KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN RAWAT JALAN SINDROM KORONER AKUT DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2016

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN RAWAT JALAN SINDROM KORONER AKUT DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2016

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Farmasi

Oleh : Priscilla Frihastie Setyawati NIM : 138114052

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2017


KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN RAWAT JALAN SINDROM KORONER AKUT DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2016

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Farmasi

Oleh : Priscilla Frihastie Setyawati NIM : 138114052

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2017

i


ii


iii


iv


v


HALAMAN PERSEMBAHAN “Segala perkara dapat kutanggung di dalam Dia yang telah memberi kekuatan kepadaku.” Filipi 4:13

“Aku memang pejalan kaki yang lambat, tapi aku tidak pernah mundur.” - Abraham Lincoln

Karya ini kupersembahkan untuk: Tuhan Yesus Kristus yang tidak henti menyertai dan memberkatiku Mama, Kakak, Adik dan keluarga besar Faidiban yang tercinta Sahabat dan teman-teman seperjuangan Almamaterku Universitas Sanata Dharma

vi


PRAKATA Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang karena rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Kajian Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan Sindrom Koroner Akut di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016” sebagai slah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana farmasi di Fakultas Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta. Proses penyusunan skripsi ini banyak mendapat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sehingga penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1.

Dekan, Kaprodi, dan Wakaprodi Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah membimbing dan memberi arahan selama penulis menjadi mahasiswa di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma

2.

Direktur Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta yang telah memberikan izin penelitian kepada penulis

3.

Bagian Personalia, Farmasi, dan Rekam Medis Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta yang telah banyak membantu selama proses pengambilan data

4.

Bapak Septimawanto Dwi Prasetyo, M.Si, Apt sebagai dosen pembimbing utama yang telah membimbing selama proses penyusunan proposal dan skripsi

5.

Ibu Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt dan Ibu Putu Dyana Christasani, M.Sc., Apt selaku dosen penguji yang telah memberikan masukan, kritik, dan saran untuk kesempurnaan skripsi ini

6.

Komisi Etik Penelitian Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana yang telah memberikan izin pelaksanaan penelitian ini dengan memberikan ethical clearance

7.

Keluarga : Orang tuaku Bapak Man Setyabudi dan terkhusus Ibu Ruth Harriet Faidiban, kakak-kakakku Selvi Pritalia Setyanengsih dan Harsenna Adhyatma Setyawan, serta adik-adikku Viona Angelica Faidiban, Arfachensis Airlangga Faidiban dan Yustus Obed Azer Suebu; serta keluarga besar Faidiban yang

vii


8.

telah mendoakan, membimbing, memberi arahan, dukungan dan kasih sayang viii


DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL HALAMAN JUDUL............................................................................................. i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING....................................................ii HALAMAN PENGESAHAN............................................................................... iii PERNYATAAN KEASLIAN KARYA................................................................ iv LEMBAR PENYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..................................v HALAMAN PERSEMBAHAN............................................................................ vi PRAKATA............................................................................................................ vii DAFTAR ISI......................................................................................................... ix DAFTAR GAMBAR.............................................................................................x DAFTAR TABEL................................................................................................. xi DAFTAR LAMPIRAN......................................................................................... xii ARTI KATA/SINGKATAN................................................................................. xiii ABSTRAK............................................................................................................ xiv ABSTRACT............................................................................................................ xv PENDAHULUAN................................................................................................. 1 METODE PENELITIAN...................................................................................... 2 A. Rancangan Penelitian.................................................................................. 2 B. Lokasi dan Subyek Penelitian..................................................................... 2 C. Definisi Operasional................................................................................... 3 D. Analisis Data............................................................................................... 3 HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................................. 4 A. Karakteristik Pasien.................................................................................... 4 B. Gambaran Umum Peresepan Obat.............................................................. 5 C. Kajian Interaksi Obat.................................................................................. 6 KESIMPULAN..................................................................................................... 11 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................ 13 LAMPIRAN.......................................................................................................... 16 BIOGRAFI............................................................................................................ 35

ix


DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Alur Perolehan Subyek Penelitian................................................... 2 Gambar 2. Alur Analisis Data............................................................................ 3 Gambar 3. Persentase Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode januari-Oktober 2016.............

x

7


DAFTAR TABEL Tabel I.

Karakteristik Pasien Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016........................................ 4

Tabel II. Gambaran Umum Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016........................................ 5 Tabel III. Interaksi Obat Berdasarkan Mekanisme Interaksi dan Kategori Signifikansi Klinis Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016............................. 8

xi


DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Kerja Data Rekam Medik Pasien SKA di Rumah sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016.........

16

Lampiran 2. Tabel Kajian Interaksi Obat............................................................. 22 Lampiran 3. Surat Ethical Clearance................................................................... 30 Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian......................................................................... 31

xii


ARTI KATA/SINGKATAN AINS

: Anti Inflamasi Non-Steroid

ACE-I

:Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor

ARB

: Angiotensin Receptor Blockers

CYP3A4

: Cytochrome P3A4

CYP450

: Cytochrome P450

HCT

: Hydrochlorothiazide

ISDN

: Isosorbid Dinitrat

ISMN

: Isosorbid Mononitrat

JK

: Jenis Kelamin

NSTEMI

: Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction

OATP1B1

: Organic Anion-Transporting Polypeptides 1B1

OTC

: Over-The-Counter

PJK

: Penyakit Jantung Koroner

RSPN

: Rumah Sakit Panti Nugroho

SKA

: Sindrom Koroner Akut

STEMI

: ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

UA

: Unstable Angina

xiii


ABSTRAK Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan salah satu masalah kesehatan utama di negara maju maupun berkembang. Di Indonesia diprediksikan pada tahun 2030 terjadi peningkatan hingga 23,3 juta kematian akibat penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke, dimana salah satu manifestasi klinis PJK adalah sindrom koroner akut (SKA) yang pada tahun 2003 menyebabkan angka perawatan rumah sakit sangat besar di Pusat Jantung Nasional. Pasien dengan SKA biasanya juga mengalami penyakit penyerta, sehingga membutuhkan berbagai macam obat dalam terapinya. Penggunaan berbagai macam obat ini memungkinkan terjadinya interaksi obat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran umum peresepan, besar insidensi terjadinya interaksi obat yang melibatkan obat kardiovaskular, dan interaksi obat terkait mekanisme farmakodinamik, farmakokinetik dan kategori signifikansi klinis yang terjadi pada pasien rawat jalan sindrom koroner akut di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari-Oktober 2016. Penelitian ini termasuk penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan rancangan penelitian studi potong lintang yang bersifat retrospektif, dimana data diambil berdasarkan rekam medik pasien. Pengambilan subyek uji dilakukan secara populasi dan didapatkan 32 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil penelitian menemukan 28 pasien mengalami interaksi obat dengan mekanisme interaksi paling banyak adalah farmakodinamik (46,9%) dan kategori signifikansi paling banyak adalah signifikan/monitor secara ketat (75,0%). Kata kunci: sindrom koroner akut, farmakodinamik, kategori signifikansi klinis

xiv

interaksi

obat,

farmakokinetik,


ABSTRACT Cardiovascular disease is one of the major health problems in developed and developing countries In Indonesia in 2030 predicted an increase of up to 23.3 million deaths caused coronary heart disease (CHD) and stroke, in which one of the clinical manifestations of coronary heart disease is acute coronary syndromes (ACS), which in 2003 led to the numbers of hospital treatment is very big in National Heart Center . Patients with acute coronary syndrome usually have comorbidities, thus requiring a variety of drugs in therapy. The use of a variety of drugs allows drug interactions. The purpose of this study was to describe the prescription, the incidence of drug interactions involving cardiovascular drugs, and drug interactions related to the mechanism of pharmacodynamic, pharmacokinetic, and clinical significance categories that occurred in outpatients with acute coronary syndromes in Hospital Panti Nugroho Yogyakarta period January-October 2016. This study was an observational study with the evaluative descriptive cross-sectional study design and retrospective, in which the data is taken based patient medical record. Intake of test subjects conducted in populations and found 32 patients who met the inclusion and exclusion criteria. The study found 28 patients have drug interactions with the most mechanisms of interaction is pharmacodynamic (46.9%) and the most clinical significance categories is significant / monitor closely (75.0%). Keywords: acute coronary syndrome, drug interactions, pharmacokinetics, pharmacodynamics, clinical significance category

xv


PENDAHULUAN Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan salah satu masalah kesehatan utama di dunia. Menurut Kementrian Kesehatan Indonesia (2014) pada tahun 2030 diperkirakan penyakit kardiovaskular, terutama penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke akan terus meningkat mencapai 23,3 juta kematian. Salah satu manifestasi klinis PJK adalah sindrom koroner akut (SKA), yang mana pada tahun 2003 menyebabkan angka perawatan rumah sakit sangat besar di Pusat Jantung Nasional (Depkes, 2006).Sindrom koroner akut (SKA) disebabkan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan pasokan oksigen miokard.

Sindrom

koroner

akut

diklasifikasikan

sesuai

dengan

perubahan

elektrokardiografi, yaitu STEMI, NSTEMI dan angina tidak stabil/UA (Dipiro, 2011). Pasien dengan SKA biasanya mengalami penyakit penyerta yang dapat dinilai dari faktor risikonya, sehingga membutuhkan berbagai macam obat dalam terapinya dan meningkatkan kemungkinan terjadinya interaksi obat. Sejumlah faktor risiko yang bertanggung jawab adalah usia, jenis kelamin laki-laki, hipertensi, penggunaan tembakau, diabetes mellitus, obesitas, dan dislipidemia (Dipiro, 2011). Hasil penelitian Tumade et al pada tahun 2016 di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado yang menggunakan 126 sampel, faktor risiko yang paling mempengaruhi insiden SKA adalah hipertensi kemudian diikuti oleh diabetes mellitus, dislipidemia, obesitas, dan merokok. Selain faktor risiko, pasien SKA menurut PERKI (2015) baik STEMI maupun NSTEMI/UA mendapatkan manajemen jangka panjang lebih dari satu obat, yaitu golongan antiplatelet, penghambat ADP, statin, penyekat beta, ACE-I/ARB, dan antagonis aldosteron. Rumah Sakit Panti Nugroho (RSPN) adalah rumah sakit swasta kelas D. Rumah sakit ini bersifat transisi dengan kemampuan memberikan pelayanan kedokteran umum dan gigi, juga menampung rujukan yang berasal dari puskesmas. RSPN menjadi sarana layanan kesehatan yang membantu masyarakat sekitar, untuk itu setiap pelayanan yang diberikan menjadi sangat penting untukdimaksimalkan terutama untuk penyakit-penyakit yang membutuhkan pelayanan yang cepat dan tepat, misal penyakit jantung dan stroke. Penelitian di rumah sakit ini bertujuan untuk membantu pihak RSPN dalam hal penanganan interaksi obat terutama untuk pasien rawat jalan. Penanganan interaksi obat pada peresepan rawat jalan sangat diperlukan, dimana pasien hanya dapat dipantau saat kembali ke rumah sakit untuk konsultasi atau adanya kekambuhan, sehingga sebisa mungkin apoteker diharapkan meminimalkan adanya

1


interaksi obat. Dari hasil penelitian Rahmawati et al (2006), secara umum terdapat 59% pasien rawat inap dan 69% pasien rawat jalan yang mengalami interaksi obat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran umum peresepan (jumlah, jenis, dan golongan obat kardiovaskular), besar insidensi terjadinya interaksi obat antara obat kardiovaskular dengan obat kardiovaskular atau dengan obat lain, dan juga interaksi obat terkait mekanisme farmakodinamik, farmakokinetik dan kategori signifikansi klinispada pasien rawat jalan SKA di (RSPN) Yogyakarta periode JanuariOktober 2016. METODE A. Rancangan Penelitian Penelitian ini termasuk jenis penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan rancangan penelitian studi potong lintang yang bersifat retrospektif. Data diambil berdasarkan rekam medik pasien dan dikaji interaksi yang terjadi (terkait mekanisme farmakodinamik, farmakokinetik dan kategori signifikansi klinis) secara teoritis berdasarkan pustaka. B. Lokasi dan Subyek Penelitian Penelitian dilakukan di RSPN Yogyakarta. Jumlah subyek yang diperoleh adalah 32 pasien sesuai jumlah populasi. Kriteria inklusi dalam penelitian ini, yaitu : pasien rawat jalan dengan SKA di RSPN Yogyakarta yang menerima obat kardiovaskular dengan obat kardiovaskular atau dengan obat lain pada periode Januari-Oktober 2016. Kriteria eksklusi, yaitu rekam medik yang tidak lengkap. 115 pasien dengan diagnosis SKA periode Januari-Oktober 2016

Eksklusi - data rekam medik tidak lengkap : 83 orang

Subyek penelitian sebanyak 32 orang

Gambar 1. Alur Perolehan Subyek Penelitian

2


C. Definisi Operasional 1. Pasien SKA pada penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis keluar sindrom koroner akut dengan atau tanpa faktor risiko dan menjalani rawat jalan di RSPN Yogyakarta periode Januari-Oktober 2016 yang diketahui berdasarkan rekam medik pasien. 2. Gambaran umum peresepan obat kardiovaskular dan obat lain meliputi jumlah, jenis, dan golongan obat kardiovaskular yang digunakan. Jumlah obat merupakan banyaknya obat yang diterima pasien SKA saat menjalani pengobatan. Jenis obat merupakan nama generik obat. Golongan obat merupakan kelompok obat yang diberikan kepada pasien SKA. Diambil data peresepan paling baru pada rekam medik. 3. Interaksi obat adalah pemberian terapi berupa 2 atau lebih jenis obat secara bersamaan yang dapat menghasilkan efek diinginkan ataupun tidak diinginkan. Interaksi obat yang diteliti adalah interaksi obat terkait mekanisme farmakokinetik dan farmakodinamik yang dikaji secara teoritis berdasarkan pustaka yaituMedscape Drug Interaction Checker (Medscape, 2016) dan didukung literatur lain. 4. Kategori signifikansi klinis interaksi obat adalah penggolongan tingkat interaksi obat menurut akibat yang ditimbulkan dikaji secara teoritis dengan mengacu pada Medscape Drug Interaction Checker (Medscape, 2016). 5. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS)adalah sebuah sistem informasi yang terintegrasi untuk menangani keseluruhan proses manajemen rumah sakit (pelayanan diagnosis dan tindakan untuk pasien, medical record, apotek, gudang farmasi, penagihan, database personalia, penggajian karyawan, proses akuntansi sampai dengan pengendalian oleh manajemen.Peneliti mengambil data rekam medis pasien rawat jalan, yaitu identitas pasien, tanggal periksa, diagnosis penyakit dan salinan resep obat pada pasien. D. Analisis Data Setelah melakukan pengumpulan data dari rekam medis pasien SKA sesuai kriteria inklusi dan eksklusi, data peresepan masing-masing pasien dianalisis interaksinya dengan Medscape Drug Interaction Checker, kemudian interaksi dikelompokkan berdasarkan mekanisme interaksi (farmakodinamik, farmakokinetik dan unknown) dan kategori signifikansi klinis yang diolah dengan metode statistika deskriptif, dihitung persentasenya, dan disajikan dalam bentuk tabel/diagram. Pengevaluasian interaksi obat yang terjadi dilakukan dengan literatur-literatur pendukung seperti buku dan juga jurnal penelitian. 3


HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Pasien Tabel I.

Karakteristik Pasien Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016

No

Karakteristik Pasien

1.

Jenis kelamin

2.

Usia

Parameter Laki-laki Perempuan <30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun 61-70 tahun 71-80 tahun >80 tahun

Pasien (n = 32) n % 20 62,5 12 37,5 0 0 0 0 2 6,3 13 40,6 8 25,0 8 25,0 1 3,1

Pada distribusi jenis kelamin diketahui pasien laki-laki memiliki prevalensi yang lebih besar dibanding pasien perempuan. Hasil ini sesuai dengan teori dari PERKI (2015) dan Dipiro (2011), dimana diagnosis SKA lebih kuat jika ditemukan pada pria yang juga merupakan salah satu faktor risiko yang bertanggung jawab. Wanita dengan SKA juga lebih sering mengalami nyeri punggung, dispnea, lemah, mual dan muntah dibanding lakilaki yang lebih sering mengalami nyeri dada, dimana nyeri dada merupakan simptom yang paling sering dilaporkan untuk SKA. Wanita lebih sering mengalami SKA atipikal yang dapat dihubungkan dengan penyakit yang tidak terdiagnosia atau salah diagnosia (Devon et al, 2008). Hasil penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan kasus SKA dengan pasien berjenis kelamin laki-laki sebanyak 56,7% dan perempuan sebanyak 43,3%, persentase yang lebih tinggi pada laki-laki dapat disebabkan karena kebiasaan merokok (Itrasari, 2015). Dari penelitian tersebut dapat dilihat bahwa persentase pasien SKA laki-laki di daerah Yogyakarta lebih tinggi dibandingkan perempuan. Pada distribusi umur diketahui pada usia 41-80 tahun memiliki prevalensi yang besar. Hasil penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan pasien SKA pada usia 20-40 tahun terdapat 20% dan usia 41-65 tahun terdapat 80% (Itrasari, 2015) Faktor risiko pada penelitian ini paling banyak adalah dislipidemia (7 pasien), kemudian diikuti oleh hipertensi (6 pasien) dan diabetes mellitus (5 kasus), sedangkan faktor risiko merokok tidak dapat diketahui karena tidak tercantum dalam rekam medik pasien. Hal ini cukup mendukung teori mengenai faktor risiko yang bertanggung jawab atas kejadian SKA. 4


B. Gambaran Umum Peresepan Obat Tabel II. Gambaran Umum Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 No

Gambaran Umum Peresepan

1.

Jumlah obat kardiovaskular

2.

Golongan obat kardiovaskular

3.

Jenis obat kardiovaskular

Parameter 2-3 obat 4-6 obat 7-9 obat Nitrat Asam asetilsalisilat Diuretik loop Diuretik thiazide ACEi ARB CCB β-blocker Kerja sentral Thienopyridine Nattokinase Statin Fibrat ISDN ISMN Asam asetilsalisilat Furosemid HCT Captopril Ramipril Candesartan Valsartan Amlodipin Bisoprolol Clonidine Clopidopgrel Trobesco Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin Fenofibrat Gemfibrozil

Pasien (n=32) % 0 65,6 34,4 56,3 75,0 28,1 3,1 12,5 53,1 9,4 37,5 3,1 68,8 6,3 75,0 6,3 53,1 3,1 75,0 28,1 3,1 9,4 3,1 18,8 34,4 9,4 37,5 3,1 68,8 6,3 12,5 59,4 3,1 3,1 3,1

1. Jumlah obat yang digunakan Pada pengobatan pasien SKA di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta, pasien mendapatkan lebih dari satu obat sehingga memungkinkan terjadinya interaksi obat. Manajemen jangka panjang dan pencegahan sekunder baik UA/NSTEMI atau STEMI

5


menurut PERKI (2015) pasien mendapat beberapa macam obat, yaitu antiplatelet, penghambat reseptor ADP, statin, penyekat beta, ACE-I/ARB, dan antagonis aldosteron. Jumlah obat yang lebih dari 1 juga dapat terkait dengan faktor risiko pasien dengan penyakit jantung, dimana selain mengobati penyakit utama pasien memerlukan pengobatan untuk faktor risiko yang terdiagnosis. Faktor risiko yang bertanggung jawab adalah usia, jenis kelamin laki-laki, hipertensi, penggunaan tembakau, diabetes mellitus, obesitas, dan dislipidemia (Dipiro, 2011). Jumlah obat yang semakin banyak juga meningkatkan dihubungkan dengan terjadinya interaksi obat, dimana pada peneltian ini terbukti bahwa untuk kelompok jumlah 7-9 obat semuanya mengalami interaksi obat. 2. Golongan obat Terdapat 11 macam golongan obat kardiovaskular yang diberikan kepada pasien SKA di Instalasi rawat Jalan RSPN Yogyakartaperiode Januari-Oktober 2016 dengan rincian pada tabel II(terlampir). Golongan obat kardiovaskular yang paling banyak digunakan adalah asam asetilsalisilat (75,0%), statin (75,0%), dan thienopyridine(68,8%). Hal ini sejalan dengan manajemen jangka panjang yang direkomendasikan oleh PERKI (2015) baik untuk UA/NSTEMI atauSTEMI, yaitu aspirin (asam asetilsalisilat) yang diberikan seumur hidup dan disarankan untuk diberikan bersama dengan clopidogrel dan statin dosis tinggi yang diberikan sejak awal untuk menurukan kolesterol LDL<70 mg/dL. Obat-obat golongan ini juga memegang peranan pada terjadinya interaksi obat dan dari hasil penelitian asam asetilsalisilat-klopidogrel merupakan interaksi yang paling banyak terjadi. 3. Jenis obat Terdapat 19 jenis obatkardiovaskular yang diberikan kepada pasien SKA di instalasi rawat jalan RSPN periode Januari-Oktober 2016. Jenis obat kardiovaskular yang paling sering diresepkan adalah asam asetilsalisilat, (75%), clopidogrel (68,8%), dan simvastatin (59,4%). Jenis obat yang sering diresepkan merupakan jenis dari golongan obat yang mempunyai persentase besar, sehingga dapat dikatakan sesuai. C. Kajian Interaksi Obat Interaksi obat pada data rekam medis yang diambil di instalasi rawat jalan RSPN diidentifkasi menggunakan medscape drug interaction checker. Dari 32 pasien SKA, terdapat 28 pasien (87,5%) yang mengalami interaksi obat dan 4 pasien (12,5%) yang tidak mengalami interaksi obat.

6


Penelitian yang dilakukan oleh Patel et al (2014) pada instalasi rawat jalan rumah sakit pendidikan di India pada pasien dengan penyakit komorbiditas menunjukkan terdapat 83,42% peresepan pasien dengan potensi interaksi obat. Studi lain yang dilakukan oleh Chelkeba et al (2013) pada pasien rawat jalan yang menerima obat kardiovaskular menunjukkan dari 332 pasien terdapat 241 pasien (72,6%) memiliki potensi interaksi obat.

mengalami interaksi obat

12,5%

tidak mengalami interaksi obat

87,5%

Gambar 2. Persentase Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 Dapat dilihat pada tabel III bahwa terjadi interaksi obat kardiovaskular dengan obat kardiovaskular lebih besar, yaitu sebanyak 18 kasus (56,3%) dibandingkan dengan interaksi obat kardiovaskular dengan obat lain yaitu sebanyak 10 kasus (31,3%). Hal ini dapat dikarenakan pada peresepan pasien sebagian besar merupakan obat kardiovaskular, dan persentasi obat lain yang sedikit. Data jumlah jenis interaksi berdasarkan mekanisme interaksi obat disajikan pada tabel III di bawah, dengan jenis interaksi yang paling banyak terjadi adalah interaksi dengan mekanisme farmakodinamik, yaitu15 kasus (46,9%), kemudian diikuti dengan mekanisme farmakokinetik 7 kasus (21,9%) danmekanisme yang tidak diketahui 6 kasus (18,8%). Farmakokinetik adalah tentang pengaruh tubuh terhadap obat, dimana interaksi terjadi saat satu obat mempengaruhi konsentrasi dari obat lain dengan akibat klinis. Farmakodinamik adalah tentang pengaruh obat terhadap tubuh, dimana interaksi ini terjadi antara kedua obat dengan meningkatkan atau menurunkan efek (Snyder, 2012). Hasil penelitian Patel et al (2014) menunjukkan adanya interaksi obat yang jika diklasifikasikan berdasarkan mekanisme farmakokinetik sebesar 26,76%, farmakodinamik sebesar 68,92%, dan mekanisme tidak diketahui sebesar 4,30% dari 2066 potensi interaksi obat yang tercatat. 7


Tabel III. Interaksi Obat Berdasarkan Mekanisme Interaksi dan Kategori Signifikansi Klinis Pada Peresepan Pasien Rawat Jalan SKA di RSPN Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016 Mekanisme Interaksi

Obat A

Obat B

Pasien (n = 32) % 6,3 6,3 3,1 15,6 3,1

Amlodipin Simvastatin Atorvastatin Valsartan Gemfibrozil Valsartan Simvastatin Valsartan Asam Glimepiride asetilsalisilat Clopidogrel Lansoprazole 3,1 Gemfibrozil Glimepiride 3,1 Asam Bisoprolol 34,4 Farmakodinamik asetilsalisilat (46,9%) Asam Candesartan 12,5 asetilsalisilat Asam Captopril 6,3 asetilsalisilat Asam Clopidogrel 46,9 asetilsalisilat Asam Furosemide 21,9 asetilsalisilat Asam Ramipril 3,1 asetilsalisilat Asam Valsartan 28,1 asetilsalisilat Bisoprolol Candesartan 9,4 Bisoprolol Valsartan 18,8 Captopril Furosemide 6,3 Asam Insulin 3,1 asetilsalisilat aspart Bisoprolol Ketorolac 3,1 Candesartan Ketorolac 3,1 Clopidogrel Ketorolac 3,1 Furosemid Metformin 3,1 Bisoprolol Furosemide 9,4 Unknown (18,8%) Bisoprolol HCT 3,1 Furosemid Valsartan 12,5 HCT Valsartan 3,1 Captopril Allopurinol 6,3 Clopidogrel Cormega 3,1 *warna merah mewakili interaksi antara obat kardiovaskular dengan obat lain Farmakokinetik (21,9%)

**Y : Iya; T : Tidak

8

Kategori Interaksi Signifikansi diinginkan Klinis (Y/T)** Serius T Signifikan Y Signifikan T Signifikan Y Signifikan Y Signifikan Signifikan Signifikan

Y T T

Signifikan

T

Signifikan

T

Signifikan

Y

Signifikan

T

Signifikan

T

Signifikan

T

Signifikan Signifikan Signifikan Minor

Y Y Y Y

Signifikan Signifikan Signifikan Minor Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Serius Signifikan

T T Y Y T T Y Y T Y


Kategori signifikansi klinis menurut Medscape (2016) adalah serius, monitor closely/signifikan, dan minor. Kategori signifikansi klinis yang diacu adalah kategori signifikansi klinis berdasarkan tingkat keparahan interaksi, hal ini penting terutama dalam menilai risiko dan benefit dari terapi. Tingkat keparahan mayor/serius mempunyai efek yang berpotensi mengancam nyawa/mampu menyebabkan kerusakan permanen. Tingkat keparahan moderat/signifikan mempunyai efek yang mungkin dapat menyebabkan penurunan status klinis pasien, dimana terapi tambahan, rawat inap mungkin dibutuhkan. Tingkat keparahan minor mempunyai efek yang yang biasanya ringan; akibat mungkin mengganggu atau tidak terlihat tapi secara signifikan tidak berdampak pada outcome terapi, sehingga terapi tambahan tidak diperlukan (Tatro, 2007). Berdasarkan tabel III di atas, jumlah kategori signifikansi yang paling besar adalah kategori signifikansi monitor closely/signifikan sebanyak 24 interaksi (75,0%). Sedangkan untuk kategori signifikansi serius sebesar 6,3% dan kategori signifikansi minor 6,3%. Penelitian yang dilakukan oleh Chelkeba et al (2013) pada pasien rawat jalan yang menerima obat kardiovaskular juga menunjukkan 67,3% merupakan kategori signifikansi moderat, diikuti dengan 29,6% kategori signifikansi mayor, dan 3,1% kategori signifikansi minor. Dalam penelitian ini juga didapatkan interaksi yang dimana efeknya diinginkan untuk mengoptimalkan terapi, dan juga tidak diinginkan terkait efek samping interaksi tersebut. Beberapa contoh interaksi yang diinginkan adalah asam asetilsalisilat dan clopidogrel yang menurut penelitian Fares et al (2008) memiliki efek yang lebih superior dibanding pemberian aspirin saja, namun dengan pengawasan ketat terhadap efek perdarahan GI; kombinasi golongan statin (simvastatin, atorvastatin) dan ARB (valsartan) menurut metaanalisis dari beberapa penelitian menunjukkan manfaat bagi pasien dengan hipertensi, kadar kolesterol yang moderat, sindrom metabolik, diabetes tipe 2, dan kejadian kardiovaskular sebelumnya seperti stroke atau infark miokard (Nickenig, 2004); ARB dan diuretik thiazid (hidroklorthiazid) walaupun keamanan yang sama dengan pemberian valsartan saja, efek samping pusing lebih tinggi , namun hiperurisemia lebih rendah dengan kombinasi ini (Abraham et al, 2015) dan dapat menurukan kadar diastolik hingga kurang dari 90 mmHg (Skolnik et al, 2000); clopidogrel dan PPI (lansoprazole) harus diresepkan pada pasien dengan risiko perdarahan GI yang berpengruh pada tingginya angka kematian (Tarnawski, 2012). Beberapa interaksi obat yang tidak diinginkan adalah amlodipin dan simvastatin karena adanya efek samping serius seperti rabdomiolisis (Drugs.com, 2017); captopril dan allopurinol, dimana mekanisme interaksi tidak diketahui dan dapat 9


menimbulkan efek samping seperti hipersensitivitas, anafilaksis dan sindrom StevenJhonson (Medscape, 2016); kombinasi penyekat beta dan diuretik meningkatkan risiko diabetes (Richards and Tobe, 2014); asam asetilsalisilat menurunkan efek obat antihipertensi, namun pada penggunaannya hanya sedikit meningkatkan risiko hipertensi (Bautista and Vera, 2010). Pada tabel III diketahui bahwa interaksi yang paling sering terjadi adalah interaksi antara asam asetilsalisilat-clopidogrel (46,9%). Interaksi antara asam asetilsalisilat dan clopidogrel merupakan interaksi farmakodinamik sinergis yang signifikan (perlu monitor secara ketat), dimana interaksi keduanya dapat menimbulkan perdarahan pada gastrointestinal (Karalliede et al, 2010). Hal ini disebabkan mekanisme asam asetilsalisilat menghambat secara ireversibel pembentukan tromboksan dari asam arakidonat dengan menghambat COX-1 (Fares, 2008) dan mekanisme clopidorgelmenghambat reseptor ADP yaitu P2Y12 secara ireversibel, sehingga reseptor tidak dapat menanggapi ADP (Wijeyeratne dan Heptinstall, 2011). Tromboksan dan ADP merupakan agonis platelet yang berfungsi untuk mengaktfikan reseptor platelet dan menyebabkan agregasi platelet (Stalker et al, 2012).Interaksi yang saling meningkatkan efek ini secara klinis diinginkan, hal didukung oleh pembandingan penelitian pada sebuah review jurnal oleh Fares (2008) yang menyimpulkan bahwa kombinasi keduanya memiliki efek lebih superior dibandingkan pemberian aspirin saja, namun dengan risiko perdarahaan. Manajemen yang perlu dilakukan adalah sarankan pasien untuk melapor jika terdapat tanda-tanda perdarahan gastrointestinal (Drugs.com, 2017) dan (Karalliede et al, 2010). Diketahui juga bahwa terdapat 2 interaksi serius pada peresepan, yaitu interaksi antara amlodipin-simvastatin dan captopril-allopurinol. Interaksi antara amlodipin dan simvastatin merupakan interaksi farmakokinetik dengan kategori signifikansi serius dan dapat menyebabkan, risiko miopati, termasuk rabdomiolisis (Drugs.com, 2017). Interaksi terjadi pada fase metabolisme, dimana amlodipine mengganggu proses eliminasi statin dengan menghambat CYP450 3A4, dimana simvastatin merupakan substratnya sehingga kadar simvastatin meningkat (Cupp, 2012). Interaksi tidak diinginkan, karena dapat menimbukan efek serius, namun penggunaan keduanya dibutuhkan dalam pengobatan pasien sehingga manajemen yang perlu dilakukan adalah pemberian dosis simvastatin tidak lebih dari 20 mg/hari saat dikombinasikan dengan amlodipin. Fluvastatin, pravastatin, dan rosuvastatin lebih aman sebagai alternatif pada pasien yang menerima amlodipin, karena tidak dimetabolisme oleh CYP450 3A4 (Drugs.com, 2017). Interaksi antara captopril dan 10


allopurinol merupakan interaksi dengan kategori signifikansi serius, namun tidak diketahui mekanisme pasti interaksinya. Efek dari interaksi yang mungkin terjadi adalah reaksi hipersensitivitas, anafilaksis, dan sindrom Stevens-Johnson (Medscape, 2016). Manajemen yang perlu dilakukan jika terjadi manifestasi hipersensitifitas adalahpenghentian kedua obat (Tatro, 2007), serta disarankan untuk monitoring jumlah sel darah putih secara berkala (Drugs.com, 2017). Menurut Mallet (2007), beberapa hal berikut dapat dipertimbangkan dalam manajemen interaksi, yaitu mendokumentasikan secara lengkap riwayat pengobatan, termasuk obat over-the-counter, suplemen kesehatan, alkohol, dan vitamin; meninjau kembali pengobatan untuk memperbaharui kemungkinan terjadi interaksi obat; ketahui dan dokumentasikan interaksi obat terbaru pada catatan kesehatan dengan rencana penanganan dan follow-up; pantau efek tidak diinginkan dari potensi interaksi obat.Hasil sebuah penelitian yang dilakukan Kafeel et al (2014) mengatakan bahwa mayoritas interaksi (sekitar 17%) adalah mudah dihindari dengan memodifikasi dosis, pengecekan kembali resep, dan apoteker diberikan kewenangan untuk melakukan intervensi yang diperlukan dalam resep ketika diperlukan. Dalam sistem pelayanan kesehatan, upaya kolaboratif dari penulis resep dan peracik sangat penting agar terapi bagi pasien bermanfaat.

KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian dengan judul “Kajian Interaksi Obat Pasien Rawat Jalan Sindrom Koroner Akut di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode JanuariOktober 2016” dapat disimpulkan bahwa: 1.

Gambaran umum peresepan pasien rawat jalan sindrom koroner akut di RSPN Yogyakarta meliputi persentase jumlah obat kardiovaskular paling banyak dalam peresepan pasien adalah 4-6 obat sebesar 65,6%; tgolongan obat dan jenis obat kardiovaskular yang paling banyak digunakan adalah asam asetilsalisilat (75,0%).

2.

Persentase pasien rawat jalan sindrom koroner akut di RSPN Yogyakarta yang mengalami interaksi obat adalah 87,5% (28 pasien).

3.

Persentase interaksi obat:

11


a. Terdapat 21,9% (7 kasus) interaksi obat dengan mekanisme farmakokinetik, 46,9% (15 kasus) interaksi obat dengan mekanisme farmakodinamik, dan 18,8% (6 kasus) dengan mekanisme yang tidak diketahui. b. Terdapat 6,3% (2 kasus) interaksi obat dengan kategori signifikansi klinis serius, 75,0% (24 kasus) interaksi obat dengan kategori signifikansi klinis monitor closely/signifikan, dan 6,3% (2 kasus) interaksi obat dengan kategori signifikansi minor. B. SARAN Saran untuk pihak Rumah Sakit Panti Nugroho adalah data penelitian terkait adanya interaksi obat agar dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan evaluasi terkait interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien, agar dapat menjadi sistem untuk deteksi dini interaksi obat yang mungkin dapat membahayakan pasien.Saran untuk penelitian selanjutnya yaitu perlu dilakukan penelitian kajian interaksi obat secara prospektif pada peresepan pasien sindrom koroner akut atau penyakit kronis lainnya disertai wawancara terkait terapi yang diberikan oleh dokter.

12


DAFTAR PUSTAKA Ansari, J.A., 2010.Drug Interaction and Pharmacist.J Young Pharm. 2(3):329. Abraham, H. M. A., White, M. C., and White, W. B., 2015. The Comparative Efficacy and Safety of the Angiotensin Receptor Blockers in the Management of Hypertension and Other Cardiovascular Diseases. NIH-Drug Saf. 38(1):12. Bag, S., Das, S., Bagchi, C., and tripathi, S. K., 2014.Letter to the Editor : Aspirin Potentiates

Blood

Combination

In

Glucose

Lowering

Effect

Streptozotocin-induced

of

Diabetic

Glimepiride-Pioglitazone Rats.Indian

Journal

of

Pharmacology. 562-563. Bautista, L. E. And Vera, L. M., 2010. Antihypertensive Effects of Aspirin: What Is The Evidence?. Springer Science Business Media, 12:281-289. Baxter, K., 2010.Stockley’s Drug Interactions.9th Ed., London:Pharmaceutical Press.40, 999, 1123, 1320. Chelkeba, L., Alemseged, F., and Bedada, W., 2013. Assessment Of Potential Drug-Drug Interactions Among Outpatients Receiving Cardiovascular Medications At Jimma University Specialized Hospital, South West Ethiopia.International Journal of Basic & Clinical Pharmacology. 2(2):144-152. Cupp,

M.,

2016.

Clinically

Significant

Statin

Drug

Interactions.Pharmacist’s

Letter/Prescriber’s Letter Therapeutic Research Center, 4. DeVon, H. A., Ryan, C. J., Ochs, A. L., and Shapiro, M., 2008. Symptoms Across The Continuum of Acute Coronary Syndromes: Differences Between Women and Men. NIH-American Journal of Critical Care. 17(1):14-25. Dipiro, J.T., et al., 2011.Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach. 8th Edition, United State of America: The McGraw-Hill Companies.241-242. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, 2006.Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut.Jakarta: Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan. 1, 9, 52-73. Drugs.com,

2017.

Drug

Interactions

Checker.

Drugs.com

(Online).

https://www.drugs.com/drug_interactions.php, accessed 7 January 2017. Fares, R. R., Lansing, L. S., Gallati, C. A., and Mousa, S. A., 2008. Antiplatelet Therapy With Clopidogrel And Aspirin In Vascular Diseases: Clinical Evidence For And Against The Combination.Expert Opin Pharmacother. 9(3):277-386.

13


FDA, 2012. Diovan HCT (Valsartan/Hydrochlorothiazide) Tablets, Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER). FDA (Online). http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm212125.htm accessed 10 January 2017. Itrasari, A., 2015. Hubungan Jenis Sindrom Koroner Akut Dengan Kualitas Hidup Aspek Fisik Pasien Pasca Serangan Jantung Yang Dirawat Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.Naskah Publikasi STIK ‘Aisyiyah Yogyakarta. 6-7 Kafeel, H., Rukh, R., Qamar, H., Bawany, J., Jamshed, M., Sheikh, R., Hanif, T., Bokhari, U., Jawaid, W., Javed, Y. and Saleem, Y. M., 2014. Possibility of Drug-Drug Interaction in Prescription Dispensed by Community and Hospital Pharmacy. Pharmacology & Pharmacy. 5:401-407 Karalliedde, L., Clarke, S.F.J., Collignon, U., and Karalliedde, J., 2010.Adverse Drug Interactions: A Handbook for Prescribers. London: Hodder Education. 44, 46, 48, 55, 56, 58,95,116, 124, 652. Kementrian Kesehatan RI, 2014.Profil Kesehatan Indonesia Tahun2013.Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.7-8. Kementrian

Kesehatan

RI,

2014.

Lingkungan

Sehat

Jantung

Sehat.

http://www.depkes.go.id/article/view/201410080002/lingkungan-sehat-jantungsehat.html#sthash.yiCHK4gx.dpuf accessed 14 March 2016. Mallet, L., Spinewine, A., and Huang, A., 2007. The Challenge Of Managing Drug Interactions In Elderly People. Lancet. 370:185-191. Medscape,

2016.

Drug

Interaction

Checker,

Medscape

(Online).

http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker accessed 26 December 2016. Nickenig, G., 2004. Should Angitensin II Receptor Blockers and Statins Be Combined.Circulation American Heart Association. 1013-1020. Patel, P. S., Rana, D. A., Suthar, J. V., Malhotra, S. D., Patel, V. J., 2014.A Study Of Potential Adverse Drug-Drug Interactions Among Prescribed Drugs In Medicine Outpatient Department Of A Tertiary Care Teaching Hospital.Journal of Basic and Clinical Pharmacy. 5(2):44-48. PERKI, 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi 4, Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 23-71.

14


Rahmawati, F., Handayani, R., dan Gosal, V., 2006. Kajian Retrospektif Interaksi Obat di Rumah Sakit Pendidikan Dr. Sardjito Yogyakarta. Majalah Farmasi Indonesia. Yogyakarta. 178, 182. Richards, T. R. And Tobe, S. T., 2014. Combining Other Antihypertensive Drugs With βBlockers in Hypertension: A Focus on safety and Tolerability. Canadian Journal of Cardiology. 30:S42-S46. Stalker, T. J., Newman, D. K., Ma, P., Wannemacher, K., M., and Brass, L. F., 2012. Platelet Signaling. Handb Exp Pharmacol. 59-85 Skolnik, N.S., Beck, J.D., dan Clark, M., 2000. Combination Antihypertensive Drugs: Recommendations for Use. Am Fam Physician., 61(10):3049-3056. Snyder, B. D., Polasek, T. M., and Doogue, m. P., 2012. Drug Interaction: Principles and Practice. Australian Prescriber.35(3):85-88. Tarnawski, A. S., 2012. Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors – Where Do We Stand In 2012?. World Journal of Gastroenterology. 18(18):2161-2171. Tatro, David S., 2007.Drug Interaction Facts. United State of America: Wolters Kluwer Health. 36. Tumade, B., Jim, E. L., Joseph, V. F. F., 2016. Prevalensi Sindrom Koroner Akut di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode 1 Januari 2014 – 31 Desember 2014.Jurnal e-Clinic. Universitas Sam Ratulangi Manado. 4(1):229. Wiggins, B. S., et al, 2016. Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. American Heart Association. 20. Wijeyeratne, Y. D. And Heptinstall, S., 2011.Anti-Platelet Therapy: ADP Receptor Antagonists. British Journal of Clinical Pharmacology.72(4):648.

15


LAMPIRAN

16


Lampiran 1. Lembar Kerja Data Rekam Medik Pasien SKA di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari-Oktober 2016

No

Tgl pengobatan

Umu r

JK

19/01/2016

73

L

1

02/02/2016

57

P

2

15/03/2016

78

P

3

4

25/10/2016

65

L

Diagnosis

Nama obat

Post Stemi Dislipidemia Hiperuricemia

Clopidogrel 75 mg Farmasal 100 mg No. 30 Simvastatin 10 mg ISDN 5 mg Allopurinol 100 mg Nstemi ISDN 5 mg Hipertensi Aptor Valisanbe 5 mg No. 15 Simvastatin 10mg Neurodex Post Stemi Anteroseptal Furosemid Susp. KP Kalipar Bisoprolol 5 mg No. 15 Valesco 80 mg No. 30 ISDN 5 mg Miniaspi 80 mg No. 30 Astria Post Stemi anteroseptal Candoten 16 mg Post Stroke No. 45 17

Aturan pakai No. 30

No. 30 No. 30 No. 30 No. 90 No. 30

No. 30 No. 30 No. 30 No. 30

No. 15

Keterangan data klinis atau data laboratorium

Jumlah obat

1x1 1x1 1x1 1x1 1x1

5

-

3x1 1x1 1x1 1x1 1x1

5

-

1x1 1x1 1x1/2 1x1

7

-

7

-

1x1 1x1

No. 30 ½-0-1 1x1


Hiperuricemia Dislipidemia

01/06/2016

76

L

Stemi HHD Hipertensi ISK

5

19/02/2016

51

L

Post UAP

16/09/2016

44

L

Post Stemi

6

7

8

14/10/2016

57

L

Post Stemi Anterior HHD

Acetosal 100 mg No. 30 Trobesco Astria Bisoprolol 5 mg No. 15 Allopurinol 300 mg Simvastatin 10 mg Valesco 160 mg No. 60 Miniaspi 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg Furosemid Kalipar Laxadin syr Simvastatin 10 mg Allopurinol 300 mg Profibrate 300 mg Qten 100 Trobesco Miniaspi 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg Simvastatin 10 mg Bisoprolol 5 mg No. 15 ISDN 5 mg Astria Valesco 160mg No. 30 18

No. 30

2x1 1x1 1x1/2 1x1 1x1

No. 30 No. 30

No. 30 No. 15 No. 15 No. 30 No. 14 No. 14 No. 14 No. 30

No. 30 No. 30

2x1 1x1 1x1 ½-0-0 1x1 1xCII 1x1

7

-

1x1 1x1 1x1 2x1 1x1 1x1 1x1 1x1/2

4

TD : 130/80

6

TD : 110/80

6

-

1x1 No. 15 No. 30 1x1 1x1/2


MR

14/10/2016

66

P

Nstemi Sindrom Metabolik Neuropati DM

9

03/10/2016

59

L

Post Stemi Inferior Riw : VES Trigemini, Dislipidemia

06/10/2016

44

P

Stemi DM

14/10/2016

61

L

Post Stemi Anterior CHF EC Susp IHD

10

11

12

Bisoprolol 5 mg No. 15 Clopidogrel 75 mg Atorvastatin 20 mg HCT ISDN 5 mg Metformin 500 mg Gemfibrozil 300 mg Valesco 80 mg Amlodipin 5 mg Glimepiride 3 mg No. 30 Amitriptilin Aspilet 80 mg Clopidogrel 75 mg Simvastatin 10 mg ISDN 5 mg Furosemid Kalipar Aspilet 80 mg Clopidogrel Simvastatin 10 mg Novorapid 16unit No. 5 Metformin 500 mg Aspilet 80 mg Clopidogrel 75 mg Bisoprolol 5 mg No. 7 Atorvastatin 10 mg Valesco 80 mg 19

No. 30 No. 30 No. 30 No. 30 No. 60 No. 30

No. 15 No. 30 No. 30 No. 30 No. 30 No. 30 No. 30 No. 30 No. 30 No. 30

No. 60 No. 30 No. 30

No. 30 No. 30

1x1 1x1 1-0-0

2x1 1x1 1x1 1x1 1-0-0 1x1/2

6

TD : 140/80 GDS : 302

1x1 1x1 1x1

4

TD : 130/80

1-0-0 1x1 1x1 1x1 X1 3x1 2x1

7

TD : 120/80 OT : 334

1x1 1x1 1x1 1x1 2x1/2 1-0-0

8

TD : 120/80 > 150/90


15/10/2016

64

P

Post Stemi Riw : AFRVR

13

15/10/2016

57

L

14

31/10/2016

60

L

15

25/10/2016 16

58

L

Riw : NStemi Dislipidemia Hiperuricemia

Post Stemi Nefrolithiasis sinistra HHD Dislipidemia Hiperuricemia

Post Stemi

Furosemid Kalipar ISDN 5 mg Aspilet 80 mg Clopidogrel 75 mg Bisoprolol 5 mg No. 4 Furosemid Kalipar Simvastatin 10 mg ISDN 5 mg Bisoprolol 5 mg No. 8 Miniaspi 80 mg No. 30 Simvastatin Captopril 12,5 mg Allopurinol 300 mg Candoten 8 mg No. 28 Bisoprolol 5 mg No. 4 Atorvastatin 40 mg Allopurinol 300 mg Clopidogrel 75 mg Ketorolac ISDN 5 mg Aspilet 80 mg Clopidogrel 75 mg Simvastatin 10 mg Candoten 8 mg 20

No. 30 No. 30 No. 30 No. 7 No. 7

No. 7 No. 7 No. 7 No. 21

No. 30 No. 30 No. 30

No. 14 No. 14 No. 14 No. 14 No. 7 No. 7 No. 7

1x1

1x1 1x1 1x1/2 1-0-0 1x1 1x1

7

TD : 110/70

1x1/4 1x1 1x1 2x1/2 1x1

5

TD : 120/80 Chol : 265 TG : 103 Urat : 5,9

2x1 1x1/4 1x1 1x1 1x1 2x1 (K/P) S.L

7

TD : 160/90

1x1 1x1 1x1 2x1/2

6

TD : 100/70


28/10/2016

58

L

DM Post Stemi

17

25/10/2016

68

L

Post Stemi Hiperuricemia IHD

18

11/08/2016

70

L

CAD vd dgn LM disease Post Stemi

16/08/2016

77

L

Post Stemi Anterior Susp. Aneurisma Ventrikel

19

20

21

26/09/2016

81

P

Post Stemi IHD

No. 7 Bisoprolol 5 mg No. 2 ISDN 5 mg Aspilet 80 mg Clopidogrel 75 mg Glimepiride 2 mg No. 7 Metformin 500 mg Simvastatin 10 mg Allopurinol 100 mg Sukralfat syr Candoten 8 mg No. 14 Lansoprazole 30 mg ISDN 5 mg Aspilet 80 mg Aspilet 81 mg Clopidogrel Atorvastatin 20 mg Alprazolam 0,5 mg Ramipril 5 mg Miniaspi 80 mg No. 7 Clopidogrel 75 mg ISDN 5 mg ISDM 5 mg Simvastatin 20 mg Allopurinol 300 mg Miniaspi 80 mg No. 30 21

1x1/4 (K/P) S.L No. 10 No. 7 No. 7

No. 7 No. 7 No. 7 No. 1

No. 7 No. 21 No. 7 No. 30 No. 30 No. 60 No. 15 No. 15

No. 7 No. 21 No. 10 No. 7 No. 7

1x1 1x1 1-0-0 1x1 1x1

5

TD : 120/60

1x1 3xCI 2x1 1x1 (K/P)

6

TD : 130/70

1x1 1x1 1x2 1x1 1x1/2 1x1 1x1 3x1 (K/P) S.L 1x1 1x1

5

TD : 130/90

6

TD : 120/70

1x1 pc 1x1 malam

6

TD : 160/80

1x1


Dyspepsia

05/10/2016

80

P

22

01/10/2016

76

P

Post Stemi anterior Hipertensi CHF EC Susp. OMI

Post Stemi HHD IHD

23

24/09/2016

67

L

24

25/10/2016 25

58

L

Post Stemi DM Hipertensi Dislipidemia

Post Stemi

Simvastatin 10 mg Lansoprazole 30 mg Bisoprolol 5 mg No. 8 ISDN 5 mg Valesco 80 mg Furosemid Kalipar Captopril 25 mg No. 90 Clopidogrel 75 mg Lansoprazole 30 mg Miniaspi 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg Valesco 80 mg Bisoprolol 5 mg No. 8 ISDN 5 mg Simvastatin 10 mg Alprazolam 0,5 mg Metformin 500 mg Clopidogrel 75 mg Laxadin No. 1 Cormega Crestor 20 mg Aptor 100 mg Clopidogrel 75 mg Simvastatin 10 mg Candoten 8 mg 22

No. 30 No. 30

No. 15 No. 15 No. 30 No. 30

No. 30 No. 7

No. 30 No. 60

No. 30 No. 30 No. 7 No. 28 No. 14

No. 14 No. 14 No. 30 No. 30 No. 30

1x1 1x1/4 (K/P) S.L 1x40mg

1-0-0 1x1 3x1 1x1 1x1 (diminum terus)

5

TD : 130/80

1x1 1x1 2x1 1x1/4 (K/P) S.L 1x1 malam 1x1 malam

7

TD : 170/100

3x1 1x1 1xC2 (Bila susah BAB) 1x1 1x1

5

TD : 130/100 OT : 162

1x1 1x1 1x1 2x1/2

5

TD : 130/90


03/10/2016

65

P

Post Stemi anterior DM

26

29/10/2016

80

L

IHD Post Stemi

27

11/10/2016

28

52

L

Post Stemi HHD Dislipidemia Hiperuricemia

No. 30 ISDN 5 mg Metformin 500 mg Aspilet 80 mg Valesco 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg Bisoprolol 5 mg No. 8 Aspilet 80 mg Bisoprolol 5 mg No. 15 Clopidogrel 75 mg ISDN 5 mg Simvastatin 20 mg Valesco 160 mg No. 30 Laxadin No. 1 Valisanbe 5 mg No. 15 Furosemid Kalipar Miniaspi 80 mg No. 30 Clopidogrel 75 mg Captopril 25 mg No. 90 Amlodipin 10 mg No. 30 Simvastatin 10 mg 23

(K/P) No. 15 No. 30 No. 30

No. 30

No. 30

No. 30 No. 21 No. 30

No. 30 No. 30

No. 30

No. 30

1x1 1x1 1x1 1x1 1x1/4

5

TD : 130/90 GDS : 100

1x1 1x1/2 1x1 3x1 K/P (Bila nyeri dada) 1x1 1x1 pagi 1xC1 (Bila susah BAB) 1x1 (Bila susah tidur) malam

8

TD : 140/90

1-0-0 1x1 1x1 1x1 3x1 1x1 1x1 malam 1x1 1x1 malam

9

TD : 120/80


24/10/2016

59

L

Nstemi Sinus Bradikardi

29

31/10/2016

58

P

30

12/04/2016

59

P

Hipertensi Riwayat : UAP Susp. CA Dislipidemia

Nstemi DM Hipertensi

31

18/06/2016 32

76

P

Anemia Post Stemi

Allopurinol 300 mg Alprazolam 0,5 mg Aspilet 80 mg Clopidogrel 75 mg Simvastatin 10 mg ISDN 5 mg Candoten 16 mg No. 7 Alprazolam 0,5 mg Amlodipin 10 mg Valesco 160 mg No. 30 Clonidin 0,15 mg Aspilet No. 30 Simvastatin 10 mg Acarbose 50 mg No. 14 Valesco 80mg Furosemid Kalipar No. 7 Miniaspi 80 mg No. 7 Clopidogrel 75 mg Novomix Biosanbe Furosemid Kalipar Astria

24

No. 30 No. 7 No. 7 No. 7 No. 7

1x1 1x1 1x1

6

-

0-0-1 sore 1x1 pagi 2x1 1x1 1x1

5

TD : 130/80 Chol : 156 TG : 317 GDS : 85

2x1 1x1 1-0-0 1x1 1x1 1x1 17-0-12

7

-

1x1 1-0-0 1x1 1x1

4

-

2x1/2 1x1 No. 3 No. 30

No. 60

No. 30

No. 7 No. 7

No. 7 No. 1 No. 15 No. 15 No. 15 No. 15


Lampiran 2. Tabel Kajian Interaksi Obat Mekanisme Interaksi FK FD Un √

Kategori Signifikansi

Obat A

Obat B

Amlodipine

Simvastatin

Kaptopril

Allopurinol

Asam asetilsalisilat

Bisoprolol

√

Signifikan


Kaptopril

√

Signifikan

√

Serius

Serius

Mekanisme dan Efek

Management

Risiko miopati, termasuk Pemberian dosis simvastatin tidak rabdomiolisis (Drugs.com, lebih dari 20 mg/hari saat 2017). dikombinasikan dengan amlodipin. Fluvastatin, pravastatin, dan rosuvastatin lebih aman sebagai alternatif pada pasien yang menerima amlodipin, karena tidak dimetabolisme oleh CYP450 3A4 (Drugs.com, 2017). Reaksi hipersensitivitas, Jika terjadi manifestasi anafilaksis, dan sindrom hipersensitifitas, hentikan kedua obat Stevens-Johnson (Medscape, (Tatro, 2007 hal.36) 2016). Disarankan untuk monitoring WBC secara berkala (Drugs.com, 2017) Asam asetilsalisilat dapat Monitoring tekanan darah setiap menurunkan efek bisoprolol minggu saat pemberian asam dengan mekanisme asetilsalisilat dosis tinggi (Karalliede farmakodinamik antagonis et al, 2010). (asam asetilsalisilat juga menurunkan sintesis prostaglandin). Penggunaan bersama juga dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Asam asetilsalisilat dapat Perlu dilakukan monitoring tekanan menurunkan efek kaptopril darah secara teratur dan pemantauan 25


dengan mekanisme farmakodinamik antagonis. Keduanya juga saling meningkatkan toksisitas dan berdampak pada penurunan fungsi renal (Medscape, 2016). Asam asetilsalisilat

Candesartan (Candoten®)

√

Signifikan


Clopidogrel

√

Signifikan


Furosemide

√

Signifikan

Asam asetilsalisilat dapat menurunkan efek candesartan dengan mekanisme farmakodinamik antagonis. Keduanya saling meningkatkan toksisitas dan berdampak pada penurunan fungsi renal. Penggunaan bersama juga dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Asam asetilsalisilat dan clopidogrel saling meningkatkan toksisitas dengan mekanisme farmakodinamik sinergis. Risiko perdarahan GI (Medscape, 2016). Asam asetilsalisilat dapat menurunkan efek furosemide dengan mekanisme farmakodinamik antagonis (asam asetilsalisilat juga 26

klinis lain yang sesuai seperti penilaian fungsi ginjal setiap 3-6 minggu, dan lihat penurunan respon ACEi saat aspirin diberikan >100 mg/hari (Karalliede et al, 2010). Dosis terapi asam asetilsalisilat terendah harus digunakan (Drugs.com, 2017). Perlu dilakukan monitoring tekanan darah secara teratur dan pemantauan klinis lain yang sesuai seperti penilaian fungsi ginjal secara berkala hingga stabil (Karalliede et al, 2010). Dosis terapi asam asetilsalisilat terendah harus digunakan (Drugs.com, 2017).

Sarankan pasien untuk melapor jika terdapat tanda-tanda perdarahan GI (Drugs.com, 2017) dan (Karalliede et al, 2010).

Tidak ada intervensi klinis umumnya diperlukan, tetapi kemungkinan interaksi potensial harus dipertimbangkan pada pasien dengan asites yang diobati dengan diureik



Glimepiride

√

Signifikan

menurunkan sintesis prostaglandin). Penggunaan bersama juga dapat menurunkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Aspirin dapat mengurangi efek diuretik dan venodilation diproduksi oleh furosemide. Kombinasi aspirin dan furosemide dapat meningkatkan risiko gagal ginjal akut dan toksisitas salisilat. Risiko ototoksisitas dengan dosis tinggi salisilat secara teori dapat meningkat oleh diuretik loop (Baxter, 2010). Asam asetilsalisilat dapat meningkatkan efek glimepiride dengan adanya kompetisi dengan protein dalam darah. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Bag et al (2014) yang nyatakan aspirin baik dosis rendah (4,64 mg/kg setara 325 mg/hari) dan dosis rendah diikuti dengan dosis tinggi (14,29 mg/kg setara 1000 mg/hari) secara signifikan meningkatkan potensi efek 27

loop dan salisilat atau produk yang berhubungan dengan salisilat (Drugs.com 2017).

Monitoring efek hipoglikemik dan hindari asam asetilsalisilat dosis tinggi (Karalliede et al, 2010).



Ramipril

√

Signifikan


Valsartan (Valesco®)

√

Signifikan

Atorvastatin


Bisoprolol

Candesartan

√

Signifikan

√

Signifikan

penurun kadar glukosa dari kombinasi glimepiridepioglitazon. Asam asetilsalisilat dapat menurunkan efek ramipril dengan mekanisme farmakodinamik antagonis. Keduanya saling meningkatkan toksisitas dan berdampak pada penurunan fungsi renal (Medscape, 2016). Asam asetilsalisilat dapat menurunkan efek valsartan dengan mekanisme farmakodinamik antagonis. Penggunaan bersama juga dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscae, 2016). Atorvastatin meningkatkan level atau efek dari valsartan. Atorvastatin merupakan inhibitor OATP1B1 dan valsartan merupakan substrat yang diuptake oleh transporter OATP1B1. Inhibitor OATP1B1 dapat meningkatkan risiko miopati (Medscape, 2016). Bisoprolol dan candesartan 28

Perlu dilakukan monitoring tekanan darah secara teratur dan pemantauan klinis lain yang sesuai seperti penilaian fungsi ginjal setiap 3-6 minggu, dan lihat penurunan respon ACEi saat aspirin diberikan >100 mg/hari (Drugs.com, 2017) dan (Karalliede et al, 2010). Keduanya saling meningkatkan toksisitas dan berdampak pada penurunan fungsi renal, sehingga diperlukan monitoring tekanan darah dan evaluasi fungsi ginjal hingga stabil (Drugs.com, 2017) dan (Karalliede et al, 2010). Meski terjadi perubahan secara farmakokinetik, namun tidak dianggap relevant secara klinis (Baxter, 2010). Monitoring tekanan darah.

Monitoring tekanan darah setiap


(Candoten®)

Bisoprolol

Furosemide

Bisoprolol

Ketorolac

Bisoprolol

HCT

berinteraksi secara farmakodinamik sinergis dan penggunaan secara bersamaan dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). √

√

Signifikan

Signifikan

√

Signifikan

minggu hingga stabil dan sarankan pasien untuk melapor jika ada tandatanda hipotensi (Karalliede et al, 2010). Kombinasi ini berguna secara klinis di sejumlah gangguan kardiovaskuler (Baxter, 2010). Interaksi antara bisoprolol Pemantauan kadar kalium dalam dan furosemid tidak darah, dan tekanan darah diketahui. Penggunaan (Drugs.com, 2017). bersama dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Ketorolac dapat menurunkan Pengunaan jangka panjnag efek bisoprolol dengan (>1minggu) perlu dilakukan mekanisme farmakodinamik monitoring tekanan darah antagonis (AINS juga (Drugs.com, 2017) dan dosis menurunkan sintesis minimum asam asetilsalisilat harus prostaglandin). Penggunaan digunakan (Baxter, 2010). bersama dapat kadar kalium dalam darah (Medscape, 2016). Interaksi antara bisoprolol Pemantauan kadar kalium serum, dan furosemid tidak tekanan darah, dan glukosa darah diketahui. Bisoprolol dapat direkomendasikan. Pasien harus meningkatkan dan disarankan untuk mencari bantuan hidroklorothiasid dapat medis jika mereka mengalami menurunkan menurunkan pusing, kelemahan, pingsan, cepat kalium dalam darah atau jantungtidak teratur detak, atau (Medscape, 2016). hilangnya kontrol glukosa darah (Drugs.com, 2017). 29


Bisoprolol


√

Signifikan

Candesartan (Candoten®)

Ketorolac

√

Signifikan

Captopril

Furosemide

√

Signifikan

Clopidogrel

Cormega

Clopidogrel

Ketorolac

√

√

Signifikan

Signifikan

Bisoprolol dan valsartan berinteraksi secara farmakodinamik sinergis dan penggunaan secara bersamaan dapat meningkatkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Ketorolac menurunkan efek candesartan dengan mekanisme farmakodinamik antagonis. Penggunaan bersama juga dapat meningkatkan kalium dalam darah. Kaptopril dan furosemide berinteraksi secara farmakodinamik sinergis. Pengunaan keduanya dapat menimbulkan risiko hipotensi akut dan ketidakmampuan renal (Medscape, 2016) Interaksi antara clopidogrel dan cormega tidak diketahui. Adanya risiko perdarahan (Medscape, 2016) Clopidogrel dan ketorolac berinteraksi secara farmakodinamik sinergis. Pengunaaan bersama dapat menghambat agregasi platelet (Medscape, 2016) 30

Monitoring tekanan darah setiap minggu hingga stabil dan sarankan pasien untuk melapor jika ada tandatanda hipotensi (Karalliede et al, 2010).

Keduanya saling meningkatkan toksisitas dan berdampak pada penurunan fungsi renal, sehingga diperlukan monitoring tekanan darah dan evaluasi fungsi ginjal (Drugs.com, 2017). Monitoring tekanan darah seminggu sekali hingga stabil. Sarankan pasien untuk melaporkan gejala hipotensi (Karalliede et al, 2010).

Pengunaan harus disertai monitoring karena adanya risiko perdarahan (Medscape, 2016). Penambahan dosis AINS harus disertai dengan monitoring. Sarankan untuk melapor jika terdapat tandatanda perdarahan GI (Drugs.com, 2017) dan (Karalliede et al, 2010).


Clopidogrel

Lansoprazole

Furosemide

Valsartan

√

Signifikan

√

Signifikan

(Valesco®) Gemfibrozil

Glimepiride

√

Signifikan

Gemfibrozil

Valsartan

√

Signifikan

(Valesco®)

HCT

Valsartan

√

Signifikan

Clopidogrel dan lansoprazle berinteraksi secara farmakokinetik, dimana lansoprazole menurunkan efek clopidogrel dengan mempengaruhi enzim metabolisme CYP2C19 hati.. Penggunaan secara bersamaan dapat menurunkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Gemfibrozil dapat meningkatkan efek glimepiride melalui kompetisi dengan protein dalam darah. Risiko hipoglikemia dapat meningkatkan risiko hipoalbuminemia (Medscape, 2016). Gemfibrozil meningkatkan level/efek dari valsartan. Gemfibrozil merupakan inhibitor uptake hepatik transporter OATP1B1 dan valsartan merupakan substrat dari uptake hepatik transporter OATP1B1 di hati (Medscape, 2016). Valsartan dapat meningkatkan dan 31

Pertimbangkan penggunaan terapi supresi asam dengan H2 blocker saat clopidogrel digunakan untuk pencegahan PJK (Karalliede et al, 2010). Monitoring efek terapi clopidogrel selama pemberian bersama Monitoring tekanan darah seminggu sekali hingga stabil. Sarankan pasien untuk melaporkan gejala hipotensi (Karalliede et al, 2010). Monitoring level glukosa darah secara ketat (Karalliede et al, 2010).

Monitoring tekanan darah.

Monitoring fungsi renal, kadar kalium, tekanan darah setiap minggu


(Valesco®)

Simvastatin

Valsartan

√

Signifikan

®

(Valesco )


Insulin aspart (Novorapid®)

Furosemid

Metformin

√

Minor

√

Minor

Hidroklorothiasid dapat menurunkan menurunkan kalium dalam darah (Medscape, 2016). Simvastatin meningkatkan level atau efek dari valsartan. Valsartan merupakan substrat yang uptake oleh transporter OATP1B1. Inhibitor OATP1B1 dapat meningkatkan risiko miopati (Medscape, 2016). Aspirin meningkatkan efek insulin aspart dengan mekanisme farmakodinamik sinergis. Interaksi membutuhkan salisilat dosis tinggi (Medscape, 2016). Furosemide dapat meningkatkan level metformin dengan interaksi yang tidak diketahui (Medscape, 2016).

32

hingga stabil, dan sarankan pasien untuk melapor jika ada tanda-tada hipotensi (FDA, 2012) dan (Karalliede et al, 2010) Monitoring tekanan darah. Pertimbangkan pemberian simvastatin dosis rendah (Wiggins et al, 2016).

-

-


Lampiran 3. Surat Ethical Cleara

33


Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian

34


BIOGRAFI Penulis bernama lengkap Priscilla Frihastie Setyawati, lahir di Manokwari tanggal 26 Mei 1995 dan merupakan anak ketiga dari enam bersaudara pasangan Man Setyabudi dan Ruth Harriet Faidiban. Pendidikan penulis dimulai dari TK Santa Rita Manokwari (2000-2001), kemudian dilanjutkan ke SD Negeri 01 Sanggeng Manokwari (2001-2007), SMP Negeri 01 Manokwari (2007-2010), dan SMA Negeri 01 Manokwari (2010-2013). Penulis kemudian melanjutkan pendidikan sarjana di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma pada tahun 2013. Selama masa studi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, penulis aktif dalam beberapa kegiatan, seperti Tiga Hari Temu Akrab Farmasi (TITRASI) sebagai anggota divisi dana dan usaha (2014), Tiga Hari Temu Akrab Farmasi (TITRASI) sebagai koordinator divisi dana dan usaha (2015), Sanata Dharma Championship “Festival Sanata Dharma” sebagai anggota divisi keamanan(2015), dan Pengabdian kepada Masyarakat Program Unggulan “Edukasi dan Pemanfaatan TOGA untuk Swamedikasi di Kalangan Siswa Sekolah Luar Biasa (SLB-B) Tuna Rungu Dena Upakara dan Don Bosco Kab. Wonosobo” sebagai anggota (2015). Penulis juga aktif dalam organisasi unit kegiatan fakultas, seperti PMK Apostolos sebagai sie. Acara (periode 2014/2015), PMK Apostolos sebagai ketua II (periode 2015/2016), dan Herbal Garden Team sebagai anggota (2014/2015). Penulis juga mengambil bagian dalam seminar, seperti Seminar Nasional “Herbal Medicine As Alternative And Complementary Treatment For Patient” sebagai peserta (2015).

35

KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN RAWAT JALAN SINDROM KORONER AKUT DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI-OKTOBER 2016

Recommend Documents