PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI DAN JARAK BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL STENOSIS DEGENERATIF (STUDI DI RS ORTHOPAEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA) Abdul Basith Al Lathif*, Pamudji Utomo**, Muchsin Doewes***
[email protected] *Mahasiswa Program Studi Magister Kedokteran Keluarga-Minat Utama Biomedik,Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret,Surakarta. **Staff Pengajar Departemen Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret – RSO Prof DR.R. Soeharso,Surakarta. ***Staff Pengajar Program Studi Magister Kedokteran Keluarga,Program Pascasrajana Universitas Sebelas Maret,Surakarta.
ABSTRAK Latar Belakang : Lumbal spinal stenosis degeneratif merupakan penyakit umum pada populasi lanjut usia. Meskipun definisinya sering mengacu hasil pencitraan, diagnosis klinis dan penilaian beratnya stenosis sangat tergantung deskripsi pasien dan pemeriksaan fisik. Penelitian ini menilai pengaruh uji provokasi terhadap parameter yang sering menjadi tolok ukur status fungsional pasien, yaitu munculnya rasa nyeri dan kapasitas berjalan. Keuntungan uji provokasi yaitu mengurangi recall bias, nyeri neurogenic claudication dapat diobservasi secara langsung, menilai status fungsional secara kuantitatif, bahan catatan medis, dan mudah dilakukan. Metode : Penelitian ini adalah penelitian analitik eksperimental pada subyek dengan lumbal spinal stenosis degeneratif yang memenuhi kriteria inklusi menggunakan uji provokasi berupa uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan. Pada kedua uji dicatat waktu pasien pertama kali menyatakan muncul rasa nyeri (onset nyeri) dan jarak berjalan maksimal yang dapat ditoleransi oleh pasien. Perbedaan hasil dari kedua uji dianalisis menggunakan ttest. Hasil Penelitian : Subyek sebanyak 18 orang (11 laki-laki, 7 wanita) menjalani uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan. Pada semua subyek didapatkan hasil positif, yaitu provokasi gejala pada kedua uji. Analisis t-test menunjukkan onset nyeri uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan berbeda secara signifikan (110,33+13.03 vs 54,61+9.92 detik, p 0,00) dan jarak berjalan maksimal uji treadmill dan uji treadmill dengan pembebanan berbeda secara signifikan (93,18+11.93 vs 47,13+6.44 m, p 0,00). Kesimpulan : Ada pengaruh uji provokasi terhadap onset nyeri dan jarak berjalan pada pasien dengan lumbal spinal stenosis degeneratif, pada uji treadmill dengan pembebanan onset nyeri secara signifikan muncul lebih cepat dan jarak berjalan secara signifikan lebih pendek dibandingkan pada uji treadmill. Kata Kunci : Lumbal spinal stenosis degeneratif, uji provokasi, uji treadmill, uji treadmill dengan pembebanan.
1
sering terkena dengan rasio laki-laki
Latar Belakang Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB)
dibanding perempuan 3:1 sampai 12:1.
memperkirakan antara tahun 2010 dan
Berkurangnya
toleransi
berjalan
2040 populasi manusia di dunia dengan
dianggap sebagai keterbatasan fungsional
usia lebih dari 65 tahun meningkat 8-14%
yang paling signifikan sehingga sering
dan di negara berkembang meningkat 16-
digunakan sebagai tolok ukur penilaian
25%. Saat ini sampai 50% populasi usia
fungsional (Hurri et al, 2008; Iversen dan
lebih dari 65 tahun menderita nyeri
Katz, 2001). Uji provokasi memiliki
punggung
meliputi
keuntungan mengurangi recall bias, secara
maupun
langsung
mencatat
permasalahan mental yang memperberat
claudication
yang
depresi pada orang tua dan gangguan
keluhan pasien, menilai status fungsional
keseimbangan yang meningkatkan risiko
pasien berupa keterbatasan jarak berjalan
jatuh (Backstrom et al, 2011). Insidens
secara kuantitatif, bahan catatan medis
tahunan lumbal spinal stenosis degeneratif
yang
dilaporkan 5 kasus per 100.000 individu, 4
(Markman et al, 2011; Rainville et al,
kali
2012;
keterbatasan
lebih
bawah,
akibatnya
fungsional
tinggi
dibanding
insidens
baik,
dan
Thomas,
neurogenic
memang
mudah
2003).
menjadi
dilakukan
Pemeriksaan
stenosis kanalis cevicalis (Siebert et al,
radiologis yang penting dalam evaluasi
2009). Lumbal spinal stenosis degeneratif
lumbal
umumnya terjadi pada usia lebih dari 50
(Magnetic Resonance Imaging), tetapi
tahun dengan umur rata-rata di Amerika
beratnya stenosis dari hasil MRI tidak
Serikat adalah 73 tahun. Laki-laki lebih
selalu berkaitan dengan intensitas gejala
spinal
stenosis
adalah
MRI
klinis (Thomé et al, 2008). Penelitian ini 2
dapat menjadi pertimbangan bagi dokter
dua bagian yaitu uji treadmill dan uji
klinisi
diagnosis
treadmill dengan pembebanan. Pada uji
degeneratif
treadmill subyek berjalan pada alat jalan
lumbal
untuk
mempertajam
spinal
berdasarkan
stenosis
metode
obyektif
dan
statis (treadmill) pada posisi tegak dengan
kuantitatif.
kecepatan jalan 1,5 km/jam (Tenhula et al,
Metode
2000). Prosedur uji treadmill dengan
Penelitian
penelitian
pembebanan sama dengan uji treadmill
analitik eksperimental, dilaksanakan di
tetapi pada pasien ditambahkan beban
Rumah Sakit Orthopedi Prof Dr R
melalui rompi khusus seberat 5 kg. Onset
Soeharso Surakarta. Populasi penelitian
nyeri (detik) adalah waktu yang dicatat
adalah pasien yang datang ke Rumah Sakit
oleh pemeriksa saat subyek pertama kali
Orthopedi Prof Dr R Soeharso Surakarta
menyatakan muncul rasa nyeri selama uji
dengan diagnosis lumbal spinal stenosis
berlangsung. Jarak berjalan (meter) adalah
degeneratif. Dari pasien – pasien tersebut
jarak maksimal berjalan yang mampu
dipilih sampel dengan cara simple random
ditoleransi oleh subyek dalam uji. Jeda
sampling dengan kriteria inklusi yaitu usia
antar uji adalah sampai pasien tidak
50 – 65 tahun, indeks massa tubuh normal,
mengeluhkan nyeri sama sekali, dilakukan
tidak terdapat defisit neurologis dan hanya
pada hari yang sama atau hari berikutnya.
mengalami satu level stenosis regio lumbal
Analisis statistik perbedaan onset nyeri
(dibuktikan dengan MRI). Pasien dengan
dan jarak berjalan dari uji treadmill dan uji
penyakit sistemik atau peradangan sendi
treadmill
simtomatik
bawah
menggunakan t-test (Sopiyudin, 2009).
Uji
Data diolah menggunakan software SPSS
dieksklusikan
di
ini
adalah
ekstremitas dari
penelitian.
provokasi pada penelitian ini terdiri dari
dengan
pembebanan
17 for Windows. 3
degeneratif pada penelitian ini ditegakkan
Hasil Jumlah subyek pada penelitian ini
dengan MRI dengan salah satu kriteria
adalah 18 pasien, yang terdiri dari 11
inklusi adalah lumbal spinal stenosis yang
pasien laki – laki dan 7 pasien perempuan,
terbatas hanya pada satu segmen lumbal
dengan rata – rata umur 57,5 tahun
saja
(minimum 51 tahun, maksimum 63 tahun).
ditegakkan,
Diagnosis
provokasi sesuai prosedur.
lumbal
spinal
stenosis
(Gambar
1).
Setelah
subyek
diagnosis
menjalani
uji
B
A
Gambar 1. Contoh MRI subyek dengan lumbal spinal stenosis. Gambar (A) MRI potongan sagital midline, tampak stenosis pada segmen L4-L5 (panah). Gambar (B) MRI potongan aksial setinggi diskus L4-L5, tampak penyempitan canalis spinalis (panah).
Rata – rata lama keluhan pasien pada
Pada sesi uji treadmill dan uji treadmill
penelitian ini adalah 8,0 bulan (minimum 3
dengan pembebanan didapatkan rata – rata
bulan,
maksimum
anamnesis
mengenai
18
bulan).
Dari
onset nyeri dengan uji treadmill adalah
perkiraan
jarak
110,33
detik
(minimum
83
detik,
berjalan maksimal dalam aktivitas sehari –
maksimum 136 detik). Pada uji treadmill
hari didapatkan rata – rata 81,9 m
dengan pembebanan rata – rata onset nyeri
(minimum 50 m dan maksimum 100 m).
adalah 54,61 detik (minimum 38 detik, 4
maksimum 77 detik). Jarak berjalan
treadmill dengan pembebanan didapatkan
maksimal pada uji treadmill didapatkan
rata – rata 47,13 m (minimum 34,9 m,
rata – rata 93,18 m (minimum 73,1 m,
maksimum 60 m) (Gambar 2, Gambar 3,
maksimum 113,4 m), sedangkan pada uji
Tabel
1).
18 20 15
11 7
10 5 0 Laki-Laki
Perempuan
Total
Gambar 1. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin.
Gambar 2. Distribusi pasien berdasarkan perkiraan jarak berjalan maksimal pada aktivitas sehari-hari dan jarak berjalan pada uji provokasi.
5
Tabel 1. Karakteristik data pasien
N
Minimum
Maximum
Std. Deviation
Mean
Usia (Tahun)
18
51.00
63.00
57.5000
3.79241
Lama Keluhan (Bulan)
18
3.00
18.00
8.0556
3.94778
Perkiraan Jalan (Meter)
18
50.00
100.00
81.9444
22.36981
Onset nyeri Uji treadmill (Detik)
18
83.00
136.00
110.3333
13.03389
Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik)
18
38.00
77.00
54.6111
9.92406
Jarak jalan Uji treadmill (Meter)
18
73.10
113.40
93.1889
11.93048
Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Meter)
18
34.90
60.00
47.1333
6.44534
Hasil analisis t-test memperlihatkan
nilai
signifikansi
(sig.)
sebesar
0,00
rata-rata onset nyeri pada uji treadmill
(<0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa
sebesar 110,33 detik dan rata-rata onset
rata-rata onset nyeri uji treadmill dan uji
nyeri
treadmill
pada
uji
treadmill
dengan
pembebanan sebesar 54,61 detik dengan
dengan
pembebanan
adalah
berbeda secara signifikan (Tabel 2).
Tabel 2. Tabel uji t onset nyeri. Test Value = 0
t
Mean 95% Confidence Interval of Sig. the Difference (2Differenc tailed) e Lower Upper
df
Onset nyeri Uji treadmill (Detik)
35.914
17
.000 110.333
Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik)
23.347
17
.000
54.611
103.8517
116.8149
49.6760
59.5462
Hasil analisis t-test memperlihatkan
dengan nilai signifikansi (sig.) sebesar
rata-rata jarak berjalan maksimal pada uji
0,00 (<0,05). Hasil ini menunjukkan
treadmill sebesar 93,18 m dan rata-rata
bahwa rata-rata jarak berjalan maksimal
jarak berjalan maksimal pada uji treadmill
pada uji treadmill dan uji treadmill dengan
dengan pembebanan sebesar 47,13 m 6
pembebanan
adalah
berbeda
secara
signifikan
(Tabel
3).
Tabel 3. Tabel uji t jarak berjalan. Test Value = 0 Mean Sig. Differenc df (2-tailed) e
t Jarak jalan Uji treadmill (Meter) Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Meter)
95% Confidence Interval of the Difference Lower
Upper
33.139 17
.000 93.18889
87.2560
99.1218
31.026 17
.000 47.13333
43.9281
50.3385
dengan pembebanan aksial yang hanya
Pembahasan Pada penelitian ini ditemukan bahwa
sebesar 5 kg. Hasil ini juga menunjukkan
onset nyeri muncul lebih cepat dan jarak
kesesuaian dengan penelitian sebelumnya
berjalan menjadi lebih pendek pada uji
oleh Oguz et al (2007) pada 80 pasien
treadmill dengan pembebanan daripada uji
dengan lumbal stenosis yang mendapatkan
treadmill.
bahwa berjalan pada posisi mendatar 0°
Sesuai
dengan
penelitian
Hamanishi et al (1994) yang menyatakan
dengan
bahwa pemberian beban aksial sebesar 5
signifikan
kg lebih menurunkan luas permukaan
munculnya gejala nyeri dan waktu berjalan
lintang
sudah
total dibandingkan tanpa pembebanan.
stenotik yang diukur melalui MRI. Secara
Pada penelitian Oguz et al tersebut juga
klinis, hal ini bermanifestasi sebagai
menyimpulkan bahwa pembebanan lebih
berkurangnya kapasitas fungsional pasien
efektif dalam memicu gejala neurogenic
dengan lumbal spinal stenosis degeneratif,
claudication dibandingkan uji berjalan
dimana rasa nyeri saat berjalan muncul
dengan bidang menanjak atau menurun.
kanalis
spinalis
yang
pembebanan
10
memperpendek
kg
secara waktu
lebih cepat dan kapasitas berjalan menjadi berkurang secara signifikan walaupun 7
Kesimpulan
PE. (1997). Preliminary results of the
Dari penelitian ini dapat diambil
use of a two-stage treadmill test as a clinical
kesimpulan ada pengaruh uji provokasi terhadap onset nyeri pada pasien dengan lumbal spinal stenosis degeneratif, dimana
diagnostic
differential
tool
diagnosis
of
in
the
lumbar
spinal stenosis. J Spinal Disord. 10(5):410–416 Hamanishi C, Matukura N, Fujita M,
pada uji treadmill dengan pembebanan onset nyeri secara signifikan muncul lebih cepat dan jarak berjalan secara signifikan
Tomihara M, Tanaka S. (1994) Cross-sectional area of the stenotic lumbar dural tube measured from the transverse
lebih pendek dibandingkan pada
uji
treadmill.
views
of
magnetic
resonance imaging. J Spinal Disord .7:388-93 Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ,
Daftar Pustaka
Bell GR, Balderston RA (2011). Backstrom KM, Whitman JM, Flynn TW. (2011).
Lumbar
spinal
stenosis-
diagnosis and management of the aging spine. Manual Therapy. 16: 308-317
McPhee MC, Verheijde JL, Lemens (2000).
Reproducibility
of
Test
Restest
the
Exercise
Treadmill Examinaion in Lumbar Spinal Stenosis. Mayo Clin Proc. 75: 1002-1007
Philadelphia,
Elsevier
Saunders Hurri H, Sainio P, Kinnunen H, Kankare J,
and
A. (2008). Walking Distance as a Measure of Disability in Lumbar Spinal Stenosis. Suomen Ortopedia ja Traumatologia. 31: 254-256 Iversen MD, Katz JN (2001). Examination Findings and Self-Reported Walking Capacity in Patients With Lumbar
Fleiss JL. (1981). Statistical Methods for Rates
Edition.
Heliövaara M, Slätis P, Malmivaara
Deen HG, Zimmerman RS, Lyons MK,
SM.
Rothman-Simeone, The Spine, 6th
Proportions.
Second
Edition. John Wiley & Sons Fritz JM, Erhard RE, Delitto A, Welch WC, Nowakowski PE, Nowakowski
Spinal Stenosis. Phys Ther. 81:12961306 Markman JD, Frazer ME, Girgis PS, McCormick KR. (2011).Diagnosis and Management Approaches to 8
Lumbar Spinal Stenosis. Journal of
Kedokteran Dan Kesehatan (Edisi
Current
ke-4). Jakarta : Salemba Medika
Clinical
Care.
January/February p 5-13
Tenhula J, Lenke LG, Bridwell KH, Gupta
Oguz HE, Levendog F, Tunc L¸ Ogun TC,
P, Riew D. (2000). Prospective
Tantug A. (2007). Loading is more
Functional Evaluation of the Surgical
effective than posture in lumbar
Treatment
spinal stenosis: a study with a
Claudication in Patients with Lumbar
treadmill equipment.
Spinal Stenosis. J Spinal Disord.
Eur Spine J.
16:913–918
of
Neurogenic
13(4);276-282
Rainville J, Childs L, Peña E, Suri P,
Thomas SA. (2003). Spinal stenosis:
Limke J, Jouve C, Hunter DJ. (2012).
history and physical examination.
Quantification of Walking Ability in
Phys Med Rehabil Clin N Am 14:
Subjects
29–39
with
Neurogenic
Claudication from Lumbar Spinal
Thomé C, Börm W, Meyer F. (2008).
Stenosis – A Comparative Study.
Degenerative
Spine J. 12(2): 101–109
Stenosis,
Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. (2009).
Lumbar
Current
Spinal
Strategies
in
Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl
Int
105(20):
373–9
Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat. Rev. Neurol. 5: 392–403 Sopiyudin M (2009). Seri Evidence Based Medicine:
Statistik
Untuk
9
