Kazuistický retropohled z následné intenzivní péče Jarmila Drábková KARIM / OCHRIP FN Motol Praha
Soudobé poznatky …. = pilíře – patofyziol + klinické
Současný ráz • ageing • frailty • ko – polymorbidita • lékové interakce • náročná operatíva …..
•20 % vyžaduje NIP •Systémy •NIP
•DIP •DIOP •Podpory •DDOT, DUPV, DEN ..
Nová mozková realita – nové poznatky a postupy, metody Nové možnosti dlouhodobé EBN Prodloužení života + QALY
+-5x
Stálé doplňování paliativní intenzivní medicíny a péče – mortalita = 15 %
Odlišná charakteristika
Acute critical syndromes – do 21 dnů ? – – – – – –
Inzult Reakce : SIRS, MODS Komplikace: VAP, sepse, operatíva, šok….. Mortalita: MOF, sepse … až 25 – 30 % Krátkodobý pobyt, ale velmi nákladný Podíl seniorů = >65 r., ♂ stoupá nad 62 %
Institucionalizace kontinuity: ICU …step-down, HDU, long-term ICUs ARO, JIP…. NIP, ODIP, DIOP….. překlady častější = jiný režim, oš doba, vykazování/monetika … … postintezivní péče (?)
– Revalidace k Homo hablilis Preference domácího prostředí + HC (?)
Hlavní rozdíly dlouhodobé – trvalé intenzivní péče Délka – týdny, měsíce, trvale (?) Míra dekondice – zejm. muskuloskeletální Možnost a schopnost úpravy – rekondice Úroveň neuropsychických funkcí - osobnost Viabilita = rezerva pacienta tolerovat a utilizovat, přežít s QoL - sy křehkosti, „frailty index“ Priorita základní dg. a ↑přidružených dg. Ventilodependence ? O2 závislost ? Doznívání a následky : prvotní + druhotný „hit“ akutního stavu + třetí inzult – nevhodný postup MODS ….. HAI … prognóza ? Mortalita – selhání myokardu, ledvin, komfortní péče
Akutní fáze a biomarkery zejména komplex vnitřního prostředí
↑↑ katabolismus – proteiny svalů – odpad myoglobinu, hodnota CK
Posuny: voda, ionty, ABR, KO – červ + leu + PLT…
Dg.+ trend: – Oxy-index, BE, laktát, myoglobin, kreatinin, urea, eGFR, alb, CRP, glyk, osmo, Le, Ly, aPTT, CHE – Cystatin C, CDT, ALP, AMS: plicní, pankreat …… – Tu markery, transferin, CHE, tyreohormony, troponin, kortizol ....
GIT – tolerance + funkce ?
Biomarkery následné fáze = komplex
Biochemické – Běžné: Hb+-, Ly abs↑ i ↓, chol↓, kreat↓, urea+-, CB +-, alb+-, prealb+-, hostacortin+-
– Cílené – karence : Zn – 60 %; Mn, K, Fe↓, Se +-, Mg+– REE : PVS = ↑sympatikotonie vs. myopatie – Extra: 12 beta-estradiol↓, testosteron +-, kortizol +-, tyreohormony +
– Specif.: troponin, myoglobin,(laktát) – stres odpojování Imunita: DNA, CD 14; Ig, Hb, kolonizace- ESKAPE, Clostr.dif., MRSA, snadné infekce, invazivní vstupy, i.v. materiály
Změna BMI, tuku a svaloviny, aktivity - odpojování Chuť, tolerance, obnova archetypů a sociální
– Koherence a spolupráce rodiny …..
Kazuistika 1.
♂ AY – 23 r. pobyt 5 měs. ------ domů – Dg.: encefalitida, bezvědomí, UPV … SD – Příjem 28 dnů po akutním začátku – Student; matka – reedukace ; 78 kg , 184 cm – TAG 1,07; cholest 2,2; – Tyreohormony norm., testosteron norm., 12βestradiol 163; kortizol 492 – Glykemie 7,6; – Urea 4,6; kreat 48; výdej kreat 5,0 / 24 h – Hb 106 ; Le 9,3; Ly 0,108; absol. 1 004 – CB 61,6; alb 45,0 – CRP 5,0
M.Duchenne – domácí IP + nutrice …..
Motivace tým + studium Polykání + matka + IQ + trvalá UPV
Kazuistika 2.
♂ BY 21 – 22 r. pobyt 12 měs. DUPV … domů dg. m. Duchenne – myodystrofie , 35 kg racionální, UPV, polyká dobře, D 3 + doplňky p.os – – – – –
Cholest 3,2 12β estradiol ↑ 273 ( norm. 29 – 124 pmol/l Hb 133 Ly 0,512 ; abs 3,123 Kreat 12 ; urea 3,0
Vysoká C-léze – PEG – tč. doma – kompletní DEN
Kazuistika 3.
♀ PX 44 r. OA: 90 kg , zdráva – – – – – – – – –
Ca retrofaryngu – radikální operace Radiace / reakt. léze C-míchy Nemožnost polykání Trvalá tracheo PEG Racionální, kooperativní Pobyt 9 měsíců → → 62 kg = přiměř. BMI Doma – PEG + DEN Ambulantní kontroly – soběstačná, hybná
•Kazuistiky – udržení somatické i psychické
kondice + zvládnutí deprese
Vysoké míšní trauma – a příznivý výsledek
Vyšli jsme ze zkušeností
s ultradlouhou UPV
Mysthenia gravis,
dlouhodobá UPV od 16 r. více let tč. doma, vdaná
Angažována manažérsky v kultuře a soc. vztazích
Výjimky – senioři > 65 - 80 r.
Světově 6 případů přežití tzv. bazální péče - komfortní
Vliv compliance - genetiky, IQ + rodiny, systému vč. nutrice
Komunitní pn oboustranná, dlouhodobě P-SIMV, trvalá tracheo,
IQ + EQ zachováno, denní návštěvy dcery - domů
I paradoxní a nedokončené kazuistiky jsou možné
Žena 62r, stp. Tx pankreatu a ledviny 1996 GBsy, IS, kortiko DM, vegetariánka, deprese, odmítavá; kreat > 250, urea až 40, eGFR < 0,23; odpojena, trvalá tracheo, konzervativně bez HD, antidepresíva, ATB při uroinfekci, úprava hypoNa…. 3 měs …. - ad nefrolog.odd. Int. FNM … výhled domů na chron.programu bez reTx
Muž 50 r, bonviván – nikotinismus, tráva, antihypertenzíva…
Viagra… stres, maligní arytmie … KPR + chlazen + průchozí syndrom… revalidace … domů s ICD … 6 týdnů vytetováno Neoživovat !!!! … ale poté informovaný souhlas s ICD
Děkuji za zájem o nové trendy a zcela jistou budoucnost i za pozornost
[email protected] 603 280 687
