KADARLOW DENSITY LIPOPROTEIN SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA PREEKLAMPSIA : STUDI KASUS KONTROL. dr. Wayan Artana Putra, SpOG

KADARLOW DENSITY LIPOPROTEIN SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA PREEKLAMPSIA : STUDI KASUS KONTROL

dr. Wayan Artana Putra, SpOG

BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RSUP SANGLAH DENPASAR 2013

RINGKASAN

Preeklampsia sebagai penyulit kehamilan sering ditemukan dan merupakan satu dari tiga besar yang masih menjadi penyebab utama kematian ibu di dunia, selain perdarahan dan infeksi. Insiden preeklampsia 5–7% dari seluruh kehamilan. Preeklampsia menyebabkan 16% kematian maternal dan 45% kematian perinatal baik secara langsung maupun tidak langsung. Komplikasi pada ibu berupa sindroma Hemolisis, elevated liver enzym, low pletelet (HELLP), edema paru, gangguan ginjal, perdarahan, solusio plasenta bahkan kematian ibu. Komplikasi pada bayi dapat berupa kelahiran premature, gawat janin, berat badan lahir rendah dan intra uterine fetal death (IUFD).Low density Lipoprotein salah satu dari empat jenis lipoprotein, LDL yang terutama terdiri atas kolesterol bersirkulasi dalam tubuh dan dibawa ke sel-sel otot, lemak, dan sel lain-lain.LDL salah satu dari empat jenis lipoprotein, LDL yang terutama terdiri atas kolesterol bersikulasi dalam tubuh dan dibawa ke selsel otot, lemak, dan sel lain-lain. Profil lemak yang abnormal juga merupakan faktor risiko terjadinya preeklampsia. Tekanan oksidatif, yang berinteraksi dengan dislipidemia, dianggap memainkan peranan penting dalam fungsi perubahan endotel yang kemudian menyebabkan aterosklerosis. Kerangka konsep penelitian iniadalah bahwa metabolisme kolesterol pada tekanan retikulum endoplasma,konsentrasi kolesterol hati akan naik dan terkait dengan peningkatan ekspresi enzym yang ada dalam sintesis kolesterol dan penyerapan kolesterol melalui reseptor LDL. Peningkatan tersebut menunjukkan bahwa faktor transkripsi SREBP-2 diaktifkan. 1

Ekspresi SREBP-2 akan berkurang dengan kelebihan GRP78, yang akan menurunkan kadar kolesterol di hati, Penurunan kolesterol hati berkaitan dengan ekspresi reseptor LDL yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan retukulum endoplasma bertugas mengelola SREBP-2 serta konsentrasi kolesterol yang tinggi di hati. Sintesa trigliserida yang tinggi pada hati yang disebabkan oleh tingkat lipogenik yang dimediasi insulin seperti makan makanan yang berkarbohidrat tinggi atau kelebihan lemak dengan mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi. Peningkatan sintesa trigliserida pada hati akan menyebabkan tekanan retikulum endoplsma. pada kehamilan terjadi peningkatan VLDL, Kehamilan meningkatkan kebutuhan energi, yang direfleksikan dengan meningkatnya konsentrasi VLDL selama masa kehamilan. Diperkirakan bahwa VLDL juga mendorong munculnya tekanan oksidatif. VLDL akan masuk ke ruangan sub endotel, dimana VLDL tersebut terlindung dari sirkulasi antioksidan. VLDL juga sensitif terhadap oksidasi dan penggabungan ini mendorong oksidasi LDL. Selain dampak kerusakan tidak spesifik pada kerusakan protein dan DNA dan melukai endotelium, oksidasi LDL juga mengaktifkan antigen permukaan

sel

dan

merekrut

monosit

ke

permukaan

endotel.

Monosit

mengeluarkanradikal bebas untuk kemudian melukai endotelium dan menghasilkan oksidasi LDL.Aktifitas-aktifitas ini mengakibatkan pembentukan lapisan lemak dan karakteristik plak ateromatous pada arterosklerosis.Penelitian ini menggunakan rancangan kasus kontrol. Sampel darah 27 kasus kehamilan dengan preeklampsia dan 27 kontrol hamil normal masing–masing sesuia umur ibu, umur kehamilan dan paritas, selanjutnya kadar LDL diperiksa denganmenggunakan chloletest LDL . 2

Analisa data dilakukan dengan uji t-indepenndent.Pada penelitian ini dilakukan uji beda dengan menggunakan uji t-independent untuk variabel umur ibu, umur kehamilan, paritas dan Kadar LDL. Diperoleh hasil rerata umur ibu kelompok preeklampsia sebesar 29,196,70, sedangkan

kelompok hamil

normal sebesar

25,674,71 dan tidak berbeda secara statistik (p>0,05). Rerata paritas kelompok preeklampsia adalah 2,30±1,35 dan kelompok hamil normal adalah 1,78±0,85, dan rerata umur kehamilan kelompok preeklampsia adalah 38,44±2,00 dan rerata kelompok hamil normal adalah 39,44±1,40. Berdasarkan hasil analisis dengan uji tindependent didapatkan bahwa karakteristik subjek pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05). Jadi didapatkan dari data tersebut diatas pengaruh dari variabel pengganggu dapat dikurangi pada kelompok preeklampsia dan hamil normal. Rerata kadar LDL kelompok preeklampsia sebesar 160,1937,11sedangkan rerata kadar LDL kelompok hamil normal sebesar 108,3926,50 dan berbeda secara bermakna (p<0,05). Jadi didapatkan bahwa kadar LDL kelompok preeklampsia lebih tinggi dibandingkan rerata kadar

LDL kelompok hamil normal.

Untuk

mengetahui hubungan kadar LDL terhadap kejadian preeklampsia dipakai uji ChiSquare, sedangkan nilai rasio odds digunakan nilai perbandingan ad/bc, menunjukkan bahwa peningkatan kadar LDL dapat meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali (RO = 17.875; IK 95 % = 1,26 – 151,61; p = 0,002).Kesimpulan pada penelitianini bahwa peningkatan kadar LDL selama kehamilan dapat meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali.

3

ABSTRAK

Latar belakang : Sampai saat ini etiologi dan patogenesis preeklampsia masih belum diketahui dengan pasti. Very Low Density Lipoprotein versus Toxicity Preventing Activity salah satu dari empat hipotesis yang diduga berperan terjadinya preeclampsia. Tujuan : Untuk mengetahui risiko Preeklampsia pada peningkatan kadar Low density lipoprotein pada ibu hamil . Bahan dan cara kerja : Penelitian ini menggunakan rancangan kasus kontrol. Sampel darah 27 kasus kehamilan dengan preeklampsia dan 27 kontrol hamil normal masing – masing sesuai umur ibu, umur kehamilan dan paritas, selanjutnya kadar LDL diperiksa dengan menggunakan chloletest LDL. Analisa data dilakukan dengan uji t-independent. Untuk mengetahui hubungan kadar LDL terhadap kejadian preeklampsia dipakai uji Chi-Square Hasil : Diperoleh hasil yang tidak bermakna (p>0,05) rerata umur ibu kelompok preeclampsia sebesar 29,196,70, sedangkan kelompok hamil normal sebesar 25,674,71. Rerata paritas kelompok preeklampsia adalah 2,30±1,35 dan kelompok hamil normal adalah 1,78±0,85, dan rerata umur kehamilan kelompok preeklampsia adalah 38,44±2,00 dan rerata kelompok hamil normal adalah 39,44±1,40. Berdasarkan hasil analisis dengan uji t-independent didapatkan bahwa karakteristik subjek pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05). Rerata kadar LDL kelompok preeklampsia sebesar 160,1937,11 sedangkan rerata kadar LDL kelompok hamil normal sebesar 108,3926,50 dan berbeda secara bermakna (p<0,05). Jadi didapatkan bahwa kadar LDL kelompok preeklampsia lebih tinggi dibandingkan rerata kadar LDL kelompok hamil normal. Untuk mengetahui hubungan kadar LDL terhadap kejadian preeklampsia dipakai uji Chi-Square, sedangkan nilai rasio odds digunakan nilai perbandingan ad/bc, menunjukkan bahwa peningkatan kadar LDL dapat meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali (RO = 17,875; IK 95% = 1,26-151,61; p=0,002). Kesimpulan:Peningkatan kadar LDL selama kehamilan dapat meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali. Kata Kunci: Preeklampsia, kadar LDL.

4

ABSTRACT

Background : Until recently the etiologi and pathogenesis of preeclampsia is still not known with certainly. Very Low Density Lipoprotein versus Toxicity Preventing Activity one of fourth hypotesis etiologi of preecklampsia. Objective : to investigate the risk of preeclampsia on pregnant woman with increasing Low Density Lipoprotein. Methods : In a case control study, maternal blood sample were collected from 27 cases of preeclamptic pregnancy and 27 normal pregnancy as a control each by maternal age, gestational age and parity, then concentration of LDL is measured using choletest LDL. Data were analyzed using t-independent test. Chi-square test is used to determine relation between LDL concentration and incident of preeclampsia. Results : the result is not significant (p>0,05), average maternal age on preeclamptic group is 29,19±6,70, while normal pregnancy group is 25,67±4,71. Average parity on preeclamptic group is 2,30±1,35 and normal pregnancy group is 1,78±0,85, average maternal age on preeclamptic group is 38,44±2,00 and normal pregnancy group is 39,44±1,40. Based on analysis using t-independent test we discovered that subject characteristic on both groups was not differ significantly (p>0,05). Average of LDL concentration on preeclamptic group is 160,19±37,11, while on normal pregnancy group is 108,39±26,50, differ significantly (p<0,05). Preeclamptic group were discovered had a higher LDL concentration compared to normal pregnancy. To determine correlation between LDL concentration and incidence of preeclampsia we use Chi-square test and odd ratio value using ad/bc, the result show that elevated LDL concentration increase the risk of developing preeclampsia as many as 18 folds. (OR = 17,875; 95% CI = 1,26-151,61; p = 0,002). Conclusion :Elevated LDL concentration on pregnancy increase the risk of developing preeclampsia as many as 18 folds Keywords : Preeclampsia, LDL concentration.

5

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Diperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan, dengan kata lain 1400 perempuan meninggal setiap harinya atau lebih kurang 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan persalinan. Salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan janin adalah preeklampsia (PE) yang menurut WHO angka kejadiannya berkisar antara 0.51%-38,4% (Anonimous 2009).Preeklampsia sebagai penyulit kehamilan sering ditemukan dan merupakan satu dari tiga besar yang masih menjadi penyebab utama kematian ibu di dunia, selain perdarahan dan infeksi. Insiden preeklampsia 5–7% dari seluruh kehamilan. Preeklampsia menyebabkan 16% kematian maternal dan 45% kematian perinatal baik secara langsung maupun tidak langsung(Cunningham, 2005). Di Amerika dilaporkan angka kejadian preeklampsia sekitar 5% dari kehamilan dan sekitar 0,5%-2% berkembang menjadi eklampsia, yang merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit tromboemboli. Angka kejadian di Indonesia bervariasi antara 2,1%-8.5%. Di RSUP Sanglah Denpasar, Ardhana (1977) melaporkan kejadian preeklampsia sebesar 1.8%, sedangkan Oka dan Surya (2002–2003) melaporkan kejadian preeklampsia sebesar 5,83% dan 7552 persalinan dalam kurun waktu tersebut. Angka kematian maternal pada preeklampsia dan eklampsia sebesar 0,68%. Sedangkan angka kematian perinatal pada 6

preeklampsia dan eklampsia sebesar 11,59% (Jaya Kusuma, 2006 ). Komplikasi pada ibu berupa sindroma Hemolisis, elevated liver enzym, low pletelet (HELLP), edema paru, gangguan ginjal, perdarahan, solusio plasenta bahkan kematian ibu. Komplikasi pada bayi dapat berupa kelahiran premature, gawat janin, berat badan lahir rendah dan intra uterine fetal death (Davey , 1988, Isler, 1999). Banyak teori yang menerangkan patofisiologi terjadinya preeklampsia tetapi tidak satupun yang dianggap benar secara mutlak. Teori–teori tersebut seperti : kelainan pada vaskularisasi plasenta, teori iskemik, radikal bebas dan disfungsi endotel, teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin, teori adaptasi kadiovaskuler, teori defisiensi genetik, teori defisiensi gizi dan teori inflamasi (Cunningham , 2005, Simanaviciute, 2005). Etiologi preeklampsia sampai sekarang belum diketahui. Sampai saat ini, terdapat empat hipotesa yang diduga berperan dalam terjadinya preeklampsia yaitu: 1) iskemia plasenta, 2) very low-density lipoprotein versus toxicity-preventing activity 3) Maladaptasi imun, dan 4) faktor genetik. Beberapa sarjana berpendapat bahwa yang memegang peran sentral terhadap patogenesis terjadinya penyakit ini adalah disfungsi endotel yang menyeluruh sehingga terjadi gangguan respon pembuluh darah terhadap zat–zat vasokonstriktor. Disfungsi sel endotel diduga memberikan kontribusi terbesar dalam patogenesis preeklampsia. Hipertensi dan hipersensitifitas pembuluh darah pada tekanan, aktivasi netrofil dan pletelet yang terjadi pada preeklampsia berkaitan dengan disfungsi endotel (Morgan, 1999, Cunningham, 2005). Asam lemak bebas merupakan sumber energi yang penting untuk jaringan yang berasal dari metabolisme trigliserida dan 7

lipoprotein.Lipoprotein adalah senyawa dengan berat molekul tinggi yang terdiri dari lemak (kolesterol, trigliserida dan fosfolipid) beserta satu atau lebih protein spesifik disebut apolipoprotein, dan berfungsi mengangkut lemak dalam darah (Lintang, 2003). Pada penelitian–penelitian yang telah dilakukan disimpulkan bahwa pada wanita dengan preeklampsia profil lipid lemak akan terganggu oleh karena metabolisme lemak. Wanita dengan riwayat preeklampsia memiliki perbedaan signifikan dalam parameter lipid dan peningkatan kerentanan terhadap oksidasi lipoprotein. Gangguan pada metabolisme lipoprotein dilaporkan menjadi penyebab hipertensi dan proteinuria pada preeklampsia (Aziz, 2007). 1.2 Rumusan Masalah Kadar LDL

pada ibu hamil dengan preeklampsia lebih tinggi dari pada ibu

hamil normal. 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum: Untuk mengetahui peningkatan kadar LDL pada ibu hamil sebagai faktor risiko terjadinya preeklampsia. 1.3.2 Tujuan khusus: 1. Untuk mengetahui rerata kadar LDL pada preeklampsia dan kehamilan normal. 2. Untuk mengetahui odds ratio terjadinya preeklampsia pada kehamilan dengan mengetahui peningkatan kadar LDL.

8

1.4 Manfaat penelitian 1.4.1 Manfaat bagi Pengetahuan Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan tentang peran LDL sebagai faktor risiko preeklampsia. 1.4.2 Manfaat bagi pelayanan 1. Diharapkan

dapat

digunakan

sebagai

acuan

untuk

pencegahan

dini/pencegahan primer terjadinya preeklampsia pada ibu hamil. 2. Sebagai data dasar penelitian lebih lanjut tentang teori terjadinya preeklampsia.

9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Low Density Lipoprotein Di dalam darah kita ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserida, dan fosfolipid. Oleh karena sifat lipid yang tidak larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk yang dapat larut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu suatu protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein atau apoprotein (Adam, 2006). Low density Lipoprotein (LDL) salah satu dari empat jenis lipoprotein, LDL yang terutama terdiri atas kolesterol bersirkulasi dalam tubuh dan dibawa ke sel-sel otot, lemak, dan sel lain-lain. Trigliserida akan diperlukan sama dengan yang terjadi pada kilomikron dan VLDL. Kolesterol dan fosfolipid akan digunakan untuk membuat membran sel, hormon-hormon atau ikatan lain, atau disimpan. Reseptor LDL yang ada dalam hati akan mengeluarkan LDL dari sirkulasi. Pembentukan LDL oleh reseptor LDL ini penting dalam mengontrol kolesterol darah. Disamping itu dalam pembuluh darah terdapat sel-sel perusak yang dapat merusak LDL. Melalui jalur sel-sel perusak (scavenger pathway) ini molekul LDL dioksidasi, sehingga tidak dapat masuk ke aliran darah. Kolesterol yang banyak terdapat dalam LDL akan menumpuk dalam sel-sel perusak. Pengatur utama kadar kolesterol darah adalah hati,

karena sebagian

besar(50–70%)

reseptor

(Almatsier, 2005).

10

LDL

terdapat

dalam

hati

Kira-kira ¾ dari kolesterol total dalam plasma normal manusia mengandung LDL (Anonimous, 2009).

2.2 Metabolisme Low density Lipoprotein 2.2.1 Jalur metabolisme eksogen Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang diekskresi bersama empedu ke usus halus yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserida dan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserida akan diserap sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserida. Sedang kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein yang dikenal dengan kilomikron (Harrison 2000, Adam, 2006). Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas free fatty acid (FFA)=non-esterified fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di jaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk

11

pembentukan

trigliserida

hati.

Kilomikron

yang

sudah

kehilangan

sebagian besar trigliserid akan menjadi

kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati.

Gambar 2.1 Jalur Metabolisme Eksogen

2.2.2 Jalur metabolisme endogen Trigliserida dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi trigliserid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL). Dan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL. Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavengerA (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar 12

kolesterol LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar koesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti: 1. Meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada sindrom metabolik dan diabetes mellitus. 2. Kadar kolesterol HDL, makin tinggi kadar kolesterol HDL akan bersifat protektif terhadap oksidasi LDL (Harrison 2000, Adam, 2006).

Gambar 2.2 Jalur Metabolisme Endogen

2.2.3 Jalur reverse cholesterol transport HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang mengandung apolipoprotein (apo) A,C, dan E disebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apolipoprotein A1. HDL nancent akan mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di

13

makrofag. Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL nascent berubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nascent, kolesterol (kolesterol bebas) dibagian dalam dari makrofag harus dibawa ke permukaan membran sel makrofag oleh suatu transporter yang disebut adenosine triphosphate binding cassettetransporter 1 atau disingkat ABC-1 (Harrison 2000, Adam, 2006). Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim lecithin cholesterolacy transferase (LCAT). Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur. Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger reseptor class type 1 dikenal dengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolesterol ester dalam HDL akan ditukar dengan trigliserid dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholesterol estertransfer protein (CETP). Dengan demikian fungsi HDL sebagai “penyerap” kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa kolesterol kembali ke hati.

Gambar 2.3 Jalur Reverse Cholesterol Transport

14

Pada gambar 2.4 dapat dilihat keseluruhan jalur metabolisme yang berasal dari eksogen, endogen, dan jalur reverse cholesterol transport.

Gambar 2.4 Jalur Metabolisme Lipoprotein

Tabel 2.1 Komposisi Lipoprotein Trigliserida

Kolesterol

Fosfolipida

Protein

%

%

%

%

1. Kilomikron

80 - 90

2-7

3-6

1-2

2. VLDL

55 - 65

10 - 15

15 - 20

5 - 10

3. LDL

10

45

22

25

4. HDL

5

20

30

45 - 50

Lipoprotein

Sumber: Prinsip dasar Ilmu Gizi (2005)

15

2.3 Peran Endoplasmic Reticulum Stress, metebolisme Lipid dan Low Density Lipoprotein sebagai faktor risiko preeklampsia Preeklampsia merupakan penyakit dengan karakteristik disfungsi sel umum yang terkait dengan beberapa faktor : asam lemak, lipoprotein, lipid peroksidase, TNF ά, produk fibronektin yang rusak dan fragmen mikrovilus dari sel sinsintiotrofoblast. Semua faktor ini merupakan hasil respon inflamasi intravaskuler yang

dijumpai

dalam

kehamilan

dan

mengalami

peningkatan

pada

preeklampsia/eklampsia (Wang et al, 1998). Disfungsi sel endotel memainkan peranan penting dalam patogenesis preeklampsia. Penyebab dari disfungsi endotel adalah multifaktorial. Akibat disfungsi endotel adalah berkurangnya perfusi darah di plasenta, hal ini merupakan faktor penting pada preeklampsia (Cunningham et al, 2001).Pada penelitian–penelitian yang telah dilakukan dilaporkan bahwa pada wanita dengan preeklampsia profil lipid/lemak akan terganggu oleh karena metabolisme asam lemak. Wanita dengan riwayat preeklampsia memiliki perbedaan signifikan dalam parameter lipid dan peninggkatan kerentanan terhadap oksidasi lipoprotein. Gangguan pada metabolisme lipoprotein dilaporkan menjadi penyebab hipertensi dan proteinuria (Aziz, 2007). Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kenaikan kadar trigliserida serta penurunan kadar HDL (Anwar, 2004).Sebagai kompensasi untuk peningkatan energi selama kehamilan, asam lemak non esterifikasi akan dimobilisasi.

16

Pada wanita hamil dengan kadar albumin yang rendah, pengangkutan kelebihan asam lemak non esterifikasi dari jaringan lemak ke dalam hepar akan menurunkan aktivitas antitoksik albumin sampai pada titik dimana VLDL terekpresikan. Jadi kadar VLDL melebihi TxPA maka efek toksik dari VLDL

akan muncul (Lintang, 2003).Sel

adalah satuan kehidupan yang paling mendasar yang merupakan pondasi bagi semua makluk hidup. Sebuah sel terdiri dari tiga bagian utama : membran sel yang membungkus sel, nukleus (inti) yang menyimpan bahan-bahan genetik sel dan sitoplasma yang tersusun menjadi banyak organela (retikulum endoplasma, kompleks golgi, lisosom, mitokondria, peroksisom). Membran-membran sel terutama mengandung lipid dan protein. Dinding membranosa retikulum endoplasma mengandung enzym-enzym yang penting untuk sintesa hampir semua lipid yang dibutuhkan untuk membentuk membran baru. Lipid yang baru disintesis ini masuk ke lumen retikulum endoplasma bersama protein (Wijarnako, 2000, Sherwood, 2001).Retikulum endoplasma merupakan kompartemen sitoplasma sebagai organela multifungsi yang mengendalikan proses seluler penting termasuk homeostasis, sintesis protein, lipid serta penyalurannya dan apoptosis (Sun et al, 2008).Salah satu karakteristik dari Unfold Protein Respon (UPR) adalah induksi protein akibat tekanan retikulum endoplasma yang disebut sebagai protein yang diatur glukosa (Glucose Regulatedprotein 78/GRP78) juga dikenal sebagai Binding imunoglobulin protein (BiP). GRP78 adalah pengatur utama dari transduser tekanan retikulum endoplasma karena aktivasi mereka pada tekanan retikulum endoplasma tergantung pada pembebasan mereka dari GRP78. Untuk bertahan hidup di bawah tekanan retikulum 17

endoplasmaUPR menghentikan translasi protein umum sementara secara selektif mengaktifkan ekspresi protein pendamping seperti GPR78. Induksi GRP78 dalam kondisi patologis merupakan mekanisme perlindungan utama seluler untuk sel agar dapat bertahan hidup terhadap tekanan retikulum endoplasma dan bisa berimplikasi pada pelestarian organ. Secara bersama-sama, induksi GRP78 dapat berfungsi sebagai indikator umum dimana retiukulum endoplasma terus mengalami tekanan dan UPR

sedang dipacu (Reddy et.al, 2003,

Lee, 2004, Redman, 2008). Tekanan

retikulum endoplasma terjadi ketika ada ketidakseimbangan antara permintaan seluler akan fungsi dan kapasitas retikulum endoplasma. Hal ini dideteksi oleh GRP78(BiP), yang berada pada reseptor di lumen membran . Protein yang gagal melipat bersaing mengikat GRP78, yang melepaskan reseptor sebagai alarm yang mengaktifkan respon protein tidak lipat. Hal ini melibatkan jalur sinyal retikulum endoplasma ke inti yang mengaktifkan kembali aktifitas seluler secara normal. Bantuan lebih diperlukan dengan meningkatkan produksi pendamping untuk mengatasi kemacetan protein yang gagal melipat (Reddy et.al, 2003, Lee , 2004, Redman, 2008). Lipogenesis sangat tergantung pada kondisi makanan untuk aktifitas dan dapat dirangsang dengan makan karbohidrat yang tinggi dan dihambat oleh keadaan puasa. Sterol Regulatory Element Binding Protein-1c (SREBP-1c) merupakan anggota keluarga SREBP faktror transkripsi, dan respon elemen karbohidrat pengikat protein (ChREBP) muncul sebagai faktor transkripsi yang terlibat dalam transkripsi

18

insulin dan glukosa pada ekspresi gen lipogenik di hati. Aktivasi SERBP-1c oleh insulin selama konsumsi karbohidrat melibatkan 2 mekanisme: 1. Aktivasi transkripsi SREBP-1c 2. Peningkatan pembelahan proteolitik bentuk prekusor SREBP-1c yang terdapat dalam membran retikulum endoplasma. Dalam membran retikulum endoplasma, protein SREBP tidak aktif bergabung dengan dua protein penting yang ambil bagian dalam pengontrolan proses pembelahan: 1. Protein yang mengaktifkan pembelahan SREBP (SCAP). 2. Insulin - induction gen (Insig) Di satu sisi, SCAP berinteraksi dengan prekusor SREBP yang baru disintesa dan di sisi lain dengan insulin induksi gen, yang berfungsi sebagai protein penyimpan kompleks SCAP/SREBP ke retikulum endoplasma. Kegagalan insulin menekan glukoneogenesis saat lipogenesis masih diaktifkan bisa mencerminkan sensitivitas yang berbeda jalur tersebut terhadap insulin (Serge et al, 2009). Peran UPR secara dinamis menyesuaikan kapasitas protein lipat dengan kebutuhan sel. Dengan demikian setiap peristiwa yang dapat menganggu kapasitas lipat retikulum endoplasma, seperti beban protein lipat, keseimbangan

kalsium

atau potensi

glikosilasi akan menstimulasi UPR. UPR ini dimediasi oleh 3 protein tranduser yang merupakan membran yang tidak terpisahkan dari retikulum endoplasma : Inositolrequiring l (IRE l) membutuhkan aktivitas kinase dengan aktifitas endonuklease, aktifitas faktor trankripsi 6 (ATF6), suatu faktor transkripsi seperti SREBP–1c dan SREBP–2, diaktifkan oleh pembelahan proteolitik dalam badan golgi, dan protein 19

kinase RNA–like ER kinase (PERK) (Serge et al, 2009). UPR yang disebabkan oleh gangguan homeostasis dapat mengaktifkan SREBP-1c dan menginduksi gen lipogenik. Dengan menginduksi pembelahan SREB-1c, bisa menjadi penjelasan alternatif untuk sintesis lipid yang sedang berlangsung. Pada suatu hasil penelitian dilaporkan bahwa tekanan pada retikulum endoplasma terjadi pembelahan SREBP-1c yang diinduksi oleh jalur insulin independen, dan pengurangan tekanan retikulum endoplasma oleh pendamping molekuler akan memperlambat lipogenesis dengan menghambat pembelahan proteolitik SREBP-1c dan kemudian memperbaiki steatosis dan sensitivitas insulin. Kami juga memperlihatkan bahwa pembelahan SREBP insulin induced dihambat oleh kelebihan protein pendamping yang diatur oleh GRP78, dengan demikian SREB -1c kompleks mampu mengikat

GRP78 (Serge

et al, 2009). Peran penting GRP78 dalam mengatur pembelahan SREBP-1c yang diinduksi insulin atau tekanan pada retikulum endoplasma. GRP78 yang berlebihan akan sangat mengurangi pembelahan SREBP1-c yang tidak seiring dengan peningkatan ekspresi protein insulin induced. SREBP dapat dianggap sebagai bagian respon UPR dimana keduanya merupakan protein antar jaringan retikulum endoplasma yang diaktifkan oleh berbagai tekanan pada retikulum endoplasma dengan cara yang sama dengan ATF6. Aktifasi ini dilakukan sebagaimana dilakukan untuk PERK, IRE 1 dan ATF6. SREBP mengeluarkan pesan ke inti sel yang dapat dianggap sangat penting untuk pertumbuhan jaringan

retikulum endoplasma dan

juga untuk fungsi kapasitas retikulum endoplasma (Serge et al, 2009).

20

Gambar 2.5 Model illustrating how an initial ER stress linked to a high triglyceride synthesis rate in the liver could induce SREBP – 1c cleavage and insulin resistance and initiate a vicious circle leading to steatosis and dyslipidemia.

Metabolisme kolesterol pada tekanan retikulum endoplasma, konsentrasi kolesterol hati akan naik dan terkait dengan peningkatan ekspresi enzym yang ada dalam sintesis kolesterol dan penyerapan kolesterol melalui reseptor LDL. Peningkatan tersebut menunjukkan bahwa faktor transkripsi SREBP-2 diaktifkan. Ekspresi SREBP-2 akan berkurang dengan kelebihan GRP78, yang akan menurunkan kadar kolesterol di hati, Penurunan kolesterol hati berkaitan dengan ekspresi reseptor LDL yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan retukulum endoplasma bertugas mengelola SREBP-2 serta konsentrasi kolesterol yang tinggi di hati. Sintesa trigliserida yang tinggi pada hati yang disebabkan oleh tingkat lipogenik yang dimediasi insulin seperti makan makanan yang berkarbohidrat tinggi atau kelebihan

21

lemak dengan mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi. Peningkatan sintesa trigliserida pada hati akan menyebabkan tekanan retikulum endoplsma (Serge et al, 2009). Roberts danGammil(2005), menyatakan : perubahan metabolisme menyolok menjadi ciri khas preeklampsia meliputi dislipidemia dengan peningkatan triglyserida, asam lemak bebas, LDL kolesterol, dan pengurangan HDL kolesterol, dengan peningkatan prevalensi VLDL, resistensi insulin dan asam urat (James, 2005). Wang(1998) menemukan terjadinya peningkatan lipoprotein pada wanita hamil dengan PE dan meningkat sejalan dengan beratnya penyakit.Dengan tingginya konsentrasi lipoprotein pada plasma wanita hamil dengan PE dapat menginduksi pengendapan kolesterol pada pembuluh terbentuknya

darah

yang

cidera,

mengakibatkan

plak di pembuluh darah plasenta, dan ini memperparah iskemia

plasenta. Insufisiensi uteroplasenta mengakibatkan inadekuatnya sirkulasi darah pada plasenta (Cunningham, 2006). Pada preeklampsia asam lemak bebas meningkat sebelum timbul gejala klinis, sehingga rasio asam lemak bebas/albumin jadi lebih tinggi dengan peningkatan aktifitas lipolitik yang mengakibatkan percepatan pengambilan asam lemak bebas pada sel endotel, yang selanjutnya diesterifikasi menjadi trigliserida. Penderita Preeklampsia memiliki TxPA lebih rendah. Rasio TxPA/VLDL rendah mengakibatkan sitotoksitas dan penumpukan trigliserida pada sel endotel (Lintang, 2003). Low

density

Lipoprotein

sebagai faktor risiko

terjadinya preeklampsia dapat dijelaskan sebagai berikut: Jika endotel mengalami gangguan oleh berbagai hal seperti gangguan hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan dengan sitokin inflamasi dan hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur 22

menjadi abnormal dan disebut disfungsi endotel(Pepine, 1996, Holvet, 1997). Pada patogenesis preeklampsia, lesi karakteristik plasenta adalah deposit fibrin, akut atherosis dan trombosis dan lesi – lesi ini sama bentuknya dengan lesi yang di temukan pada aterosclerosis. Hal ini meninbulkan spekulasi adanya kesamaan patofisiologi preeklampsia dengan aterosclerosis. Profil lemak yang abnormal juga merupakan

faktor

risiko

terjadinya

preeklampsia (Cunningham et. al, 2001).

Beberapa faktor: asam lemak, lipoprotein, lipid peroksidase, TNF ά, produk fibronektin dan fragmen mikrovilus dari sel sinsintiotrofoblast, semua faktor ini merupakan hasil respon inflamasi intravaskuler yang dijumpai dalam kehamilan dan mengalami peningkatan pada preeklampsia/eklampsia (Mori et. al. 2003, Sun et. al. 2008). Predisposisi dislipidemia untuk aterosklerosis terjadi pada kehamilan preeklampsia. Penting sekali bahwa VLDL merupakan anomali lipoprotein yang sangat berperan terjadinya aterosklerosis, juga mengalami peningkatan pada wanita dengan preeklampsia. Pemikiran terbaru telah mempunyai banyak kesamaan antara preeklampsia dan aterosklerosis yang menunjukkan bahwa perubahan patofisiologi yang penting dalam aterosklerosis mungkin dapat berperan dalam preeklampsia. Tekanan oksidatif, yang berinteraksi dengan dislipidemia, dianggap memainkan peranan penting dalam fungsi perubahan endotel yang kemudian menyebabkan aterosklerosis (Roberts et. al. 2003). Pada kehamilan terjadi peningkatan VLDL. Pada wanita dengan konsentrasi albumin yang rendah, menyebabkan pemindahan FFA dari jaringan lemak ke hati cenderung menurunkan konsetrasi TxPA yang akhirnya meningkatkan konsentrasi 23

VLDL dan menyebabkan kerusakan sel endotel. Proses kerusakan

endotel

menyebabkan vasokonstrisi dan kehilangan cairan serta protein intravascular. Pada ginjal proses ini menyebabkan peningkatan plasma protein melalui membran basalis glomerulus yang akan menyebabkan proteinuria. Kehamilan meningkatkan kebutuhan energi, yang direfleksikan dengan meningkatnya konsentrasi VLDL selama masa kehamilan. Pada wanita dengan konsentrasi albumin yang rendah, beban transport FFA yang berlebih dari jaringan lemak ke hati, cenderung menurunkan konsentrasi aktifitas TxPA ke suatu titik dimana toksisitas VLDL diekspresikan, yang menyebabkan kerusakan sel endotel. Pada penderita preeklampsia kadar FFA bersikulasi telah meningkat 20% pada kehamilan 15–20 minggu sebelum timbul gejala klinis, serum dari penderita PE memiliki rasio FFA, yang selanjutnya diesterifikasi menjadi trigliserida. Ada faktor sinsitiotrofoblast yang sitotoksik terhadap sel endotel yang terdapat pada plasenta PE, mengakibatkan iskemia dan sudah dijumpai pada trimester pertama. Pada iskemia plasenta, terdapat ketidakseimbangan antara VLDL/TxPA dan selanjutnya timbul kerusakan sel endotel, yang terjadi pada trimester pertama, sehingga dijumpai penumpukan (akumulasi) FFA dan trigliserida sel endotel dimana berlangsung lebih dini dan merupakan gambaran yang sangat relevan pada PE. Pada wanita dengan riwayat preeklampsia memiliki perbedaan signifikan. dalam parameter lipid dan peningkatan (Lintang, 2003).Diperkirakan bahwa VLDL juga mendorong munculnya tekanan oksidatif. VLDL akan masuk ke ruangan sub endotel, dimana VLDL tersebut terlindung dari sirkulasi antioksidan. VLDL juga 24

sensitif terhadap oksidasi dan penggabungan ini mendorong oksidasi LDL. Selain dampak kerusakan tidak spesifik pada kerusakan protein dan DNA dan melukai endotelium, oksidasi LDL juga mengaktifkan antigen permukaan sel dan merekrut monosit ke permukaan endotel. Monosit

mengeluarkan

radikal bebas untuk

kemudian melukai endotelium dan menghasilkan oksidasi LDL. Aktifitas-aktifitas ini mengakibatkan pembentukan lapisan lemak dan karakteristik plak ateromatous pada arterosklerosis (Roberts et. al. 2003).

Gambar 2.6 Proses terjadinya aterosklerosis

Pembentukan lapisan lemak dan plak ateromatous pada arterosklerosis terbagi dalam beberapa tahap: 1. Lesi dini (Lesi awal dan garis lemak) 2. Lesi intermediate/praateromatosa 3. Plak fibrosa/ateroma 4. Lesi komplikata 1. Lesi dini (Lesi awal dan garis lemak)

25

Bersifat fokal, kecil dan non obstruktif, terdiri dari deposit lipid pada makrofag intima (sel busa makrofag) dan menunjukkan perubahan pertama yang ditemukan berkembang secara perlahan ke dalam lesi disertai dengan penyakit klinis. Garis lemak berwarna kekuningan atau keputihan pada permukaan intima. Lipid terutama berupa kolesterol dan terutama pada intraseluler. Lesi iniberkembang menjadi lesi lanjut sangat tergantung pada

kekuatan

hemodinamika dan kadar

lipoprotein plasma. 2. Lesi intermediate/praateromatosa Lesi berlanjut

menjadi

lipid

ekstraseluler

dan

debris dalam matriks

sehingga kumpulan lipid terbentuk antara lapisan sel otot polos intima. Pada stadium ini inti lipid tunggal tidak terjadi, kematian sel tidak tampak dan kristal kolesterol jarang ditemukan.

Gambar 2.7 Patogenesis infark pada pembuluh darah (1)

26

Gambar 2.8 Patogenesis infark pada pembuluh darah (2)

3. Plak fibrosa/ateroma Dengan cara membentuk inti lipid merupakan tanda khas dari lesi lanjut plak fibrosa atau ateroma. Plak fibrosa merupakan area penebalan intima yang jelas dan meninggi. Secara khas plak fibrosa keras, meninggi dan berbentuk kubah, dengan permukaan opak berkilauan yang `menonjol ke dalam lumen. Hal ini mengandung inti sentral dari lipid ekstraseluler (dengan kristal kolesterol) dan debris sel nekrotik (bubur) yang ditutup dengan lapisan fibromuskuler atau topik yang mengandung sejumlah besar sel otot polos, makrofag

dan kolagen. Dengan demikian, plak

menjadi lebih tebal dari intima normal. Lipid seperti garis lemak

terutama

berupa esterkolesterol, asam lemak yang diesterifikasi, menunjukkan

distribusi

ekstraselulernya yang besar. Sehingga komposisi plak ester kolesterol berbeda dari garis–garis lemak tetapi menyerupai lipoprotein plasma

27

Gambar 2. 9 Patogenesis infark pada pembuluh darah (3)

4. Lesi komplikata Merupakan plak fibrosa berkalsifikasi yang mengandung berbagai derajat nekrosis, trombisis, dan ulserasi. Hal ini merupakan lesi yang sering disertai gejala. Dengan meningkatnya nekrosis dan akumulasi bubur, dinding arteri secara progresif melemah, dan dapat terjadi ruptur intima, menyebabkan aneurisma dan perdarahan. Emboli arteri dapat terbentuk jika fragmen plak terlepas ke dalam lumen. Stenosis

28

dan fungsi organ yang terganggu akibat oklusi bertahap ketik plak menebal dan membentuk trombus (Harrison, 2000).

Gambar 2.10 Patogenesis infark pada pembuluh darah (4)

Gambar 2.11 Patogenesis infark pada pembuluh darah (5)

29

Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi endotel di dalam tubuh penderita preeklampsia jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi dan kegagalan organ seperti: 1. Pada ginjal: hiperuricemia, proteinuria,dan gagal ginjal. 2. Penyempitan pembuluh darah sistemik ditandai dengan hipertensi. 3. Perubahan permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan oedema paru dan edema menyeluruh. 4. Pada darah dapat terjadi trombositoenia dan koagulopathi. Pada hepar dapat terjadi pendarahan dan gangguan fungsi hati. 5. Pada susunan syaraf pusat dan mata dapat menyebabkan kejang, kebutaan, pelepasan retina, dan pendarahan. 6. Pada plasenta dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin,hipoksia janin, dan solusio plasenta (Roeshadi, 2006).

30

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir Tekanan retikulum endoplasma terjadi ketika ada ketidakseimbangan antara permintaan seluler akan fungsi dan kapasitas retikulum endoplasma. Hal ini dideteksi oleh GRP78 (BiP), yang berada pada reseptor di lumen membran. Protein yang gagal melipat bersaing mengikat GRP78, yang melepaskan reseptor sebagai alarm yang mengaktifkan respon protein tidak lipat. Hal ini melibatkan jalur sinyal retikulum endoplasma ke inti yang mengaktifkan kembali aktifitas seluler secara normal. Bantuan lebih diperlukan dengan meningkatkan

produksi pendamping

untuk mengatasi kemacetan protein yang gagal melipat. Unfold Protein Respon (UPR) yang disebabkan oleh gangguan homeostasis dapat mengatifkan SREBP1c dan menginduksi gen lipogenik. Dengan menginduksi pembelahan SREB-1c, bisa menjadi penjelasan alternatif untuk sintesis lipid yang sedang berlangsung. Metabolisme

kolesterol

pada

tekanan

retikulum endoplasma,

konsentrasi

kolesterol hati akan naik dan terkait dengan peningkatan ekspresi enzym yang ada dalam síntesis

kolesterol dan

penyerapan kolesterol melalui reseptor LDL.

Peningkatan tersebut menunjukkan bahwa faktor transkripsi SREBP-2 diaktifkan. Ekspresi SREBP-2 menurunkan

akan berkurang

dengan

kelebihanGRP78, yang akan

kadar kolesterol di hati, Penurunan kolesterol

hati berkaitan

dengan ekspresi reseptor LDL yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan 31

retukulum endoplasma bertugas mengelola SREBP-2 serta konsentrasi kolesterol yang tinggi di hati. Sintesa trigliserida yang tinggi pada hati yang disebabkan oleh tingkat lipogenik yang

dimediasi

insulin

seperti makan makanan

yang

berkarbohidrat tinggi atau kelebihan lemak dengan mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi. Peningkatan sintesa trigliserida pada hati akan menyebabkan tekanan retikulum endoplsma.

3.2 Konsep Penelitian

Endo. reticulum stress

GRP 78 / BIP SREBP-1C/2

VLDL Hidrolisis

Enzym LPL IDL

LDL

Preeklampsia

-

Umur Umur kehamilan Paritas

-

Paritas

Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian

32

3.3 Hipotesis Penelitian Berdasarkan kerangka konsep di atas maka dapat dirumuskan hipotesis sebagai berikut: Risiko kejadian preeklampsia pada kadar LDL tinggi lebih besar disbanding dengan kehamilan normal.

33

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian yang dilakukan adalah kasus kontrol tidak berpasangan.

LDL ≥ 100 mg/dl Kasus Preeklampsia (+) LDL < 100 mg/dl LDL ≥ 100 mg/dl Kontrol Preeklampsia (-) LDL < 100 mg/dl

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian 4.2.1 Tempat Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di ruangan bersalin IRD Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar. 4.2.2 Waktu Penelitian Penelitian ini dilaksanakan bulan Juli 2010 sampai dengan Juni 2011.

34

4.3 Populasi Penelitian Ibu hamil yang melahirkan di kamar bersalin IRD Kebidanan dan Kandungan RSUP Sanglah Denpasar periode bulan Juli 2010 sampai dengan bulan Juni 2011. 4.4 Sampel Penelitian 4.4.1 Kriteria subyek penelitian Kasus: Ibu hamil bersalin dengan preeklampsia berdasarkan kriteria Nation High Blood

Pressure Education Program Working Group Report on High Blood

Pressure in Pregnancy di kamar bersalin IRD Kebidanan dan Kandungan RSUP Sanglah Denpasar bulan Juli 2010 sampai dengan Juni 2011. Kontrol: Ibu hamil bersalin tanpa preeklampsia dikamar bersalin IRD Kebidanan dan Kandungan RSUP Sanglah Denpasar bulan Juli 2010 sampai dengan Juni 2011. 4.4.1.1 Kriteria Inklusi: 1. Ibu Hamil yang bersalin di kamar bersalin IRD RSUP Sanglah Denpasar baik pervaginam maupun perabdominal. 2. Bersedia ikut penelitian. 4.4.1.2 Kriteria Eksklusi 1. Ibu hamil dengan Diabetes Melitus. 2. Ibu hamil dengan kelainan ginjal.

35

3. Ibu hamil dengan kelainan jantung. 4. Ibu hamil dengan hipertensi kronis. 5. Kehamilan kembar. 6. Kematian janin dalam rahim. 4.4.2 Besar sampel penelitian Perhitungan besarnya sampel dengan menggunakan rumus (Colton, 1974).

2 (Zα + Zβ)² S2 N1 = N2 = (X1 – X2)²

Keterangan: 1. 2. 3. 4.

α = 5%, sehinggaZά =1.64 β = 10% maka Zß =1.28 Selisih minimal yang dianggap bermakna (X1–X2) =20 Standar Deviasi =25 (SD gabungan)

N1 = N2

= 2(Zά+Zβ)2S2 (X1 – X2)2 = 2 ( 1,64 + 1,28 ) 2 25 2 20 2 = 26,645 (dibulatkan menjadi 27)

Berdasarkan hasil perhitungan berdasarkan rumus di atas didapatkan jumlah sampel minimal adalah 27 orang masing–masing kelompok

36

(kelompok

kehamilan

normal

sebanyak 27 orang, kehamilan dengan preeklampsia

sebanyak 27 orang). Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling.

4.5 Variabel Penelitian Variabel bebas

: Kadar LDL.

Variabel tergantung

: preeklampsia

Variabel terkontrol

: umur, umur kehamilan, dan paritas.

4.6 Definisi Operasional Variabel 1. Kehamilan normal normotensif adalahselama perawatan antenatalatau semenjak hamil tekanan darah tidak lebih dari 130/80 mmHg, tidak ada albuminuria dan tidak ada komplikasi penyakit sistemik. 2. Preeklampsia adalah komplikasi kehamilan dengan kriteria minimal untuk preeklampsia ringan tekanan darah≥140/90 mmHg disertai proteinuria (pemeriksaan kualitatif ≥+1) setelah umur kehamilan 20 minggu. 3. Umur ibu adalah umur ibu hamil yang dihitung dari tanggal lahir atau tercantum dalam kartu tanda penduduk. 4. Umur kehamilan adalah umur kehamilan yang dihitung hari pertama haid terakhir (HPHT) atau berdasarkan hasil pemeriksaan USG yang dilakukan sebelum umur kehamilan 20 minggu. 5. Paritas adalah jumlah anak lahir hidup yang dialami oleh ibu hamil sebelum kehamilan sekarang. 37

6. Cara persalinan adalah cara melahirkan bayi apakah melalui pervaginam atau dengan seksio sesarea di RSUP Sanglah. 7. Hipertensi kronis

adalah bila diketahui

ibu hamil menderita hipertensi

sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan. 8. Diabetes melitus adalah ibu hamil dengan gejala–gejalaklasik diabetes melitus (poliuria, polidipsi dan polifagi) disertai kadar gula darah acak ≥200 mg /dl. 9. Kehamilan kembar adalah ibu hamil dengan jumlah janin lebih dari satu yang ditentukan secara klinis dan dibuktikan dari gambaran USG atau setelah persalinan. 10. Penyakit ginjal adalah ibu hamil dengan peningkatan BUN dan atau serumkreatinin. 11. Penyakit jantung adalah ibuhamil dengan kelainan jantung baik kongenital atau didapat. 12. Kematian janin dalam rahim adalah kematian janin dalam uterus dengan berat badan 500 gram atau lebih, usia kehamilan telah mencapai 20 mingg atau lebih. 13. Low density lipoprotei meningkat bila kadar LDL serum ≥100 mg/dl diperiksa dengan menggunakan Cholestest LDL. 14. Low density lipoprotein normal bila kadar LDL serum < 100 mg/dl diperiksa dengan menggunakan Cholestest LDL. 4.7 Prosedur Pengambilan Sampel 38

Ibu hamil yang memenuhi kriteria sebagai sampel penelitian akan diberikan penjelasan (informed consent) tentang penelitian. Apabila setuju ikut dalam penelitian mereka diminta menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian yang telah disediakan. Pemeriksaan kadar LDL menggunakan Cholestest, dilakukan pengambilan darah vena kubiti sebanyak 5 cc dan dimasukan kedalam tabung yang telah disediakan dan dibawa ke Laboratoriun RSUP Sanglah dan selanjutnya diperiksa sebagai berikut: 4.7.1 Persiapan: 1. Reagent 1: siap pakai 2. Reagent 2: siap pakai 4.7.2 Prosedur: Cholestest digunakan untuk mengukur konsentrasi serum kolesterol LDL. Reagent dapat digunakan dalam analysis otomatis. Contoh berikut digunakan pada analyser hitachi 747 (7250). Ikuti intruksi instrument khusus ketika melakukan test ini.

37 0 C

Sampel : 3.0 μL + Reagent 1 : 300 μL

+ Reagent 2 : 100 μL

5 menit 37 0 C

Measurement 5 menit

39

Standard : Cholestest N calibrator Reagent blank : saline

perhitungan konsentrasi LDL

4.8 Alur Penelitian Ibu hamil inpartu > 20 mgg yang datang bersalin di IRD RSUP Sanglah

Penapisan kasus dan control : Anamnesa. Pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan obstetric, pemeriksaan Laboratorium Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

SAMPEL PENELITIAN

KASUS Preeklampsia ( + )

KONTROL Preeklampsia ( - )

LDL

LDL

< 100 mg

≥ 100 mg

≥ 100 mg

\

ANALISIS DATA Gambar 4.2 Alur Penelitian

40

< 100 mg

Ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan setuju ikut dalam penelitian dijadikan sampel penelitian, lalu diminta untuk menandatangani formulir informed consent yang telah disediakan. Selanjutnya semua sampel penelitian tersebut dikelola sesuai dengan Pedoman Terapi Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. Langkah–langkah yang dilakukan pada penelitian ini adalah: 1. Anamnesis meliputi nama, umur, paritas, hari pertama haid terakhir, berat badansebelum hamil, penambahan berat badan selama kehamilan dan riwayat sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan, tekanan darah. 3. Pemeriksaan tekanan darah : penderita berbaring santai minimal 5 menit sebelum pengukuran dimulai. Tekanan darah diukur pada bagian tengah lengan kiri dengan menggunakan tensimeter air raksa. 4. Tekanan darah sistolik ditentukan dengan teknik Korotkof 1 (saat pertama terdengar detak nadi) dan tekanan diastolik dengan teknik Korotkof V (hilangnya detak nadi). 5. Pemeriksaan darah lengkap, urine, gula darah acak, AST, ALT, BUN, serum creatinin dan LDH sesuai prosedur tetap. 6. Pemeriksaan kadar Low density lipoprotein dengan Cholestest LDL. 7. Pasien yang didiagnosis sebagai preeklampsia diberi terapi sesuai protap.

41

4.9 Teknik Analisa Data Data yang telah dikumpulkan diolah dengan menggunakan program komputer Statistical Product and Service Solution (SPSS) for Windows versi 16.0. Uji Statistik dilakukan dengan t independent test dengan tingkat kemaknaan α = 0,05. Untuk mengetahui hubungan antara peningkatan kadar LDL dengan terjadinya preeklampsia pada kehamilan, dilakukan perhitungan odds ratio. RO = ad/bc

Keterangan: RO > 1 = faktor risiko RO = 1 = netral RO < 1 = faktor pencegah

Tabel 4.1 Perhitungan odds ratio Kelompok

Kadar LDL

Kasus

Kontrol

≥ 100 mg/dl

a

b

< 100 mg/dl

c

d

Untuk mengetahui hubungan kadar LDL terhadap kejadian preeklampsia dipakai uji Chi-Squqre.

42

BAB V HASIL PENELITIAN

Studi kasus kontrol pada 54 orang pasien terdiri atas 27 orang sampel hamil dengan preklampsia, dipakai sebagai kelompok kasus dan 27 sampel hamil normal sebagai kontrol. 5.1 Rerata Umur Ibu, Umur Kehamilan, Paritas dan Kadar LDL pada Kelompok Preeklampsia dan Hamil Normal Pada studi kasus kontrol ini dilakukan uji beda dengan menggunakan uji tindependent untuk variabel umur ibu, umur kehamilan, paritas dan kadar LDL. Hasil analisis di sajikan pada Tabel 5.1 berikut. Table 5.1 Rerata Umur Ibu, Umur Kehamilan, Paritas dan Kadar LDL pada Kelompok Preeklampsia dan Hamil Normal

Variabel Umur Ibu (th) Paritas Umur Kehamilan (mgg) Kadar LDL

Preeklampsia (n=27) Rerata SD 29,19 6,70 2,30 1.35 38,44 2,00 160,19 37,11

Hamil Normal (n=27) rerata SD 25,67 4,71 1.78 0,85 39,44 1,40 108,39 26,50

P 0,060 0,098 0,078 0,001

Pada kelompok preeklampsia primigravida adalah 11 (40,74%) orang dan multigravida adalah 16 (59,26%), sedangkan pada kelompok hamil normal primigravida adalah 12 (44,44%) dan pada hamil normal adalah 15 (55,56%). Dengan uji chi-square tidak terdapat perbedaan paritas antara kedua kelompok.

43

5.2 Hubungan Kadar LDL dengan Preeklampsia Untuk mengetahui hubungan kadar

LDL terhadap kejadian preeklampsia

dipakai uji Chi-Square, sedangkan nilai rasio odds digunakan nilai perbandingan ad/bc, yang dapat dilihat pada Tabel 5.2. Tabel 5.2 Kadar LDL Pada Hamil dengan Preeklampsia dan Hamil Normal Kelompok Preeklampsia Hamil Normal (Kasus) (Kontrol) LDL ≥ 100 LDL < 100

26

16

1

11

RO

IK 95%

p

17,875

1,26-151,61

0,002

Tabel 5.2 menunjukkan bahwa peningkatan kadar LDL dapat meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali (RO = 17,875; IK 95% = 1,26-151,61; p=0,002).

44

BAB VI PEMBAHASAN

6.1 Karakteristik Subjek Studi kasus kontrol pada 54 orang pasien terdiri atas 27 orang sampel hamil dengan preeklampsia, dipakai sebagai kelompok kasus dan 27 sampel hamil normal sebagai kontrol. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa rerata umur ibu kelompok preeklampsia sebesar 29,196,70, sedangkan kelompok hamil normal sebesar 25,674,71 dan tidak berbeda secara statistik (p>0,05).

Rerata paritas

kelompok preeklampsia adalah 2,30±1,35 dan kelompok hamil normal adalah 1,78±0,85, dan rerata umur kehamilan kelompok preeklampsia adalah 38,44±2,00 dan rerata kelompok hamil normal adalah 39,44±1,40. Berdasarkan hasil analisis dengan uji t-independent didapatkan bahwa karakteristik subjek pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05). Jadi didapatkan dari data tersebut diatas pengaruh dari variabel pengganggu dapat dikurangi pada kelompok pereeklampsia dan hamil normal. Pada penelitian ini umur pada kedua kelompok tidak berbeda, ini berarti bahwa pada saat hamil terjadinya preeklampsia tidak dipengaruhi oleh umur, demikian juga umur kehamilan dan paritas bukan merupakan faktor risiko terjadinya preeklampsia.

45

6.2 Hubungan Kadar LDL dengan Preeklampsia Berdasarkan hasil analisis dengan uji t-independent didapatkan bahwa rerata kadar LDL kelompok preeklampsia sebesar 160,1937,11 sedangkan rerata kadar LDL kelompok hamil normal sebesar 108,3926,50 dan berbeda secara bermakna (p<0,05). Jadi didapatkan bahwa kadar LDL kelompok preeklampsia lebih tinggi dibandingkan rerata kadar LDL kelompok hamil normal. Di samping uji perbedaan kadar LDL antara kedua kelompok juga dianalisis berdasarkan tabel silang 2 x 2 yaitu dengan uji Chi-Square (X2) dan didapatkan bahwa pada kelompok preeklampsia dengan kadar LDL ≥ 100 adalah 26 oang dan terdapat 1 orang yang kadar LDLnya < 100, sedangkan pada kelompok hamil normal kadar LDL ≥ 100 adalah 16 orang dan terdapat 11 orang yang kadar LDLnya < 100. Berdasarkan hasil analisis dengan uji Chi-Square (X2) didapatkan bahwa nilai Odd Ratio = 17,875 (IK 95% = 1,26-151,61) dan nilai p 0,002. Hal ini berarti peningkatan kadar LDL dapat meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali. Penelitian yang sama telah dilakukan Rubina A, et al (2007) dengan 32 sampel,16 ibu

hamil normal (usia rata-rata 25,56±3,68) 16 ibu hamil dengan

preeklampsia (usia rata-rata 24±4,25) dilakukan pemeriksaan profil lipid serum (total lipid, kolesterol, trigliserida, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol). Didapatkan hasil: konsentrasi trigliserida serum meningkat secara signifikan (232,18±106,41) vs 113,12±21,3, P < 001) sedangkan konsentrasi kolesterol HDL serum menurun secara signifikan (39,75±11,99 vs 51,18±06,09, P < 0,01) pada kelompok ibu hamil

46

preeklampsia dibandingkan dengan ibu hamil normal. Pada penelitian ini disimpulkan: metabolisme lipid memainkan peran penting dalam patofisiologi preeklampsia. Samson C. et.al, melakukan penelitian lipoprotein (a) dan hubungan dengan histopatologi plasenta pada kehamilan preeklampsia dengan kehamilan normotensif. Hasil penelitian didapatkan perbedaan bermakna nilai lipoprotein (a) antara kelompok kehamilan preeklampsia (22,70±5,966) dan kehamilan normotensif (9,20±5,248). Hasil diuji dengan uji t-test independent dengan p = 0,0001 (p < 0,05), secara statistik hasil ini menunjukkan bahwa nilai lipopretein (a) antara kelompok kehamilan preeklampsia dan kehamilan normotensif ada perbedaan bermakna, nilai lipoprotein (a) pada kehamilan preeklampsia lebih tinggi dibanding pada kehamilan normotensif. Pada penelitian hubungan gambaran mikroskopis plasenta dengan nilai lipoprotein (a), hasil uji t independent test menunjukkan ada perbedaan rerata lipoprotein (a) pada gambaran mikroskopis plasenta yaitu fibrosis stroma (p=0,032), atherosis (p=0,041), infark (p=0,038) dan trombosis (p=0,04). Oya D. et. al,(2011) melakukan penelitian hubungan antara konsentrasi lipid plasma pada awal kehamilan dan risiko terkena preeklampsia. Penelitian studi kohort prospektif dimana sampel darah ibu diambil pada kehamilan 10-20 minggu sebanyak 30 wanita yang mengalami preeklampsia dan 320 normotensif sebagai kontrol. Hasil: ibu hamil preeklampsia memiliki konsentrasi yang lebih tinggi dari plasma puasa, kolesterol total dan trigliserida dibandingkan pada kelompok normotensif. Kesimpulan dari penelitian ini: dislipidemia pada kehamilan dini terutama hipergliseridemia berhubungan dengan peningkatan risiko preeklampsia. 47

Daniel A. et. al, (2004) melakukan penelitian konsentrasi lipid plasma pada awal kehamilan dan risiko preeklampsia. Metode penelitian dengan studi kohort prospektif. Sampel dengan 57 dengan kehamilan preeklampsia dan 510 kehamilan normal normotensif sebagai kontrol dengan umur kehamilan 13 minggu. Hasil penelitian kehamilan dengan preeklampsia kadar LDL, trigliserida., dan LDL/HDL : 10,4%, 13,6% dan 15,5% lebih tinggi dari kehamilan normal normotensif (p < 0,05). Untuk pengukuran kadar trigliserida terjadi peninggkatan 4,14 kali lipat pada kehamilan dengan preeklampsia dibanding kehamilan normotensif. Kesimpulan: dislipidemia pada kehamilan dini berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya preeklampsia dan sangat penting dalam pencegahan maupun penanganan secara dini terhadap terjadinya dislipidemia. Kibria G. et. al. (2010) meneliti profil lipid serum pada preeklampsia dan eklampsia studi kasus kontrol dengan subyek penelitian sebanyak 100 sampel terbagi menjadi 40 sampel ibu hamil normotensf (rata-rata usia 24,90±4,04) dan 60 sampel ibu hamil preeklampsia dan eklampsia (rata-rata usia 24,17±4,90). Rentang usia 1545 tahun, usia kehamilan 24 minggu. Hasi penelitian: pada ibu hamil dengan preeklampsia dan eklampsia didapatkan kenaikan yang signifikan kadar trigliserida (225,6±28,93 vs 165,6±17,22) dan didapatkan penurunan kadar HDL (41,8±8,79 vs 55,7±7,11), sementara kadar LDL terjadi peningkatan (133,4±11,75 vs 115,2±10,72) dibandingkan dengan ibu hamil normal. Kesimpulan: metabolisme lemak memainkan peranan penting dalam patofisiologi preeklampsia/eklampsia.

48

Thura J.(2007), melakukan penelitian terhadap wanita hamil dengan preeklampsia. Tujuan penelitian: profil lipid digunakan sebagai test skrining untuk memprediksi awal terjadinya preeklampsia dan untuk mengetahui hubungan profil lipid dengan tingkat keparahan preeklampsia. Sampel dengan 80 ibu hamil dibagi dalam tiga kelompok: kelompok A: ibu hamil dengan preeklampsia berat pada trimester tiga, kelompok B: ibu hamil dengan preeklampsia ringan-sedang pada trimester tiga, kelompok C: ibu hamil normal dengan normotensif pada trimester tiga sebagai kontrol dengan

studi kasus kontrol. Semua profil lipid dalam darah

diperiksa: kolesterol, trigliserida, HDL kolesterol serum, kadar kolesterol LDL dan VLDL. Hasil penelitian: ada perbedaan signifikan kadar kolesterol VLDL dan trigliserida pada ibu hamil dengan preeklampsia berat dibandingkan dengan ibu hamil normal normotensif sebagai kontrol, pada kasus ibu hamil dengan preeklampsia ringan tidak ada perbedaan signifikan dengan ibu hamil normal normotensif. Azita T.et.al,(2012) melakukan penelitian peran dislipidemia dengan kelebihan berat badan ibu hamil dengan preeklampsia dan ibu hamil normotensif. Tujuan penelitian ini: mengetahui peran hypertrigiserida dalam hubungan dengan indeks massa tubuh (BMI) sebelum hamil tinggi dan risiko preeklampsia, studi kasus kontrol dengan 42 sampel ibu hamil dengan preeklampsia dan 42 sampel ibu hamil normotensif sebagai kontrol, kedua kelompok sebanding dalam usia, usia kehamilan dan indeks massa tubuh (BMI). Darah sampel diambil pada saat diagnosis preeklampsia dan setelah 14 jam puasa untuk memeriksa konsentrasi plasma lipid. Test laboratorium fotometrik ensymatik yang digunakan untuk menentukan profil 49

lipid. Data dianalisis dengan uji t independent test, Chi square dan anova satu arah dan pasca HOC Tukey HSD tingkat kemaknaan α = 0,05. Hasil penelitian : pada ibu hamil dengan preeklampsia kadar kolesterol total dan trigliserida serum meningkat secara signifikan dan HDL kolesterol plasma menurun dibandingkan dengan kontrol (p < 0.05), Rata-rata trigliserida : 375,16 vs 202,85, p < 0,01, rata-rata kolesterol 245,64 vs 214,32, p < 0,04, rata-rata HDL 40,80 vs 48,95, p < 0,03). Kesimpulan dari penelitian ini: dislipidemia terutama hipertrigliseridemia sangat berkorelasi dengan tinggi BMI sebelum hamil pada ibu hamil preeklampsia dan mendukung peran dislipidemia pada BMI terkait preeklampsia.

6.3 Kelemahan Penelitian Kelemahan dari penelitian ini adalah penggunaan metode kasus kontrol karena hanya mengamati kadar Low Density Lipoprotein secara sesaat saja tanpa mengetahui kadar Low Density Lipoprotein sebelumnya.

50

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan di atas diperoleh ada perbedaan kadar Low Density Lipoprotein

pada kehamilan preeklampsia dan kehamilan

normal. Rerata kadar LDL kelompok preekampsia sebesar 160,19 ± 37,11, rerata kadar LDL kelompok hamil normal sebesar 108,39±26,50 dan berbeda secara berrmakna (p< 0.05). Pada penelitian ini dengan kadar LDL tinggi dapat meningkatnya risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali.

7.2 Saran -

Penelitian

lanjutan

masih

diperlukan dengan

memaanfatkan hasil

penelitian ini dalam upaya pencegahan terjadinya preeklampsia. -

Sebagai saran dalam penelitian

ini

kepada

wanita

hamil

untuk

melakukan pemeriksaan profil lipid baik pada awal, pertengahan maupun pada akhir kehamilan agar timbulnya gejala dan tanda preeklampsia dapat di tangani sedini mungkin.

51

DAFTAR PUSTAKA

Adam J. M. F. 2006. Dislipidemia, Jakarta. Hal. 1926 – 1932.

Ilmu penyakit dalam, Jilid III, edisi IV,

Almatsier S. Prinsip dasar ilmu gizi : Lipda, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2005, hal. 51 – 74. Anonimous, 2009, Gambaran karakteristik ibu hamil dengan preeklampsia di RSU, Addy s Blog, Accesed : Agustus 23, 2009.1571 Aziz R, Mahboob T. Pre-eklampsia dan profil lipid, Pakistan Journal of Medical Sciences, Pak J Med Sci Oktober – Desember 2007 ( Bagian – 1 ) Vol 23, No 5 ; 751 – 754. Cunningham FG, Grant NF, et. all. Hipertensive Disorders in Pregnancy. st Wiliam Obstetrics. 21 edition. Connecticut : Appleton and lange 2001 : 256 – 609 Cunningham FG, Grant NF, et al. Lipid Metabolism. Wiliam Obstetrics. 21 nd edition. Cetakan I : 2006, hal: 190 – 191. Cunningham FG, Grant NF, et al. Hipertensive Disorders in Pregnancy. Wiliam Obstetrics. 22 nd edition. Mc Graw Hill. New York. 2005 : 567 – 618. Davey DA, Mac Gillivray I.The Classification and Definition of The Hypertensive Disorders of Pregnancy, Am J Obstet Gynecol 1988 : 158 : 892 – 898. Harrison. 2000. Prinsip – prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol. 5(13): 1245 – 2289. Holvoet P. Collen D. Thrombisis and Atherosclerosis. Curr Opin Lipiodol 1997; 8 320 – 328. Isler CM, Rinehart BK. Terrone DA, Martin RW, Magann EF, Martin JN. Maternal Mortality with HELPP ( Hemolysis, Elevated Liver Enzym, and Low Platelets ) Syndrome, Am J Obstet Gynecol 1999; 181 : 924 – 928. ames M. R., S. Gammill, Preeklampsia : Recent Insigts, 2005, Journal of the American Heart Association, page 1243 – 1249.

Hipertension

Jayakusuma A.A.N; Manajemen Risiko pada preeklampsia upaya menurunkan kejadian Preeklampsia dengan pendekatan berbasis risiko. Pendidikan Kedokteran

52

Berkelanjutan Obstetri dan Gynekologi FK UNUD-RSUP Sanglah Denpasar, 2006, hal 49-66 LeeAmy S; at all, The Chaperone and Signaling Regulator / BiP as a monitor at Endoplasmic Reticulum Stress, Departement of Biochemistry and Moleculer and USCI Norris Comprehensive Cancer Center Keck School of Medicine, University Of Southern California Los Angeles USA, 20 October 2004 Lintang S.L. Gambaran fraksi protein darah pada normotensi Digitized by USU digital liberary. 2003.

preeklampsia dan hamil

Morgan T, Ward K. New insight into the geneti of preeclampsia, Seminars in Perinatologv , Current and evolving concepts in preeclampsia, WB Saunders Co, 1999. Vol. 23, no. 1, pp. 14 – 21 Mori M, Mori A, Saburi Y, Et all. Level of lipoprotein in normal and compromised Pregnancy. J. Perinat. Med 31 ( 2003 ) : 23 – 28. Pepine CJ, Drexter H, Dzau V J. Endothelial Cell in Cardiovasculer Health and Disease, Florida : University of Florida, 1996. Reddy R.K. et all; Endoplasmic Reticulum Chaperone protein GRP78 Protects Cells From Apoptosis induced by Topoisomerase inhibitor, the journal biological, vol 278, No 23, issue of june 6 page 20915 – 20924, 2003. Redman C. W.G. The Endoplasmic Reticulum Stress at Placental Impoverish, The Nuffield Departement of Obstetrics and Gynaecology John Radcliffe Hospital, University of Oxford, Oxford United Kingdom, June 25, 2008. Roberts J.M.et all; Nutrient in Nutritional Sciences, 2003

Preeclampsia,

American

Society

for

Roeshadi R. H. Upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu pada penderita Preeklampsia dan eklampsia. Universitas Sumatra utara. Medan. 2006. Sanson C. et.all. Gambaran Lipoprotein dan hubungan dengan histopatologi plasenta Pada penderita preeklampsia dibandingkan dengan kehamilan normotensif. Scann AM and Flees GM. Lipoprotein heterogenesis and biological relevance. J ClinInncont. 1990 : 55 : 1709 – 1715 Serge L. et all. GRP78 Expression Inhibits Insulin and ER Stress Induced SERBP-1c Activationand Reduces Hepatic Steatosis in Mice, Research Article, page 1201 – 1215.

53

Sherwood L. Human Physiology : From Cells to System, second edition, pag 15-50, 2001. Simanaviciute D. The use of Uterine Artery Doppler in Pregnancy Induced Hipertensive disorder. Department of Obstetri and Gynaecology. Lithuania. 2005. Smith R.A., Kenny L.C. : Review Current Thoughts on the Pathogenesis of Preeklampsia, Royal College of Obstetricians and Gynaecologits, 2006. Sun F.C. et all. Localization of GRP78 to Mitochondria under the Unfolded Protein Respon, Institute of Molekuler and Celluler Biology National Tsing Hua University Hsin Chu Taiwan, 2008. Wang J Mimuro S, Lahoud R, Trudinger B, Wang XL. Elevated Levels of lipoprotein In women with preeclampsia. , Am J Obstet Gynecol 1998 : 178 : 146 – 9. Widjanarko B. Metabolisme Lemak. Informasi reproduksi, situs informasi singkat Pengantar kuliah system reproduksi bagi mahasiswa fakultas kedokteran. February 04, 2010. No 5 1256 S – 1261 s. Mey 2000. Young A.W., et all. Placental Endoplasmic Reticulum Stress and Oxydative Stress in The Pathophysiology of Unexplained Intrauterina Growth Restriction and Early Oncet Preeklampsia, Departemen Obstetricus and Gynaecology University of Cambrige, Publish as : Placenta 2009 March, page 43 – 48.

54

Data Karakteristik Subjek dan Kadar LDL

KADAR LOW DENSITY LIPOPROTEIN( LDL ) PADA IBU HAMIL NORMAL. NO

NO RM

Nama

Umur

Paritas

( tahun )

Umur

Kadar

Kehamilan

LDL

(mgg)

( mg/dl)

1

1190682

Wiwik Sugiarti

26

3

37 - 38

149

2

1440666

Dwi Yanti

34

2

40 - 41

76

3

1441142

Suriastini Wyn

29

2

38 - 39

78

4

1265696

Heni Antari

26

1

41 - 42

113

5

1441070

F. Jaya

17

1

40 - 41

135

6

1439354

Muliati Kmg

25

1

39 - 40

80

7

1442587

Suarmini Wyn

25

1

38 - 39

122

8

1442629

Partina Kdk

24

3

37 - 38

95

9

1428524

Sulistio Ari

23

2

37 - 38

88

10

1443042

Armini Wyn

30

1

40 - 41

77

11

1360115

Jasmini Ni Kt

22

1

39 – 40

134

12

1443701

Sandat Ni Kt.

33

4

39

85

13

1434782

Sukerti Ni Wyn

29

2

40

91

14

1443899

Suartini Wyn

25

2

37 - 38

126

15

1443749

Arianti Ni Kdk

15

1

39 - 40

127

16

1443985

Darmianti Kmg

24

1

39 - 40

120

17

969584

Mariana Daru

29

3

42

80

18

1088233

E. Ruswati

30

1

37 - 38

138

19

1176278

Udiyani Wyn

25

2

38 - 39

148

20

1444641

Seniati Wyn

33

3

38 - 39

119

21

1152927

Novita Sari

23

2

38 - 39

49,6

22

1444827

Sumiasih Luh

27

2

38 - 39

133

23

1445496

Sofiyah

31

2

37 - 38

88

24

1401159

L.Nova Tamiya

19

1

37

116

25

1445654

Eka D. Yanti

21

2

38

115

26

1446007

Darmianti Wyn

23

1

41 - 42

141

27

1446374

Rai P. Wyn

25

1

40

103

55

KADAR LOW DENSITY LIPOPROTEIN ( LDL ) PADA IBU HAMIL DENGAN PREEKLAMPSIA NO

NO RM

Nama

Umur

Paritas

( tahun )

Umur

Kadar

Kehamilan

LDL

(mgg)

( mg/dl)

1

1444750

Herlin

24

1

39 - 40

105

2

1453313

Yani Ni Kdk

19

1

38 - 39

154

3

1454325

Ida Susanti

42

5

37 - 38

158

4

1445758

Marlini Ni Pt

28

1

37 - 38

193

5

1446357

Rina Sunariyah

24

1

39 - 40

187

6

1326271

Samiasih Ni Kt

33

4

39 - 40

188

7

1448495

K. Lestari Luh

34

4

39 - 40

158

8

1435975

Medi Kero

35

1

38 - 39

173

9

1453246

Tia Adela

27

1

37 - 38

111

10

1445055

Anggi Bili

24

4

39 - 40

102

11

1455939

Sani

30

3

40

134

12

1270684

L.A.Dewi Ni Pt

20

2

38 - 39

154

13

1456054

Elvi Rosida

29

2

40 - 41

192

14

1458067

Ismawati

37

4

38 - 39

124

15

1458432

Sekar Ni Luh

22

3

36

164

16

1444546

Karmini Wyn

30

1

39 - 40

174

17

1460148

Latri Ni Made

35

4

34 - 35

276

18

1459573

Yasmin

22

1

34 - 35

147

19

1459929

Karnasih Wyn

39

4

36 - 37

106

20

1442047

Artini Wyn

41

4

38 - 39

204

21

1442521

S.Lina Warsih

31

1

39 - 40

201

22

1445487

Rosina

24

1

34 - 35

173

23

1150807

Pujiari Nym

32

2

39 - 40

143

24

1448200

S.F Masrudin

25

2

33

155

25

1447155

Arwati Luh

37

2

38 - 39

150

26

1441260

Sulistiari

22

2

38 - 39

149

27

1454988

Rai Y.Sari Kt

22

1

38 - 39

150

56

Uji t-independent karakteristik Subjek dan Kadar LDL Group Statistics Kelompok Umur (tahun)

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

Hamil Normal

27

25.67

4.707

.906

Hamil dengan Preeklampsia

27

29.19

6.697

1.289

Hamil Normal

27

1.78

.847

.163

Hamil dengan Preeklampsia

27

2.30

1.353

.260

Umur Kehamilan (minggu)

Hamil Normal

27

39.44

1.396

.269

Hamil dengan Preeklampsia

27

38.44

2.006

.386

Kadar LDL (mg/dl)

Hamil Normal

27

108.39

26.498

5.099

Hamil dengan Preeklampsia

27

160.19

37.112

7.142

Paritas

57

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference

F Umur (tahun)

Equal variances assumed

Sig.

Equal variances assumed

Equal variances assumed

Kadar LDL (mg/dl)

Equal variances assumed

Equal variances not assumed

Equal variances not assumed

52

.060 -3.519

1.575 -6.680 -.357

-2.234 46.64

.060 -3.519

1.575

-6.68

-.349

52

.098 -.519

.307

-1.14

.098

-1.687 43.66

.099 -.519

.307

-1.13

.101

52

.078 1.000

.470

.056 1.944

2.126 46.39

.079 1.000

.470

.053 1.947

.000 -51.79

8.776

-69.4 -34.18

51.793

8.776

69.447 34.138

11.32 .071 -1.687 2

Equal variances not assumed Umur Kehamil an (minggu)

df

5.669 .121 -2.234

Equal variances not assumed Paritas

t

2.043 .159

Std. Sig. Mean Error (2Differ Differe tailed) ence nce Lower Upper

2.126

.530 .470 -5.902

52

-5.902

47.04 1

58

.000

Uji Chi-Square Kadar LDL antara kelompok Kasus dan kelompok Kontrol Kat_LDL * Kelompok Crosstabulation Kelompok Hamil dengan Preeklampsia Kat_LDL

>= 100 mg/dl

Count Expected Count % within Kelompok

< 100 mg/dl

% within Kelompok Total

16

42

21.0

21.0

42.0

96.3%

59.3%

77.8%

1

11

12

6.0

6.0

12.0

3.7%

40.7%

22.2%

27

27

54

27.0

27.0

54.0

100.0%

100.0%

100.0%

Count Expected Count % within Kelompok

Total

26

Count Expected Count

Hamil Normal

Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2sided) sided)

df

10.714a

1

.001

8.679

1

.003

12.155

1

.000

b

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association

Exact Sig. (1sided)

.002 10.516

N of Valid Casesb

1

.001

54

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.00. b. Computed only for a 2x2 table

59

.001

Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Odds Ratio for Kat_LDL (>= 100 mg/dl / < 100 mg/dl) For cohort Kelompok = Hamil dengan Preeklampsia For cohort Kelompok = Hamil Normal N of Valid Cases

Lower

17.875

2.104

151.889

7.429

1.121

49.244

.416

.273

.634

54

60

Upper