Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal
: Permohonan Beasiswa …………………………………………………..
Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampung c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Jln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedung Meneng, Bandar Lampung Dengan hormat, Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ...............................................................................
2. NPM
: ...............................................................................
3. Jurusan/PS
: ...............................................................................
4. IPK (pemohon baru)
: ………………………………....................................
5. IPK semester lalu dan semester sekarang (perpanjangan) : …………/............. 6. Telpon/HP
: ................................................................................
7. Tempat/tanggal lahir
: ...……………………………………………………....
8. Alamat
: ....………………………………………………………
9. No. Rekening Bank BTN : ……………………………………………………….... 10. Nama orang tua 11. Pekerjaan orang tua
: …………………………………………………............ : …………………………………………………………......
12. Penghasilan orang tua per bulan : Rp………………………………………………. 13. Jumlah tanggungan
: ……………………….... orang
Memohon dipertimbangkan untuk mendapat beasiswa………………………..karena ………………………………………………………………………………………………….. Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya haturkan terima kasih. Bandar Lampung, ……………………… meterai Rp 6.000,-
(………………………………………….) NPM. …………………………………… F.01/ISO/FP/KA/03
Diisi Panitia
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PPA FP UNILA TAHUN 20.... (diisi dengan huruf kapital ) 1. PPA
Pasfoto terbaru 3x4 cm
:
I. DATA DIRI : a. Nama lengkap
:
b. NPM
:
c. Jurusan
:
Kode Jurusan : d. Jenjang Pendidikan : S1 . Kode jenjang pendidikan : e. Jenis Kelamin f. Agama
:
(1. Laki-laki
:
2. Perempuan)
(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik
4. Hindu
5. Budha 6. Lainnya)
g. Tempat/Tgl Lahir : h. Alamat Rumah:
:
i Kode Pos
:
:
Telepon/HP :
j. Pekerjaan orang tua : Kode pekerjaan orang tua : k. Nomor Rekening Bank BTN : II. PRESTASI PENDIDIKAN : a. IPK s/d Semester Genap 20..../20... : b. IPK s/d Semester Ganjil 20..../20... : III. PENGALAMAN SEBAGAI ASISTEN DOSEN DALAM KULIAH ATAU PRAKTIKUM Nama Mata Kulaih : 1. 2. 3. IV. PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG DIIKUTI : (Cukup satu dan pilih jabatan yang tertinggi) 1. Organisasi Tkt Universitas : atau Tkt Fakultas : atau Tkt Jurusan : 2. Nama Organisasi Kemahasiswaan : 3. Jabatan Dalam Organisasi : F.02/ISO/FP/KA/03
a. b. c. d. e.
Ketua/Pimpinan Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara Koordinator/Sekretaris Bidang Anggota Pengurus Anggota Biasa/Kader
V. PRESTASI DAN KEAKTIFAN PADA KEGIATAN KOKURIKULER DAN EKSTRAKURIKULER : (Tuliskan dua kegiatan selama kuliah dan pilih jabatan yang tertinggi) pada dua tahun terakhir 1. Peran dalam kepanitiaan a. Nama Kegiatan ....................................................................................................................... Jabatan : Ketua/Koordinator
, Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara
, Anggota
b. Nama Kegiatan ……………………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua/Koordinator
, Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara
, Anggota
2. Keikutsertaan dalam kegiatan Nasional/Internasional (termasuk yg lolos didanai Dikti) a. Nama Kegiatan .............................................................................................. ........................ Jenis : Perseorangan
atau Kelompok
b. Nama Kegiatan ……………………………………………………………………………………… Jenis : Perseorangan
atau Kelompok
3. Prestasi dalam Kejuaraan Tingkat Nasional/Provinsi/Kabupaten(Kota) a. Nama Kegiatan Tingkat Nasional...................................................................................... ........................................................................................................................ ................... Peraih Juara : Juara I
, Juara II
, Juara III
b. Nama Kegiatan Tingkat Provinsi.......................................................................................... ................................................................................................................. ............................ Peraih Juara : Juara I
, Juara II
, Juara III
c. Nama Kegiatan Tingkat Kabupaten/Kota.............................................................................. ................................................................................................................ .............................. Peraih Juara : Juara I VI. KELUARGA
, Juara II
, Juara III
a. Nama Ayah/Wali:
Usia :
tahun
b. Nama Ibu
Usia :
tahun
:
c. Jumlah anak dalam tanggungan :
orang.
Anak ke :
d. Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) : Rp......................................... 1). < Rp 500.000 2). 0,50 – 0,99 Juta 3). 1 – 1,99 Juta 4). 2 - 3 Juta 5). > 3 Juta) Bandar Lampung, ............................................ meterai Rp 6.000,-
(.............................................................) nama lengkap pendaftar Keterangan : 1. Semua data yang ditulis di atas harus ada bukti /dokumen yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
2. Hal-hal yang belum dimengerti dapat konsultasi dengan Tim Administrasi Beasiswa PPA dan di Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni FP Unila. F.02/ISO/FP/KA/03
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................
NPM
: ............................................................
Jurusan
: ............................................................
Program Studi: ……………………………………………. Telpon/HP
: ............................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan beasiswa sesuai dengan yang tertera dalam SIAKAD (bukan hasil scanning) 2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan (bukan hasil scanning) Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi akademik yang ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Universitas Lampung. Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandar Lampung, ……………… Mengetahui:
Yang menulis pernyataan,
An. Dekan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni meterai Rp 6.000,-
Dr. Ir. Kuswanta Futas Hidayat, M.P. NIP. 196411181989021002
F.03/ISO/FP/KA/03
(………………………………….) NPM.
SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MENERIMA BEASISWA Saya, Dosen Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ..................................................................................
NIP
: ............................................................
Jurusan/PS
: ..............................................................
Pangkat/Gol
: ............................................................
Jabatan Fungsional : …………………………………………….. menyatakan dengan sebenarnya sebagai Dosen Pembimbing Akademik bahwa mahasiswa di bawah ini : Nama
: ..................................................................................
NPM
: ............................................................
Jurusan/PS
: ..............................................................
Semester
: ............................................................
IPK s/d Semester Genap 20...../20... : ………………… IPK s/d Semester Ganjil 20....../20... : …………………
Layak untuk menerima beasiswa ………………………pada tahun anggaran 20.....
Demikian surat keterangan ini saya tulis untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, …………………………… Dosen Pembimbing Akademik,
(………………………………………………….) NIP. …………………………………………….
F.04/ISO/FP/KA/03
SURAT KETERANGAN Nomor: ………/UN26/4/KM/2016
Dekan Fakultas Pertanian Universitas Lampung menerangkan bahwa: Nama
: ……………………………………………….
NPM
: ……………………………………………….
Tempat/tanggal lahir
: ……………………………………………….
Alamat rumah
: ………………………………………………. ………………………………………………..
Telp.rumah/No. HP
: ………………………….
Adalah mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung yang terdaftar pada Semester
..........…………Tahun Akademik
......../.........
pada Jurusan/Program
Studi
………………….................. tidak sedang menerima atau diusulkan untuk beasiswa apapun. Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan :.........…………………………………………. ..................................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini diterbitkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, ............................... An. Dekan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,
Dr. Ir. Kuswanta Futas Hidayat, M.P. NIP. 196411181989021002
F.05/ISO/FP/KA/03
Nama Mahasiswa NPM Prodi/Jurusan/Fakultas Telpon/HP No 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
11
KODE BERKAS : BEASISWA PPA (....................) FORM KEABSAHAN DAN KELENGKAPAN BERKAS CALON PENERIMA BEASISWA PPA UNILA TAHUN 20....... : ............................................................... : ............................................................... : ................................................................... : ..............................................
Berkas yang di Cek Keabsahan dan Kesesuaiannya
Ada (S)
Ada (TS)
Tdk Ada
Surat Permohonan dan Formulir pendaftaran beasiswa yang bermaterai Rp 6.000,Foto Copy KTM yang telah dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni Faperta Unila. Surat Keterangan tidak sedang menerima atau tidak sedang diusulkan Beasiswa lain dari Wakil Dekan III Faperta Unila Transkrip akademik s.d. semester genap 20..../20...., yang telah ditandatangani oleh Wakil Dekan I Faperta Unila Transkrip akademik s.d. semester ganjil 20...../20...., yang telah ditandatangani oleh Wakil Dekan I Faperta Unila Surat Keterangan Penghasilan orang tua Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir pihak berwenang, atau surat keterangan jumlah tanggungan keluarga dari kelurahan/desa setempat Surat Keterangan Rekomendasi layak menerima beasiswa dari Pembimbing Akademik (PA) Surat Pernyataan tentang keabsahan Dokumen permohonan Beasiswa yang bermaterai Rp6.000,Fotocopy rangkap 4 (empat) halaman depan Taplus atas nama mahasiswa yang bersangkutan pada Bank BNI yang masih aktif/berlaku dan telah dilegalisir oleh Bank BTN. Catatan: Fotocopy harus terbaca dengan jelas terutama Nomor Rekening Taplus Bank BTN tersebut Pas Foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar (hitam/putih)
Surat keterangan atau piagam sebagai asisten dosen kuliah/praktikum dari Fakultas atau Jurusan yang bersangkutan (maksimal 3 mata kuliah) dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni FP Unila Piagam/ Sertifikat/ Surat Keputusan/ Surat Keterangan sebagai 13 pengurus aktif (sebagai Ketua, Wk.Ketua/Sekretaris/Bendahara, koorndinator/sekretaris bidang, anggota pengurus, anggota biasa/kader) dalam organisasi Kemahasiswaan Tingkat Universitas/ Fakultas/Jurusan yang dibuat Pimpinan Lembaga Kemahasiswaan yang terkait dan dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni FP Unila Piagam/ Sertifikat/ Surat Keputusan/ Surat Keterangan/Surat Tugas 14 sebagai bukti berperan sebagai Ketua/Koordinator /sekretaris bendahara/anggota dalam suatu kepanitiaan kegiatan kemahasiswaan Tingkat Universitas/ Fakultas/Jurusan yang dibuat Pimpinan Lembaga Kemahasiswaan yang terkait dan dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni FP Unila. Piagam/Surat Tugas keikutsertaan kegiatan nasional/internasional 15 (perorangan atau kelompok) yang dilegalisir Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni Faperta Unila Piagam/Sertifikat Kejuaraan/ Prestasi ko/ekstra kurikuler terbaik yang 16 pernah diraih (paling rendah peringkat ke-3 di tingkat nasional/provinsi/kabupaten/kota) selama berstatus sebagai mahasiswa yang dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni Faperta Unila Piagam/ Sertifikat/ Surat Keputusan/ Surat Keterangan sebagai 17 pengurus aktif/pernah aktif dalam Organisasi Kemahasiswaan dan Kepanitiaan Tingkat Universitas/ Fakultas/Jurusan yang dibuat atau dilegalisir Pimpinan Lembaga Kemahasiswaan yang terkait Keterangan : (S = sesuai dan TS = tidak sesuai) Bandar Lampung, .....................................20..... Petugas Penerima/Evaluasi Berkas Mahasiswa Calon Penerima Beasiswa PPA Beasiswa PPA
12
(.......................................................) NIP.
F.06/ISO/FP/KA/03
(........................................................) NPM.
