KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGAWAS PASAR MODAL DAN LEMBAGA KEUANGAN GEDUNG SUMITRO DJOJOHADIKUSUMO LANTAI 3, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO. 2-4, JAKARTA 10710 TELEPON (021) 3858001; FAKSIMILE (021) 3857917; SITUS www.bapepamlk.depkeu.go.id , www.bapepam.go.id
Nomor Sifat Lampiran Hal
: S- 663 /BL/2012 : Sangat segera 1 (satu) berkas : Persetujuan Calon Komisaris PT KSEI Periode 2012-2015 :
20
Juni 2012
Yth. Direksi PT Kustodian Sentral Efek Indonesia Indonesia Stock Exchange Building, Tower 15 th Floor JI. Jenderal Sudirman Kay. 52-53 Jakarta 12190
Sehubungan dengan pengajuan calon Komisaris PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) Periode 2012-2015 yang disampaikan oleh Kelompok Pemegang Saham pendukung tanggal 24 Mei 2012 perihal Penyampaian Dokumen Calon Anggota Dewan Komisaris PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, tanggal 4 Juni 2012 perihal Penyampaian Kelengkapan Dokumen Calon Anggota Komisaris PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, tanggal 5 Juni 2012 perihal Kelengkapan Dokumen Pengajuan Paket Calon Komisaris PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, dan tanggal 6 Juni 2012 perihal Penyampaian Kelengkapan Dokumen Calon Anggota Komisaris PT Kustodian Sentral Efek Indonesia dengan ini dapat disampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Memperhatikan ketentuan pada angka 6 Peraturan Bapepam-LK Nomor III.C.8 tentang Komisaris Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, serta berdasarkan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan yang dilakukan oleh Komite Penilaian Kemampuan dan Kepatutan Calon Komisaris PT Kustodian Sentral Efek Indonesia periode 2009-2012, dengan ini Bapepam-LK menyetujui 1 (satu) paket calon Komisaris KSEI untuk dipilih dan diangkat dalam Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan (RUPST) KSEI Tahun 2012. Paket calon Komisaris dimaksud adalah sebagai berikut: a Erry Firmansyah Rudy Tandjung Wiwit Gusnawan
Usulan , Jallaram
Komisaris Utama Komisaris Komisaris
7
1111.
2. Sesuai dengan ketentuan angka 7 Peraturan Bapepam-LK Nomor Nomor III.C.3 tentang Komisaris Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, maka Saudara wajib menyampaikan kepada semua pemegang saham tentang calon Komisaris KSEI yang disetujui Bapepam-LK beserta copy dokumen lengkap, paling lambat satu hari kerja setelah diterimanya daftar calon Komisaris KSEI dari Bapepam-LK. Daftar calon Komisaris KSEI beserta copy dokumen lengkap tersebut wajib tersedia dan dapat diakses oleh pemegang saham dan publik.
3. Dalam...
3. Dalam rangka penyelenggaraan RUPST, kami minta agar PT KSEI mempersiapkan segala sesuatunya dengan baik sehingga RUPST dapat terselenggara dengan baik dan tertib. Demikian, agar Saudara maklum.
Ketua,
,,,Ips 0GAN REpo
O
1( ETU
'L.
, 2"
Nurhaida
NIP 19590627 198902 2 001
Tembusan: 1. Sekretaris Badan; 2. Kepala Biro PBH; 3. Kepala Biro TLE; 4. Kepala Biro PKPSR; 5. Dewan Komisaris PT KSEI; 6. Kabag. Pengawasan Perdagangan.
LAM PIRAN
DOKUMEN CALON KOMISARIS UTAMA KUSTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA (KSEI)
MASA JABATAN 2012 -- 2015
ERRY FIRMANSYAH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Data Pribadi: Erry Firmansyah
1.
mama
2.
Tempat clan Tanggal Lahir
•
Bandung, 18 September 1955
3.
Alarnat tempat tinggal
•
JI. Wijaya XVI / 21 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Telpon : 021- 726 3222
4.
Denis kelarnin
Laki-laki
5.
Agama
Islam
6.
Status Perkawinan
7.
Riwayat Pendidikan Formal
: a. kawin b.
nama istri : Sri Widianingsih
c.
jumlah anak 3 orang
1975 - 1981 Fakultas Ekonomi, Jurusan Akuntansi Universitas Indonesia.
8.
Pengalaman Pekerjaan
a. Tahun 2009- saat ini
Komisaris Utama PT 'Custodian Sentral Efek Indonesia. - Komisaris Independen PT Unilever Indonesia
Tu.
b. Tahun 2010 Saat lni -
Komisaris Independen PT Astra Internasional Tbk. - Member of The Asia Pacific Committee of Barclay: Capital - Komisaris Independen PT Elnusa, merangkap Anggota Komite Audit. Komisaris Independen PT Pefindo, merangkap Ketua Komite Audit. - Komisaris Independen PT Makmur Sejahtera Wisesa.
- Komisaris Independen PT Berati Coal Energy Thk.
- Komisaris Indepeden PT Elang Mahkota Energy Tbk, merangkap ketua Komite Audit. - Komisaris PT Eagle Capital. - Anggota Komite Audit PT International Nickel Indonesia Tbk. c.
Tahun 2011- Saat ini - Komisaris Utama PT Bloom Capital Nusantara
d.
Tahun 2009 — 2012 Komisaris Indepencien; merangkap Ketua Komite
Audit PT Perusahaan Pengelola Aset e.
Desember 2007 — Juni 2009 Direktur Utama PT Bursa Efek Indonesia.
f.
April 2002 — Desember 2007 Direktur Utama PT Bursa Efek Jakarta.
g.
Oktober 1998- Maret 2002
Direktur Utama PT Kustodian Sentra Efek Indonesia. h.
1997- 1998 Direktur Eksekutif Lippo Group.
i.
1990-1998 Direktur PT Lippo Land Development.
J.
1993- 1998 Direktur Keuangan Lippo Cikarang.
k. 1992- 1997
Direktur PT AON Indonesia. I.
1991-1992 Senior Vice President Lippo Group.
m. 1990 —1991 Vice President/Finance Director Lippo Group.
n.
1985 1990 -
Senior Manager PT Sumarno Pabottingi- Mgt Consultant. o.
1984-1985
Finance & Acoounting Manager PT Dwi Satya Utam a p.
1982 1984 -
Auditor, Drs. Hadi Sutanto Office &/Corresponden Price Waterhouse.
9.
Pengalaman Organisasi
a.
Ketua .Komite Tetap GCG Kamar Dagang clan Indust! i Indonesia.
b.
Anggota Dewan Penyantun Universitas Andalas
c.
Anggota Dewan Penasihat Standar Akuntansi Ikatan Akuntan Indonesa
d.
Anggota Dewan Penasihat Certified Wealth Manager Association.
e.
Anggota Dewan Kehormatan Badan Arbitrase PasarModal Indonesia.
f.
Anggota Pengurus Pusat Ikatan Sarjana Ekonomi Indonesia, Bidang Perbankan & Pasar Modal
g.
Pembina Yayasan Bhaldi ILUNI - FE UI
h.
Anggota Dewan Penasehat Asosiasi Perusahaan Efek Indonesia.
I.
10. Pengalaman
a.
Penasehat Asosiasi Analis Efek Indonesia.
Tahun 2009 Saat ini -
Presiden Komisaris PT Kustodian Sentra Efek
Indonesia. b.
November 2007- Juni 2009 Direktur Utama PT Bursa Efek Indonesia
c.
April 2002- November 2007 Direktur Utama PT Bursa Efek Jakarta
d.
Oktober 1998- Maret 2002 Direktur Utama PT Kustodian Sentra Efek Indonesia
Jakarta, 4 Juni 2012 MET I TEMPEL G,193AABF028 In416.1.n11.1
1.1A1
640W Ab. A.
A
Eny Firmansyah
PROVINSI I J •
am
31740744045$0g03:.1ERRYAFIRIVIANSY.A11,.-.:SE BANDUNG, 1410-41065 Gol. Darati: 13 , NC) 1 :11]:01 : 001 RAvITAt, KEBAYORAN 3ARU .f.Ax4RTksEMAN ISLAM swAfsTA ,
WNI
•
ion(
Jan Pemegang':
S;PUO.ISANTOP.:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Name
: Erry Firmansyah
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 18 September 1955 Alamat Lengkap
JI. Ciawi I No. 1, Rawa Barat Kebayoran Baru — Jakarta Selatan
Selaku Calon Komisaris pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian rnenyatakan bahwa saya a.
'Tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi Komisaris atau Direktur yang dinyatakan bersalah atau turut bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit ;
b. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan; c.
Tidal( pernah melakukan perbuatan tercela di bidang Pasar Modal dan keuangan;
d.
Tidal( pernah melakukan pelanggaran yang material atas ketentuan peraturan perundangundangan di bidang Pasar Modal;
e.
Mempunyai pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan di bidang Pasar Modal dan pengetahuan yang luas tentang Pasar Modal;
f.
Mempunyai komitmen terhadap pengembangan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian dan Pasar Modal Indonesia;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 7 Mei 2012
MFTERAT Tt cu.Rnrumxrrnvunrn
e.
y,',!
36333ABF026908
( Erry Firmansyah )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Lengkari.
: Erry Firmansyah : Bandung, 18 September 1955 : .11. Wijaya XVI/ 21 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Telp. 021 — 726 3222
Selaku Calon Komisaris Utama/ Komisaris pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, menyatakan ada hubungan atilisasi saya dengan Perusahaan Efek dan Bank Kustodian yang merupakan partisipan/ pengguna jasa Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian yaitu selaku Komisaris Utama pada PT. Bloom Capital Nusantara. Jika terjadi perubahan afiliasi antara saya dengan Pihak tersebut diatas, saya beijanji akan melaporkan perubahan tersebut dalam 3 (tiga) hari kerja kepada Bapepam clan 1,K serta Direksi Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.
Jakarta, 4 Juni 2012 METIRAI TtM
OD1E4ABF0193
( Erry Firmansyah )
Lampiran 1 Surat Pernyataan Kesediaan Pencalonan Komisaris Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Alamat lengkap
Erry Firmansyah Bandung, 18 September 1955 : Professional : JI. Ciawi I No. 1, Rawa Barat Kebayoran Baru — Jakarta Selatan
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya bersedia untuk dicalonkan dan dipilih menjadi Komisaris Utama/Komisaris Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian; dan 2. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sebaik-baiknya dengan anggota komisaris dan direksi lainnya dalam rangka pelaksanaan kegiatan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian yang wajar, teratur dan efisien. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 7 Mei 2012 M -TERAI plusimwmgmw
6188EABF00251
r_
s
Kim ( Erry Firmansyah )
lampiran 3 Forninlir Integritas
DAFTAR PERTANYAAN L PETUNJUK DALAM MENJAWAB PERTANYAAN 1.
Semua pertanyaan dalam daftar pertanyaan ini adalah berkaitan dengan integritas dan wajib dijawab oleh setiap calon komisaris.
2.
Berilah tanda dalam kotak di depan kata "Ya", jika jawaban Saudara "Ya", atau berilah tanda I dalam kotak di depan kata "Tidak" jika jawaban atas pertanyaan berikut adalah "Tidak".
3.
Untuk setiap jawaban "Ya", pemohon wajib memberikan jawaban secara rinci dan jelas dalam lembaran terpisah, antara lain memuat: lembaga-lembaga dan orang-orang yang bersangkutan; a. kasus dan tanggal dari tindakan yang dilakukan; b. pengadilan atau lembaga yang mengambil tindakan; c. tindakan atau sanksi yang dikenakan. d.
II. INTEGRITAS CALON KOMISARIS Definisi: Investasi adalah kegiatan atas Efek, perbankan, asuransi, atau usaha perumahan atau real estate, termasuk kegiatan baik langsung maupun tidak langsung, berhubungan dengan Perusahaan Efek, Penasehat Investasi, Bank atau Perusahaan Lain yang bergerak di bidang keuangan. Jawablah pertanyaan di bawah ini: 1. Dalain jangka waktu sepuluh tahun terakhir, apakah calon komisaris pernah dihukum atau mengaku bersalah atau tidak menggugat atas tuduhan: a. tindak pidana atau kejahatan melibatkan Investasi atau usaha berhubungan dengan investasi, penipuan, pernyataan palsu atau penggelapan, penyuapan, pemalsuan atau pemerasan? [ 1 ] tidak [ Ya b. atau kejahatan lain? [ Ya
[
4
tidak
a. pernah memutuskan bahwa calon komisaris pailit? [ []Ya
4
tidak
2. Apakah pengadilan:
b. dalam sepuluh tahun terakhir ini melarang calon komisaris dalam kegiatannya yang berhubungan dengan Investasi? [ 4 tidak []Ya c. pernah memutuskan bahwa calon komisaris terlibat dalam pelanggaran hukum yang berhubungan dengan Investasi, terlibat pelanggaran terhadap peraturan perundangundangan yang berlaku? ] tidak [ Ya [ •
1/3
Lampiran 3 Formulir Integritas
3. Apakah Bapepam dan LK pernah: a. menemukan calon komisaris membuat pernyataan palsu atau melakukan kelalaian? tidak [ 4 []Ya b. menemukan calon komisaris terlibat dalam pelanggaran hukum, keputusan-keputusan atau peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Bapepam dan LK? tidak [ 4 []Ya c. menemukan calon komisaris menyebabkan suatu perusahaan berhubungan dengan investasi yang Izin Usaha, Persetujuan atau Pernyataan Pendaftarannya ditolak, ditangguhkan, dicabut atau dibatasi? tidak [ 4 []Ya d. memerintahkan untuk menolak, menghentikan untuk sementara atau mencabut Izin Usaha, Persetujuan atau Pernyataan Pendaftaran atau sanksi dengan membatasi kegiatan-kegiatan calon komisaris? tidak [ 4 []Ya 4. Apakah lembaga atau institusi lain yang berwenang di Indonesia atau di luar negeri pernah: a. menemukan calon komisaris membuat pernyataan palsu, tidak memberikan pernyataan yang diminta, tidak jujur, tidak adil atau tidak etis? tidak []Ya
H
b. menemukan calon komisaris melakukan kegiatan yang menyebabkan suatu Izin Usaha, Persetujuan, atau Pernyataan Pendaftaran ditolak, dihentikan untuk sementara, dicabut atau dibatasi? tidak [ 4 []Ya c. memerintahkan untuk menegur calon komisaris sehubungan dengan kegiatan yang berhubungan dengan Investasi? tidak [ 4 []Ya d. menolak, menghentikan untuk sementara, atau membatalkan Izin Usaha, Persetujuan, atau Pernyataan Pendaftaran para calon komisaris atau direktur untuk bergerak dalam usaha yang berhubungan dengan Investasi, atau membatasi kegiatan dalam bidang usaha tersebut? tidak [ 4 []Ya e. mencabut atau menghentikan untuk sementara Izin Usaha calon komisaris sebagai Profesi Penunjang Pasar Modal seperti Akuntan, Notaris, Pengacara atau Penilai? tidak [ 4 []Ya 5. Apakah Bursa Efek, Lembaga Kliring dan Penjaminan, dan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian pernah: a. menemukan calon komisaris membuat pernyataan palsu atau tidak menyatakan fakta? tidak [ 4 []Ya b. menemukan calon komisaris terlibat dalam pelanggaran peraturan perundangundangan yang berlaku? H ] tidak []Ya
2/3
Lampiran 3 Formtilir Integritas
c. menemukan calon komisaris menyebabkan suatu usaha yang berhubungan dengan Investasi dimana Izin Usaha, Persetujuan atau Pernyataan Pendaftarannya untuk menjalankan usahanya ditolak, dihentikan sementara, dicabut atau dibatasi? tidak [ 4 [ Ya d. menertibkan calon komisaris dalam kedudukannya sebagai direktur atau komisaris Anggota Bursa, Anggota Kliring, atau partisipan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, dengan: 1) mengeluarkan atau menghentikan sementara dari keanggotaan suatu Bursa Efek, Lembaga Kliring dan Penjaminan, dan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian; 2) menghalangi atau menghentikan sementara hubungannya dengan Anggota Bursa atau Anggota Kliring lainnya atau partisipan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, atau; 3) membatasi kegiatan Anggota Bursa atau Anggota Kliring atau partisipan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian tersebut? tidak [ Ya [ 6. Apakah calon komisaris pernah atau sedang dituntut oleh suatu Pihak sehubungan dengan Investasi atau penipuan ? tidak [ 4 [ Ya 7. Apakah calon komisaris pernah atau sedang digugat atau dituntut oleh suatu Pihak sehubungan dengan perkara perdata atau pidana? [ SI ] tidak Ya [
Jakarta, 7 Mei 2012 MET ER AI T EMPU %1.114V1P11.1.INA
F738AABFOO •
( Erry Firmansyah )
3/3
--
_ . ,..4414044400 . . '
o:$
•
ra
to
• ;•
_Y
••
DOKUMEN CALON KOMISARIS PT KUTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA (KSEI)
MASA JABATAN 2012 - 2015
RUDY TANDJUNG
DAFTAR RIWAVAT HIDUP
A. IniatL Priiradi : 1. Nama
: Rudy Tandjung
2. Tempat, dan Tanggal lahir
: Palembang , 10 Juli 1967
3. Alamat tempat tinggal
: J1. Gunung Nangka Kay.18-20, Taman Himalaya Lippo Karawaci Tangerang 15811 Telp : 021 — 5461687
4. Jenis kelamin
: Laki — Laid
5. Agama
: Budha
6. Status Perkawinan
: a. kawin : b. nama istri : Dermawaty Hartavvan : c. jumlah anak : 3 (tiga) orang
7. Riwayat Pendidikan Formal
: Pasca Sarjana, 1994 Master of Business Administration Oklahoma City University Sarjana, 1991 Insinyur Institut Pertanian Bogor
B. Pengalaman : 1. Pengalaman Pekerjaan
: a. 2010 — saat ini - Head of Transaction Banking, PermataBank b. 2008 — 2009 - Head of Treasury and Trade Solutions Sales, Citibank Chief Operating Officer of Global Transactions Services, Citibank c. 2006 — 2008 - Cash Management Sales Head, Citibank - Chief Operating Officer of Global Transactions Services, Citibank
d. 2004 — 2006 - Cash Product and Sales Head, C itibank •
e. 2003 — 2004 - Cash Product Head, Citibank f. 2001 — 2003 - Securities Country Manager, Citibank g. 1999 — 2001 - Securities Product & Marketing Head, Citibank h.1996-1999 - Product and Relationship Manager, Citibank i. 1994 —1996 - Sales Assistant, A.G. Edwards Oklahoma City, Oklahoma 2. Pengalaman Organisasi
: a. Anggota Komite Perdagangan di Bursa Efek Indonesia, 2011 - sampai saat ink b. Anggota Komite Anggaran di Kustodian Sentral Efek Indonesia, 2001-2002 c. Kepala Divisi Perdagangan di Assosiasi Bank Kustodian Indonesia, 2002-2003 d. Anggota Divisi Perdagangan di Assosiasi Bank Kustodian Indonesia, 1997 - 2002 e. Anggota Komite Perdagangan di Kustodian Sentral Efek Indonesia, 1998 - 2000
Jakarta , 24 Mei 2012 METE TEM1 EL
1 NUMMI, .1.01USA
1:;13FAE twin} MY
6,f(y.
Fri)sfid
( Rudy Tandjung )
.. PROVINSI BANTER! ICABUPATEN TANGERANG 14K :3603!81007670002 .. , 400111 : RUBY TANJUNG Tatupat/Tgl Lai*: PALEMBANG. 10-07-1967 Janis Italamin : LAKI-LAKI ,, Aland Gnlongan Darah : — : JL. GLNUNG NANGKA KAV. 10-20 R7/RW : 0V1/003. DesalKel : BENCONGAN INDAti 1 7-Th Kacanidtan:KELAPA OVA KaLidKata : TANGERANG Atlanta : BMA Pekarjaan Ki11-1YAWAN Sbitut Perk.4winan : . WIe"Barlaku HIngga : 10-07-2013 SWASTA
N7>1-:-.k 4-
GF_RANG, 1308-2008 a.n. Bagel! T
Tanga Tangan/SIdik Jar! Pentagon, ocrP
AIFULLAH, MM. . 010 226 243
t i
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Rudy Tandjung
Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 10 Juli 1967 Alamat Lengkap
: JI. Gunung Nangka Kay. 18-20 Taman Himalaya, Lippo Karawaci Tangerang 15811
Selaku Calon Komisaris pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian menyatakan bahwa saya : a.
Tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi Komisaris atau Direktur yang dinyatakan bersalah atau turut bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit ;
b.
Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan;
c.
Tidak pernah melakukan perbuatan tercela di bidang Pasar Modal dan keuangan;
d, Tidal< pernah melakukan pelanggaran yang material atas ketentuan peraturan perunr.langundangan di bidang Pasar Modal; e. Mempunyai pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan di bidang Pasar Modal dan pengetahuan yang luas tentang Pasar Modal; 1, Mempunyai komitmen terhadap pengembangan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian dan Pasar Modal Indonesia; Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 24 Mei 2012
rEti k
1,1414:011,11,011
6OFFDA ENAMN191!,
61T0 Rudy Tandjung
I Ampiran 2 Surat Pcmyataan Hubungart Atiliasi
SURAT IPERNVATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Lengkap
: Rudy Tandjung : Palembang,10 Juli 1967 : Jl. Gunung Nangka, Kay.18-20, RT 002 ,RW 008 Kelurahan Bencongan Indah, Kecamata.n Kelapa Dua, Kota Tangerang
Selaku Calon Komisaris pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, menyatakan ada hubungan afiliasi saya dengan Bank Kustodian yang merupakan partisipan/pengguna jasa Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian yaitu selaku Head of Transaction Banking, Bank Permata Jika terjadi perubahan afiliasi antara saya dengan Pihak tersebut diatas, saya beijanji akan melaporkan perubahan tersebut dalam 3 (tiga) hari keija kepada Bapepam dan LK serta Direksi Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.
Jakarta, 05 Juni 2012 •
TEMP
Itibtr11..11.2N61
6BDB1ABF )0354 •
eNnr.lnlialau
6'1(0)1Q ( Rudy Ta
Liunpirsn I Surat Pernyataan Kesediaan Pencalonan Komisaris Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Langan di bawah Nama Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Alamat Iengkap
ini:
: Rudy Tandjung Palembang, 10 JO 1967 : Kaiyawan : J1. Gunung Nangka, Kay.18-20,RT 002,RW 008 Kelurahan Bencongan Indah,Kecamatan Kelapa Dua Kota Tangerang
dengan ini meriyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya bersedia untuk dicalonkan dan dipilih menjadi Komisaris Utama/Komisaris Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian; dan 2. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sebaik-baiknya dengan anggota kornisaris dan direksi lainnya dalam rangka pelaksanaan kegiatan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaiati yang wajar, teratur dan efisien. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 24 Mei 2012
TT fittlEMP
128F MN
iru
( Rudy Tandjung )
lampiran 3 Form r Integritas
DAFTAR PERTANYAAN
I. PETUN.TUK DALAM MENJAWAB PERTANYAAN 1.
Semua pertanyaan dalam daftar pertanyaan ini adalah berkaitan dengan integritas clan wajib dijawab oleh setiap calon komisaris.
2.
Berilah tanda
dalam kotak di depan kata "Ya", jika jawaban Saudara "Ya", atau
berilah tanda dalam kotak di clepan kata "Tidak" jika jawaban atas pertanyaan berikut adalah "Tidak". 3.
H.
Untuk setiap jawaban "Ya", pemohon wajib memberikan jawaban secara rinci dan jelas dalam lembaran terpisah, antara lain memuat: a. lembaga-lembaga dan orang-orang yang bersangkutan; b. kasus clan tanggal dari tindakan yang dilakukan; c. pengadilan atau lembaga yang mengarnbi I tindakan; d. tindakan atau sanksi yang dikenakan.
INTEGRITAS CALON KOMISARTS Definisi: Investasi adalah kegiatan atas Efek, perbankan, asuransi, atau usaha pe•uiriahari atau real estate, termasuk kegiatan balk langsung maupun tidak langsung, berhubungan dengan Perusahaan Efek, Penasehat Investasi, Bank atau Perusahaan Lain yang bergerak di bidang keuangan. Jawablah pertanyaan di bawah ini; 1. Dalam jangka waktu sepuluh tahun terakhir, apakah calon komisaris pernah ciihulcum atau mengaku bersalah atau tidak menggugat atas tucluhan: a. tindak pidana atau kejahatan melibatkan Investasi atau usaha berhubungan dengan Investasi, penipuan, pernyataan palsu atau penggelapan, penyuapan, pemalsuan atau pernerasan? [ tidal< [ l Ya b. atau kejahatan lain?
[
l Ya
[ VI tidak
2. Apakah pengadilan: a. pernah memutuskan bahwa calon komisaris pailit? [
a ya
[V] tidak
b. dalam sepuluh tahun terakhir ini melarang calon komisaris dalam kegiatannya yang ,
berhubungan dengan Investasi? Ya c.
[
tidal<
pernah memutuskan bahwa calon komisaris terlibat dalam pelanggaran hukum yang berhubungan dengan Investasi, terlibat pelanggaran terhadap peraturan perundangundangan yang berlaku? [Vi tidal< ] ya
1 /3
Lamiiiran 3 For mulir Integritas
3. Apalchli Bapepam dan LK pernah: a. menemukan calon komisaris membuat pernyataan palsu atau melakukan tidal( [ []Ya b. menemukan calon komisaris terlibat dalam pelanggaran hukum, keputusan-keputusan atau peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Bapepam dan LK? [ v1 tidak Ya [ c. menemukan calon komisaris menyebabkan suatu perusahaan berhubungan dengan investasi yang Izin Usaha, Persetujuan atau Penvataan Pendaftarannya ditolak, ditangguhkan, clicabut atau dibatasi? tidak [ Ya •[ d. memerintahkan untuk menolak, menghentikan untuk sementara atau mencabut Izin Usaha, Persetujuan atau Pernyataan Pendaftaran atau sanksi dengan membatasi kegiatan-kegiatan calon komisaris? tidal( [ Ya [ 4. Apakah lembaga atau institusi lain yang berwenang di Indonesia atau cli luar negeri pernah: a. menemukan calon komisaris membuat pernyataan palsu, tidak memberikan pernyataan yang diminta, tidak jujur, tidal( adil atau tigak etis? [ Vl tidak []Ya b. menemukan calon komisaris melakukan kegiatan yang menyebabkan suatu Izin Usaha, Persetujuan, atau Pernyataan Pendaftaran ditolak, dihentikan untuk sementara, clicabut atau dibatasi? [ V 1 tidak Ya [ c. memerintahkan untuk menegur calon komisaris sehubungan dengan kegiatan yang berhubungan dengan Investasi? I.
[ Ya
[
tidak
d. menolak, menghentikan untuk sementara, atau membatalkan Izin Usaha, Persetujuan, atau Pernyataan Pendaftaran para calon komisaris atau direktur untuk bergerak dalam ti§aha yang berhubungan dengan Investasi, atau membatasi kegiatan claim bidang uSaha tersebut? ya [V] tidak [ e. mencabut atau menghentikan untuk sementara Izin Usaha calon komisaris sebagai Profesi Penunjang Pasar Modal seperti Akuntan, Notaris, Pengacara atau Penilai? tidak [ Ya [ 5. Apakah Bursa Efek, Lembaga Kliring dan Penjaminan, dan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian pernah: a. menemukan calon komisaris membuat pernyataan palsu atau tidak menyatakan fakta? [ vi tidak Ya [ b. inenemukan calon komisaris terlibat dalam pelanggaran peraturan perundangundangan yang berlaku? [ ✓ tidal< Ya [ 2/3
Lantpiran 3 Formulir Integritas
c. meriemukan calon lcornisaris menyebablcan suatu usaha yang berhubungan dengan Investasi dimana Izin Usaha, Persetujuan atau Pernyataan Pendaftarannya untuk menjalankan usahanya ditolak, dihentikan sementara, dicabut atau dibatasi? tidak I. []Ya d. menertibkan calon komisaris claim kedudukannya sebagai direktur atau komisaris Anggota Bursa, Anggota Kliring, atau partisipan Lembaga Penyirnpanan dan Penyelesaian, dengan: 1) mengeluarkan atau menghentikan sernentara dari keanggotaan suatu Bursa Efek, Lembaga Kliring dan Penjaminan, dan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian; 2) rnenghalangi atau menghentikan sementara hubungannya dengan Anggota Bursa atau Anggota Kliring lainnya atau partisipan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, atau; 3) rnembatasi kegiatan Anggota Bursa atau Anggota Kliring atau pailisipan Lembaga Penyirnpanan dan Penyelesaian tersebut? tidak [ : [ Ya 6. Apakah calon komisaris pernah atau sedang dituntut oleh suatu Pihak sehubungan dengan Investasi atau penipuan ? RA- tidal< [ ya [ 7. Apakah calon komisaris pernah atau sedang digugat atau dituntut oleh suatu Pihak sehubungan dengan perkara perdata atau pidana? [ ‘7] tidak Ya [
Jakarta, METE_ TEM P A0542AB NA 6: flU PUP!
6‘0
2012
tot
tot
tot
c.) .z•
v •-,
cc) 4111 ‘
e
:+:.?,
s:Q 0 ..s...-1,
ii '•
...
tt
6
0 v
%.)
e.. CS
%.)
4, te•S oi '-• -a ....
t.s
CZ" 0.) tot
‘....)
ci qe t
czt
'1-:
v
>6.1
va,)
v
L...
CZ)
■•■ ''-14 k.,,
t • Si hftll
Q) cj•r..A t P'1 47-
C°1•■ Z' 4Et4
1 0,2 e'f'
`t t...) c cn 4
7
.S,
"7.
-, • •
t
WW1' GUSNAWAN
DAFTAIR REW A VAT
Nanna lengkap Tempat & Tanggal Lahir Alamat Lengkap. Nomor ldentitas Jenis Kelamin Agama Izin Yang Dimiliki Pend idi kan Formal Terakhi r Pengalaman Keda
HIDUP
Wiwit Gusnawan Bandung, 29 April 1970 JI. Timo Terusan No. 18 B, RT 011/03, Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan 12760 3174082904700003 Laki-laki Islam WPPE No.Kep 64/PM/WPPE/2005, Tanggal 7 Juli 2005 Sarjana Strata 1, Program Studi Ekonomi — Akuntansi, Universitas Padjadjaran, Bandung 1995 — 1996, PT. Niaga Securities Assistant Manager — Finance & Accounting 1996 — 1997, PT. BZW Niaga Securities
Manager — Control Group 1997 — 1999, PT. BZW Niaga Securities
Manager — Finance & Accounting Maret 1999 — Desember 1999, PT. Monagro Kirnia Management Accountant 2000 — 2002, PT Bahana Securities Manager — MIS 2002 — 2005, PT Bahana Securities
Asst. Vice President — Financial Control 2005 — 2007, PT Bahana Securities
Asst. Vice President — Financial Control & Operations 2008 — Sekarang, PT Bahana Securities Director — Finance & Operations
Penugasan KhuSus
Jakarta, 4 Juni 2012 METFLRAI
T.Fmr
IMI4a1.10.110,Nr ;
74r4V4
4 rkJir, 69130 Wiwit Gusnawan
Project Leader untuk pengembangan electronic trading platform (Direct Market Access — (DMA) dan Online Trading) di Bahana Securities sejak tahun 2009
' . PROVINSibKt OAKAk 1740 6290.47:00003:':
N jpap, WAN Lat - . • 11611-WTOn4,41A -- •JL .
pesarizio el . Rdpannoign7 v:'
mg.usfysycipm am,imentoroit., 4 4043
Effil
OeSit (4,
'kali/. kola ART El4TANY . r Agama. , — saitusPeiRiAlritin: Pelcedean ,. IONfiYAwAN-SWAgTA kokargenegeirrieti Berlakuillogga 29-02b{8
ncle TaliganiSkIII: Jail Pemegang KTP
i
n
To .
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan clibawah ini : : Wiwit Gusnawan
Narna
Ternpat dan tanggal lahir : Bandung, 29 April 1970 Alamat Lengkap
: JI. Timo Terusan No. 18 B RT 0011/ RW 003 Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan
Selaku Calon Komisaris pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian menyatakan bahwa saya a. Tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi Komisaris atau Direktur yang dinyatakan bersalah atau turut bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan paint h. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan; c. d.
Tidal( pernah melakukan perbuatan tercela di bidang Pasar Modal dan keuangan, Tidak pernah melakukan pelanggaran yang material atas ketentuan peraturan perundang undangan di bidang Pasar Modal;
e.
Mempunyai pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan di bidang Pasar
Modal dan
pengetahuan yang luas tentang Pasar Modal; f.
Mempunyai komitmen terhadap pengembangan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian dan Pasar Modal Indonesia;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana rnestinya.
Jakarta, 4 Juni 2012
NIFIERAT TtNIPET.., ini _...1163g4a.9390646 15_11h5 RIP PIMA
Wiwit GliSnaWall
SURAT PE RNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Alamat Lengkap
: Wiwit Gusnawan : Bandung, 29 April 1970 : J1. Timo Terusan No. 18 B RT0011/ RW 003 Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan
Selaku Calon Komisaris Utama/ Komisaris pada Lembaga Penyimpanan clan . Penyelesaian, menyatakan ada hubungan afilisasi saya dengan Perusahaan Efek dan Bank Kustodian yang merupakan partisipan/ pengguna jasa Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian yaitu selaku Direksi pada PT. Bahana Securities. Jika terjadi perubahan afiliasi antara saya dengan Pihak tersebut diatas, saya berjanji akan melaporkan perubahan tersebut dalam 3 (tiga) hari keija kepada Bapepam dan LK serta Direksi Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.
Jakarta, 4 Juni 2012 rERAI NIVEL CF85DAB F030696639 ettot.mt, RUPIN
640"013i ■
( Wiwit Gusnawan)
SURAT' PIE -,tINVATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Alamat Lengkap
: Wiwit Gusnawan : Bandung, 29 April 1970 : Karyawan : Jl. Timo Terusan No. 18 B RT0011/ RW 003 Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya bersedia untuk dicalonkan dan dipilih menjadi Komisaris Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian; dan 2. Saya bersedia untuk bekerjasama dengan sebaik-baiknya dengan aggota komisaris dan direksi lainnya dalam rangka pelaksanaan kegiatan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian yang wajar, teratur dan efisien. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 4 Juni 2012
CCE72ABF030696644
[?) 1rp :
(Wiwit Gusnawan)
nipiran 3 Formullr Integritas
DAFTAR PERTANYAAN 1.
PETUNJUK DALAM MENJAWAB PERTANYAAN
1.
Semua pertanyaan dalam daftar pertanyaan ini adalah berkaitan dengan Integritas dan wajib dijavvab oleh setiap calon komisaris.
Berilah tanda dalam kotak di depan kata "Ya", jika jawaban Saudara "Ya". atau 2. berilah tanda dalam kotak di depan kata "Tidal" jika jawaban atas pertanyaan berikut adalah "Tidak". Untuk setiap jawaban "Ya", pemohon wajib inemberikan jawaban secara rinci dan jelas 3. dalam lembaran terpisah, antara lain memuat: a. lembaga-lembaga dan orang-orang yang bersangkutan; b. kasus dan tanggal dari tindakan yang dilakukan; c. pengadilan atau lembaga yang mengambil tindakan; d. tindakan atau sanksi yang dikenakan. II. INTEGRITAS CALON KOMISARIS
.• Definisi: Investasi adalah kegiatan atas Efek, perbankan, asuransi, atau usaha perumahan atau real estate, termasuk kegiatan balk langsung maupun tidak langsung, berhubungan .dengan Perusahaan Efek, Penasehat Investasi, Bank atau Perusahaan Lain yang bergerak di biding keuangan. Jawablah pertanyaan di bawah ini: I. Dalam jangka waktu sepuluh tahun terakhir, apakah calon komisaris pernah clihukum atau mengakn bersalah atau tidak menggugat atas tuduhan: a. tindak pidana atau kejahatan melibatkan lnvestasi atau usaha berhubungan dengan investasi, penipuan, pemyataan palsu atau penggelapan, penyuapan, pemalsuan atau pemerasan? [ A tidak [ ]Ya b. atau kejahatan lain? tidak [ [] Ya 2. Apakah pengadilan: a. pernah memutuskan bahwa calon komisaris pail it? [ f] tidak []Ya dalam sepuluh tahun terakhir ini melarang calon komisaris dalam kegiatannya yang b. berhubungan dengan Investasi? [ A tidak Ya [ pelanggaran hulcum yang c. pernah memutuskan bahwa calon komisaris terlibat dalam peraturan terhadap pelanggaran terlibat lnvestasi, dengan berhubungan perundangundangan yang berlaku? [ A tidak [ 1 Ya
Lampiran 3 Fo•int'lir lIntegritas
Bapepam dan LK pernah: 3. Apakah a. menemukan calon lcornisaris membuat pernyataan palsu atau melakukan kelalaian? tidak b. menemukan calon komisaris terlibat dalam pelanggaran hukum, keputusan-keputusan atau peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Bapepam dan LK? tidak [ bkan suatu perusahaan berhubungan dengan []Ya •
c. menemukaii calon komisaris menyeab yang Izin Usaha, P ersetujuan atau Pernyataan Pendaftarannya ditolak, ► nvestasi ditangguhkan, dicabut atau dibatasi? tidakk [ [ Ya d. memerintahkan untuk menolak, menghentikan untuk sementara atau mencabut Izin Usaha, PerSetujuan atau Pernyataan Pendaftaran atau sanksi dengan membatasi kegiatan-kegiatan calon komisaris? [ IA tidak Ya [ 4. Apakah lembaga atau institusi lain yang berwenang di Indonesia atau di luar negeri
pernah: menemukan calon komisaris membuat pernyataan palsu, tidak memberikan a. pernyataan yang diminta, tidak jujur, tidak adil atau tidak etis? [ A tidak Ya [ menemukan calon komisaris melakukan kegiatan yang menyebabkan suatu Izin b. Usaha, Persetujuan, atau Pernyataan Pendaftaran ditolak, dihentikan untuk sementara, dicabut atau dibatasi? [ vi tidak ya [ untuk menegur calon komisaris sehubungan dengan kegiatan yang c. memerintahkan berhubungan dengan Investasi? [ A tidak Ya [ cl. menolak, menghentikan untuk sementara, atau membatalkan Izin Usaha, Persetujuan, atau Pernyataan Pendaftaran para calon komisaris atau direktur untuk bergerak dalam usaha yang berhubungan dengan Investasi, atau membatasi kegiatan dalam bidang usaha tersebut? V] tidak [ ]ya menghentikan untuk sementara Izin Usaha calon komisaris sebagai e. mencabut atau Pasar Modal seperti Akuntan, Notaris, Pengacara atau Penilai? Profesi Penunjang [ Ya [ tidak 5. Apakah Bursa Efek, Lembaga Kliring dan Penjaminan, dan Lembaga Penyimpanan clan Penyelesaian pernah: menemukan calon komisaris membuat pernyataan palsu atau tidak menyatakan fakta? a. tidak [ Ya [ dalam pelanggaran peraturan perundangundangan b. menemukan calon komisaris terlibat yang berlaku? [ ✓] tidak Ya [.
A
2/3
Lompiran 3 Fo•mlir Integritas
c. menemukan calon komisaris menyebabkan suatu usaha yang bethubungan dengan Investasi dimana Izin Usaha, Persetujuan atau Pernyataan Pendaftarannya untuk menjalankan usahanya ditolak, dihentikan sementara, dicabut atau dibatasi? [ v/1 tidak J Ya [ d. menertibkan calon komisaris dalam kedudukannya sebagai direktur atau komisaris Anggota Bursa, Anggota Kliring, atau partisipan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, dengan: I) mengeluarkan atau menghentikan sementara dari keanggotaan suatu Bursa Efek, Lembaga Kliring dan Penjaminan, dan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian; 2) menghalangi atau menghentikan sementara hubungannya dengan Anggota Bursa atau Atwota Kliring Iainnya atau partisipan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, atau; 3) rnembatasi kegiatan Anggota Bursa atau Anggota Kliring atau partisipan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian tersebut? ] ya [ ✓ tidak [ 6. Apakah calOn komisaris pernah atau sedang dituntut oleh suatu Pihak sehubungan dengan Investasi atau penipuan ? [,/.1 tidak ya I. Apakah calon komisaris pernah atau sedang digugat atau dituntut oleh suatu Pihak 7. sehubungan ;dengan perkara perdata atau pidana? tidak [ []Ya
Jakarta,4 Juni 2012
rilltro.o.mtem.
E899AABF030696632 nN/9119.whimil
6(60.0
DcliP
( Wiwit Gusnawan )
C
%'•=1 S n ,zil t Id - a -r L. c (3 ms,, :',.,'",.,i'et .... • .,*.4./. ,.-`:::,'.." '0 ''s:. .
ti
.7.3
1
n
--41a) :A (/)
:19
L L.5
e Cr-DA
M ..)
4
u) kl) m M
.4 ...
-.-
>_.•
'co a)u)
a
a I
•
k4
b 'os 1 r) r\
ct -C)
00 ro
oo
,At
(T5 rie,
cci
..0
-4
ii±
CO
'-4,.. 6
ro
E (1)
CI? ' l` tr
tr •--
E 'E . —4 el •4 0
AI
0
1
4(-1-05,
■
. .0
ti) cc)
2'.4
E1
.:4 .s4
1
S)
1)
ics
00
• if::,.•
7
• .... 41
7.)
.._.)
... - i
:t 6
.Q t n
0
u)
a)
I
0 CO
•
E Eccs :1: .,. 60D ca
0
.)
cf)
co e (I)
a)
q
,.•'-A
1;
