Kam jsme se posunuli v nefrologii kritických stavů? hepatorenální syndrom ČSIM 2015
Eva Kieslichová
Hepatorenální syndrom - HRS u pacientů s cirhózou, portální hypertenzí a ascitem popisován i u akutního selhání jater funkční poškození ledvin s absencí histologických změn v ledvinách a zachovanou tubulární renální funkcí abnormality kardiovaskulární funkce potenciálně reverzibilní špatná prognóza
(Paolo Angeli 1975)
Nejčastější příčiny dysfunkce ledvin u pacientů s onemocněním jater infekce, sepse
46%
hypovolémie
32%
hepatorenální syndrom poškození parenchymu ledviny
13% (8-20%) 9%
virové hepatitidy
membranoproliferativní GN
autoimunitní hepatitida
imunokomplexová GN
metabolická/genetická onemocnění
primární hyperoxalurie I, cystinóza, polycystóza, deficit alfa1 antitrypsinu
kolagenní a systémové vaskulární choroby
systémový lupus, polyarteritis nodosa, kryoglobulinémie
toxické poškození
paracetamol, amanita phalloides, fosfor
infekce
sepse, leptospiróza
ostatní
amyloidóza
jaterní cirhóza
imunokomplexové GN
3 měsíční pravděpodobnost přežití pacientů s cirhózou a selháním ledvin podle příčiny renální dysfunkce (HRS dle klasických kritérií (International Ascites Club 1996) celkem 3 měsíční pravděpodobnost přežití 38%, median 41 dní přežití: 32.6 %, úmrtí 59,6 %, OLT 4,6 % prospektivní studie 562 pts s cirhózou a selháním ledvin 463 pts zařazeno
73%
46% 31% 15%
Gastroenterol 2011
Patofyziologie
CIRHÓZA JATER
PORTÁLNÍ HYPERTENZE splanchnická/systémová vazodilatace hyperkinetická cirkulace (↑ TF, ↑ CO, ↓ SVR, ↓ MAP) ↓efektivní cirkulující objem aktivace neurohumorálního systému (↑ aktivita RAAS, SNS, ADH)
retence Na a vody
renální vazokonstrikce
ascites, hyponatrémie
↓ blood flow, ↓ GFR HEPATORENÁLNÍ SYNDROM
Precipitující faktory HRS HRS bez zjevného precipitujícího faktoru hypovolémie: krvácení z GIT, průjem (laktulóza), diuretika, paracentéza (4-5 l) nefrotoxická medikace: aminoglykosidy, NSAID, radiokontrastní látky bakteriální infekce: nejčastěji spontánní bateriální peritonitida Spontánní bakteriální peritonitida = bakteriální infekce ascitické tekutiny bez zjistitelného, chirurgicky léčitelného zdroje GIT příznaky, orgánová dysfunkce/ 50% SBP asymptomatických diagnostika: polymorfonukleáry v ascitické tekutině 250/mm3 leukocyty 500/mm3 kultivace ascitické tekutiny ( 60% pacientů s podezřením na SBP negativní) → všichni pacienti s cirhózou a ascitem - diagnostická paracentéza ascitu
Klinické projevy Diagnostická kritéria
2 typy HRS podle klinického průběhu – rychlosti rozvoje selhání ledvin HRS 1. typu • klinický obraz: akutní selhání ledvin • rychlá progrese renální dysfunkce • vyžaduje vyloučení reverzibilních faktorů hypovolémie, nefrotoxická medikace odpověď na vysazení diuretik a volumovou expanzi • medián přežití 2 – 4 týdny HRS 2. typu • klinický obraz: refrakterní ascites • forma chronického onemocnění ledvin • rozvoj během měsíců • median přežití cca 6 měsíců
Definice a diagnostická kritéria HRS - International Ascites Club (IAC) 1997
• • • • • •
cirhóza s ascitem 2007 Skr > 1.5 mg/dl = 133 μmol/l absence šoku bez zlepšování funkce ledvin (bez poklesu Skr pod 133μmol/l) v průběhu alespoň 2 denního vysazení diuretik a volumoexpanzi albuminem (1g/kg/den, max 100 g/den) nepřítomnost současné nebo recentní terapie nefrotoxickými léky absence parenchymálního onemocnění ledvin: proteinurie > 0,5 g/den, mikrohematurie > 50 RBC/high powered field, abnormální renální ultrasonografie
Koncentrace sérového kreatininu při posouzení renální funkce u chronického onemocnění jater pacienti s chronickým onemocněním jater: ↓vstupní Skr než všeobecná populace (35 – 75 umol/l) menší a opožděné (až 48 – 72 hodin) změny Skreat pro danou změnu GFR koncentrace kreatininu v séru při cirhóze malnutrice, deplece proteinů
↓ produkce kreatinu v játrech, ↓ tvorba kreatininu ve svalech úbytek svalové hmoty ↑ distribučního objemu kreatininu (akumulace ECT, edém, ascites)
↑ tubulární sekrece kreatininu analytické metody (Jaffé) interference při ↑Sbili
J Hepatol 2015 Gut 2015
Akutní poškození ledvin u cirhózy – nová definice • vzestup Skr ≥ 0,3 mg/dl (≥26,5μmol/l) během 48 hodin nebo • vzestup Skr ≥ 1,5 krát nad výchozí hodnotu = Skr z období předchozích 3 měsíců event. hodnota v době příjmu do nemocnice • diuréza není zahrnuta do definice
Diagnostická kritéria pro HRS typu AKI u pacientů s cirhózou: HRS 1
diagnóza cirhózy a ascitu diagnóza AKI dle kritérií ICA-AKI bez odpovědi na 2-denní vysazení diuretik a volumexpanzi (albumin 1 g/kg/den) absence šoku nepřítomnost současné nebo recentní terapie nefrotoxickými léky (NSAID, aminoglykosidy, kontrastní látky apod.) žádné známky strukturálního poškození ledvin: absence proteinurie (> 500 mg/den) absence mikrohematurie (> 50 RBC/high powered field) normální nález při USG
J Hepatol 2015 Gut 2015
modifikovaná verze KDIGO kritérií pro diagnózu AKI u pacientů s cirhózou: International Club of Ascites (ICA) AKI kritéria stupeň AKI sérový kreatinin 1
zvýšení ≥0.3 mg/dl (26.5 μmol/l) nebo zvýšení ≥1.5 až 2 krát nad výchozí hodnotu
2
zvýšení >2 až 3 krát nad výchozí hodnotu
3
zvýšení >3 krát nad výchozí hodnotu nebo Skr ≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) s akutním zvýšením ≥0.3 mg/dl (26.5 μmol/L) nebo zahájení RRT
Klinické konsekvence pro management AKI ↑ senzitivity včasnější diagnóza a zahájení terapie včetně ovlivnění precipitujících faktorů J Hepatol 2015
Gut 2015
Prognóza
pravděpodobnost přežití pacientů s cirhózou a HRS
Gut 2007
Mortalita hospitalizovaných pacientů s cirhózou bez AKI a s AKI
Scott RA Frontline Gastroenterol 2013
Prevence a terapie
P. Angeli et al, 2015
algoritmus managementu AKI u pacientů s cirhózou 2015 → revize všech podávaných léků, snížení nebo vysazení diuretik, potenciálně nefrotoxických léků, vazodilatancií a NSAID → zvýšení plazmatického objemu u pacientů s klinickým podezřením na hypovolemii (krystaloidy, albumin, EK při krevních ztrátách) → rychlé rozpoznání a časná léčba bakteriálních infekcí, jsou-li diagnostikovány nebo existuje-li podezření na ně (CAVE spontánní bakteriální peritonitida) progrese AKI → vysazení diuretik (pokud nebylo učiněno dříve) → volumexpanze albuminem (1 g/kg/den 2 dva dny, maximální dávka 100 g/den → další terapie dle příčiny AKI (HRS, postrenální AKI, primární parenchymové)
Prevence AKI - HRS opakované měření Skr u hospitalizovaných pacientů (B1)
screening a terapie infekce, profylaxe ATB při krvácení z GI zamezení excesivní diuréze velkoobjemové paracentézy se substitucí albuminem úprava cirkulujícího objemu racionální farmakoterapie s minimalizací nefrotoxických farmak
Terapie HRS albumin v kombinaci s vazokonstriktorem (1A)
terlipresin: 1 mg/4–6 h až max 2 mg/4–6 h (2C) medián odpovědi na terapii 14 dní, úspěch u 40 – 50 % pacientů noradrenalin midodrin (selektivní agonista - adrenerních receptorů) + octreotid
Terlipressin plus albumin versus midodrine and octreotide plus albumin in the treatment of hepatorenal syndrome: A randomized trial. HEPATOLOGY 2015 27 pts
22 pts
cumulative 3-month survival
terlipresin + albumin efektivnější v terapii HRS zlepšení funkce ledvin i přežívání (70,4% TERLI vs 28,6% MID/OCT)
Renal replacement therapy RRT není terapie AKI spojeného s cirhózou per se podpůrná – bridge terapie: transplantace jater, rozhodnutí, zotavení možnost provedení transplantace jater (OLT)
kandidát na WL /v budoucnu možno zvažovat/nezařazený/nevhodný známá a léčitelná precipitující příčina AKI - HRS pacienti s dekompenzací cirhózy nezařazení k OLT + bez identifikace precipitující příčiny → HRS v důsledku progrese pokročilého selhání jater, doporučeno zdržet se náhrady funkce ledvin (1D)
Přístrojová podpora selhávajících jater (FPSA – Prometheus)
HELIOS STUDY
Gastroenterology 2012
Transjugulární intrahepatální portosystémový shunt metoda volby při HRS 2. typu s refrakterním ascitem (1C) TIPS zlepšuje refrakterní ascites, renální funkci, bez zlepšení přežití Transplantace jater izolovaná:
HRS 1. typu s trváním 4 týdny Transplantace jater kombinovaná: riziko neobnovení renální funkce (2D) + délka HRS, AKI - dialýza nad 8 - 12 týdnů chronické onemocnění ledvin (CKD) + rizikové faktory progrese CKD (hypertenze, DM, obezita)
skóre MELD (Model for End-stage liver Disease): 3-měsíční mortalita 9,57 * loge(kreatinin/88,5) + 3,78 * loge (bilirubin/17,1) + 11,20 * loge (INR) +6,43
tel.: +420 261 363 280/3350
definitivní léčba rozvinutého HRS
= transplantace jater
