KARYA ILMIAH AKHIR PROFIL ANALGETIK PASCA OPERASI PADA PASIEN PEDIATRI YANG MENJALANI OPERASI ELEKTIF DI RSUD DR. SOETOMO

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

KARYA ILMIAH AKHIR PROFIL ANALGETIK PASCA OPERASI PADA PASIEN PEDIATRI YANG MENJALANI OPERASI ELEKTIF DI RSUD DR. SOETOMO

dr. Regina Agustantina Pembimbing: Dr. dr. Elizeus Hanindito Sp. An. KIC KAP Dr. dr. Arie Utariani Sp. An. KAP

DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA 2016

TUGAS AKHIR

PROFIL ANALGETIK PASCA …..…..

DR. REGINA AGUSTANTINA


TUGAS AKHIR




ABSTRACT Background: Postoperative pain is an important issue after surgery. By giving proper analgetic(s), pain will be managed effectively and will accelerate patient recovery dan discharge from hospital. Pain management in children is often poorly managed due to presumption that children do not suffer from pain. However, pain is affected by several factors include anxiety. Objective: To analyse analgetic profile used postoperatively in pediatric patients Methods: After obtaining approval from ethics committee, 122 patients were the subjects, aged 0-18 years, undergoing elective surgery in Dr. Soetomo Hospital Surabaya. Observation started at premedication room which preoperative anxiety and pain scale measured. Patients were given analgetic postoperatively and observed at 30 minutes, 1 hour, 2 hours, 1 day and 2 days postoperative. Observations included pain scale, sedation scale and hemodynamic (respiration rate, pulse, blood pressure and saturation). The results were analysed statistically using t Test, Mann-Whitney and Chi square test. Results: NSAID was the most used analgetic in general (54 patients) and the most used analgetic in group with 0 pain scale (no pain) in all times of pain scale evaluation. Combined analgetics had bigger pain scale compare to single analgetic in almost all times of pain scale evaluation except 2 days postoperative. However, statistically there was no difference between giving single and combined analgetics in almost all times of pain scale evaluation except 2 days postoperative. While preoperative anxiety statistically correlates with postoperative pain at 2 hours postoperative. Conclusion: There was difference between giving single and combined analgetics at 2 days postoperative evaluation (p 0.035). Preoperative anxiety correlate with postoperative pain at 2 hours postoperative evaluation (p 0.046). Keywords: Pain, Anxiety, Sedation, FLACC, NRS, mYPAS, Ramsay Scale

TUGAS AKHIR




KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, segala puji syukur ke Hadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya, saya dapat menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya serta dapat menyusun dan menyelesaikan penelitian “Profil Analgetik Pasca Operasi pada Pasien Pediatri yang Menjalani Operasi Elektif di RSUD Dr. Soetomo” sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan keahlian di bidang Anestesiologi. Karya akhir ini disusun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan karya akhir ini. Saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada semua pihak, pribadi dan institusi yang telah merelakan hati, pikiran serta materi; mendukung dan mendorong saya dalam meniti hari demi hari perjalanan yang indah penuh warna ini dan sekarang telah berlalu. Semoga perjalanan tersebut akan selalu mewarnai perjalanan selanjutnya yang lebih indah. Tiada lain hanya ucapan terima kasih dan rasa hormat yang dapat saya sampaikan. Tak lupa saya ucapkan terima kasih kepada Direktur BLUD RSUD Dr. Soetomo dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga atas kesempatan yang diberikan sehingga saya dapat menjalani pendidikan dokter spesialis di bidang Anestesiologi dan Reanimasi. Ucapan terima kasih sebesar-besarnya dan juga rasa hormat saya sampaikan kepada seluruh guru dan panutan saya di Departemen/SMF Anestesiologi dan Reanimasi atas segala bimbingan, bantuan, arahan dan nasihat kepada saya selama menempuh pendidikan. Ucapan terima kasih secara khusus saya sampaikan kepada pihak-pihak yang telah memberikan bantuan dalam menyusun karya akhir ini yaitu: 1. Dr. dr. Hamzah Sp.An. KNA sebagai Kepala Departemen Anestesiologi dan Reanimasi yang telah memberi kesempatan untuk menjadi peserta PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi. 2. Dr. dr. Arie Utariani Sp.An. KAP sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi yang layaknya seperti orang tua saya di Departemen Anestesiologi dan Reanimasi yang dengan sabar dan penuh kasih mendidik TUGAS AKHIR




saya selama menempuh masa pendidikan sekaligus menjadi pembimbing penelitian saya. 3. Dr. dr. Elizeus Hanindito Sp.An. KIC KAP sebagai guru dan pembimbing penelitian yang telah sabar dan berbaik hati memberikan sumbangan pikiran, tenaga dan waktu dalam membimbing saya menyelesaikan karya akhir ini. 4. dr. Agustina Salinding Sp.An. KIC sebagai dosen pembimbing saya yang telah sabar membimbing, mendukung dan mendorong saya selama menempuh masa pendidikan. 5. Seluruh guru saya di Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas kesediaan dan kesabaran dalam membimbing saya selama menempuh masa pendidikan. 6. Rekan-rekan sejawat PPDS I di RSUD Dr. Soetomo Surabaya khususnya rekan satu angkatan Juli 2011 yang telah menjadi teman dan saudara terbaik di Departemen Anestesiologi dan Reanimasi. Semoga kita dipertemukan dalam keadaan yang lebih baik. 7. Seluruh paramedis dan karyawan di lingkungan Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 8. Seluruh pasien di RSUD Dr. Soetomo yang telah berperan selayaknya guru saya. 9. Kedua orang tua saya, Ir. Warsito dan Dra. Rin Retnowati MM, Ak. Atas segala pengorbanan, kesabaran, doa dan dukungan selama menempuh masa pendidikan. 10. Kakak dan adik saya, Eric Wisnuwardhana, BA dan dr. Winda Nirmala Sari yang telah memberikan dukungan, doa dan moril selama menempuh masa pendidikan. Saya yakin masih terdapat banyak kekurangan dalam karya akhir ini. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun saya harapkan untuk penyempurnaan karya akhir ini. Akhir kata, saya sampaikan permohonan maaf kepada semua pihak atas segala kekhilafan baik yang disengaja maupun tidak. Semoga karya akhir ini dapat berguna bagi pengembangan ilmu dan menginspirasi lahirnya penelitian-penelitian baru. TUGAS AKHIR




Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat, taufik dan hidayahNya kepada kita semua. Amin.

Surabaya, 4 Desember 2016 Peneliti

TUGAS AKHIR




DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .…………………………………………………………………….. i DAFTAR TABEL ..………………………………………………………………. vii DAFTAR GAMBAR …………………………………………………………….. x BAB 1 PENDAHULUAN ……………………………………………………… 1 1.1. Latar Belakang …………………………………………………… 1 1.2. Rumusan Masalah ………………………………………………... 6 1.3. Tujuan Penelitian ………………………………………………… 6 1.3.1. Tujuan Umum ………………………………………… 6 1.3.2. Tujuan Khusus ………………………………………… 6 1.4. Manfaat Penelitian ……………………………………………….. 6 1.4.1. Bagi Pengembangan Ilmu …………………………….. 6 1.4.2. Bagi Pelayanan ………………………………………... 6 1.4.3. Bagi Penderita ………………………………………… 7 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………………... 8 2.1. Nyeri ……………………………………………………………… 8 2.2. Perkembangan Neurobiologi Nyeri pada Neonatus ……………… 10 2.2.1. Maturasi dari Respon Lokal Sistem Saraf Perifer atau Transduksi ……………………………………………... 11 2.2.2. Maturasi dari Proses di Saraf Spinal atau Transmisi dan Modulasi ……………………………………………….. 13 2.2.3. Respon Lokal Saraf Spinal …………………………….. 13 2.2.4. Transmisi Ascending …………………………………... 16 2.2.5. Transmisi Descending, Modulasi Nyeri ………………... 16 TUGAS AKHIR


i



2.2.6. Proses Supraspinal dan Integrasi ………………………. 19 2.3. Jenis Pembedahan pada Pediatri ………………………………….. 20 2.4. Penilaian Nyeri pada Pediatri …………………………………….. 21 2.5. Tingkat Kecemasan pada Anak …………………………………... 27 2.6. Sedasi dalam Mengatasi Kecemasan ……………………………... 30 2.6.1. Midazolam …………………………………………….. 30 2.6.2. Nitrous Oxide (N2O) …………………………………... 31 2.6.3. Obat-obat Lainnya ……………………………………... 32 2.7. Aspek Umum Perkembangan Farmakologi ………………………. 32 2.8. Pedoman Tatalaksana Nyeri Pasca Operasi Pada Anak ………….. 34 2.8.1. Nyeri akut pada anak akibat trauma pembedahan yang luas (disertai dengan kerusakan jaringan ringan) – NRS atau VAS pasca operasi < 4 ………………………………………. 36 2.8.2. Prosedur operasi pada anak dengan kerusakan jaringan sedang – NRS atau VAS pasca operasi 4-6 dan durasi nyeri operasi < 3 hari ……………………………………….... 38 2.8.3. Prosedur operasi pada anak dengan kerusakan jaringan hebat – NRS atau VAS pasca operasi > 7 dan durasi nyeri pasca operasi > 3 hari ………………………………………… 39 2.9. Opioid …………………………………………………………….. 42 2.10. Efek Nyeri Pasca Operasi pada Anak …………………………...... 44 2.10.1. Sistem Kardiovaskular ………………………………… 45 2.10.2. Sistem Gastrointestinal ………………………………... 45 2.10.3. Sistem Respirasi ………………………………………. 45 2.10.4. Sistem Genitourinari ………………………………….. 46 TUGAS AKHIR


ii



2.10.5. Sistem Muskuloskeletal ……………………………….. 46 2.10.6. Sistem Imun …………………………………………… 47 2.10.7. Efek Psikologis dan Kognitif ………………………….. 47 2.10.8. Mual dan Muntah ……………………………………… 47 BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL …………………………………………. 48 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN ………………………………………… 51 4.1. Desain Penelitian …………………………………………………. 51 4.2. Tempat dan Waktu Penelitian ……………………………………. 51 4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ………………………………….. 51 4.3.1. Kriteria Inklusi ………………………………………… 51 4.3.2. Kriteria Eksklusi ………………………………………. 51 4.3.3. Besar Sampel ………………………………………….. 51 4.3.4. Teknik Pengambilan Sampel ………………………….. 51 4.4. Kerangka Operasional ……………………………………………. 52 4.5. Definisi Operasional ……………………………………………… 52 4.6. Bahan dan Cara Kerja ……………………………………………. 53 4.6.1. Bahan ………………………………………………….. 53 4.6.2. Cara Kerja ……………………………………………... 54 4.7. Analisa Statistik …………………………………………………... 54 4.8. Jadwal Penelitian …………………………………………………. 54 BAB 5 HASIL PENELITIAN …………………………………………………... 56 5.1. Profil Pasien ………………………………………………………. 56 5.1.1. Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin ……………... 56 5.1.2. Karakteristik Berdasarkan Usia ……………………….. 57 5.1.3. Karakteristik Berdasarkan PS ASA …………………… 57 TUGAS AKHIR


iii



5.1.4. Karakteristik Berdasarkan Jenis Operasi ……………… 58 5.1.5. Karakteristik Berdasarkan Klasifikasi Operasi ………... 59 5.1.6. Karakteristik Berdasarkan Skala Nyeri Preoperatif …… 60 5.1.7. Karakteristik Berdasarkan Tingkat Kecemasan ……….. 61 5.1.8. Karakteristik Berdasarkan Teknik Anestesi …………… 62 5.2. Profil Analgetik …………………………………………………... 63 5.2.1. Karakteristik Berdasarkan Jenis Analgetik ……………. 63 5.2.2. Karakteristik Berdasarkan Jumlah Analgetik …………. 64 5.2.3. Karakteristik Analgetik Tunggal ………………………. 65 5.2.4. Karakteristik Analgetik Kombinasi ……………………. 65 5.3. Karakteristik Analgetik Tunggal dan Kombinasi ………………… 66 5.4. Nyeri Pasca Operasi ……………………………………………… 72 5.4.1. Skala Nyeri Pasca Operasi …………………………….. 72 5.4.2. Karakteristik Skala Nyeri pada Pemberian Analgetik Tunggal dan Kombinasi ……………………………….. 74 5.4.3. Nyeri pada 30 Menit Pasca Operasi …………………… 76 5.4.4. Nyeri pada 1 Jam Pasca Operasi ………………………. 78 5.4.5. Nyeri pada 2 Jam Pasca Operasi ………………………. 80 5.4.6. Nyeri pada Hari Pertama Pasca Operasi ………………. 83 5.4.7. Nyeri pada Hari Kedua Pasca Operasi ………………… 84 5.5. Tingkat Kecemasan ………………………………………………. 86 5.5.1. Karakteristik Tingkat Kecemasan pada Pemberian Analgetik Tunggal dan Kombinasi ……………………………….. 86 5.5.2. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Preoperatif ……………………………………………... 87 TUGAS AKHIR


iv



5.5.3. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi ………………………………….... 89 5.5.4. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi ………………………………………….. 90 5.5.5. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi ………………………………………….. 91 5.5.6. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Pertama Pasca Operasi ………………………………… 93 5.5.7. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Kedua Pasca Operasi …………………………………... 94 5.6. Efek Sedasi Pasca Operasi ………………………………………... 95 5.6.1. Skala Sedasi Pasca Operasi ……………………………. 95 5.6.2. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi ………………………………………………… 96 5.6.3. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi ………………………………………………… 98 5.6.4. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi ………………………………………………… 99 BAB 6 PEMBAHASAN ………………………………………………………... 101 BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN …………………………………………. 110 7.1. Kesimpulan ……………………………………………………….. 110 7.2. Saran ……………………………………………………………… 110 DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………….. 111 Lampiran 1

Penjelasan Untuk Mendapat Persetujuan …………………………. 117

Lampiran 2

Pernyataan Persetujuan …………………………………………… 119

TUGAS AKHIR


v



Lampiran 3

Lembar Pengumpul Data …………………………………………. 120

Keterangan Kelaikan Etik ………………………………………………………... 127 Analisa Statistik …………………………………………………………………... 128

TUGAS AKHIR


vi



DAFTAR TABEL

Tabel 2.1.

Skala FLACC (face, legs, activity, cry dan consolability) ……….. 24

Tabel 2.2.

Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) ………………………... 25

Tabel 2.3.

Intervensi pada Skala NIPS ………………………………………. 26

Tabel 2.4.

Skala pengukuran CRIES (Crying, Requires O2 for SaO2 < 95%, Increased vital signs, Expressions, Sleepless) ……………………. 26

Tabel 2.5.

Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) ……………. 28

Tabel 2.6.

Tren Relevan Terkait Umur Terhadap Kerja Obat ……………….. 32

Tabel 2.7.

Dosis Analgetik Paracetamol pada Anak ………………………...... 40

Tabel 2.8.

Dosis Analgetik Metamizole pada Anak ………………………..... 41

Tabel 2.9.

Dosis Analgetik NSAID pada Anak ……………………………... 41

Tabel 2.10.

Dosis Analgetik Opioid pada Anak ………………………............. 42

Tabel 2.11.

Patient-controlled analgesia (PCA) ……………………………… 42

Tabel 2.12.

Nurse-controlled analgesia (NCA) ………………………………. 42

Tabel 5.1.

Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin ………………………… 56

Tabel 5.2.

Karakteristik Berdasarkan Usia …………………………………... 57

Tabel 5.3.

Karakteristik Berdasarkan PS ASA ………………………………. 58

Tabel 5.4.

Karakteristik Berdasarkan Jenis Operasi …………………………. 58

Tabel 5.5.

Karakteristik Berdasarkan Klasifikasi Operasi …………………… 59

Tabel 5.6.

Karakteristik Berdasarkan Skala Nyeri Preoperatif ………………. 60

Tabel 5.7.

Karakteristik Berdasarkan Tingkat Kecemasan …………………... 61

Tabel 5.8.

Karakteristik Berdasarkan Teknik Anestesi ……………………… 62

Tabel 5.9.

Karakteristik Berdasarkan Jenis Analgetik ……………………….. 63

Tabel 5.10.

Karakteristik Berdasarkan Jumlah Analgetik ……………………... 64

TUGAS AKHIR


vii



Tabel 5.11.

Karakteristik Berdasarkan Analgetik Tunggal …………………… 65

Tabel 5.12.

Karakteristik Berdasarkan Analgetik Kombinasi ………………… 66

Tabel 5.13.

Karakteristik Analgetik Tunggal dan Kombinasi ………………… 70

Tabel 5.14.

Skala Nyeri Pasca Operasi ………………………...……………… 73

Tabel 5.15.

Karakteristik Skala Nyeri Untuk Usia ≤ 12 tahun …………………74

Tabel 5.16.

Karakteristik Skala Nyeri Untuk Usia > 12 tahun …………………75

Tabel 5.17.

Nyeri pada 30 Menit Pasca Operasi ………………………...…….. 77

Tabel 5.18.

Nyeri pada 1 Jam Pasca Operasi ………………………...………... 79

Tabel 5.19.

Nyeri pada 2 Jam Pasca Operasi ………………………...………... 82

Tabel 5.20.

Nyeri pada Hari Pertama Pasca Operasi ………………………...... 84

Tabel 5.21.

Nyeri pada Hari Kedua Pasca Operasi ………………………...….. 86

Tabel 5.22.

Karakteristik Tingkat Kecemasan ………………………...………. 87

Tabel 5.23.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Preoperatif … 88

Tabel 5.24.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi ………………………...………………………...………... 89

Tabel 5.25.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi ………………………...………………………...………... 91

Tabel 5.26.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi ………………………...………………………...………... 92

Tabel 5.27.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Pertama Pasca Operasi ………………………...………………………...…. 93

Tabel 5.28.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Kedua Pasca Operasi ………………………...………………………...………... 95

Tabel 5.29.

TUGAS AKHIR

Skala Sedasi Pasca Operasi ………………………...…………….. 96


viii



Tabel 5.30.

Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi ………………………...………………………...……………….… 97

Tabel 5.31.

Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi ………………………...………………………...……………….… 98

Tabel 5.32.

Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi ………………………...………………………...……………….… 100

TUGAS AKHIR


ix



DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.

Perjalanan Nyeri ………………………………………………… 10

Gambar 2.2.

Pengukuran Skala Nyeri: Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS) dan Facial Expressions Scale ……………... 23

Gambar 2.3.

Ekspresi Wajah Akibat Rangsangan Nyeri ……………………... 26

Gambar 2.4.

Farmakoterapi Preoperatif pada Prosedur Operasi dengan Kerusakan Jaringan Ringan – Analgetik Preemtif …………………………… 37

Gambar 2.5.

Farmakoterapi Postoperatif pada Prosedur Operasi dengan Kerusakan Jaringan Ringan ………………………………………………….. 37

Gambar 2.6.

Farmakoterapi Postoperatif pada Prosedur Operasi dengan Kerusakan Jaringan Sedang ………………………………………………….. 38

Gambar 2.7.

Farmakoterapi Postoperatif pada Prosedur Operasi dengan Kerusakan Jaringan Hebat …………………………………………………… 40

Gambar 5.1.

Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin ………………………. 56

Gambar 5.2.

Karakteristik Berdasarkan Usia …………………………………. 57

Gambar 5.3.

Karakteristik Berdasarkan PS ASA ……………………………… 58

Gambar 5.4.

Karakteristik Berdasarkan Jenis Operasi ………………………... 59

Gambar 5.5.

Karakteristik Berdasarkan Klasifikasi Operasi …………………. 60

Gambar 5.6.

Karakteristik Berdasarkan Skala Nyeri Preoperatif …………….. 61

Gambar 5.7.

Karakteristik Berdasarkan Tingkat Kecemasan ………………… 61

Gambar 5.8.

Karakteristik Berdasarkan Teknik Anestesi …………………….. 63

Gambar 5.9.

Karakteristik Berdasarkan Jenis Analgetik ……………………... 64

Gambar 5.10.

Karakteristik Berdasarkan Jumlah Analgetik …………………… 64

Gambar 5.11.

Karakteristik Berdasarkan Analgetik Tunggal ………………….. 65

TUGAS AKHIR


x



Gambar 5.12.

Karakteristik Berdasarkan Analgetik Kombinasi ………………. 66

Gambar 5.13.

Karakteristik Usia dan Berat Badan Terhadap Jumlah Analgetik 71

Gambar 5.14.

Karakteristik Jenis Kelamin, PS ASA dan Usia Terhadap Jumlah Analgetik ………………………………………………………… 71

Gambar 5.15.

Karakteristik Jenis Operasi Terhadap Jumlah Analgetik ……….. 71

Gambar 5.16.

Karakteristik Klasifikasi Operasi dan Tingkat Kecemasan Terhadap Jumlah Analgetik ………………………………………………... 72

Gambar 5.17.

Skala Nyeri Pasca Operasi ………………………………………. 73

Gambar 5.18.

Karakteristik Skala Nyeri (1) ……………………………………. 75

Gambar 5.19.

Karakteristik Skala Nyeri (2) ……………………………………. 76

Gambar 5.20.

Nyeri pada 30 Menit Pasca Operasi ……………………………... 78

Gambar 5.21.

Nyeri pada 1 Jam Pasca Operasi ………………………………… 80

Gambar 5.22.

Nyeri pada 2 Jam Pasca Operasi ………………………………… 82

Gambar 5.23.

Nyeri pada Hari Pertama Pasca Operasi ………………………… 84

Gambar 5.24.

Nyeri pada Hari Kedua Pasca Operasi ………………………….. 86

Gambar 5.25.

Karakteristik Tingkat Kecemasan ………………………………. 87

Gambar 5.26.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Preoperatif 88

Gambar 5.27.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi ………………………………………………………….. 90

Gambar 5.28.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi ………………………………………………………….. 91

Gambar 5.29.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi ………………………………………………………….. 92

Gambar 5.30.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Pertama Pasca Operasi …………………………………………………… 94

TUGAS AKHIR


xi



Gambar 5.31.

Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Kedua Pasca Operasi …………………………………………………… 95

Gambar 5.32.

Skala Sedasi Pasca Operasi ……………………………………... 96

Gambar 5.33.

Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi ……………………………………………………………………. 97

Gambar 5.34.

Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi ……………………………………………………………………. 99

Gambar 5.35.

Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi ……………………………………………………………………. 100

TUGAS AKHIR


xii



BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Manajemen nyeri yang memadai merupakan kebutuhan penting dan universal dalam perawatan kesehatan. Di era modern seperti sekarang, implikasi fisiologi dan psikologi nyeri yang merugikan tetap tidak teratasi dengan baik. Manajemen nyeri yang tidak efektif pada anak dapat berakibat negatif terhadap hasil klinis dan psikologis serta kualitas hidup pasien. Manajemen nyeri pasca operasi yang inadekuat sebagian besar akan menyebabkan terjadinya chronic persistent postsurgical pain (CPSP) dengan insiden hingga 50%.

(1)

Dampak

lainnya yaitu memperpanjang perawatan pasca anestesi, keterlambatan pasien keluar rumah sakit, hingga tidak terantisipasinya pasien rawat jalan masuk rumah sakit pasca operasi.

(1)

Sebuah studi oleh Power dkk menyebutkan bahwa terjadi

gangguan pola makan pada pasien pediatri yang tidak mendapat penanganan nyeri yang baik pada 2 hari pertama pasca operasi, diikuti dengan kecemasan saat berpisah dengan orang tua dan apatis. (2) Manajemen nyeri akut yang efektif akan meningkatkan hasil luaran dan juga kepuasan pasien. Penelitian dan penerapan terhadap pedoman tatalaksana nyeri mendokumentasikan adanya perbaikan terhadap tatalaksana nyeri akut dan nyeri pasca operasi, namun kesadaran untuk memberikan manajemen nyeri masih sangat kurang. Intervensi tertentu akan meningkatkan sikap dan persepsi pasien terhadap nyeri. Penanganan nyeri secara multidisiplin akan membawa perbaikan dalam manajemen nyeri pasien, edukasi nyeri, hasil luaran serta tingkat kepuasan pasien.

TUGAS AKHIR

PROFIL ANALGETIK PASCA 1 …..…..



Nyeri pasca operasi merupakan permasalahan penting setelah tindakan operasi. Penanganan nyeri yang efektif dengan efek samping sedikit akan mempercepat pemulihan dan kepulangan pasien dari rumah sakit. Kenyamanan pasien merupakan salah satu hal penting sehingga analgetik yang adekuat sangat dibutuhkan pada periode pasca operasi. Stimuli nyeri yang terjadi berulang memberi dampak merugikan seperti perubahan sensitivitas terhadap nyeri serta perubahan permanen neuroanatomi dan perilaku, karena itu The American Academy of Pediatrics and The American Pain Society mengatakan bahwa nyeri harus dikenali dan dirawat lebih agresif terutama pada anak-anak. (3) Anak-anak telah mendapat penanganan nyeri yang tidak adekuat dan prosedur yang menyakitkan karena adanya stigma yang salah bahwa mereka tidak menderita atau merasa sakit ataupun mengingat pengalaman yang tidak menyenangkan seperti halnya pada dewasa. Patofisiologi nyeri pada anak juga terdiri dari 4 proses yaitu transduksi, transmisi, persepsi dan modulasi. Proses modulasi pada neonatus tidak berlangsung dengan baik karena jalur descending yang imatur.

(4)

Kurangnya keamanan dan efektivitas analgetik disertai

kekhawatiran risiko yang mungkin terjadi seperti depresi nafas, menimbulkan lebih banyak alasan sehingga penanganan nyeri pada anak tidak adekuat. Sebuah dogma yang terkenal menyebutkan bahwa anak-anak tidak merasakan nyeri dan sangat berbahaya untuk memberikan analgetik kuat karena adanya risiko ketergantungan.

(5)

Penanganan nyeri pasca operasi yang tidak adekuat meskipun

pada bayi dan anak akan merangsang respon stres biokimia dan fisiologis serta menggangu sistem pernafasan, kardiovaskular, neuroendokrin, gastrointestinal,

TUGAS AKHIR




imunologi dan fungsi metabolik.

(6)

Finely dkk telah melaporkan bahwa berbagai

jenis pembedahan “minor” dapat menyebabkan nyeri yang signifikan pada anak, dan terdapat kesalahpahaman pada orang tua tentang penanganan nyeri pada anak. (7)

Manajemen nyeri pada anak tidak adekuat karena adanya morbiditas dan juga mortalitas. Swaford dan Allen telah menyatakan bahwa “Paediatric patients seldom need medication for relief of pain. They tolerate discomfort well…” (pasien pediatri terkadang membutuhkan terapi untuk nyeri, karena mereka dapat menahan rasa nyeri dengan baik).

(8)

Eland menemukan perbedaan signifikan

dalam manajemen nyeri pada anak dan dewasa.

(9)

Laporan insiden nyeri dan

pemberian analgetik akan bermunculan dalam beberapa tahun ke depan. Anand dkk menggambarkan efek dari nyeri pada bayi karena anestesi minimal pada artikelnya.

(10)

Artikel serupa juga diterbitkan pada jurnal medis utama. Setelah

artikel-artikel tersebut terbit, beberapa komite memberikan rekomendasi untuk penatalaksanaan nyeri pada anak. The society of Paediatric Anaesthesia pada pertemuan tahunan ke-15 di New Orleans, Lousiana tahun 2001 mengemukakan bahwa bebas dari rasa nyeri merupakan hak asasi manusia, terlepas dari usia, kondisi medis, pengobatan, ataupun lembaga medis yang menangani.

(11)

Langlade dkk menyebutkan bahwa penanganan nyeri pasca operasi harus meliputi rencana anestesi sebelum dilakukan induksi, mengutip ide „menangani nyeri sebelum nyeri timbul‟.

(12)

Saat ini, manajemen nyeri pasca operasi merupakan

integral dari praktik anestesi pada anak di seluruh rumah sakit besar. Nyeri akut adalah nyeri yang berhubungan dengan berbagai episode kerusakan jaringan dan inflamasi, yang bisa disebabkan oleh pembedahan, luka

TUGAS AKHIR




bakar, atau trauma. Dalam studi Ganter dkk di sebuah rumah sakit di Zurich, Switzerland menyebutkan bahwa pasien dengan nyeri pasca operasi yang tiba di PACU (Post Anesthesia Care Unit) akan membutuhkan waktu lebih lama di PACU sebelum pasien layak kembali ke ruang rawat inap.

(11, 13)

Friedrichsdorf

dkk mengatakan dalam studinya bahwa intensitas nyeri yang paling besar yang didapatkan seorang anak saat berada di rumah sakit adalah karena trauma/cedera diikuti dengan pembedahan. (14) Penelitian yang dilakukan oleh Kozlowski dkk di sebuah rumah sakit anak tersier di Mid Atlantic juga menyebutkan bahwa sumber nyeri paling banyak diakibatkan oleh prosedur pembedahan mayor seperti fusi spinal, craniectomy dan colostomy.

(15)

Yang ironis adalah dari survei skala besar

dilaporkan bahwa 40% pasien pediatri yang menjalani pembedahan mengalami nyeri pasca operasi sedang hingga berat dan 75% tidak mendapat analgetik yang cukup. (16) Hambatan yang terjadi terhadap penanganan nyeri pasca operasi yang baik pada pasien pediatri dikarenakan penilaian nyeri terhadap anak sulit dilakukan karena belum ada teknik penilaian nyeri yang ideal.

(17)

Metode yang dapat

digunakan untuk menilai nyeri pada anak antara lain self-report ataupun pengamatan perilaku. Namun hal ini juga dihambat oleh adanya beberapa faktor perancu seperti tingkat kecemasan preoperatif ataupun gangguan kognitif pada anak. Untuk mengatasi nyeri pasca operasi dapat dilakukan teknik farmakologi dan non-farmakologi. Teknik farmakologi mencakup berbagai jenis obat yang diberikan mulai dari per oral, intravena, rectal maupun regional. Sebuah studi yang dilakukan oleh Menezes menyebutkan bahwa efek analgetik obat per rectal

TUGAS AKHIR




dan epidural caudal yang diberikan setelah induksi tidak jauh berbeda.

(18)

Penelitian lain oleh Beyaz di sebuah rumah sakit pendidikan di Turki menyebutkan bahwa efek analgetik preemtif antara obat analgetik intravena dan blok caudal tidak berbeda secara signifikan. (19) Pasien pediatri mempunyai farmakodinamik dan farmakokinetik obat analgetik yang berbeda dari dewasa. Respon farmakodinamik terhadap opioid, anestesi lokal, paracetamol dan obat antiinflamasi pada anak matur pada usia 2 tahun. Dan belum terdapat bukti kuat tentang efek analgetik dari paracetamol ataupun nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) pada neonatus ataupun bayi usia < 3 bulan.

(20)

Penelitian klinis tentang farmakodinamik dan

farmakokinetik pada populasi pediatri tidak dilakukan hingga tahun 1970an. Penelitian sederhana mengemukakan bahwa parameter farmakokinetik seperti waktu paruh, volume of distribution dan clearance plasma total sangat bervariasi pada beberapa kelompok umur, meskipun berat badan hampir sama.

(21)

Hal ini

juga didukung oleh analisa populasi di berbagai rentang usia yang menyebutkan bahwa usia, di samping ukuran tubuh, mempunyai peranan penting sebagai parameter farmakokinetik pada populasi pediatri. (22) Pembahasan tentang nyeri sangat luas, mulai dari pencegahan timbulnya nyeri, penilaian nyeri di awal dan pasca operasi hingga komplikasi yang timbul bila nyeri tidak diatasi dengan baik seperti bertambahnya waktu rawat di PACU. Hal inilah yang mendasari saya membuat penelitian mengenai profil analgetik pasca operasi pada pasien pediatri. Hambatan dari penelitian ini adalah sulitnya menilai nyeri pada pediatri yang seringkali rancu dengan kecemasan. Oleh karena itu, kedua aspek tersebut akan dinilai dalam penelitian ini.

TUGAS AKHIR




1.2. Rumusan Masalah Bagaimana pengelolaan nyeri pasca operasi pasien pediatri di Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT) RSUD Dr. Soetomo?

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum Menganalisa profil analgetik pasca operasi pasien pediatri di GBPT RSUD Dr. Soetomo

1.3.2. Tujuan Khusus 1. Mengetahui jenis analgetik pasca operasi pasien pediatri di GBPT RSUD Dr. Soetomo 2. Mengetahui intensitas nyeri pasca operasi pasien pediatri di GBPT RSUD Dr. Soetomo

1.4. Manfaat Penelitian 1.4.1. Bagi Pengembangan Ilmu Memberikan informasi tentang jenis analgetik pasca operasi pasien pediatri di GBPT RSUD Dr. Soetomo 1.4.2. Bagi Pelayanan Dengan mengetahui apakah pengelolaan nyeri pasca operasi pasien pediatri saat ini sesuai pedoman, maka diharapkan manajemen nyeri pada pediatri dapat diperbaiki

TUGAS AKHIR




1.4.3.

Bagi Penderita Dengan adanya perbaikan manajemen nyeri pasca operasi pada pasien pediatri maka diharapkan morbiditas pasien pediatri akibat nyeri dapat menurun

TUGAS AKHIR




BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Nyeri Nyeri menurut The International for the study of Pain (IASP) adalah suatu pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan, berkaitan dengan kondisi aktual atau potensial terjadinya kerusakan jaringan. Nyeri terdiri dari 2 komponen utama yaitu komponen sensoris (fisik) dan emosional (psikologis). Berdasarkan tipe, nyeri terdiri dari nyeri nosiseptif yang disebabkan oleh aktivasi nosiseptor (reseptor nyeri) sebagai respon terhadap stimuli berbahaya dan nyeri neuropatik yang disebabkan oleh proses sinyal di sistem saraf perifer atau pusat yang menggambarkan sistem saraf. (23) Nyeri merupakan stresor yang dapat mengganggu homeostasis. Respon adaptif terhadap stres meliputi perubahan fisiologis di mana pada fase awal berguna sebagai life saving. Adaptasi perifer melibatkan perpindahan energi dari tempat penyimpanan menuju aliran darah untuk mengatasi stresor. Ini juga mencakup respon analgetik, respon reflek menghilang dan berbagai perubahan fisiologis yang diperantarai oleh sistem nervus simpatis. Namun, jika respon stres dibiarkan berlanjut, berbagai efek berbahaya mungkin terjadi dengan melibatkan beberapa sistem tubuh dan berpotensi mengancam jiwa. Fisiologi nyeri meliputi: 1. Transduksi Proses ini meliputi perubahan stimulus berbahaya di ujung saraf sensorik menjadi impuls saraf. Nosiseptor (neuron aferen primer) adalah ujung saraf dengan kapasitas untuk membedakan antara rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya. Saat mereka terkena rangsangan berbahaya, sejumlah TUGAS AKHIR


8



zat termasuk prostaglandin, bradikinin, serotonin, substansi P dan histamin dirilis untuk memudahkan pergerakan impuls nyeri dari perifer ke saraf spinal. 2. Transmisi Pergerakan impuls dari tempat transduksi ke otak. Transmisi terjadi pada 3 tahap: dari serat nosiseptor ke saraf spinal, dari saraf spinal ke batang otak dan thalamus, dan terakhir dari thalamus ke cortex. Agar stimulus nyeri dapat diubah menjadi impuls dan berpindah dari perifer ke saraf spinal, maka potensial aksi harus terjadi, yaitu berpindahnya ion natrium dan kalium dari cairan ekstraseluler ke dalam intraseluler dan sebaliknya. Transmisi terjadi pada serat C dan serat delta A dan neurotransmiter dibutuhkan di tiap sinaps agar impuls nyeri dapat menyebrang celah sinaps. 3. Persepsi Proses yang terlibat yaitu mengenali, mendefinisikan dan menanggapi rasa sakit. Ini merupakan hasil dari aktivitas saraf dan di mana nyeri menjadi pengalaman sadar. Persepsi berlangsung terutama cortex, tetapi sistem limbik dan sistem retikuler juga terlibat. 4. Modulasi Ini melibatkan aktivasi jalur desenden yang memberi efek penghambatan pada transmisi nyeri. Serat desenden melepaskan substansi seperti opioid endogen,

serotonin,

noradrenalin,

asam

gamma-aminobutyric

dan

neurotensin yang mempunyai kapasitas untuk menghambat transmisi rangsangan berbahaya dan menghasilkan efek analgetik.

TUGAS AKHIR


9



Gambar 2.1. Perjalanan Nyeri

2.2. Perkembangan Neurobiologi Nyeri pada Neonatus (4) Nyeri merupakan proses pendeteksi sensasi di perifer dan penghantaran sensasi melalui saraf spinal, batang otak dan nukleus relay di thalamus menuju cortex cerebri. Neuron nosisepsi sensitif terhadap suhu, mekanik ataupun rangsangan kimia berbahaya. Rangsangan tersebut mempunyai neuropeptida yang dikeluarkan dan sensitif terhadap hormon pertumbuhan tertentu yang terlibat dalam inflamasi neurogenik (misal vasodilatasi dan leakage vaskular) dan regulasi neuroimun. Neuron nosisepsi juga mempengaruhi kontraksi otot polos dan sekresi glandular ke dalam saluran gastrointestinal dan urinari. Fisiologi nyeri pada neonatus ini dibagi menjadi 3 bagian yaitu: 

Sistem saraf perifer lokal memproses atau proses transduksi terjadi saat rangsangan diterjemahkan menjadi potensial aksi neuron pada nosiseptor, yang merupakan ujung sensoris dari neuron aferen primer perifer.

TUGAS AKHIR


10





Proses di saraf spinal, disebut sebagai proses transmisi dan modulasi, merupakan propagasi potensial aksi di sepanjang jalur ascending dari tempat transduksi menuju sistem saraf sensoris di saraf spinal, yang kemudian menuju batang otak; dan aktivasi jalur descending yang memberi efek inhibisi pada transmisi sinaps dari rangsangan berbahaya.



Proses supraspinal dan integrasi nyeri atau proses persespsi yang merupakan hasil dari proses nyeri yang meliputi pengenalan, pengidentifikasi dan respon terhadap rangsangan berbahaya di otak.

2.2.1. Maturasi dari Respon Lokal Sistem Saraf Perifer atau Transduksi Sistem saraf perifer, sebagai bagian dari sistem somatosensoris, terdiri dari 3 serat aferen primer, Aδ (bermielin tipis, reseptor nyeri mekanosensitif), Aβ, dan serat C-polimodal (tidak bermielin, reseptor nyeri sensitif terhadap rangsangan mekanik, kimia dan suhu). Saat usia kehamilan 6 minggu, perkembangan sinaps antara serat sensoris dan interneuron di cornu dorsalis dari saraf spinal mulai terjadi. Pada saat usia kehamilan 7 minggu, reseptor sensoris di kulit muncul di area perioral. Pada usia kehamilan 11 minggu, reseptor di kulit berkembang ke seluruh wajah, telapak tangan, telapak kaki; pada usia kehamilan 15 minggu berkembang ke badan dan proximal dari lengan dan kaki; dan pada usia kehamilan 20 minggu berkembang ke seluruh permukaan kulit dan mukosa. Pada usia kehamilan 24 minggu, sistem saraf perifer berkembang matur dan befungsi. Namun, berbeda dengan dewasa, neonatus mempunyai densitas ambang nyeri Aδ yang lebih tinggi dan Aβ yang lebih rendah yang respon terhadap frekuensi rangsangan lebih rendah. Rangsangan taktil dan berbahaya membangkitkan withdrawal kulit anggota gerak pada neonatus pada usia kehamilan 27 minggu. TUGAS AKHIR


11



Cedera jaringan memicu respon cascade di neuron perifer. Rangsangan berbahaya yang diartikan sebagai aktivitas elektrik di ujung perifer dari serat Aδ dan C-polimodal dan dikonduksikan dengan cepat menuju cornu dorsalis saraf spinal. Kerusakan sel dan pembuluh darah akibat cedera disertai dengan proses inflamasi dan adanya sel tumor, memicu pengeluaran mediator biomekanik (bradikinin, ion kalsium dan kalium, substansi P dan prostaglandin) yang mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor aferen Aδ dan C-polimodal yang mengirimkan impuls nyeri ke saraf spinal dan menstimulasi timbulnya inflamasi lokal dan respon edema. Secara bersamaan, substansi P dan prostaglandin meningkatkan inflamasi lokal jaringan dan menyebabkan hiperalgesia lokal primer. Dengan kerusakan jaringan berulang, proses inflamasi dan nyeri terkait dapat meluas ke jaringan di sekitar luka sehingga menimbulkan allodynia dan menurunkan ambang reflek fleksor di kulit hingga 50%. Selain hiperalgesia, kerusakan jaringan pada awal kehidupan menyebabkan penrkembangan dendrit secara mendalam dan persisten di saraf lokal sensoris terminal. Dibanding dengan bayi yang lebih besar, perkembangan terjadi lebih prominen jika kerusakan jaringan terjadi saat lahir atau beberapa saat setelahnya. Studi perilaku menunjukkan bahwa hal tersebut menunjukkan ambang mekanik dan hiperinervasi dari area luka yang menetap hingga dewasa. Dulu, kurangnya mielinisasi digunakan untuk mendukung argumen bahwa sistem saraf pada bayi prematur adalah imatur sehingga bayi tidak mampu merasakan nyeri. Namun, pada saraf perifer dewasa, impus nosisepsi ditransmisikan melalui serat Aδ dan C-polimodal. Mielinisasi saraf neonatus TUGAS AKHIR


12



yang

tidak

sempurna

memperpanjang

velositas

konduksi,

namun

dikompensasi sepenuhnya dengan jarak interneuron dan neuromuskular yang lebih pendek yang dilalui oleh impuls saraf. Jalur saraf nosisepsi sistem saraf pusat dan saraf spinal bermielinisasi pada usia kehamilan trimester kedua dan ketiga. Jalur nosisepsi ascenden menuju batang otak dan thalamus bermielinisasi secara sempurna pada usia kehamilan 30 minggu; sedangkan serabut saraf thalamocortical di kapsula interna bagian posterior dan corona radiata bermielinisasi pada usia kehamilan 37 minggu. 2.2.2. Maturasi dari Proses di Saraf Spinal atau Transmisi dan Modulasi Di awal kehidupan, sistem saraf spinal neonatus yang imatur berfungsi sebagai unit independen. Karena jalur descenden imatur, cortex neonatus hanya dapat sedikit mengontrol rasa nyeri. Respon nyeri bioperilaku berespon terhadap rangsangan berbahaya merupakan reflek spinal dekortikasi berkelanjutan. Saat cortex mengasumsikan waktu, pengalaman dan maturitas nyeri; terjadi integrasi reflek imatur menjadi pola perilaku dewasa yang canggih. Saraf spinal mempunyai 3 level fungsi penting nosisepsi: (1) respon lokal, yang seringkali bersifat reflek protektif; (2) transmisi nyeri ascenden dan (3) modulasi dari impus nosispsi melalui jalur descenden. Namun deskripsi lebih jelas dari anatomi dan fisiologi sistem saraf pusat tidak tersedia. 2.2.3. Respon Lokal Saraf Spinal Dalam saraf spinal, glutamat dan takikinin menstimulasi N-methyl-D-aspartat (NMDA) dan reseptor takininin membantu proses mediasi nosisepsi. Reseptor NMDA dianggap bertanggung jawab terhadap sensitisasi sentral atau “wind up phenomenon” di mana input sensoris ke dalam sistem saraf pusat diperkuat, sehingga terjadi perubahan di dalam sistem saraf pusat dan menimbulkan TUGAS AKHIR


13



nyeri. Semua lamina di cornu dorsalis pada neonatus merupakan NMDA yang sensitif terhadap glutamat hingga usia 10-12 hari, di mana densitas tertinggi terkonsentrasi di substansi gelatinosa. Peningkatan eksitabilitas dari resptor nosisepsi di cornu dorsalis (“wind up”) juga menyebabkan hiperalgesia sekunder pada jaringan normal di sekitar luka. Selain itu, input nosisepsi dari tungkai berlawanan juga menyebabkan nyeri. Reseptor NMDA dari cornu dorsalis pada neonatus lebih besar dari dewasa hingga usia kehamilan 42 minggu, kemudian menurun menjadi sama dengan ukuran dewasa pada usia kehamilan 43-44 minggu. Hal ini meningkatkan ekspresi reseptor NMDA di cornu dorsalis saraf spinal yang menonjolkan rendahnya ambang nyeri pada bayi prematur dan diduga berhubungan dengan peningkatan kerentanan kerusakan eksitotoksis pada otak bayi yang baru lahir yang menimbulkan nyeri yang lebih hebat dan lebih lama pada bayi. NMDA yang bergantung serabut C membangkitkan depolarisasi sel saraf spinal dan “wind up” sel pada stimulasi berulang serabut C telah terbukti pada usia muda saraf spinal in vitro (8-14 hari) dan diobservasi pada neonatus prematur dan aterm yang terpapar oleh prosedur menyakitkan berturut-turut. Pada dewasa, γ-aminobutyric acid (GABA) menghambat aktivitas eksitatori dari glutamat, namun pada bayi, GABA merangsang depolarisasi dependen, di mana terdapat konsentrasi klorida intrasel. GABA lebih sensitif pada bayi hingga usia 44 minggu. Reseptor NMDA yang besar dan level sinyal GABA yang imatur berperan dalam hipersensitivitas nosisepsi pada bayi. Hasilnya respon nyeri akan timbul dengan sedikit saja rangsangan invasif. Respon saraf spinal memiliki efek besar terhadap respon bioperilaku neonatus terhadap rangsangan. Dibandingkan dengan bayi aterm, anak-nak, remaja dan TUGAS AKHIR


14



dewasa, bayi prematur mempunyai ambang nyeri lebih rendah dan mempunyai respon reflek lebih sensitif terhadap rangsangan sentuhan. Penurunan ambang nyeri membuat bayi lebih sensitif terhadap rangsangan berbahaya seperti sentuhan di sekitar area luka yang dapat menimbulkan nyeri selama beberapa hari atau minggu. Dengan adanya rangsangan berbahaya berulang, ambang nyeri bahkan menurun lebih rendah akibat pengaruh NMDA dan GABA pada eksitabilitas dari neuron sensoris saraf spinal. Variabilits signifikan dri respon terhadap nyeri diamati pada neonatus untuk melihat penurunan nilai ambang nyeri secara kontinyu dan peningkatan kepekaan neuron. Implikasi klinis pada neonatus dibanding dewasa yaitu respon perilaku pada perawatan rutin akan sama seperti respon perilaku pada prosedur invasif. Berdasarkan usia kehamilan bayi, banyaknya pengalaman nyeri, perilaku bayi, atau penyakit yang diderita, 1 rangsangan saja dapat menimbulkan respon nyeri yang berlangsung beberapa menit ataupun tidak ada reaksi sama sekali. Afinitas reseptor NMDA menurun seiring dengan usia postnatal. NMDA sangat tinggi membangkitkan masuknya kalsium pada substansia gelatinosa tikus pada minggu pertama postnatal kemudan menurun hingga sama seperti dewasa pada usia 6-8 minggu postnatal. Jumlah reseptor NMDA yang imatur lebih besar pada neonatus dibanding dewasa dan menurun seiring dengan usia dan aktivitas sinaps. Hal ini disebabkan oleh perubahan komposisi subunit reseptor NMDA. Sinaps glutamatergik mempunyai pola karakter maturasi dan perkembangan. Pola ini termasuk perubahan gerakan reseptor NMDA dan formasi “silent synapses” yang awalnya hanya menggambarkan arus NMDA dan kemudian dibuat fungsional dengan penambahan arus reseptor AMPA.

TUGAS AKHIR


15



Hal ini memungkinkan jaringan fungsional beradaptasi akibat pengalaman yang didapatkan. 2.2.4. Transmisi Ascending Terdapat sejumlah studi besar yang menunjukkan bahwa bayi kecil mampu berespon terhadap rangsangan berbahaya. Pada neonatus, jalur nosisepsi ascenden akan matang pada usia kehamilan 20 minggu. Dan pada saat usia kehamilan 30 minggu, jalur ascenden naonatus mempunyai fungsi yang sama dengan dewasa. Penelitian menetapkan bahwa ekspresi wajah dan gerakan tubuh berdasarkan bukti merupakan variabel perilaku yang menunjukkan nyeri pada bayi. Alis menonjol, gerakan bola mata, dan gerakan sudut bibir telah ada sejak usia kehamilan 26 minggu dan terbukti sebagai respon nyeri. Ekspresi yang sama pada dewasa, meskipun pada bayi dengan usia kehamilan kurang dari 30 minggu respon tidak sekuat pada dewasa. Denyut jantung, variabilitas denyut jantung (heart rate variability-HRV), dan saturasi oksigen merupakan variable fisiologis yang berhubungan dengan nyeri akut pada bayi. Respon autonom protektif dan respon wajah tersebut dipicu oleh serabut nyeri ascenden yang berhubungan dengan sistem aktivasi retikular dan area periaqueductal fray (PAG) yang tidak tergantung pada input cortex. 2.2.5. Transmisi Descending, Modulasi Nyeri Kontrol inhibisi descenden belum matang saat lahir. Jalur inhibisi descenden berkembang mulai dari batang otak melalui funikulus dorsolateral saraf spinal hingga cornu dorsalis pada masa fetus. Sekali transmisi dan persepsi nyeri terjadi, serabut di traktus spinothalamicus menstimulasi area midbrain yang mengirim proyeksi ke cornu dorsalis untuk memodulasi impuls nyeri. Namun, TUGAS AKHIR


16



jalur inhibisi ini terkadang tidak mempunyai kolateral di cornu dorsalis dan tidak berfungsi efektif. Keterlambatan ini disebabkan oleh ekspresi penangguhan dari serotonin dan noradrenalin atau imaturitas interneuron penting. Maturasi interneuron di substansia gelatinosa sebagian besar terjadi pada periode postnatal dan merupakan hal penting dalam proses modulasi. Karena sistem analgesik endogen yang belum matang tidak dapat mengurangi input berbahaya saat rangsangan memasuki sistem saraf pusat, sehingga input berbahaya mempunyai efek lebih besar pada bayi dibanding dewasa. Neurotransmiter merupakan komponen penting pada transmisi nyeri orang dewasa dan neonatus. Transmisi nyeri orang dewasa dan neonatus terjadi pada saraf spinal dimediasi oleh neurotransmiter substansi P, somatostatin, calcitonin gene-related peptide, polipeptida vasoaktif intestinal dan glutamat. Modulasi dari transmisi nyeri terjadi saat rilis opioid endogen, enkephalin atau serotonin, norepinephirne, acetylcholine, neurotensin dan GABA, glisin dan dopamin dari area PAG. GABA mempunyai peranan penting dalam mencegah penyebaran aktivitas eksitatori glutamat. Pada sara spinal orang dewasa, GABA merupakan asam amino transmiter inhibisi yang menyebabkan hiperpolarisasi membran melalui aktivasi reseptor GABAA dan GABAB post sinaps dan menekan aksi rilis transmiter melalui reseptor GABAB. Namun pada neonatus, GABA secara transien diekspresikan berlebih saat perkembangan saraf spinal. Pada 90% neuron embrio cornu dorsalis yang dikultur hingga lebih dari 1 minggu, baik GABA dan glisin merangsang peningkatan kalsium dan depolarisasi sel. Efek ini menurun seiring dengan lamanya kultur sehingga pada hari ke-30 efek tersebut tidak lagi ada dan mengakibatkan hiperpolarisasi. Pada 2 minggu TUGAS AKHIR


17



postnatal pertama, ekspresi enzim sintesa GABA, glutamate decarboxylase (GAD), menunjukkan 50% neuron adalah GABA-positif dan 20% GABApositif pada minggu ketiga postnatal. Fenomena di mana GABA berperan dalam eksitatori pada otak yang belum matang juga terjadi pada area supraspinal pada otak tikus postnatal. Pada bayi prematur, dopamin dan norepinephrine tidak dapat memodulasi aktivitas nosisepsi sebelum usia kehamilan 36-40 minggu. Terlebih lagi, serabut inhibisi yang berkembang dari area PAG dan area lainnya di batang otak tidak memicu rilis serotonin hingga sekitar 6-8 minggu setelah lahir. Karena neurotransmiter aferen eksitatori nyeri cukup banyak saat lahir, dan tidak diimbangi dengan neurotransmiter inhibisi descenden, bayi prematur mempunyai keterbatasan dalam memodulasi nyeri. Imaturitas jalur descenden memaparkan sensitivitas dan intensitas nyeri lebih besar pada neonatus sebelum usia kehamilan 48 minggu dibanding dewasa dan bayi. Maturasi sambungan sinaps serabut C di cornu dorsalis, perkembangan interneuron di substansia gelatinosa dan perkembangan fungsi sistem inhibisi descenden mulai dari pusat supraspinal terjadi postnatal pada tikus. Mekanisme modulasi mencapai maturasi lebih akhir dibanding mekanisme dasar eksitatori sehingga bayi baru lahir tidak mencapai respon puncak dari rangsangan nyeri. Respon ini tidak selalu dapat diprediksi. Kurangnya inhibisi berperan terhadap respon dasar dan respon berlebih terhadap input sensoris dengan nilai ambang rendah maupun tinggi, di mana respon nyeri tertentu membutuhkan input aferen konvergen yang berkembang dari waktu ke waktu sehingga menjadi jelas secara klinis. Onset proses inhibisi merupakan penentu

TUGAS AKHIR


18



penting aktivitas neuron dan merupakan sinyal darurat matangnya respon nyeri pada bayi. 2.2.6. Proses Supraspinal dan Integrasi Pada usia kehamilan 8 minggu, neocortex fetus mulai berkembang dan pada usia kehamilan 20 minggu masing-masing cortex telah mempunyasi seluruh komplemen 109 neuron. Neuron aferen di thalamus memproduksi akson yang ada di otak sebelum mid-gestasi. Serabut ini “berlama-lama” di bawah neocortex hingga bermigrasi dan cortex neuron berakhir sempurna dan perkembangan sambungan sinaps intracortex di sekitar usia kehamilan 20 minggu menjadi sempurna. Pada usia kehamilan 24-26 minggu, serabut thalamocortical dan hubungan sinaps telah sempurna. Potensi somatosensoris yang dibangkitkan sangat lambat dan sederhana sebelum usia kehamilan 29 minggu, namun, pada usia kehamilan 40 minggu, pola menjadi rumit. Cortex cerebri secara fungsional matur (termasuk cortex sensorimotor, sistem limbik, diencephalon, thalamus, area batang otak midbrain) pada usia kehamilan 22 minggu dan menjadi sinkron bilateral pada usia kehamilan 27 minggu. Migrasi sel cortex dari lapisan germinal ventrikel di mana mereka berasal ke lokasi spesifik di lempeng cortex sempurna pada usia kehamilan kira-kira 24 minggu. Struktur yang mendukung matriks germinal masih kaya akan pembuluh darah setelah migrasi sel selesai hingga usia kehamilan 28 minggu, mengakibatkan struktur tersebut berisiko terjadi perdarahan. Pada saat proses migrasi

dan

diferensiasi,

apopotosis

atau

kematian

sel

terprogram

menghilangkan neuron dalam jumlah besar dari area cortex cerebri yang berbeda. Jumlah neurin cortex mencapai puncaknya pada usia kehamilan 28 minggu kemudian menurun hingga 70% sebelum lahir. TUGAS AKHIR


19



Pada usia kehamilan 20 minggu, electroencephalographic non spesifik secara berkala muncul di kedua hemisfer otak. Mereka menetap pada usia kehamilan 22 minggu dan menjadi sinkron bilateral pada usia kehamilan 26-27 minggu. Munculnya neuron non spesifik ini terjadi saat perkembangan neuron. Hilangnya neuron tersebut memberi sinyal kegawatan terhadap potensial spesifik dan maturasi sirkuit fungsi otak.

2.3. Jenis Pembedahan pada Pediatri Seperti halnya pada dewasa, pembedahan pada pediatri juga dibagi menjadi 2 berdasarkan tingkat keparahan penyakit, bagian tubuh yang terkena, kompleksitas operasi, dan waktu pemulihan yang diharapkan. Pembagian ini meliputi: 1. Operasi mayor Meliputi operasi kepala, leher, dada dan beberapa operasi abdomen. Waktu pemulihan dapat memanjang dan membutuhkan perawatan intensif atau beberapa hari di rumah sakit. Terdapat risiko lebih tinggi untuk komplikasi pada operasi tersebut. Beberapa jenis operasi mayor antara lain: 

Eksisi tumor



Koreksi malformasi tulang tengkorak



Repair penyakit jantung kongenital, transplantasi organ, repair defek intestinal



Koreksi abnormalitas spinal dan terapi cedera serius



Koreksi masalah dalam perkembangan paru, intestinal, diafragma atau anus

TUGAS AKHIR


20



2. Operasi minor Beberapa operasi pada anak termasuk operasi minor. Waktu pemulihan pendek dan anak dapat segera kembali pada aktivitas biasa. Sebagian besar operasi ini merupakan operasi poliklinis, dan anak dapat pulang ke rumah di hari yang sama. Operasi-operasi ini meliputi: 

Repair hernia



Koreksi patah tulang



Eksisi lesi kulit



Biopsi

2.4. Penilaian Nyeri pada Pediatri Penilaian nyeri merupakan komponen manajemen nyeri yang paling penting dan kritis. Menilai nyeri pada anak-anak adalah hal yang menantang serta merupakan tugas yang sulit, karena tidak ada metode yang dapat diandalkan untuk mengukur nyeri pada anak. Self report anak merupakan indikator yang dapat dipercaya dalam mengukur skala nyeri pada anak. Aspek kognitif dan emosional ditambah dengan mekanisme pertahanan psikologis adalah variabel penting dalam menilai nyeri pada anak. (24) Sayangnya hal ini hanya berlaku pada anak dengan kemampuan kognitif dan komunikasi yang baik. Pada bayi atau anak dengan kemampuan kognitif dan komunikasi yang kurang, self report anak tidak selalu memungkinkan dilakukan dan penilaian nyeri berdasarkan pengamatan terhadap tingkah laku dan biologis adalah satu-satunya cara. Salah satu cara menilai nyeri adalah QUESTT yaitu: Q: Question the child – (tanyakan pada anak) U: Use pain rating scales – (gunakan skala nyeri) E: Evaluate child’s behavior – (evaluasi tingkah laku anak) TUGAS AKHIR


21



S: Secure parent’s involvement – (libatkan orang tua) T: Take cause of pain into account – (perhitungkan penyebab rasa nyeri) T: Take earliest action (segera ambil tindakan awal) (25) Question the child Pernyataan verbal anak dan deskripsi nyeri adalah faktor penting dalam menilai nyeri. Anak usia < 2 tahun dapat melaporkan dan melokalisir nyeri, meskipun pada usia ini anak belum mampu menggambarkan kuantitas dari intensitas nyeri. Bertanya pada anak harus sabar dan gunakan kata-kata yang familiar pada anak. Berbicara dengan orang tua sebelum bertanya pada anak adalah cara pendekatan terbaik dan kata-kata yang biasa digunakan dalam percakapan dengan keluarga harus digunakan. Anak pada usia berapapun dapat menyangkal rasa nyeri jika penanya adalah orang asing, atau karena mereka takut menerima sejumlah injeksi untuk mengatasi nyeri. Use pain rating scales Pada anak usia < 4-5 tahun dapat digunakan pengukuran skala nyeri standar dalam menilai nyeri. Penilai harus terlebih dulu memperkenalkan dan berdiskusi tentang pengukuran skala nyeri tersebut pada orang tua dan pasien. Beberapa metode pelaporan diri yang dapat digunakan antara lain Hester’s poker chip tool, Eland’s colour scale, Visual Analog Scale (VAS), Smiley Analog Scale, Oucher Scale of Beyer and Wells, dan Work Graphic Scale of Tesler dkk. Idealnya, tidak ada satu pengukuran skala nyeri yang lebih baik dari lainnya. Pada anak usia > 7-8 tahun dapat digunakan pengukuran skala nyeri dengan angka (Numeric Rating Scale – NRS) ataupun skala VAS. Dengan menggunakan skala tersebut, nyeri dapat dinilai untuk menentukan rencana terapi dan juga menilai keberhasilan terapi yang diberikan. TUGAS AKHIR


22



Gambar 2.2. Pengukuran Skala Nyeri: Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS) dan Facial Expressions Scale

Evaluate child’s behavior and physiologic changes Perilaku stres tertentu misal menangis, mengaduh, meringis, postur penjagaan dan gerakan badan lainnya seringkali berhubungan dengan nyeri dan dapat digunakan untuk mengevaluasi nyeri pada anak dengan keterbatasan kemampuan berkomunikasi. Namun, sangat sulit untuk untuk membedakan perilaku tersebut disebabkan oleh nyeri atau penyebab lainnya seperti lapar, takut ataupun cemas. Banyak skala pengukuran perilaku telah dipublikasikan seperti Directly Observed Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS); Face, Legs, Cry, Activity Concolability scale (FLACC); Toddler Preschool Post Operative Pain Scale; Ten Item Post Operative Pain Score; CRIES scale; facial expression scale of Wong dan Nurse or Parent rating of pain. Skala FLACC awalnya digunakan untuk menilai nyeri postoperatif anak usia 2 bulan hingga > 12 tahun. Skala FLACC dibuat sebagai metode sederhana yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi, mendokumentasi, dan mengevaluasi nyeri pada anak yang tidak mampu menyatakan nyeri dan intensintas nyeri secara verbal. Skala ini meliputi penilaian face, legs, activity, cry dan consolability. Setiap TUGAS AKHIR


23



komponen tersebut diberi nilai 0-2, sehingga nilai total 0-10. Skala FLACC telah digunakan dalam berbagai populasi dan usia termasuk perawatan di NICU, anak yang belum bisa bicara, anak dengan gangguan kognitif dan juga sebagai penilaian nyeri postoperatif. (26) Tabel 2.1. Skala FLACC (face, legs, activity, cry dan consolability) (26)

Sama seperti perubahan perilaku, perubahan fisiologis juga tidak dapat dibedakan antara respon fisik terhadap nyeri ataupun bentuk stres lainnya. Kebanyakan studi pengukuran fisiologis dipakai untuk mengukur nyeri akut, namun merupakan indikator yang tidak dapat diandalkan untuk mengukur nyeri yang persisten. Misal perubahan fisiologis terhadap nyeri adalah denyut jantung meningkat, laju nafas dan tekanan darah meningkat, menangis, berkeringat, saturasi oksigen menurun, pupil dilatasi, wajah kemerahan, mual dan otot menegang. Denyut jantung adalah tanda yang paling sederhana dan cocok. Rangsang vagal dan variabilitas denyut jantung seperti saat bernafas telah digunakan untuk mengindikasikan nyeri dan distres. Denyut jantung akan menurun dan kemudian naik sebagai respon terhadap nyeri tajam yang akut.

TUGAS AKHIR


24



Pembedahan juga memicu dikeluarkannya hormon stres (kortikosteroid, katekolamin, glukagon dan hormon pertumbuhan). Kecuali dilakukan pemeriksaan laboratoris dan penelitian lebih lanjut, pengukuran tersebut tidak berguna secara klinis untuk menilai dan mengobati nyeri. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) merupakan skala perilaku untuk mengevaluasi nyeri yang dapat digunakan untuk pasien neonatus prematur maupun aterm. Skala ini merupakan adaptasi dari skala CHEOPS dan indikasi adanya nyeri ataupun distres. Skala ini terdiri dari 6 indikator yaitu: ekspresi wajah, tangisan, pola nafas, postur tangan, postur kaki, dan kesadaran. Tiap indikator mempunyai nilai 0 atau 1 kecuali tangisan, mempunyai nilai 0, 1, dan 2. Bayi hendaknya diobservasi selama 1 menit untuk setiap indikator. Nilai nyeri total antara 0-7. Tabel 2.2. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) Kriteria

Skor 0

Skor 1

Ekspresi wajah

Rileks

Merengut

Tangisan

Tidak ada

Mengomel

Pernafasan

Rileks

Berbeda dengan

Skor 2 Menangis hebat -

basal Postur tangan

Rileks

Tertekuk/tegang

-

Postur kaki

Rileks

Tertekuk/tegang

-

Kesadaran

Tidur/tenang

Tertekuk/tegang

-

Intervensi terhadap nilai nyeri berbeda untuk setiap nilai nyeri. Keterbatasan penilaian nyeri yang bukan merupakan self report adalah hambatan membedakan antara nyeri dan kecemasan, namun intervensi non-farmakologis dapat membedakan antara kedua hal tersebut.

TUGAS AKHIR


25



Tabel 2.3. Intervensi pada Skala NIPS Level Nyeri

Intervensi

0-2 = tidak nyeri/nyeri ringan

Tidak ada

3-4 = nyeri ringan-sedang

Intervensi non-farmakologis dengan penilaian ulang dalam 30 menit

>4 = nyeri hebat

Intervensi non-farmakologis dan intervensi farmakologis dengan penilaian ulang dalam 30 menit

Gambar 2.3. Ekspresi Wajah Akibat Rangsangan Nyeri (27)

Tabel 2.4. Skala pengukuran CRIES (Crying, Requires O2 for SaO2 < 95%, Increased vital signs, Expressions, Sleepless)

TUGAS AKHIR


26



Secure parent’s involvement Orang tua harus diwawancara mengenai identifikasi awal dan perubahan perilaku anak akibat nyeri. Mereka juga harus didorong untuk berpartisipasi secara aktif dalam menilai nyeri, kemajuan dan juga strategi pengobatan nyeri anak mereka. Take cause of pain into account Etilogi dan jenis preosedur dapat memberikan gambaran intensitas dan jenis nyeri yang dirasakan anak. Take a quick action to relieve the pain Temukan tingkat nyeri yang dapat ditolerir anak dan gunakan metode yang sesuai untuk mengatasinya.

2.5. Tingkat Kecemasan pada Anak Kecemasan merupakan salah satu perasaan paling menyedihkan dalam kondisi preoperatif yang dapat mengganggu praktik medis sehingga menyebabkan pasien, terutama anak, enggan berkomunikasi atau meminum obat, menolak pemasangan infus ataupun memasuki ruang operasi. Sebuah penelitian oleh Fortier dkk menyebutkan bahwa tingkat kenyamanan anak yang rendah dan kecemasan orang tua yang tinggi berhubungan dengan kecemasan anak perioperatif. Tingkat kecemasan perioperatif berhubungan dengan nyeri postoperatif dan perubahan perilaku negatif postoperatif seperti mimpi buruk, cemas saat perpisahan, dan ketakutan saat bertemu TUGAS AKHIR


27



dokter.

(28)

Kecemasan preoperatif ditandai dengan perasaan tegang, ketakutan,

kegelisahan, dan kekhawatiran. Faktor yang mempengaruhi kecemasan pada masa preoperatif antara lain: mood anak sebelum operasi, kenyamanan yang kurang, sosialisasi yang kurang, perilaku adaptif, impulsif, pengalaman pembedahan sebelumnya, pengalaman rawat inap sebelumnya, perlakuan tidak baik dari staf dokter anak, maupun adanya kecemasan anggota keluarga. (29) Saat mengevaluasi kecemasan pada anak, sangatlah penting untuk menggunakan metode yang dikembangkan secara khusus untuk usia kelompok tertentu yang memungkinkan evaluasi psikiatrik, evaluasi klinis, evaluasi diri atau skala observasional dan evaluasi anggota keluarga. Berbagai skala yang didisain untuk digunakan oleh klinisi, orang tua, guru ataupun anak telah dikembangkan untuk mengevaluasi adanya kecemasan pada anak. Namun, sebagian besar tidak cocok digunakan untuk mengevaluasi kecemasan pada anak prasekolah di masa preoperatif. Untuk anak usia < 5 tahun, Kain dkk menyebutkan bahwa skala YPAS, yang kemudian dimodifikasi menjadi mYPAS digunakan untuk anak saat preanestetik dan induksi. mYPAS meliputi observasi 5 komponen yang menggambarkan hubungan anak dengan lingkungannya (aktivitas dan gairah), vokalisasi, ekspresi emosi dan interaksi dengan anggota keluarga. Tabel 2.5. Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) (29)

TUGAS AKHIR


28



Selain mYPAS, penilaian kecemasan dapat dilakukan dengan menggunakan State-Trait Anxiety Inventory (STAI). STAI merupakan self report yang meliputi 2-20 komponen, skala penilaian meninjau ciri khas dan kondisi cemas. Ibu merespon pada skala bernilai 4 dan skor total dari setiap kuisioner berkisar antara 20 hingga 80 di mana nilai yang lebih besar menggambarkan kondisi cemas yang lebih besar. Korelasi tes-tes ulang dari STAI adalah tinggi yaitu 0.73 hingga 0.86. Validitas instrumen diperiksa dalam 2 studi di mana STAI dinilai dengan memberikan kondisi stres rendah dan tinggi pada sampel murid yang cukup besar. Nilai r berkisar antara 0.83 hingga 0.94 menunjukkan validitas yang sangat baik. (30) Sayangnya STAI pada anak hanya dapat digunakan untuk menilai kecemasan anak usia 9-12 tahun. Skala ini terdiri dari 2 bagian yaitu anxiety state (A state) dan trait state (T state). Meski disusun untuk anak usia 9-12 tahun, namun penilaian ini juga dapat dilakukan pada anak lebih muda dengan kemampuan membaca rata-rata ataupun di atas rata-rata dan anak lebih tua dengan kemampuan membaca di bawah rata-rata. A state terdiri dari 20 pertanyaan yang menanyakan perasaan mereka pada saat tertentu. Hal tersebut mengukur keadaan cemas sementara, yang secara subyektif merupakan perasaan takut, tegang atau khawatir dengan intensitas yang bervariasi dan berfluktuasi dari waktu ke waktu. Sedangkan A trait terdiri dari 20 pertanyaan yang TUGAS AKHIR


29



menanyakan perasaan mereka secara umum. Hal tersebut mengukur perbedaan individu relatif dalam kecemasan rawan, yaitu perbedaan anak yang mempunyai kecenderungan untuk mengalami cemas.

2.6. Sedasi dalam Mengatasi Kecemasan (31) Lebih dari separuh anak-anak yang dijadwalkan operasi yang membutuhkan anestesi umum akan mengalami stres dan ketakutan yang dapat menyebabkan kurangnya kooperasi. Momen perpisahan anak dari orang tua saat memasuki kamar operasi dapat menjadi momen yang paling sulit. Beberapa anak yang cemas akan menunjukkan kecemasan dan ketakutan mereka baik secara verbal maupun nonverbal. Berbagai teknik farmakologi dan nonfarmakologi telah digunakan untuk mengatasi situasi ini. Metode nonfarmakologi lebih sering digunakan untuk mengurangi tingkat kecemasan dan meningkatkan kerja sama. Sebagian anak mempunyai respon yang baik saat menonton film kartun, bermain video games ataupun dihipnotis. Dokter dengan kostum badut, stimulasi sensorik yang sedikit, ataupun terapi musik telah dilakukan untuk membuat lingkungan lebih nyaman bagi anak. Meskipun metode nonfarmakologi dapat meningkatkan kooperasi anak, namun metode ini tidak menurunkan tingkat kecemasan secara konsisten. Sedangkan metode farmakologi untuk mengatasi kecemasan pada anak antara lain pemberian sedasi, anticemas, analgetik, dan anestesi. Pemberian sedasi secara kontinyu tidak disarankan untuk dilakukan. 2.6.1. Midazolam Dari beberapa studi, midazolam merupakan terapi pilihan dalam mengatasi kecemasan proepratif pada anak. Midazolam dapat diberikan secara oral maupun intranasal. Dosis pemberian midazolam oral adalah 0,5-0,75 mg/kg, TUGAS AKHIR


30



maksimal 15 mg dan diberikan 15 hingga 30 menit sebelum prosedur. Dosis intranasal yang diberikan adalah 0,2 mg/kg, maksimal 5 mg dan diberikan 5 menit sebelum prosedur. Pemberian midazolam preoperatif menunjukkan tingkat stres yang lebih kecil dalam berbagai pengukuran. Sedikit efek samping muncul. Midazolam dapat menyebabkan reaksi agitasi paradoksal pada sebagian kecil anak. Reaksi ini telah ditunjukkan dalam laporan kasus disertai dengan pemberian antidotum midazolam (flumazenil) baik pada anak maupun dewasa. Ketamin, obat anestesi disosiatif, telah terbukti lebih efektif mengatasi kecemasan daripada midazolam dengan dosis lebih besar ataupun plasebo. Efek amnesia tidak tergantung rute pemberian, karena tidak terdapat perbedaan signifikan efek amnesia pada pemberian oral (0,45 mf/kg) dengan intramuskular (0,2 mg/kg) pada anak. Midazolam terbukti memberikan amnesia total atau parsial pada 90% anak yang menjalani aspirasi sumsum tulang atau pungsi lumbal. (32) Efek samping midazolam pada dosis tinggi yaitu hipoventilasi dan hipoksemia. Depresi nafas dilaporkan terjadi pada dewasa namun hanya terdapat sedikit laporan tentang depresi nafas pada anak. Depresi nafas berbanding lurus dengan dosis yang diberikan, sehingga pemberian dosis harus dipantau secara ketat. 2.6.2. Nitrous Oxide (N2O) Dua studi mengevaluasi nitrous oxide dengan pemberian kontinyu 50% dan 70%. Pada studi yang dilakukan Keidan dkk dengan membandingkan 50% nitrous oxide dengan 0,5 mg/kg midazolam oral menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan antara midazolam dan nitrous oxide. TUGAS AKHIR


31



2.6.3. Obat-obat Lainnya Pada sebuah studi yang membandingkan hidrat koral dosis 25 mg/kg dengan midazolam oral dan plasebo menunjukkan tidak terdapat perbedaan secara statistik dalam mengurangi stres. Hal ini mungkin disebabkan karena dosis inadekuat atau kurangnya daya dalam penelitian ini.

2.7. Aspek Umum Perkembangan Farmakologi (33) Farmakokinetik dan farmakodinamik analgetik berubah seiring dengan pertumbuhan. Perubahan terkait umur beberapa variabel fisiologis terhadap fungsi obat terangkum dalam Tabel 3. Perbedaan sistem enzim hepar yang memetabolisir obat pada tingkat usia tertentu menjadi faktor utama yang menentukan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik analgetik. Neonatus mempunyai clearance obat yang lebih rendah dibanding bayi, anak dan dewasa. Hal ini disebabkan oleh sistem enzim hepar yang belum matang secara sempurna. Sebaliknya, anak usia 2-6 tahun mempunyai weight-normalized clearance yang lebih besar dibanding dewasa pada beberapa jenis obat. Besarnya laju metabolisme obat oleh sitokrom P-450 pada anak dibanding dewasa lebih mencerminkan massa hepar per kilogram berat badan yang lebih besar dibanding perubahan terkait usia dari enzim katalisator intrinsik. Clearance obat yang lebih cepat pada anak dibanding dewasa mengindikasikan diperlukannya pemberian obat lebih sering. Tabel 2.6. Tren Relevan Terkait Umur Terhadap Kerja Obat * Sistem Fisiologis Kompartemen tubuh

TUGAS AKHIR

Tren Terkait Umur Neonatus: penurunan

Implikasi Klinis Peningkatan durasi kerja

lemak dan otot,

obat larut air,

peningkatan jumlah air,

peningkatan interval


32



peningkatan volume

dosis

distribusi obat larut air Ikatan protein plasma

Neonatus: penurunan

Peningkatan konsentrasi

konsentrasi albumin dan

obat terikat protein kuat

asam glikoprotein α1

yang tidak terikat, peningkatan risiko terjadi overdosis atau toksisitas

Sistem enzim hepar untuk metabolisme obat

Neonatus dan bayi: subtipe Neonatus dan bayi: sitokrom hepar P-450

penurunan clearance

dan glucoronyl

metabolik, penurunan

transferase imatur

laju infus dan

Anak usia 2-6 tahun: peningkatan massa hepar

peningkatan interval dosis Anak usia 2-6 tahun: peningkatan clearance metabolik, peningkatan laju infus dan penurunan interval dosis

Filtrasi renal dan

Neonatus dan bayi:

Neonatus dan bayi:

ekskresi obat dan hasil

penurunan laju filtrasi

akumulasi obat yang

metabolitnya

glomerulus

diekskresi di renal atau metabolit aktif, penurunan laju infus dan peningkatan interval dosis

Laju metabolik,

Neonatus dan bayi:

Neonatus dan bayi: henti

konsumsi oksigen dan

peningkatan konsumsi

respirasi atau apnea

fungsi respirasi

oksigen, peningkatan

menyebabkan

rasio konsumsi oksigen

hipoksemia, peningkatan

terhadap kapasitas residu

laju onset dan offset

fungsional total,

anestesi inhalasi,

penurunan serat

peningkatan risiko

diafragma tipe 2 (anti-

atelektasis jatau gagal

TUGAS AKHIR


33



lelah), penurunan

nafas saat sakit atau

diameter jalan nafas,

pembedahan yang

peningkatan kerja nafas

membebani kerja nafas,

yang berlawanan,

peningkatan risiko

penurunan kontrol otot

hipoventilasi akibat efek

faring dan lidah,

kombinasi penurunan

penurunan kekakuan

reflek jalan nafas dan

laring dan trakea

respon terhadap opioid

subglotis, penurunan

atau sedasi

respon ventilasi terhadap oksigen dan karbondioksida, penurunan kapasitas residual menjelang ekspirasi * Perbedaan variabel fisiologis dinyatakan sebagai peningkatan atau penurunan relatif terhadap variabel berat yang sebanding pada orang dewasa. Perbedaan dalam dosis (dinormalisasi per kilogram massa tubuh) atau laju infus (dinormalisasi dalam miligram per kilogram per jam) disajikan sebagai peningkatan atau penurunan relatif terhadap variabel yang sebanding pada orang dewasa.

2.8. Pedoman Tatalaksana Nyeri Pasca Operasi Pada Anak Timbulnya nyeri pasca operasi merupakan proses yang sangat kompleks. Selama operasi mediator-mediator inflamasi dilepaskan, yang meliputi histamin, leukotrien, prostaglandin, sitokin, bradikinin dll. Mediator-mediator tersebut menimbulkan hiperalgesia di tempat luka dan jaringan sekitarnya. Neuron aferen melepaskan asam amino stimulator (glumatat, aspartat) atau neurotransmiter peptida (substansi P, neurokinin, kalsitonin, kolesistokinin dan somatostatin), yang mempengaruhi konversi dan modulasi nyeri. Aktivitas nosiseptif dari saraf spinal ditransmisikan ke pusat yaitu otak di mana nyeri dimodulasi oleh opioid endogen, TUGAS AKHIR


34



noradrenalin dan 5-hydroxytryptamine (serotonin, 5-HT). Substansi tersebut mampu membantu merangsang ataupun menghambat nyeri. Sesuai dengan asumsi, analgetik multimodal harus diberikan di berbagai level di mana nyeri dapat timbul (perifer, saraf spinal, pusat meduler) dan hal ini lebih efektif daripada metode manajemen nyeri hanya pada 1 level saja. (26) Manajemen nyeri pasca operasi adalah salah satu faktor penting dalam merawat pasien anak yang menjalani pembedahan. Pedoman manajemen pemberian analgetik berikut meliputi prinsip berdasarkan evaliasi kondisi pasien termasuk jenis dan lama operasi. Membuat manajemen nyeri terpadu pada anak sangat sulit karena rentang usia pasien anak beragam dan berpotensi menjadi masalah terlepas dari adanya penyakit penyerta dan tingkat kesulitan operasi. Pedoman ini dibuat berdasarkan bukti klinis esensial yang tersedia, termasuk evidence-based medicine (EBM). Data-data tersebut meliputi data literatur, termasuk pedoman Australian & New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) tahun 2010 dan the American Psychological Association (APA) tahun 2012. (26) Unsur vital nosiseptif pada bayi baru lahir merupakan dampak dari rangsangan nyeri jangka panjang pada periode awal kehidupan sebagai bentuk pengendalian nyeri yang tidak tertangani. Rangsangan nyeri jangka panjang pada bayi baru lahir tidak hanya meningkatkan area somatosensoris di cortex cerebri yang bertanggung jawab untuk persepsi nyeri, tetapi juga merubah alur timbulnya hipoalgesia dan hiperalgesia karena rangsangan suhu di daerah inflamasi secara kompleks. Selama bertahun-tahun, anggapan bahwa anak tidak merasakan nyeri dan tidak dapat mengingat pengalaman yang berhubungan dengan nyeri diterapkan oleh tenaga medis di berbagai kasus. Bahkan, pengetahuan tentang manajemen nyeri yang kurang, ketakutan akan efek

TUGAS AKHIR


35



samping opioid dan kurangnya manajemen analgetik menghasilkan terapi nyeri yang tidak efektif pada anak. (26) Reseptor sensoris pertama pada anak telah ada sejak minggu ke-7 kehidupan fetal. Pada usia kehamilan 20 minggu, reseptor ada di seluruh kulit dan permukaan mukosa. Secara simultan, struktur sinaptik berkembang di cornu posterior saraf spinal dan menjadi matang pada usia kehamilan 37 minggu. Perkembangan hemisfer cerebri bermula pada usia kehamilan 8 minggu, dan pada usia 20 minggu fetus telah memiliki sel saraf yang lengkap. Terlepas dari proses pematangan struktur dan fungsi jalur konduksi, peran penting dimainkan oleh neurotransmiter yang dilepaskan oleh sistem opioid endogen. Konsentrasi substansi P di dalam sel saraf dan jumlah reseptor sistem saraf pusat (SSP) yang spesifik terhadap nyeri lebih banyak pada anak dibanding pada dewasa. Saat usia kehamilan 20 minggu, sel pituitari mulai memproduksi endorfin. Setelah bayi lahir, bayi memiliki konsentrasi endorfin hingga 5x lebih banyak daripada dewasa. (26)

2.8.1. Nyeri akut pada anak akibat trauma pembedahan yang luas (disertai dengan kerusakan jaringan ringan) – NRS atau VAS pasca operasi < 4 

Farmakoterapi preoperatif – analgetik preemtif Krim EMLA digunakan untuk anak usia > 2 tahun di mana vena tempat akan dilakukan insersi infus dapat diidentifikasi dan waktu anestesi dapat ditentukan. Krim ini tidak dapat digunakan pada anak yang belum dapat berkomunikasi; sudah mempunyai jalur infus atau kateter vaskular; dan yang venanya sulit diidentifikasi. Dosis: 2 gram per 20 cm2 kulit, ditutup dengan occlusive dressing selama 1-2 jam.

TUGAS AKHIR


36



Gambar 2.4. Farmakoterapi Preoperatif pada Prosedur Operasi dengan Kerusakan Jaringan Ringan – Analgetik Preemtif (26)



Farmakoterapi postoperatif – analgetik lokal Sebelum operasi, dilakukan injeksi pada garis insisi dengan lidocaine 1% atau bupivacaine 0.25-0.5% (5-10 ml) sebagai analgetik preemtif kecuali telah dilakukan blok anestesi. Setelah operasi selesai, injeksi ulang luka operasi tergantung jenis pembedahan. Pemberian intra-artikular anestesi lokal 5-10 ml bupivacaine 0.25-0.5% dan/atau opioid: morfin 1-2 mg atau fentanyl 20-25 mcg.

Gambar 2.5. Farmakoterapi Postoperatif pada Prosedur Operasi dengan Kerusakan Jaringan Ringan (26)

TUGAS AKHIR


37



2.8.2. Prosedur operasi pada anak dengan kerusakan jaringan sedang – NRS atau VAS pasca operasi 4-6 dan durasi nyeri pasca operasi < 3 hari 

Farmakoterapi preoperatif Sama seperti pada prosedur operasi dengan kerusakan jaringan ringan.



Farmakoterapi postoperatif Setelah operasi selesai, injeksi ulang luka operasi tergantung jenis pembedahan. Pemberian intra-artikular anestesi lokal 5-10 ml bupivacaine 0.25-0.5% dan/atau opioid: morfin 1-2 mg atau fentanyl 20-25 mcg. Pada hari kedua hingga ketiga, analgetik dapat diberikan dalam pembagian dosis per oral atau per rectal.

Gambar 2.6. Farmakoterapi Postoperatif pada Prosedur Operasi dengan Kerusakan Jaringan Sedang (26)

Jika nyeri masih timbul, sesuai permintaan pasien, opioid dosis kecil dapat diberikan dengan metode Nurse Controlled Analgesia (NCA) atau Patient Controlled Analgesia (PCA) jika tersedia. Pemantauan kontinyu dari tandaTUGAS AKHIR


38



tanda vital seperti denyut nadi, rate pernafasan, intensitas nyeri, kedalaman sedasi, efek samping harus dilakukan. Obat anti-emetik: -

Metoclopramide: 0.1 mg/kg iv setiap 6-8 jam maksimal 5 mg; metoclopramide tidak dapat diberikan pada pasien yang mendapat tramadol.

-

Ondansetron: 0.05-0.1 mg/kg iv setiap 8-12 jam maksimal 4 mg; ondansetron tidak dapat diberikan pada pasien yang mendapat tramadol.

-

Dexamethasone: 0.15 mg/kg setiap 8-12 jam maksimal 5 mg.

2.8.3. Prosedur operasi pada anak dengan kerusakan jaringan hebat – NRS atau VAS pasca operasi > 7 dan durasi nyeri pasca operasi > 3 hari 

Farmakoterapi preoperatif Sama seperti pada prosedur operasi dengan kerusakan jaringan ringan.



Farmakoterapi postoperatif Infus opioid kontinyu: morfin, nalbuphine. Pemberian obat

ini hanya

dilakukan di ruang rawat intensif. Jika tersedia, PCA dengan obat opioid dapat digunakan. Jika pompa infus tidak tersedia, obat-obat tersebuut dapat diberikan dengan dosis terbagi dikombinasi dengan infus paracetamol iv.

TUGAS AKHIR


39



Gambar 2.7. Farmakoterapi Postoperatif pada Prosedur Operasi dengan Kerusakan Jaringan Hebat (26)

Obat anti-emetik: -

Metoclopramide: 0.1 mg/kg iv setiap 6-8 jam maksimal 5 mg; metoclopramide tidak dapat diberikan pada pasien yang mendapat tramadol.

-

Ondansetron: 0.05-0.1 mg/kg iv setiap 8-12 jam maksimal 4 mg; ondansetron tidak dapat diberikan pada pasien yang mendapat tramadol.

-

Dexamethasone: 0.15 mg/kg setiap 8-12 jam maksimal 5 mg

Tabel 2.7. Dosis Analgetik Paracetamol pada Anak (26) Age

28-32 weeks

TUGAS AKHIR

Administration route

Saturating dose

oral

20 mg/kg

Maintenance dose 10-15 mg/kg


40

Interval between (h)

Max. daily dose

8-12

30 mg/kg

Duration of max. daily dose administration (h) 48



33-52 weeks

> 3 months

rectal

20 mg/kg

15 mg/kg

12

30 mg/kg

48

oral

20 mg/kg

10-15 mg/kg

6-8

60 mg/kg

48

rectal

30 mg/kg

20 mg/kg

8

60 mg/kg

48

oral

20-30 mg/kg 15 mg/kg

4-6

90 mg/kg

48-72

rectal

30-40 mg/kg 15-20 mg/kg

6-8

90 mg/kg

Body weight (kg)

Administration route

Dose

Interval between dose (h)

Max. daily dose

< 5 (newborn)

i.v.

7.5 mg/kg

4-6

30 mg/kg

5-10

i.v.

10 mg/kg

4-6

40 mg/kg

10-50

i.v.

15 mg/kg

4-6

60 mg/kg

> 50

i.v.

1g

4-6

4-5 g

Tabel 2.8. Dosis Analgetik Metamizole pada Anak (26) Administration route i.v. oral

Dose 10-15 mg/kg

Interval between dose (h) 6-8

Max. daily dose

Comments

60 mg/kg

Approved >15

5-20 mg/kg

6-8

60 mg/kg

years of age

Tabel 2.9. Dosis Analgetik NSAID pada Anak (26) NSAID Ibuprofen

Dose 5-10 mg/kg p.o./p.r.

Interval between doses (h) 6-8

Max. daily dose 30 mg/kg

Comments Approved > 3 months of age

Ketoprofen

50-100 mg i.v.

6-8-12

1 mg/kg Diclofenac

50-150 mg p.o./p.r.

8

1 mg/kg p.r. Naproksen

7.5 mg/kg p.o./p.r.

12

200 mg

Approved > 15 years

4 mg/kg

of age

150 mg

Approved > 14 years

3 mg/kg

of age

15 mg/kg

Approved > 5 years of age

Dexketoprofen

25 mg i.v.

86-8-12

50 mg i.v.

TUGAS AKHIR


41

75 mg i.v.

Approved in adult

150 mg i.v.

patients



Tabel 2.10. Dosis Analgetik Opioid pada Anak (26) Opioid Administration route Morphine

iv./s.c.

Dose

Interval between dose (h)

Newborns 0.025 mg/kg

3-4

Infusion

10-40 µg/kg/h

Children 0.05-0..2 mg/kg

Comments

Preparation 1 mg/kg/ 50 ml=20 mg/kg/ml Bolus dose administered in a 30-minutes infusion

p.o.

Newborns 0.08 mg/kg

4

Obligatory monitoring of

Children 0.2-0.5 mg/kg Fentanyl

i.v.

the patient

1-5 µg/kg

0.5-2.5 µg/kg/h

Sufentanil i.v.

0.05-0.5 µg/kg

0.05-1 µg/kg/h

Tramadol

1-2 mg/kg

i.v.

Oxycodone i.v./p.o.

4-6

0.05-0.15 mg/kg

0.07-0.25 mg/

Approved > 12 years of

kg/h

age

3-4

Approved > 12 years of age

Nalbuphine i.v.

0.1-0.2 mg/kg

3-6

bolus 0.2 mg/kg Approved > 18 months

Tabel 2.11. Patient-controlled analgesia (PCA) (26) Drug

Initial dose

Infusion

Morphine

50-100 µg/kg

0-4 µg/kg/h

Fentanyl

0.5-1 µg/kg

0.5-1 µg/kg/h

Oxycodone

0.03 µg/kg

Bolus 10-20 µg/kg

Max. 4-hour dose 300 µg/kg

Duration of pump block 10-15 menit

0.5-1 µg/kg

4-8 µg/kg

5-10 menit 5-10 menit

Tabel 2.12. Nurse-controlled analgesia (NCA) (26) Drug Morphine

Initial dose 50-100 µg/kg

Infusion 0-20 µg/kg/h

Bolus 10-20 µg/kg

Duration of pump block 20-30 min

2.9. Opioid (33) Indikasi pemberian opioid antara lain nyeri postoperatif, nyeri akibat penyakit sickle cell, dan nyeri kanker. Pada anak, risiko ketergantungan obat lebih kecil dibanding dewasa. Clearance berdasarkan berat dari beberapa opioid berkurang pada neonatus dan mencapai nilai matur pada 6 -12 bulan. Waktu paruh eliminasi morfin TUGAS AKHIR


42



dalam analisis yang dikumpulkan, rata-rata 9 jam pada neonatus prematur, 6,5 jam pada neonatus aterm, dan 2 jam pada bayi dan anak. Metabolit aktif morfin diekskresikan lewat ginjal dan dapat terakumulasi pada neonatus karena fungsi ginjal yang belum matur. Clearane metabolit morfin di ginjal yang lambat dapat menimbulkan efek analgetik, depresi nafas, dan kejang pada neonatus. Clearance fentanyl dapat terganggu saat dan setelah operasi abdomen pada neonatus. Respon reflek respirasi terhadap obstruksi jalan nafas, hiperkapnea, dan hipoksemia belum sempurna pada awal kehidupan dan mencapai sempurna secara bertahap dalam 2-3 bulan kehidupan baik pada neonatus prematur ataupun aterm. Neonatus dan bayi dengan penyakit paru kronik mempunyai reflek ventilasi yang terganggu, yang dapat meningkatkan risiko depresi nafas akibat opioid. Serial kasus dari anak yang tidak diintubasi menunjukkan bahwa frekuensi depresi nafas akibat opioid lebih besar pada neonatus dibanding bayi usia > 6 bulan. Namun, pemberian morfin dalam masa postoperatif pada neonatus yang diintubasi berhubungan dengan skor nyeri yang rendah dan hemodinamik yang stabil. Pada bayi usia 3-6 bulan, efek analgetik morfin ataupun fentanyl mirip dan efek depresi nafas tidak lebih besar dibanding dewasa dengan nilai konsentrasi plasma dari morfin atau fentanyl yang sama. Pemberian infus morfin secara kontinyu pada masa postoperatif telah digunakan secara luas pada bayi dan anak, dengan efektivitas dan kemanan yang baik meskipun terdapat insiden efek samping kecil. Infus morfin dimulai dari 0,01 mg/kg/jam pada bayi usia < 6 bulan hingga 0,025-0,04 mg/kg/jam pada bayi usia > 12 bulan. Pada neonatus, laju infus morfin berdasarkan berat badan harus lebih kecil, dan dosis pengulangan intermiten harus lebih kecil, lebih jarang baik pada bayi maupun anak.

TUGAS AKHIR


43



Neonatus yang mendapat opioid harus dipantau secara ketat, bisa dengan pulse oximetry dan harus dilakukan secara rutin sebagai bagian dari manajemen jalan nafas, karena pemantauan rate nafas sendiri merupakan prediktor inadekuat dari impending apnea. Penelitian belum dapat membuktikan opioid yang cocok untuk neonatus atau bayi.

2.10. Efek Nyeri Pasca Operasi pada Anak Rangsangan yang menyebabkan nyeri berdampak pada aktivitas sistem saraf simpatis. Aktivasi simpatis ditandai dengan perilaku bertahan seketika terhadap piloereksi, sekresi keringat, peningkatan nadi, peningkatan tekanan darah, peningkatan cardiac output, dan juga peningkatan aliran darah di otot lurik yang berdampak penurunan aliran darah pada kulit, ginjal, dan daerah splanknik. Sebagai korelasi biokimia terhadap stres, katekolamin dilepaskan dari medula adrenal ke dalam sirkulasi bersama dengan perubahan metabolik yang lain. Dalam penelitian eksperimantal, stimulasi nyeri saraf sural telah digunakan untuk menginduksi respon pertahanan saraf spinal post sinap yang ditandai dengan peningkatan nadi dan penarikan ekstremitas menjauhi rangsangan nyeri, sehingga disebut reflek nosiseptif withdrawal. Nyeri dan stres dapat menyebabkan perubahan kardiovaskular. Stres kronik sebelumnya dikenal untuk mengubah respon kardiovaskular terhadap stres akut. Namun, tidak diketahui apakah stres akut sebelumnya mengubah respon variabilitas nadi terhadap stresor akut kedua seperti nyeri. Pertanyaan ini berkorelasi karena subyek nyeri akut sering kali simultan dalam situasi stres yang tinggi. (34) Perubahan fisiologis yang terjadi pada nyeri mempunyai dampak pada beberapa sistem tubuh, sepert kardiovaskular, gastrointestinal, respirasi, genitourinari, muskuloskeletal dan imun. Peningkatan denyut jantung dan nafas menyebabkan TUGAS AKHIR


44



peningkatan kebutuhan oksigen dan nutrisi organ vital lainnya. Perubahan fisiologis yang terjadi juga dapat merangsang muntah dan kondisi sakit kronis lainnya. Efek samping psikologis dan kognitif juga sering terjadi. (35) 2.10.1. Sistem Kardiovaskular Sistem kardiovaskular merespon stres yang terjadi akibat nyeri yang tidak tertangani dengan meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatis seperti peningkatan denyut jantung, peningkatan tekanan darah dan resistensi vaskular perifer. Akibat dari meningkatnya stres terhadap jantung, maka terjadi hipertensi dan takikardi, serta konsumsi oksigen di miokard juga meningkat. Jika konsumsi oksigen lebih besar dari suplai oksigen, miokard akan mengalami iskemik dan berpotensi terjadi infark miorkard. Suplai oksigen miokard dapat terganggu lebih lanjut jika terdapay penyakit jantung atau paru sebelumnya, ataupun hipoksemia akibat terganggunya fungsi respirasi. Hiperkoagulasi terjadi jika terdapat kekurangan fibrinolisis bersamaan dengan meningkatnya denyut jantung, beban kerja jantung dan tekanan darah. Aktivitas ini meningkatkan risiko terjadinya deep vein thrombosis (DVT) dan edema paru. 2.10.2. Sistem Gastrointestinal Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis dapat mengakibatkan gangguan fungsi

gastrointestinal

sementara.

Hal

ini

mencakup

keterlambatan

pengosongan lambung dan mengurangi motilitas usus dan juga berpotensi terjadi ileus paralitik. 2.10.3. Sistem Respirasi Nyeri yang tidak tertangani dapat mengakibatkan pasien membatasi gerak otot dada dan perut untuk mengurangi nyeri. Hal ini dapat menyebabkan disfungsi TUGAS AKHIR


45



pernafasan akibat retensi dan retensi sputum akibat keengganan untuk batuk. Akibatnya, atelektasis dan pneumonia dapat terjadi. Disfungsi paru tersebut akibat nyeri menyebar di otot diafragma pada dinding otot, yang juga berhubungan dengan pengurangan kapasitas vital paru, peningkatan tekanan inspirasi dan ekspirasi, serta pengurangan ventilasi alveolar. Hasilnya, hipoksia yang dapat menyebabkan komplikasi jantung, disorientasi dan kebingungan serta keterlambatan penyembuhan luka. 2.10.4. Sistem Genitourinari Nyeri yang tidak tertangani dapat meningkatkan pelepasan hormon dan enzim seperti katekolamin, ADH, kortisol, angiotensin II dan prostaglandin, yang membantu meregulasi produksi urine, cairan dan keseimbangan elektrolit sama halnya volume dan tekanan darah. Hal ini menyebabkan retensi natrium dan air, sehingga retensi urine terjadi. Ekskresi kalium meningkat akibat hipokalemia. Penurunan jumlah cairan ekstraseluler terjadi akibat cairan berpindah ke kompartemen intraseluler, yang mengakibatkan overload cairan, peningkatan beban kerja jantung dan hipertensi. 2.10.5. Sistem Muskuloskeletal Respon involunter terhadap rangsangan berbahaya akan menyebabkan refleks spasme otot di tempat kerusakan jaringan. Fungsi otot yang rusak dan kelelahan otot dapat menyebabkan imobilitas, sehingga terjadi statis dari vena, peninggkatan koagubilitas darah yang juga meningkatkan risiko terjadinya DVT. Nyeri dapat menyebabkan gerkan otot dada dan perut terbatas sebagai usaha mengurangi nyeri, sebuah fenomena yang dikenal dengan „splinting‟. Kurang bekerjanya otot respirasi dapat menyebabkan fungsi respirasi berkurang. TUGAS AKHIR


46



2.10.6. Sistem Imun Sistem imun dapat terganggu akibat nyeri yang tidak tertangani. Hal ini dapat menyebabkan luka menjadi terinfeksi, pneumonia hingga sepsis. 2.10.7. Efek Psikologis dan Kognitif Tingkat kecemasan dan nyeri berhubungan secara positif. Pasien dengan tingkat kecemasan yang tinggi cenderung mengalami insiden stres yang lebih tinggi. Stres akut yang mengakibatkan perubahan hormonal digambarkan sesuai dengan gejala depresi dan kecemasan, di mana hiperkortisolisme adalah fisiologi kecemasan yang sesuai. Sehingga, efek dari stresor nyeri yang tidak tertangani dapat berpotensi meningkatkan kecemasan lebih besar dan mengganggu aktivitas sehari-hari seperti makan, latihan, kerja, ataupun aktivitas santai serta mengganggu pola tidur yang berujung pada insomnia. Nyeri yang tidak tertangani juga dapat menyebabkan seseorang mengalami gangguan kognitif akibat stres seperti disorientasi, kebingungan dan mengurangi kemampuan konsentrasi. 2.10.8. Mual dan Muntah Saat reseptor nyeri di sistem saraf pusat dirangsang, pusat muntah di otak juga teraktivasi sehingga dapat menyebabkan terjadinya muntah. Gangguan saluran pencernaan

dapat

mengaktivasi

pelepasan

neurotransmiter

5-

hydroxytryptamine (5-HT3) yang dapat mengawali terjadinya muntah. Awalnya, 5-HT3 beredar melalui sistem sirkulasi ke chemoreceptor trigger zone di batang otak dan mengawali terjadinya muntah.

TUGAS AKHIR


47



BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL

Preoperatif

Cemas

Insisi

mYPAS

Sedasi

Kerusakan Jaringan

Asam Arakidonat NSAID

Cyclooxygenase Mediator Inflamasi: Prostaglandin, Bradikinin, Sitokin, Histamin, Substansi P, Leukotrien, Serotonin

Perubahan Kinetik Kanal Na

Blok Kanal Na+

Anestesi Lokal

Blok Kanal Na+

Anestesi Regional

+

Jenis Operasi Impuls Nyeri Nosiseptor Perifer

Sensistisasi Saraf Perifer

Dorsal Horn

Opioid Paracetamol Cortex Cerebri NRS Self Report Wong Baker Faces Pain Scale Persepsi Nyeri NIPS Behavioral Response

Physiological Response

Tekanan Darah Denyut Jantung Frekuensi Nafas

FLACC

Sentral Analgetik Perifer

TUGAS AKHIR


48



Jalur inhibisi Jalur aktivasi Jalur korelasi Yang diteliti Analgetik sentral Analgetik perifer

Proses nyeri yang terjadi saat pembedahan berawal dari kerusakan jaringan yang terjadi saat insisi menyebabkan asam arakidonat yang dibantu oleh enzim cyclooxygenasi (COX) mensintesis mediator inflamasi seperti prostaglandin dan tromboksan. Mediator inflamasi lain seperti substansi P, bradikinin, leukotrien, histamin, serotonin dan sitokin (interleukin, tumor necrotizing factor dan neurotropin) juga dikeluarkan. Beberapa substrat ini dapat merangsang nosiseptor (menyebabkan impuls) secara langsung atau tidak langsung melalui sel inflamator dan kebanyakan akan mensensitisasi (meningkatkan frekuensi on-off implus) nosiseptor, serta memiliki efek sinergistik. Impuls nyeri yang diterima oleh nosiseptor akan mensensitisasi perifer dan dilanjutkan ke cornu dorsalis. Selanjutnya akan ditransmisikan menuju cortex cerebri dan diterima sebagai persepsi nyeri. Persepsi nyeri yang terjadi akan menimbulkan respon fisiologis seperti perubahan tekanan darah, denyut jantung dan frekuensi nafas. Perubahan fisiologis ini juga dapat terjadi pada masa preoperatif yang disebabkan oleh rasa cemas yang dapat menjadi faktor perancu dalam menilai nyeri. Oleh karena itu

TUGAS AKHIR


49



dalam penelitian ini tingkat kecemasan preoperatif juga dinilai dengan menggunakan mYPAS. Penilaian nyeri pada pasien pediatri dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu penilaian self report dan behavioral response. Respon verbal dan motorik pada anak yang lebih tua dapat dinilai dengan self report berupa NRS dan Wong Baker Faces Pain Scale, sedangkan pada anak yang lebih muda dapat dinilai dengan behavioral response berupa FLACC dan NIPS. Pada penelitian ini akan dinilai dari kedua jenis penilaian tersebut yaitu menggunakan NRS, NIPS, dan FLACC. Analgetik diberikan untuk mengatasi nyeri pada pembedahan. Analgetik dapat bekerja pada sentral maupun perifer. Analgetik yang bekerja secara sentral yaitu golongan opioid dengan cara menghambat transmisi nyeri di cornu dorsalis dengan menghambat pengeluaran neurotransmiter eksitatori. Sedangkan analgetik yang bekerja di perifer antara lain anestesi lokal dan NSAID. NSAID bekerja dengan

menghambat

sintesis

mediator

inflamasi

prostaglandin

dengan

menghambat enzim cyclooxygenase. Obat anestesi lokal juga bekerja sebagai analgetik dengan menghambat kanal Na+ sehingga tidak terjadi depolarisasi dan potensial aksi terhambat. Sedangkan anestesi regional bekerja dengan menghambat transmisi pada serabut saraf posterior yang menghambat sensasi somatik maupun autonom. Mekanisme kerja paracetamol hingga saat ini belum diketahui dengan jelas, namun paracetamol diyakini berperan dalam menghambat sintesis prostaglandin melalui proses peroxidase.

TUGAS AKHIR


50



BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN 4.1. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan studi deskriptif prospektif pada pasien pediatri usia kurang dari 18 tahun yang menjalani operasi elektif di Gedung Bedah Pusat Terpadu RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 4.2. Tempat dan Waktu Penelitian Tempat dan waktu penelitian adalah di Gedung Bedah Pusat Terpadu RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Lama penelitian sampai jumlah sampel terpenuhi. 4.3. Populasi dan Sampel Penelitian Populasi penelitian adalah seluruh pasien pediatri usia kurang dari 18 tahun yang menjalani operasi elektif di Gedung Bedah Pusat Terpadu RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 4.3.1. Kriteria Inklusi 1. Pasien pediatri usia 0-18 tahun 4.3.2. Kriteria Eksklusi 1. Pasien dengan retardasi mental ataupun gangguan kognitif lainnya. 2. Pasien tidak mendapat terapi analgetik postoperatif 3. Pasien yang memerlukan perawatan pasca operasi di ICU dengan ventilator 4. Pasien neonatus prematur 4.3.3. Besar Sampel Besar sampel dengan menggunakan total sampling selama 1 bulan 4.3.4. Teknik Pengambilan Sampel Sampel penelitian ini diambil dengan cara mengisi lembar penelitian

TUGAS AKHIR


51



4.4. Kerangka Operasional

PREOPERATIF

CEMAS

mYPAS

SEDASI ANALGETIK INDUKSI INDUKSI

INSISI

NYERI

ANALGETIK RUMATAN  Infiltrasi anestesi lokal  Paracetamol  NSAID  Opioid  Anestesi regional

ANALGETIK POSTOPERATIF

POSTOPERATIF

 NRS  NIPS/FLACC  Hemodinamik o Nadi o Tekanan darah o Frekuensi nafas o SpO2

4.5. Definisi Operasional 1.

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan.

2.

Analgetik adalah obat yang diberikan untuk mengatasi rasa nyeri.

3.

Analgetik induksi adalah analgetik yang diberikan saat dilakukan proses anestesi.

TUGAS AKHIR


52



4.

Analgetik rumatan adalah analgetik tambahan yang diberikan durante operasi.

5.

Analgetik postoperatif adalah analgetik yang diberikan sesaat sebelum operasi berakhir.

6.

Sedasi adalah obat yang diberikan sebelum operasi di ruang premedikasi untuk mengatasi kecemasan.

7.

mYPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale) adalah skala observasi yang digunakan untuk menggambarkan kecemasan preoperatif bayi hingga anak usia 12 tahun. Skala ini terdiri dari 5 komponen penilaian berupa aktivitas, gairah, vokalisasi, ekspresi emosi dan interaksi dengan anggota keluarga. Masing-masing nilai dari tiap komponen akan dijumlahkan dan nilai yang lebih tinggi menunjukkan tingkat kecemasan yang lebih besar.

8.

NRS (numeric rating scale) adalah skala nyeri berupa garis yang berukuran 10 cm yang diawali dengan label tidak nyeri dan sangat nyeri pada label akhir. Nilai 0 berarti tidak nyeri dan 10 menggambarkan nyeri yang berat.

9.

Skala FLACC (face, legs, activity, cry dan consolability) adalah skala nyeri berdasarkan perilaku untuk anak usia 2 bulan hingga > 12 tahun yang terdiri dari 5 komponen di mana masing-masing komponen mempunyai nilai 0-2. Masing-masing nilai dari tiap komponen akan dijumlahkan dan nilai yang lebih tinggi menunjukkan nyeri yang lebih besar. Nilai 0 menunjukkan tidak nyeri, santai dan nyaman; 1-3: ketidaknyamanan ringan; 4-6: nyeri sedang; 7-10: ketidaknyamanan berat atau nyeri atau keduanya.

10. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) adalah skala nyeri berdasarkan perilaku untuk neonatus yang terdiri dari 6 komponen di mana 5 komponen mempunyai nilai 0-1 dan 1 komponen mempunyai nilai 0-2. Masing-masing nilai dari tiap komponen akan dijumlahkan dan nilai yang lebih tinggi menunjukkan nyeri yang lebih besar. Nilai 0-2 menunjukkan tidak nyeri/nyeri ringan; 3-4 nyeri ringan-sedang; >4 nyeri hebat 4.6. Bahan dan Cara Kerja 4.6.1. Bahan 1. Skala mYPAS 2. Skala NRS 3. Skala FLACC TUGAS AKHIR


53



4. Skala NIPS 5. Lembar pengumpulan data 4.6.2. Cara Kerja 1. Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi diambil sebagai subyek penelitian. 2. Pasien yang menjadi subyek penelitian akan dievaluasi nilai kecemasan preoperatif menggunakan mYPAS. 3. Kemudian pasien akan menjalani operasi elektif. Pemberian analgetik postoperatif akan dicatat. 4. Pasca operasi, nilai nyeri akan dinilai menggunakan skala NIPS, FLACC dan NRS. Hemodinamik juga akan dicatat. 4.7. Analisa Statistik Data yang dikumpulkan akan diolah secara deskriptif. Uji beda antar analgetik akan diolah dengan Kruskal Wallis sedangkan uji korelasi antara nyeri dan kecemasan diolah dengan Spearman. 4.8. Jadwal Penelitian No 1.

Juli

Kegiatan

1

Pembuatan

3

4

1

Presentasi

dan

3

4

1

2

3

4

Oktober 1

2

3

4

X X

revisi proposal 3.

2

September

X X X X X X

proposal 2.

2

Agustus

Pengumpulan

X X X X

data 4.

Hasil dan analisa

X

data 5.

Penulisan laporan

X X

penelitian 6.

Presentasi hasil

X

penelitian 7.

Revisi dan

TUGAS AKHIR

X PROFIL ANALGETIK PASCA …..…..

54



penyerahan hasil penelitian

TUGAS AKHIR


55



BAB 5 HASIL PENELITIAN

5.1. Profil Pasien Penelitian dilakukan terhadap 157 pasien anak yang menjalani operasi elektif pada bulan Oktober 2016 di GBPT RSUD Dr. Soetomo. Sebanyak 35 pasien anak dieksklusi sehingga pasien anak yang menjadi obyek penelitian berjumlah 122 pasien. Karakteristik demografi pasien pada penelitian meliputi usia, berat badan dan jenis kelamin. Hasil selengkapnya dari data yang diperoleh dapat dilihat pada tabel berikut ini: 5.1.1. Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin Jumlah pasien laki-laki lebih banyak dibanding perempuan di mana didapatkan pasien laki-laki sebanyak 73 anak (59,8%) dan pasien perempuan sebanyak 49 anak (40,2%). Tabel 5.1. Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin

Jumlah (n)

Persentase (%)

Laki-laki

73

59,8 %

Perempuan

49

40,2 %

49 73

Laki-laki

Perempuan

Gambar 5.1. Karakteristik Berdasarkan Jenis Kelamin TUGAS AKHIR


56



5.1.2. Karakteristik Berdasarkan Usia Karakteristik usia pada sampling penelitian ini dibagi menjadi usia remaja dan usia anak kurang dari 12 tahun. Pasien anak usia kurang dari 12 tahun berjumlah lebih besar yaitu 77 pasien (63,1%) sedangkan pasien usia remaja berjumlah 45 pasien (36,9%). Tabel 5.2. Karakteristik Berdasarkan Usia Usia

Jumlah (n)

Persentase (%)

≤ 12 tahun

77

63,1 %

> 12 tahun

45

36,9 %

45 77

≤

tahun

> 12 tahun

Gambar 5.2. Karakteristik Berdasarkan Usia

5.1.3. Karakteristik Berdasarkan PS ASA Pasien dengan PS ASA 2 mendominasi sampling pasien anak sejumlah 87 pasien (71,3%) diikuti dengan pasien PS ASA 1 sejumlah 22 pasien (18%) dan pasien PS ASA 3 sejumlah 13 pasien (10,7%).

TUGAS AKHIR


57



Tabel 5.3. Karakteristik Berdasarkan PS ASA PS ASA

Jumlah (n)

Persentase (%)

PS 1

22

18 %

PS 2

87

71,3 %

PS 3

13

10,7 %

13

22

87

PS 1

PS 2

PS 3

Gambar 5.3. Karakteristik Berdasarkan PS ASA

5.1.4. Karakteristik Berdasarkan Jenis Operasi Operasi bedah anak menjadi jenis operasi yang paling banyak dilakukan yaitu sejumlah 30 pasien (24,6%). Jumlah terbanyak berikutnya adalah operasi orthopedi sejumlah 22 pasien (18%). Operasi mata dan urologi sejumlah 15 (12,3%) dan 14 pasien (11,5%) menjadi urutan berikutnya. Jenis operasi lainnya terbagi rata yaitu THT 11 pasien (9%), bedah kepala-leher dan bedah saraf masing-masing 10 pasien (8,2%), dan bedah plastik 9 pasien (7,4%). Bedah TKV menjadi jenis operasi dengan jumlah pasien paling sedikit yaitu 1 pasien (0,8%). Tabel 5.4. Karakteristik Berdasarkan Jenis Operasi Jenis Operasi

Jumlah (n)

Persentase (%)

30

24,6 %

Bedah anak TUGAS AKHIR


58



Orthopedi

22

18 %

Mata

15

12,3 %

Urologi

14

11,5 %

THT

11

9%

Bedah KL

10

8,2 %

Bedah saraf

10

8,2 %

Bedah plastik

9

7,4 %

Bedah TKV

1

0,8 %

11 30

15 14

10 9

22

10 1

Bedah Anak

Bedah KL

Bedah Plastik

Bedah Saraf

Bedah TKV

Orthopedi

Urologi

Mata

THT

Gambar 5.4. Karakteristik Berdasarkan Jenis Operasi

5.1.5. Karakteristik Berdasarkan Klasifikasi Operasi Operasi minor menjadi operasi terbanyak yang dilakukan yaitu pada sejumlah 84 pasien (68,9%) dan operasi mayor sebanyak 38 pasien (31,1%). Tabel 5.5. Karakteristik Berdasarkan Klasifikasi Operasi Operasi

Jumlah (n)

Persentase (%)

Mayor

38

31,1 %

Minor

84

68,9 %

TUGAS AKHIR


59



38

84

Mayor

Minor

Gambar 5.5. Karakteristik Berdasarkan Klasifikasi Operasi

5.1.6. Karakteristik Berdasarkan Skala Nyeri Preoperatif Pasien anak yang menjalani operasi sebagian besar tidak merasakan nyeri pada saat preoperatif. Hal ini ditandai dengan penilaian skala nyeri FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, dan Consolability) ataupun NRS (Numerical Rating Scale) bernilai 0 yaitu sejumlah 75 pasien (61,5%). Sedangkan pasien yang merasakan nyeri ringan preoperatif yaitu sejumlah 43 pasien (35,2%), nyeri sedang preoperatif sejumlah 3 pasien (2,5%), dan nyeri berat preoperatif sejumlah 1 pasien (0,8%). Tabel 5.6. Karakteristik Berdasarkan Skala Nyeri Preoperatif Kategori Nyeri

Jumlah (n)

Persentase (%)

Tidak nyeri

75

61,5 %

Nyeri ringan

43

35,2 %

Nyeri sedang

3

2,5 %

Nyeri berat

1

0,8 %

TUGAS AKHIR


60


ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 3 1

43 75

Tidak nyeri

Nyeri ringan

Nyeri sedang

Nyeri berat

Gambar 5.6. Karakteristik Berdasarkan Skala Nyeri Preoperatif

5.1.7. Karakteristik Berdasarkan Tingkat Kecemasan Pasien anak yang menjalani operasi sebagian besar mengalami kecemasan yaitu sejumlah 63 pasien (51,6%) sedangkan yang tidak mengalami kecemasan sejumlah 59 pasien (48,4%). Tabel 5.7. Karakteristik Berdasarkan Tingkat Kecemasan Skala Kecemasan

Jumlah (n)

Persentase (%)

Tidak cemas

59

48,4 %

Cemas

63

51,6 %

59 63

Tidak cemas

Cemas

Gambar 5.7. Karakteristik Berdasarkan Tingkat Kecemasan

TUGAS AKHIR


61



5.1.8. Karakteristik Berdasarkan Teknik Anestesi Jika dilihat dari segi teknik anestesi maka GA (General Anesthesia) intubasi menjadi teknik anestesi yang paling banyak dilakukan yaitu sejumlah 79 pasien (64,8%). Teknik anestesi terbanyak berikutnya yaitu GA LMA (Laryngeal Mask Airway) dan GA caudal yaitu sejumlah 12 pasien (9,8%). GA epidural berada di urutan berikutnya yaitu sejumlah 8 pasien (6,6%). Hanya beberapa operasi dikerjakan dengan teknik lain yaitu GA masker sejumlah 3 pasien (2,5%), GA TIVA (Total Intravenous Anesthesia) sejumlah 3 pasien (2,5%), dan RA (Regional Anesthesia) epidural sebanyak 2 pasien (1,6%). Teknik anestesi lain yang jarang dilakukan yaitu GA trakeostomi, RA CSEA (Combine Spinal Epidural Anesthesia), dan RA PNB (Peripheral Nerve Block) sejumlah masing-masing 1 pasien (0,8%). Tabel 5.8. Karakteristik Berdasarkan Teknik Anestesi Teknik Anestesi

Jumlah (n)

Persentase (%)

GA intubasi

79

64,8 %

GA LMA

12

9,8 %

GA caudal

12

9,8 %

GA epidural

8

6,6 %

GA masker

3

2,5 %

GA TIVA

3

2,5 %

RA epidural

2

1,6 %

GA trakeostomi

1

0,8 %

RA CSEA

1

0,8 %

RA PNB

1

0,8%

TUGAS AKHIR


62


ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 21

1

1

8 12

3 3

12

79

GA intubasi

GA LMA

GA masker

GA TIVA

GA caudal

GA epidural

GA trakeostomi

RA epidural

RA CSEA

RA PNB

Gambar 5.8. Karakteristik Berdasarkan Teknik Anestesi

5.2. Profil Analgetik 5.2.1. Karakteristik Berdasarkan Jenis Analgetik Pada penelitian ini, jenis analgetik pasca operasi yang digunakan digolongkan menjadi 5. Golongan NSAID (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) menjadi analgetik yang paling banyak digunakan yaitu pada 103 pasien. Opioid menjadi jenis analgetik pasca operasi yang paling banyak digunakan kedua yaitu sejumlah 33 pasien. Posisi berikutnya ditempati oleh paracetamol yaitu sejumlah 22 pasien. Anestesi regional yang menjadi analgetik kombinasi dilakukan pada 18 pasien. Sedangkan infiltrasi anestesi lokal hanya dilakukan pada 1 pasien. Tabel 5.9. Karakteristik Berdasarkan Jenis Analgetik Analgetik

Jumlah (n)

NSAID

103

Opioid

33

Paracetamol

22

TUGAS AKHIR


63



18

Infiltrasi anestesi lokal

1

Jumlah

Anestesi regional

120 100 80 60 40 20 0

Jumlah

NSAID

Paracetamol

Opioid

Anestesi Regional

Infiltrasi Anestesi Lokal

103

22

33

18

1

Gambar 5.9. Karakteristik Berdasarkan Jenis Analgetik

5.2.2. Karakteristik Berdasarkan Jumlah Analgetik Berbagai analgetik yang diberikan pasca operasi digolongkan menjadi analgetik tunggal dan kombinasi pada penelitian ini. Analgetik tunggal diberikan pada 68 pasien (55,7%) sedangkan analgetik kombinasi (lebih dari 1 jenis analgetik) diberikan pada 54 pasien (44,3%). Tabel 5.10. Karakteristik Berdasarkan Jumlah Analgetik Analgetik

Jumlah (n)

Persentase (%)

Tunggal

68

55,7 %

Kombinasi

54

44,3 %

54 68

Tunggal

Kombinasi

Gambar 5.10. Karakteristik Berdasarkan Jumlah Analgetik TUGAS AKHIR


64



5.2.3. Karakteristik Analgetik Tunggal Jenis analgetik tunggal yang diberikan pasca operasi dibagi menjadi 3 jenis yaitu NSAID, paracetamol dan opioid. NSAID menjadi jenis analgetik tunggal yang paling banyak diberikan pasca operasi yaitu pada sejumlah 54 pasien, diikuti dengan paracetamol sejumlah 13 pasien, sedangkan opioid diberikan hanya pada 1 pasien. Tabel 5.11. Karakteristik Berdasarkan Analgetik Tunggal Analgetik Tunggal

Jumlah (n)

NSAID

54

Paracetamol

13

Opioid

1

60

Jumlah

50 40 30 20 10 0 Jumlah

NSAID

Paracetamol

Opioid

54

13

1

Gambar 5.11. Karakteristik Berdasarkan Analgetik Tunggal

5.2.4. Karakteristik Analgetik Kombinasi Berbagai jenis analgetik kombinasi yang diberikan pasca operasi dijabarkan dalam tiap jenis analgetik yang diberikan. Kombinasi NSAID + opioid menjadi analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan yaitu pada sejumlah 28 pasien. Kombinasi NSAID + regional juga menjadi analgetik TUGAS AKHIR


65



yang sering diberikan yaitu pada sejumlah 15 pasien. Kombinasi analgetik yang lain tidak banyak diberikan yaitu NSAID + paracetamol pada 4 pasien, paracetamol + opioid pada 3 pasien, paracetamol + anestesi regional pada 2 pasien, NSAID + infiltrasi anestesi lokal pada 1 pasien, dan NSAID + opioid + anestesi regional juga pada 1 pasien. Tabel 5.12. Karakteristik Berdasarkan Analgetik Kombinasi Analgetik Kombinasi

Jumlah (n) 28

NSAID + regional

15

NSAID + paracetamol

4

Paracetamol + opioid

3

Paracetamol + regional

2

NSAID + infiltrasi

1

NSAID + opioid + regional

1

Jumlah

NSAID + opioid

30 25 20 15 10 5 0

Jumlah

NSAID + paraceta mol

NSAID + opioid

NSAID + regional

NSAID + infiltrasi


4

28

15

1

1

Paraceta Paraceta mol + mol + opioid regional 3

2

Gambar 5.12. Karakteristik Berdasarkan Analgetik Kombinasi

5.3. Karakteristik Analgetik Tunggal dan Kombinasi Karakteristik usia terhadap jumlah analgetik yaitu dengan nilai rata-rata 6.1863 pada pemberian analgetik tunggal dan 11.9599 pada pemberian analgetik kombinasi. Uji beda dilakukan dengan T-test dan secara statistik menunjukkan TUGAS AKHIR


66



terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi dengan nilai p 0.000 (p < 0.05). Sedangkan berat badan rata-rata pada pemberian analgetik tunggal pasca operasi adalah 22.42 dan pada pemberian analgetik kombinasi adalah 40.70. Uji beda dilakukan dengan T-test dan secara statistik menunjukkan terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi dengan nilai p 0.000 (p < 0.05). Sedangkan karakteristik jenis kelamin terhadap jumlah analgetik didapatkan pada pasien dengan jenis kelamin laki-laki, analgetik tunggal diberikan pada 39 pasien (53,4%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 34 pasien (46,6%). Sedangkan pada pasien dengan jenis kelamin perempuan, analgetik tunggal diberikan pada 29 pasien (59,2%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 20 pasien (40,8%). Uji beda dilakukan dengan Chi-Square dan secara statistik menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi dengan nilai p 0.580 (p > 0.05). Karakteristik PS ASA terhadap jumlah analgetik didapatkan pada pasien PS ASA 1, analgetik tunggal diberikan pada 10 pasien (45,5%) sedangkan analgetik kombinasi diberikan pada 12 pasien (54,5%). Pada pasien PS ASA 2, analgetik tunggal diberikan pada 52 pasien (59,8%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 35 pasien (40,2%). Sedangkan pada pasien PS ASA 3, analgetik tunggal diberikan pada 6 pasien (46,2%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 7 pasien (53,8%). Uji beda dilakukan dengan Chi-Square dan secara statistik menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi dengan nilai p 0.368 (p > 0.05). Karakteristik usia terhadap jumlah analgetik didapatkan pada anak usia kurang dari 12 tahun, analgetik tunggal diberikan pada 58 pasien (75,3%) sedangkan TUGAS AKHIR


67



analgetik kombinasi diberikan pada 19 pasien (24,7%). Pada anak usia remaja (> 12 tahun), analgetik tunggal diberikan pada 10 pasien (22,2%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 35 pasien (77,8%). Uji beda dilakukan dengan ChiSquare dan secara statistik menunjukkan terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi dengan nilai p 0.000 (p < 0.05). Karakteristik jenis operasi terhadap jumlah analgetik didapatkan pada operasi bedah anak, analgetik tunggal diberikan pada 14 pasien (46,7%) sedangkan analgetik kombinasi diberikan pada 16 pasien (53,3%). Pada operasi bedah kepala leher (KL), analgetik tunggal diberikan pada 1 pasien (10,0%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 9 pasien (90,0%). Pada operasi bedah plastik, analgetik tunggal diberikan pada 5 pasien (55,6%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 4 pasien (44,4%). Pada operasi bedah saraf seluruh pasien diberikan analgetik tunggal yaitu pada sejumlah 9 pasien (100%). Sebaliknya pada operasi bedah Thoraks dan Kardiovaskular (TKV) satu-satunya pasien (100%) yang menjadi obyek penelitian diberikan analgetik tunggal. Pada operasi mata hampir seluruh pasien diberikan analgetik tunggal yaitu pada sejumlah 14 pasien (93,3%) dan hanya 1 pasien (6,7%) diberikan analgetik kombinasi. Berlawanan dengan operasi mata, pada operasi orthopedi sebagian besar diberikan analgetik kombinasi uaitu pada sejumlah 17 pasien (73,9%) dan hanya 6 pasien (26,1%) diberikan analgetik tunggal. Pada operasi Telinga, Hidung dan Tenggorok (THT) analgetik tunggal diberikan pada 8 pasien (72,7%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 3 pasien (27,3%). Pemberian analgetik tunggal juga mendominasi pada operasi urologi yaitu pada sejumlah 11 pasien (78,6%) sedangkan analgetik kombinasi diberikan pada 3 pasien (21,4%). Uji beda dilakukan dengan Chi-Square dan secara statistik menunjukkan terdapat TUGAS AKHIR


68



perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi dengan nilai p 0.000 (p < 0.05). Karakteristik pemberian analgetik tunggal dan kombinasi juga tergambar pada klasifikasi operasi di mana pada operasi mayor analgetik kombinasi lebih banyak diberikan yaitu pada sejumlah 21 pasien (55,3%) sedangkan analgetik tunggal diberikan pada sejumlah 17 pasien (44,7%). Sedangkan pada operasi minor analgetik tunggal lebih banyak diberikan yaitu pada sejumlah 51 pasien (60,7%) dan analgetik kombinasi diberikan pada 33 pasien (39,3%). Namun pada uji beda dilakukan dengan Chi-Square, secara statistik menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi dengan nilai p 0.100 (p > 0.05). Karakteristik tingkat kecemasan terhadap jumlah analgetik didapatkan analgetik tunggal lebih banyak diberikan pada pasien dengan kecemasan preoperatif yaitu pada sejumlah 45 pasien (71,4%) sedangkan analgetik kombinasi diberikan pada 18 pasien (28,6%). Sebaliknya analgetik kombinasi lebih banyak diberikan pada pasien yang tidak mengalami kecemasan preoperatif yaitu pada sejumlah 36 pasien (61,0%) dan analgetik tunggal diberikan pada sejumlah 23 pasien (39,0%). Uji beda dilakukan dengan Chi-Square dan secara statistik menunjukkan terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi dengan nilai p 0.000 (p < 0.05).

TUGAS AKHIR


69



Tabel 5.13. Karakteristik Analgetik Tunggal dan Kombinasi Analgetik Tunggal

Kombinasi

p (<0.05)

Mean

SD

Mean

SD

Usia

6.16863

5.06275

11.9599

5.66231

0.000

BB

22.42

15.726

40.70

20.165

0.000

Analgetik Tunggal

Kombinasi

Jumlah

Persentase

Jumlah

Persentase

39

53,4 %

34

46,6 %

29

59,2 %

20

40,8 %

PS 1

10

45,5 %

12

54,5%

PS 2

52

59,8 %

35

40,2 %

PS 3

6

46,2 %

7

53,8 %

≤ 12 tahun

58

75,3 %

19

24,7 %

> 12 tahun

10

22,2 %

35

77,8 %

B. Anak

14

46,7 %

16

53,3 %

B. KL

1

10,0 %

9

90,0 %

B. Plastik

5

55,6 %

4

44,4 %

B. Saraf

9

100 %

0

0%

B. TKV

0

0%

1

100 %

Mata

14

93,3 %

1

6,7 %

Orthopedi

6

26,1 %

17

73,9 %

THT

8

72,7 %

3

27,3 %

Urologi

11

78,6 %

3

21,4 %

Mayor

17

44,7 %

21

55,3 %

Minor

51

60,7 %

33

39,3 %

Kece-

Cemas

45

71,4 %

18

28,6 %

masan

Tdk cemas

23

39,0 %

36

61,0 %

Jenis

Laki-laki

Kelamin Perempuan PS ASA

Usia

Jenis Operasi

Operasi

TUGAS AKHIR


70

p (<0.05) 0.580 0.368

0.000 0.000

0.100 0.000



Mean

50 40 30 20 10 0

Usia

BB

Tunggal

6.1863

22.42

Kombinasi

11.9599

40.7

Gambar 5.13. Karakteristik Usia dan Berat Badan Terhadap Jumlah Analgetik

Jumlah

70 60 50 40 30 20 10 0

Laki- Perem laki puan Jenis Kelamin 39 29

Analgetik Tunggal

Analgetik Kombinasi

34

PS 1

PS 2

PS 3

10

PS ASA 52

6

12

35

7

20

≤ > 12 tahun tahun Usia 58 10 19

35

Gambar 5.14. Karakteristik Jenis Kelamin, PS ASA dan Usia Terhadap Jumlah Analgetik

Jumlah

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 B. Anak

B. KL

Analgetik Tunggal

14

1

Analgetik Kombinasi

16

9

B. B. Saraf B. TKV Mata Plastik Jenis Operasi 5 9 0 14 4

0

1

1

Orthop edi

THT

Urologi

6

8

11

17

3

3

Gambar 5.15. Karakteristik Jenis Operasi Terhadap Jumlah Analgetik

TUGAS AKHIR


71


Jumlah

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 60 50 40 30 20 10 0

Mayor Minor Operasi

Cemas Tdk cemas Kecemasan

Analgetik Tunggal

17

51

45

23

Analgetik Kombinasi

21

33

18

36

Gambar 5.16. Karakteristik Klasifikasi Operasi dan Tingkat Kecemasan Terhadap Jumlah Analgetik

5.4. Nyeri Pasca Operasi 5.4.1. Skala Nyeri Pasca Operasi Evaluasi skala nyeri pasca operasi dibagi menjadi 4 kategori yaitu tidak nyeri (skala FLACC/NRS 0), nyeri ringan (skala FLACC/NRS 1-3), nyeri sedang (skala FLACC/NRS 4-6), dan nyeri berat (skala FLACC/NRS 7-10). Penilaian skala nyeri dilakukan pada 5 waktu pasca operasi yaitu 30 menit, 1 jam, 2 jam, 1 hari, dan 2 hari pasca operasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar tidak mengalami nyeri pada 30 menit pasca operasi yaitu sejumlah 80 pasien, sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 31 pasien. Pasien yang mengalami nyeri sedang dan berat sejumlah masing-masing 8 dan 3 pasien. Pada evaluasi 1 jam pasca operasi nyeri ringan mendominasi yaitu terjadi pada 59 pasien, diikuti dengan pasien yang tidak merasakan nyeri yaitu sejumlah 54 pasien. Pasien yang mengalami nyeri sedang dan berat mengalami penurunan jumlah pada evaluai 1 jam pasca operasi yaitu 7 dan 2 pasien. Pada evaluasi 2 jam pasca operasi nyeri ringan mengalami peningkatan jumlah yaitu terjadi pada 71 pasien sedangkan pasien yang tidak mengalami TUGAS AKHIR


72



nyeri terjadi pada 42 pasien. Pasien yang mengalami nyeri sedang dan berat pada 2 jam pasca operasi sejumlah 8 dan 1 pasien. Pada evaluasi hari pertama pasca operasi tidak terdapat pasien yang mengalami nyeri sedang maupun nyeri berat. Namun nyeri ringan tetap mendominasi yaitu terjadi pada 74 pasien sedangkan pasien yang tidak mengalami nyeri pada hari pertama pasca operasi terjadi pada 48 pasien. Pada evaluasi hari kedua pasca operasi juga tidak terdapat pasien yang mengalami nyeri sedang maupun nyeri berat. Pasien yang tidak mengalami nyeri juga mendominasi yaitu terjadi pada 79 pasien sedangkan nyeri ringan dialami pada 43 pasien 2 hari pasca operasi. Tabel 5.14. Skala Nyeri Pasca Operasi 1 Jam

2 Jam

H+1

H+2

Op

Post Op

Post Op

Post Op

Post Op

Tidak nyeri

80

54

42

48

79

Nyeri ringan

31

59

71

74

43

Nyeri sedang

8

7

8

0

0

Nyeri berat

3

2

1

0

0

1 Jam Post Op

2 Jam Post Op

H+1 Post Op

H+2 Post Op

Tidak nyeri

’ Post Op 80

54

42

48

79

Nyeri ringan

31

59

71

74

43

Nyeri sedang

8

7

8

0

0

Nyeri berat

3

2

1

0

0

Jumlah

30’ Post

`

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Gambar 5.17. Skala Nyeri Pasca Operasi TUGAS AKHIR


73



5.4.2. Karakteristik Skala Nyeri pada Pemberian Analgetik Tunggal dan Kombinasi Evaluasi skala nyeri pada anak usia kurang dari 12 tahun yang diberikan analgetik tunggal pasca operasi baik pada saat preoperatif; 30 menit, 1 jam, 2 jam, 1 hari, dan 2 hari pasca operasi cukup rendah yaitu dengan nilai FLACC rata-rata masing-masing 0.36, 0.55, 1.05, 1.34, 0.52 dan 0.22. Sedangkan pada pasien anak usia kurang dari 12 tahun yang diberikan analgetik kombinasi pasca operasi skala nyeri yang didapatkan pada saat preoperatif; 30 menit, 1 jam, 2 jam, 1 hari, dan 2 hari lebih tinggi yaitu dengan nilai FLACC rata-rata masing-masing 1.53, 1.26, 2.16, 1.95, 1.05 dan 0.74. Evaluasi skala nyeri pada anak usia remaja (> 12 tahun) yang diberikan analgetik tunggal pasca operasi baik pada saat preoperatif; 30 menit, 1 jam, 2 jam, 1 hari, dan 2 hari pasca operasi cukup rendah yaitu dengan nilai NRS rata-rata masing-masing 0.20, 0.90, 0.90, 0.70, 0.70 dan 0.94. Sedangkan pada pasien usia remaja yang diberikan analgetik kombinasi pasca operasi skala nyeri yang didapatkan pada saat preoperatif; 30 menit, 1 jam, 2 jam, 1 hari, dan 2 hari rata-rata lebih tinggi (kecuali pada 2 hari pasca operasi) yaitu dengan nilai NRS rata-rata masing-masing 0.84, 1.13, 0.91, 0.78, 0.94 dan 0.51. Tabel 5.15. Karakteristik Skala Nyeri Untuk Usia ≤ 12 tahun Tunggal Jumlah FLACC Preop FLACC 30’ FLACC 1 Jam TUGAS AKHIR

58

Kombinasi

Mean

SD

0.36

0.583

0.55

1.300

1.05

1.395


74

Jumlah 19

Mean

SD

1.53

2.294

1.26

2.491

2.16

2.363



FLACC 2 Jam

1.34

1.319

1.95

2.147

FLACC H+1

0.52

0.538

1.05

0.911

FLACC H+2

0.22

0.421

0.74

0.806

Mean

2.5 2 1.5 1 0.5 0

Tunggal

Kombinasi

FLACC Preop

0.36

1.53

’ FLACC

0.55

1.26

1 jam FLACC

1.05

2.16

2 jam FLACC

1.34

1.95

H+1 FLACC

0.52

1.05

H+2 FLACC

0.22

0.74

Gambar 5.18. Karakteristik Skala Nyeri (1) Tabel 5.16. Karakteristik Skala Nyeri Untuk Usia > 12 tahun Tunggal Jumlah

Kombinasi

Mean

SD

NRS Preop

0.20

NRS 30’

Mean

SD

0.632

0.84

1.021

0.90

1.449

1.13

1.673

0.90

0.876

0.91

0.900

0.70

0.675

0.78

0.850

NRS H+1

0.70

0.483

0.94

0.765

NRS H+2

0.94

0.765

0.51

0.658

NRS 1 Jam NRS 2 Jam

TUGAS AKHIR

10


75

Jumlah

35


Mean

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 NRS Preop ’ NRS

Tunggal 0.2

Kombinasi 0.84

0.9

1.13

1 jam NRS

0.9

0.91

2 jam NRS

0.7

0.78

H+1 NRS

0.7

0.94

H+2 NRS

0.94

0.51

Gambar 5.19. Karakteristik Skala Nyeri (2)

5.4.3. Nyeri pada 30 Menit Pasca Operasi Pada evaluasi 30 menit pasca operasi didapatkan pasien sebagian besar tidak mengalami nyeri yaitu terjadi pada 80 pasien di mana analgetik tunggal NSAID mendominasi analgetik pasca operasi yang diberikan yaitu pada sejumlah 40 pasien. Analgetik tunggal lain yaitu paracetamol dan opioid diberikan pada masing-masing 9 dan 1 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan adalah kombinasi NSAID + opioid yaitu pada sejumlah 14 pasien. Analgetik kombinasi lainnya yaitu kombinasi NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, NSAID + infiltrasi anestesi lokal, NSAID + opioid + anestesi regional, paracetamol + opioid, paracetamol + anestesi regional diberikan pada masing-masing 9, 1, 1, 1, 2, dan 2 pasien. Nyeri ringan terjadi pada 31 pasien pada 30 menit pasca operasi di mana kombinasi NSAID + opioid menjadi analgetik yang paling banyak diberikan yaitu pada sejumlah 11 pasien. NSAID berada di urutan kedua yaitu diberikan pada sejumlah 10 pasien. Analgetik tunggal lainnya yaitu paracetamol diberikan pada 4 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi lainnya yaitu NSAID TUGAS AKHIR


76



+ anestesi regional, NSAID + paracetamol, paracetamol + opioid diberikan pada masing-masing 3, 2, dan 1 pasien. Nyeri sedang dan berat terjadi pada sebagian kecil pasien pada 30 menit pasca operasi yaitu masing-masing 8 dan 3 pasien. Pada nyeri sedang analgetik tunggal yang diberikan adalah NSAID pada 3 pasien dan analgetik kombinasi NSAID + opioid pada 3 pasien, NSAID + anestesi regional pada 1 pasien dan NSAID + paracetamol pada 1 pasien. Sedangkan pada nyeri berat analgetik tunggal yang diberikan adalah NSAID pada 1 pasien dan analgetik kombinasi NSAID + anestesi regional pada 2 pasien. Dari hasil analisa statistik menggunakan Chi-Square menunjukkan secara statistik tidak didapatkan perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi yang diberikan pada 30 menit pasca operasi dengan nilai p 0.205 (p > 0.05). Tabel 5.17. Nyeri pada 30 Menit Pasca Operasi Tidak

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Ringan

Sedang

Berat

50

14

3

1

 NSAID

40

10

3

1

 Paracetamol

9

4

0

0

 Opioid

1

0

0

0

30

17

5

2

 NSAID + opioid

14

11

3

0

 NSAID + regional

9

3

1

2

 NSAID + paracetamol

1

2

1

0

 NSAID + infiltrasi

1

0

0

0

 NSAID + opioid + regional

1

0

0

0

 Paracetamol + opioid

2

1

0

0

 Paracetamol + regional

2

0

0

0

Tunggal

Kombinasi

TUGAS AKHIR


77

p (<0.05) 0.205


54 51 48 45 42 39 36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0

Paracetamol + regional Paracetamol + opioid NSAID + opioid + regional NSAID + infiltrasi NSAID + paracetamol

NSAID + regional NSAID + opioid Kombinasi

Tunggal

Kombinasi

Tunggal

Kombinasi

Kombinasi

Tunggal

Opioid Tunggal

Jumlah


Paracetamol NSAID

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

Gambar 5.20. Nyeri pada 30 Menit Pasca Operasi

5.4.4. Nyeri pada 1 Jam Pasca Operasi Pada evaluasi 1 jam pasca operasi didapatkan pasien yang tidak mengalami nyeri sejumlah 54 pasien di mana analgetik tunggal NSAID mendominasi analgetik pasca operasi yang diberikan yaitu pada sejumlah 23 pasien. Analgetik tunggal lain yaitu paracetamol dan opioid diberikan pada masingmasing 7 dan 1 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan adalah kombinasi NSAID + opioid yaitu pada sejumlah 11 pasien. Analgetik kombinasi lainnya yaitu kombinasi NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, NSAID + infiltrasi anestesi lokal, paracetamol + opioid, paracetamol + anestesi regional diberikan pada masing-masing 7, 1, 1, 2, dan 1 pasien.

TUGAS AKHIR


78



Nyeri ringan terjadi pada sebagian besar pasien pada 1 jam pasca operasi yaitu pada 59 pasien di mana analgetik tunggal NSAID tetap mendominasi yaitu diberikan pada sejumlah 28 pasien. Analgetik tunggal lainnya yaitu paracetamol diberikan pada 6 pasien. Analgetik kombinasi NSAID + opioid menjadi analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan yaitu pada sejumlah 15 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi lainnya yaitu NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, NSAID + opioid + anestesi regional, paracetamol + opioid diberikan pada masing-masing 6, 2, 1, dan 1 pasien. Nyeri sedang dan berat terjadi pada sebagian kecil pasien pada 1 jam pasca operasi yaitu masing-masing 7 dan 2 pasien. Pada nyeri sedang analgetik tunggal yang diberikan adalah NSAID pada 2 pasien dan analgetik kombinasi NSAID + opioid pada 2 pasien, NSAID + anestesi regional pada 1 pasien, NSAID + paracetamol pada 1 pasien dan paracetamol + anestesi regional pada 1 pasien. Sedangkan pada nyeri berat analgetik tunggal yang diberikan adalah NSAID pada 1 pasien dan analgetik kombinasi NSAID + anestesi regional pada 1 pasien. Dari hasil analisa statistik menggunakan Chi-Square menunjukkan secara statistik tidak didapatkan perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi yang diberikan pada 1 jam pasca operasi dengan nilai p 0.519 (p > 0.05). Tabel 5.18. Nyeri pada 1 Jam Pasca Operasi Tidak

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Ringan

Sedang

Berat

31

34

2

1

 NSAID

23

28

2

1

 Paracetamol

7

6

0

0

Tunggal

TUGAS AKHIR


79

p (<0.05) 0.519



1

0

0

0

23

25

5

1

 NSAID + opioid

11

15

2

0


7

6

1

1


1

2

1

0


1

0

0

0


0

1

0

0


2

1

0

0


1

0

1

0

 Opioid

40 35 30 25 20 15 10 5 0


Kombinasi

Tunggal

Kombinasi

Tunggal

Kombinasi

Tunggal

Kombinasi

NSAID + regional Tunggal

Jumlah

Kombinasi

NSAID + opioid Opioid Paracetamol NSAID


Gambar 5.21. Nyeri pada 1 Jam Pasca Operasi

5.4.5. Nyeri pada 2 Jam Pasca Operasi Pada evaluasi 2 jam pasca operasi didapatkan pasien yang tidak mengalami nyeri sejumlah 42 pasien di mana analgetik tunggal NSAID mendominasi analgetik pasca operasi yang diberikan yaitu pada sejumlah 16 pasien. Analgetik tunggal lain yaitu paracetamol dan opioid diberikan pada masingmasing 5 dan 1 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan adalah kombinasi NSAID + opioid yaitu pada sejumlah 10 pasien. TUGAS AKHIR


80



Analgetik kombinasi lainnya yaitu kombinasi NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, NSAID + infiltrasi anestesi lokal, paracetamol + opioid, paracetamol + anestesi regional diberikan pada masing-masing 6, 1, 1, 1, dan 1 pasien. Nyeri ringan juga terjadi pada sebagian besar pasien pada 2 jam pasca operasi yaitu pada sejumlah 71 pasien di mana analgetik tunggal NSAID tetap mendominasi yaitu diberikan pada sejumlah 35 pasien. Analgetik tunggal lainnya yaitu paracetamol diberikan pada 6 pasien. Analgetik kombinasi NSAID + opioid menjadi analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan yaitu pada sejumlah 16 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi lainnya yaitu NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, paracetamol + opioid, paracetamol + anestesi regional diberikan pada masing-masing 9, 2, 2, dan 1 pasien. Nyeri sedang dan berat terjadi pada sebagian kecil pasien pada 2 jam pasca operasi yaitu masing-masing 8 dan 1 pasien. Pada nyeri sedang analgetik tunggal yang diberikan adalah NSAID pada 3 pasien dan paracetamol pada 2 pasien sedangkan analgetik kombinasi yang diberikan yaitu NSAID + opioid pada 1 pasien, NSAID + paracetamol pada 1 pasien dan NSAID + opioid + anestesi regional pada 1 pasien. Pada nyeri berat analgetik yang diberikan adalah analgetik kombinasi NSAID + opioid pada 1 pasien. Dari hasil analisa statistik menggunakan Chi-Square menunjukkan secara statistik tidak didapatkan perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi yang diberikan pada 2 jam pasca operasi dengan nilai p 0.633 (p > 0.05).

TUGAS AKHIR


81



Tabel 5.19. Nyeri pada 2 Jam Pasca Operasi Tidak

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Ringan

Sedang

Berat

22

41

5

0

 NSAID

16

35

3

0

 Paracetamol

5

6

2

0

 Opioid

1

0

0

0

20

30

3

1

 NSAID + opioid

10

16

1

1


6

9

0

0


1

2

1

0


1

0

0

0


0

0

1

0


1

2

0

0


1

1

0

0

Tunggal

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

0.633


Kombinasi

Tunggal

Kombinasi

Tunggal

Kombinasi

Tunggal

Kombinasi

NSAID + regional Tunggal

Jumlah

Kombinasi

p (<0.05)

NSAID + opioid Opioid Paracetamol NSAID


Gambar 5.22. Nyeri pada 2 Jam Pasca Operasi

TUGAS AKHIR


82



5.4.6. Nyeri pada Hari Pertama Pasca Operasi Pada 1 hari pasca operasi evaluasi skala nyeri yang didapatkan adalah skala nyeri ringan dan tidak nyeri. Tidak didapatkan pasien dengan skala nyeri sedang maupun berat. Pasien yang tidak mengalami nyeri sejumlah 48 pasien di mana analgetik tunggal NSAID mendominasi analgetik pasca operasi yang diberikan yaitu pada sejumlah 27 pasien. Analgetik tunggal lain yaitu paracetamol dan opioid diberikan pada masing-masing 4 dan 1 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan adalah kombinasi NSAID + opioid yaitu pada sejumlah 6 pasien. Analgetik kombinasi lainnya yaitu kombinasi NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, NSAID + infiltrasi anestesi lokal, paracetamol + anestesi regional diberikan pada masing-masing 5, 3, 1, dan 1 pasien. Nyeri ringan juga terjadi pada sebagian besar pasien pada 1 hari pasca operasi yaitu pada sejumlah 74 pasien di mana analgetik tunggal NSAID tetap mendominasi yaitu diberikan pada sejumlah 27 pasien. Analgetik tunggal lainnya yaitu paracetamol diberikan pada 9 pasien. Analgetik kombinasi NSAID + opioid menjadi analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan yaitu pada sejumlah 22 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi lainnya yaitu NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, NSAID + opioid + anestesi regional, paracetamol + opioid, paracetamol + anestesi regional diberikan pada masing-masing 10, 1, 1, 3, dan 1 pasien. Dari hasil analisa statistik menggunakan Chi-Square menunjukkan secara statistik tidak didapatkan perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi yang diberikan pada 2 jam pasca operasi dengan nilai p 0.63 (p > 0.05). TUGAS AKHIR


83



Tabel 5.20. Nyeri pada Hari Pertama Pasca Operasi Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

p (<0.05)

32

36

0.63

 NSAID

27

27

 Paracetamol

4

9

 Opioid

1

0

16

38

 NSAID + opioid

6

22


5

10


3

1


1

0


0

1


0

3


1

1

Tunggal

Kombinasi

40 Paracetamol + regional

35

Paracetamol + opioid

30


Jumlah

25

NSAID + infiltrasi

20

NSAID + paracetamol

15

NSAID + regional

10

NSAID + opioid

5

Opioid

0

Paracetamol Tunggal

Kombinasi

Tidak nyeri

Tunggal Kombinasi

NSAID

Nyeri ringan

Gambar 5.23. Nyeri pada Hari Pertama Pasca Operasi

5.4.7. Nyeri pada Hari Kedua Pasca Operasi Pada hari kedua pasca operasi evaluasi skala nyeri yang didapatkan sama seperti hari pertama yaitu skala nyeri ringan dan tidak nyeri. Tidak didapatkan TUGAS AKHIR


84



pasien dengan skala nyeri sedang maupun berat. Pasien yang tidak mengalami nyeri terjadi pada sebagian besar pasien yaitu pada sejumlah 79 pasien di mana analgetik tunggal NSAID mendominasi analgetik pasca operasi yang diberikan yaitu pada sejumlah 39 pasien. Analgetik tunggal lain yaitu paracetamol dan opioid diberikan pada masing-masing 10 dan 1 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan adalah kombinasi NSAID + opioid yaitu pada sejumlah 15 pasien. Analgetik kombinasi lainnya yaitu kombinasi NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, NSAID + infiltrasi anestesi lokal, paracetamol + opioid, paracetamol + anestesi regional diberikan pada masing-masing 8, 3, 1, 1, dan 1 pasien. Nyeri ringan terjadi pada sejumlah 43 pasien pada hari kedua pasca operasi di mana analgetik tunggal NSAID tetap mendominasi yaitu diberikan pada sejumlah 15 pasien. Analgetik tunggal lainnya yaitu paracetamol diberikan pada 3 pasien. Analgetik kombinasi NSAID + opioid menjadi analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan yaitu pada sejumlah 13 pasien. Sedangkan analgetik kombinasi lainnya yaitu NSAID + anestesi regional, NSAID + paracetamol, NSAID + opioid + anestesi regional, paracetamol + opioid, paracetamol + anestesi regional diberikan pada masing-masing 7, 1, 1, 2, dan 1 pasien. Dari hasil analisa statistik menggunakan Chi-Square menunjukkan secara statistik terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi yang diberikan pada 2 jam pasca operasi dengan nilai p 0.035 (p < 0.05).

TUGAS AKHIR


85



Tabel 5.21. Nyeri pada Hari Kedua Pasca Operasi Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

p (<0.05)

50

18

0.035

 NSAID

39

15

 Paracetamol

10

3

 Opioid

1

0

29

25

 NSAID + opioid

15

13


8

7


3

1


1

0


0

1


1

2


1

1

Tunggal

Kombinasi

60 Paracetamol + regional 50

Paracetamol + opioid NSAID + opioid + regional

Jumlah

40

NSAID + infiltrasi 30

NSAID + paracetamol NSAID + regional

20

NSAID + opioid 10

Opioid

0

Paracetamol Tunggal

Kombinasi Tunggal Kombinasi

Tidak nyeri

NSAID

Nyeri ringan

Gambar 5.24. Nyeri pada Hari Kedua Pasca Operasi

5.5. Tingkat Kecemasan 5.5.1. Karakteristik Tingkat Kecemasan pada Pemberian Analgetik Tunggal dan Kombinasi TUGAS AKHIR


86



Tingkat kecemasan preoperatif yang diberikan analgetik tunggal pasca operasi cukup tinggi yaitu dengan nilai mYPAS rata-rata 50.66. Sedangkan pada pasien yang diberikan analgetik kombinasi tingkat kecemasan terjadi lebih rendah yaitu dengan nilai mYPAS rata-rata 34.9. Tabel 5.22. Karakteristik Tingkat Kecemasan Tunggal mYPAS

Kombinasi

Jumlah

Mean

SD

Jumlah

Mean

SD

68

50.66

26.424

54

34.9

19.607

60 50 Mean

40 30

20 10 0

mYPAS 50.66

Analgetik Tunggal Analgetik Kombinasi

34.9

Gambar 5.25. Karakteristik Tingkat Kecemasan

5.5.2. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Preoperatif Pada uji beda tingkat kecemasan terhadap skala nyeri preoperatif didapatkan pasien cemas yang tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 37 pasien (58,7%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 22 pasien (34,9%). Pasien dengan nyeri preoperatif sedang dan besar didapatkan sejumlah 3 pasien (4,8%) dan 1 pasien (1,6%). Sedangkan pasien yang tidak merasakan cemas dan juga tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 38 pasien (64,4%). Sedangkan pasien yang TUGAS AKHIR


87



mengalami nyeri ringan sejumlah 21 pasien (35,6%). Pada kelompok pasien yang tidak mengalami kecemasan preoperatif tidak didapatkan pasien yang mengalami nyeri sedang maupun berat. Namun uji beda yang dilakukan dengan Chi-Square secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang merasakan cemas dan pasien yang tidak merasakan cemas preoperatif dengan nilai p 0.271 (p > 0.05). Tabel 5.23. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Preoperatif Cemas

Tidak Cemas

Jumlah

Persentase

Jumlah

Persentase

Tidak Nyeri

37

58,7 %

38

64,4 %

Nyeri Ringan

22

34,9 %

21

35,6 %

Nyeri Sedang

3

4,8 %

0

0%

Nyeri Berat

1

1,6 %

0

0%

63

100 %

59

100 %

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Jumlah

Total

Cemas Tidak Cemas

Tidak Nyeri 37

Nyeri Ringan 22

Nyeri Sedang 3

Nyeri Berat 1

38

21

0

0

p (<0.05) 0.271

Gambar 5.26. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Preoperatif

TUGAS AKHIR


88



5.5.3. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi Pada uji beda tingkat kecemasan terhadap skala nyeri 30 menit pasca operasi didapatkan pasien cemas yang tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 41 pasien (65,1%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 14 pasien (22,2%). Pasien dengan nyeri preoperatif sedang dan besar didapatkan sejumlah 5 pasien (7,9%) dan 3 pasien (4,8%). Sedangkan pasien yang tidak merasakan cemas dan juga tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 39 pasien (66,1%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 17 pasien (28,8%) dan pasien yang mengalami nyeri sedang sejumlah 3 pasien (5,1%). Pada kelompok pasien yang tidak mengalami kecemasan preoperatif tidak didapatkan pasien yang mengalami nyeri berat. Namun uji beda yang dilakukan dengan Chi-Square secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang merasakan cemas dan pasien yang tidak merasakan cemas preoperatif dengan nilai p 0.294 (p > 0.05). Tabel 5.24. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi Cemas

Tidak Cemas

Jumlah

Persentase

Jumlah

Persentase

Tidak Nyeri

41

65,1 %

39

66,1 %

Nyeri Ringan

14

22,2 %

17

28,8 %

Nyeri Sedang

5

7,9 %

3

5,1 %

Nyeri Berat

3

4,8 %

0

0%

63

100 %

59

100 %

Total

TUGAS AKHIR


89

p (<0.05) 0.294



Jumlah

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Cemas

41

14

5

3

Tidak Cemas

39

17

3

0

Gambar 5.27. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi

5.5.4. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi Pada uji beda tingkat kecemasan terhadap skala nyeri 1 jam pasca operasi didapatkan pasien cemas yang tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 24 pasien (38,1%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 31 pasien (49,2%). Pasien dengan nyeri preoperatif sedang dan besar didapatkan sejumlah 6 pasien (9,5%) dan 2 pasien (3,2%). Sedangkan pasien yang tidak merasakan cemas dan juga tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 30 pasien (44,3%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 28 pasien (47,5%) dan pasien yang mengalami nyeri sedang sejumlah 1 pasien (1,7%). Pada kelompok pasien yang tidak mengalami kecemasan preoperatif tidak didapatkan pasien yang mengalami nyeri berat. Namun uji beda yang dilakukan dengan Chi-Square secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang merasakan cemas dan pasien yang tidak merasakan cemas preoperatif dengan nilai p 0.099 (p > 0.05). TUGAS AKHIR


90



Tabel 5.25. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi Cemas

Tidak Cemas

Jumlah

Persentase

Jumlah

Persentase

Tidak Nyeri

24

38,1 %

30

44,3 %

Nyeri Ringan

31

49,2 %

28

47,5 %

Nyeri Sedang

6

9,5 %

1

1,7 %

Nyeri Berat

2

3,2 %

0

0%

63

100 %

59

100 %

35 30 25 20 15 10 5 0

Jumlah

Total

Cemas Tidak Cemas

Tidak Nyeri 24

Nyeri Ringan 31

Nyeri Sedang 6

Nyeri Berat 2

30

28

1

0

p (<0.05) 0.099

Gambar 5.28. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi

5.5.5. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi Pada uji beda tingkat kecemasan terhadap skala nyeri 2 jam pasca operasi didapatkan pasien cemas yang tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 15 pasien (23,8%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 41 pasien (65,1%). Pasien dengan nyeri preoperatif sedang dan besar didapatkan sejumlah 6 pasien (9,5%) dan 1 pasien (1,6%). Sedangkan pasien yang tidak merasakan cemas dan juga tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 27 pasien (45,8%). Sedangkan pasien yang TUGAS AKHIR


91



mengalami nyeri ringan sejumlah 30 pasien (50,8%) dan pasien yang mengalami nyeri sedang sejumlah 2 pasien (3,4%). Pada kelompok pasien yang tidak mengalami kecemasan preoperatif tidak didapatkan pasien yang mengalami nyeri berat. Namun uji beda yang dilakukan dengan Chi-Square secara statistik menunjukkan bahwa terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang merasakan cemas dan pasien yang tidak merasakan cemas preoperatif dengan nilai p 0.046 (p < 0.05). Tabel 5.26. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi Cemas

Tidak Cemas

Jumlah

Persentase

Jumlah

Persentase

Tidak Nyeri

15

23,8 %

27

45,8 %

Nyeri Ringan

41

65,1 %

30

50,8 %

Nyeri Sedang

6

9,5 %

2

3,4 %

Nyeri Berat

1

1,6 %

0

0%

63

100 %

59

100 %

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Jumlah

Total

Cemas Tidak Cemas

Tidak Nyeri 15

Nyeri Ringan 41

Nyeri Sedang 6

Nyeri Berat 1

27

30

2

0

p (<0.05) 0.046

Gambar 5.29. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi

TUGAS AKHIR


92



5.5.6. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Pertama Pasca Operasi Pada uji beda tingkat kecemasan terhadap skala nyeri hari pertama pasca operasi didapatkan pasien cemas yang tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 24 pasien (38,1%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 39 pasien (61,9%). Pada kelompok pasien yang mengalami kecemasan preoperatif tidak didapatkan pasien yang mengalami nyeri sedang maupun berat. Sedangkan pasien yang tidak merasakan cemas dan juga tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 24 pasien (40,7%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 35 pasien (59,3%). Pada kelompok pasien yang tidak mengalami kecemasan preoperatif juga tidak didapatkan pasien yang mengalami nyeri sedang maupun berat. Namun uji beda yang dilakukan dengan Chi-Square secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang merasakan cemas dan pasien yang tidak merasakan cemas preoperatif dengan nilai p 0.853 (p > 0.05). Tabel 5.27. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Pertama Pasca Operasi Cemas

Tidak Cemas

Jumlah

Persentase

Jumlah

Persentase

Tidak Nyeri

24

38,1 %

24

40,7 %

Nyeri Ringan

39

61,9 %

35

59,3 %

Total

63

100 %

59

100 %

TUGAS AKHIR


93

p (<0.05) 0.853



Jumlah

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Cemas

24

39

Tidak Cemas

24

35

Gambar 5.30. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Pertama Pasca Operasi

5.5.7. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Kedua Pasca Operasi Pada uji beda tingkat kecemasan terhadap skala nyeri hari kedua pasca operasi didapatkan pasien cemas yang tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 39 pasien (61,9%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 24 pasien (38,1%). Pada kelompok pasien yang mengalami kecemasan preoperatif tidak didapatkan pasien yang mengalami nyeri sedang maupun berat. Sedangkan pasien yang tidak merasakan cemas dan juga tidak merasakan nyeri preoperatif sejumlah 40 pasien (67,8%). Sedangkan pasien yang mengalami nyeri ringan sejumlah 19 pasien (32,2%). Pada kelompok pasien yang tidak mengalami kecemasan preoperatif juga tidak didapatkan pasien yang mengalami nyeri sedang maupun berat. Namun uji beda yang dilakukan dengan Chi-Square secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang

TUGAS AKHIR


94



merasakan cemas dan pasien yang tidak merasakan cemas preoperatif dengan nilai p 0.571 (p > 0.05). Tabel 5.28. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Kedua Pasca Operasi Cemas

Tidak Cemas

Jumlah

Persentase

Jumlah

Persentase

Tidak Nyeri

39

61,9 %

40

67,8 %

Nyeri Ringan

24

38,1 %

19

32,2 %

Total

63

100 %

59

100 %

Jumlah

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Cemas Tidak Cemas

Tidak Nyeri 39

Nyeri Ringan 24

40

19

p (<0.05) 0.571

Gambar 5.31. Uji Beda Tingkat Kecemasan Terhadap Skala Nyeri Hari Kedua Pasca Operasi

5.6. Efek Sedasi Pasca Operasi 5.6.1. Skala Sedasi Pasca Operasi Evaluasi skala sedasi pada 30 menit pasca operasi menunjukkan sebagian besar masih dalam pengaruh sedasi (nilai Ramsay Sedation Scale-RSS 3-6) yaitu sejumlah 111 pasien sedangkan pasien alert (nilai RSS 2) sejumlah 11 pasien. Pada evaluasi 1 jam pasca operasi sebagian besar pasien masih dalam pengaruh sedasi yaitu sejumlah 70 pasien, pasien alert sejumlah 51 pasien TUGAS AKHIR


95



sedangkan pasien cemas (nilai RSS 1) sejumlah 1 pasien. Jumlah pasien alert meningkat pada evaluasi 1 jam pasca operasi yaitu sejumlah 113 pasien, sedangkan pasien cemas dan dalam pengaruh sedasi menurun yaitu sejumlah 1 dan 8 pasien. Pada evaluasi hari pertama dan kedua pasca operasi seluruh pasien berada dalam kondisi alert (122 pasien). Tabel 5.29. Skala Sedasi Pasca Operasi 30’ Post

1 Jam

2 Jam

H+1

H+2

Op

Post Op

Post Op

Post Op

Post Op

Cemas

0

1

1

0

0

Alert

11

51

113

122

122

Dalam sedasi

111

70

8

0

0

Jumlah

140 120 100 80 60 40 20 0

Cemas

’ Post Op 0

Alert

11

51

113

122

122

Dalam sedasi

111

70

8

0

0

1 Jam Post Op 1

2 Jam Post Op 1

H+1 Post Op 0

H+2 Post Op 0

Gambar 5.32. Skala Sedasi Pasca Operasi

5.6.2. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi Pada evaluasi 30 menit pasca operasi sebagian besar pasien masih dalam pengaruh sedasi yaitu sejumlah 111 pasien. Dari jumlah tersebut sejumlah 73 pasien (65,8%) tidak merasakan nyeri pasca operasi, 27 pasien (24,3%) merasakan nyeri ringan, 8 pasien (7,2%) merasakan nyeri sedang dan 3 pasien TUGAS AKHIR


96



(2,7%) merasakan nyeri berat. Sedangkan sisanya sejumlah 11 pasien sudah berada dalam kondisi sadar baik (alert) pada evaluasi 30 menit pasca operasi. Dari jumlah tersebut sejumlah 7 pasien (63,6%) tidak merasakan nyeri pasca operasi, 4 pasien (36,4%) merasakan nyeri ringan dan tidak ada pasien yang merasakan nyeri sedang maupun berat. Pada evaluasi 30 menit pasca operasi juga tidak didapatkan pasien dalam kondisi cemas (nilai RSS 1). Namun uji beda yang dilakukan dengan Spearman secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang masih berada dalam pengaruh sedasi dan pasien yang sudah sadar baik dengan nilai p 0.924 (p > 0.05). Tabel 5.30. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi Alert

Cemas

Dalam Sedasi

Jumlah

%

Jumlah

%

Jumlah

%

Tidak Nyeri

0

0%

7

63,6 %

73

65,8 %

Nyeri Ringan

0

0%

4

36,4 %

27

24,3 %

Nyeri Sedang

0

0%

0

0%

8

7,2 %

Nyeri Berat

0

0%

0

0%

3

2,7 %

11

100 %

111

100 %

0

Total

Jumlah

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Cemas

0

0

0

0

Alert

7

4

0

0

Dalam Sedasi

73

27

8

3

p (<0.05) 0.924

Gambar 5.33. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 30 Menit Pasca Operasi TUGAS AKHIR


97



5.6.3. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi Pada evaluasi 1 jam pasca operasi sebagian besar pasien juga masih dalam pengaruh sedasi yaitu sejumlah 70 pasien. Dari jumlah tersebut sejumlah 29 pasien (41,4%) tidak merasakan nyeri pasca operasi, 37 pasien (25,9%) merasakan nyeri ringan, 3 pasien (4,3%) merasakan nyeri sedang dan 1 pasien (1,4%) merasakan nyeri berat. Sedangkan sejumlah 51 pasien sudah berada dalam kondisi sadar baik (alert) pada evaluasi 1 jam pasca operasi. Dari jumlah tersebut sejumlah 25 pasien (49,0%) tidak merasakan nyeri pasca operasi, 22 pasien (43,1%) merasakan nyeri ringan, 3 pasien (5,9%) merasakan nyeri sedang dan 1 pasien (2,0%) merasakan nyeri berat. Pada evaluasi 1 jam pasca operasi didapatkan 1 pasien dalam kondisi cemas (nilai RSS 1) yang merasakan nyeri sedang. Namun uji beda yang dilakukan dengan Spearman secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang masih berada dalam pengaruh sedasi, pasien yang sudah sadar baik (alert) dan pasien cemas dengan nilai p 0.780 (p > 0.05). Tabel 5.31. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi Alert

Cemas

Dalam Sedasi

Jumlah

%

Jumlah

%

Jumlah

%

Tidak Nyeri

0

0%

25

49,0 %

29

41,4 %

Nyeri Ringan

0

0%

22

43,1 %

37

52,9 %

Nyeri Sedang

1

100 %

3

5,9 %

3

4,3 %

Nyeri Berat

0

0%

1

2,0 %

1

1,4 %

1

100 %

51

100 %

70

100 %

Total

TUGAS AKHIR


98

p (<0.05) 0.780



Jumlah

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Cemas

0

0

1

0

Alert

25

22

3

1

Dalam Sedasi

29

37

3

1

Gambar 5.34. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 1 Jam Pasca Operasi

5.6.4. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi Pada evaluasi 2 jam pasca operasi hanya 8 pasien masih dalam pengaruh sedasi. Dari jumlah tersebut sejumlah 2 pasien (25,0%) tidak merasakan nyeri pasca operasi, 5 pasien (62,5%) merasakan nyeri ringan, 1 pasien (12,5%) merasakan nyeri sedang dan tidak ada pasien yang merasakan nyeri berat. Sedangkan hampir seluruh pasien (113 pasien) sudah berada dalam kondisi sadar baik (alert) pada evaluasi 2 jam pasca operasi. Dari jumlah tersebut sejumlah 40 pasien (35,4%) tidak merasakan nyeri pasca operasi, 66 pasien (58,4%) merasakan nyeri ringan, 7 pasien (6,2%) merasakan nyeri sedang dan tidak ada pasien yang merasakan nyeri berat. Pada evaluasi 2 jam pasca operasi didapatkan 1 pasien dalam kondisi cemas (nilai RSS 1) yang merasakan nyeri berat. Namun uji beda yang dilakukan dengan Spearman secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang masih berada dalam pengaruh sedasi, pasien yang sudah sadar baik (alert) dan pasien cemas dengan nilai p 0.987 (p > 0.05). TUGAS AKHIR


99



Tabel 5.32. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi Alert

Cemas

Dalam Sedasi

Jumlah

%

Jumlah

%

Jumlah

%

Tidak Nyeri

0

0%

40

35,4 %

2

25,0 %

Nyeri Ringan

0

0%

66

58,4 %

5

62,5 %

Nyeri Sedang

0

0%

7

6,2 %

1

12,5 %

Nyeri Berat

1

100 %

0

0%

0

0%

0

100 %

113

100 %

8

100 %

Total

Jumlah

70 60 50 40 30 20 10 0

Tidak Nyeri 0

Nyeri Ringan 0

Nyeri Sedang 0

Nyeri Berat 1

Alert

40

66

7

0

Dalam Sedasi

2

5

1

0

Cemas

p (<0.05) 0.987

Gambar 5.35. Uji Beda Skala Sedasi Terhadap Skala Nyeri 2 Jam Pasca Operasi

TUGAS AKHIR


100



BAB 6 PEMBAHASAN

Dari hasil penelitian didapatkan sebanyak 122 pasien anak menjadi obyek penelitian. Analgetik yang diberikan pasca operasi dibagi menjadi 2 yaitu analgetik tunggal dan kombinasi. Secara keseluruhan hasil penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Analgetik tunggal (55,7%) lebih banyak diberikan pasca operasi dibanding analgetik kombinasi (44,3%). 2. Analgetik tunggal yang paling banyak diberikan pasca operasi adalah NSAID (54 pasien). 3. Analgetik kombinasi yang paling banyak diberikan pasca operasi adalah NSAID + opioid (28 pasien). 4. Analgetik tunggal lebih banyak diberikan pada pasien dengan usia lebih muda (mean 6.16863 ± 5.06275) dan berat badan lebih rendah (mean 22.42 ± 15.726) sedangkan analgetik kombinasi lebih banyak diberikan pada pasien dengan usia lebih tua (mean 11.9599 ± 5.66231) dan berat badan lebih besar (mean 40.70 ± 20.165). 5. Pada jenis operasi tertentu, analgetik tunggal dominan diberikan seperti pada operasi mata (93,3%), urologi (78,6%) dan THT (72,2%). Sedangkan analgetik kombinasi dominan diberikan pada beberapa jenis operasi seperti orthopedi (73,9%). 6. Evaluasi skala nyeri pasca operasi menunjukkan bahwa pasien mayoritas tidak merasakan nyeri pada 30 menit (80 pasien) dan hari kedua pasca operasi (79 pasien). Sedangkan pada evaluasi 1 jam (59 pasien), 2 jam (71 pasien) dan

TUGAS AKHIR


101



hari pertama (74 pasien) pasca operasi mayoritas pasien merasakan nyeri ringan. 7. Evaluasi skala nyeri pada hari pertama dan kedua pasca operasi menunjukkan tidak ada pasien yang merasakan nyeri sedang maupun berat. 8. Pada pasien usia ≤ 12 tahun, skala nyeri pada pemberian analgetik kombinasi lebih tinggi dibanding analgetik tunggal pada kelima waktu evaluasi pasca operasi. Hasil yang hampir serupa pada pasien usia > 12 tahun, di mana skala nyeri pada pemberian analgetik kombinasi lebih tinggi dibanding analgetik tunggal pada evaluasi 30 menit, 1 jam, 2 jam dan hari pertama pasca operasi. Sedangkan skala nyeri pada pemberian analgetik tunggal lebih tinggi dibanding analgetik kombinasi pada evaluasi hari kedua pasca operasi. 9. NSAID adalah analgetik yang paling banyak diberikan pada kelompok pasien yang tidak merasakan nyeri pada kelima waktu evaluasi skala nyeri pasca operasi (40 pasien pada 30 menit, 23 pasien pada 1 jam, 16 pasien pada 2 jam, 27 pasien pada hari pertama dan 39 pasien pada hari kedua) 10. Tingkat kecemasan tidak berhubungan dengan skala nyeri baik pada saat preoperatif maupun pada evaluasi 30 menit, 1 jam, hari pertama dan hari kedua pasca operasi. Tingkat kecemasan berhubungan dengan skala nyeri pada evaluasi 2 jam pasca operasi.

Jenis analgetik tunggal lebih banyak diberikan pasca operasi dibanding analgetik kombinasi (Tabel 5.10.). Analgetik tunggal yang paling banyak diberikan adalah NSAID (54 pasien). NSAID merupakan obat analgetik yang diberikan untuk mengatasi nyeri ringan hingga sedang.

(3)

Sebuah penelitian oleh Vetter dan Heiner

menyebutkan bahwa penggunaan NSAID (Ketorolac) dapat mengurangi penggunaan TUGAS AKHIR


102



opioid hingga 30% pada 12 jam pertama pasca operasi.

(3, 36)

Menurut Misiolek dkk

yang merumuskan manajemen nyeri pasca operasi pada tahun 2014, pilihan analgetik pasca operasi pada pasien pediatri dengan nyeri sedang adalah paracetamol dikombinasi dengan NSAID.

(26)

Pada penelitian ini analgetik kombinasi paracetamol

+ NSAID hanya diberikan pada 4 pasien. Sedangkan paracetamol digunakan sebagai analgetik tunggal pada 13 pasien. Paracetamol merupakan obat yang mempunyai efek seperti NSAID. Paracetamol digunakan sebagai analgetik untuk mengatasi nyeri ringan hingga sedang dan dapat dikombinasi dengan opioid untuk mengatasi nyeri berat.

(3)

Paracetamol kurang begitu populer di kalangan residen sebagai analgetik

pasca operasi karena adanya kebijakan penggunaan paracetamol sebagai analgetik yang diberikan pada pasien yang dirawat di ruang intensif yang juga memerlukan terapi antipiretik berkelanjutan. (37, 38) Pada penelitian ini jenis analgetik kombinasi yang paling banyak (28 pasien) diberikan pasca operasi adalah kombinasi NSAID + opioid (Tabel 5.12.). Hal ini sesuai dengan pedoman yang dirumuskan Misiolek dkk tentang manajemen nyeri pasca operasi bahwa pilihan analgetik pasca operasi pada pasien pediatri dengan kerusakan jaringan hebat adalah analgetik multimodal yaitu kombinasi paracetamol ditambah NSAID dan jika perlu dapat ditambahkan opioid. (26) Profil analgetik tunggal dan kombinasi dilihat dari usia dan berat badan (Tabel 5.13.) menunjukkan bahwa pasien dengan usia lebih muda dan berat badan lebih kecil lebih banyak mendapat analgetik tunggal (mean usia 6.16863 dan mean berat badan 22.42). Sedangkan pasien dengan usia lebih tua dan berat badan lebih besar mendapat analgetik kombinasi (mean usia 11.9599 dan mean berat badan 40.70). Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan analgetik kombinasi tidak banyak digunakan pada pasien anak dengan usia muda. Penyebabnya adalah pilihan analgetik kombinasi yang TUGAS AKHIR


103



dianjurkan yaitu opioid (morfin) sebagai analgetik tambahan memiliki efek samping yang cukup berbahaya pada pasien anak usia muda terutama neonatus. Seperti yang ditulis yang diterbitkan oleh American Medical Association tahun 2012 yang menyebutkan bahwa bayi usia 3-6 bulan mempunyai respon ventilasi yang inadekuat dan terkadang paradoksal terhadap kondisi hipoksia dan hiperkarbia sehingga opioid dosis kecil saja dapat berakibat apnea atau nafas periodik. (3) Profil analgetik tunggal dan kombinasi dilihat dari jenis operasi (Tabel 5.13.) menunjukkan pada beberapa operasi seperti operasi orthopedi didapatkan pemberian analgetik kombinasi yang mendominasi (17 pasien ~ 73,9%). Seperti yang diketahui bahwa operasi orthopedi menghasilkan intensitas nyeri yang berat.

(39, 40)

Sebuah

penelitian yang dilakukan oleh Barbosa dkk pada tahun 2014 menunjukkan bahwa dengan pemberian analgetik kombinasi (NSAID + analgetik sederhana + opioid atau analgetik sederhana + opioid maupun analgetik sederhana + NSAID) dapat menghasilkan pasien dengan skala nyeri ringan atau bahkan tidak merasakan nyeri hingga 72 jam pasca operasi.

(39)

Pilihan yang berbeda didapatkan pada jenis operasi

urologi. Pada operasi urologi analgetik tunggal lebih banyak digunakan (11 pasien ~ 78,6%). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Heid dan Jage pada tahun 2002 yang menyebutkan bahwa sebagian besar prosedur operasi urologi menghasilkan intensitas nyeri ringan yang dapat diatasi dengan NSAID.

(40, 41)

Sama

halnya dengan operasi urologi, pada operasi mata analgetik tunggal juga lebih banyak digunakan (14 pasien ~ 93,3%). Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Paik dan Ahn pada tahun 2002 menyebutkan bahwa intensitas nyeri pada anak pasca operasi mata adalah nyeri ringan hingga sedang yang menurun seiring dengan berjalannya waktu pasca operasi.

(40, 42)

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, NSAID merupakan

analgetik yang tepat diberikan untuk mengatasi nyeri ringan hingga sedang. (3) TUGAS AKHIR


104



Profil analgetik tunggal dan kombinasi dilihat dari klasifikasi operasi (Tabel 5.13.) menunjukkan bahwa pada operasi minor analgetik tunggal lebih banyak digunakan (51 pasien ~ 60,7%). Sedangkan analgetik kombinasi lebih banyak digunakan pada operasi mayor (21 pasien ~ 55,3%). Namun secara statistik menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan antara analgetik tunggal dan kombinasi pada klasifikasi operasi mayor maupun minor (p value 0.100). Pada evaluasi skala nyeri pasca operasi (Tabel 5.14.) didapatkan pada 30 menit pertama mayoritas pasien tidak merasakan nyeri (80 pasien), sedangkan pada 1 jam pasca operasi mayoritas pasien merasakan nyeri ringan (59 pasien). Nyeri ringan tetap mendominasi skala nyeri yang dirasakan pasien pada 2 jam dan hari pertama pasca operasi yaitu masing-masing 71 dan 74 pasien. Sedangkan pada evaluasi skala nyeri hari kedua pasca operasi didapatkan mayoritas pasien tidak merasakan nyeri (79 pasien). Pada evaluasi hari pertama dan kedua pasca operasi tidak didapatkan pasien dengan skala nyeri sedang maupun berat. Faktor sedasi tampak dapat dihubungkan dengan penilaian nyeri pasca operasi. Evaluasi skala nyeri pada 2 jam pasca operasi diharapkan menunjukkan penilaian skala nyeri yang sesungguhnya karena pada saat itulah hampir seluruh pasien sudah dalam keadaan sadar baik (alert) yaitu sejumlah 113 pasien. Namun secara statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara pasien yang masih berada dalam pengaruh sedasi dan pasien yang sudah sadar baik (Tabel 5.30., Tabel 5.31., Tabel 5.32.). Pada evaluasi hari pertama dan kedua pasca operasi tidak didapatkan pasien yang masih berada dalam pengaruh sedasi maupun cemas, seluruh pasien dalam keadaan sadar baik (alert) dengan nilai RSS 2 (Tabel 5.29.). Meskipun demikian, tidak adanya variasi nilai skala sedasi menyebabkan uji beda antara skala sedasi terhadap skala nyeri tidak dapat dilakukan.

TUGAS AKHIR


105



Selain faktor sedasi, pada pasien yang tidak merasakan nyeri pada evaluasi 30 menit pasca operasi dapat dipengaruhi oleh beberapa hal lain seperti pemberian analgetik preoperatif/premedikasi atau analgetik yang digunakan durante operasi. (43) Pada evaluasi skala nyeri 30 menit, 1 jam dan 2 jam pasca operasi didapatkan 1-2 pasien yang merasakan nyeri berat. Pada evaluasi 30 menit didapatkan 2 pasien dengan skala nyeri berat di mana 1 pasien diberi analgetik tunggal dan 1 pasien diberi analgetik kombinasi. Pasien yang mendapat analgetik tunggal adalah pasien yang menjalani operasi aff DJ stent. Operasi ini adalah operasi minor dengan intensitas nyeri ringan.

(40, 41)

Salah satu hal yang dapat menyebabkan skala nyeri pasca operasi

yang tinggi pada pasien ini adalah tingkat kecemasan preoperatif di mana nilai mYPAS adalah 70. Fortier dkk menyebutkan dalam penelitiannya bahwa tingkat kecemasan perioperatif berhubungan dengan nyeri pasca bedah dan perubahan perilaku pasca operasi.

(28)

Sedangkan pasien yang mendapat analgetik kombinasi

adalah pasien osteosarcoma yang menjalani operasi amputasi. Operasi ini adalah operasi mayor dengan intensitas nyeri sedang hingga berat.

(40)

Pasien ini mendapat

analgetik kombinasi berupa NSAID + anestesi regional. Pemilihan ini kurang tepat sebagai analgetik pasca operasi dengan intensitas nyeri sedang hingga berat, namun jenis nyeri pada pasien ini adalah nyeri kanker dengan nyeri kronik dan berpotensi terjadi phantom limb pasca operasi. Seperti halnya yang dikatakan Katz dalam penelitiannya yang menyebutkan bahwa anestesi regional merupakan salah satu cara mencegah terjadinya phantom limb.

(44)

Pada pasien ini diduga obat anestesi regional

yang diberikan belum bekerja pada saat evaluasi 30 menit pasca operasi. Hal ini dilihat dari skala nyeri yang menurun drastis pada evaluasi 1 jam pasca operasi (NRS 2-3). Pada evaluasi skala nyeri 1 jam pasca operasi juga didapatkan 2 pasien dengan skala nyeri berat di mana 1 pasien diberi analgetik tunggal dan 1 pasien diberi TUGAS AKHIR


106



analgetik kombinasi. Pasien yang mendapat analgetik tunggal adalah pasien yang menjalani operasi urethroplasty. Sedangkan pasien yang mendapat analgetik kombinasi adalah pasien dengan abses paru yang menjalani operasi lobectomy. Pada kedua pasien tersebut, evaluasi skala nyeri di waktu selain 1 jam menunjukkan skala nyeri ringan-sedang. Skala nyeri berat pada evaluasi 1 jam pasca operasi dapat diakibatkan beberapa hal lain yang mempengaruhi penilaian nyeri pasca operasi. Seperti yang dikemukakan Hamers dkk dalam penelitiannya, beberapa hal dapat mempengaruhi penilaian nyeri pasca operasi antara lain usia, diagnosis, ekspresi anak dan juga kehadiran orang tua. (45) Selain itu terdapat beberapa hal yang mempengaruhi persepsi nyeri antara lain jenis kelamin, ras dan usia.

(46)

Pada evaluasi skala nyeri 2

jam pasca operasi didapatkan 1 pasien dengan skala nyeri berat yang diberi analgetik kombinasi. Pasien ini adalah pasien dengan combustio yang menjalani operasi debridement + Split Thickness Graft (STG). Pada pasien ini didapatkan skala nyeri sedang pada evaluasi preoperatif dan juga tingkat kecemasan yang tinggi dengan nilai mYPAS 76.67. Selain itu, pada pasien ini juga didapatkan gangguan penyesuaian. Hal-hal tersebut dapat mempengaruhi skala nyeri pasca operasi.

(28, 45, 46)

Pasien-

pasien yang disebutkan dengan skala nyeri berat di atas adalah pasien yang berbedabeda, artinya tidak didapatkan pasien yang merasakan nyeri berat di dua waktu evaluasi skala nyeri. Hal ini menunjukkan bahwa manajemen nyeri sudah cukup baik sehingga pasien dengan skala nyeri berat tidak lagi menunjukkan skala nyeri berat pada waktu evaluasi skala nyeri berikutnya. Perbandingan skala nyeri antara pemberian analgetik tunggal dan kombinasi menunjukkan bahwa pada pasien usia ≤ 12 tahun skala nyeri (FLACC) pada pemberian analgetik kombinasi lebih besar daripada analgetik tunggal pada kelima waktu evaluasi skala nyeri pasca operasi (Tabel 5.15.). Meskipun demikian nilai TUGAS AKHIR


107



simpangan deviasi (SD) pada kelompok analgetik kombinasi lebih besar dibanding kelompok analgetik tunggal. Hal ini menunjukkan bahwa distribusi data pada kelompok analgetik kombinasi terlalu luas sehingga data menjadi tidak seragam. Hasil ini tidak jauh berbeda pada kelompok pasien usia > 12 tahun. Skala nyeri (NRS) pada pemberian analgetik kombinasi juga lebih besar daripada analgetik tunggal pada evaluasi 30 menit, 1 jam, 2 jam dan hari pertama pasca operasi. Sedangkan skala nyeri (NRS) pada hari kedua pasca operasi menunjukkan bahwa skala nyeri pada pemberian analgetik tunggal memiliki nilai yang lebih besar dibanding analgetik kombinasi (Tabel 5.16.). Namun, dari hasil analisa statistik menggunakan Chi-Square menunjukkan bahwa tidak didapatkan perbedaan signifikan antara pemberian analgetik tunggal dan kombinasi pada evaluasi 30 menit, 1 jam, 2 jam dan hari pertama pasca operasi. Sedangkan pada evaluasi hari kedua pasca operasi (Tabel 5.21.) didapatkan perbedaan signifikan antara pemberian analgetik tunggal dan kombinasi di mana p 0.035 (p < 0.05). Pada evaluasi jenis analgetik yang diberikan pada setiap waktu evaluasi skala nyeri didapatkan bahwa NSAID menjadi analgetik yang paling banyak diberikan pada kelompok pasien yang tidak merasakan nyeri pada kelima waktu evaluasi skala nyeri pasca operasi (Tabel 5.17., Tabel 5.18., Tabel 5.19., Tabel 5.20., Tabel 5.21.). Pada evaluasi tingkat kecemasan yang dihubungkan dengan skala nyeri pada saat preoperatif dan kelima waktu pasca operasi (Tabel 5.23., Tabel 5.24., Tabel 5.25., Tabel 5.27., Tabel 5.28.) didapatkan bahwa tingkat kecemasan tidak berhubungan dengan skala nyeri dengan nilai p > 0.05 (tidak terdapat perbedaan) kecuali pada evaluasi 2 jam pasca operasi (Tabel 5.26.) di mana nilai p 0.046 (p < 0.05). Penelitian yang dilakukan oleh Al-Jundi dan Mahmood menyebutkan bahwa tingkat kecemasan preoperatif dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain usia, riwayat anestesi umum TUGAS AKHIR


108



sebelumnya, riwayat anestesi umum pada usia sangat muda dan juga kecemasan orang tua. (47)

TUGAS AKHIR


109



BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN

7.1. Kesimpulan Analgetik pasca operasi yang paling banyak digunakan pada pasien pediatri yang menjalani operasi elektif di RSUD Dr. Soetomo pada bulan Oktober 2016 adalah NSAID. NSAID juga menjadi analgetik yang paling banyak digunakan pada kelompok pasien yang tidak merasakan nyeri pada kelima waktu evaluasi pasca operasi. Manajemen nyeri cukup baik karena tidak didapatkan pasien dengan skala nyeri sedang maupun berat pada evaluasi hari pertama dan kedua pasca operasi.

7.2. Saran Penelitian ini menunjukkan adanya skala nyeri dengan simpangan deviasi yang cukup besar pada kelompok analgetik kombinasi. Maka diharapkan penelitian dengan jumlah sample lebih besar dapat dilakukan agar distribusi data menjadi lebih baik sehingga perbandingan analgetik tunggal dan kombinasi dapat digambarkan dengan lebih baik. Evaluasi tentang intensitasi nyeri pasca operasi pada tiap jenis operasi perlu dilakukan dalam skala lebih besar agar penentuan analgetik pasca operasi lebih tepat untuk setiap jenis operasi. Keterbatasan penelitian ini adalah adanya keterbatasan sumber alat dalam mengevaluasi hemodinamik pasien pediatri di ruang pulih sadar sehingga data mengenai hemodinamik pasien selama di ruang pulih sadar tidak lengkap yang menyebabkan uji korelasi antara skala nyeri dengan perubahan hemodinamik tidak dapat dilakukan. TUGAS AKHIR


110



DAFTAR PUSTAKA

1. Baratta JL, Schwenk ES, Viscusi ER. Clinical Consequences of Inadequate Pain Relief: Barriers to Optimal Pain Management. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4):15-21. 2. Power NM, Howard RF, Wade AM, Franck LS. Pain and behaviour changes in children following surgery. Arch Dis Child. 2012 Oct;97(10):879-84. 3. Fine PG, Lessage P, Lippe PM, Lipman AG, Portenoy RK, dkk. Pediatric Pain. American Medical Association: Module 6. February 2010. 4. Hatfield LA. Neonatal pain: What’s age got to do with it? Surg Neurol Int. 2014;5(13):479-89. 5. Green A. Pain and stress in infancy and childhood--- where to now? Pediatr Anaesth. 1996;6(3):167-72. 6. Rawal N, Sjöstrand U, Christoffersson E, Dahlström B, Arvill A, Rydman H, Comparison of Intramuscular and Epidural Morphine for Postoperative Analgesia in the Grossly Obese: Influence on Postoperative Ambulation and Pulmonary Function. Anesth Analg. 1984;63:583-92. 7. Finley GA, McGrath PJ, Forward SP, McBeill G, Fitzgerald P. Parents’ management of children’s pain following ‘minor’ surgery. Pain, 64. 1996:8387. 8. Swafford L, Allen D. Pain relief in pediatric patient. Med Clin North Am. 1968; 52: 131-136.

TUGAS AKHIR


111



9. Eland JM, Anderson JE. The experience of pain in children. In: Jacox A., ed. Pain: a source book for nurses and other health professionals. Boston: Little, Brown 1977. 10. Anand KJS, Phil MBBS, Hickey PR. Pain and Its Effects in The Human Neonate and Fetus. N Engl J Med. 1987 Nov 19;317(21):1321-9. 11. Frank HK. The Society of Pediatric Anesthesia: 15th Annual meeting, New Orleans, Louisiana, October, 2001. Anesth Analg. 2002 Jan;94(1):1661-8. 12. Langlade A, Kriegel I. Treatment of acute postoperative pain. Ann Chir. 1997; 51(9): 1013-21. 13. Ganter MT, Blumenthal S, Dübendorfer S, Brunnschweiler S, Hofer T, Klaghofer R, Zollinger A, Hofer CK. The length of stay in the postanaesthesia care unit correlates with pain intensivity, nausea and vomiting on arrival. Perioperative Medicine. 2014, 3:10. 14. Friedrichsdorf SJ, Postier A, Eull D, Weidner C, Foster L, Gilbert M, Campbell F. Pain Outcomes in a US Children’s Hospital: A Prospective Cross-Sectional Survey. Hosp Pediatr. 2015 Jan;5(1):18-26. 15. Kozlowski LJ, Kost-byerly S, Colantuoni E, Thompson CB, Vasquenza KJ, dkk. Pain Prevalence, Intensity, Assessment and Management in a Hospitalized Pediatric Population. Pain Manag Nurs. 2014;15(1):22-35. 16. Lönnqvist PA, Morton NS. Postoperative analgesia in infants and children. Br. J. Anaesth. 2005 July;95(1):59-68. 17. Lee JY, Jo YY. Attention to postoperative pain control in children. Korean J Anesthesiol. 2014 March;66(3):183-8.

TUGAS AKHIR


112



18. Menezes MS, Gozzani JL. Postoperative Analgesia in Pediatric Patients: Comparative Study among Local Anesthetics, Opioids and Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs. Rev Bras Anestesiol. 2002 April;52(2):175-84. 19. Seyaz GB. Comparison of preemptive intravenous paracetamol and caudal block in terms of analgesic and hemodynamic parameters in children. JCEI. 2012 June;3(2):202-8. 20. Berde CB, Walco GA, Krane EJ, Anand KJS, Phil D, dkk. Pediatric Analgesic Clinical Trial Designs, Measures, and Extrapolation: Report of an FDA Scientific Workshop. Pediatrics. 2012 Feb;129(2):354-64. 21. Sumpter A, Anderson BJ. Pediatric pharmacology in the first year of life. Current Opinion in Anesthesiology. 2009;22(4):469-75. 22. Lu H, Rosenbaum S. Developmental Pharmacokinetics in Pediatric Populations. J Pediatr Pharmacol Ther. 2014;19(4):262-76. 23. Butterworth JF. Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 3rd ed. New York: McGrawhill; 2001. 24. Rice LJ. Pain management in children. Can J Anaesth 1996; 43: R155-R158. 25. Gehdoo RP. Post Operative Management in Paediatric Patients. Indian J. Anaesth. 2004;48(5): 406-414. 26. Misiolek H, Cettler M, Woron J, Wordliczel J, Dobrogowski J, MayznerZawadzka E. The 2014 guidelines for post-operative pain management. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Sep-Oct;46(4):221-44. 27. Wong DL, Hess CS, Kasprisin CA. Wong and Whaley’s clinical manual of pediatric nursing. 5th ed. Saint Louis:Mosby. 2000:320.

TUGAS AKHIR


113



28. Fortier MA, Del Rosario AM, Martin SR, Kain ZN. Perioperative anxiety in children. Pediatr Anaesth. 2010;10:318-22. 29. Guaratini AA, Marcolino JAM, Teixeira AB, Bernardis RC, Passarelli MLB, dkk. A Transversal Study on Preoperative Anxiety in Children: Use of the Modified Yale Scale. Rev Bras Anestesiol. 2006;56(6):591-601. 30. MacLaren JE, Thompson C, Weinberg M, Fortier MA, Morrison DE, dkk. Prediction of Preoperative Anxiety in Children: Who is Most Accurate? Anesth Analg. 2009 June; 108(6):1777-82. 31. Kim JE, Jo BY, Oh HM, Choi HS, Lee Y. High Anxiety, Young Age and Long Waits Increase the Need for Preoperative Sedatives in Children. J Int Med Res. 2012;40:381-9. 32. Kupietzky A, Houpt MI. Midazolam:a review of its use for conscious sedation of children. Pediatric Dentistry. 1993 July/Aug;15(4):237-41. 33. Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the Treatment of Pain in Children. N Engl J Med. 2002 Oct 3;347(14):1094-103. 34. Terkelsen AJ, Mølgaard H, Hansen J, Andersen OK, Jensen TS. Acute pain increases heart rate: Differential mechanisms during rest and mental stress. Auton Neurosci. 2005 Aug 31;121(1-2)101-9. 35. Middleton C. Understanding the physiological effects of unrelieved pain. Nursing Times. 2003 Sep 16;99(37):28. 36. Vetter TR, Heiner EJ. Intravenous ketorolac as an adjuvant to pediatric patient-controlled analgesia with morphine. J Clin Anesth. 1994;6:110-3.

TUGAS AKHIR


114



37. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 Tentang Formularium Nasional. 38. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Nomor HK.02.02/Menkes/137/2016 Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 Tentang Formularium Nasional. 39. Barbosa MH, dr Araujo NF, da Silva JA, Corrêa TB, Moreira TM, dkk. Pain assessment intensity and pain relief in patients post-operative orthopedic surgery. Esc Anna Nery. 2014;18(1):143-7. 40. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJM, Peelen LM, Kalkman CJ, dkk. Pain Intensity on the First Day after Surgery: A Prospective Cohort Study

Comparing

179

Surgical

Procedures.

Anesthesiology.

2013

Apr;118(4):934-44. 41. Heid F, Jage J. The treatment of pain in urology. BJU International. 2002;90:481-8. 42. Paik HJ, Ahn YM. Measurement of Acute Pain after Eye Surgery in Children. Korean J Ophthalmol. 2002;16:103-9. 43. Wong J, Chung F, Peng PWH, Vivian HY, Abrishami A. Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption. Anesthesiol. 2009;111:65777. 44. Katz J. Prevention of phantom limb by regional anesthesia. Lancet. 1997 Feb 22;349(9051):519-20.

TUGAS AKHIR


115



45. Hamers JPH, Abu-Saad HH, Schumacher JNM. Factors influencing nurses’ pain assessment and interventions in children. J Adv Nurs. 1994 Nov;20(5):853-60. 46. Wandner LD, Scipio CD, Hirsh AT, Torres CA, Robinson ME. The Perception of Pain in Others: How Gender, Race, and Age Influence Pain Expectations. J Pain. 2012 March;13(3):220-7. 47. Al-Jundi SH, Mahmood AJ. Factors affecting preoperative anxiety in children undergoing general anaesthesia for dental rehabilitation. Eur Arch Paediatr Dent. 2010 Feb;11(1):32-7.

TUGAS AKHIR


116



Lampiran 1 PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN (Information of Consent) Penelitian ini berjudul “Profil Analgetik Pasca Operasi pada Pasien Pediatri yang Menjalani Operasi Elektif di RS Dr. Soetomo Surabaya”. Dokter peneliti adalah dr. Regina Agustantina, PPDS-1 (Program Pendidikan Dokter Spesialis-1) Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya, dengan alamat Jl. Pemuda 108-116 Surabaya dan nomor telepon yang dapat dihubungi adalah 081216968686. Penelitian ini menyangkut pemberian anti nyeri yang diberikan setelah operasi pada anak usia kurang dari 18 tahun yang menjalani operasi terencana. Nyeri merupakan aspek penting dalam proses pembedahan karena mempunyai dampak yang luas terhadap pasien, termasuk kesembuhan luka operasi. Banyak obat dan teknik dapat digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri. Pedoman tentang pemberian anti nyeri pasca operasi pada anak juga telah dikembangkan, namun pedoman ini tidak serta merta dapat diterapkan kondisi lingkungan yang berbeda dan adanya keterbatasan sumber daya. Pasien sebagai sukarelawan pada penelitian ini, ditentukan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis analgetik pasca operasi pada pasien anak. Dengan mengetahui profil analgetik pasca operasi diharapkan manajemen nyeri pasca operasi pada pasien anak menjadi lebih baik sehingga morbiditas terhadap pasien anak akibat manajemen nyeri yang tidak adekuat dapat berkurang. Pasien yang turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut: 1. Pasien akan diperiksa 1 hari sebelum operasi. Bila kondisi pasien cukup baik dan memenuhi kriteria subyek penelitian, maka pasien akan diikutkan pada penelitian ini. 2. Sebelum masuk ke dalam ruang operasi, pasien akan ditempatkan di ruang premedikasi. Pada saat ini dilakukan penilaian tingkat kecemasan pasien. 3. Setelah masuk ke dalam ruang operasi, dokter anestesi akan melakukan prosedur anestesi sesuai dengan jenis dan lama operasi, serta kondisi pasien. TUGAS AKHIR


117



4. Operasi berlangsung. 5. Setelah operasi selesai, pasien akan diberi analgetik. 6. Di ruang pemulihan (recovery room), dilakukan penilaian nilai nyeri dan hemodinamik. Pasien atau keluarga pasien dapat mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian ini setiap saat dan tidak mempengaruhi keputusan dan tindakan medis yang akan dijalankan. Pasien dan atau keluarga pasien bebas mengajukan pertanyaan seputar penelitian ini kepada peneliti.

Surabaya, …………………….. Yang memberi penjelasan

Yang menerima penjelasan

dr. Regina Agustantina

__________________________ (Tanda tangan & nama terang)

TUGAS AKHIR


118



Lampiran 2 PERNYATAAN PERSETUJUAN (Statement of Consent) Yang bertanda tangan di bawah ini: I.

Nama

: ……………………………………………………………….

Umur

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*) Alamat

: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….

Pendidikan

: ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan setuju untuk mengikuti penelitian setelah mendapat penjelasan dari peneliti untuk: (anak kandung / saudara kandung / lainnya) (*) atas II. Nama

: ……………………………………………………………….

Umur

: ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*) Alamat

: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….

No register

: ……………………………………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan. Surabaya, ……………………... Dokter Peneliti

Yang memberi pernyataan

dr. Regina Agustantina

__________________________ (Tanda tangan & nama terang)

(*) coret yang tidak perlu TUGAS AKHIR


119



Lampiran 3 LEMBAR PENGUMPUL DATA

I.

II.

Identitas Pengambil Data (nama lengkap & inisial) Preoperatif

: ……………………………………………………….

Durante Operasi

: ……………………………………………………….

Pasca Operasi

: ……………………………………………………….

Data Penderita Petunjuk pengisian: Isilah pada ruang kosong yang tersedia sesuai data yang ada pada pasien. a. Tempat penelitian

: GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b. Nomor rekam medis

:

c. Nama

: ……………………………………………….

d. Umur

: ………… (tahun / bulan / minggu / hari) (**)

e. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan (*)

f. Berat badan/tinggi badan : …………… kg / …………… cm g. Diagnosis

: ……………………………………………….

h. Operasi

: ……………………………………………….

i. Tanggal operasi

: ……………………………………………….

j. PS ASA

: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 (**) Comorbid : ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

III.

Data Preoperatif (sebelum induksi) Hemodinamik  Nadi  Tekanan darah  Frekuensi nafas

TUGAS AKHIR


120



 SpO2 NIPS/FLACC/NRS

Tingkat kecemasan preoperatif – Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (sebelum diberi obat premedikasi) (**) a. Aktivitas 1. Anak melihat sekeliling, terlihat penasaran, bermain dengan mainan, membaca (atau tingkah laku wajar yang lain sesuai usia); bergerak di sekitar ruang premedikasi untuk mencari mainan atau anggota keluarga. 2. Anak tidak mengeksplorasi sekitar atau bermain, hanya menunduk, bermain dengan tangannya sendiri atau mengisap jempol atau selimut; duduk di dekat anggota keluarga sambil bermain, atau menunjukkan perilaku manik saat bermain. 3. Anak bergerak tanpa konsentrasi dari mainan ke anggota keluarga, gerakan

tidak

berhubungan

dengan

aktivitas;

anak

terlihat

bingung/gelisah; berputar-putar, bergerak di atas meja; membuang masker anestesi atau menarik anggota keluarga. 4. Anak

mencoba

lari,

mendorong

dengan

kaki

dan

tangan,

menggerakkan seluruh badan; di ruang tunggu, anak berlarian tanpa tujuan, tidak tertarik pada mainan, tidak mau dipisahkan dari anggota keluarga, menempel putus asa pada anggota keluarga. b. Vokalisasi 1. Vokalisasi tidak memadai untuk aktivitas, mengajukan pertanyaan, membuat komentar, bicara gagap, tertawa, menjawab pertanyaan dengan segera, tetapi biasanya tenang; anak terlalu kecil untuk berbicara dalam situasi sosial atau terlalu asyik bermain. 2. Menjawab pertanyaan orang dewasa namun berbisik, berbicara dengan “bahasa bayi”, hanya mengangguk atau menggelengkan kepala. 3. Diam, tidak bersuara ataupun menjawab pertanyaan orang dewasa. 4. Menangis, merintih, mendengus, silent cry. 5. Anak menangis atau berteriak “tidak”. 6. Menangis dengan nada melengking dan kontinyu. TUGAS AKHIR


121



c. Ekspresi emosi 1. Senang, tersenyum atau berkonsentrasi pada bermain. 2. Netral, tidak ada ekspresi wajah. 3. Mulai dari khawatir hingga takut, sedih atau berkaca-kaca. 4. Tertekan, menangis, tidak terkendali, mata terbuka lebar. d. Gairah 1. Sadar baik, terkadang melihat sekeliling, menyadari atau mengikuti tindakan ahli anestesi (secara santai). 2. Withdrawn, tenang dan diam, mungkin mengisap jempol atau wajahnya menyerupai wajah orang dewasa. 3. Penuh perhatian, melihat sekeliling secara cepat, mungkin terkejut dengan suara, mata terbuka lebar, tubuh tegang. 4. Merengek panik, mungkin manangis atau menghindari orang lain, memalingkan badan. e. Interaksi dengan anggota keluarga 1. Berkonsentrasi saat bermain, duduk inaktif atau menunjukkan perilaku yang sesuai dengan usia dan tidak membutuhkan pendampingan anggota keluarga, berinteraksi dengan anggota keluarga jika pasien yang memulai interaksi. 2. Memancing interaksi dengan anggota keluarga (mendekati anggota keluarga yang diam), mencari dan menerima dukungan, dapat bersandar terhadap anggota keluarga. 3. Menatap anggota keluarga, mengamati tingkah laku para dokter, tidak mencari kontak personal atau hiburan tapi menerimanya jika ditawarkan, menempel pada anggota keluarga 4. Menjaga anggota keluarga tetap berada dalam jarak dekat, mungkin mengusir anggota keluarga atau menempel putus asa pada mereka, tidak membiarkan mereka pergi Nilai total = (A/4 + B/6 + C/4 + D/4 + E/4) x 100 : 5 Nilai total =

_____ + _____ + _____ + _____ + _____ 4

6

4

4

4

x 100 5

= ......................................................................................... TUGAS AKHIR


122



IV.

Data Anestesi a. Mulai anestesi

: …………… Selesai anestesi

: ……………

b. Mulai operasi

: …………… Selesai operasi

: ……………

c. Premedikasi

: ………………………………………………………… …………………………………………………………

d. Jenis anestesi

: …………………………………………………………

e. Regional anestesi : Preoperatif

: ………………………………………………………… Obat anestesi : .…...…………………………………… Merk obat

Postoperatif

: .…...……………………………………

: ……………....………………………………………… Obat anestesi : ………………………………………… Merk obat

f. Induksi

: .…...……………………………………

: ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

g. Maintenance

: …………………………………………………………

Regional anestesi : ………………………………………………………… ………………………………………………………… h. Total analgetik

: ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

i. Analgetik pasca operasi: ……...…………………………………………….. (yg diberikan di kamar

…….………………………………………………

operasi)

.…………………………………………………… Merk obat: ……..…………………………………

j. Keterangan

: ………………………………………………………… …………………………………………………………

TUGAS AKHIR


123



V.

Data Pasca Operasi Kriteria

30 menit

1 jam

2 jam

1. Skala FLACC Face Legs Activity Cry Consolability Total 2. Skala NIPS Ekspresi wajah Tangisan Pernafasan Postur tangan Postur kaki Kesadaran Total 3. NRS 4. Hemodinamik Nadi Tekanan darah Frekuensi nafas SpO2 5. Skala Sedasi Ramsay

Skala nyeri untuk neonatus – NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) Kriteria

Skor 0

Skor 1

Ekspresi wajah

Rileks

Merengut

Tangisan

Tidak ada

Mengomel

Pernafasan

Rileks

Berbeda dengan

TUGAS AKHIR


124

Skor 2 Menangis hebat



basal Postur tangan

Rileks

Tertekuk/tegang

-

Postur kaki

Rileks

Tertekuk/tegang

-

Kesadaran

Tidur/tenang

Tidak nyaman

-

Skala nyeri untuk bayi 2 bulan hingga usia 12 tahun – FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) Kriteria

Skor 0

Skor 1

Skor 2

Face (ekspresi

Tidak ada ekspresi

Menyeringai,

Dagu gemetar

wajah)

khusus, senyum

mengurutkan dahi,

secara berkala atau

menarik diri,

konstan, rahang

sesekali mengeluh

mengepal

Legs ( gerakan

Posisi normal,

Gelisah, khawatir,

Menendang,

kaki)

santai

tegang

menarik kaki

Activity (aktivitas)

Berbaring tenang,

Menggeliat,

Melengkung, kaku

posisi normal,

mondar-mandir,

atau menyimak

bergerak dengan

tegang

mudah Cry (tangisan)

Tidak menangis

Mengerang atau

Menangis secara

(terjaga atau

merintih, sesekali

terus-menerus,

tertidur)

mengeluh

menjerit, sering mengeluh

Consolability Skala

Santai, rileks

(konsolabilitas)

Sesekali

Sulit untuk dihibur

diyakinkan dengan

atau merasa

sentuhan, pelukan

nyaman

atau diajak berbicara, dialihkan

Untuk pasien yang sadar: observasi selama 1-5 menit atau lebih. Observasi kaki dan badan yang tidak tertutup. Nilai ketegangan badan dan lakukan intervensi bila diperlukan. Untuk pasien yang tidur: observasi selama 5 menit atau lebih. Observasi kaki dan badan yang tidak tertutup. Jika memungkinkan, reposisikan pasien. Sentuh badan untuk menilai ketegangan. TUGAS AKHIR


125



NRS

Skala Sedasi Ramsay Level Sadar

Level Tidak Sadar

Pasien cemas atau gelisah atau keduanya

1

Pasien kooperatif, berorientasi dan tenang

2

Pasien merespon perintah saja

3

Respon cepat pada ketukan ringan di kening

4

Respon lambat pada ketukan ringan di kening

5

Tidak ada respon

6

(*) coret yang tidak perlu (**) lingkari salah satu

TUGAS AKHIR


126



Keterangan Kelaikan Etik

TUGAS AKHIR


127



Analisa Statistik

Frequency Table JENIS KELAMIN Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 73 59.8 59.8 59.8

Valid Laki-laki Perempuan Total

Valid 1 π 2 3 Total

49 122

Frequency 22 87 13 122

Valid Bedah Anak Bedah KL Bedah Plastik

40.2 100.0

40.2 100.0

100.0

PSASA Percent Valid Percent Cumulative Percent 18.0 18.0 18.0 71.3 71.3 89.3 10.7 10.7 100.0 100.0 100.0 Jenis Operasi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 30 24.6 24.6 24.6 10 8.2 8.2 32.8 9 7.4 7.4 40.2

Bedah Saraf Bedah TKV Mata

9 1 15

7.4 .8 12.3

7.4 .8 12.3

47.5 48.4 60.7

Orthopedi Spine THT

22 1 11

18.0 .8 9.0

18.0 .8 9.0

78.7 79.5 88.5

14 122

11.5 100.0

11.5 100.0

100.0

Urologi Total

Klasifikasi Operasi Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Mayor

38

31.1

31.1

31.1

Minor

84

68.9

68.9

100.0

TUGAS AKHIR


128



Klasifikasi Operasi Frequency Percent Valid Percent Valid Mayor Minor Total

38 84 122

31.1 68.9 100.0

31.1 100.0

ANALGESIK Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 68 55.7 55.7 55.7

Valid Tunggal Kombinasi Total

Valid <12 th 12 th > Total

31.1 68.9 100.0

Cumulative Percent

54 122

44.3 100.0

44.3 100.0

100.0

REKAM MEDIK Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 77 63.1 63.1 63.1 45 36.9 36.9 100.0 122 100.0 100.0

T-Test

ANALGESIK USIA dTunggal i Kombinasi m e n s i o n 1 BB dTunggal

TUGAS AKHIR

Group Statistics N Mean Std. Deviation Std. Error Mean 68 6.1863 5.06275 .61395 54

11.9599

5.66231

.77054

68

22.42

15.726

1.907


129



TB

i Kombinasi m e n s i o n 1 dTunggal i Kombinasi m e n s i o n 1

54

40.70

20.165

2.744

49

110.55

33.576

4.797

45

143.84

29.533

4.403

USIA Equal variances assumed

BB

TB

Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed

TUGAS AKHIR

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances F Sig. .638 .426

3.719

3.989

.056

.049


130

t-test for Equality of Means t df -5.936 120 -5.860

107.410

-5.625

120

-5.468

98.399

-5.086

92

-5.114

91.837



Independent Samples Test t-test for Equality of Means Sig. (2tailed) USIA Equal variances assumed

BB

TB


Mean Difference

Std. Error Difference

.000

-5.77360

.97260

.000

-5.77360

.98523

.000

-18.274

3.249

.000

-18.274

3.342

.000

-33.293

6.547

.000

-33.293

6.511

Independent Samples Test t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper USIA Equal variances -7.69928 -3.84792 assumed

BB

TB

Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed

-7.72661

-3.82059

-24.707

-11.842

-24.905

-11.643

-46.296

-20.291

Equal variances not assumed

-46.225

-20.362

TUGAS AKHIR


131



Crosstabs JENIS KELAMIN * ANALGESIK Crosstabulation ANALGESIK JENIS KELAMIN

Total

Laki-laki

Count % within JENIS KELAMIN % within ANALGESIK % of Total Perempuan Count % within JENIS KELAMIN % within ANALGESIK % of Total Count % within JENIS KELAMIN % within ANALGESIK % of Total

Value

Tunggal Kombinasi 39 34 53.4% 46.6%

Total 73 100.0%

57.4%

63.0%

59.8%

32.0% 29

27.9% 20

59.8% 49

59.2%

40.8%

100.0%

42.6%

37.0%

40.2%

23.8% 68 55.7%

16.4% 54 44.3%

40.2% 122 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

55.7%

44.3%

100.0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. (2df (2-sided) sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square .394a 1 .530 b Continuity Correction .195 1 .659 Likelihood Ratio .395 1 .530 Fisher's Exact Test .580 .330 Linear-by-Linear .391 1 .532 Association N of Valid Cases 122 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 21.69. b. Computed only for a 2x2 table

TUGAS AKHIR


132



Crosstabs PSASA * ANALGESIK Crosstabulation ANALGESIK PSAS A

1

2

3

Total

Count % within PSASA % within ANALGESIK % of Total

Tunggal Kombinasi 10 12 45.5% 54.5% 14.7% 22.2%

Total 22 100.0% 18.0%

8.2%

9.8%

18.0%

Count % within PSASA

52 59.8%

35 40.2%

87 100.0%

% within ANALGESIK % of Total Count % within PSASA % within ANALGESIK % of Total Count % within PSASA % within ANALGESIK

76.5%

64.8%

71.3%

42.6% 6 46.2% 8.8%

28.7% 7 53.8% 13.0%

71.3% 13 100.0% 10.7%

4.9% 68 55.7% 100.0%

5.7% 54 44.3% 100.0%

10.7% 122 100.0% 100.0%

55.7%

44.3%

100.0%

% of Total Chi-Square Tests Value 2.000a 1.992 .121

Asymp. Sig. df (2-sided) 2 .368 2 .369 1 .728

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 122 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.75.

TUGAS AKHIR


133



T-Test Group Statistics REKAM MEDIK USIA di < 12 tahun m > 12 tahun en si o n 1 BB di < 12 tahun m > 12 tahun en si o n 1 TB di < 12 tahun m > 12 tahun en si o n 1

77 45

Mean 4.8117 15.4667

Std. Deviation 3.73514 1.75292

Std. Error Mean .42566 .26131

77 45

19.07 50.09

14.003 11.621

1.596 1.732

52 42

102.25 156.50

29.707 11.160

4.120 1.722

N

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances USIA Equal variances assumed

BB

Equal variances not assumed Equal variances assumed

TUGAS AKHIR

F 34.875

1.629

Sig. .000

.204


134

t-test for Equality of Means t -17.990

df 120

-21.333

115.695

-12.544

120



TB

Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed

43.127

.000

-13.171

106.118

-11.204

92

-12.150

67.805

Independent Samples Test t-test for Equality of Means Sig. (2Mean Std. Error tailed) Difference Difference USIA Equal variances .000 -10.65498 .59226 assumed

BB

TB


.000

-10.65498

.49947

.000

-31.020

2.473

.000

-31.020

2.355

.000

-54.250

4.842

.000

-54.250

4.465

Independent Samples Test t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper USIA Equal variances assumed Equal variances not assumed BB Equal variances assumed Equal variances not assumed

TUGAS AKHIR

-11.82761

-9.48235

-11.64427

-9.66569

-35.916

-26.124

-35.690

-26.351


135



TB

Equal variances assumed Equal variances not assumed

-63.867

-44.633

-63.160

-45.340

Crosstabs JENIS KELAMIN * REKAM MEDIK Crosstabulation REKAM MEDIK <12 th 12 th > JENIS KELAMIN

Total

Laki-laki

Count % within JENIS KELAMIN

% within REKAM MEDIK % of Total Perempuan Count % within JENIS KELAMIN % within REKAM MEDIK % of Total Count % within JENIS KELAMIN % within REKAM MEDIK % of Total

Value Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test TUGAS AKHIR

47 64.4%

26 35.6%

73 100.0%

61.0%

57.8%

59.8%

38.5% 30 61.2%

21.3% 19 38.8%

59.8% 49 100.0%

39.0%

42.2%

40.2%

24.6% 77 63.1%

15.6% 45 36.9%

40.2% 122 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

63.1%

36.9%

100.0%


.126a .027

1 1

.723 .870

.125

1

.723 .848


136

Total


.434



N of Valid Cases

122

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 18.07. b. Computed only for a 2x2 table

Crosstabs

PSAS A

PSASA * REKAM MEDIK Crosstabulation REKAM MEDIK <12 th 12 th > 1 Count 9 13

2

3

Total

Total 22

% within PSASA % within REKAM MEDIK

40.9% 11.7%

59.1% 28.9%

100.0% 18.0%

% of Total Count % within PSASA % within REKAM MEDIK % of Total Count % within PSASA % within REKAM MEDIK % of Total Count % within PSASA

7.4% 59 67.8% 76.6%

10.7% 28 32.2% 62.2%

18.0% 87 100.0% 71.3%

48.4% 9 69.2% 11.7%

23.0% 4 30.8% 8.9%

71.3% 13 100.0% 10.7%

7.4% 77 63.1%

3.3% 45 36.9%

10.7% 122 100.0%

% within REKAM MEDIK % of Total

100.0%

100.0%

100.0%

63.1%

36.9%

100.0%

Chi-Square Tests

Pearson ChiSquare Likelihood Ratio N of Valid Cases TUGAS AKHIR

Value 5.695a 5.505 122

Asymp. Sig. df (2-sided) 2 .058 2

.064


137



Chi-Square Tests

Pearson ChiSquare Likelihood Ratio N of Valid Cases

Value 5.695a

Asymp. Sig. df (2-sided) 2 .058

5.505 122

2

.064

a. 1 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.80.

Means

ANALGESIK Tunggal

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Kombinasi N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Total N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

ANALGESIK Tunggal

N

TUGAS AKHIR

Report FLACCPRE mYPASPreo OP p 58 58 0 20 2 100 .36 55.37 .583 25.829

30' FLACC 58 0 7 .55 1.300

1 jam FLACC 58 0 7 1.05 1.395

19 0 7 1.53 2.294

19 23 92 44.74 23.970

19 0 8 1.26 2.491

19 0 7 2.16 2.363

77 0

77 20

77 0

77 0

7 .65 1.326

100 52.75 25.646

8 .73 1.683

7 1.32 1.735

Report 2 jam FLACC 58

H+1 FLACC 58

H+2 FLACC 58


138



Minimum

0

0

0

Maximum Mean

5 1.34

2 .52

1 .22

Std. Deviation Kombinasi N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Total N

1.319

.538

.421

19 0 9 1.95 2.147

19 0 3 1.05 .911

19 0 2 .74 .806

77

77

77

Minimum Maximum Mean Std. Deviation

0 9 1.49 1.570

0 3 .65 .684

0 2 .35 .580

Explore ANALGESIK ANALGES IK FLACCPREO dTunggal P i Kombinasi m e n s i o n 1 mYPASPreop dTunggal

TUGAS AKHIR

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic df Sig.

Shapiro-Wilk Statistic df Sig.

.422 .326

58 19

.000 .000

.632 .716

58 19

.000 .000

.131

58

.015

.916

58

.001


139



i Kombinasi m e n s i o n 1 30' FLACC dTunggal i Kombinasi m e n s i o n 1 1 jam FLACC dTunggal i Kombinasi m e n s i o n 1 2 jam FLACC dTunggal i Kombinasi m e n s i o n 1 H+1 FLACC dTunggal TUGAS AKHIR

.235

19

.007

.831

19

.003

.423 .431

58 19

.000 .000

.497 .581

58 19

.000 .000

.240 .240

58 19

.000 .005

.745 .826

58 19

.000 .003

.224 .227

58 19

.000 .011

.853 .784

58 19

.000 .001

.332

58

.000

.689

58

.000


140



i Kombinasi .207 m e n s i o n 1 H+2 FLACC dTunggal .479 i Kombinasi .293 m e n s i o n 1 a. Lilliefors Significance Correction

19

.031

.865

19

.012

58

.000

.515

58

.000

19

.000

.774

19

.000

NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks ANALGES IK FLACCPREO dTunggal P i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 mYPASPreop dTunggal i Kombinasi TUGAS AKHIR

Mean Rank 36.97

Sum of Ranks 2144.00

19 77

45.21

859.00

58 19

41.35 31.82

2398.50 604.50

N 58


141



mTotal e n s i o n 1 30' FLACC dTunggal i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 1 jam FLACC dTunggal i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 2 jam FLACC dTunggal i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 H+1 FLACC dTunggal i Kombinasi TUGAS AKHIR

77

58 19 77

38.44 40.71

2229.50 773.50

58 19 77

36.97 45.18

2144.50 858.50

58 19 77

37.56 43.39

2178.50 824.50

58 19

35.85 48.61

2079.50 923.50


142



H+2 FLACC

mTotal e n s i o n 1 dTunggal i Kombinasi mTotal e n s i o n 1

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2tailed)

77

58 19 77

FLACCPRE OP 433.000 2144.000 -1.666 .096

35.68 49.13

2069.50 933.50

Test Statisticsa mYPASPreo 30' p FLACC 414.500 518.500 604.500 2229.500 -1.624 -.508 .104 .611

1 jam FLACC 433.500 2144.500 -1.469 .142

2 jam FLACC 467.500 2178.500 -1.019 .308

a. Grouping Variable: ANALGESIK Test Statisticsa H+1 FLACC Mann-Whitney U 368.500 Wilcoxon W 2079.500 Z -2.393 Asymp. Sig. (2.017 tailed)

H+2 FLACC 358.500 2069.500 -2.843 .004

a. Grouping Variable: ANALGESIK TUGAS AKHIR


143



Means Report NRSPREO VAS_APre P op 30' NRS 1 jam NRS 10 10 10 10 0 0 0 0

ANALGESIK Tunggal

N Minimum

Maximum Mean Std. Deviation Kombinasi N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Total N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

2 jam NRS 10 0

2 .20 .632

2 .50 .850

4 .90 1.449

2 .90 .876

2 .70 .675

35 0 3 1.03 1.043

35 0 7 1.71 1.903

35 0 8 1.20 1.746

35 0 3 .91 .919

35 0 4 .80 .901

45 0 3 .84 1.021

45 0 7 1.44 1.791

45 0 8 1.13 1.673

45 0 3 .91 .900

45 0 4 .78 .850

Report ANALGESIK Tunggal

N Minimum

Maximum Mean Std. Deviation Kombinasi N Minimum Maximum Mean TUGAS AKHIR

H+1 NRS 10 0

H+2 NRS 10 0

1 .70 .483

1 .50 .527

35 0 3 .94

35 0 2 .51


144



Total

Std. Deviation N Minimum

.765

.658

45 0

45 0

Maximum Mean Std. Deviation

3 .89 .714

2 .51 .626

Explore ANALGESIK Tests of Normality ANALGES Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk IK Statistic df Sig. Statistic df Sig. NRSPREO dTunggal .524 10 .000 .366 10 .000 P i Kombinasi .267 35 .000 .817 35 .000 m e n s i o n 1 VAS_APre dTunggal .422 10 .000 .628 10 .000 op i Kombinasi .275 35 .000 .786 35 .000 m e n s i o n 1 30' NRS dTunggal .333 10 .002 .693 10 .001

TUGAS AKHIR


145



1 jam NRS

2 jam NRS

H+1 NRS

H+2 NRS

i Kombinasi m e n s i o n 1 dTunggal i Kombinasi m e n s i o n 1 dTunggal i Kombinasi m e n s i o n 1 dTunggal i Kombinasi m e n s i o n 1 dTunggal

TUGAS AKHIR

.288

35

.000

.710

35

.000

.248 .269

10 35

.082 .000

.805 .809

10 35

.017 .000

.272 .241

10 35

.035 .000

.802 .775

10 35

.015 .000

.433 .270

10 35

.000 .000

.594 .832

10 35

.000 .000

.329

10

.003

.655

10

.000


146



i Kombinasi .354 m e n s i o n 1 a. Lilliefors Significance Correction

35

.000

.719

35

.000

NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks ANALGES IK NRSPREO dTunggal P i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 VAS_APre dTunggal op i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 30' NRS dTunggal i Kombinasi TUGAS AKHIR

Mean Rank 14.95 25.30

Sum of Ranks 149.50 885.50

10 35 45

15.20 25.23

152.00 883.00

10 35

20.80 23.63

208.00 827.00

N 10 35 45


147



1 jam NRS

2 jam NRS

H+1 NRS

H+2 NRS

mTotal e n s i o n 1 dTunggal i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 dTunggal i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 dTunggal i Kombinasi mTotal e n s i o n 1 dTunggal

TUGAS AKHIR

45

10 35 45

23.05 22.99

230.50 804.50

10 35 45

22.65 23.10

226.50 808.50

10 35 45

20.30 23.77

203.00 832.00

10

23.50

235.00


148



i Kombinasi mTotal e n s i o n 1

35

22.86

800.00

45

Test Statisticsb NRSPREO VAS_APre P op 30' NRS 1 jam NRS Mann-Whitney U 94.500 Wilcoxon W 149.500 Z -2.412 Asymp. Sig. (2-tailed) .016 Exact Sig. [2*(1-tailed .026a Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: ANALGESIK Test Statisticsb H+1 NRS

97.000 153.000 152.000 208.000 -2.221 -.646 .026 .518 a .033 .563a

174.500 804.500 -.015 .988 .989a

2 jam NRS 171.500 226.500 -.104 .917 .925a

H+2 NRS

Mann-Whitney U 148.000 170.000 Wilcoxon W 203.000 800.000 Z -.823 -.155 Asymp. Sig. (2-tailed) .411 .877 a Exact Sig. [2*(1-tailed .475 .904a Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: ANALGESIK

TUGAS AKHIR


149



Crosstabs Nyeri_PreOps * Cemas_PreOps Crosstabulation Cemas_PreOps Cemas Tidak Cemas 1 0 100.0% .0%

Nyeri_PreOp Nyeri Berat s

Count % within Nyeri_PreOps % within Cemas_PreOps % of Total Nyeri Ringan Count

Nyeri Sedang

Tidak Nyeri

Total

TUGAS AKHIR

Total 1 100.0%

1.6%

.0%

.8%

.8% 22

.0% 21

.8% 43

51.2%

48.8%

100.0%

34.9%

35.6%

35.2%

18.0% 3 100.0%

17.2% 0 .0%

35.2% 3 100.0%

4.8%

.0%

2.5%

2.5% 37

.0% 38

2.5% 75

% within Nyeri_PreOps

49.3%

50.7%

100.0%

% within Cemas_PreOps % of Total Count % within Nyeri_PreOps % within Cemas_PreOps % of Total

58.7%

64.4%

61.5%

30.3% 63 51.6%

31.1% 59 48.4%

61.5% 122 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

51.6%

48.4%

100.0%

% within Nyeri_PreOps % within Cemas_PreOps % of Total Count % within Nyeri_PreOps % within Cemas_PreOps % of Total Count


150



Chi-Square Tests


Value 3.910a


5.451 122

3

.142

a. 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .48.

Crosstabs Nyeri_30 * Cemas_PreOps Crosstab Cemas_PreOps Cemas Tidak Cemas 3 0 100.0% .0% 4.8% .0%

Nyeri_3 Nyeri Berat 0

Count % within Nyeri_30 % within Cemas_PreOps % of Total Nyeri Ringan Count % within Nyeri_30

Nyeri Sedang

Tidak Nyeri

TUGAS AKHIR

Total 3 100.0% 2.5%

2.5% 14 45.2%

.0% 17 54.8%

2.5% 31 100.0%

% within Cemas_PreOps

22.2%

28.8%

25.4%

% of Total Count

11.5% 5

13.9% 3

25.4% 8

% within Nyeri_30 % within Cemas_PreOps % of Total

62.5% 7.9%

37.5% 5.1%

100.0% 6.6%

4.1%

2.5%

6.6%

Count % within Nyeri_30 % within Cemas_PreOps

41 51.3% 65.1%

39 48.8% 66.1%

80 100.0% 65.6%

% of Total

33.6%

32.0%

65.6%


151



Total

Count % within Nyeri_30 % within Cemas_PreOps % of Total

63

59

122

51.6%

48.4%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

51.6%

48.4%

100.0%

Chi-Square Tests Value 3.713a


Pearson ChiSquare Likelihood Ratio 4.874 3 .181 N of Valid Cases 122 a. 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.45.

Nyeri_1Jam * Cemas_PreOps Crosstab

Nyeri_1Ja m

Nyeri Berat

Count % within Nyeri_1Jam % within Cemas_PreOps % of Total Nyeri Ringan Count % within Nyeri_1Jam % within Cemas_PreOps

Tidak Nyeri TUGAS AKHIR

Total 2 100.0% 1.6%

1.6% 31 52.5% 49.2%

.0% 28 47.5% 47.5%

1.6% 59 100.0% 48.4%

25.4% 6 85.7%

23.0% 1 14.3%

48.4% 7 100.0%


9.5%

1.7%

5.7%

% of Total

4.9%

.8%

5.7%

24

30

54

% of Total Count % within Nyeri_1Jam

Nyeri Sedang

Cemas_PreOps Cemas Tidak Cemas 2 0 100.0% .0% 3.2% .0%

Count


152



Total

% within Nyeri_1Jam

44.4%

55.6%

100.0%

% within Cemas_PreOps % of Total Count % within Nyeri_1Jam % within Cemas_PreOps % of Total

38.1%

50.8%

44.3%

19.7% 63 51.6% 100.0%

24.6% 59 48.4% 100.0%

44.3% 122 100.0% 100.0%

51.6%

48.4%

100.0%



Pearson ChiSquare Likelihood Ratio 7.425 3 .060 N of Valid Cases 122 a. 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .97.

Nyeri_2Jam * Cemas_PreOps Crosstab Cemas_PreOps Nyeri_2Ja m

Cemas Tidak Cemas 1 0

Total

% within Nyeri_2Jam % within Cemas_PreOps

100.0% 1.6%

.0% .0%

100.0% .8%

% of Total Nyeri Ringan Count % within Nyeri_2Jam % within Cemas_PreOps % of Total

.8% 41 57.7% 65.1%

.0% 30 42.3% 50.8%

.8% 71 100.0% 58.2%

33.6%

24.6%

58.2%

6

2

8

75.0%

25.0%

100.0%

Nyeri Berat

Nyeri Sedang TUGAS AKHIR

Count

Count % within Nyeri_2Jam


153

1



% within Cemas_PreOps Tidak Nyeri

Total

9.5%

3.4%

6.6%


4.9% 15 35.7%

1.6% 27 64.3%

6.6% 42 100.0%


23.8%

45.8%

34.4%


12.3% 63 51.6%

22.1% 59 48.4%

34.4% 122 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

51.6%

48.4%

100.0%

% within Cemas_PreOps % of Total Chi-Square Tests Value 8.010a



Nyeri_H1 * Cemas_PreOps Crosstab Cemas_PreOps Cemas Tidak Cemas Nyeri_H Nyeri 1 Ringan

Total

Count % within Nyeri_H1 % within Cemas_PreOps % of Total Tidak Nyeri Count

39 52.7% 61.9%

35 47.3% 59.3%

74 100.0% 60.7%

32.0% 24

28.7% 24

60.7% 48

% within Nyeri_H1

50.0%

50.0%

100.0%

TUGAS AKHIR


154



Total


38.1%

40.7%

39.3%

% of Total Count

19.7% 63

19.7% 59

39.3% 122

51.6% 100.0%

48.4% 100.0%

100.0% 100.0%

51.6%

48.4%

100.0%

% within Nyeri_H1 % within Cemas_PreOps % of Total

Value



Pearson Chi-Square .085a 1 .770 Continuity .011 1 .915 b Correction Likelihood Ratio .085 1 .770 Fisher's Exact Test .853 .457 N of Valid Cases 122 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 23.21. b. Computed only for a 2x2 table

Nyeri_H2 * Cemas_PreOps Crosstab Cemas_PreOps Cemas Tidak Cemas 24 19 55.8% 44.2% 38.1% 32.2%

Nyeri_H Nyeri 2 Ringan

Count % within Nyeri_H2 % within Cemas_PreOps % of Total Tidak Nyeri Count % within Nyeri_H2

Total TUGAS AKHIR

% within Cemas_PreOps % of Total Count

19.7% 39 49.4%

15.6% 40 50.6%

35.2% 79 100.0%

61.9%

67.8%

64.8%

32.0% 63

32.8% 59

64.8% 122


155

Total 43 100.0% 35.2%



% within Nyeri_H2 % within Cemas_PreOps % of Total

Value .463a .241

51.6%

48.4%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

51.6%

48.4%

100.0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. (2df (2-sided) sided) 1 .496 1 .623


Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio .464 1 .496 Fisher's Exact Test .571 .312 N of Valid Cases 122 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 20.80. b. Computed only for a 2x2 table

Crosstabs Nyeri_30 * ANALGESIK Crosstab

Nyeri_3 Nyeri Berat 0

Count

ANALGESIK Tunggal Kombinasi 1 2

Total 3

% within Nyeri_30 % within ANALGESIK % of Total Nyeri Ringan Count

33.3% 1.5%

66.7% 3.7%

100.0% 2.5%

.8% 14

1.6% 17

2.5% 31

% within Nyeri_30 % within ANALGESIK

45.2% 20.6%

54.8% 31.5%

100.0% 25.4%

% of Total Count

11.5% 3

13.9% 5

25.4% 8

% within Nyeri_30

37.5%

62.5%

100.0%

4.4%

9.3%

6.6%

Nyeri Sedang

% within ANALGESIK TUGAS AKHIR


156



% of Total Tidak Nyeri

Total

2.5%

4.1%

6.6%

Count % within Nyeri_30

50 62.5%

30 37.5%

80 100.0%

% within ANALGESIK

73.5%

55.6%

65.6%

% of Total Count

41.0% 68

24.6% 54

65.6% 122

55.7% 100.0%

44.3% 100.0%

100.0% 100.0%

55.7%

44.3%

100.0%

% within Nyeri_30 % within ANALGESIK % of Total Chi-Square Tests Value 4.577a


Pearson ChiSquare Likelihood Ratio 4.579 3 .205 N of Valid Cases 122 a. 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.33.

Nyeri_1Jam * ANALGESIK Crosstab ANALGESIK Nyeri_1Ja m

Nyeri Berat

Tunggal Kombinasi 1 1

Count % within Nyeri_1Jam % within ANALGESIK

% of Total Nyeri Ringan Count % within Nyeri_1Jam

TUGAS AKHIR

2

50.0%

50.0%

100.0%

1.5%

1.9%

1.6%

.8% 34 57.6%

.8% 25 42.4%

1.6% 59 100.0%


157

Total



Nyeri Sedang

Tidak Nyeri

Total

% within ANALGESIK

50.0%

46.3%

48.4%

% of Total Count % within Nyeri_1Jam % within ANALGESIK % of Total

27.9% 2 28.6%

20.5% 5 71.4%

48.4% 7 100.0%

2.9%

9.3%

5.7%

1.6%

4.1%

5.7%

Count % within Nyeri_1Jam

31 57.4%

23 42.6%

54 100.0%

% within ANALGESIK % of Total Count % within Nyeri_1Jam % within ANALGESIK % of Total

45.6%

42.6%

44.3%

25.4% 68 55.7%

18.9% 54 44.3%

44.3% 122 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

55.7%

44.3%

100.0%

Chi-Square Tests


Value 2.267a 2.286 122


.515


Nyeri_2Jam * ANALGESIK Crosstab ANALGESIK Nyeri_2Ja

Nyeri Berat

TUGAS AKHIR

Tunggal Kombinasi 0 1

Count


158

Total 1



m

% within Nyeri_2Jam

.0%

100.0%

100.0%

% within ANALGESIK

.0%

1.9%

.8%

% of Total Nyeri Ringan Count % within Nyeri_2Jam % within ANALGESIK % of Total

.0% 41 57.7%

.8% 30 42.3%

.8% 71 100.0%

60.3%

55.6%

58.2%

33.6%

24.6%

58.2%

5

3

8

% within Nyeri_2Jam % within ANALGESIK % of Total Count % within Nyeri_2Jam % within ANALGESIK % of Total Count

62.5%

37.5%

100.0%

7.4%

5.6%

6.6%

4.1% 22 52.4%

2.5% 20 47.6%

6.6% 42 100.0%

32.4%

37.0%

34.4%

18.0% 68

16.4% 54

34.4% 122

% within Nyeri_2Jam % within ANALGESIK % of Total

55.7%

44.3%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

55.7%

44.3%

100.0%

Nyeri Sedang

Count

Tidak Nyeri

Total

Chi-Square Tests

Pearson ChiSquare Likelihood Ratio N of Valid Cases TUGAS AKHIR

Value 1.715a 2.088 122


.554


159



Chi-Square Tests


Value 1.715a 2.088 122


.554


Nyeri_H1 * ANALGESIK Crosstab ANALGESIK Tunggal Kombinasi Nyeri_H Nyeri Count 36 38 1 Ringan % within Nyeri_H1 48.6% 51.4% % within 52.9% 70.4% ANALGESIK % of Total 29.5% 31.1% Tidak Nyeri Count 32 16 % within Nyeri_H1 66.7% 33.3% % within 47.1% 29.6% ANALGESIK Total

% of Total Count % within Nyeri_H1 % within ANALGESIK % of Total

Value Pearson Chi-Square Continuity Correctionb TUGAS AKHIR

3.831a 3.136

Total 74 100.0% 60.7% 60.7% 48 100.0% 39.3%

26.2% 68 55.7% 100.0%

13.1% 54 44.3% 100.0%

39.3% 122 100.0% 100.0%

55.7%

44.3%

100.0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. (2df (2-sided) sided) 1 1


.050 .077


160



Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

3.881

1

.049 .063

.038

122


Nyeri_H2 * ANALGESIK Crosstab ANALGESIK Tunggal Kombinasi Nyeri_H Nyeri 2 Ringan

Total

Count

Total

18

25

43

% within Nyeri_H2

41.9%

58.1%

100.0%

% within ANALGESIK % of Total Tidak Nyeri Count % within Nyeri_H2 % within ANALGESIK % of Total Count % within Nyeri_H2 % within ANALGESIK % of Total

26.5%

46.3%

35.2%

14.8% 50 63.3% 73.5%

20.5% 29 36.7% 53.7%

35.2% 79 100.0% 64.8%

41.0% 68 55.7% 100.0%

23.8% 54 44.3% 100.0%

64.8% 122 100.0% 100.0%

55.7%

44.3%

100.0%

Value Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases


5.184a 4.351

1 1

.023 .037

5.184

1

.023 .035


.019

122

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 19.03. TUGAS AKHIR


161



Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

Value 5.184a 4.351 5.184

Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. (2df (2-sided) sided) 1 .023 1 .037 1


.023 .035

.019

122


Crosstabs

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK * ANALGESIK Crosstabulation ANALGESIK Tunggal Kombinasi < 12 tahun Count 58 19 % within REKAM 75.3% 24.7% MEDIK % within 85.3% 35.2% ANALGESIK % of Total 47.5% 15.6% > 12 tahun Count 10 35

Total

% within REKAM MEDIK % within ANALGESIK % of Total Count % within REKAM MEDIK % within ANALGESIK % of Total

TUGAS AKHIR

63.1% 63.1% 45

22.2%

77.8%

100.0%

14.7%

64.8%

36.9%

8.2% 68 55.7%

28.7% 54 44.3%

36.9% 122 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

55.7%

44.3%

100.0%


162

Total 77 100.0%



Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. (2Value df (2-sided) sided) a 32.463 1 .000 30.346 1 .000 33.798 1 .000 .000 32.197 1 .000


Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test .000 Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 122 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 19.92. b. Computed only for a 2x2 table

Crosstabs Jenis Operasi * ANALGESIK Crosstabulation ANALGESIK Tunggal Kombinasi Jenis Operasi Bedah Anak Count 14 16 % within Jenis 46.7% 53.3% Operasi % within 20.6% 29.6% ANALGESIK % of Total 11.5% 13.1% Bedah KL

Count % within Jenis Operasi % within ANALGESIK % of Total

% of Total Bedah Saraf TUGAS AKHIR

24.6%

9 90.0%

10 100.0%

1.5%

16.7%

8.2%

.8%

7.4%

8.2%

5

4

9

55.6%

44.4%

100.0%

7.4%

7.4%

7.4%

4.1%

3.3%

7.4%

9

0

9

Count


163

24.6%

1 10.0%

Bedah Plastik Count % within Jenis Operasi % within ANALGESIK

Total 30 100.0%



% within Jenis Operasi

100.0%

.0%

100.0%

% within ANALGESIK

13.2%

.0%

7.4%

% of Total Count % within Jenis Operasi % within ANALGESIK % of Total

7.4% 0 .0%

.0% 1 100.0%

7.4% 1 100.0%

.0%

1.9%

.8%

.0%

.8%

.8%

14

1

15

93.3%

6.7%

100.0%

20.6%

1.9%

12.3%

11.5% 6 27.3%

.8% 16 72.7%

12.3% 22 100.0%

8.8%

29.6%

18.0%

Spine

% within Jenis Operasi % within ANALGESIK % of Total Count % within Jenis Operasi % within ANALGESIK % of Total Count

4.9% 0

13.1% 1

18.0% 1

.0%

100.0%

100.0%

.0%

1.9%

.8%

THT

% within Jenis Operasi % within ANALGESIK % of Total Count

.0% 8

.8% 3

.8% 11

% within Jenis Operasi % within ANALGESIK

72.7%

27.3%

100.0%

11.8%

5.6%

9.0%

6.6%

2.5%

9.0%

11

3

14

Bedah TKV

Mata

Count

Orthopedi

% of Total Urologi

TUGAS AKHIR

Count


164



Total

% within Jenis Operasi

78.6%

21.4%

100.0%

% within ANALGESIK

16.2%

5.6%

11.5%

% of Total Count % within Jenis Operasi % within ANALGESIK % of Total

9.0% 68 55.7%

2.5% 54 44.3%

11.5% 122 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

55.7%

44.3%

100.0%




Crosstabs Klasifikasi Operasi * ANALGESIK Crosstabulation ANALGESIK Klasifikasi Operasi

Mayor Count % within Klasifikasi Operasi % within ANALGESIK % of Total Minor Count % within Klasifikasi Operasi % within ANALGESIK % of Total

TUGAS AKHIR

Tunggal Kombinasi 17 21 44.7% 55.3% 25.0% 13.9%

38.9% 17.2%

31.1% 31.1%

51 60.7%

33 39.3%

84 100.0%

75.0% 41.8%

61.1% 27.0%

68.9% 68.9%


165

Total 38 100.0%



Total

Count % within Klasifikasi Operasi % within ANALGESIK % of Total

Value 2.707a 2.098

68

54

122

55.7%

44.3%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

55.7%

44.3%

100.0%

Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. (2df (2-sided) sided) 1 .100 1 .147


Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio 2.699 1 .100 Fisher's Exact Test .118 .074 N of Valid Cases 122 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 16.82. b. Computed only for a 2x2 table

Crosstabs Cemas_PreOps * ANALGESIK Crosstabulation ANALGESIK Tunggal Kombinasi Cemas_PreOps Cemas Count 45 18

Total

TUGAS AKHIR

Total 63

% within Cemas_PreOps % within ANALGESIK

71.4%

28.6%

100.0%

66.2%

33.3%

51.6%

% of Total Tidak Cemas Count % within Cemas_PreOps % within ANALGESIK

36.9% 23 39.0%

14.8% 36 61.0%

51.6% 59 100.0%

33.8%

66.7%

48.4%

% of Total Count

18.9% 68

29.5% 54

48.4% 122


55.7%

44.3%

100.0%


166



% within ANALGESIK % of Total

Value Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

100.0%

100.0%

100.0%

55.7%

44.3%

100.0%


13.000a 11.719

1 1

.000 .001

13.233

1

.000


.000

.000

122


Crosstabs Nyeri30 * Sedasi30 Crosstabulation Sedasi30 Alert Dalam Sedasi Nyeri30 Tidak Nyeri Count 7 73 % within 8.8% 91.3% Nyeri30 % within Sedasi30 % of Total Nyeri Ringan Count

Nyeri Sedang

TUGAS AKHIR

Total 80 100.0%

63.6%

65.8%

65.6%

5.7% 4

59.8% 27

65.6% 31

% within Nyeri30

12.9%

87.1%

100.0%

% within Sedasi30

36.4%

24.3%

25.4%

3.3% 0 .0%

22.1% 8 100.0%

25.4% 8 100.0%

% of Total Count % within Nyeri30


167



Nyeri Berat

Total

% within Sedasi30

.0%

7.2%

6.6%

% of Total Count % within Nyeri30 % within Sedasi30 % of Total Count % within Nyeri30

.0% 0 .0%

6.6% 3 100.0%

6.6% 3 100.0%

.0%

2.7%

2.5%

.0% 11 9.0%

2.5% 111 91.0%

2.5% 122 100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

9.0%

91.0%

100.0%

% within Sedasi30 % of Total

Symmetric Measures Asymp. Std. Value Errora .041 .063

Approx. Tb .453

Approx. Sig. .651c

.096

.924c

Interval by Pearson's R Interval Ordinal by Spearman .009 .083 Ordinal Correlation N of Valid Cases 122 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation.

Crosstabs Nyeri1jam * Sedasi1jam Crosstabulation Sedasi1jam Nyeri1ja m

Tidak Nyeri

TUGAS AKHIR

Count % within Nyeri1jam

Cemas 0 .0%


168

Alert Dalam Sedasi 25 29 46.3% 53.7%

Total 54 100.0%



% within Sedasi1jam

.0%

49.0%

41.4%

44.3%

% of Total Nyeri Ringan Count % within Nyeri1jam % within Sedasi1jam % of Total

.0% 0 .0%

20.5% 22 37.3%

23.8% 37 62.7%

44.3% 59 100.0%

.0%

43.1%

52.9%

48.4%

.0%

18.0%

30.3%

48.4%

Count % within Nyeri1jam

1 14.3%

3 42.9%

3 42.9%

7 100.0%

% within Sedasi1jam % of Total Count % within Nyeri1jam % within Sedasi1jam % of Total Count % within Nyeri1jam

100.0%

5.9%

4.3%

5.7%

.8% 0 .0%

2.5% 1 50.0%

2.5% 1 50.0%

5.7% 2 100.0%

.0%

2.0%

1.4%

1.6%

.0% 1 .8%

.8% 51 41.8%

.8% 70 57.4%

1.6% 122 100.0%

% within Sedasi1jam % of Total

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

.8%

41.8%

57.4%

100.0%

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Total

Symmetric Measures Asymp. Std. Value Errora Interval by Pearson's R Interval Ordinal by Spearman Ordinal Correlation N of Valid Cases a. Not assuming the null hypothesis. TUGAS AKHIR

Approx. Tb

Approx. Sig.

-.016

.100

-.180

.858c

.026

.094

.280

.780c

122


169



b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation.

Crosstabs Nyeri2Jam * Sedasi2Jam Crosstabulation Sedasi2Jam Nyeri2Ja m

Tidak Nyeri

Cemas 0 .0%

Count % within Nyeri2Jam % within Sedasi2Jam

Total

35.4%

25.0%

34.4%

.0% 0 .0%

32.8% 66 93.0%

1.6% 5 7.0%

34.4% 71 100.0%

.0%

58.4%

62.5%

58.2%

.0% 0 .0%

54.1% 7 87.5%

4.1% 1 12.5%

58.2% 8 100.0%

.0%

6.2%

12.5%

6.6%

.0%

5.7%

.8%

6.6%

Count % within Nyeri2Jam

1 100.0%

0 .0%

0 .0%

1 100.0%

% within Sedasi2Jam % of Total Count

100.0%

.0%

.0%

.8%

.8% 1

.0% 113

.0% 8

.8% 122

.8%

92.6%

6.6%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

% within Nyeri2Jam % within Sedasi2Jam TUGAS AKHIR

Total 42 100.0%

.0%

% of Total Nyeri Ringan Count % within Nyeri2Jam % within Sedasi2Jam % of Total Nyeri Count Sedang % within Nyeri2Jam % within Sedasi2Jam % of Total Nyeri Berat



170



Nyeri2Jam * Sedasi2Jam Crosstabulation Sedasi2Jam Nyeri2Ja m

Tidak Nyeri

Cemas 0 .0%

Count % within Nyeri2Jam % within Sedasi2Jam % of Total

Nyeri Berat

Total

35.4%

25.0%

34.4%

.0%

32.8%

1.6%

34.4%

0 .0%

66 93.0%

5 7.0%

71 100.0%

.0%

58.4%

62.5%

58.2%

.0% 0 .0%

54.1% 7 87.5%

4.1% 1 12.5%

58.2% 8 100.0%

.0%

6.2%

12.5%

6.6%

.0% 1 100.0%

5.7% 0 .0%

.8% 0 .0%

6.6% 1 100.0%

% within Sedasi2Jam % of Total Count

100.0%

.0%

.0%

.8%

.8% 1

.0% 113

.0% 8

.8% 122

% within Nyeri2Jam % within Sedasi2Jam

.8%

92.6%

6.6%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

.8%

92.6%

6.6%

100.0%

% within Sedasi2Jam % of Total Count % within Nyeri2Jam % within Sedasi2Jam % of Total Count % within Nyeri2Jam

% of Total

TUGAS AKHIR

Total 42 100.0%

.0%

Nyeri Ringan Count % within Nyeri2Jam

Nyeri Sedang



171



Symmetric Measures Asymp. Std. Value Errora -.059 .144

Approx. Tb -.645

Approx. Sig. .520c

.017

.987c

Interval by Pearson's R Interval Ordinal by Spearman .002 .106 Ordinal Correlation N of Valid Cases 122 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation.

Crosstabs Warnings No measures of association are computed for the crosstabulation of NyeriH1 * SedasiH1. At least one variable in each 2-way table upon which measures of association are computed is a constant. NyeriH1 * SedasiH1 Crosstabulation SedasiH1 Alert NyeriH Tidak Nyeri Count 48 1 % within 100.0% NyeriH1 % within 39.3% SedasiH1 Nyeri Ringan

Total

TUGAS AKHIR

Total 48 100.0% 39.3%

% of Total Count % within NyeriH1 % within SedasiH1 % of Total Count

39.3% 74 100.0%

39.3% 74 100.0%

60.7%

60.7%

60.7% 122

60.7% 122

% within NyeriH1

100.0%

100.0%


172



% within SedasiH1 % of Total

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

Symmetric Measures Value Interval by Pearson's R Interval N of Valid Cases a. No statistics are computed because SedasiH1 is a constant.

.a 122

Crosstabs Warnings No measures of association are computed for the crosstabulation of NyeriH2 * SedasiH2. At least one variable in each 2-way table upon which measures of association are computed is a constant. NyeriH2 * SedasiH2 Crosstabulation SedasiH2 Alert NyeriH Tidak Nyeri Count 79 2 % within 100.0% NyeriH2 % within SedasiH2 % of Total Nyeri Ringan

Total

Count % within NyeriH2 % within SedasiH2 % of Total Count % within NyeriH2

TUGAS AKHIR

Total 79 100.0%

64.8%

64.8%

64.8%

64.8%

43 100.0%

43 100.0%

35.2%

35.2%

35.2% 122

35.2% 122

100.0%

100.0%


173



% within SedasiH2 % of Total

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

Symmetric Measures Value Interval by Pearson's R Interval N of Valid Cases a. No statistics are computed because SedasiH2 is a constant.

TUGAS AKHIR

.a 122


174


KARYA ILMIAH AKHIR PROFIL ANALGETIK PASCA OPERASI PADA PASIEN PEDIATRI YANG MENJALANI OPERASI ELEKTIF DI RSUD DR. SOETOMO

Recommend Documents