KEBIJAKAN DALAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER
Dr. Maya A.Rusady,M.Kes,AAK Direktur Pelayanan
Jakarta, 23 April 2016 1
AGENDA 1. PENDAHULUAN 2. EVALUASI 2 TAHUN JKN 3. KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN PRIMER TAHUN 2016 4. PENUTUP
2
VISI JOKOWI-JK BERDAULAT
UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Lembaga yang Bertanggung Jawab Langsung kepada Presiden untuk Menjalankan Jaminan Kesehatan TRISAKTI
BERKEPRIBADIAN
BERDIKARI
“…harapan akan berdikarinya/penguatan sendi-sendi ekonomi bangsa menjadi semakin jauh ketika negara tidak kuasa memberikan jaminan kesehatan dan kualitas hidup yang layak…”
GOTONG ROYONG Menginisiasi KIS dengan mendorong masyarakat sehat dan mampu menjadi peserta jaminan kesehatan-KIS; dan untuk masyarakat tidak mampu dibiayai negara
Nawacita ke lima (5), “… akan meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia melalui … layanan kesehatan masyarakat dengan menginisisasi “Kartu Indonesia Sehat”…”
ARAH RPJMN 2015-2019: PROGRAM INDONESIA SEHAT (Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 2/2015)
Arah Kebijakan & Strategi No. 4: 1. Peningkatan cakupan kepesertaan melalui KIS 2. Peningkatan jumlah faskes yang menjadi penyedia layanan sesuai standar 3. Peningkatan pengelolaan jaminan kesehatan dalam bentuk penyempurnaan & koordinasi 4. Penyempurnaan sistem pembayaran untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar 5. Pengembangan berbagai regulasi termasuk standar guideline pelayanan kesehatan 6. Peningkatan kapasitas kelembagaan untuk mendukung mutu pelayanan 7. Pengembangan pembiayaan pelayanan kesehatan kerjasama pemerintah-swasta
Sasaran Umum: Meningkatkan derajat kesehatan & status gizi masyarakat melalui upaya kesehatan & pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial & pemerataan pelayanan kesehatan Sasaran Pokok No. 4: Meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan universal melalui: Kartu Indonesia Sehat (KIS) & Kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan
Indikator No. 4: Meningkatnya Perlindungan Finansial, Ketersediaan, Penyebaran dan Mutu Obat serta Sumber Daya Kesehatan. Indikator SJSN: Persentase kepesertaan SJSN Kesehatan dari 51,8% (awal) target 2019 Min 95%
VISI - MISI BPJS KESEHATAN 2021
TERWUJUDNYA JKN-KIS SEMESTA YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN MENINGKATKAN HARMONISASI HUBUNGAN ANTAR LEMBAGA
MENJAGA KESINAMBUNG AN PROGRAM JKN-KIS MEMPERLUAS KEPESERTAAN JKN-KIS MENCAKUP SELURUH PENDUDUK INDONESIA
MENINGKATKAN KUALITAS LAYANAN YANG BERKEADILAN
MEMPERKUAT KAPASITAS DAN TATA KELOLA ORGANISASI
GOTONG ROYONG
6
Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan ⁻ ⁻ ⁻ ⁻
Kemkes Kemendiknas Pemerintah Daerah Organisasi Profesi
Input ⁻ Pendidikan Tenaga Kesehatan ⁻ Ketersediaan Tenaga Kesehatan ⁻ Ketersediaan Fasilitas Kesehatan ⁻ Regulasi terkait standardisasi Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi Nakes, Obat
⁻ Faskes ⁻ Kemkes ⁻ Lembaga Pembiayaan ⁻ Lembaga Konsumen
Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia
Proses
Output
⁻ Pelayanan ⁻ Pembiayaan Pelayanan Kesehatan ⁻ Monitoring Evaluasi Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas dan Terjangkau
Outcome Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat Indonesia
BPJS KESEHATAN membeli
UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA 7
2. EVALUASI 2 TAHUN JKN
8
KERJA SAMA FASKES TINGKAT PERTAMA s.d Desember 2015 JUMLAH FKTP KERJASAMA
RS D PRATAMA 0,05% DPP 22,24%
PRAKTIK DOKTER GIGI 5,75%
16.047
16.680
Jan-14
Apr-14
17.419
18.644
19.110
19.619
19.969
18.437
Dec-14
Jan-15
Apr-15
Aug-15
Dec-15
KLINIK POLRI 2,86% PUSKESM AS 49,07%
KLINIK PRATAMA 16,43%
KLINIK TNI 3,61%
Aug-14
• Pertumbuhan FKTP bulan Januari 2014 – Desember 2015 sebesar 24,44% • Perbandingan antara FKTP Puskesmas dan Non Puskesmas 49 ,1% : 50,9%
• Rasio dokter berbanding peserta (bila distribusi merata) = 1 : 4.778 9
Profil Tenaga Kesehatan JUMLAH JENIS FKTP
NO
FKTP
1
2
1
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
2
KLINIK POLRI
3
KLINIK PRATAMA
4
KLINIK TNI
5
PUSKESMAS
6
RS D PRATAMA
Grand Total
JENIS FKTP
1
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
2
KLINIK POLRI
3
KLINIK PRATAMA
4
KLINIK TNI
5
PUSKESMAS
6
RS D PRATAMA
SUB TOTAL 7
PRAKTIK GIGI PERORANGAN
TOTAL
RASIO
4
5
6 = 4/5
4.429
9.749.059
5.058
1.927
569
1.179.991
644
1.832
3.401
16.488.440
8.038
2.051
714
1.623.599
872
1.862
9.812
127.697.979
18.167
7.029
10
17.250
26
663
18.935
156.756.318
32.805
4.778
1.142
-
-
-
20.077
156.756.318
32.805
PRAKTIK GIGI PERORANGAN
NO
TENAGA DR
3
SUB TOTAL 7
PESERTA
JUMLAH FKTP
Rasio Ideal = 1 : 5.000 Tenaga kesehatan terbanyak bidan & perawat KETERSEDIAAN/ DISTRIBUSI DOKTER ??
RE-DISTRIBUSI PESERTA ??
JUMLAH TENAGA MEDIS DR
DRG
PERAWAT
BIDAN
APOTEKER
4.429
5.058
74
2.814
4.430
796
569
644
149
1.169
501
77
3.401
8.038
2.520
6.245
5.591
1.409
714
872
293
2.205
902
200
9.812
18.167
8.420
105.496
115.436
3.634
10
26
6
157
104
7
18.935
32.805
11.462
118.086
126.964
6.123
1.142
-
1.192
488
40
71
20.077
32.805
12.654
118.574
127.004
6.194
Sumber Data : Aplikasi Referensi Online sd 31 Maret 2016 Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional Maret 2016
Komposisi Tenaga Kesehatan
PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN Jenis Pemanfaatan
2014
2015
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta
100,6 Juta
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
21,3 Juta
39,8 Juta
Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit
4,2 Juta
6,3 Juta
TOTAL PEMANFAATAN
92,3 JUTA
146,7 JUTA
Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta
Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta
Note : Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan
KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif):
Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis
PEMBAYARAN BIAYA MANFAAT S.D Desember 2015
Biaya Pelkes 2015
FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA 2,815
56,9 T
Pelayanan Primer, 11,510,017
1,847
FKTP
24.631
20%
FKRTL Faskes Penunjang
19,969
Pelayanan Rujukan, 45,474,586
105,6% dari pendapatan iuran 96,9% dari target
Biaya Pelkes 2014
42,5 T T Pelayanan Primer, 12,084,388
28% Pelayanan Rujukan, 30,439,395
BALANCING HEALTH CARE QUALITY AND COST CONTAINMENT
104,4% dari pendapatan iuran
SUSTAINABILITY Sumber : Laporan Manajemen Desember 2014
Sumber : Laporan Manajemen Desember 2015
12
PEMBAYARAN BIAYA MANFAAT PRIMER s.d Desember 2015 Pelayanan Tingkat Pertama; 11.510.017
20,2%
Pelayanan Rujukan : 40.891.076
FKTP Dokter Praktek Perorangan Faskes TNI/Polri Klinik Pratama Puskesmas RS Type D Pratama Dokter Gigi Praktek Mandiri Total
KAPITASI (dlm Juta Rp) 829.871 294.150 1.495.033 7.645.918 1.025 123.739 10.389.736
• 73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas • Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9 juta • Diagnosa terbanyak yang dirujuk ke Rumah Sakit : Hipertensi Essensial, Asthma unspecified, Impacted Cerumen, Bronchitis (Non Spesialistik 1,54 Juta kasus) KUNJUNGAN 12.401.391 2.496.694 20.604.859 64.023.420 7.220 1.083.794 100.617.378
RUJUKAN 1.509.782 457.856 2.349.119 7.583.960 973 38.742 11.940.432
RASIO RUJUKAN (%) 12,17% 18,34% 11,40% 11,85% 13,48% 3,57% 11,87%
UNIT COST 66.918 117.816 72.557 119.424 141.914 114.172 103.260 13
RATE PER TINGKAT LAYANAN s.d Desember 2015
Rate Per Tingkat Pelayanan
Kondisi Saat Ini
3.59 Kondisi Saat ini
22.33 56.2
1 Kondisi Ideal
21 240
Ideal 0
50
100 RITL
150 RJTL
Kondisi saat ini masih jauh dari Ideal, pelayanan primer belum berjalan optimal. Kontak antara peserta dengan FKTP hanya 56 orang per 1.000 peserta. Best Practice negara lain, idealnya 240 orang per 1.000 peserta melakukan kontak dengan FKTP. Masih terdapat 1,54 juta kasus yang dilayani di tingkat lanjutan seharusnya dapat ditangani oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
200
250
300
RJTP
Angka kontak yang tinggi antara Dokter FKTP dan peserta, merupakan upaya pencegahan kesakitan dan menurunkan angka rujukan di Rumah Sakit 14
MAPPING KEMAMPUAN 144 DIAGNOSA DI FKTP Wilayah Kabupaten
Wilayah Kota
144
144
10%
14%
10%
101-143
101-143
23%
10%
76-100
76-100
8% 1% 7%
6%
51-75
50%
7% 1% 8%
≤50
51-75
45% ≤50 Belum sepakat
Belum sepakat
Wilayah
Kota Kabupaten
Jumlah Faskes (tanpa drg) 4.747 13.981
Diagnosa Mampu Tuntas di FKTP 144 677 14% 1.326 9%
101-143 2.394 50% 6.310 45%
76-100 338 7% 1.139 8%
51-75 ≤50 32 364 1% 8% 148 1.016 1% 7%
Belum menentukan 482 10% 817 6%
Dalam progress 460 10% 3.225 23% 15
PROGRAM RUJUK BALIK Pencapaian s.d Desember 2015 Trend Perkembangan PRB 450,000 404,143
400,000 350,000 300,000 255,410
250,000 194,028 200,000 176,120
188,228
150,000 100,000 50,000 JUNI 2014
DES 2014
JAN 2015
JUNI 2015
DES 2015
Peningkatan jumlah peserta PRB sebesar 108% dari Des 14 ke Des 2015. Saat ini baru 34,05% dari 1,18 Juta peserta dengan diagnosa rujuk balik mengikuti Program Rujuk Balik.
Tantangan Program Rujuk Balik : • Ketersediaan obat di Apotek • FKTP belum siap • Kriteria pasien stabil disetiap Rumah Sakit berbeda
Jumlah Peserta PRB 404.143
Program Rujuk Balik mempermudah penderita penyakit kronis mengakses pelayanan kesehatan dan diharapkan dapat memperbaiki mutu layanan Rumah Sakit dengan berkurangnya antrian peserta penyakit kronis (stabil). 16
PROBLEMS 2015 KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA
– Masih kurangnya dukungan profesi dalam JKN – Masih terdapat Gap Kompetensi Faskes – Belum optimalnya Peran dan Fungsi TKMKB – Transparansi kerja sama Faskes belum 100%
– Sistem Rujukan berjenjang masih mengacu pada kelas Rumah Sakit – Gap Kompetensi Verifikator – Implementasi kegiatan pencegahan Kecurangan belum optimal – Pelayanan dengan biaya tertinggi Jantung, Hemodialisa, Kanker dan SC
KEMITRAAN – Rasa saling percaya dengan Faskes belum sepenuhnya – Kesamaan dan kesetaraan dalam bermitra belum optimal
WHAT NEXT???
17
3. KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN PRIMER TAHUN 2016
18
PENGUATAN PELAYANAN PRIMER SUSTAINABILITAS JKN
Sub Spesialistik
Pelayanan Tersier
Spesialistik Pelayanan Sekunder
GATEKEEPER Non Spesialistik
Promotif, Preventif, Kuratif
Pelayanan Primer
Tantangan Penguatan Pelayanan Primer : • Sebaran Faskes dan tenaga kesehatan belum merata • Standardisasi FKTP belum sama di seluruh Indonesia • Kemampuan Dokter menjalankan Permenkes No 5/ 2014 berbeda di tiap daerah
Rehabilitatif
PERAN ORGANISASI PROFESI DALAM PENGUATAN PELAYANAN PRIMER 19 19 Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014
STANDAR MUTU di FASKES TERSELEKSI BPJS Kesehatan profesional dalam seleksi faskes
FASKES BERKOMITMEN DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN PROFESIONAL DAN BERMUTU
Ditunjang oleh administrasi faskes
KUALITAS
Mutu Administrasi
Mutu Medik MUTU
KUANTITAS Mutu Layanan Non Medik
LUARAN FASKES BERMUTU Komitmen terhadap mutu Compliance terhadap isi PKS Tidak ada moral
hazard 20
PELAYANAN TERINTEGRASI
KEBIJAKAN 1. PENINGKATAN KERJA SAMA FASKES
MAPPING Analisis ketersediaan Faskes
PROFILING Memotret kapasitas (sarana dan prasarana)
ANALISA KEBUTUHAN
Mencegah
under/over capacity
TRANSPARANSI AKUNTABILITAS KOORDINASI
KREDENSIALING Memastikan
compliance terhadap persyaratan
KESEPAKA TAN TARIF Melibatkan Asosiasi Faskes
KONTRAK Mengikat komitmen kedua belah pihak
Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN 22
PENGAJUAN KERJASAMA YANG TRANSPARAN Mell. Health Facility Information System 1. Mengajukan pendaftaran
2. Mendapatkan kode akses by email 3. Entri data FKTP by Aplikasi H.F.I.S
Proses Pendaftaran Faskes 1. Entri Data Faskes 2. Upload Dokumen
3.
Self Assessment
Melibatkan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes
Proses Seleksi di BPJS Kesehatan 1. Verifikasi berkas 2. Verifikasi self assessment 3. Kredensialing 4. Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan
Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN
KEBIJAKAN 2. PEMBAYARAN BERBASIS KINERJA
KAPITASI BERBASIS KOMITMEN LAYANAN
2016 Dilaksanakan di Ibu kota Provinsi Kesepakatan dengan Dinkes/Adinkes pada 34 Provinsi, tindaklanjut PKS pada 31 Provinsi Perjanjian Kerjasama dengan 928 Puskesmas Konseuensi sudah berjalan pada 90 Puskesmas Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) SE Bersama Kemenkes, Juknis KBK telah disusun bersama 24
KEBIJAKAN 3. PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG Rujukan berjenjang berdasarkan kompetensi medis dan kelengkapan sarana prasarana Faskes Rujukan bukan berdasarkan wilayah administratif (memperhatikan jarak antara tempat tinggal peserta dengan Faskes)
Rujukan mempertimbangkan kondisi geografis Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, TKMKB dan IDI, Asosiasi Faskes
Penataan Rujukan Berjenjang dilaksanakan tahun 2016
25
4. PEMERATAAN dan REDISTRIBUSI PESERTA Peraturan Presiden Nomor 12/2013 Pasal 29
TUJUAN: 1. Sebagai upaya pemerataan pelayanan kepada Peserta JKN-KIS 2. Optimalisasi fungsi FKTP sebagai gatekeeper PRINSIP: Peserta memiliki hak untuk memilih FKTP
Peraturan Presiden Nomor 19/2016 Pasal 29
PEMERATAAN DAN REDISTRIBUSI PESERTA LANGKAH: FKTP dengan rasio Dokter Umum berbanding Peserta 1: ≥ 5.000 dan 1 : ≤ 5.000
Kecukupan Dokter Umum 1. Mapping FKTP
Ketersediaan FKTP
Kriteria Peserta yang akan dipindahkan Segmen Peserta PBI, Non PBI?? 2. Mapping Peserta Komitmen Pelayanan?? Indeks Kepuasan Peserta?? Masa kerjasama FKTP?? FKTP calon penerima Peserta
Penetapan Standar/Kriteria yang jelas Penetapan jumlah Peserta maksimal di FKTP
Terima Kasih
• Kartu Indonesia Sehat • Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan
bpjskesehatan
28
Proses Seleksi dan Kredensialing Permenkes 99 Tahun 2015
Seleksi dan kredensialing fasilitas kesehatan: a. melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan; atau b. Secara bersama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan melakukan penetapan hasil seleksi dan kredensialing
29
Proses Seleksi dan Kredensialing Seleksi dan Kredensialing melalui aplikasi H.F.I.S
Seleksi dan Kredensialing Bersama
Perwakilan Dinkes Kab/Kota dan Asosiasi Faskes mempunyai akses monitoring
Perwakilan Dinkes Kab/Kota dan Asosiasi dapat ikut serta dalam proses kredensialing
H.F.I.S Pembinaan dan Monev Dinkes dan Asosiasi Faskes Dinkes Kab/Kota dan Asosiasi Faskes memberikan pembinaan dan melakukan monev atas fasilitas kesehatan di masing-masing wilayah
Penetapan hasil seleksi dan kredensialing Hasil dari penilaian kredensialing akan ditampilkan dalam HFIS dan ditetapkan secara bersama melalui aplikasi HFIS
30
Redistribusi Peserta FKTP Perpres Nomor 19 Tahun 2016 (Perubahan Kedua Atas Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tentang JKN)
PASAL 29 (1)
Untuk Pertama kali setiap peseta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/ kota setempat.
(2)
Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
(2a)
Untuk kepentingan pemerataan, BPJS Kesehatan dapat melakukan pemindahan peserta dari suatu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama ke Fasilitas kesehatan tingkat pertama lain yang masih dalam wilayah yang sama.
(2b)
Pemindahan peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2a) dilakukan dengan mempertimbangkan rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/ kota setelah berkoordinasi asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi.
(2c)
Dalam hal peserta yang dipindahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2a) keberatan, maka peserta dapat meminta untuk dipindahkan ke Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
Mekanisme Redistribusi Peserta 1. BPJS Kesehatan melakukan mapping FKTP per wilayah Kecamatan (bersama Organisasi Profesi/Dinkes/Asosiasi faskes) 2. Mapping FKTP dengan rasio dokter : peserta a. FKTP dengan rasio 1 : < 5.00 b. FKTP dengan rasio 1 : > 5.000
3. Hasil mapping dipaparkan ke Dinas Kesehatan/Asosiasi Faskes/Organisasi Profesi 4. Upaya pemerataan Peserta dengan mempertimbangkan : a. Kriteria FKTP yg menerima distribusi peserta b. Kriteria Peserta yang akan di re-distribusi c. Penambahan tenaga dokter di FKTP
