KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA
MTs
FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011
IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH Nomor Statistik Madrasah
:
Nama Madrasah
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
INSTRUMEN MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA 1. DATA UMUM 1.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]
−−−−→ 1. Negeri
Status Madrasah
2. Swasta
3. -
Nama MTs NPWP −−−−→ Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Nomor Telepon
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)
Alamat
isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol.
Provinsi
Contoh :
Kabupaten/Kota
Untuk No. Telkom : 0218230179
Kecamatan
Untuk No. HP : 085677789658
Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri
isi dengan 4 digit, contoh: 2008
Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK
/
/
format: −−−−→ 1. A
Status Akreditasi
tgl 2. B
/ 3. C
bulan
tahun (4 digit)
/
4. Belum Terakreditasi
5. -
isi dengan 4 digit, contoh: 2008
Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga
/
/
format:
Waktu Belajar Status dalam KKM
tgl
/
bulan
tahun (4 digit)
/
−−−−→ 1. Pagi
2. Siang
3. Kombinasi (pagi dan siang)
4. -
−−−−→ 1. Induk
2. Anggota KKM
3. Tidak masuk dalam KKM
4. -
Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, cantumkan Induk KKM → 1. −−−−→ 1 S Sudah d hT Terbentuk b t k
K it M Komite Madrasah d h
2. 2 Belum B l Terbentuk T b t k
3. 3 -
Untuk Madrasah Swasta
−−−−→ 1. Organisasi Keagamaan
Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara
3. Perorangan
2. Muhamaddiyah
3. Persis
−−−−→ 5. PUI
6. Mathlaul Anwar
7. Al-Khairat
8. Nahdhatul Wathon
9. DDI
10. Perti
11. GUPPI
12. Hidayatullah
13. Mandiri
14. Lainnya (sebutkan)
Jika Lainnya Sebutkan :
Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren:
2. Yayasan
1. NU
−−−−→ 1. Ya
2. Tidak
4. Al-Washliah
3. -
Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren
1.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah :
−−−−→ 1. Pantai
2. Dataran rendah
3. Dataran Tinggi (Pegunungan)
−−−−→ 1. Pertanian
2. Perikanan
3. Kehutanan / Perkebunan
5. Pertambangan
6. Lainnya
2. Perkotaan
3. Transisi (desa-kota)
Jika Lainnya, sebutkan :
4. Perindustrian −−−−→ 1. Pedesaan
Wilayah :
4. Terpencil
5. perbatasan negara lain
Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi
Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping
Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya
dijawab dengan kode berikut :
Pusat Kecamatan
1. < 1 km
2. 1 - 10 km
3. 11-20 km
Jarak ke Kanwil Dept. Agama
4. 21-40 km
5. > 40 km
6. -
Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat
Page 1
4. -
1.3 Personal Madrasah Jumlah No.
Personal
Total
Pr.
Lk. 1
Kepala Madrasah
0
2
Wakil Kepala Madrasah
0
3
Guru Mata Pelajaran Umum
0
4
Guru BK
0
5
Guru Pendidikan Agama
0
6
Kepala TU
0
7
Administrasi (Tata usaha)
0
8
Pustakawan
0
9
Laboran
0
10
Instrukur Ekskul
0
11
Personal Lainnya *) Total
0
0
0
Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb
2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Jumlah
Siang
Pagi Uraian Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
0
Jumlah Siswa 0
Total
0
0
0 0
Rombongan Belajar
2.2 Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini SDS
SDN
MIN
MIS
Total
Asal Siswa Baru Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Pendaftar Total Pendaftar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diterima T t l Diterima Total Dit i
2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan Saat ini Nilai Uraian Tertinggi
Terendah
Pendaftar Diterima
2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini Kelas VII No.
Kelas VIII
Jumlah
Kelas IX
Keadaan Siswa
Pr.
Jml
1
Jumlah Siswa
0
0
0
2
Siswa Miskin**)
0
0
0
0
0
0
Lk.
3 4
Lk.
Pr.
Pr.
Lk.
Pr.
Siswa berkebutuhan khusus*** Rombel
**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)
2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini Kelas VII No.
Kelas VIII
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Jumlah
Kelas IX
Keadaan Siswa Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Jml
1
Pindah Masuk
0
2
Mengulang
0
3
DO Kembali
0
*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan
Page 2
Lk.
2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Kelas VIII
Kelas VII No.
Jumlah
Kelas IX
Keadaan Siswa
Lk.
Pr.
Jml
1
< 13 Tahun
0
0
0
2
13 Tahun
0
0
0
3
14 Tahun
0
0
0
4
15 Tahun
0
0
0
5
> 15 Tahun
0
0
0
0
0
Lk.
Pr.
0
Lk.
Pr.
0
0
Pr.
Lk.
0
0
0
Total 0
0
0
0
2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Kelas VII No.
Kelas VIII
Kelas IX
Jumlah
Keadaan Siswa Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Lk.
Pr.
Jml
Pr.
1
Jumlah Siswa
0
2
Naik Kelas/ Lulus
0
Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus
0
3 4
0
Pindah Keluar
5
DO
0
6
Rombel
0
2.7 Nilai UAS BN Kelas IX (Benchmarking)
2.8 Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)
Nilai UAS BN
Nilai Hasil UAM
Nilai Terendah
Format Nilai
Nilai Terendah
Format Nilai
Nilai Tertinggi
0,00 - 100,00
Nilai Tertinggi
0,00 - 100,00
Nilai Rata-rata
Nilai Rata-rata
2.9 Prestasi Madrasah Tk. Internasional Lembaga
Guru
Tk. Nasional Siswa
Lembaga
Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Siswa
Guru
Lembaga
*) Isikan dengan Jumlah Prestasi
2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya No.
Keberadaan Lulusan
Lk.
Jumlah
Pr.
1
Melanjutkan ke SMA/SMK
0
2
Melanjutkan ke MA
0
3
Melanjutkan ke Pesantren
0
4
Tidak Sekolah Total
0 0
0
0
2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini Pendidikan Terakhir Orang Tua No.
Jenjang
1
Tidak Tamat SD
2
SD/MI/sederajat
3
SMP/MTs/sederajat
4
SLTA/MA/sederajat
5
Diploma/Akademi (D1, D2, D3)
6
Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total
2.13.2. Pekerjaan Orang Tua Jumlah
Jenis Pekerjaan
No. 1
a. Golongan I & II b. Golongan III keatas 2
TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira
0
2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan Jumlah
3
Guru / Dosen
4
Pegawai Swasta
5
Pedagang/Wirausaha
6
Petani
No.
Penghasilan (Rp)
1
< 500.000
7
Nelayan
2
500.000 - 1.000.000
8
Buruh
3
1.000.001 - 2.500.000
9
Tidak Tetap
4
> 2.500.000
10
Lain-Lain
Total
Jumlah
Pegawai Negeri Sipil
0
Total
Page 3
0
Guru
Siswa
3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain, Sebutkan : *) Khusus Madrasah Negeri
Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun
3.2 Data Keuangan 1
Uang pangkal (awal masuk) per siswa
Rp
2
Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata)
Rp
3
Gaji tiap guru per bulan (rata-rata)
Rp
4
Honor setiap guru per bulan (ratarata)
Rp
5
Insentif setiap guru per bulan (ratarata)
Rp
6
Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar
7
Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran
−−−−→ 1. ya
2. Tidak
3. -
Rp
Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar
Tambahan Asrama
Laboratorium
Tambahan Guru
Tambahan Biaya Operasional Sekolah
MCK
j Tambahan Buku Mata Pelajaran
p Ibadah Tempat
Tambahan Alat Bantu Pengajaran
Ruang UKS
3.3 Bantuan Pendidikan
No.
Jenis Bantuan
Tahun
Nilai Uang
1
Rp.
2
Rp.
3
Rp.
4
Rp.
5
Rp.
6
Rp.
7
Rp.
8
Rp.
9
Rp.
10
Rp.
Page 4
Peruntukan
4. SARANA PRASARANA 4.1 Sarana - Tanah 2
Luas Tanah seluruhnya
m
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2
4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Status Kepemilikan Sumber Tanah Madrasah Sudah Bersertifikat
Belum Bersertifikat 2
m2
2
m2
2
m
2
m2
Pemerintah
m
Mandiri / Beli Sendiri
m
Wakaf / Sumbangan / Hibah
m
Pinjam / Sewa
m
2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
4.1.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah
2 Luas (m ) 2
Bangunan
m
Lapangan Olahraga
m
Kebun
m
Dipakai Lainnya
m
Belum Digunakan
m
2 2 2 2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
4.2 Kondisi Bangunan serta Ruangan
Usia
Kondisi (Unit) Ruangan/Bangunan
No.
Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Jumlah
Bangunan
1
Ruang Kelas
0
tahun
2
Ruang Kep. Madrasah
0
tahun
3
Ruang Guru
0
tahun
4
Ruang Tata Usaha
0
tahun
5
Laboratorium IPA
0
tahun
6
Laboratorium Komputer
0
tahun
7
Laboratorium Bahasa
0
tahun
8
Perpustakaan
0
tahun
9
Ruang Keterampilan
0
tahun
10
Ruang Kesenian
0
tahun
11
Ruang BP/BK
0
tahun
12
Ruang UKS
0
tahun
13
Koperasi
0
tahun
14
Ruang Aula
0
tahun
15
Masjid / Mushalla
0
tahun
16
Rumah Dinas
0
tahun
17
Kantin
0
tahun
18
WC Guru
0
tahun
19
WC Siswa
0
tahun
*) Diisi dengan Jumlah
4.3 Sarana Mebel No.
Meubelair Madrasah
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Meja Siswa
0
2
Kursi Siswa
0
3
Papantulis
0
4
Meja Pengajar
0
5
Kursi Pengajar
0
6
Lemari Pengajar
0
7
Lainnya
0
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)
Page 5
4.4 Sarana - Administrasi No.
Perlengkapan Tata Usaha
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Mesin Tik
0
2
Komputer
0
3
Pengeras Suara
0
4
Mesin Stensil
0
5
Foto Copy
0
6
Faksimil
0
7
Kursi dan Meja
0
8
Printer
0
*) Diisi dengan Jumlah
4.4 Sarana Olahraga dan Seni No.
Perlengkapan Olahraga & Seni
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Lapangan Bola voli
0
2
Lapangan Bola Basket
0
3
Lapangan Sepak Bola
0
4
Lapangan Badminton
0
5
Tenis Meja
0
6
Drum/Marching Band
0
7
Perleng. Senam Siswa
0
8
Perlengkapan Seni Musik
0
*) Diisi dengan Jumlah
4.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan Kondisi No.
Sumber Baik *)
1
PDAM
2
Sumur
3
Sumur Bor
4
Sungai
5
Mata Air
6
PLN
7
Generator
8
Penerangan Minyak
Buruk *)
Jumlah
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)
Daya Listrik yang digunakan :
Watt
Page 6
4.6 Perlengkapan Laboratorium No 1
2
3
Laboratorium
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak Ringan*)
Rusak Berat *)
Jumlah
Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap
0
Scaner
0
Printer
0
Lainnya
0
Laboratorium Bahasa : Audio Video
0
Lainnya
0
Laboratorium IPA : a. Lab Fisika
0
Lainnya
0
c. Lab Biologi
0
Lainnya
0
Laboratorium Multimedia 4
Lab Multimedia
0
Lainnya
0
*) Diisi dengan Jumlah
4.7 Perlengkapan Penunjang Kondisi (Unit) No
Perlengkapan Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Pemancar Radio
0
2
Mesin Cetak
0
3
Jaringan/LAN/WAN
0
*) Diisi dengan Jumlah
4.8 Fasilitas Keterampilan Kondisi (Unit) No
Fasilitas Keterampilan Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Peralatan Perbengkelan
0
2
Perlengkapan Menjahit
0
3
Perlengkapan Memasak
0
4
Peralatan Pertanian
0
5
Peralatan Pertukangan
0
6
Peralatan Industri
0
*) Diisi dengan jumlah
4.9 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking
atau nomor urut 1-10 kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat
sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan :
Tambahan Ruang Belajar
Tambahan Asrama
Laboratorium
Tambahan Guru
Tambahan Biaya Operasional Sekolah
MCK
Tambahan Buku Mata Pelajaran
Tempat Ibadah
Tambahan Alat Bantu Pengajaran
Ruang UKS
4.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan sampai dengan saat ini No.
Macam Bantuan
Tahun
Nama/Organisasi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Page 7
Peruntukan
5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar
FALSE KBK
FALSE 1984 Mulai Jam
Ekstrakurikuler (lainnya)
TRUE Sampai dengan jam
FALSE Pramuka
FALSE UKS
:
KIR
1.
Format = Jam(24) : menit (60)
FALSE Kesenian
FALSE Olahraga
Pencinta Alam
Bahasa Asing
FALSE PMR
Bela Diri
komputer
Jenis kegiatan
FALSE KTSP
:
2.
3.
5.2 Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP) −−−−→
Satuan Waktu per-Jam Pelajaran :
No.
1
Kelas VII
Kelas VIII
JP
JP
1. < 30 Menit
Kelas IX
Mata Pelajaran JP
1
UAM
UAN2
Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits
Format Nilai
b. Aqidah-Akhlak
UAM, UAN
c. Fiqih
0,00 - 100,00
d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2
2. 30-45 Menit
Pend. Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Ilmu Pengetahuan Alam
7
Ilmu Pengetahuan Sosial
8
Seni dan Budaya
9
Pend. Jasmani dan Kesehatan
10
Keterampilan
11
Teknologi g Informasi & Komunikasi
12
Muatan Lokal 5)
*) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif, diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan
Page 8
6)
3. > 45 Menit
4. -
Contoh = 16:45
5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan −−−−→
Perpustakaan :
1. Ada
2. Tidak ada
Diisi hanya jika ada perpustakaan
Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan
−−−−→
1. < 10 Siswa
2. 10 - 20 Siswa
3. > 20 Sisiwa
Jumlah Koleksi Perpustakaan
−−−−→
1. < 1000 eks
2. 1000-5000 eks
3. > 5000 eks
Buku Referensi Guru
Buku Referensi Siswa
Jumlah Eksemplar Buku
Jumlah Eksemplar Buku
Jumlah Alat Peraga/media No.
Mata Pelajaran
VII 1
VIII
IX
VII
VIII
IX
Visual
Praktek
Lainnya
Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam
2
Pend. Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Ilmu Pengetahuan Alam
7
Ilmu Pengetahuan Sosial
8
Seni dan Budaya
9
Pend. Jasmani dan Kesehatan
10
Keterampilan
11
Teknologi Informasi & Komunikasi
12
Muatan Lokal ***)
15 Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah
6. USULAN DAN SARAN
Diisi oleh :
Diperiksa dan disetujui oleh :
(
) Petugas Sensus
(
) Kepala Madrasah NIP:
Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;
Page 9
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.
IDENTITAS PRIBADI GURU 1 NIK / Nomor 1. N KTP
:
( (sesuai i dengan d KTP)
2. NUPTK
:
(jika sudah punya)
3. NIP/No Karyawan*
:
(jika sudah punya)
4. Nama Lengkap (tanpa gelar)
:
5. Gelar Akademik
: Gelar Depan
6 T 6. Tempatt & T Tanggall LLahir hi
:
7. Jenis Kelamin
:
8. Agama
:
9. Status Kawin
:
10 Al 10. Alamatt R Rumah h (Domisili) (D i ili)
:
11. Rt / Rw
:
12. Provinsi
:
13. Kabupaten
:
14. Kecamatan
:
15 K 15. Kelurahan l h
:
16. Jenis Tempat Tinggal
:
Gelar Belakang
, 1 = Laki-laki
/
/
2 = Perempuan
1 = Belum Kawin
2 = Kawin
3 = Duda
4 = Janda
Jumlah anak
Kode Pos :
1=A
2=B
1 = Rumah Sendiri
2 = Sewa/Kontrak
3 = Rumah Dinas
4 = Rumah Family
17. Golongan Darah
:
3 = AB
4=O
18. Telepon / Hand Phone
:
19 Al 19. Alamatt E Emailil
:
20. No. Karpeg
:
contoh:
21. No. Akses
:
/ (contoh:
22. No. Taspen
:
0812-8404680)
23. No. KARIS/KARSU
:
24 NPWP 24.
:
25. Nama Ibu Kandung
:
(dilengkapi
/
−−−→kode area,
021-7400408) 021 7400408)
-
Page 1
-
-
-
-
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT
:
2. Status Kepegawaian
:
/
(tanggal, bulan, tahun)
/ −−−→01 = CPNS
02 = PNS
03 = Perbantuan
04 = Diperbantukan
05 = Diperkerjakan
06 = Pindah
07 = Pensiun
08 = Pemberhentian
09 = Pemberhentian
10 = Non PNS
Dengan Hormat
Dengan Tidak Hormat
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat
:
12 = Tidak Tetap (Honor)
1 = Satuan Pendidikan
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan
3 = Kementerian Lainnya
4 = Pemerintah Daerah
5 = Kementerian Agama 4. No. SK
:
5. Tgl. SK
:
6. Gol/Ruang/Pangkat
:
7. KedudukanPegawai
−−−→01 = ≤ I/d
:
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
−−−→01 = Aktif
02 = Cuti Tanggungan Negara
03 = Tugas Belajar
04 =Cuti Besar
05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM III. 1.
Tgl. Ijazah*
:
2.
Tahun Lulus
:
3.
Kepemilikan Akta Mengajar
:
4.
No. Ijazah
:
/
(tanggal, bulan, tahun)
/
−−−→01 = Akta I
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.
Ref. Tingkat Pendidikan
:
01 = Pendidikan Agama Islam
02 = Bahasa Arab
6.
Fakultas
:
03 = Studi Islam
04 = Aqidah Filsafat
7.
Jurusan
:
−−−→05 = ………………..
06 = ………………..
07 = ……………….. 8.
Jenis Perguruan Tinggi
:
PTAI
PTU
9.
Kategori
:
Universitas
Institut
10. Status
:
Negeri
Swasta
11. Nama Sekolah/Universitas
:
12 Alamat Sekolah/Universitas 12.
:
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua
:
14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
:
Page 2
Sekolah Tinggi
Akademi
IV. RIWAYAT PESANTREN
1. Takhasus / Konsentrasi
:
−−−→01 = Tafsir/Ulumul quran
03 = Ilmu Kalam
02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf
05 = Fiqh/Ushl Fiqh
06 = Ilmu Faraid
07 = Nahwu Sharaf
08 = Ilmu Falaq
09 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren
:
3. Tgl. Mulai*
:
4. Tgl. Selesai
:
V. RIWAYAT PENATARAN
No.
Nama Penataran
Kode Penataran / Pelatihan1)
Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5. Ket.
1) Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI
2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 5 = Penelitian (PTK)
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya
2) Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?
:
1 = Sudah
2 = Belum
2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?
:
1 = Sudah
2 = Belum
3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi a.
:
b. Tanggal Lulus Sertifikasi
:
c. Nomor Registrasi Guru
:
(diisi dengan kode mata pelajaran) /
/
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok
:
1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama
:
3. Jumlah Jam Mengajar
:
4. Lama Mengajar Mata Pelajaran
:
5. Tahun Statistik
:
Page 3
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan
:
2. Jumlah Jam Pelajaran
:
03 = Wali Kelas
3. Tahun Statistik
:
05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket
−−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
07 = Tata Usaha
08 = Pustakawan
09 = Laboran Labo an
10 = Pembina Ekst Ekstrakurikuler ak ik le
11 = Pembina OSIS
12 = Lainnya: …………………
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :
RA
MI
MTs
MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
b. Kode Mata Pelajaran ke-2
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
c. Kode Mata Pelajaran ke-3
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
3. Tahun Statistik
:
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan
:
2. Jumlah Jam Pelajaran
:
03 = Wali Kelas
3. Tahun Statistik
:
05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket
−−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah
07 = Tata Usaha
04 = Guru Mata Pelajaran Lain
08 = Pustakawan
09 = Laboran
10 = Pembina Ekstrakurikuler
11 = Pembina OSIS
12 = Lainnya: …………………
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS,
Guru Yang Mengisi Formulir,
Kandepag Kab/Kota ………………………………………
( ___________________________ )
( ___________________________ )
NIP.
NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
Page 4
LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 4. Studi Islam 5. Aqidah Filsafat 6. Perbandingan Agama 7. Tafsir Hadits 8. Dakwah 9. Peradilan Agama 10. Muamalah 11. Penerangan Agama 12. Penyiaran Agama Islam 13. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Sastra Arab 15. Hukum Islam 16. Qur’an Hadits 17. Ilmu Agama 18. Kependidikan Islam 19. Ahwalus Syahsiyah 20. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Statistika 22. Matematika 23. Fisika 24. Kimia 25. Biologi 26. Tadris IPA 27. Ekonomi 28. Akuntansi 29. Administrasi 30. Filsafat 31. Manajemen 32. Sejarah 33. Geografi 34. Sosial Politik 35. Anthropologi 36. Tata Negara 37. Sosiologi 38. PPKn / Pancasila 39. Komunikasi 40. Tadris IPS 41. Bahasa Indonesia 42. Bahasa Inggris 43. Bahasa Asing lainnya 44. Ilmu Pendidikan 45. PGTK 46. PGSD 47. PGSLP 48. Kesenian 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Elektronika 51. Psikologi 52. Hukum 53. Komputer 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya
Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. 2. Tarbiyah 3. Ushuluddin 4. Syariah 5. Dakwah 6. Adab 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Matematika dan IPA 9. Teknik 10. Ekonomi 11. Bahasa dan Sastra 12. Hukum 13. Sosial Politik 14. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. 2. IAIN 3. STAIN 4. PTAIS 5. PTUN 6. PTUS 7. STUN 8. STUS 9. UIN 10. UIS 11. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. 2. Kepala Madrasah 3. Guru Kelas 4. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Guru Mata Pelajaran 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Pustakawan 9. Guru BP 10. Laboran 11. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 6. Tugas belajar 7. Lainnya
Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Aqidah & Akhlak 5. Fiqih 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Bahasa Indonesia 9. Bahasa Daerah 10. Bahasa Arab 11. Bahasa Inggris 12. Bahasa Jerman 13. Bahasa Perancis 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Matematika 16. Pengetahuan Alam 17. Fisika 18. Kimia 19. Biologi 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Pengetahuan Sosial 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Geografi 24. Ekonomi 25. Sosiologi 26. Tata negara 27. Antropologi 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Pendidikan Jasmani 30. Program Keterampilan 31. Kegiatan Khusus 32. Muatan Lokal 33. Praktek Ibadah 34. Doa Harian 35. Kalimat Thoyibah 36. Huruf Hijaiyah 37. Surat Pendek Al-Quran 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Ushul Fiqh 44. Balaghah 45. Ilmu Mantik 46. Ilmu Falaq 47. Ilmu Faraidh 48. Ushul Fiqh 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Ilmu Hadits 51. Tasawuf 52. Ilmu Kalam 53. Lainnya
