Kamila Øasová Marcela Øasová Alena Herbenová Petr Brandejský David Doležil

U

Kamila Øasová Marcela Øasová Alena Herbenová Petr Brandejský David Doležil

Možnosti fyzioterapie v léèbì roztroušené sklerózy mozkomíšní

Kamila Øasová, Marcela Øasová, Alena Herbenová, Petr Brandejský, David Doležil

© Kamila Øasová © Unie Roska, Èeská MS spoleènost Neprodejné Vydala Unie Roska, Èeská MS spoleènost, P. O. Box 38, 120 00 Praha 2. Podpoøeno dotací Ministerstva zdravotnictví Èeské republiky z programu vyrovnávání pøíležitostí pro obèany se zdravotním postižením. www.roska.eu, [email protected] Poèet výtiskù 3000 2. vydání Praha 2008 ISBN 978-80-254-3704-9

Slovo úvodem

6

Kapitola 1

Obsah

Únava

8

Porozumìní únavì

8

S únavou se dá bojovat!

8

Únava a vhodný pohybový program

9

Jak pøistupovat k únavì pøi pohybovém programu?

9

Jak najít vhodnou míru zatìžování?

9

Aerobní trénink

10

Jaká intenzita zátìže je nemocným doporuèována?

10

Jak poznáme vhodnou intenzitu zátìže?

10

Jakým zpùsobem lze kontrolovat intenzitu zátìže pøi tréninku?

11

Máme se øídit pouze srdeèní frekvencí?

11

Jakou pohybovou aktivitu zvolit?

11

Jak èasto a jak dlouho je potøeba pohybové aktivity provádìt?

12

Jak zaèít a ukonèit trénink?

12

Co dìlat pøi zhoršení zdravotního stavu?

13

Jak mám postupovat, pokud mám zájem o urèení vhodné intenzit zatìžování? Kam se mohu obrátit, pokud mám zájem o øízený aerobní trénink pod vedením odborníka?

13 13

Kapitola 2 Neurorehabilitace Jak mám rozumìt pojmu neurorehabilitace? Jak je naše hybnost øízena? Jak se projeví poruchy øízení hybnosti klinicky? K èemu mi je vìdìt, jak funguji? Myslím, že by to mìl vìdìt hlavnì odborník, který mnì rehabilituje…

14 14 14 15 16

4

Jaké podnìty spouštìjí program pro požadovaný pohyb?

16

Co si má pod takovými podnìty pøedstavit laik?

16

Jak je možné, že se v terapii podaøí poškozenou funkci vyvolat?

18

Jak je možné, že i když se snažím, nepodaøí se mi pohyb kvalitnì provést?

18

Co si mám pøedstavit pod pojmem dlouhodobá práce?

19

Znamená to, že budu muset neustále docházet na rehabilitaci?

19

Znamená to, že mám pøestat cvièit bìžné cviky a provádìt pouze Vámi doporuèené cvièení?

20

Takže spolupráce s odborníkem je nutná?

20

Pøipadá mi to celé velmi obtížné. Dalo by se to nìjak zjednodušit?

20

Proè se využívá modelových situací, zdají se mi nepøirozené?

22

Je tato terapie vhodná pro všechny typy a tíže postižení?

22

Jak to funguje v praxi? Na koho se mám obrátit, mám-li zájem podstoupit fyzioterapeutický program?

22

Neurorehabilitace – praktická èást Sed

24 24

Zvedání se ze sedu do stoje Stoj

26 28

Ovlivnìní zalomeného kolena Sedání si ze stoje do sedu Nákrok a chùze Závìr Podìkování

30 30 31 33 34

5

Slovo úvodem V roce 2003 byla vydána publikace „Možnosti fyzioterapie v léèbì roztroušené sklerózy mozkomíšní“. Veškerý náklad je však již rozebrán, proto Unie Roska, Èeská MS spoleènost iniciovala její reedici. Vzhledem k tomu, že se stále objevují nové poznatky, doplnili jsme tuto publikaci o nejnovìjší vìdecké poznatky, o poznatky získané bìhem klinické práce s nemocnými s roztroušenou sklerózou mozkomíšní (RS), se studenty fyzioterapie, s fyzioterapeuty, ale i dalšími odborníky, kteøí pracuji s neurologicky nemocnými. Zapracovali jsme do ní i nejnovìjší poznatky z dvoudenního mezinárodního workshopu „Principy neurorehabilitace“, který zorganizovala Rehabilitaèní a neurologická klinika 3. LF UK v Praze, a obecnì prospìšná spoleènost CEROS v listopadu 2008 v Praze. Publikace se vìnuje dvìma tématùm: úpravì pohybového režimu a neurorehabilitaci. Projevy roztroušené sklerózy (pøedevším únava, poruchy rovnováhy, ochrnutí) bohužel vedou k omezování pohybových aktivit (bìžné denní a sportovní aktivity). Je však velmi dùležité nepøestat se pohybovat a zároveò najít vhodnou mírù zatìžování tak, aby nedocházelo k pøetížení organismu. Osvìdèily se pøedevším pravidelné, øízené pohybové aktivity aerobního charakteru. Neurorehabilitace (fyzioterapie zamìøená na ovlivnìní neurologických projevù onemocnìní a prùbìh onemocnìní) vychází z neurofyziologických, neuroanatomických a klinických poznatkù, které jsou bìžnì známy. Je až paradoxní, jak jednoduché a obecnì známé principy dokáží lidem pomoci. Správné porozumìní tìmto principùm a jejich aplikace v praxi jsou však velice obtížné. Pøedevším proto, že volba terapeutických prvkù a jejich intenzita je vysoce individuální a èasto nesdìlitelná (nekvantifikovatelná). O kvalitì volby vhodného terapeutického prvku se mùžeme pøesvìdèit pouze reakcí tìla jako celku. Na první pohled tak vypadá terapie velice jednoduše, ale její praktická aplikace je velice obtížná. V publikaci jsou zpracována teoretická východiska pro porozumìní øízení pohybu takovou formou, aby Ti, kteøí „cvièí“ pochopili, na jaké úrovni pracují a co ovlivòují. Ze zkušenosti ale musíme konstatovat, že porozumìt øízení pohybu pouze na základì pøeètení psaného textu èi shlédnutí instruktážního DVD není možné. Proto lidem s RS doporuèujeme nauèit se využívat tyto teoretické poznatky v praxi pod vedením kvalifikovaného fyzioterapeuta.

6

Vìøíme, že Vám publikace pøinese užitek pøi hledání možností ovlivnìní projevù roztroušené sklerózy mozkomíšní. Za autorský kolektiv PhDr. Kamila Øasová, Ph.D. Klinika rehabilitaèního lékaøství 3. LF UK a FNKV v Praze

7

Únava Kapitola 1

Porozumìní únavì

Únava je fyziologický proces, se kterým se setkává každý z nás, napøíklad pøi nadmìrné fyzické èi psychické zátìži a nebo naopak pøi dlouhodobé neèinnosti èi špatné náladì. Zdravým lidem staèí odpoèinek, aby došlo k regeneraci sil. To ovšem neplatí pro vìtšinu lidí s RS. U lidí s RS se setkáváme s nadmìrnou, èasto nepøekonatelnou únavou již od poèátku onemocnìní, která je významnì omezuje ve vykonávání bìžných denních aktivit, èasto znemožòuje být v trvalém pracovním pomìru, a dokonce zasahuje do jejich spoleèenského života. Únava se zvyšuje pøi jakémkoli zhoršení zdravotního stavu, a to napøíklad pøi obyèejném nachlazení, ale i pøi atace roztroušené sklerózy. Na jejím vzniku se podílejí procesy provázející onemocnìní RS jako zánìt, demyelinizace, degenerace a snížený metabolismus v centrálním nervovém systému. Tyto procesy ovlivòují ideální souhru svalù a vedou ke zhoršené koordinaci, nerovnováze, slabosti èi zvýšenému napìtí svalù, èímž únavu významnì zvyšují. Únavu také zhoršují snížená kondice, slabost dechových svalù a bolest, dále pøítomnost jiného onemocnìní, deprese, poruchy spánku, nežádoucí úèinky nìkterých lékù a zevní prostøedí (pøedevším zvýšená teplota). Zvláštì v poèátku onemocnìní, kdy na Vás není nic vidìt, je únava velký problém, protože vede k mylným pøedstavám o Vás, napøíklad, že jste líní. Vysvìtlete svému okolí, jaký problém Vás trápí. Nauète se s únavou pracovat. S únavou se dá bojovat! l Zmìòte režim dne. Zaøaïte odpoèinek, pøípadnì spánek bìhem dne. Zmìòte úro-

veò aktivity doma a v práci. l Zmìòte dietní a stravovací návyky. Dùležitá je rovnováha makroživin (cukrù, tukù,

bílkovin) a dostatek tekutin (navzdory urologickým obtížím). l Poraïte se s lékaøem ohlednì farmakologické léèby. Únava se èasto prohlubuje

v souvislosti s farmakologickou léèbou, bývá jedním z nežádoucích úèinkù nìkterých lékù. Existují léky cílenì zamìøené na ovlivnìní únavy (amantadin, pemolin).

8

l Je potøeba ovlivnit klinické projevy onemocnì-

ní, které zvyšují únavu: depresi, bolest, zvýšené svalové napìtí, svalovou slabost, tøes. Kontaktujte pøíslušné odborníky. Pomocí psychoterapie mùžete ovlivnit úzkosti, deprese, a nauèit se zvládat stresy. Ergoterapeut Vám pomùže najít energii šetøící strategie a pomùcky ulehèujících vykonávání bìžných denních aktivit, pomùže Vám efektivnì upravit prostøedí, ve kterém žijete. Fyzioterapeut Vám navrhne vhodný pohybový program, ovlivní funkèní poruchy hybného systému (napøíklad bolesti v pohybovém aparátu) a klinické projevy onemocnìní.

Únava a vhodný pohybový program Únava by nemìla být dùvodem k omezení pohybových aktivit. Naopak je ji možné, podobnì jako špatnou fyzickou i psychickou kondici, dechové obtíže, bolest, deprese, poruchy spánku, a další poruchy, vhodným pohybovým programem ovlivnit. Jak pøistupovat k únavì pøi pohybovém programu? Nìkteré typy únavy (celková fyziologická únava, která nastupuje po zvýšené zátìži a nervosvalová únava – slabost svalù nastupující po fyzické zátìži) je nutné respektovat a odpoèinout si. Jiné (celkovou únavnost, která je pro roztroušenou sklerózu charakteristická, a únavu zpùsobenou špatnou psychickou pohodou, pøípadnì depresí) je potøeba naopak pøekonat. Jak najít vhodnou míru zatìžování? Nedostatek pohybu, ale i pøetìžování vede k úbytku svalové hmoty, ke zkrácení vazivových struktur svalù, ke zmìnám struktury skeletu, k zhoršení krevního obìhu, ovlivnìní metabolických procesù, zhoršení tvorby, øízení a udržování motorických programù. Na základì všech zmìn klesá celková výkonnost a zvyšuje se únavnost. Lidé s RS by se nemìli zatìžování vyhýbat, ale ani se pøetìžovat. Souèástí jejich života by se mìl stát pravidelný øízený aerobní trénink.

9

Aerobní trénink Jde o pohybové aktivity dynamického, vytrvalostního charakteru, pøi nichž je hlavním zdrojem energie kyslík a je zajištìno dostateèné okyslièení organizmu. Pravidelná pohybová aktivita této intenzity vede k øadì pøíznivých adaptaèních mechanismù (zlepšení èinnosti dýchacího a obìhového ústrojí, snížení rizika arteriosklerózy, hypertenze a diabetu, úpravì tìlesné hmotnosti, pøíznivému ovlivnìní psychiky atd.), oddálení nástupu únavy a zrychlení zotavných pochodù. Pøi pravidelném aerobním tréninku dochází k posílení svalù. Za hlavní efekt je však považována adaptace kardiorespiraèního systému a snížení únavnosti. Jaká intenzita zátìže je nemocným doporuèována? Vhodný je trénink o intenzitì, která odpovídá individuálnì namìøené hodnotì 60 % maximální spotøeby kyslíku. Aby mìl trénink efekt, je potøeba této intenzity bìhem tréninku po doporuèenou dobu dosáhnout. Zároveò doporuèujeme, aby tuto intenzitu nemocní s RS bìhem tréninku, ale i bìžných denních aktivit, nepøekraèovali. To je zvláštì u aktivních sportovcù, kteøí byli zvyklí podávat maximální výkon, obtížné. V souèasné dobì probíhají studie, které se snaží zjistit, zda by trénink o vyšší intenzitì nemocné s RS nepoškozoval, jeho pozitivní vliv zatím nebyl u nemocných s RS prokázán. Ve spolupráci s odborníkem je možné „ušít“ pohybový program na míru, a do aerobního zatìžování zakomponovat i prvky anaerobního charakteru, dynamické posilování, atd. Jak poznáme vhodnou intenzitu zátìže? Vhodná intenzita zátìže je urèena na základì tzv. spiroergometrického vyšetøení na bicyklovém ergometru (obrázek), kdy je nemocnému pozvolna zvyšována zátìž do jeho subjektivního maxima. Vyšetøování je ukonèeno, když vyšetøovaný cítí, že už nemùže pokraèovat (napøíklad je pøíliš zadýchán nebo cítí slabost dolních konèetin, atd.). Bìhem vyšetøení jsou kontrolovány srdeèní a obìhové funkce a metabolická odezva. Z namìøených hodnot je pak vypoètena hodnota srdeèní

10

frekvence a svalového výkonu odpovídající 60 % maximální spotøeby kyslíku. Každému je tak individuálnì urèena intenzita zátìže, která odpovídá 60 % spotøeby kyslíku namìøené pøi dosažení jeho maxima. Jakým zpùsobem lze kontrolovat intenzitu zátìže pøi tréninku? Ze zaèátku je potøeba kontrolovat intenzitu zátìže podle srdeèní frekvence mìøicím zaøízením, které je umístìno pøímo na rotopedu anebo pomocí tzv. sporttesteru. Po urèité dobì (pøibližnì po dvou mìsících øízeného programu) jsou nemocní schopni nauèit se subjektivnì posuzovat intenzitu zatížení, a samostatnì tak korigovat intenzitu pohybových aktivit. Máme se øídit pouze srdeèní frekvencí? Ne, je dùležité nauèit se poslouchat své tìlo, cítit se pøi tréninku dobøe. Zátìž je nutné ukonèit v pøípadì zvýšení slabosti svalù, tøesu, spasticity, bolesti èi jiných náhlých obtížích. Jakou pohybovou aktivitu zvolit? Pøi volbì zpùsobu zatìžování se øídíme klinickými projevy onemocnìní, pøedchozími sportovními zkušenostmi, ale také èasovými a finanèními možnostmi. Doporuèujeme aktivity, bìhem nichž dochází ke zvýšení srdeèní a dechové èinnosti jako je jízda na rotopedu, na veslaøském trenažéru, rychlejší chùze, plavání, jízda na kole, bìh. Vzhledem k èastým poruchám rovnováhy se nám nejbezpeènìjší jeví jízda na rotopedu èi na veslaøském trenažéru (pøi pøevaze postižení dolních konèetin).

11

Podle našeho názoru je nejvhodnìjší zakoupit si pøístroj domù a omezit cestování, které „vyèerpává“. Stabilní pøístroj s možností pøesného nastavení odporu a mìøení srdeèní frekvence je však relativnì drahý. Z tohoto dùvodu je možné docházet „na trénink“ do rekondièních center, rehabilitaèních zaøízení, atd. Výhodou je trénink pod odborným vedením a ve skupinì (pro toho, kdo dává pøednost skupinovému cvièení). Dùležitá je dostupnost takovéhoto místa a možnost odpoèinku po ukonèení tréninku. Jak èasto a jak dlouho je potøeba pohybové aktivity provádìt? Pøi zatìžování o intenzitì odpovídající 60 % maximální spotøeby kyslíku dochází k adaptaèním mechanismùm pøibližnì po šesti týdnech pravidelného (3krát týdnì eventuálnì každý druhý den, 20–30 minut) tréninku. Délku zatìžování je potøeba podle reakce na zátìž postupnì zvyšovat. U nemocných s tìžším hybným deficitem doporuèujeme zaèít trénovat 2 minuty a bìhem mìsíce, dle možností, pozvolna zvyšovat délku tréninku podle reakce na zátìž na 10 minut. U nemocných s lehèím hybným deficitem vìtšinou zaèínáme na 5–10 minutách a pozvolna opìt podle reakce na zátìž zvyšujeme na 20–30 minut, kdy je efekt aerobního zatìžování nejvyšší. Pøi tréninku doporuèujeme jet rychlostí pøibližnì 60 otáèek ergometru za minutu. Jak zaèít a ukonèit trénink? Trénink doporuèujeme zahájit pøedehøátím organismu jednoduchou rozcvièkou a ukonèit protažením svalù a celkovou relaxací. Pøi tréninku je potøeba zajistit dostateèný pøísun tekutin.

12

Co dìlat pøi zhoršení zdravotního stavu? Pøi zhoršení zdravotního stavu (a• již z dùvodu ataky roztroušené sklerózy, anebo jiného onemocnìní) je nutné trénink pøerušit. S tréninkem je možné pokraèovat, je-li zdravotní stav stabilizován. Délka tréninku by mìla být prodlužována postupnì a intenzita pøizpùsobena stavu po prodìlaném onemocnìní. Vhodné by bylo znovu provést zátìžové vyšetøení. Jak mám postupovat, pokud mám zájem o urèení vhodné intenzit zatìžování? Objednejte se na spiroergometrické vyšetøení v Ústavu tìlovýchovného lékaøství, Salmovská 5, Praha 2 u docenta Brandejského ([email protected], +420 224 965 718), objednává se na ambulanci (+ 420 224 965 720, sestra Rýdlová) nebo v její nepøítomnosti v sekretariátì (+ 420 224 965 716, vrchní sestra Vomáèková). V závìru lékaøské zprávy naleznete pro Vás vhodnou délku a intenzitu zatìžování. Kam se mohu obrátit, pokud mám zájem o øízený aerobní trénink pod vedením odborníka? VŠTJ MEDICINA PRAHA, Rekondièní centrum, Salmovská 5, Praha 2 +420 224 965 721, 777 715 622) udìlala rozpis cvièení speciálnì pro zájemce s roztroušenou sklerózou. Nabízí v nich aerobní cvièení (rotopedy, veslaøský trenažér, crossový trenažér), posilovací cvièení, kruhové tréninky, zdravotní a kompenzaèní cvièení, trénink rovnováhy a koordinace pohybù (s využitím fitballù a overballù), dechová cvièení, relaxace, jógu. Trénovat mùžete chodit také do bìžných rekondièních èi rehabilitaèních center.

13

Neurorehabilitace Kapitola 2

Jak mám rozumìt pojmu neurorehabilitace? Neuroehabilitace využívá mezioborové spolupráce ke zvýšení funkèní nezávislosti, prevenci komplikací a zlepšení kvality života nemocných. Jde o aktivní proces, který pomáhá lidem k zotavení, k zachování optimální fyzické, smyslové, intelektové, psychické a sociální úrovnì funkcí, a k dosažení co nejvyšší úrovnì nezávislosti navzdory omezení, které neurologické onemocnìní zpùsobuje.

Pojem neurorehabilitace se ale používá i ve smyslu fyzioterapie zamìøené na ovlivnìní projevù a prùbìhu neurologických onemocnìní. Neurorehabilitaci v tomto smyslu popisujeme v této publikaci. Neurorehabilitace pracuje s principy øízení hybnosti, znalostí anatomie a fyziologie, se znalostí pohybového chování èlovìka, a se znalostí uèení. Tyto teoretické poznatky jsou používány dle uvážení fyzioterapeutù tak, aby došlo k obnovení, pøípadnì k nahrazení poškozené funkce. Znalost pouze teoretických východisek pro terapii nestaèí. V terapii je velice dùležitá praktická aplikace terapeutických prvkù (dovednost terapeuta) a vztah mezi terapeutem a pacientem. Správné porozumìní tìmto principùm a jejich aplikace v praxi jsou však velice obtížné. Pøedevším proto, že volba podnìtù aplikovaných v terapii, jejich intenzita a èetnost je vysoce individuální a èasto intuitivní. Jak je naše hybnost øízena? Pro vykonání volního pohybu je zapotøebí ètyø obecných procesù: motivace, vytvoøení pøedstavy/zámìru, programování a vykonání pohybu. Na øízení motoriky se tedy podílejí dva rozdílné, ale zároveò interaktivní systémy: limbický (k vykonání pohybu je dùležité urèité emocionální naladìní) a senso-motorický (pohyb je realizován na základì analýzy informací, které pøicházejí z rùzných senzorických systémù, napøíklad z oka, ucha, ze svalu, atd.). Informace z vnìjšího a vnitøního prostøedí jsou hromadìny a zpracovávány v limbickém systému, a mohou být vyhodnoceny tak, že nastartují motivaci (potøebu nebo pud) k pohybu. Motivace jsou v urèité mozkové oblasti pøetváøeny do pøedstav

14

(zámìr pohybu). Na jejich základì je vybrán pohyb, který pøichází pro daný úèel v úvahu a spustí vhodný motorický program. V rùzných mozkových oblastech jsou tedy uloženy všechny aspekty pohybu, od obecných (èasový sled èi cíl pohybu) po specifické (jaké svaly mají být kdy zapojeny). Pøíkaz k vykonání pohybu vyšle motorická korová oblast mozku. Ten jde buï pøímo do míchy a tím se pohyb spustí, nebo je pøepojován na nižších podkorových oblastech mozku a vede pouze ke zmìnì dráždivosti neuronù v míše, èímž ovlivòuje napìtí svalù. Vlastní pohyb pak probíhá podvìdomì a je ve svém prùbìhu ovlivòován zpìtnovazebními informacemi, které pøicházejí z vnìjšího i vnitøního prostøedí. Jak se projeví poruchy øízení hybnosti klinicky? Roztroušená skleróza mozkomíšní je autoimunitní onemocnìní, pøi nìmž dochází k poškození myelinových obalù a rozpadu nervových vláken v centrálním nervovém systému. Klinické projevy onemocnìní záleží na místì a závažnosti poškození centrálního nervového systému a na jeho schopnosti adaptace. Pøi poruše v mozkové oblasti, která dává pøíkaz k vykonání pohybu nemocný jakoby váhá, jak má pohyb udìlat. Dochází ke zpomalení nauèených èinností a zhoršení obratné hybnosti. Porucha se prohlubuje pøi psychickém vypìtí a situacích vyžadujících soustøedìní. Pøi poruše v mozkových oblastech, které pøetváøejí motivaci pohybu do pøedstav nemocný sice ví, co má udìlat, ale neví, jak to má udìlat. To se projeví pøedevším pøi øešení složitìjších pohybových úkonù. Pøi poruše v podkorových oblastech mozku (tam, kde je pøíkaz k pohybu pøepojován, kde je korigován prùbìh pohybu) dochází k poruchám koordinace a dynamického udržování stálého svalového napìtí, což se projeví na plynulosti provádìní pohybu. Dále na zhoršené strategii pohybu – nemocný neví, co má udìlat anebo zda má vùbec nìco dìlat. Bývá pøitom také zhoršena posturální funkce, jejímž úkolem je udržovat a nastavovat jednotlivé èásti tìla i tìlo jako celek vùèi gravitaci. To se projevuje obavami ze zmìny polohy. Problematika je mnohem složitìjší, protože jsou postiženy i jiné, než hybné systémy, které zasahují do bìžných denních a sociálních aktivit nemocných a ovlivòují jejich kvalitu života.

15

K èemu mi je vìdìt, jak funguji? Myslím, že by to mìl vìdìt hlavnì odborník, který mnì rehabilituje… Porozumìní øízení pohybu a stavu, který zpùsobila porucha na urèitém místì centrálního nervového systému, je velmi dùležité k jejímu aktivnímu a cílenému ovlivòování. Možností je nauèit se „triky“, jak tìlo i s danou poruchou ovládat. Nauèit se dávat tìlu takové podnìty, takovým zpùsobem, aby byla požadovaná funkce realizována co nejkvalitnìji. Tato práce je dlouhodobá. Zpoèátku by mìla probíhat pod vedením odborníka, pozdìji mùže být, a je potøeba, aby byla samostatná. K tomu je potøeba vnitønì tyto principy pøijmout a podvìdomì je aplikovat v bìžném životì. Jejich opakování v rùzných situacích a podmínkách vede k nastartování plastických a adaptaèních procesù v mozku. Jedinì tak mùže dojít k ovlivnìní poškozené funkce. Jaké podnìty spouštìjí program pro požadovaný pohyb? Jako podnìty, kterými chceme vyvolat specifickou odezvu organismu, fyzioterapeut volí mechanismy tzv. senso-motorického uèení. l motorické obratné uèení – vìdomé øízení pohybu, opakování pohybu za úèelem zlepšení

jeho kvality, rozpoznávání co, jak a kdy udìlat, optimalizace provedení pohybu, zmìna využití zpìtné vazby a vazby vztažené dopøedu, získávání a shromažïování vhodných pohybových segmentù, výbìr vhodné kombinace svalù, výbìr a nastavení vhodných parametrù, optimální naèasování aktivace svalù, programování pøedjímající posturální úpravy l adaptivní motorické uèení – modifikace motorického výstupu v reakci na mìnící se sen-

sorický vstup l podmínìnì – asociativní motorické uèení l neasociativní motorické uèení- habituace a sensitizace na opakovaný podnìt

Co si má pod takovými podnìty pøedstavit laik? Mezi základní mechanismy, které umožòují realizaci poškozené funkce pohybu, patøí pøedevším nastavení výchozí polohy, protažení svalu, využití adaptabilního

16

odporu, kontrola provedení prùbìhu pohybu zrakem a stimulace sluchovými podnìty. Nastavení výchozí polohy Úèelný a koordinovaný pohyb je možný jen tehdy, vychází-li z dynamicky udržované výchozí polohy, v níž jsou klouby funkènì centrovány, dochází k synchronní aktivitì antagonistických svalù a k protažení páteøe v podélné ose. Výchozích pozic mùžeme v terapii použít celou øadu. Zásadní je, aby odpovídaly polohám, kterými ve vývoji spontánnì prochází zdravé dítì od 3. mìsíce života. Význam nastavení výchozí polohy si mùžeme vysvìtlit na vývojových obdobích èlovìka. Novorozenec není schopen zajistit výchozí polohu a k pohybu využívá pøedevším reflexních mechanismù. Neumí zaujmout symetrickou polohu ani v leže na zádech, ani v leže na bøiše, hlavièku má v mírném záklonu, úklonu a rotaci. Ramínka má „nahrbená“, ruèièky drží v pìsti, bøíško má „vyvalené“. Reflexní mechanismy bìhem vývoje vyhasínají a s postupným dozráváním centrálního nervového systému se realizuje program automatického ovládání polohy tìla. Ve tøech mìsících života je již dítì schopno aktivnì zaujímat polohu, a to jak v leže na zádech, tak v leže na bøiše. V tìchto polohách dochází k symetrickému protažení trupu, sklopení pánve, k maximálnímu kontaktu kloubních ploch, a tím k dokonalé spolupráci mezi svalovými skupinami. Dítì zaèíná aktivnì pracovat s tìžištìm a otevírat ruèièku z pìsti. Teprve když je dítì schopno aktivnì využívat opory, dochází k rozvoji napøimování a rozvoji lokomoce (otáèení se, plazení, lezení, chùze). Po dokonèení vývoje hrubé motoriky dochází k rozvoji motoriky jemné (manipulace a komunikace).

17

Protažení svalu Rychlé prudké protažení svalu pøed provedením pohybu usnadòuje jeho kontrakci. Kladení „adaptabilního“ odporu Jde o odpor, jehož intenzita se neustále pøizpùsobuje reakci na nìj tak, aby byla zajištìna dynamika polohy a vhodná odezva. Je-li reakce nekvalitní, pomùže ji aktivovat odpor silnìjší, prudší, je-li již kvalitní reakce nastartována a potøebujeme ji zesílit pomùže jemný, citlivý odpor. Kontrola provedení pohybu zrakem Pøedevším pøi poruchách citlivosti je kontrola provedení pohybu zrakem velice dùležitá. Stimulace sluchovými podnìty Dùležité je pøesné a jasné vysvìtlení pohybu a povzbuzení jeho provedení slovem (ve vhodnou chvíli vydat jasný povel, zvýšit hlas, atd.). Èasto pomùže pøíkaz s negativním významem. Napøíklad ve chvíli, kdy chceme, aby se ruka skrèila, rychle prudce protáhneme ruku do natažení a vydáme povel „nenechte si skrèit ruku“. Jak je možné, že se v terapii podaøí poškozenou funkci vyvolat? Terapeut využívá anatomických a funkèních vztahù mezi neurony. Díky nim je možné jedním vhodným podnìtem ovlivòovat více neuronù anebo naopak kombinací více vhodných podnìtù pùsobit na jeden neuron. Sí• neuronù je tak efektivnì využita k pøenosu informace o požadované hybné funkci do mozku, kde je aktivován program pro vykonání požadované hybné funkce, a pohyb je spuštìn. Jak je možné, že i když se snažím, nepodaøí se mi pohyb kvalitnì provést? Vùle je v tomto pøípadì spíše na škodu. Jak jsme si popsali, vìdomý je pouze nápad, idea pohyb provést. Vlastní pohyb pak probíhá podvìdomì. K pohybu je potøeba být naladìn, a pøílišná snaha toto naladìní narušuje. Podle filosofického pohledu není lidský pohyb pouze mechanická záležitost, ale je také zrozením a ukonèením myšlenky a zrozením a ukonèením emoce. Zahrnuje

18

vše, co v našem tìle pøedstavuje zmìnu. Pokud chceme, aby byl náš fyzický pohyb v poøádku, musíme být naladìni na celý svìt okolo. V terapii je potøeba být naladìn jako celek na sebe, na terapeuta, na terapii. V terapii se dochází pomocí kombinace podnìtù k aktivaci programù øízení pohybu uložené v mozku. Pokud se to podaøí, je potøeba tuto skuteènost prožít a pøiøadit jí vysoký stupeò priority. Aktivovaný kvalitní pohyb je nezvyklá pohybová zkušenost, kterou je potøeba nauèit se vnímat pozitivnì navzdory nìkterým nezvyklým a tudíž ne vždy pøíjemným pocitùm. Práce na pøijetí nových pohybových zkušeností vyžaduje vìdomou a dlouhodobou motivaci. Co si mám pøedstavit pod pojmem dlouhodobá práce? Zvláštì u chronického a progresivního onemocnìní jako je roztroušená skleróza, je rehabilitace dlouhodobý, v podstatì trvalý proces. Centrální nervový systém je plastický a dokáže se pøizpùsobovat podmínkám vnitøního i zevního prostøedí. Podnìty, které využíváme v neurorehabilitaci, mùžeme považovat za podnìty zevního prostøedí (tlak, dotyk, odpor, sluchový èi zrakový podnìt). Na základì jejich dlouhodobého pùsobení dochází k nastartování plastických a adaptaèních zmìn centrálního nervového systému, které pøispívají k funkènímu zotavení. Pokud se pomocí kombinace vhodných podnìtù podaøí spustit požadovaný pohyb, dojde k vyplavení mediátorù, které pøenášejí vzruch na synapsi. Pøi opakování aktivace této funkce dojde ke zmnožení „dobrých“ bílkovin a dendritickému puèení synapsí. Teprve pøi dlouhodobém a pravidelném pùsobení dochází k pøestavbì neuronální sítì ve smyslu obnovení poškozené nervové dráhy nebo oslovení nepoškozené mozkové oblasti a její využití pro èásteènou opravu porušené funkce. Znamená to, že budu muset neustále docházet na rehabilitaci? Cílem je nauèit se sám se sebou pracovat samostatnì. Zpoèátku to vyžaduje pravidelné (alespoò dva mìsíce, dvakrát týdnì) intenzivní docházení na individuální terapii pod vedením fyzioterapeuta, pozdìji staèí pravidelné kontroly (jednou za mìsíc). Bìhem dvou mìsícù individuálního programu se u vìtšiny klientù podaøí aktivovat programy pro øízení základních poloh a pohybù. Klienti porozumí principu

19

øízení tìla a nauèí se ho používat samostatnì pøi vykonávání bìžných denních aktivit. V prùbìhu èasu je nutné klienty kontrolovat, zda provádí autoterapii správnì a nedochází pøi ní k aktivaci nevhodných pohybových programù. Terapii je také potøeba pøizpùsobovat progresi onemocnìní. Znamená to, že mám pøestat cvièit bìžné cviky a provádìt pouze Vámi doporuèené cvièení? Cílem intenzivního programu je porozumìt øízení pohybu a aplikovat ho do bìžných denních aktivit. Nejprve je potøeba se nauèit základní motorické funkce jako je otáèení se v leže, sed, zvedání se do stoje, stoj, sedání si ze stoje, nákroky a chùze. Pokud je umíte, je více než žádoucí, nauèit se aplikovat principy øízení na dalších motorických dovednostech. Variabilita cvikù a prostøedí zvyšují adaptabilitu centrálního nervového systému. Pro jistotu doporuèujeme konzultovat Vaše cvièení s fyzioterapeutem. Takže spolupráce s odborníkem je nutná? Bez odborného vedení èi instruktáže mùže pøi cvièení dochází k prohloubení klinických projevù onemocnìní. Nevhodné polohy a cviky, z vývojového a kineziologického hlediska posilují patologické vzorce. Špatné provedení nìkterých cvikù mùže napøíklad vést k prohloubení spasticity, tøesu, nestability trupu, slabosti svalù, prohloubení kolenního zámku a zvýšení patologických reflexù. Spolupráce s odborníkem je podle našeho názoru nutná. Pøipadá mi to celé velmi obtížné. Dalo by se to nìjak zjednodušit? Teoretických poznatkù a metod, které jsou ve fyzioterapii využívány, je mnoho a jsou velmi obtížné. Navíc je každý terapeut používá a kombinuje dle vlastního uvážení a pøináší do terapie celou øadu vlastních invencí, osobnost, pøístup k nemoci, atd. Není možné napsat pøesný postup, jak má terapie vypadat. Pøesto se zde pokoušíme napsat jakýsi vzor, který by Vám usnadnil rozhodovat se, jak postupovat. Na základì tohoto vzoru Vám v další kapitole, zamìøené na praktický nácvik jednotlivých funkcí – modelových situacích, vysvìtlíme blíže, jak postupovat. K snazšímu porozumìní

20

by vám mohlo pomoci instruktážní DVD, které jsme natoèili, a které distribuuje Unie Roska – èeská MS spoleènost. Zásadní je však individuální práce s vyškoleným fyzioterapeutem. (1) Nejprve je nutné jasnì definovat, jaký pohyb budeme provádìt (cvièit, trénovat). (2) Pokusíme se pohyb provést. (3) Pokud se samostatnì nepodaøí pohyb kvalitnì provést, následuje terapie. (4) Dùležité je porozumìní principu øízení zkoušené polohy èi pohybu. (5) Naladíme se na provedení pohybu (správná míra vùle a motivace k provedení pohybu, dostateènì silný emoèní náboj). (6) Nastavíme vhodnou výchozí polohu tak, aby byla pøipravená ke spuštìní požadované hybné funkce (polohy, pohybu). (7) Kombinujeme podnìty senso-motorického uèení tak, aby na nì interneuronální sí• reagovala v pøíslušné kvalitì a došlo k pøenosu informace o požadované hybné funkci do centrálního nervového systému. (8) Tím dojde k aktivaci pohybového programu v mozku a spuštìní požadovaného pohybu. Nejprve jsou aktivovány obecné, rámcové programy, takže spuštìný pohyb je hrubý. Postupnì se díky podnìtùm senso-motorického uèení stává spouštìný pohyb èím dál více koordinovanìjší. (9) Zkontrolujeme kvalitu spuštìného pohybu. Kvalitní odezva se projeví aktivací celého tìla. (10) Zesílíme pøíliv podnìtù do centrálního nervového systému v prùbìhu kvalitnì spuštìné motorické funkce – opakujeme aktivaci programu ve stále stejné modelové situaci po dobu, kdy vyvoláváme kvalitní reakci. (11) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost ve stejných podmínkách, èímž dojde k osvojení této dovednosti. (12) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost v rùzných podmínkách, což povede k lepšímu zapamatování motorické dovednosti.

21

Proè se využívá modelových situací, zdají se mi nepøirozené? Modelová situace je výhodná, protože je relativnì snadné ji popsat (symetrická poloha). Je snadné se ji nauèit samostatnì zaujmout a pochopit na ní princip øízení urèité polohy èi pohybu i v jiných situacích. Je tato terapie vhodná pro všechny typy a tíže postižení? Neurorehabilitace je úèinná u všech typù a tíží postižení. V praktické èásti popsaná jednoduchá øada modelových situací je vhodná pro lidi s lehèím a støedním stupnìm neurologického postižení. U klientù s lehèím stupnìm neurologického stupnì postižení (schopnost samostatné chùze) je aktivace všech programù dosažena døíve, takže pak zbývá více prostoru pro práci v ontogeneticky vyšších a posturálnì nároènìjších polohách, více prostoru pracovat s vìtší variabilitou poloh, pohybù a pomùcek. Využíváme prvkù rùzných bojových umìní, využíváme míèe, thera-bandu, labilních ploch atd. Naopak u klientù s tìžším stupnìm neurologického postižení zaèínáme v polohách ontogeneticky nižších a posturálnì snazších. Doporuèili bychom napøíklad reflexní plazení a otáèení dle reflexní lokomoce, otáèení se zapojením konèetin dle proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Podle našeho názoru je dùležité s klienty pracovat v polohách, pøi nichž je aktivní posturální systém. Proto u klientù, kteøí jsou schopni zaujmout urèitou posturální polohu upøednostòujeme pracovat v této poloze, pøed ontogeneticky nižšími polohami (je-li napøíklad klient schopen sedìt, zaèínáme pracovat v sedu). Terapie je úèinná jen v pøípadech, kdy nedošlo k úplné denervaci. Pokud by po dvoumìsíèním programu nedošlo k žádnému zlepšení, nabídli bychom klientovi možnost docházet po delší dobu. Pokud by však po pùl roce nedošlo k žádnému zlepšení, museli bychom konstatovat, že jsme na hranicích možností naší terapie.

22 Jak to funguje v praxi? Na koho se mám obrátit, mám-li zájem podstoupit fyzioterapeutický program? Na internetu http://www.unify-cr.cz naleznete kontakty na regionální zástupce Unie fyzioterapeutù v Èeské republice. Ti Vám doporuèí místo, kam ve Vašem regionu mùžete docházet, kde Vám nabídnou vhodný fyzioterapeutický program (neurorehabilitaci) a kam je to pro Vás dostupné. Velmi dobré jsou služby nabízené

Klinikami rehabilitaèního lékaøství 3.LF UK a FNKV v Praze, 1.LF UK a VFN v Praze, 2.LF UK a FN Motol v Praze, Rehabilitaèní klinikou Malvazinky. Pokud budete docházet do zaøízení, jehož služby jsou hrazené ze zdravotního pojištìní, budete potøebovat poukaz na vyšetøení/ošetøení FT. Ten získáte u obvodního lékaøe, neurologa èi rehabilitaèního lékaøe. Nabízíme individuální konzultace „Jak prakticky využít poznatkù z neurorehabitiace popsaných v brožuøe na jednoduché øadì modelových situací“ (604511416, kamila.rasova @centrum.cz), ale také docházení na skupinovou taneèní a pohybovou terapii, která využívá popsaných principù v kombinaci s hudbou a dalšími originálními prvky (604654816, [email protected]).

23

Neurorehabilitace – praktická èást V této èásti Vám ukážeme, jak mùžete popsaná teoretická východiska aplikovat na jednoduché øadì modelových situací: sed, zvedání se ze sedu do stoje, sedání se ze stoje do sedu, stoj, nácvik kolenního zámku, nákrok, chùze. Sed (1) Nejprve je nutné jasnì definovat modelovou situaci, kterou budete provádìt (cvièit, trénovat). (2) Pokusíte se zaujmout a udržet Vámi definovanou polohu v sedì. (3) Terapeut Vás bude z Vámi zaujaté polohy vychylovat, vy se budete snažit tuto polohu udržet. Pokud se Vám to nepodaøí (podobnì jako na obrázku), bude následovat terapie. (4) Dùležité je porozumìní principu øízení zkoušené polohy. (5) Naladíme se na provedení pohybu. (6) Nastavíme vhodnou výchozí. Pro aktivaci sedu nejprve volíme modelový sed na sedací ploše (židle, postel), která je ve výšce asi jeden centimetr nad kolenem dolní konèetiny. Dolní konèetina je v koleni ohnutá do pravého úhlu a ploskou opøená o podložku. Rozložení váhy na obì konèetiny je rovnomìrné. Dolní konèetiny jsou v zevní rotaci. Úhel roznožení musí být takový, aby došlo k pøeklopení pánve vpøed. Závisí na šíøce pánve, u štíhlejších lidí je úhel vìtší, a naopak. Osa stehen, bérce a podélná osa plosky jsou v jedné vertikální rovinì. Optimálního zakøivení páteøe dosáhneme naklopením pánve vpøed a napøímením hrudníku. Krèní páteø by mìla být v prodloužení páteøe a ne v pøedsunutém držení. Klíèové je opøení pánve vùèi sedací ploše a vzájemné postavení pánve a páteøe. Pøi zaujímání takovéto polohy nejprve ovlivòujeme polohu pánve – pasivnì pøeklopíme klientovu pánev vpøed do maximální polohy. Pánev v této poloze zafixujeme a vyzveme klienta, aby se narovnal. Dosáhneme polohy v sedì s mírným pøedklonem. V této poloze pasivnì ovlivníme polohu žeber a hlavy.

24

(7) Kombinujeme podnìty senso-motorického uèení tak, aby na nì interneuronální si• reagovala v pøíslušné kvalitì a došlo k pøenosu informace o požadovaném modelovém sedu do centrálního nervového systému. Nejvíce se nám osvìdèilo používat rychlé maximální protažení svalu v místì, odkud chceme vyvolat celkovou reakci (èasto je to v místì svalové skupiny, která napøíklad pro ochrnutí èi zvýšené svalové napìtí svalu schopna zajistit a udržet centrované nastavení kloubù, napøíklad na zevní stranì kolen) a jasného hlasitého slovního pøíkazu, který instruuje k udržení výchozí pozice, napøíklad „nenechte se porazit“ nebo „nenechte si zvednout špièky ze zemì“. Dále se nám velice osvìdèilo používat adaptabilní odpor. Empiricky se ukázalo, že dojde k rychlejší aktivaci programu pro daný pohyb, pokud jsou dráždìny hluboké receptory svalù (proprioreceptory) na urèitých místech, urèitým smìrem, tj. pøedevším v oblasti pletence ramenního, v oblasti prsní kosti, na zevní stranì kolen. 8) Aktivujeme program pro øízení popsaného modelového sedu a spustíme ho. Nejprve jsou aktivovány obecné, rámcové programy, takže je pozice z poèátku vyhranìná. Postupnì se její udržení stává koordinovanìjší. (9) Zkontrolujeme kvalitu spuštìného programu pro modelový sed. Kvalitní odezva se projeví aktivací celého tìla v koordinaèních souvislostech popsaných výše. (10) Zesílíme pøíliv podnìtù do centrálního nervového systému v prùbìhu kvalitnì spuštìné motorické funkce – opakujeme aktivaci programu ve stále stejné modelové situaci po dobu, kdy vyvoláváme kvalitní reakci. To mùže zpoèátku trvat jen nìkolik sekund, pozdìji i minut. K zesílení pøílivu ideálních informací do centrálního nervového systému se nám osvìdèil „adaptabilní“ odpor.

25

(11) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost ve stejných podmínkách, èímž dojde k osvojení této dovednosti. Pokusíme se aktivovat program modelového sedu nìkolikrát za sebou. Klientùm doporuèujeme, aby když sedí, aby se pravidelnì (z poèátku v hodinových intervalech, pozdìji èastìji) pokusili zaujmout modelový sed a program zaktivovat. Ze zkušenosti víme, že jakmile se nám jednou podaøí program v terapii zaktivovat, je jeho aktivace stále snadnìjší. Po urèité dobì (u ambulantních klientù vìtšinou bìhem tøí terapeutických sezení) jsou klienti schopni program aktivovat spontánnì, když zaujmou vhodnou výchozí polohu. Protože není pøirozené a ani možné (pøedevším pro únavnost) vždy za každých okolností aktivnì sedìt, doporuèujeme v nìkterých pøípadech doèasnì používat overball – ne plnì nafouknutý gumový míè velikosti 12. Jeho umístìní za zády pomùže najít polohu modelového sedu a jeho neúplné nafouknutí zajistí dynamiku sedu. Dùležité je také polohy støídat. (12) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost v rùzných podmínkách, což povede k lepšímu zapamatování motorické dovednosti. Mùžeme aktivovat program pro asymetrický sed, sed na vysoko èi nízko nastavené sedací ploše, sed na rùznì mìkké sedací ploše. Zvedání se ze sedu do stoje (1) Nejprve je nutné jasnì definovat prùbìh pohybu, který budeme provádìt (cvièit, trénovat). Pokuste se vstát plynule. Využijte ke zvedání se pøedklonu trupu a oporu o dolní konèetiny, ne výskoku. (2) Pokuste se pohyb provést. (3) Terapeut se Vás bude snažit v prùbìhu pohybu jemnì vychýlit, zmaøit Vám realizaci pohybu. Pokud se Vám nepodaøí pohyb kvalitnì provést i pøes jemné postrky terapeuta, následuje terapie. (4) Dùležité je porozumìní principu øízení pohybu. Pohyb si mùžete pøedstavit jako plynulý pøesun z jedné stabilní polohy do druhé. Než se z výchozí polohy dostaneme do koneèné polohy, tak se plynule vystøídá velké množství stabilních poloh. Velice dùležitá je práce s tìžištìm – udržet ho v prùbìhu celého pohybu tak, aby byla zachována jistota pohybu.

26

(5) Nalaïte se na provedení pohybu (správná míra vùle a motivace k provedení pohybu, dostateènì silný emoèní náboj). (6) Nastavíme vhodnou výchozí polohu tak, aby byla pøipravená ke spuštìní požadovaného pohybu. Výchozí polohou je modelový sed s výrazným pøedklonem trupu (záda by pøi tom nemìla být nahrbená a dolní konèetiny by mìly zùstat ve stejné poloze – opøené o podlahu, kolena mírnì zevnì). Pøi hledání správné výchozí pozice nám pomohou pøedpažené horní konèetiny, èímž se pøenese tìžištì dopøedu. (7) Kombinujeme podnìty senso-motorického uèení tak, aby na nì interneuronální si• reagovala v pøíslušné kvalitì a došlo k pøenosu informace o požadované hybné funkci do centrálního nervového systému. (8) Tím dojde k aktivaci pohybového programu v mozku a spuštìní požadovaného pohybu. Zpoèátku se nechte vést terapeutem za spojené pøedpažené ruce „zavìšené“ na jeho palec. Terapeut Vás navede dopøedu šikmo vzhùru. Nebude Vás zvedat, ale pouze jemným dotykem Vás navede, ukáže Vám, kam máte pøenést tìžištì (a udržet ho v prùbìhu celého pohybu), kudy má pohyb probíhat. Klíè je èasto v pøedsunutí kolen dopøedu. Po celou dobu pohybu je dùležité udržet zevní rotaci kolen. Pozdìji je výhodný „adaptabilní“ odpor na zevní stranu kolen tak, aby kolena v prùbìhu pohybu „neujela“ do vnitøní rotace. Velice se nám také osvìdèil „adaptabilní“ odpor na prsní kost a na záda (lokalizace závisí na konstituci a hloubce pøedklonu klienta). Jedna stabilní poloha støídá druhou, až se dostaneme do stabilního (aktivovaného) stoje.

27

Pomáhá také pøedstava letadla, které vzlétá (jede dopøedu a pak se náhle vznese). Nìkdy je k zajištìní kvalitního provedení pohybu potøeba využít pomùcek. Napøíklad pøi zvýšeném svalovém napìtí, které se projevuje kladívkovým sevøením prstù dolní konèetiny èi stáèení špièky nohy do patologického vzorce. V tìchto pøípadech napøíklad pomáhá malý míèek o polomìru 1 cm vložený mezi palec a ukazováèek, roztahovaè prstù, který používá pedikérka, míèek na líný tenis jako oporu klenby nožní). Tyto pomùcky pasivnì zabrání prohloubení patologických projevù onemocnìní. Postupnì je potøeba tyto pomùcky odstranit. Nejprve jsou aktivovány obecné, rámcové programy, takže spuštìný pohyb je hrubý. Postupnì se díky podnìtùm senso-motorického uèení stává spouštìný pohyb èím dál více koordinovanìjší. (9) Terapeut zkontroluje jemným odporem kdekoliv na tìle kvalitu spuštìného pohybu. Kvalitní odezva se projeví aktivací celého tìla. (10) Zesílíme pøíliv podnìtù do centrálního nervového systému v prùbìhu kvalitnì spuštìného pohybu. Osvìdèil se nám „adaptabilní“ odpor, pøedevším na zevní stranu kolen a na prsní kost. (11) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost ve stejných podmínkách, èímž dojde k osvojení této dovednosti. (12) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost v rùzných podmínkách, což povede k lepšímu zapamatování motorické dovednosti. Zkoušíme zvedání se do rùzných smìrù, zvedání se z vysoko èi nízko nastavené sedací plochy, zvedání se z rùznì mìkké sedací plochy. Stoj (1) Nejprve je nutné jasnì definovat, jakým zpùsobem budeme stát: dolní konèetiny mírnì od sebe (na šíøi ramen), špièky smìøují mírnì zevnì. (2) Pokusíme se samostatnì stát. (3) Terapeut se nás bude snažit jemnými postrky ze stoje vychýlit, zatímco vy se snažíte polohu udržet. Pokud se Vám to nepodaøí (podobnì jako na obrázcích), následuje terapie. (4) Dùležité je porozumìní principu øízení stoje.

28

(5) Naladíme se na zaujetí polohy ve stoje (správná míra vùle a motivace k provedení pohybu, dostateènì silný emoèní náboj). (6) Nastavíme vhodnou výchozí polohu pro modelový stoj: dolní konèetiny mírnì od sebe (na šíøi ramen), špièky smìøují mírnì zevnì. Pøenesete tìžištì mírnì dopøedu. Terapeut Vám „adaptabilním“ odporem pod kolenem pomùže najít správnou polohu v kolenním kloubu. Reakcí na tento podnìt by nemìlo být ani pokrèení, ani „zalomení“ kolene, ale pøenesení tìžištì celého trupu dopøedu (pomyslná opora pánve). (7) Kombinujeme podnìty senso-motorického uèení tak, aby na nì interneuronální sí• reagovala v pøíslušné kvalitì a došlo k pøenosu informace o požadované hybné funkci do centrálního nervového systému. Nejvíce se nám osvìdèil adaptabilní odpor na urèitých místech, urèitým smìrem (pletenec ramenní, pletenec pánevní, prsní kost) a jasná slovní instrukce negativního významu „nenechte se z Vaší polohy vychýlit“. (8) Tím dojde k aktivaci programu pro modelový stoj a jeho spuštìní. Nejprve je poloha vyhranìná, postupnì je více a více pøirozenìjší. (9) Terapeut zkontroluje jemným odporem kdekoliv na tìle kvalitu spuštìného pohybu. Kvalitní odezva se projeví aktivací celého tìla. (10) Zesílíme pøíliv podnìtù do centrálního nervového systému v prùbìhu kvalitnì spuštìné motorické funkce. Osvìdèil se nám adaptabilní odpor na stejných místech, která využíváme i k aktivaci programu.

29

(11) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost ve stejných podmínkách, èímž dojde k osvojení této dovednosti. Pokusíme se aktivovat modelový stoj nìkolikrát za sebou. (12) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost v rùzných podmínkách, což povede k lepšímu zapamatování motorické dovednosti. Mùžeme napøíklad nacvièovat asymetrický stoj, stoj s horními konèetinami v rùzných pozicích, stoj s pøedmìtem v ruce, na hlavì. Ovlivnìní zalomeného kolena U lidí s roztroušenou sklerózou se zalomené koleno vyskytuje velice èasto. Pùsobí jim obtíže pøi udržování rovnováhy, pøi pohybu, a èasto zpùsobuje velké bolesti. Je-li koleno zalomené, nedochází ke správnému zapojení svalù trupu a stoj se stává nestabilním. Je-li naopak pokrèené, dochází k pøetìžování svalù dolních konèetin. Ideální je dosáhnout centrovaného postavení kolene. Pokud se Vám centrovaného postavení nepodaøilo pouze využitím adaptabilního odporu pod koleny, doporuèujeme jednoduché cvièení ve stoji, nejlépe pøed zrcadlem. V modelovém stoji rovnomìrnì rozložte váhu na obì konèetiny. Pokrète dolní konèetinu v koleni asi 10 cm a pomalu ji natahujte. Zkuste pohyb zastavit tìsnì pøed tím, než se noha zalomí. Pomùže Vám k tomu pøedstava opory o pánev. Dolní konèetiny vystøídejte. Sedání si ze stoje do sedu Sedání si ze stoje do sedu nacvièujte, pokud se Vám podaøí dosáhnout aktivovaného modelového stoje. Používejte stejné principy (polohy i podnìty) jako pøi nácviku zvedání se ze sedu do stoje. Zvládnutí sedu ze stoje se mùže zdát obtížnìjší kvùli nedostateèné zrakové kontrole pohybu a vzdálenosti plochy, na kterou chcete dosednout. Zpoèátku, než získáte jistotu, se nechte vést terapeutem.

30

Nákrok a chùze (1) Nejprve je nutné jasnì definovat, jaký pohyb budeme provádìt (cvièit, trénovat). (2) Pokusíme se pohyb provést. (3) Prudký rušivý podnìt terapeuta by mìl vyvolat nákrok. Pokud se nepodaøí pohyb kvalitnì provést (podobnì jako na obrázcích, kde špièka pøi došlapu smìøuje dovnitø nebo došlo k pøekotné reakci, která by vedla k pádu, nebo podobnì jako na obrázcích znázoròujících nevhodnou reakci ve stoji, kde se nepodaøilo nákrok vyvolat a došlo k záklonu èi pøedklonu), následuje terapie. (4) Dùležité je porozumìní principu øízení zkoušené pohybu. Nákrok je strategie, která se snaží zabránit pádu. Chùze je pak plynulé støídání nákroku levou a pravou dolní konèetinou. Pohyb je plynulý pøesun z jedné stabilní polohy do druhé. Než se z výchozí polohy dostaneme do koneèné polohy, tak se plynule vystøídá velké množství stabilních poloh. Velice dùležitá je práce s tìžištìm – udržet ho v prùbìhu celého pohybu tak, aby byla zachována jistota pohybu. (5) Naladíme se na provedení pohybu (správná míra vùle a motivace k provedení pohybu, dostateènì silný emoèní náboj). (6) Nastavíme vhodnou výchozí polohu – modelový stoj. (7) Kombinujeme podnìty senso-motorického uèení tak, aby na nì interneuronální si• reagovala v pøíslušné kvalitì a došlo k pøenosu informace o požadovaném modelovém stoji. Teprve, když je aktivován program pro modelový stoj aplikujeme prudké, neèekané podnìty a vyvoláme tzv. startovací pohyb pro nákrok (strategii kroku). Pozor, neèekaný prudký podnìt mùže vyvolat i jiné reakce – programy preventivního øízení pádu (pøedklon jako reakce vùèi podnìtu ze zadu na pletenec ramenní, záklon jako reakce vùèi podnìtu zepøedu na pletenec ramenní, mávání horníma konèetinami, pøípadnì další strategie).

31

Chceme-li aktivovat nákrok levou dolní konèetinou dopøedu, osvìdèil se nám prudký, nepøedpokládaný, rušivý tah za levé rameno (nejlépe tah za vnitøní okraj lopatky). Mùžeme využít i tah za levou hýždi nebo tah za levou horní konèetinu ve smìru dopøedu. Chceme-li aktivovat nákrok pravou dolní konèetinou dopøedu, osvìdèil se nám prudký, nepøedpokládaný, rušivý tah za pravé rameno (nejlépe tah za vnitøní okraj lopatky). Lze využít i tah za pravou hýždi nebo tah za pravou horní konèetinu ve smìru dopøedu. Chceme-li aktivovat nákrok levou dolní konèetinou dozadu, osvìdèil se nám prudký, nepøedpokládaný, rušivý tlak na levé rameno zpøedu nebo tlak na levý pánevní pletenec dozadu. Chceme-li aktivovat nákrok pravou dolní konèetinou dozadu, osvìdèil se nám prudký, nepøedpokládaný, rušivý tlak za pravé rameno nebo za pravou hýždi ve smìru dozadu. (8) Pokud jsme schopni vyvolat startovací pohyb, aktivujeme program pro nákrok adaptabilním odporem v oblasti pletence ramenního a pánevního. Nejprve je pohyb hrubý. Postupnì se stává koordinovanìjší díky podnìtùm senso-motorického uèení. Velký význam pøikládáme verbální zpìtné vazbì, pomocí níž korigujeme došlap dolních konèetin. Mírnì pokrèená dolní konèetina musí být po došlapu opøena celou ploskou o podložku a smìøovat mírnì zevnì, stojná dolní konèetina nesmí být zalomená v kolenním kloubu. Teprve pokud se nám daøí aktivovat program pro nákrok, mùžeme aktivovat program pro chùzi. (9) Zkontrolujeme kvalitu spuštìného pohybu. Kvalitní odezva se projeví aktivací celého tìla. Odezvu na terapii kontrolujeme jemným odporem kdekoliv na tìle. Zpoèátku v koneèných polohách, pozdìji v prùbìhu celého pohybu. (10) Tím zesílíme pøíliv podnìtù do centrálního nervového systému v prùbìhu kvalitnì spuštìného nákroku a chùze.

32

(11) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost ve stejných podmínkách, èímž dojde k osvojení této dovednosti. Pokoušíme se aktivovat program pro nákrok nìkolikrát za sebou. (12) Opakujeme stále stejnou motorickou dovednost v rùzných podmínkách, což povede k lepšímu zapamatování motorické dovednosti. Nacvièujeme nákrok rùznými smìry, s horními konèetinami v rùzných pozicích, s pøedmìtem v ruce, na hlavì. Dále pak chùzi rùznými smìry, ze schodù, do schodù, rùzné typy chùze, jako napøíklad po špièkách, po patách, s horními konèetinami v rùzných pozicích, s pøedmìtem v ruce, na zádech, na hlavì.

Závìr V této publikaci jsme Vás struènì seznámili s problematikou únavy a doporuèováním pohybových aktivit u roztroušené sklerózy. Popsali jsme teoretická východiska pro neurorehabilitaci a ukázali je na jednoduché sestavì pohybových prvkù. Mìly by se však promítat do všech pohybových aktivit. Lidé s RS jsou vìtšinou velmi aktivní a snaží se s RS bojovat. Cílem této publikace je ukázat jim možnosti, které mají. Vìøíme, a držíme jim palce, aby jich maximálnì využili a projevy onemocnìní zmírnili.

33

Podìkování Publikace by nevznikla bez dlouhodobé práce s nemocnými s RS a úzké spolupráce s MS centrem Neurologické kliniky 3.LF UK a FNKV v Praze, bez podpory výzkumu v oblasti neurorehabilitace (IGA MZÈR 1A/8628-5, výzkumný zámìr AV0Z10300504, grant Visegrad fund 1082008 http://www.visegradfund.org), ani skvìlého rodinného zázemí. Podìkování patøí pøedevším Ministerstvu zdravotnictví Èeské republiky, které dotací z programu vyrovnávání pøíležitostí pro obèany se zdravotním postižením podpoøilo reedici této brožury. Podrobnìjší informace k dané problematice naleznete v publikacích Vydavatelství Unie Roska. Øasová K. a kolektiv: Principy øízení pohybu a jejich aplikace v neurorehabilitaci nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Instruktážní film s facilitaèními (terapeutickými) prvky. Unie ROSKA, Èeská MS spoleènost, 2007. Øasová K.: Fyzioterapie u neurologicky nemocných (se zamìøením na roztroušenou sklerózu mozkomíšní) Ceros o.p.s, Praha, 2007.

34

PhDr. Kamila Øasová, Ph.D. se vìnuje problematice rehabilitace u neurologicky nemocných, pøedevším u roztroušené sklerózy mozkomíšní. Pracuje jako vìdec, odborný asistent a fyzioterapeut na Klinice rehabilitaèního lékaøství 3.LF UK a FNKV v Praze. Založila obecnì prospìšnou spoleènost CEROS (www.ceros.cz), jejímž cílem je zajistit co nejkvalitnìjší rehabilitaèní péèi nemocným s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Mgr. Marcela Øasová, Ph.D. vede taneèní pohybovou terapii lidí s RS, založila taneèní skupinu TaPoT a poøádá pravidelná veøejná celoveèerní vystoupení taneèní skupiny TaPoT a folklórního souboru Moták „Mocný tanec“. Taneèníci s roztroušenou sklerózou mozkomíšní v nìm ukazují, že mají vùli i chu• kvalitnì žít i navzdory onemocnìní, a že s pomocí zdravých lidí a za doprovodu hudby dokáží zázraky. V letošním roce jí byla udìlena Mimoøádná cena rektora Univerzity Karlovy v Praze. PhDr. Alena Herbenová pracuje jako odborný asistent na Klinice rehabilitaèního lékaøství 3.LF UK a FNKV v Praze a v Institutu postgraduálního vzdìlávání ve zdravotnictví. Zabývá se tzv. funkèními poruchami a stavy po cévních mozkových pøíhodách z hlediska fyzioterapie. Doc. MUDr. Petr Brandejský, CSc., vystudoval všeobecné lékaøství na Univerzitì Karlovì v Praze. Pracuje v Ústavu tìlovýchovného lékaøství 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. V klinické a výzkumné èinnosti se zabývá využitím pohybových aktivit v primární a sekundární prevenci hromadných onemocnìní neinfekèního pùvodu a zátìžovou funkèní diagnostikou. MUDr. David Doležil, Ph.D. je pøednostou Neurologické kliniky a vedoucím MS centra Neurologické kliniky 3.LF UK a FNKV v Praze.