KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL JALAN JENDERAL A.YANI JAKARTA 13230, KOTAK POS 108 JAKARTA 10002 TELEPON (021) 4890308; FAKSIMILE (021) 4892448; SITUS www.beacukai.go.id
Nomor Sifat Lampiran Hal
Yth.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
: : : :
S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Sangat segera Satu berkas dan satu CD Permintaan Konfirmasi Data Pejabat/Pegawai Di Lingkungan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
25 April 2012
Para Pejabat Eselon II di Lingkungan KP DJBC Para Kepala Kantor Wilayah DJBC Para Kepala Kantor Pelayanan Utama BC Para Kepala KPPBC Para Kepala Pangsarop BC Para Kepala BPIB Para Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat DJBC
Sehubungan dengan kegiatan pengembangan SIMPEG untuk dapat dikelola oleh unit kantor pusat dan unit vertikal di lingkungan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai, dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Keberadaan SIMPEG saat ini sangat diperlukan sebagai salah satu bahan pertimbangan dalam pengambilan kebijakan di bidang pengelolaan SDM diantaranya untuk menyediakan data kepegawaian yang akurat dan up to date, juga sebagai data pendukung dalam penerapan Single Sign On (SSO) dalam sistem aplikasi pelayanan di bidang kepabeanan dan cukai. 2. Terkait hal tersebut dalam rangka persiapan implementasi pada unit vertikal DJBC dan mengakomodir kebutuhan data pegawai terkait pengelolaan kinerja, kami memerlukan : a. konfirmasi curriculum vitae (CV) pejabat/pegawai yang berada pada unit kerja Saudara sesuai pada lampiran (dalam bentuk CD). Keterangan terkait komponen data pada CV terdapat dalam Lampiran II, dan jawaban terkait konfirmasi CV sesuai format pada Lampiran III. b. data pegawai terkait keluarga inti, hubungan kekerabatan dalam keluarga yang merupakan PNS, data alamat tempat tinggal, homebase, riwayat penyakit, dan data lainnya sesuai contoh format pada Lampiran IV, Lampiran V dan Lampiran VI. c. data peringkat jabatan pelaksana yang sudah ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan nomor 357/KMK.01/2011 tanggal 31 Oktober 2011 tentang Peringkat Jabatan Pelaksana di Lingkungan Kementerian Keuangan dan Keputusan Menteri Keuangan nomor 360/KMK.01/2011 tanggal 31 Oktober 2011 tentang Peringkat Jabatan Pelaksana di Lingkungan Pangkalan Sarana Operasi Bea dan Cukai Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dalam bentuk soft copy dengan format excel sesuai format Lampiran VII. d. khusus untuk pegawai pelaksana, agar riwayat mutasi terakhir adalah sampai dengan unit terkecil pada eselon IV/eselon V dan sesuai dengan data peringkat jabatan yang sudah ditetapkan sebagaimana tersebut dalam butir c dan dilengkapi dengan SK Mutasi atau ND penempatan. e. data Kenaikan Gaji Berkala 2 Periode terakhir (empat tahun) sesuai format Lampiran VIII beserta dokumen KGB. f. data nilai DP3 2 tahun terakhir sesuai format dalam lampiran XI. g. data riwayat kumandah pegawai dan penugasan khusus (WCO, AIDA, dll) sesuai format Lampiran X. 3. Jawaban atas konfirmasi tersebut agar dikumpulkan secara kolektif sesuai ketentuan Lampiran I dan akan diambil langsung oleh pegawai KP DJBC yang ditugaskan khusus untuk melakukan konfirmasi dan rekonsiliasi data kepegawaian. S
esuai jadwal terlampir.
4. Untuk mempermudah koordinasi, dimohon bantuan agar: a. Para Direktur dan Kepala PUSKI menunjuk Kasubbag TU dan satu orang pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya. b. Para Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat DJBC menunjuk satu pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya. c. Para Kepala Kanwil menunjuk Kabag Umum dan KI untuk menjadi PIC bagi kantor wilayah dan unit vertikal di bawahnya, serta menunjuk Kasubbag Kepegawaian dan KI untuk menjadi PIC bagi pegawai/pejabat di unit Kanwil. d. Para Kepala KPU menunjuk Kabag Umum, Kasubbag Kepegawaian dan KI dan satu orang pelaksana untuk menjadi PIC bagi pegawai/pejabat di unit KPU. (khusus KPU Batam beserta Pangsarop BC Tipe B Batam). e. Para Kepala KPPBC Tipe Madya/Tipe A, Kepala Pangsarop BC, Kepala BPIB agar menunjuk Kasubbag Umum dan satu orang pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya f. Para Kepala KPPBC Tipe B bersama satu orang pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya. daftar nama PIC agar disampaikan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal u.p. Kepala Bagian Kepegawaian melalui faksimili 021-4701733 atau 021-4892448 dan melalui email
[email protected] selambat-lambatnya tanggal 01 Mei 2012 sesuai format lampiran XI. 5. Berlebihan kami sampaikan bahwa : a. untuk mempercepat proses konfirmasi CV, masing-masing pegawai dapat melihat langsung pada portal intranet, dengan terlebih dahulu melakukan registrasi user pada Portal Intranet Pegawai DJBC di http://www.beacukai.go.id/intranet. b. pada tahap awal implementasi SIMPEG di semester I Tahun 2012 adalah untuk menyediakan data kepegawaian yang akurat dan up to date. c. pada semester II diharapkan dokumen kepegawaian dapat diadministrasikan secara digital melalui fasilitas e-dosier, sehingga pegawai dapat mencetak sendiri dokumen kepegawaian yang diperlukan. Oleh karena itu diperlukan dukungan dari para pejabat/pegawai untuk mengunggah hasil scan dokumen kepegawaian melalui menu kepegawaian pada Portal Intranet Pegawai DJBC. 6. Berkenaan dengan hal di atas, dimohon bantuan Saudara untuk menyampaikan konfirmasi data kepegawaian ini kepada seluruh pejabat/pegawai pada unit Saudara guna mendukung tersedianya data kepegawaian DJBC yang akurat dan up to date. Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Sekretaris Direktorat Jenderal,
--- t t d ---
Azhar Rasyidi NIP 196303211991031002
Tembusan: Direktur Jenderal
Lampiran I Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012
LOKASI DAN BATAS WAKTU PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI DATA PEJABAT/PEGAWAI DI LINGKUNGAN DJBC
NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
UNIT ORGANISASI SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL BAGIAN OTL BAGIAN KEPEGAWAIAN BAGIAN KEUANGAN BAGIAN PERLENGKAPAN BAGIAN UMUM DIREKTORAT TEKNIS KEPABEANAN DIREKTORAT FASILITAS KEPABEANAN DIREKTORAT CUKAI DIREKTORAT PENINDAKAN DAN PENYIDIKAN DIREKTORAT AUDIT DIREKTORAT KEPABEANAN INTERNASIONAL DIREKTORAT PENERIMAAN DAN PERATURAN KEPABEANAN DAN CUKAI DIREKTORAT INFORMASI KEPABEANAN DAN CUKAI PUSAT KEPATUHAN INTERNAL KEPABEANAN DAN CUKAI BPIB TIPE A JAKARTA KPU BC TIPE A TANJUNG PRIOK KPU BC TIPE B BATAM PANGSAROP BC TIPE B BATAM KANWIL DJBC NANGROE ACEH DARUSSALAM KPPBC TIPE A3 SABANG KPPBC TIPE A3 BANDA ACEH KPPBC TIPE B MEULABOH KPPBC TIPE A3 LHOK SEUMAWE KPPBC TIPE B KUALA LANGSA KANWIL DJBC SUMATERA UTARA BPIB TIPE B MEDAN KPPBC TIPE MADYA PABEAN BELAWAN KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN KPPBC TIPE B PANGKALAN SUSU KPPBC TIPE B PEMATANG SIANTAR KPPBC TIPE B SIBOLGA KPPBC TIPE MADYA PABEAN C TELUK NIBUNG KPPBC TIPE B KUALA TANJUNG
LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI
BATAS WAKTU PENGUMPULAN
KABAG KEPEGAWAIAN
02 Mei 2012
KASUBBAG TU DIT. TEKNIS KEPABEANAN KASUBBAG TU DIT. FASILITAS KEPABEANAN KASUBBAG TU DIT. CUKAI KASUBBAG TU DIT. PENINDAKAN DAN PENYIDIKAN KASUBBAG TU DIT. AUDIT KASUBBAG TU DIT. KEPABEANAN INTERNASIONAL KASUBBAG TU DIT. PENERIMAAN DAN PERATURAN KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG TU DIT. INFORMASI KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG TU PUSAT KEPATUHAN INTERNAL KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG UMUM BPIB TIPE A JAKARTA KABAG UMUM KPU BC TIPE A TANJUNG PRIOK
02 Mei 2012 02 Mei 2012 02 Mei 2012 02 Mei 2012 02 Mei 2012 02 Mei 2012 02 Mei 2012 02 Mei 2012 02 Mei 2012 02 Mei 2012 03 Mei 2012
KABAG UMUM KPU BC TIPE B BATAM
16 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC NANGROE ACEH DARUSSALAM
10 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC SUMATERA UTARA
10 Mei 2012
NO. 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
UNIT ORGANISASI KANWIL DJBC RIAU DAN SUMATERA BARAT KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PEKANBARU KPPBC TIPE MADYA PABEAN B DUMAI KPPBC TIPE A3 TEMBILAHAN KPPBC TIPE B SELAT PANJANG KPPBC TIPE B BENGKALIS KPPBC TIPE B BAGAN SIAPIAPI KPPBC TIPE B SIAK SRI INDRAPURA KPPBC TIPE MADYA PABEAN B TELUK BAYUR KANWIL DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU PANGSAROP BC TIPE A TANJUNG BALAI KARIMUN KPPBC TIPE MADYA PABEAN B TANJUNG BALAI KARIMUN KPPBC TIPE A2 TANJUNG PINANG KPPBC TIPE B SAMBU BELAKANG PADANG KPPBC TIPE B DABO SINGKEP KPPBC TIPE B TAREMPA KANWIL DJBC SUMATERA BAGIAN SELATAN KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PALEMBANG KPPBC TIPE MADYA PABEAN B JAMBI KPPBC TIPE A3 BENGKULU KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BANDAR LAMPUNG KPPBC TIPE A3 PANGKAL PINANG KPPBC TIPE B TANJUNG PANDAN KANWIL DJBC BANTEN KPPBC TIPE MADYA PABEAN SOEKARNO-HATTA KPPBC TIPE MADYA PABEAN MERAK KPPBC TIPE MADYA PABEAN A TANGERANG KANWIL DJBC JAKARTA PANGSAROP BC TIPE B TANJUNG PRIOK KPPBC TIPE MADYA PABEAN A JAKARTA KPPBC TIPE MADYA PABEAN A MARUNDA KPPBC TIPE B KANTOR POS PASAR BARU KANWIL DJBC JAWA BARAT KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BEKASI KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BOGOR KPPBC TIPE MADYA PABEAN A PURWAKARTA KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BANDUNG KPPBC TIPE A3 CIREBON KPPBC TIPE B TASIKMALAYA
LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI
BATAS WAKTU PENGUMPULAN
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC RIAU DAN SUMATERA BARAT
10 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU
22 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC SUMATERA BAGIAN SELATAN
10 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC BANTEN
07 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAKARTA
07 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA BARAT
07 Mei 2012
NO. 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116
UNIT ORGANISASI KANWIL DJBC JAWA TENGAH DAN D.I. YOGYAKARTA KPPBC TIPE MADYA PABEAN TANJUNG EMAS KPPBC TIPE MADYA CUKAI KUDUS KPPBC TIPE MADYA PABEAN B SURAKARTA KPPBC TIPE A3 CILACAP KPPBC TIPE B PEKALONGAN KPPBC TIPE B PURWOKERTO KPPBC TIPE B TEGAL KPPBC TIPE MADYA PABEAN B YOGYAKARTA KANWIL DJBC JAWA TIMUR I BPIB TIPE B SURABAYA KPPBC TIPE MADYA PABEAN TANJUNG PERAK KPPBC TIPE MADYA PABEAN A PASURUAN KPPBC TIPE MADYA PABEAN JUANDA KPPBC TIPE A2 GRESIK KPPBC TIPE B KALIANGET KPPBC TIPE B BOJONEGORO KANWIL DJBC JAWA TIMUR II KPPBC TIPE MADYA CUKAI MALANG KPPBC TIPE MADYA CUKAI KEDIRI KPPBC TIPE B TULUNG AGUNG KPPBC TIPE B BLITAR KPPBC TIPE B MADIUN KPPBC TIPE B PANARUKAN KPPBC TIPE B BANYUWANGI KPPBC TIPE B PROBOLINGGO KANWIL DJBC BALI, NTB DAN NTT KPPBC TIPE MADYA PABEAN NGURAH RAI KPPBC TIPE B BENOA KPPBC TIPE A3 MATARAM KPPBC TIPE B BIMA KPPBC TIPE A3 KUPANG KPPBC TIPE B ATAPUPU KPPBC TIPE B MAUMERE KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN BARAT KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PONTIANAK KPPBC TIPE MADYA PABEAN C ENTIKONG KPPBC TIPE A3 SINTETE KPPBC TIPE B KETAPANG KPPBC TIPE B JAGOI BABANG KPPBC TIPE A3 SAMPIT KPPBC TIPE B PANGKALAN BUN KPPBC TIPE B PULANG PISAU
LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI
BATAS WAKTU PENGUMPULAN
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TENGAH DAN D.I. YOGYAKARTA
10 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TIMUR I
10 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TIMUR II
10 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC BALI, NTB DAN NTT
15 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN BARAT
15 Mei 2012
NO. 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153
UNIT ORGANISASI KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN TIMUR KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BALIKPAPAN KPPBC TIPE MADYA PABEAN B SAMARINDA KPPBC TIPE A3 BONTANG KPPBC TIPE MADYA PABEAN C TARAKAN KPPBC TIPE MADYA PABEAN C NUNUKAN KPPBC TIPE B SANGATA KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BANJARMASIN KPPBC TIPE A3 KOTABARU KANWIL DJBC SULAWESI PANGSAROP BC TIPE B PANTOLOAN KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MAKASSAR KPPBC TIPE B PARE-PARE KPPBC TIPE B MALILI KPPBC TIPE B BAJO'E KPPBC TIPE A3 KENDARI KPPBC TIPE B POMALAA KPPBC TIPE B PANTOLOAN KPPBC TIPE B POSO KPPBC TIPE B LUWUK KPPBC TIPE A3 BITUNG KPPBC TIPE B MANADO KPPBC TIPE A3 GORONTALO KANWIL DJBC MALUKU, PAPUA DAN PAPUA BARAT KPPBC TIPE A3 AMBON KPPBC TIPE B TUAL KPPBC TIPE A3 TERNATE KPPBC TIPE A3 SORONG KPPBC TIPE B MANOKWARI KPPBC TIPE B BABO KPPBC TIPE B FAK-FAK KPPBC TIPE B KAIMANA KPPBC TIPE A3 JAYAPURA KPPBC TIPE A3 AMAMAPARE KPPBC TIPE B BIAK KPPBC TIPE B NABIRE KPPBC TIPE B MERAUKE
LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI
BATAS WAKTU PENGUMPULAN
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN TIMUR
15 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC SULAWESI
22 Mei 2012
KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC MALUKU, PAPUA DAN PAPUA BARAT
22 Mei 2012
Lampiran II Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 25 April 2012 Tanggal : KOMPONEN DATA PADA CV PEGAWAI DAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNGNYA
NO 1.
KOMPONEN DATA
KETERANGAN
DOKUMEN PENDUKUNG
DATA UMUM a.
Nama
cukup jelas
SK CPNS
b.
NIP / NIP Lama
cukup jelas
SK Konversi NIP
c.
NRP / Karpeg
cukup jelas
KARPEG
d.
NPWP
cukup jelas
Kartu NPWP
e.
Jenis Kelamin
cukup jelas
SK CPNS / KTP
f.
Tempat / Tanggal Lahir
cukup jelas
Akte Kelahiran
g.
Agama
cukup jelas
KTP
h.
Pangkat
cukup jelas
SK Pangkat terakhir
i.
TMT Pangkat
cukup jelas
SK Pangkat terakhir
j.
Pendidikan
cukup jelas
Ijazah terakhir
k.
Lulus
cukup jelas
Ijazah terakhir
l.
Jabatan
cukup jelas
SK Mutasi terakhir
m.
TMT Jabatan
cukup jelas
SK Mutasi terakhir
n.
Eselon
cukup jelas
SK Mutasi terakhir
o.
TMT Eselon
cukup jelas
SK Mutasi terakhir
p.
Status Pegawai
cukup jelas
by system
2
RIWAYAT KEPANGKATAN
Berisi data SK CPNS, SK PNS, SK Kenaikan Pangkat
SK Pangkat, SK Kenaikan Gaji Berkala
3
RIWAYAT PENDIDIKAN
Berisi data pendidikan formal SD, SMP, SMA, D I, D II, D III, D IV, S1, S2, S3
Ijazah SD, SMP, SMA, D I, D II, D III, D IV, S1, S2, S3 beserta laporan melanjutkan dan selesai sekolah/pendidikan
4
RIWAYAT DIKLAT
Berisi data pendidikan dan pelatihan kedinasan
Sertifikat Diklat
5
RIWAYAT MUTASI DAN JABATAN
Berisi data mutasi jabatan dan unit kerja
SK Mutasi, ND/dokumen terkait Penempatan. Untuk pelaksana agar dirinci sampai unit terkecil (Eselon IV atau V)
NO.
KOMPONEN DATA
KETERANGAN
DOKUMEN PENDUKUNG
6.
HUKUMAN JABATAN
Berisi data riwayat penjatuhan hukuman disiplin
SK Penjatuhan Hukuman Disiplin
7.
RIWAYAT SEMINAR
Berisi data keikutsertaan dalam seminar yang relevan dengan kedinasan
Sertifikat Seminar
8.
PIAGAM PENGHARGAAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN
Berisi data penghargaan dan Sertifikasi Keahlian terkait kedinasan, contoh SLKS, Sertifikat auditor, juru sita dll
Piagam, Sertifikat
9.
RIWAYAT MENGAJAR
Berisi data pengalaman mengajar yang terkait kedinasan,
Surat Keterangan atau Surat Penugasan
10.
KELUARGA
Berisi data keluarga yang terdiri dari suami/istri dan anak
Laporan Pernikahan, Laporan Kelahiran Anak, KP4, Buku Nikah, Akte Kelahiran, Akte Cerai (bila sdh cerai dilengkapi dokumen terkait sesuai ketentuan di bidang kepegawaian)
Lampiran III Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 KONFIRMASI DATA CV PEGAWAI UNIT KERJA :
*)
keterangan: - agar diisikan konfirmasi apakah data pada CV sesuai dengan data riil atau kondisi saat ini, isikan pada kolom terkait dengan isian berikut : - jika sesuai = tuliskan SESUAI - jika tidak sesuai = tuliskan TIDAK - jika tidak sesuai, agar dilampirkan dokumen pendukung -agar dibuatkan berita acara sesuai contoh format di balik halaman ini
KELUARGA
RIWAYAT MENGAJAR
PIAGAM
RIWAYAT SEMINAR
HUKUMAN JABATAN
RIWAYAT MUTASI DAN JABATAN
RIWAYAT DIKLAT
NIP
RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA PEGAWAI
RIWAYAT KEPANGKATAN
NO.
DATA UMUM
KONFIRMASI CV *)
CONTOH FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA KONFIRMASI DATA PEGAWAI Pada Hari ini, tanggal Mei 2012, telah dilakukan serah terima konfirmasi data pegawai di lingkungan Direktorat/PUSKI/Kanwil/KPU/KPPBC/BPIB/Pangsarop BC/Bagian beserta dokumen/data pendukungnya dengan rincian sebagai berikut : Jumlah Pegawai : Jumlah Telah dikonfirmasi : Jumlah Belum dikonfirmasi :
orang orang orang
Data Pegawai Belum Dikonfirmasi NO.
NAMA PEGAWAI
NIP
KETERANGAN / ALASAN
terhadap pegawai tersebut di atas, akan kami kirimkan konfirmasi susulan melalui email
[email protected] selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah tanggal serah terima ini. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Petugas / Pegawai Yang Menerima
NAMA NIP
*)
Petugas / Pejabat Yang Menyerahkan *)
NAMA NIP
keterangan : agar ditandatangani oleh PIC unit masing-masing serendah-rendahnya pejabat eselon IV keterangan lain terkait serah terima dokumen pendukung dapat dibuatkan lampiran tersendiri
Lampiran IV Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT DATA KELUARGA PEGAWAI UNIT KERJA :
NO.
1
NAMA / NIP PEGAWAI
ALAMAT TEMPAT TINGGAL SAAT INI
Budi / NIP Jalan Brigjen 1234567891234567 Katamso, 89 Medan, Sumatera Utara
ANGGOTA KELUARGA HOMEBASE NO
Jalan Brigjen Katamso, Medan, Sumatera Utara
NAMA / NIP(jika PNS)
1 Wati / NIP 12345678912345678X 2 Andri / NIP 012345678912345678 3 Indri
PEKERJAAN
PNS PNS Wiraswasta
UNIT KERJA 1)
HUBUNGAN KELUARGA 2)
JENIS KELAMIN
Pemda Tk.II Isteri Perempuan Kota Medan Pemprov Anak Kandung Laki-laki Sumatera Utara Medan Anak Kandung Perempuan
ANAK KE- 3)
0 1 2
TEMPAT/ TGL LAHIR
Medan / 01- ISLAM 02-1960 Jakarta / ISLAM 02-03-1987 Medan / 01- ISLAM 02-1990
keterangan: 1) unit kerja agar dirinci dan disebutkan kota nya 2) diisikan isteri, suami, anak 3) diisikan hanya untuk yang hubungan keluarganya=anak Homebase adalah data alamat yang berkaitan dengan tempat tinggal yang aktif ditempati dimana seorang pegawai dalam bertugas sehari-hari dari alamat tersebut, atau ketika bertugas di tempat lain, alamat ini menjadi basis tempat tinggal keluarga pegawai dimana dalam periode tertentu pegawai akan pulang ke alamat tersebut. Data homebase agar diisikan, jika tidak diisikan, data alamat tinggal saat ini dianggap sebagai homebase
TANGGAL NIKAH
AGAMA
NO. KARTU ASKES
1/2/1985
100100
-
100112
-
100115
Lampiran V Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT DATA RIWAYAT KESEHATAN DAN JUMLAH TANGGUNGAN PADA DAFTAR GAJI UNIT KERJA :
NO.
1
*) **) ***)
NAMA / NIP PEGAWAI
Budi / NIP 123456789123456789
PENDIDIKAN SAAT PENERIMAAN CPNS
TASPEN RIWAYAT KESEHATAN ***)
TINGKAT PENDIDIKAN *)
TAHUN LULUS **)
NOMOR
TANGGAL
SMA
1982
12345
1/1/1984
Jantung (2000/dr.Sinaga), Asma(2005/dr.Burhan), Liver (2007/dr.Indra)
keterangan: SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2/S3 dan disebutkan jurusannya sesuai yang tercantum dalam SK CPNS sesuai yang tercantum dalam SK CPNS hanya diisikan penyakit kronis atau yang sampai dirawat di RS dan disebutkan tahun dan dokter yang menangani
JUMLAH KELUARGA PADA CV
JUMLAH TANGGUNGAN PADA DAFTAR GAJI
ISTERI/ SUAMI
ANAK
ISTERI/ SUAMI
ANAK
1
2
1
0
Lampiran VI Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT DATA HUBUNGAN KEKERABATAN DENGAN ORANG LAIN YANG BERSTATUS PNS UNIT KERJA : KELUARGA YANG BERSTATUS PNS NO.
NAMA / NIP PEGAWAI NO
1
1) 2)
Budi / NIP 123456789123456789
NAMA / NIP
1 Joko / NIP 12345678912345678X 2 Asnawi/ NIP 012345678
keterangan: diisikan orang tua, saudara kandung, paman/bibi, sepupu, mertua, ipar dll) unit kerja agar dirinci dan disebutkan kota nya
HUBUNGAN KELUARGA 1)
Ayah Mertua Sepupu
INSTANSI TEMPAT BEKERJA 2)
DJP- Kementerian Keuangan Kementerian Pertahanan
Lampiran VII Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT DATA GRADING PELAKSANA UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN DATA PEGAWAI
NO. NAMA
1 Budi
NIP
GOL
GRADE ANGKA
123456789123456789 II/c
keterangan: seluruh tanggal menggunakan format dd/mm/yyyy
8
GRADE URAIAN
UNIT ESS III
UNIT ESS IV
PENYAJI DATA KEPATUHAN PELAKSANAA N TUGAS PENGAWASAN SENIOR
KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN
SEKSI KEPATUHAN INTERNAL
UNIT ESS V
UNIT KERJA PENERBIT
SUBSEKSI KANWIL DJBC KEPATUHAN SUMATERA PELAKSANAA UTARA N TUGAS PENGAWASAN
NO. SK
S-1/2012
TGL. SK
NIP PENANDATANGAN TMT SESUAI SK SK
TMT GRADE
14 Maret 2012 123456789123456710 01 Januari 2011 01 Januari 2010
Lampiran VIII Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT DATA KENAIKAN GAJI BERKALA UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN
NO.
NAMA PEGAWAI
NIP
PANGKAT
GOL
JABATAN
UNIT KERJA PENERBIT
NO. SURAT
TGL. SURAT
NIP PENANDATANGAN SURAT KGB
TMT KGB
MASA KERJA GOLONGAN TAHUN BULAN
GAJI POKOK BARU
1
Budi
123456789123456789 PENGATUR
II/c
PELAKSANA KPPBC PEMERIKSA SIBOLGA
S-1/2009
14 Desember 2008 123456789123456710 01 Januari 2009
7
0
979900
2
Budi
123456789123456789 PENGATUR TK.I
II/d
PELAKSANA KPPBC MEDAN S-1/2011 PEMERIKSA
02 Desember 2010 123456789123456810 02 Januari 2011
9
0
1447900
keterangan: seluruh tanggal menggunakan format dd/mm/yyyy
Lampiran IX Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT DATA DP3 UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN
2
2011
RATA-RATA
123456789123456789
Indra / KPPBC SIBOLGA 12345678912345671 1 Indra / KPPBC MEDAN 12345678912345671 1
JUMLAH
Budi
Anto / 12345678912345671 0 Anto / 12345678912345681 0
KEPEMIMPINA N
2010
UNIT KERJA SAAT PENILAIAN
PRAKARSA
123456789123456789
NAMA / NIP ATASAN DARI ATASAN LANGSUNG
KERJASAMA
Budi 1
NAMA / NIP ATASAN LANGSUNG
KEJUJURAN
TAHUN
KETAATAN
NIP
TANGGUNG JAWAB
NAMA PEGAWAI
PRESTASI KERJA
NO.
KESETIAAN
NILAI DP3
90
80
80
80
80
80
80
0
570
71.3
90
80
80
80
80
80
81
0
571
71.4
Lampiran X Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT DATA KUMANDAH PEGAWAI DAN PENUGASAN KHUSUS UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN
NO.
1
NAMA PEGAWAI
Budi
NIP
PANGKAT
123456789123456789 PENGATUR TK.I
keterangan: seluruh tanggal menggunakan format dd/mm/yyyy
GOL
II/d
JABATAN
UNIT KERJA PENERBIT
NO. SURAT
PELAKSANA KANWIL SUMUT S-1/2012 PEMERIKSA PADA KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN
TGL. SK
NIP PENANDATANGAN TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR TUJUAN PENUGASAN SK KUMANDAH
14 Desember 2012 123456789123456710 05 Januari 2012 15 Februari 2012 PATROLI BERSAMA DI PERAIRAN WILAYAH PENGAWASAN KANWIL SUMUT
Lampiran XI Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT DATA PEJABAT / PEGAWAI PIC KONFIRMASI DATA PEGAWAI UNIT KERJA : ALAMAT EMAIL UNIT KERJA : NO.
NAMA / NIP PEGAWAI
JABATAN
NO HP
ALAMAT E-MAIL
