Makó Város Polgármesteri Hivatal Szociális és Gyermekvédelmi Csoport 6900 Makó, Széchenyi tér 22.
KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő: Neve.......................................................Születéskori neve..................................................................................... Születési hely és idő ...............................................................Anyja neve.............................................................. TAJ szám: Adóazonosító jel:
FFF
FFF
FFF
FFFFFFFFFF
Bejelentett lakcíme (szem. ig. alapján): ................................................................................................................. Tartózkodási helye:.................................................................................................................................................. Telefonszám: .......................................................................... Nyilatkozom, hogy házas, élettárs, egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársamtól külön élek és nincs élettársam) vagyok. Æa megfelelő szövegrész aláhúzandó Állampolgársága: ...................................................... A rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem részletes indoklása: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Kérem a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítását az alább felsorolt gyermekek részére: Gyermek neve
Születési idő
Gyermekintézmény neve
A) Személyi adatok: 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményt kérő neve:................................................................................ 2. A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ................................................................................................. 3. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai:
TAJ szám
Név
Születési hely, idő
Anyja neve
-házastársa, élettársa -egyéb rokon** (akinek eltartásáról gondoskodik) -gyermekei*
* A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali oktatás munkarendje szerint középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb. Önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intázmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintettel a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd vagy más fogyatékos gyermek. **A Csjt alapján eltartott egyéb rokon az, akinek eltartásáról a családban gondoskodnak
A Közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. Törvény 99. §. (2) bekezdésében foglaltak szerint fellebbezési jogomról lemondok, ha a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre irányuló kérelmem kedvezően kerül elbírálásra. Makó, 2007. ............................................ ................................................................... Kérelmező
B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai
A kérelmező jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (adóbevallás 1/12 része) 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5 .A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.. 9. Alkalmi munka átlagos havi díja 10. Összes bruttó jövedelem 11. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 12. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 13. Munkavállalói járulék összege 14.A család összes nettó jövedelme 15. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 16. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Az Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki)................................................. Ft/hó
Összesen
C) Vagyoni adatok
I. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:...........................................................város/község..............................................................út/utca..........hsz., alapterülete:......................m2, tulajdoni hányad .................................., a szerzési ideje: .............................. év. Becsült forgalmi érték: ................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték ................................................... 2. Üdülõtulajdon és üdülõtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe...................................................város/község............................út/utca..........hsz.,alapterülete:...............m2, tulajdoni hányad ................, a szerzési ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték: ....................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték ............................................................... 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelõ, garázs stb.):.....................................................címe:........................................................város/község.................................. út/utca.......... hsz., alapterülete:...............m2, tulajdoni hányad ................, a szerzési ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték: ....................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték .............................................................. 4. Termõföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:........................................................címe:.................................................város/község ..................................út/utca.......... hsz., alapterülete:...............m2, tulajdoni hányad ................, a szerzési ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték: ....................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték ...............................................................
II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű: a)személygépkocsi:....................................................típus……………….... szerzés ideje: .......................................... Becsült forgalmi érték: .................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték................................................ … b)tehergépjármű, autóbusz,……………… .típus,………………….. rendszám:…………………………….. a szerzés ideje: ................. év (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: .................................. Ft. . Egy főre jutó forgalmi érték ..................................................
III. Összes vagyontárgy 5.A család összes vagyontárgyának becsült forgalmi értéke (1+2+3+4+5):………………………………….. Egy főre jutó forgalmi érték…………………..Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmezõ vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel, rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelõ pontját a vagyontárgyak számával egyezõen kell kitölteni. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Makó Város Jegyzője által meghozott rendszeres gyermekvédelmi kedvezményről szóló határozat továbbításra kerüljön Makó Város Polgármesteri Hivatal vonatkozó szakirodái, valamint a nevelési-, oktatási-, bölcsödei intézmények részére az ellátáshoz kapcsolódó kedvezmények igénybevétele érdekében. Dátum: ..................................................... ..................................................................................... a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése:
Tárgy ____________________________
________________________
____________________________ szám alatti lakos jövedelmének igazolása
Igazoljuk a tárgyban nevezett munkavállalónk utolsó 3 havi jövedelmére vonatkozó adatokat: Számfejtett Ebből levonások Év munkabér Családi hónap táppénz+egyéb pótlék Személyi Eü. bizt. és Munkavállalói jövedelem jövedelemadó nyugdíjjárulék járulék
Tartásdíj levonása
Összesen:
...................................................................... ................................................................... munkáltató aláírása
MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése: ________________________
Tárgy ____________________________ ____________________________ szám alatti lakos jövedelmének igazolása
Igazoljuk a tárgyban nevezett munkavállalónk utolsó 3 havi jövedelmére vonatkozó adatokat: Számfejtett Ebből levonások Év munkabér Családi hónap táppénz+egyéb pótlék Személyi Eü. bizt. és Munkavállalói jövedelem jövedelemadó nyugdíjjárulék járulék
Összesen:
...................................................................... ................................................................... munkáltató aláírása
Tartásdíj levonása
NYILATKOZAT
(a nyilatkozatot abban az esetben is ki kell tölteni, ha nem rendelkezik őstermelésből származó jövedelemmel)
Alulírott:.................................................................................................................................................... Leánykori név: ......................................................................................................................................... Születési hely, idő: ................................................................................................................................... Anyja neve:............................................................................................................................................... Lakcím:.................................................................................................... szám alatti lakos, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy őstermelői igazolvánnyal rendelkezem IGEN és jövedelmem: …………………….Ft/hó NEM Makó, .................................. hó...........................nap ............................................................. nyilatkozattevő aláírása
NYILATKOZAT
(a nyilatkozatot abban az esetben is ki kell tölteni, ha nem rendelkezik őstermelésből származó jövedelemmel)
Alulírott:.................................................................................................................................................... Leánykori név: ......................................................................................................................................... Születési hely, idő: ................................................................................................................................... Anyja neve:............................................................................................................................................... Lakcím:.................................................................................................... szám alatti lakos, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy őstermelői igazolvánnyal rendelkezem IGEN és jövedelmem: …………………….Ft/hó NEM Makó, .................................. hó...........................nap
............................................................. nyilatkozattevő aláírása
NYILATKOZAT
(a nyilatkozatot abban az esetben is ki kell tölteni, ha nem rendelkezik alkalmi munkából származó jövedelemmel)
Alulírott:.................................................................................................................................................... Leánykori név: ......................................................................................................................................... Születési hely, idő: ................................................................................................................................... Anyja neve:............................................................................................................................................... Lakcím:.................................................................................................... szám alatti lakos, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy alkalmi munkából származó jövedelmem havi ................................................................................... Ft. Makó, .................................. hó...........................nap ............................................................. nyilatkozattevő aláírása
NYILATKOZAT
(a nyilatkozatot abban az esetben is ki kell tölteni, ha nem rendelkezik alkalmi munkából származó jövedelemmel)
Alulírott:.................................................................................................................................................... Leánykori név: ......................................................................................................................................... Születési hely, idő: ................................................................................................................................... Anyja neve:............................................................................................................................................... Lakcím:.................................................................................................... szám alatti lakos, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy alkalmi munkából származó jövedelmem havi ................................................................................... Ft. Makó, .................................. hó...........................nap
............................................................. nyilatkozattevő aláírása
