Persyaratan Pembuatan Karis/Karsu
1. Surat Pengantar dari unit kerja 2. Membuat Laporan Perkawinan Pertama (Lampiran 1-A dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 3. Membuat Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil (Lampiran XXVI dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 4. Fotocopy akta nikah dilegalisir Kepala Unit Kerja ybs 5. Fotocopy SK CPNS/terakhir dilegalisir 6. Pasfoto isteri atau suami ukr. 3x4 (berwarna)
=
2 lbr
=
2 lbr
= 2 set = 2 lbr = 3 lbr
Persyaratan Pembuatan Karis/Karsu Pengganti karena hilang
1. Surat Pengantar dari unit kerja 2. Membuat Laporan Perkawinan Pertama (Lampiran 1-A dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 3. Membuat Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil (Lampiran XXVI dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 4. Membuat Laporan Kehilangan Karis/Karsu (Lampiran XXX dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 5. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian asli dan fotocopy 6. Membuat Permintaan Penggantian Karis/Karsu (Lampiran XXXI dari Badan Kepegawaian Negara) 7. Fotocopy akta nikah dilegalisir Kepala Unit Kerja ybs 8. Fotocopy Karpeg dilegalisir 9. Fotocopy SK Konversi NIP dilegalisir 10. Pasfoto isteri atau suami ukr. 3x4 (berwarna)
=
2 lbr
=
2 lbr
= =
2 lbr 2 lbr
= 2 lbr = 2 set = 2 lbr = 2 lbr = 3 lbr
Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 8/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983
Boger, Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi JI. Jendral Sudirman Jakarta LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1. Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama b. NIP c. PangkaUgolongan ruang d. Jabatan/Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. lnstansi lnstitut Pertanian Bogor g. Tempat dan tanggal lahir h. Jenis kelamin i. Agama j. Alamat dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya: a. Pada tanggal b. Di Kee , Kota/Kab . Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagai tersebut di bawah ini : a. Nama b. Tempat dan tanggal lahir c. Jenis kelamin d. Agama e. Alamat 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan: a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 1 (satu) b. Pas photo isteri/suami saya ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar: a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya. 4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui:
NIP
Hormat saya,
..
NIP
.
LAMPIRAN XXX Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1975 T anggal : 26 April 1983
LAPORAN KEHILANGAN KARIS/KARSU Bogar,'". Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi JI. Jendral Sudirman Jakarta 1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: a. Nama b. Alamat c. lsteri/Suami dari d. NIP/Nomor ldentitas c. Pangkat/Gol. Ruang d. Jabatan/Pekerjaan e. Satuan Organisasi dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/KARSU Nomor seri pada tanggal .. 2. Keterangan tentang sebab - sebab hilangnya KARIS/KARSU saya itu adalah sebagai berikut: a. b. c. d. dst 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar Bapak/lbu dapat hendaknya menyelesaikan penggantian KARIS/KARSU saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/KARSU itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya. 4. Atas perhatian Bapak/lbu lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih. Mengetahui: Kepala Unit Kerja,
NIP Catatan Pejabat:
Hormat saya
..
Persyaratan Pembuatan Karis!Karsu Pengganti karena Pernikahan II 1. Surat Pengantar dari unit kerja 2. Membuat Laporan Perkawinan Duda/Janda (Lampiran 1-B dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 3. Membuat Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil (Lampiran XXVI dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 4. Membuat Laporan Perceraian (Lampiran VII dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 5. Fotocopy Surat Cerai dilegalisir Ktr Pengadilan Agama 6. Fotocopy akta nikah dilegalisir Kepala Unit Kerja ybs 7. Pasfoto isteri atau suami ukr. 3x4 (hitam putih atau berwarna) 8. Karis/Karsu yang lama asli
=
2 lbr
=
2 lbr
= 2 lbr
= 2 lbr = 2 set = 3 lbr = 1 lbr
Persyaratan Pembuatan Karis!Karsu Pengganti karena isteri/suami meninggal 1. Membuat Laporan Perkawinan Duda/Janda (Lampiran 1-B dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 2. Membuat Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil (Lampiran XXVI dari Badan Kepegawaian Negara terlampir) 3. Fotocopy Surat Kematian dilegalisir Lurah/Kades 4. Fotocopy akta nikah dilegalisir Kepala Unit Kerja ybs 5. Fotocopy Karpeg dilegalisir 6. Fotocopy SK NIP baru dilegalisir 7. Pasfoto isteri atau suami ukr. 3x4 (hitam putih atau berwarna) 8. Karis/Karsu yang lama asli
= 2 lbr = 2 lbr = = = =
2 2 2 2 = 3 = 1
lbr set lbr lbr lbr lbr
LAMPIRAN XXXI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1975 T anggal : 26 April 1983 Perihal : Permintaan Penggantian KARIS/KARSU Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara Melalui Kepala Biro SOM Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI JI. Jendral Sudirman Jakarta 1. Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa KARIS/KARSU Nomor seri a. Atas nama b. Alamat
.
c. Suami dari (1). Nama (2). NIP/Nomor ldentitas (3). Pangkat/Gol. Ruang ( 4). Jabatan/Pekerjaan (5). Satuan organisasi dengan laporan hilang.
No.pol :
dilaporkan tel ah
tanggal
2. Setelah diadakan penelitian ternyata hilangnya KARSU tersebut adalah di luar/atas*) kelalaian suami Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan KARSU tersebut dilampirkan pada surat ini. 3. Berhubung dengan itu, diminta agar kepada isteri/suami Pegawai bersangkutan dapat diberikan KARSU pengganti.
Negeri Sipil yang
4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara diucapkan banyak terima kasih. Bog or, Kepala Unit Kerja,
NIP Tembusan: 1. lsteri PNS yang bersangkutan; 2. Pertinggal.
*) Coret yang tidak perlu
.
Lampiran VII
Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983 Bog or,
Yth. Kepala Sadan Kepegawaian Negara Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi JI. Jendral Sudirman Jakarta LAPORAN PERCERAIAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama b. NIP c. PangkaUgolongan ruang d. Jabatan/Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. lnstansi g. Tempat dan tanggal lahir h. Jenis kelamin i. Agama j. Alamat
lnstitut Pertanian Bogor
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Keputusan Rektor IPB tentang Pemberian lzin Perceraian dan Surat Cerai/Akta Perceraian Pengadilan Agama Negeri Bogor No ...... tahun ..... tanggal ....... , saya telah melakukan perceraian dengan isteri /suami saya: a. b. c. d. e.
Nama Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat
2. Bersama ini saya lampirkan fotocopy Surat Cerai/Akta Perceraian yang telah dilegalisir sebanyak rangkap 2 (dua). 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar: a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberian Karis bagi isteri saya. 4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui: Pimpinnan unit kerja
Hormat saya,
NIP.
NIP.
Lampiran 1-B
Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983
Bog or, Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara Melalui Kepala Biro Sumber Daya Manusia Ditjen Sumber Daya, IPTEK dan DIKTI Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi JI. Jendral Sudirman Jakarta LAPORAN PERKAWINAN DUDA/JANDA 1. Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama b. NIP c. Pangkat/golongan ruang d. Jabatan/Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. lnstansi g. Tempat dan tanggal lahir h. Jenis kelamin i. Agama j. Alamat
lnstitut Pertanian Bogor
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya: a. Pada tanggal . b. Di . Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini : a. Nama b. T em pat dan tanggal lahir c. Jenis kelamin d. Agama e. Alamat 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan: a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) b. Pas photo isteri/suami saya ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar: a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya. 4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui: Kepala Unit Kerja,
Hormat saya,
NIP.
NIP.
