Kašel u malých dětí Etiologie, diagnostický přístup a diferenciální diagnostika Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. 2. LF UK a FN Motol Praha
Kašel • Fyziologický obranný mechanismus. • Primárním cílem je ochrana dýchacích cest před nežádoucím materiálem: • endogenním (hlen), • exogenním (aspirované cizí těleso, strava, tekutina, refluxát, sliny), • iritanty z prostředí. • Mechanismus kašle je evolučně starý a podobný u všech savců. • Odlišnosti jsou dány druhově odlišnou anatomií oblasti průdušnice a hrtanu.
• Reflex kašle je přítomen a účinný již u novorozenců.
Kašel • Mechanismus kašle má přesně danou sekvenci dějů: 1. 2. 3. 4.
Podráždění receptorů. Hluboký nádech. Uzávěr glottis. Vzestup nitrohrudního tlaku kontrakcí dýchacích i abdominálních svalů. 5. Rytmické otevírání a zavírání glottis přerušující vzduchový proud několikrát (typicky 2–5×) během jednoho usilovného výdechu.
Kroky 2–5 se cyklicky opakují podle stupně dráždění receptorů, pocitu potřeby i s účastí volních mechanismů. • Výsledkem je vytvoření opakovaných proudových nárazů vzduchového sloupce v rychlosti přesahující v místě glottis i 160 km/h.
• Zdravé děti zakašlou běžně až 11× za 24 hodin.
Kašel • Iniciální fázi kašle lze vůlí jen obtížně potlačit, obvykle jej lze jen o chvíli pozdržet. • Kašel umějí starší děti a dospělí vůlí krátce potlačit a libovolně vůlí vyvolat a opakovat. • Kojenci a děti do věku asi tří let kašel vůlí ovládat nedovedou. • Děti ve věku od tří do asi šesti let dovedou kašel vůlí vyvolat, ale ne potlačit.
Kašel • Účinný kašel s úspěšnou očišťovací funkcí je podmíněn: • • • •
plně funkční souhrou aferentní i eferentní inervace, dobrou svalovou silou, stabilitou dýchacích cest, množstvím a kvalitou hlenu.
Akutní kašel u dětí do věku 2–3 let max. 2–3 týdny • Akutní infekce dýchacích cest: • Rhinitis acuta. • Laryngitis acuta subglottica. • Bronchitis: • Dráždění tracheobronchiálních receptorů pro kašel i bez přítomnosti endobronchiálního obsahu. • Sekrece hlenu v dýchacích cestách. • Pneumonie. • Pleuritis (často i s pleurální bolestí). • Pertusse, infekce mycoplasma pneumoniae (až 6 týdnů i déle). • Průduškové astma.
• Aspirace cizího tělesa.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle •
Kašel po prodělané (virové) respirační infekci.
•
Postnasal drip (upper airway cough syndrome).
•
Průduškové astma / bronchiální hyperreaktivita.
•
Gastroezofageální reflux.
•
Protrahovaná bakteriální bronchitis.
•
Chronické cizí těleso.
•
Bronchiektázie.
•
Vrozené vady (cévní útlaky, malformace).
•
Cystická fibróza.
•
Primární ciliární dyskineze.
•
Intersticiální plicní procesy.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle • Kašel po prodělané virové infekci: • RS virus. • Lidský rinovirus (HRV). • Lidský metapneumovirus (HmPV). • Mycoplasma pneumoniae. • Pertusse. • (Chlamydophila pneumoniae).
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle • Postnasal drip (upper airway cough syndrome): • Chronická rýma. • AV. • (Sinusitis.)
• Chronický infekt. • Extraezofageální refluxní nemoc (EERD).
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle • Průduškové astma / bronchiální hyperreaktivita: • Protrahovaný kašel po běžné viróze. • Noční a ranní kašel. • Pozátěžový kašel: • Po větší aktivitě (běhání). • Při emocích (smích, pláč). • Riziková anamnéza: • Osobní: • Atopický ekzém. • Senzibilizace k potravinám. • Senzibilizace k inhalačnímu alergenu.
• Rodinná: • Astma. • Jakákoliv forma alergie.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle • Gastroezofageální reflux (EER): • Dráždění jícnu či horních cest dýchacích. • Překrvení hrtanu. • Mikro- či makroaspirace.
• Aspirace slin: • Děti s neurologickými potížemi: • Perinatální anamnéza. • Neurosvalové poruchy.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle • Protrahovaná bakteriální bronchitis: • Obvykle následek nedoléčené virové infekce. • Infekce patogenními bakteriemi (Hemophillus, Moraxella).
• Není-li řešena, progreduje v podobě chronické hnisavé plicní nemoci (chronic suppurative lung disease – CSLD) a následně bronchiektázií. • Vyloučit imunodeficit, astma, … • Základní kúra antibiotik (2 týdny). • Při nedostatečném efektu prodloužená kúra antibiotik (4 týdny až 6 týdnů). • Lékem volby jsou inhibované aminopeniciliny: Amoxycilin / kys. klavulanová.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle • Chronické cizí těleso: • Aspirované nepoznané cizí těleso je významným rizikem. • Chronická purulentní bronchitis. • Pneumonie. • Bronchiektázie. • Uvolnění cizího tělesa a migrace v bronchiálním stromu. • Atelektáza.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle Cystická fibróza: • Těžké systémové onemocnění s recesivní dědičností a s multiorgánovým postižením s dominujícími respiračními příznaky. • Chronický kašel. • Chronická purulentní bronchitis. • Pankreatická insuficience. • Porucha výživy.
Onemocnění je od roku 2009 zařazeno do novorozeneckého screeningu. V případě potíží vzbuzujících podezření na cystickou fibrózu je nutné u všech dětí provést vyšetření koncentrace chloridů v potu bez ohledu na negativní výsledek screeningu.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle
• Primární ciliární dyskineze: • Vzácné onemocnění s recesivní dědičností. • Postižení řasinkového epitelu vede k typickým příznakům: • Horní cesty dýchací: • • •
Permanentní rýma. Recidivující otitidy. Chronická sekretorická otitida (indikace gromet?).
• Dolní cesty dýchací: • • • •
Perzistující vlhký kašel. Chronická bakteriální bronchitis. Recidivující pneumonie. Bronchiektázie.
• Abnormální poloha orgánů (asi v 50 %): • •
Situs viscerum inversus. Situs viscerum ambiguus.
• Vrozené srdeční vady.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle • Vrozené vady: • Příznaky obvykle již od narození. • Kašel má často atypický zvuk. • Zevní patologie: • Útlaky dýchacích cest cévními strukturami. • Vnitřní patologie: • Stenóza dýchacích cest. • Malacie dýchacích cest. • Tracheoezofageální píštěl. • Často sdruženo s recidivujícími či protrahovanými respiračními infekcemi.
Protrahovaný a chronický kašel u dětí ve věku do 2–3 let 4–6–8 týdnů a déle • Intersticiální plicní procesy: • Vzácná postižení plicní tkáně. • Specifické typy postižení u dětí časného věku (1.–2. rok života). • Často potíže již od novorozeneckého věku: • • • •
Pokašlávání až kašel. Tachypnoe. Často chrůpky, event. obstrukční nález. Nález na rtg: • •
Opacity mléčného skla. Obstrukční nález (air-trapping).
• HRCT. • Bronchoskopie (bronchoalveolární laváž). • Plicní biopsie.
• Vždy diagnostika a léčba ve specializovaném centru.
Diagnostika kašle u dětí ve věku do 2–3 let • Podrobná anamnéza: • Včetně prostředí (kouření). • Skiagram hrudníku. • Kultivace sekretu: • Hypofaryngeální odsátí. • Laryngeální výtěr. • ORL vyšetření. • Sérologie (pertuse, mykoplazma). • Virologie. • Alergologické vyšetření.
• Imunologické vyšetření: • Především vyloučení protilátkového deficitu. • Očkovací protilátky. • Potní test. • pH metrie (jícnová impedance). • CT (HRCT). • Bronchoskopie.
Terapie kašle u dětí ve věku do 2–3 let (1) • Antitusika: • Lze podávat pouze nekodeinová: • Butamirát – od 2 měsíců. • Dropropizin – od 6 měsíců. • Levodropropizin – od 2 let.
• Mukolytika: • • • •
Ambroxol. Bromhexin. N-acetylcystein. Karbocystein.
• Nespecifická úlevová terapie: • Glycerol. Takové přípravky nespadají do kategorie léků, ale řadí se mezi zdravotnické prostředky a WHO je doporučuje i pro ty nejmenší děti a kojence od 6 měsíců věku.
• Farmakoterapii má vždy řídit lékař!
Terapie kašle u dětí ve věku do 2–3 let (2) • Antiastmatika: • Do dvou let především úlevová léčba při prokázané bronchiální obstrukci: • Salbutamol inhalačně (přes inhalační nástavec). • Ipratropium-bromid (přes inhalační nástavec). • Beta-agonisté p. o. (klenbuterol, salbutamol) jen nouzově při nemožnosti inhalace. • Inhibitory receptorů pro leukotrieny (montelukast). • Inhalační kortikosteroidy při prokázaných rizikových faktorech (atopie, rodinná anamnéza, vysoký stupeň bronchiální reaktivity): • Vždy preference inhalačního podávání (přes inhalační nástavec).
Terapie kašle • Chyby a omyly: • Podávání orálních beta-agonistů: • Neexistuje žádný důkaz na podporu používání beta2-agonistů u dětí s akutním kašlem, které nemají potvrzenou průduškovou obstrukci. • Podávání antibiotik při absenci známek bakteriální infekce. • Nedostatečné doléčení infekcí dýchacích cest.
Kašel u dětí ve věku do 2–3 let – souhrn • Kašel je fyziologický obranný mechanismus. • Krátkodobý akutní kašel obvykle nepotřebuje žádnou specifickou léčbu, odezní s odezněním akutního infektu. • Akutně vzniklý kašel bez známek infekce vyžaduje rychlou diagnostickou analýzu (aspirace…?). • Protrahovaný a chronický kašel u dítěte vyžaduje vždy podrobný diagnostický rozbor.
• Léčba protrahovaného chronického kašle se odvíjí od příčiny a měla by být především kauzální. • Farmakoterapie by měla být vždy řízena lékařem, nekontrolované používání „léků proti kašli“ má významná rizika.
Literární odkazy 1.
Chang A. B. Pediatric cough: children are not miniature adults. Lung. 2010 Jan; 188 Suppl 1: S33–40.
2.
Uitti J. M., Tähtinen P. A., Laine M. K., Huovinen P., Ruuskanen O., Ruohola A. Role of Nasopharyngeal Bacteria and Respiratory Viruses in Acute Symptoms of Young Children. Pediatr Infect Dis J. 2015 Oct; 34 (10): 1056–62.
3.
Rambaud-Althaus C., Althaus F., Genton B., D'Acremont V. Clinical features for diagnosis of pneumonia in children younger than 5 years: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015 Apr; 15 (4): 439–50.
4.
Kantar A., Bernardini R., Paravati F., Minasi D., Sacco O. Chronic cough in preschool children. Early Hum Dev. 2013 Oct; 89 Suppl 3: S19–24.
5.
Gabutti G., Azzari C., Bonanni P., Prato R., Tozzi A. E., Zanetti A., Zuccotti G. Pertussis. Hum Vaccin Immunother. 2015; 11 (1): 108–17.
6.
Ng M. C., How C. H. Recurrent wheeze and cough in young children: is it asthma? Singapore Med J. 2014 May; 55 (5): 236–41.
7.
Bacharier L. B., Guilbert T. W. Diagnosis and management of early asthma in preschool-aged children. J Allergy Clin Immunol. 2012 Aug; 130 (2): 287–96.
8.
Devulapalli C. S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children during winter season. Pediatr Pulmonol. 2007 Dec; 42 (12): 1233.
9.
Bisgaard H., Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug; 42 (8): 723–8.
Literární odkazy 10.
Bacharier L. B., Boner A., Carlsen K. H., Eigenmann P. A., Frischer T., Götz M., Helms P. J., Hunt J., Liu A., Papadopoulos N., Platts-Mills T., Pohunek P., Simons F. E., Valovirta E., Wahn U., Wildhaber J. European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008 Jan; 63 (1): 5–34.
11.
Papadopoulos N. G., Arakawa H., Carlsen K. H., Custovic A., Gern J., Lemanske R., Le Souef P., Mäkelä M., Roberts G., Wong G., Zar H., Akdis C. A., Bacharier L. B., Baraldi E., van Bever H. P., de Blic J., Boner A., Burks W., Casale T. B., Castro-Rodriguez J. A., Chen Y. Z., El-Gamal Y. M., Everard M. L., Frischer T., Geller M., Gereda J., Goh D. Y., Guilbert T. W., Hedlin G., Heymann P. W., Hong S. J., Hossny E. M., Huang J. L., Jackson D. J., de Jongste J. C., Kalayci O., Aït-Khaled N., Kling S., Kuna P., Lau S., Ledford D. K., Lee S. I., Liu A. H., Lockey R. F., Lødrup-Carlsen K., Lötvall J., Morikawa A., Nieto A., Paramesh H., Pawankar R., Pohunek P., Pongracic J., Price D., Robertson C., Rosario N., Rossenwasser L. J., Sly P. D., Stein R., Stick S., Szefler S., Taussig L. M., Valovirta E., Vichyanond P., Wallace D., Weinberg E., Wennergren G., Wildhaber J., Zeiger R. S. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012 Aug; 67 (8): 976–97.
12.
Ghezzi M., Guida E., Ullmann N., Sacco O., Mattioli G., Jasonni V., Rossi G. A., Silvestri M. Weakly acidic gastroesophageal refluxes are frequently triggers in young children with chronic cough. Pediatr Pulmonol. 2013 Mar; 48 (3): 295–302.
13.
Wurzel D. F., Marchant J. M., Yerkovich S. T., Upham J. W., Mackay I. M., Masters I. B., Chang A. B. Prospective characterization of protracted bacterial bronchitis in children. Chest. 2014 Jun; 145 (6): 1271–8.
14.
Kompare M., Weinberger M. Protracted bacterial bronchitis in young children: association with airway malacia. J Pediatr. 2012 Jan; 160 (1): 88–92.
15.
Martinez F. D. The connection between early life wheezing Schmit K. M., Coeytaux R. R., Goode A. P., McCrory D. C., Yancy W. S. Jr., Kemper A. R., Hasselblad V., Heidenfelder B. L., Sanders G. D. Evaluating cough assessment tools: a systematic review. Chest. 2013 Dec; 144 (6): 1819–26.
Literární odkazy 16.
Linna O., Hyrynkangas K., Lanning P., Nieminen P. Central airways stenosis in school-aged children: differential diagnosis from asthma. Acta Paediatr. 2002; 91 (4): 399–402.
17.
Turner A., Gavel G., Coutts J. Vascular rings--presentation, investigation and outcome. Eur J Pediatr. 2005 May; 164 (5): 266–70.
18.
Bertelli L., Gentili A., Modolon C., Corsini I., Cazzato S. A foreign body aspiration in a preschool child mimicking a multitrigger wheezing: a case report and review of the literature. Pediatr Emerg Care. 2012 Dec; 28 (12): 1382–4.
19.
Boon M., Jorissen M., Proesmans M., De Boeck K. Primary ciliary dyskinesia, an orphan disease. Eur J Pediatr. 2013 Feb; 172 (2): 151–62. Sagel S. D., Davis S. D., Campisi P., Dell S. D. Update of respiratory tract disease in children with primary ciliary dyskinesia. Proc Am Thorac Soc. 2011 Sep; 8 (5): 438–43.
20.
Brown D. E., Pittman J. E., Leigh M. W., Fordham L., Davis S. D. Early lung disease in young children with primary ciliary dyskinesia. Pediatr Pulmonol. 2008 May; 43 (5): 514–6.
21.
Snodgrass A. M., Tan P. T., Soh S. E., Goh A., Shek L. P., van Bever H. P., Gluckman P. D., Godfrey K. M., Chong Y. S., Saw S. M., Kwek K., Teoh O. H.; GUSTO Study Group. Tobacco smoke exposure and respiratory morbidity in young children. Tob Control. 2015 Oct 26.
22.
Charlton A. Children’s coughs related to parental smoking. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 Jun 2; 288 (6431): 1647–9.
23.
Kabir Z., Manning P. J., Holohan J., Keogan S., Goodman P. G., Clancy L. Second-hand smoke exposure in cars and respiratory health effects in children. Eur Respir J. 2009 Sep; 34 (3): 629–33.
24.
Lazarus S. G., Lanski S. L., Smith A. S., Simon H. K. Cold preparation use in young children. Clin Pediatr (Phila). 2013 Nov; 52 (11): 1083–4.
Literární odkazy 25. Chang C. C., Cheng A. C., Chang A. B. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15 (2): CD006088. 26. Vassilev Z. P., Kabadi S., Villa R. Safety and efficacy of over-the-counter cough and cold medicines for use in children. Expert Opin Drug Saf. 2010 Mar; 9 (2): 233–42. 27. Campusano L., Pastenes M., Fontecilla C., Escalona J., Salazar C., Castro-Rodriguez J. A. Response to budesonide among atopic and non-atopic infants/preschoolers with recurrent wheezing. Allergol Immunopathol (Madr). 2010 Jan-Feb; 38 (1): 31–6. 28. Kelley L. K., Allen P. J. Managing acute cough in children: evidence-based guidelines. Pediatr Nurs. 2007 Nov-Dec; 33 (6): 515–24.
