Kamil Kalina, MD, Ph.D., DPhil, MSc

Citation: Kalina, K. (2007). Vzdělávání, výcvik a supervize pracovníků terapeutických komunit pro drogově závislé [Training and supervision of staff of therapeutic communities for drug addicts]. Adiktologie, 7(2), 15-28.

abstract

Kamil Kalina, MD, Ph.D., DPhil, MSc Born in 1945 in Prague, Dr. Kalina graduated in medicine and psychology at Charles University, Prague. His postgraduate specialisations included psychiatry, public health and social medicine, psychotherapy, and substance abuse disorders. He received training in psychotherapy, family therapy, and supervision, and possesses European certificates in psychotherapy (EPA) and supervison (EAS). As a psychiatrist and psychotherapist, he has been concerned with psychoses and personality disorders and more recently with drug addictions. In the last 10 years he has worked with SANANIM Drug Services as a medical director and consultant psychiatrist and psychotherapist. In February 2007 he was appointed National Drug Co-ordinator and executive director of the National Drug Commission (he held this position for the first time in 1993-1994). Since 2005 he has lectured on addictology at the 1st Medical School, Charles University. He has published about 120 articles and papers and several books. He has been awarded the Jaroslav Skála Prize twice (2001, 2004).

abstract

Training and supervision of staff of therapeutic communities for drug addicts authors

Kalina K. Centre for Addictology, Psychiatric Clinic, Charles University 1st Medical School

The article is focusing on training for staff of therapeutic communities for drug addicts (TCs). Czech and foreign experience in this area is compared. Differently from common practice abroad, staff of Czech TCs has been involved mainly into non-specific training programmes, that offer a wide rande of knowledge, experience and skills to participants from various types of services. It was, for example, group psychotherapy training in training communities of the SUR system (based on principles of “democratic” TCs), or longer term courses designed according to the European multi-disciplinary curicullum „European Drug Abuse Treatment Training Programme“. Integrated and multi-disciplinary approach has been until recently enriched by advanced courses targetted specially to working in TC. Another difference from TCs in the U.S.A. or Western Europe is in supervision. Besides the internal form of supervision, provided by a head or by another qualified member inside the respective organisation or institution, the Czech quidelines require the expernal supervision, provided by a contracted proffessional from outside. In last years, the Czech mainsteram of TCs for drug addicts is approaching TCs and their umbrella organisations in Europe, which without doubt will have consequences also in the area of training. Mutual exchange could bring about a benefit for both sides. Key words: Therapeutic communities – drug addictions – professional training – supervision – multi-disciplinary curriculum.

Received: 28 February 2007

Reviews

101

Citace: Kalina, K. (2007). Vzdělávání, výcvik a supervize pracovníků terapeutických komunit pro drogově závislé Adiktologie. 7(2), 14-28.

abstrakt

MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc., MSc. Narodil se r. 1945 v Praze. Vystudoval medicínu a psychologii na Univerzitě Karlově v Praze, absolvoval postgraduální specializace v psychiatrii, veřejném zdravotnictví, psychoterapii a léčbě návykových nemocí, výcviky v psychoterapii, rodinné terapii, supervizi a řadu zahraničních studijních pobytů. Držitel Evropského certifikátu v psychoterapii (EPA) a supervizi (EAS). Jako psychiatr a psychoterapeut se zabýval nejprve léčbou psychóz a poruch osobnosti a později drogových závislostí. V posledních 10 letech působil v o.s. SANANIM (léčba a resocializace drogově závislých) jako ředitel pro zdravotní péči a vzdělávání a konzultant pro psychiatrii a psychoterapii. V únoru 2007 byl jmenován národním protidrogovým koordinátorem a ředitelem sekretariátu Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky (poprvé tuto funkci zastával v letech 1993 –1994). Od r. 2005 vyučuje na 1. lékařské fakultě UK obor adiktologie. Publikoval asi 120 odborných článků a statí doma i v zahraničí, vydal několik samostatných odborných publikací a účastnil se jako spoluautor řady dalších. Za publikace získal 2 x Skálovu cenu (2001, 2004).

abstrakt

autoři

Vzdělávání, výcvik a supervize pracovníků terapeutických komunit pro drogově závislé Kalina K. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta UK

Souhrn: Článek se zabývá otázkou, jaký vzdělávací program či výcvik může účastníka kvalifikovat přímo pro práci v terapeutické komunitě pro drogově závislé (TK), a porovnává domácí a zahraniční praxi. – Na rozdíl od zahraničí se u nás pracovníci TK zapojovali především do různých nespecifických vzdělávacích a výcvikových programů, kde měli možnost osvojit si spolu s dalšími začínajícími odborníky velmi širokou škálu poznatků, zkušeností a dovedností (např. psychoterapeutický výcvik ve výcvikových komunitách typu SUR, odvozených od „demokratických“ TK; vzdělávací kurzy vycházející z evropského mezioborového kurikula „European Drug Abuse Treatment Training Programme“). Integrovaný a mezioborový přístup je v současnosti doplňován speciálními kurzy pro práci v TK včetně cvičného pobytu v roli klientů v TK. Další rozdíl oproti zahraničním TK je v oblasti supervize, kde je požadavkem mít vedle vnitřní supervize odborným vedoucím ještě supervizi vnější, kterou provádí na základě smlouvy odborník pracující mimo organizaci. – V posledních několika letech se české hnutí TK pro drogově závislé více sbližuje s Evropou, což se nepochybně promítne i do oblasti vzdělávání. Výměna zkušeností může být přínosná pro obě strany. Klíčová slova: terapeutické komunity – drogové závislosti – vzdělávání a výcvik – supervize – mezioborové kurikulum.

Došlo do redakce: 28. února 2007

Přehledové články

15

1. Složení týmu terapeutické komunity V posledních desetiletích jsou týmy terapeutických komunit pro drogově závislé (dále jen TK) výrazně multidisciplinární. Pracovníci mají různé vzdělání (psychologie, sociální práce, speciální pedagogika, medicína-psychiatrie), v zahraničí více než u nás jsou zastoupeni např. právníci, duchovní a drogoví poradci, což je profese, která u nás teprve začíná vznikat.1 Různorodost vzdělání doplňují specializované výcviky (ve skupinové a individuální psychoterapii, v rodinné terapii, v arteterapii a jiných neverbálních metodách) a různé praktické dovednosti a zkušenosti. Bartošíková (2003) zdůvodňuje, že drogové závislosti jsou vždy problémem multifaktoriálním a také zvládání problémů s drogami se odehrává na různých rovinách, proto také v péči o drogově závislé nestačí využívat odbornosti jen jedné profese a je vždy výhodou, pokud se může utvořit tým složený z lidí různého zaměření. Specifickou charakteristikou je, že týmy v „hierarchických“ TK jsou na rozdíl od „demokratických“ smíšené, tj. pracují v nich jak profesionálové, tak neprofesionálové, bývalí uživatelé drog, většinou absolventi TK. Často se doporučuje, aby byl tým vyvážený, nejen ve smyslu zastoupení profesionálů a neprofesionálů či ve smyslu multidisciplinarity, ale i ve smyslu gender či věku (viz Woodhams, 2001; TCC, 2006). Woodhams (2001) rozlišuje tři roviny fungování týmu: (1) komunitní, zaměřenou na komunitu jako celek, (2) individuální, zaměřenou na jednotlivé klienty, a konečně (3) vnitřní, na které tým používá přiměřené prostředky a procesy jak udržet vlastní fungování a hranice. Mezi ně patří také vzdělávání, výcvik a supervize, jimiž se v tomto článku zabýváme. Musíme zde připomenout známé teze zakla1

Viz jiné články v tomto čísle, zejména článek „Zdra votnický obor adiktologie: reflexe vzniku, současného vývoje a budoucího směřování kvalifikačního studia“ .

16

datelů původní britské linie terapeutických komunit, Maxwella Jonese a Toma Maina. Proces sociálního učení v TK je obousměrný a týká se skupiny klientů i skupiny personálu, např. ve smyslu napodobování, identifikace, konfrontace, působení mnohočetných zpětných vazeb, korektivní zkušenosti a experimentování s novými vzorci chování. Klade nárok na schopnost týmu zabývat se vlastními emocemi, reakcemi, konflikty a vztahy, rozumět jim a měnit je (viz Jones, 1965; Main, in Griffits a Hinshelwood, 1999; Kennard, 1998; Kennard a Lees, 2001). Pracovat v TK je nesmírně produktivní a obohacující, přínos ale nepřichází automaticky. Na straně pracovníka je jeho podmínkou vlastní motivace, snaha a otevřenost; na straně týmu je to podpůrný, korigující a učící styl týmové práce. Neméně důležitá je organizační podpora: tým nemůže svou podpůrnou, korigující a učící roli pro své členy zvládnout sám. „Pro všechny členy terapeutického týmu platí nutnost dalšího odborného i osobnostního růstu (vzdělávání, různé výcviky, supervize). Tím se nejen zvyšuje odborná úroveň pracovníků, ale předchází se u nich i rozvinutí syndromu vyhoření a dalším rizikům, které práce v TK může přinést (např. sebestřednost a uzavřenost vůči vnějšímu světu, zneužívání moci apod.) a naopak se umožňuje využít procesy v TK jako jedinečnou příležitost k osobnímu i profesionálnímu rozvoji“ (Adameček a spol., 2003). Vedení organizace nesmí na tyto aktivity pohlížet jako na luxus pro personál, ale jako na podmínku zdravého fungování týmu i celé komunity a musí na ně vyčlenit čas, odpovídající platformu i finanční prostředky.2 2 Standardy odborné způsobilosti drogových služeb v ČR zavazují organizaci – poskytovatele služeb, aby disponoval a využíval „mechanismy zajišťující profesní rozvoj pracovních týmů a jednotlivých pracovníků, jejich schopností potřebných pro dosažení cílů a poslání organizace a propojení cílů pracovníků s cíli a úkoly organizace“ a v rozpočtu vyčlenil položku na další vzdělávání pracovníků a na vnější supervizi. RVKPP (2004), Standardy, část A (Obecné standardy), oddíl 6, Odborné vedení a rozvoj pracovníků a týmů, preambule, oddíl 9, Finance, bod 9.5.


Vzdělávání, výcvik a supervize pracovníků terapeutických komunit...

2007 / 7 / 2 Adiktologie

2. Vzdělávání a výcvik Skutečnost, že do TK přicházejí pracovníci s různým vzděláním, výcviky a pracovními i osobními zkušenostmi, může být pro tým a komunitu přínosná. Pokud ale pracovník příliš lpí na svém předchozím výcviku, vzdělání či personální zkušenosti (např. zkušenosti exusera), může to způsobit potíže. Přínos pro tým a komunitu se také očekává od dalšího vzdělávání pracovníků TK dle individuálních studijních plánů, které mohou zahrnovat vysokoškolské vzdělání, různé kursy a výcviky, např. ve skupinové terapii, v poradenství, arteterapii, psychodramatu apod. Klíčovou otázkou, na kterou se zde soustředíme, je, jaký vzdělávací program či výcvik může účastníka kvalifikovat přímo pro práci v TK. Za podstatný zdroj specifické zkušenosti se samozřejmě pokládá samotná práce v TK využívající učící potenciál týmu (Kratochvíl, 1979; Woodhams, 2001). Vynikající průpravou (a leckde podmínkou) může být prodělání zážitku pobytu v TK v roli klienta nebo v jasně formulované cvičné roli, kdy je adept v programu spolu s klienty a na jejich úrovni, tj. nikoliv jako stážista mezi personálem (Kratochvíl, 1979; Kooyman, 19933; Bloom, 2000; Woodhams, 2001). Přednost se dává absolvování cvičného pobytu v jiné komunitě než v té, ve které adept bude pracovat. TK pro drogově závislé v USA od počátku těžily z toho, že v týmech pracují převážně bývalí uživatelé drog, kteří TK absolvovali ne jako cvičný, ale jako léčebný a resocializační pobyt, který rovněž zahrnoval určitou formu výuky o principech, programu a cílech TK. Brzy se však objevila potřeba organizovat vzdělávací programy zaměřené více na teorii, metody a specifické dovednosti, které by absolventům TK dodaly potřebnou pracovní kompetentnost a vytvořily unifikovanou platformu 3

České vydání (Kooyman, 2005), kapitola 7, str. 69 a dále.


poznatků, přístupů a technik pro ně a pro profesionály, kteří začali do týmů přicházet. Později začali pracovníci severoamerických „concept houses“ tyto vzdělávací programy „vyvážet“ do Evropy (Kooyman, 2001; Broekaert et al., 2006). Podobné mise měly značný význam a přinášely nové podněty, vzdělanější a profesionálnější evropské pracovníky však leckdy plně neuspokojovaly. Raimo (2001) na jeden z nich z počátku 80. let vzpomíná nepříliš pozitivně: vzdělávací program vedený pracovníky Daytop Village se sestával převážně z výuky tradičního „konceptu“ se snahou zajistit jeho reprodukci jako doktríny a z tréninku v tvrdě konfrontačních encounterových technikách – a „ztrácel velmi málo času s prací Maxwella Jonese a jiných institucí kromě Daytopu, Synanonu4 a Anonymních alkoholiků“. Další trend v USA směřoval k vytvoření národních standardů TK pro drogově závislé včetně standardů pro personál a jeho vzdělávání. Národní střechová organizace „Therapeutic Communities of America“ (TCA) požaduje od r. 1995 od všech pracovníků TK absolvování kvalifikačního kursu (společného pro profesionály i exusery), certifikát v drogovém poradenství a kontinuální klinickou supervizi. V novém století kvalifikační kursy pro práci v TK vycházely z publikací uznávaných autorů, jako je Pierri (2002) a zejména De Leon (2000), kteří tradici „konceptu“ profesionálně rozpracovávají, poměrně málo ji však otevírají poznatkům z jiných okruhů. Vzdělávání pracovníků TK pro drogově závislé je trvale agendou vlády USA, která r. 2000 sestavila expertní panel pro zpracování národního kurikula kvalifikačního kursu (TCC, 2006), který by měl zajistit porozumění základním komponentám a metodám modelu terapeutické komunity a poskytnout 4 Synanon, komuna alternativního životního stylu v Kalifornii, působící v 50.–70.letech 20. století, se pokládá za přímého předchůdce severoamerických TK pro drogově závislé (Těmínová a spol., 2003; Nevšímal, 2005).

17

společnou základnu poznatků pro všechny pracovníky, kteří v těchto komunitách pracují. Evropské země věnovaly vzdělávání pracovníků TK pro drogově závislé daleko menší pozornost, mimo jiné i proto, že v jejich drogové politice často zaujala přední místa jiná témata než rezidenční léčba směřující k abstinenci (zejména přístupy „harm reduction“ a substituční léčba). Podpora vzdělávání pracovníků TK byla dlouho nízká v porovnání s jinými pracovníky v kontaktu s klienty mimo TK a zlepšuje se až od konce 90. let v souvislosti s požadavky na kvalitu péče v drogových či sociálních službách. Zdůrazňuje se potřeba přiměřeného vzdělávání a výcviku „na principech a étosu TK“, ale také ve skupinové práci, individuálních dovednostech, skupinové dynamice, motivačním interview, dovednostech facilitace apod. (viz Woodhams, 2001). Obsah a pojetí kursů se liší nejen v různých zemích, ale často i uvnitř jedné země, podle důrazu, který se klade na tradici „konceptu“ nebo na jeho adaptace bližší evropskému duchu a odbornému vývoji.5 Bude zajímavé sledovat, jak se evropští (i naši) odborníci postaví k jednotnému vzdělávacímu programu pro pracovníky TK pro drogově závislé, který na jaře 2006 uveřejnila vláda USA (TCC, 2006). „Therapeutic Community Curriculum“ (viz příloha 1) nepochybně evropskou scénu ovlivní, může se však setkat s obdobným kritickým hodnocením jako výukové mise z USA před několika desetiletími.6 5

Rowdy Yates, Craig Fees, Antony Slater; internetový panel EFTC (Evropská federace terapeutických komunit), 2006. 6 O původních britských TK a o Maxwellu Jonesovi se zde – bez dalších souvislostí – sice dočteme v jednom odstavci, celý vzdělávací program je však postavený na díle De Leona „The Therapeutic Community – Theory, Model and Method (De Leon, 2000), které v pojmech „generický model“ a „komunita jako metoda“ odborně zpracovává, vysvětluje, zdůvodňuje a kodifikuje tradiční a poměrně uzavřený severoamerický koncept.

18

Vlivní autoři z vyspělé Evropy zatím TCC doporučují zemím bývalého SSSR, kde žádná tradice TK neexistuje, např. Ukrajině nebo Gruzii.7

3. Výcvik a vzdělávání v ČR Soudobé TK pro drogově závislé v Evropě (tzv. nové TK, viz Broekaert, 2001; Broekaert et al., 2006) se již vzdalují severoamerické doktríně a více se otevírají poznatkům z psychologie, psychoterapie i zkušenostem z původního evropského „demokratického“ modelu TK v linii Jonese a Maina. TK pro drogově závislé v Česku jednoznačně patří do tohoto evropského rámce; lze říci, že jsou „novými“ TK par excellence.8 Mereki (2004), který popisuje „částečně smíšený evropský model“ bezdrogových TK jako odlišný od čistě „hierarchického“ modelu severoamerického, určitě s českými TK nebyl obeznámen, ale zřejmě by neváhal říci, že propojování „demokratických“ a „hierarchických“ vlivů je v nich ještě více patrné a hlubší než v jiných vyspělých zemích Evropy. Je to patrné i na domácím přístupu k výcviku a vzdělávání členů týmů TK, jak se vyvíjel od 90. let po dnešek. Na rozdíl od zahraničí se u nás pracovníci TK zapojovali především do různých nespecifických vzdělávacích a výcvikových programů, kde měli možnost osvojit si velmi širokou škálu poznatků, zkušeností a dovedností. Co se týče výcviku, v ČR se za dobrou průpravu pro práci člena týmu TK pro drogově závislé pokládá absolvování psychoterapeutického výcviku ve výcvikových komunitách typu SUR. Výcvikové komunity systému SUR jsou vytvářené v „demokratické“ linii TK (viz Kratochvíl, 1979; 2005) a tradičně zahrnují 7

Internetový panel EFTC, 2006. Vznik TK pro drogově závislé v ČR nebyl přímo ovlivněn pronikáním „hierarchického“ modelu z USA do Evropy, jako tomu bylo v 70. a 80. letech v jiných evropských zemích. V tomto směru tudíž u nás neexistuje žádná tradice ani doktrína, kterou by bylo závazné udržovat nebo obtížné překonávat; to umožňuje našim TK učit se ze všech zdrojů, které nabízejí něco hodnotného, pružně odpovídat na měnící se potřeby a neztrácet přitom svou identitu. 8




spektrum různých profesí zabývajících se klientelou rozličných diagnostických a problémových okruhů (tj. zdaleka ne pouze uživateli drog). Absolventi tak získávají obecný základ zkušenosti, teorie a metod a rovněž zakotvení v širším odborném společenství.9 Tzv. sebezkušenostní výcvik se však týká jen jednoho, i když velmi důležitého aspektu profesní a osobní zralosti. Neméně důležité byly pro pracovníky TK mezioborové vzdělávací programy v oblasti drog a drogových závislostí vycházející z evropského mezioborového vzdělávacího kurikula „European Drug Abuse Treatment Training Programme“ (viz Editorial a příloha 2). Tyto dlouhodobé kursy byly ve své podstatě integrované a pracovníci TK je navštěvovali spolu s členy týmů jiných drogových služeb od terénních programů a kontaktních center až po služby následné péče. Nelze pochybovat o tom, že integrované mezioborové vzdělávání, dávající společný odborný základ pracovníkům různých programů a zařízení, mělo formativní vliv na celý systém služeb, přispělo ke společným pohledům na problematiku závislosti a odborné péče o závislé a pomáhalo překonávat bariéry mezi terapeutickými komunitami a jinými zařízeními. V tom je značná komparativní výhoda ČR oproti většině jiných zemí, kde ani integrovaný ani mezioborový přístup ke vzdělávání nejsou zdaleka samozřejmostí. Teprve v posledních letech se pokoušíme nabídnout pracovníkům TK speciální kurzy 9

Výjimku tvoří Skálův institut (Frouzová, Heller), který spolu s multidisciplinárním vzděláváním poskytuje také psychoterapeutický výcvik ve výcvikových komunitách typu SUR pouze pro pracovníky v oboru závislostí, což poněkud protiřečí pohledu na univerzální základ psychoterapie a výcviku. Může se tím omezovat okruh profesního společenství, s nimiž členové mají kontakt, a vytvářet dojem, že existuje jakási specifická a jedinečná psychoterapie pro závislé, stejně jako se kdysi věřilo, že existuje specifická a jedinečná psychoterapie pro psychózy. Nicméně, lidé si mohou vybrat, kam chtějí vstoupit, a Skálovu institutu zájemci nechybí.


jako určitou nástavbu základního mezioborového vzdělávání (viz příloha 3). Tyto kurzy vedle teorie a metodologie v duchu českého smíšeného modelu zahrnují i cvičný pobyt v roli klientů v TK. Cvičnými pobyty se poněkud vracíme k tomu, co se pokládá v zahraničí za užitečné a co bylo obvyklé i v „demokratických“ TK u nás před vznikem SUR.

4. Supervize Podněty pro rozvoj supervize ve službách pro problémové uživatele drog a drogově závislé přicházely v polovině 90. let z několika zdrojů. Jedním z nich byla psychoterapeutická kultura zakladatelů a odborných spolupracovníků některých nových nestátních pracovišť, zejména těch, která díky své práci získala postavení odborných vzorů. Další podněty přinášela soutěž nestátních organizací o omezené zdroje státních dotací: probouzela motivaci k vyšší kvalitě péče a vedla k požadavkům na státní orgány, aby stanovily kritéria, podle nichž by bylo možné kvalitu posuzovat. Jedním z těchto kritérií se stalo i provádění supervize. Požadavky na supervizi jsou dnes formulovány v současně platné verzi tzv. Certifikačních standardů (RVKPP, 2004).10 Formální požadavky však zjevně nejsou jediným důvodem, proč se supervize rozšířila. Řada organizací brala supervizi vážně od počátku a zjistila, že je užitečná. Spontánně (a rovněž díky zvýšeným nárokům uvnitř odborné komunity) jejich počet vzrůstá a poptávka po kvalifikovaných supervizorech se zvyšuje. Nejčastější ohniska supervize v terapeutických komunitách jsou následující (podle Havrdová a Kalina, 2003; Kalina, 2007): a) Případová práce (vychází z kazuistiky konkrétního pacienta či klienta nebo ze série krátkých kazuistik k určitému tématu) – znalost, porozumění klientovi a proce10

A – Obecná část, oddíl 6, „Odborné vedení a rozvoj pracovníků a týmů“, odstavec 13–15.

19

su, terapeutický vztah, přístupy, techniky, dovednosti apod. Očekávaným přínosem je uvolnění emocí, konfrontace a doplňování v týmu, porozumění protipřenosům, vytváření reálné percepce klienta a pracovní aliance, rozvoj poznatků a dovedností. b) Spolupráce v týmu – vztahy, role, pozice, komunikace, vedení a dělba práce, zacházení se změnou, výkonnost, kompetence, bezpečí a růst jednotlivce v týmu atd. Očekávaným přínosem je „team building“, vytváření atmosféry, podpora identifikace a sounáležitosti, stimulování týmové kapacity podpory, korigování a učení, rozvoj pracovních kompetencí, zvládání problémů (konflikty, příchody, odchody), porozumění procesům a dynamice v komunitě a ve skupinách klientů. c) Kontext, v němž tým s klienty či pacienty pracuje – koncepce a organizace pracoviště a jednotlivých aktivit, politika pracoviště, proces vzájemného učení, etické normy apod. Očekávaným přínosem je identifikace se zařízením, vyrovnávání se se změnami a normami, iniciování a příprava reálných změn, porozumění organizaci i vnějšímu světu, prevence etických pochybení a konečně i prevence sebestřednosti TK.

né komunikace se zahraničními protějšky a v rámci mezinárodních organizací (WFTC, EFTC). Posledních několik let je však u nás patrné oživení zájmu o téma terapeutických komunit, na kterém kromě dlouholetých protagonistů domácího vývoje mají zásluhy především představitelé mladší generace (Adameček, Nevšímal). Koordinační aktivity, publikační a ediční činnost, účast na konferencích a zapojení do mezinárodního procesu šíření informací začíná sbližovat dění v ČR zejména s děním v Evropě, do jejíhož kontextu patří a kde vzbuzuje zájem. Nepochybně se to promítne i do oblasti vzdělávání, kde naše zkušenost s integrovaným a mezioborovým přístupem může být přínosná, a zároveň můžeme získat cenné podněty pro vzdělávání vedoucí k hlubšímu porozumění specifickým procesům a strukturám v TK. Kontakt: Kamil Kalina Centrum adiktologie Psychiatrická klinika, 1. lékařské fakulty UK Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2 e-mail: [email protected]

Supervizní kultura v ČR je značně na výši. Na rozdíl od zahraničních TK, kde převládá tzv. vnitřní supervize, při níž jsou pracovníci supervidováni odborným vedoucím, případně jiným kvalifikovaným pracovníkem téže organizace (viz Woodhams, 2001; TCC, 2006), mají česká zařízení navíc k dispozici supervizi vnější, kterou provádí na základě smlouvy odborník pracující mimo organizaci. Nezávislost supervizora a přinášení podnětů a zkušeností z vnějšího prostředí představuje mimořádnou výhodu tohoto způsobu supervizní práce, který se u nás zavedl.

5. Závěr K charakteristikám českých TK pro drogově závislé patří i nepříliš povzbudivá skutečnost, že zatím velmi málo využívaly odbor-

20




Příloha 1

Modul 3

Therapeutic Community Curriculum (TCC) „TCC má přinést novým pracovníkům důkladný úvod do principů a praxe TK, zkušenějším pracovníkům solidní přehled pro oživení. Je části souborného vzdělávání a výcviku pro pracovníky TK, jehož dalšími částmi je výcvik ve speciálních dovednostech a soustavná klinická supervize“ (z úvodu). TCC obsahuje 11 modulů v celkovém rozsahu 54 hodin. Na závěr každého modulu se standardně opakuje „souhrn“, „zapisování do pracovních sešitů“ a „uzavření“. Položky programu, které v této příloze nejsou označeny jako „cvičení“, jsou přednášky s Power Point prezentací.

Modul 1 Úvod do TCC • Vytvoření „výukové komunity“ • Přehled cílů, úkolů, struktury a výukového přístupu TCC • Cvičení – vytváření malých skupin • Seznámení se standardy kompetence personálu TK v USA (Therapeutic Communities of America Staff Competencies) • Kompetence personálu TK v USA: úvod do konceptu „jednej jakoby“, jeho definice a popis, jak jej personál využívá v práci s klienty TK (celkový čas 3 hod. 10 min.)

Modul 2 Historie a vývoj terapeutické komunity • Cvičení – co je TK? (podle definice z De Leona) • Počátky a vývoj TK (Mayo a Pratt, hnutí AA, Maxwell Jones, Synanon, Daytop, Phoenix a další „concept houses“) • TK dnes (TK pro drogově závislé v USA) • 14 základních komponent TK (celkový čas 4 hod. 5 min.)


Léčba a úzdrava z pohledu TK • Typické znaky TK: jazyk TK („TC lingo“), přístup „komunita-jako-metoda“, racionální autorita • Pojetí poruchy a osoby z hlediska TK • Pojetí úzdravy z hlediska TK • Cvičení – ilustrace pojetí poruchy, osoby a úzdravy na kazuistice klienta TK • Pojetí „správného života“ (right living) z hlediska TK • Cvičení – hraní rolí na téma „správného života“ • Kompetence personálu TK v USA – porozumění potřebě systému víry v TK (celkový čas 4 hod. 15 min.)

Modul 4 Přístup „komunita-jako-metoda“ (community-as-a-method) • „Komunita-jako-metoda“ – přístup ke změnám chování • Cvičení – sociální učení • Kompetence personálu TK v USA: porozumění rozdílu sociálního a didaktického učení • Svépomoc a vzájemná pomoc • 8 základních konceptů „komunity-jako-metody“ • Cvičení – hraní rolí na témata „komunitajako-metoda“ • Kompetence personálu TK v USA: porozumění svépomoci a vzájemné pomoci (celkový čas 3 hod. 45 min.)

Modul 5 Sociální struktura a fyzické prostředí TK • Cvičení – pravidla • Pravidla TK: kardinální, hlavní, pravidla domu • Strukturovaná socializace • Setkání klientů • Cvičení – ranní setkání • Semináře • Fyzické prostředí TK • Přístupnost a bezpečí (celkový čas 3 hod. 45 min.)

21

Modul 6 Vzájemné vztahy klientů • Cvičení – zdravé vztahy • Podpora zdravých vztahů • Být vzor („role model“) • Cvičení – co znamená a jak vypadá „vzor“ • Různorodost klientů • Gender otázky • Kompetence personálu TK v USA: porozumění vztahu mezi sounáležitostí a individualitou v TK • Cvičení – co znamená „sounáležitost“ (celkový čas 5 hod. 20 min.)

Modul 7 Role personálu a racionální autorita • Očekávání od personálu TK • Kompetence personálu TK v USA: porozumění a praktikování „jednat jako pozitivní vzor“ • Cvičení – autority ve vašem životě • Racionální autorita • Cvičení – ilustrace na kazuistice • Podpora klientů ve využívání komunity k učení • Kompetence personálu TK v USA: porozumění a překonávání konceptu My/Oni • Cvičení – hraní rolí na téma „racionální autorita“ • Dobrá péče o sebe (celkový čas 7 hod. 45 min.)

Modul 8 Metody léčby v TK • Přehled metod • Komunitní nástroje (potvrzování, povzbuzování, korigování, privilegia, sankce, disciplinární intervence…) • Cvičení – komunitní nástroje • Skupiny v TK (edukativní, „klinické“) • Nástroje skupinového procesu (provokativní a evokativní nástroje, konfrontace a podpora, empatie, identifikace, soucit…) • Cvičení – hraní rolí na téma „empatie, identifikace, soucit“ • Encounterové skupiny • Cvičení – simulovaná encounterová skupina podle scénáře

22

• Kompetence personálu TK v USA: porozumění a facilitace skupinového procesu (celkový čas 8 hod.)

Modul 9 Práce jako léčba a výchova • Hodnota práce v TK • Jak může personál podpořit uzdravování a učení prostřednictvím práce • Struktura a hierarchie práce klientů (pracovní funkce) • Cvičení – ilustrace na kazuistice • Tabule struktury (velká vizuální prezentace sociální/pracovní struktury a hierarchie klientů TK) • Cvičení – tabule struktury • Rozhodování ve vztahu k práci (celkový čas 4 hod. 30 min.)

Modul 10 Stupně programu TK a fáze léčby • Zhodnocení před nástupem do programu • Tři stupně léčby v TK • Stupeň I – orientace, uvedení do TK • Cvičení – ilustrace na kazuistice • Stupeň II – „primární léčba“ • Cvičení – ilustrace na kazuistice • Stupeň III – „re-entry“ • Ukončení programu • Kompetence personálu TK v USA: přesné zápisy (celkový čas 4 hod. 35 min.)

Modul 11 Jak se klienti mění v TK • Vlastní změna • Vlastní identita • Internalizace • Základní zkušenosti • Základní percepce • Aktivní účast a zapojení do TK (celkový čas 4 hod. 35 min.) Zdroj: TCC (2006). Therapeutic Community Curriculum. Trainers Manual. SAMHSA News 13 (3). Washington D.C.: Department of Health and




Human Services, Substance Abuse and Mental Health Administration. www.samsha.gov Pracovní překlad a vysvětlivky v závorkách autor.

5. Halucinogeny a psychedelika včetně canabisu 6. Těkavé látky

Příloha 2

1. Základní symptomatologie závislostí 2. Získávání vstupních dat od pacientů/klientů a jejich okolí – „mapování“ 3. Diagnostické kategorie dle ICD 10 4. Duální a multidimenzionální diagnostika, komorbidita 5. Rozvaha o indikaci k intervenci či léčení 6. Dlouhodobé a krátkodobé cíle odborné péče 7. Ambulantní versus lůžková péče

Témata pro vzdělávání v oboru návykových nemocí (podle European Drug Abuse Treatment Training Programme)

I. Úvod do problematiky 1. Aktuální rozsah problematiky závislostí v ČR a ve světě 2. Modely a přístupy k problematice závislostí, bio-psycho-sociální interakce 3. Základní terminologie: primární, sekundární, terciární prevence, zdravotní výchova, včasná intervence, poradenství, detoxifikace, léčení, doléčování, resocializace 4. Způsoby řešení problematiky návykových látek: lokální, národní, mezinárodní úroveň

II. Sociální a etiologické faktory 1. Historie užívání návykových látek, sociologické a etnografické aspekty 2. Epidemiologie: základní fakta, ukazatele, přístupy, metody – incidence, prevalence, FDT, školní šetření, sociální epidemiologie, kvalitativní a etnografické studie 3. Etiologie závislostí: biologické a genetické teorie, psychologické teorie, sociální determinanty, model „public health“ 4. Ekonomické aspekty abusu návykových látek, sociální a zdravotní přínos prevence a terapie

III. Dělení návykových látek, psychofarmakologie a účinky 1. Alkohol 2. Psychofarmaka: sedativa a anxiolytika, hypnotika, analgetika, 3. Psychostimulancia 4. Opiáty


IV. Diagnostika a indikace vhodné intervence

V. Včasná intervence, léčení, resocializace, prevence relapsu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Terénní a kontaktní práce Minimalizace poškození u uživatelů drog Detoxifikace Ambulantní a denní péče Lůžková psychiatrická péče Terapeutická komunita Resocializace a prevence relapsu AA, NA, programy 12 kroků

VI. Terapeutické přístupy a metody 1. Motivační rozhovor 2. Práce s odporem a popřením 3. Individuální terapie 4. Skupinová terapie 5. Rodinná terapie, skupiny s rodiči a rodinné faktory v léčbě 6. Kognitivně-behaviorální přístupy 7. Terapie orientovaná na realitu 8. Edukativní přístupy, zdravotní výchova

VII. Specifické cílové populace 1. Dospívající – „syndrom opouštění domova“, vývojové etapy rodiny 2. Děti 3. Ženy 4. Etnické minority

23

5. Pacienti s jiným psychiatrickým onemocněním 6. Pacienti s HIV/AIDS 7. Pacienti s fyzickým, smyslovým či mentálním handicapem 8. Kriminální subpopulace

VIII. Právní a etické aspekty 1. Legislativa 2. Bezpečnostní a kriminální aspekty drog a alkoholu 3. Ekonomika nezákonného trhu s drogami 4. Sociálně-právní problematika návykových nemocí 5. Etické otázky v léčbě návykových nemocí

IX. Primární prevence 1. Základní preventivní modely a přístupy, účinné a neúčinné faktory 2. Cílové skupiny, rizikové faktory 3. Nespecifická prevence zdravotních a sociálněpatologických fenoménů 4. Prevence v rodině, rodinné faktory 5. Prevence ve školách 6. Úloha vrstevníků – peer programy 7. Prevence v komunitě 8. Prevence na pracovišti 9. KAB Model (poznatky – postoje – chování) 10. Sociální marketing 11. Edukace a osvěta 12. Využití metodických materiálů, práce s videem 15. Dovednosti, techniky a nácvik v primární prevenci

X. Management péče o závislé pacienty 1. Dokumentace 2. Doporučování 3. Systém „klíčových pracovníků“ 4. Spolupráce s dalšími institucemi a organizacemi 5. Hodnocení kvality a efektivity Zdroj: archiv autora

24




Příloha 3 Kurz pro pracovníky terapeutických komunit Pořadatel: o. s. SANANIM (ve spolupráci s Katedrou návykových nemocí IPVZ a za finanční podpory MPSV). – Vedoucí kurzu: MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc., PaedDr. Martina Těmínová. – Rozsah kurzu: teoretická část (1.–3. blok) 72 výukových hodin (54 hodin čistého času), cvičný pobyt v TK 5 dní. Program

První výukový blok – září 2003 Čas

Téma

1. den 09.00 -10.30

Zahájení, seznámení s programem, představení účastníků, očekávání …

11.00 -12.30

TK obecně – vznik a vývoj

13.30 -15.00

Principy TK

15.30 -17.00

Filozofie TK

2. den 09.00 -10.30

Účinné faktory TK

11.00 -12.30

Učení v TK – terapie a výchova

13.30 -15.00

Kardinální pravidla

15.30 -17.00

Zvyky a rituály v TK

3. den 09.00 -10.30

Fáze léčby v TK

11.00 -12.30

Proces změny v TK

13.30 -15.00

Etický kodex a práva klientů

15.30 -17.00

Závěrečná diskuse a zhodnocení 1. bloku

Druhý výukový blok – říjen- 2003 Čas

Téma

4. den 09.00 -10.30

Úvod do skupinové dynamiky a skupinové terapie

11.00 -12.30

Terapeutické vztahy, základní pojmy (přenos, protipřenos atd)

13.30 -15.00

TK v léčbě závislostí a ve výcviku

15.30 -17.00

Skupiny v TK

5. den 09.00 -10.30

Komunitní setkání

11.00 -12.30

Komunitní setkání – dílna

13.30 -15.00

Strukturovaný program v TK a jeho složky

15.30 -17.00

Strukturovaný program v TK a jeho složky – dílna

6. den 09.00 -10.30

Klíčové momenty léčby v TK a komunity – dílna

11.00 -12.30

Motivace k léčbě a ke změně

13.30 -15.00

Motivační rozhovor – dílna

15.30 -17.00



25

Třetí výukový blok – prosinec 2003 Čas

Téma

7. den 09.00 -10.30

Práce v multidisciplinárním týmu

11.00 -12.30

Tým jako skupina – role, pozice, komunikace – workshop

13.30 -15.00

Úloha garanta

15.30 -17.00

„Gender“ problematika v oblasti užívání drog, ženy – uživatelky

8. den 09.00 -10.30

Skupinová dynamika v léčbě psychických poruch

11.00 -12.30

Terapeutická komunita jako metoda a systém

13.30 -15.00

Prevence relapsu

15.30 -17.00

Předčasné ukončení léčby a jeho prevence

9. den 09.00 -10.30

Klienti v konfliktu se zákonem v TK

11.00 -12.30

Duální diagnózy v TK

13.30 -15.00

Vývojová problematika se vztahem k užívání drog

15.30 -17.00


Zpracování kazuistiky – leden-březen 2004 Čtvrtý výukový blok – duben 2004 10.-14. den – Cvičný pobyt v TK v roli klienta dle zpracované kazuistiky Zpracování eseje o cvičném pobytu – květen 20041 Zakončení 15.den – Závěrečné kolokvium Zdroj: archiv autora.

1

Zadání pro tuto esej: „Práce má být nikoliv formální zprávou, ale volnou reflexí vašich zážitků, poznatků a přínosu z tohoto cvičného pobytu. Měli byste se v ní také vrátit ke kazuistice klienta, v jehož roli jste v TK byli. Jak se vám nyní jeví po této nové zkušenosti?“

26


Literatura 1

Bartošíková, I. (2003). Práce v multidisciplinárním týmu. In K. Kalina (Ed.), Drogy a drogové závislosti – mezioborový přístup. Kapitola 7/6. Praha: NMS-Úřad vlády ČR. Bloom, S. L. (1999). Creating Sanctuary: 2 Toward the Evolution of Sane Societies. New York: Routlege. 3 Broekaert, E. (2001). Therapeutic community for drug users. In B. Rawlings, & R. Yates (Eds.), Therapeutic Community for the Treatment of Drug Users. Chapter 1. London: Jessica Kingsley Publ. 4 Broekaert, E., Vandervelde, S., Soyez, V., Yates, R., & Slater, A. (2006). The third generation of therapeutic communities: the early development of the TC for addictions in Europe. Eur. Addict. Research, 12, 1-11. 5 De Leon, G. (2000). The therapeutic community: Theory, model, and method. New York: Springer Publishing Company. Griffiths, P., & Hinshelwood, R. D. (1999). 6 A culture of enquiry: life within a hall of mirrors. In P. Campling, & R. Haigh, (Eds.), Therapeutic Communities: Past, Present and Future. London: Jessica Kingsley Publishers. 7 Havrdová, Z., & Kalina, K. (2003). Supervize. In K. Kalina (Ed.), Drogy a drogové závislosti – mezioborový přístup. Kapitola 7/7. Praha: Úřad vlády ČR. 8 Jones, M. (1965). Social Psychiatry in Practice. Harmondsworth, Middlesex, U.K.: Penguin Books. 9 Jones, M. (1979). Therapeutic communitites, old and new. Am. J. Drug Alcohol Abuse. In: Nociar, A. et al. (1996). Úvod do liečby drogových závislostí. Bratislava: Asklepios. Kalina, K. (2006). Therapeutic 10 Communities for Addicts in the Czech Republic – Roots, Recent Development and Current Profiles. International Journal of Therapeutic Communities, 27(1) , Spring edition, pp. 31-44. Kalina, K. (2007). Terapeutická komunita: 11 Obecný model a jeho uplatnění v léčbě závislostí. Rukopis habilitační práce a publikace pro nakladaterlství Karolinum. Kennard, D. (1998). An introduction to 12 therapeutic communities. 2nd ed. London:


Jessica Kingsley Publishers. Kooyman, M. (1993). The therapeutic community for addicts. Intimacy, parents involvement and treatment succes. Lisse (The Netherlands): Swets and Zeitlinger. Česky (překlad M. Hajný): Kooyman, M. (2005). Terapeutická komunita pro závislé. In: Nevšímal, P. (Ed.), Terapeutická komunita pro drogově závislé I. Vznik a vývoj. Praha: Krajský úřad Středočeského kraje/o. p. s. Magdaléna. 14 Kooyman, M. (2001). The history of therapeutic communities: a view from Europe. In B. Rawlings, & R. Yates (Eds.), Therapeutic Community for the Treatment of Drug Users. Chapter 3. London: Jessica Kingsley Publ. 15 Kratochvíl, S. (1979). Terapeutická komunita. Praha: Academia. 16 Kratochvíl, S. (2005). Skupinová psychoterapie v praxi. Třetí, doplněné vydání. Praha: Galén. 17 Mereki, P. (2004). The changing boundaries in therapeutic communities. P. 134-175. In L. E. Salas (Ed.), Desafíos y avances en la prevención y el tratamiento de las drogodependencias. Madrid: Proyecto Hombre. 18 Nevšímal, P. (2005). Původ a vývoj terapeutické komunity pro drogově závislé. In P. Nevšímal (Ed.), Terapeutická komunita pro drogově závislé I. Vznik a vývoj. Praha/Mníšek pod Brdy: Krajský úřad Středočeského kraje/o. p. s. Magdaléna. Pieri, L. (2002). The Therapeutic 19 Community As Treatment in Substance Use Disorders. New York: Columbia University Press. 20 Raimo, S. (2001). Democratic and concept based therapeutic communities and the development of community therapy. In: B. Rawlings & R. Yates (Eds.), Therapeutic Community for the Treatment of Drug Users. Chapter 2. London: Jessica Kingsley Publ. 21 RVKPP (2004). Standardy odborné způsobilosti služeb a zařízení poskytujících odbornou péči problémovým uživatelům drog a závislým. Praha: Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky/Úřad vlády ČR. 22 TCC (2006). Therapeutic Community Curicullum. Trainers Manual. SAMHSA News 13

27

Literatura 13 (3). Washington D.C.: Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Administration. Internetové stránky: www.samsha.gov 23 Těmínová-Richterová, M., Adameček, D., & Kalina, K. (2003). Terapeutická komunita jako metoda a systém. In K. Kalina (Ed), Drogy a drogové závislosti – mezioborový přístup. Kapitola 6/7. Praha: NMS-Úřad vlády ČR. 24 Woodhams, A. (2001). The staff member in the therapeutic community. In B. Rawlings & R. Yates (Eds.), Therapeutic Community for the Treatment of Drug Users. Chapter 6. London: Jessica Kingsley Publ.

28


Kamil Kalina, MD, Ph.D., DPhil, MSc

Recommend Documents