KdyÏ onemocní srdce… 8
Nemoci srdce patfií k nejãastûj‰ím pfiíãinám úmrtí. Málokdo z nás má ale správnou pfiedstavu o tom, jaká onemocnûní mohou b˘t se srdcem spojena a jak velké riziko pro nás tyto nemoci pfiedstavují.
Téma ãísla
Pojmem kardiovaskulární nemoci označujeme choroby postihující srdce nebo cévní systém. Výskyt a zastoupení kardiovaskulárních chorob se liší v jednotlivých zemích a odlišné je i jejich spektrum. Dále dochází ke změnám v průběhu času. Proto mají dnes tyto nemoci poněkud jiné zastoupení a význam, než tomu bývalo dříve. Na počátku 20. století byly kardiovaskulární nemoci odpovědné za přibližně10 % všech úmrtí na světě, v roce 2001 to však již bylo něco kolem 30 % – velký podíl zde pochopitelně měly rozvojové země. U nás je v tomto směru hlavní kardiovaskulární chorobou ischemická choroba srdeční, pro níž stále platí výhledy Světové zdravotnické organizace: po dobu následujících dvaceti let a možná i déle bude stále hlavní příčinou smrti. Jiných onemocnění ubývá. Vlivem účinné antibiotické léčby a preventivních opatření klesá například ve vyspělých zemích výskyt chlopenních vad srdce revmatického původu. Některé kardiovaskulární problémy ale naopak své zastoupení zvyšují a budou zvyšovat. Rizikové faktory kardiovaskulárních nemocí se v zásadě nemění: jsou to kouření, vysoký krevní tlak, zvýšená hladina glukózy v krvi, porucha lipidového metabolizmu, nadváha a tělesná inaktivita.
Hlavní srdeãní onemocnûní V poslední době se udává, že je ischemická choroba srdeční příčinou přibližně 7 miliónů úmrtí ročně a 58 milionů ztracených let života vztažených na danou nemoc v celém světě. Přes veškerý medicínský pokrok činí úmrtnost na infarkt myokardu ve světě neuvěřitelných 30 % během prvních třiceti dnů (v zemích s nejmodernějšími metodami léčby, mezi které Česká republika patří, je to kolem 7 %). Z nemocných,
Téma ãísla
obyvatel starších 65 let, ale pouze na 0,7 na 1000 osob mladších než 50 let. Mnohem častěji jsou postiženi muži.
kteří přežijí hospitalizační fázi, jich další 4 % zemřou během prvního roku. Cévní mozkové příhody jsou další významnou oblastí medicíny, která má celospolečenský dopad. Celkově je udáváno asi 6 miliónů úmrtí ve světě za rok ve vztahu k některé z forem cévní mozkové příhody. Embolizace krevních sraženin do mozku může být až v 50 % spojena s fibrilací síní, tedy relativně méně nebezpečnou poruchou srdečního rytmu. Krvácivé mozkové příhody jsou spíše spojeny s neléčeným vysokým krevním tlakem.
V České republice klesá v posledních dvaceti letech celková úmrtnost na kardiovaskulární choroby. Přesto je stále 2 až 3x vyšší, než ve státech jako je Francie, Španělsko nebo Holandsko. Za zvýšený výskyt kardiovaskulárních chorob také platíme větším používáním ekonomicky náročných vyspělých medicínských technologií.
Srdeční selhání bude zřejmě problémem dalších let. Srdečním selháním totiž končí řada srdečních onemocnění. Celosvětový výskyt srdečního selhání se pohybuje mezi 2 až 3 %, s ročním nárůstem mezi 0,1 až 0,2 %. V některých zemích se srdeční selhání objevuje dokonce na prvních místech v žebříčku vstupních diagnóz vztažených na 1 milión hospitalizací. Tento nárůst je důsledkem zlepšené léčby různých srdečních onemocnění, kdy stále více nemocných přežije akutní fází choroby a dožije se vyššího věku. Četnost výskytu srdečního selhání se odhaduje na 27 případů na 1000
V Evropě patříme mezi státy s nejvíce využívanými katetrizačními metodami léčby zejména akutních forem ischemické nemoci, patříme mezi státy s nejvyšší četností implantace trvalých kardiostimulátorů a zvyšujeme i četnost implantací defibrilátorů. Na druhé straně stále patříme i ke státům s nejvyššími hladinami cholesterolu a nejvyšším výskytem kouření. Snad jen ve vztahu k hodnotám krevního tlaku a zastoupení léčené hypertenze se již blýská na lepší časy. MUDr. Jan Šochman, CSc. Klinika kardiologie, IKEM, Praha
Jak jsme na tom u nás?
Osm dní zdraví v Evropû Evropané si v onemocnûních srdce nejsou rovni ěděli jste, že kardiovaskulární nemoci usmrtí každý rok v Evropě dva milióny lidí? A věděli jste, že ve vztahu k onemocněním srdce si Evropané nejsou rovni? V některých zemích je úmrtnost na ně 4–5krát vyšší, než je evropský průměr, zatímco v jiných zemích jsou příslušné statistické údaje velmi nízké. Při průzkumu v jednotlivých evropských zemích převažují jako příčiny kardiovaskulárních onemocnění faktory způsobené životním stylem v té které zemi. Například typický Lotyšan hodně kouří, konzumuje hodně tučných jídel a má nadváhu. Taková situace nevyhnutelně vede k onemocnění srdce. Jinak je tomu paradoxně ve Francii – uzeniny, fazolové ragú s masem, tmavé maso (pokrmy s vysokým obsahem tuku), k tomu červené víno – to je typický jihofrancouzský styl. A přesto je význam kardiovaskulárních chorob ve Francii v porovnání s ostatními evropskými zeměmi výrazně nižší. Tomuto jevu se říká francouzský paradox. Obvykle je teoretiky spojován s ochrannými účinky červeného vína. Ve Švédsku je zase velkým celospolečenským problémem stres. Stres může dokonce způsobit zcela konkrétní nemoc – anginu pectoris. Další díly seriálu Osm dní zdraví v Evropě se budou věnovat tématům: obezita jako epidemie, návrat tuberkulózy, mentální poruchy a jejich problematika, nízká porodnost, stáří a stárnutí, posttraumatický šok, kouření. Více informací najdete na www.ceskatelevize/zdravi.cz. red
V
âeská televize pfiipravuje
V˘skyt srdeãních onemocnûní
9
Víte, že... Vûdci vûfií, Ïe mají lék na následky mrtvice
ědci z Glasgowské univerzity věří, že mají lék na snížení rizika ochrnutí, které následuje po mozkové mrtvici. Lék by měl minimalizovat poškození mozku v prvních hodinách po mozkové příhodě. Test, který byl prováděn na více než 1700 pacientech ve 154 nemocnicích po celém světě probíhal tak, že pacienti po mozkové mrtvici, kteří byli dopraveni do nemocnice méně než šest hodin po události, byli rozděleni do dvou skupin. První polovina dostala typické léky, které se po mrtvici podávají. Druhá polovina dostala k těmto lékům i lék nový, který dostal označení NXY-059. „Pacienti, kterým byl podán experimentální lék, měli větší podíl na počtu těch, kteří se po třech měsících zcela zotavili,“ uvedl profesor Kennedy Lees, podle něhož lék zvýšil šance pacientů na uzdravení o 20 %. red
V
10
F
ibrilace síní je odborný termín, který označuje jednu z nejčastějších poruch srdečního rytmu, postihující téměř 1 % dospělé populace. Výskyt této arytmie stoupá s věkem. Ve věku nad 75 let ji lze diagnostikovat u více než 5 % osob.
Podstata onemocnûní Srdce slouží jako svalová pumpa, která pumpuje krev do celého těla. Činnost srdce je spouštěna elektrickými vzruchy. V normálním srdci vznikají tyto vzruchy v tzv. sinusovém uzlu v horní části pravé srdeční síně. Odtud se elektrické signály šíří svalovinou síní na síňokomorový uzel a dále na komory. Tím je zajištěno pumpování síní a komor podle potřeb organismu. V klidu se frekvence obvykle pohybuje mezi 60 až 80/min. Při fibrilaci síní je potlačena normální funkce srdce a elektrické vzruchy vznikají velmi rychle a šíří se chaoticky. Jejich frekvence dosahuje 300 až 600/min. Síňokomorový uzel dovolí převod signálů na komory o frekvenci přibližně mezi 110 až 180/min. Činnost srdce je proto snížená a nepravidelná.
Pfiíãiny Fibrilace síní sama o sobě není nutně známkou onemocnění srdce a může se vyskytovat i u jinak zcela zdravých lidí. Jindy provází řadu onemocnění srdce a cév nebo i jiných orgánů. Nejčastější příčinou je vysoký krevní tlak, ischemická choroba srdeční, onemocnění chlopní a srdeční selhání. Jindy bývá příčinou nadměrná funkce štítné žlázy. Přechodně vzniká tato arytmie po operaci srdce.
Pfiíznaky Pacient vnímá fibrilaci síní obvykle jako rychlou, nepravidelnou činnost srdce (bušení). Další příznaky zahrnují sníženou výkonnost, únavnost, za-
Srdeãní dýchávání. Někteří z nás arytmii vůbec nevnímají a zjistí se náhodně při záznamu EKG.
Rizika U většiny lidí je fibrilace síní příčinou nepříjemných obtíží, ale nepůsobí trvalejší poškození. U části pacientů však mohou vznikat závažné komplikace. V rychle a nepravidelně se stahujících síních mohou vznikat sraženiny krve (tromby), které narůstají a mohou se uvolnit do krevního oběhu. Tehdy mohou náhle uzavřít přívod krve do důležitých orgánů. Při omezení přívodu krve do mozku vzniká například mozková příhoda („mrtvice“). Nepravidelná a rychlá činnost srdce může vést k srdečnímu selhání nebo k jeho zhoršení. Celkově je u pacientů s fibrilací síní asi dvojnásobná úmrtnost oproti jedincům s normálním sinusovým rytmem.
vence komor, kontrolu (udržení) správného rytmu a prevenci vzniku sraženin krve. Cílem léčby je snížení převodu signálů ze síní na komory, klidová frekvence komor by měla dosahovat 70 až 90/min. Pomalejší akce komor vede ke zmírnění obtíží i při trvající arytmii. K udržení správného rytmu lze používat léky několika skupin. Liší se účinností i mírou nežádoucích účinků. Cílem léčby je snížení četnosti záchvatů arytmie. Prakticky žádný z léků však nedokáže opakování fibrilace síní zabránit úplně. Riziko vzniku sraženin krve snižují tzv. antikoagulační léky. Jejich dávka je individuální a musí se ur-
Léãba Protože jsou příčiny i projevy fibrilace síní rozdílné, může se u jednotlivých nemocných podstatně lišit i léčba. Ta je zaměřená na kontrolu správné frek-
Téma ãísla
ní. Zpočátku se prováděly mnohočetné řezy v síních tak, aby zabránily vzniku a šíření chaotických impulzů. Dnes chirurg místo skalpelu používá speciální sondy, které tkáň buď poškodí teplem nebo naopak hluboce zmrazí. Chirurgická léčba prodlouží celou operaci jen o 10–20 minut a má vysokou úspěšnost.
Víte, že... Káva zvy‰uje riziko infarktu
Katetrizaãní ablace
fibrilace čovat podle pravidelných testů srážlivosti krve (tzv. INR, jehož léčebné rozmezí je obvykle mezi hodnotami 2.0–3.0). Dosažená hodnota je závislá také na užívání ostatních léků a na stravě. Při nízké hodnotě testu je léčba nedostatečně účinná, při vysoké hodnotě testu hrozí naopak krvácivé komplikace. U některých pacientů lze místo antikoagulačních léků podávat aspirin.
Kardiostimulátor Pokud je u pacienta vhodný kardiostimulátor pro poruchu srdečního rytmu s pomalou akcí srdce, lze použít také přístrojů, které mohou současně snížit výskyt fibrilace síní. Tyto přístroje mohou sloužit i ke kontrole léčby, neboť zachytí i krátké, bezpříznakové záchvaty arytmie. Samotná fibrilace síní není důvodem k zavedení kardiostimulátoru.
Kardioverze Kardioverzí označujeme obnovení sinusového rytmu, a to podáním léků nebo elektrickým výbojem. Tento výboj se používá u pacientů v krátkodobém celkovém znecitlivění.
Chirurgická léãba Pokud pacient podstupuje kardiochirurgický výkon (například operace chlopně, „bypass“), lze současně provést i chirurgickou léčbu fibrilace síA. EKG záznam při fibrilaci síní, který ukazuje nepravidelnou srdeční akci při arytmii. B. Trojrozněrný obraz levé síně a plicních žil získaný pomocí CT vyšetření a použitý v průběhu mapování a katetrizační ablace pro fibrilaci síní - červené body znázorňují místa aplikace radiofrekvenčního proudu okolo ústí plicních žil.
Téma ãísla
Při tomto výkonu se v místním znecitlivění z cév v tříslech zavádějí do srdce sondy (katétry). Použitím vysokofrekvenčního elektrického proudu je možné vytvořit linie tepelného poškození tkáně, podobně jako při chirurgické léčbě. Důležité jsou zejména linie kolem ústí žil, přivádějících krev z plic do levé srdeční síně. Ablace zatím může trvat i několik hodin, asi u 30 % nemocných je nutné výkon opakovat. Tato metoda se však velmi rychle rozvíjí a zvyšuje se její úspěšnost. V současné době je výkon indikován zejména při výrazných obtížích a při selhání účinku léků. Pokud má pacient výrazně poškozené srdce, je pravděpodobnost odstranění fibrilace síní mnohem menší. V těchto případech lze katétry úplně přerušit elektrické vedení ze síní na komory a činnost komor řídit pomocí kardiostimulátoru.
PacientÛ pfiib˘vá Pacientů s fibrilací síní každoročně přibývá, neboť stárne celá populace a narůstá počet nemocných, kteří přežili díky zlepšené léčbě jiné kardiovaskulární příhody. Na druhou stranu se velmi rychle rozvíjejí nové léčebné metody a u některých nemocných umíme tuto arytmii zcela vyléčit. Lze očekávat, že procento takto léčených pacientů bude dále narůstat. MUDr Robert Čihák, CSc. Klinika kardiologie, IKEM, Praha
odle kanadských vědců mají někteří lidé gen, který jejich tělu zabraňuje rychle zpracovávat kofein. U těchto lidí pak nadměrné pití kávy způsobuje infarkt. Osoby s touto genovou variací si zvyšují riziko infarktu už tím, že vypijí jen dva šálky kávy denně. U lidí mladších 50 let pijících velké množství kávy docházelo k infarktu čtyřikrát častěji než u těch, kteří vypijí jen jeden šálek denně. U lidí s jinou variací téhož genu je ale pití kávy naopak prospěšné. Když tyto osoby vypijí jen jeden šálek denně, snižuje to u nich riziko infarktu o 50 %, dva až tři šálky denně pak o 40 %. Protože se studie prováděla v Kostarice a všechny osoby, na nichž byly následky pití kávy zkoumány, byly hispánští Jihoameričané, není známo, jak častá je ona nebezpečná genová variace u Evropanů. red
P
11
Ischemická choroba srdeãní je hlavní pfiíãinou úmrtí v âeské republice i ve vût‰inû západních zemí. V fiadû pfiípadÛ je prvním projevem nemoci infarkt myokardu, a to aÏ u 60 % nemocn˘ch.
Akutní infarkt myokardu
S
pektrum klinických projevů infarktu je přitom široké – od náhlého úmrtí v prvních minutách až po naprosto němý průběh.
Pfiíãina akutního infarktu myokardu Příčinou akutního infarktu myokardu je náhlý uzávěr jedné z věnčitých tepen vyživujících srdce krevní sraženinou – tzv. trombem. Náhlé přerušení dodávky kyslíku a živin srdečnímu svalu v oblasti zásobené postiženou tepnou vede nejprve
k přechodné poruše funkce stažlivosti (otázka minut) a následně k odumření svalových buněk s následkem trvalé ztráty funkce. Pokud nedojde k včasné obnově průtoku krve (čím dříve, tím lépe, optimálně do 2 hodin, nejpozději však do 12 hodin od vzniku), stav již nelze upravit a infarkt se hojí vazivovou jizvou. Velikost infarktu záleží na místě, kde dojde k uzávěru věnčité tepny – čím větší povodí postižené tepny (zejména při postižení levé přední sestupné větve), tím větší je rozsah infarktu.
Jak se projevuje? Typická je náhle vzniklá bolest za hrudní kostí, velmi intenzivní, tupého charakteru (obvykle na větší ploše). Vzniká za různých okolností, často v klidu nebo v noci. Bolest vystřeluje typicky do levé paže nebo do dolní čelisti, do obou paží, méně často do zad nebo do břicha. Bolest je stálá, nemění se polohou těla. Projevy však mohou být i méně typické – u starších nemocných a u diabetiků může být bolest méně intenzivní, spojená více s pocitem dušnosti a celkové slabos-
ti, jindy je právě pocit krátkého dechu hlavním příznakem. Obvykle se vyskytují ještě další potíže jako pocit strachu a úzkosti. Dále bývá přítomno pocení a pacient může i zvracet. Vzácně jsou potíže tak malé, že nemocný infarkt tzv. přechodí. Závažným projevem infarktu je prudká bolest či dušnost spojená s náhlou ztrátou vědomí – příčinou je obvykle závažná porucha rytmu (fibrilace komor). Pokud není v takovém případě okamžitě zahájena kardiopulmonální resuscitace (tj. masáž hrudníku a umělé
Historický rentgenový záznam nástřiku kontrastní látky do levé věnčité tepny u prvního nemocného s akutním infarktem myokardu léčeném v roce 1992 v IKEM přímou angioplastikou. Obrázek vlevo ukazuje uzavření hlavní větve tepny před výkonem, obrázek vpravo nález po otevření tepny pomocí angioplastiky.
12
Téma ãísla
dýchání), nemocný umírá náhlou smrtí.
Dá se prokázat? EKG je základní diagnostickou metodou. Již v prvních minutách od vzniku infarktu dochází k rozvoji poměrně charakteristických změn na EKG křivce. Podle jejich charakteru se rozhodujeme o způsobu léčby. EKG také odhalí případné poruchy rytmu, které infarkt myokardu mohou provázet. Druhou diagnostickou metodou je biochemické stanovení určitých látek, které se uvolňují z poškozeného srdečního svalu do krve (např. myoglobin, troponin, kreatinkináza, atd).
stejně ošetřit pomocí angioplastiky. Z těchto i jiných důvodů je přímá angioplastika považována za lepší možnost volby. Podmínky pro její aplikaci samozřejmě závisejí na organizaci péče a vybavení příslušných center.
Jaká je situace v âeské republice? Základní léčebnou metodou akutního infarktu myokardu v České republice je metoda primární angioplastiky. Tento program byl systematicky zahájen na Klinice kardiologie IKEM v roce 1992. Postupně byl vybudován program nepřetržitého zajištění angioplastiky, včetně nočních hodin a víken-
ké republice. Organizací péče i počtem léčených pacientů jsme na prvním místě na světě (přes 6 000 nemocných ročně).
Dal‰í léãba Součástí provedené angioplastiky je i dlouhodobé podávání léků, které brání srážení krevních destiček (kyselina acetylsalicylová v dávce 100 mg denně a clopidogrel v dávce 75 mg denně po dobu nejméně 1 roku). Nemocný je dále poučen o rizikových faktorech ischemické choroby srdeční a možnostech jejich ovlivnění (kouření, diabetes, hypertense, zvýšený cholesterol, fyzická inaktivita). Zejména zákaz kouření je nezbytný. Kromě toho se
Jak se léãí? Základním cílem léčby je zprůchodnění uzavřené infarktové tepny a obnovení průtoku do postižené oblasti (docílení tzv. reperfúze). Toho je možno dosáhnout dvěma způsoby: pomocí léků, které rozpouštějí krevní sraženinu = trombus (tzv. trombolytika), nebo mechanicky – pomocí angioplastiky. Metoda přímé koronární angioplastiky spočívá nejprve v provedení angiografie věnčitých tepen (pomocí katétrů, malým vpichem v třísle nebo předloktí). Tak odhalíme uzavřenou infarktovou tepnu. Místem závěru je protažen speciální velmi tenký drátek – vodič – a po něm je do místa uzávěru zaveden balonkový katetr, který tepnu rozšíří. Následně se do tohoto místa implantuje i speciální výztuha, tzv. stent, který tepnu udržuje v rozšířené poloze. Metoda je použitelná prakticky u všech nemocných s infarktem myokardu a její úspěšnost hodnocená obnovením normálního průtoku je nad 90 %. Naproti tomu má trombolýza řadu kontraindikací (nejméně u 30 % nemocných) a její úspěšnost je nižší (40–70% podle druhu léku a doby podání). Po trombolýze obvykle zůstává v místě původního uzávěru tepny zúžení, které bývá nutno
Téma ãísla
kovaných nemocných je doba pobytu v nemocnici zpravidla 5–7 dní, u nemocných s rozsáhlým infarktem myokardu nebo komplikacemi se úměrně prodlužuje doba pobytu o nezbytná další vyšetření (často velmi náročná). Po propuštění se doporučuje pozvolna zvyšovat fyzickou aktivitu. Celková doba hojení infarktu záleží na jeho velikosti a pohybuje se od 2 do 6 týdnů. Nástup do práce je u nekomplikovaného nevelkého infarktu možný za 2–4 týdny, u rozsáhlého infarktu za 3 měsíce (podle charakteru práce). V případě komplikací infarktu (srdeční selhání) není často návrat do původní práce možný a infarkt je tak častou příčinou dočasné nebo trvalé ztráty pracovní schopnosti i zaměstnání. Každý jednotlivý případ je však vždy nutno posuzovat individuálně.
Co má dûlat pacient pfii podezfiení na infarkt myokardu? Akutní forma infaktu myokardu se řeší formou operace. dů, a byla rovněž propracována organizace transportu a přijímání nemocných s akutním infarktem myokardu. V roce 1995 přibyla další centra v Praze a Brně. Rozšíření programu na celou republiku přinesly výsledky klinických studií PRAGUE 1 a 2, které prokázaly schůdnost transportu nemocných mezi jednotlivými nemocnicemi. Klinika kardiologie IKEM, ve spolupráci se záchrannou službou a nemocnicemi ve Středočeském kraji, byla také průkopníkem prehospitalizační diagnostiky infarktu myokardu a transportu nemocných přímo z místa zásahu záchranné služby do centra (a nikoliv do nejbližší nemocnice). V současnosti zajišťuje nepřetržitý program tzv. primární angioplastiky 20 center rovnoměrně rozložených po celé Čes-
zahajuje léčba, která má bránit dalšímu rozvoji aterosklerózy a opakování infarktu myokardu. Standardně jsou podávány statiny (snižují cholesterol), betablokátory (snižují práci srdečního svalu) a tzv. ACE inhibitory. Doba pobytu v nemocnici a rychlost rehabilitace záleží na rozsahu infarktu myokardu a případných komplikacích. V akutní fázi prvních 24–48 hodin je nemocný hospitalizován na specializovaném lůžku (oddělení akutní kardiologie, koronární jednotka nebo oddělení intezivní péče). Při včasné léčbě pomocí angioplastiky a nevelkém rozsahu infarktu myokardu je rehabilitace zahájena již první den cvičením na lůžku a následně rychlou mobilizací pacienta (vstává 2.–3. den, chodí 4.–5. den). U nekompli-
Rozhodujícím faktorem úspěšnosti léčby akutního infarktu myokardu je čas. Pokud je primární angioplastika provedena do 1 hodiny od prvního pocitu bolesti, může zcela zabránit vzniku infarktu. Pokud je provedena do 3–4 hodin, významně zmenší velikost infarktu, po 6 hodinách je však efekt i úspěšné angioplastiky nevelký a po 12 hodinách již nevede k ovlivnění velikosti infarktu. Víme, že rozhodující zdržení bývá na straně pacienta – pacient váhá v průměru 2 hodiny než zavolá záchrannou službu, někdy dokonce čeká i celou noc. Doba ošetření na místě a transport do nemocnice přitom nepřesahuje 45–90 minut (podle vzdálenosti) a vlastní angioplastika v příslušném centru netrvá obvykle déle než 60 minut. Osud má tedy nemocný často doslova ve svých rukou. MUDr. Michael Želízko, CSc. Klinika kardiologie, IKEM , Praha
13
Víte, že... Mnoho infarktÛ lidé ani nezaregistrují olandští vědci zjistili, že více než 40 % infarktů může u lidí proběhnout bez toho, aby si jich dotyční vůbec povšimli. Podle vědců si infarkt neuvědomí dokonce více než polovina žen a asi třetina mužů. Důvody toho, proč si tak vysoké procento lidí svůj infarkt ani neuvědomí, spočívají podle vědců v tom, že symptomy těchto infarktů bývají méně typické. Nemocný nemusí například pociťovat jinak obvyklé bolesti hrudníku. A proč infarkt neregistrují častěji ženy než muži? „Ženy mohou cítit bolest ramen místo bolesti hrudníku. Někdy si také myslí, že měly silnou chřipku, jejíž rekonvalescence trvá dlouho,“ míní jeden z autorů zmíněné studie. red
H
Infarkt hrozí nejãastûji v pondûlí ačátek pracovního týdne a s ním spojený stres je podle časopisu The European Journal of Epidemiology nejspíše důvodem, proč je riziko úmrtí na infarkt nejvyšší právě začátkem týdne, zatímco o víkendu je daleko nižší. Podle vědců je v pondělí riziko srdečního infarktu u dospělých mužů o 20 % a u dospělých žen o 15 % vyšší než v ostatní dny. O tom, že se stres velkou měrou na infarktu podílí, vědí ovšem vědci už dávno. Také je například prokázáno, že k zhoršení srdečních příhod dochází zpravidla v ranních hodinách. red
Z
14
Srdeãní selhání Odpoãinek, správná Ïivotospráva a vyh˘bání se stresu ochrání organismus pfied srdeãním selháním Co je srdeãní selhání? Srdce je důmyslně uspořádaná pumpa, jejímž hlavním úkolem je udržovat oběh krve tak, aby bylo zajištěno zásobování všech orgánů živinami a kyslíkem. Zdravé srdce dokáže zvýšit výdej krve (minutový oběh) podle nároku organismu až pětinásobně. K tomu má organismus vytvořenu řadu mechanismů týkajících se nejen vlastního srdce. Při vzniku srdečního selhání je tato základní funkce narušena, nedostatečné prokrvení se projevuje nejprve při zátěži. Zadržování tekutin, které je průvodním jevem onemocnění, je obranným mechanismem, kterým se organismus snaží udržet dostatečnou úroveň krevního oběhu. Srdeční selhání může vzniknout náhle (akutní selhání) nebo se stav rozvíjí pozvolna (chronické selhání). Z uvedeného lze dobře odvodit potíže, se kterými pacient přichází k lékaři. Nejčastější jsou únava, dušnost a otoky končetin.
Pfiíãiny srdeãního selhání Onemocnění, která vedou k rozvoji srdečního selhání, je celá řada. Prvotní může být postižení věnčitých tepen zásobujících srdeční sval, srdečních chlopní anebo přímo srdečního svalu. V naší populaci je nejčastější příčinou srdečního selhá-
ní ischemická choroba srdeční a kardiomyopatie.
Jaké jsou pfiíznaky srdeãního selhání? Odlišují se podle toho, zda je postižena levá či pravá srdeční komora. K městnání krve dochází vždy před postiženým oddílem: při levostranné nedostatečnosti se hromadí krev v plicích, zvyšuje se její tlak a nadbytečná tekutina uniká z cév a může vzniknout až plicní otok. Nemocný začne pociťovat dušnost, nejprve při větší námaze, později i při běžných činnostech. V pokročilém stadiu dochází k selhávání i v klidu. Typické jsou stavy noční dušnosti, které nutí pacienta k posazování. Pokud dojde k otoku plic, jde o závažný stav, který vyžaduje rychlé ošetření. Pravostranné selhání se projeví otoky dolních končetin, které začínají v oblasti kotníků. Prvním příznakem je nárůst tělesné hmotnosti, který se projeví často dříve než otoky. Městnání krve v orgánech břišní dutiny je zdrojem častých zažívacích potíží a tlakových bolestí v pravém podžebří. Při snižování srdečního výdeje se organismus snaží zachovat především funkci životně důležitých orgánů. Toho se dosahuje redistribucí krevního průtoku. Za zlepšené zásobení
mozku a srdce se však platí omezením přívodu krve k ostatním orgánům. Z hlediska vývoje příznaků srdečního selhání je důležitá především porucha prokrvení ledvin. Potíže působí i nedostatečné prokrvení kosterních svalů, které je příčinou únavnosti a snížené výkonnosti. Téměř nedílnou součástí srdečního selhání jsou poruchy srdečního rytmu. Nemocný vnímá palpitace („bušení srdce“), může mít závratě nebo i krátkodobé poruchy vědomí.
Jak je moÏné zjistit pfiítomnost srdeãního selhání? Pokud se objeví některé z uvedených potíží a nebo příznaků, je zapotřebí navštívit lékaře. Ten má celou řadu možností, jak srdeční nedostatečnost diagnostikovat a zjistit její příčinu. Základem je rozbor anamnézy, provedení fyzikálního vyšetření, elektrokardiogramu (EKG), rentgenového snímku plic a odběr vzorku krve. Velmi prospěšné je echokardiografické (ultrazvukové) vyšetření, které nám podá důležité informace o velikosti jednotlivých oddílů srdce, funkci i stavu chlopní. Pokud je žádoucí informace o věnčitých tepnách, provádíme selektivní koronarografii (katetrizační vyšetření, při kterém zobrazujeme tepny zásobující srdce přímým vstřikem kontrastní látky). To-
Téma ãísla
muto vyšetření často předchází zátěžový test. Šlapání na bicyklovém ergometru při současném natáčení EKG umožní zjistit nedostatečné prokrvení některé části srdce při námaze.
MÛÏeme vzniku srdeãního selhání pfiedejít? Odpověď je ano – do jisté míry. Jak jsme uvedli, je u nás nejčastější příčinou ateroskleróza věnčitých tepen. Ta je často spojena s hypertenzí (vysokým krevním tlakem), obezitou, diabetem a poruchami metabolizmu cholesterolu. I když sklon k těmto chorobným stavům částečně zdědíme od předků, můžeme je do značné míry ovlivnit způsobem svého života. Typickým příkladem je kouření, které je z hlediska rozvoje aterosklerózy (a řady jiných chorob) rizikovým faktorem zásadního významu. Je nutné si
A. Rentgenový snímek srdce a plic u nemocného s plicním otokem. Tekutina v plicních se projeví jako závojovité zastření plic.
uvědomit, že zdravým životním stylem, jehož zásady jsou dobře známy, ovlivňujeme nejen sebe, ale i své děti, které nás v dospělém věku budou napodobovat více, než bychom čekali. Prevence rozvoje srdečního selhání má zásadní význam i po stanovení diagnózy. Zde se již uplatňuje i užívání léků a v problému se angažuje lékař. Nyní ještě slovo k problematice alkoholu. Zatímco zdravému srdci alkohol v mírných dávkách neškodí nebo dokonce prospívá, při onemocnění srdce je třeba velké opatrnosti. U některých onemocnění (např. prvotní postižení srdečního svalu nebo-li kardiomyopatie) doporučujeme úplnou abstinenci.
Jaké jsou léãebné moÏnosti srdeãního selhání? Především je nezbytné léčit jakoukoliv odstranitelnou příčinu.
B. Echokardiografický obraz selhávající levé komory po infarktu myokardu. Jizva je patrna jako neprokrvená část stěny komory (tmavá oblast označená šipkami).
Téma ãísla
Režimová a dietní opatření jsou volena podle stadia onemocnění, základem je přiměřená strava s omezením příjmu soli a adekvátní fyzická zátěž. Tělesnou zátěž doporučujeme ve všech stadiích onemocnění kromě období přechodného zhoršení (dekompenzace) a velmi pokročilého stadia. Dobrým vodítkem pro volbu intenzity pohybu jsou subjektivní pocity nemocného. Důležitou úlohu má farmakoterapie (užívání léků). Dnes máme k dispozici několik skupin léků, kterými dosáhneme zmírnění obtíží pacientů i zlepšení dlouhodobého průběhu onemocnění. Zde se již není možné řídit pouze subjektivními pocity nemocného – o některých lécích (betablokátory) je známo, že průběh srdečního selhání příznivě ovlivní, aniž by bezprostředně po zahájení léčby zmírnily potíže. Léčba má smysl i v počátečních stadiích, kdy nemocný ještě nemusí mít žádné a nebo má jen malé potíže. Skladbu a dávkování léku musí proto vždy určovat lékař. Jedinou lékovou skupinou, kde si pacient může upravovat dávkování, jsou diuretika (močopudné léky), kde je možné řídit se přítomností otoků a váhovými změnami. Pacient se srdečním selháním musí tedy přijmout fakt, že bude dlouhodobě užívat kombinaci léků. Jen tak lze zabránit rozvoji onemocnění a vět-
šinou i docílit stavu, kdy pacient i přes trvající poruchu funkce srdečních komor může mnoho let žít kvalitním životem. V některých případech ovlivníme vývoj srdečního selhání provedením operace (koronární by-pass, operace chlopní), nebo synchronizací stahování obou srdečních komor speciální kardiostimulační metodou. Chirurgické metody se uplatňují i ve velmi pokročilých stadiích onemocnění, kdy je nutné navrhnout transplantaci srdce. I u nemocných s poruchami rytmu máme k dispozici celou řadu postupů – od podávání léků až po implantaci kardioverteru-defibrilátoru. To je přístroj, který dokáže závažnou poruchu rytmu okamžitě odhalit a sám léčebně zasáhnout, takže je schopen pacientovi zachránit život. Tyto a další metody jsou dostupné ve specializovaných kardiocentrech, na která mají ošetřující lékaři dobrou návaznost.
PfiípadÛ srdeãního selhání pfiib˘vá Tento fakt souvisí se stárnutím populace a také zlepšeným přežíváním nemocných díky lepší léčbě srdečních příhod, jako je infarkt myokardu. Tak jako u jiných nemocí je v případě srdečního selhání důležitá prevence, včasný záchyt onemocnění a správně vedená léčba. Péče o tyto nemocné je u nás především v rukou kardiologů, stále více se budou uplatňovat specializované ambulance, které jsou zakládány v kardiocentrech a ve větších nemocnicích. Bude se zvyšovat i úloha zdravotních sester specializovaných na ošetřování a léčení nemocných se srdečním selháním. Prvním předpokladem úspěšného vedení léčby srdečního selhání je však pozitivní přístup pacienta, který má přiměřené informace o svém onemocnění a důvodech, proč musí přijmout určitá omezení. Doc. MUDr. Ivan Málek, CSc. Klinika kardiologie, IKEM, Praha
15
Arytmie Arytmie je lékařský termín pro poruchy srdečního rytmu, kdy srdce tepe pomalu nebo rychle, případně nepravidelně. Když je srdeční akce pomalá, hovoříme o bradykardii a příčinou bývá pomalá tvorba elektrických vzruchů v síních nebo porucha jejich šíření ze síní do srdečních komor. Obvyklými příznaky bývají únavnost, točení hlavy nebo i krátké bezvědomí. Diagnóza se obvykle stanoví vyšetřením EKG. Častější jsou však případy, kdy je srdeční akce rychlejší než obvykle a pacientovi činí obtíže. Tehdy hovoříme o tachykardii (nebo tachyarytmii). Typickými příznaky bývají pocity bušení srdce (nebo v krku), někdy spojené se slabostí, únavností nebo pocitem krátkého dechu. U závažných tachyarytmií může dojít až ke ztrátě vědomí nebo k srdeční zástavě. O srdeční zástavě mluvíme tehdy, kdy srdce přestane čerpat krev, protože se úplně zastaví (asystolie), nebo (a to mnohem častěji) v případě, kdy vznikne fibrilace komor (tehdy se srdce sice chvěje, ale není schopno čerpat krev). Subjektivní vnímání tachyarytmií je rozdílné. Zcela neškodné arytmie mohou někdy činit velké potíže a naopak, arytmie ohrožující pacienta na životě nemusí být nemocným příliš vnímány. Proto je důležitým krokem v diagnostice opět EKG vyšetření. Dnes existuje celá řada záznamníků EKG, které mohou zaznamenávat křivku EKG i po dobu několik dní. Dokonce máme k dispozici miniaturní záznamník, který se naimplantuje pod kůži na hrudník a může zaznamenat EKG křivku při potížích i po dobu mnoha měsíců. Arytmie se vyskytují velmi často i u zdravého srdce a nejsou tedy nutně příznakem závažného srdečního onemocnění. Někteří z nás mají například někde v srdeční svalovině ložisko buněk, které vytvářejí elektrické impulzy nezávisle na nor-
16
Dostatek pohybu je vhodnou prevencí onemocnění srdce.
Ménû ãasté mální aktivaci srdce. Odstranění takového ložiska přináší úplné uzdravení. Jiní se narodí s nadbytečným elektrickým spojením mezi síněmi a komorami v podobě drobného proužku srdeční svaloviny (přídatná dráha). Tento elektrický zkrat v srdci vytváří podmínky pro to, aby za určitých okolností začal elektrický vzruch kroužit mezi komorami a síněmi a výsledkem je opět bušení srdce nebo jiné potíže. Odstranění zmíněného zkratu přináší vymizení potíží a úplné uzdravení. Na druhé straně existují arytmie, které provázejí závažná srdeční onemocnění. Příkladem mohou být život ohrožující komorové tachykardie, které vycházejí z jizvy po infarktu myokardu. Tam často závisí prognóza pacienta na závažnosti základního onemocnění. U bradykardií je jednou z možností léčby implantace kardiostimulátoru. Moderní kardiostimulátory dovolují přizpůsobit srdeční akci potřebám
organismu a napodobují tak velmi dobře porušenou funkci srdce. Vydrží v provozu několik let (okolo 6 roků) a v případě postupného vybití baterií je nutné přístroj vyměnit. Léčení tachyarytmií je mnohem složitější. V případě některých arytmií zabírají u velké části nemocných účinné léky (antiarytmika). Příkladem je arytmie zvaná fibrilace síní. Řadu ostatních arytmií lze odstranit metodou tzv. katetrizační ablace. V takovém případě se do srdce zavedou tenké katetry, které dokáží snímat elektrické signály a současně srdce stimulovat z různých míst. Po zjištění původu arytmie se toto místo spálí pomocí vysokofrekvenčního elektrického proudu, který se aplikuje jedním ze speciálních katetrů. Nově se tato metoda uplatňuje i při léčbě fibrilace síní v případech, kdy selhávají léky. U komorových arytmií, které mohou člověka ohrožovat na životě, se nyní implantují speciální přístroje podobné větším
kardiostimulátorům, které snímají elektrickou činnost srdce, a v případě záchytu život ohrožující arytmie podají výboj elektrického proudu a arytmii zruší. Nazývají se odborně kardiovertery-defibrilátory a mnoho nemocných vděčí za záchranu svého života právě těmto malým pomocníkům. Jeden takový přístroj stojí okolo jednoho miliónu korun. Méně často může být arytmie léčena chirurgickou cestou.
Chlopenní vady Srdce každého z nás pracuje jako soustava pump, které čerpají krev. K tomu je vybaveno i srdečními chlopněmi, které fungují jako ventily. Porucha funkce chlopní vede k významnému narušení čerpací funkce srdce a nakonec i k jeho selhání. Taková porucha může být vrozená (vrozené zúžení chlopně), nebo mohou chlopně onemocnět v průběhu života. Jednou z příčin bývala revmatická horečka, nyní jde spíše o postižení
Téma ãísla
rurgie. Postiženou chlopeň je někdy možno „opravit“ (plastika chlopně), častěji ale nahradit chlopní umělou (náhrada chlopně). Tato operace odstraní chorobné příznaky a zlepší prognózu většiny nemocných, přičemž některá omezení přetrvávají. Pacienti mají například vyšší riziko, že se v místě našití umělé chlopně může uchytit infekce. Musí proto brát antibiotika i před výkony, jako je vytržení zubu apod. Dále jim musí být podávány léky proti srážení krve, aby nedošlo na umělé chlopni ke vzniku sraženin.
Kardiomyopatie a srdeãní nádory Srdce může trpět i tzv. kardiomyopatií. Jde o různé typy postižení, kdy je buď zasažena čer-
bou, která se odborně nazývá plicní arteriální hypertenze (tj. zvýšený krevní tlak v plicních tepnách). Někdy jde o vrozenou poruchu, jindy toto onemocnění provázejí další choroby (například sklerodermie), nebo je důsledkem opakovaných plicních embolií. Zvýšený tlak v plicních tepnách zatěžuje pravou srdeční komoru, která nakonec začne selhávat a není schopna čerpat krev přicházející z žil do plic. Příznaky jsou často zpočátku lehké a netypické a lze je zaměnit za projevy jiného onemocnění srdce a plic. Typickým příznakem je únavnost a zadýchávání, provázené obvykle i určitým stupněm zmodrání rtů a sliznic. Později se objevují otoky nohou nebo tlakové bo-
choroby srdce z opotřebování, které se projevuje ve vyšším věku. Jindy může být chlopeň postižena akutním zánětem, kdy dochází k odtržení chlopně a okamžité ztrátě její funkce. Poruchy funkce chlopní (chlopenní vady) mají proto různé příznaky, obvykle zadýchávání při námaze, bolest na prsou nebo náhlé ztráty vědomí. V případě infekčního onemocnění chlopně (infekční endokarditida) může být hlavním příznakem postupné slábnutí, mírně zvýšené teploty a únavnost. Při akutnějším průběhu se naopak objevují horečky a rychlé zhoršení celkového stavu. Hlavní vyšetřovací metodou chlopenních vad je v současnosti echokardiografie (tj. ultrazvukové vyšetření srdce). Ta dovede posoudit stupeň zúžení nebo nedomykavosti chlopně, případně ověřit podezření na infekci chlopně. V některých případech lze chlopenní vady léčit katetrizační cestou (např. roztažením zúžené mitrální chlopně), ale hlavní doménou léčby zůstává srdeční chi-
Téma ãísla
pací funkce srdce nebo je srdce v důsledku změn své stavby ohroženo závažnými arytmiemi. Vzácně se může v srdci vyskytnout i srdeční nádor. Častěji jde o nádory, které jsou benigní (tj. nevytvářejí metastázy a nevedou k úmrtí jako jiné formy rakoviny). Svým umístěním v srdci však mohou významně narušovat jeho funkci. Příznaky těchto vzácnějších postižení proto bývají různé: od slabosti a únavnosti přes zadýchávání až po bušení srdce nebo dokonce srdeční zástavu při fibrilaci komor. Diagnózu lze v mnoha případech určit opět kvalitním echokardiografickým vyšetřením, případně vyšetřením pomocí CT nebo magnetické rezonance. Léčba se liší podle typu onemocnění. U srdečních nádorů je nutné odstranění chirurgickou cestou.
Plicní arteriální hypertenze Relativně malé procento nemocných trpí vzácnou choro-
lesti na prsou. Podezření na toto onemocnění lze vyslovit na základě echokardiografického vyšetření srdce a snímku srdce a plic. Nemocní s podezřením na plicní hypertenzi by měli být poté vyšetřeni v jednom ze dvou specializovaných center v ČR. Jedině tak je možné zahájit účinnou léčbu. Díky novým poznatkům o vývoji tohoto onemocnění totiž došlo v posledních letech k rozšíření léčebných možností. Podávají se moderní léky, které snižují krevní tlak v plicních cévách a zabraňují jejich přestavbě. Dále je nutné podávat léky proti srážení krve. Ve výjimečných případech, kdy je příčinou opakovaná plicní embolizace, je možné „vyčistit“ postižené plicní cévy operační cestou (plicní endarterektomie). Prof . MUDr. Josef Kautzner, CSc., MUDr. Tomáš Marek, CSc., MUDr. Hikmet Al-Hiti Klinika kardiologie, IKEM, Praha
A. Echokardiografický záznam znázorňující barevně nedomykavost dvojcípé chlopně (zpátky unikající proud krve se zobrazuje pomocí speciální techniky barevného dopplerovského mapování). B. Echokardiografický obraz ztluštělé a zvápenatělé aortální chlopně (šipka se zkratkou Ao), která vyžaduje náhradu chlopní umělou. C. Echokardiografický nález benigního srdečního nádoru myxomu -, který se nachází v levé síni a vyžaduje odstranění pomocí operace srdce.
A. Rentgenový snímek hrudníku u nemocného s kardioverteremdefibrilátorem a elektrodou zavedenou do pravé srdeční komory. B. Záznam EKG z kardioverteru-defibrilátoru, který ukazuje přerušení fibrilace komor výbojem elektrického proudu, a tak záchranu života nemocného.
17
