KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL TAHUN PELAJARAN …………../……………..

IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL Nomor Statistik RA

:

Nama RA

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Propinsi

:

RA

KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan RA

TAHUN PELAJARAN ............/.........

Data Umum 1. Identitas Nomor Statistik Lama

:

Nomor Statistik Baru

:

Nama RA

:

NPWP

:

Nomor Telepon

:

Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

Kode Pos

:

Alamat Website (jika ada) : Alamat E-mail (jika ada)

:

Tahun Berdiri

:

Status RA

:

No. SK Ijin Operasional

:

Tgl SK Ijin Operasional

:

Status Akreditasi

:

Tahun Akreditasi

:

No. SK Lembaga

:

Tgl SK Lembaga

:

Pembina / A

Inti

Unggulan

/ B

/

Reguler

C

Belum Terakreditasi

/

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah. 4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi). 15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010. 18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga. 21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga

Halaman : 1

2. Lokasi Geografis

:

Pantai

Dataran Rendah

Potensi Wilayah

:

Pertanian

Perikanan

Kehutanan/Perkebunan

Perindustrian

Pertambangan

Lainnya

Pedesaan

Transisi Desa - Kota

Terpencil

Perbatasan Negara

Jika Lainnya, sebutkan

:

Wilayah

:

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi

:

Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota

:

Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan

:

Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi

:

Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota

:

Jarak ke RA Terdekat

:

Jarak ke TK Terdekat

:

Dataran Tinggi

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Kota 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal RA No Personal 1. 2.

3.

4. 5.

Lk.

Pr.

Jumlah

Kepala RA Guru PNS a. Tetap b. Tidak Tetap Guru Non-PNS a. Tetap b. Tidak Tetap Administrasi (TU) Personel Lainnya Total

Petunjuk Pengisian Data Personal RA: 1. Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 5. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Catatan : 1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. 2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Statistik Kesiswaan 1. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Keterangan Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 1.

Lanjut Ke MI

2.

Lanjut Ke SD

3.

Lanjut Ke Pondok Pesantren

Jumlah Lk. Pr. Jml

Total 2. Anak Didik Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Usia Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 1.

< 5 Tahun

2.

5 - 6 Tahun

3.

> 6 Tahun

Lk.

Jumlah Pr. Jml

Total 3. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B No. Keterangan Lk. Pr. Lk. Pr. 1.

Siswa Miskin

2.

Siswa Berkebutuhan Khusus

Tdk Klpk Lk. Pr.

Jumlah Lk. Pr. Jml

Rombel 4. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Keterangan Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml 1.

Siswa Total

2.

Rombel

Catatan: Klpk = Kelompok, Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1.

Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI, SD, dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin.

2.

Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin.

3.

Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus.

4.

Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar.

Catatan : 1.

Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok).

2.

Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin).

3.

Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 3

Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 5. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No.

Uraian

1.

Tidak Tamat SD

2.

SD/MI/Sederajat

3.

SMP/MTs/Sederajat

4.

SMA/MA/Sederajat

5.

Diploma/Sederajat

6.

S1/S2/S3

Jumlah 6. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 1.

Uraian

Jumlah

PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Golongan I dan II

Total

b. Golongan III Keatas 2.

TNI/POLRI a. Tamtama & Bintara b. Perwira

7. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No.

Uraian

Jumlah

3.

Guru/Dosen

4.

Pegawai Swasta

5.

Pedagang/Wirausaha

6.

Petani

7.

Nelayan

8.

Buruh

1.

< Rp. 500.000

9.

Tidak Tetap

2.

Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000

10.

Lainnya

3.

Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000

4.

> Rp. 2.500.000

Total

Total

Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1.

Isikan Tabel 5, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua.

2.

Isikan Tabel 6, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.

3.

Isikan Tabel 7, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.

Catatan: 1.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.

2.


3.


4.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7.

5.


6.


7.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.

8.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.

9.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.


Halaman : 4

Data Keuangan 1. Data Keuangan Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa

:

Rp.

Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan

:

Rp.

Gaji rata-rata per Guru per Bulan

:

Rp.

Honor rata-rata per Guru per Bulan

:

Rp.

Insentif rata-rata per Guru per Bulan

:

Rp.

Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 2. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar

:

:

Ya

Tidak

Rp.

Unit

Tambahan Guru

:

Orang

Tambahan Buku Mata Pelajaran

:

Tambahan Alat Bantu Pengajaran

:

Unit

Tambahan Asrama

:

Unit

Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS)

:

Tambahan Tempat Ibadah

:

Unit

Tambahan Ruang UKS

:

Unit

Tambahan Ruang Laboratorium

:

Unit

Tambahan Ruang MCK

:

Unit

Eksemplar

Rp.

/

Siswa

3. Bantuan Keuangan No.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Nilai

Peruntukan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1.

Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.

2.

Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.

3.

Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada.

Catatan : 1.

Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap.

2.

Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.

3.

Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.


4.

Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

Halaman : 5

Data Sarana dan Prasarana 1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya

m²

:

2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No.

Sumber Tanah

Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat

1.

Pemerintah

m²

m²

2.

Mandiri/Beli Sendiri

m²

m²

3.

Wakaf/Sumbangan/Hibah

m²

m²

4.

Pinjam/Sewa

m²

m²

m²

m²

Total

m²

3. Luas Penggunaan Tanah No.

Penggunaan

Luas

1.

Bangunan

m²

2.

Area Bermain

m²

3.

Kebun

m²

4.

Dipakai Lainnya

m²

5.

Belum Digunakan

m² m²

Total 4. Kondisi Bangunan dan Ruangan No.

Uraian

Baik

Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat

Jumlah

Usia Bangunan

1.

Ruang Pengembangan

Tahun

2.

Ruang Guru/TU

Tahun

3.

Ruang Bermain

Tahun

4.

WC Guru

Tahun

5.

WC Siswa

Tahun

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1.

Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.

2.

Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut.

3.

Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

Catatan : 1.

Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2.

2.


3.


4.

Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.


Halaman : 6

5. Kondisi Sarana Mebeleir No.

Jenis

1.

Meja Guru

2.

Kursi Guru

3.

Lemari Guru

4.

Meja Anak Didik

5.

Kursi Anak Didik

6.

Papan Karya Anak Didik

7.

Loker Anak Didik

8.

Rak Anak Didik

9.

Alas Lantai

10.

Papan Tulis

Baik


Jumlah

Baik


Jumlah

Baik


Jumlah

6. Kondisi Sarana Administrasi No.

Jenis

1.

Mesin Tik/Komputer

2.

Mebel Mesin Tik/Komputer

3.

Pengeras Suara

4.

OHP

5.

Fotocopy

6.

Faksimil

7.

Kursi dan Meja

8.

LCD Proyektor

7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No.

Jenis

1.

Bola Keranjang

2.

Bola Basket

3.

Bola Sepak Bola

4.

Atletik

5.

Ayunan

6.

Titian

7.

Papan Luncur

8.

Jungkit

9.

Terowongan

10.

Bak Pasir

11.

Jaring Padat

12.

Mandi Bola


Halaman : 7

8. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No.

Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah

Uraian

1.

PDAM

2.

Sumur

3.

Sumur Bor

4.

Sungai

5.

Mata Air

6.

Penerangan PLN

7.

Penerangan Generator

8.

Penerangan Minyak

Daya Listrik :

Watt

Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan

:

Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam Sistem Pembelajaran

:

Kemenag :

Kemendiknas :

Kelas Tetap

Selesai Jam

1.

Jenis Kompetensi

:

Kelas Bergerak

2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit

No.

Kombinasi

30 - 45 Menit

: Kelas Alam

> 45 Menit

Jumlah Jam Pelajaran per Minggu Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok

Kompetensi Dasar PAI a. Praktek Ibadah b. Doa Harian c. Kalimat Thoiyibah d. Huruf Hijaiyah e. Surat Pendek Al Qur'an

2.

Sosial Emosional/Akhlak

3.

Bahasa

4.

Kognitif (Sains dan MTK)

5.

Fisik (Motorik)

6.

Seni

Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum : 1.

Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.

2.

Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.

3.

Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.

4.

Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.

5.

Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan.


Halaman : 8

3. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran No. 1.

Jenis Kompetensi

Buku Ref Judul Eks

Buku Cerita Judul Eks

Alat Peraga Visual Praktek Lainnya

Kompetensi Dasar PAI a. Praktek Ibadah b. Doa Harian c. Kalimat Thoiyibah d. Huruf Hijaiyah e. Surat Pendek Al Qur'an

2.

Sosial Emosional/Akhlak

3.

Bahasa

4.

Kognitif (Sains dan MTK)

5.

Fisik (Motorik)

6.

Seni

Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala RA…………..

(……………………………………..)

Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1.

Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya.

2.

Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya.

3.

Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi.

Catatan : 1.

Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.

2.

Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.

3.

Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.


Halaman : 9

KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal RA Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP

*)

:

NUPTK

:

NIP/NO. Karyawan Nama Lengkap

*)

*)

Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

: : :

Depan :

Drs

Dra

Ir

Dr

:

Belakang :

AP.

A.Ma

A.Md

BA

B.Sc

L.L.B

L.L.M

Lc

S.Ag

S.E

S.E.I

S.H

S.H.I

S.Hum

S.Hut

S.IP

S.Ked

S.KG

S.KH

S.KM

S.Kom

S.P

S.Pd

S.PdI

S.Pi

S.Psi

S.Pt

S.S

S.Si

S.Sn

S.Sos

S.T

S.TP

M.A

M.Ag

M.Ag

M.B.A

M.Ec

M.Ed

M.Eng

M.M

M.Kes

M.Kom

M.Hum

M.P

M.Pd

M.Pd.I

M.Sc

M.Si

M.T

M.Th

Ed.D

Ph.D

Th.D

*) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

Tempat Lahir *)

:

Tanggal Lahir *)

:

Jenis Kelamin *)

:

Laki-laki

Agama *)

:

Islam

Katholik

Protestan

Budha

Konghucu

Lainnya

/

/ Perempuan

Status Perkawinan

:

Belum Kawin

Jumlah Anak Kandung

:

Orang

Alamat Rumah *)

:

RT/RW *)

:

Propinsi *)

:

Kabupaten/Kota *)

:

Kecamatan *)

:

Kelurahan *)

:

Kategori Tempat Tinggal

:

Golongan Darah

:

Telepon

:

Handphone

:


Kawin

/

Hindu Duda

Janda

Kode Pos :

Rumah Sendiri

Sewa/Kontrak

Rumah Dinas

Rumah Family

A

B

AB

O

-

Halaman : 1

Alamat E-mail

:

No. Karpeg (PNS)

:

No. Askes (PNS)

:

No. Taspen (PNS)

:

No. KARIS/KARSU (PNS)

:

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Nama Ibu Kandung *)

:

Petunjuk Umum: 1.

Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas

Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1.

Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2.

Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Riwayat Status Kepegawaian No.

Status Kepegawaian

TMT

Instansi yang mengangkat

No. SK

Tanggal SK

Gol.

Status Keaktifan

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1.

Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).

2.

Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:

3.

a.

Calon PNS

b.

PNS

c.

g.

Pensiun

h.

Berhenti dgn Hormat

k.

Tidak tetap/Honor

l.

Perbantuan

Diperbantukan

e.

Dipekerjakan

i.

Berhenti dengan Tidak Hormat

f.

Pindah

j.

Tetap

Non Guru

Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a.

Satuan Pendidikan

b.

Yayasan Penyelenggara Pendidikan

d.

Kementerian Lainnya

e.

Pemda

4.

Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.

5.

Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.

6.

Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:

7.

d.

a.

I/a

b.

I/b

c.

I/c

d.

I/d

e.

II/a

i.

IIII/a

j.

III/b

k.

III/c

l.

III/d

m. IV/a

c.

Kementerian Agama

f.

II/b

g.

II/c

h.

II/d

n.

IV/b

o.

IV/c

p.

IV/d

q.

IV/e

Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a.

Aktif

b.

Cuti Tanggungan Negara

d.

Cuti Besar

e.

Masa Persiapan Pensiun (MPP)


c.

Tugas Belajar

Halaman : 2

Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 1) Tanggal Ijasah

:

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

/

/

Akta I

Akta II

Akta III

SD

SMP

SMA/SMK

S1

S2

S3

Akta IV D1

Tdk Memiliki

D2

D3

D4

Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya Jurusan

:

h

PAI

Bhs Arab

Studi Islam

Aqidah Filsafat

Perb. Agama

Tafsir Hadist

Dakwah

Peradilan Agm

Muamalah

Penerangan Islam

Penyiaran Ag. Islm

Sej. Keb. Islam

Sastra Arab

Hukum Islam

Qur'an Hadist

Ilmu Agama

Kepend. Islam

Ahwls. Syahsiyah

Perb. Mhz & Hkm

Statistik

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Tadris IPA

Ekonomi

Akuntansi

Administrasi

Filsafat

Manajemen

Sejarah

Geografi

Sosial & Politik

Anthropologi

Tata Negara

Sosiologi

PPKn/Pancasila

Komunikasi

Tadris IPS

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

Bhs. Asing Lainnya

Ilmu Pendidikan

PGTK

PGSD

PGSLP

Kesenian

Penjaskes

Elektronik

Psikologi

Hukum

Komputer

PAI

Fiqih

Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Sekolah Tinggi

Akademi

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.

Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.

2.

Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

3.

Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

4.

Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00


Halaman : 3


:

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

/

/

Akta I

Akta II

Akta III

SD

SMP

SMA/SMK

S1

S2

S3

Akta IV D1

Tdk Memiliki

D2

D3

D4


Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya Jurusan

:

h

PAI

Bhs Arab

Studi Islam

Aqidah Filsafat

Perb. Agama

Tafsir Hadist

Dakwah

Peradilan Agm

Muamalah

Penerangan Islam

Penyiaran Ag. Islm

Sej. Keb. Islam

Sastra Arab

Hukum Islam

Qur'an Hadist

Ilmu Agama

Kepend. Islam

Ahwls. Syahsiyah

Perb. Mhz & Hkm

Statistik

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Tadris IPA

Ekonomi

Akuntansi

Administrasi

Filsafat

Manajemen

Sejarah

Geografi

Sosial & Politik

Anthropologi

Tata Negara

Sosiologi

PPKn/Pancasila

Komunikasi

Tadris IPS

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

Bhs. Asing Lainnya

Ilmu Pendidikan

PGTK

PGSD

PGSLP

Kesenian

Penjaskes

Elektronik

Psikologi

Hukum

Komputer

PAI

Fiqih

Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Sekolah Tinggi

Akademi



2.


3.


4.



Halaman : 4


:

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

/

/

Akta I

Akta II

Akta III

SD

SMP

SMA/SMK

S1

S2

S3

Akta IV D1

Tdk Memiliki

D2

D3

D4


Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya Jurusan

:

h

PAI

Bhs Arab

Studi Islam

Aqidah Filsafat

Perb. Agama

Tafsir Hadist

Dakwah

Peradilan Agm

Muamalah

Penerangan Islam

Penyiaran Ag. Islm

Sej. Keb. Islam

Sastra Arab

Hukum Islam

Qur'an Hadist

Ilmu Agama

Kepend. Islam

Ahwls. Syahsiyah

Perb. Mhz & Hkm

Statistik

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Tadris IPA

Ekonomi

Akuntansi

Administrasi

Filsafat

Manajemen

Sejarah

Geografi

Sosial & Politik

Anthropologi

Tata Negara

Sosiologi

PPKn/Pancasila

Komunikasi

Tadris IPS

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

Bhs. Asing Lainnya

Ilmu Pendidikan

PGTK

PGSD

PGSLP

Kesenian

Penjaskes

Elektronik

Psikologi

Hukum

Komputer

PAI

Fiqih

Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Sekolah Tinggi

Akademi



2.


3.


4.



Halaman : 5

Riwayat Pendidikan Pesantren No.

Takhasus/Konsentrasi

Lama Pendidikan

1.

Tahun

2.

Tahun

3.

Tahun

4.

Tahun

5.

Tahun

6.

Tahun

7.

Tahun

8.

Tahun

Tgl Mulai

Tgl Selesai

Ilmu Kalam

d.

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1.

Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a.

Tafsir/Ulumul Qur'an

b.

Hadist/Ulumul Hadist

e.

Fiqh/Ushl Fiqh

f.

Ilmu Faraid

c. g.

Nahwu Sharaf

h.

Akhlaq/Tasawuf

Ilmu Falaq

i.

2.

Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

3.

Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Lainnya

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4.

Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Riwayat Penataran No.

Nama Penataran

Kode Penataran

Penyeleng- AngkTgl Mulai gara atan

Tgl Selesai

No.Sertifikat

Tgl. Sertif

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.


3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.

Halaman : 6

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

Sudah

Belum

Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

Sudah

Belum

Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI

Al Qur'an & Hadist

Aqidah & Akhlak

Fiqih

Sejarah Keb. Ind (SKI)

PKn

Bhs. Indonesia

Bhs. Daerah

Bhs. Arab

Bhs. Inggris

Bhs. Jerman

Bhs. Perancis

Bhs. Asing Lainnya

Matematika

IPA

Fisika

Kimia

Biologi

Tek. Info & Komunikasi (TIK)

IPS

Sejarah Nas. & Umum

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

Tata Negara

Anthropologi

Kerajinan Tangan & Kesenian

Penjaskes

Program Keterampilan

Kegiatan Khusus

Muatan Lokal (Mulok)

Ushul Fiqh

Hadist/Ulumul Hadits

Fiqh

Balaghah

Ilmu Mantiq

Ilmu Falaq

Ilmu Faraidh

Tafsir/Ilmu Tafsir

Ilmu Hadist

Tasawuf

Ilmu Kalam

Praktek Ibadah

Doa Harian

Kalimat Thoyibah

Huruf Hijaiyah

Surat Pendek Al Qur'an

Kognitif

Sosial Emosional/Akhlaq

Fisik (Motorik Halus & Kasar)

Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi :

/

/

Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1.

Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi.

2.

Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi

3.

Isikan dengan status kelulusan sertifikasi

4.

Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.

5.

Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

6.

Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No.

Tugas Pokok

Mapel Utama

Jumlah Jam Mengajar

1. 2. 3. 4. 5. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1.

Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a.

Guru Mapel pada RA/Madrasah.

b.

Guru Kelas

2.

Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi

3.

Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.


Halaman : 7

Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)

No.

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

1. 2. 3. 4. 5. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1.

Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a.

Kepala Madrasah/RA

b.

Waka Madrasah/RA

c.

Wali Kelas

d.

Guru Mapel

e.

Guru BK

f.

Guru Piket

g.

Tata Usaha

h.

Pustakawan

i.

Tata Usaha

j.

Pustakawan

k.

Laboran

l.

Pembina Ekskul

n.

Lainnya

m. Pembina OSIS 2.

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Jenjang

Jml Lembaga

Mata Pelajaran

Jampel/Minggu

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.

Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb:

2.

Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.

3.

Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.

4.

Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.


a.

RA

b.

MI

c.

MTs

d.

MA

e.

Pontren

f.

Madin

Halaman : 8

Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No.

Jenjang

Tugas Tambahan

Jampel/Minggu

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.

Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).

2.

Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a.

Kepala Madrasah/RA

b.

Waka Madrasah/RA

c.

Wali Kelas

d.

Guru Mapel

e.

Guru BK

f.

Guru Piket

g.

Tata Usaha

h.

Pustakawan

i.

Tata Usaha

j.

Pustakawan

k.

Laboran

l.

Pembina Ekskul

n.

Kepala Asrama

o.

Pembina Santri

p.

Pembina Kegiatan Usaha

m. Pembina OSIS 3.

q.

Lainnya

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru

Tugas Tambahan

:

:

Kepala Madrasah/RA

Wakil Kepala Madrasah/RA

Tata Usaha

Laboran

Pembina Ekskul

Kepala Bengkel Kerja

Kepala Madrasah/RA

Wakil Kepala Madrasah/RA

Tata Usaha

Laboran

Pembina Ekskul

Kepala Bengkel Kerja

Lainnya

Lainnya

PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA,

Personal Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ )

( ___________________________ )

NIP.

NIP.


Halaman : 9

KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa RA Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal

:

Nomor Induk Siswa Nasional

:

Nama Lengkap Siswa

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Urutan dalam Keluarga Anak ke:

/

/

Laki-laki

Perempuan

dari

bersaudara

Tempat Tinggal Siswa Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Nomor Telepon

:

Status Tempat Tinggal

:

Yang Membiayai Sekolah

:

Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan

Ikut Orangtua

Ikut Saudara/Kerabat

Rumah Kos (Kontrak/Sewa)

Asrama

Orangtua Kandung

Wali (Saudara/Ortu Asuh)

Tanggungan Sendiri

Lainnya

:

< Rp. 500.000 Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000 > Rp. 5.000.000

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.

Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

2.

Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.

3.

Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).

4.

Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.

5.

Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

6.

Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.

7.

Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.

8.

Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

9.

Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.


Halaman : 1

Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:

Sudah Meninggal Dunia

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ……………………………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ……………………………………………….. b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1.

Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

2.

Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).

3.

Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 2

Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:


SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:


Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan



Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi


:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira


:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:



2.

Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).

3.

Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 3

Orangtua Wali Nama Wali

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:


SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:


Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan



Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi


:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira


:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:



2.

Isikan Nama Wali.

3.

Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 4

Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini

:

Tanggal Mulai Masuk

:

Kelas Paralel

:

Status Siswa Saat ini

Kelas A

Kelas B

/

:

Tidak Berkelas

/

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

Tidak Paralel

Naik dari kelas/tingkat sebelumnya

Mengulang

Pindah Masuk/Siswa Baru

Drop Out Kembali

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1.

Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

2.

Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.

3.

Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut.

4.

Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.

Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya, silahkan isi data berikut ini No.

Nama Lembaga Pendidikan

Ya

Tidak

Jenis Lembaga

Tahun Mulai Belajar

Frek. Belajar

1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1.

Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan

2.

Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:

3.

a.

TK

b.

SD

c.

SMP

d.

SMA/SMK

e.

RA/BA

f.

MI

g.

MTs

h.

MA

i.

Madin Awaliyah/Ula

j.

Madin Wustha

k.

Madin Ulya

l.

Pesantren

m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).

Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a.

Setiap Hari

b.

Seminggu 2-3


d.

Seminggu Sekali

e.

Tidak Rutin

Halaman : 5

Data Beasiswa Tahun

Nama Beasiswa

Nama Instansi Pemberi

Jenis Instansi

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1.

Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.

2.

Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

3.

Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a.

4.

Pemerintah

b.

Perusahaan/Yayasan

c.

Perorangan

Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Data Prestasi Siswa Tahun

Nama Lomba

Jenis Lomba

Nama Penyelenggara

Lomba Tingkat

Peringkat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.

Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.

2.

Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a.

Akademis

b.

Ekskul/Non-Akademis

3.

Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.

4.

Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a.

5.

Kabupaten/Kota

b.

Propinsi

c.

Nasional

d.

Internasional

Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.


Halaman : 6

Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan

:

Aktif

Tidak Aktif

Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif

:

Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif

/

/ :

Kelas A

Kelas b

Tidak Berkelas

Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.

Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.

2.

Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.

3.

Isikan Tanggal Mulai tidak aktif

4.

Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.

Mengetahui Kepala RA

Diisi oleh Orangtua/Wali

Nama :…………………………..

Nama :…………………..


Halaman : 7

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Recommend Documents