Role výživy v dlouhodobé úpravě životního stylu dětských astmatiků The Role of Nutrition in Long - Term Modification of Life Style of Asthmatic Children Hana Hrstková1, Zuzana Brázdová2, Milena Burianová1, Josef Hak3 1. I. dětská interní klinika LF MU v Brně a FN Brno, pracoviště DN 2. Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno 3. II. dětská léčebna, Lázně Luhačovice, a. s., Luhačovice Souhrn Autoři sledovali pomocí 24hodinového záznamu výživové zvyklosti u 148 dětí a adolescentů ve věku 4-18 let s diagnózou asthma bronchiale. Z výsledků vyplývá, že sledované děti přijímají obvykle více energie, než stanoví doporučená denní dávka (DDD). Vysoké je denní přijaté množství tuků. Byl zjištěn snížený příjem vápníku na 22-64 % normy populace, denní doporučená dávka (DDD) antioxidantních vitaminů, C i E je snížená. Vysoká je konzumace masných výrobků. Nedostatečný je přívod ovoce, zeleniny, nízkotučného mléka a mléčných výrobků. Nutriční skóre je snížené na 5,1, resp. 5,17 bodů (výživa je výborná u skóre 10 bodů). Na základě vyhodnocení je možné doporučit dětem vhodná výživová opatření. Klíčová slova: asthma bronchiale, výživa, 24hodinový recall, nutriční skóre Summary The nutrition habits were followed by means of 24 hour recall in 148 children and adolescents aged 4-18 years with diagnosis of bronchial asthma. According to results the followed children recieve usually more energy than is determined by recommended daily dose (RDD). Daily intake of fat is very high, calcium intake is low, it is 22- 64% of population standard and the recommended daily dose of antioxidant vitamins C and E is reduced. The consumption of meat is high, while the intake of fruits, vegetables, low-fatty milk and diary products is insufficient. The nutrient score is decreased to 5.1 Resp. 5.17 points (nutrient score 10 points is indicator of excellent nutrition). It is possible to recommend the suitable nutrient measures for children as a result of evaluation. Key words: bronchial asthma, nutrition, 24 hour recall, nutrient scoreÚvod Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Nemocné dítě vyžaduje dlouhodobý komplexní přístup. Onemocnění nepříznivě zasahuje nejen do kvality života dítěte, nýbrž i do života celé rodiny (9). Prevalence průduškového astmatu ve světe stoupá, jeho začátek se posunuje stále do nižších věkových skupin. Téměř polovina případů dětského astmatu začíná v prvních pěti letech života. Nejvyšší prevalenci vykazují země s vyšším civilizačním standardem (Velká Británie, Nový Zéland, Austrálie, Irsko, Kanada), méně země východní Evropy. V této souvislosti bývají zvažovány rozdíly životního stylu a stupně civilizační zátěže (14). I u nás je zřejmě prevalence dětského astmatu zřetelně vyšší, než se původně předpokládalo (2). V regionu jižní Moravy žije asi 500 000 dětí a adolescentů ve věku do 18 let. V tomto regionu žije tedy pravděpodobně 5000 až 15 000 dětí s onemocněním asthma bronchiale. Vzhledem k tomu, že region jižní Moravy nepatří k sociálně, ani ekologicky rizikovým oblastem, předpokládáme výskyt nižší. Nevhodný životní styl, zvláště v oblasti výživy může negativně ovlivňovat celkový vývoj tohoto onemocnění. Metody a soubor K hodnocení výživových zvyklostí jsme užili dotazník, který byl určen dětem s asthma bronchiale. Jednalo se o děti většinou s intermitentním nebo lehkým perzistujícím typem astmatu. Menší část dětí měla středně těžké perzistující asthma bronchiale. Pacienti byli ambulantně léčeni v odborné ambulanci pro alergologii a imunologii I. dětské kliniky FN v Brno, pracoviště dětská nemocnice. Další byly děti z II. dětské léčebny Lázní Luhačovice, a. s., Luhačovice. Všechny děti při vyplňování dotazníku byly v klidovém stavu, pouze užívaly dlouhodobou antiastmatickou léčbu obvykle inhalačními kortikosteroidy v dávkách do 400 mg denně a inhalačními beta mimetiky. Rodiče i děti byli poučeni, jak vyplnit dotazník. Výživové zvyklosti dětí z II. dětské léčebny Lázní Luhačovice byly hodnoceny za období před nástupem do léčebny, tedy v domácím prostředí. Výsledky vyhodnocení dotazníku výživových zvyklostí Vyhodnoceno bylo celkem 148 správně vyplněných dotazníků od 64 chlapců ve věku 4-18 let a 84 dívek ve věku
5-18 let s diagnózou asthma bronchiale. Hodnocený soubor pacientů neměl lékařem doporučeno žádné dietní opatření. Soubor byl vyšetřen metodou zjišťování výživové spotřeby pomocí 24hodinového záznamu, opakovaného vždy dvakrát, a to ve všední den a v den sváteční. Výživová spotřeba byla hodnocena jednak pomocí software Nutrition, za tímto účelem vyvinutým na Ústavu preventivního lékařství LF MU v Brně, a jednak pomocí převodu na jednotkové porce a srovnáním s doporučenými normami (3). Tabulky č. 1 a 2 ukazují průměrné hodnoty energie, proteinů, tuků, sacharidů, kyseliny linolové, vápníku, železa, draslíku, vlákniny, vitamínů A, B1, B2, B6, B12, C a E v denní stravě vyšetřovaných dětí, podle pohlaví a věku. Výsledky hodnocení výživové spotřeby v jednotkových porcích a v % doporučené konzumace ukazuje tabulka č. 3. Z výsledků našeho šetření vyplývá, že sledované děti přijímají obvykle více energie, než stanoví doporučená denní dávka (DDD). Není proto překvapující, že také přijímané denní množství tuků je vysoké. Naopak alarmující je nízký příjem vápníku a antioxidantních vitaminů, C i E. Obvyklá denní strava zkoumaného souboru je typická vysokou konzumací masných výrobků, relativně vysokým přívodem sacharidů a nedostatečným množstvím ovoce, zeleniny a nízkotučného mléka a nízkotučných mléčných výrobků. Zatímco doporučený počet denních jednotkových porcí obilnin je 3 až 6 porcí podle pohlaví a věku, zeleniny 3 až 5 porcí, ovoce 2 až 4 porce, mléka a mléčných výrobků 3 porce a masa a ostatních zdrojů bílkovin 2 až 3 porce denně, tato konzumace není v žádné sledované podskupině splněna u zeleniny, ovoce a mléka a mléčných výrobků. Celková úroveň stravy byla hodnocena také pomocí tzv. nutričního skóre podle WHO, které se vypočítává tak, že opakovaný 24hod. záznam je podroben následujícím deseti otázkám: 1. Byly ve stravě nejméně 3 jednotkové porce obilnin, těstovin, pečiva nebo rýže? 2. Byly ve stravě nejméně 3 jednotkové porce zeleniny? 3. Byly nejméně 2 porce zeleniny syrové? 4. Byly ve stravě nejméně 2 jednotkové porce ovoce? 5. Byla nejméně 1 z nich syrová? 6. Byly v každé potravinové skupině konzumovány roz- manité pokrmy? 7. Měly desátky, svačiny a jídla konzumovaná mimo dobu hlavních jídel výživovou hodnotu? 8. Byly konzumovány nejméně 3 jednotkové porce mléka a mléčných výrobků? 9. Byly konzumovány nejméně 2 jednotkové porce ze skupiny ryb, drůbeže, masa a luštěnin? 10. Byly vybírány převážně netučné, libové nebo nízko- tučné alternativy pokrmů? Každá kladná odpověď je hodnocena jedním bodem a celkový součet bodů, tj. nutriční skóre, je slovně hodnoceno takto: 10 bodů: Výživa je výborná, zcela v pořádku! Bude velmi vhodné stravovat se podle stejných zásad jako doposud. 9 až 7 bodů: V kvalitě stravy jsou ještě rezervy, ale nebude příliš obtížné udělat pozitivní změny k tomu, aby výživa byla zcela bez chyb. 6 až 4 body: Výživa není z hlediska kvality dostatečná. Je zapotřebí větších změn, aby bylo možné hodnotit ji alespoň jako dostatečnou. 3 až 0 bodů: Zcela nedostatečná kvalita výživy - je nutná okamžitá a razantní náprava. V našem sledovaném souboru jsme nutriční skóre za všední a sváteční dny vyhodnotili následovně, viz tab. 4. Je pozoruhodné, že výživa ve sváteční dny má z hlediska kvality statisticky významně nižší hodnotu než ve dny pracovní, resp. školní, a to u obou podskupin dělených podle pohlaví (P 0,05). Soubor dívek má statisticky významně lepší kvalitu stravy sledovanou podle nutričního skóre než soubor chlapců (P 0,05). Diskuze Většina prací, které se zabývají výživou dětí s asthma bronchiale, hodnotí roli výživy z pohledu potravinové alergie (7, 16). Australští autoři Habby a kol. se ve své práci z roku 2001 zabývali vztahem mezi obsahem některých mastných kyselin ve stravě a rizikem bronchiálního astmatu. Zjistili, že existuje souvislost mezi typem převažujících mastných kyselin ve stravě a výskytem astmatu. Strava s vysokým obsahem polynenasycených mastných kyselin s převahou omega-6 mastných kyselin podporuje tvorbu prozánětlivých látek a zvyšuje riziko vzniku astmatu. Naproti tomu tuky s převahou omega-3 mastných kyselin (které jsou např. v rybím mase), podporují tvorbu protizánětlivě působících látek. Zatím ale chybí dostatečný počet studií, které by hodnotily klinické příznaky a kontrolu astmatu po dietním opatření s převahou omega-3 mastných kyselin nebo s různým složením a obsahem tuků v potravě. Například Morris (10) neprokázal změny v symptom skóre a spotřebě úlevových léků po 16týdenní dietě s vyšším obsahem omega-6 mastných kyselin. Podle výsledků dostupných studií lze konstatovat, že složením tuků ve stravě lze přispět k prevenci, nikoli k lepší kompenzaci astmatu (6, 10). V naší práci jsme sledovali výživové zvyklosti dětí s asthma bronchiale jako skupiny chronicky nemocných dětí, které jsou pod
lékařskou kontrolou. Zajímalo nás, zda děti, které jsou pod stálým lékařským dohledem, mají vhodné výživové návyky a zda jejich strava obsahuje odpovídající množství energie, nutrientů, vitaminů, stopových prvků. Dále, zda je v jejich stravě dostatečné zastoupení vlákniny, ovoce, zeleniny apod. a jestli je odpovídající konzumace potravinových skupin v jednotkových porcích. Námi zjištěné nedostatečné plnění v dodávce vápníku je většinou pod 50 % DDD, u chlapců 4-6letých dokonce pouze 22 %, což považujeme za alarmující. Léčba dětí s astmatem je dlouhodobě vedena inhalačními kortikosteroidy. Jsou studie, které se zabývají růstem astmatických dětí léčených inhalačními kortikosteroidy, které prokazují pomalejší růst těchto dětí oproti dětem léčenými bez kortikosteroidů (4). Některé studie prokazují, že však dávky do 400 mg denně u dětí růst negativně neovlivňují. Krátkodobé ovlivnění růstu se v některých studiích prokazuje, ale celková výška nebývá ovlivněna (14, 17). Dlouhodobý účinek na růst inhalačním fluticasonem však nebyl prokázán (1). Léčba inhalačními kortikosteroidy ve vyšších dávkách (1000 a více mg beclometazonu denně) v porovnání s dávkou 500 mg beclometazonu denně prokázala diferenci v hodnotách osteokalcinu. Korelace byla zjištěna v denzitě kostí, dodávce kalcia, fosforu, proteinů a sérové alkalické fosfatáze (5). Jsou ale práce, které naopak neprokazují změny kostní denzity při i poměrně vysokých dávkách inhalačních kortikosteroidů (8). Sdělení v této oblasti není tedy zcela jednoznačné. Při hodnocení systémových účinků inhalačních kortikosteroidů bylo zjištěno, že prevenci kostního postižení je nutné zahájit již od začátku léčby inhalačními kortikosteroidy. Důležitá je dostatečná dodávka kalcia, vitaminu C a vitaminu D (11). Domníváme se, že nedostatečné plnění vápníku ve výživě dětí je vždy závažné. U dětí s asthma bronchiale, vzhledem k základnímu onemocnění a terapii je ještě závažnější, stejně tak i nedostatečné plnění v oblasti antioxidantních vitaminů. Nedostatečné plnění bylo zjištěno i v oblasti rostlinných tuků a kyseliny linolové. Zvýšená je dodávka živočišných tuků a cholesterolu, která je pro děti s asthma bronchiale, vzhledem k udávanému negativnímu účinku nasycených mastných kyselin na vznik astmatu, zavádějící (6). Naopak zvýšený energetický příjem by měl být vyvážen vhodnou pohybovou aktivitou a zvýšeným energetickým výdejem, což obvykle u dětí není (12, 13). Závěr • Z výsledků šetření skupiny 148 dětí s asthma bronchiale vyplývá, že sledované děti přijímají obvykle denně více energie než stanoví denní doporučená dávka. Denní přijímané množství živočišných tuků a cholesterolu je vysoké, a naopak je nízký příjem vápníku a antioxidantních vitaminů C i E a rostlinných tuků a kyseliny linolové u většiny dětí. • Denní strava souboru astmatiků má vysokou konzumaci masných výrobků a vysoký přívod cukrů. Nedostatečný je přívod ovoce, zeleniny, nízkotučného mléka a mléčných výrobků. • Strava dětí je nevyvážená. • Pacienti neměli lékařem doporučeno žádné dietní opatření. • Nutriční skóre podle WHO je nízké, ale statisticky o něco vyšší u dívek oproti chlapcům. Je zajímavé, že ve sváteční dny, kdy se dítě celodenně stravuje doma, je nižší než ve všední dny. • Na základě vyhodnocení projektu byla dětem doporučena individuální opatření pro zlepšení výživových návyků.
doc. MUDr. H. Hrstková I. dětská interní klinika LF MU v Brně a FN Brno pracoviště DN 662 63 Brno
Literatura 1. Allen DB, Bronsky EA, LaForce CF, Nathan RA, Tinkelman DG, Vandewalker ML, Konig P. Fluticasone propionate Asthma Study Group: Growth in asthmatic children treated with fluticasone propionate. J Pediatrics 1998; 132: 472-477. 2. Bobák M, Koupilová L, Williams HC, Leon DA, Dáňová J, Kříž B. Prevalence astmatu, atopického ekzému a senné rýmy u předškolních dětí. Praktický lékař, 75, l995; 10, s. 480-485. 3. Brázdová Z. Dietary Guidelines in the Czech Republic. Scripta Medica, 1998; s. 243. 4. Crowley S, Hindmarsh PC, Matthews DR, Brok CG. Growth and the growth hormone axis in prepubertal children with astma. J Pediatr, 1995;, 126 (2): 297-303. 5. Gagnon L, Boulet LP, Brown J, Desrosiers T. Influense of inhaled corticosteroids and dietary intake on bone density and metabolism in patients with moderate to severe asthma. J Am Diet Assoc. 1997; 12: 1401-1406. 6. Habby NM, Peat JK, Marks GR, Woolcock AJ Leader SR, Astma in preschool children: prevalence and risk factors,Torax 56, 2001; 589-595. 7. Hofman T, Hanasz-Jarzynska T. Rola alergii pokarmowej w astmie oskrzelowej u dzieci. Pneumologia i Alergologia Polska, 62, 1994; Suppl. 2, 21-22. 8. Kingberg KA, Hopp RJ, Biven RE, Galagher JC. Bone mineral density in normal and asthmatic children. J Allergy Clin Immunol, 1994; 94: 490-497. 9. Matuška J, Zemanová A. Psychosociální aspekty závažných forem astma bronchiale u dětí. Čs. pediatrie, 45, 1990; 3, p. 162-164. 10. Morris A, Noakes M,Clinton P. The role of n-6 polyunsaturated fat in stable asthmatics. Journal of Astma 2001; 38, 311-319. 11. Novák J, Bayer M, Derner V. Systémové účinky inhalačních glukokortikoidů - vliv na kostní hmotu u dětí. Předběžné sdělení in: Klinická imunológia a alergológia 1999; 5-8.
12. Novotný J, Pavlík J, Kotyza P, Krátký P. Diagnostika tělesné zdatnosti, pohybového režimu a zdravotního stavu u dětí na školách 2. stupně II. In: Zdravotně orientovaná výchova na základních školách. Ed.: J. Pavlík, PdF MU v Brně, Brno 1999; s. 18-20. ISBN 80-210-2246-9. 13. Novotný J a kol. Hypokinéza a zdraví u dětí. In: Alternativní pohybové aktivity dětí a mládeže. J. Pavlík, ed. PdF MU, Brno 1999; s.19-22. ISBN 80-210-2255-8. 14. Pohunek P. Rizika použití inhalačních kortikosteroidů v dětském věku. Respirace, 1995; 1: s. 7-9. 15. Pohunek P, Slámová A. Prevalence průduškového astmatu a dalších alergických projevů u školních dětí v České republice. Alergie, 1999; 1: s. 19-21. 16. Wantke F, Gotz M, Jarisch R. The histamine-free diet. Hautartz 44, 1993; 8, 512-516. 17. Wolthers OD, Pedersen S. Controled study of linear groth in asthmatic children during treatment with inhaled glucocorticosteroids. Pediatrics 1992; 89: 839-842.
Diskuze ze Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli: Dr. Novák: Příjem kalcia je problémem v celé Evropě a u nás má stále klesající tendenci. Problém u astmatiků a inhalačních steroidů se tímto samozřejmě vyhraňuje, protože jak víme, samotné astma má také nepříznivý dopad na kosti. Toto se potencuje nedostatkem pohybu, inhalačními steroidy apod. Když to všechno dáme dohromady, nemůžeme se divit, že výsledky studií o kostech astmatiků vycházejí tak špatně. Proto nám nezbývá než se seznámit se základními normami příjmu kalcia pro daný věk a s obsahem kalcia v potravinách. Toto by měl znát každý lékař. To znamená dospělý v běžném riziku 1000 mg, dospělý ve zvýšeném riziku, např. pacient s astmatem a ve věku nad 65 let, 1500 mg. Dále je nutné vědět, že v 1litru mléka je 1200 mg kalcia a tak dále. Dr. Hána: Zeptal bych se paní docentky, zda jste srovnali s nějakou skupinou 150 neastmatických dětí, a tedy zda jsou výsledky ovlivněny tímto chronickým onemocněním, a tím pádem nějaké nadměrné péče o tyto děti hýčkané sladkostmi či je to celospolečenský trend. Doc. Hrstková: Ano, sledovali jsme nejenom děti s asthma bronchiale, ale i s jinými chronickými onemocněními z našich odborných ambulancí. A výsledky jsou prakticky zcela shodné a vychází to takto i u zdravých dětí. Z toho vyplývá, že strava dětí obecně je u nás katastrofální. Zde je třeba upozornit i na špatný vliv reklamy (sladké limonády, hranolky…). Bohužel, mléko a nízkotučné mléčné výrobky nechybí pouze dětem s asthma bronchiale, u kterých navíc stále převládá mýtus, o kterém nevíme, kde se vzal, že mléko zahleňuje. Dodávka mléka je obecně nízká. Měli jsme v ambulanci pětileté dítě, které ke snídani má oplatky Fidelia, k obědu oplatky Bebe a jedinou dodávkou tekutin je Mattoniho či Hanácká kyselka. Matka se našemu rozhořčení divila, protože v televizi přeci říkají, že je toto připravováno z mléka a obsahují hodně energie. A dále se divila, že dítě trpí již dva měsíce úpornou obstipací. Ale bohužel, pokud bychom si tento WHO dotazník udělali všichni, jak tu sedíme, asi bychom zjistili, že ta naše strava je též katastrofální. Alespoň já sama se přiznám, že u mě jistě ano. A toto by měla být i snaha dětských lékařů v České republice, aby děti nejenom chronicky nemocné dodržovaly zásady zdravé výživy. U astmatiků je to samozřejmě ještě horší v tom, že mají omezenou pohybovou aktivitu a inhalační kortikoidy. Dr. Macháček: Jakému mléku dáváte přednost, zda-li nízkotučnému, středně tučnému či tučnému? I vzhledem k vitaminům rozpustným v tucích atd. A taky jsem rád, že mléko nezahleňuje pouze na jižní Moravě. Nevíte, kdo je autorem této myšlenky? Dr. Novák: Snažil jsem se vyhledat, kde je původ této zavádějící informace. Přišlo to z Ameriky do našich populárně edukačních článků určených pro širokou veřejnost. Jde o takové ty krásné knížečky s lákavými obrázky za vysoké ceny. Doc. Hrstková: Co se týče toho mléka. Ideální je samozřejmě kojení a potom kojenecká mléčná výživa adaptovanými mléky, která jsou plnotučná nebo polotučná. Pro starší děti není ideální odtučněné mléko právě kvůli těm látkám rozpuštěným v tucích, takže raději to polotučné. Dr. Novotná: Na vašem pracovišti jste publikovali sdělení o sledování astmatiků a jejich fyzické výkonnosti. A protože BMI index je rizikovým faktorem pro špatnou kompenzaci astmatu, byl zajímavý váš závěr, že výkonnost astmatiků nebyla na vrub kompenzovanosti astmatu, ale spíše té obezitě. Zdali byste toto ještě mohla komentovat. Doc. Hrstková: Ano, tuto práci jsme dělali asi před 10 lety ve spolupráci s katedrou tělovýchovného lékařství. Sledovali jsme fyzickou aktivitu u různých skupin chronicky nemocných dětí. Zjistili jsme, že pohybová aktivita astmatických dětí je menší i díky tomu, že stejně jako panují pověry o zahleňování mlékem, podobně je tomu tak i s tím, že astmatické děti by neměly běhat, rodiče nechávají dětem různé úlevy z tělesné výchovy. Tímto dochází k neúměrnosti příjmu a výdeje energie, děti se stávají obézními, zhoršuje se základní onemocnění a spirála se uzavírá. Dr. Víšek: Všiml jsem si, že u chlapců ve věkovém rozmezí 4-6 let a 15–17 let je příjem vitaminu A nad 400 % denní potřeby, z čeho toto pramení? Dále, zda jste z toho nadměrného příjmu tuků měřili podíl nenasycených omega-3 mastných kyselin a příjem selenu. Doc. Hrstková: Selen ani omega-3 nenasycené mastné kyseliny jsme neměřili. Proč měly děti nadměrný příjem vitaminu A nevím, k tomu se nemohu vyjádřit.
Dr. Novotná: Měřili jste u těchto astmatických dětí příjem železa, eventuálně siderémii, a jak byly tyto děti často nemocné právě ve vztahu k hladině železa? Ptám se proto, že infekty jsou dalším z faktorů destabilizace astmatu. Doc. Hrstková: Toto jsme nedělali, ale je jasné, že nedostatek železa je dalším z rizikových faktorů pro tyto děti především ve vztahu k častějším respiračním infektům, a tím i k horší kompenzaci astmatu. Nedostatek železa je však obecně problém celé naší populace, protože je stále více je rodičů, kteří jsou sami vegetariáni a k tomuto vedou i své děti. Je třeba si uvědomit, že člověk je všežravec a ne býložravec či masožravec. Dále je významné to, že některé děti jedí pouze maso kuřecí, které je na železo velice chudé. Ze známých důvodů je bohužel odklon od masa hovězího, ale riziko nakažení se prionovou infekcí je proti prospěchu z hovězího masa velice malé. Dr. Novák: Já to ještě mohu doplnit. Sledovali jsme také zásobení železem u dětských astmatiků a jeho vztah k infekcím dýchacích cest astmatických dětí. U astmatických batolat do tří let jsme zjistili signifikantní pokles sérového ferritinu oproti kontrolním skupinám. Hladina ferritinu v séru je markerem zásobního železa. A současně jsme také zjistili, že v určitých věkových skupinách měli astmatici s opakovanými infekty dýchacích cest snížený INT test, tedy metabolické vzplanutí granulocytů diagnostikované jodnitrotetrazoliniem. Toto vyšetření bylo prováděno v laboratoři klinické imunologie v Hradci Králové. Doc. Hrstková: Je třeba si uvědomit, že všechno je provázané. Nejde pouze o výživové zvyklosti, ale třeba i o to, kolik času tráví děti na čerstvém vzduchu. Dnes jsou všelijaké dětské koutky, kam rodiče své děti o sobotách a nedělích odloží, místo aby s nimi chodili na procházky. Dr. Gutová: Řada astmatiků jsou alergici a též alergici na potraviny. Část z nich, i když malá, je alergická na kravské mléko. Jakou formou jim suplementovat kalcium a jak, zdali jednou či vícekrát denně. Jde především o děti nad dva roky. A ještě jsem chtěla mít poznámku k tomu zahleňování. V západních Čechách před tímto nebezpečím varují všichni léčitelé a šarlatáni. Dr. Novák: Lékovou formu kalcia volíme s přihlédnutím k ochotě dítěte lék přijímat. Některé děti začnou brzy odmítat effervescentní formy, a tak je musíme nahradit jinými. Podstatné je, že stupeň absorbce kalcia závisí také na jeho sloučenině ve formě soli. Dobrou střevní absorbci zajišťuje např. kalcium karbonát, který je obsažen třeba v přípravku Vitakalcin. Co se frekvence denních dávek týká, číslo většinou vyplyne z výpočtu denní potřeby kalcia, která se zjistí z rozdílu doporučené denní dávky a odhadu denního příjmu potravou. V praxi nás takovýto výpočet dovede většinou k dávce obsažené v něčem (tableta, lžička) při aplikaci jednou denně. Pokud jde o nedostatečný příjem většího stupně, je samozřejmě potom vhodná jeho suplementace dvěma případně třemi dávkami. Takovéto rozdělení větší dávky do celého dne sebou přináší lepší absorpci.
