KEPUTUSAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR TAHUN... TENTANG PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI GUNUNGKIDUL. Nomor : Nama pemohon :

LAMPIRAN III F PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG

J.IMB.KR.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SKPD YANG MEMILIKI TUGAS DAN FUNGSI DI BIDANG PERIZINAN Alamat SKPD yang memiliki tugas dan fungsi di bidang perizinan

KEPUTUSAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR ……………… TAHUN ............. TENTANG PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI GUNUNGKIDUL

Menimbang :

a.

Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Nomor

:

Nama pemohon

:

Alamat

:

Untuk

:

Fungsi bangunan gedung

:

Jenis bangunan gedung

:

Nama bangunan gedung

:

Luas bangunan gedung

:

Di atas tanah

:

Luas tanah

:

Atas nama/Pemilik tanah

:

Terletak di

:

Membangun konstruksi reklame

(hak atas tanah)

b. Bahwa setelah memeriksa, mengkaji, dan menilai serta menyetujui dokumen

rencana

teknis

bangunan

konstruksi

reklame

sebagaimana dimaksud di atas dengan ini disahkan, maka terhadap Permohonan Izin Mendirikan Bangunan yang dimaksud dapat diberikan izin dengan ketentuan persyaratan sebagaimana dalam Lampiran Keputusan ini. Mengingat :

1.

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134);

2.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125);

3.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

36

Tahun

2005

tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83); 4.

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung;

5.

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 6 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah.

6.

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 11 Tahun 2012 tentang Bangunan Gedung.

Menetapkan : KESATU

KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN :

Pemberian Izin Mendirikan Bangunan kepada : Nama pemohon

:

Atas nama pemilik

KEDUA

KETIGA

:

:

:

Alamat

:

Untuk

: Mendirikan bangunan konstruksi reklame, sebagaimana dijelaskan dalam dokumen rekmendasi IMB yang terlampir dalam Keputusan ini;

Besarnya retribusi yang harus dibayar oleh pemohon sebagaimana dimaksud Lampiran d Keputusan ini sebesar : a.

Retribusi pembinaan penyelenggaraan

Rp

b.

Retribusi administrasi IMB.

Rp

Keputusan ini berlaku sampai bangunan konstruksi reklame SELESAI didirikan. Ditetapkan di Gunungkidul Pada tanggal : a.n. BUPATI GUNUNGKIDUL Kepala SKPD yang memiliki tugas dan fungsi dibidang Perizinan (…………………….) NIP……………......

BUPATI GUNUNGKIDUL ttd BADINGAH

J.IMB.KR.2 Lampiran a Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor .............................. Tahun……………. tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan.

FUNGSI DAN KLASIFIKASI KONSTRUKSI REKLAME Fungsi bangunan

:

Jenis bangunan

:

Nama bangunan

:

Atas nama/Pemilik

: Uraian

Indek

Jenis Reklame

Harga dasar (Hd)

Pengawasan dan Pengendalian (Pp)

Ditetapkan di Gunungkidul : Pada tanggal : Kepala SKPD yang memiliki tugas dan fungsi di bidang bangunan Kabupaten Gunungkidul

(…………………….) NIP……......………. CATATAN : Lampiran a, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor : ....................... tanggal ..................tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan.

J.IMB.KR.3 Lampiran b Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor .............................. Tahun……………. tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan.

GAMBAR SITUASI

U

Dusun

:

Permohonan dari

:

Desa

:

Lokasi

:

Kecamatan

:

Luas tanah

:

Kabupaten

: Gunungkidul

Status hak atas tanah

:

Ditetapkan di Gunungkidul : Pada tanggal : Kepala SKPD yang memiliki tugas dan fungsi di bidang bangunan Kabupaten Gunungkidul

(…………………….) NIP……......……….

CATATAN : Lampiran b, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor : ....................... tanggal ..................tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan.

J.IMB.KR.4 Lampiran c Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor .............................. Tahun……………. tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. PEMBEKUAN DAN PENCABUTAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN 1. Syarat-syarat. a. IMB dibekukan jika dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak peringatan ketiga atas pelanggaran, pemilik bangunan tidak melakukan perbaikan. b. IMB dicabut jika dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak dikenakan sanksi atas pelanggaran, pemilik bangunan konstruksi reklame tidak melakukan perbaikan dan/atau penyelesaian atas sanksi yang dikenakan. 1. Catatan Perkembangan IMB. a.

Dibekukan pada tanggal

:

b.

Dicabut pada tanggal

:

c.

Dipecahkan pada tanggal

:

d.

Lain-lain

:

Ditetapkan di Gunungkidul : Pada tanggal : Kepala SKPD yang memiliki tugas dan fungsi di bidang perizinan Kabupaten Gunungkidul

(…………………….) NIP…………….

CATATAN : Lampiran c, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor : ....................... tanggal ..................tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan.

BUPATI GUNUNGKIDUL ttd BADINGAH