KDIGO DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU GLOMERULONEFRITIDY NEJDŮLEŽITĚJŠÍ DOPORUČENÍ

KDIGO doporučení

KDIGO DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU GLOMERULONEFRITIDY – NEJDŮLEŽITĚJŠÍ DOPORUČENÍ KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR GLOMERULONEPHRITIS – WHICH OF THEM ARE MOST IMPORTANT FOR THE CLINICAL PRACTICE? VLADIMÍR TESAŘ Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN

Dlouhooèekávaná „KDIGO doporuèení pro diagnostiku a léèbu glomerulonefritidy“ vyšla v èervnu 2012 jako suplement Kidney International (KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International Supplements, 2012, volume 2, issue 2: pp. 139-274). 135 stran textu (s doplòky, které jsou dostupné pouze v elektronické verzi) a 40 tabulkami pøipravila 18èlenná pracovní skupina vedená Danielem Cattranem z Toronta a Johnem Feehallym (souèasným pøedsedou Mezinárodní nefrologické spoleènosti) z Leicesteru. Dalšími evropskými èleny pracovní skupiny byli Jack Wetzels z Nijmegen, Manuel Praga z Madridu, Juergen Floege z Aachen a Terence Cook z Londýna. Stejnì jako v jiných KDIGO doporuèeních použili autoøi podobné stupnì pro hodnocení síly dokladù (A-D) a síly doporuèení (doporuèujeme, nebo navrhujeme). Silnìjší termín „doporuèujeme“ (u jednotlivých doporuèení vždy oznaèeno èíslem 1) znamená, že by doporuèeným postupem mìla být léèena vìtšina pacientù a že by se tento postup mìl stát základem diagnostické nebo léèebné praxe v dané oblasti. Z pohledu pacientù to znamená, že vìtšina pacientù by v dané situace mìla chtít být léèena doporuèeným postupem. Slabší termín „navrhujeme“ (u jednotlivých doporuèení vždy oznaèeno èíslem 2) znamená, že v daných situacích mohou lékaøi použít rùzné postupy s pøihlédnutím k jejich hodnotám a preferencím, navrhovaná opatøení by mìla být dále diskutována pøedtím, než se event. stanou v dané oblasti bìžnou léèebnou praxí. Z pohledu pacientù to znamená, že tento typ léèby bude preferovat vìtšina pacientù, ale znaèná èást si bude pøát postupovat jiným zpùsobem. Kvalita dostupných dokladù je hodnocena 4 stupni: A – vysoká – jsme pøesvìdèeni, že skuteèný efekt daného

102

postupu je blízký odhadovanému úèinku, B – støední – skuteèný efekt je pravdìpodobnì blízký odhadovanému úèinku, ale mùže být i znaènì odlišný, C – nízká – skuteèný efekt mùže být od odhadovaného úèinku znaènì odlišný a D – odhad efektu daného postupu je velmi nejistý a èasto bude daleko od odhadovaného. Doporuèení se proto pohybují na škále od 1A až do 2D. Vzhledem k tomu, že glomerulonefritidy jsou onemocnìní vzácná a existuje u nich pomìrnì málo velkých randomizovaných kontrolovaných studií, je úroveò dokladù A spíše výjimeèná a øada doporuèení má charakter „navrhujeme“ (2). „Doporuèujeme“ je jen ve 2 % založeno na dokladech kvality A, ve 20 % na dokladech kvality B, ve 40 % C a 38 % D. 46 (28 %) doporuèení je uvedeno obratem „doporuèujeme“ (1), 121 (72 %) obratem „navrhujeme“ (2). Vlastní text je rozdìlen do 14 kapitol, které se kromì úvodu a obecných principù léèby nemocí glomerulù postupnì vìnují jednotlivým glomerulonefritidám, event. jejich podtypùm (kortikosenzitivnímu a kortikorezistentnímu nefrotickému syndromu u dìtí – kapitoly 3 a 4, minimálním zmìnám glomerulù u dospìlých – kapitola 5, idiopatické fokálnì segmentální glomeruloskleróze u dospìlých – kapitola 6, idiopatické membranózní nefropatii – kapitola 7, idiopatické membranoproliferativní glomerulonefritidì – kapitola 8, s infekcemi asociovaným glomerulonefritidám – kapitola 9, IgA nefropatii – kapitola 10, Henoch-Schoenleinovì purpuøe – kapitola 11, lupusové nefritidì – kapitola 12, pauciimunní fokálnì segmentální nekrotizující glomerulonefritidì – kapitola 13 a anti-GBM nefritidì – kapitola 14. Doporuèení obsahují tedy pouze kapitoly 3–14 a jsou zde doslovnì pøeložena. Mùj struèný komentáø

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 3

KDIGO doporučení k doporuèením byl publikován ve 3. èísle letošní Postgraduální nefrologie. V tomto textu se pokusím co nejpodrobnìji zprostøedkovat hlavní KDIGO doporuèení.

SOUHRN DOPORUČENÍ Kapitola 2 se zabývá pomìrnì struènì a ponìkud nesystematicky nìkterými obecnými aspekty nemocí glomerulù, napø. významem renální biopsie, event. rebiopsie, mìøením a odhadem glomerulární filtrace, „endpointy“ u nemocí glomerulù, komplikacemi nefrotického syndromu a jejich léèbou, potransplantaèní glomerulopatií, tìhotenstvím u nemocí glomerulù, tato kapitola neobsahuje žádná doporuèení. Kapitola vìnovaná kortikosenzitivnímu syndromu u dìtí (kapitola 3) se zabývá léèbou první epizody kortikosenzitivního syndromu (3.1.), léèbou relabujícího kortikosenzitivního nefrotického syndromu kortikosteroidy (3.2.), léèbou pacientù s èastými relapsy nebo kortikodependentním kortikosenzitivním nefrotickým syndromem kortikosteroidy šetøícími léky (3.3.), indikacemi renální biopsie (3.4.) a imunizací u dìtí s kortikosenzitivním nefrotickým syndromem (3.5.) Doporuèenou léèbou první epizody kortikosenzitivního nefrotického syndromu (3.1.) u dìtí jsou kortikosteroidy podávané alespoò 12 týdnù (1B), doporuèen je perorální prednison v jedné denní dávce (1B) 2 mg/kg/den v maximální dávce 60 mg/den (1D), v této dávce dennì 4–6 týdnù (1C), poté v jedné denní dávce obden poèínaje 1,5 mg/kg (v maximální dávce 40 mg dennì). V této dávce se má pokraèovat 2–5 mìsícù s jejím postupným snižováním v dalším období (1B). U dìtí s málo èastými relapsy kortikosenzitivního nefrotického syndromu (3.2.) navrhují autoøi KDIGO doporuèení prednison ve stejné vstupní dávce jako u první epizody, dokud dítì nevyvine kompletní remisi trvající alespoò 3 dny (2D). Po dosažení kompletní remise navrhují obdenní dávku 1,5 mg/kg (maximálnì 40 mg obden) po dobu alespoò 4 týdnù (2C). U pacientù s èastými relapsy nebo kortikodependencí navrhují stejný zaèátek léèby jako u málo èastých relapsù s tím, že obdenní léèba po dosažení kompletní remise má trvat alespoò 3 mìsíce (2C), dále navrhují obdenní podávání prednisonu v nejnižší dávce, která udrží remisi bez závažných nežádoucích úèinkù (2D), a pokud nejde udržet remisi obdenní dávkou, navrhují podávání prednisonu v nejnižší úèinné denní dávce (2D). U pacientù léèených obdenním prednisonem doporuèují jeho podávání dennì bìhem epizod respiraèních èi jiných infekcí. Autoøi doporuèují, aby kortikosteroidy šetøící léky byly u pacientù s kortikosenzitivním nefrotickým syndromem s èastými relapsy nebo kortikodependencí (3.3.) podávány u dìtí, které vyvíjejí nežádoucí úèinky kortikosteroidù (1B). Jako kortikosteroidy šetøící léky jsou doporuèovány alkylaèní látky (cyklofosfamid nebo chlorambucil), jak u pacientù s èastými relapsy (1B), tak u pacientù kortikodependentních (2C). Navrhuje se, aby byl cyklofosfamid podáván v dávce 2 mg/kg/den 8–12 týdnù s maximální kumulativní dávkou 168 mg/kg (2C).

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 3

S léèbou cyklofosfamidem by se nemìlo zaèínat, dokud dítì nevyvine remisi na léèbì kortikosteroidy (2D). Alkylaèní látky by mìly být podávány jen jednou (2D). Jako další alternativy jsou doporuèovány levamizol (2B) nebo inhibitory kalcineurinu, cyklosporin nebo tacrolimus (1C). Cyklosporin by mìl být podáván ve vstupní dávce 4–5 mg/kg/den rozdìlenì ve dvou dávkách (2C), tacrolimus ve vstupní dávce 0,1 mg/kg/den rozdìlenì ve dvou dávkách místo cyklosporinu, pokud jsou kosmetické nežádoucí úèinky cyklosporinu neakceptovatelné (2D). Inhibitory kalcineurinu by mìly být podávány alespoò po dobu 12 mìsícù vzhledem k tomu, že vìtšina dìtí po jejich vysazení relabuje (2C). Dále je navrhován jako kortikosteroidy šetøící lék mykofenolát mofetil (2C) ve vstupní dávce 1200 mg/m2/den ve dvou dávkách po dobu alespoò 12 mìsícù, protože po jeho vysazení vìtšina dìtí relabuje (2C). Autoøi navrhují, aby byl u dìtí, které mají i nadále èasté relapsy pøes optimální kombinaci kortikosteroidù a kortikosteroidy šetøících lékù a/nebo mají závažné nežádoucí úèinky takovéto léèby zvážen rituximab (2C). Jako kortikosteroidy šetøící lék autoøi nedoporuèují azathioprin (1B) a navrhují, aby nebyl používán mizoribin (2C). Renální biopsie se doporuèuje pouze u dìtí s pozdním selháním odpovìdi na kortikosteroidy, nebo s vysokým podezøením na jinou glomerulopatii a pøi klesající glomerulární filtraci na léèbì inhibitory kalcineurinu (3.4.) K snížení rizika závažných infekcí je u dìtí s kortikosenzitivním nefrotickým syndromem vhodné podat vakcínu (3.5.) proti pneumokokùm, chøipce (každoroènì a také jejich domácím kontaktùm). Vakcinace živými vakcínami by mìla být odložena, dokud není podávaná denní dávka prednisonu nižší než 1 mg/kg/dennì (< 20 mg dennì) nebo ménì než 2 mg/kg obden (< 40 mg obden). Živé vakcíny jsou kontraindikovány u dìtí, které dostávají kortikosteroidy šetøící imunosupresiva. Pro definici kortikorezistence je u dìtí (kapitola 4) nutná minimálnì 8týdenní léèba kortikosteroidy (2D). U kortikorezistentních dìtí by mìla být provedena diagnostická renální biopsie a dále je nutno zhodnotit kvantitativní proteinurii a kalkulovanou glomerulární filtraci (4.1.). Léèebnì doporuèují autoøi jako vstupní léèbu inhibitor kalcineurinu (1B) a navrhují, aby se v léèbì inhibitorem kalcineurinu pokraèovalo minimálnì 6 mìsícù a poté byla ukonèena, pokud nebylo dosaženo kompletní ani parciální remise (2C). Pokud byla dosažena do 6 mìsícù minimálnì parciální remise, navrhují, aby se v léèbì inhibitory kalcineurinu pokraèovalo minimálnì 12 mìsícù (2C) a aby byla léèba inhibitorem kalcineurinu kombinována s nízkou dávkou kortikosteroidù (2D). Doporuèují také i u dìtí léèbu ACEI nebo ARB (1B). U dìtí, které nevyvinou na léèbì inhibitorem kalcineurinu ani parciální remisi, navrhují aby byla zvážena léèba mykofenolát mofetilem (2C), vysokou dávkou kortikosteroidù (2D), nebo kombinací tìchto postupù (2D). Dìtem s kortikorezistentním nefrotickým syndromem by se nemìl podávat cyklofosfamid (2B). U pacientù s relapsem nefrotického syndromu po kompletní remisi navrhují znovuzahájení

103

KDIGO doporučení terapie s použitím jedné z následujících možností (2C): perorálních kortikosteroidù (2D), návratu k pøedchozímu úspìšnému imunosupresivu (2D), nebo podání alternativního imunosupresiva k minimalizaci potenciální kumulativní toxicity (2D). Léèbou první epizody nefrotického syndromu s minimálními zmìnami glomerulù u dospìlých (kapitola 5, 5.1.) jsou kortikosteroidy (1C), prednison v jedné denní dávce 1 mg/kg (maximum 80 mg dennì – alternativou je 2 mg/kg obden, maximálnì 120 mg obden – 2C) je tøeba podávat (pokud je léèba tolerována) alespoò 4 týdny, pokud je dosažena kompletní remise, a maximálnì 16 týdnù, pokud kompletní remise dosaženo není (2C). U pacientù, kteøí vyvinuli remisi, se navrhuje pomalé snižování dávky kortikosteroidù bìhem celkové doby 6 mìsícù po dosažení remise (2D). U pacientù s relativními kontraindikacemi nebo intolerancí vysoké dávky kortikosteroidù (napø. nekontrolovatelným diabetem, psychiatrickým onemocnìním, tìžkou osteoporózou) autoøi navrhují perorální cyklofosfamid nebo inhibitor kalcineurinu stejným zpùsobem jako u èasto relabujícího nefrotického syndromu (2D – viz dále). U pacientù s èastými relapsy doporuèují stejné vstupní dávky kortikosteroidù a stejné trvání léèby jako u pacientù s první manifestací onemocnìní (2D). U pacientù s nefrotickým syndromem s minimálními zmìnami glomerulù s èastými relapsy nebo pacientù kortikodependentních (5.2.) navrhují autoøi perorální cyklofosfamid v dávce 2–2,5 mg/kg/den po dobu 8 týdnù (2C). U pacientù, kteøí relabují pøes léèbu cyklofosfamidem nebo si pøejí zachovat fertilitu, autoøi navrhují léèbu inhibitorem kalcineurinu (cyklosporinem v dávce 3–5 mg/kg/den nebo tacrolimem v dávce 0,05–0,1 mg/kg/den v rozdìlených dávkách) po dobu 1–2 let (2C). U pacientù, kteøí netolerují kortikosteroidy, cyklofosfamid, ani inhibitory kalcineurinu, autoøi navrhují mykofenolát mofetil v dávce 500–1000 mg 2× dennì po dobu 1–2 let (2D). U pacientù, kteøí jsou kortikorezistentní, by mìly být znovu zváženy možné jiné pøíèiny nefrotického syndromu (5.3.). Pacienti s minimálními zmìnami glomerulù, kteøí vyvinou akutní selhání ledvin (5.4.), mají být léèeni náhradou funkce ledvin dle potøeby, ale se souèasnou léèbou kortikosteroidy stejným zpùsobem, jak je navrhováno u vstupní léèby nefrotického syndromu. Navrhuje se, aby u pacientù pøi první epizodì nefrotického syndromu nebyla hyperlipidémie léèena statiny a aby u normotenzních pacientù nebyly používány k snížení proteinurie ACEI a ARB (2D). U dospìlých pacientù s fokálnì segmentální glomerulosklerózou (kapitola 6) je vždy nutno vylouèit sekundární formy FSGS. Rutinní genetické testování není indikováno (6.1.) Kortikosteroidy a imunosupresivy (6.2.) doporuèují autoøi léèit pouze pacienty s idiopatickou FSGS a klinickými projevy nefrotického syndromu (1C). U tìchto pacientù navrhují podání prednisonu v jedné denní dávce

104

1 mg/kg (maximálnì 80 mg dennì) nebo obden v dávce 2 mg/kg (maximálnì 120 mg obden – 2C). Navrhují podávat vstupní dávku kortikosteroidù minimálnì po dobu 4 týdnù a pokraèovat v podávání vysoké dávky kortikosteridù až po maximální dobu 16 týdnù, pokud je tolerována a/nebo pokud není dosaženo kompletní remise (2D). Kortikoidy poté mají být pomalu snižovány po dobu 6 mìsícù po dosažení kompletní remise (2D). Inhibitory kalcineurinu by mìly být zváženy jako terapie první volby u pacientù s relativními kontraindikacemi nebo intolerancí vysokých dávek kortikosteroidù (napø. nekontrolovatelným diabetem, psychiatrickým onemocnìním, tìžkou osteoporózou – 2D). Relaps nefrotického syndromu (6.3.) autoøi navrhují léèit dle doporuèení pro relabující nefrotický syndrom u pacientù s minimálními zmìnami glomerulù u dospìlých (kapitoly 5.1 a 5.2. – 2D). Pro pacienty s kortikorezistentní FSGS (6.4.) autoøi navrhují cyklosporin v dávce 3–5 mg/kg/den v rozdìlených dávkách po dobu alespoò 4–6 mìsícù (2B). Jestliže se na této léèbì vyvine parciální nebo kompletní remise, autoøi navrhují pokraèovat v léèbì cyklosporinem po dobu alespoò 12 mìsícù a poté cyklosporin pomalu snižovat (2D). Pacienti s kortikorezistentní FSGS, kteøí netolerují cyklosporin, mohou být léèeni kombinací mykofenolát mofetilu a vysokodávkovaného dexametazonu (2C). U všech pacientù s biopticky prokázanou membranózní nefropatií (kapitola 7) je tøeba provést potøebná vyšetøení k vylouèení sekundární pøíèiny membranózní nefropatie (7.1.). Imunosupresivní léèba (7.2.) se doporuèuje pouze u tìch dospìlých pacientù s idiopatickou mebranózní nefropatií, kteøí mají nefrotický syndrom a navíc je u nich splnìna alespoò jedna z následujících podmínek: proteinurie opakovanì pøekraèuje 4 g/den, zùstává nad 50 % vstupní hodnoty a nevykazuje progresivní pokles na antihypertenzní a antiproteinurické léèbì bìhem doby alespoò 6 mìsícù (1B), jsou pøítomny tìžké, nebo dokonce život ohrožující symptomy související s nefrotickým syndromem (1C), sérový kreatinin vzrostl o 30 % nebo více bìhem 6 až 12 mìsícù od diagnózy, ale odhadovaná glomerulární filtrace není nižší než 25–30 ml/ min/1,73 m2 a tuto zmìnu nelze vysvìtlit superponovanými komplikacemi (2C). Imunosupresivní léèba se nedoporuèuje u pacientù se sérovým kreatininem trvale vyšším než 3,5 mg/dl (> 309 μmol/l) nebo odhadovanou glomerulární filtrací nižší než 30 ml/min/1,73 m2 a redukcí velikosti ledvin pøi ultrazvukovém vyšetøení (napø. < 8 cm na délku), nebo u pacientù s konkomitujícími závažnými nebo potenciálnì život ohrožujícími infekcemi. Jako vstupní léèbu (7.3.) doporuèují autoøi 6mìsíèní terapii støídajícími se cykly mìsíèní léèby perorálními a intravenózními kortikosteroidy a perorálnímí alkylaèními látkami (1B), a to radìji cyklofosfamidem než chlorambucilem (2B). Pacienti by mìli být léèeni konzervativnì alespoò 6 mìsícù po skonèení této vstupní léèby, než je tento terapeutický režim, pokud nedojde k remisi nefrotického syndromu, pokládán za léèebné

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 3

KDIGO doporučení selhání, pokud se ale nezhoršuje funkce ledvin a nevyvíjí se tìžké, poškozující nebo potenciálnì život ohrožující komplikace nefrotického syndromu (1C). U pacienta s rychle se zhoršující renální funkcí (zdvojnásobení sérového kreatininu bìhem 1–2 mìsícù pøi absenci masivní proteinurie > 15 g/den) je vhodné provést opakovanou renální biopsii. Dávku cyklofosfamidu (nebo chlorambucilu) je nutno upravit dle vìku a odhadované glomerulární filtrace. Kontinuální denní (necyklické) podávání perorálních alkylaèních látek mùže být také efektivní, ale mùže být spojeno s vyšším rizikem toxicity, zvláštì pokud je podáváno déle než 6 mìsícù (2C). Alternativnì (7.4.) se jako vstupní léèba idiopatické membranózní nefropatie doporuèují inhibitory kalcineurinu. Cyklosporin nebo tacrolimus má být podáván po dobu nejménì 6 mìsícù u pacientù, kteøí splòují kritéria pro vstupní léèbu, ale kteøí nechtìjí užívat cyklický režim kortikosteroidù a alkylaèních látek, nebo kteøí mají kontraindikace tohoto režimu (1C). Inhibitory kalcineuriny by mìly být vysazeny u pacientù, u kterých se do 6 mìsícù nevyvine kompletní nebo parciální remise (2C). Dávku inhibitorù kalcineurinu navrhují autoøi snižovat ve 4–8týdenních intervalech na úroveò 50 % vstupní dávky, pokud je udržena remise nefrotického syndromu a nevyskytují se léèbu limitující projevy nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorù. V léèbì se má pokraèovat alespoò 12 mìsícù (2C). Krevní hladiny inhibitorù kalcineurinu je vhodné pravidelnì monitorovat na zaèátku vstupní léèby a kdykoli pøi nevysvìtleném vzestupu sérového kreatininu (o více než 20 %) v prùbìhu terapie. Jako vstupní léèbu idiopatické membranózní nefropatie autoøi nedoporuèují (7.5.) monoterapii kortikosteroidy (1B) ani monoterapii mykofenolát mofetilem (2C). Pacienti s idiopatickou membranózní nefropatií rezistentní (7.6.) na vstupní režim kortikoidù a alkylaèních látek mohou být léèeni inhibitory kalcineurinu (2C) a naopak pacienti rezistentní na léèbu inhibitory kalcineurinu mohou být léèeni režimem s kortikoidy a alkylaèními látkami (2C). Relapsy nefrotického syndromu u idiopatické membranózní nefropatie (7.7.) autoøi navrhují léèit znovuzavedením stejné léèby, která vstupnì navodila remisi (2D). 6mìsíèní cyklický režim kortikoidù a alkylaèních látek by ale mìl být v léèbì relapsu, pokud byl použit jako vstupní léèba, použit pouze jednou (2B). Idiopatickou membranózní nefropatii u dìtí (7.8.) navrhují autoøi léèit podle doporuèení pro dospìlé (2C). Navrhují, aby byl u dìtí použit 6mìsíèní režim cyklický režim kortikosteroidù a alkylaèních látek pouze jednou (2D). Navrhuje se, aby byla u pacientù s idiopatickou membranózní nefropatií, s výrazným poklesem sérového albuminu (pod 25 g/l) a pøídatnými riziky trombózy zvážena profylaktická antikoagulaèní léèba (7.9.) perorálním warfarinem (2C).

U glomerulonefritid souvisejících s infekcí (kapitola 9), zejména u poststreptokokové glomerulonefritidy, glomerulonefritidy ve vztahu k infekèní endokarditidì a u tzv. „shuntové“ nefritidy (9.1.) je nutná léèba infekèního onemocnìní a standardní pøístup k léèbì renálních projevù (2D). Pacienti infikovaní virem hepatitidy C (HCV – 9.2.) ve stádiu 1 a 2 chronického onemocnìní ledvin (CKD) s glomerulonefritidou mají být léèeni kombinovanou antivirovou léèbou zahrnující pegylovaný interferon a ribavirin jako v bìžné populaci (2C). Dávka ribavirinu se má titrovat podle tolerance pacienta a úrovnì renální funkce. Pacienti infikovaní HCV ve stadiu 3, 4 a 5 CKD, dosud nedialyzovaní, mají být léèeni monoterapií pegylovaným interferonem v dávkách upravených podle úrovnì renální funkce (2D). Pacienti infikovaní HCV se smíšenou kryoglobulinémií (IgG/IgM) s nefrotickou proteinurií nebo prùkazem progresivního onemocnìní ledvin nebo akutní atakou kryoglobulinémie mají být léèeni buï plazmaferézou, nebo rituximabem, nebo cyklofosfamidem, v kombinaci s i.v. metylprednisolonem, a souèasnou protivirovou léèbou (2D). Pacienti s glomerulonefritidou asociovanou s infekcí virem hepatitidy B (HBV – 9.3.) mají být léèeni interferonem- nebo analogy nukleosidù tak, jak je to doporuèováno v bìžné populaci podle standardních doporuèení pro léèbu HBV infekce (1C). Dávku antivirotik je tøeba upravit dle renální funkce (1C). U pacientù s glomerulonefritidou asociovanou s infekcí virem lidského imunodeficitu (HIV – 9.4.) autoøi doporuèují, aby byla antiretrovirová terapie zahájena u všech pacientù s biopticky prokázanou HIV nefropatií bez ohledu na poèet CD4 lymfocytù (1B). Pacienti s glomerulonefritidou asociovanou s infekcí malárií, schistosomami nebo filariemi mají být léèeni pøimìøenou antiparazitární léèbou v dostateèných dávkách a po dostateènou dobu, aby došlo k eradikaci mikroorganizmu. Pacientùm s glomerulonefritidou asociovanou s infekcí schistosomami nemají být podávány kortikosteroidy ani imunosupresiva, protože se pøedpokládá, že GN je pøímým dùsledkem infekce a imunitní odpovìdi na mikroorganizmus (2D). U pacientù s hepatosplenickou schistosomiázou a moèovými abnormalitami a/nebo sníženou glomerulární filtrací má být zváženo odebrání hemokultur na Salmonellu (2C). Všichni pacienti s pozitivní hemokulturou na Salmonellu mají být léèeni anti-salmonelovou léèbou (2C).

U pacientù s histologickým nálezem idiopatické membranoproliferativní glomerulonefritidy (kapitola 8) je tøeba pøed zvažováním specifické léèby myslet

U pacientù s IgA nefropatií (kapitola 10) je tøeba vstupnì zvážit možnou sekundaritu IgA nefropatie (10.1.) a zhodnotit riziko progrese renálního

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 3

na možnost primárního onemocnìní vyvolávajícího MPGN (8.1.). Autoøi navrhují, aby byli dospìlí nebo dìti s pøedpokládanou diagnózou idiopatické MPGN provázené nefrotickým syndromem a progresivním horšením funkce ledvin léèeni jako vstupní léèbou perorálním cyklofosfamidem nebo mykofenolát mofetilem a nízkými dávkami obdenních nebo denních kortikosteroidù po dobu maximálnì 6 mìsícù (2D).

105

KDIGO doporučení onemocnìní na základì proteinurie, krevního tlaku a odhadované glomerulární filtrace v dobì diagnózy a bìhem sledování. K odhadu prognózy mohou být využity i patologické zmìny. Pacienti s IgA nefropatií a proteinurií > 1 g/den by mìli být léèeni dlouhodobì inhibitory ACE nebo blokátory receptorù pro angiotenzin (10.2.) s titrací dávky smìrem nahoru v závislosti na krevním tlaku (1B), léèba ACEI nebo ARB by mìla být zvážena i u pacientù s proteinurií mezi 0,5 až 1 g/den (u dìtí mezi 0,5–1 g/den/1,73 m2 – 2D). Dávka ACEI a ARB by mìla být titrována smìrem nahoru dle tolerance s cílem dosáhnout proteinurii < 1 g/den (2C). U pacientù s IgAN by mìl být cílový krevní tlak < 130/80 mm Hg u pacientù s proteinurií < 1 g/ den a < 125/75 mm Hg, pokud je vstupní proteinurie > 1 g/den. Léèbu 6mìsíèním režimem kortikosteroidy (10.3.) navrhují autoøi pouze u pacientù s perzistující proteinurií > 1 g/den pøes 3–6mìsíèní optimalizovanou podpùrnou léèbu (vèetnì ACEI nebo ARB a dobrou kontrolu krevního tlaku) a glomerulární filtrací > 50 ml/min (2C). Autoøi navrhují neléèit pacienty s IgA nefropatií kombinací cyklofosfamidu nebo azathioprinu s kortikosteroidy (10.4.), pokud nemají srpkovitou IgAN s rychle se zhoršující renální funkcí (viz doporuèení 10.6.3. – 2D). Imunosupresivní léèba by se nemìla používat u pacientù s glomerulární filtrací < 30 ml/min, pokud nejde o srpkovitou IgAN s rychle se zhoršující funkcí ledvin (2C). Navrhují také nepoužívat u IgAN mykofenolát mofetil (2C). Autoøi navrhují použít rybí olej (10.5.) v léèbì IgAN u pacientù s perzistující proteinurií > 1 g/den pøes 3–6mìsíèní optimalizovanou podpùrnou léèbu (vèetnì ACEI a ARB a dobré kontroly krevního tlaku – 2D). Navrhují také neužívat v léèbì IgAN protidestièkové léky (2C) a neprovádìt tonzilektomii (2C). Nefrotický syndrom s minimálními zmìnami glomerulù a mesangiálními depozity IgA (10.6.) doporuèují autoøi léèit jako minimální zmìny glomerulù (2B). U pacientù s IgA nefropatií a akutním selháním ledvin a makroskopickou hematurií navrhují zvážit, jestliže po 5 dnech od zaèátku horšení renální funkce nedochází k žádnému zlepšení, opakovanou renální biopsii. Pøi bioptickém nálezu akutní tubulární nekrózy a intratubulárních erytrocytárních válcù navrhují jen obecnou podpùrnou léèbu (2C), u pacientù se srpkovitou IgA nefropatií (se srpky ve více než 50 % glomerulù a zhoršující se renální funkcí) navrhují autoøi použít kortikosteroidy a cyklofosfamid podobnì jako v léèbì ANCA-asociované vaskulitidy (2D). Henoch-Schoenleinovu purpuru (HSP) s nefritidou (kapitola 11) u dìtí s perzistující proteinurií > 0,5–1 g/ den/1,73 m2 navrhují autoøi léèit ACEI nebo ARB (2D). Dìti s HSP nefritidou a perzistující proteinurií > 1 g/ den/1,73 m2 na léèbì ACEI nebo ARB a glomerulární filtrací > 50 ml/min/1,73 m2 navrhují autoøi léèit stejnì jako IgA nefropatii 6mìsíèním režimem kortikosteroidù (2D). Srpkovitou HSP nefritidu u dìtí s nefrotickým syndromem nebo zhoršující se funkcí ledvin navrhují také léèit stejnì jako pacienty se srpkovitou IgAN (2D). Nedoporuèují používat v prevenci HSP nefritidy kortikosteroidy

106

(1B). HSP nefritidu u dospìlých navrhují léèit stejnì jako u dìtí (2D). Dlouhá kapitola 12 je vìnována lupusové nefritidì (LN). Typ I lupusové nefritidy (minimální – mesangiální LN – 12.1.) navrhují autoøi léèit tak, jak to vyžadují extrarenální projevu lupusu (2D). Typ II LN (mesangioproliferativní LN – 12.2.) s proteinurií <1 g/den je tøeba rovnìž léèit, jak to vyžadují extrarenální klinické manifestace lupusu (2D). Navrhují ale, aby byli pacienti s typem II LN a proteinurií > 3 g/ den léèeni kortikosteroidy nebo inhibitory kalcineurinu, jako bylo popsáno pro nefrotický syndrom s minimálními zmìnami glomerulù (2D). U typu III LN (fokální LN) a typu IV LN (difuzní LN – 12.3.) doporuèují vstupní (indukèní) léèbu kortikosteroidy (1A) v kombinaci buï s cyklofosfamidem (1B), nebo mykofenolát mofetilem (1B). Navrhují, aby byli pacienti se zhoršující se LN (stoupající sérový kreatinin, zhoršující se proteinurie) v prvních tøech mìsících léèby pøevedeni na alternativní doporuèovaný režim, nebo aby u nich byla provedena opakovaná renální biopsie k optimalizaci další léèby (2D). Pacienti s typem III (fokální LN) a typem IV LN (difuzní LN – 12.4.) mají být po skonèení indukèní léèby dále léèeni udržovací léèbou azathioprinem (1,5–2,5 mg/kg/den), nebo mykofenolát mofetilem (1–2 g/den v rozdìlených dávkách) a nízkými dávkami kortikosteroidù ( 10 mg/den prednisonu – 1B). U pacientù, kteøí netolerují mykofenolát a azathioprin autoøi navrhují léèbu inhibitory kalcineurinu s nízkými dávkami kortikosteroidù (2C). Udržovací léèba by mìla být po dosažení kompletní remise podávána ještì alespoò jeden rok pøedtím, než zaèneme uvažovat o snižování jejích dávek (2D). Pokud není dosaženo kompletní remise po 12 mìsících udržovací léèby, má být zvážena opakovaná renální biopsie pøed rozhodnutím o event. zmìnì terapie. Pokud dojde pøi snižování dávky udržovací terapie k zhoršení renální funkce nebo proteinurie, autoøi navrhují, aby byla dávka imunosupresiv zvýšena na pøedchozí úroveò, která ještì kontrolovala aktivitu onemocnìní (2D). Pacienti s typem V LN (membranózní LN – 12.5.), normální funkcí ledvin a subnefrotickou proteinurií mají být léèeni antiproteinurickou a antihypertenzní léèbou. Kortikosteroidy a imunsupresiva mají být podávána pouze tak, jak to vyžadují extrarenální projevy systémového lupusu (2D). Autoøi navrhují, aby byli pacienti s èistým typem V LN a perzistující nefrotickou proteinurií léèeni kortikosteroidy a pøídatným imunosupresivem: cyklofosfamidem (2C) nebo inhibitorem kalcineurinu (2C) nebo mykofenolát mofetilem (2D) nebo azathioprinem (2D). Všichni pacienti s LN všech typù by mìli být léèeni hydroxychlorochinem (maximální denní dávka 6–6,5 mg/kg ideální tìlesné váhy – 12.6.), pokud nemají specifickou kontraindikaci tohoto léku (2C). Pacienti s typem VI LN (pokroèilou sklerotizující LN) mají být léèeni kortikosteroidy a imunosupresivy pouze tak, jak to vyžadují extrarenální projevy systémového lupusu (2D). Autoøi navrhují, aby byl relaps LN (12.8.) po dosažení kompletní nebo parciální remise léèen indukèní

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 3

KDIGO doporučení a následnou udržovací léèbou, která byla úèinná v navození pùvodní remise (2B). Pokud by byl pacient pøi znovuzahájení pùvodní léèby v riziku excesivní kumulativní dávky cyklofosfamidu, navrhuje se, aby byl použit režim, který neobsahuje cyklofosfamid (2B). Pøi relapsu by mìla být zvážena opakovaná renální biopsie, pokud je podezøení, že se zmìnil histologický typ LN, nebo existuje nejistota, zda je vzestup sérového kreatininu a/nebo zhoršení proteinurie zpùsobeno aktivitou onemocnìní nebo chronickými zmìnami. U pacientù s rezistentním onemocnìním (12.9.) – zhoršujícím se sérovým kreatininem a/nebo proteinurií po skonèení jednoho ze vstupních léèebných režimù, by mìlo být zváženo provedení opakované renální biopsie k odlišení aktivní LN od jizvení. Pacienti se zhoršujícím se sérovým kreatininem a/nebo proteinurií, kteøí mají v biopsii aktivní LN, by mìli být léèni jedním z alternativních vstupních léèebných režimù. U non-respondérù, kteøí selhali na více než jednom z doporuèených vstupních režimù, by mìla být zvážena léèba rituximabem, i.v. imunoglobuliny, nebo inhibitory kalcineurinu (2D). Antifosfolipidový syndrom (12.10.) u pacientù se SLE postihující ledviny, s LN nebo bez LN, má být léèen antikoagulancii (cílové INR 2-3 – 2D). Pacienti se systémovým lupusem a trombotickou trombocytopenickou purpurou by mìli být léèeni plazmaferézou stejnì jako pacienti s trombotickou trombocytopenickou purpurou, kteøí nemají lupus (2D). Ženám by mìlo být doporuèeno odložit graviditu (12.11.), dokud nebude dosaženo kompletní remise lupusové nefritidy (2D). Bìhem gravidity se nedoporuèuje podávat cyklofosfamid, mykofenolát mofetil, inhibitory ACE a blokátory receptorù pro angiotenzin (1A). V tìhotenství se má pokraèovat v léèbì hydroxychlorochinem (2B). Pacientky s LN, které otìhotní na léèbì mykofenolát mofetilem, mají být pøevedeny na azathioprin (1B). Pacientky, u kterých dojde v graviditì k relapsu LN, autoøi doporuèují léèit kortikosteroidy a v závislosti na závažnosti relapsu azathioprinem (1B). Jestliže jsou tìhotné pacientky léèeny pøed graviditou kortikosteroidy nebo azathioprinem, nedoporuèuje se snižovat dávky tìchto lékù bìhem gravidity a alespoò 3 mìsíce po porodu. Autoøi navrhují podávat v tìhotenství nízkou dávku aspirinu k snížení rizika ztráty plodu (2C). Dìti s LN (12.12.) mají dostávat stejné léky jako dospìlí s LN v dávkách upravených vzhledem k jejich tìlesným rozmìrùm a glomerulární filtraci (2D). U pacientù s pauciimunitní fokálnì segmentální nekrotizující glomerulonefritidou (kapitola 13, pøevážnì pùjde o pacienty s ANCA-asociovanou vaskulitidou) autoøi doporuèují jako vstupní léèbu (13.1.) kombinaci cyklofosfamidu a kortikosteroidù (1A). Rituximab doporuèují jako alternativní vstupní léèbu u pacientù, kteøí nemají tìžké onemocnìní nebo u kterých je cyklofosfamid kontraindikován (1B). U pacientù vyžadujících dialýzu nebo u pacientù s rychle stoupajícím sérovým kreatininem (13.2.) autoøi doporuèují (1C) a u pacientù s difuzním alveolárním krvácením (2C) a u pacientù s pøekryvným syndromem

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 3

ANCA-asociované vaskulitidy a anti-GBM nefritidy (2D) navrhují pøidat k základní vstupní léèbì ještì cyklus plazmaferéz (1C). Navrhují pøerušení léèby cyklofosfamidem po tøech mìsících u pacientù, kteøí zùstávají závislí na dialýze a kteøí nemají žádné extrarenální projevy onemocnìní (2C). U pacientù, kteøí dosáhli remise (13.3.), doporuèují autoøi udržovací léèbu (1B), která by mìla trvat u pacientù, kteøí dosáhli kompletní remise, alespoò 18 mìsícù (2D). Nedoporuèuje se podávat udržovací léèbu u pacientù, kteøí jsou chronicky dialyzováni a nemají žádné extrarenální projevy onemocnìní (1C). Jako udržovací léèbu autoøi doporuèují (13.4.) azathioprin v dávce 1–2 mg/kg/den perorálnì (1B). Mykofenolát mofetil se navrhuje jako udržovací léèba v dávce až 1 g dvakrát dennì u pacientù, kteøí jsou alergiètí na azathioprin nebo azathioprin netolerují (2C). Metotrexát (vstupnì 0,3 mg/kg/týdnì, maximálnì 25 mg týdnì) doporuèují autoøi jako udržovací léèbu u pacientù netolerujících azathioprin a mykofenolát mofetil, ale nikoli u pacientù s glomerulární filtrací nižší než 60 ml/min (1C). Dále autoøi navrhují podávat trimetoprim-sulfametoxazol jako pøídatnou udržovací léèbu u pacientù s postižením horních dýchacích cest (2B). Pacienti s tìžkým relapsem (13.5.) ANCA-asociované vaskulitidy (v ohrožení života nebo poškození životnì dùležitých orgánù) by mìli být léèeni podle stejných doporuèení jako pacienti indikovaní ke vstupní terapii (1 C). Jiné relapsy ANCA-asociované vaskulitidy autoøi navrhují léèit znovuzavedením imunosupresivní léèby nebo zvýšením její intenzity léky jinými než cyklofosfamid, vèetnì zvýšení dávky kortikosteroidù s azathioprinem anebo bez azathioprinu nebo mykofenolát mofetilu (2C). U ANCA-asociované vaskulitidy rezistentní (13.6.) na indukèní léèbu cyklofosfamidem a kortikosteroidy navrhují autoøi pøidání i.v. imunoglobulinù (2C) nebo rituximabu (2D) nebo plazmaferézy (2D). Imunosuprese (ani její dávka) se nemá mìnit (13.7.) pouze na základì titru ANCA (2D). Transplantace ledvin (13.8.) by mìla být u pacientù s ANCA-asociovanou vaskulitidou odložena, dokud není pacient v kompletní extrarenální remisi po dobu 12 mìsícù (1C). Doporuèuje se neodkládat transplantaci u pacientù, kteøí jsou v kompletní remisi, ale jsou stále ANCA-pozitivní (1C). V léèbì glomerulonefritidy s protilátkami proti glomerulární bazální membránì (anti-GBM nefritidy – kapitola 14) doporuèují autoøi vstupní imunosupresivní léèbu (14.1.) s cyklofosfamidem a kortikosteroidy kombinovanou s plazmaferézou u všech pacientù s anti-GBM nefritidou s výjimkou tìch, kteøí jsou již závislí na dialýze v dobì diagnózy a mají 100 % srpkù v adekvátním bioptickém vzorku a nemají plicní krvácení (1B). Léèba anti-GBM nefritidy má být zahájen bez odkladu, jakmile je diagnóza potvzena. Jestliže je vysoké podezøení na diagnózu, je pøimìøené zahájit léèbu vysokou dávkou kortikosteroidù a plazmaferézou, než je diagnóza definitivnì potvrzena. U izolované anti-GBM nefritidy (bez postižení plic) autoøi doporuèují nepodávat žádnou

107

KDIGO doporučení udržovací imunosupresivní léèbu (1D). Transplantace ledviny má být po probìhlé anti-GBM nefritidì odložena, dokud nejsou protilátky proti GBM negativní po dobu alespoò 6 mìsícù.

KRÁTKÝ KOMENTÁŘ Vzhledem k tomu, že jsem KDIGO doporuèení nedávno komentoval v Postrgraduální nefrologii (3/2012), omezím se jen na nìkolik poznámek. KDIGO doporuèení pro léèbu glomerulonefritidy je tøeba pøedevším vysoce ocenit jako velké syntetické dílo, které se poprvé systematicky a na základì dostupných dokladù zabývá léèbou širokého spektra primárních i sekundárních glomerulonefritid. Hlavní limitací každých doporuèení je nedostatek kvalitních dat (z dostateènì velkých randomizovaných kontrolovaných studií) pro vìtšinu glomerulonefritid (výjimkou jsou prakticky pouze minimální zmìny glomerulù u dìtí, lupusová nefritida a ANCA-asociovaná vaskulitida). Interpretace dat tak závisí zejména na tom, jak vysoko je postavena laśka pro kvalitu studií, na základì kterých jsou formulována doporuèení. V jedné extrémní variantì lze øíci, že prokázáno není prakticky nic, protože pro žádnou glomerulonefritidu nejsou k dispozici velké randomizované kontrolované studie s „trvrdými“ endpointy – smrt, selhání ledvin. Zorganizovat takové studie (s dobou sledování více než 10 let) je ale naprosto nereálné a na mortalitì dnes nestojí napø. ani vìtšina velkých studií v kardiologii. Opaèným rizikem je postavit doporuèení na velmi malých studiích (s 20–30 pacienty) a krátkou dobou sledování (napø. jen 6 mìsícù). Autorùm KDIGO doporuèení se podaøilo obou extrémù vyvarovat a text je pomìrnì vyvážený a diskutabilní jsou dle mého názoru jen nìkteré body týkající se IgA nefropatie, lupusové nefritidy a ANCA-asociované vaskulitidy. Pomìrnì negativní postoj k imunosupresivní léèbì u IgA nefropatie vychází z pøehodnocení dvou základních a hojnì citovaných studií, italské studie s kortikosteroidy (Pozzi et al., 1999) a britské studie s kombinací kortikosteroidù a cyklofosfamidu (Ballardie et al., 2002). Hlavním nedostatkem Pozziho studie je malý poèet (jen 6 %) pacientù léèených ACEI nebo ARB. Není tedy jisté, zda by stejnì pøíznivý efekt, který Pozzi et al. prokázal pro kortikosteroidy u pacientù pøevážnì ACEI a ARB neléèených, bylo možno prokázat i u pacientù s perzistující proteinurií na adekvátní léèbì ACEI a ARB. Malá studie Ballardieho et al. je kritizována (kromì velikosti) zejména pro souèasné použití kortikosteroidù a cyklofosfamidu v aktivní vìtvi, není tedy možné odlišit efekt samotných kortikosteroidù a cyklofosfamidu. Nicménì v situaci, kdy tato kombinace funguje (aś už díky kortikosteroidùm nebo cyklofosfamidu), je asi obtížné pacienta s podobnými parametry (sníženou renální funkcí, ale nikoli pokroèilou renální insuficiencí) neléèit. Je jasné, že u IgA nefropatie naléhavì potøebujeme vìtší multicentrické a lépe pøipravené randomizované kontrolované studie.

108

U lupusové nefritidy je nejsložitìjší správná interpretace dat z udržovací fáze velké studie ALMS (Dooley et al., 2011) zejména ve srovnání s daty z podobné studie MAINTAIN (Houssiau et al., 2011). Je zøejmé, že u lupusové nefritidy jsou pro prognózu pacientù a odpovìï na léèbu rozhodující etnické faktory, Afroamerièané mají horší prognózu než bílí Amerièanì a Evropané, hùøe reagují na cyklofosfamid a vyžadují pro stejný efekt vyšší dávky cyklofosfamidu, mykofenolát je u nich zøejmì v indukèní fázi úèinnìjší než cyklofosfamid a v udržovací fázi úèinnìjší než azathioprin, v bílé populaci je zøejmì úèinnost mykofenolátu a cyklofosfamidu v indukèní fázi a mykofenolátu a azathioprinu v udržovací fázi srovnatelná. Obecná doporuèení bez ohledu na etnicitu jsou tedy asi suboptimální a rasové a etnické rozdíly byly již v recentních doporuèeních ACR (American College of Rheumatology) pro léèbu lupusové nefritidy zohlednìny (Anders, Appel, 2012). Výhodou mykofenolátu je možnost kontinuální léèby (indukèní i udržovací) stejným lékem pouze s mìnící se dávkou (Bertsias et al., 2012). U ANCA-asociované vaskulitidy je hlavním prùlomem prùkaz srovnatelné úèinnosti rituximabu a cyklofosfamidu v indukèní léèbì (Jones et al., 2010; Stone et al., 2010) a superiorita rituximabu vzhledem k cyklofosfamidu v léèbì relapsu ANCA-asociované vaskulitidy (Stone et al., 2010). KDIGO doporuèení jsou ve vztahu k rituximabu velmi konzervativní. Upírají mu úèinnost u pacientù s tìžkým onemocnìní, aè ve studii RITUXVAS (Jones et al., 2010) mìla vìtšina pacientù pokroèilou renální insuficienci a dostateènì nezohledòují jeho superioritu u relabujících pacientù. Ve snaze vyhnout se kumulativní toxicitì cyklofosfamidu (zejména sekundárním malignitám) je rituximab v léèbì relapsù využíván v USA (i dle doporuèení FDA) a západní Evropì stále èastìji. Uvedené pøipomínky mají za cíl ukázat, jak je interpretace dostupných dat nesnadná a jak mnoho je tøeba udìlat pro zpøesnìní tìchto informací. Chronické glomerulonefritidy jsou sice pomìrnì vzácné, pro pacienty ale pøedstavují významné riziko vývoje terminálního selhání ledvin a pro spoleènost nemalé náklady spojené s náhradou funkce ledvin. Každá úèinná léèba progresivních forem glomerulonefritidy je tak vysoce efektivní i z hlediska farmakoekonomického. Právì publikovaná KDIGO doporuèení by mìla pøispìt k tolik potøebnému zlepšení péèe o tyto pacienty s chronickými glomerulonefritidami.

LITERATURA 1. Anders H-J, Appel GB. Implications of the new ACR lupus nephritis guidelines. Nat. Nephrol. Rev., 2012; doi: 10.1038/ nrneph.2012.162. 2. Ballardie FW, Roberts IS. Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol., 2002; 13: 142-148. 3. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Associa-

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 3

KDIGO doporučení tion (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann. Rheum. Dis., 2012 Jul 31. 4. Dooley MA, Jayne D, Ginzler EM et al. Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 1886-1895. 5. Houssiau FA, D´Cruz D, Sangle S et al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 2083-2089. 6. Jones RB, Tervaert JW, Hauser T et al. Ritusimab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 211-220. 7. Kidney Int. Suppl., 2012, 2: 139 - 274. 8. Pozzi C, Bolasco PG, Fogazzi GB et al. Corticosteroids in igA nephropathy: a randomised controlled trial. Lancet, 1999; 13: 353: 883-887.

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 18 • 2012 • ČÍSLO 3

9. Pozzi C, Andrulli S, Del Vecchio L et al. Corticosteroid effectiveness in IgA nephropathy: long-term results of a randomized, controlled trial. J. Am. Soc. Nephrol., 2005; 15: 157-163. 10. Stone JH, Merkel PA, Spiera R et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 221-232.

prof. MUDr. Vladimír Tesaø, DrSc., MBA Klinika nefrologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2 128 08 Praha 2 e-mail: [email protected]

109