KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI
FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS TAHUN PELAJARAN ……………./………………
IDENTITAS GURU PAIS Nama Lengkap
:
Alamat Tempat Tugas
:
Kabupaten/Kota Tempat Tgs
:
Propinsi Tempat Tugas
:
G-PAIS
KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal G-PAIS Lokasi Kemenag Tempat Tugas Propinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP
*)
:
NUPTK
:
NIP/NO. Karyawan Nama Lengkap
*)
*)
Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih
: : :
Depan :
Drs
Dra
Ir
Dr
Prof
:
Belakang :
AP.
A.Ma
A.Md
BA
B.Sc
L.L.B
L.L.M
Lc
S.Ag
S.E
S.E.I
S.H
S.H.I
S.Hum
S.Hut
S.IP
S.Ked
S.KG
S.KH
S.KM
S.Kom
S.P
S.Pd
S.PdI
S.Pi
S.Psi
S.Pt
S.S
S.Si
S.Sn
S.Sos
S.T
S.TP
M.A
M.Ag
M.Ag
M.B.A
M.Ec
M.Ed
M.Eng
M.M
M.Kes
M.Kom
M.Hum
M.P
M.Pd
M.Pd.I
M.Sc
M.Si
M.T
M.Th
Ed.D
Ph.D
Th.D
*) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.
Tempat Lahir *)
:
Tanggal Lahir *)
:
Jenis Kelamin *)
:
Laki-laki
Agama *)
:
Islam
Katholik
Protestan
Budha
Konghucu
Lainnya
/
Status Perkawinan
:
Belum Kawin
Jumlah Anak Kandung
:
Orang
Alamat Rumah *)
:
RT/RW *)
:
Propinsi *)
:
Kabupaten/Kota *)
:
Kecamatan *)
:
Kelurahan *)
:
Kategori Tempat Tinggal
:
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
/ Perempuan
/
Kawin
Hindu Duda
Janda
Kode Pos :
Rumah Sendiri
Sewa/Kontrak
Rumah Dinas
Rumah Family Halaman : 1
Golongan Darah
:
Telepon
:
Handphone
:
Alamat E-mail
:
No. Karpeg (PNS)
:
No. Askes (PNS)
:
No. Taspen (PNS)
:
No. KARIS/KARSU (PNS)
:
A
B
AB
O
-
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Nama Ibu Kandung *)
:
Petunjuk Umum: 1.
Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas
Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1.
Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2.
Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Riwayat Status Kepegawaian No.
Status Kepegawaian
TMT
Instansi yang mengangkat
No. SK
Tanggal SK
Gol.
Status Keaktifan
Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1.
Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).
2.
Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:
3.
a.
Calon PNS
b.
PNS
c.
Perbantuan
g.
Pensiun
h.
Berhenti dgn Hormat
k.
Tidak tetap/Honor
Diperbantukan
e.
Dipekerjakan
i.
Berhenti dengan Tidak Hormat
f.
Pindah
j.
Tetap
Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a.
Satuan Pendidikan
b.
Yayasan Penyelenggara Pendidikan
d.
Kementerian Lainnya
e.
Pemda
4.
Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.
5.
Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.
6.
Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:
7.
d.
a.
I/a
b.
I/b
c.
I/c
d.
I/d
e.
II/a
i.
IIII/a
j.
III/b
k.
III/c
l.
III/d
m. IV/a
c.
Kementerian Agama
f.
II/b
g.
II/c
h.
II/d
n.
IV/b
o.
IV/c
p.
IV/d
q.
IV/e
Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a.
Aktif
b.
Cuti Tanggungan Negara
d.
Cuti Besar
e.
Masa Persiapan Pensiun (MPP)
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
c.
Tugas Belajar
Halaman : 2
Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 1) Tanggal Ijasah
:
Tahun Lulus
:
Kepemilikan Akta
:
No. Ijasah
:
Tingkat Pendidikan
:
/
/
Akta I
Akta II
Akta III
SD
SMP
SMA/SMK
S1
S2
S3
Akta IV D1
Tdk Memiliki
D2
D3
D4
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas
:
Tarbiyah
Ushuluddin
Syariah
Dakwah
Adab
Keguruan & IP
MIPA
Teknik
Ekonomi
Bhs & Sastra
Hukum
Sospol
Lainnya Jurusan
:
h
PAI
Bhs Arab
Studi Islam
Aqidah Filsafat
Perb. Agama
Tafsir Hadist
Dakwah
Peradilan Agm
Muamalah
Penerangan Islam
Penyiaran Ag. Islm
Sej. Keb. Islam
Sastra Arab
Hukum Islam
Qur'an Hadist
Ilmu Agama
Kepend. Islam
Ahwls. Syahsiyah
Perb. Mhz & Hkm
Statistik
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Tadris IPA
Ekonomi
Akuntansi
Administrasi
Filsafat
Manajemen
Sejarah
Geografi
Sosial & Politik
Anthropologi
Tata Negara
Sosiologi
PPKn/Pancasila
Komunikasi
Tadris IPS
Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris
Bhs. Asing Lainnya
Ilmu Pendidikan
PGTK
PGSD
PGSLP
Kesenian
Penjaskes
Elektronik
Psikologi
Hukum
Komputer
PAI
Fiqih
Lainnya
Jenis PT
:
PTAI
PTU
Kategori
:
Universitas
Isntitut
Status
:
Negeri
Swasta
Nama Sekolah/PT
:
Alamat Sekolah/PT
:
Nama Kepala
:
IP/Nilai Rata-rata
:
Sekolah Tinggi
Akademi
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.
Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2.
Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3.
Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4.
Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 3
Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 2) Tanggal Ijasah
:
Tahun Lulus
:
Kepemilikan Akta
:
No. Ijasah
:
Tingkat Pendidikan
:
/
/
Akta I
Akta II
Akta III
SD
SMP
SMA/SMK
S1
S2
S3
Akta IV D1
Tdk Memiliki
D2
D3
D4
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas
:
Tarbiyah
Ushuluddin
Syariah
Dakwah
Adab
Keguruan & IP
MIPA
Teknik
Ekonomi
Bhs & Sastra
Hukum
Sospol
Lainnya Jurusan
:
h
PAI
Bhs Arab
Studi Islam
Aqidah Filsafat
Perb. Agama
Tafsir Hadist
Dakwah
Peradilan Agm
Muamalah
Penerangan Islam
Penyiaran Ag. Islm
Sej. Keb. Islam
Sastra Arab
Hukum Islam
Qur'an Hadist
Ilmu Agama
Kepend. Islam
Ahwls. Syahsiyah
Perb. Mhz & Hkm
Statistik
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Tadris IPA
Ekonomi
Akuntansi
Administrasi
Filsafat
Manajemen
Sejarah
Geografi
Sosial & Politik
Anthropologi
Tata Negara
Sosiologi
PPKn/Pancasila
Komunikasi
Tadris IPS
Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris
Bhs. Asing Lainnya
Ilmu Pendidikan
PGTK
PGSD
PGSLP
Kesenian
Penjaskes
Elektronik
Psikologi
Hukum
Komputer
PAI
Fiqih
Lainnya
Jenis PT
:
PTAI
PTU
Kategori
:
Universitas
Isntitut
Status
:
Negeri
Swasta
Nama Sekolah/PT
:
Alamat Sekolah/PT
:
Nama Kepala
:
IP/Nilai Rata-rata
:
Sekolah Tinggi
Akademi
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.
Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2.
Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3.
Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4.
Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 4
Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 3) Tanggal Ijasah
:
Tahun Lulus
:
Kepemilikan Akta
:
No. Ijasah
:
Tingkat Pendidikan
:
/
/
Akta I
Akta II
Akta III
SD
SMP
SMA/SMK
S1
S2
S3
Akta IV D1
Tdk Memiliki
D2
D3
D4
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas
:
Tarbiyah
Ushuluddin
Syariah
Dakwah
Adab
Keguruan & IP
MIPA
Teknik
Ekonomi
Bhs & Sastra
Hukum
Sospol
Lainnya Jurusan
:
h
PAI
Bhs Arab
Studi Islam
Aqidah Filsafat
Perb. Agama
Tafsir Hadist
Dakwah
Peradilan Agm
Muamalah
Penerangan Islam
Penyiaran Ag. Islm
Sej. Keb. Islam
Sastra Arab
Hukum Islam
Qur'an Hadist
Ilmu Agama
Kepend. Islam
Ahwls. Syahsiyah
Perb. Mhz & Hkm
Statistik
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Tadris IPA
Ekonomi
Akuntansi
Administrasi
Filsafat
Manajemen
Sejarah
Geografi
Sosial & Politik
Anthropologi
Tata Negara
Sosiologi
PPKn/Pancasila
Komunikasi
Tadris IPS
Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris
Bhs. Asing Lainnya
Ilmu Pendidikan
PGTK
PGSD
PGSLP
Kesenian
Penjaskes
Elektronik
Psikologi
Hukum
Komputer
PAI
Fiqih
Lainnya
Jenis PT
:
PTAI
PTU
Kategori
:
Universitas
Isntitut
Status
:
Negeri
Swasta
Nama Sekolah/PT
:
Alamat Sekolah/PT
:
Nama Kepala
:
IP/Nilai Rata-rata
:
Sekolah Tinggi
Akademi
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.
Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
2.
Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3.
Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4.
Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 5
Riwayat Pendidikan Pesantren No.
Takhasus/Konsentrasi
Lama Pendidikan
1.
Tahun
2.
Tahun
3.
Tahun
4.
Tahun
5.
Tahun
6.
Tahun
7.
Tahun
8.
Tahun
Tgl Mulai
Tgl Selesai
Ilmu Kalam
d.
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1.
Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a.
Tafsir/Ulumul Qur'an
b.
Hadist/Ulumul Hadist
e.
Fiqh/Ushl Fiqh
f.
Ilmu Faraid
c. g.
Nahwu Sharaf
h.
Akhlaq/Tasawuf
Ilmu Falaq
i.
2.
Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.
3.
Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Lainnya
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4.
Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
Riwayat Penataran No.
Nama Penataran
Kode Penataran
Penyeleng- AngkTgl Mulai gara atan
Tgl Selesai
No.Sertifikat
Tgl. Sertif
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.
Halaman : 6
Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?
Sudah
Belum
Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?
Sudah
Belum
Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI
Al Qur'an & Hadist
Aqidah & Akhlak
Fiqih
Sejarah Keb. Ind (SKI)
PKn
Bhs. Indonesia
Bhs. Daerah
Bhs. Arab
Bhs. Inggris
Bhs. Jerman
Bhs. Perancis
Bhs. Asing Lainnya
Matematika
IPA
Fisika
Kimia
Biologi
Tek. Info & Komunikasi (TIK)
IPS
Sejarah Nas. & Umum
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
Tata Negara
Anthropologi
Kerajinan Tangan & Kesenian
Penjaskes
Program Keterampilan
Kegiatan Khusus
Muatan Lokal (Mulok)
Ushul Fiqh
Hadist/Ulumul Hadits
Fiqh
Balaghah
Ilmu Mantiq
Ilmu Falaq
Ilmu Faraidh
Tafsir/Ilmu Tafsir
Ilmu Hadist
Tasawuf
Ilmu Kalam
Praktek Ibadah
Doa Harian
Kalimat Thoyibah
Huruf Hijaiyah
Surat Pendek Al Qur'an
Kognitif
Sosial Emosional/Akhlaq
Fisik (Motorik Halus & Kasar)
Lainnya
Tanggal Lulus Serifikasi :
/
/
Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1.
Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi.
2.
Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi
3.
Isikan dengan status kelulusan sertifikasi
4.
Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.
5.
Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.
6.
Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.
Riwayat Tempat Tugas Utama Tahun Bertugas
:
Jenjang Sekolah
:
Nomor Statistik Sekolah Nama Sekolah
:
Alamat Sekolah
:
Propinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Jml Jam Ajar
:
TK
TKLB
SD
SMPLB
SMA/SMK
SMALB
SDLB
SMP
:
Jampel/Minggu
Petunjuk Pengisian Riwayat Jumlah Jam Mengajar : 1.
Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 7
Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama
No.
Tugas Tambahan
Jumlah Jam Mengajar
1. 2. 3. 4. 5.
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama 1.
Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a.
Kepala Madrasah/RA
b.
Waka Madrasah/RA
c.
Wali Kelas
d.
Guru Mapel
e.
Guru BK
f.
Guru Piket
g.
Tata Usaha
h.
Pustakawan
i.
Tata Usaha
j.
Pustakawan
k.
Laboran
l.
Pembina Ekskul
n.
Lainnya
m. Pembina OSIS 2.
Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Jenjang
Jml Lembaga
Mata Pelajaran
Jampel/Minggu
Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.
Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb:
2.
Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.
3.
Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.
4.
Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
a.
RA
b.
MI
c.
MTs
d.
MA
e.
Pontren
f.
Madin
Halaman : 8
Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No.
Jenjang
Tugas Tambahan
Jampel/Minggu
1. 2. 3. 4. 5.
Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.
Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).
2.
Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a.
Kepala Madrasah/RA
b.
Waka Madrasah/RA
c.
Wali Kelas
d.
Guru Mapel
e.
Guru BK
f.
Guru Piket
g.
Tata Usaha
h.
Pustakawan
i.
Tata Usaha
j.
Pustakawan
k.
Laboran
l.
Pembina Ekskul
n.
Kepala Asrama
o.
Pembina Santri
p.
Pembina Kegiatan Usaha
m. Pembina OSIS 3.
q.
Lainnya
Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. PERNYATAAN KEBENARAN DATA
Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ………………20 Mengetahui: Kepala Sekolah,
Personal Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ )
( ___________________________ )
NIP.
NIP.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 9
