KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA
FORMULIR PENDATAAN PENGAWAS TAHUN PELAJARAN 2010/2011
IDENTITAS PENGAWAS Nama Pengawas
:
Nama Madrasah/Sekolah
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
PENGAWAS
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR PENGAWAS - TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.
IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP
:
(sesuai dengan KTP)
2. NUPTK
:
(jika sudah punya)
3. NIP/No Karyawan*
:
(jika sudah punya)
4. Nama Lengkap (tanpa gelar)
:
5. Gelar Akademik
: Gelar Depan
6. Tempat & Tanggal Lahir
:
7. Jenis Kelamin
:
8. Agama
:
9. Status Kawin
:
10. Alamat Rumah (Domisili)
:
11. Rt / Rw
:
12. Provinsi
:
13. Kabupaten
:
14. Kecamatan
:
15. Kelurahan
:
16. Jenis Tempat Tinggal
:
Gelar Belakang
, 1 = Laki-laki
/
/
2 = Perempuan
1 = Belum Kawin
2 = Kawin
3 = Duda
4 = Janda
Jumlah anak
Kode Pos :
1=A
2=B
1 = Rumah Sendiri
2 = Sewa/Kontrak
3 = Rumah Dinas
4 = Rumah Family
17. Golongan Darah
:
3 = AB
4=O
18. Telepon / Hand Phone
:
19. Alamat Email
:
20. No. Karpeg
:
contoh:
21. No. Akses
:
/ (contoh:
22. No. Taspen
:
0812-8404680)
23. No. KARIS/KARSU
:
24. NPWP
:
25. Nama Ibu Kandung
:
(dilengkapi
/
−−−→kode area,
021-7400408)
-
Page 1
-
-
-
-
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT
:
2. Status Kepegawaian
:
/
(tanggal, bulan, tahun)
/ −−−→01 = CPNS
02 = PNS
03 = Perbantuan
04 = Diperbantukan
05 = Diperkerjakan
06 = Pindah
07 = Pensiun
08 = Pemberhentian
09 = Pemberhentian
10 = Non PNS
Dengan Hormat
Dengan Tidak Hormat
11 = Tetap 3 Instansi Yang Mengangkat 3.
:
12 = Tidak Tetap (Honor)
1 = Satuan Pendidikan
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan
3 = Kementerian Lainnya
4 = Pemerintah Daerah
5 = Kementerian Agama 4. No. SK
:
5. Tgl. SK
:
6. Gol/Ruang/Pangkat
:
7. KedudukanPegawai
−−−→01 = ≤ I/d
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
−−−→01 = Aktif
:
02 = Cuti Tanggungan Negara
03 = Tugas Belajar
04 =Cuti Besar
05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1.
Tgl. Ijazah*
:
2.
Tahun Lulus
:
3.
Kepemilikan Akta Mengajar
:
4.
No. Ijazah
:
/
(tanggal, bulan, tahun)
/
−−−→01 = Akta I
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.
Ref. Tingkat Pendidikan
:
01 = Pendidikan Agama Islam
02 = Bahasa Arab
6.
Fakultas
:
03 = Studi Islam
04 = Aqidah Filsafat
7.
Jurusan
:
−−−→05 = ………………..
06 = ………………..
07 = ……………….. 8.
Jenis Perguruan Tinggi
:
PTAI
PTU
9.
Kategori
:
Universitas
Institut
10. Status
:
Negeri
Swasta
11. Nama Sekolah/Universitas
:
12. Alamat Sekolah/Universitas
:
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua
:
14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
:
Page 2
Sekolah Tinggi
Akademi
IV. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
1. Tanggal SK
:
2. Nomor SK
:
3. Jabatan Fungsional
:
−−−→01 = Pengawas Muda
4. Tahun Statistik
:
03 = Pengawas Utama
:
−−−→01 = Tafsir/Ulumul quran
02 = Pengawas Madya
V. RIWAYAT PESANTREN
1. Takhasus / Konsentrasi
03 = Ilmu Kalam
02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf
05 = Fiqh/Ushl Fiqh
06 = Ilmu Faraid
07 = Nahwu Sharaf
08 = Ilmu Falaq
09 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren
:
3. Tgl. Mulai*
:
4. Tgl. Selesai
:
VI. BIDANG KEAHLIAN
Qur'an/Hadist Fiqih q Ushul Fiqih Ilmu Tafsir Ilmu Hadist Aqidah/Akhlak Bahasa Arab Sejarah Kebudayaan Islam Lainnya
VII. RIWAYAT PENATARAN
No.
Nama Penataran
Kode Penataran / Pelatihan1)
Penyelenggara
2)
k Angkatan
l Mulai* l * Tgl.
l S l Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5. Ket.
1) Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI
2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 5 = Penelitian (PTK)
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya
2) Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
Page 3
VIII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok
:
−−−→ 01 = Pengawas RA/Madrasah
02 = Pengawas PAIS
03 = Pengawas RA/Madrasah/PAIS
2 Jabatan Terakhir sebelum pengawas 2.
:
−−−→ → 01 = Kepala RA/Madrasah/Sekolah 02 = Guru RA/Madrasah/Sekolah 03 = Pejabat Struktural 04 = Lainnya
3. Lama Menjadi Pengawas
:
4. Tahun Statistik
:
5. Rumpun Mata Pelajaran yang Diampu
IPA dan Matematika
Kewarganegaraan dan Kepribadian Sosial
Pengetahuan dan Teknologi
Agama dan Akhlak Ilmu
Penjas
IX. RIWAYAT BINAAN
1. Jumlah Lembaga Binaan
:
2. Jumlah Guru Binaan
RA
MI
MTs
MA
TK
SD
SLTP
SLTA
3. Jumlah Kecamatan Binaan
4. Tahun Statistik
:
X. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS,
Guru Yang Mengisi Formulir,
Kandepag Kab/Kota ………………………………………
( ___________________________ )
( ___________________________ )
NIP NIP.
NIP NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
Page 4
LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 4. Studi Islam 5. Aqidah Filsafat 6. Perbandingan Agama 7. Tafsir Hadits 8. Dakwah 9. Peradilan Agama 10. Muamalah 11. Penerangan Agama 12. Penyiaran Agama Islam 13. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Sastra Arab 15. Hukum Islam 16. Qur’an Hadits 17. Ilmu Agama 18. Kependidikan Islam 19. Ahwalus Syahsiyah 20. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Statistika 22. Matematika 23. Fisika 24. Kimia 25. Biologi 26. Tadris IPA 27. Ekonomi 28. Akuntansi 29. Administrasi 30. Filsafat 31. Manajemen 32. Sejarah 33. Geografi 34. Sosial Politik 35. Anthropologi 36. Tata Negara 37. Sosiologi 38. PPKn / Pancasila 39. Komunikasi 40. Tadris IPS 41. Bahasa Indonesia 42. Bahasa Inggris 43. Bahasa Asing lainnya 44. Ilmu Pendidikan 45. PGTK 46. PGSD 47. PGSLP 48. Kesenian 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Elektronika 51. Psikologi 52. Hukum 53. Komputer 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya
Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. 2. Tarbiyah 3. Ushuluddin 4. Syariah 5. Dakwah 6. Adab 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Matematika dan IPA 9. Teknik 10. Ekonomi 11. Bahasa dan Sastra 12. Hukum 13. Sosial Politik 14. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. 2. IAIN 3. STAIN 4. PTAIS 5. PTUN 6. PTUS 7. STUN 8. STUS 9. UIN 10. UIS 11. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. 2. Kepala Madrasah 3. Guru Kelas 4. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Guru Mata Pelajaran 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Pustakawan 9. Guru BP 10. Laboran 11. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 6. Tugas belajar 7. Lainnya
Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Aqidah & Akhlak 5. Fiqih 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Bahasa Indonesia 9. Bahasa Daerah 10. Bahasa Arab 11. Bahasa Inggris 12. Bahasa Jerman 13. Bahasa Perancis 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Matematika 16. Pengetahuan Alam 17. Fisika 18. Kimia 19. Biologi 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Pengetahuan Sosial 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Geografi 24. Ekonomi 25. Sosiologi 26. Tata negara 27. Antropologi 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Pendidikan Jasmani 30. Program Keterampilan 31. Kegiatan Khusus 32. Muatan Lokal 33. Praktek Ibadah 34. Doa Harian 35. Kalimat Thoyibah 36. Huruf Hijaiyah 37. Surat Pendek Al-Quran 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Ushul Fiqh 44. Balaghah 45. Ilmu Mantik 46. Ilmu Falaq 47. Ilmu Faraidh 48. Ushul Fiqh 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Ilmu Hadits 51. Tasawuf 52. Ilmu Kalam 53. Lainnya
