KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH Jln. Tgk. Abu Lam U No. 9 Telp. (0651) 22442, 22510, 25103 Fax. (0651) 25103, 22510
Banda Aceh Nomor Lamp Perihal
: KW.01.4/PP.00/ 2267 /2015 : 1 (satu) bundel : Seleksi Pengawas Madrasah
Banda Aceh, 27 April 2015
Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/kota se Provinsi Aceh di Tempat Assalamu’alaikum Wr. Wb Untuk mengisi kebutuhan Tenaga Pengawas Madrasah pada Kabupaten dan Kota se Provinsi Aceh, Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh akan mengadakan seleksi Calon Pengawas Madrasah Tahun 2015 yang direncanakan pelaksanaannya pada pertengahan akhir Mei 2015. Seleksi dilakukan merujuk pada Peraturan Menteri Agama (PMA) Nomor 31 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Agama Nomor 2 Tahun 2012 Tentang Pengawas Madrasah dan Pengawas Pendidikan Agama Islam pada Sekolah, maka dimohon bantuan saudara sebagai berikut: 1. Menginformasikan kepada Guru dan Kepala Madrasah di lingkungan kerja saudara yang berminat untuk mengikuti seleksi dimaksud dengan persyaratan dan ketentuan terlampir; 2. Berkas lamaran lengkap ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pengawas Madrasah dengan Alamat Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh (Cq. Bidang Pendidikan Madrasah), Jl. Tgk. Abu Lam U, No. 9 Banda Aceh dan telah diterima paling lambat tanggal 20 Mei 2015; 3. Bagi Calon Peserta yang tidak memenuhi persyaratan/tidak melengkapi berkas sesuai ketentuan tidak diikutsertakan pada tahapan seleksi selanjutnya Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. An. K e p a l a Kepala Bidang Pendidikan Madrasah Drs. Efendi, M.Si NIP.196601081997031001 Tembusan : 1. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI 2. Direktur Pendidikan Madrasah, Ditjen Pendidikan Islam Kemenag RI 3. Ka. Kanwil Kementerian Agama Prov. Aceh (sebagai laporan) 4. Kepala LPMP Aceh 5. Kepala Balaik Diklat Keagamaan Medan
Persyaratan Administrasi
1. 2.
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV) kependidikan atau non kependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi; 3. berstatus sebagai guru bersertifikat pendidik untuk Mapel umum, Mapel Agama, BK atau Guru Kelas; 4. pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun sebagai guru Madrasah atau 4 (empat) Tahun sebagai Kepala Madrasah; 5. memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III/c; 6. berusia setinggi-tingginya 53 (lima puluh tiga) tahun pada tanggal 1 Mei 2015; 7. sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter Pemerintah; 8. tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan setiap unsurnya paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; dan 10. Memperolah nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 (dua) tahun terakhir.
Persyaratan Administrasi di atas didukung dengan dokumen administrasi sebagai berikut: 1. 2.
Daftar Riwayat Hidup. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blaser. 3. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi. 4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi. 5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi. 6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi. 7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK. 8. Fotocopy KTP. 9. Fotocopy DP3/SKP dua tahun terakhir 10. Rekomendasi dari Kepala Madrasah dan Ketua Pokjawas (bagi Guru) dan bagi Kepala Madrasah Rekomendasi ditandatangani oleh Ketua Pokjawas dan Kasi Pendidikan Madrasah/Kasi Pendis Kankemenag Kab/kota. 11. Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit pemerintah. (Persyaratan pada point 10 dan 11 dibawa pada saat pemanggilan seleksi)
PETUNJUK : 1. Surat lamaran dan kelengkapannya dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh terlampir. 2. Urutan dalam penjilidan adalah: a. Cover b. Identitas calon Pengawas c. Kelengkapan lainnya 3. a. Selanjutnya calon peserta yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut kepada masing-masing penandatangan rekomendasi (untuk diisi) b. Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Kasi Pendidikan Madrasah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut kepada calon peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel. c. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel dibawa pada saat mengikuti seleksi di Provinsi, sedangkan bahan kelengkapan lainnya dikirim langsung kepada Panitia Seleksi Calon Pengawas Madrasah Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh. d. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi.
Lampiran 1. Contoh Cover
DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN CALON PENGAWAS MADRASAH
Nama NIP Jabatan Unit Kerja
: ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : …………………………………………………..
KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA .................................. TAHUN 2015
Lampiran 2. Format Identitas Peserta
INDENTITAS BAKAL CALON PENGAWAS MADRASAH
1. Nomor Peserta
: ........................................................................
2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : .................................................................... 3. NUPTK
: ........................................................................
4. NIP
: ........................................................................
5. Pangkat/Golongan
: ........................................................................
6. Masa Kerja sebagai Guru
: ............... Tahun ............
7. Jenis Kelamin 8. Tempat, tgl lahir
Bulan ............
: L / P *) : ...................................., ..................................
9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : .................................................................... 10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas
: MI, MTs, MA /MAK *)
11. Tugas Tambahan
: ........................................................................
12. Madrasah Tempat tugas a. Nama Madrasah
: ........................................................................
b. Alamat Madrasah
: ........................................................................
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota
: .................................................................... : ........................................................................
e. Provinsi
: ...................................................................
f. Nomor Telepon Madrasah
: ....................................................................
g. Nomor Statistik Madrasah
: ....................................................................
............................., ...................2015 Mengetahui Kasi Pendidikan Islam/ Kasi Pendidikan Madrasah
(.............................................) Ket. *) Coret yang tidak perlu
Pelamar,
(.........................................)
Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Melalui Kepala Bidang Pendidikan Madrasah di Banda Aceh
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Unit kerja Jabatan Tempat/Tgl lahir Alamat Rumah Alamat Kantor No. telp kantor No. telp rumah No. HP
: ……………………………………….......................... : ……………………………………….......................... : ……………………………………….......................... : ……………………………………….......................... : ……………………………………….......................... : ……………………………………….......................... : ……………………………………….......................... : ……………………………………….......................... : ……………………………………….......................... : ………………………………………..........................
Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Pengawas Madrasah di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh Tahun 2015. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Daftar Riwayat Hidup. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisir. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisir. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK. Fotocopy KTP. Rekomendasi dari …………………………..,dan dari………………………………….*) Fotocopy DP3/SKP dua tahun terakhir Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah. ...................................................... Pelamar Pas Foto 3x4 (…………………………….) NIP. ………………………..
*) Tulis sesuai Penandatangan Rekomendasi
Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Data Pribadi 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Jabatan 4. Pangkat dan Golongan 6. Tempat, Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah 8. Nomor Telpon Rumah 9. Nomor HP Pribadi 10. Email 11. Instansi a. Nama b. Alamat Jalan Kab/Kota Provinsi c. Telpon d. Faximile e. Email f. Website B.
: ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................
Pendidikan Jenjang
C.
: ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
Jurusan
Tahun Lulus
Pelatihan No.
Nama Pelatihan
Penyelenggara
Tahun
D.
Keterampilan No.
E.
Jenis Keterampilan
Pengalaman 1.
Jabatan*)
No.
2. No.
Pengalaman
Tahun
Pengalaman
Tahun
Non Jabatan **)
.................., .......................
(.........................................) NIP. ...................................
*)
Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di Madrasah, misal : Kepala, wali kelas, wakil kepala Madrasah, wakil kepala Madrasah urusan, kepala perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas Madrasah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5 dan 6.
Format Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah
Pengantar. Para peserta yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon pengawas madrasah diminta untuk melampirkan rekomendasi yaitu: 1. Rekomendasi Kepala Madrasah dan Rekomendasi Ketua Pokjawas (bagi Guru) 2. Rekomendasi Ketua Pokjawas dan Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah (bagi Kepala Madrasah)
Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah diminta memberikan rekomendasi Profesional tentang penguasaan Standar Kompetensi Calon Peserta dengan merujuk pada Permendiknas No.12 Th 2007 Tentang Standar Kompetensi Pengawas.
Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.
Lampiran 5 dan 6. Format Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Madrasah/Kasi Pendis
Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas
Yang bertandatangan dibawah ini: Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas
Unit Kerja
:
Alamat
:
Memberikan rekomendasi kepada: Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Guru……………….
Unit Kerja
:
Alamat
:
Berapa lama Saudara mengenal pelamar ? ..................................................................................................................................
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi 1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN Kurang Memuaskan
Memuaskan
Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar mendukung penilaian Saudara:
yang
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
2. KOMPETENSI SUPERVISI Kurang Memuaskan
Memuaskan
Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
3. KOMPETENSI EVALUASI Kurang Memuaskan
Memuaskan
Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
4. KOMPETENSI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Kurang Memuaskan
Memuaskan
Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
5. KOMPETENSI SOSIAL Kurang Memuaskan
Memuaskan
Sangat memuaskan
Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN REKOMENDASI Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang : Kurang Memuaskan
Memuaskan
Sangat memuaskan
Dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai Pengawas Madrasah.
Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
...................., ....................2015 …………………………………..
( ...................................................) NIP.
