Lampiran Surat Nomor : 408/UN22.11/TU/2014 Yth. Rektor : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
Rektor Universitas Syiah Kuala Rektor Universitas Sumatera Utara Rektor Universitas Negeri Medan Rektor Universitas Riau Rektor Universitas Andalas Rektor Universitas Negeri Padang Rektor Universitas Lampung Rektor Universitas Bengkulu Direktur Institut Seni Indonesia Padang Panjang Rektor Universitas Jambi Rektor Universitas Sriwijaya Rektor Universitas Palangkaraya Rektor Universitas Negeri Jakarta Rektor Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Rektor Universitas Malikussaleh Rektor Universitas Islam Negeri Syarif Hidayattulah Rektor Universitas Indonesia Direktur Institut Pertanian Bogor Rektor Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Rektor Universitas Gadjah Mada Rektor Universitas Airlangga Rektor Universitas Hasanuddin Rektor Universitas Padjadjaran Rektor Universitas Diponegoro Rektor Universitas Lambung Mangkurat Rektor Universitas Sam Ratulangi Rektor Universitas Udayana Rektor Universitas Nusa Cendana Rektor Universitas Mulawarman Rektor Universitas Mataram Rektor Universitas Cenderawasih Rektor Universitas Brawijaya Rektor Universitas Pattimura Rektor Universitas Jenderal Soedirman Rektor Universitas Jember Rektor Universitas Sebelas Maret Rektor Universitas Tadulako Rektor Universitas Haluoleo Rektor Universitas Terbuka Rektor Universitas Negeri Malang Rektor Universitas Pendidikan Indonesia Rektor Universitas Negeri Manado Rektor Universitas Negeri Makassar
44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.
Rektor Universitas Yogyakarta Rektor Universitas Negeri Surabaya Rektor Universitas Negeri Semarang Rektor Universitas Trunojoyo Rektor Universitas Khairun Rektor Universitas Negeri Papua Rektor Universitas Negeri Gorontalo Rektor Universitas Pendidikan Ganesha Rektor Universitas Bangka Belitung Rektor Universitas Borneo Tarakan Rektor Universitas Musamus Merauke Rektor Universitas Maritim Raja Ali Haji Direktur Institut Teknologi Bandung Direktur Institut Teknologi Sepuluh Nopember Direktur Institut Seni Indonesia Yogyakarta Direktur Institut Seni Indonesia Denpasar Direktur Institut Seni Indonesia Surakarta Ketua Sekolah Tinggi Seni Indonesia Bandung
Lampiran Surat Nomor : 408/UN22.11/TU/2014 Yth. Ketua LPPM / LPKM / LPM / Bapel-KKN 1. Universitas Syiah Kuala 2. Universitas Sumatera Utara 3. Universitas Negeri Medan 4. Universitas Riau 5. Universitas Andalas 6. Universitas Negeri Padang 7. Universitas Lampung 8. Universitas Bengkulu 9. Institut Seni Indonesia Padang Panjang 10. Universitas Jambi 11. Universitas Sriwijaya 12. Universitas Palangkaraya 13. Universitas Negeri Jakarta 14. Universitas Sultan Ageng Tirtayasa 15. Universitas Malikussaleh 16. Universitas Islam Negeri Syarif Hidayattulah 17. Universitas Indonesia 18. Institut Pertanian Bogor 19. Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim 20. Universitas Gadjah Mada 21. Universitas Airlangga 22. Universitas Hasanuddin 23. Universitas Padjadjaran 24. Universitas Diponegoro 25. Universitas Lambung Mangkurat 26. Universitas Sam Ratulangi 27. Universitas Udayana 28. Universitas Nusa Cendana 29. Universitas Mulawarman 30. Universitas Mataram 31. Universitas Cenderawasih 32. Universitas Brawijaya 33. Universitas Pattimura 34. Universitas Jenderal Soedirman 35. Universitas Jember 36. Universitas Sebelas Maret 37. Universitas Tadulako 38. Universitas Haluoleo 39. Universitas Terbuka 40. Universitas Negeri Malang 41. Universitas Pendidikan Indonesia 42. Universitas Negeri Manado
43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.
Universitas Negeri Makassar Universitas Yogyakarta Universitas Negeri Surabaya Universitas Negeri Semarang Universitas Trunojoyo Universitas Khairun Universitas Negeri Papua Universitas Negeri Gorontalo Universitas Pendidikan Ganesha Universitas Bangka Belitung Universitas Borneo Tarakan Universitas Musamus Merauke Universitas Maritim Raja Ali Haji Institut Teknologi Bandung Institut Teknologi Sepuluh Nopember Institut Seni Indonesia Yogyakarta Institut Seni Indonesia Denpasar Institut Seni Indonesia Surakarta Sekolah Tinggi Seni Indonesia Bandung
BIODATA PESERTA KULIAH KERJA NYATA KEBANGSAAN 2014
Pas Foto Terbaru Warna 3x4
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Nama : NIM : Tempat/Tgl Lahir: Agama : Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) Status : Menikah/Belum Menikah *) Fakultas : Prodi/Bidang Ilmi : SKS Yang Telah Dicapai: No. Hand Phone : Alamat Lengkap : Alamat Orang Tua : No. Telpon Orang Tua : Penyakit Berat yang Pernah Diderita*) : a. Schizoprenia b. Epilipsi c. Dementia e.
Trauma phsikis
f.
TBC
d. Drug Abuse
g ...............................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Kebangsaan 2014 sesuai ketentuan dan tata tertib yang berlaku Demikian Biodata saya buat dengan sebenarnya. ……………………………,2014 Mahasiswa Ybs,
(..............................................................)
*) Coret salah satu pilihan
SURAT IJIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Tempat/Tgl.Lahir (umur) Pekerjaan Alamat
:………………………………………………. : ……………………………………………… : ……………………………………………… :………………………………………………….
No. Telp/HP
:
Adalah orang tua/wali dari
:
Nama lengkap Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat
:………………………………………………. : ……………………………………………… : ……………………………………………… :………………………………………………….
No. Telp/HP
:
Dengan ini memberikan ijin kepada putra/putrid kami untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata Kebangsaan 2014 di Perbatasan Kalimantan Barat, Indonesia- Sarawak Malaysia dari tanggal 6 Agustus- 14 September 2014. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
……………………………,2014 Yang menyatakan,
(..............................................................)
JADUAL KEGIATAN KKN KEBANGSAAN 2014
No.
Hari/Tanggal
Kegiatan
Tempat
1.
2-21 Mei 2014
Pendaftaran Peserta KKN
2.
Rabu/
Kedatangan Peserta KKN
Lanud Supadio Pontianak
Pembukaan Perbekalan KKN
Auditorium Untan
Pelepasan Mahasiswa KKN
Auditorium Untan
Pemberangkatan Mhs. KKN Ke Desa Lokasi KKN
Ibukota Kabupaten
6 Agustus 2014 3.
Kamis- Sabtu 7-9 Mei 2014
4.
Minggu 10 Agustus 2014
5
Senin 11 Agustus 2014
6
12 Agustus-12 September
Masa KKN di Lapangan
Desa lokasi KKN
7
27 Agustus-2 September 2014
Monev KKN
Desa lokasi KKN
8
12 September 2014
Penarikan Mhs. KKN dari desa Lokasi KKN ke Ibu Kota Kabupaten
Ibukota Kabupaten
9
12 September 2014
Berangkat dari Ibukota Kabupaten ke Pontianak
Auditorium
10
13 September
City tour dan Penutupan
Auditorium
11.
14 September
Pulang ke Kampus Masing-masing
Lampiran Surat No : 408/UN22.11/TU/2014 Kabupaten : Sambas (250 km dari Ibukota Provinsi) Kecamatan : Paloh dan Sajingan Besar Kegiatan : Pendampingan Pelayanan Administrasi Terpadu kecamatan (Paten), Bimbingan Admistrasi desa, Pemberantasan Buta Aksara, Bimbingan Kader Posyandu, Sosialisasi Pelaksanaan JKN melalui BPJS, Penyuluhan Kesehatan, Penyuluhan Pertanian, Perkebunan serta Peternakan, Penyuluhan Kadarkum, bimbingan Sosial Keagamaan, Pembuatan Penampungan Air Hujan, Pembangunan Infrastruktur Jalandan Jembatan Desa. Institusi : Univ. Syiah Kuala No.
Nama
Jenis Kelamin
Bidang Ilmu
Jumlah
1.
L
Teknik Sipil
1
2
L
Kedokteran
1
4
L
5
L
Teknik
1
6
P
Budidaya Perairan
1
7
P
PGSD
1
8
P
Kedokteran
1
9
P
1
10
P
Teknologi Hasil Pertanian Peternakan
Jenis Kelamin
Bidang Ilmu
Jumlah
1.
L
Pertanian
1
2.
L
PAUD
1
3.
L
Hukum
1
4.
L
Ekonomi
1
Ekonomi
1
1
Institusi : Universitas Ageng Tirtayasa No.
Nama
5.
L
Teknik Sipil
6.
P
7.
P
Teknik Industri Pertanian
1
8.
P
PGSD
1
9.
P
10.
P
Perikanan
1
Jenis Kelamin
Bidang Ilmu
Jumlah
1.
L
Agama/dakwah
1
2.
L
Agama/dakwah
1
3.
L
Pendidikan Agama
1
4.
L
Pendidikan Agama
1
5.
L
Hubungan Intrenasional
1
6.
P
Kedokteran
1
7.
P
Kedokteran
1
8.
P
Teknik
1
9.
P
Teknik
1
10.
P
Komunikasi
1
Jenis Kelamin
Bidang Ilmu
Jumlah
L
Administrasi
1
PAUD
Agribisnis
1 1
1
Institusi : UIN Syarif Hidayatullah No.
Nama
Institusi : UIN Syarif Kasim Riau No. 1.
Nama
Negara 2.
L
Administrasi Negara
1
3.
L
Agama
1
4.
L
Administrasi Negara
1
5.
L
Teknik Pertanian
1
6.
P
Administrasi Negara
1
7.
P
Teknik Pertanian
1
8.
P
Administrasi Negara
1
9.
P
Teknik Pertanian
1
10.
P
Teknik Pertanian
1
Jenis Kelamin
Bidang Ilmu
Jumlah
1.
L
Penjaskesrek
1
2.
L
Pendidikan luar sekolah
1
3.
L
Pendidikan Teknik Bangunan
1
4.
L
Pendidikan Teknologi Pertanian
1
5.
L
Teknik sipil
1
6.
P
Pendidikan Teknik Informatika dan
1
Institusi : Universitas Negeri Padang No.
Nama
Komputer 7.
P
Pendidikan Olah raga
1
8.
P
Pendidikan Biologi
1
9.
P
Pendidikan Luar Sekolah
1
10.
P
PGSD
1
Jenis Kelamin
Bidang Ilmu
Jumlah
1.
L
Teknik
1
2.
L
Hukum
1
3.
L
Keperawatan
1
4.
L
Ilmu Farmasi
1
5.
L
6.
P
Teknik Arsitek
1
7.
P
Hukum
1
8.
P
Perikanan
1
9.
P
Kehutanan
1
10.
P
Perikanan
1
Institusi : Universitas Riau No.
Nama
Perikanan
1
Institusi : Univ. Maritim Raja Ali Haji No.
Nama
Jenis Kelamin
Bidang Ilmu
Jumlah
1.
L
Administrasi Negara
1
2.
L
Perikanan
1
3.
L
Pendidikan
1
4.
L
Hukum
1
5.
L
Administrasi Negara
1
6.
P
Perikanan
1
7.
P
Ekonomi
1
8.
P
Sosial
1
9.
P
Teknik
1
10.
P
Hukum
1
Institusi : Universitas Jambi No.
Nama
Jenis Kelamin
Bidang Ilmu
Jumlah
1.
L
Ekonomi
1
2.
L
Ekonomi
1
3.
L
Pertanian
1
4.
L
Pertanian
1
5.
L
Kehutanan
1
6.
P
Kehutanan
1
7.
P
8.
P
Administrasi Negara
1
9.
P
MIPA
1
10.
P
Kesehatan
1
Pendidikan
1
