BRUIKLEENOVEREENKOMST LOW VISION HULPMIDDELEN Ondergetekenden: ‐
Kersten Hulpmiddelspecialist Low Vision Loket., belast met de levering Low Vision hulpmiddelen namens Zorgverzekeraar VGZ Hierna te noemen: ‘uitlener’
‐
Verzekerde:…………………………………………………………………………………… Adres:………………………………………………………………………………………… Woonplaats/Postcode:……………………………………………………………………… Telefoonnummer:…………………………………………………………………………. E-mailadres:………………………………………………………………………………… BSN nummer: ……………………………………………………………………………….. Geboortedatum:……………………………………………………………………………… Relatienummer VGZ:………………………………………………………………………. Hierna te noemen ‘bruiklener’;
En
Verklaren het volgende te zijn overeengekomen: Artikel 1 Bruikleen hulpmiddel 1.1 Uitlener geeft bruiklener in bruikleen het volgende hulpmiddel (hierna te noemen: ‘hulpmiddel’): Soort::………………………………………………………………………………………… Merk:…………………………………………………………………………………………… Type:…………………………………………………………………………………………… Serienummer:………………………………………………………………………………… Leverancier:…………………………………………………………………………………… 1.2
Het hulpmiddel is en blijft eigendom van uitlener. Bruiklener heeft uitsluitend het recht op het gebruik van het hulpmiddel. Na beëindiging van deze overeenkomst dient het hulpmiddel aan uitlener geretourneerd te worden.
Artikel 2 Ontvangst hulpmiddel Bruiklener verklaart door ondertekening van deze overeenkomst het hulpmiddel compleet en in goede staat in ontvangst te hebben genomen. a. Bij aflevering en/of instructie ter plekke wordt bruikleenovereenkomst getekend mee retour genomen. b. Bij levering via koerier of post kan gebruiker worden verzocht de bruikleenovereenkomst vooraf te ondertekenen en te retourneren waarna levering door leverancier binnen vijf werkdagen zal plaatsvinden. Indien de bruiklener niet akkoord gaat met het geleverde hulpmiddel kan de bruiklener het geleverde hulpmiddel met bruikleenovereenkomst binnen tien werkdagen kosteloos retour zenden naar Low Vision loket. Bij niet tijdige levering door leverancier wordt bruiklener verzocht contact op te nemen met Low Vision loket te Arnhem.
Artikel 3 Verplichtingen bruiklener Bruiklener is verplicht: a. Uitlener te informeren over wijzigingen betreffende woon- of verblijfadres, zorgverzekeraar en polisnummer; b. het hulpmiddel goed te bewaren, gebruiken en te verzorgen onder meer in overeenstemming met de bijgesloten gebruiksaanwijzing en de garantievoorwaarden van de fabrikant en/of de leverancier; c. het hulpmiddel uitsluitend te gebruiken voor het doel waarvoor het hulpmiddel in bruikleen is gegeven; d. in geval van verlies, diefstal en/of beschadiging van het hulpmiddel hiervan onmiddellijk melding te maken bij de uitlener; e. bij verlies en/of diefstal binnen 5 werkdagen na het ontdekken hiervan aangifte te doen bij de politie en een kopie van het in dit kader opgemaakte proces-verbaal binnen 5 werkdagen na dagtekening van het proces-verbaal door te zenden aan uitlener; f. bij het beëindigen van deze overeenkomst overeenkomstig artikel 7, hiervan binnen 2 weken na beëindiging melding te maken bij de uitlener; g. het hulpmiddel binnen 4 weken na het beëindigen van deze overeenkomst overeenkomstig artikel 7 volledig en in de oorspronkelijke staat, met uitzondering van eventuele slijtage wegens normaal gebruik, aan de uitlener te retourneren; Artikel 4 Aanbeveling Door uitlener wordt aanbevolen het hulpmiddel verzekerd te houden tegen brand en diefstal.
te
verzekeren
en
Artikel 5 Verboden Het is de verzekerde verboden: a. het hulpmiddel al dan niet tegen betaling aan een ander af te staan, in bruikleen te geven of te verhuren; b. het hulpmiddel dat plaatsgebonden is zonder toestemming van de uitlener te verplaatsen buiten de plaats waar het gebruik gewoonlijk en bestendig plaatsvindt. Indien een hulpmiddel niet plaatsgebonden is dan kan het hulpmiddel voor eigen gebruik buiten de vaste verblijfplaats worden meegenomen; c. het hulpmiddel te gebruiken op oneigenlijke of ondeskundige wijze waaronder een wijze die niet met de aard van het hulpmiddel overeenstemt; d. onachtzaam met het hulpmiddel om te gaan; e. veranderingen in de constructie aan te (laten) brengen of handelingen te verrichten die afbreuk doen aan de kwaliteit en/of veiligheid van het hulpmiddel en/of het hulpmiddel beschadigen of in waarde doen verminderen; Artikel 6 Kosten gebruik en reparaties 6.1 Indien wegens oneigenlijk gebruik of ondeskundig gebruik door bruiklener, dan wel wegens diens toerekenbare onachtzaamheid schade aan het hulpmiddel ontstaat, zijn alle kosten voor herstel of vervanging voor rekening van de bruiklener. 6.2 Voor reparaties kan de bruiklener contact opnemen met uitlener. 6.3 De volgende kosten komen, in ieder geval, voor rekening van de bruiklener: a. Alle kosten voor herstel en/of vervanging wegens oneigenlijk of ondeskundig gebruik door bruiklener dan wel wegens diens toerekenbare onachtzaamheid waardoor schade aan het hulpmiddel ontstaat b. kosten die gepaard gaan met het normaal gebruik van het hulpmiddel waaronder onder meer, maar niet uitsluitend, de kosten van internet, energieverbruik , batterijen, lampen en reinigingskosten; c. kosten die gemoeid zijn met reparatie, onderhoud of verbetering van het hulpmiddel indien toestemming van uitlener hiervoor ontbreekt. d. Kosten die gemoeid zijn bij een andere keuze van de bruiklener 6.4 Bruiklener heeft bij het einde van de bruikleen c.q. het einde van deze overeenkomst met betrekking tot kosten waarvoor
6.5
uitlener geen toestemming heeft gegeven niet het recht tot (enige) verrekening over te gaan. De volgende kosten komen voor rekening van de uitlener: e. Kosten die zijn gepaard met het noodzakelijke vervoer van het hulpmiddel bij nieuw levering en/of reparatiedoor uitlener van en naar de woning van de bruiklener; f. Kosten die gepaard gaan met herstel of vervanging van het hulpmiddel indien en voor zover deze zijn verricht door of onder verantwoordelijkheid van uitlener of een door uitlener aangewezen persoon, bedrijf of instelling en waarvoor vooraf toestemming is gegeven door uitlener. Deze kosten worden niet vergoed indien het herstel of de vervanging van het hulpmiddel geen verband houdt met normale slijtage van het hulpmiddel als gevolg van normaal en bestendig gebruik.
Artikel 7 Aansprakelijkheid 7.1 De bruiklener is jegens derden aansprakelijk voor schade die hij door het gebruik van het hulpmiddel aan derden toebrengt en dient de uitlener te vrijwaren voor dergelijke aanspraken van derden. 7.2 Indien het hulpmiddel niet, niet tijdig, ook niet na daartoe in gebreke te zijn gesteld, of in beschadigde toestand wordt geretourneerd aan uitlener, dan dient de bruiklener te betalen: a. Een door uitlener te bepalen waarde van het hulpmiddel dat het hulpmiddel op dat moment zou hebben indien sprake zou zijn geweest van normaal en bestendig gebruik; b. in geval van niet (tijdig) retourneren dient tevens een (direct opeisbare) boete betaald te worden van € 250,00. Uitlener kan dit bedrag coulance halve ten gunste van de bruiklener verlagen. Deze bepaling laat onverlet het recht op uitlener op volledige schadevergoeding. Artikel 8 Duur overeenkomst en einde overeenkomst 8.1 Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van onbepaalde tijd. 8.2 Deze overeenkomst kan worden beëindigd door opzegging met in achtneming van een termijn van 15 werkdagen. 8.3 Deze overeenkomst eindigt onmiddellijk zonder een daaraan voorafgaande opzegging indien sprake is van één van de volgende gronden: a. de bruiklener heeft het hulpmiddel niet meer nodig; b. de bruiklener is komen te overlijden;
c. de overeenkomst van zorgverzekering die bruiklener met VGZ heeft gesloten wordt beëindigd; d. het in bruikleen gegeven hulpmiddel komt op grond van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden die gelden tussen VGZ en bruiklener niet meer voor vergoeding (in natura) in aanmerking; e. Uitlener is niet (langer) meer belast met de levering c.q. het ter beschikking stellen van hulpmiddelen namens VGZ aan diens verzekerden. f. Bij overstap naar andere zorgverzekeraar
Artikel 9 Teruggave hulpmiddelen 9.1 Indien de bruiklener het hulpmiddel niet langer gebruikt of wanneer de ziektekostenverzekering tussen bruiklener en VGZ eindigt, dan dient contact te worden opgenomen met uitlener. Dit kan telefonisch: telefoonnummer 026- 352 92 95 of per email:
[email protected]. 9.2 Het hulpmiddel kan worden geretourneerd aan uitlener op Antwoordnummer 1504, 6800 WC te Arnhem na telefonisch contact of contact per mail met vermelding van NAW gegevens, telefoonnummer en geboortedatum. Artikel 10 Toepasselijk recht en geschilbeslechting 10.1 Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 10.2 Alle geschillen welke tussen partijen bij deze overeenkomst mochten ontstaan, naar aanleiding van deze overeenkomst dan wel van nadere overeenkomsten die daarvan het gevolg mochten zijn, of uit enige andere bestaande of toekomstige rechtsbetrekking, zullen worden beslecht door de bevoegde rechter te Arnhem.
Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt en ondertekend: Plaats:………………………………………………………………………………………… Datum:………………………………………………………………………………………… De bruiklener:………………………………………………………………………………… Handtekening:……………………………………………………………………………… De uitlener: Kersten Low Vision Loket B.V.
Naast de gegevens van de bruiklener verzoeken wij ook de gegevens van een 2de contactpersoon bekend te maken: Naam contactpersoon:……………………………………………………………………… Adres contactpersoon:……………………………………………………………………… Telefoonnummer:…………………………………………………………………………… Emailadres:……………………………………………………………………………………
