Keselamatan pasien
1
Latar belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhirakhir ini baik di Indonesia maupun di Luar Negeri Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan: patient safety, risk management, clinical audit, patient safety indicators – dg berbagai motif. Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8 % – 88.9 %. 2
Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan (McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 2004)
Patient care related risk Medical staff related risk Employee related risk Property related risk Financial risk Other risk (e.g: property & liability losses related to operation of automobiles, trucks, vans, ambulances) 3
Apakah kita peduli terhadap cara pemberian obat yang benar Apakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah medis Apakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi nosokomial, penggunaan alat yang tidak steril, penggunaan linen yang tidak bersih Apakah kita peduli dengan laundry Apakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat pelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien 4
Keselamatan pasien di rumahsakit
Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman Sistem tersebut meliputi:
Kajian risiko Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien Pelaporan dan analisis insiden Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan
5
Tujuan
Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumahsakit Meningkatnya akuntabilitas Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
6
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:
2. Mendidik pasien dan keluarga:
Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
7
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien: Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
8
Tujuh langkah menuju kesematan pasien
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Pimpin dan dukung staf anda:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah
Kembangkan sistem pelaporan:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan
9
Langkah kegiatan
Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakit Kembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasia Rumahsakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalah 10
Beberapa istilah yang terkait dengan keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) Kejadian tidak diharapkan (adverse event) KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event) Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss) Kesalahan medis (medical error) Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident) Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakit Analisis akra masalah (root cause analyisis) Manajemen risiko (riks management) Kejadian sentinel (sentinel event)
11
Proses manajemen KTD Identifikasi risiko
Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst, 2003)
Audits, complaints, Claims and incidents
Analisis risiko
Severity analysis RCA
Evaluasi risiko
Risk registers Action plan
Perlakuan thd risiko
Eliminate or minimize risk
Monitoring berkesinambungan
Review the effectiveness of investigations and actors
Komunikasi
Communicate risks and the outcomes of investigations 12
Adverse event Management process Risk identification
Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (Agst, 2003)
Audits, complaints, Claims and incidents
Risk analysis
Severity analysis RCA
Risk evaluation
Risk registers Action plan
Risk treatment
Eliminate or minimize risk
Ongoing monitoring
Review the effectiveness of investigations and actors
Communication
Communicate risks and the outcomes of investigations 13
Identifikasi kelemahan sistem Bahaya yang Dapat dicegah
Keselamatan
Memperbaiki Kelemahan sistem
14
Diskusi
Lakukan identifikasi kejadian yang tidak menjamin keselamatan pasien dalam pelayanan keperawatan di rumahsakit Lakukan identifikasi perilaku perawat yang tidak menjamin keselamatan pasien Apa yang perlu dilakukan oleh perawat untuk mencegah hal tersebut
15
Kajian kegawatan Severity assessment Selecting events for investigation
16
Sering Frequent Kemungkinan besar terjadi Mungkin terjadi Sepertinya tidak akan terjadi Sangat kecil kemungkinan terjadi Kemungkinan terjadi
Kajian kegawatan
1. Berisiko ekstrem 2. Berisiko tinggi 3. Berisiko sedang 4. Berisiko rendah
Kegawatan Sangat gawat Gawat Sedang Tidak begitu gawat Tidak gawat
17
Severity Assessment Category for Incidents Kegawatan Kemungkin SG an
G
S
TBG
TG
1
1
2
2
3
Kemungkin 1 an besar
1
2
3
3
Mungkin
1
2
2
3
4
Sepertinya tdk akan
1
2
3
4
4
Sangat kecil
2
3
3
4
4
Sangat sering
1 = extreme risk 2 = high risk 3 = moderate risk 4 = low risk
18
Analisis akar penyebab Root Cause Analysis
19
Langkah RCA
investigasi kejadian, rekonstruksi kejadian, analisis sebab, menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.
20
Investigasi kejadian
menentukan masalah, mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan wawancara, meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian. 21
Rekonstruksi kejadian
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan 22
Analyze causes
Identify root causes within your causal tree Develop root cause statement
23
Analisis penyebab
mengidentifikasi akar-akar penyebab, rumuskan pernyataan akar masalah
24
Susun rencana tindakan
menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi 25
Catat dan laporkan
Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Temuan
26
Memahami penyebab kejadian
Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb
27
21 steps of RCA (Joint commission) Steps
Descriptions
Note and Tools
1
Organize a team
Size fewer than 10
2
Define the problem
Brainstorming, multivoting, FMEA
3
Study the problem
Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc
4
Determine what happen
Flow chart, timeline
5
Identify contributing factors
Control chart, tree analysis, FMEA
6
Identify other contributing factors
Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram
7
Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes
See how to develop indicators
8
Design and implement interim changes
Gantt chart
9
Identify which systems are involved (the root causes)
Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis
10
Prune the list of root causes
11
Confirm root causes
12
Explore & identify risk-reduction strategies
FMEA
13
Formulate improvement actions
Brainstorm, flow chart, cause effect diagram
14
Evaluate Proposes Improvement Actions
15
Design improvements
16
Ensure acceptability of the action plan
17
Implement the Improvement Plan
18
Develop measures of effectiveness and ensure their success
19
Evaluate implementation of improvement plan
20
Take additional action
21
Communicate the results
Gantt chart
PDCA, critical path
Run chart, control chart, histogram
28
Failure mode and effect analysis
29
Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
30
Langkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan peran dari tiap anggota tim Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
31
Langkah-langkah….
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
Kegawatannya (severity): (SV)
0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
0 : tidak pernah, 10 sangat sering
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut 32
Failure Mode
Cause of failure
Effects of failure
OCC
Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number
SV
DT
RPN
Design Design Validati action/ Solution on
33
Pengertian Patient Safety
Patient safety: the reduction and mitigation of unsafe acts within the health care system, as well as through the use of best practices shown to lead to optimal patient outcomes (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003) Keselamatan pasien: reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum.
34
Pengertian Patient Safety
Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse outcomes sebagai akibat “clinical error” Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien: Preventing
errors (mencegah errors) Making errors visible (membuat errors mudah dilihat) Mitigating the effects of errors (meminimalkan akibat dari errors) (Quality Interagency Coordination Task Force, 2000: www.quic.gov/report/toc.htm) 35
System approach to patient safety Contributing factors RCA, FMEA
Adverse event Incident & Critical Incident
Structure – Process – Outcome Standard of care Hazard Latent Condition
Notes: Term to be avoided: Blame, Fault, Negligence, Recklessness
Accident: Active Failure: Complication • Unsafe acts • Errors • Violation • Sabotage • Errors: • Human (slips, lapses, mistakes) • Medical • Medication Sumber: The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003
36
Structure
Structure: a supporting framework or essential parts, including: the health care system that exist before any actions or activities take place. Structure represents all components of the facility, organization or department: administration, physical facility, environment, personnel, equipment. Standard of care: a set of steps that would be followed or an outcome that would be expected, that can be found in a policy or clinical guideline Hazard: a set of circumstances or a situation that could harm a person’s interests, such as their health or welfare Latent condition: the structural flaws in the system that predispose to adverse outcomes, and that it be used as a term instead of “latent failure”
37
Process
Process: a course of action, or sequence of steps, including what is done and how it is done. Active failure: event/action/process that is undertaken, or take place, during the provision of direct patient care and fails to achieve its expected aims. Three types of unsafe act: error, violation, and sabotage Error: the failure to complete a planned action as it was intended or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim Violation: a deliberate deviation from standards, rules or safe operating procedures Sabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage are intended Intentional unsafe acts: any events that results from: a criminal act, a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance abuse, impaired providers/staff or events involving alleged or suspected patient abuse of any kind 38
Process
Error or medical error: the failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim 3 types of human error:
Slips: error related to observable actions and are commonly associated with attentional or perceptual failures Lapses: error related to more internal events and generally involves failures of memory Mistakes: error related to failures with the mental processes involved in assessing the available information, planning, formulating intentions, and judging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)
Medication error: the failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used at any point in the process of providing medications to patients
39
Outcome
Outcome: a product, result or practical effect that reflect the health and well-being of the patient and associated costs. Accident: an adverse outcome that was NOT caused by chance or fate. Most accidents and their contributing factors are predictable and the probability of their occurrence may be reduced throug system improvements. Complication: a disease or injury that arises subsequent to another disease and/or health-care intervention 40
Process and outcome
Incident: events, processes, practices, or outcome that are noteworthy by virtue of the hazards they create for, or the harms they cause, patients Critical incidents: an incident resulting in serious harm (loss of life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant risk thereof. Adverse event:
An unexpected and undesired incident directly associated with the care or service provided to the patient An incident that occurs during the process of providing health care and results in patient injury or death Adverse outcome for patient including an injury or complication.
41
Structure and process
Contributing factors: the reason(s), situational factor(s), or latent condition(s), that played a role in the genseis of an adverse outcome Cause: an antecedent set of actions, circumstances or conditions that produce an event, effect, or phenomenon Root cause analysis: a systematic process of investigating a critical incident or an adverse outcome to determine the multiple, underlying contributing factors. The analysis focuses on identifying the latent conditions Failure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur 42
Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko Corrections, Corrective Actions, Preventive Actions Risk management: Upaya-upaya yang dilakukan organisasi yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien atau meminimalkan kehilangan finansial sebagai akibat “adverse outcome”
Catatan: Risiko: kemungkinan bahaya, kehilangan Atau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan
43
Identifying weakness In systems
Risk Management
Preventable harm
Safety
Fixing weakness In systems
44
Patient Needs & expect
Clinical Gov Committee
Practice managers’ forum
Doctors’ forum
Nurses’ forum
Practice quality team
Audit
Practice mutidiciplinary team meeting
Appraissal
Risk Management
Change in individual practice in micro system (clinical & non clinical)
Practice & Personnel Development plan
45
Adverse event Management process
Risk management process
Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Unit (August, 2003)
Risk identification
Audits, complaints, Claims and incidents
Risk analysis
Severity analysis RCA & FMEA
Risk evaluation
Risk registers Action plan
Risk treatment
Eliminate or minimize risk
Ongoing monitoring
Review the effectiveness of investigations and actors
Communication
Communicate risks and the outcomes of investigations 46
Rantai efek perbaikan mutu Donald Berwick
Sumber: Berwick, D.M., Big issues in the next ten years of Improvement, Academy fro Health Service Research and Health Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002 Berwick, D.M., A user’s Manual For The IOM’s ‘Qaulity Chasm’ Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002 47
Patient experience: patient safety Corections Corrective Actions Preventive Actions
Patient care micro system Corrective actions Preventive Actions Support Risk management
Organizational Context
Environmental context
Risk management Supports Policy Public awareness & involvement 48
Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan (Donald Berwick) Klien dan masyarakat
Pengalaman
Tujuan (misal: aman, efektif, cocok, Nyaman, terjangkau, ada jaminan)
Sistem mikro pelayanan
Proses
Aturan main, disain yang sesuai (sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai)
Konteks organisasi
Fasilitator Proses
Disain organisasi yang sesuai (misal: kebijakan SDM, insntif, kesempatan berkarir, dsb)
Konteks Lingkungan
Fasilitator dari Fasilitator
Lingkungan yang mendukung/tidak Mendukung (sistem pembiayaan kesehatan, regulasi, perda) 49
