KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN ……………./………………

IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH Nomor Statistik

:

Nama Madrasah

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Propinsi

:

MI

KEMENTERIAN AGAMA RI

TAHUN PELAJARAN ............/..........

Instrumen Pendataan MI Data Umum 1. Identitas Nomor Statistik Lama

:

Nomor Statistik Baru

:

Status Madrasah

:

Nama Madrasah

:

NPWP

:

Nomor Telepon

:

Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

Kode Pos

:

Negeri

Swasta

Alamat Website (jika ada) : Alamat E-mail (jika ada)

:

Tahun Berdiri

:

No. SK Ijin Operasional

:

Tgl SK Ijin Operasional

:

Status Akreditasi

:

Tahun Akreditasi

:

No. SK Lembaga

:

Tgl SK Lembaga

:

Waktu Belajar

:

Pagi

Siang

Kombinasi (Pagi dan Siang)

Status dalam KKM

:

Induk

Anggota

Tidak Masuk

/ A

/ B

/

C

Belum Terakreditasi

/

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM

:

Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah Apakah telah ada RAPBM Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah :

:

Sudah Terbentuk :

Ya

Belum Terbentuk Tidak

Org. Keagamaan

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

Yayasan

Perorangan

NU

Muhammadiyah

Persis

DDI

Mathlaul Anwar

Al Khairat

PERTI

Hidayatulloh

Al Washliah

NW

GUPPI

Mandiri

Lainnya

Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren :

Ya

Tidak

Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb : Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

2. Lokasi Geografis

:

Pantai

Dataran Rendah

Potensi Wilayah

:

Pertanian

Perikanan

Kehutanan/Perkebunan

Perindustrian

Pertambangan

Lainnya

Pedesaan

Transisi Desa - Kota

Terpencil

Perbatasan Negara

Jika Lainnya, sebutkan

:

Wilayah

:

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi

:

Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota

:

Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan

:

Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi

:

Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota

:

Jarak ke MI Terdekat

:

Jarak ke SD Terdekat

:

Dataran Tinggi

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Kota 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah No Personal 1.

Kepala Madrasah

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Wakil Kepala Guru Kelas Guru Penjaskes Guru PAI Guru BK Kepala TU Bendahara Administrasi (TU) Pustakawan Laboran Instruktur Ekskul Personel Lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal MI: 1.

Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah).

2.

Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Statistik Kesiswaan Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking)

Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking)

Nilai Terendah

:

Nilai Terendah

:

Nilai Tertinggi

:

Nilai Tertinggi

:

Nilai Rata-rata

:

Nilai Rata-rata

:

Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa

Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa

Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa

1. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No.

Keadaan Siswa

1

Naik/Lulus

2

Tdk Naik/Lulus

Kelas 1 Lk Pr

Kelas 2 Lk Pr

Kelas 3 Lk Pr

Kelas 4 Lk Pr

Kelas 5 Lk Pr

Kelas 6 Lk Pr

Kelas 3 Lk Pr

Kelas 4 Lk Pr

Kelas 5 Lk Pr

Kelas 6 Lk Pr

Kelas 5 Lk Pr

Kelas 6 Lk Pr

Jumlah Siswa 3

Rombel

2. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No.

Keadaan Siswa

1

Pindah Keluar

2

DO

3

Pindah Masuk

4

DO Kembali *)

Kelas 1 Lk Pr

Kelas 2 Lk Pr

3. Asal Siswa Baru Kelas 1 Tahun Pelajaran Saat ini No.

Asal Siswa

1

Pendaftar

2

Diterima

TK Lk

RA Pr

Lk

Pr

Non TK/RA Lk Pr

Jumlah Lk Pr

Kelas 3 Lk Pr

Kelas 4 Lk Pr

4. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No.

Keadaan Siswa

1

Siswa Miskin

2

Siswa Keb.sus

3

Rombel

Kelas 1 Lk Pr

Kelas 2 Lk Pr

Catatan : 1. Jumlah Siswa pada Tabel 1, merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. 2. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan. 3. Siswa Keb.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar, contohnya tuna netra. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

5. Siswa Berdasarkan Usia, Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No.

Keadaan Siswa

1

< 6 Tahun

2

6 Tahun

3

7 Tahun

4

8 Tahun

5

9 Tahun

6

10 Tahun

7

11 Tahun

8

12 Tahun

9

13 Tahun

10

>13 Tahun

Kelas 1 Lk Pr

Kelas 2 Lk Pr

Kelas 3 Lk Pr

Kelas 4 Lk Pr

Kelas 5 Lk Pr

Kelas 6 Lk Pr

Jumlah 6. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Keterangan Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml 1.

Siswa Total

2.

Rombel

Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1.

Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin.

2.

Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama.

3.

Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.

4.

Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.

7. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas 6 Tahun Pelajaran sebelumnya Jumlah No. Keterangan Lk. Pr. Jml 1

Melanjutkan ke SMP

2

Melanjutkan ke MTs

3

Melanjutkan ke Pesantren

4

Tidak Sekolah Jumlah

Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1.

Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 6 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin.


Halaman : 4

Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No.

Uraian

1.

Tidak Tamat SD

2.

SD/MI/Sederajat

3.

SMP/MTs/Sederajat

4.

SMA/MA/Sederajat

5.

Diploma/Sederajat

6.

S1/S2/S3

Jumlah

9. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 1.

Uraian

Jumlah

PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Golongan I dan II

Total

b. Golongan III Keatas 2.

TNI/POLRI a. Tamtama & Bintara b. Perwira

10. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No.

Uraian

Jumlah

3.

Guru/Dosen

4.

Pegawai Swasta

5.

Pedagang/Wirausaha

6.

Petani

7.

Nelayan

8.

Buruh

1.

< Rp. 500.000

9.

Tidak Tetap

2.

Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000

10.

Lainnya

3.

Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000

4.

> Rp. 2.500.000

Total

Total

Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1.

Isikan Tabel 8, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua.

2.

Isikan Tabel 9, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.

3.

Isikan Tabel 10, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.

Catatan: 1.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.

2.


3.


4.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.

5.


6.


7.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.

8.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.

9.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.


Halaman : 5

Data Keuangan 1. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri)

:

Rp.

Hasil Usaha Madrasah

:

Rp.

Orangtua Murid

:

Rp.

Pemerintah Pusat

:

Rp.

Pemerintah Daerah

:

Rp.

Sumbangan Tetap

:

Rp.

Sumbangan Tidak Tetap

:

Rp.

:

Rp.

Bantuan

Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1.

Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri).

2.

Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki).

3.

Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid.

4.

Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan.

5.

Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain.

2. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa

:

Rp.

Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan

:

Rp.

Gaji rata-rata per Guru per Bulan

:

Rp.

Honor rata-rata per Guru per Bulan

:

Rp.

Insentif rata-rata per Guru per Bulan

:

Rp.

Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran

:

Ya

Tidak

Rp.

3. Bantuan Sarana Pendidikan No.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Peruntukan

Organisasi Pemberi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Batuan Sarana Pendidikan : 1.

Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.

2.

Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga.

Catatan : 1.

Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap.

2.

Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.

3.

Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.


4.

Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

Halaman : 6

4. Bantuan Pendidikan No.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Nilai (Rp)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Petunjuk Pengisian Batuan Pendidikan : 1.

Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga.

2.

Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

Data Sarana dan Prasarana 1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya

m²

:

2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No.

Sumber Tanah

Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat

1.

Pemerintah

m²

m²

2.

Mandiri/Beli Sendiri

m²

m²

3.

Wakaf/Sumbangan/Hibah

m²

m²

4.

Pinjam/Sewa

m²

m²

m²

m²

Total

m²

3. Luas Penggunaan Tanah No.

Penggunaan

Luas

1.

Bangunan

m²

2.

Lap. Olahraga

m²

3.

Kebun

m²

4.

Dipakai Lainnya

m²

5.

Belum Digunakan

m²

Total

m²

Petunjuk Pengisian Data Tanah : 1.

Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.

Catatan : 1.

Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2.

2.


3.


4.

Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.


Halaman : 7

4. Kondisi Bangunan dan Sarana No.

Uraian

Baik

Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat

Jumlah

Usia Bangunan

1.

Ruang Kelas

Tahun

2.

Ruang Kep. Madrasah

Tahun

3.

Ruang Guru

Tahun

4.

Ruang Tata Usaha/TU

Tahun

5.

Ruang Lab. IPA

Tahun

6.

Ruang Lab. Komputer

Tahun

7.

Ruang Lab. Bahasa

Tahun

8.

Ruang Perpustakaan

Tahun

9.

Ruang Keterampilan

Tahun

10.

Ruang Kesenian

Tahun

11.

Ruang BP/BK

Tahun

12.

Ruang UKS

Tahun

13.

Ruang Koperasi

Tahun

14.

Ruang Aula

Tahun

15.

Masjid/Musholla

Tahun

16.

Rumah Dinas

Tahun

17.

Ruang Kantin

Tahun

18.

WC Guru

Tahun

19.

WC Siswa

Tahun

Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : 1.

Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

5. Kondisi Sarana Mebeleir No.

Jenis

1.

Meja Siswa

2.

Kursi Siswa

3.

Papan Tulis

4.

Meja Pengajar

5.

Kursi Pengajar

6.

Lemari Pengajar

7.

Lainnya

Baik


Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1.

Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan.


Halaman : 8

6. Kondisi Sarana Administrasi No.

Jenis

1.

Mesin Tik

2.

Komputer

3.

Pengeras Suara

4.

Mesin Stensil

5.

Fotocopy

6.

Faksimil

7.

Kursi dan Meja

8.

Printer

Baik


Jumlah

Baik


Jumlah

7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No.

Jenis

1.

Lapangan Bola Voli

2.

Lapangan Bola Basket

3.

Lapangan Sepak Bola

4.

Lapangan Badminton

5.

Tenis Meja

6.

Drum/Marching Band

7.

Perlengkapan Senam

8.

Perlengkapan Seni Musik

8. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan No.

Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah

Uraian

1.

PDAM

2.

Sumur

3.

Sumur Bor

4.

Sungai

5.

Mata Air

6.

Penerangan PLN

7.

Penerangan Generator

8.

Penerangan Minyak

Daya Listrik :

Watt

Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi, Olahraga-Seni, dan Sumber Penerangan-Air : 1.

Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

2.

Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

3.

Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

4.

Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan.


Halaman : 9

Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan

:

Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam Jenis Kegiatan/Ekskul

:

Ekstrakurikuler Lainnya:

1984 :

KBK :

KTSP

Selesai Jam

:

:

UKS

Pramuka

PMR

Kesenian

Olahraga

Komputer

Beladiri

KIR

Pecinta Alam

Bhs. Asing

1. 2. 3.

2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit

No. 1.

Mata Pelajaran

Kls 1 JP

Kls 2 JP

30 - 45 Menit Kls 3 JP

Kls 4 JP

Kls 5 JP

> 45 Menit Kls 6 UAM UAS-BN

Pendidikan Agama Islam a. Al Qur'an dan Hadist b. Aqidah Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Keb. Islam

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Arab

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

8.

Seni, Budaya dan Keterampilan

9.

Penjaskes

10.

Kegiatan Khusus

11.

Muatan Lokal Rata-Rata

Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1.

Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru.

2.

Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran.

3.

Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 1 s/d Kelas 5.

4.

Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAS-BN per Mata Pelajaran untuk Kelas 6 .

5.

Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAS-BN untuk Kelas 6 .

6.

Skala Nilai UAM dan UAS-BN adalah 0,00 s/d 10,00.


Halaman : 10

3. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan :

< 10 Siswa 10 - 20 Siswa > 20 Siswa

< 1.000 Eks

Jumlah Koleksi Perpustakaan :

1.000 s/d 5.000 Eks

> 5.000 Eks

Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja

No.

Mata Pelajaran

1.

Pendidikan Agama Islam a.

A. Qur'an & Hadist

b.

Aqidah Akhlak

c.

Fiqih

d.

Bahasa Arab

e.

SKI

2.

PKN

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Arab

5.

Matematika

6.

IPA

7.

IPS

8.

Seni, Bud. & Ketrpl

9.

Penjaskes

10.

Kegiatan Khusus

11.

Muatan Lokal

Jml Eks Buku Ref Guru

Jml Eks Buku Ref Siswa

1

1

2

3

4

5

6

2

3

4

5

6

Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya

Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MI…………..

(……………………………………..)

Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1.

Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas.

2.

Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran.

3.

Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran.

Catatan : 1.

Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja .

2.

Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.


Halaman : 11

KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal MI Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP

*)

:

NUPTK

:

NIP/NO. Karyawan Nama Lengkap

*)

*)

Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

: : :

Depan :

Drs

Dra

Ir

Dr

Prof

:

Belakang :

AP.

A.Ma

A.Md

BA

B.Sc

L.L.B

L.L.M

Lc

S.Ag

S.E

S.E.I

S.H

S.H.I

S.Hum

S.Hut

S.IP

S.Ked

S.KG

S.KH

S.KM

S.Kom

S.P

S.Pd

S.PdI

S.Pi

S.Psi

S.Pt

S.S

S.Si

S.Sn

S.Sos

S.T

S.TP

M.A

M.Ag

M.Ag

M.B.A

M.Ec

M.Ed

M.Eng

M.M

M.Kes

M.Kom

M.Hum

M.P

M.Pd

M.Pd.I

M.Sc

M.Si

M.T

M.Th

Ed.D

Ph.D

Th.D

*) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

Tempat Lahir *)

:

Tanggal Lahir *)

:

Jenis Kelamin *)

:

Laki-laki

Agama *)

:

Islam

Katholik

Protestan

Budha

Konghucu

Lainnya

/

/ Perempuan

Status Perkawinan

:

Belum Kawin

Jumlah Anak Kandung

:

Orang

Alamat Rumah *)

:

RT/RW *)

:

Propinsi *)

:

Kabupaten/Kota *)

:

Kecamatan *)

:

Kelurahan *)

:

Kategori Tempat Tinggal

:

Golongan Darah

:

Telepon

:

Handphone

:


Kawin

/

Hindu Duda

Janda

Kode Pos :

Rumah Sendiri

Sewa/Kontrak

Rumah Dinas

Rumah Family

A

B

AB

O

-

Halaman : 1

Alamat E-mail

:

No. Karpeg (PNS)

:

No. Askes (PNS)

:

No. Taspen (PNS)

:

No. KARIS/KARSU (PNS)

:

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Nama Ibu Kandung *)

:

Petunjuk Umum: 1.

Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas

Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1.

Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2.

Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Riwayat Status Kepegawaian No.

Status Kepegawaian

TMT

Instansi yang mengangkat

No. SK

Tanggal SK

Gol.

Status Keaktifan

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1.

Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).

2.

Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:

3.

a.

Calon PNS

b.

PNS

c.

g.

Pensiun

h.

Berhenti dgn Hormat

k.

Tidak tetap/Honor

l.

Perbantuan

Diperbantukan

e.

Dipekerjakan

i.

Berhenti dengan Tidak Hormat

f.

Pindah

j.

Tetap

Non Guru

Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a.

Satuan Pendidikan

b.

Yayasan Penyelenggara Pendidikan

d.

Kementerian Lainnya

e.

Pemda

4.

Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.

5.

Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.

6.

Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:

7.

d.

a.

I/a

b.

I/b

c.

I/c

d.

I/d

e.

II/a

i.

IIII/a

j.

III/b

k.

III/c

l.

III/d

m. IV/a

c.

Kementerian Agama

f.

II/b

g.

II/c

h.

II/d

n.

IV/b

o.

IV/c

p.

IV/d

q.

IV/e

Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a.

Aktif

b.

Cuti Tanggungan Negara

d.

Cuti Besar

e.

Masa Persiapan Pensiun (MPP)


c.

Tugas Belajar

Halaman : 2

Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 1) Tanggal Ijasah

:

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

/

/

Akta I

Akta II

Akta III

SD

SMP

SMA/SMK

S1

S2

S3

Akta IV D1

Tdk Memiliki

D2

D3

D4

Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya Jurusan

:

h

PAI

Bhs Arab

Studi Islam

Aqidah Filsafat

Perb. Agama

Tafsir Hadist

Dakwah

Peradilan Agm

Muamalah

Penerangan Islam

Penyiaran Ag. Islm

Sej. Keb. Islam

Sastra Arab

Hukum Islam

Qur'an Hadist

Ilmu Agama

Kepend. Islam

Ahwls. Syahsiyah

Perb. Mhz & Hkm

Statistik

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Tadris IPA

Ekonomi

Akuntansi

Administrasi

Filsafat

Manajemen

Sejarah

Geografi

Sosial & Politik

Anthropologi

Tata Negara

Sosiologi

PPKn/Pancasila

Komunikasi

Tadris IPS

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

Bhs. Asing Lainnya

Ilmu Pendidikan

PGTK

PGSD

PGSLP

Kesenian

Penjaskes

Elektronik

Psikologi

Hukum

Komputer

PAI

Fiqih

Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Sekolah Tinggi

Akademi

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.

Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.

2.

Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

3.

Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

4.

Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00


Halaman : 3


:

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

/

/

Akta I

Akta II

Akta III

SD

SMP

SMA/SMK

S1

S2

S3

Akta IV D1

Tdk Memiliki

D2

D3

D4


Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya Jurusan

:

h

PAI

Bhs Arab

Studi Islam

Aqidah Filsafat

Perb. Agama

Tafsir Hadist

Dakwah

Peradilan Agm

Muamalah

Penerangan Islam

Penyiaran Ag. Islm

Sej. Keb. Islam

Sastra Arab

Hukum Islam

Qur'an Hadist

Ilmu Agama

Kepend. Islam

Ahwls. Syahsiyah

Perb. Mhz & Hkm

Statistik

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Tadris IPA

Ekonomi

Akuntansi

Administrasi

Filsafat

Manajemen

Sejarah

Geografi

Sosial & Politik

Anthropologi

Tata Negara

Sosiologi

PPKn/Pancasila

Komunikasi

Tadris IPS

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

Bhs. Asing Lainnya

Ilmu Pendidikan

PGTK

PGSD

PGSLP

Kesenian

Penjaskes

Elektronik

Psikologi

Hukum

Komputer

PAI

Fiqih

Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Sekolah Tinggi

Akademi



2.


3.


4.



Halaman : 4


:

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

/

/

Akta I

Akta II

Akta III

SD

SMP

SMA/SMK

S1

S2

S3

Akta IV D1

Tdk Memiliki

D2

D3

D4


Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya Jurusan

:

h

PAI

Bhs Arab

Studi Islam

Aqidah Filsafat

Perb. Agama

Tafsir Hadist

Dakwah

Peradilan Agm

Muamalah

Penerangan Islam

Penyiaran Ag. Islm

Sej. Keb. Islam

Sastra Arab

Hukum Islam

Qur'an Hadist

Ilmu Agama

Kepend. Islam

Ahwls. Syahsiyah

Perb. Mhz & Hkm

Statistik

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Tadris IPA

Ekonomi

Akuntansi

Administrasi

Filsafat

Manajemen

Sejarah

Geografi

Sosial & Politik

Anthropologi

Tata Negara

Sosiologi

PPKn/Pancasila

Komunikasi

Tadris IPS

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

Bhs. Asing Lainnya

Ilmu Pendidikan

PGTK

PGSD

PGSLP

Kesenian

Penjaskes

Elektronik

Psikologi

Hukum

Komputer

PAI

Fiqih

Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Sekolah Tinggi

Akademi



2.


3.


4.



Halaman : 5

Riwayat Pendidikan Pesantren No.

Takhasus/Konsentrasi

Lama Pendidikan

1.

Tahun

2.

Tahun

3.

Tahun

4.

Tahun

5.

Tahun

6.

Tahun

7.

Tahun

8.

Tahun

Tgl Mulai

Tgl Selesai

Ilmu Kalam

d.

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1.

Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a.

Tafsir/Ulumul Qur'an

b.

Hadist/Ulumul Hadist

e.

Fiqh/Ushl Fiqh

f.

Ilmu Faraid

c. g.

Nahwu Sharaf

h.

Akhlaq/Tasawuf

Ilmu Falaq

i.

2.

Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

3.

Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Lainnya

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4.

Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Riwayat Penataran No.

Nama Penataran

Kode Penataran

Penyeleng- AngkTgl Mulai gara atan

Tgl Selesai

No.Sertifikat

Tgl. Sertif

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.


3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.

Halaman : 6

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

Sudah

Belum

Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

Sudah

Belum

Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI

Al Qur'an & Hadist

Aqidah & Akhlak

Fiqih

Sejarah Keb. Ind (SKI)

PKn

Bhs. Indonesia

Bhs. Daerah

Bhs. Arab

Bhs. Inggris

Bhs. Jerman

Bhs. Perancis

Bhs. Asing Lainnya

Matematika

IPA

Fisika

Kimia

Biologi

Tek. Info & Komunikasi (TIK)

IPS

Sejarah Nas. & Umum

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

Tata Negara

Anthropologi

Kerajinan Tangan & Kesenian

Penjaskes

Program Keterampilan

Kegiatan Khusus

Muatan Lokal (Mulok)

Ushul Fiqh

Hadist/Ulumul Hadits

Fiqh

Balaghah

Ilmu Mantiq

Ilmu Falaq

Ilmu Faraidh

Tafsir/Ilmu Tafsir

Ilmu Hadist

Tasawuf

Ilmu Kalam

Praktek Ibadah

Doa Harian

Kalimat Thoyibah

Huruf Hijaiyah

Surat Pendek Al Qur'an

Kognitif

Sosial Emosional/Akhlaq

Fisik (Motorik Halus & Kasar)

Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi :

/

/

Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1.

Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi.

2.

Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi

3.

Isikan dengan status kelulusan sertifikasi

4.

Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.

5.

Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

6.

Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No.

Tugas Pokok

Mapel Utama

Jumlah Jam Mengajar

1. 2. 3. 4. 5. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1.

Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a.

Guru Mapel pada RA/Madrasah.

b.

Guru Kelas

2.

Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi

3.

Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.


Halaman : 7

Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)

No.

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

1. 2. 3. 4. 5. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1.

Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a.

Kepala Madrasah/RA

b.

Waka Madrasah/RA

c.

Wali Kelas

d.

Guru Mapel

e.

Guru BK

f.

Guru Piket

g.

Tata Usaha

h.

Pustakawan

i.

Tata Usaha

j.

Pustakawan

k.

Laboran

l.

Pembina Ekskul

n.

Lainnya

m. Pembina OSIS 2.

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Jenjang

Jml Lembaga

Mata Pelajaran

Jampel/Minggu

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.

Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb:

2.

Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.

3.

Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.

4.

Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.


a.

RA

b.

MI

c.

MTs

d.

MA

e.

Pontren

f.

Madin

Halaman : 8

Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No.

Jenjang

Tugas Tambahan

Jampel/Minggu

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.

Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).

2.

Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a.

Kepala Madrasah/RA

b.

Waka Madrasah/RA

c.

Wali Kelas

d.

Guru Mapel

e.

Guru BK

f.

Guru Piket

g.

Tata Usaha

h.

Pustakawan

i.

Tata Usaha

j.

Pustakawan

k.

Laboran

l.

Pembina Ekskul

n.

Kepala Asrama

o.

Pembina Santri

p.

Pembina Kegiatan Usaha

m. Pembina OSIS 3.

q.

Lainnya

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru

Tugas Tambahan

:

:

Kepala Madrasah/RA

Wakil Kepala Madrasah/RA

Tata Usaha

Laboran

Pembina Ekskul

Kepala Bengkel Kerja

Kepala Madrasah/RA

Wakil Kepala Madrasah/RA

Tata Usaha

Laboran

Pembina Ekskul

Kepala Bengkel Kerja

Lainnya

Lainnya

PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA,

Personal Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ )

( ___________________________ )

NIP.

NIP.


Halaman : 9

KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa MI Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal

:

Nomor Induk Siswa Nasional

:

Nama Lengkap Siswa

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Urutan dalam Keluarga Anak ke:

/

/

Laki-laki

Perempuan

dari

bersaudara

Tempat Tinggal Siswa Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Nomor Telepon

:

Status Tempat Tinggal

:

Yang Membiayai Sekolah

:

Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan

Ikut Orangtua

Ikut Saudara/Kerabat

Rumah Kos (Kontrak/Sewa)

Asrama

Orangtua Kandung

Wali (Saudara/Ortu Asuh)

Tanggungan Sendiri

Lainnya

:

< Rp. 500.000 Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000 > Rp. 5.000.000

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.

Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

2.

Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.

3.

Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).

4.

Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.

5.

Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

6.

Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.

7.

Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.

8.

Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

9.

Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.


Halaman : 1

Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:

Sudah Meninggal Dunia

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ……………………………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ……………………………………………….. b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1.

Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

2.

Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).

3.

Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 2

Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:


SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:


Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan



Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi


:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira


:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:



2.

Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).

3.

Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 3

Orangtua Wali Nama Wali

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:


SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:


Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan



Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi


:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira


:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:



2.

Isikan Nama Wali.

3.

Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 4

Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini

:

Tanggal Mulai Masuk

:

Jurusan

:

Kelas Paralel

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

/

Tidak/Belum Ada Jurusan

IPA

IPS

Bahasa

Agama

Keterampilan

:

Status Siswa Saat ini

:

/

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

Tidak Paralel

Naik dari kelas/tingkat sebelumnya

Mengulang

Pindah Masuk/Siswa Baru

Drop Out Kembali

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1.

Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

2.

Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.

3.

Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

4.

Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas 1 terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 1 tersebut.

5.

Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.

Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya, silahkan isi data berikut ini No.

Nama Lembaga Pendidikan

Ya

Tidak

Jenis Lembaga

Tahun Mulai Belajar

Frek. Belajar

1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1.

Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan

2.

Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:

3.

a.

TK

b.

SD

c.

SMP

d.

SMA/SMK

e.

RA/BA

f.

MI

g.

MTs

h.

MA

i.

Madin Awaliyah/Ula

j.

Madin Wustha

k.

Madin Ulya

l.

Pesantren

m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).

Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a.

Setiap Hari

b.

Seminggu 2-3


d.

Seminggu Sekali

e.

Tidak Rutin

Halaman : 5

Data Beasiswa Tahun

Nama Beasiswa

Nama Instansi Pemberi

Jenis Instansi

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1.

Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.

2.

Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

3.

Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a.

4.

Pemerintah

b.

Perusahaan/Yayasan

c.

Perorangan

Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Data Prestasi Siswa Tahun

Nama Lomba

Jenis Lomba

Nama Penyelenggara

Lomba Tingkat

Peringkat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.

Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.

2.

Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a.

Akademis

b.

Ekskul/Non-Akademis

3.

Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.

4.

Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a.

5.

Kabupaten/Kota

b.

Propinsi

c.

Nasional

d.

Internasional

Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.


Halaman : 6

Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan

:

Aktif

Tidak Aktif

Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif

:

Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Jurusan Terakhir saat tidak aktif

/

/ : :

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Tidak/Belum Ada Jurusan

IPA

IPS

Bahasa

Agama

Keterampilan

Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.

Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.

2.

Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.

3.

Isikan Tanggal Mulai tidak aktif

4.

Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.

5.

Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.

Mengetahui Kepala MI

Diisi oleh Orangtua/Wali

Nama :…………………………..

Nama :…………………..


Halaman : 7

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Recommend Documents