KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH DINIYAH TAHUN PELAJARAN ………………/…………………

IDENTITAS MADRASAH DINIYAH Nomor Statistik Madin

:

Nama Madrasah Diniyah

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Propinsi

:

MADIN

KEMENTERIAN AGAMA RI

TA ......./.........

Instrumen Pendataan Madrasah Diniyah Data Umum 1. Identitas Nomor Statistik Lama

:

Nomor Statistik Baru

:

Nama Lembaga

:

NPWP

:

No Telepon

:

Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

Kode Pos

:

Alamat Website (jika ada) : Email (jika ada)

:

Tahun Berdiri

:

No. SK Ijin operasional

:

Tgl SK Ijin operasional

:

Nomor SK Lembaga

:

Tanggal SK Lembaga

:

Penyelenggara Madin

:

Nama Penyelenggara

:

Afiliasi Org. Keagamaan

:

/

/

/

/

Organisasi keagamaan

Perorangan

NU

Muhammadiyah

Al Washliah

Persis

Mathlaul Anwar

Al Khairat

Hidayatullah

Nahdlatul Wathon

DDI

Perti

GUPPI

Mandiri

PUI

Lainnya

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak. Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama Lembaga. Contoh penulisan: MD. An Nur 4. Isikan NPWP lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh : 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Yayasan

13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga dalam masehi. 15. Isikan No. SK Ijin Operasional. 16. Isikan Tanggal SK Ijin Operasional. 17. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 18. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh 01/01/2010. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan penyelenggara madin. 20. Tuliskan nama penyelenggaranya. 21. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Halaman : 1

2. Lokasi Geografis

:

Pantai

Dataran Rendah

Potensi Wilayah

:

Pertanian

Perikanan

Kehutanan/Perkebunan

Perindustrian

Pertambangan

Lainnya

Pedesaan

Transisi Desa - Kota

Terpencil

Perbatasan Negara

Jika Lainnya, sebutkan

:

Wilayah

:

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi

:

Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi

: : :

Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat

: :

Jarak ke MD Terdekat

:

Jarak ke MI Terdekat

:

Jarak ke MTs Terdekat

:

Jarak ke MA Terdekat

:

Jarak ke PTAI Terdekat

:

Dataran Tinggi

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

< 1 Km

1 - 10 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Kota 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Kelembagaan dan Data Personal Tipologi lembaga

Dalam Pondok Pesantren

Luar Pondok Pesantren

Jenjang Madrasah

Ula

Ulya

Wustha

Tipologi Madrasah/Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi (pilih salah satu) Suplemen (Madin yang sebagian besar santrinya dari madrasah/sekolah) Komplemen (Madin yang merupakan kegiatan wajib bagi siswa madrasah/sekolah) jika komplemen, sebutkan asal madrasah/sekolah


Halaman : 2

Data Personal No

Personal

1. 2. 3. 4. 5.

Lk.

Pr.

Jumlah

Kepala Madin Ustadz/Guru TU/Adm Petugas perpustakaan Lainnya Total

Petunjuk Pengisian Data Personal Madrasah Diniyah : 1. Isikan Kepala Madin berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Isikan Jumlah Ustadz/Guru berdasarkan Jenis Kelamin. 3. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 4. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. 5. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki, (Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Catatan : 1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. 2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.

Data Siswa 1. Jumlah santri berdasarkan kelas dan jenis kelamin Kelas/Jenjang Pendidikan

Awaliyah/Ula

Lk

Pr

Wustha Lk Pr

Ulya Lk

Pr

Lk

Total Pr

Jml

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Total 2. Jumlah santri berdasarkan asal madrasah/sekolah Kelas/Jenjang Pendidikan

MI/SD Lk Pr

MTs/SMP Lk Pr

MA/SMA Lk Pr

Tdk Sekolah Lk Pr

Lk

Total Pr

Jml

Awaliyah/ula Wustha Ulya Total 3. Jumlah lulusan Jumlah total siswa dan lulusan tahun pendidikan sebelumnya Jenjang Pendidikan

Siswa

Lulus

Awaliyah/ula Wustha Ulya Total Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 3

4. Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua Jumlah Siswa

(Harus sama dengan jumlah total siswa di tabel 1)

Pendidikan Terakhir orang tua No

Uraian

Pekerjaan Orang Tua Jumlah

No 1.

Uraian

1.

Tidak tamat SD

2.

SD/MI/ Sederajat

a. Gol. I dan II

3.

SMP/MTs/Sederajat

b. Gol. III keatas

4.

SMA/MA/Sederajat

5.

Diploma/Akademi

a. Tamtama dan Bintara

6.

Sarjana (S1, S2, S3)

b. Perwira

2.

Total

Penghasilan Orang Tua perbulan No

Uraian

Jumlah

Jumlah

PNS (Non guru/Dosen)

TNI / Polri

3.

Guru/Dosen

4.

Pegawai swasta

5.

Pedagang/Wiraswasta

6.

Petani

1.

< 500.000

7.

Nelayan

2.

500.000 - 1.000.000

8.

Buruh

3.

1.000.001 - 2.500.000

9.

Tidak Tetap

4.

> 2.500.000

10.

Lain-lain

Total

Total

Petunjuk Pengisian : 1. Isilah jumlah siswa (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data siswa) 2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. Jumlah total orang tua harus sama dengan jumlah total siswa

Sumber Pendanaan Hasil Usaha Madrasah

:

Rp.

Orang tua murid

:

Rp.

- Pemerintah pusat

:

Rp.

- Pemerintah Daerah

:

Rp.

- Sumbangan Tetap

:

Rp.

- Sumbangan Tidak Tetap

:

Rp.

- Lain-lain

:

Rp.

Bantuan

Data Keuangan 1. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa

:

Rp.

Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata)

:

Rp.

Honor Ustadz(ah) per bulan (rata-rata)

:

Rp.


Halaman : 4

Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru ? Ya Jika ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pel.

:

Tidak

Rp.

2. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar

:

Unit

Tambahan Guru

:

Tambahan Buku Mata Pelajaran

:

Tambahan Alat Bantu Pengajaran

:

Unit

Tambahan Asrama

:

Unit

Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS)

:

Tambahan Tempat Ibadah

:

Unit

Tambahan Ruang UKS

:

Unit

Tambahan Ruang Laboratorium

:

Unit

Tambahan Ruang MCK

:

Unit

Orang Eksemplar

Rp.

/

Siswa

Bantuan Sarana dan Prasarana No.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Nilai

Peruntukan

Organisasi Pemberi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bantuan Pendidikan No.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Nilai

Jumlah Penerima

1. 2. 3. 4. 5. 6. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1.

Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.

2.

Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.

3.

Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga.

4.

Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga.

Catatan : 1.

SPP rata-rata santri perbulan

2.

Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap.

3.

Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.

4.

Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.


5.

Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

Halaman : 5

Data Sarana dan Prasarana 1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya

m²

:

2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan No.

Sumber Tanah

Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat

1.

Pemerintah

m²

m²

2.

Mandiri/Beli Sendiri

m²

m²

3.

Wakaf/Sumbangan/Hibah

m²

m²

4.

Pinjam/Sewa

m²

m²

m²

m²

Total

m²

3. Luas Penggunaan Tanah No.

Penggunaan

Luas

1.

Bangunan

m²

2.

Lap. Olahraga

m²

3.

Kebun

m²

4.

Dipakai Lainnya

m²

5.

Belum Digunakan

m² m²

Total 4. Kondisi Bangunan dan Ruangan No.

Uraian

Baik

Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat

Jumlah

Usia Bangunan

1.

Ruang Kelas

Tahun

2.

Ruang Kep. Madrasah

Tahun

3.

Ruang Guru

Tahun

4.

Ruang Tata Usaha

Tahun

5.

Perpustakaan

Tahun

6.

Ruang Aula

Tahun

7.

Masjid/Musholla

Tahun

8.

Kantin

Tahun

9.

WC Guru

Tahun

10.

WC Siswa

Tahun

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1.

Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.

2.

Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut.

3.

Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

Catatan : 1.

Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2.

2.


3.


4.

Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.

5. Kondisi Sarana Mebeleir


Halaman : 6

No.

Jenis

1.

Meja Siswa

2.

Kursi Siswa

3.

Papan Tulis

4.

Meja Pengajar

5.

Kursi Pengajar

6.

Lemari Pengajar

Baik


Jumlah

Baik


Jumlah

6. Kondisi Sarana Administrasi No.

Jenis

1.

Mesin Tik

2.

Komputer

3.

Pengeras Suara

4.

Mesin Stensil

5.

Fotocopy

6.

Faksimil

7.

Kursi dan Meja

8.

Printer

7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No.

Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah

Uraian

1.

PDAM

2.

Sumur

3.

Sumur Bor

4.

Sungai

5.

Mata Air

6.

Penerangan PLN

7.

Penerangan Generator

8.

Penerangan Minyak Daya listrik

:

watt

Jenis Kursus / Ekstrakulikuler 1. Alokasi waktu kegiatan belajar, ekstrakurikuler, dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum

Kemenag

Modifikasi

Susun sendiri

Lainnya

Waktu belajar

Pagi

Sore

Malam

Kombinasi

Jam masuk belajar

Jam

:

Menit

Jam keluar belajar

Jam

:

Menit

Lama belajar jam/minggu 2. Kegiatan belajar, jam pelajaran perminggu (JP) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 7

Satuan waktu per-jam pelajaran No

Mata Pelajaran

1.

Al Qur'an dan Hadist

2.

Aqidah Akhlak

3.

Fiqih

4.

Bhs Arab

5.

Sejarah Keb. Islam

6.

Lainnya

< 30 menit Awaliyah/ula Ada/Tdk JP

30 - 45 menit

Wustha Ada/Tdk

JP

> 45 menit

Ulya Ada/Tdk

JP

Petunjuk Pengisian 1. Isikan sesuai dengan pilihan yang ada 2. isikan Jam pelajaran perminggu 3. Isikan JP berdasarkan Mata pelajaran *) Beri tanda cheklist (v) jika ada

Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala Madrasah Diniyah

(……………………………………..)


Halaman : 8

KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Madin Identitas Personal (Data Pribadi) NIK/Nomor KTP

*)

:

NUPTK

:

NIP/NO. Karyawan Nama Lengkap

*)

*)

Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

: : :

Depan :

Drs

Dra

Ir

Dr

:

Belakang :

AP.

A.Ma

A.Md

BA

B.Sc

L.L.B

L.L.M

Lc

S.Ag

S.E

S.E.I

S.H

S.H.I

S.Hum

S.Hut

S.IP

S.Ked

S.KG

S.KH

S.KM

S.Kom

S.P

S.Pd

S.PdI

S.Pi

S.Psi

S.Pt

S.S

S.Si

S.Sn

S.Sos

S.T

S.TP

M.A

M.Ag

M.Ag

M.B.A

M.Ec

M.Ed

M.Eng

M.M

M.Kes

M.Kom

M.Hum

M.P

M.Pd

M.Pd.I

M.Sc

M.Si

M.T

M.Th

Ed.D

Ph.D

Th.D

*) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

Tempat Lahir *)

:

Tanggal Lahir *)

:

Jenis Kelamin *)

:

Laki-laki

Agama *)

:

Islam

Katholik

Protestan

Budha

Konghucu

Lainnya

/

/ Perempuan

Status Perkawinan

:

Belum Kawin

Jumlah Anak Kandung

:

Orang

Alamat Rumah *)

:

RT/RW *)

:

Propinsi *)

:

Kabupaten/Kota *)

:

Kecamatan *)

:

Kelurahan *)

:

Jenis Tempat Tinggal

:

Golongan Darah

:

Telepon

:

Handphone

:


Kawin

/

Hindu Duda

Janda

Kode Pos :

Rumah Sendiri

Sewa/Kontrak

Rumah Dinas

Rumah Family

A

B

AB

O

-

Halaman : 1

Alamat E-mail

:

No. Karpeg (PNS)

:

Nama Ibu Kandung *)

:

Petunjuk Umum: 1.

Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas

Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1.

Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2.

Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Riwayat Status Kepegawaian No.

Status Kepegawaian

TMT

Instansi yang mengangkat

No. SK

Tanggal SK

Gol.

Status Keaktifan

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1.

Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).

2.

Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:

3.

a.

Calon PNS

b.

PNS

c.

Perbantuan

g.

Pensiun

h.

Berhenti dgn Hormat

k.

Tetap

l.

Tidak tetap/Honor

Diperbantukan

e.

Dipekerjakan

i.

Berhenti dengan Tidak Hormat

f.

Pindah

j.

Non PNS

Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a.

Satuan Pendidikan

b.

Yayasan Penyelenggara Pendidikan

d.

Pemda

e.

Kementerian Agama

4.

Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.

5.

Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.

6.

Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:

7.

d.

a.

I/a

b.

I/b

c.

I/c

d.

I/d

e.

II/a

i.

IIII/a

j.

III/b

k.

III/c

l.

III/d

m. IV/a

c.

Kementerian Lainnya

f.

II/b

g.

II/c

h.

II/d

n.

IV/b

o.

IV/c

p.

IV/d

q.

IV/e

Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a.

Aktif

b.

Cuti Tanggungan Negara

d.

Cuti Besar

e.

Masa Persiapan Pensiun (MPP)


c.

Tugas Belajar

Halaman : 2

Riwayat Pendidikan Umum Tanggal Ijazah

:

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

No. Ijazah

:

Tingkat Pendidikan

:

/

/

Akta I

Akta II

Akta III

SD

SMP

SMA/SMK

S1

S2

S3

Akta IV D1

Tdk Memiliki

D2

D3

D4

Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya Jurusan

:

h

PAI

Bhs Arab

Studi Islam

Aqidah Filsafat

Perb. Agama

Tafsir Hadist

Dakwah

Peradilan Agm

Muamalah

Penerangan Islam

Penyiaran Ag. Islm

Sej. Keb. Islam

Sastra Arab

Hukum Islam

Qur'an Hadist

Ilmu Agama

Kepend. Islam

Ahwls. Syahsiyah

Perb. Mhz & Hkm

Statistik

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Tadris IPA

Ekonomi

Akuntansi

Administrasi

Filsafat

Manajemen

Sejarah

Geografi

Sosial & Politik

Anthropologi

Tata Negara

Sosiologi

PPKn/Pancasila

Komunikasi

Tadris IPS

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

Bhs. Asing Lainnya

Ilmu Pendidikan

PGTK

PGSD

PGSLP

Kesenian

Penjaskes

Elektronik

Psikologi

Hukum

Komputer

PAI

Fiqih

Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Sekolah Tinggi

Akademi

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.

Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.

2.

Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

3.

Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

4.

Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00


Halaman : 3

Riwayat Pendidikan Pesantren No.

Takhasus/Konsentrasi

Lama Pendidikan

1.

Tahun

2.

Tahun

3.

Tahun

4.

Tahun

5.

Tahun

6.

Tahun

7.

Tahun

8.

Tahun

Tgl Mulai

Tgl Selesai

Ilmu Kalam

d.

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1.

Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a.

Tafsir/Ulumul Qur'an

b.

Hadist/Ulumul Hadist

e.

Fiqh/Ushl Fiqh

f.

Ilmu Faraid

c. g.

Nahwu Sharaf

h.

Akhlaq/Tasawuf

Ilmu Falaq

i.

2.

Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

3.

Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Lainnya

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4.

Isikan Tanggal selesai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Riwayat Penataran No.

Nama Penataran

Kode Penataran

Penyeleng- AngkTgl Mulai gara atan

Tgl Selesai

No.Sertifikat

Tgl. Sertif

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.


3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.

Halaman : 4

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

Sudah

Belum

Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

Sudah

Belum

Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI

Al Qur'an & Hadist

Aqidah & Akhlak

Fiqih

Sejarah Keb. Ind (SKI)

PKn

Bhs. Indonesia

Bhs. Daerah

Bhs. Arab

Bhs. Inggris

Bhs. Jerman

Bhs. Perancis

Bhs. Asing Lainnya

Matematika

IPA

Fisika

Kimia

Biologi

Tek. Info & Komunikasi (TIK)

IPS

Sejarah Nas. & Umum

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

Tata Negara

Anthropologi

Kerajinan Tangan & Kesenian

Penjaskes

Program Keterampilan

Kegiatan Khusus

Muatan Lokal (Mulok)

Ushul Fiqh

Hadist/Ulumul Hadits

Ushul Fiqh

Balaghah

Ilmu Mantiq

Ilmu Falaq

Ilmu Faraidh

Tafsir/Ilmu Tafsir

Ilmu Hadist

Tasawuf

Ilmu Kalam

Praktek Ibadah

Doa Harian

Kalimat Thoyibah

Huruf Hijaiyah

Surat Pendek Al Qur'an

Kognitif

Sosial Emosional/Akhlaq

Fisik (Motorik Halus & Kasar)

Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi :

/

/

Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1.

Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum ikut sertifikasi.

2.

Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi

3.

Isikan dengan status kelulusan sertifikasi

4.

Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.

5.

Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

6.

Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No.

Tugas Pokok

Mapel Utama

Jumlah Jam Mengajar

1. 2. 3. 4. 5. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1.

Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a.

Kyai/Nyai

b.

Bdal Kyai

c.

Ustadz

d.

Lainnya

2.

Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi

3.

Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.

4.

Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran


Halaman : 5

Riwayat Tugas Tambahan di Madin Utama No.

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

1. 2. 3. 4. 5. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama 1.

Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a.

2.

Kepala Asrama

b.

Pembina santri

c.

Pembina keg. Usaha lainnya

d.

Lainnya

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No.

Jenjang

Jml Lembaga

Mata Pelajaran

Jampel/Minggu

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.

Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb:

2.

Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.

3.

Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.

4.

Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.


a.

RA

b.

MI

c.

MTs

d.

MA

e.

Pontren

f.

Madin

Halaman : 6

Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No.

Jenjang

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

1. 2. 3. 4. 5. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1.

Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).

2.

Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a.

3.

Kepala Asrama

b.

Pembina santri

c.


d.

Lainnya

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan

: :

Kepala asrama

Pembina santri


Lainnya

Kepala asrama

Pembina santri


Lainnya

PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah Diniyah

Personal Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ )

( ___________________________ )


Halaman : 7


Halaman : 8


Halaman : 9


Halaman : 10


Halaman : 11


Halaman : 12

KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa Madin Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal

:

Nomor Induk Siswa Nasional

:

Nama Lengkap Siswa

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Urutan dalam Keluarga Anak ke:

/

/

Laki-laki

Perempuan

dari

bersaudara

Tempat Tinggal Siswa Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Nomor Telepon

:

Status Tempat Tinggal

:

Yang Membiayai Sekolah

:

Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan

Ikut Orangtua

Ikut Saudara/Kerabat

Rumah Kos (Kontrak/Sewa)

Asrama

Orangtua Kandung

Wali (Saudara/Ortu Asuh)

Tanggungan Sendiri

Lainnya

:

< Rp. 500.000 Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000 > Rp. 5.000.000

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.

Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

2.

Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah Diniyah Lembaga tempat belajar.

3.

Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).

4.

Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.

5.

Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

6.

Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.

7.

Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.

8.

Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

9.

Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.


Halaman : 1

Data Orangtua Siswa 1. Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:

Sudah Meninggal Dunia

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ……………………………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ……………………………………………….. b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1.

Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

2.

Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).

3.

Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 2

2. Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:


SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:


Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan



Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi


:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira


:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:



2.

Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).

3.

Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 3

3. Orangtua Wali Nama Wali

:

Status

:

Masih Hidup

Pendidikan Terakhir

:


SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama

:


Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan



Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi


:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira


:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:



2.

Isikan Nama Wali.

3.

Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.

4.

Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.

5.

Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.

6.

Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.

7.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

8.

Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.

9.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 4

Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat saat ini

:

Tanggal Mulai Masuk

:

Jenjang

:

Kelas Paralel

:

Status siswa saat ini

Tidak Berkelas

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

/

/

Tidak/Belum ada jenjang

:

Kelas 3

Awaliyah/Ula

1

6

A

F

2

7

B

G

3

8

C

H

4

9

D

I

5

10

E

J

Wustha

Ulya

Tidak Berparalel

Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Mengulang Pindah masuk/Siswa baru Drop out kembali

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1.

Isikan kelas/tingkat saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

2.

Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.

3.

Isikan jenjang yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

4.

Isikan kelas paralel yang diikuti siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

5.

Isikan status siswa ybs saat ini.

Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya, silahkan isi data berikut ini No.

Ya

Nama Lembaga Pendidikan

Tidak

Jenis Lembaga

Tahun Mulai Belajar

Frek. Belajar

1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1.

Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan

2.

Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a.

TK

b.

SD

c.

SMP

d.

SMA/SMK

e.

RA/BA

f.

MI

g.

MTs

h.

MA

i.

Madin Awaliyah/Ula

j.

Madin Wustha

k.

Madin Ulya

l.

Pesantren

m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).

3.

Isikan Tahun Mulai Belajar dengan pilihan sebagai berikut

4.

Isikan Frekuensi Belajar dengan pilihan sebagai berikut a.

Setiap Hari

b.

Seminggu 2-3


d.

Seminggu Sekali

e.

Tidak Rutin

Halaman : 5

Data Beasiswa Tahun

Nama Beasiswa

Jenis Instansi

Nama Instansi Pemberi

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1.

Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.

2.

Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a.

Pemerintah

b.

Perusahaan/Yayasan

c.

Perorangan

3.

Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

4.

Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Data Prestasi Siswa Tahun

Nama Lomba

Jenis Lomba

Nama Penyelenggara

Lomba Tingkat

Peringkat

Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.

Isikan Tahun lomba yang diikuti

2.

Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.

3.

Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a.

Akademis

b.

Ekskul/Non-Akademis

4.

Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.

5.

Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a.

5.

Kabupaten/Kota

b.

Propinsi

c.

Nasional

d.

Internasional

Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.


Halaman : 6

Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan

:

Aktif

Tidak Aktif

Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif

:

Kelas/Tingkat akhir tidak aktif

/

/

Tidak berkelas

Kelas 1

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 2

Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.

Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.

2.

Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.

3.

Isikan Tanggal Mulai tidak aktif

4.

Isikan kelas/tingkat akhir siswa pada saat tidak aktif

Mengetahui Kepala Madin

Diisi oleh Orangtua/Wali

Nama :…………………………..

Nama :…………………..


Halaman : 7

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

Recommend Documents