ „ organikus neurológiai bet. utáni rehab. „ „ „ idegrendszeri sérülések utáni reh. „ „ „ traumás KI sérülések utáni rehab. „ „ „ vegyes mozgásszervi rehabilitáció „ „ „ pulmonológiai rehabilitáció „ „ „ égésbetegség utáni rehab. „ „ „ „ kardiológiai rehab. „ „ „ V. Egyéb, döntően belgyógyászati jellegű állapotokban szükséges rehabilitáció ezen belül: onkológiai betegségekhez kötődő nem mozgás és kardiopulmonalis jellegű funkciózavarok „ „ sztómakezelés – rövidbél-szindróma időskorra jellemző funkciózavarok „ „ krónikus fájdalom szindróma bármilyen szervi funkciózavarhoz kötötten „ „ „ krónikus dializált és transzplantált személyek funkciózavarainak rehabilitációja „ „ „ VI. Általános rehabilitáció „ „ Összes Színek magyarázata: az adott ellátás végzése nagyobb területre szervezendő („ nem), illetve régión belül megoldandó („ nem).

szakmai felkészültségre és szaktudásra is. Egyes problémák gyakoriak, ezért a lakosság számára lehetőleg minden rehabilitációs fekvőbeteg-intézményben hozzáférhetővé kell tenni az ellátásukat. Ilyenek pl. a poszttraumás rehabilitáció, a perifériás érbetegek rehabilitációja, vagy gyermekkorban a cerebralis paresisesek rehabilitációja. Ugyanakkor koponyaagyés gerincagysérülés utáni rehabilitációt nagyrégiós szinten elégséges szervezni, miután a teamnek legalább évi 50–80 esetet kell ellátnia ahhoz, hogy kellő gyakorlatra tegyen szert, és megérje a kórháznak a specialisták (bronchológus, neuropszichológus, nyelvész, nyelési specialista stb.) alkalmazása, valamint a speciális fel-

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

szerelések (antidecubitor ágyak, központi szívók, bronchoscop, tornáztató készülékek stb.) beszerzése. Nyilvánvaló, hogy a kevésbé gyakori, és nagyobb felkészültséget igénylő ellátásokat – különösen a korai aktív rehabilitációt a progresszivitás csúcsán lévő intézményekben – centralizáltan érdemes végezni, ahol a társszakmák rendelkezésre állása is megfelelő. A beutalási rendnek ehhez a szakmai szükséglethez feltétlenül igazodnia kell. Az 1. táblázatban foglaltuk össze azt a rendszert, amely irányt mutat az ésszerű beutalási rendszer kialakítására. A táblázat szempontjainak figyelembevételével történt meg megyénként a rehabilitációs ellátók feltérképe-

ÖSSZES ÁGY Országos

„ „ „ „ „ „ „ „

„ „ „ „ „ „ „ „

„ „ „ „ „

zése a szakfelügyeleti rendszeren belül 2007 márciusában.

Finanszírozás Az egyik nagy csapdája a jelenlegi struktúraátalakításnak, hogy a várható finanszírozási kondíciók nem ismertek. Az aktív ellátásokkal ellentétben, ahol a HBCS alapú ellentételezések kialakítása ráfordítási számításokon alapul (bár sok esetben nem a valós költségeknek megfelelő), a rehabilitációs ellátások a krónikus kasszán belül, a krónikus betegek kurációjával, illetve ápolásával analóg elven kerülnek finanszírozásra. Ennek legfőbb hátránya, hogy nem lehet megfelelő különbséget tenni a nagy ráfordítást igénylő, súlyos

Kórház 2007/4.

75

REHABILITÁCIÓ

2. táblázat. Az orvosi rehabilitáció speciális ellátásaira javasolt kapacitások 1. Mozgásszervi ebből traumás KI sérült 2. Kardiológiai 3. Pulmonológiai 4. Gyermek ebből traumás KI sérült 5. Pszichiátriai ebből gyermek 6. Egyéb, döntően belgy. jellegű (konkrét megnevezéssel) Összesen

3500 300 1300 850 500 150 3000 150 600 9750

állapotú betegek korai aktív rehabilitációja és a programozott ellátást igénylőké között. Az ellátás költségei napi szinten 5-6szoros különbséget jelentenek. Ha a finanszírozás tartósan alatta marad a ráfordításoknak, mindenki igyekszik a „könnyebb” betegeket felvenni, és próbál szabadulni a komplex ellátást igénylőktől, vagy elhárítja felvételüket. A beutalási rendbeli kötelezettség ezt az ellentmondást nem oldja fel, hiszen ha a betegek egy részére tartósan ráfizet a kórház, idő előtt elbocsátja, vagy várólistára hivatkozva fel sem veszi azokat. A finanszírozónak gondolnia kell arra, hogy nem lehet érdekelt hosszú távon az ellátások alulértékelt ellentételezésében, miután ez kerülő megoldásokra ösztönöz, az ellátások minőségét pedig rontja. A kórházak és a betegek körében egyaránt elégedetlenséget szül, ha insufficiens az ellátás. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium erre vonatkozó állásfoglalása szerint a rehabilitációs ellátások finanszírozása leghaté-

konyabban a HBCS-rendszerhez hasonló, protokollok és azok költségei alapján meghatározott Homogén Rehabilitációs Csoport (HRCS) formában történhet fekvőbetegeknél. Egy jól kézben tartott hatékony munkavégzéssel ez a rendszer viszonylag rövid idő alatt bevezethető.

Kapacitás Számos kórház számára a pénzügyi ellehetetlenülés elleni áfiumnak tűnhet az, hogy megszüntetett aktív ágyai egy részén rehabilitációs ellátást folytathat abban a reményben, hogy ez pénzügyileg kedvezőbb, mint a „sima” krónikus ágyak üzemeltetése. Ebben azonban további csapda rejlik, túl az ismeretlen finanszírozási kondíciókon, vagyis nem kizárólag abból adódóan, hogy nem ismerjük az ellentételezés játékszabályait. A probléma ugyanis a fekvőbeteg-rehabilitáció iránti szükségletekből is adódik. A lakosságra nehéz lesz rákényszeríteni, hogy rehabilitálódni akarjon, mégpedig kórházi ágyon, ha nincs arra szüksége. Különösen, ha a mozgástere az országon belül beszűkül a beutalási rend miatt. Nagyon pechesnek mondható az a bácsika, aki Balf mellett lakik, de a harkányi balneoterápiára lenne szüksége a reumája okozta járászavar és psoriasisa vagy éppen a kékesi klímára az asztmája okozta légzési nehezítettség rehabilitációja érdekében. De túlmenően a beutalási rend várható bonyodalmain, a jelenleg rehabilitáció céljaira szánt mintegy 15 ezer ágy kifejezetten túlzónak tűnik. A túl sok ágy a túl kevés közösségi ellátót (kistérségi nappali kórházi férőhely és a lakóhely közeli ambuláns lehetőség) még átmeneti időre is bizonytalanul képes helyettesíteni. Nyilvánvaló törekvés a

A kormány a rehabilitációs járadék és új orvos szakértői minősítés bevezetését javasolja FÓKUSZ

Szabályozás készült a rokkantsági nyugdíj rendszerének megváltoztatására. A kormány a rehabilitációs járadék és új orvos szakértői minősítés bevezetését javasolja. A cél az, hogy mindazoknak, akik e körben munkavégzésre képesek, legyen is módjuk arra, hogy dolgozzanak, hogy járadék helyett bérből élhessenek. A tervezet szerint rokkantsági nyugdíjban csak azok részesülnének, akik teljes értékű munkára rehabilitációval sem tehetők képessé. A megváltozott munkaképességűek ellátásának új alapokra helyezett koncepcióját a szociális és munkaügyi tárca szakértői dolgozták ki. Ma Magyarországon a nyugdíjkorhatár alatti rokkantsági nyugdíjasok száma meghaladja a 465 ezret, a korhatár felettiekkel együtt eléri a 800 ezret. Az ellátás kiadásai tavaly már megközelítették a 750 milliárd forintot. Becslések szerint a rokkantsági nyugdíjasok több mint háromnegyede képes lenne valamilyen, az egészségi állapotának megfelelő munkát végezni, de ilyet ritkán találnak, és nem is igazán érdekeltek benne. Átalakul az orvos szakértői minősítési rendszer is. Ezentúl nem az egészségkárosodás mértékét, hanem a megmaradt munkaképességet, a bizonyos tevékenységekre való alkalmasságot vizsgálják, és a rehabilitáció útját jelölik ki. A szakértői tevékenység bázisa az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet. A komplex egészségügyi, képzési és foglalkoztatási rehabilitációt az Állami Foglalkoztatási Szolgálat hangolja össze.

76

Kórház 2007/4.

lakosság részéről, hogy családjához, természetes életteréhez minél közelebb szeretne ellátásban részesülni – amennyiben állapota azt engedi –, és a lehető legjobb szinten. Ennek érdekében azonban nem a kórházi ágyhoz kötött ellátásokat kellene erőteljesebben fejleszteni. Vagyis a magasan specializált, műszereket és jól képzett team munkáját igénylő korai aktív rehabilitáció és a természetes klimatikus és gyógytényezőkre alapozott rehabilitációs ellátások kivételével a programozott rehabilitáció jelentős részét kistérségi ellátások formájában kellene biztosítani. Ezen ellátás zöme a lakóhely közelében végezhető, és elsősorban járóbeteg formában. A túlméretezett ágykínálat prognosztizálható kimenete háromféle: (1) konverzió krónikus és/vagy ápolási kapacitások felé, a szükségletek, illetve igények függvényében; (2) konverzió nappali kórházi és járóbeteg-szolgáltatások irányában, szintén a szükségletek függvényében; (3) az ágyak más célra történő illegális használata. Az előbbi két megoldás preferálható, sőt elősegíthető, míg a harmadikat lehetőség szerint kellő ellenőrzésekkel célszerű lenne megakadályozni. A rehabilitációs szakma véleménye az, hogy a specializált rehabilitációs ellátások számára a 2. táblázatban megjelenített kapacitások elegendőek. Az ún. „általános rehabilitáció”-ként nevesített (1. táblázat) ágyakon folyó tevékenységek konverziója várható az elkövetkező időszakban. Nincs kizárva, hogy újonnan belépő szolgáltatók bekerülhessenek a speciális ellátók közé, ha a szakmai követelményeknek eleget tesznek. Azonban a jelenlegi speciális ellátásokat nyújtó mintegy 4500–5000 ágyhoz képest legfeljebb ennek kétszeresére van ténylegesen szükség, ami mellett az ambuláns jellegű kistérségi ellátók arányos fejlesztése a célravezető megoldás. Ezt a modellt találjuk meg a legtöbb európai országban és a tengerentúlon is. A hotelszolgáltatás túlzottan költséges, a betegek többsége nem is igényli azt. A hozzátartozók, a család, a társadalmi környezet kedvező hatása a rehabilitáció folyamatára számos vizsgálatban bebizonyosodott. Érdemes tehát nekünk is ezt a modellt követnünk, mivel költséghatékonyabb, valamint jobb a betegek elégedettsége, és ezzel a rehabilitáció céljának elérését is jobban szolgálja. DR. VEKERDY ZSUZSANNA tanszékvezető egyetemi docens, az Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága elnöke

KÓRHÁZI VIZIT GYENGÉN TÁMOGATOTT A SPECIÁLIS SZOLGÁLTATÁS

A győri kórház szakmai tekintélye A Petz Aladár Kórház súlyponti intézmény. Speciális szolgáltatásai szerteágazók és egyedülállók nemcsak a régióban, de bizonyos területeken országosan is. Dr. Varga Gábor főigazgató főorvost jelenlegi helyzetük értékeléséről és várható jövőjük, általa elképzelt alakulásáról kérdeztük.

Városukban mióta működik mai értelemben vett kórház? – Győrben, a település újvárosi részén, 1749-ben nyitotta meg kapuit az első ispotály, egy Kossuth Lajos utcai telken. Akkoriban ott főleg sebészeti ellátást és járványügyi tevékenységet folytattak. A körülbelül húszágyas intézmény kétszintes épülete ma is áll még, noha nem kórházként funkcionál. Később, a győri polgárok adományozó kedvének köszönhetően kijelölték a mai, Zrínyi utcai intézmény területét, és az ezernyolcszázas évek közepén elkezdődött a pavilon rendszerű építkezés. A huszadik század fordulóján három épületben működött a kórház. A harmincas évekre befejeződött az intézmény bővítése. Ekkorra – hasonlóan a korabeli magyar pavilonos kórházakhoz – Győrben is külön részlegekben működtek a különféle gyógyító szakmák. A berlini idegklinika mintájára épített pszichiátria, rehabilitációs foglalkoztató műhelyei, védett szállásai, félutas intézményként való működtetése abban az időben rendkívül modernnek számított, az ott alkalmazott gyógyítási elvek bizonyos értelemben messze megelőzték a korukat. Mai kórházunk névadójának már az édesapja, Petz Lajos is évtizedeken át igazgatta az intézményt. Ő volt a kórház egyik neves fejlesztője. Fia, Aladár – aki Bécsben és Budapesten tanult –, tőle vette át a kórházvetést. Nevéhez fűződik a világhírű Petz gyomorvarrógép kifejlesztése és alkalmazása. Ez az eszköz a múlt század harmincas éveiben induló világméretű orvosi műszerfejlesztés egyik első, nagyon sikeres darabja volt. A rendkívül modern konstrukciónak számító eszköz megalkotása az akkori kiterjedt és fejlett győri ipari háttérnek volt köszönhető. Petz Aladárnak, elképzelései kivitelezésében a város nagy üzemeinek mérnökei voltak a segítségére. Az első gasztroszkópos vizsgálatokat is az

78

Kórház 2007/4.

ipari üzemekből áthozott eszközökkel végezték. A háborús évek alatt leállt a fejlesztés, azt követően pedig, néhány éven belül (politikai okok miatt) leváltották az igazgatót. Őt Szász János, majd Horváth Ottó követte a vezető poszton. Utóbbi jeles szervező egyéniség volt, akinek irányításával a már meglévő intézmény szomszédságában honvédségi báziskórházat is kialakítottak. Szorosan együttműködött a két intézmény; néhány speciális részleg kivételével mindkét kórházban ugyanazok az orvosok gyógyítottak. Ez az épületrész, a kilencvenes évek közepe óta már a megyei kórház szerves része, mert a honvédség működtetésre átadta. Köszönhetően annak, hogy a honvédkórház szakembergárdája többségében csatlakozott a megyei intézményhez, huszonnyolc szakterület specialistái, vagyis majdnem minden orvosi terület képviselői (a szívsebészet kivételével) megtalálhatók a mai intézményben. Jelenleg mekkora a kórház kapacitása, milyen méretű az ellátási területe? – Ezerhétszáz ágyon gyógyítunk, közel háromezer dolgozónk teljesít nálunk szolgálatot. Ebből a létszámból az orvos 374 fő, 1800-nál több a szakdolgozónk. Intézményünk az ország legnagyobb kórházai közé tartozik. Súlyponti kórházként a megyében körülbelül 330 ezer lakost látunk el, a régió 990 ezres lélekszámú lakosságának pedig a 45 százalékát. Ezen felül hozzánk jön kezelésre a betegek nagy része (területi elvtől függetlenül is) KomáromEsztergom megyéből, Kisbér, Komárom, Bábolna, Bana, Tárkány településekről és vonzáskörzetükből, illetve Veszprém me-

gye északi területéről. A betegápolási statisztikák is azt mutatják, kórházunk hasonló vonzáskörzettel működik, mint az egyetemi városok (Szeged, Pécs, Debrecen) klinikái. Mivel a Nyugat-dunántúli régióban nincs orvosi egyetem, a klinikai funkciókat a Petz Aladár kórház látja el. Mit jelent ez a gyakorlatban? – Idegsebészeti ellátásunk például Dunaújvárostól Zalaegerszegig, a Balatoni Felvidéktől a nyugati határszélig terjedő területekről fogadja a betegeket. Az ott lakók hasnyálmirigy, máj vagy nyelőcső műtétjeinek nagy részére is nálunk kerül sor. Intézményünk a budapesti Semmelweis Egyetem oktatókórháza, a győri Széchenyi Egyetemmel pedig közös intézetet hoztunk létre. A Petz Lajos Egészségügyi és Szociális Intézetben az egészségügyhöz kapcsolódó határtudományokat (mentálhigiéné, informatika, egészségügyi jog stb.) oktatják. Kórházunkban a területen kívülről érkező betegek aránya 25 százalék, ám vannak szakmák, melyeknél a 40 százalékot is eléri ez az arány. Az egészségügyi reform, a folyamatban lévő struktúraátalakítás mennyiben változtatja meg a kórház működését? Veszítettek, vagy nyertek a változásokkal? – A kórház említett speciális helyzetéből fakadóan, halmozott gazdasági hátrányokkal kellett szembenéznünk. Ezek eredői évekkel korábbra tehetők, okai többek között a halogatott létszám-racionalizálás, és intézményen belüli struktúraátalakítás. 2005. júliusában, amikor elődömtől átvettem a kórház vezetését, jóval meghaladta az alkalmazottak létszáma a

Dr. Varga Gábor a győri Petz Aladár kórház főigazgató főorvosa, a Pécsi orvostudományi Egyetem Általános Orvosi karán végzett 1977ben, cum laude minősítéssel. Alapképzettségéhez másoddiplomaként a JATE Állam és Jogtudományi Egyetem Egészségügyi Szakközgazdász szakán marketing menedzseri képesítést szerzett. A Petz Aladár Megyei Oktató Kórházban 1987 óta dolgozik, ahol osztályvezető főorvosként kezdte karrierjét. A kórházigazgatói poszt mellett a Széchenyi István Egyetem PAMOK Egészségügyi és Szociális Intézetének főmunkatársa. Pszichiátriai és addiktológiai témakörökben, az USA-ban, Norvégiában, Ausztriában, Olaszországban és Hollandiában részesült képzésben. Több mint húsz éve végez igazságügyi pszichiátriai, neurológiai és addiktológiai szakértést.

KÓRHÁZI VIZIT háromezer főt. Azóta 450-nel csökkentettük a létszámot és további 200-250 fős szűkítésre is szükség lesz. Az utóbbi egyenes következménye a kórházunkat érintő (az országos átlagot jóval túlszárnyaló) ágyszámelvonás, amely háromszázzal csökkenti az aktív kapacitást. A korábban végrehajtott létszám-racionalizálásnál többségében az adminisztratív, a műszaki és a kiszolgáló területek dolgozóinak egy részétől váltunk meg. Az egységes gazdálkodási-informatikai rendszer bevezetésével feleslegessé vált a munkájuk. A hatékonyabb működés érdekében racionalizáltuk az élelmezési, a szállító, a takarító rendszert, csökkentettük a műszaki állományban és a porta rendszerben foglalkoztatottak létszámát. A jelenlegi, bevétel csökkenéssel járó kapacitás-elvonás milyen következményekkel jár? Elképzelhető, hogy a létszámcsökkentés második fázisában orvosoktól, szakképzett ápolóktól is meg kell válniuk? – Nem a kapacitáscsökkentés mérte a kórházra az első drasztikus csapást. A gondok már előbb kezdődtek. A teljesítmény volumen korlát (TVK) bázisaként a 2003-as évet számították, amely a rekonstrukció miatt visszafogott teljesítményű esztendő volt. Így, ellátási kötelezettségeinkhez képest eleve gyenge kondíciókkal indultunk az új elszámolási rendben. Következménye évi 2,5 milliárd forintos elvonás lett. Teljesítményünk eredetileg évi százhuszonhat százalékos volt, amiből folyamatosan csökkentenünk kellett. Mégpedig úgy, hogy figyelembe kellett vennünk a progresszivitás elvét is, hiszen számos területi kórházból továbbra is fogadnunk kellett azon betegeket, akik speciális ellátást (művesekezelés, ér- és idegsebészet, traumatológia) igényeltek. Gazdálkodásunkban, a tavaly júliusban napvilágot látott, további finanszírozási megszorításokat tartalmazó jogszabály újabb havi 180 millió forintos elvonást eredményezett. Kemény csapást mért a kórház gazdálkodására ez az év közben bevezetett szigorítás, amely (bármely előzetes tervezés nélkül) fél év alatt, 2006 végére egymilliárd nyolcvan millió forinttal csökkentette a bevételünket. Belső gazdálkodási megszorításokkal kompenzálni tudtuk a hiányt, új gyógyszer-gazdálkodási és intézményműködtetési keretgazdálkodást alakítottunk ki, amely stabilizálta a helyzetet. Statisztikánk szerint, a TVK bevezetése óta eltelt két esztendő alatt az intézményre fedezetlen kötelezettségként két és félmilliárd forintot róttak ki. A váratlan és éppen ezért előre kalkulálhatatlan megszorítás szá-

A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja

Bírósághoz került a győri kórház ügye A Győr-Moson-Sopron megyei önkormányzat bírósági felülvizsgálati kérelmet nyújtott be a Fővárosi Bírósághoz, mert korábban a szaktárcánál az egészségügyi ellátórendszer struktúra-átalakítási programjában a győri kórház ágyszám-csökkentésénél más szám szerepelt, mint amit a minisztérium legutóbb kiadott. A korábbi verzió alapján a Petz Aladár Megyei Oktató Kórházban 133 aktív ágyat szüntettek volna meg oly módon, hogy ebből 41 aktív ágyat leépítenek, 92 ágyat pedig átcsoportosítással a krónikus ellátásban használtak volna fel. Így az eredeti 1362 aktív ágy helyett 1229 ágy maradt volna. Ezzel szemben az egészségügyi miniszter 2007. március 8-ával hozott határozatával a győri kórház aktív kapacitás-mennyiségét az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló törvényben meghatározott ezer aktívágy-kapacitáson felül 35 ágyban, azaz összesen 1035 aktív ágyban állapította meg. Ez majdnem 200-zal kevesebb, mint az eredeti terv. A miniszter határozatának indoklásában arra hivatkozott, hogy döntése során figyelembe vette a szakmai irányelveket és a protokollokban előírt szakmai követelmények érvényesíthetőségét. Mindennek ellent mondanak azok a tények, hogy a meghatározott ágyszám összességében megyei és regionális szinten is alacsony, nem igazodik az itt élő lakosság számarányához. Ez különösen igaz az idegsebészet, a neurológia, az általános és az érsebészet esetén. A megyében található többi kórházat érintő ágyszámváltozásokat figyelembe véve a Petz Aladár kórház szerepe folyamatosan bővül, nő az ellátotti létszám, mely feladatot többletágyszám és többletfinanszírozás nélkül kell megoldania az intézménynek.

FÓKUSZ

munkra azt jelentette, hogy a 2004-es nyolcszáz millió forintos megtakarításunk egy év alatt másfél milliárdos adósságba fordult át. Noha az adósságállomány átütemezésekkel folyamatosan szabályos keretek között volt tartható, házon belül kemény takarékossági megszorításokat hozott. A beszállítói kör revíziójától az átalánydíjas javítási szerződések felülvizsgálatáig mindent megtettünk, hogy csökkenthessük a hiányt. A racionalizáló intézkedések megtétele után mára kijelenthető, hogy a kórház adósságállományának növekedése megállt, sőt tavaly ősszel – még az új szabályok financiális hatásának kiteljesedése előtt – néhány hónapig 100 millió forinttal csökkent havonta az adósságállomány. A stabilitás további megőrzésének feltétele az újabb létszámleépítés. Speciális a helyzetünk, mert ellátandó területünk lélekszámának arányait és szerteágazó speciális szolgáltatásainkat tekintve nálunk kevesebb az orvos, mint a legtöbb súlyponti intézményben. Az immunológia például vagy a gyermeksebészet, az égésplasztika, a fej-nyaksebészet és a többi speciális ágazat létszámigénye nagy, ezen szolgáltatásoknál aligha hajtható végre leépítés. Több területen olyan speciális szolgáltatást nyújtunk, amelynek finanszírozása problematikus a mai elszámolási rendszerben. Ilyenek például a speciális szaktudást, team munkát igénylő onkoradiológiai, perinatális vagy a pszichoterápiás szolgáltatással egybekötött szülészeti ellátás. Ezek mindegyikét klinikai szintű, tudásközpontú komplex ellátási formának tekinthetjük. Az elmondottakon kívül még mivel próbálták csökkenteni a költségvetési hiányt?

– Két nyílt forgalmú gyógyszertárat nyitottunk a kórház területén, ebből százötven millió forintos évenkénti bevételünk származik. A kórház nyolcvan százalékos tulajdonában lévő mosoda vezetőségét lecseréltük, az új vezetők a korábbinál jobban képviselik a kórház érdekeit. A mosoda tevékenységéből évi hatvan millió forint a megtakarításunk. Haemodinamikai beruházást is végeztünk, reméljük olyan profilt sikerült létrehoznunk, amely jelentősebb kapacitással működhet majd. A tízezer forintos pontérték emelés mennyit lendíthet a kórház gazdálkodásán? – Mivel még a legszigorúbb keretgazdálkodással is csak mára jutottunk el arra a pontra, hogy havonta „csupán” 40-60 millió forinttal lépjük túl az OEP-finanszírozást, nem gondolom, hogy ez az emelés a kórházak többségét kihúzná a bajból. Nálunk adott a kiváló szakember gárda, az ápolási kapacitás, a műszerezettség, a kubatúra, „csak” a szolgáltatás megfelelő mértékű finanszírozása hiányzik, ami a legnagyobb akadálya a hatékony, sikeres működésnek. Korábban, betegforgalmunk alapján ötezer felett volt az engedélyezett súlyszámunk, ma pedig már a négyezret sem éri el. Ami önmagában huszonöt százalékos megszorítást jelent, vagyis ötezer fekvőbeteggel kevesebbet láthatunk el az intézményben. Súlyponti kórházi szerepünk, valamint földrajzi helyzetünk (autópálya, repülőtér, országhatárok közelsége) következménye, hogy például a traumatológiánkon tömegesen jelentkeznek a speciális, nagyon drága beavatkozásra szoruló betegek. Ennek a többletszolgáltatásnak az ellenértéke pedig sem a jelenlegi TVK-ban, sem a finanszírozásban nem jelenik meg.

Kórház 2007/4.

79

KÓRHÁZI VIZIT Amennyiben a speciális, progresszív ellátásokat nem kellene elvégeznünk, csupán alapellátó funkciók szolgáltatására korlátoznánk a tevékenységünket, akkor elegendő lenne a jelenlegi finanszírozás. A súlyponti intézményként működő egyetemi klinikákhoz képest nekünk további hátrányunk, hogy városunkban rajtunk kívül más kórház nem vesz részt a betegellátásban. Budapestet nem említve, Szegeden, Pécsett, Miskolcon, Debrecenben mindenütt rendelkezésre állnak az egyszerűbb esetek ellátására a városi intézmények, csak nálunk nem. Nekünk azokat a betegeket is el kell látnunk, akik másutt a városi kórházakban kapnának kezelést. A finanszírozás ellentmondását jól tükrözi az a tény, hogy itt Győrben – városi kórházi háttér nélkül – az egyetemi klinikáktól elvárt szolgáltatást nyújtjuk, a finanszírozásunk pedig megegyezik a megyei kórházakéval. Vagyis minimálisan a jelenlegi támogatás dupláját – a klinikákéval megegyezőt – kellene ahhoz kapjuk, hogy probléma nélkül működhessünk. A város önkormányzata mennyivel járul hozzá a működtetésükhöz? – Évi ötven millió forint körüli összeggel. Ebből átlagosan huszonöt millió forint a pénzben adott támogatás és körülbelül huszonnyolc millió a városi egészségügyi ellátás ellentételezése. A megye hasonló összegű támogatást ad. Ha túllép a jelen gondjain, milyen jövőt lát a Petz Aladár kórház előtt?

– A korábbi, kényszerhelyzet szülte racionalizálási intézkedéseknek ma már megvan a látszata. Behoztuk informatikai rendszerünk lemaradását, megvalósítottuk a kontrolling alapján működő gazdálkodást. Segítségével képesek lettünk arra, hogy lépésről lépésre kövesük a költségeket. A betegáramlási adatok folyamatos elemzésével monitorozzuk a szükségleteket. Meg tudjuk állapítani, hogy egy adott betegnek valóban szüksége van-e egy bizonyos kezelésre, vagy sem. Ki tudjuk szűrni az olyan fedezetlen igényeket – például a határon kívüliek tömeges ellátása – amelyek a kórháznak ráfizetést jelentenek. A határ közelsége miatt korábban Szlovákiából jelentős – egyes ellátási területeken 28-30 százalékos – volt az ilyen betegek forgalma. A jövő hatékonyabb működését a régió kisebb kórházaival való szoros együttműködésben, a társkórházi funkciók létesítésében látom. Orvos-közgazdászként úgy látom, hogy a jövőben a kórházaknak mint gazdálkodó intézményeknek bizonyos mértékig piaci szereplővé kell válniuk. Versenyezniük kell nemcsak az ellátottakért, hanem a forrásokért is. Ennek értelmében itt, a kórházunkban már elkezdtük bevétel növekedésünk stratégiájának a kidolgozását. Szeretnénk a városi ipar és a Széchenyi Egyetem képviselőivel közösen tudásközpontot létrehozni. Növelni kívánjuk intézményünkben – az oktatás mellett – bizonyos, egészségüggyel összefüggő tervezési, fejlesztési feladatok részarányát. Nélkülözhető telephelyeink hasznosítását is tervezzük. Je-

Levél a Főszerkesztőnek Tisztelt Főszerkesztő Úr, kedves András! A Kórház című folyóirat 2007. január-februári számában, a 44-45. oldalon jelent meg tudósítás a kardiológiai (koronária-) CT vizsgálatokról, „Diagnosztikai eljárás a szív szolgálatában: Mint egy szűrővizsgálat” címmel. Nagy örömmel olvastuk a korszerű, magas színvonalú tevékenységről beszámoló tájékoztatást, ugyanakkor – azon túlmenően, hogy lenne mit vitatkozni az írás egyes szakmai kitételeivel is (például óvakodnék egy drága és invazív vizsgáló eljárást „szűrővizsgálat”-ként aposztrofálni) – van egy olyan bekezdése a cikknek, ami feltétlenül korrekciót igényel. Az ominózus szakasz így hangzik: „A diagnosztikai eljárást Magyarországon jelenleg kizárólag a Pozitron Diagnosztika Kft. PET/CT-központjában végzik Préda István szakmai vezetésével”. Ezzel szemben az igazság az, hogy szív CT vizsgálatok 2003 óta történnek dr. Balázs György vezetésével a SE Ér-és Szívsebészeti Klinika Radiológiai Osztályán, és azóta hazánkban már számos más intézmény (Sopron Város Erzsébet Kórház, Veszprém Megyei Kórház, Szegedi Tudományegyetem ÁOK Radiológiai Klinika, stb.) radiológiai osztályán is végeznek nagy számban, rendszeresen ilyen vizsgálatokat. Az elmúlt év második felében – a Radiológiai Szakmai Kollégium kezdeményezésére – megszületett a szív CT-vizsgálatát leíró tevékenység-kód, amely az eljárást olyan képalkotó diagnosztikai tevékenységként definiálja, amelynek végzéséhez nélkülözhetetlen a radiológus és kardiológus szakember együttműködése, olyannyira, hogy az elszámolhatóság is a két szakember aláírásának meglétéhez kötődik. Sajnálatos módon a mai napig nem született meg az a pályázati kiírás az OEP részéről, amely lehetővé tenné, hogy az arra felkészült munkahelyek új tevékenységként befogadtathassák és jelenthessék ilyen vizsgálataikat.

lenleg ebből a forrásból évente bruttó egymilliárd-négyszáz millió forintos bevételt realizálunk. Néhány hete a kórházakban ápolási díjat fizetnek a betegek, mely teljes egészében az intézményeknél marad. Az eddigi bevételeket ismerve látható-e már, hogy év végére mennyi bevételük származhat belőle? – Évente körülbelül egy százalékos bevétel növekedéssel kalkulálunk. A díj beszedésének adminisztrációja, a pénz kezelése nehézkes és munkaigényes feladat. Kiszámoltuk, ha nem automatizáltuk volna a rendszert, nálunk tizenhárom fő folyamatos munkáját igényelte volna. Tisztázatlan a beszedés jogi háttere, sok az anomália. Az sem világos, hogy mi történjék a nem fizetőkkel, TAJ-kártya nélkül ki, és milyen mértékben jogosult az ellátásra. Mivel sem a külföldi, sem a kórházban már benn fekvő napidíjas betegtől előre nem szedhető kaució, nincs garancia rá, hogy a kezelés befejeztével a páciens kifizeti az ápolási díjat, és nem távozik angolosan, fizetés nélkül. Kérdés az is, mi lesz azokkal, akik fizetés nélkül távoztak: ki, hogyan hajthatja be tőlük a díjat. Továbbá ki védi meg azt az intézményt/orvost, aki ellen a TAJ-kártya nélküli, elutasított beteg jogi procedúrát indít azzal az érveléssel, hogy lábbal tiporták az alkotmányban rögzített, gyógyuláshoz való alapjogát. Mire büszke a kórházában? – A kiváló orvosi gárdára, a jól képzett szakápolókra. Huszonnyolc tudományos minősített munkatárs és több nagydoktor dolgozik nálunk. Számos szakterületen neves külföldi intézményekkel állunk kapcsolatban. Az ország gyógyszerkutatásainak közel egynegyedét Győrben végzik. Továbbá kórházunk oktató, továbbképző tevékenységére. Külön figyelmet fordítunk az egészségügyet kiszolgáló szakmák – fizikus, egészségügyi közgazdász, igazságügyi orvostani szakemberek, informatikusok – oktatására. A rezidenseket, szakmai továbbképzésre érkező kollégákat modern nővér- és orvos szállón fogadjuk. Nálunk nincs orvos- és nővérhiány, ami már tartós állapot. Kórházunk szakmai tekintélye nemcsak a régióban, hanem az egész országban szilárd, ennek köszönhetően távoli településekről is hozzánk jár gyógyulni sok beteg. LÓRÁNTH IDA

Tisztelettel: Dr. Palkó András tanszékvezető egyetemi tanár, a Radiológiai Szakmai Kollégium elnöke

80

Kórház 2007/4.

egészségügyi szakújságíró